Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Качество жизни больных эпилепсией

МЕЛИКЯН ЭЛИНА ГЕРАСИМОВНА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 2янвг012

Москва - 2011

005006768

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Гехт Алла Борисовна

Калинина Лариса Васильевна

Власов Павел Николаевич

Воробьева Ольга Владимировна

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита состоится «.........» ................................. 20_года в 14.00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.09 при ГОУ ВПО РГМУ по адресу. 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «.,

.2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор Л.В.Губский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы, занимая третье место в структуре болезней нервной системы (Карлов В.А., 2000, 2004, 2010; Гехт А.Б. с соавт., 2001; Hauser W.A., 1996; Ronen G.M. et al., 2003; Brodie M.J. et al., 2009).

Медицинская и социальная значимость проблемы эпилепсии определяется высокой распространенностью и гетерогенностью заболевания, существенной долей пациентов с фармакорезистентным течением (25-30%), а также социально-психологической дезадаптацией, инвалидизацией и стигматизацией больных (Федин А.И., 2003; Авакян Г.Н., 2005; Котов C.B. с соавт, 2008; Михайлов В.А, 2008,2009; Brodie M.J, 2010; Kwan P. et al, 2010; Taylor J. et al, 2011).

До недавнего времени эффективность лечения эпилепсии оценивалась в основном по таким показателям, как выраженность ответа на терапию (полная/частичная ремиссия, снижение частоты приступов, частоты и степени изменений, регистрируемых по данным инструментальных методов исследования).

В современной эпилептологии, наряду с такими традиционными критериями, как тип, тяжесть и частота приступов, качество жизни (КЖ) как интегральный показатель всего существующего комплекса организационных, диагностических и лечебных мероприятий, становится центральным (Хабибова А.О, 1998; Карлов В.А, 1999; Громов С.А. с соавт, 2000; Гусев Е.И. с соавт, 2002; Гехт А.Б, 2005; Незнанов Н.Г. с соавт, 2005; Михайлов В.А, 2009; Cramer J.A. et al, 2002, 2007; Jacoby A. et al, 2007; Räty L.K. et al, 2009; de Boer H.M. et al, 2010; Ronen G.M. et al, 2011; и другие).

Однако, несмотря на рост числа исследований по КЖ у больных эпилепсией, многие вопросы КЖ остаются недостаточно изученными. Подчеркивается, что исследования КЖ при эпилепсии характеризуются широким, но в то же время, фрагментарным рядом методологий, как с точки зрения дизайна исследований, так и используемого инструментария, основанного больше на представле-

ниях разработчиков опросников ЮК о субъективном мире пациентов (Бур-ковский Г.В. с соавт., 2008; Berto Р., 2002; Taylor J. et al., 2011).

Так, на сегодняшний день в медицинской литературе приводится более 80 опросников для оценки КЖ при эпилепсии. При этом многие из имеющихся опросников, оценивая влияние эпилепсии в целом или отдельных ее симптомов на жизнь пациента, части не измеряют КЖ. Причем разрабатывались они, исходя из различающихся между собой представлений о параметрах, составляющих КЖ, являясь поэтому несопоставимыми, в особенности для разных стран и культур. Недостаток стандартизированного подхода делает затруднительным возможность суммировать и обобщить данные, с целью рекомендации, какие методики следует использовать и в каких подгруппах пациентов.

Важно подчеркнуть, что большинство измерителей КЖ были созданы в Северной Америке и Великобритании, а их перевод и транскультуральная адаптация для использования в других странах сопряжены со значительными затратами времени, в связи с чем многие опросники существуют только на языке оригинала (Skevington S.M. et al., 2004).

Несмотря на то, что исследования, проводимые в разных странах, показывают универсальность проблем больных с эпилепсией, показатели КЖ в значительной степени зависят от культуральных особенностей. При этом многими авторами подчеркивается необходимость проведения исследований по национальным различиям КЖ, выявляемых при использовании одного и того же опросника (Реболи М. и соавт., 2002; Cramer J.А. et al., 1998, 2007; Läm J. et al., 2001; Berto P., 2002; Baker G.A. et al., 2005; Yam W.K. et al., 2008; Zhao Y. et al., 2011). Не в последнюю очередь это связано с обилием опросников и отсутствием консенсуса в их выборе.

Хотя число опросников КЖ у больных эпилепсией растет с каждым годом, большая часть информации в доступной литературе касается только валидации этих инструментов или оценке КЖ в рамках клинических исследований, результаты которых вследствие относительно небольшого числа обычно включаемых в

них пациентов, короткого периода наблюдения, возрастных ограничений и других особенностей могут отличаться от реальной клинической практики.

Остаются недостаточно изученными многие вопросы исследования КЖ у больных эпилепсией: 1) сравнительный анализ имеющихся опросников КЖ; 2) анализ КЖ в различных подгруппах пациентов для оценки влияния заболевания и его лечения; 3) возрастные аспекты КЖ; 4) определение роли различных факторов, влияющих на КЖ; 5) динамика показателей КЖ при разных методах лечения.

Актуальными являются также прямое сравнение показателей специальных опросников, изучение взаимоотношений между общим КЖ и отдельными субсферами (Pulsipher D.T., 2006; McAuley J.W. et al., 2010). Для понимания детерминант КЖ рекомендуется использование мультивариантных моделей, с включением биомедицинских и психологических показателей (Taylor J. et al., 2011).

Несмотря на то, что пациенты пожилого возраста - это наиболее быстро растущая популяция больных эпилепсией (Hauser W.A., 1997; Leppik I.E., Birnbaum A.K., 2010), исследования КЖ в этой возрастной группе пока остаются малочисленными, а их результаты фрагментарными и противоречивыми (Морозова О.С., 2007; Baker G.A. et al., 2001; Martin R. et al., 2003; Canuet L. et al., 2009; Saetre E. et al., 2010). Важной, но малоизученной, является также проблема выбора и чувствительности метода исследования КЖ у больных эпилепсией пожилого возраста (Ruggles К.Н. et al., 2001; Saetre Е. et al., 2010).

Исследования КЖ у детей, больных эпилепсией, начались гораздо позже, чем у взрослых, что связано с методологическими трудностями (Ronen G.M. et al., 2003b; van Empelen R. et al, 2005; Lach L.M. et al, 2006). Изучение КЖ в отечественной детской эпилептологии, кроме исследований КЖ у детей школьного возраста в Республике Саха с помощью общего опросника (Андреева А.К, 2004) и подростков с применением краткого опросника «QOLIE-10» (Барашкова Т.А, 2009), не проводилось, в связи с отсутствием русскоязычных специальных детских опросников КЖ.

С практической точки зрения, задачей исследования, наряду с переводом и кросс-культуральной адаптацией специальных детских опросников, является

демонстрация их преимуществ и недостатков, оценка психометрических показателей, понимание того, что они измеряют, соотношение получаемой с их помощью информации с результатами общих опросников.

В большинстве исследований КЖ у детей с эпилепсией изучается определенная сфера КЖ в узкой возрастной группе, чаще всего по данным опроса детей или родителей. Исследования КЖ с использованием параллельно детской и родительской версий достаточно редки в мировой эпилептологии (Андреева А.К., 2004; Васа С. et al., 2010; Haneef Z. et al., 2010). Важным фактором, определяющим КЖ как самого ребенка, так и семьи в целом, является отношение родителей к эпилепсии и их знания о заболевании (Taylor J. et al., 2011). Исследования в отечественной эпилептологии в этой области отсутствуют.

В литературе подчеркивается, что психологическое состояние родителей детей с хроническим заболеванием остается еще недостаточно изученным (Монахов М.В., 2009; Goldbeck L., 2006; Rodenburg R. et al., 2011). Существуют данные об отрицательном влиянии родительской тревоги (Williams J. et al., 2003; Li Y. et al., 2008; Lv R. et al., 2009; Stevanovic D. et al., 2011) и депрессивных расстройств у родителей на КЖ их детей, больных эпилепсией (Ferro М.А. et al., 2011; Stevanovic D. et al., 2011). Однако в этих исследованиях не использовались специальные опросники для изучения родительской тревоги, связанной с эпилепсией. В России такого рода работы являются также пилотными.

Вышеизложенное обусловило актуальность и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования: систематизация методологических подходов к исследованию качества жизни в эпилептологии и комплексная оценка качества жизни больных эпилепсией в различных возрастных группах с помощью международных опросников.

Задачи исследования

1. Оценить методологические подходы к исследованию качества жизни в эпилептологии и представить наиболее валидные для клинической практики методики.

2. Определить показатели качества жизни в российской популяции больных эпилепсией.

3. Изучить влияние клинических и социально-демографических факторов на показатели качества жизни взрослых больных эпилепсией с выделением наиболее вероятных предикторов.

4. Разработать русскоязычные версии специального опросника качества жизни детей «СЮЬСЕ» и «Опросника родительской тревоги в связи с эпилепсией».

5. Оценить чувствительность опросников оценки КЖ к изменению состояния пациентов и способность отражать динамику показателей качества жизни у больных эпилепсией при различных методах лечения, а также обосновать необходимость и возможность внедрения исследования качества жизни как части комплексной оценки состояния здоровья при эпилепсии.

Научная новизна

Впервые в Российской Федерации проведена систематизация методологических подходов к изучению КЖ больных эпилепсией в различных возрастных группах, что создает базу и позволяет оптимизировать дальнейшие научные и практические исследования в этой области.

Впервые проведено детальное сравнение оценок КЖ взрослых больных эпилепсией в российской популяции с опубликованными зарубежными данными по специальному опроснику «СЮ1ЛЕ-31».

Проведена комплексная оценка КЖ больных эпилепсией по специальным международным опросникам с применением методов регрессионного анализа и уточнением наиболее значимых клинико-динамических параметров, влияющих на показатели КЖ пациентов.

Впервые в отечественной эпилептологии проведена валидация общего опросника «РесЬС^Ь» у детей с эпилепсией, разработаны и валидизированы русскоязычные версии международного опросника «ООЬСЕ», предназначенного для изучения КЖ больных эпилепсией детского и подросткового возраста,

и «Опросника родительской тревоги в связи с эпилепсией», что позволяет расширить возрастной диапазон исследований КЖ больных эпилепсией в РФ.

Впервые в РФ проведено исследование тревожности родителей детей, больных эпилепсией, и ее корреляция с качеством жизни.

Впервые в РФ проведено комплексное исследование КЖ у детей, больных эпилепсией, с применением валидированных русскоязычных версий общего и специального международных опросников, показана взаимосвязь сниженных показателей КЖ по общему опроснику и специфическим шкалам.

Показано, что оптимальный вариант оценки КЖ у больных эпилепсией детского и подросткового возраста - сочетание специального и общего опросников.

Практическая значимость

Использование в практической эпилептологии параметров КЖ, отражающих физическое, психическое и социальное благополучие пациента, позволяет более полно проводить диагностическую оценку и с учетом полученных данных индивидуализировать лечебно-реабилитационные подходы.

Выявленные особенности КЖ больных эпилепсией в разных возрастных группах позволяют повысить эффективность лечения за счет комплексной оценки состояния пациента.

Показанное негативное влияние депрессий на КЖ больных эпилепсией указывает на необходимость своевременной диагностики и лечения эмоциональных расстройств в этой категории больных.

Динамика показателей КЖ в большинстве случаев отражает эффективность проведенных лечебных мероприятий, а значит, мониторирование показателей КЖ может быть использовано практическими врачами для оптимизации лечения.

Практическому здравоохранению предложены адаптированные русскоязычные версии специального детского опросника КЖ «ООЬСЕ» и «Опросника родительской тревоги в связи с эпилепсией». Доказанные удовлетво-

рительные психометрические свойства опросников позволяют использовать их в клинических исследованиях и практическом здравоохранении, как в условиях стационара, так и на амбулаторно-поликлиническом приеме для объективизации комплексной оценки состояния здоровья детей с эпилепсией.

Применение опросников КЖ у детей, больных эпилепсией, позволяет расширить знания об отношении детей и их родителей к проблемам здоровья и лечению, предоставляет новые возможности для повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий у больных эпилепсией в детском и подростковом возрасте.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Показатели физического, психоэмоционального и социального функционирования у взрослых больных эпилепсией в российской популяции достоверно ниже в сравнении с опубликованными данными в западных странах по большинству сфер специального опросника «(50ЫЕ-31».

2. Наибольшее влияние на уровень показателей качества жизни у взрослых больных эпилепсией оказывают длительность заболевания, частота приступов и депрессия. Эти параметры можно расценить как возможные предикторы оценок качества жизни у взрослых больных эпилепсией.

3. Показатели качества жизни у детей, больных эпилепсией, снижены по всем сферам, включая физические возможности, психологическое благополучие и социальную активность, причем как по детской, так и родительской версиям, с достаточно тесной корреляцией между ними.

4. Применение разработанных русскоязычных инструментов оценки качества жизни больных эпилепсией в детском и подростковом возрасте позволяют расширить и индивидуализировать лечебно-реабилитационные программы.

5. Выявленное снижение качества жизни больных эпилепсией по разным сферам свидетельствует о необходимости включения таких исследований в комплексную программу обследования пациентов для выбора при-

оритетных направлений терапии и реабилитации (медикаментозной, хирургической, психотерапевтической, социальной).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику неврологических отделений 1-ой Городской клинической больницы им. Н.И. Пирогова, отделения экзогенно-органических расстройств и эпилепсии ФГУ «МНИИ психиатрии» Минздравсоцразвития России, используются при проведении лекций и практических занятий на циклах ФУВ кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ Минздравсоцразвития и кафедры неврологии с курсом нейрохирургии ИУВ ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития.

Апробация

Материалы диссертации представлены и рекомендованы к защите на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета, лаборатории по изучению нарушений мозгового кровообращения ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников неврологических отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова 29 марта 2011 года.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 5-м конгрессе Европейской федерации неврологов (Копенгаген, 2000), международном симпозиуме по синдрому Ландау-Клеффнера (Бельгия, Альден-Бизен, 2-4 ноября 2007), 1-ом Международном форуме неврологов (Ереван, 13-14 сентября 2008), XV, XVII и XVIII Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2008, 2010, 2011), конференции по эпилепсии в Санкт-Петербурге (Санкт-Петербург, 2010), 8-м Конгрессе по эпилепсии стран Азии и Океании (Мельбурн, 2010), конгрессе «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2010), 29-м Всемирном конгрессе по эпилепсии (Рим, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ в отечественных и зарубежных изданиях, в том числе 14 - в изданиях, рекомендованных эксперт-

ным советом ВАК РФ по медицине для опубликования результатов исследований по докторским диссертациям, подготовлена к публикации монография.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 337 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения и библиографического указателя, состоящего из 86 отечественных и 334 иностранных источников литературы. Диссертация иллюстрирована 65 таблицами, 21 графиком, 3 рисунками, 3 клиническими примерами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Были исследованы 350 больных, у которых в анамнезе имелось 2 и более эпилептических непровоцированных приступа, что, согласно Международной классификации эпилепсий и эпилептических синдромов (1ЬАЕ, 1989) позволило диагностировать эпилепсию. Использовался сплошной невыборочный метод статистического обследования с целью изучения больных в обычной клинической практике.

В исследование не включались больные с выраженным неврологическим дефицитом (афатические нарушения, двигательные расстройства), тяжелой сопутствующей соматической патологией, наличием выраженных интеллекту-ально-мнестических и психических расстройств (затрудняющих нейропси-хологическое тестирование).

Основную группу взрослых больных составили больные эпилепсией, находящиеся под амбулаторным наблюдением в клинике нервных болезней ГОУ ВПО РГМУ Росздрава на базе ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова (зав. кафедрой неврологии и нейрохирургии с курсом ФУВ лечебного факультета - акад. РАМН, д .м. н. , профессор Е.И. Гусев), а также пациенты, направляемые окружными эпилептологами в Межокружное отделение пароксизмальных состояний №2 (ГКБ № 12

г. Москвы). Кроме того, в скрининг вошли пациенты, госпитализированные в ГКБ №12 по скорой медицинской помощи.

Группу взрослых больных эпилепсией составили 208 пациентов: 122 (58,65%) женщины и 86 (41,35%) мужчин.

Средний возраст больных при обращении составил 31,49±13,20 (от 18 до 74 лет), средний возраст начала заболевания — 22,68±16,40 лет (от 3 месяцев до 70 лет), средняя длительность эпилепсии - 12,05+9,69 лет (от 1 до 58 лет).

У 191 (91,83%) взрослых больных была диагностирована симптоматическая локализационно-обусловленная форма, у 17 (8,17%) - идиопатическая генерализованная форма эпилепсии,

Отдельно в анализ были включены 18 больных в возрасте 18-46 лет с фокальной височной эпилепсией, которым было проведено хирургическое лечение эпилепсии в связи с резистентностью к проводимому медикаментозному лечению противоэпилептическими препаратами. Средняя длительность эпилепсии в этой группе больных составила 15,06±8,21 лет, средний возраст возникновения приступов - 13,59±12,35 лет.

У всех больных, которым было проведено хирургическое лечение, до операции наблюдалась фармакорезистентная эпилепсия с хорошо документированным паттерном эпилептических приступов и установленным эпилептическим фокусом; отсутствовали тяжелая неврологическая симптоматика, когнитивные нарушения и противопоказания для хирургического лечения (тяжелые интеркурентные и дегенеративные заболевания, психотические состояния). Дополнительными условиями для хирургического лечения являлись сотрудничество больного и его семьи с врачом (в ходе пред- и послеоперационного наблюдения), высокая приверженность к медикаментозной терапии и адекватная социальная поддержка.

В группу больных детского возраста с эпилепсией вошли 50 пациентов: 21 (42%) девочка и 29 (58%) мальчиков. В исследование не включали детей с умственными и психическими нарушениями, а также с недостаточным знанием русского языка.

Всех больных этой группы обследовали в клинике Института детской неврологии и эпилепсии имени Святителя Луки, Москва (руководитель клиники - д. м. н., профессор К.Ю. Мухин).

Средний возраст обследованных детей, больных эпилепсией, составил 8,94±4,21 лет, средний возраст начала заболевания - 4,77±3,70 года (от 1 месяца до 12 лет), длительность эпилепсии - 3,89±3,53 лет.

Идиопатическая эпилепсия была диагностирована у 17 (34%) больных, симптоматическая - у 13 (26%), криптогенная - у 20 (40%) больных.

Средний возраст родителей составил: матерей - 37,31±7,02 лет, отцов -39,69±9,24 года. Высшее образование имели 29 (58%) родителей, среднее и среднее специальное - 21 (42%) человек.

В работе были использованы следующие методы исследования.

1. Клинико-неврологическое обследование по общепринятой схеме (Гусев Е.И., 1988) с детальным анализом соматического и неврологического статусов и подробным сбором анамнеза у пациентов и их родственников. Анамнестические данные включали детальное клиническое описание приступов, выяснение их характера и частоты, особенностей постиктального и инте-риктального периодов, динамики развития эпилепсии, наличия в анамнезе эпилептического статуса, серий приступов, отягощенности семейного анамнеза, длительности и эффективности терапии (все применяемые ранее антиэпилептические препараты (АЭП), их дозы, наличие побочных эффектов (ПЭ), причины отмены АЭП).

2. Дополнительные методы исследования (ЭЭГ, КТ, МРТ, видео-ЭЭГ-мониторинг). Информация, полученная в результате сбора анамнеза, физикальных и неврологических исследований, дополнительных методов исследования, использовалась для диагностики синдрома эпилепсии у больного. Для этого мы пользовались классификацией типов приступов, эпилепсий и эпилептических синдромов (Epilepsia, 1981; 22: 489-501; Epilepsia, 1989; 30: 389-399) с учетом требований к перечню диагностических мероприятий у больных эпилепсией (ILAE, 1997).

3. Опросники качества жизни (КЖ). У взрослых больных эпилепсией КЖ определялось с помощью специальных опросников «QOLIE-31» и «QOLIE-IO», у детей - с помощью общего опросника «PedsQL» и специального опросника «QOLCE».

а) «Опросник КЖ при эпилепсии» («Quality of Life in Epilepsv-31», или сокращенно «QOLIE-31») является специальным инструментом для исследования КЖ у пациентов старше 18 лет с акцентом в первую очередь на те разделы, которые являются наиболее важными и специфичными для больных эпилепсией (Vickrey B.G. et al, 1993; Cramer J.A. et al, 1998).

Перевод и транскультуральная адаптация русскоязычной версии опросника «QOLIE-31» были проведены Гехт А.Б. с соавторами (2003).

Опросник «QOLIE-31» состоит из 31 вопроса, которые группируются в семь подразделов (подшкал), которые оценивают такие проблемы, как «Боязнь приступов», «Общее КЖ», «Эмоциональное благополучие», «Энергичность/ усталость», «Когнитивное функционирование», «Влияние АЭП» и «Социальное функционирование». Кроме того, определяется общий суммарный балл.

По значениям 7 основных параметров опросника «QOLIE-31» вычисляется обобщённый показатель, представляющий собой взвешенную линейную комбинацию этих основных параметров. Веса, необходимые для построения обобщённого показателя, предложены авторами опросника (Cramer J.A. et al, 1998).

Полученные значения трансформируются в баллы от 0 до 100, с большими значениями, отражающими более высокое КЖ.

б) «Опросник КЖ при эпилепсии» - 10 («Quality of Life in Epilepsy», сокращенно «QQLIE-10») - является сокращенным вариантом опросника «QOLIE-89» (Cramer J.A. et al, 1996, 2000) и предназначен для исследования КЖ у больных эпилепсией старше 18 лет.

Опросник «QOLIE-Ю» состоит из 10 вопросов, ответы на которые позволяют получить преставление о трех аспектах КЖ больного эпилепсией: 1) влияние АЭП на физическое и психическое состояние пациента, его память; 2) пси-

хическое состояние больного (энергичность, усталость, субъективная оценка общего КЖ); 3) функциональное состояние больного (боязнь приступов, работа, вождение автомобиля, социальные ограничения) [Cramer J.A. et al., 1996].

Каждый ответ оценивается по опроснику «QOLIE-Ю» от 1 до 5, при этом более высокие баллы соответсвуют более низкому КЖ. Итоговая оценка может ранжироваться от 10 до 50 баллов, с большими значениями, отражающими более низкое КЖ.

в) «Детский опросник КЖ» («PedsQL™4.0 Generic Core Scales», сокращенно «PedsQL») [Varni J.W. et al., 2001].

Общий опросник «PedsQL» разделен на блоки по возрастам, которые имеют формы для заполнения детьми и родителями (5-7, 8-12 и 13-18 лет), и блок для детей 2-4 лет, который заполняется только родителями. «Детский опросник КЖ» состоит из 23 вопросов, объединенных по принципу четырех основных компонентов благополучия ребенка:

1) «физическое функционирование» («ФФ») - оцениваются подвижность, ходьба, бег, болевой синдром (всего 8 вопросов);

2) «эмоциональное функционирование» («ЭФ) - оцениваются сон, беспокойство, настроение, чувство страха, грусти (5 вопросов);

3) «социальное функционирование» (СФ) - оценивается взаимодействие с другими детьми (5 вопросов);

4) «ролевое функционирование в детском саду» (ФДС) или «школьное функционирование» (ШФ) [3 или 5 вопросов, в зависимости от возраста детей] - оцениваются ролевое функционирование в детском коллективе, частота пропусков школы в связи с болезнью или необходимостью посетить врача.

Пациентов старше 5 лет, не умеющих читать и писать, опрашивал интервьюер, который заполнял опросник, при необходимости объясняя суть вопроса ребенку и показывая соответствующие картинки. Дети школьного возраста заполняли опросник «PedsQL» самостоятельно; при необходимости им оказывали помощь, если они не понимали вопроса.

Родители заполняли опросник самостоятельно. Обязательным условием было раздельное заполнение опросника детьми и родителями во избежание взаимного влияния на ответы друг друга.

После заполнения опросника «PedsQL» детьми и родителями проводилась процедура шкалирования (перекодировки) данных в баллы КЖ по защищенным авторским правом процедурам, которые были предоставлены нам вместе с разрешением на применение опросника непосредственно институтом MAPI (Лион, Франция), который является в настоящее время основным координатором всех исследований в области КЖ.

В процессе шкалирования данных дополнительно проводился анализ суммарного балла психосоциального здоровья (ПСЗ) и суммарного общего балла по всем шкалам опросника. Общее количество баллов для всех модулей опросника «PedsQL» рассчитывалось по 100-балльной шкале, с большими значениями, отражающими более высокое КЖ ребенка.

г) «Опросник КЖ ребенка с эпилепсией» («Quality of Life in Childhood Epilepsy Questionnaire», сокращенно «OOLCE») является специальным опросником, рассчитанным на опрос родителей ребенка, больного эпилепсией (в возрасте 4-18 лет) [Sabaz М. et al., 2000, 2003].

Опросник «QOLCE» состоит из 79 вопросов, разделенных на 16 субсфер (подписал): 1) физические ограничения; 2) энергичность/слабость; 3) концентрация внимания; 4) память; 5) язык; 6) другие когнитивные процессы; 7) депрессия; 8) тревога; 9) контроль/беспомощность; 10) самооценка; 11) социальные контакты; 12) социальная активность; 13) стигма; 14) поведение; 15) общее здоровье; 16) общее КЖ.

Каждому вопросу в опроснике «QOLCE» соответствует несколько вариантов ответов, представляющих собой шкалу Ликерта: «никогда», «почти никогда», «иногда», «часто», «почти всегда». Часть вопросов в дальнейшем подвергается перекодировке по методике, предложенной авторами опросника (Sabaz М. et al., 2000). Полученные значения трансформируются в баллы от 0 до 100, с большими значениями, отражающими более высокое КЖ.

4. Для выявления степени тяжести депрессивных расстройств у взрослых больных эпилепсией нами использовался «Опросник депрессии Бека» {{(BeckDepression Inventory») [Beck A.T. et al., 1961].

«Опросник депрессии Бека» включает в себя 21 вопрос, ответы на которые состоят из 4-5 утверждений, соответствующих специфическим проявлениям депрессии. Эти ответы ранжированы по мере увеличения удельного вклада симптома в общую степень тяжести депрессии, при этом каждый пункт шкалы Бека оценивается от 0 до 3 в соответствии с нарастанием тяжести депрессии. Результаты тестирования по опроснику Бека интерпретировались в соответствии с инструкцией следующим образом: 1) 0-9 баллов: отсутствие депрессивных симптомов; 2) 10-15 баллов: легкая степень депрессия (субдепрессия); 3) 16-19 баллов: умеренная степень тяжести; 4) 20-29 баллов: депрессия средней тяжести; 5) 30-63 балла: тяжелая депрессия.

5. Оценка тревожности родителей детей, больных эпилепсией, проводилась по специальному «Опроснику родительской тревоги в связи с эпилепсией» («Parental Anxiety about Epilepsy») [Chapieski L. et al., 2005].

Данный опросник состоит из 14 вопросов, каждому из которых соответствуют несколько вариантов ответов, представляющих собой шкалу Ли-керта (в баллах от 1 до 5): 1 - никогда не беспокоит; 2 - беспокоит незначительно; 3 - иногда беспокоит; 4 - часто беспокоит; 5 - крайне обеспокоен.

Родителям детей, больных эпилепсией предлагалось выбрать из предложенных вариантов ответ, который наилучшим образом описывал бы состояние интервьюируемого на момент опроса.

Итоговая оценка производилась по методике, предложенной автором (Chapieski L. et al., 2005) с учетом веса каждого из факторов. Возможный разброс итоговых показателей - от 9,76 до 48,8 баллов, с большими значениями, отражающими большую тревогу родителей.

Перед началом обследования детям и их родителям подробно разъяснялись цель исследования, методика изучения КЖ и то, как будет использоваться полученная информация. Родители и дети старше 15 лет подписывали

информированное согласие. Гарантировались конфиденциальность информации, а также право детей и родителей не отвечать на те или иные вопросы.

Родители заполняли опросники КЖ самостоятельно. Клинические карты и медико-социальные анкеты заполнялись врачом параллельно с оценкой КЖ.

Оценка эффективности лечения проводилась по контролю частоты и тяжести приступов, безопасности и переносимости - с помощью мониторинга ПЭ. Анализ результатов проводили в следующих контрольных точках: 1) до начала или коррекции противоэпилептической терапии, 2) через 6 месяцев после начала или оптимизации терапии.

На первом визите назначалась или корректировалась терапия согласно современным клиническим рекомендациям и стандартам ведения больных эпилепсией (Glauser Т.А, Sankar R, 2008). Подбор доз АЭП проводился с учетом характера приступов и синдрома эпилепсии, эффективности терапии, ПЭ и взаимодействия с другими принимаемыми больными препаратами.

Статистический анализ.

Анализ полученных показателей проводился на стандартном IBM-совместимом компьютере с обработкой материала по группам и с помощью статистических программ «Excel 2007», «SPSS 11.00» и «GraphPad Software».

Для проверки нормальности распределения показателей применялись критерий Колмогорова-Смирнова и графические методы. Кроме того, непараметрические методы использовались при анализе экстремально малых выборок (п<15).

Статистическое сравнение количественных показателей в двух параллельных группах осуществлялось с помощью критерия Стьюдента или непараметрического критерия Уилкоксона - Манна - Уитни.

Для множественных сравнений количественных показателей в параллельных группах применялся дисперсионный анализ ANOVA или непараметрический аналог - критерий Краскела - Уоллиса с последующим попарным сравнением (случай двух параллельных групп). Изменения до - после оптими-

зации терапии анализировались с помощью парного критерия Стьюдента или критерия знаковых рангов Уилкоксона. Для статистических сравнений во всех тестах использовался двухсторонний уровень значимости 5%.

При исследовании потенциальной линейной связи между нормально распределенными факторами использовался коэффициент корреляции Пирсона, в случае непараметрического подхода - коэффициент корреляции Спирмена.

Корреляционная связь по степени силы условно классифицировалась как сильная (при коэффициенте корреляции г>0,70), средняя (г=0,50-0,69), умеренная (г=0,30-0,49), слабая (1=0,20-0,29) или очень слабая (К0,19).

Для изучения влияния различных факторов на показатели КЖ использовались методы однофакторного и многофакторного линейного регрессионного анализа.

Воспроизводимость результатов при повторном тестировании с использованием детских опросников оценивалась с помощью коэффициента внутри-групповой корреляции на основе модели дисперсионного анализа ANO VA.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе исследования проводился анализ литературных данных по проблеме КЖ, изучение методологических подходов к оценке КЖ и определение особенностей этого процесса в эпилептологии. На этом этапе осуществлялось активное сотрудничество с институтом MAPI, авторами опросников и специалистами Межнационального центра исследования КЖ (С.-Петербург).

Детальный анализ современных инструментов исследования КЖ, имеющихся в мировой эпилептологии (50 опросников для исследования КЖ у взрослых больных и 30 детских опросников), позволил выявить их преимущества и недостатки. Выбор наиболее валидных и уместных для рутинной клинической практики опросников осуществлялся в соответствии со следующими критериями: а) содержательная и конструктивная валидность; б) применение в течение более 10 лет; в) широта охвата аспектов КЖ с включением специфичных для эпилепсии вопросов. Дополнительными критериями являлись

краткость и простота применения, небольшая нагрузка на пациента, доступная и ясная формулировка вопросов, относительная простота алгоритма вычисления баллов, опыт использования в разных странах, возможность применения в различных возрастных группах и при различных методах лечения эпилепсии, включая хирургические.

Как показал проведенный нами анализ, к инструментам исследования КЖ первого выбора, отвечающим всем указанным критериям, можно отнести следующие специальные опросники: «QOLIE-31» и «QOLIE-IO» для исследования КЖ у больных эпилепсией в возрасте старше 18 лет, опросник «QOLCE» - у пациентов детского и подросткового возраста.

Так, в настоящее время за рубежом для определения КЖ у взрослых больных эпилепсией наиболее часто используется опросник «QOLIE-31», который, в отличие от ряда других подобных инструментов, переведен и адаптирован к применению на десятках языков, что позволяет использовать получаемые с его помощью показатели в том числе и для исследования межкульту-ральных различий.

На втором этапе исследования нами была проведена оценка КЖ больных эпилепсией с помощью выбранных опросников.

У обследованных нами 208 взрослых больных с эпилепсией оценки КЖ по опроснику «QOLŒ-31» на первом визите оказались в среднем значительно ниже по всем параметрам в сравнении с опубликованными ранее данными в США (Devinsky О. et al, 1995), Испании (Torres X. et al, 1999), Венгрии (Lâm J et al, 2001), Франции (Picot M.C. et al, 2004) и Греции (Haritomeni P. et al, 2006). Наибольшее различие было отмечено по общей оценке КЖ (где различия составляли более 35%), а также субсферам «Эмоциональное благополучие», «Когнитивное функционирование» и «Социальное функционирование» (рис. 1а, б) [р<0,001].

Показатели КЖ по подшкале «Влияние АЭП» соответствовали большинству данных, полученных в западных популяциях (54,32+17,83 балла).

США Испания Венгрия Франция Греция Россия

ы

□ Общий балл

И Энергичность/ усталость

0 Эмоциональное благополучие

Боязнь присгупов

Испания Венгрия Франция Греция

. О Влияние АЭП

Э Социальное функционирование

i Когнитивное функционирование

Рис. 1а, б. Сравнение показателей КЖ больных эпилепсией в российской популяции с зарубежными данными (представлены средние значения).

С целью детального изучения КЖ нами было проведено проспективное исследование, включающее 139 взрослых больных эпилепсией, с параллельным использованием опросников «()0ЫЕ-31» и «СЮЫЕ-Ю» до и после оптимизации противоэпилептической терапии.

Длительность эпилепсии до 5 лет была у 42 (30,2%) больных, более 5 лет-у 97 (69,8%) больных. Инвалидность имели 68 (48,9%) пациентов.

На первом визите редкие эпилептические приступы (1-2 в год) наблюдались у 28 (20,14%) больных, 3-6 приступов в год - у 12 (8,63%), 7-12 в год

- у 20 (14,38%), >12 приступов в год - у 77 (55,4%) больных. У 2 больных (1,4%) в анамнезе отмечался эпилептический статус, у 30 (21,65%) пациентов была склонность к серийному течению приступов, у 3 (2,2%) в анамнезе были серийное течение приступов и эпилептический статус.

При этом на первом визите 49 (35,25%) больных были на монотерапии, 60 (43,17%) пациентов - на политерапии. Несмотря на то, что диагноз эпилепсии был впервые выявлен нами только у 12 (8,63%) больных, 30 (21,58%) пациентов на первом визите АЭП не принимали, причем 4 (2,88%) больных сами отменили терапию. Из 49 пациентов, получавших монотерапию на первом визите, 22 (44,9%) больных принимали карбамазепин (КБЗ), 20 (40,82%) больных - фенобарбитал (ФНБ), 2 (4,08%) - фенитоин. В составе политерапии 45 (32,37%) больных принимали ФНБ, 16 (11,51%) - фенитоин, 14 (10,07%) - клоназепам, 20 (14,4%) пациентов принимали КБЗ в субоптимальной дозе (150-300 мг/сут).

После оптимизации терапии все больные начали получать АЭП: 81 (58,27%) больной в режиме монотерапии, 58 (41,73%) - рациональной политерапии. В качестве первой терапии у всех больных, не получавших ранее лечения (30 человек), использовалась монотерапия АЭП первого ряда. Больным, получавшим противоэпилептическое лечение ранее (54 больных), 21 (38,9%) пациентам была назначена монотерапия препаратами первого ряда и 33 (61,11%) больным - политерапия двумя АЭП. Части пациентов пришлось назначить в качестве первой терапии два АЭП, так как они опасались учащения приступов при отмене ранее назначенных им АЭП. Таким образом, 84 (60,4%) больным терапия была назначена впервые или изменена на рациональную политерапию АЭП первого ряда.

В результате оптимизации терапии 60 (43,8%) больных не имели приступов, 1-2 приступа в год отмечались у 8 (5,8%) больных, 3-6 приступов в год - у 13 (9,5%) больных, 7-12 приступов в год - у 11 (8,0%) больных, более 12 приступов в год - у 45 (32,8%) больных Таким образом, максимальный положительный эффект (ремиссия или значительное урежение приступов) был достигнут у

92 (66,2%) больных, недостаточный эффект или отсутствие контроля приступов -у 45 (32,8%) больных.

Распределение значений суммарного балла КЖ у взрослой группы больных эпилепсией по данным опросника «<301ЛЕ-31» до и после оптимизации терапии представлено на рис. 2а, б.

Среднее=42,19 80=4,19

35 40 45

Баллы (а)

п

Среднее=48,89 80=5,45

45 50 55 60 Баллы (б)

Рис. 2а, б. Распределение значений общего балла КЖ у больных эпилепсией по опроснику «С>01ЛЕ-31» до (а) и после (б) оптимизации терапии

На фоне оптимизированной терапии было отмечено достоверное улучшение оценок КЖ по всем субсферам (р<0,0001), кроме подшкалы «Эмоциональное благополучие», изменения по которой не были ни клинически, ни ста-

тистически достоверными (с 39,18±6,46 до 39,06+6,42 баллов) [р=0,88]. Динамика средних оценок КЖ представлена на рис. 3.

Боязнь приступов Общая оценка КЖГ1

благополучие

усталость

Когнитивное функционирование-

Влияние АЭПг

Социальное функционирований-

показатель

Р<0,001 Р<0,000 7 »01 9001

_' J Р=0,874

................................._............._.........

I 1

. ......_

1

,0001 Р<0,00С

_

'..............................- ..... . _....... __

I После

в До

01

о

10

60

70

20 30 40 50 Средний балл

Рис. 3. Динамика средних оценок КЖ у больных эпилепсией взрослой группы до и после оптимизации терапии

Максимальная положительная динамика была отмечена по подшкале «Общее КЖ» [р<0,0001]. Существенная положительная динамика наблюдалась и по субсферам «Энергичность/ усталость», «Когнитивное функционирование» («КФ») и «Влияние АЭП», относительно меньшая - по подшкалам «Социальное функционирование» («СФ») [р<0,0001] и «Боязнь приступов» (р<0,001).

Нами был проведен анализ влияния различных факторов на показатели КЖ по данным специальных опросников «QOLEE-31» и «QOLIE-IO» у взрослых пациентов. При этом на первом этапе в однофакторном анализе рассматривались следующие факторы: социально-демографические показатели (возраст, пол, семейное положение, образование, инвалидность, трудовой статус), клинические параметры (этиология, форма и длительность течения эпилепсии; частота, тип и тяжесть приступов; наследственность, локализация эпилептогенного очага, наличие серий приступов и эпилептического статуса, время возникновения приступов), режим терапии (моно- или политерапия), наличие ПЭ и ффективность лечения.

На первом визите суммарный показатель КЖ по опроснику «0ОЫЕ-31» у женщин, больных эпилепсией, был в среднем относительно ниже, чем у мужчин, но с большим разбросом индивидуальных значений (у женщин - от 30,68 до 51,45 баллов, у мужчин - от 35,08 до 52,85 баллов), однако без статистической значимости. После оптимизации терапии положительная динамика КЖ у женщин была менее выраженной, чем у мужчин. При этом КЖ у женщин оставалось в среднем ниже, чем в группе больных мужского пола, причем эти различия при втором тестировании достигали статистической значимости (р=0,014).

После оптимизации терапии у работающих и учащихся больных эпилепсией общее КЖ по опроснику «СЮЫЕ-31» составило 48,32±5,7 баллов ь(минимум - 30,0, максимум - 55,5), неработающих - 46,75±5,92 (от 39,2 до 65,0 баллов) [р=0,3]. Достоверные различия между этими группами и в среднем более низкие значения у неработающих наблюдались по следующим подшкалам: «Энергичность/ усталость» (р=0,013); «КФ» (р=0,001); «Влияние АЭП» (р=0,019); «СФ» (р=0,002).

При анализе КЖ по субсферам у больных эпилепсией, не имевших инвалидности, в сравнении с пациентами, находившимися на инвалидности, отмечались достоверно лучшие показатели по подшкалам «Энергичность/ усталость» (р<0,01), «КФ» (р<0,05) и «Влияние АЭП» (р<0,01).

Не было выявлено достоверного влияния ни уровня образования, ни семейного статуса на оценки КЖ больных эпилепсией по опроснику «(^О-ЫЕ-31». Так, средний суммарный балл КЖ не различался между пациентами, имевшими высшее, среднее специальное и среднее образование (р=0,78), а также между женатыми/замужними и одинокими пациентами (р=0,34).

После оптимизации терапии оценки КЖ улучшились в среднем у всех больных, независимо от наличия или отсутствия наследственной отягощенно-сти, однако в группе больных с наследственным проявлением эпилепсии оценки КЖ было несколько ниже, чем в группе больных, где наследственная отяго-щенность не отмечалась. Однако достоверных различий между группами больных выявлено не было ни до (р=0,83), ни после оптимизации терапии (р=0,84).

Как видно из данных табл. 1, на фоне оптимизированной терапии у всех больных, независимо от формы эпилепсии, выявлялось достоверное увеличение среднего балла по всем субсферам, кроме подшкалы «Эмоциональное благополучие».

Таблица 1. Показатели КЖ по подшкалам «СЮЫЕ-31» у взрослой группы больных с различными формами эпилепсий (до и после оптимизации противоэпилептической терапии)

Подшкалы* Симптоматические фокальные Идиопатические генерализованные

До(п=122) После (п=121) До (п=17) После (п=16)

1 45,71+6,28 49,37+6,47** 45,4814,99 50,39+7,94***

2 36,57±6,93 48,79+9,76** 36,0316,45 47,7+12,27****

3 38,93±6,32 38,88+6,35 40,30+7,01 40,3017,01

4 43,52±6,03 51,5517,42** 44,9915,39 52,8914,49**

5 45,77+7,22 53,7618,43** 44,9915,39 54,8318,84****

6 54,6±8,30 62,68+8,20** 54,8017,88 61,2918,97***

7 39,1315,22 45,12+6,16** 37,3216,59 46,1316,25****

Примечание: * подшкалы опросника «СЮЫЕ-31»: 1 - «Боязнь приступов»; 2 - «Общее КЖ»; 3 - «Эмоциональное благополучие»; 4 - «Энергичность/ усталость»; 5 - «КФ»; 6 - «Влияние АЭП»; 7 - «СФ».

Значимость изменений до - после терапии: ** р<0,001; *** р<0,05; ****р<0,01

По субсфере «Эмоциональное благополучие» у больных с фокальной эпилепсией отмечалось даже некоторое снижение (с 38,93±6,32 до 38,88±6,35), хотя различие и не было статистически достоверным. У больных с идиопатиче-ской генерализованной эпилепсией оценки КЖ по этой субсфере не менялись.

Наибольшее увеличение показателей КЖ в среднем отмечалось в группе больных с фокальной эпилепсией по подшкалам «Энергичность/ усталость», «КФ», «Влияние АЭП» и общей оценке КЖ [р<0,0001]. У больных с генерализованной эпилепсией КЖ улучшалось больше всего по подшкалам «Общее КЖ» (р=0,005), «Энергичность/ усталость» (р<0,0001), «КФ» (р=0,005).

Относительно более высокие показатели КЖ по данным опросника «С>01ЛЕ-31» в среднем отмечали больные с опухолевой этиологией эпилепсии, а наиболее низкое КЖ наблюдалось при цереброваскулярной патологии, хотя различия не были статистически значимыми (р=0,16). В то же время наибольшая положительная динамика оценок КЖ после оптимизации терапии была отмечена в группе идиопатической эпилепсии (р<0,0001) и группе больных с цереброваскулярной этиологией (р=0,0011). При этом достоверных различий между средними показателями КЖ по данным опросника «С>01ЛЕ-31» между группой больных с идиопатической эпилепсией и цереброваскулярной этиологией эпилепсии выявлено не было (р=0,75; р=0,35 соответственно до и после оптимизации терапии).

После оптимизации терапии средний суммарный показатель КЖ по опроснику «СЮЫЕ-31» был выше в группах больных с меньшей длительностью течения эпилепсии. Однофакторный линейный регрессионный анализ показал статистически значимое снижение значений суммарного показателя КЖ с ростом длительности заболевания (р=0,011). Аналогичные результаты наблюдались по всем субсферам опросника, кроме подшкалы «Эмоциональное благополучие»: в среднем оценки линейно снижались с ростом длительности заболевания (р<0,05). Для подшкалы «Эмоциональное благополучие» различия между группами с различной длительностью заболеваний были статистически незначимыми (р=0,1).

В многофакторный линейный регрессионный анализ был включен также возраст пациента, поскольку значимость этого показателя в однофакторном регрессионном анализе для общей оценки КЖ была оценена как р=0,15.

При анализе показателей КЖ в зависимости от времени возникновения приступов (в ночное, дневное время) и типа приступов статистически значимых различий выявлено не было. Так, средний суммарный балл КЖ по опроснику «СЮЫЕ-31» у больных с приступами, возникавшими в дневное или ночное время, существенно не отличался (р=0,5244; р=0,4502 до и после оптимизации терапии). Возможно, это было связано с небольшим числом больных, у которых ночные приступы были известны.

Статистически достоверных различий между группами больных с различными типами преобладающих приступов выявлено не было, как между средними показателями КЖ у больных с простыми парциальными и сложными парциальными приступами (р=0,95; р=0,1 соответственно до и после оптимизации терапии), так и с первично-генерализованными и парциальными приступами (р=0,73; р=0,19).

До оптимизации терапии у больных с серийными приступами в анамнезе средний суммарный балл КЖ по опроснику «СЮЫЕ-З1» был несколько ниже (41,56+2,21), чем у больных, не имевших таких серий (42,89±3,66) [р=0,06]. Различия усиливались после оптимизации терапии (46,09±4,74 и 49,92±5,03 соответственно), достигнув статистической значимости (р=0,0004). Тем не менее, этот фактор не включался в модель многофакторного регрессионного анализа, так как значения этого показателя были определены только у 55% пациентов.

Достоверных различий в среднем суммарном балле КЖ в зависимости от локализации эпилептогенного очага выявлено не было: при сравнении группы больных с право- и левосторонней локализацией (р=0,39; р=0,82 соответственно до и после оптимизации терапии).

При анализе среднего суммарного балла КЖ после оптимизации терапии у больных с уменьшением частоты приступов более чем на 50% и менее чем на 50% было получено достоверное различие: соответственно 48,07+4,77 и 44,70+5,17 баллов (р<0,05). У больных с редкими (1-2 в год) приступами КЖ было достоверно ниже (47,47±5,27) в сравнении с больными в ремиссии (52,71±3,43) [р=0,0001]. Таким образом, оценки КЖ больных эпилепсией зависе-

ли от частоты приступов, и даже единичные сохраняющиеся приступы значительно ухудшали КЖ пациентов.

Несмотря на то, что после оптимизации терапии средний суммарный балл КЖ по опроснику «QOLIE-31» был несколько выше в группе пациентов без побочных эффектов (ПЭ) [48,99±4,47], чем у больных с ПЭ (46,84+5,18), статистически достоверных отличий между этими группами больных выявлено не было ни до (р=0,4), ни после оптимизации терапии (р=0,16). В многофакторный линейный регрессионный анализ фактор ПЭ был включен, поскольку значимость этого показателя в однофакторном регрессионном анализе для общей оценки КЖ была оценена как р<0,15.

Более высокое КЖ отмечалось у больных на монотерапии по субсферам «Боязнь приступов» и «КФ» (р<0,001), «Общее КЖ», «Энергичность/ усталость», «СФ» и суммарному баллу (р<0,0001). В многофакторный линейный регрессионный анализ этот показатель был включен, поскольку значимость этого показателя в однофакторном регрессионном анализе для общей оценки КЖ была оценена как р=0,066.

Таким образом, на первом этапе были выделены факторы, потенциально влияющие на оценки КЖ больных эпилепсией (значимые при однофакторном анализе, р<0,15): возраст и пол больных, частота приступов, длительность течения эпилепсии, режим терапии, результаты лечения, наличие ПЭ терапии, показатели депрессии по опроснику Бека.

На втором этапе был проведен множественный линейный регрессионный анализ с включением в многофакторную модель всех выявленных на первом этапе показателей, возможно влияющих на КЖ больных эпилепсией (метод «enter»).

По результатам первого тестирования до оптимизации терапии только по показателям депрессии опросника Бека была продемонстрирована статистически значимая регрессионная связь с рядом субсфер КЖ: «Боязнь приступов» (р=0,017), «КФ» (р=0,045), «Влияние АЭП» (р=0,024), а после оптимизации

терапии со всеми субсферами опросника «С>01ЛЕ-31», кроме «Эмоционального функционирования» (табл. 3).

Таблица 3. Факторы, влияющие на субсферы опросника «С)ОЫЕ-31» после оптимизации терапии у больных взрослой группы

Подшкала «<}01ЛЕ-31» В* SD Бета** t Р 95%ДИ

Нижняя граница Верхняя граница

«Боязнь приступов» Депрессия Частота приступов Пол -0,209 -0,903 -2,009 0,083 0,429 1,480 -0,276 -0,238 -0,146 -2,531 -2,106 -1,358 0,013 0,039 0,179 -0,373 -1,757 -4,958 -0,044 -0,049 0,940

«Общее КЖ» Депрессия Частота приступов -0,308 -2,163 0,116 0,605 -0,272 -0,381 -2,642 -3,574 0,010 0,001 -0,540 -3,368 -0,076 -0,957

«Энергичность/ усталость» Депрессия Частота приступов -0,455 -1,194 0,074 0,384 -0,545 -0,286 -6,160 -3,112 0,000 0,003 -0,602 -1,959 -0,308 -0,430

«КФ» Возраст Депрессия Частота приступов -0,129 -0,283 -2,294 0,062 0,095 0,494 -0,206 -0,290 -0,469 -2,095 -2,981 -4,646 0,040 0,004 0,000 -0,253 -0,473 -3,278 -0,006 -0,094 -1,310

«Влияние АЭП» Депрессия Частота приступов Возраст -0,537 -1,300 -0,012 0,100 0,522 0,065 -0,518 -0,251 -0,168 -5,347 -2,490 -1,711 0,000 0,015 0,091 -0,729 -2,340 -0,242 -0,337 -0,260 0,018

«СФ» Депрессия Частота приступов Возраст -0,185 -1,614 -0,085 0,069 0,359 0,045 -0,266 -0,463 -0,190 -2,684 -4,497 1,894 0,009 0,000 0,062 -0,323 -2,329 -0,175 -0,048 -0,899 0,004

Суммарный балл Возраст Депрессия Частота приступов -0,061 -0,252 -1,512 0,034 0,052 0,270 -0,153 -0,406 -0487 -1,799 -4,845 -5,606 0,076 0,000 0,000 -0,128 -0,355 -2,050 0,007 -0,148 -0,975

После оптимизации терапии было продемонстрировано также влияние частоты приступов на оценки по всем субсферам КЖ, кроме «Эмоционального функционирования», а возраста - только на подшкалы «КФ» (р=0,040), «СФ» (0,062) и суммарный балл (р=0,076) [табл. 3]. Кроме того, выявлялась тенденция влияния пола на субсферу «Боязнь приступов» (р=0,179) и возраста на подшка-лу «Влияние АЭП» (р=0,091).

Учитывая роль депрессии в ухудшении КЖ, нами был проведен дополнительно анализ частоты и степени выраженности депрессивных расстройств у больных эпилепсией.

По данным опросника депрессии Бека при первом визите депрессивные расстройства отсутствовали у 33,71% пациентов, тяжелая депрессия наблюдалась у 3,37% пациентов. После оптимизации противоэпилептической терапии доля больных без депрессии увеличилась до 62,92%, с тяжелой депрессией не изменилась. При этом средний показатель по опроснику депрессии Бека уменьшился с 13,02 (ДИ 95%: 11,19-14,85) баллов до 9,64 (ДИ 95%: 7,81-11,48) балла. Снижение частоты депрессивных расстройств наблюдалось в основном за счет уменьшения числа пациентов с депрессией легкой и средней степени тяжести, и было статистически значимым (р<0,001) [рис. 4].

70% -] 60%

и 50%

£ 40%

а зо% и

§ 20%

§ 10%

§ 0%

62,92%

33,71°/

35,96%

5,73%

17,98%

8,99%,74%

11,24%

□ До

□ После

3,37%3,37% I I I

Отсутствие Легкая Умеренная Средней тяжести Тяжелая

Рис. 4. Степень выраженности депрессивных расстройств по опроснику Бека: до и после оптимизации противоэпилептической терапии

Анализ гендерно-возрастных особенностей выявил несколько большую, хотя и без статистической значимости, частоту встречаемости депрессивных расстройств у лиц женского пола и в возрасте 31-60 лет.

Несмотря на то, что сниженные значения показателей КЖ отмечались во всех возрастных группах, более низкие суммарные баллы по опроснику «СЮЫЕ-З!» были у больных в возрасте 40-60 лет. На фоне оптимизации те-

рапии показатели КЖ улучшались в среднем во всех группах, однако в группе больных в возрасте 40-60 лет соответствующие средние значения показателей КЖ оставались более низкими, достигая статистически значимого различия по подшкале «Влияние АЭП» (р=0,02).

Сравнительный анализ показателей КЖ по субсферам опросника «СЮЫЕ-31» у больных в возрасте 40-60 лет и старше 60 лет показал, что на фоне оптимизации противоэпилептической терапии положительная динамика КЖ по опроснику «С>ОЫЕ-31» была отмечена в обеих группах больных, однако она была более выраженной у больных пожилого возраста по субсфере «СФ» (р=0,01).

При этом полученные показатели превосходили показатели КЖ в группе пациентов среднего возраста по всем подшкалам, кроме субсферы «Эмоциональное благополучие», которая практически не менялась (34,00±6,53 и 34,97+6,53 до и после оптимизации терапии) [рис. 6].

Суммарный показатель 70

Р=0,001

Общая оценка КЖ Р=0,0009

Эмоциональное. благополучие

- До -

Социальное функционирова ние Р=0,0001

Влияние АЭП Р=0,005

Когнитивные функции Р=0,005

Энергичность/ утомляемость Р<0,0001

Рис. 5. Динамика показателей КЖ у больных эпилепсией пожилого возраста (по опроснику «СЮЫЕ-31»)

В соответствие с задачами исследования нами были проведены прямое сравнение и корреляция показателей КЖ по двум специальным опрос-

никам «<20ЫЕ-31» и краткому «0О1ЛЕ-Ю», которые больные эпилепсией заполняли параллельно до и после оптимизации терапии.

После оптимизации терапии у пациентов молодого возраста была выявлена статистически значимая отрицательная корреляционная связь между большинством подшкал опросника КЖ «0ОЫЕ-31» и суммарным баллом по опроснику «ООЬГЕ-10», кроме подшкалы «Эмоциональное благополучие» (табл. 2).

Таблица 2. Корреляция между суммарным баллом КЖ по опроснику «<ЗОПЕ-Ю» и показателями КЖ по субсферам опросника «СЮЫЕ-31» у больных эпилепсией молодого и пожилого возраста после оптимизации терапии

Подшкалы опросника «<20ЫЕ-31»* 1 2 3 4 5 6 7 8

Молодые (21-35 лет) -0,24 -0,33 0,01 -0,63 -0,54 -0,61 -0,59 -0,72**

Пожилые (старше 60 лет) -0,84 -0,67 -0,17 0,46 -0,47 0,20 -0,28 -0,58**

Примечание: *подшкалы опросника «ООЫЕ-31»: 1 - «Боязнь приступов»; 2 - «Общее КЖ»; 3 - «Эмоциональное благополучие»; 4 - «Энергичность/ усталость»; 5 - «КФ»; 6 - «Влияние АЭП»; 7 - «СФ»; 8 - суммарный балл.

** р<0,001.

В то же время у больных пожилого возраста отмечалась положительная корреляция подшкал «Энергичность/ усталость» (г=0,46) и «Влияние АЭП» (г=0,20). Учитывая разнонаправленность бальной оценки опросников «0О1ЛЕ-31» и «ООЫЕ-Ю», выявленная положительная корреляция этих подшкал может свидетельствовать о меньшей чувствительности вопросов в кратком варианте опросника «ООЫЕ-Ю» у больных эпилепсией пожилого возраста в сравнении с молодыми пациентами.

Таким образом, текущая валидность краткого опросника «С^ОПЕ-Ю» представляется недостаточной в пожилом возрасте, поэтому в этой группе

больных предпочтительнее использовать опросник «QOLIE-31». У больных молодого возраста краткий опросник «QOLIE-IO» может быть рекомендован в начале терапии как средство скрининга, а затем в ходе наблюдения за больными для оценки эффективности АЭП.

Отдельно нами были обследованы 18 пациентов в возрасте 18-46 лет с фармакорезистентной фокальной височной эпилепсией, которым было проведено хирургическое лечение эпилепсии (селективная гиппокампэктомия, амигдалогиппокамэктомия, передняя темпоральная лобэктомия).

У 12 (67%) больных после оперативного лечения отмечался полный контроль эпилептических приступов, у 6 (33%) пациентов приступы продолжались.

Несмотря на ограниченный объем выборки и малую численность подгрупп, у всех больных через 1 месяц после хирургического лечения было выявлено достоверное увеличение общего балла КЖ по опроснику «QOLIE-31» (р=0,0001). Положительная динамика КЖ отмечалась и через 6 месяцев, при этом пациенты без приступов имели более высокие оценки КЖ, чем пациенты с сохранявшимися приступами.

Через 12 месяцев после хирургического лечения у больных с сохраняющимися приступами общее КЖ снижалось (р=0,02). У больных с полным контролем приступов выявлялось достоверное отличие общего балла КЖ до и после хирургического лечения (вне зависимости от временного интервала, прошедшего после операции) [р=0,00001].

При этом показатели КЖ были в среднем выше в группе больных с I классом послеоперационного исхода (по Engel J. et al., 1993), когда не наблюдалось приступов с потерей сознания или сохранялась только аура. Наиболее высокое КЖ у больных с I классом послеоперационного исхода через 12 месяцев после хирургического лечения наблюдалось по подшкалам «Энергичность/ усталость» (р<0,07), «КФ»(р=0,065) и «СФ» (р=0,07).

Таким образом, хирургическое лечение позволяло преодолеть медикаментозную резистентность у ряда больных эпилепсией и повысить их КЖ, особенно в случае полного контроля приступов.

Использованный в нашей работе опросник «QOLIE-31» может считаться высокочувствительным инструментом, пригодным для оценки динамики состояния больного и эффективности противоэпилептической терапии.

На третьем этапе нашего исследования происходило комплексное исследование КЖ у больных эпилепсией детского и подросткового возраста.

Одной из задач нашего исследования явилось изучение КЖ детей, больных эпилепсией, с помощью детской и родительской версий общего опросника «PedsQL» для исследования соответствия оценки КЖ детьми и их родителями и уточнения факторов, которые могут влиять на согласованность оценок.

В исследование были включены 50 детей. Длительность эпилепсии до 2 лет была у 21 (42%) ребенка, от 2 до 5 лет - у 17 (34%), более 5 лет эпилепсия наблюдалась у 12 (24%) детей. Большинство, 30 (60%) больных, находились на монотерапии. При этом продолжительность терапии составила 3,28±2,58 лет. У 36 (72%) детей была достигнута ремиссия, у 5 (10%) детей приступы были частыми или серийными.

Все пациенты школьного возраста обучались в общеобразовательной школе. Большинство, 43 (86%) детей, инвалидности не имели.

На основании имеющихся у нас данных, в РФ не проводились популяци-онные исследования КЖ детей с применением опросника «PedsQL». Поэтому для сравнения полученных нами показателей КЖ у детей с эпилепсией с КЖ здоровых детей были взяты параметры КЖ по опроснику «PedsQL» контрольной группы условно-здоровых детей, проживающих в Санкт-Петербурге. Эти данные были получены специалистами Межнационального центра исследования КЖ (С.-Петербург) [Новик A.A., Ионова Т.И, 2008].

У обследованных нами больных эпилепсией детского возраста параметры КЖ оказались по всем субсферам в среднем ниже, чем полученные ранее в Санкт-Петербурге показатели в группе условно-здоровых детей, причем по

всем субсферам. Наиболее низкими были оценки то субсферам «ЭФ» и «ФДС/ФШ». По всем субсферам имелись различия между оценками КЖ родителями и самими детьми. В целом дети оценивали свое КЖ выше, чем их родители, однако эти различия не достигали статистической значимости (табл. 6).

Таблица 6. Показатели КЖ пациентов детской группы по детскому опроснику «РескОЬ»: сравнение детской и родительской версий

Аспекты КЖ Дети (М±т) Родители (М±т) Р

Физическое функционирование (ФФ) 72,27±20,46 69,18±23,42 0,51

Эмоциональное функционирование(ЭФ) 62,56±18,54 60,00±23,31 0,29

Социальное функционирование (СФ) 73,38±20,39 67,99±27,34 0,31

Функционирование в детском саду (ФДС) или школе (ФШ) 61,07±21,37 51,31±25,13 0,07

Психосоциальное здоровье (ПСЗ) 66,27±17,51 58,51±20,98 0,07

Общий балл (ОБ) 67,56±17,91 62,01 ±20,41 0,18

Наличие положительных статистически значимых корреляций средней силы между одноименными шкалами детской и родительской форм опросника косвенно свидетельствует о схожем восприятии вопросов детьми и их родителями, тем самым демонстрируя удовлетворительную структуру опросника «РескОЬ», то есть его конструктивную валидность.

При этом восприятие КЖ у родителей в большей степени зависело от эмоциональной сферы, у детей - от физического и социального функционирования. Выявленные различия в оценке КЖ родителями и детьми подтверждает необходимость раздельного исследования КЖ с помощью родительской и детской версий.

Для оценки воспроизводимости результатов «тест-ретест» анализа

нами впервые в отечественной эпилептологии было проведено повторное исследование КЖ 38 детей, больных эпилепсией, и их родителей с помощью оп-

росника «Ре&ОЬ». Интервал между двумя исследованиями составил 7-12 дней, в течение которого не происходили значительные изменения функционального состояния.

Полученные в результате «тест-ретест» анализа коэффициенты внутри-групповой корреляции для большинства подшкал детской версии опросника «РескОЬ» ранжировались от 0,85 до 0,91, взрослой - от 0,83 до 0,94. Исключение составили подшкалы «ЭФ» и «СФ», где показатели были несколько меньше (0,69 и 0,64 соответственно) [табл. 7], что можно, вероятно, объяснить малым объемом выборки.

Таблица 7. Результаты «тест-ретест» анализа русскоязычной версии общего опросника «РескС^Ь» у детей, больных эпилепсией» (р<0,001)

Подшкалы Дети Родители

Коэффициент внутригрупповой корреляции 95% ДИ Коэффицент внутригрупповой корреляции 95% ДИ

ФФ 0,85 0,68-0,93 0,86 0,74-0,92

ЭФ 0,69 0,40-0,85 0,83 0,71-0,91

СФ 0,65 0,32-0,82 0,94 0,89-0,97

ФДС/ФШ 0,91 0,81-0,96 0,90 0,82-0,95

псз 0,89 0,75-0,95 0,92 0,85-0,96

ОБ 0,91 0,80-0,96 0,93 0,87-0,96

В связи с тем, что в отечественной эпилептологии до настоящего времени отсутствовали специальные инструменты оценки КЖ детей, больных эпилепсией, одной из задач нашего исследования явилась разработка русскоязычных версий международного специального детского опросника «QOLCE» (Sabaz М. et al, 2000, 2003) и «Опросника родительской тревоги в связи с эпилепсией» (Chapieski L. et al, 2005).

После получения от авторов разрешения на перевод и использование указанных опросников нами были проведены их языковая и культурная адаптации, которые включали несколько последовательных этапов согласно имеющимся международным стандартам (Новик А.А, Ионова Т.И, 2007; Wild D. et al, 2005).

Первый этап заключался в прямом переводе опросников с английского на русский язык. При этом старались использовать простой и понятный язык, максимально точно передавая смысл вопросов, но, в то же время, не осуществляя дословный перевод.

На втором этапе (этапе согласования) на основании двух прямых переводов была создана предварительная русскоязычная версия опросника. На этом этапе устранялись все расхождения.

На третьем этапе было проведено два обратных перевода предварительной версии. В качестве переводчиков использовались носители английского языка, которые не участвовали в предыдущих двух этапах и не были знакомы с опросником.

Четвертый этап - этап экспертизы. На этом этапе участвовали два независимых эксперта в области эпилептологии, владеющие анпшйским и русским языками. Каждый эксперт осуществлял независимую оценку и редактироваание, в результате чего была создана русскоязычная тест-версия опросника «СЮЬСЕ».

На пятом этапе (пилотного тестирования) было проведено интервьюирование 53 родителей детей с эпилепсией с целью выяснения того, насколько вопросы опросника «СЮЬСЕ» отвечают критериям приемлемости и ясности.

Результаты пилотного исследования КЖ детей с эпилепсией по специальному опроснику «(ЗОЬСЕ».

Опросник «СЮЬСЕ» оказался вполне приемлемым для родителей, его заполнение его занимало от 15 до 20 минут. В исследовании согласились участвовать из 58 семей 50 (86,2%) матерей, что сопоставимо с данными разработчиков опросника (89%), и 3 отцов [БаЬаг М. et а1, 2003].

В окончательный анализ были включены результаты тестирования 50 матерей детей с эпилепсией. Результаты этого анализа представлены в табл. 8.

Таблица 8. Результаты оценки КЖ по подшкалам опросника «QOLCE»

Подшкала Число вопросов Среднее SD Минимум Максимум

Физические ограничения («Physical restrictions») 9 49,16 20,31 0 87,50

Энергичность/слабость («Energie/fatigue») 1 68,33 21,83 25 100

Концентрация внимания («Attention/concentration») 5 60,65 23,20 0 100

Память {«Memory») 7 61,78 22,89 0 100

Язык(«Language» 10 65,18 25,22 16,67 100

Другие когнитивные процессы («Other cognitive») 3 55,78 23,36 16,67 100

Депрессия («Depression») 4 63,89 18,96 12,50 93,75

Тревога («Anxiety») 5 64,21 19,70 18,75 100

Контроль/беспомощность («Control/helplessness») 4 62,13 24,02 8,33 100

Самооценка («Self-esteem») 5 69,31 24,02 0 95,00

Социальные контакты («Social interactions») 3 71,96 33,59 0 100

Социальная активность («Social activities») 3 78,08 26,88 0 100

Стигма («Stigma item») 1 72,71 38,17 0 100

Поведение («Behavior») 16 61,02 15,06 19,23 86,67

Общее здоровье ребенка («General health item») 1 59,90 24,59 0 100

Общее КЖ по оценке родителей 1 59,90 26,16 0 100

Общее КЖ как итоговый показатель всех субсфер («Quality of life item») 1 63,32 16,61 16,03 85,44

Полученные значения были сопоставимы с зарубежными данными, отмечающими низкие показатели КЖ у детей, больных эпилепсией (Sabaz М. et al., 2000, 2003).

Хуже всего родители детей оценивали физические ограничения, накладываемые эпилепсией на ребенка (49,16+20,31 баллов), и его когнитивное

функционирование (55,78+23,36), а также общее здоровье детей (59,90±26,16 балла), лучше всего - социальную активность детей (78,08±26,88). Уровни оценки КЖ по субсферам депрессии и тревоги были близки друг другу (63,89118,96 и 64,21±19,70 баллов соответственно).

Для всех вопросов процент пропущенных ответов составил 3,09%, за исключением вопросов по социальной активности и стигме, где этот процент оказался высок (15%). Родители объясняли незаполнение ответов тем, что данные вопросы, на их взгляд не касались их детей.

Как было отмечено всеми родителями, они впервые могли структурировано отвечать на волнующие их проблемы, касающихся жизни их детей, больных эпилепсией, отношений в семье, со сверстниками. Такая оценка родителями содержания опросника говорит о его хорошей содержательной валидности.

Для анализа психометрических свойств русскоязычной версии опросника «С^ОЬСЕ», в частности критериальной валидности, нами была изучена корреляция с внешними критериями - подшкалами общего опросника «РесЬС^Ь», являющегося валидным для детской практики.

Корреляционный анализ между субсферами детской версии общего опросника «РесЬС)Ь» и специального опросника «СЮЬСЕ» показал положительную корреляцию во всех случаях, кроме субсферы «Память» и «ЭФ» (г=-0,03). Степень выраженности корреляции была различной между разными сферами, отражая критериальную валидность опросника «СЮЬСЕ».

Так, например, сильная корреляция отмечалась между «ФФ» и субсферой «Энергичность/слабость» (г=0,72), общим баллом (ОБ) «РескС^Ь» и физическими ограничениями по опроснику «ООЬСЕ» (т=0,71). Корреляция средней силы имела место между ОБ по детской версии опросника «РесЬОЬ» и общим КЖ по опроснику «ООЬСЕ» (г=0,60), по родительской версии между «ЭФ» и тревогой (г=0,53), «СФ» и поведением (г=0,57), «СФ» по общему опроснику «РссЬОЬ» и социальной активностью по опроснику «(}ОЬСЕ» (г=0,51) [р<0,0001].

Полученные нами положительные корреляции средней силы между схожими подшкалами общего и специального опросников свидетельствуют

об удовлетворительной структуре и конструктивной валидности русскоязычной версии опросника «СЮЬСЕ».

Для оценки воспроизводимости опросника «QOL.CE» методом «тест-ретест» было проведено повторное тестирование 38 матерей детей, больных эпилепсией.

Наиболее высокие коэффициенты внутригрупповой корреляции были отмечены по подшкалам «Язык» (0,85), «Тревога» (0,86), «Социальная активность» (0,84), «Физические ограничения» (0,78), «Память» (0,78), «Общее КЖ по оценке родителей» (0,78) «Депрессия» (0,73) и «Концентрация внимания» (0,71). По остальным подшкалам корреляция была средней (от 0,58 до 0,63). Низкая внутригрупповая корреляция отмечалась только по подшкалам «Энергичность/слабость» (0,49) и «Самооценка» (0,13).

Одной из задач исследования было также изучение тревожности матерей детей, больных эпилепсией, и корреляции с показателями КЖ у детей. Для этого нами впервые была проведена языковая и культурная адаптация специального «Опросника родительской тревоги в связи с эпилепсией» (СЬар1ез1а Ь. е1 а1., 2005) с последующим тестированием полученной русскоязычной версии при опросе 47 матерей детей с эпилепсией.

Средние показатели тревоги по данному опроснику в изученной популяции родителей детей, больных эпилепсией, составили 28,93±9,96 баллов (минимально - 12,91 балла, максимально - 48,8 баллов), что было сопоставимо с зарубежными данными. При этом средние показатели тревоги матерей были ниже в группе детей, получавших монотерапию (в основном вальпроаты) -26,90±9,24 баллов в сравнении с матерями детей, находившихся на политерапии АЭП (30,86±2,52 баллов) [р=0,19].

Для оценки воспроизводимости опросника «Опросника родительской тревоги в связи с эпилепсией» методом «тест-ретест» было проведено повторное тестирование 38 матерей детей с эпилепсией, которое подтвердило надежность и хорошую воспроизводимость русскоязычной версии этого оп-

росника: коэффициент внутригрупповой корреляции при анализе «тест-ретест» составил 0,78 (ДИ 95%: 0,60-0,89).

Для определения критериальной валидности «Опросника родительской тревоги в связи с эпилепсией» нами была проведена оценка корреляций суммарного балла данного опросника с подшкалами детской и родительской версий опросника «Рес^ОЬ» и данными, полученными при опросе родителей с помощью специального опросника КЖ «СЮЬСЕ».

Между всеми показателями детской и родительской версий опросника «РескОЬ» и суммарным баллом по «Опроснику родительской тревоги в связи с эпилепсией» отмечалась отрицательная корреляционная связь (табл. 9), что указывает на связь тревоги родителей и КЖ детей.

Таблица 9. Корреляция между показателями КЖ по общему опроснику «Рес^Ь» и «Опросником родительской тревоги в связи с эпилепсией»

Аспекты КЖ («Ре(180Ь») Дети Родители

Физическое функционирование (ФФ) -0,43 -0,40

Эмоциональное функционирование (ЭФ) -0,20 -0,30

Социальное функционирование (СФ) -0,30 -0,42

Функционирование в детском саду (ФДС) или школе (ФШ) -0,36 -0,29

Психосоциальное здоровье (ПСЗ) -0,31 -0,35

Общий балл (ОБ) -0,38 -0,39

По большинству аспектов корреляция была умеренной (от г=-0,43 до г=-0,30). Наиболее значительной корреляция была по подшкале «ФФ» (г=-0,43 по детской версии, г=-0,40 по родительской версии).

Отрицательная корреляция наблюдалась также со всеми субсферами КЖ по опроснику «ООЬСЕ», причем наиболее высокая корреляция отмечалась по подшкалам «Стигма» (г=-0,47), «Поведение» (г=-0,42) [р<0,001].и общему КЖ как итоговому показателю всех субсфер (г=-0,41) [р=0,003].

В связи с выявленными опасениями матерей детей с эпилепсией, коррелирующими с КЖ детей, становятся актуальными образовательные программы и создание групп поддержки родителей детей с эпилепсией, в ходе работы которых могли бы обсуждаться с другими родителями аналогичные проблемы.

Выводы

1. Отрицательное влияние, которое оказывает эпилепсия на физическое, психическое и социальное функционирование больного, может быть выявлено и количественно выражено с помощью оценки качества жизни больного. Наряду с традиционными клиническими, электроэнцефалографическими и нейровизуа-лизационными исследованиями, изучение качества жизни больного эпилепсией до начала и в ходе терапии позволяет получить более полную, многомерную информацию об индивидуальной реакции на болезнь и проводимое лечение.

2. Наиболее информативными для клинической практики методами исследования качества жизни больных эпилепсией являются: у взрослых пациентов - опросник «<ЗОЫЕ-31», у пациентов детского возраста - опросник «СЮЬСЕ». Краткий опросник «СЮЫЕ-Ю» может использоваться для скрининга качества жизни у больных эпилепсией молодого возраста (старше 18 лет), общий опросник «Ре<1$0Ь» - у больных детского и подросткового возраста (4-18 лет).

3. В российской популяции качество жизни взрослых больных эпилепсией существенно снижено во всех возрастных группах, с более низкими показателями в возрасте 40-60 лет. Восприятие качества жизни взрослых больных эпилепсией в большей степени зависит от эмоционального благополучия, когнитивного и социального функционирования. Наиболее значимые факторы, определяющие низкие показатели качества жизни у взрослых больных эпилепсией -длительность течения эпилепсии, частота приступов и депрессия.

4. Применение адекватной диагностической и лечебной тактики (включая хирургическое лечение) позволяет преодолеть медикаментозную резистентность у значительной части больных с повышением их качества жизни. Использованный в нашей работе опросник «СЮЫЕ-31» может считаться вы-

сокочувствительным инструментом, пригодным для оценки динамики состояния больных старше 18 лет и эффективности противоэпилептической терапии.

5. Качество жизни детей, больных эпилепсией снижено по всем суб-ферам детской и родительской версий общего опросника «Рес^Ь» в сравнении с группой условно-здоровых детей. Выявлена выраженная значимая корреляция оценок качества жизни по детской и родительской версиям общего опросника «РесЬС^Ь», с более низкой оценкой качества жизни родителями. Восприятие качества жизни у родителей в большей степени зависит от эмоциональной сферы, у детей - от физического и социального функционирования.

6. В строгом соответствии с международными требованиями созданы русскоязычные версии специального опросника «(^ОЬСЕ», предназначенного для оценки качества жизни детей с эпилепсией в возрасте 4-18 лет, и «Опросника родительской тревоги в связи с эпилепсией». Наиболее низкие показатели качества жизни по данным опросника «СЮЬСЕ» получены по сферам «Общее здоровье», «Физические ограничения» и «Когнитивное функционирование».

7. Русскоязычные версии общего опросника «РескС^Ь», специального опросника качества жизни «СЗОЬСЕ» и «Опросника родительской тревоги в связи с эпилепсией» обладают удовлетворительными психометрическими свойствами, способны отражать изменения физического и эмоционального статуса детей, больных эпилепсией, и рекомендуются для клинического применения.

Практические рекомендации

1. Исследование качества жизни является достаточно экономичным, и, в то же время, высокоинформативным и комплексным показателем, который не только дает представление о физической, эмоциональной и социальной адаптации пациента, основанной на его субъективном восприятии, но и избавляет от необходимости проведения дополнительных трудоемких психологических тестов, что затруднительно в рутинной клинической практике.

2. При оценке эффективности противоэпилептической терапии необходимо учитывать не только противоприступную активность АЭП, но и влияние терапии на показатели качества жизни больного. Для комплексной оценки состояния здоровья ребенка, больного эпилепсией, и оценки эффективности проводимой терапии необходимо исследование качества жизни с использованием общего и специального опросников.

3. В связи с распространенностью депрессивных расстройств у больных эпилепсией рекомендуется включение в схему обследования пациентов скрининговых опросников.

4. Адаптированный к русскоязычной среде специальный опросник «СЮЬСЕ» рекомендуется для изучения качества жизни детей в возрасте 4-18 лет с целью получения дополнительной информации о физическом, психологическом и социальном функционировании детей с эпилепсией в комплексе с традиционными методами оценки здоровья.

5. При проведении реабилитации детей, больных эпилепсией, следует уделять внимание тревожности родителей. Адаптированная русскоязычная версия «Опросника родительской тревоги в связи с эпилепсией» рекомендуется для проведения научных исследований и в практической деятельности педиатрических учреждений для создания комплексных лечебно-реабилитационных программ, учитывающих интересы ребенка и его родителей.

6. Образовательные программы и поведенческая терапия, направленные на стратегии эмоциональной поддержки ребенка и его родителей, являются важной задачей дальнейшей работы по уменьшению социальной изоляции и повышению качества жизни детей, больных эпилепсией, и их родителей.

7. Для изменения отношения врачей к проблеме качества жизни рекомендуются обучающие программы. В программы обучения студентов медицинских училищ и ВУЗов также необходимо ввести курс изучения методологии оценки и практического использования критерия качества жизни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. A.Guekht, E.Gusev, I.Kurkina, O.Lokshina, E.Melikian, A.Shpak, L.Milchakova. Epidemiology and quality of life of epilepsy patients in Moscow, Russia. // 5th EFNS, Copenhagen, Oktober 16, 2000. - Vol. 7, suppl. 3. - P. 13.

2. В.В.Калинин, Е.В.Железнова, Л.В.Соколова, Т.А.Рогачева, Д.А.Полянский, Н.А.Пономарева, Э.Г.Меликян. Оптимизация терапии больных эпилепсией с помощью препарата Тегретол ЦР. // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2002. - Том 4, № 6. - С. 232-234.

3. I.B. Bondareva, R.W. Jeliffe, E.I. Gusev, A.B. Guekht, E.G. Melikyan, Y.B. Belousov. Population pharmacokinetic modeling of carbamazepine in epileptic elderly patients: implications for dosage. // Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics. - 2006, № 31. - P. 211-221.

4. А.Б.Гехт, Э.Г.Меликян. Коморбидность у больных эпилепсией. // Материалы XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 14-18 апреля 2008 года. - С. 285-290.

5. Э.Г.Меликян, А.Б.Гехт. Основные возможности исследования качества жизни в эпилептологии. // II Международный форум неврологов. Материалы конференции. 13-14 сентября 2008 года. - Ереван. - С. 127-130.

6. Э.Г.Меликян, Л.Е.Мильчакова, А.Б.Гехт, Е.И.Гусев. Качество жизни в эпилептологии. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2008. - Вып. 3. - С. 28-35.

7. Э.Г.Меликян, А.В.Лебедева, Л.Е.Мильчакова, А.Б.Гехт. Качество жизни у пациентов с эпилепсией при хирургических методах лечения. // Вестник медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2009. -Том 4,№1.-С. 96-99.

8. Э.Г.Меликян, Л.Е.Мильчакова, А.В.Лебедева, А.Б.Гехт. Оценка различных методов исследования качества жизни у больных эпилепсией. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2009. - № 11, вып. 2.-С. 17-22.

9. Э.Г.Меликян, К.Ю.Мухин. Педиатрические аспекты качества жизни больных эпилепсией. // Русский журнал детской неврологии. - 2009. -Том IV, вып. 4.-С. 3-13.

10 Э.Г.Меликян, А.Б.Гехт. Эпилепсия у больных пожилого возраста: этиология, диагностика, лечение, качество жизни. // В кн.: Эпилепсия. Под ред. Н.Г.Незнанова. - С-Пб, 2010. - С. 452-463.

11. Э.Г.Меликян, КЮ.Мухин. К изучению качества жизни детей, больных эпилепсией. // Материалы XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 12-16 апреля 2010 года. - С. 432-433.

12. Э.Г.Меликян, К.Ю.Мухин. Особенности оценки качества жизни у больных эпилепсией детского и подросткового возраста. // Пароксизмаль-ные расстройства и эпилепсия. - 2010. - Том 2, № 2. - С. 32-38.

13. Э.Г.Меликян, А.Б.Гехт. Влияние социальных аспектов на качество жизни больных эпилепсией. // Психическое здоровье. - 2010. - № 6. - С. 49-55.

14. Э.Г.Меликян, А.Б.Гехт. К изучению влияния частоты и тяжести эпилептических приступов на качество жизни больных эпилепсией. // Вестник медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова. - 2010. -Том 5, № 3. - С. 103-107.

15. E.G.Melikyan, K.J.Mukhin. Study of the health-related quality of life in children with epilepsy. // Epub. - 8th Asian & Oceanian Epilepsy Congress, Melbourne, 21-24 October 2010. -P. 78.

16. Э.Г.Меликян, Л.Е.Мильчакова, А.В.Лебедева, А.Б.Гехт. Исследование качества жизни больных эпилепсией пожилого возраста с помощью специальных опросников. //Клиническая геронтология.-2010.-№ 9-10.- С. 52.

17. Э.Г.Меликян. Характеристика и возможности применения опросников для исследования качества жизни больных эпилепсией детского возраста. // Вестник межнационального центра исследования качества жизни. -2010.-№ 15-16 .-С. 97-107.

18. Э.Г.Меликян, А.Б.Гехт. Тендерные особенности качества жизни больных эпилепсией. // Психическое здоровье. - 2010. - № 10. - С. 71-79.

19. Э.Г.Меликян, А.Б.Гехт. Влияние коморбидности на качество жизни больных эпилепсией. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. -2011. - № 1. - С. 91-97.

20. Э.Г.Меликян, А.В.Лебедева. Фармакорезистентные эпилепсии. // Врач. - 2011. - № 2. - С. 21-25.

21. Э.Г.Меликян, А.Б.Гехт. Качество жизни у больных эпилепсией пожилого возраста. // Неврологический журнал. - 2011. - № 2. - С. 55-57.

22. Э.Г.Меликян. Влияние фармакотерапии на качество жизни больных эпилепсией. // Лечение нервных болезней. - 2011. - № 1 (6). - С. 27-33.

23. Э.Г.Меликян. Динамика показателей качества жизни у больных эпилепсией при оптимизации противоэпилептической терапии. // Материалы VIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 12-16 апреля 2011 года. - С. 95.

24. Э.Г.Меликян. Влияние тяжести эпилептических приступов на качество жизни больных эпилепсией. // Материалы XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 12-16 апреля 2011 года. - С. 327.

25. Э.Г.Меликян, А.Б.Гехт. Качество жизни больных эпилепсией. //Лечебноедело,-2011.-№ 1.-С. 4-9.

26. А.В.Лебедева, Э.Г.Меликян, А.Б.Гехт. Терапия депрессии у больных фокальной эпилепсией (опыт применения циталопрама). // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2011. - № 2. - С.50-56.

27. Э.Г.Меликян, А.Б.Гехт. Показатели качества жизни у больных эпилепсией пожилого возраста. // Клиническая геронтология. - 2011. - № 7-8. -С. 15-19.

28. Э.Г.Меликян, К.Ю.Мухин, Н.В.Никифорова. Качество жизни у детей с эпилепсией по данным опросника «PedsQL». // Врач. - 2011. - № 7. -С. 59-62.

29. Э.Г.Меликян, А.Б.Гехт. Сравнительный анализ качества жизни больных эпилепсией пожилого и среднего возраста. // Клиническая геронтология. - 2011. - № 7-8. - С. 20-24.

30. Mukhin К., Mironov M.B., Melikyan E.G., Petrukhin A.S. Spectrum of Idiopathic Focal Epilepsies. // Epub. - 29 International Epilepsy Congress, Rome, 28th August - 01st September, 2011. - P. 187.

31. Э.Г.Меликян, К.Ю.Мухин, Н.В.Никифорова. Тревожность родителей детей, больных эпилепсией, и ее корреляция с качеством жизни. // Психическое здоровье. - 2011. - № 9. - С. 23-28.

32. К.Ю.Мухин, Э.Г.Меликян, Н.В.Никифорова. Качество жизни больных эпилепсией детей (по данным применения русскоязычной версии опросника «QOLCE»), // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2011. - № 10, вып. 2. - С. 31-34.

33. А.ВЛебедева, Э.Г.Меликян, А.Ю.Степаненко, В.Е.Хомутов, А.Б.Гехт. Динамика качества жизни у пациентов с фармакорезистентной эпилепсией при хирургических методах лечения. // Вестник медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова. - 2011. - Том 6, № 3. - С. 67-70.

34. Э.Г.Меликян, А.Б.Гехт. Культуральные различия показателей качества жизни у взрослых больных эпилепсией по данным опросника «QOLIE-31». // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2011. - № 10, вып. 2.-С. 77-83.

35. Э.Г.Меликян. Эпилепсия. / В кн: Вопросы частной неврологии. Под ред. Кузнецова А.Н. - 2011. - С. 209-233.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЭП антиэпилептические препараты

ДИ доверительный интервал

кж качество жизни

кт компьютерная томография

МРТ магнитная резонансная томография

КБЗ карбамазепин

КФ когнитивное функционирование

псз психосоциальное здоровье

СФ социальное функционирование

ФДС функционирование в детском саду

ФФ физическое функционирование

ФШ функционирование в школе

ЭФ эмоциональное функционирование

ээг электроэнцефалография

Рес^Ь детский опросник качества жизни

доьсЕ опросник качества жизни ребенка с эпилепсией

ООЫЕ-31 опросник качества жизни при эпилепсии-31

(20Ь1Е-10 опросник качества жизни при эпилепсии-10 ББ стандартное отклонение

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 1056. Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы, занимая третье место в структуре болезней нервной системы (Карлов В.А., 2000, 2004, 2010; Гехт А.Б. с соавт., 2001; Hauser W.A., 1996, 1997; Ronen G.M. et al, 2003b; Brodie M.J. et al, 2009).

Медицинская и социальная значимость проблемы эпилепсии определяя-ется высокой распространенностью и гетерогенностью заболевания, существенной долей пациентов с фармакорезистентным течением (25-30%), а также социально-психологической дезадаптацией, инвалидизацией и стигматизацией больных (Громов С.А. с соавт, 2000, 2002; Федин А.И, 2003; Авакян Г.Н, 2005; Котов C.B. с соавт, 2008; Михайлов В.А, 2008, 2009; Brodie M.J, 2010; Kwan P. et al, 2010; Jehi L. et al, 2011; Taylor J. et al, 201 la; и другие).

До недавнего времени эффективность лечения эпилепсии оценивалась в основном по таким показателям, как выраженность ответа на терапию (полная/частичная ремиссия, снижение частоты приступов, частоты и степени изменений, регистрируемых по данным инструментальных методов исследования).

Длительное время вопросам исследования качества жизни (КЖ) в эпилептологии не уделялось должного внимания. Предполагалось, что если в процессе лечения улучшаются клинико-функциональные показатели, то КЖ также улучшается. Слабым звеном оценки эффективности проводившихся больным эпилепсией реабилитационных мероприятий являлось то, что хотя и объективизировалось клинико-параклиническими данными, но давалась теми, кто ее проводил, то есть, медицинскими работниками (Громов С.А. и соавт, 2002).

В современной эпилептологии все большее признание находит подход, при котором пациент из обезличенного объекта врачебного вмешательства превращается в субъект процесса лечения с присущим ему индивидуальным набором психосоциальных качеств (Берно-Беллекур И.В, 2005).

Наряду с такими традиционными критериями, как тип, тяжесть и частота приступов, КЖ как интегральный показатель всего существующего комплекса организационных, диагностических и лечебных мероприятий, становится центральным (Хабибова А.О., 1998; Карлов В.А., 1999, 2001; Громов С.А. с соавт., 2000; Гусев Е.И. с соавт., 2002; Гехт А.Б., 2005, 2006; Незнанов Н.Г. с соавт., 2005; Михайлов В.А., 2009; Cramer J.A. et al., 2002b, 2007; Jacoby A. et al., 2007; Räty L.K. et al., 2009; de Boer H.M. et al., 2010; Ronen G.M. et al., 2011; и другие).

Однако, несмотря на рост числа исследований по КЖ у больных эпилепсией, многие вопросы остаются недостаточно изученными. Подчеркивается, что исследования КЖ при эпилепсии характеризуются широким, но в то же время, фрагментарным рядом методологий, как с точки зрения дизайна исследований, так и используемого инструментария, основанного больше на представлениях разработчиков о субъективном мире пациентов (Бурковский Г.В. с соавт., 2008; Berto Р., 2002; Taylor J. et al., 201 Id).

Так, на сегодняшний день в медицинской литературе приводится более 80 опросников для определения КЖ при эпилепсии. При этом большинство имеющихся опросников, оценивая влияние эпилепсии в целом или отдельных ее симптомов на жизнь пациента, по большей части не измеряют КЖ как таковое. Причем разрабатывались они, исходя из различающихся между собой представлений о параметрах, составляющих КЖ, являясь поэтому несопоставимыми между собой, в особенности для разных стран и культур. Недостаток стандартизированного подхода делает крайне затруднительным возможность суммировать и обобщить данные, с целью рекомендации, какие методики следует использовать и в каких подгруппах пациентов.

Важно подчеркнуть, что большинство измерителей КЖ были созданы в Северной Америке и Великобритании, а их перевод и транскультуральная адаптация для использования в других странах сопряжены со значительными затратами времени, в связи с чем многие опросники существуют только на языке оригинала (Skevington S.M. et al., 2004b).

Несмотря на то, что исследования, проводимые в разных странах, показывают универсальность проблем больных с эпилепсией, показатели КЖ в значительной степени зависят от культуральных особенностей. При этом многими авторами подчеркивается недостаток исследований по национальным различиям в разных странах, выявляемых при использовании одного и того же инструмента исследования КЖ (Реболи М. и соавт., 2002; Cramer J.A. et al., 1998, 2007; Läm J. et al., 2001; Berto P., 2002; Baker G.A. et al., 2005; Yam W.K. et al., 2008; Zhao Y. et al., 2011). Не в последнюю очередь это связано с обилием опросников и отсутствием консенсуса в их выборе.

К тому же, хотя число опросников КЖ у больных эпилепсией растет с каждым годом, большая часть информации в доступной литературе касается только валидации этих инструментов или оценке КЖ в рамках клинических исследований, результаты которых вследствие короткого периода наблюдения, возрастных ограничений и других особенностей могут существенно отличаться от реальной клинической практики.

Пациенты с эпилепсией часто не удовлетворены лечением, и хотя в мире растет интерес к пониманию факторов и механизмов, лежащих в основе этого восприятия, у нас все еще ограниченное понимание того, что именно волнует большинство пациентов (Pulsipher D.T., 2006; McAuley J.W. et al., 2010). Начав с наблюдений пациентов, перейдя к опросникам для сбора информации, мы находимся сейчас на этапе осознания всего того огромного пласта материала, который был набран за последние годы. Для понимания детерминант КЖ, необходим сдвиг парадигмы в сторону мультивариантных моделей, с включением биомедицинских и психологических показателей (Taylor J. et al., 201 Id).

Остаются открытыми многие вопросы исследования КЖ у больных эпилепсией: 1) сравнительный анализ имеющихся опросников КЖ; 2) анализ КЖ в различных подгруппах пациентов для оценки влияния заболевания и его лечения; 3) возрастные аспекты КЖ; 4) определение роли различных факторов, влияющих на КЖ; 5) динамика КЖ при разных методах лечения.

Вопросы использования общих опросников у больных эпилепсией, а также корреляции получаемых данных с результатами специальных опросников остаются недостаточно изученными. Актуальными являются также прямое сравнение и корреляция показателей специальных опросников, изучение взаимоотношений между отдельными субсферами и общим КЖ, что является важным для изучения глубинных компонентов КЖ.

Несмотря на то, что пациенты пожилого возраста - это наиболее быстро растущая популяция больных эпилепсией (Hauser W.A., 1997; Leppik I.E., Birnbaum A.K., 2010), исследования КЖ в этой возрастной группе пока остаются малочисленными, а их результаты фрагментарными и противоречивыми (Морозова О.С., 2007; Baker G.A. et al., 2001; Martin R. et al., 2003; Canuet L. et al., 2009; Saetre E. et al., 2010). Важной является также проблема выбора и чувствительности метода исследования КЖ у больных эпилепсией пожилого возраста (Ruggles К.Н. et al., 2001; Saetre E. et al., 2010).

Исследования КЖ в детской эпилептологии начались гораздо позже, чем у взрослых, что связано с методологическими трудностями (Ronen G.M. et al., 2003b; van Empelen R. et al., 2005; Lach L.M. et al., 2006). При этом число исследований КЖ в педиатрии и детской неврологии значительно меньше, чем у взрослых пациентов, хотя отмечается тенденция к росту числа публикаций, что свидетельствует о несомненной актуальности данной проблемы.

Имеются зарубежные данные, что снижение КЖ наблюдается у всех детей, страдающих эпилепсией (Sabaz M. et al., 2001), даже при отсутствии приступов (Lach L.M. et al., 2006). Недавнее исследование Modi A.C. с соавторами (2009) с использованием опросника «PedsQL» показало, что даже один эпилептический приступ значительно снижает КЖ, причем сравнимо с уровнем КЖ детей с эпилепсией, у которых не проводилось лечения.

Однако в отечественной медицинской литературе оценка КЖ у детей, больных эпилепсией, до настоящего времени не нашла широкого отражения, что, по-видимому, связано с отсутствием русскоязычных специальных детских опросников КЖ. В доступных источниках нами обнаружено только две работы: исследование КЖ у детей школьного возраста в Республике Саха с помощью общего опросника (Андреева А.К., 2004) и подростков с применением краткого опросника «QOLIE-IO» (Барашкова Т. А., 2009).

С практической точки зрения, задачей исследования наряду с переводом и кросс-культуральной адаптацией специальных детских опросников является изучение их преимуществ и недостатков, психометрических показателей, понимания того, что они измеряют, соотношения получаемой информации с результатами общих опросников.

В большинстве исследований КЖ детей, больных эпилепсией, изучается определенная сфера КЖ в узкой возрастной группе и чаще всего - по данным опроса либо детей, либо родителей. Исследования КЖ с использованием параллельно детской и родительской версий достаточно редки в мировой эпилептологии (Андреева А.К., 2004; Васа С. et al., 2010; Haneef Z. et al., 2010).

Важным фактором, определяющим КЖ как самого ребенка, так и семьи в целом, является отношение родителей к эпилепсии и их знания о заболевании (Taylor J. et al., 2011b). Исследования в отечественной эпилептологии в этой области отсутствуют.

В литературе подчеркивается, что психологическое состояние родителей детей с хроническим заболеванием остается все еще мало изученным (Монахов М.В., 2009; Goldbeck L., 2006; Rodenburg R. et al., 2011). Опубликованные в 2011 году работы посвящены влиянию депрессивных расстройств у родителей на КЖ их детей, больных эпилепсией (Ferro M.A. et al., 2011; Stevanovic D. et al., 2011).

Существуют единичные данные об отрицательном влиянии родительской тревоги на КЖ детей с эпилепсией (Williams J. et al., 2003; Li Y. et al., 2008; Lv R. et al., 2009; Stevanovic D. et al., 2011), однако, в этих исследованиях не использовались специальные опросники для изучения родительской тревоги, связанной с эпилепсией. В России такие работы являются также пилотными.

Вышеизложенное обусловило актуальность и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования: систематизация методологических подходов к исследованию качества жизни в эпилептологии и комплексная оценка качества жизни больных эпилепсией в различных возрастных группах с помощью международных опросников.

Задачи исследования

1. Оценить методологические подходы к исследованию качества жизни в эпилептологии и представить наиболее значимые для клинической практики методики.

2. Определить показатели качества жизни в российской популяции больных эпилепсией.

3. Изучить влияние клинических и социально-демографических факторов на показатели качества жизни взрослых больных эпилепсией с выделением наиболее вероятных предикторов.

4. Разработать русскоязычные версии специального опросника качества жизни детей «СЮЬСЕ» и «Опросника родительской тревоги в связи с эпилепсией».

5. Оценить чувствительность опросников оценки КЖ к изменению состояния пациентов и способность отражать динамику показателей качества жизни у больных эпилепсией при различных методах лечения, а также обосновать необходимость и возможность внедрения исследования качества жизни как части комплексной оценки состояния здоровья при эпилепсии.

Научная новизна

Впервые в Российской Федерации проведена систематизация методологических подходов к изучению КЖ больных эпилепсией в различных возрастных группах, что создает базу и позволяет оптимизировать дальнейшие научные и практические исследования в этой области.

Впервые проведено детальное сравнение оценок КЖ взрослых больных эпилепсией в российской популяции с опубликованными зарубежными данными по специальному опроснику «СЮЫЕ-31».

Проведена комплексная оценка КЖ больных эпилепсией по специальным международным опросникам с применением методов регрессионного анализа и уточнением наиболее значимых клинико-динамических параметров, влияющих на показатели КЖ пациентов.

Впервые в отечественной эпилептологии проведена валидация общего опросника «Рес^Ь» у детей, больных эпилепсией, разработаны и валидизированы русскоязычные версии международного опросника «СЮЬСЕ», предназначенного для изучения КЖ больных эпилепсией детского и подросткового возраста, и «Опросника родительской тревоги в связи с эпилепсией», что позволяет расширить возрастной диапазон исследований КЖ больных эпилепсией в РФ.

Впервые в РФ проведено исследование тревожности родителей детей, больных эпилепсией, и ее корреляция с качеством жизни.

Впервые в РФ проведено комплексное исследование КЖ у детей, больных эпилепсией, с применением валидированных русскоязычных версий общего и специального международных опросников, показана взаимосвязь сниженных показателей КЖ по общему опроснику и специальным шкалам.

Показано, что оптимальный вариант оценки КЖ у больных эпилепсией детского и подросткового возраста - сочетание специального и общего опросников.

Практическая значимость

Использование в практической эпилептологии параметров КЖ, отражающих физическое, психическое и социальное благополучие пациента, позволяет более полно проводить диагностическую оценку и с учетом полученных данных индивидуализировать лечебно-реабилитационные подходы.

Выявленные особенности КЖ больных эпилепсией в разных возрастных группах позволяют повысить эффективность лечения за счет комплексной оценки состояния пациента.

Показанное негативное влияние депрессий на КЖ больных эпилепсией указывает на необходимость своевременной диагностики и лечения эмоциональных расстройств в этой категории больных.

Динамика показателей КЖ в большинстве случаев отражает эффективность проведенных лечебных мероприятий, а значит, мониторирование показателей КЖ может быть использовано практическими врачами для оптимизации лечения.

Практическому здравоохранению предложены адаптированные русскоязычные версии специального детского опросника КЖ «СЮЬСЕ» и «Опросника родительской тревоги в связи с эпилепсией». Доказанные удовлетворительные психометрические свойства опросников позволяют использовать их в клинических исследованиях и практическом здравоохранении, как в условиях стационара, так и на амбулаторно-поликлиническом приеме для объективизации комплексной оценки состояния здоровья детей с эпилепсией.

Применение опросников КЖ у детей, больных эпилепсией, позволяет расширить знания об отношении детей и их родителей к проблемам здоровья и лечению, предоставляет новые возможности для повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий у больных эпилепсией в детском и подростковом возрасте.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в практику неврологических отделений 1-ой Городской клинической больницы им. Н.И. Пирогова, отделения экзогенно-органических расстройств и эпилепсии ФГУ «МНИИ психиатрии» Минздравсоцразвития России, используются при проведении лекций и практических занятий на циклах ФУВ кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ Минздравсоцразвития и кафедры неврологии с курсом нейрохирургии ИУВ ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации представлены и рекомендованы к защите на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета, лаборатории по изучению нарушений мозгового кровообращения ГОУ ВПО РГМУ Росз-драва и сотрудников неврологических отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова от 29 марта 2011 года.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 5-м конгрессе Европейской федерации неврологов (Копенгаген, 2000), международном симпозиуме по синдрому Ландау-Клеффнера (Бельгия, Альден-Бизен, 24 ноября 2007), 1-ом Международном форуме неврологов (Ереван, 13-14 сентября 2008), XV, XVII и XVIII Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2008, 2010, 2011), международной конференции «Современная эпилептология» (Санкт-Петербург, 2010), 8-м Конгрессе по эпилепсии стран Азии и Океании (Мельбурн, 2010), конгрессе «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2010), 29-м Всемирном конгрессе по эпилепсии (Рим, 2011).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ в отечественных и зарубежных изданиях, в том числе 14 - в изданиях, рекомендованных экспертным советом ВАК по медицине для опубликования результатов исследований по докторским диссертациям, подготовлена к публикации монография.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Показатели физического, психоэмоционального и социального функционирования у взрослых больных эпилепсией в российской популяции достоверно ниже в сравнении с опубликованными данными в западных странах по большинству сфер специального опросника «СЮЫЕ-31».

2. Наибольшее влияние на уровень показателей качества жизни у взрослых больных эпилепсией оказывают длительность заболевания, частота приступов и депрессия. Эти параметры можно расценить как возможные предикторы оценок качества жизни у взрослых больных эпилепсией.

3. Показатели качества жизни у детей, больных эпилепсией, снижены по всем сферам, включая физические возможности, психологическое благополучие и социальную активность, причем как по детской, так и родительской версиям, с достаточно тесной корреляцией между ними.

4. Применение разработанных русскоязычных инструментов оценки качества жизни больных эпилепсией в детском и подростковом возрасте позволяет расширить и индивидуализировать лечебно-реабилитационные программы.

5. Выявленное снижение качества жизни больных эпилепсией по разным сферам свидетельствует о необходимости включения таких исследований в комплексную программу обследования пациентов для выбора приоритетных направлений терапии и реабилитации (медикаментозной, хирургической, психотерапевтической, социальной).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 337 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения и библиографического указателя, состоящего из 86 отечественных и 334 иностранных источников литературы. Диссертация иллюстрирована 65 таблицами, 21 графиком, 3 рисунками, 3 клиническими примерами.

Выводы

1. Отрицательное влияние, которое оказывает эпилепсия на физическое, психическое и социальное функционирование больного, может быть выявлено и количественно выражено с помощью оценки качества жизни больного. Наряду с традиционными клиническими, электроэнцефалографическими и нейровизуализационными исследованиями, изучение качества жизни больного эпилепсией до начала и в ходе терапии позволяет получить более полную, многомерную информацию об индивидуальной реакции на болезнь и проводимое лечение.

2. Наиболее информативными для клинической практики методами исследования качества жизни больных эпилепсией являются: у взрослых пациентов - опросник «СЮЫЕ-31», у пациентов детского возраста - опросник «СЮЬСЕ». Краткий опросник «СЮ1ЛЕ-10» может использоваться для скрининга качества жизни у больных эпилепсией молодого возраста (старше 18 лет), общий опросник «РескС^Ь» - у больных детского и подросткового возраста (4-18 лет).

3. В российской популяции качество жизни взрослых больных эпилепсией существенно снижено во всех возрастных группах, с более низкими показателями в возрасте 40-60 лет. Восприятие качества жизни взрослых больных эпилепсией в большей степени зависит от эмоционального благополучия, когнитивного и социального функционирования. Наиболее значимые факторы, определяющие низкие показатели качества жизни у взрослых больных эпилепсией - длительность течения эпилепсии, частота приступов и депрессия.

4. Применение адекватной диагностической и лечебной тактики (включая хирургическое лечение) позволяет преодолеть медикаментозную резистентность у значительной части больных с повышением их качества жизни. Использованный в нашей работе опросник «<ЗОЫЕ-31» может считаться высокочувствительным инструментом, пригодным для оценки динамики состояния больных старше 18 лет и эффективности противоэпилепти-ческой терапии.

5 . Качество жизни детей, больных эпилепсией снижено по всем субфе-рам детской и родительской версий общего опросника «РеёзС)!,» в сравнении с группой условно-здоровых детей. Выявлена выраженная значимая корреляция оценок качества жизни по детской и родительской версиям общего опросника «Рес^Ь», с более низкой оценкой качества жизни родителями. Восприятие качества жизни у родителей в большей степени зависит от эмоциональной сферы, у детей — от физического и социального функционирования.

6. В строгом соответствии с международными требованиями созданы русскоязычные версии специального опросника «СЮЬСЕ», предназначенного для оценки качества жизни детей с эпилепсией в возрасте 4-18 лет, и «Опросника родительской тревоги в связи с эпилепсией». Наиболее низкие показатели качества жизни по данным опросника «СЮЬСЕ» получены по сферам «Общее здоровье», «Физические ограничения» и «Когнитивное функционирование».

7. Русскоязычные версии общего опросника «Рес18С)Ь», специального опросника качества жизни «СЮЬСЕ» и «Опросника родительской тревоги в связи с эпилепсией» обладают удовлетворительными психометрическими свойствами, способны отражать изменения физического и эмоционального статуса детей, больных эпилепсией, и рекомендуются для клинического применения.

Практические рекомендации

1. Исследование качества жизни является достаточно экономичным, и, в то же время, высокоинформативным и комплексным показателем, который не только дает представление о физической, эмоциональной и социальной адаптации пациента, основанной на его субъективном восприятии, но и избавляет от необходимости проведения дополнительных трудоемких психологических тестов, что затруднительно в рутинной клинической практике.

2. При оценке эффективности противоэпилептической терапии необходимо учитывать не только противоприступную активность АЭП, но и влияние терапии на показатели качества жизни больного. Для комплексной оценки состояния здоровья ребенка, больного эпилепсией, и оценки эффективности проводимой терапии необходимо исследование качества жизни с использованием общего и специального опросников.

3. В связи с распространенностью депрессивных расстройств у больных эпилепсией рекомендуется включение в схему обследования пациентов скрининговых опросников.

4. Адаптированный к русскоязычной среде специальный опросник «СЮЬСЕ» рекомендуется для изучения качества жизни детей в возрасте 4-18 лет с целью получения дополнительной информации о физическом, психологическом и социальном функционировании детей с эпилепсией в комплексе с традиционными методами оценки здоровья.

5. При проведении реабилитации детей, больных эпилепсией, следует уделять внимание тревожности родителей. Адаптированная русскоязычная версия «Опросника родительской тревоги в связи с эпилепсией» рекомендуется для проведения научных исследований и в практической деятельности педиатрических учреждений для создания комплексных лечебно-реабилитационных программ, учитывающих интересы ребенка и его родителей.

6. Образовательные программы и поведенческая терапия, направленные на стратегии эмоциональной поддержки ребенка и его родителей, являются важной задачей дальнейшей работы по уменьшению социальной изоляции и повышению качества жизни детей, больных эпилепсией, и их родителей.