Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Изменение состояния гемодинамики у детейс внепеченочной формой портальнойгипертензии в связи с операцией

^ЙНИ^ТЕ^СТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ осс^йТ^^Государствешшй медицинский университет

На правах рукописи УДК 616.149—008.341.1—053.2—089.168—06

ТРИФОНОВА Наталья Альбертовна

Изменение состояния гемодинамики у детей с внепеченочной формой портальной гипертензии в связи с операцией

(14.00.37 — анестезиология и реаниматология) (14.00.35 — детская хирургия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1993

Работа выполнена в Российском государственном медицин-:ком университете.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских паук, профессор Л. Е. Цыпин доктор медицинских наук, Ю. А. Поляев

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор В. А. Гологорский доктор медицинских наук, профессор И. Ф. Острейков

Ведущая организация — Научно-исследовательский институт оптической онкологии Онкологического научного центра РАМН.

Защита состоится ,.__а______1993 года

1а заседании специализированного Ученого Совета № 5 РГМУ по )дресу: 117869, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан ,_"_ 1993 года.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук,

доцент А. П. Чадаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на значительные достиже-[я медицины в диагностике и лечении портальной гипертензин, которые аспекты этой проблемы требуют дальнейшего и более дательного изучения.

Так, большинство научных исследований, посвященных оцен-изменений гемодинамики при данной патологии, проведено у рослых больных (Ашранова М. А. с соав., 1972; Coliin 1 F. J. et ., 1990; Okumura H. et al., 1983). В то же время, состояние систс-.1 кровообращения у пациентов детского возраста с виепечепочпоп )рмой портальной гипертензин (ВПГ) остается до конца не изу-ппым.

Среди научных исследований, посвященных проблеме порталь-ii гипертензин, лишь небольшое их число рассматривает вопросы [бора метода анестезиологического пособия при хирургическом пенни данной патологии (Александров А. Е., 1988; Лекма-в А. У., 1991; Спирин В. А. с соав., 1988; Чепкий Л. П. с соав., 73).

Практически полностью из поля зрения исследователей выпа-ет проблема послеоперационной интенсивной терапии больных юртальной пшертензней. Тем не менее, в настоящее время хоро-) известно, что n раннем послеоперационном периоде (особенно еле операций радикального сосудистого шунтирования) в оргазме пациента происходят значительные изменения (в частности стороны гемодинамики), способные вызвать быструю декомпен-цию (Аксельров А. Е„ 1984; Ершов Ю. А. с соав., 1975; Крив-к А. А., 1979; Anne T. et al., 1982; Conne H. О., 1989).

Целью настоящего исследования явилось клинико-физнологн-ское изучение состояния кровообращения у детей с ВПГ, измене-й гемодинамики, возникающих в связи с операцией тотального суднстого шунтирования и анестезией, и разработка возможных ггодов их коррекции.

В соответствии с поставленной целью в задачи исследования одило;

1. Оценить «сходное состояние кровообращения у детей ВПГ в зависимости от возраста больных.

2. Определить характер изменений гемодинамики у детей ВПГ в ннтраоперационном периоде при операциях тотального по] то-кавального шунтирования в условиях общего обезболивания применением методики продленной эпидуральной анестезии.

3. Определить характер изменений гемодинамики у детей ВПГ после операций тотального порто-кавалыюго шунтнровани

4. Разработать, в случае необходимости, методы коррекцг гемодинамических изменений у детей с внепеченочной портальнс гипертеизией в цитра- I! послеоперационном периодах.

Научная новизна исследования. В работе впервые выявлег корреляция между состоянием системы кровообращения у детей ВПГ ц возрастом больных, давностью заболевания и наличие кровотечении в анамнезе. Выявлена «группа риска» больных с на! более выраженными гемодинампчеекпми изменениями, возпикан щими в связи с шунтирующими операциями.

Впервые дана оценка и определены основные механизмы ра ьнтпя гемоднпамичеекпх изменений у детей с ВПГ в связи с оп рацией тотального сосудистого шунтирования: резкое увеличен! венозного возврата к сердцу, повышение сердечного выброса, сш женне периферического сосудистого сопротивления, появление точной гппертензин, дисфункция правых отделов сердца.

Практическая ценность работы. На основании проведеннь исследовании доказана необходимость дифференцированного по, хода к оценке состояния гемодинамики у детей с ВПГ. Разработ; пы способы коррекции нарушений кровообращения у данных п; циентов после шунтирующих операций. У больных из группы риск рекомендовано применение постоянной инфузнп допамипа (13 мкг/кг— 1 мин.— 1) пли добутамина (3—5 мкг/кг— 1 мин,— 1 начиная с момента пуска кровотока по сосудистому шунту и в п чеиие первых 18—24 часов после операции. Методика применен! доТбутамнна использована впервые в практике отечественной де-ской хирургии.

Внедрение результатов в практику. Диагностический алгорит п тактика ведения детей с ВПГ в иптра- и послеоперационном п< рнодах внедрены в практику анестезиолого-реанимационной слу» бы ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы. Материалы дпссе) тацнн доложены па: 1/научно-практнческой конференции кафедр детской хирургии и ортопедии РГМУ 30.04.93 г., 2/11 съезда анест< знологов — реаниматологов Беларуси, Минск, 1991 г., 3/1 Россш ском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москв; 1992 г., 4/1 международном конгрессе апестсзцологов-рсашшатолс 1ов Украины, Запорожье, 1992 г.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 103 страницах машинописи п состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 129 отечественных работ и 141 работу зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 39 рисунками н 18 таблицами. Научное ис-г-ледованпе выполнено в клинике детской хирургии и ортопедии РГМУ (зав. кафедрой — академик PAjMII, профессор Ю. Ф. Исаков) на базе ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы (главный ['•рач — кандидат медицинских наук Г. И. Лукин).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Анализу было подвергнуто функциональное состояние системы фовообращечия у 53 летен в возрасте от 1 до 15 лет. которым вьт-юлнялись следующие операции по поводу синдрома виспенеиочной юртальнон шпертензии:

— Мезентернко-кавальиое Н-шунтнровяппе с использованием вставки из внутренней яремной вены — 46 больных;

- Мезсчтернко-кавальиос шунтирование — 4 больных;

— Днстальное сплепо-ренальиое шунтирование — 3 больных.

Все оперативные вмешательства проводились на фоне комбинированного эндотрахеалыгого парко:, > с применением миореляк-антов н ИВ Л. В большинстве случаев (49 больных) испо.пьзова-:ась продленная эпидуральиая аналге^ия (ЭД) местными анесте-икамн (лидочапп, буппнакаин) в сочетании с внгтрнвенньш вве-ением фентаинла и ингаляцией газонаркотнческоп емесн N, 0:0, 2 : 1). В остальных случаях использовалась методика атаралгезни.

Всем больным во время операций проводилась инфузиоино-рансфузионная терапия, причем, трансфузии одногрупиой эритро-итарнон массы производились стпого по показаниям — при величие Hb меньше !00 г л—! или Ht меньше 30%.

После окончания оперативного вмешательства больные пере-од1[Лись на самостоятельное дыхание.

Послеопевациоипое обезболивание осуществлялось введением чпидуральнос пространство местпь'х анестетиков (1% раствор ндочаина 2—2.2 мг/кг—1 через каждые 5—6 часов) в сочетании при необходимости) с внутривенным использованием не нарко-нческнх анальгетиков и дополнялось (для обеспечения седатив-ого эффекта) применением дпазепама (релаинум, седуксен).

При выполнении исследования пспольаовались методики, ука-аниые в таблице 1.

Электрокардиография (ЭКГ) выполнялась на электрокардио-эфе «Cardiostat 703» фирмы «Siemens» (Германия).

Эхокардиография (ЭхоКГ) выполнялась на эхокардиографе «SSH-40A» фирмы «Toshiba» (Япония). Компьютер автоматически по формуле Teichholz расчитывал копечпо-днастолический объем (КДО), конечно-систолический объем (К.СО), ударный объем (УО), фракцию изгнания (EF) — отношение УО к КДО и фракции: укорочения (FS) — отношение разности между диастолическнм г систолическим размерами полости ЛЖ к его диастолическому размеру.

Таблица

Методы исследования, применявшиеся в работе

МЕТОД Количество исследований Количество больных

Эхокардиогафпя 265 53

Допплеркарднографня 265 53

Электрокардиография 477 53

Определение ЦВД 477 53

Определение ДНПВ 414 46

Сфнгмоманометрия 477 53

Непрямая калориметрия 160 40

Пульсоксиметрия 477 53

Плетизмография 477 53

Термометрия 477 53

Определение ОЦК 209 53

Определение часового диуреза 477 53

Определение КОС 288 53

При одновременной регистрации второго стандартного отв дения ЭКГ автоматически рассчитывался минутный объем кров обращения (МОК).

Допплеркарднографня (ДКП выполнялась на ДКГ пристав: к эхокардиографу «55Н-40А» для оценки насосной функции ПЖ характера легочного кровотока. Компьютер автоматически рассч тывал максимальную скорость потока крови (Углах), среднее у кореиие потока, как отношение Утах к времени илрлстлиия пото (АТ). Для оценки насосной функции ПЖ и резистентности леге:

их капилляров рассчитывали отношение ЛТ к периоду нзгпапня ЕТ).

Артериальное давление (АД), центральная и периферическая ;рмометрня, насыщение крови кислородом (Sa02) регистрировать с помощью монитора «Cardiocap» фирмы «Datex» (Фииляп-тя). Центральное венозное давление (ЦВД) и давление в ннж-ш поло)! вене (ДНГ1В) определялись методом Вальдмана. Опре-гленне объема циркулирующей крови (ОЦК) осуществлялось по зтоду разведения красителя синего Эванса (Т-1824) в модифпка-1и 10. В. Соколова и К- Ю. Асташенковой (1973 г.). Кислотно-шовное состояние (КОС) оценивалось в капиллярной крови и :следовалось па газоанализаторе фирмы «Corning» (Великобри-1ния). Потребление кислорода (V02) измерялось пенивазивиым [особом с помощью метаболографа «Deltatrac» фирмы «Datex» Финляндия).

Для унификации полученных результатов величины некоторых жазателей гемодинамики соотносили с площадью поверхности ла больных (S). С этой целью рассчитывались: ударный индекс ^И), сердечный индекс (СИ), индекс конечно-диастолического ¡ъема (ИКДО), удельное периферическое сопротивление (УПС), щеке минутной работы левого желудочка (ИМРЛ/К).

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Первоначально было обследовано 25 детей с ВПГ. Исходный модннамнческнй статус у 9 (36%) пациентов (1а подгруппа) растеризовался гипердинамней кровообращения, сопровождавшей легочной гнпертензпей, увеличением работы миокарда нра-го и левого желудочков сердца н выраженным снижением перн-фического сосудистого сопротивления.

У данных больных после операции тотального портокавальпого /птнропания массивный сброс крови в системный кровоток по ис-сственно созданному сэсудистому анастомозу между бассейном porta и нижней полой пеной приводил к увеличению венозного зврата к сердцу. Вследствие этого увеличивался сердечный вы-ос, возрастала работа миокарда правого и левого желудочков эдца (ШК и ЛЖ). Результатом повышения МОК являлось сни-!ние периферического сосудистого сопротивления (ПСС). Данные иенения гемодинамики носили компенсаторный характер, отра-1Я механизм Фраика-Старлипга.

■ Исходное состояние гемодинамики у 16 (64%) больных (16 дгруппа) характеризовалось нормодинамией кровообращения без изнаков легочной гипертензин и незначительно сниженным ПСС.

В то же время, у пациентов данной подгруппы резкое увели: чепие венозного возврата к сердцу вследствие операции тотальпог порто-кавального шунтирования влекло за собой возникновение прогрессировать в раннем послеоперационном периоде легочно гппертензии (снижение величины АТ/ЕТ до 79,66% от исходной] Увеличению легочно-капиллярного давления соответствовало пс вышение конечно-диастолнческого давления (КДД) ЛЖ, т. i преднагрузки для левых отделов сердца. На этом фоне закономе}: по снижалось КДО Л Ж. Вышеперечисленные нарушения гемод! намики сопровождались более значительным, чем у пациентов 1 подгруппы, увеличением работы миокарда правого и левого жел\ дочков сердца, а следовательно, и более выраженным ростом п( греблення кислорода.

Данное состояние у больных 16 подгруппы расценивалось ка острая дисфункция правых отделов сердца, являющаяся, по суп начальной стадией правожелудочковой недостаточности. В опред! ленной степени декомненсированный характер происходящих изм! нений гемодинамики подтверждался развитием стойкой тахнка] дни, появлением или усилением интенсивности систолического ш; ма над всей поверхностью сердца, стабильно высокими значениям ЦВД, типичной аускультативной картиной в легких (жесткое дг хание, влажные хрнпы в нижележащих отделах легких). Характе] но и то, что у больных данной подгруппы имели место нарушенг периферической циркуляции.

Начало значительных изменений гемодинамики у пациенте обеих подгрупп отмечалось в первые 10—20 минут после пусг кровотока по сосудистому анастомозу. Максимального развит1 нарушения кровообращения достигали в течение первых трех ч; сов послеоперационного периода.

У всех обследованных детей после операций отмечался нпзю уровень УПС. В то же время, известно, что снижение ПСС cnocoi ствует увеличению сократимости миокарда, УО и СВ. Таким обр зом, снижение УПС у больных с ВПГ после операций тотально] норто-кавалыюго шунтирования создавало условия для сохранен! высокой контрактильпостп миокарда на фоне возросшего вепозно: притока к сердцу. Снижение ПСС в определенной степени объясн лось повышением уровня и активности эндогенных вазоднлятат ров, а также, применением ЭА местными анестетиками.

У всех больных в ходе исследования отмечались практичесг неизмененные величины ОЦК- При этом, после начала функцн пирования сосудистого анастомоза наблюдалось снижение ОЦ па фоне лвеличения объема циркулирующих эритроцитов. Учит1 вая последнее обстоятельство, можно сделать вывод о том, ч' снижение ОЦГ1 было относительным. Увеличение объема циркул рующих эритроцитов объясняется выбросом из селезенки в общ1

кровоток депонированных ранее клеточных элементов.

§

У всех пациентов, перенесших шунтирующие операции, в ран-[ послеоперационном периоде наблюдалось значительное увели-ие интенсивности мочеотделения. Отмеченное повышение дпуре-по-внднмому, связано с двумя факторами:

— диуретическим эффектом атриопептпдов (предсердного иа-йуретпческого фактора), выбрасываемых в кровь в ответ на ышепне копечно-дпастолического давления в 11Ж;

— повышением почечного венозного давления в результате оса кровн из v. porta в нижнюю полую вену. Данное обстоятель-о благоприятствует капиллярной фильтрации и экспансии жид-тн в интерстициальное пространство в пределах самой почки, : самым, увеличивая экскрецию натрия, а вместе с ним и воды 1бов Г. А., 1979).

Ретроспективный анализ, проведенный среди больных каждой подгрупп, выявил следующие закономерности; 1а подгруппа бы-представлена пациентами старше 4 лет, не имевшими в анамне-фовотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желуд-либо перенесшими кровотечение ранее, чем за 1,5 месяца до тоящего оперативного вмешательства. В 16 подгруппе оказались больные либо моложе 4 лет, либо, ависимо от возраста, перенесшие кровотечения в пределах по-дних 1,5 месяцев.

Таким образом, становится очевидным, что, чем больше возраст епка, а, следовательно, н длительность заболевания, тем выра-шее исходные изменения со стороны сердечно-сосудистой си-

Нормодинампя кровообращения, имевшая место у пациентов ол<е 4 лет, обусловлена относительно небольшой длительностью элевания и, следовательно, меньшей степенью выражении.:•. одпнамнческнх нарушений. Подобное состояние кровообращс-у детей, перенесших в недавнем прошлом кровотечение из ва-озпо расширенных вен пищевода и желудка, объясняется, ве-гно, истощением компенсаторных возможностей сердечно-со-тстой системы.

Проведенный корреляционный анализ выявил высокую сте-з корреляции между развитием правожелудочковой педоста-юсти и принадлежностью детей к младшей возрастной группе 0,98) и/или наличием в анамнезе кровотечений ранее, чем за месяца до операции (г=0,94).

Исходя из этого можно определить два «фактора риска» для :й с ВПГ, подвергающихся операциям тотального портокаваль-) шунтирования:

1. Ранний возраст пациента (до 4 лет);

2. Наличие в анамнезе кровотечения из варикозно-расширеи-веи пищевода и желудка в пределах последних 1,5 месяцев.

Развитие дисфункции правых отделов сердца у больных «группы риска» обусловлено незрелостью сердечно-сосудистой i стемы или истощением ее компенсаторных возможностей.

В дальнейшем, 16 подгруппа стала для нас контрольной.

Возникающие нарушения гемодинамики потребовали приме ния у больных с «факторами риска» ипотропнои терапии, напр; ленной на предупреждение возникновения правожелудочковой ! достаточности и легочной гипертензии. С этой целью использов; ся хорошо известный катехоламнп допамин (Д). Внутривеш введение препарата путем непрерывной ннфузни в дозе 2—3 mi кг — 1 мин. — 1 начиналось с момента пуска кровотока по со1 дистому анастомозу и продолжалось в течение 18—24 часов пос. операционного периода. Данные больные составили II группу.

Проводимая таким образом наогронпая поддержка допамин у пациентов с «факторами риска» вызывала увеличение сокра; тельной способности миокарда как левого, так и правого желуд ков сердца (повышение EF на 9,74%по сравнению с исходо; На этом фоне не наблюдалось развития легочной гипертеп: (увеличение величины АТ/ЕТ) в условиях значительно возросип венозного возврата к сердцу. При этом имел место более выраж нын, чем у пациентов из контрольной группы, прирост СВ (уве. чение СИ в контрольной и II группах на 53,05% и 67,19% от нсх< пых значений соответственно).

На фоне отсутствия повышения легочного сосудистого сон пнзлегшя снижалось давление наполнения левого желудоч Данное обстоятельство способствовало росту КДО ЛЖ-

Эффект вазодилятацнн, вызываемый влиянием допамнна дефаминэргическне рецепторы и увеличением МОК, обесиечш более выраженное снижение ПСС, чем у больных из контролы группы (уменьшение УПС в контрольной и II группах до 76,0 и 63,60% от исходных величин соответственно), что также при дило к росту контрактилыюстн миокарда и предупреждало раз тне легочной гипертензии.

В отличие от пациентов контрольной группы па фоне приме ния допамнна во время хирургического вмешательства происхо, ло улучшение периферического кровообращения (снижение раз цы центральной и периферической температур, увеличение амп туды плетизмографической волны).

Положительное действие допамина на гемодинамику иахо ло свое отражение и в клинической картине. Наблюдалась меньш чем у больных контрольной группы, частота возникновения сис лнческого шума над областью сердца, менее выраженная пуль дня сосудов шеи, везикулярное дыхапне и отсутствие хрипов i аускультацнн легких.

Наряду с положительными эффектами, применение допамнна льных с ВПГ после шунтирующих операции имело и спои отрп-■льные стороны. К ним относятся:

— более выраженное, нем у пациентов контрольной группы, ;:гченпе диуреза, достигавшего па фоне иифузии допамнна к гому часу после операции 4—5 мл/кг — 1 час. — 1. Данное оятельство являлось причиной возникновения эксикоза у не->рых больных (сухость кожных покровов и слизистых, «запав-з глаза, жажда), что требовало быстрой и массивной инфузип :рсдисм объем переливаемой жидкости за 18 первых часов 1еопсрацнонпо'"о перио/та в 1,5 раза превышал суточную потреб-

•ь);

— появление стойкой тахикардии;

— развитие артериальной гппертензпи.

Учитывая необходимость проведения инотропной терапии у зпых с ВПГ из «группы риска» в пнтра- и послеоперационном ¡одах и отрицательные эффекты, возникающие при применении пмипа у данных больных, нами было решено использовать шп-з известный за рубежом и в последнее время внедряющийся >актику в пашей стране препарат добутамии («Dobutrex», фир-Дд11у»", США).

Выбор данного препарата обусловлен тем, что добутамии (Дб) элыпей степени, чем доиамин, увеличивает коитрактилыюсть карда как левого, так и правого желудочков сердца. При при-енни Дб, в отличие от допамипа, во всех клинических ентуацн-ншжается давление заклинивания легочных капилляров и дав-те в легочной артерии и наблюдается более выраженное умеиь-ие ПСС. Дб не вызывает такой мощной стимуляции диуреза, допамнн. Дб в большей мере, нежели Д, повышает транспорт в миокарде вследствие улучшения кровообращения в нем. При а добутампн снижает потребление (Х тканями сердца. Добутамии применялся в виде постоянной иифузии со скоро-

0 3—5 мкг/кг — 1 мин. — 1, начиная с момента включения в оту сосудистого анастомоза и в течение 18—24 часов послеопс-нонного периода. Данные больные составили Ш группу. Добутамии, аналогично допамнпу, после тотального порто-ального шунтирования способствовал увеличению сократитель-

способностн миокарда и сердечного выброса, значительному Каспию периферического сопротивления сосудов, предотвращал шкиовение легочной гппертензпи и вызывал улучшение пепифе-еской циркуляции.

Обладая более выраженным, чем у допамнна, кардионпотроп-

1 эффектом, Дб в большей степени повышал коитрактилыюсть точной мышцы. При этом, более значимое увеличение сократп-

тельной способности миокарда ПЖ подтверждалось значитель приростом величины АТ/ЕТ (до 116,22% по сравнению с исход

Предотвращение легочной гипертензин достигалось кал счет повышения сократимости сердечной мышцы, так и, в отл от допаиппа, за счет непосредственного воздействия Дб на ле нос сосудистое сопротивление в результате его мощного бе адреиомиметического н альфа1-адренолитического дейс (Loeb H. S. et al., 1977; Рожанская H. И. с соав., 1984).

Благодаря данному эффекту, пнфузия добутамина вызьп и более значительное, чем у больных I и II групп, снижение й В результате этого у больных III группы не отмечалось разв: артериальной гипертензин, которая была свойственна детям к рольной и II группы.

Благоприятное действие добутамина па периферическую кулящпо находил отражение в повышении амплитуды плети графической волны до 172.53% от исходной (v пациентов 16 групп величина А возрастала до 122,22% и 131,66% по сравне с неходом соответственно).

Дб, в отличие от допамина, не вызывал у пациентов рез увеличения диуреза и развития эксикоза.'

Положительный эффект от применения добутамина у дет ВПГ после операций тотального порто-кавальпого шунтиров; подтверждался клинической картиной: отсутствие систоличес шума над областью сердца, слабо выраженная пульсация сос; шеи, везикулярное чистое дыхание в легких.

ВЫВОДЫ

1. Для детей с виепечепочной портальной гипертензней характс два типа функционального состояния гемодинамики: гпперд мня кровообращения, сопровождающаяся легочной пперте ей п выраженным снижением периферического сосудистого противления (36,00%) и нормодпнампя кровообращения признаков легочной гипертензин и с умеренно уменьшен периферическим сопротивлением сосудов (64.00%).

2. Операшш тотального сосудистого шунтирования у детей с печеночной портальной гипертензней приводят к увелпче венозного возврата к сердцу, повышению сердечного выбро работы миокарда, снижению периферического соппотивл< сосудов, 1 1 • ,

3. Начало выраженных изменений кровообращения при onepai тотального сосудистого шунтирования у детей с внепечено1 портальной гипертензней отмечается в первые 10—20 минут ле наложения анастомоза. Максимального развития гемод

«ические изменения достигают к третьему часу послеоперационного периода.

Для детей с исходной нормодннамиен кровообращения без приз-1аков легочной гнпертензии и с незначительно сниженным периферическим сосудистым сопротивлением после операций радиального сосудистого шунтирования характерно развитие острой тнсфупкцин правых отделов сердца, сопровождающейся легоч-юй гипертензпей и создающей предпосылки для развития сердечной недостаточности.

■¡Факторами риска», обуславливающими неблагоприятное течете интра- и послеоперационного периодов у детей с внепечеиоч-юй портальной гнпертензией при выполнении операций тоталь-гого сосудистого шунтирования являются:

1) ранний возраст пациента (до 4 лет);

2) наличие в анамнезе кровотечения из варикозно расширен: вей пищевода и желудка в пределах последних 1,5 месяцев. Дети с внепеченочпой портальной гнпертензией, относящиеся к сгруппе риска» в интра- н послеоперационном периодах при опе->ациях радикального сосудистого шунтирования нуждаются в шотроппой поддержке. Препаратами выбора могут служить [.опампн и, что предпочтительнее, добутамин.

Добутампн, являясь высокоэффективным нпотропным агентом, начительно увеличивает коптрактильность миокарда, предотвращает развитие легочной гнпертензии, уменьшает периферп-еское сосудистое сопротивление и не вызывает таких побочных ффектов, присущих традиционно используемому допамипу, как ыраженная стимуляция диуреза н артериальная гнпсртснзня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Среди детей с внепечепочной портальной гипертензпей перед нацией тотального порто-кавального шунтирования необходимо елять «группу риска», к которой относятся пациенты либо мое 4 лет, либо, независимо от возраста, перенесшие кровотечение ¡арикозно расширенных вен пищевода и желудка в пределах тедних 1,5 месяцев.

II. При проведении операций тотального порто-кавального тирования в качестве компонента общего эидотрахеадыюго ;боливания можно использовать методику продленной эпиду-эной анестезии местными анестетиками. При этом, местом (цнн эпидурального пространства рекомендуется выбирать остистые промежутки Т10—Т11. За 20 минут до кожного разре-эпидуральное пространство (ЭП) вводится 0,25% раствор бу-

1каииа (0,5—0,7 мг/кг—1), а через 1—1,5 часа после первого

введения местного анестетика — 1,5% раствор лндокаииа из рас та 4 мг/кг—1. , '

III. Учитывая возрастающий венозный возврат к сердцу результате сброса крови из бассейна v. porta в системный кровот во время операций радикального порто-кавального шунтирован с момента начала работы анастомоза необходимо уменьшить о( ем инфузионной терапии с 15—20 мл/кг—1 час.—1 до 8—10 в кг—1 час—1. Не рекомендуется проводить трансфузии кровн и эритроцитариой массы, за исключением случаев массивной кро: потери.

IV. У детей с внепеченочной портальной гипертензией, отпо щихся к «группе риска», при операциях тотального порто-кава, пого шунтирования необходимо проведение инотропной тераг допамнном в дозе 2—3 мкг/кг—1 мин.— 1 или добутамнном в д< 3—5 мкг/кг—1 мин.—1, начиная с момента пуска крови по со дистому анастомозу и в течение первых 18—24 часов послеопера] онного периода. При проведении нпотропнон терапии необход контроль за стандартными параметрами гемодинамики (ЧСС, Р ЦВД). t

V. Учитывая высокий диурез, имеющий место у детей с вне цепочной портальной гппертензней после операций тотального п то-кавалыюго шунтирования, объем инфузионной терапии за п вые 18 послеоперационных часов должен составлять суточную требпость в жидкости. Применение допамина влечет за собой не ходимость увеличения инфузионной терапии до 1,5 суточных потр постен в жидкости за первые 18 часов после операции. Рекомен ется поддерживать соотношение коллоиды: кристаллоиды 1 : пли 1 : 4.

4С0К НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Исмаил-Задс И. А., Трифонова Н. А., Разумовский А. /О., чаненко С. М. «Изменения состояния гемодинамики у детей с шченочной портальной гипертепзией в послеоперационном пете». (2 съезд анест.-реанимат. Беларуси, Тезисы — Минск —

— с. 87).

2. Исмаил-Заде И. Л., Степаненко С. М., Трифонова Н. А., шова О. Б. «Использование инотропных и вазоактивных аген-при критических состояниях у детей». /Первый российский на-лальный конгресс «Человек и лекарство», 12—16.04.92. — Мо-1 — Тезисы — № 399.

3. Трифонова Н. А., Исмаил-Заде И. АСтепаненко С. М., менения состояния гемодинамики у детей с внепеченочной портной гипертепзией на этапах оперативного лечения»./1 между, конгресс анест.-реанимат. Украины — Тезисы — Запорожье — I — с. 104—105.

4. Михельсон В. А., Трифонова Н. А., Исмаил-Заде И. Л., Сте-гнко С. М., Разумовский А. Ю., Беляева И. Д. «Нарушения ге-инамики и их коррекция у детей с внепеченочной портальной :ртензией на этапах хирургического лечения». /«Анестезноло-и реаниматология» — 1993 — № 1 — с. 13—16.