Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Изменение иммунологических показателей ротовой жидкости у детей на этапах ортодонтического лечения

На правах рукописи

КАРСЛИЕВА Анна Георгиевна

ИЗМЕНЕНИЕ ИММУННОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ РОТОВОЙ ЖИДКОСТИ У ДЕТЕЙ НА ЭТАПАХ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.01.14- стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 з ноя гт

Краснодар - 2014

005554803

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Доменюк Дмитрий Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Куличенко Александр Николаевич

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Олесова Валентина Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», кафедра клинической стоматологии и имплантологии, заведующая кафедрой

Дмитриенко Сергей Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, Пятигорский медико-фармацевтический институт - филиал государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра клинических дисциплин с курсом экстремальной медицины и курсом стоматологии, заведующий курсом стоматологии.

Ведущая организация:

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 23 декабря 2014 года в Ю00 час на заседании диссертационного совета Д208.038.02 на базе государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России) (350063, Краснодар, ул. Седина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России и в сети интернет на официальном сайте университета http://www.ksma.ru

Автореферат разослан «18» ноября 2014 г. Учёный секретарь

диссертационного совета Д208.038.02 доктор медицинских наук,

доцент

' ^s^-.v.v/-».'

Лапина Наталья Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. По данным ВОЗ (2009) распространённость зу-бочелюстных аномалий в структуре стоматологической заболеваемости у детей и подростков находится на третьем месте после кариеса и патологии пародонта, имея тенденцию к дальнейшему устойчивому росту. Значительная распространённость, наличие морфологических, эстетических, фонетических, функциональных нарушений при высокой вероятности развития местных и системных осложнений определили медико-социальную значимость данной патологии (В.А. Дистель, 2005; В.В. Садовский, 2006; В.К. Леонтьев, 2007; Ф.Я. Хорошилкина, 2008; Ю.М. Малыгин, 2010; Э.М. Кузьмина, 2012; Л.С. Персии, 2013; W.R.Proffit, 2012; R.Welbury, 2013).

Целесообразность проведения углублённых иммунологических исследований в детской стоматологии продиктована прогрессивно увеличивающимся количеством пациентов с осложнениями кариеса, преждевременно удаленных постоянных зубов, ростом потребности детей в ортодонтической и ортопедической помощи, а также повышением числа стоматологических заболеваний, толерантных к традиционным терапевтическим воздействиям. Это обусловливает постоянные поиски и внедрения новейших лабораторно-диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на закрепление положительных результатов лечения, достигнутых в результате проведения сложных многоэтапных процедур (А.И. Воложин, 2006; Е.В. Боровский, 2007; Г.М. Барер, 2008; Л.А. Хоменко, 2008; И.М. Быков, 2009; А.И. Грудянов, 2009; Л.П. Кисельникова, 2010; В.М. Елизарова, 2011; A.B. Цимбалистов, 2013; G.M. Giamamanco, 2008; М. Pelka, 2010; A.C. Cameron, 2012).

Доказано, что методы аппаратурного лечения с применением различных групп базисных материалов достаточно часто вызывают устойчивость микроорганизмов, угнетение различных звеньев иммунитета, приводят к возникновению нежелательных побочных реакций (токсико-аллергические проявления, дисбактериоз). Наличие свободного мономера, оказывающего отрицательное влияние на ткани протезного ложа и организм в целом, способствует снижению титра лизоцима в слюне, уровня секреторного иммуноглобулина А, вызывает воспаление слизистой оболочки, обеспечивает бластоматозный рост эпителия на фоне снижения функциональной активности факторов местного и системного иммунитета. Значительная пористость базисных материалов, являющаяся пунктами адсорбции микроорганизмов, вызывает изменения микробного равновесного состояния и обеспечивает чрезмерный рост условно-патогенной и патогенной микрофлоры (Б.Н. Давыдов, 2008; Л.В. Кипкаева, 2008; Б.П. Марков, 2008; В.Н. Царёв, 2009; И.П. Рыжова, 2010; Ф.Н. Гильмиярова, 2011; П.А. Железный, 2012; E.H. Жулёв, 2012; A.B. Лепилин, 2013; М. Jawed, 2012).

Современные методы ортодонтического лечения должны быть направлены не только на эффективное устранение зубочелюстных аномалий и деформаций, но и на оптимизацию сроков восстановления адаптационных механизмов, нормализацию общего гомеостатического, иммунологического статуса организма, гипосенсибили-зацию, а также уменьшение интенсивности проявлений местного воспаления. При этом обоснованность решения по дифференцированному применению базисных материалов должно аргументироваться строго доказательными научными положениями (М.Я. Алимова, 2009; Л.Д. Гожая, 2010; Э.С. Каливраджиян, 2010; В.Н. Тре-зубов, 2011; Н.Г. Аболмасов, 2012; П.А. Леус, 2012; E.H. Жулёв, 2013).

Целесообразность и обоснованность исследований гомеостатического равновесия на основании сопоставления клинико-иммунологических показателей смешан-

3

ной слюны в процессе аппаратурного лечения с использованием различных классов базисных материалов у детей не вызывает сомнений (В.Д. Вагнер, 2008; В.Г. Сун-цов; 2010; Т.Б. Липасова, 2011; Т.П. Вавилова, 2012).0пределение коэффициента сбалансированности, как интегрального показателя гомеостатического равновесия, позволит не только объективно оценить результативность проводимого лечения, распространённость и интенсивность воспалительного процесса, состояние активности факторов местного иммунитета, но и установить эффективность адаптационных механизмов смешанной слюны, а также разработать физиологические критерии оценки адаптационных сдвигов на ранних этапах ортодонтического лечения. Кроме иммунологических исследований смешанной слюны у детей, значительный интерес представляет микробная обсеменённость базисных материалов, применяемых для изготовления ортодонтических конструкций. Дифференцированный выбор материалов для съёмной ортодонтической аппаратуры, основанный на исследовании показателей местного иммунитета и микробной контаминации базисных пластмасс, будет способствовать поддержанию физиологических способов сохранения гомеостаза при увеличении компенсаторных возможностей микроэкологической системы. Это позволит не только улучшить общее ГС полости рта в начальный период ортодонтического лечения с целью профилактики заболеваний органов и тканей полости рта, но и минимизировать негативное действие съёмной аппаратуры, оптимизировав лечебно-профилактические и реабилитационные процессы.

Цель исследования: оценить влияние базисных материалов, используемых в съемной аппаратуре, на иммунологические показатели гомеостаза ротовой жидкости у детей с зубочелюстными аномалиями на ранних этапах ортодонтического лечения.

Задачи исследования:

1. Определить содержание в НРЖ иммуноглобулинов до начала ортодонтического лечения, а также в установленные сроки диспансерного наблюдения после наложения съёмной аппаратуры.

2. Установить уровень лактоферрина смешанной слюны до начала лечения, а также в установленные сроки диспансерного наблюдения после наложения съёмных ортодонтических конструкций.

3. Исследовать активность лизоцима НРЖ до начала лечения, а также в установленные сроки диспансерного наблюдения после наложения съёмной ортодонтической аппаратуры.

4. Изучить бактерицидную активность смешанной слюны до начала лечения, а также в установленные сроки диспансерного наблюдения с момента наложения съёмных ортодонтических конструкций.

5. Рассчитать коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета до начала лечения, а также в установленные сроки диспансерного наблюдения после наложения съёмной ортодонтической аппаратуры.

6. Определить характер иммунного ответа после наложения съёмной ортодонтической аппаратуры из различных групп базисных материалов у детей в сравнительном аспекте по показателям смешанной слюны.

7. Провести оценку микробной обсеменённости съёмных ортодонтических аппаратов из базисных материалов холодной, горячей, световой полимеризации в сравнительном аспекте до начала лечения, а также в установленные сроки диспансерного наблюдения.

8. Сформулировать и обосновать рекомендации по уходу за съёмной ортодон-тической аппаратурой, гигиеническим состоянием полости рта в целях профилактики развития кариозного процесса и воспалительных состояний зубочелюстного аппарата на ранних этапах лечения.

Научная новизна работы. Впервые в результате комплекса лабораторно-диагностических, микробиологических и клинических исследований систематизированы иммунологические показатели гомеостаза ротовой жидкости у детей с ЗЧА на ранних этапах аппаратурного лечения с применением различных групп базисных материалов.

Впервые доказано, что до проведения ортодонтического лечения защитные свойства смешанной слюны имеют максимальные значения. На ранних этапах аппаратурного лечения с применением базисных материалов происходит нарушение сбалансированности факторов местного иммунитета, свидетельствующее о существенном нарушении гомеостаза ротовой жидкости.

Впервые с целью нормализации специфических и неспецифических факторов гуморального иммунитета и повышения антимикробной защиты полости рта у детей на этапах аппаратурного лечения с применением съёмной аппаратуры аргументирована необходимость проведения иммуностимулирующей и иммунокоррегирующей терапии.

Впервые установлена различная векторная направленность показателей местного иммунитета ротовой жидкости у детей на ранних этапах ортодонтического лечения с применением базисных материалов.

Впервые выявлено, что у детей в начальные 14 дней с момента ортодонтического лечения с применением различных групп базисных материалов происходит значительное ухудшение общего ГС полости рта, повышается риск возникновения кариозного процесса и воспалительных состояний зубочелюстного аппарата.

Впервые доказано, что количество и частота встречаемости различных видов бактерий и дрожжеподобных грибов, в том числе условно-патогенных и патогенных на поверхности базисов съёмных ортодонтических конструкций зависит от химического класса базисного материала, а также типа полимеризации.

Впервые на основании изучения колонизации микроорганизмами съёмной ор-тодонтической аппаратуры и иммунологических показателей гомеостаза ротовой жидкости у детей с ЗЧА доказано преимущество композитных базисных материалов световой полимеризации по сравнению с акриловыми базисными пластмассами холодного и горячего отверждения.

Научно-практическая значимость. Исследованные специфические (б^А, ^А, ^С) и неспецифические (лизоцим, ЛФ) факторы гуморального иммунитета выявляют закономерности реализации компенсаторных механизмов регуляции гомеостаза ротовой жидкости у детей с ЗЧА на ранних этапах ортодонтического лечения с применением съёмной аппаратуры.

Выявленная существенная динамика прироста численности колоний микроорганизмов, а также повышение содержания специфических и неспецифических факторов гуморального иммунитета при увеличении коэффициента сбалансированности факторов местного иммунитета НРЖ, происходящая в течение 14 дней с начала ортодонтического лечения, позволяет обозначить период повышенного риска возникновения кариозного процесса и воспалительных состояний ЗЧА.

Аргументирована целесообразность применения микробиологических методов

5

исследований, позволяющих не только идентифицировать видовой состав микрофлоры, но и определить степень вирулентности бактерий и дрожжеподобных грибов на поверхности различных групп базисных материалов, использующихся для изготовления съёмных аппаратов на этапах ортодонтического лечения.

Применение съёмной ортодонтической аппаратуры из изученных групп базисных материалов при соблюдении пациентами необходимых гигиенических мероприятий не вызывает клинически выраженных патологических изменений в слизистой оболочке полости рта.

Установленные результаты позволили разработать для пациентов, применяющих съёмную ортодонтическую аппаратуру, рекомендации, способствующие нормализации гомеостаза ротовой жидкости на начальном этапе аппаратурного лечения. Внедрение обоснованных рекомендаций в повседневную практику врача-ортодонта позволит нормализовать в оптимальные сроки нарушенный на ранних этапах лечения реминерализующий потенциал ротовой жидкости.

Самостоятельную научно-практическую ценность имеют доказанные диагностические критерии, позволяющие по степени выраженности изменений специфических и неспецифических факторов гуморального иммунитета ротовой жидкости судить о напряжении иммунной системы у детей в результате усиления антигенной нагрузки при использовании съёмной аппаратуры на ранних этапах ортодонтического лечения.

Полученные результаты лабораторно-клинических исследований доказывают перспективность изучения ротовой жидкости не только в плане выявления её биологических функций в организме и обеспечения гомеостаза внутренней среды, но и с диагностической целью в рамках расширения новых неинвазивных, доступных и безопасных экспресс методов, направленных на повышение эффективности стоматологической помощи детскому населению.

Личный вклад автора в исследование. Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования. Автор самостоятельно проанализировал современную литературу по проблеме состояния системного и местного иммунитета у детей с ЗЧА, систематизировал способы коррекции иммунологических нарушений с целью получения положительных клинических результатов. Рассмотрел данные о биологической роли ротовой жидкости в сохранении гомеостаза полости рта, проанализировал этиологию и патогенез неблагоприятного воздействия ортодонтических аппаратов на микробиоценоз ротовой полости, изучил современные представления о факторах местного иммунитета слизистой оболочки, систематизировал данные о биохимическом составе ротовой жидкости, подробно рассмотрел физико-механические свойства и способы изготовления базисных материалов. Курировал больных в течение всего времени наблюдения, участвовал в проведении всех лабораторных и диагностических исследований, формировал программы и оценивал результаты лечения больных. Результаты исследований зафиксированы в индивидуальных картах больных и компьютерной базе данных.Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнена автором самостоятельно. На этой основе автором сделаны обоснованные выводы и даны практические рекомендации.

Внедрение результатов исследований. Результаты диссертационного исследования успешно внедрены и используются в учебном процессе кафедр стоматологии общей практики и детской стоматологии, стоматологии детского возраста, пропедевтики стоматологических заболеваний, терапевтической стоматологии и

6

стоматологии ИПДО Ставропольского государственного медицинского университета, а также в практике работы ортодонтических отделений «Детская стоматологическая поликлиника» ГБОУ ВПО СтГМУ, ООО «Вита-Дент» - Детская стоматологическая клиника «Африка»г. Ставрополя, ГБУЗ CK «ГКДСП» г. Ставрополя, ГБУЗ CK «Изобильненская районная стоматологическая поликлиника» г. Изобильный, AHO «Медицинский центр семейной стоматологии» г. Ставрополя.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование съёмной ортодонтической аппаратуры из различных групп базисных материалов у детей приводит к напряжению иммунной системы в результате усиления антигенной нагрузки на иммунокомпетентные ткани полости рта. Адекватным показателем напряжения иммунной системы является увеличение содержания slgA в нестимулированной ротовой жидкости.

2. До проведения ортодонтического лечения с использованием съёмной аппаратуры защитные свойства смешанной слюны наиболее выражены. После наложения съёмных ортодонтических конструкций из различных групп базисных материалов диагностируется нарушение сбалансированности факторов местного иммунитета, свидетельствующее о существенном нарушении гомеостаза ротовой жидкости.

3. Применение съёмной ортодонтической аппаратуры из композитных базисных материалов световой полимеризации у детей в сравнительном аспекте с базисными пластмассами на основе ПММА холодного, горячего типа отверждения способствует существенному улучшению гигиенического состояния полости рта за счёт снижения микробной контаминации, в том числе условно-патогенной и патогенной флорой, а также наименее выраженному изменению гомеостатического равновесия.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 24 печатные работы, 8 из которых - в зарубежной печати и 8 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: XLVII, XLVIII, XLIX научно-практических конференциях стоматологов Ставропольского края (Ставрополь - 2012, 2013, 2014); Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология - наука и практика. Перспективы развития» (Волгоград, 2011); XX итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых СтГМА (Ставрополь, 2012); XII Международном медицинском конгрессе «Euromedica - Hannover 2013» (Ганновер, Германия, 2013); IV Японо-Российском Международном Симпозиуме Международного Медицинского Научно-образовательного Центра (Токио, Япония, 2013); XIII Международном медицинском конгрессе «Euromedica - Hannover 2014» (Ганновер, Германия, 2014); II Международном конгрессе по детской стоматологии (Москва, 2014). Апробация диссертационной работы состоялась на межкафедральном заседании кафедр стоматологии общей практики и детской стоматологии, ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии, кафедры стоматологии детского возраста Ставропольского государственного медицинского университета (Ставрополь, 2014).

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 210 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы характеризующей материал и методы исследования, главы лабораторных исследований, главы клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений. Указатель использованной литературы включает

7

347 источников, из них 224 отечественных и 123 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 18 рисунками и фотографиями. Диссертационное исследование выполнено на кафедре стоматологии общей практики и детской стоматологии Ставропольского государственного медицинского университета в соответствии с планом научных исследований академии в рамках федеральной межотраслевой программы № 22 — «Стоматология». Номер государственной регистрации 01201376031.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В работе использованы ортодонтические аппараты из базисных пластмасс холодного и горячего отверждения на основе ПММА, а также композитные базисные материалы световой полимеризации без ПММА. Базисные пластмассы холодного отверждения - «Mega F» («Megadenta»), «Palapress R» («Heraus Kulzer»), «Villacryl Ortho» («Zhermapol»); базисные пластмассы горячего отверждения - «Major. Base 20» («Major»), «MegaL» («Megadenta»), «Meliodent HC» («Heraus Kulzer»); композитные базисные материалы световой полимеризации - «Versyo» («Heraus Kulzer»), «Triad Denture Base» («Dentsply»).

Комплексное изучение специфических и неспецифических факторов гуморального иммунитета НРЖ проведено с применением следующих методик: определение содержания иммуноглобулинов (slgA, IgA, IgG), ЛФ, активности лизоцима, бактерицидного действия смешанной слюны. С целью объективной оценки гомео-статического равновесия рассчитан интегральный показатель — коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета, основанный на установлении наиболее существенных связей между IgG, IgA и лизоцимом. Общее количество проведенных лабораторно-диагностических исследований - 1338.Забор НРЖ проводилось в стоматологической клинике натощак с 8 до 9 часов утра в соответствии с рекомендациями ЦНИИС (1991). Затем смешанная слюна центрифугировалась 15 мин. при 8000 об/мин, надосадочную часть переливали в пластиковые пробирки и хранили при температуре -18°С. Содержание slgA, IgA, IgG в НРЖ определяли с использованием диагностических моноспецифических сывороток против slgA, IgA и IgG человека (производитель - филиал «Медгамал» НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН, Москва) методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини (G.Manchinietal., 1965). Получено и рассчитано 823 результата.

Оценка содержания ЛФ в НРЖ проводилась с помощью наборов реагентов «Лактоферрин-стрип» (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск) для количественного определения ЛФ в биологических жидкостях человека твердофазным методом им-муноферментного анализа. Интенсивность окраски была измерена на микропланшетном фотометре «Zenyt 340S» фирмы «Antos» (Австрия) при длине рабочей волны Х.=450 нм. Получено и рассчитано 624 результата.

В основе определения АЛ НРЖ была использована методика определения ан-тилизоцимной активности микроорганизмов (модификация П.Г. Сторожух, 2000). Определение АЛ проводили на спектрофотометре «PV 1251С» Беларусь. Для определения процента активности лизоцима из процента светопропускания испытуемой взвеси вычитали процент светопропускания исходной микробной взвеси (20%). Всего получено и рассчитано 624 результата.

Оценка бактерицидности НРЖ проводилась методом проточной лазерной ци-тометрии, основанной на измерении оптических свойств клеток, с помощью проточного цитофлюориметра FACS Calibur («Becton Dickinson», США) в программе

8

CellQuest. Был оценен процент двойных позитивных бактерий (ФИТЦ+/ПИ+) среди St. aureus-OHTI4+. Процент киллинга стафилококка смешанной слюны вычисляли путем вычитания значения, полученного в контрольной пробе, из значения опытной пробы. Для анализа полученных проб использовали питометр, оснащенный двумя светофильтрами: для ФИТЦ - 525нм и для ПИ - 620 нм. На экран был выведен DotPlot FSC на Ssc, отображающий только ФИТЦ - меченый стафилококк. Проекцию DotPlot FL 1/FL3 на FL3 выводили в виде гистограмм для автоматического вычисления процента убитых бактерий, несущих двойную метку по отношению к сумме убитых и живых бактерий. Всего получено и рассчитано 624 показателя.

Кеб (Н.И. Толмачева, 1987) определяли по формуле: IgG* 40/IgA Л.А., где IgG и IgA - концентрация иммуноглобинов в слюне; H.A. -активность лизоци-ма; 40 - условная норма лизоцимальной активности; 0,6 - условная норма соотношения IgG/IgA. Всего получено и рассчитано 624 результата.

При проведении микробиологических исследований материал с поверхности ортодонтических конструкций брали с площади 1см2 стерильным ватным тампоном с последующим помещением его в 1 мл транспортной среды. Зону забора изолировали от остальной поверхности специальным шаблоном-ограничителем. Забор материала проводили: на аппаратах верхней челюсти - в области проекции нёбного торуса, на аппаратах нижней челюсти - в области проекции челюстно-подъязычного торуса. Исследуемый материал в лабораторию был доставлен в течение 1 часа, где были проведены разведения в изотоническом растворе хлорида натрия до 10 , 10 . Посев на плотные питательные среды производили из каждого разведения по общепринятым методикам в соответствии с действующими нормативными микробиологическими приказами. Культивирование микроорганизмов последовательно проводили в аэробных, анаэробных и микроаэрофильных условиях в термостате при t 37 С в течение 24 час и при t° 25-30°С в течение 48 час - для выделения грибов. При комплексном изучении аэробной и анаэробной микрофлоры посевы производили на отечественные питательные среды и на среды фирмы BBL® (США): желточно-солевой агар - для выделения стафилококков; среду Эндо - для энтеробактерий; Sabouraud Dextrose Agar (BBL®) - для культивирования дрожжеподобных грибов; Schaedler Agar (BBL®) с кровью и среду MRS Agar (BBL®) - для выделения анаэробных бактерий; модернизированный Columbia Agar (BBL®) с кровью - для культивирования H.pylori. Посевы культивировали соответственно в аэробных, анаэробных и микроаэрофильных условиях с использованием микроанаэростатов (BBL®1) и газогенераторных пакетов GasPackPlus (BBL®) и CampyPakPlus (BBL®) в течение 24-72 часов при температуре 37°С. Идентификацию энтеробактерий осуществляли с помощькуадентифи-кационных систем Enterotube II Oxi/Ferm Tube, грибов - Mycotube (BBL ). Идентификацию анаэробов проводили на API системах французской фирмы BioMerieux (API 20 А), стрептококков - (API 20 Strept), стафилококков - (API 20 Staph).06iuee число микробиологических исследований - 1843.

Материалом клинических исследований служили результаты обследования и ортодонтического лечения 156 пациентов в возрасте от 4,5 до 9 лет, обратившихся на кафедру стоматологии общей практики и детской стоматологии СтГМУ с удовлетворительными и хорошими показателями гигиены полости рта, из которых были сформированы контрольная и три группы наблюдений. Контрольную группу составили 40 детей, находящихся на диспансерном наблюдении и не нуждающихся в ортодонтическом лечении. В 1-ю группу наблюдений включён 41 пациент с ано-

9

малиями положения зубов, зубных рядов (смыкание моляров по I классу Энгля), которым было изготовлено 53 ортодонтических аппарата из базисных пластмасс холодного отверждения: «Mega F», «Palapress R» и «Villacryl Ortho». 2-ю группу наблюдений составили 38 пациентов с аномалиями положения зубов, зубных рядов (смыкание моляров по I классу Энгля), которым был изготовлен 51 ортодонтиче-ский аппарат из базисных пластмасс горячего отверждения: «Major. Base 20», «Mega L» и «Meliodent НС». В 3-ю группу наблюдений включён 37 пациент с аномалиями положения зубов, зубных рядов (смыкание моляров по I классу Энгля), которым было изготовлено 50 ортодонтических аппаратов из базисных материалов световой полимеризации: «Versyo» и «Triad Denture Base».

Клиническое обследование пациентов на всех этапах диспансерных наблюдений включало: клинические методы, изучение диагностических моделей и рентгенологические исследования.Всего проведено 156 клинических исследований, изучено 272 пары диагностических моделей, проведена оценка 419 ортопантомограмм. При клиническом исследовании для выявления ДН, оценки ГС полости рта, а также определения выраженности воспалительных изменений десныу пациентов исследуемых групп использовали: упрощённый индекс гигиены полости рта OHI-S [Green J.С., Vermillion J.К., 1964], десневой индекс Gl [Silness-Loe, 1964], индекс ПМА [Parma С, 1960], ПШП [Свраков Д., Писарев Ю., 1963].Всего рассчитано 1353 гигиенических и 1317 пародонтальных индексов. Статистическую обработку экспериментальных данных проводили в соответствии с методами, принятыми в вариационной статистике (А.Н. Герасимов, 2007), с использованием программы STATISTICA версия 6.0. О достоверности отличий средних величин изучаемых показателей сравниваемых групп судили по величине t-критерия Стьюдента после проверки распределения на нормальность. Статистически достоверными считали отличия, соответствующие оценке ошибки вероятности р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В результате обследования пациентов контрольной группы установлено, что вариабельность параметров сывороточных IgA и IgG в НРЖ, поддерживающих специфический иммунитет против патогенных бактерий и препятствующих микробной адгезии, составляет: для IgA - от 2,32±0,11мг/мл до 2,41 ±0,12 мг/мл; для IgG - от 1,32±0,06 мг/мл до 1,37±0,06 мг/мл. Колебания показателя slgA, обладающего прямым бактерицидным действием и противовирусной защитой поверхности слизистых оболочек полости рта, составляет от 2,62±0,14 мг/мл до 2,76±0,16 мг/мл. Усредненные величины (IgA - 2,36±0,12 мг/мл; IgG - 1,35±0,06 мг/мл; slgA -2,70±0,15 мг/мл) нами приняты за условную норму, что оптимально характеризует значения иммунологического статуса смешанной слюны у детей (табл. 1).

Уровень slgA в НРЖ у детей с аномалиями положения зубов до ортодонтиче-ского лечения, в отличие от IgA и IgG, превышает аналогичные значения пациентов контрольной группы в 1,46-1,49 раза. По-нашему мнению это связано с тем, что при скученности и аномальном положении зубов нарушается гигиена и усиливается антигенная нагрузка со стороны микрофлоры полости рта, а первым звеном, реагирующим сенсибилизацию тканей полости рта, является продуцирующая slgA иммунная система. Существенное увеличение содержания slgA после двух месяцев аппаратурного лечения по сравнению с исходными данными (1,98-2,11 раза) объясняется тем, что в период пользования ортодонтическим аппаратом ухудшается ГС полости рта в связи с расширением поверхности для микробной колонизации со

10

стороны аппарата и окружающих тканей. Возросшее количество микробных и других антигенов в полости рта вызывает адекватную реакцию со стороны иммуноком-петентных структур пародонта и СОПР, выражающуюся, главным образом, в усилении синтеза наиболее важных для специфической защиты антител.

Оценка факторов специфической защиты НРЖ пациентов исследуемых групп после двух месяцев ортодонтического лечения позволяет утверждать, что наиболее значимое увеличение показателей отмечается со стороны э^А при использовании аппаратов из базисной пластмассы холодного отверждения (+111,6±4,8%). Существенное напряжение иммунной системы при использовании материалов холодной полимеризации объясняется, с нашей точки зрения, совокупностью двух факторов. Во-первых, высокая полимеризационная усадка и линейно-объёмные вертикальные преобразования базисного материала обеспечивают возникновение упругих внутренних напряжений при несоответствии рельефа базиса протеза прилегающим тканям СОПР. Во-вторых, невозможность полного связывания мономера, являющегося антигеном, способствует усилению механизмов иммунологической защиты пациента. Наименее выраженный прирост показателей б^А (+98,8±4,1%) обеспечивают базисные материалы светового отверждения, что связано с высокой конгруэнтностью ортодонтических аппаратов к прилегающим тканям СОПР вследствие особенностей морфологии материала и технологии изготовления, а также низкой водорас-творимостью при отсутствии в составе базисного материала ПММА и перекисных соединений.

Таблица 1

Сроки исследований Кон п грольная оуппа 1-я группа 2-я группа 3-я группа

Тип Показатели Тип Показатели Тип Показатели Тип Показатели

До лечения 1§А ДО 2,62±0,14 2,36±0,12 1,32±0,06 Б^А ^А ДО 3,95±0,18 2,56±0,13 1,46±0,07 э^А ^А ДО 4,03±0,19 2,58±0,14 1,43±0,07 э^А 1§А ДО 4,02±0,18 2,52±0,13 1,42±0,07

Через 14 дней в^А 1§А ДО 2,65±0,15 2,32±0,11 1,28±0,05 я^А 1§А ДО 4,53±0,38* 2,63±0,14* 1,54±0,08* э^А 1§А ДО 4,38±0,35* 2,62±0,14* 1,51±0.07* э^А 1ёА ДО 4,27±0,36* 2,58±0,14* 1,48±0,07*

Через 30 дней в^А 1ВА ДО 2,73±0,15 2,37±0,12 1,33±0,06 в^А 1ЕА 5,68±0,43* 2,71 ±0,15* 1.63±0.08* Б^А ^А ДО 5,47±0,44* 2,70±0,15* 1,58±0,08* э^А 1§А ДО 5,34±0,42* 2,65±0,15* 1.56±0.08*

Через 60 дней в^А 18А ДО 2,76±0,16 2,41 ±0,12 1,37±0,06 51§А ^А ДО 8,36±0,63* 2,78±0,16* 1,70±0,09* Б^А ^А ДО 8,18±0,61* 2,76±0,16* 1.66±0,08* в^А 1вА ДО 7,96±0,58* 2,72±0,15* 1,65±0,08*

Кейлса, критерий Данна).

ЛФ наряду с трансферрином относится к семейству железосвязывающих белков, модулирующих гемопоэз и иммунологические реакции. Кроме того, ЛФ является гликопротеином, переносящим ионы железа, используемые в делящихся клетках для синтеза рибонуклеотидредуктазы. Оказывая мощное бактерицидное и бак-териостатическое действие на целый ряд микроорганизмов, ЛФ выступает как хела-тор металла и связывает железо, необходимое для размножения бактерий.

Высокий интерес к ЛФ обоснован участием этого железосодержащего глико-протеина в защитных реакциях организма и регуляции функции иммунокомпетент-ных клеток. ЛФ способствует удержанию нейтрофилов в воспалительном очаге, а

также защите нейтрофилов от свободнорадикального перекисного окисления липи-дов. По данным современной научной литературы, ЛФ рассматривается как мощный регулятор общих воспалительных процессов. Механизм противовоспалительного действия основан на связывании молекулами ЛФ свободного железа, которое накапливается в пораженных тканях и катализирует образование токсичных гидрок-сильных радикалов. Кроме того, апоформа ЛФ также индуцирует агрегацию анаэробной грамотрицательной бактерии РофЬуготопаэ которая ассоциирована с развитием воспалительных процессов в полости рта. Значительное увеличение содержания ЛФ по сравнению с исходными показателями (1,46-1,59 раза) на ранних сроках лечения, что объясняется возникновением воспалительного процесса в тканях пародонта и СОПР, прилегающих к съёмным ортодонтическим конструкциям, а также расстройством компенсаторно-приспособительных механизмов (табл. 2).

Таблица 2

Содержание лактоферрина в НРЖ на ранних этапах лечения (нг/мл) (М±ш)

Сроки исследований Контрольная группа 1-я группа 2-я группа 3-я группа

До начала лечения 1243±53 1392±65 1420±68 1405±67

Через 14 дней 1281±58 1586±76* 1568±75* 1541±72*

Через 30 дней 1304±61 1832±84* 1797±81* 1774±79*

Через 60 дней 1266±57 2214±97* 2138±96* 2063±93*

* — р<0,05 статистически достоверно по сравнению с показателями до ортодонтического лечения (критерий Ньюмена-Кейлса, критерий Данна).

Лизоцим, наряду с антибактериальным действием, обладает способностью стимулировать неспецифическую реактивность организма, оказывает выраженное противовоспалительное, муколитическое действие, участвует в процессах регенерации и заживления при повреждении слизистой оболочки (табл. 3).

Таблица3

АЛ и БА на ранних этапах ортодонтического лечения (%) (М±ш)

Сроки исследований Контрольная группа 1-я группа 2-я группа 3-я группа

Тип Показатели Тип Показатели Тип Показатели Тип Показатели

Через 14 дней АЛ БА 45,2±2,0 22,4±0,8 АЛ БА 32,4±1,3* 26,8±1,2* АЛ БА 32,0±1,2* 24,7±1,0* АЛ БА 32,1±1,3* 25,9±1,1*

Через 30 дней АЛ БА 44,8±1,9 21,8±0,8 АЛ БА 33,2±1,4* 28,1±1,3* АЛ БА 32,8±1,4* 27,8±1,2* АЛ БА 33,0±1,4* 24,2±1,0*

Через 60 дней АЛ БА 44,5±1,9 22,7±0,9 АЛ БА 34,1±1,5* 25,8±1,2* АЛ БА 34,2±1,5* 26,7±1,2* АЛ БА 34,3±1,6* 27,4±1,3*

* - р<0,05 статистически достоверно по сравнению с показателями до ортодонтического лечения (критерий Ньюмена-Кейлса, критерий Данна).

Можно предполагать, что незначительное снижение (-26,7±1,3% - для базисных пластмасс холодной полимеризации; -26,9±1,4% - для базисных пластмасс горячего отверждения; -27,2±1,5% - для базисных материалов световой полимеризации) с последующей поэтапной нормализацией лизоцимной активности НРЖ при использовании различных по типу отверждения и химическому составу базисных материалов связано с защитно-компенсаторным усилением функции слюнных желез в ответ на развитие воспалительных явлений под влиянием аппаратурного воздействия. Последовательное восстановление морфофункциональных показателей СОПР достигается повышенной секрецией лизоцима эпителиоцитами слюнных протоков, а также клетками моноцитарно-макрофагальной системы и нейтрофилами, эмигриро-

вавшими в полость рта с десневой жидкостью через десневую борозду.

Бактерицидные свойства слюны обусловлены не только главными гликопроте-инами слюны (муцинами, пролин-богатыми гликопротеинами и но и минорными гликопротеинами, включающими агглютинин, ЛФ, цистатин, лизоцим и лакто-пероксидазу. Корреляционный анализ при сопоставлении бактерицидной активности смешанной слюны и количественных показателей содержания в^А, 1§А, ЛФ, а также лизоцимной активности НРЖ не установил наличие корреляционной зависимости (прямой, обратной). Уменьшение бактерицидное™ смешанной слюны, вероятно, обусловлено снижением фагоцитоза и истощением защитных функций нейтрофилов слюны. Поврежденный эпителий СОПР уже не способен к продукции антимикробных протеинов и пептидов за счёт наличия воспалительного процесса в ЗЧС, связанного с силовым воздействием включенных в аппарат элементов, направленным перемещением зубов при усилении процессов резорбции и остеосинтеза в костной ткани альвеолярного отростка челюстей. В результате диерегуляции защитных механизмов, происходит снижение выработки защитных факторов организма, что благоприятствует изменению микробного равновесного состояния и обеспечивает рост условно-патогенной и патогенной микрофлоры. Волнообразное, разнонаправленное изменение градиента БА на этапах ортодонтического лечения обусловливается, по нашему мнению, совокупностью воздействия установленных факторов и определяет высокую прогностическую ценность комплексной оценки специфической и неспецифической резистентности факторов местного иммунитета при целесообразности дальнейших научных исследований в этом направлении.

Коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета на ранних этапах ортодонтического лечения представлен в табл. 4.

Таблица 4

Кеб факто! job местного иммунитета на ранних этапах лечения

Сроки исследований Контрольная группа 1-я группа 2-я группа 3-я группа

До начала лечения 0,86 0,85 0.91 0.86

Через 14 дней 0,81 1,22 1,20 1,19

Через 30 дней 0.83 1,20 1,18 1,18

Через 60 дней 0.85 1,18 1,17 1,17

iiUfl UilHUJ/UlJ^nw«!« 14»» V,«™- ----------- J '

типу отверждения и химическому составу базисных материалов выявлено статистически достоверное повышение показателей Кеб, что указывает на пограничное состояние сбалансированности местных защитных механизмов.

По-видимому, это связано с тем, что при использовании ортодонтического аппарата происходит устойчивое напряжение иммунной системы в полости рта в результате усиления антигенной нагрузки. Этот эффект можно считать положительным, т.к. он направлен на элиминацию антигенов, являющихся потенциально патогенными факторами, способствующими формированию или развитию уже имеющегося воспаления.

РЕЗУЛЬТАТЫ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Оценка результатов колонизации поверхности ортодонтических аппаратов из базисных пластмасс холодного отверждения выявила 16 родов микроорганизмов: Staphylococcus, Streptococcus, Lactobacillus, Bacillus, Peptococcus, Peptostreptococcus, Porfiromonas, Bifidobacterium, Veilonella, Micrococcus, Leptotrichium, Prevotella,

13

Actinomyces, Corynebacterium, дрожжеподобные грибы рода Candida и энтеробакте-рии семейства Enterobacteriaceae, из которых 5 родов обладают патогенными свойствами (Staphylococcus, Bacillus, Peptococcus, Peptostreptococcus, Veilonella) (рис. 1).

96.31""

В

¡3

&&|:S:S:g:S:&S:S:S:S:S:S:

§ III § i i ¡ill I I I

S .! f <£

S- 1

J" ^

I § I I

s- s* ^

S s-

1 .5

Микроорганизмы Микроорганизмы с факторами патоге

нности

Рис. 1. Спектр и частота встречаемости микроорганизмов на поверхности аппаратов из базисных пластмасс холодного отверждения Оценка результатов колонизации поверхности ортодонтических аппаратов из базисных материалов горячей полимеризации установила 15 родов микроорганизмов: Staphylococcus, Streptococcus, Lactobacillus, Bacillus, Peptococcus, Peptostreptococcus, Porfiromonas, Bifidobacterium, Veilonella, Micrococcus, Leptotrichium, Prevotella, Actinomyces, дрожжеподобные грибы рода Candida и энте-робактерии семейства Enterobacteriaceae, из которых 3 рода обладают патогенными свойствами (Staphylococcus, Bacillus, Peptostreptococcus) (рис. 2).

& t3

ä&ligrgrgr&g:

3 Щ M М Ш § §

а 53 ^ *ö §

I f 1 * 1

S й 4 -я

ii. JS

■ Микроорганизмы

ш Микроорганизмы с факторами пагогенности

Рис. 2. Спектр и частота встречаемости микроорганизмов на поверхности аппаратов из базисных пластмасс горячей полимеризации

Оценка результатов колонизации поверхности ортодонтических аппаратов из базисных пластмасс светового отверждения выявила 9 родов микроорганизмов: Staphylococcus, Streptococcus, Lactobacillus, Bacillus, Peptococcus, Peptostreptococcus, Bifidobacterium, дрожжеподобные грибы рода Candida и энтеробактерии семейства Enterobacteriaceae, при этом микроорганизмы с патогенными свойствами отсутствуют (рис. 3).

В I с В

а. S

80 60 ДО 20 О

• 43 ,6---

58, *--

[ 24,5

1 111

| | =| f & §

а" S °

3 3

I I

1 I II 1 * f f

g ^

1 *

1 1 5

1 i 11 i 111 f I

■ Микроорганизмы

Рис. 3. Спектр и частота встречаемости микроорганизмов на поверхности аппаратов из базисных материалов светового отверждения

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

На основании изучения ГС полости рта пациентов контрольной и 1-й, 2-й, 3-й групп на ранних этапах лечения установлена динамика изменений (рис. 4,5).

14 дней 30 дней 60 дней

Сроки диспансерного наблюдения, (дни)

■ Контрольная группа

■ Первая группа

Вторая группа

■ Третья группа

14 дней 30 дней 60 дней

Сроки диспансерного наблюдения, (дни)

Рис.5. Динамика изменений ГС полости рта по результатам ДИ [Silness-Loe, 1964]

Рис.4. Динамика изменений ГС полости рта по результатам УИГ [Green J.С.,Vermillion J.К.,1964]

На основании оценки состояния десны пациентов контрольной и 1-й, 2-й, 3-й групп в различные сроки наблюдений установлена динамика изменений (рис. 6,7).

■ Контрольная группа

■ Первая группа ь Вторая группа

■ Третья группа 14 дней 30 дней 60 дней

Сроки диспансерного наблюдения, (дни)

■ Контрольная группа

■ Первая группа и Вторая группа

■ Третья группа 14 дней 30 дней 60 дней

Сроки диспансерного наблюдения, (дни)

Рис.6. Динамика изменений состояния десны по результатам ПМА [Parma С, 1960]

Рис.7. Динамика изменений состояния десны по результатам ПШП [Свраков, Писарев, 1963]

ГС полости рта пациентов 1-й группы через 14 дней после наложения съёмной аппаратуры оценивается как «плохое» при наиболее существенном превышении индексных показателей над аналогичными параметрами пациентов контрольной группы, что указывает на неудовлетворительную гигиену полости рта. Спустя ЗОи

60 дней с начала ортодонтического лечения ГС полости рта у пациентов 1-й группы оценивается как «удовлетворительное» при сокращении темпов прироста индексных значений над аналогичными параметрами пациентов контрольной группы, что свидетельствует об улучшении гигиенического статуса (табл. 5).

Таблица 5

Превышение индексных показателей при оценке ГС полости рта пациентов 1-й группы над индексными параметрами пациентов контрольной группы(%)

Индексы Сроки диспансерного наблюдения

14 дней 30 дней 60 дней

УИГ - OHI-S [Green J.C., Vermillion J.K., 1964] +877,7±35,7* +912,5±36,4** +603,5±24,3* +668,7±26,3** +314,5±12,7* +440,6±17,7**

ДИ-GI [Silness-Loe, 19641 +160,0±7,4* +160,0±7,3** +120,0±5,7* + 120,0±5,6** +60,0±2,6* +80,0±3,7**

ПМА [Parma С, 19601 +191,8±7,9* +192,6±8,4** +118,5±4,8* + 120,7±5,1** +12,6±0,6* + 16,9±0,8**

ПШП [Свраков Д., Писарев Ю„ 1963] +92,9±3,6* +95,6±3,7** +36,1±1,4» +40,3±1,9%** +2,2±0,1* +8,1±0,3**

* - р<0,05 статистически достоверно по сравнению с индексными показателями пациентов контрольной группы; ** - р<0,05 статистически достоверно по сравнению с исходными показателями (критерий Ньюмена-Кейлса, критерий Данна).

ГС полости рта пациентов 2-й группы через 14 дней с момента наложения съёмной аппаратуры оценивается как «плохое» при наиболее выраженном превышении индексных значений над аналогичными показателями пациентов контрольной группы, что указывает на неудовлетворительную гигиену полости рта. Спустя 30 дней и 60 дней с начала ортодонтического лечения ГС полости рта у пациентов 2-й группы оценивается как «удовлетворительное» при значительном снижении темпов прироста индексных значений над аналогичными параметрами пациентов контрольной группы, что свидетельствует о существенном улучшении ГС (табл. 6).

Таблица б

Превышение индексных показателей при оценке ГС полости рта пациентов 2-й группы над индексными параметрами пациентов контрольной группы (%)

Индексы Сроки диспансерного наблюдения

14 дней 30 дней 60 дней

УИГ - OHI-S [Green J.C., Vermillion J.K., 19641 +756,9±30,4* +791,7±31,7** +468,1±18,9* +533,3±21,3** +196,1±7,9* +322,2±12,8**

ДИ-GI [Silness-Loe, 1964] +160,0±7,8* +160,0±7,6** + 100,0±4,8* +100,0±4,7** +40,0±1,8* +60,0±2,6**

ПМА ГРагтаС, 19601 +165,0±7,7* +165,9±7,8** +100,5±4,6* +102,7±4,8** +7,5±0,3* +11,8±0,6**

ПШП [Свраков Д., Писарев Ю., 19631 +80,4±3,5* +83,1±3,4** +23,1±1,1* +27,3±1,2** +0,51±0,02* +6,4±0,3**

* - р<0,05 статистически достоверно по сравнению с индексными показателями пациентов контрольной группы; ** — р<0,05 статистически достоверно по сравнению с исходными показателями (критерий Ньюмена-Кейлса, критерий Данна).

ГС полости рта пациентов 3-й группы через 14 дней после наложения съёмной аппаратуры оценивается как «плохое» при наиболее существенном превышении индексных значений над аналогичными показателями пациентов контрольной группы, что указывает на неудовлетворительную гигиену полости рта.Спустя 30 дней после аппаратурного лечения ГС полости рта у пациентов 3-й группы оценивается

как «удовлетворительное» при значительном сокращении темпов прироста индексных значений над аналогичными параметрами пациентов контрольной группы, что свидетельствует о существенном улучшении гигиенического статуса. Через 60 дней с начала аппаратурного лечения ГС полости рта у пациентов 3-й группы оценивается как «хорошее» при практически полной нормализации индексных значений по отношению к параметрам пациентов контрольной группы, что указывает на полное восстановление гигиенического статуса (табл. 7).

Таблица 7

Превышение индексных показателей при оценке ГС полости рта пациентов 3-й группы над индексными параметрами пациентов контрольной группы (%)

Индексы Сроки диспансерного наблюдения

14 дней 30 дней 60 дней

УИГ - OHI-S [Green J.C., Vermillion J.K., 19641 +773,8±31,1* +808,6±32,3** +423,4±17,2* +488,6±19,5** +136,7±5,8* +262,8±10,5**

ДИ-GI [Silness-Loe, 1964] +120,0±5,8* +120,0±5,8** +60,0±2,6* +60,0±2,7** 0 +20,0±0,9**

ПМА [Parma С, 1960] +140,7±5,7* +141,5±5,8** +63,7±2,6* +65,9±2,7** +0,48±0,02* +4,8±0,2**

ПШП [Свраков Д., Писарев Ю„ 1963] +79,6±3,7* +80,3±3,9** +17,0±0,8* +21,2±0,9** + 1,1±0,05* +3,6±0,2**

* - р<0,05 статистически достоверно по сравнению с индексными показателями пациентов контрольной группы; ** - р<0,05 статистически достоверно по сравнению с исходными показателями (критерий Ньюмена-Кейлса, критерий Данна).

Ухудшение общей ГС полости рта при существенном увеличении микробной контаминации до 14 дня с начала аппаратурного лечения определяется следующими факторами: появлением болевых ощущений, развившихся в результате воспалительных реакций и обусловленных направленным перемещением зубов при усилении процессов резорбции и остеосинтеза в костной ткани; отсутствием определённых навыков и знаний по соблюдению гигиены полости рта, а также уходу за съёмной ортодонтической аппаратурой, освоение которых требует достаточно времени. Постепенное восстановление гигиенических и пародонтальных индексных показателей при сокращении численности колоний микроорганизмов, в том числе патогенных и условно-патогенных к 60-му дню от начала лечения, обусловлено следующими условиями: увеличением времени пользования аппаратами до 18 часов в сутки, по сравнению с 4-5 часами использования на 14-й день; уменьшением субъективных симптомов (явления дискомфорта, болезненности при использовании ап-паратуры);овладением необходимых практических навыков и знаний не только по уходу за аппаратурой, но и по гигиене полости рта.

Резюмируя полученные результаты можно констатировать, что повышение эффективности ортодонтического лечения аномалий положения зубов у детей с использованием съёмной аппаратуры достигается путём аргументированного дифференцированного применения базисных материалов. Использование композитных базисных материалов световой полимеризации по сравнению со съёмной аппаратурой из базисных пластмасс на основе ПММА холодного, горячего отверждения на ранних этапах лечения клинически обосновано за счёт сокращения численности в составе протезной биоплёнки колоний микроорганизмов, в том числе патогенных и условно-патогенных, наименьших темпов прироста и оптимальных сроках нормализации гигиенических и пародонтальных индексных показателей ГС полости рта, а

также наименее выраженным напряжением иммунной системы. Обоснованность избирательного применения базисных материалов будет способствовать поддержанию физиологических способов сохранения гомеостатического равновесия при увеличении компенсаторных возможностей микроэкологической системы, снижению побочного действия съёмной аппаратуры, а также поддержанию адекватных механизмов резистентности на начальных этапах ортодонтического лечения.

ВЫВОДЫ

1. Результаты иммунологических исследований ротовой жидкости у детей на этапах ортодонтического лечения с использованием съёмной аппаратуры свидетельствуют об отсутствии иммуноинертных стоматологических базисных материалов.

2. Доказано, что при использовании съёмной ортодонтической аппаратуры у детей происходит напряжение иммунной системы в результате усиления антигенной нагрузки на иммунокомпетентные ткани ротовой полости. Следствием антигенной нагрузки является сокращение содержания антигенов при уменьшении активности воспалительного процесса в слизистой оболочке полости рта.

3. Выявлено, что адекватным показателем напряжения иммунной системы является увеличение содержания в^А в смешанной слюне. Уровень других иммуноглобулинов (классов в, А), играющих меньшую роль в защите полости рта от антигенов, существенно не изменяется, что следует учитывать при всесторонней оценке влияния ортодонтического лечения на механизмы иммунологической защиты пациента.

4. Установлены усреднённые показатели местного иммунитета ротовой жидкости у практически здоровых детей с интактными зубами без патологии прикуса (1§А — 2,36±0,12 мг/мл; - 1,35±0,06 мг/мл; э^А - 2,70±0,15 мг/мл; ЛФ - 1274±56 пг/мл; активность лизоцима- 44,4±2,1%; бактерицидная активность - 22,7±0,9%), характеризующие оптимальное состояние гомеостатических регуляторных механизмов смешанной слюны.

5. Комплексная оценка гомеостатического равновесия на этапах аппаратурного лечения у детей с применением базисных материалов определила различную векторную направленность показателей местного иммунитета НРЖ. Для достоверной оценки адекватности напряжения иммунной системы при выраженной эффективности адаптационных реакций и интенсивности воспалительных процессов на начальных этапах лечения установлена следующая зависимость: прямая - для содержания иммуноглобулинов (в^А, ^А, ^в) и ЛФ; обратная — для уровня лизоцимной активности; разнонаправленная - для бактерицидной активности смешанной слюны.

6. Доказано, что коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета имеет максимальные значения в начальный период ортодонтического лечения, а минимальные - до проведения аппаратурных методов, что свидетельствует о более низких защитных свойствах смешанной слюны на ранних этапах ортодонтической коррекции.

7. Установлено, что в результате правильной постановки диагноза, соблюдении технологических режимов изготовления съемных ортодонтических аппаратов из различных типов базисных материалов, а также периодичности проведения индивидуальных и профессиональных гигиенических процедур не происходит клинически выраженных патологических изменений в слизистой оболочки полости рта.

8. Обоснована целесообразность проведения иммуностимулирующей и иммунокор-регирующей терапии для нормализации специфических (sIgA, ^А, ^О) и неспеци-

18

фических (лизоцим, ЛФ) факторов гуморального иммунитета с целью повышения антимикробной защиты полости рта на начальном этапе ортодонтического лечения.

9. Выявлено, что ГС полости рта через 14 дней после наложения съёмной аппаратуры изменяется с «хорошего» на «плохое» при существенном повышении гигиенических и пародонтальных индексных показателей. Нормализация гигиенического статуса происходит через 60 дней с момента аппаратурного лечения, причём менее выраженное изменение индексных показателей с наименьшей положительной динамикой микробной колонизации отмечается при использовании базисных материалов горячего отверждения.

10. При изучении микробной контаминации поверхности базисов съёмных ортодон-тических конструкций у детей установлена следующая высеваемость культур: аппараты холодной полимеризации - 16 родов микроорганизмов, 5 из которых обладают патогенными свойствами; аппараты горячего отверждения - 15 родов микроорганизмов, из которых 3 рода имеют патогенные свойства; аппараты световой полимеризации - 9 родов микроорганизмов, при этом микрофлора с патогенными свойствами отсутствует.

11. Доказано, что индивидуализация показаний при избирательном подходе к применению ортодонтических базисных материалов будет способствовать поддержанию физиологических способов сохранения гомеостаза, увеличению компенсаторных возможностей микроэкологической системы, улучшению гигиенического состояния полости рта в начальный период ортодонтического лечения, снижению вероятности возникновения кариозного процесса и воспалительных состояний зубоче-люстного аппарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные неинвазивным способом результаты состояния местного иммунитета практически здоровых детей целесообразно использовать для проведения первичного скрининга при массовых обследованиях с целью выявления групп риска развития заболеваний органов и тканей полости рта.

2. Установленные данные о состоянии местного иммунитета практически здоровых детей существенны при определении состояния резистентности организма, а также выработки диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на оптимизацию ранней диагностики и лечения заболеваний органов и тканей полости рта.

3. С целью профилактики возможного негативного влияния ортодонтического лечения с использованием съёмной аппаратуры, особенно у детей с отягощенным аллер-гологическим анамнезом, целесообразно использовать наиболее биосовместимые, низко аллергенные материалы с оптимальными технологиями изготовления. В тяжелых случаях обосновано проведение индивидуального подбора стоматологических материалов с консультацией врача аллерголога и иммунолога-педиатра при обоснованной коррекции иммунологических показателей.

4. Для оптимизации лечебно-профилактических мероприятий на начальных этапах ортодонтической коррекции с использованием съёмной аппаратуры у детей необходимо привлекать к совместной работе с врачом-ортодонтом гигиениста стоматологического для проведения профессиональной чистки зубов, обучения пациентов правильному уходу за полостью рта с применением специальных средств, а также контроля приобретенных мануальных навыков.

5. На ранних этапах ортодонтического лечения с использованием съёмной аппаратуры рекомендуется применение зубных паст, бальзамов, ополаскивателей для полости рта, оказывающих реминерализующее, противовоспалителительное, антиок-сидантное действие за счёт содержания лекарственных экстрактов, токоферола и биооксидантных комплексов.

6. При использовании съёмных ортодонтических конструкций целесообразно применение средств для ежедневного ухода за аппаратом, обладающих антисептическими, обеззараживающими и дезинфицирующими действиями.

7. Проведение углублённых исследований о состоянии местного иммунитета у детей с зубочелюстными аномалиями на ранних этапах аппаратурного лечения является необходимым для поиска современных способов коррекции нарушений с целью получения положительных клинических результатов, а также требует обязательного включения в схемы лечения таких больных препаратов, обладающих иммуномоду-лирующей и иммуностимулирующей направленностью действия.

8. Для студентов стоматологических факультетов, врачей-интернов, ординаторов, аспирантов, слушателей факультета усовершенствования врачей рекомендуется включить в программу обучения полученные сведения о состоянии местного иммунитета, а также микробной контаминации поверхности базисов съёмных ортодонтических конструкций из различных групп базисных материалов у детей с зубочелюстными аномалиями на ранних этапах аппаратурного лечения с целью объективной диагностики регуляторных механизмов смешанной слюны.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Карслиева, А.Г. Оценка иммунологических показателей гомеостаза ротовой жидкости у детей с зубочелюстными аномалиями на ранних этапах аппаратурного лечения / А.Г. Карслиева, Д.А. Доменюк // Материалы XX итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых СтГМА. - Ставрополь, 2012. -С. 264-268.

*2. Оценка адаптационных механизмов при использовании съёмной ортодонтиче-ской аппаратуры у детей (антиоксидантные аспекты) / Д.А. Доменюк, В.А. Зеленский, JI.B. Ташуева, А.Г. Карслиева, E.H. Иванчева // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2013. - Том XII. - № 4 (47). - С. 10-14.

*3. Изменение антиоксидантной системы смешанной слюны у детей на этапах ортодонтического лечения с использованием базисных материалов / Д.А. Доменюк, А.Г. Карслиева, E.H. Иванчева, С.И. Рисованный // Кубанский научный медицинский вестник.-2014.-№ 1 (142)-С. 84-90.

4. Карслиева, А.Г. Изменение содержания лактоферрина у детей на этапах аппаратурного лечения с использованием базисных материалов / А.Г. Карслиева// Материалы XLIX научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные вопросы клинической стоматологии». — Ставрополь, 2014. — С. 130134.

5. Изучение состояния местного иммунитета у детей на этапах аппаратурного лечения с использованием различных классов базисных материалов / Д.А. Доменюк, А.Г. Карслиева, И.В. Зеленский, Ж.С. Орфанова // Материалы XLIX научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные вопросы клинической стоматологии». - Ставрополь, 2014. - С. 134-137.

6. Карслиева, А.Г. Исследование бактерицидного действия смешанной слюны у де-

тей на ранних стадиях ортодонтического лечения / Д.А. Доменюк, А.Г. Карслиева// Материалы XLIX научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные вопросы клинической стоматологии». - Ставрополь, 2014. - С. 134-137.

*7. Карслиева, А.Г. Исследование гидролитической сопротивляемости дентальных реставраций / Д.А. Доменюк, А.Г. Карслиева, С.И. Рисованный// Кубанский научный медицинский вестник. - 2014. - № 1 (142) - С. 79-84.

8. Исследование лизоцимной активности при оценке адаптационных механизмов на этапах ортодонтического лечения у детей / Д.А. Доменюк, А.Г. Карслиева, В.А. Зеленский, E.H. Иванчева // Материалы XLIX научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные вопросы клинической стоматологии». - Ставрополь, 2014. - С. 126-130.

9. Исследование состояния капиллярного кровотока в слизистой оболочке полости рта у детей с аномалиями положения зубов / Д.А. Доменюк, А.Г. Карслиева, В.А. Зеленский, E.H. Иванчева // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2014. - №2. - С. 74-79.

*10. Корреляция содержания микроэлементов и иммуноглобулина Е в смешанной слюне у детей на этапах ортодонтического лечения с использованием базисных материалов / Д.А. Доменюк, А.Г. Карслиева, JI.B. Ташуева, Ж.С. Орфанова, E.H. Иванчева, С.И. Рисованный // Кубанский научный медицинский вестник. — 2014. — №2(143)-С. 35-43.

*11. Карслиева, А.Г. Оценка адаптационных механизмов при использовании съёмной ортодонтической аппаратуры у детей (иммунологические аспекты) / Д.А. Доменюк, А.Г. Карслиева, В.А. Зеленский// Стоматология детского возраста и профилактика. - 2014. - Том XIII. - № 1 (48). - С. 35-42.

*12. Карслиева, А.Г. Оценка гомеостатического равновесия по показателям местного иммунитета смешанной слюны у детей на этапах аппаратурного лечения с использованием базисных материалов / Д.А. Доменюк, А.Г. Карслиева, И.М. Быков // Кубанский научный медицинский вестник. - 2014. - № 2 (143). - С. 60-68. *13. Карслиева, А.Г. Оценка интенсивности морфофункциональных нарушений при зубочелюстных аномалиях по показателям электролитного состава и уровня резистентности ротовой жидкости / Д.А. Доменюк, А.Г. Карслиева, И.М. Быков // Кубанский научный медицинский вестник. - 2014. - № 3 (144). - С. 41-49. *14. Карслиева, А.Г. Оценка корреляционных связей между электролитным составом и показателями местного иммунитета смешанной слюны у пациентов с аномалиями зубочелюстной системы (Часть I)/ Д.А. Доменюк, А.Г. Карслиева, В.А. Зеленский // Институт стоматологии. - 2014. - № 2 (63) - С. 66-68.

15. Оценка состояния местного иммунитета по показателям секреторного иммуноглобулина А у детей на этапах ортодонтического лечения/ Д.А. Доменюк, А.Г. Карслиева, И.В. Зеленский, E.H. Иванчева // Материалы XLIX научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные вопросы клинической стоматологии». - Ставрополь, 2014. - С. 137-141.

16. Карслиева, А.Г. Фрактографическое исследование изломов базисных материалов для съёмных ортодонтических аппаратов при циклическом плавном нагружении/ Д.А. Доменюк, А.Г. Карслиева, С.И. Рисованный // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2014. - №2. - С. 79-84.

17.Karslieva, A.G. Assessment of mixed saliva bactericidal activity in children at early

21

stages of instrument treatment using base materials / D.A. Domenyuk, A.G. Karslieva// Thes. XIII Internat. Med. Congr. Euromedic. - Hannover, 2014. - P. 40-41.

18. Karslieva, A.G. Evaluation of metabolic issues through oral liquid in children and adolescents with dentoalveolar anomalies / D.A. Domenyuk, A.G. Karslieva, V.A. Zelen-sky // Thes. XIII Internat. Med. Congr. Euromedic. - Hannover, 2014. - P. 33-35.

19. Karslieva, A.G. Evaluation of mixed saliva antioxidant system in children at the stages of orthodontic treatment / A.G. Karslieva, D.A. Domenyuk, E.N. Ivancheva // Thes. IV Japan. Russ. Internat.Workshop I.M.E.R.C. - Tokyo, 2013. - P. 103-104.

20. Karslieva, A.G. Immunological status of oral fluid in children by using removable orthodontic appliances / A.G. Karslieva, I.V. Zelensky, D.A. Domenyuk// Thes. IV Japan. Russ. Internat.Workshop I.M.E.R.C. - Tokyo, 2013. - P. 50-52.

21. Karslieva, A.G. Impact of mixed saliva micro- and macroelement imbalance on local immunity in children with dentoalveolar anomalies/ D.A. Domenyuk, A.G. Karslieva// Thes. XIII Internat. Med. Congr. Euromedic. - Hannover, 2014. - P. 35-37.

22. Karslieva, A.G. Lactoferrin level assessment in children at the stages of orthodontic treatment with different classes of base materials / D.A. Domenyuk, A.G. Karslieva// Thes. XIII Internat. Med. Congr. Euromedic. - Hannover, 2014. - P. 38-40.

23. Karslieva, A.G. Local immunity and mixed saliva trace element status in patients with dentoalveolar anomalies / D.A. Domenyuk, A.G. Karslieva, V.A. Zelensky// Thes. XIII Internat. Med. Congr. Euromedic. - Hannover, 2014. - P. 37-38.

24. Karslieva, A.G. Mixed saliva trace element composition inchildren with dentoalveolar anomalies through apparatus-involved treatment / A.G. Karslieva, D.A. Domenyuk, V.A. Zelensky//J. ArchivEuromedica. - 2014.-Vol. 5.-№l.-P. 5-10.

* —журналы, включенные в Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.

Список сокращений

АЛ - активность лизоцима

БА - бактерицидная активность

ГС - гигиеническое состояние

ДИ - десневой индекс (И)

ЗЧА - зубочелюстные аномалии

ЗЧС - зубочелюстная система

Кеб - коэффициент сбалансированности

ЛФ - лактоферрин

НРЖ - нестимулнрованная ротовая жидкость

ПМА - папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс

ПММА - полиметилметакрилат

пшп - проба Шиллера - Писарева

СОПР - слизистая оболочка полости рта

УИГ - упрощённый индекс гигиены полости рта (ОН1-8)

б^А - секреторный иммуноглобулин А

1вА - иммуноглобулин А

1ёО - иммуноглобулин в

КАРСЛИЕВА Анна Георгиевна АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 20.10.14. Подписано в печать 21.10.14. Формат 60x84 '/, Печать офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2020. Тираж 100 экз.

ГБУЗ СКСКЦЛФКиСМ «Ставропольский краевой центр лечебной и спортивной медицины» г. Ставрополь, ул. Комсомольская, 89.