Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Изменения системы гемостаза и микроциркуляции у больных острой пневмонией в зависимости от этиологического фактора и методы их коррекции

N15? 93

ВЛАДИВОСТОКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

Евдокимова Елена Юрьевна

Изменения системы гемостаза и микроциркуляции у больных острой

пневмонией в зависимости от этиологического фактора и методы их коррекции

14.00,05 — внутренние болеГзни 14.00.43 — пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток 1992

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней № 1 Владивостокского государственного медицинского института.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор Г. И. Суханова

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор И. 3. Баткин, кандидат медицинских наук О. Г. Волконская

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Санкт-Петербургский государственный институт для усовершенствования врачей имени С. М. Кирова

Защита диссертации состоится 1992 года

в часов на заседании специализированного совета К084.24.03> ПРИ Вла-

дивостокском государственном медицинском институте по адресу: 690600, г. Владивосток, проспект Острякова, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского института.

Автореферат разослан февраля 1992 года.

Ученый секретарь специализированного совета, к. м. н., доцент

Г. И. ХОЛОШИНА

яддрггет'^

I.

J ¡/ Г

. а у 'Актуальность проблемы. Проблема острой пневмонии остается ^.'^^туальной в связи с широкой распространенностью, большими трудо-

выми потерями, не снижающейся частотой затяжного и осложненного теченйя заболевания [В.П.Сильвестров, 1987; А.Г.Чучалин, 1988; Л'.Д.Сидорова, 1991; (лОгийсМс t. JL , 1985; 4)ixon3C.A. , 1985]. Определяющее значение на развитие и исходы острой пневмонии (ОП) признано за этиологическим фактором [Ю.Н;Штейнгардт, 1985; Е.В.Гембицкий, 1988; Л.А.Вишнякова, Н;В.Путов, 1990; В.Е.Ноншсов,

определяет прогноз и течение заболевания. Большое значение имеют нарушения различных звеньев патогенеза, среди которых видное место отводят состоянию гемостаза и микроциркуляции Пм.Ф.Киняйкин, 1985; Б.Н.Медников, 1986; Т.А;Журавлева с соавт., 1988 и другие]. Развивающийся при острой пневмонии латентный синдром диссемини-рованного внутрисосудистого свертывания (ДВС) участвует в формировании многих осложнений ОП, задерживает разрешение воспалительного процесса в легких. Но системы гемостаза и микроциркуляции (мц) изучались вне связи с этиологией заболевания. Мелзду тем, тлеются единичные сообщения о характере влияния некоторых микроорганизмов на гемостаз [Г.Е.Бриль, Б.З.Шенкман, 1984; Л.Б.Худзик с соавт.,1988; В.П.Богомолов с соавт;,1990]. Учитывая определяющую зависимость клинических проявлений от этиологии возбудителя, представлялось интересным проследить связь изменений ДВС-синдро-ма у больных с различной этиологией возбудителей и выяснить как это влияет на клинику острой пневмонии.

Цель работы. Выяснить значение изменений в системе гемостаза и МЦ в патогенезе воспалительного процесса в легких у больных ОП в зависимости от этиологического фактора и возможность применения медикаментозной коррекции с учетом выявленных нарушений в комплексном лечении больных.

Однако этиология не в полной мере

Задачи исследования. I. Изучить клинику ОП в связи с видом этиологического воздействия; 2; Исследовать состояние свертывающей, противосвертывающей систем, фибринолиза и МЦ у больных ОП в зависимости от вида возбудителей на всех стадиях заболевания; 3; Выявить особенности клинического течения ОП-у больных с различной этиологией воспалительного процесса в связи с характером развивающихся нарушений гемостаза и МЦ. 4. Разработать целенаправленный комплекс лечебных мероприятий с учетом выраженности гемо-реологических и микроциркуляторных нарушений для включения в комплексную терапию больных ОП различной этиологии, определить его эффективность.

Научная новизна. Впервые у больных ОП выявлена связь изменений состояния гемостаза и МЦ с видом возбудителей. При этом установлено соответствие тяжести клинического течения ОП степени выраженности изменений гемостаза и МЦ и зависимость их от характера этиологического воздействия. Получены данные о стимулирующем влиянии вирусов и микоплазмы (Мл) на процессы свертывания и угне тении ими фибринолиза. При участии в развитии ОП условно-патоген ной микрофлоры выявлено глубокое и длительное истощение противо-свертывающих факторов/ угнетение фибринолиза. Установлена прямая корреляционная связь степени нарушений МЦ с выраженностью гипер-коагуляционного синдрома и тяжестью клинического течения ОП. Впервые показано патогенетическое значение ДВС-синдрома в замедленном разрешении и развитии осложнений у больных с ОП при участии вирусов, Мл , представителей условно-патогенной микрофлоры.

Практическая ценность. Исследования гемостаза и МЦ являются дополнительным критерием в оценке тяжести и прогнозировании исхо дов ОП. Выявленная связь между выраженностью изменений гемостаза и МЦ и видом этиологического фактора повышает значимость тщатель ного установления этиологии возбудителя для прогнозирования

3.

степени тяжести ОП с учетом изменений гемостаза и Щ. Разработаны показания для дифференцированной коррекции нарушений гемостаза и.Щ с использованием дезагрегантных, антикоагулянтных средств, лазеротерапии, аутоинфузий ультрафиолетом облученной крови (АУ'ЮК) наряду с этиотропным лечением, что способствует уменьшению явлений ДВС-синдрома, улучшает клиническое течение ОП и сокращает сроки стационарного лечения.

Внедрение в практику. Предложенный метод медикаментозной коррекции нарушений гемостаза и МЦ у больных ОП в зависимости от этиологии внедрен в работу пульмонологического отделения Краевой клинической больницы, Городской больницы № I, Военно-морского госпиталя г.Владивостока. Разработаны методические рекомендации "Методы коррекции гемостаза и микроциркуляции в комплексном лечении больных острой пневмонией",изданные в 1991 г.

Апробация работы. Материалы, основные положения и выводы диссертации доложены на заседаниях пульмонологической секции Приморского краевого общества терапевтов (1988, 1989), на научной конференции молодых ученых ВШИ и ДВО АН СССР Владивосток, (1991),на центральном методическом Совете терапевтических кафедр Владивостокского медицинского института(апробация),1991.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 189 отечественных и 110 иностранных источников,иллюстрирован 16 таблицами и 14 рисунками.

Положения, выносимые на защиту.

1. Имеется определенная закономерная связь степени изменений гемостаза и МЦ при ОП в зависимости от возбудителя, что может служить дополнительным критерием прогноза тяжести гочэия ОП.

2. При монобактериальной пневмококковой ОП более легкое,

к

латентное течение ДВС-синдрома обусловлено адекватным усилением процессов фибринолиза в ответ на повышение активности свертывающих факторов.

3. У больных ОП,' обусловленной бактериальными ассоциациями, развивающийся ДВС-синдром сопровождается глубоким и длительным угнетением противосвертывающих механизмов и фибринолиза при наиболее выраженных гиперкоагуляционных сдвигах.

4. Участие в развитии ОП вирусов и Мп в ассоциации с любыми другими возбудителями вызывает закономерное замедление активации фибринолиза и реакции противосвертывающей системы. Особенностью гиперкоагуляционного синдрома при этом является стойкое и длительное усиление адгезии тромбоцитов, связанное с прямым влиянием вирусной инфекции.

5. Применение методов медикаментозной коррекции нарушений гемостаза и Щ с целью более быстрого купирования ДВС-синдрома уменьшает продолжительность основных клинико-рентгенологических проявлений ОП. ^

Материал и методы исследования. Обследовано 166 больных ОП С 146 мужчин и 20 женщин) в возрасте от 15 до 55 лет, госпитализированных в основном на 3-5 сутки заболевания, получавших общепринятый комплекс противовоспалительной терапии, которым наряду с установлением возбудителя исследовали состояние систем гемостаза и МЦ. И еще у 40 больных ОП Г33 муячин и 7 ленщин), не вошедших в основную группу, которым дополнительно к антибактериальным назначали гемокоррегирующие средства, в сравнительном аспекте были проведены исследования гемостаза и МЦ в динамике для оценки эффективности лечения с применением методов, регулирующих гемостаз и МЦ.

Всем больным помимо общеклинического, рентгенологического обследования, с целью установления возбудителя при поступлении в кл* нику, до введения антибиотиков, проводилось исследование мокроты

с помощью бактериоскопии мазка, окрашенного по Граму и результатов посева мокроты количественным методом, разработанным Л.А.Вишняковой, М.Е;Фауетовой (1979) . Бактериологическое исследование мокроты повторяли через З-б дней лечения. Критериями этиологической роли считали обнаружение 3-х и более одного вида возбудителей в большинстве полей зрения при бактериоскопии и рост микробных колоний из титров мокроты 10 и выше при количественном посеве. Для дифференциации пневмококка от зеленящего стрептококка использовали биохимическую пробу с оптохином фирмы "Вио Мерье", Для верификации вирусной и микоплазменной этиологии проводили выявление их антигенов методом иммунофдюоресценции в мазках из слизистой оболочки носа, взятых в первые сутки поступления. Исследовали содержание вируснейтрализующих антител в парных сыворотках крови, взятых при поступлении и через 10 дней лечения при помощи реакции тормояения гемагглютинации (РТГА) и реакции связывания комплемента (РСК) с использованием антигенов гриппа А и В, парагриппа, аденовируса, респираторно-синтициального вируса, микоплазмы. Диагностическое значение имело 4-кратное и более увеличение титра антител во второй из парных сывороток крови больных ОП.

Для получения представления о состоянии гемостаза и МЦ при поступлении в клинику, еженедельно, перед выпиской и через I, 3, 6 месяцев после выписки у обследуемых определяли: фибриноген(ФГ), и фибринолитическую активность(ФА)плазмы по

(1953) в

мод;1 Г.А.Андреенко (1962); растворимые комплексы фибрин-мономера (РКШ) этаноловым тестом (ЭТ) по(¡ОсЫ , ЛкМ^аагЖ (1968) ; продукты деградации фибриногена/фибрина (1Щ&) по Жаптпда , (1967^ каолин-кефалиновое время (ККВ) по Е.П;Иванову (1983) ; тромбиновое время (ТВ) по Э.Сирмаи (1957); активность антитромбина-III (АТ-Ш) по МШ^аалсС (1968); процент адгезии тромбоцитов к стеклу по Л1иС1ои в мод. Н.Лакина

(1971) .

Микроциркуляцию изучали методом коныонктивальной биомикроскопии с вычислением периваскулярного (KHj), сосудистого (Ю^), внутрисосу дистого общего (КИд)коныонктивальных индексов с количест-

венной оценкой по шкале В;С.Волкова с еоавт. (1976). Полученные данные сравнивались с аналогичными показателями у 40 практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 52 лет, составивших контрольную группу; В контрольной группе данные были следующими: ФГ -2,68+0,70 г/л, Ш - 28,40+3,10/», ЦЩ> - 37,11+4,60 мг/л, ЭГ - отру цательный, ТВ - 16,22+0,30 сек., ККВ - 41,33+0,61 сек., AT-III -95,60+1,40?£, адгезия тромбоцитов - 39,12+0,703«, KHj -0,19+0,06, КИ2 - 1,96+0,14, Кй3 - 1,16+0,17, КИ0 - 3,41+0,36 баллов.

Результаты проведенных исследований в цифровом материале обработаны по составленной программе на счетно-вычислительной машине ЭШ ВМ PC/AT;

Результаты исследования и их обсуждение. Изучение клиники ОП проводили в связи с характером этиологического воздействия и изменениями в системах гемостаза и МЦ. По этиологическому признаку 166 обследуемых больных разделили на 4 группы: I груша - 61 больных монобактериальной,' преимущественно пневмококковой, ОП; 2 группа - 57 больных ОП, у которых наряду с монобактериальным фактором имелось серологическое подтверждение участия вирусной или микоплазменной инфекции;■3 группа - ОП с ассоциациями двух в: дов бактериальных возбудителей; 4 группа - 23 больных ОП с сочет нием вирусной инфекции и бактериальных ассоциаций.

Наиболее частым возбудителем ОП у обследуемых был пневмококк - 79,52% Су 132 из 166 больных), полученный из диагностичес ких концентраций мокроты как в монокультуре Су 34,34^), так и в ассоциациях с другими бактериями и вирусами или

Мп Су 45,18?0.

Сопоставление данных бактериоскопии с результатами микробиологического исследования показало снижение их достоверности от I к А

группе - у больных с более широк™ спектром возбудителей (84,43%, 77,34%, 68,35/5, 63,41?0. При иммунофлюоресцентном исследовании мазков из полости носа у 54,82?» обнаружили антигены различных вирусов и "Мп. Однако серологическое подтверждение этиологической роли этих патогенов получили лишь у 48,19?» больных, отнесенных по этому признаку ко 2 и 4 группам. Таким образом, для суздения о роли респираторных .вирусов и Мп в этиологии ОП наряду с иммунофлю-оресцентным исследованием требуется проведение высокодостоверных методов серодиагностики.

Различия в проявлениях ОП, связанные с видом этиологического воздействия, были следующими. Поскольку у 57 из 61 больных I группы возбудителем был пневмококк и лишь у 4 больных гемофильная палочка, клиника заболевания характеризовалась типичными для пневмококковой ОП молодым возрастом Г26,34+0,86 лет), острым началом (у 72,13?0, отчетливыми признаками воспаления легочной ткани. У 95,08% ОП была легкой-и средней тяжести, с осложнениями-у 13,11^.

Ведущим бактериальным агентом у 47 (82,46^)из 57 больных ОП во 2 группе тагае был пневмококк, у 4 был выделен гемолитический стрептококк, у 6 - гемофильная палочка. У всех больных имелось серологическое подтверждение этиологической роли различных вирусов или Мп. Преобладало постепенное (у 71,93^) начало заболевания, молодой возраст Г28,4М,60 лет) . При сравнении встречаемости основных клинико-рентгенологических проявлений ОП у больных с монобактериальной (I группа) и вирусно-монобактериальной (2 группа) этиологией четких закономерностей различия не выявлено. Однако продолжительность явлений интоксикации, кашля, инфильтрации легких была большей (р<0,05 - р<0,001), а осложненное течение встречалось в 1,6 раза чаще во 2 группе по сравнению с I группой.

У больных 3 и 4 групп в развитии ОП участвовали ассоциации из 2-3 возбудителей. Результаты бактериологического исследования

выявили однотипность микробного пейзажа в обеих грушах. У 84% больных в 3 группе и 86,95% в 4 груше определялись ассоциации пневмококка со стафилококком (у 4Сг/° в 3 груше и 47,83/S в 4 гру пе ), гемофильной палочкой (у 20)'° и 13,04^) , грамнегативной ми рофлорой - клебсиеллой, кишечной палочкой, протеем/ энтеробакте Су Ш и 29,09% больных). У 16% в 3 груше и 8,695»! в 4 груше были ассоциации гемофильной палочки и золотистого стафилококка. Неблагоприятными факторами в прогнозе 0П у больных 3 и 4 груш были'развитие заболевания на фоне ХНЗЛ 0 у 60% и у 69,56^), куре ние и злоупотребление алкоголем; Влияние условно-патогенных бак терий на ход воспалительного процесса обусловливало тяжесть ин-фекционно-токсического синдрома, обширность поражения легочной ткани, гнойный характер мокроты, частые ослозшения ( у 68% в 3 груше и у 74^ в 4 группе) в виде абсцедирования, эмпиемы, пле! рита и т;д. Длительность клинико-лабораторных и рентгенологичес ких изменений при этом была в 3 и более раз большей, чем в I и грушах (р<0,001). Следует отметить, что в сравнении с 3 групп< у больных 4 группы сочетания микробных ассоциаций с вирусами в 2 раза чаще развивались нагноительные осложнения fp<0,00$, Э' соответствовало представлению о патогенной роли вирусов в усуг; лении бактериального процесса и подтверждалось большей выраже» ностью и продолжительностью основных проявлений ОП, частотой о< ложненного течения у больных с однотипными бактериальными факт рами, но при участии вирусов или Мп: между Г и 2 группами и ме: ду 3 и 4 группами. При этом, с нормализацией клинико-рентгенол гических изменений в I группе выписано 90,16% больных, а во 2 груше - 75,44%, в 3 группе - 32%, в 4 груше - 21,74°/. С исче новешем инфильтрации у 33,13% (у 55 из 166,)больных выявлялис остаточные рентгенологические изменения в виде усиления легочн го рисунка, плевральных наложений, пневмосклероза.

• Таким образом, клиническое течение и исходы ОП у больных прямо зависили от вида возбудителей. Выявлена определенная взаимосвязь между выраженностью клинических проявлений воспалительного процесса и обнаружением вирусно-бактериальных и бактериальных ассоциаций.

При исследовании показателей гемостаза и Щ в момент поступления в клинику у всех больных выявлялись значительные гиперкоа-гуляционные сдвиги. Концентрация ФГ у всех больных превышала контроль(р<0,001), существенно увеличиваясь от I к 4 группе(соот-ветственно - 6,22+0,10, 6,87+0,10, 7,78+0,20, 8,30+0,20 г/л). В этом же порядке наблюдалось прогрессивное сокращение периода ККВ (39,59+0,32, 37,43+0,33, 34,11+0,41, 32,67+0,30 сек, р<0,001). Большей концентрации ФГ соответствовала более выраженная реакция на ШШ, которые выявлялись у 100% больных в 3 и 4 группах, а в

1 и 2 группах РКШ циркулировали в кровотоке у 77% и 89%. Укорочение ТВ (в I группе до 14,71+0,22, во 2 группе до 14, 00+0, 40, в

3 группе до 13,29+0,21, в 4 группе до 12,61+0,20 сек.) и существенное (р<0,001) снижение активности АТ-Ш ('соответственно - до 77,10+0,75, 73,48+0,62, 69,71+0,81, 66,90+0,54%)отражало депрессию противосвертывающих факторов, наиболее выраженную у больных

4 группы(р<0,001^) и характеризовало нарастание процессов свертывания от I к 4 группе. Этой картине соответствовал и более высокий процент адгезии тромбоцитов у больных в 3 и 4 группах (46,80+0,52% и 48,78+0,41/6, р<0,001)по сравнению с данными в I и

2 группах (42,31+0,52% и 42,71+0,50?«, р<0,001).

Анализируя показатели ФА и ПД5 у больных с монобактериальной (пневмококк ) ОП I группы в ответ на усиление свертываемости наблюдалось повышение ФА(до 43,91+2,41%, р<0,05) и ПДО (до 75,11 +1,20 мг/л,. р<0,001). Во 2 группе, при большей, чем в I группе, концентрации ПДф(79,93+0,91 мг/л, р<0,01), <ЕА не увеличивалась

(24,42+1,9С$, р>0,8), что связывали с угнетающим влиянием вирусов на ферментативную активность микробного возбудителя(преимущественно пневмококка). У больных с более широким спектром возбудителей и, следовательно, большей ферментативной активностью (3 и 4 группы) была сходная картина Ш и ПДБ. Высокому уровню ФГ соответствовала значительная концентрация ПД|(90,б1+1,80 мг/л в 3 группе и 95,78+1,34 мг/л в 4 группе, р<0,001), а увеличение ФА Г69,00+4,00%, р<0,001 и 46,91+3,10^, р<0,05), казалось бы,' указывало на высокий фибринолиз. Однако признаки истощения проти-восвертывающего звена ("низкие показатели ТВ 'И АТ-Ш), укорочение ККВ, высокая адгезия тромбоцитов Гр<0,001) свидетельствовали о преобладании коагуляции. Тем более, что при повторном исследовании Ш спустя неделю, в условиях существенно купированного воспаления и снижения протеолиза, выявлялась ее депрессия(29,40+ 1,505% р>0,9 в 3 группе и 14,80+5,71^, р<0,05 в 4 группе), что отражало истинную картину М.. Итак, выявленные у больных в момент поступления нарушения гемостаза соответствовали признакам латентного ДВС-синдрома с более глубокими изменениями у больных 3 и 4 групп. Выраженность указанного синдрома соответствовала тяжести нарушений терминального кровотока, которые характеризовались вовлечением всех 3-х отделов МЦ: периваскулярного (КИр), сосудистого (КИ^), внутрисосудистого(КИд), Внутрисосудистые изменения выдвигались на первый план у всех больных в виде внутрисосу-дистой агрегации форменных элементов в артериолах, венулах, капиллярах, замедлявших кррвоток, вплоть до его полной остановки. Наименьшие расстройства МЦ были у больных ОП I группы (КИ^- - 0,74 +0,28, КИ2 - 3,82+0,22, Ю13 - 6,36+0,56 баллов, р<0,05-р<0,001) и.2 группы (КИ]- - 1,39+0,18, КИ2 - 4,65+0,25, КИ3- 9,42+0,60 баллов, р<0,001). В 3 груше изменения всех 3-х показателей были в

' I

1,2 - 2 раза выше(р<0,001 - р<0,05), чем у больных в I и 2 группах. Максимальные изменения показателей Ш отмечены также у

больных 4 группы, в которой каждый отдельный Iffl высокодостоверно (р<0,001) превышал данные в других группах. Степень нарушений гемостаза коррелировала с тяжестью расстройств МЦ. Так, выявлялась прямая сильная корреляционная зависимость между выраженностью ЗТ и нарушением КИд в I группе: к=+0,967. Во 2 группе этот коэффициент был несколько ниже - rh-0,693, в 3 группе е=+0,768, а в 4 группе к. составил +0,303, что отралало неадекватность реагирования в системе гемостаза. В противосвертывающем звене прослеживалась та не закономерность: в I группе корреляция между AT-III и КИд составила е=-0,991, во 2 группе н=-0,742, в 3 группе к=-0,694, в 4 группе г=-0,857. Итак, в первые дни заболевания у больных с монобактериальной ("пневмококк)ОП в I группе наблюдалось целесообразное повышение ФА в ответ на гиперфибриногенемию при минимальных нарушениях МЦ. Во 2 группе, где возбудителями были ассоциации вирусов-и Мп преимущественно с пневмококком, при более высоких 3>Г, ЩР, проценте адгезии тромбоцитов ("рсО, 01)усиление ФА отсутствовало Ср>0,8). У больных в 3 и, особенно, в 4 группе, где отрицательное влияние вирусной инфекции усугублялось массивностью инфекционных факторов Сбактериальные ассоциации), выявлялись наибольшие гиперкоагуляционные сдвиги и глубокое угнетение антисвертывающих механизмов, что вызывало максимальные нарушения МЦ.

В динамике у больных I и 2 груш, с более благоприятным течением 0П, ФГ постепешо нормализовался. Причем у больных с монобактериальной ОП через 2-3 недели (з,05+0,12 г/л, р>0,5 ), а у больных с вирусно-монобактериальной ОП - на неделю позяе (4,05+0,31 г/л, р>0, l). В 3 и 4 грушах гиперфибршогенемия регистрировалась в течении всего периода лечения С5-6 недель), отмечалось замедленное исчезновение ШШ и стойкое повышение адгезии тромбоцитов. Активирующее влияние вирусов и микоплазмы на процессы свертывания подтверждалось длительным усиление адгезии тромбоцитов у больных

во 2 и 4 группах. Наибольшее угнетение и даже истощение противо-свертывающей системы по содержанию АТ-Ш, укорочению ККВ, ТВ выявлялось у больных в 3 и 4 группах, где значения этих показателей были достоверно ниже (р<0,001 - р<0,05), чем в I и 2 группах. Депрессия противосвертывающих факторов наблюдалась в течении 2-4 недель, • а активность АТ-Ш оставалась сниженной и в момент выписки (78,13+0,8]$ в 3 груше и 76,72+0,60^ в 4 группе, р<0,00Г) и в более отдаленные сроки - до 6 месяцев. У больных I и 2 групп нормализация ККВ (41,00*0,30 сек., р>0,5 и 40,87+0,30 сек., р>0,б) и ТВ (15,63+0,10 сек., р>0,3 и 16,10+0,10 сек., р>0,7) произошла через 1-2 недели лечения. Однако активность АТ-Ш также не достигла контроля (90,87+1,40% р<0,01 в I группе и 86,12+0,90;'°, р<0,00Г во 2 группе)в момент выписки.

Показатели активности фибринолиза М и .Щр восстанавливав лись параллельно нормализации ФГ у больных I группы ко 2-3 неделе лечения (ФА составила 26,69+4,50^, р>0,8, - 43,10+2,20 мг/л, р>0,3). У больных 2 группы при выписке (3-4 неделя) оставались по- '

вишенными ФА (34,78+1,60^, р<0,05) и ЩР (54,42+1,90 мг/л, р<0,00$

»

при нормальном Ш1, что отражало целесообразную защитную реакцию организма на стойкое повышение адгезии тромбоцитов (43,73+0,23% р<0,001)в момент,выписки . У больных 4 группы ФА была низкой на всем протяжении лечения, составив к выписке 16,50+3,50?», р<0,05. То не происходило в 3 группе, однако ФА здесь была несколько выше (при выписке ФА - 23,22+4,44$, р>0,з). Выявленные изменения ФА, отражавшие ее депрессию, позволили связать этот процесс с влиянием вирусов и условно-патогенной микрофлоры на фибринолиз, особенно при их сочетанном влиянии.

Изменения МЦ в динамике наблюдения отражали наиболее прогрессивную тенденцию к нормализации КИ^ до 0,39+0,10, р>0,5, КИ^ до 2,57+0,43, р>0,4, КИд до 2,61+0,50, р<0,01 баллов у больных 1-й

группы. Медленнее восстанавливались данные показатели во 2 группе (КИд был вше, чем в I группе, весь период лечения и при выписке составил 4,97+0,47 баллов, рс0,001). Наибольшие изменения МЦ наблюдались у больных 3 и 4 групп также, преимущественно, за счет внутрисосудистых нарушений (КИд). Значения КИд при выписке в 3-й группе составили 6,43+0,42, р<0,001, в 4 группе - 7,68+0,50 баллов, р<0,001. Итак, при общей закономерности проявлений латентного ДВС-синдрома, выявлены существенные различия, зависящие от конкретной этиологии 0П. Чем больше возбудителей (бактериальные ассоциации и их сочетания с.вирусами или Мп), тем тяжелее и длительнее расстройства гемостаза и МЦ. У больных I группы восстановление большинства показателей гемостаза и МЦ совпало с выздоровлением и нормализацией рентгенографической картины. Во 2 груше продолжительность основных проявлений 0П была большей, а в момент выписки у 24,56% оставались усиление легочного рисунка, плевральные наложения. В 3 и 4 группах 0П характеризовалась тяжестью и длительностью клинико-рентгенологических признаков заболевания и большой частотой осложненного течения (у 68% больных в 3 группе и у 73,91% в 4 груше) . Четкая связь между выраженностью микро-циркуляторных нарушений и частотой осложненного течения определялась этиологией и свидетельствовала о патогенетической роли ДВС-синдрома в развитии осложнений и затяжного разрешения ОП у больных 2 и, в большей степени, 3 и 4 груш .

При исследовании гемостаза и МЦ в сравнительном аспекте через I, 3, 6 месяцев после выписки из клиники отмечалось восстановление всех показателей у больных I группы ^АТ-Ш до 93,42+ 0,88%, р>0,2 и КИд до 1,84+0,46 баллов, р>0,2 )в период 3-х месяцев. Во 2 группе, даже через 6 месяцев, не отмечалось нормализации АТ-Ш (90,93+1,58%, р<0,05)и адгезии тромбоцитов (41,52+ 0,76%, р<0,02). Продолжали регистрироваться внутрисосудистые на-

рушения МЦ ГКИ3 _ 2,81+0,51 баллов, р<0,02). При этом калдый 4-й больной из этой группы в период последующих 6 месяцев перенес какое-либо простудное заболевание, обострение ХНЗЛ и дате повторную 0П. У больных в 3 и 4 группах в период 6 месяцев наблюдения продолжали регистрироваться признаки латентного ДЭЗ-синдрома, более выраженные в 4 группе: повышенные ЩР Сдо 46,60+1,41 мг/л, р<:0,05 в 3 группе и 49,87+3,56 мг/л, р^0,02 в 4 группе), адгезия тромбоцитов (41,73+0,6С$, р<0,05 и .42,70+0,90^, р<0,01), снижение активности АТ-Ш (до 90,5СИ;0,8да, р<0,01 и' 89,73Ю,70?в, р*0,01). Выявлялись существенные изменения во внутрисосудистом звене: КИ3 в 3 группе составил 4,19+0,44 баллов, р<сО,001, в 4 группе -5,67+0,61 баллов, р<0,001. Клинически у половины больных в 3 и 4 группах наблюдались явления астенизации, сухой кашель; каждый 23 больной в последующие 6 месяцев перенес различные простудные заболевания или обострения хронического бронхита.

Итак,течение ДВС-сиццрома у больных ОП во многом определялось этиологией и непосредственно влияло на клинические проявления, продолжительность основных симптомов и частоту развития осложнений. Полученные данные позволили сделать вывод о необходимости включения в комплекс лечения больных ОП с вирусно-монобактери-альными и бактериальными ассоциациями медикаментозных средств, влияющих на состояние гемостаза и терминального кровотока.

Для оценки'эффективности лечения больных ОП в зависимости от применения геморегулирующих средств провели исследование гемостаза и Щ в однотипных по этиологии грушах. Сравнивались следующие группы: описанная выше 2 группа больных ОП ( 57 обследуемых ) с ви-русно-монобактериальной этиологией, не получавших гемокоррегирую-щих средств и группа 2а (22 больных ) с той же этиологией ОП, в лечении которых.наряду с противовоспалительными использовали анти-агрегантные и антикоагулянтныо препараты. Аналогичное сравнение

проведено у больных 3 и 4 групп (всего 48 обследуемых), которых объединили в группу больных ОП-5, не получавши: геморегулирующей терапии, с группой 5а Г18 больных ОП) с той же этиологией, но получавших: такое лечение. При поступлении в клинику в сравниваемых группах выявлены однотипные нарушения гемостаза и МЦ. В качестве антиагрегантных и антиноагулянтных средств назначали курантил, гепарин, никотиновую кислоту; применяли переливания свежезамороженной плазмы, АЖЖ- и лазеротерапию гелий-неоновым лазером ЛГ-75. Лечение проводили с учетом особенностей проявления ДВС-сиццрома. Больным 2а группы, у которых гиперкоагуляция в большой степени была обусловлена продолжительно усиленной адгезией тромбоцитов ("42,40+0,68^, р<:0,01 )при снижении ВД (22,33+4,0055, р>0,^ и АТ-Ш (74,91+1,07%, р<0,001), проводилась дезагрегантная монотерапия курантилом с первых дней. С 10-12 дня заболевания назначалась гепаринотерапия и курс никотиновой кислоты, активирующей фибринолиз. Больным 5а группы, с более массивным ДВС-синдромом,

I

с первого дня наряду с назначением курантила проводили внутривенные переливания свежезамороженной плазмы совместно с гепаршюм, повышающим ангитромбиновую активность. В первые 3-5 дней для снижения активности протеолиза и лизосомальных ферментов также применяли ингибиторы протеаз Гконтрикал). С 10-12 дня заболевания назначали никотиновую кислоту, АМОК-терапию. Кроме того, в лечении больных применяли лазеротерапию внутривенно для стимуляции иммунитета, окислительно-восстановительных процессов, бактерицидного эффекта, нормализации гемореологических нарушений.

Исследование в динамике состояния гемостаза и МЦ у больных 2а и 5а групп в сравнении с аналогичными по этиологии rpynnaj.ni 2 и 5 показало, что при сходной картине начальных проявлений ДЕС-синдрома нормализация показателей ФГ, ККВ, -Тв(р>0,1 -р>0,з) у больных 2а группы, получавших гемокоррегиругащие средства, про-

изошла на неделю раньше, чем во 2 группе, а ПДб (50,62+1,72 мг/л, р<0,05 ) , АТ-Ш (91,42+0,90^, р<0,001) были при выписке значительно ближе к норме, чем у больных 2 группы. В звене МЦ также на неделю раньше восстановились показатели КИр и Ш^, а Кйд в момент выписки продолжал превышать контроль (4,85+0,16 баллов, р<0,001)у больных 2а группы. В динамике, через 3 месяца после выписки у больных 2а группы отмечалась нормализация ЩР (42,50+1,6С мг/л, р>0,2), ША( 29,66+1,90^, р>0,4), АТ-Ш (92,67+0,90^, р>0,П адгезии тромбоцитов (39,74+0,50%, р>0,5)>и восстановление Кйд (2,37+0,55 баллов, р>0,1), в то время как во 2 груше даже через 6 месяцев оставались измененными АТ-Ш, адгезия тромбоцитов, КИ^ (р<0,05 - р0,02). Таким образом, применение в.комплексе лечения больных с вирусно-монобактериальной ОП средств, способствующих нормализации нарушений гемостаза и МЦ, приводило к более быстрому купированию ДОС-синдрома и полному восстановлению нарушений МЦ в течении 3-х месяцев после выписки из клиники.

В группе больных 5а, получавших дополнительно вышеперечисленный комплекс антикоагулянтных и антиагрегантных средств, АУФОР и лазеротерапию, нормализация показателей гемостаза (®Г - 4,0С(+ 0,12 г/л, р>0,1, ККВ - 39,92+0,70 сек., р>0,1, ТВ - 16,53+0,30 сек.,- р>0,8) также наступала на 1-3 недели раньше, чем в 5 груше А к моменту выписки уровень ЦЩ> (52,63+3,10 мг/л, р<0,01), АТ-Ц] (89,74+0,50У6, р<0,001), процент адгезии тромбоцитов (41,54+0,71%, р<0,05) были значительно ближе к значениям контроля, чем те же показатели у больных 5 группы. При этом в момент выписки изменения в сосудистом (кИг, - 3,62+0,31 баллов, р<0,001) и внутрисосуда стом (Кйд - 7,22+0,19 баллов, р<0,001) звеньях МЦ были также менее выраженными (р<0,05), чем в 5 груше, а КИ£ восстановился до нормы (0,65+0,29 баллов, р>0,4). Выявленные изменения свидетель^ вовали о несомненном благоприятном влиянии на нарушения гемостазг

и МЦ применяемых средств, относящихся к группе антикоагулянтов и дезагрегантов, а также выраженный положительный эффект лазеро- и АШЖ-терапии. При сопоставлении динамики изучаемых показателей гемостаза и МЦ с длительностью клинических проявлений у больных ОП в 1руппах 2а и 5а отмечен более быстрый темп нормализации кли-нико-рентгенологических проявлений ОП, чем у больных 2 и 5 групп. Признаки воспалительных изменений крови и инфильтрация легочной ткани у этих больных исчезли в 1,5 раза быстрее, чем у больных 2 и 5 групп с обычннм комплексом лечения. В момент выписки у больных 2а и 5а групп процент остаточных рентгенологических изменений (пневмосклероз, плевральные наложения, остаточные полости и т.д!) был в 2 раза меньшим, чем в сравниваемых 2 и 5 группах. Соответственно, наблюдались и меньшие сроки стационарного лечения. Так, средний койко-день у больных 2а группы был на 3,74 дня короче, чем у больных 2 группы, а в 5а груше - на 7,11 дней короче, чем у 'больных 5 группы.

В период постстационарного наблюдения (первые 6 месяцев ) более благоприятное течение также отмечалось у больных 2а и 5а групп, что проявлялось в кратковременности признаков астенического синдрома, в менее частом, чем у больных 2 и 5 групп (в 1,8 и 2,5 раза), развитии повторных бронхолегочных заболеваний. Это соответствовало и более благоприятной динамике показателей гемостаза и МЦ, которые полностью нормализовались у больных 2а группы через 3 месяца; В 5а группе в этот же период продолжали регистрироваться признаки латентного ДВС-синдрома- по изменениям ЦЩ>, адгезии тромбоцитов, АТ-1П, КИд , которые были значительно (р<0,05 - р<0,001) менее выраженными, чем в 5 груше. Таким образом, назначение больнып ОП в рассматриваемых грушах наряду с адекватной антибактериальной терапией мероприятий, направленных на купирование ДВС-синдрома и восстановление МЦ, вызывало более

«

быструю положительную динамику воспалительного процесса в легких, снижало частоту осложнений и остаточных рентгенологических проявлений ОП, сроки стационарного лечения.

ВЫВОДЫ'

I; Установлено соответствие тяжести клинических проявлений и течения ОП от вида возбудителей и степени выраженности изменений показателей гемостаза и МЦ.

2. У больных с пневмококковой монобактериальной ОП и наибо-

I

лее благоприятным течением заболевания усиление процессов свертывания в начальный период уравновешивалось повышением активности фибринолиза, что в основном купировало явления латентного ДВС-сиццрома в течении 2-3 недель на фоне этиотропного лечения.

3. При вирусно-монобактериальной этиологии ОП гиперкоагуля-ционная стадия ДВС-синдрома усугублялась замедленной, неадекватной реакцией фибринолиза и длительным усилением адгезии тромбоцитов, что проявлялось более медленным, чем при монобактериальной ОП, исчезновением клинико-рентгенологических проявлений.

4. У больных ОП с осложненным течением в виде абсцедирова-ния, плеврита, инфекционно-токсического шока и т.п. и обширной площадью поражения легких, обусловленной бактериальными ассоциациями пневмококка с гемофильной палочкой или условно-патогенной микрофлорой ("стафилококком, клебсиеллой, протеем, кишечной палочкой), особенно при их сочетании с"вирусной инфекцией, ДВС-синром был наиболее выраженным, регистрировался на протяжении всего стационарного периода ("5-6 недель) и полностью не купировался далее через 6 месяцев.

5. Выраженность микроциркуляторных расстройств замедление кровотока, наличие микротромбов, сладж-феномен и т.п. коррелировала со степенью нарушений гемостаза и была наибольшей у боль-

ных ОП, в этиологии которых выявляли вирусную инфекцию, мико-плазму, условно-патогенную микроспору.

6. Дополнительным критерием в прогнозе течения ОП, кроме установления этиологии возбудителя, может служить определение, в динамике наблюдения изменений в системе гемостаза и МЦ. Учет этих изменений и применение коррегиругацей терапии для купирования ДВС-синдрома уменьшало продолжительность основных проявлений заболевания и сроки лечения.

7. Включение в комплексную терапию больных вирусно-монобактериальной, а также у больных с ОП, обусловленной бактериальными ассоциациями и их сочетанием с вирусами или Мп антиагрегант-ных, антикоагулянтных препаратов, лазеро- и АУШОК-терапию с учетом выявленных нарушений гемостаза и МЦ способствовало более быстрому купированию ДВС-синдрома,' улучшало клинические исходы.

РММЕЦД1ЩИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

1. Исследование показателей гемостаза и МЦ, характеризующих ДВС-синдром при ОП, наряду с установлением этиологии возбудителя, определяет тяжесть воспалительного процесса и необходимость назначения средств, улучшающих гемореологические свойства крови.

2. Для выявления степени и характера нарушений в системе ' гемостаза у больных ОП наиболее информативным является определение показателей ЦЩ>, РКФМ, AT-III, процент адгезии тромбсщгов.

3. Для профилактики затяжного и осложненного (абсцедирова-ние ) течения ОП, обусловленной вирусно-бактериальными и бактериальными ассоциациями, наряду с общепринятыми лечебны.® мероприятиями и ранним этиотропным лечением рекомендуется проведение целенаправленной коррекции системы гемостаза и ЫЦ такими препаратами как гепарин, курант.ил, проактиваторы фибринолиза, ингибиторы протеаз, переливания свежезамороженной плазмы, ла -

«

зеротерапия.

4. При выраженном- повышении адгезии тромбоцитов с первых дней болезни показано назначение дезагрегантов Гкурантил, 50 мг 3 раза в день). С 8-10 дня лечения этиотропными средствами при низком фибринолизе и угнетении показателей противосвертывающей системы (сокращение ТВ и АТ-1И ) рекомендуется назначение гепарина (5 тыс.ед, 4 раза в день в подкожную клетчатку живота), ни-котиновои кислоты (136 раствор внутримышечно по общепринятой схеме),

5;' Для более быстрого купирования ДВС-синдрома у больных с нагноительными осложнениями ОП при глубоком истощении противосвертывающей системы и АТ-Ш, сопровождающейся блокадой МЦ и активацией протеолиза, кроме применения курантила, никотиновой кислоты показаны внутривенные переливания свежезамороженной плазмы с первых дней лечения (по 150-450 мл в сутки ) совместно с гепарином и ингибиторами протеаз (контрикал по 50-100 тыс.ед. первые 35 дней).' Благоприятный эффект дает лечение гелий-неоновым лазером внутривенно(з процедуры по 15 минут с интервалом 2-3 дня), а также АУШОК-терапия (с 8-10 дня из расчета 15 мл на I кг веса - 3 процедуры с интервалом 3 дня).

6. При выписке из стационара в комплекс реабилитационных мероприятий реконвалесцентов ОП рекомендуется включение средств, нормализующих гемореологические и микроциркуляторные нарушения.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Реабилитация больных острой пневмонией в зависимости от этиологии и состояния гемостаза.- В кн.: Актуальные вопросы реабилитации больных с патологией органов дыхания. Тез.науч.-практ. конф. Барнаул, 1989, с. 26 - 27.

2. Изменения гемостаза и микроциркуляции у больных острыми пневмониями в зависимости от этиологического фактора.- В кн.: Современные методы диагностики и лечения неспецифическиз заболе-

ваний легшее. Материалы засед. секции пробл. комиссии согазн. знач. "Пульмонология". Омск, 1990, с.68-69 (соавт. Г.И.Суханова, М.Ф.Киняйкин, Е.В.Киняйкина^) .

'3. Закономерность изменений гемостаза и микроциркуляции в зависимости от этиологического фактора при острой пневмонии,- Сб. резюме I Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. Киев, 1990, 1146.

4. Изменения гемостаза и некоторые методы его коррекции у больных острой пневмонией различной этиологии.- В сб.: Неспецифические заболевания органов дыхания у рабочих промышленных предприятий и населения Приморского края. Владивосток, 1990,

с.43-48 Ссоавт. Е.В.Киняйкина, Л.Г.Кирий).

5. О нарушениях гемостаза при острой пневмонии пневмококковой этиологии и бактериальных ассоциациях,- В сб.: Материалы научной конференции молодых ученых ВШИ и ДВО АН СССР. Владивосток, 1990, с.121-125.

6. Состояние микроциркуляции у больных острой пневмонией в зависимости от этиологии,- В сб.: Материалы научной конференции молодых ученых ВПШ и ДВО АН СССР. Владивосток, 1990, с;125-1:г? (соавт. М,я?,Кипяйкш1, Е.В.Киняйкина).

7. Клиническая эффективность лечения острых деструктивных пневмоний с применением лазеро- и АУФОК-терапии,- Сб. резюме

II Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. Челябинск, 16-19 сентября 1991, с.336.(соавт. Е.В.Киняйкина, Ж.Э.Селивонина).