Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Изменения системы гемостаза и сосудистой стенки при сахарном диабете и немедикаментозные способы их коррекции

На правах рукописи

У -i-Лг

Яковлева Галина Анатольевна

ИЗМЕНЕНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА И СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ И НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ СПОСОБЫ ИХ КОРРЕКЦИИ

14.00.03 - Эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Самара, 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Терещенко Ирина Владимировна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Солун Мирра Наумовна

Доктор медицинских наук, профессор

Трусов Виктор Васильевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Екатеринбург)

Защита диссертации состоится « » 2005 г. в часов на заседании диссертационного совета К.208.085.02 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» по адресу: 443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б».

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (443001, Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «V Г' » Ьл'-'/-^ ^А 2005 Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Захарова Н.О.

/3/£3 з

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Сахарный диабет (СД) - одна из самых актуальных и сложных проблем современной мировой медицины Несмотря на применение высококачественных инсулинов, таблетированных сахароснижающих препаратов и обучение больных, наиболее тяжелым проявлением СД независимо от типа, являются диабетические ангиопатии (ДА) С учетом тяжелейших медицинских и социальных последствий ДА, их профилактика и лечение остаются самыми актуальными разделами диабетологии [Дедов И И, 2004, 2005, Балаболкин М И., 2004, Вербовая Н И, 1999, 2004, Солун М Н, 1997, 2001, 2004] В настоящее время общепризнанно, что ключевым фактором в профилактике поздних осложнений СД является оптимальная компенсация метаболических нарушений и, прежде всего, достижение полной компенсации углеводного обмена. Основной задачей лечения является поддержание постоянной нормогликемии и аглюкозурии [Вербовая Н И, 1999, 2004, Шестакова MB., 2005, Viswanathan Mohan, 1999] Однако, у большинства больных СД как 1. так и 2 типа по многим причинам не удается достичь длительной и стойкой компенсации углеводного обмена, а лишь субкомпенсации

Известно, что в патогенезе ДА важную роль играют нарушения в системе гемостаза, которые носят комплексный характер, захватывая не только сосудисто-тромбоцитарное, плазменное звенья, фибринолиз, но и повреждение сосудистой стенки. Использование ангиопротекторов, антикоагулянтов, гиполипидемических средств при лечении ДА требует обычно длительных курсов приема дорогостоящих препаратов, и, к сожалению, не гарантирует положительного результата [Балаболкин М.И., 1998, 2004, 2005, Дедов И И , 2000] Остается актуальным поиск новых, эффективных, прежде всего немедикаментозных способов профилактики и лечения ДА Учитывая патогенетические особенности формирования ДА и механизм

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ i БИБЛИОТЕКА | С. Петеру ОЭ

IHVICi^n 1

3Шп

действия низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ), можно предположить, что это перспективный метод профилактики и лечения данной патологии [Трусов В В, 1995, 1998] При ИБС, гипертонической болезни и других заболеваниях НИЛИ как при наружном, так и при внутривенном способах облучения улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, активирует естественные антиоксидантные системы, влияет на структуру и функцию мембран клеток крови и сосудистой стенки, нормализует иммунный статус, обладает биостимулирующими и прочими положительными свойствами [Корочкин М И , 1997, Трусов В В , 1995] Длительное время считалось, что СД является противопоказанием для проведения лазеротерапии (ЛТ) В последнее время взгляд изменился и ЛТ стали применять у больных СД как 1, так и 2 типа Однако нет единого мнения об оптимальных параметрах и способах НИЛИ при диабете, о возможном его сочетании с медикаментозной терапией, что требует дальнейшего изучения.

Цель исследования - разработать и предложить способы лечения и профилактики диабетических ангиопатий на основании изучения системы гемостаза, состояния сосудистой стенки у больных СД 1 типа и СД 2 типа с помощью разных вариантов лазеротерапии

Задачи исследования:

1 Исследовать состояние углеводного обмена у больных СД 1 гипа и СД 2 типа.

2 Изучить особенности сосудистых осложнений у наблюдаемых больных СД 1 и СД 2 в условиях хронической субкомпенсации и декомпенсации углеводного обмена (клиника, распространенность, локализация, сочетания разных форм ДА)

3 Выявить изменения сосудисто-тромбоцитарного. коагуляционного звеньев гемостаза, фибринолиза у обследованных больных СД 1 и СД 2 типов

4 Оценить состояние сосудов у наблюдаемых больных СД 2 типа с помощью цветного дуплексного сканирования (ЦДС)

5 Разработать и применить разные варианты JIT при сосудистых нарушениях у больных СД 1 типа и СД 2 типа.

Научная новизна: Установлено, что у большинства больных СД 1 и СД 2 типа, несмотря на применение новых, высокоэффективных сахарос-нижающих препаратов углеводный обмен находится в состоянии хронической субкомпенсации и декомпенсации, расстройства гемостаза сохраняются Проведено ранжирование факторов риска патологии сосудистой стенки при СД 2 типа и ещё раз подтверждено, что главным из них является гликирование тканей сосудистой стенки, а не артериальная гипертензия и атерогенная дислипидемия Тропность к глюкозе сосудов головы и сосудов нижних конечностей неодинаковая. Поэтому поражение сонных артерий и артерий нижних конечностей не идет параллельно Изучено влияние НИЛИ красного и инфракрасного спектра у больных СД 1 типа и СД 2 типа с разной степенью компенсации углеводного обмена и это является новым Впервые установлен нежелательный эффект часто применяемого способа ЛТ, а именно, что при 7-дневном курсе внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) с экспозицией 30 минут приводит к усилению агрегации тромбоцитов, обострению хронического ДВС - синдрома у больных СД Впервые установлено, что для больных СД как 1, так и 2 типа, оптимальной является 10-минутная экспозиция ЛТ' достигается максимальный положительный клинический эффект при улучшении картины гемостаза Впервые разработана и обоснована методика 2-х недельной предварительной под! о-товки больных СД к воздействию НИЛИ с помощью курантила (0,025x3) и аевита (0,2x3) В результате такой подготовки после курса ЛТ спонтанная агрегация тромбоцитов (CAT) достоверно снижалась, нормализовывались показатели фибринолиза Патенг на изобретение №2169593 от 21 06 1998 «Способ лечения и профилактики сосудистых осложнений сахарного диа-

бета», интеллектуальный продукт № 73200400124 от 22 06 2004 г «Способ лиги ностики риска нефропатии у больных сахарным диабетом I и 2 типа», рационализаторское предложение №1868 от 30 05 96 «Способ лечения СД вттутривенным лазерным облучением крови с предварительной подготовкой антиоксидантами и антиагрегантами»

Практическая значимость В качестве диагностического критерия выявления доклинических стадий ДА, динамической оценки эффективности проводимого лечения рекомендуется использовать определение уровня CAT Разработан эффективный способ немедикаментозной коррекции изменений гемостаза, профилактики и лечения ДА с помощью ЛТ Рекомендуется использовать как ВЛОК, так и чрескожное лазерное облучение крови (ЧЛОК), поскольку их гемостазиологические, метаболические и клинические эффекты сопоставимы. Возможность проведения лечения трудоспособных больных в амбулаторных условиях без отрыва от производства даёт существенный экономический эффект, улучшает качество жизни больных.

Положения, выносимые на защиту

1) При СД как 1, так и 2 типа независимо от давности СД, степени компенсации углеводного обмена, ранним маркёром эндотелиальной дисфункции и предиктором микроангиопатий (МиАП) и макроангиопатий (МаАП) является повышенная CAT, что позволяет использовать этот показатель в качестве диагностического критерия выявления доклинических стадий ДА, а также в динамике оценивать эффективность доводимого лечения.

2) При СД 2 типа 1лавным повреждающим фактором сосудистой стенки в отличие от общей популяции является не артериальная гипертензия и атерогенная дислипидемия, а гликирование тканей сосудистой стенки Поскольку известно, что гликирование эндотелия - процесс необратимый, достигнутая компенсация углеводного обмена после несвоевременного выявления диабета не избавляет больных от анагиопатий Тропность к глюкозе сосудов головы и сосудов нижних конечностей неодинаковая Поэто-

му поражение сонных артерий и артерий нижних конечностей не идет параллельно

3) Оптимальным способом немедикаментозного лечения ДА является 7-дневный курс ЛТ при внутривенном или наружном видах облучения, с 10-минутной экспозицией и предварительной подготовкой в течение 2 недель антиоксидантами и антиагрегантами

Внедрение в практику

Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры профессиональных болезней, промышленной экологии и терапии медико-профилактического факультета ПГМА, кафедре факультетской терапии и физиотерапии лечебного факультета ПГМА, работе МСЧ № 2, №7 г Перми, Нижне-Курьинской больницы г Перми, негосударственном учреждении здравоохранения "Отделенческая клиническая больница на станции Пермь-Ii" ОАО "РЖД" г. Перми, городском диабетологическом центре.

Апробация диссертационного материала.

Основные результаты исследования и положения, содержащиеся в диссертации, доложены и обсуждены на I Международном конгрессе «Лазер и здоровье» (Кипр, 1997), III Всероссийском съезде эндокринологов (Москва, 1996), I Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 1998), III Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2004), I Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы эндокринологии» (Пермь, 1997), И Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндокринологии» (Пермь, 1999), IV Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндокринологии» (Пермь, 2002), научно-практических конференциях молодых ученых (Тюмень, 1995; ПГМА, 1996), научно-практической конференции «Методы эфферентной и квантовой терапии в клинической практике» (Ижевск, 1995), I Межрегиональной научно-практической конферен-

пли «Актуальные проблемы гемостазиологии и эндотелиологии» (Омск, 2003), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Эфферентная, иммуннокорригирующая и интенсивная терапия в клинической практике» (Ижевск, 2004), II Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы гемостазиологии и эндотелиологии» (Омск, 2005), научно-практических конференциях ПГМА (1995, 1996, 1997 тг). заседании кафедры втгутренних болезней медико-профилактического факультета (1997). заседании Пермского общества эндокринологов (1998, 2005)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 15 работ, получены свидетельства на 1 изобретение, 1 интеллектуальный продукт, 1 рационализаторское предложение.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописною текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографии Работа содержит 17 таблиц, 13 рисунков, 1 фотография, приведено 2 клинических примера Библиография включает 142 отечественных и 135 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

На базе МСЧ № 7 и № 2 г Перми под наблюдением находилось 227 больных сахарным диабетом (49 СД 1 типа и 178 СД 2 типа) в возрасте от 20 до 70 лет, давность диабета от нескольких месяцев до 20 лег Все больные прошли углубленное динамическое общеклиническое обследование Средняя тяжесть заболевания выявлена в 69,39% при СД 1 типа и 80,34% при СД 2 типа При отборе пациентов учитывали отсутствие обострений

сопутствующих заболеваний для исключения их влияния на исследуемые показатели системы гемостаза Все больные получали сахароснижающую терапию Группу сравнения составили больные СД 1 (10 чел) и СД 2 (10чел) (сопоставимые по полу, возрасту, давности, степени компенсации СД, наличию ДА), получавшие антиоксиданты и антиагреганты без JIT; при проведении 1ДДС - 20 человек, не страдающие СД Систему гемостаза оценивали по сосудисто-тромбоцитарному (CAT, ИАТ), коагуляционному (АПТВ, ПТВ, ТВ, уровню фибриногена, вязкости крови) антикоагуляцион-ному звеньям (AT - III), состоянию фибринолиза (ХЗЛ, ПЛИС), дериваты фибринолиза выявляли с помощью этанолового и протаминсульфатного тестов. Углеводный обмен контролировали определением пласированного гемоглобина (HbAlc) с помощью наборов Axis - shield на приборе - анализаторе NycoCard - rider, выборочно С- пептида иммунолюминисцентным методом с использованием наборов DPS, тощаковой, постпрандиальной гликемии глюкозооксидазным методом, гликемических профилей с помощью глюкометров, глюкозурии и ацетонурии Липидный обмен оценивали определением содержания общего и а - холестерина (ХС и а - ХС), триг-лицериды (ТГ), содержание Р - и пре-Р-липопротеидов ф-ЛП и пре-Р-ЛП) холестерина, уровень пре-р-холестерина вычисляли по формуле' ТГ: 5; Р-ХС высчитывали по формуле [j ХС - общий ХС - а-ХС - пре-p-XC, коэффициент атерох енности вычисляли по формуле К ~~ (обший ХС - а-ХС) а-ХС. Состояние сердечно-сосудистой системы исследовали с помощью динамической регистрации ЭКГ Выборочно проводили Холтеровское мони-торирование сплошным вариантом с помощью аппарата КТ (Кардиотехни-ка) 4000, мониторинг АД с помощью аппарата BP 005 (Bipilap) УЗИ сердца на аппарате ALOKA 5000 Реовазографию (РВГ) нижних конечностей на 6-канальном полиграфе с чернильной записью У больных СД 2 типа детально исследовали сосуды разной локализации (церебральные, брахиоцефаль-ные, нижних конечностей) методом цветного дуплексного сканирования с помощью аппарата LOGIQ 400 Состояние почек оценивали по тесту на

микроальбуминурию, общему анализу мочи, анализу мочи по Нечипоренко пробе Pe6epi а, проводили УЗИ почек (аппарат AI ОКА 5000). уровню креа-тинина, мочевины, мочевой кислош в биохимическом анализе крови общепринятыми методиками Изучали состояние печени с помощью УЗИ печени (аппарат ALOKA 5000), определения уровня трансаминаз, билирубина, осадочных проб, общего белка и выборочно белковых фракций в крови Исследовали структуру и фургкпию щитовидной железы с помощью УЗИ щитовидной железы (аппарат ALOKA 5000) и определения уровня тиреоидных гормонов иммуноферментным методом Все больные были осмотрены смежными специалистами

Статистическая обработка полученных клинических и лабораторных данных проводилась по общепринятым критериям вариационно - статистического анализа с вычислением средних величин (М+т), коэффициента достоверности (р), коэффициента ранговой корреляции Спирмена Достоверность различий определялась по Фишеру и Стьденту Статистически значимыми считали различия и корреляционные связи между сравниваемыми показателями при р < 0,05 Статистическая обработка и корреляционный анализ проведены на IBM PC с использованием электронных таблиц "Excel" и компьютерной программы "Biostat" В таблицах и тексте число наблюдений обозначено буквой п

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У большинства больных СД углеводный обмен находился в состоянии хронической декомпенсации (77,55% СД 1 тип и 60,11% СД 2 тип) Среди больных СД 1 типа стойкая длительная компенсация углеводного обмена достигнута только в 4,08% случаев, у больных СД 2 типа лишь в 12,36% случаев Анкетированием выяснено, что это зависело от многих причин систематического нарушения диеты, отсутствия регулярного самоконгроля, нерегулярно! о приёма сахароснижаюпшх препаратов, частой сменой видов инсулина и таблетированных сахароснижающих препаратов, недостаточ-

ной мотивацией к достижению целевых уровней углеводного, липидного обменов, артериального давления, влияния психологических факторов семейной среды Сосудистые осложнения выявлены у всех без исключения обследованных больных При СД 1 преобладали МиАП (86,53%), при СД 2 МаАП (86,27%). ДА имели следующие проявления (рисунок 1) Несмотря на разный патогенез СД 1 и 2 типов, отмечена однотипность нарушений гемостаза (таблица 1) Мы объясняем это наличием общих патогенетических факторов гликированием мембран и белков, колебаниями уровня инсулина, эпизодами гипо- и гипергликемий, нарушением жирового обмена, повышением АД. У всех обследованных больных СД как 1, так и 2 типов CAT существенно превышала норму и не зависела от давности диабета, пола, возраста больных, степени компенсации углеводного обмена. ИАТ со всеми индукторами находилась в пределах нормы и также не отмечено связи с давностью диабета, полом, возрастом больных, степенью компенсации углеводного обмена При СД как 1, так и 2 типа показатели АПТВ, ПТВ, ТВ, вязкости, фибриногена, АТ-Ш существенно не отличались от физиологических норм Угнетение X3JI, ПЛИС отмечено при СД 1 типа и нормальные их уровни выявлены при СД 2 типа Таким образом, у обследованных больных СД как 1 , так и 2 типов обнаружена активация процессов хрогшческого внутрисосудистого свёртывания крови, имеющего клинические проявления Об этом свидетельствует наличие геморрагий (рети-нальных - 27,11% при СД 1 типа и 1,68% при СД 2 типа, почечных - 10,2% при СД 1 типа и 1,12% при СД 2 типа, десневых - 34,56% при СД 1 типа и 56,7% при СД 2 типа, маточных и желудочно-кишечных у отдельных больных) и тромбозов (инфаркты миокарда - 2,04% при СД 1 типа и 4,49% при СД 2 типа, инсульты - 9,55% при СД 2 типа) Поскольку хроническое ДВСК является важным промежуточным звеном патогенеза СД и его осложнений, становится очевидным, что своевременное распознавание и коррекция этого состояния имеет принципиальное значение.

Ампутации н/кон

дс &э

ДН III .................'8

ДРЗ I11

др2

ДР1 ...........^

Бессимптомная гипогликемия ДП

Урогенитальная ДП р— Гастроинтестинаяьная ДП

Кардиоваскулярная ДП £

Периферическая ДП £

Диабетическая полинейропатия с

.....г?*

X.

Периферическая АП 3 степени 9 Периферическая АП 2 степени СГ"Т1""'М Периферическая АП 1 степени

ЕСД2 □ СД 1

о

20

40

60

80

100

Рис 1 Осложнения СД у обследованных больных в процентах

Таблица 1

Показатели гемостаза у обследованных больных

Показатель Группа сравнения Все больные СД СД 1 типа СД 2 типа

САТ,% 0-15 48,47±2,29 48,0±2,68 50,50±3,53

ИАТ с АДФ,% 80-120 87,96+2,94 84,43±3,55 100,30±4,94

ИАТ с адреналином^ 80 - 120 85,59±2,21 82,52+2,26 96,33±3,88

ИАТ с тромбином,% 80 - 120 85,73±3,89 85,30±4,12 95,0+3,18

ИАТ с ристо-мицином,% 80-120 87,54±3,38 83,0±4,73 94,83±4,41

АПТВ,сек 35-45 43,52+] ,56 42,86+1,95 45,25+2,65

ПТВ,сек 12-17 17,34±0,28 17,73+0,33 16,58+0,46

ТВ,сек 15-18 16,86+0,53 17,04+0,47 16,94±0,97

Фибриноген,г/л 2-4 3,68±0,21 3,72±0,24 3,62±0,4

Вязкость крови 1,4 1,6 1,48+0,01 1,4±0,02 1,52±0,05

Антитромбин 111,% 85 120 96,33±3,2 96,16±3,83 97.015,36

ХЗЛ,мин 8-12 13,54±1,14 15,29±1,35 8,2±0,21

ПЛИС,сек 160 173,04±5,25 176,55±6,29 160,0±3,53

Каолиновое время,сек 60,01 ±1.83 66,57±2,52 69,47±2,39 63,67+2,65

АКТ на 10 мин., сек 7-11 9,84±0,99 9,4±0,85 10,27+1,12

Этаноловый тест Отр 4+ 3+ 1+

Цветное дуплексное сканирование проводили у больных СД 2 типа, поскольку метод диагностирует МаАП Состояние сосудистой стенки оценивали по толщине комплекса интима - медиа (ТКИМ) У обследованных

Таблица 2

Корреляционная зависимость ТКИМ от различных показателей у больных СД 2

Показатель Сосуды головы п=24 Сосуды нижних конечностей п=15

ТКИМ и возраст +0,771±0,019* +0,34810,239

ТКИМ и пол +0,20510,539 -0,24510,404

ТКИМ и давность СД Ю,70810,038* +0,17210,566

ТКИМ и глиНвА1с +0,875±0,019* +0,80410,019*

ТКИМ и тощак, глюкоза +0,533±0,132* +0,433+0,135

ТКИМ и постпранд. глюкоза +0,759±0,055* +0,0310,919

ТКИМ и степень компенсации углеводного обмена +0,792+0,013* +0,319Ю,28

ТКИМ и САД +0,43810,229 +0,30510,306

ТКИМ и ДАД +0,258±0,493 +0,65810,016*

ТКИМ и ОХС -0,146±0,676 +0,17810,573

ТКИМ и Р - липопротеиды -0.55 -0.05410,843

ТКИМ и триглицериды -0,4 +0,19410,384

больных ТКИМ достоверно превышала норму в сосудах любой исследованной локализации и составила в среднем 11,21+1,11 мм (колебания от 9 до 14 мм) У практически здоровых лиц ТКИМ составила 9,7±0.56 мм У всех обследованных больных СД 2 типа отмечена фрагментация интимы, её уплотнение и кальциноз, что свидетельствует прежде всего о дисфункции сосудистой стенки Для выявления главного патогенетического фактора МаАП была изучена корреляция ТКИМ и факторов риска атеросклероза (таблица 2) Из таблицы 2 видно, что утолщение комплекса интима-медиа больше всего зависело от декомпенсации углеводного обмена, а не от артериального давления и липидного обмена Таким образом, в сосудах любой локализации при СД 2 типа главным повреждающим фактором сосудистой стенки в отличие от общей популяции является не артериальная гипертен-зия и атерогенная дислипидемия, а гликирование тканей сосудистой стенки Поскольку гликирование эндотелия - процесс необратимый, достигнутая компенсация углеводного обмена после несвоевременного выявления диабета не избавляет больных от ангиопатий Из представленного материала видно что тропность к глюкозе сосудов головы и сосудов нижних конечностей неодинаковая Поэтому поражение сонных артерий и артерий нижних конечностей не идет параллельно В отличие от сосудов нижних конечностей темпы окклтозионных процессов в сосудах головы менее выражены, не наблюдается развитие коллатералей Генерализация атероскле-ротического процесса характерна для сосудов нижних конечностей Корреляционная зависимость ТКИМ в сосудах головы более выражена с САД, а в сосудах нижних конечностей с ДАД

Лазеротерапию проводили в 4 группах больных СД Группы были сопоставимы по полу, возрасту, давности диабета, а также по локализации, степени выраженности и сочетанию разных форм диабетических ангиопатий Для проведения внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) использовали Не - N6 с низкоинтенсивным лазерным излучением аппарат

АЛОК - 1. Длина волны 0,63 мкм, мощность излучения на выходе одноразового полимеркварцевого световода (диаметр световода 1 мм) составляла 1-1,5 мВт, режим излучения непрерывный. Световод вводили через иглу в кубитальную вену с выступанием конца световода из иглы на 1-1,5 см и проводили облучение крови Плотность мощности 0,318 мВт/см2 Курс лечения составлял 7 процедур ежедневно, кроме выходных Для проведения чрезкожного лазерного облучения крови (ЧЛОК) использовали полупроводниковый арсенид - галлиевый аппарат «Мустанг - 026» с длиной волны 0,89 мкм, мощность излучения на конце световода 4-4,5 Вт, режим генерации импульсный с частотой 80 Гц Длительность сеансов 10 минут, на курс 7 процедур Облучали проекции общих сонных артерий и магистральных сосудов нижних конечностей (паховые складки, подколенные ямки, область лодыжек, тыл стопы) по контактной методике с использованием зеркальных насадок по 1 минуте на каждую область Плотность энергии

CAT '-S-f, ДоЛТ

у больных _ CAT

, _ у больных CAT

1 группы у больных

2 группы у3 у больных

4 группы

Рис 2 Динамика CAT (%) в зависимости от способа ЛТ

составила 0,24 Дж/см2 При проведении ЛТ соблюдали приннип проведения процедур в утренние часы и через равные промежутки времени Традиционно при проведении ЛТ назначают антиоксиданты В качестве анти-оксиданта использовали аевит в дозе 0,2x3 Поскольку у всех обследованных больных была выявлена исходная гиперагрегация, всем были назначены антиагреганты (курантил в дозе 0,025x3) Как видно на рисунках 2, 3 у больных 1 группы (п=15. СД 1 тип) отмечено увеличение CAT после ЛТ, угнетение ХЗЛ Поэтому больным 2 группы (n=21, СД 1 тип) была проведена предварительная 2-х недельная подготовка антиоксидантами и анти-агрегантами После курса ЛТ сохранялась i иперагрегация, хотя отмечена тенденция к снижению CAT, нормализации ХЗЛ (рисунки 2, 3) Сохраняющуюся i инерагрегацию у больных этой группы мы расценили как влияние данного способа ЛТ Во избежание такого влияния ЛТ на показатели гемостаза больным 3 группы (п=12, СД 1 тип), также получавшим 2-х

ЗСЬ 2520 J 1510

i

5 0-

□ До ЛТ

□ После ЛТ

После ЛТ До ЛТ

ХЗЛ

у больных ХЗЛ 1 группы У больных ХЗЛ

2 группы у больных ХЗЛ

3 группы у больных 4 группы

Рис 3 Динамика ХЗЛ (мин ) в зависимости от способа ЛТ

недельную предварительную подготовку, ВЛОК проводили только в течение 10 минут Отмечено достоверное снижение CAT с 55% до 35% (рисунок 2), достигнута нормализация ХЗЛ (рисунок 3) У больных 4 группы (п=33, СД 2 тип, инсулинозависимый), получавших ЧЛОК, также отмечено снижение CAT (рисунок 2) Мы не выявили достоверного гипогликемизи -рующего действия ЛТ, однако, отмечено улучшение показателей гликемии во всех группах Улучшение самочувствия в процессе ЛТ в 100% случаев наступало к 5 сеансу уменьшались боли, чувство онемения и зябкости в ногах, появлялось чувство тепла в стопах, исчезали судороги, эпителизиро-вался липоидный некробиоз, повышалась чувствительность кожи, исчезали головная боль и головокружения, нормализовывался сон, улучшалось настроение, повышалась работоспособность. Осложнений во время ЛТ не было Прослежены отдалённые результаты повторные курсы ЛТ через 3 месяца потребовались больным с тяжёлым течением диабета, через 6 месяцев больным с диабетом средней тяжести. Через 12 месяцев у всех больных, получавших ЛТ не отмечено прогрессирования МиАП (нефропатии, ретинопатии, тромбозов центральной вены сетчатки, кровоизлияний в стекловидное тело) и МаАП (инфарктов, инсультов) Патогенетически многогранный, доступный, недорогой, высокоэффективный метод ЛТ стал применяться как в стационаре, поликлинике, так и оздоровительных учреждениях

Выводы

1. У большинства больных СД углеводный обмен находится в состоянии хронической декомпенсации (77,55% СД 1 тип и 60,11% СД 2 тип) Среди больных СД 1 типа стойкая длительная компенсация углеводного обмена достигнута только в 4,08% случаев, у больных СД 2 типа лишь в 12,36% случаев.

2 В условиях хронической субкомпенсании и декомпенсации углеводного обмена у болытых СД 1 типа и СД 2 типа среди осложнений преобладают диабетическая полинейропатия (в 100% случаев при СД 1 типа и 80,9% случаев при СД 2 типа) периферическая ангиопатия нижних конечностей (в 79,59% случаев при СД 1 типа и в 83.71% случаев при СД 2 типа) и диабетическая ретинопатия (в 42,86% случаев при СД 1 типа и в 12,93% случаев при СД 2 типа), а также их сочетания

3 При СД как 1, так и 2 типа независимо от давности СД, степени компенсации углеводного обмена, ранним маркёром эндотелиальной дисфункции и предиктором микроангиопатий (МиАП) и макроангиопатий (МаАП) является повышенная САТ, что позволяет использовагь этот показатель в качестве диагностическою критерия выявления доклинических стадий ДА, а также в динамике оценивать эффективность проводимого лечения.

4 При СД 2 типа главным повреждающим фактором сосудисшй стенки в отличие от общей популяции является не артериальная г ипертензия и атерогенная дислипидемия, а гликирование сосудистой стенки (р+ 0,875) Гликирование эндотелия - процесс необратимый. Поэтому достигнутая компенсация углеводного обмена после несвоевременного выявления диабета не избавляет больных от ангиопатий Тропность к глюкозе сосудов головы и сосудов нижних конечностей неодинаковая Поэтому поражение сонных артерий и артерий нижних конечностей не идет параллельно

5 Оптимальным способом немедикаментозного лечения и профилактики ДА является разработанный нами метод ЛТ с 10-минутной экспозицией и предварительной подготовкой в течение 2 недель антиоксидантами и антиагрегантами.

Практические рекомендации

1 Низкоишенсивное лазерное излучение (НИЛИ) как в красном, так и в инфракрасном диапазоне показано в качестве эффективного метода лечения и профилактики диабетических ангиопатий

2 У больных сахарным диабетом до начала лазеротерапии (ЛТ) требуется 2-х недельная предварительная подготовка антиоксидантами и антиаг-регантами с последующим их приемом во время ЛТ Наибольшая эффективность ЛТ достигается при 10-минутной экспозиции как при внутривенном облучении крови (БЛОК, длина волны 0,63 мкм, мощность на конце световода 1 1,5мВТ), так и чрескожном (ЧЛОК, длина волны 0,89 мкм, мощность на конце излучателя 4-4,5 Вт, частота генерации импульсов 80 Гц) Повторные курсы ЛТ для поддержания достигнутого эффекта следует проводить через 3-6 месяцев в зависимости от степени выраженности ДА

3 Рекомендуется систематический контроль CAT с целью своевременной диагностики, профилактики и лечения МиАП и МаАП, а также в качестве контроля за эффективностью ЛТ Повышенный уровень CAT может служить маркёром доклинической стадии ДА

Список опубликованных научных работ

1 Терещенко И В , Яковлева Г А Применение внутривенного лазерного облучения крови (БЛОК) при сахарном диабете // Методы эфферентной и квантовой терапии в клинической практике' Материалы II научно-практической конференции Ижевск, 1995 - С 185-186

2 Терещенко И В , Яковлева Г А , Шевчук В В Особенности патогенеза ИБС при нарушениях углеводного обмена // Новое в практику кардиологии Тезисы докладов юбилейной конференции, посвяшённой 10-летию Тюменского НИИ клинической и практической кардиологии Тюмень, 1995 - С 132

3 Терещенко И В , Селиванова Е Б , Яковлева Г А Опыт примене-

ния лазеротерапии при ожирении и сахарном диабете // Тезисы студенческой научно-практической конференции Пермь, 1995 - С 247 -248

4 Терещенко И В , Селиванова Е Б . Яковлева Г А Состояние гемостаза у больных с эндокринно-обменными нарушениями// Тезисы научно -практической конференции молодых ученых Пермь, 1995 -С 48-49

5 Яковлева Г А , Талых И А Влияние внутривенного лазерного облучения крови на показатели гемостаза и липидный обмен у больных сахарным диабетом // К 80-летию Пермской государственной академии Научно-практическая конференция молодых ученых Пермской государственной медицинской академии Тезисы докладов Пермь, 1996 С 23-24.

б. Яковлева Г А, Шевчук В В Лазеротерапия при нарушениях углеводного обмена // Актуальные проблемы эндокринологии Тезисы докладов III Всероссийского съезда эндокринологов, Москва, 1996 - С 115

7 Яковлева Г А Сравнительная оценка способов лазеротерапии при сахарном диабете // Актуальные вопросы эндокринологии' Тезисы докладов 1 Всероссийской научно-практической конференции, Пермь, 1997 -С. 55

8 Tereshenko I.V., Jakovleva G A Application of medical laser for diabetes mellitus complex treatment// That First International Congress "Laser and Helth, 1997". - Limossol, Ciprus 1997 p 160

9 Терещенко И В, Яковлева Г А Лазеротерапия в комплексном лечении сахарного диабета//1 Российский диабетологический конгресс Тезисы докладов, Москва, 1998 - С 366

10 Терещенко И В , Хорошавина Н Н,ТрефиловаЕ С, Яковлева Г А, Бородина Е Н, Кашкина Н В Батуева М Ю О патологии щитовидной железы у больных сахарным диабетом // Актуальные вопросы эндокринологии Тезисы докладов 2 Российской научно-практической конференции. Пермь, 1999 -С 38-39

11 Атаманов В М , Яковлева Г Л , Терещенко И В Нарушения системы гемостаза при сахарном диабете // Актуальные проблемы гемостазио-логии и эндотелиологии Материалы I научно-практической конференции, Омск, 2003 - С 59-62

12 Терещенко И В , Яковлева Г А , Касьянова О П , Трефилова Е С. Оценка эффективности лечения гипертонической болезни у больных сахарным диабетом в амбулаторных условиях.// III Всероссийский диабето-логический конгресс Тезисы докладов, Москва, 2004 - С 336 337

13. Яковлева Г. А, Терещенко И В Оптимальный способ лазеротерапии ангиопатий при сахарном диабете//«Эфферентная, иммунокорриги-рующая и интенсивная терапия в клинической практике» Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, Ижевск, 2004 - С 92-94

14. Терещенко И В , Атаманов В М , Фирсова Е П , Яковлева Г А. С-пептид как нефропротекторный фактор при сахарном диабете и метаболическом синдроме // Нефрологический семинар 2004. Сборник трудов 12 ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара, Санкт-Петербург, 2004 - С. 73

15. Терещенко И. В , Яковлева Г. А., Обухова М. М Состояние сосудистой стенки и системы гемостаза у больных СД 2 типа // Патология сосудов и гемостаз- Материалы II научно-практической конференции, Омск, 2005 - С. 277 - 279.

Патенты, рационализаторские предложения

1 Терещенко И В , Яковлева Г А Способ лечения и профилактики сосудистых осложнений сахарного диабета // Изобретение Патент №2169593 от 21 061998

2 Атаманов В М . Терещенко И В , Терехова Е II, Яковлева Г А Способ диагностики риска нефропатии у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа Интеллектуальный продукт № 73200400124 от 22 06 2004

3 Терещенко И В , Яковлева Г А Способ лечения сахарно! о диабета в!гутрисосудистым лазерным облучением крови с предварительной подготовкой антиоксидантами и антиагрегантами

Рационализаторское предложите № 1868 ог 30 мая 1996 г

Список сокращений

АДФ - аденозиндифосфат

АПТВ - активированное парциальное тромбогшастиновое время AT III - антитромбин III

BJIOK - внутривенное лазерное облучение крови

ДА - диабетические ангиопатии

ИАТ - индуцированная агрегация тромбоцитов

ЛТ - лазеротерапия

МаАП - макроангиопатии

МиАП - микроангиопатии

НИЛИ низкоинтенсивное лазерное облучение крови

ПЛИС плазменный лизис, индуцированный стрептазой

ПТВ - протромбиновое время

РВГ - реовазография

СА Г - спонтанная агрегация тромбоцитов

СД - сахарный диабет

ТВ тромбиновое время

ТГ - триглицериды

ТКИМ - толщина комплекса интима медиа

ХС - холестерин

а-ХС - альфа-холестерин

Р-ХС - бета-холестерин

пре-р-ХС - пре-бета-холестерин

р-ЛП - бета-липопротеиды

гтре-Р-ЛП - пре-бета-липо протеиды

НЬА1с - гликированный гемоглобин

НДС - цветное дуплексное сканирование

ЧЛОК - чрескожное лазерное облучение крови

Яковлева Галина Анатольевна

Изменения системы гемостаза и сосудистой стенки при сахарном диабете и немедикаментозные способы их коррекции

Отпечатано с оригинал-чакета на ризографе предпринимате чем Богатыревым П Г Свидетельство ВГ № 16396 от 06 08 98, выданное адч Свердловского района г Перми Подписано в печать 08 09 2005 Печ л 1,6 Формат 60x84 1/16 Бумага ВХИ Тираж 130 экз

Адрес г Пермь.\л Пушкина, 110. оф 122 Тел 236-53-43 236-83-83, тет/факс 236-53-53

»18 0 9/

РНБ Русский фонд

2006-4 13123