Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Качественный состав грудного молока и особенности лактации у женщин с урогенитальной хламидийной, микоплазменной и герпетической инфекцией

На правах рукописи

Фаттахова Альбина Рафаэлевна

Качественный состав грудного молока и особенности лактации у женщин с урогенитальной хламидийной, микоилазменной и герпетической инфекцией

~~ 'I

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□0307иьго

Казань 2007

003070575

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Мальцева Лариса Ивановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Козлов Лев Александрович кандидат медицинских наук, доцент Чечулина Ольга Васильевна

Ведущее учреждение- ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «28» мая 2007 года в 10— часов на заседании диссертационного совета Д 208 033 01 при ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР», по адресу г Казань, ул Муштари, д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР», по адресу г Казань, ул. Муштари, д. 11

Автореферат разослан «27» апреля 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук,

доцент Л М. Тухватуллина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Одним из наиболее важных периодов онтогенеза является период новорожденности, в котором продолжает поддерживаться очень тесная биологическая связь организма матери и ребенка К моменту рождения сохраняется функциональная незрелость ряда систем, в том числе центральной нервной системы (Воронцов И.М и др, 1998), несовершенство обменных процессов, а также лабильность иммунитета (Грибакин С Г и др , 1989, Евсюкова И И , 2001) В то же время этот период существенно влияет на последующее развитие ребенка и закладывает основы здоровья человека на всю жизнь Одним из важных аспектов в выхаживании новорожденных является полноценное и рациональное вскармливание (Воронцов И.М, 1995, Алешина ЕИ. и др, 2006) Обеспечение ребенка питательными веществами в оптимальных количествах и соотношениях необходимо для его успешного роста и развития (McClure R J , 2000), особенно в условиях функциональной перестройки.

Распространенным фактором риска, осложняющим условия внутриутробного развития плода и становление компенсаторно-приспособительных механизмов у новорожденных, являются инфекции, передаваемые половым путем, такие как хламидийная, микоплазмен-ная, герпетическая и цитомегаловирусная (Боголюбская А Л, 2007) Эти инфекции приводят к нарушению нормального взаимодействия в биологической системе "мать - плацента - плод" (Артюх Ю А , 2007), а нередко и к прямому инфицированию плаценты и плода (Yancey М К et al, 1995, Vermillion S T , 2002, Зефирова Т П , 2007), что также влияет на становление адаптационных механизмов у новорожденных Кроме того, более тяжелое течение беременности и родов, сопутствующие специфической инфекции, не может не отражаться на развитии детей Симптомы и последствия этих инфекций могут проявляться как сразу, так и после окончания периода новорожденности (Fischer R at al, 2002) Даже в случаях, казалось бы, благоприятного течения беременности и родов у инфицированных женщин, ряд авторов указывает на остаточные поражения органов и систем плода и детей раннего возраста

Для максимального удовлетворения потребностей в полноценном питании новорожденных, перинатальный период которых протекал на фоне хламидийной, микоплазменной и герпетической инфекции у матери, необходимо изучение особенностей гомеостаза вбио-

логической системе "мать - грудное молоко - новорожденный".

В литературе фактически отсутствуют сведения о качественном и минеральном составе грудного молока у инфицированных женщин, нарушения которого могут привести к развитию метаболического дисбаланса у детей Отсутствие комплексного исследования инфицированное™, изменений количества и качественного состава грудного молока, а также рекомендаций по коррекции этих нарушений у матери, определили необходимость проведения наших исследований.

Цель исследования: оценить качество грудного молока, особенности лактации и состояние здоровья детей в период новорожденное™ и раннем детском возрасте у женщин с урогенитальной хлами-дийной, микоплазменной и герпетической инфекцией Задачи исследования:

1 Оценить степень инфицирования грудного молока у родильниц с урогенитальной хламидийной, микоплазменной и герпетической инфекцией

2 Изучить особенности лактации инфицированных женщин

3. Изучить качественный состав грудного молока у родильниц со специфической инфекцией по содержанию белков, жиров, углеводов и микроэлементов.

4 Оценить заболеваемость детей, вскармливаемых инфицированным молоком, в неонатальном периоде и до 2 лет жизни

Научная новизна. Впервые получены новые данные по характеру инфицирования грудного молока у родильниц с хламидийной, микоплазменной и герпетической инфекцией и влиянию инфекции на качественный состав молока

Установлено, что инфицированные женщины выделяют хлами-дии с молоком в 14,5% случаев, микоплазмы - в 38,8%, герпетические вирусы - в 23%, при этом у 54,3% родильниц специфическая микрофлора ассоциировалась с условнопатогенной, в основном, кокковой группой - различными видами стафилококков в высокой степени колонизации

Впервые установлено, что выделение специфической инфекции с молоком сопровождается увеличением содержания фосфора и цинка в молоке, тогда как изменения других нутриентов в большей степени связаны с осложнениями беременности и родов, потенцированными хронической урогенитальной инфекцией В целом качественный состав молока изменен у всех женщин с хронической инфекцией и характеризуется изменениями концентрации общего белка,

железа, цинка, кальция, стронция в различной степени.

Впервые оценено влияние инфицированности молока на состояние здоровья детей до 2 лет жизни. В неонатальном периоде дети, вскармливаемые молоком со специфическими возбудителями, были инфицированы ими в 3 раза чаще, имели клинические проявления инфекции в 1,9 раза чаще, патологию ССС в 2,8 раз чаще, желтуху - в 2,2 раза чаще, вегето-висцеральные нарушения - в 3,6 раз чаще, чем дети инфицированных матерей, получающие молоко без инфекции Патология раннего возраста у детей, вскармливающихся инфицированным молоком, нередко имеет сочетанный и упорный характер.

Практическая значимость. Впервые выявлены индивидуальные особенности состава грудного молока у женщин с различными вариантами урогенитальной инфекции и высокая степень его инфицирования как специфической, так и неспецифической микрофлорой

Доказана необходимость обследования беременных женщин на ИППП с выявлением степени активности специфического инфекционного процесса, и определены условия, при которых возможно инфицирование грудного молока.

Оценена эффективность различных видов терапии специфической инфекции для предупреждения инфицирования грудного молока и аргументирована необходимость доступных методов лечения для женщин как до и во время беременности, так и после родов

Установлена высокая частота заболеваний детей, вскармливаемых инфицированным молоком, в неонатальном и раннем детском возрасте

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность акушерского, гинекологического отделений и отделения патологии новорожденных и недоношенных детей Республиканской клинической больницы №3 Министерства здравоохранения Республики Татарстан, а также в учебный процесс на кафедрах акушерства и гинекологии I и педиатрии с курсом поликлинической педиатрии ГОУ ДПО "Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и CP"

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на VIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001), IV и V Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2002, 2003), Всероссийской конференции, посвященной проблемам дефицита железа («Железный клуб», Новосибирск, 2003), заседании Республиканского отделения «Союза педиатров России»

«Диетология развития - основа сохранения здоровья детей» (Казань, 2003); совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР» и кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФА 3 и СР» (Казань, 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзор литературы, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 213 источников, из них 85 отечественных и 128 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 24 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

1 Хроническое течение специфической урогенитальной инфекции приводит к инфицированию грудного молока

2 Хроническая урогенитальная инфекция у женщин во время беременности способствует изменению количества и качественного состава грудного молока

3 Заболеваемость детей до 2 лет жизни выше при вскармливании инфицированным молоком

Содержание работы Материалы и методы исследования

Всего обследовано 195 родильниц в возрасте от 18 до 43 лет, находившихся в родильном отделении Республиканской клинической больницы №3 Министерства здравоохранения Республики Татарстан Инфицированные женщины были разделены на 3 группы. I группа - 71 женщина с хламидийной и смешанной с ней инфекцией, II группа (51) - с микоплазменной или микоплазменно-герпетической, III группа (43) - с герпесвирусной и/или цитомегаловирусной инфекцией. В контрольную группу вошли 30 практически здоровых родильниц, не имеющих по лабораторным и клиническим данным очагов урогенитальной инфекции Для оценки влияния грудного молока инфицированных женщин на здоровье и развитие детей проводилось оценка состояния 197 новорожденных (2 двойни) в детском отделении родиль-

ного дома Наблюдение продолжалось за 65 детьми, которые были переведены в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей, а также 51 ребенок был обследован педиатрами в Республиканском центре охраны семьи, материнства и детства МЗ РТ в возрасте до 2 лет.

Комплексное клинико-лабораторное обследование женщин включало изучение особенностей течения беременности, родов и послеродового периода, экстрагенитальной патологии, общие анализы крови, мочи до родов и на 3-9-е сутки послеродового периода. Биохимический анализ включал в себя определение общего белка в сыворотке крови. Оценивалась эффективность санации инфекции стандартными общепринятыми методами терапии

Комплексное клинико-лабораторное обследование детей включало изучение особенностей пренатального развития по данным ультразвукового исследования (фетометрии), клиническую характеристику состояния после рождения, оценку течения адаптационного периода, динамику антропометрических показателей, общий анализ крови, биохимический анализ крови, определение общих IgA, IgM, IgG в сыворотке крови, консультацию невропатолога и инструментальные исследования по показаниям О характере инфицирования новорожденных детей судили по выявлению антигена микоплазм в крови новорожденных, уровню IgA и IgG к хламидиям, IgM и IgG к ВПГ и ЦМВ в сыворотке крови, а также антигена хламидий в мазках из конъюнктивы и герпетических вирусов в моче по показаниям Всем детям проводилось культуральное исследование мазков из ушной раковины Динамика состояния детей, переведенных на второй этап выхаживания (отделение патологии новорожденных и недоношенных детей РКБ-3), оценивалась на основании клинической картины и проведенных лабораторных (OAK, ОАМ, биохимический анализ крови) и дополнительных исследований (антропометрия, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, УЗИ сердца, органов брюшной полости, нейросонография) Дальнейшее наблюдение за детьми продолжалось сотрудниками кафедры педиатрии КГМА на специализированном приеме в семейной консультации РЦ ОСМиД МЗ РТ, где всем детям назначались общие анализы крови и мочи, нейросонография, другие исследования по показаниям.

Особенности изменений плацент оценивались по данным дородового ультразвукового обследования, визуального осмотра после родов и гистологического исследования (световая, люминисцентная микроскопия срезов, окрашенных стандартными и гистохимическими методами (по Ван-Гизону и Пико-Малори) с увеличением 1x200 - 1x400)

Для решения задач, поставленных в диссертационной работе, было проведено специальное обследование:

1. Диагностика специфической урогенитальной инфекции во время беременности проводилась путем обнаружения антигенов хламидий, микоплазм, ВПГ и ЦМВ в мазках из уретры и шейки матки методами иммунофлюоресцентного анализа (РИФ) или полимеразной цепной реакции (ИТ TP) стандартными тест-системами Для диагностики антител классов А и G к хламидиям, Ig М и Ig G к ВПГ и ЦМВ в сыворотке крови применяли метод иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем производства АО «Вектор бест» г. Новосибирска

2 Антигены хламидий в молоке определяли методом полимеразной цепной реакции при помощи набора реагентов для обнаружения ДНК «Полимик», выпускаемым научно-производственной фирмой «Литех» Выявление микоплазм в грудном молоке, в сыворотке и цельной крови с определением их количества проводилось высокоспецифичным методом генной диагностики - ДНК-ДНК-гибридизацией Для тестирования микоплазм и уреаплазм (без идентификации подгрупп) использовался универсальный ДНК-зонд, разработанный и сертифицированный в лаборатории молекулярной генетики Института биохимии и биофизики Казанского Научного Центра РАН Вирусы простого герпеса и цитоме-галовирусы в молоке обнаруживали путем накопления вирусного антигена на культуре клеток почки эмбриона зеленой мартышки Vero с последующей постановкой реакции иммунофлуоресценции с реактивами Научно-исследовательского института гриппа РАМН (для ВПГ) и реакции непрямой иммунофлуоресценции с диагностикумом СП «Ниарме-дик» (для ЦМВ).

3 Бактериологическое исследование грудного молока проводилось после соответствующей подготовки молочной железы путем посева на питательные среды - желточно-солевой агар и кровяной агар с последующей идентификацией видов и количественной оценкой степени колонизации молока (количество колониеобразующих единиц КОЕ/мл) Диагностическим критерием обсемененности грудного молока являлся массивный рост Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus aureus >250 КОЕ/мл, Escherichia coll - >11 КОЕ/мл, наличие Enterobacter agglomerans (даже единичных) (Методические рекомендации по бактериологическому контролю, Москва, 1984).

4 Об уровне лактации в родильном доме судили по соответствию количества секретированного материнского молока потребностям новорожденного Количество секретируемого молока устанавливалось на

основании контрольного взвешивания и определения количества сцеженного грудного молока после каждого кормления в течение суток Суточная потребность ребенка в молоке вычислялась по формулам Финкелыптейна и Зайцевой В отделении патологии новорожденных и недоношенных детей адекватность лактации качественно оценивали врачи-неонатологи на основании скорости прироста массы тела (Воронцов ИМ и др, 1998), оценки толщины подкожно-жирового слоя и общего клинического состояния новорожденных

5 Качественный анализ проб грудного молока у 85 родильниц включал в себя определение содержания белка, липидов и лактозы по методике В Ю Домбровского и др (1986). Требуемый для исследования микрообъем молока (0,05-0,07мл) позволял осуществлять исследование без ущерба для ребенка, что важно в период становления лактации и при гипогалактии Молоко собирали после утреннего (9®) кормления путем сцеживания из той груди, которую сосал ребенок (так называемое «заднее молоко») Содержание железа, цинка, кальция, свинца, стронция в молоке определяли методом атомно-абсорбционной спектрофо-тометрии на приборе СА-10НП, неорганического фосфора в молоке -микрометодом по Дозе в модификации М М Алимовой (1964)

Статистическую обработку полученных результатов проводили методами вариационной статистики с вычислением средних значений показателей, среднеквадратических отклонений и соответствующих ошибок Оценку достоверности различия величин исследованных показателей осуществляли по критерию Манна-Уитни С целью определения взаимосвязи между качественным составом, уровнем минералов в грудном молоке и специфическими инфекциями, течением беременности, родов, послеродового периода и процессами адаптации в раннем неона-тальном периоде у новорожденных проведен множественный корреляционный анализ с оценкой достоверности коэффициентов корреляции Все вычисляемые при математическом анализе величины и формулируемые статистические гипотезы удовлетворяли уровню значимости р<0,05. Математический анализ результатов проводился с использованием стандартного набора функций статистической обработки с помощью пакета программ Exel MS Office ХР и Statistica 6.0

Результаты собственных исследований и их обсуждение

При комплексном изучении анамнеза, экстрагенитальной патологии, особенностей течения беременности, родов и послеродового периода у 165 родильниц с урогенитальной инфекцией было установлено достоверное повышение частоты дисфункции яичников, церви-цитов, абортов и родов с инфекционными осложнениями в анамнезе у женщин с хламидийной и микоплазменной инфекцией, а также бесплодия во II группе (р<0,05 по сравнению с контрольной) Для беременных с хламидийной инфекцией были типичными НЦД по гипотоническому и смешанному типу, патология печени и желчевыводящих путей, при микоплазменной - варикозная болезнь, и в обеих группах - пиелонефрит и упорный кольпит (р<0,05 по сравнению с контрольной) У женщин с хламидийным инфицированием чаще встречался вагинальный кандидоз (р<0,05), при микоплазменной инфекции - угроза прерывания беременности в III триместре (р<0,05). Инфицированным женщинам в гестационном периоде достоверно чаще проводилась иммунотерапия (внутривенный иммуноглобулин, при хламидийной инфекции - а-интерфероны), у беременных, инфицированных хламидиями и микоплазмами - специфическая антибиотикотерапия

Роды у женщин с урогенитальной инфекцией имели характерные особенности Роды до 38 недель происходили только у беременных со специфической инфекцией, особенно при герпетической (р<0,05 по сравнению с контрольной группой) У родильниц с хламидийным и микоплазменным инфицированием чаще наблюдалась задержка частей плодных оболочек (р<0,05) Достоверно чаще при визуальном и гистологическом исследовании плацент выявлялись: у женщин с хламидийной инфекцией - базальный лимфоцитарный де-цидуит (БЛД), склероз плодных оболочек, ангиоматоз терминальных ворсин, с микоплазменной - участки жирового перерождения, инфаркты, петрификаты в парабазальной зоне, при наличии герпетических вирусов - поражение базальной пластинки, БЛД, петрификаты в парабазальной зоне, гиперплазия и ангиоматоз терминальных ворсин (Р<0,05)

В результате обследования 165 инфицированных женщин специфическая инфекция в молоке наблюдалась у 126 (76,3%) Хлами-дии в грудном молоке были обнаружены у 14,5% родильниц, мико-плазмы - у 38,8% женщин (из них хламидийно-микоплазменное инфицирование - у 7,3%), вирусы герпетической группы - у 23%, из

них сочетание хламидий или микоплазм с вирусной инфекцией - у 9,1% родильниц Неспецифическая бактериальная флора (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus aureus, Enterobacter agglomerans, Escherichia coli) выявлялась в грудном молоке у 57% инфицированных женщин, причем больше чем у половины (54,3%) из них сочеталась со специфической инфекцией в молоке В группах родильниц инфицированность грудного молока распределялась следующим образом (таблица 1)

Таблица 1

Инфицированность грудного молока у обследованных женщин (%)

Выделение Группы родильниц

инфекций с грудным молоком первая (хламидий-ная инфекция) (п=71) вторая (ми-коплазмен-ная инфекция) (п=51) третья (вирусная инфекция) (п=43) четвертая (контрольная группа) (п=30)

Хламидии 33,8 0 0 0

Микоплазмы 40,8 68,6 0 0

Герпетические вирусы 18,2 19,6 34,9 0

В том числе, сочетание

специфических инфекций 23,9 7,8 0 0

Неспецифическая бакте-

риальная флора 39,4 74,5 51,2 0

В том числе, в сочетании

со специфическими инфекциями 16,9 64,7 7 0

1 Отсутствие инфекций 8,4 9,8 20,9 100

Наиболее часто инфицировалось грудное молоко при наличии у женщин хламидийной и микоплазменной инфекций В I группе хла-мидии выявлялись в молоке у 33,8% женщин, и в этой группе наблюдалось максимальное сочетание специфических возбудителей в молоке (23,9%) Микоплазмы были наиболее часто встречающимся специфическим инфекционным агентом (68,6% во II группе и 40,8% в I) Частота выделения герпетических вирусов с молоком составляла 34,9% у родильниц с вирусным инфицированием, в других группах также была достаточно высокой (18,2-19,6%) В этой группе максимальным было отсутствие специфических инфекций в молоке (65,1%) в отличие от 19,6% во II группе и 31% - в I Женщины с микоплаз-менным инфицированием лидировали не только по специфическим, но и условнопатогенным инфекциям в грудном молоке - 74,5% про-

тив 39,4-51,2% в других группах, а также по их сочетанию - 64,7% (16,9% - при хламидийном инфицировании и 7% - при вирусном) Стерильным или с низкой степенью колонизации УПБ грудное молоко было у всех родильниц группы контроля, у 8,4% - в I, у 9,8% -во II, у 20,9% - в III группе

Хламидии выявлялись в грудном молоке только при наличии у родильниц сочетанной урогенитальной хламидийно-микоплазменной инфекции в 48% случаев, при этом в целом инфицированиость грудного молока специфическими агентами составила 87-88%. Смешанная урогенитальная инфекция у женщин также увеличивала частоту выделения ассоциаций возбудителей с молоком до 49% Обнаружение хламидий в молоке всегда совпадало с их наличием в сыворотке или цельной крови, и только в 56,5% случаев антиген возбудителя выявлялся в мазках из цервикального канала Хламидийное инфицирование грудного молока сопровождалось низкими титрами антител класса А и в к хламидиям, что характеризует хроническое течение хламидийной инфекции Наиболее часто хламидии выделялись с молоком при наличии специфических А и отсутствии ^ в, что может свидетельствовать о персистенции возбудителя и сопровождаться полным отсутствием симптоматики у женщин (Воробьева М С и др., 2006). Проведенный анализ показал, что обнаружение хламидийной инфекции в молоке коррелировало с мочевой инфекцией (г=0,64*, р<0,05), УЗ-признаками инфицирования плода (расширение ЧЛС, гидроцеле) (г=0,49*, р<0,05), инфарктами в плаценте (г=0,47*, р<0,05), вирусным инфицированием молока (г=0,43*, р<0,05). Инфицированию молока хламидиями способствовало отсутствие или позднее начало специфического лечения (после 25 недель) Стандартная специфическая антибиотикотерапия во время беременности или после родов снижала вероятность выделения хламидий с молоком в 2,8 раза, микоплазм и смешанной инфекции в 1,5-1,7 раза Максимальный эффект оказали спирамицин (85,7%), джозамицин (83,3%), эритромицин (75%)

При наличии микоплазм в цервикальном канале или крови инфицирование молока составляло 58,6% и 66,7% соответственно, количество микробных тел в молоке (102-103) было равным содержанию в крови Вероятность выделения микоплазм с молоком повышалась при выделении возбудителя из нескольких очагов (шейка матки, уретра, сыворотка крови, плацента) (г=0,93*, р<0,05) Микоплазмы в грудном молоке коррелировали с «потерей плода» в анамнезе (г=0,9*,

р<0,05) бактериальным вагинозом (г=0,23*, р<0,05), нарушением сократительной деятельности матки, не поддающейся консервативной терапии в родах (г=0,23*, р<0,05), петрификатами в плаценте (г=0,23*, р<0,05) Традиционная специфическая антибиотико- и иммунотерапия практически не оказывали влияния на вероятность выделения микоплазменной инфекции с молоком.

В III группе частота инфицирования молока была выше при сочетании вирусов простого герпеса и цитомегаловирусов у родильниц (55,5%) Вирусы простого герпеса выделялись с молоком при клинической манифестации герпетической инфекции независимо от срока беременности или послеродового периода, частоты и локализации клинических проявлений Цитомегаловирусы в грудном молоке обнаруживались, в основном, при обострении инфекции по лабораторным данным Герпетическое инфицирование грудного молока имело взаимосвязь с активацией этой инфекции у женщин (г=0,34* для ВПГ и г=0,3* для ЦМВ, р<0,05), частичной преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (г=0,27*, р<0,05), преждевременными родами (г=0,43*, р<0,05), ангиоматозом терминальных ворсин плаценты (г=0,25*, р<0,05). Оценка влияния специфического лечения на герпетическую инфекцию в молоке была приблизительной из-за небольшого количества наблюдений - она показала эффективность эпигена, ацикловира (системно или местно), а-интерферона и отсутствие действия внутривенного иммуноглобулина

Частота выделения УПБ с молоком и их сочетания со специфической инфекцией в молоке представлена в таблице 2

Наиболее часто у инфицированных женщин выявлялся массивный рост Staphylococcus epidermidis в грудном молоке до 5><103 КОЕ/мл (26,1%), он же имел максимальную частоту ассоциаций со специфическими инфекциями. Staphylococcus haemolyticus (до 103 КОЕ/мл) с молоком выделялся реже (10,3%) и был ассоциирован только с герпетическими вирусами у 1,8% родильниц Staphylococcus aureus (до 4х 103 КОЕ/мл) был самой редкой находкой среди обследованных женщин (3,6%) и всегда сочетался со специфической инфекцией в молоке - микоплазмами и вирусами (по 1,8%) Enterobacter ag-glomerans (до 600 КОЕ/мл) - 9,1% - имел ассоциации с хламидиями, микоплазмами и герпетическими вирусами, а Escherichia coli (до 200 КОЕ/мл) - 7,9% - только с микоплазменным инфицированием грудного молока Хламидии выделялись совместно с Staphylococcus epidermidis и Enterobacter agglomerans (по 3,6%), микоплазмы - почти со

всеми представителями неспецифической микрофлоры в молоке (чаще всего Staphylococcus epidermidis и Escherichia coli - 7,3% и 6,1%), герпетические вирусы - в небольших равных долях (1,8%) также почти со всеми бактериальными агентами, кроме Escherichia coli

Таблица 2

Частота выделения условнопатогенной микрофлоры с молоком и ее сочетания со специфической инфекцией в молоке (%)

Неспецифическая микрофлора в грудном молоке Частота выявления Сочетание со специфической инфекцией

хламидии МИКО- плазмы вирусы

Staphylococcus epidermidis 26,1 3,6 7,3 1,8

Staphylococcias haemolyticus 10,3 0 0 1,8

Staphylococcus aureus 3,6 0 1,8 1,8

Enterobacter agglomerans 9,1 3,6 3 1,8

Escherichia coli 7,9 0 6,1 0

• Таким образом, высокая инфицированность грудного молока специфической флорой и УПБ, взаимосвязь урогенитальной инфекции с патологией беременности, родов, изменениями в плаценте позволяет предположить комплексное негативное влияние специфической инфекции на количество и качество грудного молока

Среди инфицированных родильниц недостаточность лактации выявлялась у 60,6%- с хламидийной инфекцией - у 73,2%, с мико-плазменной - у 60,8%, с вирусной - у 39,5% Поздняя форма гипога-лактии наблюдалась у 29% женщин с урогенитальной инфекцией в I группе - в 30,8% случаев, во II - в 50%, в III - 0% Все здоровые родильницы имели достаточный уровень грудного молока. Таким образом, гипогалактия была свойственна инфицированным родильницам, особенно страдало у них становление лактации Кроме того, низкое количество грудного молока в любом периоде имело взаимосвязь с его качественным и микроэлементным составом - повышением концентрации цинка, фосфора, жира (г=0,61*, г=0,35*, г=0,39*, р<0,05), снижением уровня лактозы (г=-0,43*, р<0,05)

Выделение специфической инфекции с молоком также сопровождалось увеличением содержания цинка и фосфора в молоке (2,29± 0,16** мг/л по сравнению с 1,75±0,17 мг/л, р<0,01) и (224,2±24,8* и 133,3±21,2 мг/л, р<0,05), тогда как изменения других нутриентов были связаны с хронической урогенитальной инфекцией У всех инфицированных женщин выявлялось достоверное повышение уровня

железа и стронция в молоке по сравнению с контрольной группой (0,48±0,03* и 0,29±0,05 мг/л, р<0,05) и (0,102±0,008* и 0,074±0,011 мг/л, р<0,05) Результаты исследования грудного молока по группам представлены в таблице 3

Таблица 3

Качественный состав грудного молока в зависимости от инфицирования родильниц (п=85)

Качественный Группы родильниц

состав первая (хла- вторая (ми- Третья (ви- четвертая

грудного молока мидииная инфекция) (п=26) коплазмен-ная инфекция (п=23) русная инфекция (п=19) контрольная группа (п=17)

Общий белок, г/100 мл 1,30±0,07* 1Д6±0Д5 1,19±0,11 1,09±0,08

Жир, г/100 мл 4,23+0,29 4,08±0,28 4Д5±0,36 5,01±0,55

Углеводы, г/100 мл 4,32±0,23 4,78*0,31 4,96±0,40 4,84*0,26

Железо, мг/л 0,55±0,06** 0,38±0,04 0,47±0,06* 0Д9±0,05

Цинк, мг/л 1,75±0,12 2,23±0,16* 1,93±0,19 1,75±0,17

Кальций, мг/л 156,660,8 150,58±4,78 143,81±5,34* 159,90±738

Фосфор, мг/л 186,8±15,8 202,1±20,0 169,0±19Д 202,5±20,7

Свинец, мг/л 0,05±0,0 0,05±0,0 0,05±0,0 0,05±0,0

Стронций, мг/л 0,10±0,01 0,1(Ж),01 0,11±0,02* 0,08±0,01

При хламидийной инфекции повышались концентрации общего белка и железа в молоке (1,30±0,07* по сравнению с 1,09±0,08 г/100мл, р<0,05) и (0,55±0,06** и 0,29±0,05* мг/л, р<0,01), при мико-плазменной - цинка (2,23±0,16* по сравнению с 1,75±0,17 мг/л, р<0,05) При герпетической инфекции содержание железа и стронция в молоке возрастало (0,47±0,06* по сравнению с 0,29±0,05 мг/л, р<0,05) и (0,11±0,02* и 0,08±0,01 мг/л, р<0,05), а кальция - падало (143,81±5,34* по сравнению с 159,90±7,38 мг/л, р<0,05).

С D. Hebert (1993), установил, что большие концентрации эссен-циальных нутриентов (цинк, железо) также обладают повреждающим действием на клеточные мембраны, как и токсические микроэлементы Уровень стронция в молоке, достоверно повышенный у женщин с урогенитальной инфекцией, по данным J1 Ф Кравченко и др (1979), AB Бабкова и др (1985), Ю И. Москалевой (1985), препятствует всасыванию кальция и фосфора в желудочно-кишечном тракте, что приводит к патологии развития опорно-двигательной сис-

темы детей Учитывая, что уровень кальция в нашем исследовании был достаточно низким, такая конкурентная связь, вероятно, прогностически неблагоприятна для новорожденных инфицированных женщин.

Содержание общего белка в молоке коррелировало с хламидий-ной инфекцией (г=0,65*, р<0,05), гестационным пиелонефритом (г=-0,4*, р<0,05), гестозом (г=0,26*, р<0,05), лактозой (г=-0,3*, р<0,05) Выявляемая связь между общим белком молока и лактозой, возможно, связано с участием а-лакт&чьбумина (главного белка в грудном молоке, 20-25% общего белка) в синтезе лактозы путем создания осмотического "сопротивления", способствующего продукции и секреции молока (Lonnerdal В et al, 2003, Jackson J G et al., 2004) Примечательно, что концентрация жира в грудном молоке при анализе множества признаков имела связь только с характером специфической инфекции (хламидийной - г=0,95*, ЦМВ - г=0,38* (р<0,05)) и упорной анемией во время беременности (г=-0,27*, р<0,05) Содержание лактозы в молоке коррелировало с хламидийной инфекцией (г=-0,23*, р<0,05), аутоиммунным тиреоидитом (г=0,22*, р<0,05), патологией ЖКТ (г=-0,25*, р<0,05), ранним токсикозом (г=0,23*, р<0,05), слабостью С ДМ (г=0,3*, р<0,05)

По нашим данным, уровень железа в молоке имел многочисленные корреляционные связи - с хламидийной (г=0,43*, р<0,05) и ВПГ-инфекцией (г=0,37*, р<0,05), пиелонефритом (г=-0,39*, р<0,05), ранним токсикозом (г=-0,27*, р<0,05), проведенным лечением инфекции (г=0,37*, р<0,05). Транспорт и депонирование железа осуществляется группой белков, к которым относится лактоферрин грудного молока (Искрицкий AM, 1994) Большая устойчивость к инфекциям детей, вскармливаемых грудью, объясняется некоторыми авторами высоким содержанием аполактоферритина (Weinberg Е , 1984) Однако бакте-риостатическое действие аполактоферрина грудного молока утрачивается при его насыщении железом и превращении в лактоферрин (Авцын АП и др , 1986) Высокая концентрация железа в грудном молоке женщин с хронической урогенитальной инфекцией может привести к уменьшению количества аполактоферрина и, вследствие этого, к снижению бактериостатических свойств женского молока. Кроме того, повышенное содержание железа является диетическим ингибитором всасывания цинка, потребность в котором повышена в раннем грудном возрасте (Krebs N F , 2000)

Уровень цинка в молоке коррелировал с ранним токсикозом

(г=0,29*, р<0,05), угрозой прерывания беременности в III триместре (г=0,43*, р<0,05), многоплодной беременностью (г=-0,31*, р<0,05), тяжестью гестоза (г=-0,23*, р<0,05), анемией (г=-0,33*, р<0,05)

В наших исследованиях концентрация кальция в молоке был несколько ниже средних литературных данных (Воронцов И.М. и др, 1998) Возможно, это связано с тем, что мы изучали "заднее" молоко, содержащее больше жира и меньше сыворотки (8ааге1а Т ег а1, 2005, Алешина Е И и др , 2006), тогда как распределение кальция в сыворотке составляет 67-76%, в жире - 17-18%, в казеине - 7-17% (Апа-з1асю А Б. е1 а1, 2004). Корреляционный анализ показал взаимосвязь уровня кальция в молоке с симптомами гестоза (г=0,26-0,29*, р<0,05), анемией (г=0,29*, р<0,05), преждевременными родами (г=-0,25*, р<0,05), инфекционной патологией плаценты (г=-0,25*, р<0,05)

Выявлялись достоверное повышение концентрации фосфора в инфицированном молоке (г=0,36*, р<0,05), корреляции с микоплаз-менной инфекцией (г=0,55*, р<0,05), маловодием (г=0,32*, р<0,05), протеинурией (г=0,65*, р<0,05), инфекционной патологией плаценты (г=0,45*, р<0,05)

Содержание свинца в молоке у женщин не зависело от специфического инфицирования родильниц.

Уровень стронция в молоке коррелировал с герпетической инфекцией у женщин (г=0,86*, р<0,05), бактериальным вагинозом (г=0,28*, р<0,05), патологией плаценты (г=0,57*, р<0,05)

Изучение взаимосвязей между компонентами грудного молока выявило различия у здоровых и инфицированных родильниц В молоке женщин, выделяющих специфическую инфекцию, в отличие от здоровых, наблюдалось большое количество корреляционных связей между нутриентами (общим белком, лактозой, железом, цинком, свинцом, стронцием), что доказывает лабильность качественных характеристик молока у этих женщин, тогда как в грудном молоке контрольной группы прослеживалась связь только между неорганическим фосфором и лактозой

Для комплексной оценки влияния инфицирования грудного молока на состояние новорожденных и детей в возрасте до 2 лет дети женщин с урогенитальной инфекцией были разделены на две группы I - 128 новорожденных, получающие инфицированное молоко, и II -39 младенцев, вскармливаемых грудным молоком без специфических возбудителей, 30 детей здоровых родильниц вошли в группу контроля При этом были получены факты, свидетельствующие о более

тяжелом течении неонатального периода и раннего детского периода и более высокой заболеваемости детей, получающих инфицированное грудное молоко, по сравнению с детьми второй и контрольной групп.

Новорожденные всех трех групп не имели достоверных различий в оценке по шкале Апгар, весе и росте после родов, частоте недоношенности, незрелости, гипотрофии, переношенности, внутриутробной гипоксии и асфиксии в родах

В неонатальном периоде дети, вскармливаемые инфицированным молоком, были инфицированы специфическим возбудителями (хламидии в мазках из конъюнктивы, микоплазмы в крови, ВПГ и ЦМВ в моче, ^Мк ВПГ) в 3 раза чаще, чем новорожденные II группы (р<0,001) Несмотря на то, частота в к хламидиям и титр ^ в к ВПГ и ЦМВ был выше у младенцев I группы, клинические проявления инфекционного процесса у них были более выражены. Частота гипертермии была выше в 1,9-2,4 раза (р<0,05 по сравнению с двумя другими группами), ринита - в 1,9-4,5 раза, степень колонизации новорожденных УПБ (по результатам мазка из уха) в среднем была в 100 раз больше. Достоверно сниженными по сравнению с контрольной группой оказались общие О сыворотки крови (10,7±0,9* против 13,4±0,9, р<0,05), повышенными - моноциты в общем анализе крови (8,5±0,5%* против 6,8±0,6%, р<0,05). По данным корреляционного анализа, наличие инфекции в грудном молоке имело обратную связь с количеством А (г=-0,7*, р<0,05), нейтрофилов (г=-0,41*, р<0,05), тромбоцитов (г=-0,54*, р<0,05) в крови

Неврологическое состояние детей, вскармливаемых инфицированным мо током, было более тяжелым, чем у новорожденных, получающих молоко без специфической инфекции, и в контрольной группе Частота пирамидной недостаточности была выше в 1,7-1,9 раза (р<0,05 по сравнению с обеими группами), гипертензионно-гид-роцефального синдрома - выше в 2,3 раза, вегето-висцеральных нарушений - в 3,6 раза по сравнению со II группой (в контрольной патология отсутствовала) Выявлялись корреляции инфицирования грудного молока и пирамидной недостаточности (г=0,2*, р<0,05), при наличии хламидий в молоке - г=0,42* (р<0,05). Были установлены множественные взаимосвязи между микоплазменной инфекцией в молоке и неврологической патологией детей- церебральной ишемией (г=0,33*, р<0,05), нарушением мозгового кровообращения (г=0,18*, р<0,05), синдромом угнетения (г=0,5*, р<0,05), пирамидной недоста-

точностью (r=0,24*, р<0,05), нервно-рефлекторной возбудимостью (г=0,51*, р<0,05), вегето-висцеральной дисфункцией (г=0,27*, р<0,05) Наличие вирусов в грудном молоке коррелировало с пирамидной недостаточностью (г=0,21*, р<0,05), гипертензионно-гидро-цефальным синдромом (г=0,7*, р<0,05) и вегето-висцеральной дисфункцией (г=0,63*, р<0,05) Исследования JIЕ Михайловой, 1978, свидетельствуют о том, что у детей, имеющих симптомы патологии нервной системы, имеются значительные изменения иммунного го-меостаза не только в первые дни после рождения, но и в последующие годы жизни

У новорожденных, вскармливаемых инфицированным молоком, в 2,8-3,3 раза чаще наблюдалась транзиторная ишемия миокарда (р<0,05 по сравнению с двумя другими группами). Наличие мико-плазм в молоке коррелировало с транзиторной ишемией миокарда (г=0,39*, р<0,05), частотой желтушного синдрома (г=0,31*, р<0,05), токсической эритемой у младенцев (г=0,23*, р<0,05), которую считают псевдоаллергической реакцией организма в ответ на избыточное поступление из кишечника эндотоксинов первичной бактериальной флоры (Евсюкова И.И , 2001) Новорожденные, вскармливаемые инфицированным молоком, в 1,3-1,4 раза чаще по сравнению с другими группами переводились на II этап выхаживания, в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей (ОПН и НД) (г=0,19*, р<0,05, с наличием микоплазм в грудном молоке)

В ОПН и НД у новорожденных, получающих молоко со специфической инфекцией, достоверно чаще встречались конъюгационная желтуха (в 2,2-2,4 раза, р<0,05 с II и III группами), лабораторные признаки анемии (в 2-2,8 раза, р<0,01 со II и р<0,05 с III группой), пирамидная недостаточность (в 2,9-4,2 раза, р<0,05 с II и III группами) У детей, вскармливаемых инфицированным молоком, были более выражены инструментальные маркеры патологии нервной системы (по данным НСГ) и стойкость патологических синдромов Наличие инфекции в молоке коррелировало с церебральной ишемией (г=0,2*, р<0,05) и весом детей при выписке из ОПН и НД (г=-0,60*, р<0,05), микоплазм в молоке - с оксалурией (г=0,5*, р<0,05) лейкоцитурией (г=0,81*, р<0,05), пирамидной недостаточностью (г=0,33*, р<0,05), нервно-рефлекторной возбудимостью (г=0,5*, р<0,05)

В возрасте до 2 лет у детей, получавших инфицированное молоко, чаще наблюдалось отставание как в физическом (в 1,5-2,5 раза по сравнению с другими группами), так и нервно-психическом разви-

тии (в 1,9 раза чаще, чем во II группе, при отсутствии в контрольной) Только дети, вскармливавшиеся молоком со специфическими возбудителями, страдали конъюнктивитами (13,8%), дакриоциститами (6,9%), пневмониями (10,3%), вульвитами (6,9%), имели диагноз "Часто болеющие дети" (3,4%) и гипертензионно-гидроцефальный синдром (10,3%) У детей, получавших молоко со специфическими возбудителями, чаще наблюдалась патология нервной системы - в 1,2-2,7 раз чаще, чем во II группе, и в 2,8-3 раза чаще по сравнению с контрольной Частота функциональной кардиопатии и кристаллурии была в 1,7 раза выше у детей, вскармливавшихся инфицированным молоком, чем во II группе, и отсутствовала у детей здоровых родильниц Гепатомегалия достоверно чаще диагностировалась у детей, получавших молоко со специфическими возбудителями (р<0,05) по сравнению с другими группами Только у них выявлялась анемия II степени (6,9%) и патология желудочно-кишечного тракта- диспан-креатизм (10,3%), синдром нарушения всасывания (6,9%), синдром кишечных колик (24,9%), а также синдром рахита (24,1%) Хлами-дийная инфекция в молоке коррелировала с вегето-висцеральной дисфункцией (г=0,8*, р<0,05) и функциональной кардиопатией (г=0,8*, р<0,05) Отмечалась взаимосвязь между наличием микоплазм в грудном молоке и пневмонией (г=0,41*, р<0,05), нервно-рефлекторной возбудимостью (г=0,56*, р<0,05), весом ребенка в 2 года (г=-0,95*, р<0,05) ЦМВ-инфекция в молоке коррелировала с отеком Квинке (г=0,67*, р<0,05) и диспанкреатизмом (г=0,7*, р<0,05)

Патология раннего возраста детей, получавших инфицированное молоко, отличалась большей частотой, сочетанностью, упорным течением, необходимостью длительного наблюдения и коррекции

Представленные данные свидетельствуют о высоком инфицировании грудного молока у родильниц с хронической урогенитальной инфекцией как специфической, так и условнопатогенной микрофлорой Специфическое инфицирование женщин (особенно микоплаз-менное) влияет на количество грудного молока, наиболее страдает становление лактации Качественный и микроэлементный состав молока женщин с урогенитальной инфекцией зависит как от выделения возбудителей с молоком и от характера хронической урогенитальной инфекции, так и от экстрагенитальной патологии, осложнений течения беременности и родов Инфицированность грудного молока способствует более тяжелому течению неонатального периода и более высокой заболеваемости детей в возрасте до двух лет.

Выводы

1. У женщин с урогенитальной инфекцией хламидии в грудном молоке обнаруживаются у 14,5% родильниц, микоплазмы - у 38,8% (из них хламидийно-микоплазменное инфицирование - у 7,3%), вирусы герпетической группы - у 23%, из них сочетание хла-мидий или микоплазм с вирусной инфекцией - у 9,1% родильниц Неспецифическая бактериальная флора (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus aureus в высоком титре, Escherichia coli, Enterobacter agglomerans) выявляются в грудном молоке у 57% инфицированных женщин, при этом у 54,3% в ассоциации со специфической инфекцией.

2 Специфическое инфицирование женщин влияет на количество грудного молока, особенно страдает становление лактации Частота ранней гипогалактии - 60,6%' при хламидийным инфицировании - 73,2%, при микоплазменном - 60,8%, при вирусном - 39,5% Поздняя гипогалактия наблюдалась у 29% родильниц с урогенитальной инфекцией в I группе - в 30,8% случаев, во II - в 50%, в III - 0%

3 Качественный и микроэлементный состав грудного молока инфицированных женщин зависит как от характера хронической урогенитальной инфекции, так и от экстрагенитальной патологии, осложнений течения беременности и родов Выделение хламидийной, микоплазменной, герпетической инфекции с молоком сопровождалось увеличением концентрации цинка и фосфора в молоке, тогда как другие нутриенты не зависели от выделения инфекции В целом для женщин с хламидийной инфекцией характерно повышение содержания общего белка и железа в грудном молоке, с микоплазменной -цинка, с герпетической - увеличение концентрация железа и стронция и снижение уровня кальция в молоке Хроническая урогениталь-ная инфекция вызывает осложнения беременности и родов, нарушение гомеостаза, что приводит к нарушению состава грудного молока

4 Инфицированность грудного молока способствует более тяжелому течению неонатального периода и более высокой заболеваемости детей в возрасте до двух лет Основными мишенями, на которые оказывает влияние специфическая инфекция в грудном молоке, являются гепатобилиарная, сердечно-сосудистая, нервная система, а в более старшем возрасте - желудочно-кишечный тракт и обменные процессы Патология раннего возраста у этих детей отличается соче-танностыо, упорным течением, необходимостью длительного наблюдения и коррекции

Практические рекомендации

1 Факторами, способствующими выделению инфекции с молоком являются наличие ^Аи стойкое сохранение ^йк хлами-диям, множественность очагов выделения микоуреаплазм (шейка матки, уретра, кровь, плацента), клинические проявления ВПГ (независимо от срока беременности, частоты обострений, типа герпеса), отсутствие антибактериальной терапии во время беременности, смешанные урогенитальные инфекции (частота инфицирования грудного молока составляет 79,8-87%) При наличии этих факторов следует проводить обследование грудного молока с целью выявления специфических возбудителей и неспецифической бактериальной микрофлоры

2 Лечение специфической инфекции с целью профилактики инфицирования молока предполагает при хламидийной инфекции специфическую антибиотикотерапию (спирамицин, джозамицин, эритромицин) до и во время беременности, после родов, при мико-плазменной - санацию очагов инфекции (кольпита, цервицита, пиелонефрита) с использованием иммунопрепаратов и азитромицина, при герпетической - применение ацикловира и а-интерферона

3 При наличии хронической хламидийной и микоплазменной инфекции у родильниц необходимо проведение общепринятых мероприятий, направленных на успешное становление и поддержание лактации

4. Женщинам с герпетической инфекцией во время кормления грудью целесообразно использование препаратов кальция, который блокирует выделение стронция с молоком, а детям этих родильниц при введении прикорма рекомендуются продукты, обогащенные кальцием, с целью восполнения его недостаточности и создания блока для конкурентного всасывания стронция

5 Новорожденные дети, получающие инфицированное молоко, должны выделяться в группу риска по возможности развития у них заболеваний гепатобилиарной, сердечно-сосудистой, нервной системы, а в более старшем возрасте - патологии желудочно-кишечного тракта и обменных процессов

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Топыркин Н Г. Инфицированность микоплазмами и герпетическими вирусами грудного молока у родильниц / Н Г. Топыркин, АР. Фаттахова // Тез докл научно-практ конференции молодых ученых-Казань, 2001. - С 162

2 Фаттахова А Р. Содержание эссенциальных и токсических микроэлементов в грудном молоке у женщин с микоплазменной и герпетическими инфекциями /АР Фаттахова, Н Г Топыркин, М И Петрова, И С Абасева // Тез докл научно-практ конференции молодых ученых - Казань, 2002 - С 227-228.

3 Мальцева JI И Грудное молоко как фактор передачи возбудителей ЗПП / Л.И Мальцева, Л.Ф, Хусаинова, А А Гафарова, А.Р. Фаттахова // Материалы юбилейной научно-практ конференции, по-свящ 70-летию кафедры детских инфекционных болезней КГМУ-Микроэкология матери и ребенка, принципы диагностики и лечения - Казань, 2002. - С 24-25

4 Мальцева Л.И. Эффективность вильпрафена для санации грудного молока у женщин со специфической урогенитальной инфекцией / Л И Мальцева, В М Чернов, А.Р Фаттахова // Акушерство и гинекология - Москва, 2003. - № 4 - С 46-47

5 Мальцева Л.И Содержание общего белка в грудном молоке у женщин со специфической инфекцией / Л.И Мальцева, А Р Фаттахова // Сб научн. трудов, посвящ 50-летию Республиканской клинической больницы МЗ РТ Современные проблемы развития регионального здравоохранения - Казань, 2003 - С 428-429

6 Фаттахова А.Р Инфицированность грудного молока у женщин со специфической урогенитальной инфекцией /АР Фаттахова // Тез. докл научно-практ конференции молодых ученых. - Казань, 2003 - С 232-234

7 Фаттахова А.Р. Применение вильпрафена для санации грудного молока у женщин с хламидийной и микоплазменной инфекцией / А Р. Фаттахова // Тез докл X Российского национального конгресса «Человек и лекарство» -Москва, 2003. - С 388

8 ЛИ Мальцева, Фаттахова А Р Качественный состав грудного молока у женщин, выделяющих специфическую инфекцию с молоком / Л.И. Мальцева, А Р. Фаттахова // Тез. докл. Международной научно-практ конференции «Современные технологии фитонут-рициологии в акушерстве, гинекологии и педиатрии» - Москва, 2003 - С 68.

9 Фаттахова А.Р Изменение качественного и микроэлементного состава грудного молока у женщин со специфической инфекцией / А.Р Фаттахова П Тез докл. научно-практ. конференции молодых ученых -Казань, 2004 - С 236-237

10 Фаттахова АР Факторы, влияющие на концентрацию цинка в грудном молоке / А.Р Фаттахова // Тез докл научно-практ конференции молодых ученых -Казань, 2005 - С 80-81.

11. Мальцева ЛИ. Качественный состав грудного молока у женщин, выделяющих специфическую инфекцию с молоком /ЛИ Мальцева, А Р Фаттахова // Сб научн трудов, посвящ 15-летию кафедры акушерства и гинекологии КГМА - Киров, 2005 - С. 52-56.

12 Фаттахова А Р Факторы, влияющие на концентрацию железа в грудном молоке / А.Р Фаттахова, Л И Мальцева // Материалы 40-й научно-практ. межрегиональной конференции врачей Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения - Ульяновск, 2005 -С 397-399

13 Фаттахова АР Инфицированность грудного молока у женщин со специфической инфекцией /АР Фаттахова, Л И Мальцева // Материалы 8-го всероссийского научного форума «Мать и дитя» -М., 2006 - С 275-276.

14 Фаттахова АР. Инфицированность и изменения качественно-микроэлементного состава грудного молока у женщин с уроге-нитальной инфекцией / А.Р. Фаттахова // Практическая медицина -Казань, 2007 -№1(16) - С 14-16

Отпечатано в ООО «Печатный двор» г Казан, ул Журналистов, 1/16, оф 207

Тел 843-2727459 Лицензия ПД №07-0215 от 01 11 2001 г Выдана Поволжским межрегиональным территориальным управлением МПТР РФ Подписано к печати 26 04 2007 г Уел пл 1,0 Заказ ХЖ-4322 Тираж 100 экз Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Печать - ризография

Актуальность проблемы. Одним из наиболее важных периодов онтогенеза является период новорожденности, в котором продолжает поддерживаться очень тесная биологическая связь организма матери и ребенка. К моменту рождения сохраняется функциональная незрелость ряда систем, в том числе центральной нервной системы (Воронцов И.М. и др., 1998), несовершенство обменных процессов, а также лабильность иммунитета (Грибакин С.Г. и др., 1989; Евсюкова И.И., 2001). В то же время этот период существенно влияет на последующее развитие ребенка и закладывает основы здоровья человека на всю жизнь.

Одним из важных аспектов в выхаживании и повышении выживаемости новорожденных является полноценное и рациональное вскармливание (Воронцов И.М., 1995; Алешина Е.И. и др., 2006). Обеспечение ребенка питательными веществами в оптимальных количествах и соотношениях необходимо для его успешного роста и развития (McClure R.J., 2000). Грудное вскармливание является естественной формой питания новорожденного, которое было сформировано в ходе биологической эволюции человечества. В индивидуальном развитии функции питания оно является постнатальным эквивалентом гемотрофного питания внутриутробного периода. Это заставляет рассматривать естественное вскармливание как трансформацию системы "мать - плацента - плод" в ее постнатальный аналог "мать - молочная железа -нативное материнское молоко - ребенок". При этом меняется конструкция системы, но сохраняется сущность ее функционирования и высокая степень интеграции ребенка и материнского организма. Переход от гемотрофного питания к энтеральному представляет собой в полной мере революционный скачок, требующий напряжения всех адаптационных механизмов (Воронцов И.М. и др., 1998). Таким образом, любые патологические состояния матери оказывают непосредственное влияние на развитие плода и новорожденного, особенно в условиях функциональной перестройки.

Распространенным фактором риска, осложняющим условия внутриутробного развития плода и становление компенсаторно-приспособительных механизмов у новорожденных, являются инфекции, передаваемые половым путем, такие как хламидийная, микоплазменная, герпесвирусная и цитомега-ловирусная (Боголюбская A.JL, 2007). Эти инфекции приводят к нарушению нормального взаимодействия в биологической системе "мать - плацента -плод" (Артюх Ю.А., 2007), а нередко и к прямому инфицированию плаценты и плода (Yancey М.К. et al, 1996; Vermillion S.T., 2000; Зефирова Т.П., 2007), что также влияет на становление адаптационных механизмов у новорожденных. Кроме того, более тяжелое течение беременности и родов, сопутствующие специфической инфекции, не может не отражаться на развитии детей. Симптомы и последствия этих инфекций могут проявляться как сразу, так и после окончания периода новорожденности (Fischer R. et al., 2002). Даже в случаях, казалось бы, благоприятного течения беременности и родов у инфицированных женщин, ряд авторов указывает на остаточные поражения органов и систем плода и детей раннего возраста.

Для максимального удовлетворения потребностей в полноценном питании новорожденных, антенатальный период которых протекал на фоне хламидийной, микоплазменной и герпетической инфекции у матери, необходимо изучение особенностей гомеостаза в биологической системе "мать -грудное молоко - новорожденный".

В литературе фактически отсутствуют сведения о качественном составе грудного молока у женщин с урогенитальной инфекцией, нарушения которого могут привести к развитию метаболического дисбаланса у детей.

Отсутствие комплексного исследования инфицированности и изменений количества и качественно-микроэлементного состава грудного молока, а также рекомендаций по коррекции этих нарушений у матери, определили необходимость проведения наших исследований.

Цель исследования: оценить качество грудного молока, особенности лактации и состояния здоровья детей в период новорожденности и раннем детском возрасте у женщин с урогенитальной хламидийной, микоплазменной и герпетической инфекцией.

Задачи исследования:

1. Оценить степень инфицирования грудного молока у родильниц с урогенитальной хламидийной, микоплазменной и герпетической инфекцией.

2. Изучить особенности лактации инфицированных женщин.

3. Изучить качественный состав грудного молока у родильниц со специфической инфекцией по содержанию белков, жиров, углеводов и микроэлементов.

4. Оценить заболеваемость детей, вскармливаемых инфицированным молоком, в неонатальном периоде и до 2 лет жизни.

Научная новизна. Впервые получены новые данные о характере инфицирования грудного молока у родильниц с хламидийной, микоплазменной и герпетической инфекцией и влиянию инфекции на качественный состав молока.

Установлено, что инфицированные женщины выделяют хламидии с молоком в 14,5% случаев, микоплазмы - в 38,8%, герпетические вирусы - в 23%, при этом у 54,3% родильниц специфическая микрофлора ассоциирована с условнопатогенной, в основном, кокковой группы - различными видами стафилококков в высокой степени колонизации.

Впервые установлено, что выделение специфической инфекции с молоком сопровождается повышением содержания фосфора и цинка в молоке. В целом, качественный состав молока изменен у всех женщин с хронической урогенитальной инфекцией и характеризуется увеличением концентрации общего белка, железа, цинка, стронция и снижением уровня кальция в различной степени. Изменения содержания нутриентов также связано с осложнениями беременности и родов, потенцированными хронической урогенитальной инфекцией.

Впервые оценено влияние инфицированности молока на состояние здоровья детей до 2 лет жизни. В неонатальном периоде дети, вскармливавмые молоком со специфическими возбудителями, были инфицированы ими в 3 раза чаще, имели клинические проявления инфекции в 1,9 раза чаще, патологию ССС в 2,8 раз чаще, желтуху - в 2,2 раза чаще, вегето-висцеральные нарушения - в 3,6 раз чаще, чем дети инфицированных матерей, получающие молоко без инфекции. Патология раннего возраста у детей, вскармливавшихся инфицированным молоком, характеризуется высокой частотой воспалительных заболеваний - 27,5% (конъюнктивит, пневмония, вульвит), функциональной патологии желудочно-кишечного тракта - 42,1%, поражений ЦНС - 37,9% и отставания в физическом (62,1%) и нервно-психическом (27,6%) развитии.

Практическая значимость. Впервые выявлены индивидуальные особенности состава грудного молока у женщин с различными вариантами уро-генитальной инфекции и высокая степень его инфицирования как специфической, так и неспецифической микрофлорой.

Доказана необходимость обследования беременных женщин на ИППП с выявлением степени активности специфического инфекционного процесса и определены условия, при которых возможно инфицирование грудного молока.

Оценена эффективность различных видов терапии хронической уроге-нитальной инфекции для предупреждения инфицирования грудного молока и аргументирована необходимость доступных методов лечения для женщин как до и во время беременности, так и после родов.

Установлена высокая частота заболеваний у детей, вскармливавшихся молоком со специфическими возбудителями, в неонатальном и раннем детском возрасте.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность акушерского, гинекологического и отделения патологии новорожденных и недоношенных детей Республиканской клинической больницы №3 Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Теоретические положения и практические рекомендации включены в учебный процесс на кафедрах акушерства и гинекологии I и педиатрии с курсом поликлинической педиатрии ГОУ ДПО "Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и CP".

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на: VIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001), IV и V Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2002, 2003), Всероссийской конференции, посвященной проблемам дефицита железа («Железный клуб», Новосибирск, 2003), заседании Республиканского отделения «Союза педиатров России» «Диетология развития - основа сохранения здоровья детей» (Казань, 2003); совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР» и кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФА 3 и СР» (Казань, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Хроническое течение специфической урогенитальной инфекции приводит к инфицированию грудного молока.

2. Хроническая урогенитальная инфекция у женщин во время беременности способствует изменению количества и качественного состава грудного молока.

3. Заболеваемость детей до 2 лет жизни выше при вскармливании инфицированным молоком.

ВЫВОДЫ

1. У женщин с урогенитальной инфекцией хламидии в грудном молоке обнаруживаются у 14,5% родильниц, микоплазмы - у 38,8%, вирусы герпетической группы - у 23%. Неспецифическая бактериальная флора (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus aureus в высоком титре, Escherichia coli, Enterobacter agglomerans) выявляются в грудном молоке у 57% инфицированных женщин, при этом у 54,3% в ассоциации со специфической инфекцией.

2. Особенностями лактации у женщин с урогенитальной инфекцией является высокая частота гипогалактии. Ранняя форма наблюдается у 73,2% родильниц с хламидийной, у 60,8% - с микоплазменной и у 39,5% - с вирусной инфекцией. Поздняя гипогалактия отмечается у 50% женщин с микоплазменной и у 30,8% - с хламидийной инфекцией и отсутствует у женщин с герпетической инфекцией.

3. Качественный состав грудного молока инфицированных женщин зависит от характера хронической урогенитальной инфекции и инфицирования молока. Для женщин с хронической хламидийной инфекцией характерно повышение содержания общего белка и железа в грудном молоке, с микоплазменной - цинка, с герпетической - увеличение концентрации железа и стронция и снижение уровня кальция в молоке. Выделение специфических возбудителей с молоком сопровождалось, кроме того, увеличением концентрации цинка и фосфора в молоке.

4. Вскармливание инфицированным молоком повышает частоту инфицирования детей в 3 раза и заболеваемость в 1,9 раза. Осложнениями в неонатальном периоде являются гипертермия - у 39,8%, ринит - у 14,8%, желтуха - у 71,9%, транзиторная ишемия миокарда - у 21,9%, анемия - у 7%, неврологическая дисфункция различной степени - у 98,4%. В раннем детском возрасте отмечено отставание в физическом (в 1,5 раза чаще) и нервно-психическом (в 1,9 раза чаще) развитии, патология нервной системы - в 2 раза, функциональная кардиопатия - в 1,7 раза, гепатомегалия - в 4,6 раза чаще, чем у детей, получавших неинфицированное молоко. У 27,5% детей наблюдается различная инфекционная патология (конъюнктивит, пневмония, вульвит) и у 42,1% - функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Факторами, способствующими выделению инфекции с молоком являются: наличие Ig А и стойкое сохранение Ig G к хламидиям, множественность очагов выделения микоуреаплазм (шейка матки, уретра, кровь, плацента), клинические проявления ВПГ (независимо от срока беременности, частоты обострений, типа герпеса), отсутствие антибактериальной терапии во время беременности, смешанные урогенитальные инфекции (частота инфицирования грудного молока составляет 79,8-87%). При наличии этих факторов следует проводить обследование грудного молока с целью выявления специфических возбудителей и неспецифической бактериальной микрофлоры.

2. Лечение специфической инфекции с целью профилактики инфицирования молока предполагает при хламидийной инфекции специфическую ан-тибиотикотерапию (спирамицин, джозамицин, эритромицин) до и во время беременности и после родов, при микоплазменной - санацию очагов инфекции (кольпита, цервицита, пиелонефрита) с использованием иммунопрепара-тов и азитромицина, при герпетической - применение ацикловира и а-интерферона.

3. При наличии хронической хламидийной и микоплазменной инфекции у родильниц необходимо проведение общепринятых мероприятий, направленных на успешное становление и поддержание лактации.

4. Женщинам с герпетической инфекцией во время кормления грудью целесообразно использование препаратов кальция, который блокирует выделение стронция с молоком, а детям этих родильниц при введении прикорма рекомендуются продукты, обогащенные кальцием, с целью восполнения его недостаточности и создания блока для конкурентного всасывания стронция.

5. Новорожденные дети, получающие инфицированное молоко, должны выделяться в группу риска по возможности развития у них заболеваний гепато-билиарной, сердечно-сосудистой, нервной системы, а в более старшем возрасте — патологии желудочно-кишечного тракта и обменных процессов.