Автореферат и диссертация по медицине (14.00.17) на тему:Изменение состояния системы гемостаза у больныхатопическим дерматитом под влиянием электромагнитногоизлучения миллиметрового диапазонанетепловой интенсивности.

РГ Б Ой 2 7 ЛИП

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Саратовский государственный медицинский университет

На правах рукоШси

УДК 616-002.2:616.-005.1-08:615.83104 (04)

ТАРАСОВА Ольга Владимировна

Изменение состояния системы гемостаза у больных

/

атопическим дерматитом под влиянием электромаг-

) I

нитного излучения миллиметрового диапазона нетепловой интенсивности.

14.00.17.- нормальнак физиология 14.00.11.- кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов-1997.

Работа выполнена на кафедрах физиологии человека и кожных и венерических болезней Саратовского государственного медицинского университета.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

действительный член МАВНШ, РАМТН, доктор медицинских наук, профессор В.Ф.Киричук

доктор медицинских наук, профессор А.П.Суворов. ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор О.П.Желтова.

I

Кандидат медицинских^ наук, Заслуженный врач РФ

^ Е.Б.Гольбрайх. Ведущее учреждение: Волгоградская медицинская академия.

Защита диссертации состоится " ---- 1997 года

на заседании диссертационного совета ( К 084.37.04.) в Малом зале Саратовского государственного медицинского университета ( г.Саратов, Театральная пл., 5).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "----"--------------1996 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Н.Е.Бабиченко.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Атопический дерматит- тяжелое хроническое рецидивирующее аллергическое заболевание, которое часто является причиной потери трудоспособности, и может привести к инвалидности, снижению социальной адаптации пациентов (Скрипкин Ю.К.и соавт.,1983; Зверькова Ф.А.и соавт.,1986; Суворова К.Н.и соавт.,1990; Торопова Н.П.,Синявская О.А,1993).

Несмотря на высокий удельный вес и продолжающийся неуклонный рост заболеваемости, особенно лиц детского и молодого возраста, вопросы патогенеза атопического дерматита остаются недостаточно изученными (Глухенький Б.Т., Грандо С.А.,1985; Пыцкий В.И. и соавт.,1991; Хазизов И.Е. и соавт.,1991; Hanifin I.М.,1982; Roth Н.,1987; Wutrich В.,1990).

В настоящее время ведущую роль в развитии атопического дерматита отводят генетическим факторам, обусловленным антигенами гистосовместимости HLA и реализуемым по аутосомно-доминантному (типу наследования, патологии клеточного и гуморального иммунитета, функциональным нарушениям центральной и вегетативной нервной системы, дисбалансу в системе циклических нуклеотидов (¿крипкин Ю.К. и соавт.,1983; Алиева П.М. , 1992;! Хазизов И.Е. /и соавт.,1991; Торопова Н.П. , Синявская O.A.,1993; Антоньев A.A. и соавт./1995; Amon Е.,1991).

При атопическом дерматите активация механизма иммунного аллергического воспаления сочетается с генетически детерминированными изменениями обменных процессов и рецепторной активности клеточных мембран (Адо А.Д. , 1970; Суворова К.Н. и соавт., 1990; Алиева П.М.,1993; Торопова Н.П.,1993; Леина JI.A. , 1994; Schwarz W. Et al.,1987), что приводит к повышению реактивности соединительной ткани,, нарушению микроциркуляции в терминальном сосудистом русле, усилению гипоксии и вовлечению ферментов тканевого протеолиза и гемостаза (Локшина Л.А. , 1979; Струков А.И.,1983; Сергеев Ю.В. и соавт.,1990; 'Хазизов И.Е. и соавт.,1991).

В последние годы экспериментально и клинически доказана важная роль каскадной ферментативной системы свертывания крови в патогенезе аллергических дерматозов, в том числе, атопического дерматита (Шахтмейстер И.Я.и соавт.,1978; Кабанова Э. В.,1981; Кузнецов H.H.,1982; Коляденко В.Г. и соавт., 1985;, Писаренко В.Ф. и соавт.,1985; Хазизов И.Е. и соавт.,1993; Торопова Н.П.и соавт.,1993).

Однако по-прежнему неоднозначно трактуются данные о нарушении функционального состояния системы гемостаза. Ряд исследователей придерживаются мнения о преобладании гиперкоагуляци-онных сдвигов, вплоть до развития тромбогеморрагического синдрома, однако имеются сведения и о некотором снижении параметров свертывающей системы крови (Терешин К.Я.,1981; Корчма Н.Л.,1982; Румянцева Е.Е.,1985). Коррекция гемокоагулянтных сдвигов представляет трудности в связи с неоднозначно интерпретируемым результатам гемостазиологического обследования и

отсутствием надежных прогностических критериев (Хазизов И.Е.,1993). Использование традиционных лекарственных средств нередко нормализует лишь отдельные звенья системы гемостаза (Чебуркин А.В.,1991; Яговдик Н.3.,1991; Торопова Н.П. и соавт., 1993; Хазизов И.Е.,1993).

В связи с этим одной из важных задач практического здравоохранения является разработка и применение новых, патогенетически обоснованных эффективных методов терапии атопического дерматита.

Теоретические и экспериментальные исследования, проведенные на клеточном и молекулярном уровнях, а также на целостном организме, привели к появлению нового метода терапии, основанному на использовании электромагнитного излучения миллиметрового (ММ) крайне высокочастотного (КВЧ) диапазона нетепловой интенсивности- КВЧ-терапии (Девятков Н. Д., 1973,1985,1987,1989; Голант М.Б.,1986,1991,1994; Бецкий О.В.,1986; Киричук В.Ф. и соавт.,1991). Биологическое действие КВЧ-излучения находит обьяснение с точки зрения информационно-управляющей, резонансной, рецепторно-резонансной, гидратационной теории и теории микромассажа микроанатомических! структур кожи (Родштат И.В.,1989,1991; Хургин Ю.М.,1987^1990; Чернавский Д.С.,1989; ЕгоЫДсЬ Н. 1973,1990. ). При воздействии на кожу человека энергия электромагнитного излучения миллиметрового ^ диапазона (ЭМИ ¡ММД) проникает в ткани и влияет на рецепторный аппарат кожи, свободные нервные окончания, иммунокомлетентные клетки, микроциркуляторную сосудистую сеть, волокна коллагена (Родштат И.В.,1991), являясь физическим стимулом, активирующим в организме неспецифическую адаптационную резистентность, при этом мобилизуются защитные и регуляторные функции организма (Бецкий О.В.,1986,1988,1991; Девятков Н.Д. и соавт.,1985; Голант И.Б.,1994) .

ЭМИ ММД обладает противовоспалительным, иммуномодулирую-щим, антиоксидантным действием (Запорожан В.Н. и соавт.,1991; Пославский М.В.,1991; Родштат И.В., 1991), нормализует микроциркуляцию, реологические и гемостатические свойства крови (Абшилова Д.А. ,1988, Кичаев В.А. и соавт.,1989; Пославский М.В.,1989; Киричук В.Ф. и соавт.,1991; Семенова С.В.,1994).

Имеются единичные сведения о применении ЭМИ ММД в дерматологической практике, отражающие положительную динамику клинических, иммунологических и некоторых нейрогуморальных показателей (Адаскевич В.П.,1994,1995; Наумчева Н.Н.,1994; Суворов А.П., 1994;) .

ЭМИ ММД оказывало положительный клинический эффект при лечении больных хронической стрептодермией (Лебедева А.Ю.,1993), красной волчанкой (Курников Г.Ю.,1994), псориазом, ограниченной склеродермией, крапивницей и вазомоторным ринитом (Логвиненко А.Г. и соавт.,1993).

Больным атопическим дерматитом КВЧ-терапия проводилась под контролем иммунограммы, определяющей эффективность приме-

няемой терапии (Адаскевич В.П., 1994, 1995; Зайцева С.Ю. и со-авт.,1995).

До настоящего момента не определены показания и противопоказания к назначению ЭМИ ММД, не разработана методика и прогностические критерии эффективности проводимого лечения, отсутствуют данные, раскрывающие механизм влияния волн миллиметрового диапазона на функциональное состояние системы гемостаза у больных атопическим дерматитом.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящего исследования явилось изучение изменения состояния системы гемостаза, иммунного статуса и протеолитической активности крови под влиянием электромагнитного излучения миллиметрового диапазона у больных атопическим дерматитом и разработка информативных прогностических критериев для назначения КВЧ-терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1. Изучить состояние системы свертывания крови и фибринолиза у больных атопическим дерматитом с помощью комплекса современных методов исследования с учетом клинической формы , возраста пациентов и србков появления первых клинических признаков заболевания.

2. Исследовать соотношение изменений в (системе гемостаза, протеаз-специфических ингибиторов и показателей клеточного и

/ гуморального иммунитета у больных атопическим/дерматитом.

3. Изучить "влияние КВЧ-терапии у больных атопическим дерматитом на функциональное состояние системы гемостаза, про-теазы-специфические ингибиторы и иммунный статус.

4. Провести оценку клинической эффективности применения ЭМИ ММД у больных атопическим дерматитом.

5. Разработать прогностические критерии использования КВЧ-терапии у больных атопическим дерматитом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые с помощью комплекса стандартизированных, доступных для практического здравоохранения методов исследования системы гемостаза у больных атопическим дерматитом выявлены сложные неоднородные нарушения в каскадной ферментной системе свертывания крови и фибринолиза, требующие терапевтической коррекции.

Проведен анализ соотношения показателей системы гемостаза и иммунного статуса, позволивший выявить одновременное сочетание явления скрытой гиперкоагуляции и изменений в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета у больных атопическим дерматитом.

Разработан и предложен новый, научно обоснованный метод лечения больных атопическим дерматитом электромагнитным излучением миллиметрового диапазона, направленный на коррекцию нарушений выявленных гемостазиологических и иммунологических показателей.

Впервые подтверждена терапевтическая эффективность ЭМИ ММД у больных с различными клиническими формами, возрастом и сроками начала заболевания.

Получены новые данные, касающиеся реализации лечебного

действия ЭМИ ММД у больных, страдающих атопическим дерматитом и определены прогностические критерии назначения КВЧ-терапии, базирующиеся на данных обьективного обследования и биохимических гемостазиологических показателей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. У больных атопическим дерматитом выявлены нарушения динамического .состояния системы гемостаза, проявляющиеся повышением прокоагулянтной активности, снижением антикоагулянтного и фибринолитического потенциала крови. Явление скрытой гиперкоагуляции сопровождается у больных атопическим дерматитом появлением растворимых фибрин-мономерных комплексов и фибриногена "В", что позволяет расценивать эту категорию больных угрожаемой по развитию ДВС-синдрома. Соотношение свертывающей системы крови и фибринолиза, а также системы про-теаз-специфических ингибиторов зависит от клинической формы, сроков появления первых признаков заболевания, возраста пациентов. Гиперкоагулянтные сдвиги в системе гемостаза сопровождаются изменениями в ¡клеточном и гуморальном звеньях иммунитета: снижением относительного количества Т-"активных" лимфоцитов, увеличением относительного и абсолютного количества В-лимфоцитов, иммуноглобулина М.

По разработанной / нами методике для коррекции выявленных нарушений предложен новый, перспективный' метод лечения с использованием ЭМИ НМД. КВЧ-излучение снижает прокоагулянтную активность и увеличивает антикоагулянтный и фибринолитический потенциал крови, уменьшает активность ингибиторов трипсинопо-добных протеаз. После курса воздействия ЭМИ ММД увеличивается абсолютное количество Т-"активных" лимфоцитов, относительное количество В-лимфоцитов, снижается абсолютное количество Т-хелперов, уровень ЦИК и 1дС.

Нормализация гемостазиологических и иммунологических показателей под влиянием ЭМИ ММД сопровождается уменьшением воспалительных явлений в очагах поражения, ослаблением зуда, ранним разрешением высыпаний, увеличением сроков ремиссии и уменьшением количества обострений в год. Положительная динамика клинических признаков заболевания, обусловленная противовоспалительным и противозудным действием КВЧ-излучения способствует улучшению общего состояния, самочувствия и настроения больных атопическим дерматитом.

Терапевтическая эффективность ЭМИ ММД зависит от клинической формы, тяжести патологического процесса и возраста пациентов .

Метод легко выполним, не оказывает побочного действия. Для индивидуального эффективного использования КВЧ-излучения для больных аллергодерматозом разработан интегральный показатель динамики и прогностический критерий эффективности, базирующийся на данных гемостазиологического обследования.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. Методы определения функционального состояния системы гемостаза, протеаз-специфических ингибиторов у больных атопи-

ческим дерматитом внедрены в практику работы клиники кожных болезней СГКУ. Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедр кожных и венерических болезней и физиологии человека. По теме диссертации опубликовано 8 работ. Получено рационализаторское предложение N 2048 от 14 марта 1993 года "Способ лечения больных атопическим дерматитом КВЧ-излучением" и оформлена заявка на патент "Способ лечения ато-пического дерматита"( приоритетная справка N 95103953 от 17 марта 1995 года).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. 1. У больных атопическим дерматитом имеется доминирование скрытой гиперкоагуляции над противосвертывающими механизмами, что сопровождается у части пациентов появлением в крови продуктов неполного расщепления фибрина и фибриногена крови и свидетельствует о наличии хронического латентного (лабораторного) синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, несмотря на отсутствие клинических проявлений тромбогеморрагического синдрома. |

2. Выраженность гиперкоагуляции и фибринолиза зависит от клинической формы заболевания, возраста пациентов и срока появления первых клинических признаков атопического дерматита.

3. У больных атопическим дерматитом состояние гиперкоагуляции сопровождается изменением количественного соотноше'ния клеточного и гуморального иммунитета, снижением активности ингибиторов трипсиноподобных протеаз.

4. КВЧ-терапия оказывает гипокоагулянтный эффект за счет влияния на все звенья системы гемостаза, снижает ингибиторную активность трипсиноподобных протеаз у больных, страдающих атопическим дерматитом.

5. КВЧ-излучение обладает иммуномодулирующим свойством, влияя на отдельные компоненты клеточного и гуморального иммунитета.

6. ЭМИ ММД оказывает противовоспалительное и противозуд-ное действие, способствуя раннему клиническому разрешению и увеличению сроков ремиссии. Терапевтическая эффективность ЭМИ ММД зависит от клинической формы, тяжести патологического процесса и возраста пациентов.

7. Результаты гемостазиологического исследования обладают высокой информативностью в назначении дифференцированной и целенаправленной терапии с использованием КВЧ-излучения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты исследования представлены на научно-практической конференции "Современные проблемы медицинской науки"(март 1994 г.,г.Саратов), на конференции "Медицинская и социальная реабилитация детей-инвалидов, страдающих дерматозами" (октябрь 1995 г., г.Екатеринбург),доложены на 17 Международном Региональном симпозиуме по реологии (июнь-июль 1994, г.Саратов), на заседании кафедр нормальной физиологии и дерматовенерологии СГМУ (июнь 1994 г., декабрь 1996 г.,г.Саратов), на заседании Ассоциации дерматовенерологов Саратовской области (декабрь 1994 г.,г.Саратов), на заседании

факультета усовершенствования врачей кафедры кожных и венерических болезней СГМУ (январь 1995 г., г.Саратов), Симпозиуме "Новое в Урологии, Андрологии и Дерматовенерологии" (март 1996 г., г.Москва) VII Российском съезде дерматовенерологов (5-7 июня 1996 г., г.Казань).

ОБЬЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 199 отечественных и 39 зарубежных авторов. Результаты исследований отражены в 46 таблицах, 12 рисунках и 6 фотографиях .

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения поставленных задач нами было обследовано 111 больных атопическим дерматитом в возрасте |от 8 до 35 лет. Из них 43 пациента составили контрольную группу, 68 человек, помимо общепринятого лечения, получали КВЧ-терапию. Для диагностики атопического дерматита использовались рекомендации / I .Hanif in (1984) , J.Rajka, H.Roth (1987 ,/1989) , J.Rajka, ' Т.Langeland (1989), дополненные Б.'Т.Глухеньким и '

С.А.Грандо(1990)|. По степени распространенности кожного про- | цесса пациенты были распределены на три клинические формы-диффузная (44 больных), диссеминированная (52 больных) и локализованная (15 больных). По тяжести течения заболевания обследуемые подразделялись на группу с легким течением (суммарный коэффициент тяжести до 4)- 6 больных, средней тяжести (суммарный коэффициент тяжести 5-7)- 81 пациент и тяжелым течением (суммарный коэффициент тяжести 8 и выше) - 24 пациента. Больные атопическим дерматитом составили три возрастные группы : 1- младшая (от 8 до 13 лет), 2- средняя (от 14 лет до 21 года) , 3-старшая (от 22 до 35 лет). Положительный аллер-гологический анамнез выявлен у 46( 41,44%) пациентов, из них у 25(54,34%)- со стороны матери, у 17(36,95%)- со стороны отца, у 4(8,69%)- аллергическими заболеваниями страдали и мать, и отец. У 77 (69, 16%) пациентов заболевание проявилось на первом году жизни в виде аллергического конституционального дерматита, детской экземы, у 34 (30,84%)- в более старшем возрасте. Течение заболевания носило рецидивирующий характер с сезонными обострениями в осенне-зимний период. У 44 (39,63%) пациентов оно осложнялось присоединением вторичной пиодермии. 20 (18,01%) больных страдало хроническими заболеваниями органов дыхания и ЛОР-органов, 47 (42,34%)- патологией желудочно-кишечного тракта.

Для суждения о влиянии КВЧ-терапии на гемостатическую функцию организма у больных атопическим дерматитом изучались следующие показатели системы свертывания крови и фибринолиза.

Прокоагулянтную активность крови оценивали с помощью си-

ликонового времени свертывания цельной крови- СВС (Margulies H., Barker N.W.,1949), времени свертывания нестабилизирован-ной крови- ВСНК методом R.Lee, P.White (1913). Индекс диапазона контактной активации- ИДКА определяли по методу Г.Ф.Еремина с сотр.(1974). Представление о течении II фазы процесса свертывания крови получали при определении протромбинового времени- ПВ по принципу A.J.Quick (1937) в модификации P.Äbramson и L.Weinstein (1941) .

Для оценки III фазы процесса свертывания крови исследовали содержание в крови фибриногена- Ф методом Р.А.Рутберг (1961). Изучение активации внутрисосудистого свертывания крови проводилось путем определения маркеров ДВС-синдрома- продуктов паракоагуляции (фибрин-мономерных комплексов) с помощью этано-лового - ЭТ (Codai H.S., Lipinski В., Worowski К.,1968) и про-тамин-сульфатного- ПСТ тестов, а также выявления фибриногена "В" - Ф"В" по ß-нафтоловому тесту (Cummin H., Lyons R.N. , 1948) .¡ i

Свободный гепарин- Не по титру протамина-сульфата определяли по принципу Уоррена-Высоцкого (1965) в модификации Г.В.Коршунова с соавт.,(1966). Активность кофактора гепарина антитромбинагIII- Ат-III изучалась по методу R.Marbet /, A. Winterstein (1965). Тромбино'вое время- ТВ определялось по R.Biggs, R.MacFarlane (1962). |

Суммарная фибринолитическая активность- СФА определялась методом T.Astrup (1952), содержание плазмина- ПА методом T.Astrup, S.Mullerts (1952). Активность активаторов плазмино-гена -ААП оценивалась методом M.Lassen (1952). Антиплазминовая активность- АПА изучалась по принципу S.Blix (1964).

Систему клеточного иммунитета оценивали по количеству Т-лимфоцитов методом M.Jondal et al.' (1974), содержанию теофил-линрезистентных (Т-хелперы) и теофиллинчувствительных (Т-супрессоры) лимфоцитов в модификации И.Д.Понякиной и соавт. (1983), числу Т-"активных" лимфоцитов по L.Carmen et al. (1980), количеству B-лимфоцитов по Р.В.Петрову с соавт., (1976). Уровень сывороточных иммуноглобулинов A,M,G исследовали методом радиальной иммунодиффузии в геле по G.Manchini et al., (1965). Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) определяли по методу Ю.А.Гриневич и А.Н.Алферова (1981) .

Изучение общей протеолитической активности сыворотки крови (ОПА) по специфическому субстрату- бензоил-DL-аргининпаранитроанилид (БАПНА) и ингибиторов трипсиноподобных протеаз (ИТ) осуществлялось по методике B.F.Erlanger (1961) в модификации В. А.Шатерникова (1966) и К.Н. Веремеенко с соавт. (1988) .

Обследование пациентов основной группы производилось до и после лечения ЭМИ ММД. Величины изучаемых параметров сравнивались с исходными данными. Курс КВЧ-терапии с использованием серийно выпускаемой установки "Явь-1" включал 10-15 сеансов. Облучение проводилось в режиме частотной модуляции ( частота

модуляции 50 Гц) с шириной полосы модуляции f=42.194±100 МГц на длине волны 7, 1 мм. Поток падающей мощности составлял 10 мВт/см2. Рупор аппарата плотно прилегал к коже в области проекции надпочечников, попеременно, справа и слева от позвоночного столба. Использовался непрерывный режим облучения в течение 30 минут (приоритетная справка N 95103953 от 17.03.1995 на патент. "Способ лечения атопического дерматита").

Лечение ЭМИ ММД проводилось на фоне общепринятой терапии антигистаминными, гипосенсибилизирующими средствами. Аналогичные лекарственные препараты применялись у больных контрольной группы.

Больные атопическим дерматитом начинали лечение КВЧ-излучением после исчезновения мокнутия, эпителизации эрозий, в среднем, через 5-6 дней с момента госпитализации. У больных в этот период сохранялись эритема различной степени яркости, инфильтрация, папулезные и пустулезные элементы, серозно-гнойные и серозно-геморрагические корочки, трещины, усиление кожного рисунка. ;

Статистическая обработка материала проводилась на компьютере IBM PC AT по программе "MED_STAT". Использовались как параметрические, так и непараметрические критерии: общеприкятые t-критерии ^тьюдента, корреляционный анализ, критерий н еточный критерии Фишера для анализа таблиц сопряженности 2x2, од-нофакторный дисперсионный анализ и множественные сравнения Шеффе, парный критерий знаков, парный критерий Уилкоксона, критерий Манна-Уитни, ранговые корреляции по Спирмену, дискри-минантный анализ, критерий Бартлетта, критериий yj~ для анализа нормальности распределений и для анализа таблиц сопряженности m х п, ш>2, п>2 (Афифи А.,Эйзен С.,1982; Поллард Дж.,1982; Ла-кин Г.Ф.,1990). ;

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

При исследовании системы гемостаза у больных атопическим дерматитом выявлена выраженная активация начального этапа процесса свертывания крови, повышенное образование протромби-назы по внутреннему механизму, что характеризовалось снижением ВСНК (р<0,01) и СВС (р<0,001). Уменьшение ИДКА (р<0,001) свидетельствует об усилении контактной и фосфолипидной активации и явлении скрытой гиперкоагуляции. Однако, удлинение ПВ (р<0,001) при сохраняющемся нормальном уровне Ф и ТВ несколько снижает свертывающую способность крови, что вероятно, связано с изменением ферментной активности V, X, VII или II фактора протромбинового комплекса, а также "вымыванием" гликозаминог-ликанов (например, дерматан-сульфата) из соединительной ткани, что согласуется с данными некоторых авторов (Хазизов И.Е.,1993). Нами выявлена корреляционная зависимость между СВС и количеством обострений в год (г=-0,35,р<0,05): чем выше СВС, тем меньше обострений заболевания у пациента.

Снижение антикоагулянтного потенциала у больных атопиче-

ским дерматитом обусловлено дефицитом антитромбина-Ш (р<0,005). Уменьшение активности Ат-Ш коррелировало с возрастом пациентов (г=-0,59,р<0,05): чем моложе пациенты, тем выше активность Ат-Ш.

На долю Ат-Ш приходится около 70- 80% всей антитромби-новой активности крови, именно этот белок является основным плазменным кофактором гепарина (АЫ1с1даагс1 и., 1984).

У пациентов, страдающих атопическим дерматитом констатирован нормальный уровень свободного Не. Однако, вероятно, он не способен обеспечивать достаточную антикоагулянтную активность крови, особенно в условиях дефицита Ат-Ш, так как вне связи с Ат-111 гепарин в обычных концентрациях практически не проявляет свой антикоагулянтный эффект (Лычев В.Г.,1993).

Соотношения коагуляции и фибринолиза зависят от сложных взаимодействий активаторов, субстратных факторов и их ингибиторов, от реакции других взаимодействующих с ними протеолити-ческих механизмов (Эасигадаыа N.,1981). У обследованных нами больных отмечено истощение фибринолитических механизмов, что проявлялось снижением СФА (р<0,05), ПА (р<0,005), ААП (р<0,05) и АЛА (р<0,02). Однако, общая протеолитическая и ингибиторная активность трипсиноподобны^ протеаз не отличались от показателей доноров. Вероятно, сохранение нормальной общей протеолити-ческой активности при сниженной плазминовой,1 компенсируется повышением активности некоторых других трипсиноподобных протеаз- трипсина, калликреина, С1-комплемента, тромбокиназы, тромбина Е или уменьшением общей ингибиторной активности, что подтверждается исследованиями некоторых авторов (Глухенький Б.Т. и соавт., 1985; Гребенников В.А.,1982; Сергеев Ю.В. и со-авт.,1990).

По нашим данным, содержание Ф и тромбиновое время свертывания крови статистически достоверно не отличались от показателей здоровых лиц, что свидетельствует о сохр.аняющемся динамическом равновесии конечного этапа процесса свертывания крови.

У 27 больных атопическим дерматитом состояние гиперкоагуляции сопровождалось положительным р-нафтоловым, у 13- этано-ловым, у 3- протамин-сульфатным тестами, свидетельствующих об избыточной тромбиновой активности, появлении продуктов деградации фибрина-фибриногена крови, что характерно для развития ДВС-синдрома (Кузник Б. И.,Скипетров В.П.,1974; Балуда В.П.,1963,1980; Баркаган 3.С.,1981). Ни у одного обследованного пациента не констатировано клинических проявлений тромбоге-моррагического синдрома, однако это не только не уменьшает вероятность осложнений, но лишь затрудняет своевременную диагностику и применение адекватной терапии (Лычев В.Г.,1993).

- У больных атопическим дерматитом имеются лабораторные симптомы, характерные для хронического, латентно протекающего синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. На это указывают укорочение СВС, дефицит Ат-Ш, угнетение

фибринолиза, выявление положительных тестов на растворимые фибрин-мономерные комплексы.

Определено, что состояние гиперкоагуляции зависит от клинической формы атопического дерматита, срока появления первых клинических проявлений заболевания, возраста пациентов.

У 11 больных с локализованной формой гиперкоагуляция обусловливалась избыточной прокоагулянтной активностью (снижение СВС, р<0,05; ИДКА, р<0,01), недостаточным антикоагулянтным потенциалом (снижение Ат-ИГ, р<0,02). В то же время фибриноли-тическая активность крови оставалась в пределах физиологической нормы.

Распространенные формы дерматоза характеризовались нарушением во всех звеньях системы гемостаза- прокоагулянтном, ан-тикоагулянтном и фибринолитическом. У 27 пациентов с диссеми-нированным поражением кожного покрова констатировано снижение СВС (р<0,005), повышение ПВ (р<0,05), уменьшение активности Ат-111 (р<0,05), угнетение плазминовой активности (р<0,005), и его предшественника плазминогена (р<0, 02) . 1 Состояние ингибиторов и общей протеолитической активности не выходило за пределы нормы. I

Увеличение площади поражения, наличие сопутствующей патологии и частое присоединение вторичной гнойной инфекции у больных с диффузной формой атопического дерматита, вероятно, способствует бо,лее выраженной первоначальной активации меха-I низмов свертывающей системы крови с последующим истощением ферментативной активности фибринолитического процесса. Так, у 29 пациентов с диффузной клинической формой активация внутреннего механизма образования протромбиназы характеризуется снижением ВСНК (р<0,05), СВС (р<0,001), ИДКА (р<0,02). Одновременно с этим увеличение ПВ (р<0,001) свидетельствует об истощении факторов протромбинового комплекса. Снижение антикоа-гулянтного потенциала крови имеется за счет падения активности Ат-Щ (р<0,005), в то время как уровень свободного Не и ТВ не выходят за пределы физиологической нормы. Наиболее выраженные нарушения отмечаются в фибринолитическом звене системы гемостаза: снижение СФА (р<0,02), ПА (р<0,005), АПА (р<0,01).Выявлено снижение активности ингибиторов трилсиноподобных проте-аз (р<0,01).

У 69,16% пациентов с анамнестическими данными о развитии заболевания на первом году жизни повышалась прокоагулянтная активность крови и угнеталась система фибринолиза. У 30,84% обследуемых с развитием заболевания в более позднем периоде жизни активация процесса свертывания крови характеризовалась повышением прокоагулянтного и угнетением антикоагулянтного потенциала крови.

Изменение активности ферментативных реакций системы гемостаза у 38 пациентов сочеталось с нарушением соотношения клеточного и гуморального звеньев иммунитета, что характеризовалось снижением относительного числа Т-"активных" лимфоцитов

(р<0,05), увеличением относительного и абсолютного количества В-лимфоцитов (р<0,001), повышением 1дМ (р<0,001). Уровень 1дМ коррелировал с СВС (г=0,66, при р<0,05): чем больше уровень 1дМ, тем выше СВС. Относительное и абсолютное содержание Т-лимфоцитов коррелировало с возрастом пациентов (г=~0,45, при р<0,05): чем меньше относительное и абсолютное содержание Т-лимфоцитов, тем старше пациент.

С целью изучения влияния КВЧ-излучения на состояние системы гемостаза, протеаз-специфических ингибиторов и иммунного статуса, а также определения прогностического критерия для назначения этого вида терапии все пациенты были разделены на две группы.

Больным первой группы (68 человек) помимо общепринятой терапии, в среднем, на 5-6 день от момента поступления в стационар назначалось КВЧ-излучение.

43 пациента, составляющие 2 группу, получали общепринятую терапию (антигистаминные, гипосенсибилизирующие препараты^. КВЧ-терапия больных атопическим дерматитом оказалась эффективной при учете клинических, гемостазиологических и иммунологических результатов лечения. I

Нами впервые отмечено, что у больных атопическим дермати-^ том положительная динамика клинических признаков в процессе КВЧ-терапии характеризовалась г^обледнением и исчезновением эритемы уже после 5-6 процедуры (в группе сравнения на 10-11 сутки ) , на 7-8 сутки после начала курса ЭМИ ММД практически не определялась инфильтрация (12-13 день), на 10-11 день отчетливо уменьшалась интенсивность зуда (15-16 день). Клиническое улучшение наступало уже в процессе или в конце курса КВЧ-терапии у 25,81% (соответственно, в группе сравнения 69,7%), значительное улучшение констатировали 37,1% больных (15,15%), полное разрешение отмечали 37,1% человек (3,03%). Уже после первой процедуры пациенты отмечали улучшение общего состояния, самочувствия и настроения.

Побочные явления и осложнения в ходе лечения КВЧ-излучением отсутствовали.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 24,36±1,18 дней (в группе сравнения 28,6б±1,42 дня).

Длительность ремиссии у больных, получавших ЭМИ ММД, составляла 11 месяцев (в группе сравнения 7 месяцев).

Впервые установлено, что клиническая эффективность ЭМИ ММД зависит от возраста (р<0,05) и не зависит от пола пациентов, страдающих атопическим дерматитом.

В младшей и средней возрастной группе под влиянием КВЧ-терапии улучшение достигнуто у 58,4 9% пациентов, полное клиническое разрешение у 41,50%.

Нами впервые установлена зависимость эффективности КВЧ-терапии от клинической формы атопического дерматита (р<0,05)и степени тяжести патологического процесса. Полное клиническое разрешение наблюдалось практически у всех пациентов с локали-

зованной формой (90,0%), у больных с диссеминированной формой атопического дерматита в 32,2% случаев констатировано улучшение, в 32,2% случаев значительное улучшение и полное разрешение кожного процесса- в 35,48% случаев. При диффузной форме заболевания разрешение высыпаний отмечали 18,51% больных, значительное улучшение кожного процесса- 55,55% больных и улучшение 25,92% пациента, в то время как в группе сравнения у 1(2,32%) пациента отмечалось присоединение пиодермии, а 3(6,97%) больным назначалась глкжокортикостероидная терапия.

Мы впервые определили, что у 53 (77,94%) больных с легким и средней тяжести течением атопического дерматита (суммарный показатель тяжести до 8) терапия ЭМИ ММД приводила к улучшению у 56,6% пациентов, полный регресс высыпаний наступал у 43,3% больных. У 22,06% больных с тяжелым течением заболевания КВЧ-терапия существенно облегчала общее состояние и приводило к значительному улучшению кожного процесса в 86,6% случаев, в 13,3%- к полному клиническому разрешению ¡патологических очагов на коже.

Выраженный клинический эффект КВЧ-терапии у больных ато-пическим дерматитом неразрывно связан с влиянием этого метода на систему свертывания крови, фибринолиз, рротеолитическую активность и систему иммунитета.

Динамическое состояние системы гемостаза после курса КВЧр терапии у обследованных лиц определяется снижением прокоа-гулянтной активности, повышением антикоагулянтного и фибрмно-литического потенциалов крови, снижением активности ингибиторов трипсиноподобных протеаз. Нормализация прокоагулянтного звена системы гемостаза характеризовалась увеличением ВСНК с 432,59±21,29 с до 453,7±21,5 с (р<0,05), СВС с 705,76±26,47 с до 753,46±22,95 с (р<0,05) и тенденцией к увеличению ИДКА. КВЧ-излучение способствовало усилению антикоагулянтной активности системы гемостаза - повышению уровня свободного гепарина с 5,73±0,58 ед/мл до 7,00±0,53 ед/мл (р<0,05), активности антитромбина- I I I с 7,66±0,17 с до 8,0±0,3 с (р<0,05). Достоверного изменения ТВ в процессе курса КВЧ-терапии выявить не удалось.

Благоприятное действие ЭМИ ММД оказывало на функциональное состояние фибринолитического процесса. Усиление СФА с 68,96±4,5 мм2 до 79,76±3,03 мм2 (р<0,05) осуществлялось за счет снижения активности ингибиторов плазмина с 302,84±21,89 мм2 до 255,75±12,37 мм2 (р<0,05) и увеличения активности плазмина с 32,45±3,71 мм2 до 41,50±2,71 мм2 (р<0,05). Одновременно, уменьшалась активность ингибиторов трипсиноподобных протеаз с 41,1±2,04 ИЕ до 36,22±2,79 ИЕ (р<0,05).

Нами впервые установлено, что у больных атопическим дерматитом с различными клиническими формами действие ЭМИ ММД реализуется через разные звенья системы гемостаза.

У больных с локализованной формой атопического дерматита энергия ЭМИ ММД способствовала нормализации прокоагулянтного и

антикоагулянтного потенциала (повышение ИДКА, р<0,05; Ат-Ш, р<0,05; Не, р<0,01) при неизмененных показателях фибринолиза. У больных с диссеминированной формой атопического дерматита под действием КВЧ-терапии увеличивалась только фибринолитиче-ская активность (повышение СФА, р<0,05; ПА, р<0,05; снижение АПА, р<0,05). Сохраняющиеся сниженными показатели прокоа'гу-лянтной (СВС, ИДКА) и антикоагулянтной активности (Ат-Ш) после воздействия ЭМИ ММД существенно не изменялись.

Наиболее выраженное регулирующее действие на систему гемостаза оказывало КВЧ-излучение у пациентов с диффузной формой атопического дерматита. Уменьшение гиперкоагуляции сопровождалось одновременной нормализацией показателей прокоагулянтного, антикоагулянтного и фибринолитического звена системы гемостаза- повышением ВСНК (р<0,05), СВС (р<0,05), Ат-Ш (р<0,05), Не( р<0,01), ПА (р<0,05), уменьшением АПА (р<0,05). Изменений показателей системы протеаз-специфических ингибиторов в процессе КВЧ-терапии не отмечалось. Активность ингибиторов трип-синоподобных протеаз сохранялась ниже, чем у практически здоровых лиц (р<0,05). После курса КВЧ-терапии уменьшалось число больных с выявленными положительными тестами на продукты "паракоагуляции", определяющими наличи^ тромбогеморрагического синдрома, , что позволило предположить ограничение внутрисосуди-стого свертывания крови. (

По нашим данным, у больных атопическим дерматитом после курса КВЧ-терапии констатировано увеличение абсолютного количества Т-"активных" лимфоцитов (р<0,05), относительного - В-лимфоцитов (р<0,05), снижение абсолютного количества Т-хел-перов (р<0,05), количества ЦИК (р<0,05) и содержания IgG (р<0,05). Воздействие ЭМИ ММД не влияло на повышенный уровень IgM.

Обнаруженные нами корреляционные связи между гемокоагу-ляцией и клиническим эффектом КВЧ-терапии позволяют рассматривать нормализацию состояния системы гемостаза у больных атопическим дерматитом как новый патогенетический механизм воздействия ЭМИ ММД на проявление клинических признаков атопического дерматита.

Состояние системы гемостаза у пациентов контрольной группы характеризовалось сохраняющимся дефицитом антикоагулянтного потенциала крови (снижение Ат-III [р<0,05], ТВ [р<0,01], Не [р<0,05]). Констатировано усиление фибринолиза (увеличение ПА [р<0,01] и ААП [р<0,02]). Ослабление прокоагулянтной активности крови осуществлялось за счет снижения уровня Ф в крови (р<0,001) и увеличения ПВ (р<0,05). Изменения ОПА после традиционного лечения не отмечалось (р>0,05). По сравнению с показателями практически здоровых лиц, сохранялась тенденция снижения ИТ (р<0,05) .

На основе взаимосвязи улучшения показателей гемостаза у больных атопическим дерматитом и клинического эффекта ЭМИ ММД нами разработан интегральный показатель динамики, отражающий

направленность основных гемостазиологических параметров. Все пациенты были разделены на 2 группы по интегральному показателю динамики на "лучшую"- полное разрешение высыпаний + значительное улучшение и "худшую"- улучшение патологического процесса. Гемостазиологические показатели, по которым отличались эти группы, .и сам факт наличия КВЧ-терапии были выбраны в качестве основных прогностических параметров. Данный метод по-' зволяет составить прогноз с вероятностью 91% и показания к назначению КВЧ-терапии, используя в качестве обьективного критерия положительные сдвиги с системе гемокоагуляции.

Таким образом, нами впервые обоснован индивидуальный подход к назначению и проведению нового высокоэффективного метода терапии больных атопическим дерматитом с использованием электромагнитного излучения миллиметрового диапазона нетепловой интенсивности, который должен найти широкое применение в клинической практике.

выводы

1. У больных атопическим дерматитом выявлена скрытая активация внутрисосудистого свертывания крови, обусловленная повышением прокоагулянтной активности, снижением антикоагулянт-ного и фибринолитического потенциалов крови. Срыв и истощение противосвертывающих механизмов сопровождались .у 24% больных появлением растворимых фибрин-мономерных комплексов и фибриногена" В", что позволило отнести эту категорию больных к угрожаемой по развитию ДВС-синдрома. Соотношение гиперкоагуляцион-ных сдвигов и фибринолиза зависит от клинической формы атопи-ческого дерматита, возраста пациентов и срока появления первых клинических признаков заболевания, количества обострений в год.

2. Гиперкоагулянтный сдвиг в системе свертывания крови у больных атопическим дерматитом сопровождается снижением активности ингибиторов трипсиноподобных протеаз, количественным нарушением клеточного и гуморального звеньев иммунитета- уменьшением абсолютного количества Т-"активных" лимфоцитов, увеличением относительного и абсолютного содержания В-лимфоцитов, гипериммуноглобулинемией класса М.

3. Гипокоагуляционный эффект КВЧ-терапии у больных атопическим дерматитом осуществляется за счет снижения прокоагулянтной активности, увеличения антихоагулянтного и фибринолитического потенциалов крови. Под влиянием ЭМИ ММД уменьшается активность трипсиноподобных протеаз, абсолютное количество Т-хелперов, ЦИК и 1дО, увеличивается абсолютное количество Т-"активных" лимфоцитов и относительное содержание В-лимфоцитов.

4. Применение ЭМИ ММД в терапии больных АтД оказывает противовоспалительный и противозудный эффект, способствует улучшению общего состояния, самочувствия и настроения больных, увеличению сроков ремиссии. Положительная динамика клинических проявлений отмечается уже после 5-6 сеансов ЭМИ ММД, полное

разрешение высыпаний на 10-11 сутки с момента назначения КВЧ-терапии. Высокая клиническая эффективность ЭМИ ММД зависит от клинической формы, тяжести патологического процесса и возраста больных.

5. При назначении КВЧ-терапии эффективно применение прогностического критерия, отражающего возможный клинический исход применяемого вида терапии. В качестве компонентов прогностического критерия используются показатели прокоагулянтного и антикоагулянтного звеньев системы гемостаза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо учитывать, что у больных атопическим дерматитом имеются нарушения в системе гемостаза, проявляющиеся активацией внутрисосудистого свертывания крови, скрытой гиперкоагуляцией, появлением продуктов неполного расщепления фибрина-фибриногена и свидетельствующие о наличии хронического латентно протекающего тромбогеморрагического синдрома. Отсутствие клинических проявлений ДВС-синдрома затрудняет своевременную диагностику и препятствует проведению адекватной терапии.

2. В терапию больных атопическим дерматитом необходимо включать ЭМИ ММД, оказывающее гипокоагулянтный и 1)1ммуномодули-рующий эффект. I

3. Для достижения наиболее эффективного клинического результата рекомендуете^ использовать предложенную методику проведения лечебных сеансов КВЧ-терапии.

4. Для осуществления индивидуального подхода к назначению и проведению КВЧ-терапии рекомендуется использовать предложенную прогностическую функцию г, включающую показатели антикоагулянтного и прокоагулянтного звена системы гемостаза.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Киричук В.Ф., Суворов А.П., Шелехова О.В. Изменение не-котрых показателей системы гемостаза у больных атопическим дерматитом в процессе КВЧ-терапии .// 17 Международный Региональный симпозиум по реологии : Тез.докл.-Саратов,1994.-С. 179 .

2. Шелехова О-В. КВЧ-терапия больных атопическим дерматитом // Современные проблемы медицинской науки: Материалы научно-практической конференции по законченным научным исследованиям. Часть II.-Саратов,1994.-С.112-113.

3. Суворов А.П., Тарасова О.В., Киричук В.Ф. Нарушения системы гемостаза у больных атопическим дерматитом и метод их коррекции излучением миллиметрового диапазона // Тез. республиканской конференции "Медицинская и социальная реабилитация детей- инвалидов, страдающих дерматозами."-Екатеринбург,1995.-С.40-41.

4. Суворов А.П., Киричук В.Ф., Тарасова О.В(. КВЧ-терапия больных атопическим дерматитом // Материалы симпозиума "Новое в Урологии, Андрологии и Дерматовенерологии: Наука и практи-ка"-Москва,1996.-С.46. I

5. Киричук В.Ф., Суворов А.П., Тарасова О.В./ К особенностям нарушений гемостаз'а у больных атопическим дерматитом // Материалы симпозиума "^овое в Урологии, Андрологии и Дерматовенерологии: Наука и практика"-Москва,1996. -С. 44.

6. Киричук В.Ф., Тарасова О.В. Нарушения системы гемостаза у больных атопическим дерматитом и метод коррекции КВЧ-излучением. // Тез.докл. VII Российского съезда дерматологов и венерологов (5-7 июня 1996 года, г.Казань). Часть I.- Казань, 1996.-С.40-41.

7. Суворов А.П., Моррисон A.B., Тарасова О.В. Новые принципы лечения аллергодерматозов // Тез.докл. I Всероссийского конгресса по патофизиологии.- Москва,1996. - С.167.

8. Суворов А.П., Киричук В.Ф., Тарасова О-В. Динамика показателей системы гемостаза, иммунного статуса и ферментов про-теолиза у больных атопическим дерматитом в процессе терапии электромагнитным излучением миллиметрового диапазона // Зестн. дерматол. и венерол.- принята к печати.