Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Изучение механизма действия простагландинов конкурентных групп (простагландина Е2 и простагландина F2a) на течение артериальной гипертонии и регуляцию сердечно-сосудистой системы (клинико-эксперимента

4858157

РУНИХИН АЛЕКСАНДР ЮРЬЕВИЧ

ИЗУЧЕНИЕ МЕХАНИЗМА ДЕЙСТВИЯ ПРОСТАГЛАНДИНОВ КОНКУРЕНТНЫХ ГРУПП (ПРОСТАГЛАНДИНА Е2 И ПРОСТАГЛАНДИНА Г2„) НА ТЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ И РЕГУЛЯЦИЮ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

2 7 ОКТ 2011

Москва-2011

4858157

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор ПОРЯДИН Геннадий Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Демуров Евгений Аркадьевич Дьяконова Ирина Николаевна Филатов Олег Юрьевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится "_" _ 201_ года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.05 при ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Минздравсоцразвития РФ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1

Автореферат разослан "_"_2011 года

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Кузнецова Т.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Артериальная гипертония (АГ) является ведущим фактором, увеличивающим распространённость болезней системы кровообращения. Это связано с высокой частотой встречаемости АГ (у 39,5% жителей России) [Чазова И.Е. и соавт., 2010], а также тем, что АГ повышает риск возникновения и ускоряет прогрессирование атеросклероза, метаболического синдрома, сахарного диабета 2 типа [Гогин Е.Е., 2010, Кобалава Ж.Д. и соавт., 2008, Оганов Р.Г. и соавт., 2007]. Таким образом, государственное значение борьбы с АГ не подлежит сомнению.

Внедрение Федеральной программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ» повысило эффективность лечения АГ и снизило риск возникновения ишемического инсульта [Ощепкова Е.В., 2007]. Тем не менее, частота атеротромботических осложнений АГ пока остаётся высокой [Оганов Р.Г. и соавт., 2007, Ощепкова Е.В., 2009, Чазов Е.И., 2008]. В целом это свидетельствует о недостаточно эффективном лечении АГ [Оганов Р.Г., 2008].

Отдельной проблемой является резистентность некоторых пациентов с АГ к комбинированной гипотензивной терапии, состоящей из 3-4 основных антигипертензивных препаратов с различным механизмом действия. В разных странах у 11%-19% больных АГ формируется рефрактерная форма системной гипертензии [Calholm D.A., 2004, Chobanian A.V. et al., 2003, Mancia G. et al., 2007]. Проблема рефрактерности пациентов с АГ к проводимому лечению является актуальной. Об этом свидетельствует расширение арсенала препаратов, предназначенных для контроля АД. В дополнение к основным антигипертензивным препаратам в последние годы созданы прямые ингибиторы ренина, блокаторы эндотелиновых рецепторов, ингибиторы фосфодиэстеразы, разработаны новые инструментальные подходы к лечению АГ (электроимпульсная стимуляция блуждающего нерва) [Чазова И.Е. и соавт., 2008]. Разработаны методы лечения рефрактерной и злокачественной АГ (ЗАГ) с использованием простагландина Е2 (ПГЕ2) [Арабидзе Г.Г. и соавт., 1997, Джусипов А.К. и соавт., 1991, Некрасова A.A. и соавт., 1986]. ПГЕ2 обладает выраженным гипотензивным эффектом и большим спектром дополнительных качеств -антиоксидантными свойствами, антиагрегационным действием, благоприятным

влиянием на эндокринную функцию почек, антипролиферативным воздействием на гладкомышечные клетки (ГМК) сосудов [Алфёров A.B. исоавт.,2004, Kern M.J., 2008].

Несмотря на накопленный позитивный опыт применения ПГЕ2 у больных гипертонической болезнью (ГБ), механизмы антигипертензивного действия и механизмы его благоприятного влияния на течение АГ во многом остаются невыясненными. В предшествующих клинических исследованиях не удалось раскрыть механизм устойчивого гипотензивного действия ПГЕ2, что связано с проведением инфузий ПГЕ2 на фоне комбинированного лечения 3-4 антигипертензивными препаратами. Сопутствующая терапия не позволила оценить механизм действия ПГЕ2 и отличить его эффект от действия других препаратов. Уточнить многие аспекты механизма действия ПГЕ2 позволяют экспериментальные исследования, так как они дают возможность применить ПГЕ2 без фоновой терапии другими препаратами.

Не до конца изучены эффекты действия естественного физиологического антагониста ПГЕ2, которым является простагландин F2a (ПГР2а). Более полное понимание механизмов действия ПГР2а при АГ необходимо в связи с тем, что одним из путей влияния ПГЕ2 на систему кровообращения является нейтрализация кардиоваскулярных эффектов эндогенного nrF2a. Оценить влияние прессорного nrF2a на течение первичной АГ можно только на спонтанно гипертензивных животных.

Для понимания механизма действия ПГЕ2 на клеточном уровне необходимо оценить влияние этого простагландина на функцию тромбоцитов и р2-адренорецептор-зависимый аденилатциклазный комплекс (р2-АРЗАЦ) клеток. р2-АРЗАЦ является универсальной эффекторной системой практически всех клеток организма; на него воздействует большинство биологически активных веществ.

Разносторонняя оценка физиологических эффектов простагландинов конкурентных групп (Е и F) и изучение нарушений биосинтеза этих простагландинов при АГ позволит осветить потенциальную роль эндогенных ПГЕ2 и ПГЕ2„ в патогенезе системной гипертензии. Это также является актуальной задачей, так как многие аспекты патогенеза АГ остаются недостаточно изученными.

Цель исследования: раскрыть механизмы действия простагландина Е2 и простагландина F2(1 на состояние сердечно-сосудистой системы, изучить влияние этих

4

простагландинов на течение артериальной гипертонии у человека и лабораторных животных, оценить значение нарушений биосинтеза эндогенных простагландинов в патогенезе артериальной гипертонии.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние простагландина Е2 (ПГЕ2) на показатели системной и внутрисердечной гемодинамики у нормотензивных животных (уровень системного АД, сократительную способность миокарда левого желудочка и функцию диастолического расслабления сердечной мышцы). Исследовать механизмы влияния ПГЕ2 на холинергическую регуляцию сердечной деятельности.

2. Изучить влияние курса пролонгированных внутривенных инфузий ПГЕ2 на течение артериальной гипертонии (АГ) у спонтанно гипертензивных крыс на основе динамической оценки уровня АД в течение 15 недель и морфологического состояния органов-мишеней (сердца, почек, головного мозга) через 2,5 недели после курсового применения ПГЕ2.

3. Оценить влияние курса пролонгированных внутривенных инфузий ПГЕ2 на эндокринную функцию почек (экскрецию эндогенных ПГЕ2 и ПГР2а), а также на выраженность депрессорного и прессорного компонентов барорефлекторной регуляции АД у спонтанно гипертензивных крыс.

4. Оценить гемодинамический эффект ПГЕ2 у нормотензивных крыс и спонтанно гипертензивных крыс при внутриаортальном болюсном введении этого простагландина в возрастающих дозах.

5. Изучить влияние курса пролонгированных внутривенных инфузий простагландина Р2а (П1Т2с1) на течение АГ у спонтанно гипертензивных крыс на основе динамической оценки уровня АД в течение 15 недель и морфологического состояния органов-мишеней (сердца, почек, головного мозга) через 2,5 недели после курсового применения ШТ2а.

6. Оценить влияние курса пролонгированных внутривенных инфузий ПГР2а на эндокринную функцию почек (экскрецию эндогенных ПГЕ2 и П1Т2о1), а также на выраженность депрессорного и прессорного компонентов барорефлекторной регуляции АД у спонтанно гипертензивных крыс.

5

7. Создать экспериментальную модель злокачественной формы течения спонтанной АГ при помощи проведения курса пролонгированных внутривенных инфузий ПГР2[1 крысам с наследственно обусловленной АГ (спонтанно гипертензивным крысам линии Окамото-Аоки).

8. Оценить гемодинамический эффект ПГЕ2 у пациентов с АГ при внутриаортальном болюсном введении этого простагландина в возрастающих дозах.

9. Изучить механизм устойчивого (пролонгированного) антигипертензивного действия курса внутривенных инфузий ПГЕ2 на клеточном уровне путём оценки влияния этих инфузий на состояние р2-адрепорецептор-зависимого аденилатциклазного комплекса лимфоцитов у пациентов с тяжёлым течением гипертонической болезни.

10. Исследовать способность тромбоцитов к агрегации и её изменение после курса внутривенных инфузий ПГЕ2 у больных с тяжёлым течением гипертонической болезни.

11. Оценить суточную экскрецию с мочой ПГЕ2 и ПГР2а при доброкачественной и злокачественной формах течения АГ у больных гипертонической болезнью и паренхиматозными заболеваниями почек.

Научная новизна

1. Выявлен новый механизм регуляции кардиогемодинамики и системного АД простагландином Е2 - он осуществляется посредством активации С-афферентных волокон вагуса и стимуляции бульбарного парасимпатического центра, что приводит к изменению вагосимпатического баланса в пользу усиления холинергических влияний на сердечно-сосудистую систему.

2. Эксперименты на спонтанно гипертензивных крысах позволили впервые установить, что при генетически обусловленной АГ курс в/в пролонгированных инфузий ПГЕ2 приводит к снижению системного АД на 10-12,5%, которое сохраняется не менее 15 недель; оно не связано с влиянием других антигипертензивных средств и сопровождается стойким улучшением кровоснабжения почек, головного мозга и миокарда.

3. Впервые установлено, что у пациентов ГБ чувствительность артериального

6

сосудистого русла к ПГЕ2 выше, чем у нормотензивных крыс линии Вистар-Киото и спонтанно гипертензивных крыс линии Окамото-Аоки. Этот факт подтверждают достоверно более низкая пороговая доза ПГЕ2 у больных ГБ и преобладание у них дозо-зависимого снижения АД в ответ на введение ПГЕ2 в аорту в возрастающих дозах. У нормотензивных и гипертензивных крыс преобладала тахифилаксическая реакция АД на внутриаортальное введение ПГЕ2 в возрастающих дозах.

4. У больных со злокачественной АГ по сравнению со здоровыми людьми выявлено 8-кратное увеличение способности тромбоцитов к агрегации, индуцированной 0,1 мкМ АДФ; под влиянием курса инфузий ПГЕ2 этот показатель уменьшился в 5 раз.

5. Впервые установлено, что курс в/в пролонгированных инфузий ПГР2а (по сравнению с инфузиями физиологического раствора) вызывает ускорение в 1,3-2 раза темпов прогрессирования генетически обусловленной гипертензии у крыс, что приводит к повышению системного АД на 11,4% через 15 недель после завершения инфузий ПГР2(1 и сопровождается ишемией жизненно важных органов, формированием артериолонекроза, возникновением острых нарушений мозгового кровообращения и инфарктов сердечной мышцы.

Практическая значимость

Проведённое клинико-экспериментальное диссертационное исследование имеет практическое значение как для осуществления экспериментальных научных работ, так и для выполнения клинико-диагностической работы с пациентами, страдающими АГ. Впервые в экспериментальной практике разработаны метод пролонгированного инфузионного введения растворов ПГЕ2 и ПГР2а в венозное русло мелких животных (крыс), а также оригинальный метод регистрации системного АД в хронических опытах с помощью светооптического способа. Эти методы могут быть использованы для экспериментальной апробации новых лекарственных средств, которые требуют длительного инфузионного введения в сосудистое русло.

По результатам диссертации разработан новый способ моделирования злокачественной АГ (ЗАГ), защищенный патентом на изобретение № 2266572. Для создания модели ЗАГ спонтанно гипертензивным крысам линии Окамото-Аоки

7

проводят курс в/в пролонгированных инфузий ПГР2а. Созданная новая лабораторная модель ЗАГ может быть использована для экспериментальной разработки новых терапевтических подходов к лечению такой АГ.

У пациентов с АГ 3 степени выявлены лабораторные критерии, свидетельствующие о высоком риске трансформации доброкачественной АГ в ЗАГ. У таких пациентов повышается суточная экскреция с мочой ПГР2а, а соотношение ПГР2а и ПГЕ2 (коэффициент Р/Е) в моче увеличивается более 2,3.

Нами установлен факт неоднородности больных ГБ, протекающей с рефрактерной АГ. У 73% этих пациентов имеется снижение чувствительности р2-АРЗАЦ лимфоцитов к действию катехоламинов, а курс инфузий ПГЕ2 восстанавливает нормальную чувствительность р2-АРЗАЦ клеток, что приводит к преодолению рефрактерности больных к лечению (коррегируемая рефрактерная АГ). У 27% больных исходное состояние р2-АРЗАЦ лимфоцитов было нормальным, а курс инфузий ПГЕ2 не оказывал устойчивого влияния на уровень АД и состояние р2-АРЗАЦ клеток (некоррегируемая рефрактерная АГ). Способ диагностики некоррегируемой рефрактерной АГ защищен авторским свидетельством на изобретение № 1678368. Идентификация больных с некоррегируемой рефрактерной АГ необходима для проведения этим пациентам инструментальных методов лечения гипертензии (гемосорбция, плазмаферез, имплантация прибора для стимуляции блуждающего нерва и др.) [Арабидзе Г.Г. и соавт., 1997].

Выполненные нами экспериментальные и клинические исследования позволяют расширить показания к применению курса в/в инфузий ПГЕ2 при АГ. Применение ПГЕ2 ранее было разрешено Фармакологическим комитетом СССР для лечения ГБ, рефрактерной к другим видам терапии (постановление от 12.06.87 г., протокол №12). Нами получены данные о способности курса инфузий ПГЕ2 снижать риск формирования ЗАГ и нормализовать функциональную активность тромбоцитов. Исходя из этого, можно рекомендовать применение курса в/в инфузий ПГЕ2 не только при рефрактерной АГ, но также для лечения пациентов с высоким риском трансформации доброкачественной АГ в ЗАГ и применять инфузии ПГЕ2 не только для снижения АД, но и для подавления агрегации тромбоцитов. Использование ПГЕ2 в

8

качестве антитромботического средства может оказаться особенно востребованным у пациентов с неудовлетворительным эффектом антигипертензивных препаратов, так как в этом случае назначение аспирина (эталонного антиагреганта) противопоказано. Целесообразность применения курса в/в инфузий ПГЕ2 для лечения пациентов с различными вариантами течения АГ закреплена патентом на изобретение «Способ лечения артериальной гипертонии» (патентна изобретение РФ №2418592 от 20.05.2011). Основные положения, выносимые на защиту

1. пге2 усиливает холинергический ответ на стимулы, активирующие парасимпатические реакции сердечно-сосудистой системы у кошек: внутрисердечно вводимый гтге2 потенцирует эффекты, наблюдаемые при электрической стимуляции блуждающего нерва, и повышает функциональную активность немиелинизированных волокон этого нерва.

2. По данным гистологического исследования курс в/в пролонгированных инфузий ПГЕ2 вызывает у спонтанно гипертензивных крыс стойкую дилатацию почечных, церебральных и коронарных резистивных артерий, которая выявлена через 2,5 недели после завершения инфузий ПГЕ2 и приводит к формированию устойчивого гипотензивного эффекта.

3. Одним из механизмов пролонгированного сосудорасширяющего и гипотензивного действия курса в/в инфузий ПГЕ2 является 10-кратное увеличение чувствительности клеточных р2-адренорецепторов к действию катехоламинов и повышение в 2,9 раза способности внутриклеточной аденилатциклазы к активации под влиянием катехоламинов и других стимуляторов.

4. По данным гистологического исследования курс в/в пролонгированных инфузий ПГТ2[1 вызывает у спонтанно гипертензивных крыс стойкое спастическое сокращение почечных, церебральных и коронарных резистивных артерий, которое выявлено через 2,5 недели после завершения инфузий ПГТ2[1 и приводит к быстрому прогрессированию АГ.

5. Одной из причин формирования злокачественной АГ у человека является дисбаланс биосинтеза эндогенных простагландинов, который проявляется в виде уменьшения продукции ПГЕ2, увеличения образования ПГР2а и резкого повышения

9

величины соотношения ПГР2а и ПГЕ2 в суточной моче - коэффициент YÍE увеличивается выше 2,3.

6. Механизм влияния курса в/в инфузий ПГЕ2 на течение первичной АГ обусловлен как стойким гипотензивным действием, так и некоторыми плейотропными эффектами ПГЕ2. Благоприятное влияние курса в/в инфузий ПГЕ2 на течение АГ реализуется с участием следующих механизмов его действия: стойкой вазодилатации; изменения баланса эндогенных почечных простагландинов в пользу преобладания ПГЕ2 над ПГР2(1; оптимизации барорефлекторной регуляции АД; усиления холинергических влияний на сердечно-сосудистую систему; ресенситизации р2-АРЗАЦ клеток; нормализации способности тромбоцитов к агрегации; улучшения кровоснабжения жизненно важных органов (почек, головного мозга, сердечной мышцы).

Внедрение результатов работы

Сконструированные и созданные в процессе выполнения диссертации прибор для определения уровня системного АД у мелких лабораторных животных (крыс, мышей) в хронических опытах и оригинальное устройство для селективной и тотальной термоблокады А- и С-афферентных волокон блуждающего нерва применяются для проведения экспериментальных исследований в отделе экспериментальной хирургии НИИ фундаментальных и прикладных биомедицинских исследований, а также на кафедрах нормальной физиологии и фундаментальной и прикладной физиологии МБФ ГОУ ВПО РГМУ Минздравсоцразвития РФ.

Разработанная новая экспериментальная модель злокачественной АГ (патент РФ №2266572 от 20.122005) используется в экспериментальных исследованиях, проводимых в отделе экспериментальной хирургии НИИ фундаментальных и прикладных биомедицинских исследований ГОУ ВПО РГМУ Минздравсоцразвития РФ.

Готовится к внедрению в клиническую практику недавно разработанный новый способ лечения АГ с использованием ПГЕ2 (патент РФ № 2418592 от 20.05.2011).

Основные положения диссертационной работы используются в педагогической практике и научно-исследовательской работе кафедры фундаментальной и прикладной физиологии МБФ, кафедры нормальной физиологии и кафедры патологической физиологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Минздравсоцразвития РФ.

10

Апробация диссертации

Основные положения и результаты исследований изложены в центральной печати и в материалах 16 Международных и национальных Российских форумов, конференций и симпозиумов: на конгрессе международного общества патофизиологов (Москва, 1991), XIII научной конференции международного общества по артериальной гипертонии (Монреаль, 1990), XI Международном конгрессе кардиологов (Манила, 1990), V конгрессе по артериальной гипертонии (Женева, 1991), I конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Москва, 1997), Дальневосточном конгрессе «Человек и лекарство» (Владивосток, 2006), а также на научно-практических конференциях и симпозиумах, проводившихся в Иркутске, Уфе, Оренбурге, Новосибирске, Воронеже, Самаре, Томске (1994-2008 г.г.) и на совместных научных конференциях отдела артериальной гипертонии НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова, отдела физиологии МФЛК, кафедры патологической физиологии ГОУ ВПО РГМУ Минздравсоцразвития РФ в период с 2005 по 2011 г.г.

Публикации

По теме диссертации опубликована 41 научная работа, из них 23 в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ, получены 2 патента Российской Федерации и 1 авторское свидетельство на изобретение Российской Федерации.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 379 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей изложение материалов и методов, 5 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 256 источников (56 отечественных и 200 зарубежных). Работа иллюстрирована 26 таблицами и 56 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ экспериментальный раздел работы

Характеристика экспериментальных животных

Исследования выполнены на 88 кошках массой тела 2,5-3 кг, 203 спонтанно гипертензивных крысах (SHR Okamoto-Aoki strain) в возрасте 36 недель массой тела

302,0±5,1 г и 89 нормотензивных крысах (Wistar-Kyoto) такого же возраста массой тела 304,1±6,2 г.

В работе использованы апробированные ранее способы изучения системы кровообращения и разработаны новые методы. Для изучения влияния простагландинов (ПГ) на сердечно-сосудистую систему крыс нами был разработан комплекс специальных приёмов, позволяющих в многомесячном хроническом эксперименте оценить воздействие медикаментов на гемодинамику у мелких лабораторных животных - метод проведения пролонгированных в/в инфузий мелким животным и метод измерения АД в хвостовой артерии крыс в хронических опытах.

Метод проведения пролонгированных в/в инфузий простагландинов мелким животным (крысам) применен впервые в экспериментальной практике. Под нембуталовым наркозом (35 мг/кг) в обнажённую бедренную вену крыс вводили канюлю, предназначенную для инфузии приготовленных ex tempore растворов ПГЕ2, nrF2a и физиологического раствора. Применяли 0,000025% раствор ПГ. Курс инфузий состоял из 3 в/в введений ПГ со скоростью 20-25 нг/мин (0,08-0,1 мл/мин), длительностью каждой инфузии 50-60 мин и интервалом между инфузиями 1 день. Во время каждой инфузии вводили около 5 мл раствора ПГЕ2 или ШТ2а. Контрольным крысам проводили по 3 в/в инфузии 5 мл физиологического раствора с такой же скоростью (0,08-0,1 мл/мин), длительностью инфузии и интервалом между инфузиями.

Метод измерения АД в хвостовой артерии крыс в хронических опытах. Для ежедневного контроля АД у крыс на протяжении 3,5 месяцев нами разработан оригинальный светооптический способ регистрации АД в хвостовой артерии. Для этого бодрствующих крыс фиксировали на столе в естественном положении, на хвост одевали манжетку, в которую вмонтированы датчик, фиксирующий объём кровотока оптическим методом, а также лампа, создающая направленный световой поток. Датчик соединён с прибором, автоматически осуществляющим стабилизацию светового потока, фильтрацию и пороговую обработку сигнала при помощи оригинального усилителя. Сигнал от датчика поступает на экран монитора в виде пульсограммы. Уровню систолического АД (АДС) в хвостовой артерии соответствовало давление в манжетке, при котором на экране монитора возобновлялась пульсограмма,

12

первоначально исчезнувшая в процессе нагнетания в манжетку воздуха под высоким давлением (достаточным для окклюзии хвостовой артерии).

Оценка суточной экскреции ПГЕ2 и ПГР2и с мочой проводилась методом радиоиммуноанализа (RIA). Для этого собирали суточную мочу, изолируя каждую крысу на 1 сутки в специальную клетку с мочеприемником. Мочу хранили при t=4°C. На первом этапе исследования экстрагировали ПГ из суточной мочи при помощи амберлитовых колонок. После этого методом хроматографии на колонках с кремниевой кислотой выделяли ПГ группы Е и ПГ группы F. На заключительном этапе проводили количественное определение ПГ при помощи оценки конкурентного связывания меченых и немеченых ПГ со специфическими антителами. Содержание nrF2a определяли с помощью специфической антисыворотки к этому ПГ. Содержание ПГЕ2 определяли после трансформации ПГЕ2 в nrF2[1 с помощью боргидрида натрия.

Исследование депрессорного и прессорного рефлексов проводили у бодрствующих крыс. Животных фиксировали на платформе (10x20 см), положение которой быстро (1-2 сек) изменяли, опуская или поднимая головной конец тела на 45 градусов по отношению к горизонтальному уровню. Опускание головного конца крысы приводило к активации депрессорного рефлекса и снижению системного АД; повышение головного конца - к активации прессорного рефлекса и повышению АД.

Морфологическое исследование жизненно важных органов. Исследовали почки, сердце и головной мозг. Ткань этих органов фиксировали в забуференном параформе и заливали в парафин; срезы окрашивали гематоксилином, эозином и реактивом Шиффа. Использовали светооптический микроскоп МБИ 15У42. Кратность увеличения составляла от 100 до 400. Для оценки состояния почек применяли также электронную микроскопию. Кусочки мозгового слоя почек фиксировали в глютаровом альдегиде и осмии, заливали в эпоксидную смолу, делали полутонкие срезы и окрашивали их в смеси метиленового синего и азура. Электронная микроскопия с увеличением 2000 раз позволяла подсчитать количество липидных гранул в интерстициальных клетках (ИК).

Исследование холинергической регуляции сердечно-сосудистой системы проведено на наркотизированных нембуталом (35-40 мг/кг) кошках, которых фиксировали на столе в экранированной камере Фарадея, обеспечивающей защиту

13

биоэлектрических импульсов от радиосигналов и других помех. Искусственное дыхание осуществляли при помощи аппарата "Вита" под контролем рН, рС02 и р02.

Биоэлектрическую активность афферентных кардиальных волокон правого блуждающего нерва исследовали классическим методом Пейнтала. На шее через кожный разрез выделяли правый сосудисто-нервный пучок, снимали оболочку с нерва и под контролем бинокулярной лупы остро заточенной режущей иглой расщепляли нерв на тонкие филаменты, которые поочередно фиксировали на биполярных платиновых электродах с межэлектродным расстоянием 2 мм. Для оценки холинергических реакций производили раздражение нерва импульсами амплитудой 5У, длительностью каждого импульса 1 мс и общей продолжительностью раздражения 5 с. Для оценки значения миелинизированных (А) и немиелинизированных (С) афферентных бульбарных структур в регуляции сердечной деятельности применили метод селективной и тотальной термоблокады блуждающего нерва оригинальным термодиодом. При охлаждении филаментов до +8°С блокировали А-афферентные волокна, при охлаждении до +2°С блокировали А- и С-афферентные волокна вагуса.

Парасимпатическую регуляцию системы кровообращения оценивали для изучения эффектов влияния ПГЕ2 на сердечную деятельность. ПГЕ2 вводили внутрисердечно. После парастернального разреза грудной клетки вскрывали перикард, зондировали ушко левого предсердия и болюсно вводили ПГЕ2 в дозе 50 мкг/кг. При таком способе введения ПГЕ2 непосредственно влиял на сердце, минуя малый круг кровообращения, в котором разрушается большая часть ПГ. Оценивали влияние ПГЕ2 на кардиогемодинамику. Для этого регистрировали давление в полости левого желудочка (ЛЖ), скорость нарастания давления в ЛЖ ((¡р/Л-с) и скорость расслабления ЛЖ (сф/Л-р) при помощи зонда-электрода, введённого в ЛЖ через сонную артерию. Давление в полости ЛЖ, с1р/с!1-с и сф/Л-р регистрировали в автоматическом режиме.

клинический раздел работы

Харастеристика пациентов

Обследовано 125 пациентов с АГ, причинами которой были гипертоническая болезнь (ГБ; п=107), хронический пиелонефрит (ХПНФ; п=2), хронический диффузный гломерулонефрит (ХГНФ; п=13) и реноваскулярная гипертония (РВГ;

п=3). Возраст больных АГ колебался от 29 до 61 года (средний возраст 45,3±1,9 лет), среди них было 86 мужчин и 39 женщин. Контрольные исследования выполнены на 38 здоровых мужчинах 32-46 лет. Всем больным проводили тщательное клинико-инструментальное и лабораторное обследование в соответствии с разработанной в НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова схемой 2-этапного обследования больных с АГ: общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Ничепоренко, проба Зимницкого, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, сцинтиграфия почек, офтальмоскопия, ультразвуковое исследование внутренних органов, исследование катехоламинов в моче. При необходимости проводили дуплексное сканирование сосудов, рентгенокомпьютерную или магнитнорезонансную томографию, внутривенную урографию или ангиографию почечных артерий, исследование активности ренина и концентрации альдостерона в плазме крови.

Для лечения АГ применяли антигипертензивные препараты первого ряда: диуретики, бета-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). При необходимости использовали клонидин. Для лечения 40 больных ГБ с резистентной и злокачественной АГ использован ранее разработанный нами метод проведения курса в/в инфузий ПГЕ2. Курс лечения этим простагландином (в форме препарата простенон) состоял из 3 в/в инфузий ПГЕ2 с интервалом между инфузиями 1 сутки. Для проведения каждой инфузии простенона 2 мг препарата растворяли в 200 мл физиологического раствора. Полученный 0,001% раствор ПГЕ2 вводили в/в капельно, начиная со скорости 50-75 нг/кг/мин. Скорость введения ПГЕ2 постепенно увеличивали до 150-200 нг/кг/мин, стремясь к плавному снижению среднего динамического АД (ср.АД) на 15-25%. При чрезмерном снижении АД или появлении клинически значимых побочных эффектов скорость инфузии уменьшали или на 1-2 мин прекращали введение препарата. На каждую инфузию расходовали от 0,85 мг до 2,0 мг простенона. На курс лечения каждый пациент получал в среднем 4,4+0,3 мг ПГЕ2.

Методы исследования

Наряду с рутинными клиническими методами исследования нами были применены специальные подходы для оценки состояния сердечно-сосудистой системы у больных

15

АГ: исследование р2-адренорецептор-зависимого аденилатциклазного комплекса (Р2-АРЗАЦ) лимфоцитов, экскреции с мочой ПГР2а и ПГЕ2, способности тромбоцитов к агрегации, оценка чувствительности артериального сосудистого русла к ПГЕ2.

Исследование р2-АРЗАЦ лимфоцитов. Для выделения фракции лимфоцитов кровь центрифугировали в градиенте плотности фиколл/верографин, осуществляли гемолиз эритроцитов и очищали лимфоциты от тромбоцитов и клеточных осколков при помощи промывания взвеси клеток на колонке буфером Бомера-Шортмена.

Плотность (количество) р2-адренорецепторов (р2-АР) на поверхности цитолеммы определяли методом связывания радиолиганда - 1251-цианопиндолола (1251-СУР). Количество импульсов, излучаемых лимфоцитом, было показателем числа молекул 1251-СУР, соединившихся с р2-АР цитолеммы. Сродство р2-АР к катехоламинам определяли по степени вытеснения Ш1-СУР 1-изопротеренолом. Для этого вычисляли константу диссоциации (Кд) 1-изопротеренола по компьютерной программе "Ligand". Базальную и стимулированную активность аденилатциклазы (АЦ) лимфоцитов изучали в клеточных гомогенатах с добавлением в качестве меченого субстрата а(32Р)-АТФ с удельной радиоактивностью 10-50 Ku/mmol. Об активности АЦ свидетельствовало количество (3Н)-цАМФ в пробах, которое определяли по Черепковскому излучению в р-счетчике "Delta-300".

Оценка суточной экскреции ПГЕ2 и IirF2a с мочой проводилась методом RIA. Техника этого исследования была идентичной технике, применявшейся у крыс.

Исследование способности тромбоцитов к агрегации проводилось турбидометрическим методом и методом флюктуационного светопропускания. Величину агрегации тромбоцитов измеряли автоматически лазерным агрегометром EEL с использованием обеднённой тромбоцитами плазмы. Исследование осуществляли в пределах 2 часов после забора крови. В качестве индуктора агрегации использовали раствор АДФ в конечных концентрациях 0,05-0,1-0,15-0,2-0,5-1 мкМ/мл.

Исследование чувствительности артериального сосудистого русла к экзогенному ПГЕ2 проводили при помощи внутриаортального болюсного введения простенона во время диагностической аортографии. Это исследование выполняли у больных с рефрактерной и злокачественной АГ, у которых был заподозрен стеноз

16

почечной артерии. Конец катетера, через который вводили контраст и ПГЕ2, был установлен на 4-5 см выше места отхождения почечных артерий. ПГЕ2 вводили болюсно в возрастающих дозах с интервалами между болюсами около 3 мин. Во время 1го болюса вводили 2-4 нг/кг/мин ПГЕ2. Количество ПГЕ2, содержащегося в каждом последующем болюсе, увеличивали в 1,25-2 раза. Число болюсов ПГЕ2 было от 5 до 9. После каждого болюса ПГЕ2 измеряли АД в аорте зондом-электродом. Контрастирование брюшной аорты и её ветвей проводили после применения ПГЕ2.

Трансторакальную эхокардиографию проводили на приборе "Toshiba" в М-режиме по общепринятой методике. Определяли толщину задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки, переднезадний размер полости ЛЖ в фазы систолы и диастолы, рассчитывали минутный объём сердца и общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) по формуле Teicholtz L.E.

Для статистической обработки данных использовали пакет статистических программ «Statistica 6». В рамках пакета этих программ применялись непараметрические и параметрические методы статистического анализа. Количественные результаты представлены в виде M+SD, где М - выборочная средняя величина, SD - стандартное отклонение средней величины. Для определения достоверности изменения параметров в пределах одной группы обследуемых использовали t-критерий Стьюдента. Сопоставление достоверности различия параметров в различных группах обследуемых проводилось по методу Вилкоксона.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В предшествующих исследованиях нами было установлено, что курс пролонгированных в/в инфузий ПГЕ2 у больных с ЗАГ приводит к достоверному устойчивому снижению АД в течение нескольких недель, улучшению кровоснабжения почек, головного мозга, уменьшению тяжести нейроретинопатии [Некрасова A.A. и соавт., 1986]. Вместе с тем, механизмы достижения подобного эффекта оставались не вполне понятными. В настоящем исследовании мы изучили разнообразные механизмы действия ПГЕ2 на сердечно-сосудистую систему, включая его влияние на нейрогенную и гуморальную регуляцию органов кровообращения.

17

Влияние ПГЕ2 на холинергическую регуляцию кардиогемодинамики

Кардиогемодинамические эффекты ПГЕ2 исследовали у 88 нормотензивных кошек (ср.АД=83-89 мм рт. ст.). 50 мкг ПГЕ2 вводили болюсно в ушко левого предсердия. У 28 животных с сохранной вегетативной иннервацией (группа1) под влиянием ПГЕ2 ср.АД снизилось на 46,5% (р<0,01), конечное систолическое давление в ЛЖ (КСД ЛЖ) - на 44,1% (р<0,01), скорость нарастания давления в ЛЖ (ёр/ск-с) - на 55,5% (р<0,01), скорость расслабления миокарда ЛЖ (с!р/сИ-р) - на 57% (р<0,05) - см. табл. 1.

В условиях двусторонней ваготомии (10 кошек) гемодинамические эффекты ПГЕ2 уменьшились (Табл.1; группа2): ср.АД снизилось на 27,8% (р<0,01), КСД ЛЖ - на 27,8% (р<0,001), ёр/ск-с - на 43% (р<0,001), ¿р/А-р - на 50% (р<0,001). Следовательно, холинергическая денервация сердца и сосудов ослабила способность ПГЕ2 снижать ср.АД в 1,7 раза (р<0,01), КСД ЛЖ - в 1,6 раза (р<0,01), с!р/±-с - в 1,3 раза (р<0,05); имелась тенденция к ослаблению способности ПГЕ2 снижать dp/dt-p в 1,1 раза (р>0,05).

На 20 кошках показано, что ПГЕ2 активирует холинергические влияния на гемодинамику (Табл.1). А именно, предварительное введение ПГЕ2 значительно усилило эффекты электрической стимуляции блуждающего нерва (подгруппа ЗВ) по сравнению с кошками, которым стимуляцию этого нерва проводили без введения ПГЕ2 (подгруппа ЗА). В частности, под влиянием ПГЕ2 способность вагуса снижать ср.АД усилилась в 3,6 раза (р<0,01), КСД ЛЖ - в 4,9 раза (р<0,01), с1р/&-с - в 4,3 раза (р<0,01), с1р/Л-р - в 5,2 раза (р<0,01).

Для оценки влияния ПГЕ2 на различные типы афферентных волокон вагуса на 30 кошках были проведены опыты, в которых создавали либо селективную термоблокаду А-волокон путём охлаждения нерва до +8°С (подгруппа 4В), либо тотальную термоблокаду А- и С-афферентных волокон вагуса путём охлаждения нерва до +2°С (подгруппа 4С). Результаты сравнивали с данными, полученными у кошек, которым термоблокаду не проводили (подгруппа 4А). Как следует из Табл.2, селективная термоблокада вагуса существенно не изменила гемодинамические эффекты ПГЕ2. В противоположность этому, тотальная термоблокада достоверно и значительно ослабила эффекты воздействия ПГЕ2 на АД и кардиогемодинамику. У кошек после тотальной термоблокады блуждающего нерва (по сравнению с животными, не

18

Таблица №1

Влияние ПГЕ2 на показатели центральной гемодинамики и парасимпатическую регуляцию гемодинамики у кошек

Группы и подгруппы животных ср.АД (мм рт. ст.) КСДЛЖ (мм рт. ст.) ¿Р/Л сок ращения (мм рт. ст./с) ЬР/с11 расслабления (мм рт. ст./с)

Исходно После введения ПГЕ2 Снижение под действием ПГЕг Исходно После введения пге2 Снижение под действием ПГЕг Исходно После введения ПГЕ2 Снижение под действием ПГЕг Исходно После введения ПГЕг Уменьшение под действием ПГЕг

Группа 1 (п=28) 86+1,8 46±3,5 40+3,1 Р1<0,01 127+2,2 71+4,1 56+3,9 р,<0,01 5506+351 2450+283 3056+325 р,<0, 01 -5145+501 -2212±622 2933+756 Р1<0,05

Группа 2 (п=10) 90+3,6 65+3,3 25+2,9 р,<0,01 р2<0,01 133+4,0 96+1,9 37+2,0 р, <0,001 Р2<0,01 5874+410 3348±263 2526+346 Р1<0,001 рг<0,05 -5303+441 -2652+281 2651+273 р,<0,001 р2>0,05

Группа 3: Исходно После ачеетро-стиму-ляции Снижение после эл.стиму-ляции Исходно После зшаро-стиму-ляции Снижение после эл.стиму -ляции Исходно После зшаро-стиму-ляции Снижение после эл.стиму-ляции Исходно После агаеюро-стиму-ляции Уменьшение после эл. стимуляции

Подгруппа ЗА (п=10) 89+2,8 76+3,0 13+2,1 Р1<0,05 127+3,8 113+3,2 14+3,0 Р1<0,05 5573+546 4815+522 758+384 Р1>0,05 -5337+451 -4761+477 576+377 Р1>0,05

Подфуппа ЗВ (п=10) 86+2,5 41+1,8 45+2,2 р,<0,01 Рз<0,01 123+3,1 57+2,0 66+3,1 р,<0,01 Рл<0,01 5607+599 2327+279 3280+313 Р1<0,01 Рз<0, 01 -5086+531 -2228+252 2858+277 р,<0,01 Рз<0, 01

Примечание: Группа 1 - кошки с сохранной вегетативной иннервацией сердца (интактные животные)

Группа 2 — кошки после двусторонней ваготомии

Подгруппа ЗА - стимуляция правого блуждающего нерва кошек без применения ПГЕг (после левосторонней ваготомии) Подгруппа ЗВ - стимуляция правого блуждающего нерва кошек на фоне введения ПГЕг (после левосторонней ваготомии) ср. АД - среднее динамическое АД

КСД ЛЖ - конечное систолическое давление в левом желудочке ¿Р/Л сокращения - скорость нарастания давления в левом желудочке <1Р/си расслабления - скорость расслабления миокарда левого желудочка Р1 - изменение показателя по сравнению с исходной величиной; рг - изменение показателя в группе 2 по сравнению с группой 1 рз - изменение показателя в подгруппе ЗВ по сравнению с подгруппой ЗА

Влияние ПГЕг на параметры центральной гемодинамики после селективной блокады Таблица №2 А-афферентных пли тотальной блокады А-афферентных и С-афферентных волокон блуждающего нерва у кошек_

Подгруппы Среднее динамическое Конечное систолическое Скорость нарастания Скорость расслабления

животных артериальное давление давление в левом желудочке давления в левом желудочке миокарда левого желудочка

в зависимости (ср.АД) (мм рт. ст.) (+с!Р|Ч1 сокращения) (-<1Р/& расслабления)

от характера (мм рт. ст.) (мм рт. ст./с) мм рт. ст./с)

воздействия Исход После Сниже- Исход- После Снижение Исход- После Сниже- Исход- После Уменьше

-но введе- ние под но введе- под но введе- ние под но введе- -ние под

ния действи- ния действием ния действи- ния действи-

пге2 ем пге2 пге2 пге2 ПГЕ2 ем ПГЕ2 ПГЕ2 ем пге2

Подгруппа 4А:

Введение ПГН2 90+2,5 58+3,3 32+2,1 129+3,4 92+4,2 37+4,5 5719 3883 1836 -5057 -3029 2028±235

на фоне ±507 ±368 ±246 ±351 ±288

левосторонней

ваготомии без р,<0,01 р,<0,01 Р1<0,01 Р1<0,001

термоблокады

(п= 10)

Подгруппа 4В:

Введение ПГЕ2 91+3,2 60+3,5 31±3,1 132+3,9 96+4,1 36+4,2 5778 4091 1687 -5177 -3375 1802+290

на фоне ±564 ±524 ±420 ±413 ±377

левосторонней Р1<0,01

ваготомии и р,<0,01 р,<0,01 Р1<0,01

охлаждения Рг>0,05 р2>0,05 р2>0,05 р2>0,05

правого вагуса

до+8°С (п=10)

Подгруппа 40

Введение ПГЕ2 93+3,1 68+3,5 25+2,9 135+3,8 102 33+4,1 5900 4531 1369+ -5214 -3864 1350+356

на фоне +4,6 ±533 ±427 153 ±407 ±441

левосторонней

ваготомии и р,<0,01 Р1<0,01 Р1<0,01 Р1<0,05

охлаждения Рз<0,05 Рз>0,05 Рз<0,05 рз<0,05

правого вагуса

до+2°С (п=10)

Примечание: Р1 - изменение показателя по сравнению с исходной величиной; - изменение показателя в подгруппе 4В по сравнению с подгруппой 4А; рз - изменение показателя в подгруппе 4С по сравнению с подгруппой 4А

подвергавшимися термоблокаде нерва) способность ПГЕ2 снижать ср.АД уменьшилась в 1,3 раза (р<0,05), КСД ЛЖ - в 1,1 раза (р>0,05), dp/dt-c - в 1,3 раза (р<0,05), dp/dt-p -в 1,5 раза (р<0,05). Эти результаты позволяют считать, что миелинизированные А-афферентные волокна, связанные с механорецепторами, вероятно, не играют существенной роли в реализации кардиоваскулярных эффектов Г1ГЕ2. Сопоставление эффектов действия ПГЕ2 на гемодинамику в условиях селективной и тотальной термоблокады нерва свидетельствует, что стимулирующее действие ПГЕ2 на С-афферентные волокна вагуса может быть одним из механизмов влияния этого ПГ на уровень АД и кардиогемодинамические показатели.

Исследования, выполненные на кошках, позволяют сделать два важных вывода о механизмах действия ПГЕ2. Во-первых, он снижает АД не только за счёт вазодилатации, но и за счёт кардиодепрессорного эффекта. Во-вторых, в реализации гипотензивного эффекта ПГЕ2 принимает участие его ваготоническое действие, которое осуществляется за счёт активации немиелинизированных С-афферентных волокон, связанных с хеморецепторами и хемочувствительными окончаниями. Модулирующее воздействие ПГЕ2 на холинергическую иннервацию сердца и сосудов может способствовать поддержанию адекватного уровня АД и улучшению морфо-функционального состояния жизненно важных органов.

Изучение механизмов влияния ПГЕ2 на течение артериальной гипертонии у крыс

Изучение влияния курса инфузий ПГЕ2 на нейро-гуморальную регуляцию и структурное состояние жизненно важных органов при АГ представляется важным для объяснения причин позитивного воздействия курса инфузий ПГЕ2 на течение ГБ, которое было выявлено ранее [Некрасова A.A. и соавт., 1986]. Признано, что оптимальной экспериментальной моделью ГБ является АГ у крыс линии SHR Okamoto-Aoki strain [Постнов Ю.В., 2004]. В связи с этим наши экспериментальные исследования механизмов действия ПГЕ2 при АГ были выполнены именно на этих животных. Функциональные и морфологические изменения, развивающиеся под влиянием курса инфузий ПГЕ2, сопоставляли с изменениями, индуцированными курсом инфузий физиологического раствора.

Исследование влияния курса инфузий ПГЕ2 на уровень АД, его барорефлекторную

регуляцию и экскрецию эндогенных ПГ с мочой выполнено на 29 самцах крыс SHR, у которых в течение 15 недель ежедневно измеряли АД в хвостовой артерии. Для объективной оценки влияния ПГЕ2 на исследуемые показатели были выделены 5 периодов наблюдения: I - исходный; II - через 2 дня после завершения курса в/в инфузий ПГЕ2; III - через 1 неделю; IV - через 4 недели; V - через 15 недель (Табл.3).

Из материалов, представленных в Табл.3, видно, что курс в/в инфузий ПГЕ2 привёл к устойчивому снижению АДС у спонтанно гипертензивных крыс. Через 2 дня после завершения инфузий ПГЕ2 оно было на 17,3% (р<0,01), через 1 неделю - на 12,5% (р<0,01), через 4 недели - на 11,6% (р<0,001), через 15 недель - на 9,9% (р<0,01) ниже исходного уровня. У крыс, получавших курс в/в пролонгированных инфузий физиологического раствора (п=16), уровень АД не только не снижался, но даже постепенно повышался (Табл.4). Через 15 недель после завершения инфузий физиологического раствора АД превысило исходный уровень на 3,9% (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют, что курс в/в пролонгированных инфузий ПГЕ2 оказывает стойкий гипотензивный эффект, длившийся не менее 3,5 месяцев у животных с первичной АГ. Наши исследования опровергают высказывавшееся ранее мнение о том, что в/в введение ПГЕ2 может вызывать лишь кратковременное снижение АД в течение 20-40 мин [Gryglewski R.J., 2008]. Важно отметить, что в экспериментальных исследованиях R.J. Gryglewski ПГЕ2 вводился в виде однократного в/в болюса, длившегося в течение 5-15 мин. Это позволяет предположить, что для получения устойчивого антигипертензивного действия ПГЕ2 необходимо применять только в виде курса в/в пролонгированных инфузий. Курсовой способ введения ПГЕ2 в эксперименте применён нами впервые. В ранее выполненных нами клинических исследованиях установлено, что после проведения курса в/в инфузий ПГЕ2 у больных с АГ происходит устойчивое (в течение нескольких месяцев) снижение АД [Некрасова A.A. и соавт., 1986]. Однако на основании только лишь клинических исследований трудно однозначно объяснить формирование устойчивого гипотензивного эффекта исключительно воздействием ПГЕ2, так как ПГЕ2 применяли на фоне приёма других 3-4 антигипертензивных препаратов. В эксперименте на крысах с генетически обусловленной АГ (SHR) мы делали инфузии ПГЕ2 на чистом

фоне (без приёма других гипотензивных средств), что впервые позволило выявить устойчивый антигипертензивный эффект курса в/в пролонгированных инфузий ПГЕ2.

Для уточнения механизмов формирования устойчивого гипотензивного действия курса в/в инфузий ПГЕ2 мы оценили их влияние на барорефлекторную регуляцию АД и синтез эндогенных ПГЕ2 и ПГТ2а в хронических опытах на крысах БНЯ. Данные, приведённые в Табл.3, свидетельствуют, что через 2 дня и 1 неделю после завершения курса инфузий ПГЕ2 происходит достоверное усиление дспрессорного рефлекса в 1,9 раза (р<0,05) и 2 раза (р<0,05), соответственно. Прессорный рефлекс в эти периоды наблюдения достоверно не изменился, но соотношение между депрессорным и прессорным рефлексами изменилось в пользу преобладания депрессорных влияний, о чём говорит увеличение коэффициента Д/П (отношение величины депрессорного рефлекса к величине прессорного рефлекса) в 1,4 раза (р<0,05). Таким образом, установлено, что в течение ближайшей недели после завершения курса в/в инфузий ПГЕ2 у крыс 8Н[1 происходит перенастройка барорефлекторной регуляции АД, направленная на поддержание более низкого уровня АД.

Курс инфузий физиологического раствора вызывал кратковременную дизрегуляцию депрессорного и прессорного рефлексов во II периоде, на что указывает большая вариабельность значений этих рефлексов (Табл.4). Под влиянием физиологического раствора (в отличие от курса инфузий ПГЕ2) целенаправленной перенастройки барорефлекторной регуляции АД не происходило.

Проведение курса в/в пролонгированных инфузий экзогенного ПГЕ2 привело к достоверному увеличению экскреции эндогенного почечного ПГЕ2 на 12% (р<0,05) и 10% (р<0,05) соответственно через 2 дня и 1 неделю после окончания инфузий. В сочетании с тенденцией к уменьшению экскреции эндогенного почечного ПГЕ2г1 это привело к достоверному снижению коэффициента ¥/е (он характеризует отношение концентрации П1Г211 к ПГЕ2 в моче) на 16% (Табл.3). Выявленное нами изменение биосинтеза почечных ПГ говорит о том, что курс в/в инфузий ПГЕ2 настраивает эндокринную функцию почек на поддержание более низкого уровня АД. Курс инфузий физиологического раствора у 16 крыс БНЯ не повлиял на биосинтез эндогенных ШТ2о1 и ПГЕ2 (Табл.4).

Таблица №3

Влияние курса пролонгированных инфузий ПГЕ2 на величину систолического АД (АДС), барорефлексов и экскрецию эндогенных простагландинов с мочой в хронических опытах, выполненных на спонтанно

гипертензивных крысах

Показатель До инфузий пге2 (исходное значение) После ин( )узий ПГЕ2

через 2 дня через 1 неделю через 4 недели через 15 недель

АД. (мм рт. ст.) 168,5+4,8 139,3+8,8 р<0,01 147,5+6,3 р<0,01 149,2+4,4 р<0,001 151,8+2,6 р<0,01

Барорефлексы (мм рт. ст.)

Депрессорный рефлекс 1 АД = -10,0+1,4 1 АД = -19,0+4,3 р<0,05 1 АД = -19,6+4,0 р<0,05 1 АД = -13,4+2,8 р>0,05 1 АД = -12,4+4,0 р>0,05

Прессорный рефлекс | АД = +6,0+1,4 Т АД = +8,2+2,1 р>0,05 Т АД = +12,4+3,4 р>0,05 Т АД = +14,2+3,8 р<0,05 Т АД = +24,7+4,5 р<0,05

Коэффициент т 1,66±0,27 2,3+0,35 р<0,05 1,58+0,31 р>0,05 0,94+0,24 р<0,05 0,5+0,12 р<0,05

Экскреция простагландинов с мочой (нг/ч)

пге2 4,7+0,26 5,24+0,21 р<0,05 5,19+0,26 р<0,05 4,91+0,13 р>0,05 5,0+0,27 р>0,05

ПГР2а 4,22+0,37 3,91+0,33 р>0,05 3,86+0,37 р>0,05 3,84+0,37 р>0,05 3,7+0,25 р>0,05

Коэффициент Р/Е 0,9+0,07 0,74+0,05 р<0,05 0,74+0,06 р<0,05 0,78+0,06 р>0,05 0,72+0,06 р<0,05

Примечание: р — изменение показателей по сравнению с исходным значением

Таблица №4

Влияние курса пролонгированных инфузий физиологического раствора на величину систолического АД (АДС), барорефлексов и экскрецию эндогенных простагландинов с мочой в хронических опытах, выполненных на спонтанно гипертензивных крысах

Показатель До инфузий физиологического раствора (исходное значение) После инфузий физиологического раствора

через 2 дня через 1 неделю через 4 недели через 15 недель

АДс (мм рт. ст.) 167,0+4,4 167,9+11,0 р>0,05 167,6+10,9 р>0,05 172,8+1,4 р<0,05 173,5+2,0 р<0,05

Барорефлексы (мм рт. ст.)

Депрессорный рефлекс | АД = -11,0±2,5 1 ЛД = -5,4+5,0 р>0,05 | АД = -9,7+1,6 р>0,05 1 АД = -8,0+1,0 р>0,05 1 АД = -13,8+4,8 р>0,05

Прессорный рефлекс т АД = +7,5+2,2 | АД =+13,0+12,2 р>0,05 Т АД = +15,3+4,2 р>0,05 Т АД = +9,0+3,0 р>0,05 | АД = +11,5+1,8 р<0,05

Коэффициент Д/П 1.47+0,38 0,41+0,6 р>0,05 0,63+0,17 р<0,05 0,89+0,19 р<0,05 1,2+0,29 р>0,05

Экскреция простагландинов с мочой (нг/ч)

ПГЕ2 3,6+0,5 4,2+0,2 р>0,05 3,9+0,3 р>0,05 3,6+0,2 р>0,05 4,0+0,4 р>0,05

ПГР2а 3,5+0,6 4,0+0,4 р>0,05 3,7+0,3 р>0,05 4,1+0,1 р>0,05 3,7+0,3 р>0,05

Коэффициент ¥!е 0,97+0,14 0,95+0,1 р>0,05 0,95+0,12 р>0,05 1,14+0,07 р>0,05 0,93+0,13 р>0,05

Примечание: р - изменение показателей по сравнению с исходным значением

В целом, функциональные и гормональные исследования, выполненные на крысах, показали, что формирование гипотензивного эффекта под влиянием курса инфузий ПГЕ2 сопровождается транзиторным усилением депрессорных механизмов регуляции АД. Можно предположить, что благоприятные изменения барорефлекторной регуляции АД и биосинтеза эндогенных почечных ПГ способны играть роль пусковых факторов, которые участвуют в формировании пролонгированного гипотензивного эффекта курса в/в инфузий ПГЕ2.

Влияние курса инфузий ПГЕ2 (п=6) и курса инфузий физиологического раствора (п=4) на структурное состояние жизненно важных органов исследовали у крыс SHR через 2,5 недели после завершения этих инфузий. Морфологические исследования провели также у 6 крыс SHR и 6 крыс WKY, которым инфузий не проводили. Под влиянием курса в/в инфузий ПГЕ2 произошло расширение артерий и улучшилось кровоснабжение жизненно важных органов. В частности, сформировалось адекватное полнокровие почечных клубочковых и перитубуллярных капилляров (Рис.1), расширились артерии внутренней медуллы почек, интрамуральные ветви коронарных артерий, сосуды мягкой мозговой оболочки, интрацеребральные артерии (Рис.2). Курс инфузий физиологического раствора не влиял на кровоснабжение жизненно важных органов.

Заслуживает внимания то обстоятельство, что артериальная вазодилатация в почках, миокарде и головном мозге была выявлена спустя 2,5 недели после окончания курса инфузий ПГЕ2. Этот факт опровергает ранее существовавшее мнение о кратковременности сосудорасширяющего действия в/в назначаемого ПГЕ2 [Gryglewski R.J., 2008]. Выявленная нами длительно сохраняющаяся вазодилатация может быть одним из механизмов формирования пролонгированного антигипертензивного действия курса в/в инфузий ПГЕ2.

Изложенные выше данные свидетельствуют, что благоприятное влияние курса в/в инфузий ПГЕ2 на течение первичной АГ заключается не только в достижении устойчивого гипотензивного эффекта, но и в улучшении морфо-функционального состояния жизненно важных органов. Это коренным образом расширяет существующее представление о механизмах действия ПГЕ2 при АГ.

Рис. 1. Почка спонтанно гипертензивной крысы через 2,5 недели после курса инфузий ПГЕ2. Полнокровие клубочковых капилляров коркового слоя. Микрофото. Увеличение: об. 20, ок. 10. Окраска гематоксилином и эозином.

Рис. 2. Головной мозг спонтанно гипертензивной крысы через 2,5 недели после курса инфузий ПГЕ2. Полнокровие сосудов головного мозга. Микрофото. Увеличение: об. 10, ок. 10. Окраска гематоксилином и эозином.

Дополнительные данные были получены при проведении морфологического исследования почек. В частности, под влиянием курса инфузий ПГЕ2 у крыс 8НЛ уменьшилось количество липидных гранул (Рис.3) в ИК почек, что свидетельствует о стимуляции синтеза почечных ПГ.

Рис. 3. Почка спонтанно гипертензивной крысы через 2,5 недели после курса инфузий ПГЕ2. Отмечается полнокровие и расширение прямых артерий медуллы. Интерстициальные клетки медуллярного слоя лишены липидных гранул. Полутонкий срез.

Микрофото. Увеличение в 1000 раз. Окраска метиленовым синим и азуром-2.

Для более полного представления об особенностях сосудорасширяющего действия ПГЕ2 нами выполнена серия опытов на 94 спонтанно гипертензивных (8НЯ) и 83 нормотензивных (\УКУ) крысах, которым ПГЕ2 вводили внутриаортально болюсно в возрастающих дозах. Этот способ введения обеспечивает быстрый контакт ПГЕ2 со стенкой артерий и позволяет избежать первичное воздействие ПГЕ2 на миокард, а также предотвращает быстрое разрушение этого ПГ в малом кругу кровообращения. Для оценки чувствительности артерий к ПГЕ2 определяли его пороговую дозу, вызывающую снижение АДС на 10 мм рт. ст., и строили кривую зависимости степени снижения АД от дозы вводимого ПГЕ2. Пороговая доза ПГЕ2 у крыс 8НЯ была достоверно ниже, чем у крыс \УКУ: 72,5±14,6 нг/кг и 377,5±88,2 нг/кг, соответственно

28

(р<0,001). Это свидетельствует о более высокой чувствительности артериального русла к ПГЕ2 у спонтанно гипертензивных крыс по сравнению с нормотензивными.

Интересные результаты были получены при исследовании типов реакции АД на внутриаортальное болюсное введение ПГЕ2 в возрастающих дозах. Практически все исследователи расценивают ПГЕ2 как прямой вазодилататор [Schroder G. et al., 2002, Sanyal S. et al., 2010]. Исходя из этого, логично предположить, что ПГЕ2 должен вызывать дозо-зависимое снижение АД (как это делают все остальные прямые вазодилататоры). О дозо-зависимой реакции говорят в тех случаях, когда степень снижения АД увеличивается пропорционально увеличению дозы вводимого вазоактивного вещества. Неожиданно для себя мы установили, что введение возрастающих доз ПГЕ2 в аорту крыс привело к дозо-зависимому снижению АДС лишь у небольшого числа животных - у 3,5% WKY и 2,7% SHR. У преобладающего большинства исследованных крыс был выявлен тахифилаксический тип реакции АДС -у 82,7% WKY и 93,2% SHR. У животных с тахифилаксической реакцией на ПГЕ2 начальные (малые) дозы ПГЕ2 вызывали отчётливое снижение АДС. Однако постепенное увеличение дозы ПГЕ2 не только не усиливало гипотензивный эффект, но даже ослабляло его. Лишь очень большие дозы ПГЕ2 могли вызвать более выраженное снижение АДС у крыс с тахифилаксической реакцией. Преобладание тахифилаксической сосудистой реакции на ПГЕ2 у крыс (как WKY, так и SHR) говорит о специфическом механизме вазодилатирующего действия ПГЕ2 у этих животных. По-видимому, повторные внутриаортальные болюсы ПГЕ2 изменяют функциональный статус ПГЕ-рецепторов (например, может изменяться соотношение ЕРЗ и ЕР4 рецепторов к ПГЕ). Это может быть причиной ослабления вазодилатирующего действия ПГЕ2, то есть, формирования тахифилаксии. 13,8% крыс WKY и 4,1% крыс SHR были рефрактерны к ПГЕ2: у них введение даже очень большой дозы ПГЕ2 в аорту не приводило к снижению АДС хотя бы на 10 мм рт. ст.

Мы полагаем, что полученные экспериментальные данные о положительном влиянии инфузий ПГЕ2 на гемодинамику, показатели нейрогенной и гуморальной регуляции системы кровообращения, а также благоприятное воздействие курса инфузий ПГЕ2 на структурное состояние жизненно важных органов являются

серьёзной базой для понимания основных механизмов описанного ранее лечебного действия курса в/в инфузий ПГЕ2 у больных АГ [Некрасова A.A. и соавт., 1986].

Исследование механизмов действия ПГЕ2 у больных с тяжелыми формами АГ

Целесообразность проведения клинических исследований с ПГЕ2 обусловлена необходимостью изучения его вазодилатирующих свойств у человека, а также необходимостью изучения таких клеточных механизмов действия ПГЕ2, которые имеют видовую специфичность.

Исследование гипотензивного эффекта при внутриаортальном болюсном введении ПГЕг в возрастающих дозах. Данное исследование выполнено у 27 больных с тяжёлой АГ (3 степени) для косвенной оценки сосудорасширяющих свойств ПГЕ2. Внутриаортальное введение ПГЕ2 осуществляли во время диагностической ангиографии. Техника введения ПГЕ2 описана в разделе «Материал и методы». У 22 больных диагностирована ГБ, у 3 - РВГ, у 2 пациентов АГ была обусловлена ХПНФ. У 77% больных ГБ болюсное введение ПГЕ2 в возрастающих дозах приводило к дозо-зависимому снижению ср.АД. У остальных пациентов с ГБ (23%) отмечалась тахифилаксическая реакция ср.АД. Эти данные позволяют говорить о более высокой чувствительности артериального русла к ПГЕ2 у пациентов с первичной АГ по сравнению с крысами с первичной АГ (у последних дозо-зависимое снижение АДс в ответ на введение ПГЕ2 выявлено лишь в 2,7% случаев). Более высокую чувствительность артерий к ПГЕ2 у больных ГБ по сравнению с крысами SHR подтверждает также более низкая пороговая доза ПГЕ2: 36,8+5,8 нг/кг у человека и 72,5+1,6 нг/кг у SHR (р<0,001). При симптоматических АГ чувствительность сосудов к вазодилатирующему действию ПГЕ2 ниже. Это подтверждается наличием у пациентов с РВГ и ХПНФ только тахифилаксической и рефрактерной реакций ср.АД на внутриаортальное введение ПГЕ2. В наших предшествующих работах было показано, что у больных ГБ устойчивый гипотензивный эффект курса инфузий ПГЕ2 выражен достоверно сильнее, чем при симптоматических АГ [Некрасова A.A. и соавт., 1986]. Возможно, наибольшая эффективность курса инфузий ПГЕ2 именно при ГБ связана с более высокой чувствительностью артериального русла к этому ПГ. Таким образом, чувствительность артериального сосудистого русла к ПГЕ2 играет важную роль в

реализации его устойчивого антигипертензивного действия и должна учитываться при изучении механизма действия данного ПГ.

Исследование влияния курса в/в ипфузий ПГЕ2 на клеточный ргАРЗАЦ. Одним из важных элементов внутриклеточного механизма действия ПГЕ2 является его способность активировать АЦ, что приводит к увеличению синтеза ц-АМФ. Аденилатциклазная система клеток также тесно сопряжена с действием других гормонов, из которых наиболее выраженными гемодинамическими эффектами обладают катехоламины. В связи с этим ПГЕ2 гипотетически может модулировать эффекты эндогенных аминов за счёт влияния на адренорецептор-зависимую активность АЦ. Изучение влияния курса в/в инфузий ПГЕ2 на функциональное состояние р2-АРЗАЦ лимфоцитов выполнено у 26 больных (мужчин) ГБ II ст, протекающей с АГ 3 степени, резистентной к комбинированной гипотензивной терапии. У 7 из них была выявлена ЗАГ. В качестве клеточной модели были выбраны лимфоциты, так как состояние р2-АРЗАЦ этих клеток бывает таким же, как у гладкомышечных клеток (ГМК) сосудов [ВгосМе О.Е. й а!., 1987]. Следовательно, можно считать, что влияние ПГЕ2 на р2-АРЗАЦ лимфоцитов достаточно точно отображает его воздействие на р2-АРЗАЦ мускулатуры сосудов.

У 19 больных (I группа) за 10 дней до начала исследования отменяли основные антигипертензивные препараты и назначали клонидин (0,45-0,6мг/сут.), который мало влияет на р2-АРЗАЦ систему. У остальных 7 больных ГБ (II группа) исследование проводили на фоне комбинированной терапии 3-4 антигипертензивными препаратами 1го ряда. В контрольную группу вошли 16 нормотензивных (практически здоровых) мужчин. Им не проводили инфузии ПГЕ2 и не назначали гипотензивные препараты.

У больных ГБ по сравнению с нормотензивными лицами плотность р2-АР на мембране лимфоцитов была выше в 1,43 раза (р<0,001) в I группе ив 1,52 раза (р<0,01) во II группе (Табл.5). Также имелась тенденция к снижению в 2,2 раза сродства этих рецепторов к катехоламинам (на это указывало недостоверное увеличение Кд 1-изопротеренола) у больных ГБ. Эти рецепторные изменения сопровождались достоверным снижением в 1,5-1,6 раза способности АЦ к активации под влиянием 1-изопротеренола, Ор(1ЧН)р и форсколина у больных ГБ по сравнению со здоровыми

лицами (Табл.5). Выявленные особенности функционального состояния р2-АРЗАЦ лимфоцитов свидетельствуют о его десенситизации у больных ГБ, протекающей с рефрактерной АГ. Под десенситизацией понимали снижение чувствительности Рг-АРЗАЦ к действию адреналина и некоторых других биологически активных аминов. Десенситизация р2-АРЗАЦ сосудистых ГМК снижает вазодилатирующий потенциал эндогенного адреналина (и др. аминов), усиливает тонус резистивных сосудов и повышает АД. Можно предположить, что выявленная нами десенситизация р2-АРЗАЦ клеток является одной из причин формирования рефрактерной АГ.

У всех больных II группы курс в/в инфузий ПГЕ2 позволял преодолеть резистентность пациентов к антигипертензивной терапии, что сопровождалось нормализацией функционального состояния р2-АРЗАЦ лимфоцитов (Табл.7). Больные ГБ, входившие в I группу, оказались неоднородны по своему составу. У 12 пациентов из них курс в/в инфузий ПГЕ2 привёл к преодолению рефрактерности к лечению. В этом случае мы использовали термин коррегируемая рефрактерная АГ. У остальных 7 пациентов, входивших в состав I группы, после курса в/в инфузий ПГЕ2 рефрактерность к антигипертензивной терапии сохранилась и АД не снизилось (Табл. 6). Характеризуя таких больных, мы говорили о некоррегируемой рефрактерной АГ.

У пациентов с коррегируемой и некоррегируемой рефрактерной АГ коренным образом отличалось состояние р2-АРЗАЦ лимфоцитов. Сопоставление данных из Табл.5 и Табл.6 указывает на исходную десенситизацию р2-АРЗАЦ лимфоцитов у больных с коррегируемой рефрактерной АГ. После курса инфузий ПГЕ2 показатели р2-АРЗАЦ у них нормализовались (Табл.6): через 2 недели после инфузий ПГЕ2 плотность р2-АР снизилась в 1,7 раза (р<0,001); сродство р2-АР к катехоламинам повысилось в 28 раз (р<0,05), о чём говорит соответствующее снижение Кд 1-изопротеренола; способность АЦ к стимуляции агонистами [1-изопротеренолом, Ор(ЫН)р, форсколином, 1-изопротеренолом+Ср(ЫН)р] достоверно повысилась в 1,7-3,2 раза. Таким образом, у данных пациентов под влиянием курса инфузий ПГЕ2 развилась ресенситизация (восстановление чувствительности) р2-АРЗАЦ лимфоцитов. Ресенситизация р2-АРЗАЦ была устойчивой, сохраняясь в течение всего исследования (2 недели), и сопровождалась устойчивым снижением ОПСС с 1985+227 до 1388+119 дан*«;м'5(р<0,05).

Таблица №5

Состояние Р^-АРЗАЦ комплекса лимфоцитов у здоровых нормотензивных пациентов и у больных гипертонической болезнью II стадии, 3 степени, протекающей с рефрактерной АГ

Группы пациентов Плотность Рг-АР (рец/кл) Кд 1-изо-протеренола (мкМ) Базальная активность АЦ (пМ на 1 мг белка в 1 мин) Величина стимуляции активности АЦ (в % от базального уровня)

Стимуляция 1-изопро-теренолом Стимуляция Ср(ЫН)р Стимуляция 1-изопро-теренолом + ОрСЫН)р Стимуляция форсколином

Здоровые нормотоники п=16 1137±59 9,4±3,4 3,5±0,9 80,5±11,8 224,2+21,1 263,3±31,8 356,3±67,2

ГБ II стадии, 3 степени, на фоне монотерапии клонидином (группа I), п=19 1628+89 р<0,001 20,6+8,7 р>0,05 5,2+1,3 р>0,05 50,5+6,9 р<0,05 127,3+11,9 р<0,001 169,0+11,8 р<0,01 181,4+21,8 р<0,05

ГБ II стадии, 3 степени, на фоне комбинированной терапии 3-4 препаратами (группа II), п=7 1729+104 р<0,01 6,5+1,3 р>0,05 52,4+6,2 р<0,05 159,9+18,4 р<0,05 188,0+23,0 р<0,05 208,8+25,6 р<0,05

Примечание: р - достоверность различий показателей у больных ГБ по сравнению со здоровыми нормотониками

Таблица №6

Влияние курса инфузий ПГЕ; на р2-АРЗАЦ комплекс лимфоцитов у больных ГБ на фоне монотерапии клонидином

Период обследования Плотность Рг-АР (рец/кл) Кд 1-изо-протере-нола (мкМ) Базальная активность АЦ (пМ на 1 мг белка в 1 мин) Величина стимуляции активности АЦ (в % от базального уровня) ср.АД

Стимуляция 1-изопро-теренолом Стимуляция Ср(КН)р Стимуляция 1-изопро-теренолом + ОрГЫН)п Стимуляция форсколи-ном

Коррегируемая рефрактерная АГ (подгруппа 1А)

До инфузий ПГЕ2 1876±66 36,2±13,1 6,5±1,9 34±4 112±15 150±13 177±22 149,9+3,5

После курса инфузий ПГЕ2: через 1 сутки 1224±79 р<0,01 30,6±15,7 р>0,05 5,2±0,3 р>0,05 35±5 р>0,05 116±21 р>0,05 151±19 р>0,05 219±21 р>0,05 141,8+3,1 р<0,05

через 7 суток 1181±85 р<0,001 3,5±1,9 р<0,05 2,4±0,2 р<0,05 98±5 р<0,001 166±18 р>0,05 212±19 р<0,05 271±34 р>0,05 126,9+3,3 р<0,001

через 14 суток 1144±64 р<0,001 1,3±0,5 р<0,05 2,1±0,2 р<0,05 110±15 р<0,001 240±31 р<0,01 254±12 р<0,001 310±43 р<0,05 112,6+3,2 р<0,001

Некоррегируемая рефрактерная АГ (подгруппа 1Б)

До инфузий ПГЕ2 1203±59 1,8±0,4 3,0±0,9 79,4± 11,2 137±26 201±16 216±19 145,0+5,1

После курса инфузий ПГЕ2: через 1 сутки 1891±126 р<0,001 13,9±4,1 р<0,05 10,2±1,8 р<0,01 46±6 р<0,05 65±18 р<0,05 78±15 р<0,001 152±22 р<0,05 139,2+7,3 р>0,05

через 7 суток 1783±126 р<0,01 17,1±6,1 р<0,05 6,2±2,1 р>0,05 35±7 р<0,01 129±24 р>0,05 128±21 р<0,05 227±20 р>0,05 137,5+5,8 р>0,05

через 14 суток 1359±70 р>0,05 3,1±1,1 р>0,05 5,1±1,7 р>0,05 75±16 р>0,05 173±37 р>0,05 216±29 р>0,05 260±27 р>0,05 139,0+5,2 р>0,05

Таблица №7

Влияние курса инфузий ПГЕ2 на Р2-АРЗАЦ комплекс лимфоцитов у больных ГБ на фоне комбинированной

антигипертензивной терапии (II группа)

Период обследования Плотность р2-АР (рец/кл) Кд 1-изо-протере-нола (мкМ) Базальная активность АЦ (пМ на 1 мг белка в 1 мин) Величина стимуляции активности АЦ (в % от базального уровня) ср.АД

Стимуляция 1-изо-протеренолом Стимуляция Ор(1МН)р Стимуляция форсколином

До инфузий ПГЕ2 (больные ГБ из II группы) 1729±104 34,9±14,6 6,5±1,3 52,4±6,2 159,9±18,3 208,8±25,6 147,9+5,3

У больных ГБ после курса инфузий ПГЕ2: через 1 сутки через 7 суток

1122±83 р<0,001 27,6±14,5 р>0,05 4,4±1,0 р>0,05 58,9±5,5 р>0,05 203,6±27,1 р>0,05 187,1±12,1 р>0,05 125,7+5,5 р<0,05

1024±84 р<0,001 1,8±0,7 р<0,01 3,2±0,3 р<0,05 85,4± 10,1 р<0,05 251,0±40,1 р>0,05 254,б±38,5 р>0,05 122,6+5,4 р<0,01

Здоровые нормотоники (без инфузий ПГЕ2) 1137±59 9,4±3,4 3,5±0,9 80,5±11,8 224,2±21,1 356,3±67,2 95,3+2,3

Изложенные данные позволяют заключить, что одним из механизмов устойчивого антигипертензивного действия курса инфузий ПГЕ2 (и механизма преодоления резистентности к гипотензивной терапии) является ресенситизация исходно десенситизированного р2-АРЗАЦ клеток. Стойкое восстановление нормальной чувствительности р2-АРЗАЦ мышечных клеток сосудов усиливает сосудорасширяющий потенциал адреналина и вызывает стойкое снижение АД.

У больных ГБ с некоррегируемой рефрактерной АГ исходное состояние р2-АРЗАЦ лимфоцитов было таким же, как у здоровых людей. У них под влиянием инфузий ПГЕ2 в течение 1 недели происходила транзиторная десенситизация р2-АРЗАЦ лимфоцитов (Табл.6) с последующим восстановлением исходного состояния р2-АРЗАЦ. Устойчивого снижения АД при этом не происходило.

Специфические изменения р2-АРЗАЦ лимфоцитов у больных с рефрактерной первичной АГ, не поддающейся лечению при помощи курса инфузий ПГЕ2, позволили нам создать «Способ диагностики некоррегируемой рефрактерной артериальной гипертонии» (авторское свидетельство на изобретение №1678368).

Исследование влияния курса инфузий ПГЕ2 на способность тромбоцитов к агрегации выполнено у 14 больных ГБ II стадии, 3 степени, и 8 практически здоровых пациентов. Все больные с АГ были рефрактерны к комбинированной антигипертензивной терапии, у 11 из них был синдром ЗАГ. Одной из задач лечения больных с АГ является улучшение текучести крови, для чего обычно используют антиагреганты. В этой связи особое значение имеют антигипертензивные препараты, обладающие антиагрегационным действием. Установлено, что добавление ПГЕ2 к тромбоцитарной взвеси человека (in vitro) подавляет агрегацию тромбоцитов (Габбасов З.А. и соавт., 1987). Нашей задачей было исследование влияния курса инфузий ПГЕ2 на способность тромбоцитов к агрегации in vivo у больных ГБ. Такое исследование должно было раскрыть один из механизмов благоприятного действия ПГЕ2 на течение АГ. В качестве индуктора агрегации использовали АДФ в конечной концентрации 0,05; 0,1; 0,15; 0,2; 0,5; 1,0 мкМ.

Перед применением ПГЕ2 у больных ГБ была значительно увеличена агрегация тромбоцитов, индуцированная пороговыми конечными концентрациями (дозами) АДФ

(Табл.8): агрегация, индуцированная 0,1 мкМ АДФ, была в 7,8 раза выше, чем у здоровых лиц (р<0,001), а агрегация, индуцированная 0,15 мкМ АДФ, - в 1,9 раза выше (р<0,01). При использовании в качестве индуктора больших доз АДФ (0,5 и 1,0 мкМ) показатели агрегации у больных ГБ и здоровых людей не отличались (Табл.8).

Таблица 8

Агрегация тромбоцитов, индуцированная АДФ, у больных ГБ, протекающей с тяжёлой АГ, и здоровых людей_

Конечная концентрация индуктора агрегации тромбоцитов (АДФ) Агрегационная способность тромбоцитов

Пациенты с ГБ Здоровые пациенты Достоверность различий (р)

0,05 мкМ/мл 240+60 отн. ед. 30+25 отн. ед. (нд) -

0,1 мкМ/мл 640+120 отн. ед. 82+26 отн. ед. р<0,001

0,15 мкМ/мл 1100+230 откед. 580+62 отн.ед. р<0,01

0,2 мкМ/мл 1600+300 от.ед. 1400+90 от. ед. р>0,05

0,5 мкМ/мл 4500+600 отн. еа 47СЮ+300 отн. ед. р>0,05

1,0 мкМ/мл 5300+700 шн. ед. 6400+420 ош.ед. р>0,05

Примечание: р - достоверность отличия величины агрегации тромбоцитов

у больных гипертонической болезнью и здоровых людей

Таблица 9

Влияние курса инфузий ПГЕ2 на агрегацию тромбоцитов у больных ГБ

Конечная Агрегация до Агрегация после Изменение Достоверность

концентрация курса инфузий курса инфузий агрегации различий (р)

АДФ (мкМ/мл) ПГЕ2 (отн. ед.) ПГЕ2 (отн. ед.) (в%)

0,05 240+60 31+8 -87 р<0,001

0,1 640+120 128+27 -80 р<0,001

0,15 1100+230 286+58 -74 р<0,01

0,2 1600+300 528+103 -67 р<0,01

0,5 4500+600 3555+550 -21 р>0,05

1,0 5300+700 5250+689 -0,01 р>0,05

Примечание: р - достоверность отличия величины агрегации тромбоцитов

до и после курса инфузий ПГЕ2

Курс инфузий ПГЕ2 у больных ГБ привёл к достоверному многократному снижению (и нормализации) способности тромбоцитов к агрегации, индуцированной малыми дозами АДФ - 0,05-0,2 мкМ (Табл.9). Агрегация тромбоцитов, индуцированная 0,5-1,0 мкМ АДФ, под влиянием ПГЕ2 достоверно не изменилась. В плазме человека АДФ содержится в малых концентрациях, в связи с чем у больных ГБ, протекающей с рефрактерной и злокачественной АГ, тромбоциты крови исходно находились в

активированном состоянии, что способствовало возникновению характерных для ЗАГ очаговых изменений в органах. Инфузии ПГЕ2 приводили к снижению агрегационной способности тромбоцитов в условиях реального кровотока, что улучшало текучесть крови, микроциркуляцию и структурное состояние тканей. Подтверждением этого является улучшение состояния глазного дна у больных ЗАГ под влиянием курса инфузий ПГЕ2 - у них исчезали очаговые изменения в сетчатке [Арабидзе Г.Г. и соавт., 1997].

Полученные в клинических исследованиях материалы позволили идентифицировать некоторые важные эффекты ПГЕ2, определяющие механизмы реализации его благоприятного влияния на течение АГ. В частности, установлено, что у больных ГБ устойчивый антигипертензивный эффект курса в/в инфузий ПГЕ2 может быть обусловлен повышением исходно сниженной чувствительности р2-АР, активацией аденилатциклазной системы клеток, что сопровождается стойким снижением ОПСС. Способность ПГЕ2 снижать АД зависит от чувствительности стенки артерий к вазодилатирующему действию ПГЕ2 (пороговой дозы ПГЕ2) и от исходного состояния р2-АРЗАЦ клеток. Важным механизмом действия курса инфузий ПГЕ2 при АГ является его способность нормализовать агрегацию тромбоцитов, что приводит к улучшению микроциркуляции и предотвращению патологических структурных изменений органов.

Нам удалось также выявить некоторые новые факторы, которые могут играть определённую роль в патогенезе особых форм первичной АГ. А именно, развитие резистентной к лечению эссенциальной гипертонии у некоторых больных может быть связано со снижением чувствительности р2-АРЗАЦ системы к действию эндогенных аминов. В формировании ЗАГ важную роль может играть гиперагрегантное состояние крови, обусловленное 8-кратным повышением чувствительности тромбоцитов к действию физиологических концентраций АДФ.

Влияние курса в/в инфузий nrF2lI на течение генетически обусловленной АГ у SHR Okamoto-Aoki strain

Для более полного и разностороннего понимания механизмов действия ПГЕ2 целесообразно исследование физиологических свойств и механизмов действия ПГЕ2[1,

который является естественным антагонистом ПГЕ2. Оценить влияние ПГР2а на течение АГ у человека не представляется возможным. В связи с этим исследование выполнено на 48 спонтанно гипертензивных крысах SHR Okamoto-Aoki strain. Курс пролонгированных в/в инфузий ШТ2а проводили по такой же схеме, как и инфузии ПГЕ2. Критериями для оценки эффектов П1Т2а были динамика АД, значений депрессорного и прессорного рефлексов, биосинтеза эндогенных ПГЕ2 и ПГР2[Д.

Под влиянием курса инфузий ПГР2а АД у крыс SHR (п=34) постепенно повышалось и через 3,5 месяца оно на 11,4% (р<0,01) превышало исходный уровень (Табл.10). Курс в/в инфузий nFF2a ускорил прогрессирование АГ: темпы повышения уровня АД через 4 недели и 15 недель после применения ШТ2а были соответственно в 1,3 раза (р<0,01) и 2 раза (р<0,01) выше, чем у SHR, получавших инфузии физиологического раствора.

Нарушение барорефлекторной регуляции АД под влиянием курса инфузий ПГР2а было транзиторным: произошло ослабление депрессорного рефлекса через 2 дня и 1 неделю после инфузий, соответственно на 96% (р<0,05) и 84% (р<0,05). При этом изменилось соотношение депрессорного и прессорного рефлексов (коэффициент Д/П) в сторону значительного и достоверного преобладания прессорных влияний (Табл.10). Через 2 дня после курса инфузий ПГР2(1 на 21% транзиторно усилился биосинтез эндогенного nrF2a (р<0,05), увеличился коэффициент F/E на 12,5% (р>0,05). Инфузии физиологического раствора подобных нейрогенных и гормональных изменений не вызывали (Табл.4). Перечисленные выше функциональные и гормональные изменения, индуцированные курсом в/в инфузий ШТ2с1, подтверждают, что ШТ2а влиял на гемодинамические, барорефлекторные показатели и эндокринную функцию почек как физиологический антагонист ПГЕ2. Полученные результаты позволяют считать, что транзиторное нарушение барорефлекторной регуляции АД и эндокринной функции почек, инициированные курсом инфузий ПГР2а, могут играть роль пусковых факторов, способствующих усугублению тяжести течения первичной АГ. Вместе с тем, устойчивое негативное воздействие курса инфузий ШТ2а на течение АГ нельзя связать исключительно с влиянием этого экзогенного ПГ на барорефлекторную регуляцию АД и биосинтез эндогенных ПГ. Это влияние является достаточно кратковременным, а ускорение темпов прогрессирования АГ сохранялось до конца

Таблица №10

Влияние курса пролонгированных инфузнй ПГГ2о на величину систолического АД (АДС), барорефлексов и экскрецию эндогенных простагландинов с мочой у основной группы спонтанно гнпертензивных крыс

Показатель До инфузий ИТ2а (исходное значение) После инфузий ШТ2а

через 2 дня через 1 неделю через 4 недели через 15 недель

А До (мм рт. ст.) 174,4+4,4 177,9+6,6 р>0,05 186,5+5,3 р<0,05 186,4+3,8 р<0,01 194,2+8,1 р<0,01

Барорес элексы (мм рт. ст.)

Депрессорный рефлекс | АД = -11,0+1,6 | АД = -0,4+4,4 р<0,05 | АД=-1,8±3,8 р<0,05 I АД =-11,4+2,7 р>0,05 1 АД = -15,6+1,7 р<0,05

Прессорный рефлекс Т АД = +7,2+2,0 т АД = +7,5+3,8 р>0,05 Т АД = +9,2+2,7 р>0,05 Т АД = +7,9±1,7 р>0,05 т АД = +4,6+4,0 р>0,05

Коэффициент д/п 1,51+0,3 0,05+0,71 р<0,05 0,2+0,67 р<0,05 1,41+0,33 р>0,05 3,33+0,79 р<0,05

Экскреция простагландинов с мочой (нг/ч)

ПГЕ2 5,2+0,5 5,62+0,5 р>0,05 5,11+0,29 р>0,05 5,4+0,38 р>0,05 5,16+0,37 р>0,05

П1Т2а 2,89+0,3 3,51+0,31 р<0,05 2,92+0,23 р>0,05 2,8+0,22 р>0,05 2,88+0,41 р>0,05

Коэффициент Ш 0,56+0,07 0,63+0,07 р>0,05 0,57+0,05 р>0,05 0,52+0,06 р>0,05 0,55+0,07 р>0,05

р - изменение показателей по сравнению с исходным значением

эксперимента (3,5 месяца). Можно предположить, что курс инфузий nFF2a провоцирует возникновение каких-то других устойчивых изменений (возможно, на клеточном уровне), которые в течение длительного времени усугубляют тяжесть течения генетически обусловленной АГ у SHR Okamoto-Aoki strain.

Гистологическое исследование, проведенное через 2,5 недели после курса инфузий ПГТ2а у 14 крыс SHR, также подтвердило антагонистический характер влияния ПГЕ2 и [irF2a на морфологическое состояние почек, сердца и головного мозга. Курс инфузий nrF2o вызывал стойкое спастическое сокращение артерий миокарда, головного мозга, почек, сладжирование эритроцитов в мелких сосудах, а также приводил к ишемии всех жизненно важных органов. Важно отметить, что даже через 2,5 недели после завершения инфузий ПГР2а была выявлена складчатость внутренней эластиновой мембраны прямых артерий почек, некрупных интрамуральных ветвей коронарных артерий, сосудов белого вещества мозга. Это указывает на возникновение стойкого спазма резистивных сосудов под влиянием курса инфузий nrF2a, что может быть одним из механизмов его стойкого прогипертензивного действия.

Под влиянием курса инфузий nrF2a сформировались необратимые структурные изменения в органах-мишенях. Снизился вес почек, их поверхность стала мелкогранулированной (признак, характерный для злокачественного нефросклероза), истончился корковый слой, появились фибриноидный некроз петель капилляров во многих клубочках и белковая дистрофия эпителия канальцев нефронов (Рис.4). В целом морфологическая картина соответствовала злокачественному нефросклерозу и первичному сморщиванию почек. Также было обнаружено увеличение количества липидных гранул в ИК почек, что свидетельствовало о подавлении синтеза ПГ.

Со стороны головного мозга у крыс SHR после инфузий ПГР2а наиболее отчётливо проявлялись такие тяжёлые изменения мелких артерий, как их гиалиноз, плазматический васкулёз, фибриноидный некроз (Рис.5).

Курс инфузий nrF2a повысил риск развития атеротромботических осложнений: у 86% крыс (12 SHR) развились острые нарушения мозгового кровообращения (Рис.5), у 57% (8 SHR) - острые инфаркты миокарда (Рис.6). За период проведения исследования

погибли 4% SHR, получавших инфузии ИТ2а.

41

Рис. 4. Почка спонтанно гипертензивной крысы через 2,5 недели после курса инфузий ПГР2а. Утолщение стенки, спазм и сужение просвета приносящей артериолы клубочка в корковом слое почки; малокровие коркового слоя; очаговый гиалиноз приносящей артериолы; фибриноидный некроз петель клубочковых капилляров. Микрофото. Увеличение: об. 16, ок. 10. Окраска гематоксилином и эозином

Рис. 5. Головной мозг спонтанно гипертензивной крысы через 2,5 недели после курса инфузий ПГР2а. Некроз сосудистой стенки и разрыв артерии в веществе мозга. Микрофото. Увеличение: об. 16, ок. 10; Окраска гематоксилином и эозином.

Итак, морфологические и функциональные исследования свидетельствуют, что курс инфузий ПГР2а оказывает крайне неблагоприятное влияние на течение генетически

обусловленной АГ у крыс SHR. Ускорение темпов прогрессирования АГ, крайне высокие значения АДС (в среднем 188,5±4,8 мм рт. ст.), признаки фибриноидного некроза микрососудов, резкое сужение просвета мелких артерий (на грани их облитерации) и формирование злокачественного нефросклероза указывают на то, что nrF2(I приводил к трансформации доброкачественной формы АГ у SHR Okamoto-Aoki strain в злокачественную форму АГ. Полученные нами данные оказались достаточными для создания экспериментальной модели злокачественной АГ (патент РФ на изобретение № 2266572 от 20.12.2005).

Рис. 6. Сердце спонтанно гипертензивной крысы через 2,5 недели после курса инфузий ПГР2а. Свежий очаг некроза в стенке миокарда левого желудочка; утолщение стенки мелких ветвей коронарной артерии. Микрофото. Увеличение: об. 25, ок. 10. Окраска гематоксилином и эозином

Исследование экскреции эндогенных ПГ у больных с различными формами АГ

Изложенные выше экспериментальные и клинические исследования позволяют предположить, что избыток ПГР2(1 и изменение соотношения ПГР2а и ПГЕ2 в пользу преобладания ПГР2а могут способствовать формированию таких неблагоприятных форм течения АГ, как рефрактерная АГ и ЗАГ. Для проверки этой гипотезы

выполнено исследование на 14 здоровых пациентах, 45 больных ГБ и 13 пациентах с ХГНФ. Указанные заболевания протекали с лабильной АГ, стабильной (не рефрактерной и рефрактерной) АГ и ЗАГ. У всех обследуемых определяли уровень суточной экскреции с мочой ПГЕ2 и ПГР2а, вычисляли коэффициент ¥1Е.

У больных ГБ с лабильным течением АГ имело место компенсаторное снижение экскреции ПГР2а, предотвращающее повышение коэффициента Р/Е, несмотря на низкий уровень синтеза ПГЕ2 (Табл.11). У больных ГБ со стабильной, но не рефрактерной АГ биосинтез ПГР2с1 был всё ещё ниже, чем у нормотоников, однако образование ПГЕ2 снижалось уже столь существенно, что коэффициент Р/Е начинал умеренно превышать нормальный уровень. При рефрактерном течении стабильной АГ у больных ГБ уровень синтеза ПГР2а соответствует таковому у здоровых людей, но на фоне ещё более низкого уровня синтеза ПГЕ2 развивается значительное повышение коэффициента Р/Е. При злокачественном течении АГ у больных ГБ отмечалось резко выраженное подавление синтеза ПГЕ2, увеличение в 1,4 раза синтеза ПГР2а и повышение коэффициента Р/Е до критически высокого уровня - 2,3 (что в 4,4 раза выше, чем у здоровых людей) (Табл.11).

Аналогичная направленность изменений биосинтеза эндогенных ПГ наблюдалась у больных с ХГНФ (Табл.11). При ХГНФ, протекающем с ЗАГ, биосинтез ПГР2а был выше, чем у больных ГБ, а коэффициент Р/Е достигал значения 2,8 (что в 5,4 раза выше, чем у здоровых пациентов).

Следовательно, гиперпродукция эндогенного ПГР2а в сочетании с повышением коэффициента 7ге до критически высокого уровня могут быть важными факторами, участвующими в формировании ЗАГ. Нельзя исключить, что дисбаланс синтеза эндогенных ПГ, проявляющийся значительным увеличением коэффициента Р/Е, может иметь определённое значение в возникновении рефрактерной к лечению АГ. Увеличение коэффициента Р/Е до высокого уровня имеет особо важное значение в патогенезе наиболее тяжёлых форм АГ, так как оно указывает, что избыток ПГР2а приводит практически к полной нейтрализации антигипертензивных, ангиопротективных и органопротективных механизмов действия эндогенного ПГЕ2.

Изложенные в настоящей работе данные говорят о том, что разносторонняя оценка

44

Таблицах» 11

Суточная экскреция с мочой ПГЕ2 и ПГР2а (в нг/сут) у больных гипертонической болезнью и хроническим диффузным гломерулонефрнтом

Показатель Здоровые люди (п=14) Больные гипертонической болезнью Больные хроническим диффузным гломерулонефритом

Лабильная АГ (п=16) Стабильная АГ, не рефрактерная к лечению (п=15) Стабильная АГ, рефрактерная к лечению (п=7) Злокачественная АГ (п=7) Стабильная АГ, рефрактерная к лечению (п=7) Злокачественная АГ (п=6)

ПГЕ2 744+43 497+15 Р)<0,05 281+23 р,<0,01 р2<0,01 302+22 р,<0,01 Рз>0,05 234+16 р,<0,001 р4<0,05 290+8 р,<0,01 211+17 р,<0,001 р4<0,05

ПГГ2а 386+18 242+9 Р1<0,01 285+71 р,>0,05 р2>0,05 433+29 р,>0,05 Рз>0,05 533+28 р,<0,01 р4<0,05 481+41 р,<0,05 571+24 Р!<0,01 р4>0,05

Коэффициент Р/Е 0,52+0,09 0,51+0,14 Р)>0,05 1,08+0,24 Р1<0,05 р2<0,05 1,44+0,23 Р1<0,05 Рз>0,05 2,29+0,06 р,<0,001 р4<0,01 1,65+0,11 р, <0,001 2,76+0,14 р,<0,001 р4<0,01

Примечание: Р| - достоверность различий между показателями здоровых людей и больных артериальной гипертонией; р2 - достоверность различий между показателями больных со стабильной не рефрактерной АГ и лабильной АГ;

Рз - достоверность различий между показателями больных со стабильной рефрактерной АГ и

стабильной не рефрактерной АГ; р4 - достоверность различий между показателями больных со злокачественной АГ и стабильной рефрактерной АГ

механизмов действия ПГЕ2 и ПГЕ2(1 позволяет лучше понять основные особенности процесса формирования и прогрессирования АГ. Выявленные механизмы лечебного действия ПГЕ2, которые ранее не были известны, служат дополнительным обоснованием целесообразности применения курса в/в инфузий ПГЕ2 для лечения тяжёлых форм АГ.

ВЫВОДЫ

1. ПГЕ2 у нормотензивных кошек обладает кардиодепрессорным эффектом. При внутрисердечном введении он достоверно снижает скорость сокращения миокарда левого желудочка, конечное систолическое давление в левом желудочке и системное АД.

2. При внутрисердечном введении ПГЕ2 активирует немиелинизированные С-афферентные волокна блуждающего нерва, связанные с хеморецепторами сердца, что приводит к усилению холинергических влияний на миокард и значительному усилению кардиогемодинамических эффектов, вызванных электрической стимуляцией блуждающего нерва.

3. Курс внутривенных пролонгированных инфузий ПГЕ2 вызывает у спонтанно гипертензивных крыс достоверное и устойчивое снижение системного АД на 10-12,5% в течение 16 недель.

4. Курс внутривенных пролонгированных инфузий ПГЕ2у спонтанно гипертензивных крыс увеличивает кровенаполнение коры и внутренней части медуллярного слоя почек, расширяет перитубуллярные капилляры, улучшает кровоснабжение паренхимы головного мозга, расширяет интрамуральные ветви коронарных артерий. При этом вазодилатация, индуцированная курсом инфузий ПГЕ2, является стойкой и выявляется при гистологическом исследовании жизненно важных органов через 2,5 недели после завершения инфузий ПГЕ2, что способствует формированию устойчивого гипотензивного эффекта.

5. Курс внутривенных пролонгированных инфузий ПГЕ2 у спонтанно гипертензивных крыс приводит к достоверному транзиторному усилению депрессорного компонента барорефлекса в 1,9 раза, изменению соотношения между

депрессорными и прессорными реакциями в пользу преобладания депрессорных влияний на системную гемодинамику, достоверному транзиторному усилению биосинтеза эндогенного ПГЕ2 на 12% и достоверному изменению соотношения между прессорным ШТ2а и депрессорным ПГЕ2 в моче в пользу преобладания ПГЕ2.

6. Пороговая доза ПГЕ2, вызывающая при внутриаортальном введении снижение АД не менее, чем на 10 мм рт. ст., у нормотензивных крыс была достоверно в 5,2 раза выше, чем у спонтанно гипертензивных крыс и в 10,3 раза выше, чем у больных гипертонической болезнью. Эти данные свидетельствуют, что наиболее высокая чувствительность артериального сосудистого русла к ПГЕ2 была у больных гипертонической болезнью, а наиболее низкая - у нормотензивных крыс.

7. У спонтанно гипертензивных и нормотензивных крыс при внутриаортальном болюсном введении ПГЕ2 в возрастающих дозах выявлено преобладание тахифилаксического типа реакции АД, свидетельствующего о низкой чувствительности артериальных резистивных сосудов к действию ПГЕ2. У больных гипертонической болезнью при внутриаортальном введении ПГЕ2 в возрастающих дозах выявлено преобладание дозо-зависимого снижения АД, которое указывает на высокую чувствительность артериальных резистивных сосудов к ПГЕ2.

8. Проведение курса инфузий ПГЕ2 больным гипертонической болезнью, протекающей с низкой функциональной активностью р2-адренорецептор-зависимого аденилатциклазного комплекса клеток, привело к достоверному увеличению исходно низкого сродства р2-адренорецепторов к катехоламинам в 10 раз, достоверному повышению в 2,9 раза исходно низкой способности аденилатциклазы к активации под влиянием катехоламинов и нормализации плотности р2-адренорецепторов. Эти изменения сохраняются не менее 2 недель и способствуют формированию устойчивого антигипертензивного действия курса инфузий ПГЕ2.

9. Курс внутривенных инфузий ПГЕ2 у пациентов с АГ подавляет агрегацию тромбоцитов, индуцированную физиологической дозой АДФ (0,1 мкМ), что приводит к нормализации этого показателя.

10. Курс внутривенных пролонгированных инфузий П1Г2(1 по сравнению с курсом инфузий физиологического раствора в 1,3-2 раза увеличил темпы повышения уровня

47

АД у спонтанно гипертензивных крыс, что сопровождалось достоверным и устойчивым повышением системного АД на 6,9-11,4 % на протяжении не менее 16 недель.

11. Под влиянием курса внутривенных пролонгированных инфузий ПГР2я у спонтанно гипертензивных крыс появляется малокровие паренхимы почек, головного мозга, миокарда, формируются некротические изменения стенки мелких артерий и артериол, у 86% животных возникли ишемические инсульты или внутричерепные кровоизлияния, у 57% животных - инфаркты сердечной мышцы. Гистологическое исследование жизненно важных органов у этих животных выявило спастическое сокращение артерий, которое сохраняется не менее 2,5 недель после завершения инфузий ПГР2а и является одним из механизмов его негативного влияния на течение АГ.

12. Курс внутривенных пролонгированных инфузий ШТ2а у спонтанно гипертензивных крыс приводит к достоверному транзиторному ослаблению депрессорного компонента барорефлекса на 83,6%, изменению соотношения между депрессорными и прессорными реакциями в пользу преобладания прессорных влияний, достоверному транзиторному усилению биосинтеза эндогенного ПГР2а на 20,7% и изменению соотношения между прессорным ПГР2а и депрессорным ПГЕ2 в моче в пользу преобладания ПГР2а.

13. У больных гипертонической болезнью и пациентов с АГ почечного генеза по сравнению со здоровыми людьми биосинтез ПГЕ2 достоверно уменьшается при любой форме течения АГ, биосинтез ПГР2<1 достоверно увеличивается при злокачественном течении АГ, что приводит к повышению величины соотношения концентрации ПГР2а и ПГЕ2 в суточной моче в 4,4 раза при злокачественном течении первичной АГ и в 5,4 раза при злокачественном течении АГ почечного генеза. Нарушение биосинтеза эндогенных ПГЕ2 и ГПТ2а, характеризующееся значительным увеличением соотношения ПГР2а/ПГЕ2 в моче, может способствовать формированию злокачественной формы течения АГ.

Практические рекомендации 1. Больным АГ, протекающей с высоким риском формирования злокачественной формы АГ, целесообразно назначать курс внутривенных инфузий ПГЕ2 для снижении

48

риска трансформации доброкачественной АГ в её злокачественную форму.

2. Для выявления пациентов с высоким риском трансформации доброкачественной АГ в злокачественную форму АГ целесообразно исследовать содержание Г!ГЕ2 и ШТ2а в суточной моче. О высоком риске возникновения злокачественной АГ свидетельствуют повышение суточной экскреции с мочой nrF2a выше нормальных значений и увеличение соотношения ПГР2а/ПГЕ2 в моче более 2,3.

3. Для выявления больных с рефрактерной первичной АГ, которым показано проведение курса внутривенных инфузий ПГЕ2 целесообразно оценить состояние ß2-адренорецептор-зависимого аденилатциклазного комплекса лимфоцитов. У пациентов с высокой плотностью р2-адренорецепторов, низким сродством этих рецепторов к 1-изопротеренолу и низкой способностью аденилатциклазы к активации под воздействием 1-изопротеренола курс инфузий ПГЕ2 позволяет добиться устойчивого антигипертензивного эффекта. У пациентов с нормальной плотностью ß2-адренорецепторов лимфоцитов, высоким сродством рецепторов к 1-изопротеренолу и нормальной способностью аденилатциклазы к активации под воздействием 1-изопротеренола курс инфузий ПГЕ2 не позволяет преодолеть рефрактерность к антигипертензивной терапии (патент № 1678368).

4. Курс внутривенных инфузий ПГЕ2 может быть назначен пациентам с АГ не только для снижения АД, но и для подавления агрегации тромбоцитов в том случае, если высокий уровень АД не позволяет назначить этим больным традиционные антиагреганты.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Габбасов З.А., Попов Е.Г., Некрасова A.A., Рунихин А.Ю. Агрегация тромбоцитов при тяжелых и злокачественных формах артериальной гипертонии: влияние лечения простагландином Е2 И Кардиология. - 1987. - Том.27. - №2. -С.37-41.

2. Nekrasova A.A., Arabidze G.G., Popov E.G., Gabbasov Z.A., Runikhin A.Yu. The effect of PGE-2 infusions on functional platelet state in patients with malignant arterial hypertension / Materials of Symposium on synthesis of prostaglandins.-Tallin, 1987.-P.26-27.

3. Минчуна В.П., Рунихин А.Ю., Мазаев A.B., Красникова T.JI. Влияние простагландина Е2 на бета2-рецепторную аденилатциклазную систему лимфоцитов при

гипертонии / Материалы 6 Всесоюзного симпозиума «Роль циклических нуклеотидов в регуляции ферментативных реакций». - Петрозаводск, 1988. - С.44-45.

4. Krasnikova T.L., Aripova N.A., Parfyonova E.V., Minchuna V.P., Runikhin A.Yu., Masaev A.V. Analiza receptornih karacteristika lymfocita kod kardiovaskulare patologije / Zbornik sazetaka"Yugoslovensko-Sovjetski medicinski dani". - Saraevo, 1988. -P.145-146.

5. Минчуна В.П., Красникова T.JL, Рунихин А.Ю., Свет Е.А., Стареев В.Е., Мазаев А.В., Арабидзе Г.Г. Изменение под влиянием простагландина Е2 характеристик бета2-адренорецепторов лимфоцитов у больных гипертонической болезнью // Бюллетень ВКНЦ АМН СССР. -1989. - Том.12. - №2. - С.54-58.

6. Рунихин А.Ю., Некрасова А.А., Левицкая Ю.В., Арабидзе Г.Г., Содержание простагландинов в моче у больных артериальной гипертонией доброкачественного и злокачественного течения П Кардиология. - 1990. - Том.30. -№1.-С.12-17.

7. Krasnikova T.L., Arabidze G.G., Minchuna V.P., Masaev A.V., Runikhin A.Yu. Lymphocyte p2-adrenoreceptors of patients with resistant arterial hypertension / Materials of XI World Congress of Cardiology. - Manila, 1990. - P.56-57.

8. Krasnikova T.L., Minchuna V.P., Masaev A.V., Arabidze G.G., Runikhin A.Yu. Regulation of lymphocyte p2-adrenoreceptor-adenylatecyclase system by PGE2 infusions in resistant hypertensive patients (RHP) / Materials of XIII Scientific Meeting of the International Society of Hypertension. - Montreal, 1990. - P.217.

9. Krasnikova T.L., Parfyonova E.V., Minchuna V.P., Masaev A.V., Runikhin A.Yu. Lymphocyte p2-adrenoreceptor-dependent adenylatecyclase system in hypertension / Materials of International Society of Pathophysiology Congress. - Moscow, 1991. -P.220.

10. Runikhin A.Yu., Krasnikova T.L., Arabidze G.G., Minchuna V.P., Menshikov M.Yu., Avdonin P.I., Gabbasov Z.A. Cellular mechanisms of prostaglandin E2 action // J. Cardiovasc. Drug. Ther. - 1991. - V.5. - Suppl.3. - P.186.

11. Krasnikova Т., Minchuna V., Runikhin A., Arabidze G., Masaev A. Regulation of lymphocyte adenylate cyclase system by prostaglandin E2 infusions in resistant hypertensive subjects // Am. J. Hypertens. -1992. - V.5. -№6 Pt 2. - P.140-146.

12. Runikhin A.Yu., Krasnikova T.L., Minchuna V.P., Arabidze G.G., Masaev A.V. Diagnosis of resistant refractory hypertension in patients with essential hypertension // Soviet Archives of Internal Medicine. - 1992. - V.64. - №5. - P.578-582.

13. Красникова Т.Л., Минчуна В.П., Рунихин А.Ю., Арабидзе Г.Г., Мазаев А.В., Юдаев А.Д. Регуляция аденилатциклазной системы лимфоцитов у больных артериальной гипертонией, рефрактерной к терапии, при введении ПГЕ2 // Кардиология. -1992. - Том.32. - №2. - С.36-40.

14. Рунихин А.Ю., Красникова Т.Л., Минчуна В.П., Арабидзе Г.Г., Мазаев А.В. Диагностика некоррегируемой рефрактерной гипертонии у больных гипертонической болезнью // Терапевтический архив. - 1992. - Том.64. - №9. -С.21-25.

15. Минчуна В.П., Рунихин А.Ю., Красникова Т.Л., Арабидзе Г.Г., Мазаев А.В. Способ диагностики некоррегируемой артериальной гипертонии // Официальный бюллетень

ГК изобретений и открытий. - 1992. -№33. - С.34.

16. Savchuk V., Runikhin A., Arabidze G., Nekrasova A. Arterial vessel prostaglandin E2 (PGE2) sensitivity in essential hypertensive patients (EHP), spontaneously hypertensive and normotensive rats // J. Cardiovasc. Drug. Ther. - 1993. - V.7. -Suppl.2. - P.420.

17. Runikhin A., Savchuk V., Arabidze G., Nekrasova A. Comparison of intraaortally and intravenously administrated prostin effects in hypertensive patients H J. Cardiovasc. Drug. Ther. - 1993. - V.7. - Suppl.2. - P.421.

18. Савчук В.И., Некрасова А.А., Рунихин А.Ю., Худовердиев И.Н., Кривов Л.И., Нечаева З.А., Серегин Е.О., Воронина И.Н., Арабидзе Г.Г. Исследование чувствительности артериального сосудистого русла к простагландину Е2 у больных артериальной гипертонией и крыс с генетически обусловленной гипертонией // Кардиология. -1994. - Том.34. - №2. - С.141-146.

19. Савчук В.И., Арабидзе Г.Г., Рунихин А.Ю., Левицкая Ю.В., Худовердиев И.Н., Кривов Л.И. Модуляторные и лечебные эффекты проетагландинов / Материалы конференции "Физиология и патология сердца". - М., 1995. - С.47.

20. Савчук В.И., Почепцова Г.А., Рунихин А.Ю., Кривов Л.И. Бульбарные афферентные механизмы в осуществлении гипотензивного эффекта простагландина Е2 / Материалы «Первого Российского конгресса по патофизиологии». - М., 1996. - С.79.

21. Савчук В.И., Нечаева З.А., Рунихин А.Ю. Участие простагландина Е2 в нейрогуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы // Бюл. экспер. биол. мед. -1997. - Том.123. - №5. - С.538-541.

22. Рунихин А.Ю., Соколова Р.И., Арабидзе Г.Г., Почепцова Г.А., Савчук В.И. Морфофункциональные изменения сердечно-сосудистой системы и жизненно важных органов у спонтанно гипертензивных крыс под влиянием курса инфузий простагландина F2„ / Материалы Международного симпозиума "Артериальные гипертензии". - М„ 1997. - С.68-69.

23. Рунихин А.Ю., Соколова Р.И., Почепцова Г.А., Савчук В.И. Исследование механизмов регуляции артериального давления у спонтанно гипертензивных крыс при применении проетагландинов конкурентных групп Е н F // Артериальная гипертензия. - 1997. - Том. 3. - №1.- С.11-12.

24. Савчук В.И., Почепцова Г.А., Кривов Л.И., Соколова Р.И., Рунихин А.Ю. Исследование механизмов регуляции артериального давления у спонтанно гипертензивных крыс при применении простагландина Е2 / Материалы 3 съезда физиологов Сибири и Дальнего Востока. - Новосибирск, 1997. - С. 198-199.

25. Рунихин АЛО., Соколова Р.И., Почепцова Г.А., Савчук В.И. Влияние проетагландинов Е2 и F2„ на течение артериальной гипертензии у спонтанно гипертензивных крыс SHR / Материалы I конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ.-М, 1997.-С. 142.

26. Савчук В.И., Рунихин А.Ю. Влияние простагландина Е2 на холинергическую регуляцию кардиоваскулярной системы / Материалы I конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ. - М, 1997. - С. 142.

27. Савчук В.И., Почепцова Г.А., Кривов Л.И., Соколова Р.И., Рунихин А.Ю., Арабидзе Г.Г. Неблагоприятное развитие экспериментальной генетически обусловленной артериальной гипертонии под влиянием экзогенного простагландина F2o II Вестник РГМУ. - 1998. - №2. - С.53-60.

28. Рунихин А.Ю., Савчук В.И., Соколова Р.И., Левицкая Ю.В., Почепцова Г.А., Арабидзе Г.Г. Влияние инфузий простагландина Г2в на течение артериальном гипертонии у спонтанно гипертензивных крыс // Кардиология. - 1998. - Том.38. -№ 12. - С.31-36.

29. Рунихин А.Ю., Савчук В.И., Соколова Р.И., Левицкая Ю.В., Почепцова Г.А., Арабидзе Г.Г. Влияние простагландина Е2 на течение артериальной гипертонии у спонтанно гипертензивных крыс // Кардиология. -1999. - Том.39. - №9. - С.63-67.

30. Савчук В.И., Почепцова Г.А., Кривов Л.И., Соколова Р.И., Рунихин А.Ю., Арабидзе Г.Г. Механизмы формирования лечебного эффекта простагландина Е2 при генетически обусловленной артериальной гипертонии И Вестник РГМУ. -1999. - № 4. - С.28-36.

31. Савчук В.И., Почепцова Г.А., Кривов Л.И., Соколова Р.И., Рунихин А.Ю., Арабидзе Г.Г. Механизмы влияния простагландинов конкурентных групп Е и F на течение артериальной гипертонии у спонтанно гипертензивных крыс SHR // Вестник РГМУ. - 2000. - №1. - С.46-55.

32. Панкрашин B.C., Савчук В.И., Почепцова Г.А., Рунихин А.Ю., Кривов Л.И. Устройство и метод измерения артериального давления у мелких лабораторных животных в хроническом опыте // Вестник РГМУ. -2001. -№1. -С.48-52.

33. Рунихин А.Ю., Савчук В.И., Соколова Р.И., Арабидзе Г.Г. Сравнительная морфо-функциональная оценка влияния пролонгированных инфузий простагландинов Е и F на течение генетически обусловленной артериальной гипертонии // Вестник РАМН. - 2003. - №9. - С.19-25.

34. Рунихин А.Ю., Савчук В.И., Соколова Р.И. Способ моделирования злокачественной артериальной гипертонии // Официальный бюллетень ГК изобретений и открытий. -2005. -№35. - С. 156.

35. Рунихин А.Ю., Савчук В.И. Экспериментальное изменение баланса депрессорных и прессорных простагландинов и его роль в развитии злокачественной артериальной гипертонии // Вестник РГМУ.-2009.-№2.-С57-61.

36. Порядин Г.В., Рунихин А.Ю., Савчук В.И. Вазодилататорные эффекты внутриаортально вводимого простагландина Е2 при артериальной гипертонии // Вестник РГМУ. - 2011. - №3. - С.60-64.

37. Порядин Г.В., Рунихин А.Ю., Савчук В.И., Лычкова А.Э. Способ лечения артериальной гипертонии // Официальный бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам «Изобретения, полезные модели». - 2011. -№14. - С.21.

38. Минчуна В.П., Рунихин А.Ю., Красникова Т.Л., Арабидзе Г.Г., Мазаев А.В. Способ диагностики некоррегируемой рефрактерной артериальной гипертонии. Авторское свидетельство на изобретение №1678368. - 1991. - 6 с. Зарегистрировано в

Государственном реестре изобретений СССР 22.05.1991.

39. Рунихин А.Ю., Савчук В.И., Соколова Р.И. Способ моделирования злокачественной артериальной гипертонии. Патент РФ №2266572. - 2005. - 8 с. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 20.12.2005.

40. Порядин Г.В., Рунихин А.Ю., Савчук В.И., Лычкова А.Э. Способ лечения артериальной гипертонии. Патент РФ №2418592. - 2011. - 12 с. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 20.05.2011.

41. Рунихин А.Ю., Порядин Г.В., Савчук В.И. Клеточные и молекулярные механизмы патогенеза первичной артериальной гипертонии // Вестник РГМУ. -2011. -№6. - С.7-10.

Заказ № 21-а/10/2011 Подписано в печать 26.09.2011 Усл. п.л. 2,1 Тираж 100 экз.

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; e-maihinfo@cfr.ru

Простагландины являются биологически активными веществами, регулирующими функциональное и структурное состояние практически всех органов и тканей млекопитающих. Сердечно-сосудистая система обладает чрезвычайно высокой чувствительностью к действию как эндогенных простаноидов, так и экзогенно вводимых простагландинов. В связи с этим простагландины играют важную роль в патогенезе различных сердечнососудистых заболеваний и имеют большое значение в качестве лекарственных средств, применяемых для лечения некоторых болезней органов кровообращения.

Актуальность

Сердечно-сосудистая заболеваемость является важнейшим показателем, определяющим состояние здоровья населения экономически развитых стран. Болезни сердечно-сосудистой системы являются самой частой причиной смерти в Российской Федерации [34]. Ключевое значение артериальной гипертонии (АГ) как ведущего фактора, увеличивающего распространённость сердечно-сосудистых заболеваний, определяется высокой частотой её встречаемости (её выявляют у 39,5% жителей нашей страны [51]), а также тем, что системная гипертензия повышает риск возникновения и ускоряет прогрессирование атеросклероза, метаболического синдрома, сахарного диабета 2 типа [3, 12, 34]. Таким образом, государственное значение борьбы с АГ не подлежит сомнению.

К настоящему времени достигнут большой прогресс в понимании механизмов формирования как симптоматических форм АГ, так и гипертонической болезни. Тем не менее, многие аспекты патогенеза АГ остаются недостаточно изученными. В частности, нет полного осмысления того, каким образом в становлении и прогрессировании АГ участвуют биологически активные вещества и гормоны, синтезируемые почками, эндотелием, миокардом и другими тканями. Не существует окончательного представления о механизмах, ответственных за формирование нарушенной чувствительности сосудистой стенки к действию различных вазоактивных веществ. Особенно много «белых пятен» пока остаётся в теории патогенеза первичной артериальной гипертонии.

В странах Западной Европы и США за последние 30 лет удалось значительно повысить эффективность лечения АГ и снизить риск возникновения инсульта и инфаркта миокарда, которые являются наиболее частой причиной смерти пациентов с АГ [34, 81, 156]. В Российской Федерации сердечно-сосудистая смертность при АГ пока ещё остаётся в среднем в 4 раза выше, чем в США, Западной Европе и Австралии [12, 34]. Внедрение Федеральной программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» привело к тому, что в 2004 г. впервые за всё время существования отечественной медицины в нашей стране снизился риск возникновения .ишемического инсульта при АГ [35]. Тем не менее, частота геморрагического инсульта и острого инфаркта миокарда у больных с АГ в России пока не уменьшились [34, 36, 50]. В целом это свидетельствует о недостаточно эффективном лечении АГ и несовершенстве терапевтических подходов к профилактике её осложнений [33].

Отдельной проблемой является резистентность некоторых пациентов с АГ к комбинированной гипотензивной терапии, состоящей из 3-4 основных антигипертензивных препаратов с различным механизмом действия. В разных странах у 11 %-19% больных АГ формируется рефрактерная форма системной гипертензии [53, 81, 156]. Проблема рефрактерности пациентов с АГ к проводимому лечению является актуальной. Об этом свидетельствует тот факт, что арсенал препаратов, предназначенных для контроля уровня АД при АГ и профилактики сердечно-сосудистых осложнений этого заболевания, постоянно расширяется. В частности, в дополнение к основным антигипертензивным препаратам («препаратам первого ряда») созданы такие лекарственные средства, как прямые ингибиторы ренина, блокаторы эндотелиновых рецепторов, ингибиторы фосфодиэстеразы. Кроме того, разработаны новые инструментальные подходы к лечению АГ, включая применение прибора, осуществляющего электроимпульсную стимуляцию чувствительных волокон блуждающего нерва. Создание современных терапевтических подходов к лечению АГ предусматривает разработку таких методов лечения, которые позволяют не только эффективно контролировать уровень АД, но и оказывают так называемое «плейотропное воздействие» на организм. Плейотропные эффекты препаратов, обладающих гипотензивным действием, могут выражаться в их антитромботическом действии, способности уменьшать дисфункцию эндотелия, инсулинорезистентность, оптимизировать эндокринную функцию почек, улучшать липидный профиль крови, подавлять пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки, улучшать структурное состояние базальной мембраны сосудов и т.д.

Лекарственные препараты, созданные на основе депрессорных простагландинов (ПГЕ|, ПГЕ2, простациклина), обладают выраженным гипотензивным эффектом и большим спектром дополнительных качеств, которые у больных АГ можно рассматривать как плейотропные эффекты. В частности, такими позитивными плейотропными эффектами депрессорных простагландинов являются их антиагрегационное действие, благоприятное влияние на эндокринную функцию почек, антипролиферативное воздействие на миоциты сосудистой стенки, антиоксидантные свойства и другие качества. Эти простагландины в настоящее время применяются для лечения ряда сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, в том числе, простагландины группы Е используют в комплексном лечении пациентов с некоторыми формами АГ. Ранее проведённые клинические исследования свидетельствуют, что ПГЕ, и ПГЕ2 были эффективны у больных с рефрактерной и злокачественной АГ [6, 31, 32], а также позволяли купировать гипертонические кризы [16].

Несмотря на накопленный позитивный опыт применения простагландинов группы Е у больных АГ, механизмы антигипертензивного действия этих простагландинов, а также механизмы их благоприятного влияния на течение артериальной гипертензии во многом остаются невыясненными. В частности, в предшествующих клинических исследованиях не удалось раскрыть механизм устойчивого гипотензивного действия ПГЕ2. Это, в первую очередь, связано с тем, что инфузии ПГЕ2 проводили на фоне комбинированного лечения 3-4 антигипертензивными препаратами. В таких условия невозможно дифференцированно оценить механизм действия ПГЕ2 на системном и клеточном уровне и отличить эффект этого биологически активного вещества от действия других препаратов. Сопутствующая антигипертензивная терапия, которую вынуждены принимать больные с рефрактерной и злокачественной АГ, затрудняет оценку влияния экзогенно вводимого ПГЕ2 на биосинтез эндогенных ПГЕ2 и ПГР2а у таких больных. По этой причине в клинических исследованиях нельзя составить представление о возможной связи устойчивого гипотензивного эффекта курса инфузий ПГЕ2 с его влиянием на метаболизм эндогенных простаноидов у больных с тяжёлой АГ. Ответ на эти вопросы может быть найден только в экспериментальных исследованиях на гипертензивных животных.

Не до конца изучены эффекты действия физиологических антагонистов депрессорных простагландинов. По отношению к простагландинам группы Е в качестве естественного антагониста выступает ПГР2а. Более полное понимание механизмов влияния ПГР2а на течение АГ необходимо для всестороннего осмысления всех потенциальных эффектов простагландинов группы Е, которые оказывают не только прямое воздействие на систему кровообращения, но и нейтрализуют кардиоваскулярные эффекты эндогенного ПГР2а. Понятно, что у больных АГ невозможно оценить влияние прессорного ШТ2а на течение системной гипертензии. Такое исследование можно выполнить только на животных с АГ.

Для понимания механизма действия ПГЕ2 на клеточном уровне необходимо оценить влияние этого простагландина на функцию тромбоцитов и (32-адренорецептор-зависимый аденилатциклазный комплекс клеток. Этот комплекс является универсальной эффекторной системой практически всех клеток организма. Большинство биологически активных веществ частично реализует своё действие через аденилатциклазную систему.

Разносторонняя оценка физиологических эффектов простагландинов конкурентных групп (Е и Б) и изучение нарушений биосинтеза этих простагландинов при АГ позволяет осветить потенциальную роль эндогенных ПГЕ2 и ПГР2а в патогенезе системной гипертензии.

Всё вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы изучения механизма действия ПГЕ2 и ПГр2а, а также о необходимости дальнейших экспериментальных и клинических исследований в этом направлении.

Исходя из всего комплекса актуальных аспектов, касающихся применения простагландинов при АГ и их значения в формировании и прогрессировании АГ, была сформулирована цель настоящей диссертационной работы.

Цель исследования

Раскрыть механизмы действия простагландина Е2 и простагландина Г2а на состояние сердечно-сосудистой системы, изучить влияние этих простагландинов на течение артериальной гипертонии у человека и лабораторных животных, оценить значение нарушений биосинтеза эндогенных простагландинов в патогенезе артериальной гипертонии.

Для достижения поставленной цели нами сформулированы задачи диссертационного исследования.

Задачи исследования

1. Изучить влияние простагландина Е2 (ПГЕ2) на показатели системной и внутрисердечной гемодинамики у нормотензивных животных (уровень системного АД, сократительную способность миокарда левого желудочка и функцию диастолического расслабления сердечной мышцы). Исследовать механизмы влияния ПГЕ2 на холинергическую регуляцию сердечной деятельности.

2. Изучить влияние курса пролонгированных внутривенных инфузий ПГЕ2 на течение артериальной гипертонии (АГ) у спонтанно гипертензивных крыс на основе динамической оценки уровня АД в течение 15 недель и морфологического состояния органов-мишеней (сердца, почек, головного мозга) через 2,5 недели после курсового применения ПГЕ2.

3. Оценить влияние курса пролонгированных внутривенных инфузий ПГЕ2 на эндокринную функцию почек (экскрецию эндогенных ПГЕ2 и ШТ2а), а также на выраженность депрессорного и прессорного компонентов барорефлекторной регуляции АД у спонтанно гипертензивных крыс.

4. Оценить гемодинамический эффект ПГЕ2 у нормотензивных крыс и спонтанно гипертензивных крыс при внутриаортальном болюсном введении этого простагландина в возрастающих дозах.

5. Изучить влияние курса пролонгированных внутривенных инфузий простагландина Р2а (ПГР2а) на течение АГ у спонтанно гипертензивных крыс на основе динамической оценки уровня АД в течение 15 недель и морфологического состояния органов-мишеней (сердца, почек, головного мозга) через 2,5 недели после курсового применения ПГР2а.

6. Оценить влияние курса пролонгированных внутривенных инфузий ПГР2а на эндокринную функцию почек (экскрецию эндогенных ПГЕ2 и ПГР2а), а также на выраженность депрессорного и прессорного компонентов барорефлекторной регуляции АД у спонтанно гипертензивных крыс.

7. Создать экспериментальную модель злокачественной формы течения спонтанной АГ при помощи проведения курса пролонгированных внутривенных инфузий ГПТЧа крысам с наследственно обусловленной АГ (спонтанно гипертензивным крысам линии Окамото-Аоки).

8. Оценить гемодинамический эффект ПГЕ2 у пациентов с АГ при внутриаортальном болюсном введении этого простагландина в возрастающих дозах.

9. Изучить механизм устойчивого (пролонгированного) антигипертензивиого действия курса внутривенных инфузий ПГЕ2 на клеточном уровне путём оценки влияния этих инфузий на состояние (32-адренорецептор-зависимого аденилатциклазного комплекса лимфоцитов у пациентов с тяжёлым течением гипертонической болезни.

10. Исследовать способность тромбоцитов к агрегации и её изменение после курса внутривенных инфузий ПГЕ2 у больных с тяжёлым течением гипертонической болезни.

11. Оценить суточную экскрецию с мочой ПГЕ? и ГПТ2а при доброкачественной и злокачественной формах течения АГ у больных гипертонической болезнью и паренхиматозными заболеваниями почек.

Научная новизна работы

1. Выявлен новый механизм регуляции кардиогемодинамики и системного АД простагландином Е2 - он осуществляется посредством активации С-афферентных волокон вагуса и стимуляции бульбарного парасимпатического центра, что приводит к изменению вагосимпатического баланса в пользу усиления холинергических влияний на сердечно-сосудистую систему.

2. Эксперименты на спонтанно гипертензивных крысах позволили впервые установить, что при генетически обусловленной АГ курс в/в пролонгированных инфузий ПГЕ2 приводит к снижению системного АД на 10-12,5%, которое сохраняется не менее 15 недель, не связано с влиянием других антигипертензивных средств и сопровождается стойким улучшением кровоснабжения почек, головного мозга и миокарда.

3. Впервые установлено, что у пациентов ГБ чувствительность артериального сосудистого русла к ПГЕ2 выше, чем у нормотензивных крыс линии Вистар-Киото и спонтанно гипертензивных крыс линии Окамото-Аоки. Этот факт подтверждают достоверно более низкая пороговая доза ПГЕ2 у больных ГБ и преобладание у них дозо-зависимого снижения АД в ответ на введение ПГЕ2 в аорту в возрастающих дозах. У нормотензивных и гипертензивных крыс преобладала тахифилаксическая реакция АД на внутриаортальное введение ПГЕ2 в возрастающих дозах.

4. У больных со злокачественной АГ по сравнению со здоровыми людьми выявлено 8-кратное увеличение способности тромбоцитов к агрегации, индуцированной 0,1 мкМ АДФ; под влиянием курса инфузий ПГЕ2 этот показатель уменьшился в 5 раз.

5. Впервые установлено, что курс в/в пролонгированных инфузий т~Т2а (по сравнению с инфузиями физиологического раствора) вызывает ускорение в 1,3-2 раза темпов прогрессирования генетически обусловленной гипертензии у крыс, что приводит к повышению системного АД на 11,4% через 15 недель после завершения инфузий ПГР2а и сопровождается ишемией жизненно важных органов, формированием артериолонекроза, возникновением острых нарушений мозгового кровообращения и инфарктов сердечной мышцы.

Перечисленные выше результаты, полученные в настоящем диссертационном исследовании, являются принципиально новыми, они позволяют усовершенствовать технику экспериментальных исследований при АГ и усовершенствовать тактику лечения АГ у человека.

Практическая значимость работы

Проведённое клинико-экспериментальное диссертационное исследование имеет практическое значение как для осуществления экспериментальных научных работ, так и для выполнения клинико-диагностической работы с пациентами, страдающими АГ. Впервые в экспериментальной практике разработаны метод пролонгированного инфузионного введения растворов ПГЕ2 и ПГР2а в венозное русло мелких животных (крыс), а также оригинальный метод регистрации системного АД в хронических опытах с помощью светооптического способа. Эти методы могут быть использованы для экспериментальной апробации новых лекарственных средств, которые требуют длительного инфузионного введения в сосудистое русло.

По результатам диссертации разработан новый способ моделирования злокачественной АГ (ЗАГ), защищенный патентом на изобретение № 2266572. Для создания модели ЗАГ спонтанно гипертензивным крысам линии Окамото-Аоки проводят курс в/в пролонгированных инфузий ПГР2а. Созданная новая лабораторная модель ЗАГ может быть использована для экспериментальной разработки новых терапевтических подходов к лечению такой АГ.

У пациентов с АГ 3 степени выявлены лабораторные критерии, свидетельствующие о высоком риске трансформации доброкачественной АГ в ЗАГ. У таких пациентов повышается суточная экскреция с мочой ПГГ2а, а соотношение ПГР2а и ПГЕ2 (коэффициент Р/Е) в моче увеличивается более 2,3.

Нами установлен факт неоднородности • больных ГБ, протекающей с рефрактерной АГ. У 73% этих пациентов имеется снижение чувствительности р2-АРЗАЦ лимфоцитов к действию катехоламинов, а курс инфузий ПГЕ2 восстанавливает нормальную чувствительность (32-АРЗАЦ клеток, что приводит к преодолению рефрактерности больных к лечению (коррегируемая рефрактерная АГ). У 27% больных исходное состояние (32-АРЗАЦ лимфоцитов было нормальным, а курс инфузий ПГЕ2 не оказывал устойчивого влияния на уровень АД и состояние (32-АРЗАЦ клеток (некоррегируемая рефрактерная АГ). Способ диагностики некоррегируемой рефрактерной АГ защищен авторским свидетельством на изобретение № 1678368. Идентификация больных с некоррегируемой рефрактерной АГ необходима для проведения этим пациентам инструментальных методов лечения гипертензии (гемосорбция, плазмаферез, имплантация прибора для стимуляции блуждающего нерва и др.) [6].

Выполненные нами экспериментальные и клинические исследования позволяют расширить показания к применению курса в/в инфузий ПГЕ2 при АГ. Применение ПГЕ2 (в форме препарата простенон) ранее было разрешено Фармакологическим комитетом СССР для лечения ГБ, рефрактерной к другим видам терапии (постановление от 12 июня 1987 г., протокол №12). Нами получены данные о способности курса инфузий ПГЕ2 снижать риск формирования ЗАГ и нормализовать функциональную активность тромбоцитов. Исходя из этого, можно рекомендовать применение курса в/в инфузий ПГЕ2 не только при рефрактерной АГ, но также для лечения пациентов с высоким риском трансформации доброкачественной АГ в ЗАГ и применять инфузии ПГЕ2 не только для снижения АД, но и для подавления агрегации тромбоцитов. Использование ПГЕ2 в качестве антитромботического средства может оказаться особенно востребованным у пациентов с неудовлетворительным эффектом антигипертензивных препаратов, так как в этом случае назначение аспирина (эталонного антиагреганта) противопоказано. Целесообразность применения курса в/в инфузий ПГЕ2 для лечения пациентов с различными вариантами течения АГ в закреплена патентом на изобретение «Способ лечения артериальной гипертонии» (патент на изобретение РФ №2418592 от 20.05.2011).

Положения, выносимые на защиту

1. ПГЕ2 усиливает холинергический ответ на стимулы, активирующие парасимпатические реакции сердечно-сосудистой системы у кошек: внутрисердечно вводимый ПГЕ2 потенцирует эффекты, наблюдаемые при электрической стимуляции блуждающего нерва, и повышает функциональную активность немиелинизированных волокон этого нерва.

2. По данным гистологического исследования курс в/в пролонгированных инфузий ПГЕ2 вызывает у спонтанно гипертензивных крыс стойкую дилатацию почечных, церебральных и коронарных резистивных артерий, которая выявлена через 2,5 недели после завершения инфузий ПГЕ2 и приводит к формированию устойчивого гипотензивного эффекта.

3. Одним из механизмов пролонгированного сосудорасширяющего и гипотензивного действия курса в/в инфузий ПГЕ2 является 10-кратное увеличение чувствительности клеточных р2-адренорецепторов к действию катехоламинов и повышение в 2,9 раза способности внутриклеточной аденилатциклазы к активации под влиянием катехоламинов и других стимуляторов.

4. По данным гистологического исследования курс в/в пролонгированных инфузий ПГР2а вызывает у спонтанно гипертензивных крыс стойкое спастическое сокращение почечных, церебральных и коронарных резистивных артерий, которое выявлено через 2,5 недели после завершения инфузий ПГР2а и приводит к быстрому прогрессированию АГ.

5. Одной из причин формирования злокачественной АГ у человека является дисбаланс биосинтеза эндогенных простагландинов, который проявляется в виде уменьшения продукции ПГЕ2, увеличения образования ПГР2а и резкого повышения величины соотношения ПГГ2а и ПГЕ2 в суточной моче - коэффициент ¥/Е увеличивается выше 2,3.

6. Механизм влияния курса в/в инфузий ПГЕ2 на течение первичной АГ обусловлен как стойким гипотензивным действием, так и некоторыми плейотропными эффектами ПГЕ2. Благоприятное влияние курса в/в инфузий ПГЕ2 на течение АГ реализуется с участием следующих механизмов его действия: стойкой вазодилатации; изменения баланса эндогенных почечных простагландинов в пользу преобладания ПГЕ2 над ПГР2а; оптимизации барорефлекторной регуляции АД; усиления холинергических влияний на сердечно-сосудистую систему; ресенситизации (Зг-адренорецептор-зависимого аденилатциклазного комплекса клеток; нормализации способности тромбоцитов к агрегации; улучшения кровоснабжения жизненно важных органов (почек, головного мозга, сердечной мышцы).

Внедрение результатов работы

Сконструированные и созданные в процессе выполнения диссертации прибор для определения уровня системного АД у мелких лабораторных животных (крыс, мышей) в хронических опытах и оригинальное устройство для селективной и тотальной термоблокады А- и С-афферентных волокон блуждающего нерва применяются для проведения экспериментальных исследований в отделе экспериментальной хирургии НИИ фундаментальных и прикладных биомедицинских исследований, а также • на кафедрах нормальной физиологии и фундаментальной и прикладной физиологии МБФ ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития РФ.

Разработанная новая экспериментальная модель злокачественной АГ (патент РФ №2266572 от 20.12.2005) используется в экспериментальных исследованиях, проводимых в отделе экспериментальной хирургии НИИ фундаментальных и прикладных биомедицинских исследований ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития РФ.

Готовится к внедрению в клиническую практику недавно разработанный новый способ лечения АГ с использованием ПГЕ2 (патент РФ № 2418592 от 20.05.2011).

Основные положения диссертационной работы используются в педагогической практике и научно-исследовательской работе кафедры фундаментальной и прикладной физиологии МБФ, кафедры нормальной физиологии и кафедры патологической физиологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Минздравсоцразвития РФ.

Апробация диссертации

Диссертационная работа представлена и обсуждена на совместной научной конференции кафедры патологической физиологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития РФ, кафедры эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития РФ, отдела экспериментальной хирургии РЖИ Фундаментальных и прикладных биомедицинских исследований ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития РФ (май 2011 г.). Основные положения и результаты исследований изложены в центральной печати и в материалах 16 Международных и национальных Российских форумов, конференций и симпозиумов: на конгрессе международного общества патофизиологов (Москва, 1991), XIII научной конференции международного общества по артериальной гипертонии (Монреаль, 1990), XI Международном конгрессе кардиологов (Манила, 1990), V конгрессе по артериальной гипертонии (Женева, 1991), I конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Москва, 1997), Дальневосточном конгрессе «Человек и лекарство» (Владивосток, 2006), а также на научно-практических конференциях и симпозиумах, проводившихся'в Иркутске, Уфе, Оренбурге, Новосибирске, Воронеже, Самаре, Томске (1994-2008 г.г.) и на совместных научных конференциях отдела артериальной гипертонии НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова, отдела физиологии МФЛК, кафедры патологической физиологии ГОУ ВПО РГМУ Минздравсоцразвития РФ в период с 2005 по 2011 г.г.

Публикации

По теме диссертации опубликована 41 научная работа, из них 23 в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ, получены 2 патента Российской Федерации и Г авторское свидетельство на изобретение Российской Федерации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 379 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей изложение материалов и методов, 5 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 256 источников (56 отечественных и 200 зарубежных). Работа иллюстрирована 26 таблицами, 56 рисунками (включая 5 схем).

выводы

1.ПГЕ2 у нормотензивных кошек обладает кардиодепрессорным эффектом. При внутрисердечном введении он достоверно снижает скорость сокращения миокарда левого желудочка, конечное систолическое давление в левом желудочке и системное АД.

2. При внутрисердечном введении ПГЕ2 активирует немиелинизированг-тые С-афферентные волокна блуждающего нерва, связанные с хеморецепторами сердца, что приводит к усилению холинергических влияний на миокард и значительному усилению кардиогемодинамических эффектов, вызванных электрической стимуляцией блуждающего нерва.

3. Курс внутривенных пролонгированных инфузий ПГЕ2 вызывает у спонтанно гипертензивных крыс достоверное и устойчивое снижение системного АД на 10-12,5% в течение 15 недель.

4. Курс внутривенных пролонгированных инфузий ПГЕ? у спонтанно гипертензивных крыс увеличивает кровенаполнение коры и внутренней части медуллярного слоя почек, расширяет перитубуллярные капилляры, улучшает кровоснабжение паренхимы головного мозга, расширяет интрамуральиые ветви коронарных артерий. При этом вазодилатация, индуцированная курсом инфузий Г1ГЕ?, является стойкой и выявляется при гистологическом исследовании жизненно важных органов через 2,5 недели после завершения инфузий ПГЕ2, что способствует- формированию устойчивого гипотензивного эффекта.

5. Курс внутривенных пролонгированных инфузий ПГЕ2 у спонтанно гипертензивных крыс приводит к достоверному транзиторному усилению депрессорного компонента барорефлекса в 1,9 раза, изменению соотношения между депрессорными и прессорными реакциями в пользу преобладания депрессорных влияний на системную гемодинамику, достоверному транзиторному усилению биосинтеза эндогенного ПГЕ2 на 12% и достоверному изменению соотношения между прессорным ШТ2а и депрессорным ПГЕ2 в моче в пользу преобладания ПГЕ2.

6. Пороговая доза ПГЕ2, вызывающая при внутриаортальном введении снижение АД не менее, чем на 10 мм рт. ст., у нормотензивных крыс была достоверно в 5,2 раза выше, чем у спонтанно гипертензивных крыс ив 10,3 раза выше, чем у больных гипертонической болезнью. Эти данные свидетельствуют, что наиболее высокая чувствительность артериального сосудистого русла к ПГЕ? была у больных гипертонической болезнью, а наиболее низкая - у нормотензивных крыс.

7. У спонтанно гипертензивных и нормотензивных крыс при внутриаортальном болюсном введении ПГЕ2 в возрастающих дозах выявлено преобладание тахифилаксического типа реакции АД, свидетельствующего о низкой чувствительности артериальных резистивных сосудов к действию ПГЕ2. У больных гипертонической болезнью при внутриаортальном введении ПГЕ2 в возрастающих дозах выявлено преобладание дозо-зависимого снижения АД, которое указывает на высокую чувствительность артериальных резистивных сосудов к ПГЕ2.

8. Проведение курса инфузий ПГЕ2 больным гипертонической болезнью, протекающей с низкой функциональной активностью р2-адренорсцептор-зависимого аденилатциклазного комплекса клеток, привело к достоверному увеличению исходно низкого сродства (32-адренорецепторов к катехоламинам в 10 раз, достоверному повышению в 2,9 раза исходно низкой способности аденилатциклазы к активации под влиянием катехол аминов и нормализации плотности (32-адренорецепгоров. Эти изменения сохраняются не менее 2 недель и способствуют формированию устойчивого антигипертензивного действия курса инфузий ПГЕ2.

9. Курс внутривенных инфузий ПГЕ2 у пациентов с АГ подавляет агрегацию тромбоцитов, индуцированную физиологической дозой АДФ (0,1 мкМ), что приводит к нормализации этого показателя.

10.Курс внутривенных пролонгированных инфузий Г1ГР2а по сравнению с курсом инфузий физиологического раствора в 1,3-2 раза увеличил темпы повышения уровня АД у спонтанно гипертензивных крыс, что сопровождалось достоверным и устойчивым повышением системною АД на 6,9-11,4 % на протяжении не менее 15 недель.

11.Под влиянием курса внутривенных пролонгированных инфузий ПГР2а У спонтанно гипертензивных крыс появляется малокровие паренхимы почек, головного мозга, миокарда, формируются некротические изменения стенки мелких артерий и артериол, у 86% животных возникли ишемические инсульты или внутричерепные кровоизлияния, у 57% животных -инфаркты сердечной мышцы. Гистологическое исследование жизненно важных органов у этих животных выявило спастическое сокращение артерий, которое сохраняется не менее 2,5 недель после завершения инфузий ПГР2а и является одним из механизмов его негативного влияния па течение АГ.

12.Курс внутривенных пролонгированных инфузий ПГР2а у спонтанно гипертензивных крыс приводит к достоверному транзиторному ослаблению депрессорного компонента барорефлекса на 83,6%, изменению соотношения между депрессорными и прессорными реакциями в пользу преобладания прессорных влияний, достоверному транзиторному усилению биосинтеза эндогенного ГПТга на 20,7% и изменению соотношения между прессорным ПГР2а и депрессорным ПГЕ2 в моче в пользу преобладания ПГР2а.'

13.У больных гипертонической болезнью и пациентов с АГ почечного генеза по сравнению со здоровыми людьми биосинтез ПГЕ2 достоверно уменьшается при любой форме течения АГ, биосинтез ПГР2а достоверно увеличивается при злокачественном течении АГ, что приводит к повышению величины соотношения концентрации ПГР2а и ПГЕ2 в суточной моче в 4,4 раза при злокачественном течении первичной АГ и в 5,4 раза при злокачественном течении АГ почечного генеза. Нарушение биосинтеза эндогенных ПГЕ2 и ПГР2а, характеризующееся значительным увеличением соотношения ПГР2а/ПГЕ2 в моче, может способствовать формированию злокачественной формы течения АГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным АГ, протекающей с высоким риском формирования злокачественной формы АГ, целесообразно назначать курс внутривенных инфузий ПГЕ2 для снижении риска трансформации доброкачес твенной АГ в её злокачественную форму.

2. Для выявления пациентов с высоким риском трансформации доброкачественной АГ в злокачественную форму АГ целесообразно исследовать содержание ПГЕ2 и ПГР2а в суточной моче. О высоком риске возникновения злокачественной АГ свидетельствуют повышение суточной экскреции с мочой ПГР2а выше нормальных значений и увеличение соотношения ПГР2а/ПГЕ2 в моче более 2,3.

3. Для выявления больных с рефрактерной первичной АГ, которым показано проведение курса внутривенных инфузий ПГЕ2 целесообразно оценить состояние р2-адренорецептор-зависимого аденилатциклазного комплекса лимфоцитов. У пациентов с высокой плотностью (32-адренорецепторов, низким сродством этих рецепторов к 1-изопротеренолу и низкой способностью аденилатциклазы к активации под воздействием 1-изопротеренола курс инфузий ПГЕ2 позволяет добиться устойчивого антигипертензивного эффекта. У пациентов с нормальной плотностью (32-адренорецепторов лимфоцитов, высоким сродством рецепторов к 1-изопротеренолу и нормальной способностью аденилатциклазы к активации под воздействием 1-изопротеренола курс инфузий ПГЕ2 не позволяет преодолеть рефрактерность к антигипертензивной терапии (патент № 1678368).

4. Курс внутривенных инфузий ПГЕ2 может быть назначен пациентам с АГ не только для снижения АД, но и для подавления агрегации тромбоцитов в том случае, если высокий уровень АД не позволяет назначить этим больным традиционные антиагреганты.