Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Изменения объема жидкости интерстициального пространства в зависимости от степени сердечной недостаточности у больных после прямой реваскуляризации миокарда

на правах рукописи

Белоусова Светлана Васильевна

Изменения объема жидкости иитерстициалыюго пространства в зависимости от степени сердечной недостаточности у больных после прямой реваскулярнзации миокарда

14.01.20 «анестезиология и реаниматология» 14.01.26 «сердечно-сосудистая хирургия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0034901ВЗ

Москва 2009

003490163

Работа выполнена в ГУЗ Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы.

Научные руководители: ведущий научный сотрудник отделения

неотложной коронарной хирургии к.м.н. Васильев Андрей Владимирович

руководитель отделения неотложной коронарной хирургии

д.м.н., профессор БрандЯков Вениаминович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Буйденок Юрий Владимирович

доктор медицинских наук,

профессор Гене Андрей Павлович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава.

Защита диссертации состоится / / о / 2010г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 850.010.01 по присуждению ученой степени кандидата наук в ГУЗ Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского департамента здравоохранения г. Москвы по адресу: 129010, Москва, Большая Сухаревская площадь, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Автореферат разослан / /¿_ 2009 года

Ученый секретарь Диссертационного совета

д.м.н., профессор А.А. Гуляев

Актуальность исследования

Ишемическая болезнь сердца занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности (12,2%) взрослого населения развитых стран мира (World Health Statistics, 2008). По прогнозу ВОЗ, к 2030 году показатель смертности от ИБС увеличится на 30% (Mathers C.D., Loncar D. 2006).

Одним из эффективных методов лечения болезни венечных сосудов является операция коронарное шунтирование, а актуальной проблемой раннего послеоперационного периода остается клиника сердечной недостаточности (СН), выраженность которой существенно влияет на длительность пребывания пациента в стационаре и результаты хирургического вмешательства.

Основными причинами СН являются: ведущее заболевание и сопутствующая патология, которые способствуют патологическому изменению пред- и постнагрузки на фоне ишемического понижения сократимости самого миокарда. Дополнительно - слабая интраоперационная защита миокарда, гипотермия, аритмии, послеоперационные метаболические нарушения, перегрузка объемом и увеличение постнагрузки на желудочки.

У больных ИБС, избыточное накопление жидкости в интерстициаль-ном пространстве, является тяжелым патофизиологическим синдромом, определяющим клиническую картину и требующим, зачастую, неотложной коррекции. В свою очередь, объем интерстициалыюго пространства (ОИП) представляет собой значительную «емкость», которая является буфером для поддержания оптимального внутриклеточного и сосудистого объемов жидкости. Проблема качественного и количественного подбора инфузионной терапии раннего послеоперационного периода, по сей день, остается «краеугольным камнем» в лечении пациентов с клиникой острой сердечной недостаточности (ОСН). Нередко, стандартное назначение инфузионной терапии без понимания особенностей характера операции, ее обеспечения и связанных с ними осложнений, приводит к усугублению симптоматики СН, вплоть до формирования полиорганной недостаточности.

Таким образом, чрезвычайно важно правильно оценить значимость пе-риоперационных факторов в развитии избыточного увеличения ОИП, а также влияние гипергидратации на формирование клиники СН в раннем послеоперационном периоде.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения пациентов после прямой реваскуляри-зации миокарда на основе изучения особенности динамики ОИП у пациентов с ИБС и их влияние на клинические проявления СН.

Задачи исследования

1. Исследовать особенности динамики ОИП и факторы, влияющие на его

изменение у пациентов с ИБС в периоперационном периоде.

2. Определить зависимость ОИП от степени выраженности клинических проявлений сердечной недостаточности у пациентов после прямой ре-васкуляризации миокарда.

3. Изучить влияние интерстициалыюй гипергидратации на клиническое течение раннего послеоперационного периода.

4. Разработать рекомендации и внедрить в клинику тактику проведения инфузионной терапии у пациентов после операций прямой реваскуля-ризации миокарда.

Научная новизна

Впервые в клинической практике обоснована и инструментально подтверждена (объективизирована) зависимость между клиническими проявлениями сердечной недостаточности и динамикой изменений объема интерсти-циального пространства у пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесших хирургическое вмешательства на коронарных сосудах, корреляция этих изменений с частотой послеоперационных осложнений, длительностью послеоперационной интенсивной терапии.

Практическая значимость

Полученные в данном исследовании результаты используются для определения и оптимизации тактики проводимой интенсивной терапии кардио-хирургических пациентов.

Появилась возможность контроля объема водных секторов с помощью неинвазивного биоимпедансного метода исследования, что позволяет проводить своевременную коррекцию нарушений жидкостного баланса. Это способствует снижению послеоперационных осложнений и сокращению времени пребывания больных в реанимационном отделении.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов после операций прямой реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения регистрируется избыточное увеличение ОИП, которое ухудшает газообмен и увеличивает число осложнений в послеоперационном периоде.

2. На всех этапах стационарного лечения величина ОИП и степень выраженности СН находятся в прямой корреляционной зависимости.

3. Существуют факторы предоперационного, интраоперационного и послеоперационного периодов, способствующие избыточному увеличению ОИП.

4. Основу инфузионной терапии должны составлять коллоидные растворы, которые облегчают перемещение избыточной жидкости из интер-стициального пространства в сосудистое русло и выведение её из организма.

Реализация результатов работы

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в практику интенсивной терапии пациентов после операций коронарного шунтирования ОНКХ НИИ СП им. Н.В. Склифосов-ского.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 14 апреля 2009 года на совместном заседании проблемно плановых комиссий «Реаниматология, анестезиология и интенсивная терапия» и «Сердечно - сосудистые заболевания» Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 2 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК РФ к публикации результатов научных исследований, 2 тезисов и 2 доклада на научно - практических конференциях.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста; содержит 8 диаграмм, 14 таблиц. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Список литературы включает 115 авторов.

Материалы и методы исследования Общая характеристика пациентов

Для решения поставленных задач было проведено клиническое исследование 92 пациентов (84 мужчин и 8 женщин) в возрасте от 42 до 73 лет, страдающих ИБС, поступивших в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского по неотложным показаниям в период с 2003 по 2006 год, и которым в экстренном и экстренно - отсроченном порядке, выполнены операции прямой реваскуля-ризации миокарда в условиях искусственного кровообращения.

Исследуемые группы были сформированы в зависимости от выраженности клиники СН в предоперационном периоде: группу «А» составили 47 пациентов с клиникой СН II (NYHA) и выше, в группу «В» вошли 45 пациентов с клиническими признаками СН 0-1 (NYHA).

Средняя длительность анамнеза ИБС составила 9,7 ± 2,3 года.

Показаниями к оперативному вмешательству являлись клиника нестабильной стенокардии и стенокардии высокого функционального класса (III-IV ФК), резистентные к проводимому медикаментозному лечению в максимальных дозировках, атеросклеротическое поражение трех и более сосудов коронарного русла, стеноз ствола левой коронарной артерии или его эквивалент, угроза развития инфаркта миокарда, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.

Аппаратура и методика исследования водных объемов

Измерения перераспределения жидкости между внутри и внесосуди-стыми секторами, осуществлялись биоимпедансным методом с помощью аппарата ABC 01- МЕДАС до операции, по окончании операции и в течение всего времени пребывания в реанимационном отделении. В основе биоимпе-дансного анализа определения водного баланса организма лежит постулат: электрическое сопротивление пропорционально длине проводника и обратно пропорционально его сечению (имеется в виду сегмент тела между электродами). Учитывая, что сечение проводника постоянно, то отношение показателя квадрата длины к импедансу - пропорционально проводимому объему. Прибор позволяет наблюдать временные тренды биоимпедансометрических оценок общего объема жидкости, объема внеклеточной жидкости, объема внутриклеточной жидкости, объема интерстициалыюго пространства, объема циркулирующей крови (ОЦК). За норму приняты следующие значения: ОЦК 5 ± 0,5л; ОИП 15 ± 2,5 л, что принимается за 100 %.

Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартного пакета программ Microsoft Office Excel 2003 года.

Результаты исследования.

Данные распределения внутрисосудистой и интерстициальной жидкости у пациентов с ИБС были проанализированы, на основании исследования, пред операцией, накануне оперативного вмешательства и по окончании операции. В последующем, ежесуточно в течение 7 дней раннего послеоперационного периода.

Проведенное исследование показало, что все пациенты, страдающие ИБС, имеют тенденцию к избыточному накоплению жидкости в интерстици-алыюм пространстве. Перед операцией, избыток жидкости в интерстиции отмечался в обеих исследуемых группах у пациентов, не прошедших предоперационную медикаментозную подготовку (мочегонные препараты, ограничение жидкости) В группе с выраженными клиническими проявлениями сердечной недостаточности ОИП был достоверно выше.

Уровень ОЦК у всех пациентов в предоперационном периоде был в пределах принятой нормы (102 ± 4,2 в группе «А» и 106 ± 3,6 в группе «В») и существенно не отличался между группами. Величина ОИП соответствовала степени тяжести клинических проявлений СН (125 ± 3,9 в группе «А» и 113 ± 4,4 в группе «В»).

По окончании операции, в обеих группах, ОЦК увеличился в среднем до 5%, не имея при этом, достоверных групповых различий. А уровень ОИП существенно повысился, имея статистически достоверные различия между группами (таб. 1).

Динамика распределения водных секторов

ИССЛЕДОВАНИЕ Группа «А» п =47 Группа «В» п=45

Перед операцией

ОЦК, (%) | 102 ±4,2 106 ±3,6

ОИП, (%) 125 ±3,9* 113 ±4,4

После операции (1-е сутки)

ОЦК, (%) 109 ±3,4 111 ±4,6

ОИП, (%) [ 155 ±6,5' 126 ±5,9"

После операции (2-е сутки)

ОЦК, (%) 105 ±3,6 102 ±4,7

ОИП (%) 145 ± 5,3' 121 ±3,9*

После операции (3-й сутки)

ОЦК, (%) | 101 ±2,9 103 ±3,1

ОИП, (%) 140 ±4,6 111 ±4,5

После операции (4-е сутки)

ОЦК, (%) 102 ±2,9 103 ±2,8

ОИП, (%) 133 ±4,8 104 ±4,1

* - статистическая достоверность различий между группами: р £ 0,05

У пациентов с выраженными признаками сердечной недостаточности регистрировался увеличенный ОИП независимо от наличия или отсутствия предоперационной медикаментозной подготовки, причем достоверно больше, чем исходный. Повышенный избыток ОИП соответствовал клинической картине с более низким уровнем газообмена, пролонгированным применением симпатомиметиков и большей частотой послеоперационных осложнений.

Уровень ОЦК, в обеих группах, возвращался к исходному уровню в течение первых суток после операции, а уровень ОИП понижался до нормальных или дооперационных значений только к третьим суткам - в группе пациентов без выраженных клинических проявлений сердечной недостаточности. В группе пациентов с осложненным послеоперационным периодом, на нормализацию ОИП требовалось 6 и более суток послеоперационной терапии. Выявлено, что динамика изменений ОИП в раннем послеоперационном периоде коррелирует со степенью выраженности клинических проявлений сердечной недостаточности. Чем больше объем интерстициального сектора, тем тяжелее проявления сердечной недостаточности.

Диаграмма 1

Динамика снижения ОИП в исследуемых группах

* - статистическая достоверность различий между группами: р< 0,05

Причем ОИП и степень выраженности клинических проявлений СН находятся в прямой корреляционной зависимости на всех этапах стационарного лечения: предоперационном, операционном и в раннем послеоперационном периодах. Уровень ОЦК не отражает степени выраженности гипергидратации оперированных пациентов, так как является относительно постоянной, саморегулирующейся величиной, быстро корригирующейся в условиях повышенной водной нагрузки, в том числе, за счет фильтрации избыточного объема в интерстициальное пространство. Соответственно, ОИП является наглядным показателем уровня жидкости в организме, нормализация которого при гипергидратации, в силу его высокой растяжимости, требует значительно большего времени и терапевтических усилий.

Статистически достоверно (р < 0,05) показана большая инертность послеоперационной нормализации ОИП по сравнению с ОЦК (в 5 раз) не зависимо от степени выраженности клиники СН или без таковой.

При изучении динамики объема жидкости в интерстиции, определено, что минимальный уровень объема интерстициального сектора, при котором сердечная недостаточность становится клинически значимой, составляет 125 ± 4,7% (25% от должного). При выраженной гипергидратации клиника сердечной недостаточности нивелируется при понижением объема интерстициального сектора ниже 135 ± 4,5% (35% от должного). Соответственно, пограничным уровнемизбытка объема интерстициального сектора необходимо считать [130 ±4,6%.

Избыточный ОИП достоверно, р < 0,05, ухудшает газообмен и увеличивает нагрузку на все звенья сердечно - сосудистой системы, что отражают показатели транспорта кислорода и центральной гемодинамики.

Диаграмма 2

Изменение коэффициента утилизации (КУ) кислорода в раннем послеоперационном периоде

при через 6 через сутки через 3 суток

поступлении часов

Пациенты, с исходно более выраженными признаками сердечной недостаточности, достоверно, р < 0,05, более склонны к большему избыточному увеличению ОИП и больше подвержены влиянию негативных операционных факторов и послеоперационных осложнений.

Таблица 2

Показатели центральной гемодинамики после операции

Показатели Референсные значения Группа «А» п=47 Группа «В» п=45

1-е сутки 2-е сутки 3-й сутки 1-е сутки 2-е сутки 3-и сутки

ЦВД, мм.рт.ст 3-8 мм.рт.ст 11 ± 0,6 9± 1,5 7 ±0,9 10± 1,4 8 ±0,6 7 ±2,3

УИ, мл/м" 30-65 мл/м2 32 ± 3,4 34 ±2,5 38 ± 2.3 35 ±6 38 ±4.3 43 ±3,4

дал к, мм.рт.ст 6-12 мм.рт.ст 15 ± 1,2 13 ±2,4 10 ± 1,4 12 ± 1,2 8 ±0,8 7± 1,5

ИСЛС, ДИН'С/(СМ м) 80-250 ДИН'С/(СМ~'М~) 356 ± 16 280 ± 10 254 ± 15 290 ± 25 254 ± 15 154 ± 12

ИОПСС, дин-с/(см5-м") 1200-2500 дин-с/(см^-м~) 3026 ±38 2750 ±26 2346 ± 65 2768 ±24 2520± 12 1634± 23

В ходе исследования установлено, что у всех пациентов с коронарной патологией, после операции прямой реваскуляризации миокарда наблюдается увеличение ОИП. Причем исходно присутствующая сердечной недостаточности способствует росту ОИП в вдвое выше, чем у пациентов с корригированной и (или) не выявленной сердечной недостаточностью.

Достоверно чаще, р < 0,05, у пациентов с избыточным ОИП развиваются послеоперационные осложнения таки как: инфекционные воспаления, реактивные панкреатиты, нарушения ритма сердца (мерцательная аритмия), энцефалопатия, ОПН. Статистически достоверно увеличивается продолжительности лечения в стационаре у пациентов с большим избыточным ОИП. Репрессирование клинических проявлений сердечной недостаточности, как и стабилизация общего состояния пациентов, коррелировали с динамикой уменьшения объема интерстициального сектора, который возвращался к исходному уровню в первой группе «А» на 2 - 3 сутки, во второй группе «В» на 6 - 8 сутки (что соответствовало срокам пребывания в реанимационном отделении).

Анализ факторов, определяющих степень выраженности изменений ОИП и клинических проявлений сердечной недостаточности

С целью определения факторов риска в формировании объема интерстициального сектора, проанализированы основные характеристики анамнеза, данные предоперационного обследования, интраоперационного и послеоперационного периодов в обеих группах пациентов. При сопоставлении данных оценивались наличие и достоверность различий средних и относительных величин исследуемых признаков между группами пациентов с исходно выраженными признаками сердечной недостаточности и без них. По признакам, при которых были выявлены достоверные различия, изучалось наличие корреляционных взаимодействий с развитием клиники острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде.

Проведенное исследование показало, что наиболее значимыми прогностическими факторами избыточного увеличения ОИП в предоперационном периоде являются: возраст пациентов, (г = 0,45; р = 0,05; достоверно), длительный анамнез ИБС (г = 0,6; р = 0,013; достоверно), а также, объем поражения коронарного русла (стеноз ствола ЛКА: г = 0,65; р = 0,04; достоверно); поражение 4-х и более сосудов: (г = 0,75; р = 0,02; достоверно), наличие исходной дисфункции левого желудочка (г = 0,55 р = 0,01; достоверно) и сниженной фракции СВ (г = 0,45; р = 0,03, достоверно). Больший избыток ОИП чаще отмечался (г = 0,6; р = 0,03 достоверно) у пациентов со стенокардией высокого функционального класса. Не удалось проследить достоверных отличий между группами по признаку наличия компенсированных заболеваний почек (р = 0,06).

При изучении влияния особенностей интраоперационного периода, отмечен больший объем оперативных вмешательств количество дистальных анастомозов: (г = 0,5; р = 0,05; достоверно); выполнение дополнительных вмешательств - ЭАЭ: (г = 0,55; р = 0,03; достоверно); пластики аневризмы ЛЖ: (р = 0,15; недостоверно), большая длительность времени ИК (р = 0,05; достоверно) и ишемии миокарда. Значимой корреляции между ОИП и объемом кровопотери между группами не обнаружено (г = 0,3; р = 0,05; достоверно). Тем не менее, замечено, что в группе с большим послеоперационным увеличением ОИП ИК проводилось большими объемами, и, в этой же группе, отмечались большие положительные значения водного баланса по окончании операции (г = 0,75; р = 0,015; достоверно). Показатели уровня гемоглобина и гематокрита между группами достоверно не отличались, однако в группе с большим ОИП достоверно (р < 0,05) меньшим был уровень общего белка (50 ± 2,6 г/л против 56 ± 2,2 г/л).

Таблица 3

Данные анамнеза и предоперационного обследования

ПОКАЗАТЕЛИ Группа «А» п = 47 Группа «В» п = 45 Р

Средний возраст, лет 58,7± 3,6 53.8 ±2,5 0,05

Длительность анамнеза ИБС^лет 12,1 ±3,4 7,3 ± 1,2 0,013

Инфаркт миокарда в анамнезе. (%) 36,5 32,4 0, 1

Дисфункция ЛЖ. (%) 26,9 21,2 0,01

Аневризма ЛЖ,/%1 5,4 3,8 0.4

Стенокардия напряжения 3-4 ф.к., 53,5 57,9 0,025

Нестабильная стенокардия, (%)_ 21,3 22,7 0,03

Острый коронарный синдром, (%) 20,8 17,8 0,3

Инфаркт миокарда без изменений 4,3 0,6 0,09

_Лвухсосудистое (пмжв+оа. пмжв+пка|. 7.5 38,4 0. 06

Трехсосудистое^ (%) 43,6 29,1 0,015

4 и более сосудов, 41,2 24,8 0,02

Стеноз ствола ЛК'Л, его эквивалент, 11,8 8,7 0,04

ФВ < 40%, (%) 8,5 4,1 0,03

Дилатация предсердий, (%) 14,5 14,7 0,1

Артериальная гипертония, (%) 49,5 48.2 0,08

ХОБЛ, (%) 24,2 23,1 0,09

СИ 2ст и выше, (%) 100 21,3 0, 006

Сахарный диабет, (%) 8,5 7,4 0, 08

ХПН. компенсированная, (%) 18,7 16,9 0, 06

Отмечена значимая корреляция (г = 0,8; р = 0,04; достоверно), между ОИП и необходимостью в интраоперационной симпатомиметической поддержке, а также ОИП и уровнем послеоперационной лактатемии (р = 0,05; достоверно).

Интраоперационные данные

ПОКАЗАТЕЛИ Группа «А» п = 47 Группа «В» п = 45 Р

Экстренные операции (в течение суток от момента поступления или рецидива), (%) 11,6 16,5 0,05

Экстренно-отсроченные (24-724), (%) 21,7 17,9 0,01

Отсроченные (3-8сутки), (%) 67,4 65,7 0,07

Среднее количество дистальных анастомозов 4,6 ±0,17 3,5 ±0,6 0,05

Эндартерэктомия, (%) 53,1 5Д 0,03

Пластика аневризмы ЛЖ, (%) 6,2 0,93 0,15

Время ишемии миокарда, мин 63 ±10,2 51,3 ±9,7 0, 05

Длительность ПК, мин 87 ± 16,8 81,6 ±14,3 0,045

Объем кровопотери, мл 321 ±71,4 310 ±59,6 0,05

Операционный водный баланс, («+»мл) 850 ±130,8 300 ± 60,6 0,015

Уровень лактатемии после согревания пациента, ммоль/л 3,6 ±2,5 2,5 ± 0,89 0, 05

Таблица 5

Данные послеоперационного периода

ПОКАЗАТЕЛИ Группа «А» п = 47 Группа «В» 11 = 45 Р

Симпатомиметическая поддержка свыше 24 ч,(%) 75,6 32,7 0,02

Гипертензия после полного согревания пациента, (%) 21,5 15,4 0,05

Нарушения сердечного ритма,(%) 68,9 16,4 0,03

Гиперлактатемия свыше 2 ммоль/л, (%) 26,3 0,73 0,015

Гидромедиастенум, гидроперикард, (%) 14,8 2,1 0,03

Острая почечная недостаточность, (%) 16,8 0,6 0,02

Осложнения с гиперметаболической реакцией: инфекционные, панкреатиты, (%) 54,2 5,1 0,018

Нарушения психического статуса, энцефалопатия, (%) 78 6,3 0,01

Длительность пребывания в реанимации, к/дней 4,9 ± 1,6 3,1 ±0,5 0,05

В группе с большим увеличением ОИП в послеоперационном периоде чаще возникала гиперлактатемия (г = 0,6; р = 0,015; достоверно) и необходимость в симпатомимстнческой поддержке (г = 0,7; р = 0,02; достоверно), развивалась клиника острой почечной недостаточности (г = 0,75; р = 0,02; достоверно), послеоперационные инфекционные осложнения и реактивные панкреатиты (г = 0,8; р = 0,018; достоверно).

Назначение инфузионной терапии после операции прямой реваскуляризации ¡миокарда у пациентов с клиннкой сердечной недостаточности

Известно, что интраоперационная волемнческая нагрузка, как правило, ведущая к снижению осмоляльности и онкотического давления плазмы, а стрессорные изменения к повышенной проницаемости сосудистой стенки, способствуют избыточной фильтрации жидкости в околососудистое пространство, ухудшая тем самым, тканевый газообмен. А, всегда присутствующая у пациентов с ИБС, кардиальная дисфункция, не позволяет своевременно компенсировать возросшие энергетические потребности, способствуя дальнейшему снижению газообмена (тканевая гипоксия) и, еще большему, повышению сосудистой проницаемости. Неадекватный кардиальный ответ может быть причиной, как систолической дисфункции миокарда, так и диа-столической, начальные проявления которой выявить, при обычном мониторинге, не представляется возможным.

Оперированные пациенты с клиникой сердечной недостаточности нуждаются в ограничении ннфузии и ускоренном выведении избытка жидкости из организма. Такой подход, в раннем послеоперационном периоде, может представлять определенную сложность ввиду необходимости, с одной стороны, поддерживать адекватное давления наполнения желудочков, а с другой стороны - учитывать инертность изменений объема интерстициалыюго пространства, которая в 5 раз больше, чем изменения ОЦК. Кроме того, следует подчеркнуть, что у пациентов с гнперкатаболической реакцией па фоне послеоперационных осложнений (инфекционные воспаления, реактивные панкреатиты) всегда присутствует тенденция к накоплению жидкости в тканях -в результате повышенного образования эндогенной воды, снижения онкотического давления плазмы и метаболических изменений проницаемости сосудистой стенки.

С целью разработки рекомендаций по тактике проведения инфузионной терапии, мы исследовали 49 пациентов (47 мужчины и 2 женщин), разделенных на подгруппы по уровню измеренного объема интерстициалыюго сектора после операции и степени выраженности сердечной недостаточности. Пациенты группы «А» разделены на 2 подгруппы, по степени выраженности клинических проявлений СН.

В I подгруппу вошли 27 пациентов, у которых ОИП в послеоперационном периоде превышал 135%, сопровождаясь клиническими признаками сердечной недостаточности: выраженной гипотензией, применение симпатоми-

метических препаратов, снижением темпа диуреза, декомпенсацией газообмена.

Подгруппу II составили 11 пациентов, у которых ОИП не превышал 135% и проявления сердечной недостаточности не имели выраженной клинической картины. По окончании оперативного вмешательства, у этих пациентов отмечалась выраженная тенденция к гипертензии, с последующей умеренной гипотензией, после полного согревания (в связи, с чем проводилась инотропная поддержка в течение 36 ч), субкомпенсация газообмена.

Контрольную подгруппу III составили 11 пациентов из группы «В» без клинических признаков сердечной недостаточности, уровень ОИП которых в раннем послеоперационном периоде не превышал 125%. После согревания гемодинамика этих пациентов характеризовалась тенденцией к умеренной гипертензии, нормальной частотой сердечного ритма или умеренной тахикардией (ЧСС 90-100/мин), компенсированным газообменом. В этой подгруппе послеоперационную инфузионную терапию проводили стандартным соотношением коллоидов - кристаллоидов (1: 1,5-2) из расчета общего объема вводимой жидкости 2000 мл/сутки (для пациентов с массой 75 кг).

В подгруппах I и II основой инфузионной терапии являлся раствор гидроксиэтилированного крахмала Инфукол 10%. Объем и качественный состав инфузионной терапии определялся в соответствии с уровнем объема ин-терстициального сектора и тяжестью сердечной недостаточности.

Ограничение инфузии введением коллоидных растворов обосновано необходимостью создания условий, при которых максимально облегчается обратный переход избыточной жидкости интерстициального сектора в сосудистое русло и ее выведение из организма. Таким образом, инфузионная терапия была направлена на решение следующих задач: поддержания адекватного ОЦК, сердечного выброса и обеспечения должной осмолялыюсти плазмы.

Кристаллоидные растворы назначались только в составе растворителей для препаратов симптоматической поддержки (глюкоза - калиевая смесь, антибиотики). По потребностям, необходимую воду больные получали перо-рально. При необходимости, инфузионная терапия проводилась на фоне ино-тропной поддержки и, под контролем почасового диуреза с введением петлевых диуретиков (фуросемид, урегит).

В первые сутки после операции, во всех клинических случаях, применялся 10% гидроксиэтилированный крахмал, скорость инфузии поддерживалась 1 - 2 ± 0,3 мл/кг/ч (в среднем, 1000-1500мл/сут для пациента массой 75 кг).

Со вторых суток, при отсутствии гиперметаболических осложнений, пациентам назначалась инфузия 6% гидроксиэтилированного крахмала 0,25 -0,5 ±0,15 мл/кг/ч (как правило, 500 - 1000 мл/сутки для массы 75 кг) до снижения ОИП меньше 115% (гемодинамические нарушения при таком уровне ОИП отсутствовали). В дальнейшем, эти пациенты получали инфузию жидкости только в составе растворителей для симптоматической поддержки.

Объем суточной вводимой жидкости

Суточная жидкость в виде (мл): Подгруппа «I» п = 27 Подгруппа «11» 11 = 11 Подгруппа «III» п =11

1-е сутки:

Коллоидных растворов: Крнсталлоидных растворов: Всего в\в: 1500 ±58 600 ± 24 2050 ± 52 1000 ±52 400 ± 18 1400 ±24 500 ± 25 1200 ±62 1700 ±37

Per os: 500 ± 62 500 ± 58 800 ±92

2-е сутки:

Коллоидных растворов: Крнсталлоидных растворов: Всего в\в: 1000 ±112" 450 ± 48 1500 ±52 500 ± 49 250± 15 750 ±32 250 ±21 250 ±21

Per os: 850 ± 96 1200 ±96 1800±135

3-е сутки:

Коллоидных растворов: Крнсталлоидных растворов: Всего в\в: 500 ±35 300 ± 18 800 ± 25 250 ± 15 250 ± 15 -

Per os: 850±108 1500 ±112 1800 ± 120

* - за исключении троих пациентов с тяжелым послеоперационным панкреатитом (у этих больных со 2-х по 5-е сутки проводилось парентеральное питание на фоне постоянной инфузии 10% HAES - 1000мл + р-р Глюкозы 20% - 400 мл + Аминостерия 20% - 1000мл + Липофундин 500 мл. - для т = 75 кг/сут ).

Пациентам с гиперметаболическими осложнениями, получавшими парентеральное питание, продолжалась инфузия 10% крахмала со скоростью 0,5 ±0,15 мл/кг/ч. При достижении уровня ОИП ниже 115%, эти пациенты, также, переводились на инфузию 6% крахмала на весь периоде парентерального питания. Показаниями для отмены инфузионной терапии у этих пациентов был переход на энтералыюе питание, отсутствие гемодинамических нарушений и гиперметаболической реакции.

На фоне проводимой терапии в подгруппе пациентов с выраженными признаками сердечной недостаточности уже концу первых суток отмечено достоверное (р < 0,05) снижение уровня ОИП. Уменьшение ОИП в этой подгруппе сопровождалось достоверным (р < 0,05) понижением ДЗЛК, улучшением показателей газообмена на фоне выраженного отрицательного суточного водного баланса. В подгруппе «II», также, отмечался значимый отрицательный баланс, достоверное (р < 0,05) улучшение показателей газообмена и тенденция к снижению ДЗЛК. ЦВД в обеих подгруппах к концу суток постепенно снижалось до нормальных значений.

Что касается подгруппы пациентов, которым проводилась стандартная инфузиоиная терапия, то у них не отмечено значимых изменений гемодинамики и газообмена, а суточный водный баланс был недостоверно отрицательным.

Результаты лечения пациентов

Данные по группам Подгруппа «I» п = 27 Подгруппа «II» п = 11 Подгруппа «III» п = 11

Результаты первых суток лечения:

оис, % 131 ±2,5* 120,4 ±4,1 121 ±2,1

оцк,% 100 ±0,8 101 ±0,6 98 ± 1,7

ЦВД, мм.рт.ст. 7 ±2,1 7 ±0,8 8 ±1,8

ДЗЛК, мм.рт.ст. 14 ± 2,1 11 ±1,2 11 ±1,1

ИСЛС, дин-с/(см5-м2) 272±18 250±12 224±16

ИОПСС, дин'с/(см^'м2) 2510±28 2520±36 2750±18

Осмоляльность плазмы, 289 ± 1,2 287 ± 2,4 280 ± 4,5

моль/л 142 ±2,1 142 ±0,8 138 ± 1,2

Суточный баланс жидкости, мл -(1230±86)* -(680 ±52)* -(152 ±98)

Кровопотеря по дренажам, мл 307 ±32 310 ±24 312 ±32

рОгд, мм.рт.ст. 102,5 ±0,7* 107 ±2,5* 98 ± 2,4

рСЬв, мм.рт.ст 36,8 ± 1,2 36,6 ± 0,3 37 ±0,7

Результаты лечения на третьи сутки после операции:

оис,% 123±2,4*# 107 ±3,9* 115 ±5,6

оцк,% 100 ±0,9 100 ± 1,1 98 ± 0,6

ЦВД, мм.рт.ст. 6 ±1,2 5± 1,1 5± 1,4

ДЗЛК, мм.рт.ст. 11 ±1,3* 9± 1,4 11 ±2,1

ИСЛС, динс/(см5м2) 228±12 162±15 236±18

ИОПСС, дин-с/(см5-м2) 2502±24 2346±16 2750±65

Осмоляльность плазмы, 287 ±2,3 285 ± 4,3 283 ± 5,7

№+, моль/л 141 ±1,3 143 ±0,4 143 ±0,8

Суточный баланс жидкости, мл -(652 ± 54)# -(560 ± 78)# +(108 ±56)

рОгд, мм.рт.ст. 107 ±2,5*# 113 ± 1,8# 101 ± 1,7

рОгв, мм.рт.ст 37,1 ± 1,2 37,4 ±0,7 36,8 ± 0,3

* -р < 0,05 по сравнению с исходным;

#-р <0,05 по сравнению с предыдущими сутками

К третьим суткам проводимой терапии, в подгруппах «I» и «II» сохранялся значимый отрицательный водный баланс, сопровождавшийся достоверным (р < 0,05) снижением ОИП и дальнейшим улучшением показателей газообмена.

Диаграмма 3

Динамика изменений р02в у пациентов в течение первых 7 суток после операции

подгруппа I подгруппа II подгруппа III

■ 1-е сутки Н 3-е сутки О 5-е сутки □ 7-е сутки * -р < 0.05 по сравнению с исходным; # - р <0,05 по сравнению с подгруппой III.

Нормализация ОЦК во всех трех подгруппах отмечалась уже спустя 12 часов после окончания оперативного вмешательства.

Уровень ОЦК поддерживался в пределах должных величин, несмотря на выраженный суточный отрицательный водный баланс, а необходимость в инотропной поддержке уменьшалась пропорционально снижению ОИП.

Причем, особенно значимые улучшения гемодинамики и газообмена в ответ на снижение ОИП происходили именно в подгруппе пациентов с выраженной клиникой СН. Вышеописанная инфузионная терапия была эффективна у всех пациентов с сердечной недостаточностью. Исключением явились трое пациентов, у которых тяжелая форма послеоперационного реактивного панкреатита выражалась гиперкатаболической реакцией. Этим больным, до исчезновения симптоматики, проводилось парентеральное питание на фоне постоянной инфузии раствора инфукола. Затем, инфузионная терапия проводилась по приведенной схеме.

В подгруппе пациентов без признаков сердечной недостаточности и небольшим послеоперационным увеличением ОИП, которой проводилась

стандартная инфузнонная терапия, отмечалась задержка жидкости на третьи сутки после операции, а уровень оксигенации артериальной крови, на этом фоне, был достоверно (р < 0,05) ниже, чем у пациентов «I» и «II» подгруппы. Попытка, на вторые сутки после операции, стимулировать выведение жидкости фуросемидом, в подгруппе «III» сопровождалась снижением ОЦК ниже должных величин, понижением СВ и ухудшением газообмена, мало влияя на суточное изменение ОИП. Напротив, применение мочегонных на фоне инфу-зии растворов крахмала у пациентов с СН, не только не снижало СВ, но и, определённо улучшало показатели центральной гемодинамики и газообмена, достоверно (р < 0,05) снижая к концу суток ОИП.

Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов в подгруппах «I» и «II» составило 2,5 : 1 в первые сутки терапии, с последующим снижением к третьим суткам до 1,5 : 1. Использование раствора гидрокси-этилированного крахмала в качестве основной инфузионной среды послеоперационной интенсивной терапии в подгруппах «I» и «II», позволило снизить общий объем инфузии, поддерживая при этом адекватный сердечный выброс и достаточный уровень осмоляльности плазмы, обеспечивающий переход избыточной воды из интерстициального сектора в сосудистое русло.

Что касается выявленных послеоперационных осложнений на фоне проводимой терапии, у одного из пациентов подгруппы «II» отмечалась стойкая, в течение 5 суток субкомпенсация газообмена; у троих пациентов подгруппы «I» отмечался реактивный панкреатит с выраженной гиперфер-ментемией (с первых суток после оперативного вмешательства), что не позволило проводить инфузионную терапию по приведенной схеме.

Для оценки эффективности предложенного лечения в течение первой недели после операции, приняты следующие допущения: заболевание есть -ОИП выше 135%, выраженная клиника острой сердечной недостаточности; заболевания нет - ОИП до 130%, стабильная гемодинамика, ухудшение газообмена только при расширении двигательного режима; истинно положительный результат - компенсация гемодинамики и газообмена на фоне проводимого лечения у пациентов с СН; ложноотрицательный результат - сохраняющаяся СН у пациентов с нарушениями коронарного кровотока после операции; ложноположительный результат - нормализация газообмена у пациентов без выраженной клиники СН; истинно отрицательный результат - сохраняющаяся субкомпенсация газообмена при физической нагрузке у пациента без выраженной клиники СН.

Чувствительность: Ч = 89% - показатель, насколько хорошо применяемое лечение для пациентов с сердечной недостаточностью.

Специфичность: С = 9% - показатель, насколько хорошо применяемое лечение для пациентов, необходимость в специфической терапии у которых сомнительна.

Прогностическая ценность положительного результата: ППОл= 70%.

Прогностическая ценность отрицательного результата: Потр = 25%.

Индекс точности: ИТ = 66 % - доля правильных результатов.

Расчет эффективности проводимой терапии

Результат проводимого лечения

Положительный п = 34

Отри нател ьи ын п = 4

ОИП свыше 130% с

клиникой СН _п = 27

Стабилизация гемодинамики и газообмена на фоне проводимого лечения

_п = 24__

Сохраняющиеся нарушения газообмена и признаки СН у пациентов с гиперметаболическими осложнениями (острым панкреатитом) п = 3

ОИП 125-130% без выраженной клиники СН п — 11

Компенсация газообмена при физической нагрузке у пациентов без клиники СН _п= 10 _

Сохраняющиеся нарушения газообмена у пациента без выраженной клиники СН п= 1

Отношение правдоподобия положительного результата: ОП = 98 % - показатель вероятности, что лечение будет эффективно у пациента, нуждающегося в специфической терапии по сравнению с пациентом, у которого такая необходимость сомнительна.

Таким образом, проведенное исследование показало возможность использования коллоидного раствора (гидроксиэтилированного крахмала) в качестве основной инфузионной среды для послеоперационной терапии кар-диохирургических пациентов. Соотношение коллоидов-кристаллоидов 2,5:1 в первые сутки после операции, с постепенным снижением, в последующие до 1,5:1, позволяет, контролируя темп инфузии, обеспечить адекватный сердечный выброс и необходимый уровень осмолялыюсти плазмы для ускорения перемещения избыточной жидкости из интерстициалыюго пространства в сосудистое русло и выведения из организма, не нарушая при этом основных показателей гомеостаза.

Выводы:

1. Избыточное увеличение ОИП регистрируется у всех пациентов после операций коронарного шунтирования в условиях ИК.

2. Уровень ОИП и степень выраженности СН находятся в прямой корреляционной зависимости на всех этапах стационарного лечения: предоперационном, интраоперационном, послеоперационном.

3. Избыточное увеличение ОИП ухудшает газообмен и повышает частоту послеоперационных осложнений.

4. Значимыми факторами увеличения ОИП в предоперационном периоде являются: возраст пациентов, объем поражения миокарда и коронарного русла.

5. Важными интраоперационными факторами избыточного увеличения ОИП являются: объем оперативного вмешательства, длительность ИК и ишемии миокарда, объем инфузионной терапии.

6. Наиболее значимыми факторами послеоперационного увеличения ОИП являются избыточная инфузионная терапия и наличие гиперметаболических осложнений.

7. Использование в послеоперационной терапии коллоидных растворов в качестве основной инфузионной нагрузки облегчает перемещения избыточной жидкости из интерстициального пространства, не нарушая при этом основных показателей гомеостаза.

Практические рекомендации:

Ухудшение газообмена, достаточно часто, является следствием интер-стициалыюй гипергидратации, поэтому лечение сердечной недостаточности после операций коронарного шунтирования должно включать дегидратационную терапию;

Объем циркулирующей крови не отражает степень послеоперационной гипергидратации, поэтому объем инфузионной терапии необходимо назначать, в первую очередь, с учетом водного баланса, включая до - и интраоперационный этапы;

Основу инфузионной терапии при сердечной недостаточности должны составлять коллоидные растворы, а темп инфузии подбираться индивидуально, с учетом показателей центральной гемодинамики и темпа диуреза;

Диуретические препараты более эффективно назначать на фоне инфузии коллоидных растворов.

Список публикаций:

1. Долгов И.М., Нестерова Ю.В., Васильев A.B., Бранд Я.Б., Белоусова C.B. Динамика изменения интерстициального сектора у пациентов с ИБС после операций прямой реваскуляризации миокарда. // Клиническая физиология кровообращения,- 2005,- № 4. - С. 35-39.

2. Нестерова Ю.В., Долгов И.М.. Васильев A.B., Бранд Я.Б., Белоусова C.B. Динамика изменений объема интерстициального сектора у пациентов с нестабильной стенокардией после операций прямой реваскуляризации миокарда. // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: тезисы докладов 1 конгресса Московских хирургов,- 19-21 мая, 2005.- С. 74-75

3. Васильев A.B., Бранд Я.Б., Трушкин A.B., Белоусова C.B., Долгов И.М. Антиаритмическая терапия при фибрилляции предсердий после реваскуляризации миокарда. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно -сосудистые заболевания. X Всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов. Москва, ноябрь 2004 г. Том.5-№11.стр. 95.

4. Васильев A.B., Нестерова Ю.В., Бранд Я.Б., Белоусова C.B. Инфузионная терапия после прямой реваскуляризации миокарда. // Врач.- 2009.- №3.-С. 6165.

Список сокращений:

АД артериальное давление

дзлк давление заклинивания легочных капилляров

ДЛА давление легочной артерии

ИК искусственное кровообращение

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИОПСС - индекс общего периферического сопротивления сосудов

ИСЛС индекс сопротивления легочных сосудов

кддлж - конечное диастолическое давление левого желудочка

куо2 коэффициент утилизации кислорода

ЛКА левая коронарная артерия

лж левый желудочек

ЛКА левая коронарная артерия

ОИП объем интерстициального сектора

осн острая сердечная недостаточность

опн острая почечная недостаточность

оцк объем циркулирующей крови

св сердечный выброс

СИ сердечный индекс

СН сердечная недостаточность

УИ ударный индекс

ФВ фракция выброса

ФК функциональный класс

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

хпн хроническая почечная недостаточность

ЦВД центральное венозное давление

чсс частота сердечных сокращений

ЭАЭ эндартерэктомия

ОТНА Нью-Йоркская кардиологической ассоциации

р02а парциальное давление кислорода в артериальной крови

р02в парциальное давление кислорода в венозной крови

Ишемическая болезнь сердца занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности (12,2 %) взрослого населения развитых стран мира (World Health Statistics, 2008). По прогнозу ВОЗ, к 2030 году смертность от ИБС увеличится на 30% (Mathers C.D., Loncar D., 2006).

Одним из эффективных методов лечения болезни венечных сосудов является операция коронарное шунтирование. Актуальной проблемой раннего послеоперационного периода остается клиника сердечной недостаточности (СН), выраженность которой существенно влияет на длительность пребывания пациента в стационаре и результаты хирургического вмешательства.

Основными причинами СН являются предоперационные заболевания, вызывающие длительное изменение пред- и постнагрузки, сократимости миокарда, плохая интраоперационная защита миокарда, гипотермия, аритмии, послеоперационные метаболические нарушения, перегрузка объемом и увеличение постнагрузки на желудочки.

Как известно, интерстициальный сектор представляет собой значительную «емкость», которая является буфером для поддержания оптимального внутриклеточного и сосудистого объемов жидкости. У пациентов с ИБС, избыточное накопление жидкости в интерстиции является тяжелым патофизиологическим синдромом, определяющим клиническую картину и требующим неотложной и адекватной коррекции. Кроме исходно присутствующей тенденции к накоплению жидкости, кардиохирургические пациенты подвержены влиянию специфических факторов, связанных с самим оперативным вмешательством, увеличивающих объем жидкости в околососудистом пространстве и нарушающих обменные процессы между клеткой и сосудистым руслом. Ухудшение тканевого газообмена требует компенсаторной реакции сердечно-сосудистой системы и, приводит к повышению нагрузки на сердечную мышцу, снижение адаптивных возможностей которой, нередко, обусловливает развитие клиники сердечной недостаточности (СН) раннего послеоперационного периода. Возможность получения объективной информации о перераспределении жидкости в организме пациента в динамике позволяет своевременно проводить коррекцию интенсивной терапии. Проблема качественного и количественного подбора инфузионной терапии раннего послеоперационного периода, по сей день, остается «краеугольным камнем» в лечении пациентов с клиникой острой сердечной недостаточности. Нередко, стандартное назначение инфузионной терапии без понимания особенностей характера операции, ее обеспечения и связанных с ними осложнений, приводит к усугублению симптоматики сердечной недостаточности, вплоть до формирования полиорганной недостаточности.

Таким образом, чрезвычайно важно правильно оценить значимость пе-риоперационных факторов в развитии избыточного увеличения объема интерстициального пространства (ОИП), а также влияние гипергидратации на формирование клиники сердечной недостаточности и течение раннего послеоперационного периода.

Цель работы.

Выявить особенности динамики изменений объема интерстициального сектора у пациентов с ИБС и их влияние на клинические проявления сердечной недостаточности после операций прямой реваскуляризации миокарда.

Задачи исследования.

1. Исследовать особенности динамики ОИП и факторы, влияющие на его изменение у пациентов с ИБС в периоперационном периоде.

2. Определить зависимость объема интерстициального пространства от степени выраженности клинических проявлений сердечной недостаточности у пациентов после прямой реваскуляризации миокарда.

3. Изучить влияние интерстициальной гипергидратации на клиническое течение раннего послеоперационного периода.

4. Разработать рекомендации и внедрить в клинику тактику проведения ин-фузионной терапии у пациентов после операций прямой реваскуляриза-ции миокарда.

Научная новизна.

Впервые в клинической практике обоснована и инструментально подтверждена зависимость между клиническими проявлениями сердечной недостаточности и динамикой изменений объема интерстициального пространства у пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесших оперативное вмешательство на коронарных сосудах, корреляция этих изменений с частотой послеоперационных осложнений, длительностью послеоперационной интенсивной терапии.

Практическая значимость.

Полученные в данном исследовании результаты используются для определения тактики проводимой интенсивной терапии кардиохирургических пациентов.

Возможность контроля водных пространств с помощью неинвазивного биоимпедансного метода исследования позволяет в динамике проводить своевременную коррекцию имеющихся нарушений жидкостного баланса, что приводит к снижению послеоперационных осложнений и сокращению сроков пребывания больных в реанимационном отделении.

Внедрение в практику.

Полученные данные используются в практической работе отделения реанимации для кардиохирургических больных. На основании измерений жидкостных объемов пациентов проводится коррекция инфузионной терапии.

Апробация диссертации.

Апробация диссертации состоялась 14 апреля 2009 года на совместном заседании Проблемно плановых комиссий «Реаниматология, анестезиология и интенсивная терапия» и «Сердечно-сосудистые заболевания» Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 2 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК РФ к публикации результатов научных исследований, 2 тезисов и 2 доклада на научно-практических конференциях.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, клинических примеров, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Выводы:

1. Избыточное увеличение ОИС регистрируется у всех пациентов после операций коронарного шунтирования в условиях ИК

2. Уровень ОИС и степень выраженности СН находятся в прямой корреляционной зависимости на всех этапах стационарного лечения: предоперационном, интраоперационном, послеоперационном.

3. Избыточное увеличение ОИС ухудшает газообмен и повышает частоту послеоперационных осложнений.

4. Значимыми факторами увеличения ОИС в предоперационном периоде являются: возраст пациентов, объем поражения миокарда и коронарного русла.

5. Важными интраоперационными факторами избыточного увеличения ОИС являются: объем оперативного вмешательства, длительность ИК и ишемии миокарда, объем инфузионной терапии.

6. Наиболее значимыми факторами послеоперационного увеличения ОИС являются избыточная инфузионная терапия и наличие гиперметаболических осложнений.

7. Использование в послеоперационной терапии коллоидных растворов в качестве основной инфузионной нагрузки облегчает перемещения избыточной жидкости из интерстициального пространства, не нарушая при этом основных показателей гомеостаза.

Практические рекомендации:

1. Ухудшение газообмена, как правило, является следствием интерстициаль-ной гипергидратации, поэтому лечение СН после операций коронарного шунтирования должно включать дегидратационную терапию;

2. ОЦК не отражает степень послеоперационной гипергидратации, поэтому объем инфузионной терапии назначается, в первую очередь, с учетом водного баланса, включая до- и интраоперационный этапы;

3. Основу инфузионной терапии при СН должны составлять коллоидные растворы, темп инфузии должен подбираться индивидуально, с учетом показателей центральной гемодинамики и темпа диуреза;

4. Диуретические препараты должны назначаться на фоне инфузии коллоидных растворов;