Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Использование различных методов нейронавигации в хирургии глубинных внутримозговых образований малого объема

На правах рукописи

Смирнов Даниил Сергеевич

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ НЕЙРОНАВИГАЦИИ В ХИРУРГИИ ГЛУБИННЫХ ВНУТРИМОЗГОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ МАЛОГО

ОБЪЕМА

14.01.18 - Нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандиндата медицинских наук.

г 4 ЯНВ 2013

Москва-2013

005048821

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента Здравоохранения г. Москвы.

Научный руководитель: доктор медицинских наук Сергей Алексеевич Буров Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Людмила Петровна Метелкина, профессор, ведущий научный сотрудник нейрохирургического отделения Научного центра Неврологии РАМН

Доктор медицинских наук Валерий Александрович Лазарев, профессор кафедры нейрохирургии Российской медицинской академии

последипломного образования

Ведущая организация:

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Защита состоится: » флЛрАЛЛ 2013 г. в « час.

на заседании диссертационного совета Д.850.010.01 при Научно-исследовательском институте Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (129010 г. Москва, Большая Сухаревская площадь, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (129010 г. Москва, Большая Сухаревская площадь, д. 3)

Автореферат разослан: « ¿Р» 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, доктор медицинских наук, профессор

А.А. Гуляев

Список сокращений, используемых в диссертации:

АД - артериальное давление БН - безрамная нейронавигация ВМГ - внутримозговая гематома

ГВОМО - глубинные внутримозговые образования малого объема

ГКБ - городская клиническая больница

ЗЧЯ - задняя черепная ямка

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

НИИ СП - НИИ Скорой помощи

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ГТЧЯ - передняя черепная ямка

СЧЯ - средняя черепная ямка

СА - стереотаксический аппарат

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЧСС - частота сердечных сокращений

ШКГ - шкала комы Глазго

Общая характеристика работы.

Актуальность темы.

Хирургия глубинных внутримозговых образований малого объема является актуальной проблемой современной нейрохирургии, поскольку их малый объем и близкая локализация к функционально значимым областям головного мозга делают ограниченным проведение традиционных оперативных вмешательств с использованием энцефалотомии. Внедрение в клиническую практику современных методов операционного планирования (функциональной МРТ, МРТ-трактографии и т д.), минимально инвазивных хирургических технологий (нейронавигации, эндоскопии, пункционной аспирации внутримозговых гематом, стереотаксиса и т. д.) позволило в последние годы пересмотреть идеологию хирургических вмешательств при ГВОМО. Основными принципами хирургии ГВОМО являются минимальная интраоперационная травма головного мозга наряду с сохранением радикальности вмешательства.

Минимально-инвазивный подход к ГВОМО с позиции функциональной обоснованности возможен при соблюдении двух основных условий: максимальной точности доступа к внутримозговому образованию и соблюдении его расчетной трактории, проходящей через функционално малозначимую область головного мозга. Реализация указанных условий стала возможной благодаря внедрению в нейрохирургию различных методов навигации: нейронавигации, стереотаксиса, сонографии. Однако даже при применении современных навигационных технологий в ряде случаев отмечается отклонение от заданной траектории доступа. Одними из частых причин, приводящих к снижению точности хирургического доступа к ГВОМО являются нарушение протокола нейровизуализаци, недостаточная фиксация головы, технические сбои программного обеспечения рабочих станций, ошибки регистрации, интраоперационное смещение мозга [Дашьян В.Г., 2009, Grunert Р. et al., 2003, Watanabe Y. et al., 2009, Mitsui T. et al., 2011]. Ряд авторов рекомендуют традиционно использовать рамные методы при наличии образований малого

объема и глубинной локализации, т. к. точность изолированного использования безрамной нейронавигации снижается при увеличении глубины патологического очага, уменьшении его объема и диаметра [Mascott CR., 2006, Raabe A. et al., 2003, Wan KR et al., 2011]. Однако представленные работы рассматривают единичные пространственные характеристики внутримозговых образований и не предлагают дифференцированный подход к выбору навигационных технологий в зависимости от локализации, формы внутримозговых образований, траектории доступа, характера проводимого вмешательства.

В настоящее время одним из условий, позволяющим значительно увеличить точность хирургии ГВОМО является сочетанное применение безрамной нейронавигации и устройств с жесткой фиксацией. Однако не определены показания к различным методам нейронавигации в зависимости от пространственных характеристик ГВОМО, а также взаимоотношения траектории доступа и патологического очага.

Таким образом, разработка методики хирургического лечения глубинных внутримозговых образований малого объема с использованием различных методов нейронавигации является актуальной задачей.

Цель работы.

Разработать тактику хирургического лечения глубинных внутримозговых образований малого объема с использованием различных методов нейронавигации.

Задачи исследования.

1. Выявить факторы, влияющие на точность доступа к глубинным внутримозговым образованиям при изолированном использовании безрамной нейронавигации.

2. Разработать макет черепа для оценки точности расчета хирургического доступа к внутримозговым ориентирам при сочетанном использовании безрамной нейронавигации и устройства с жесткой фиксацией.

3. На примере макета установить наиболее оптимальные траектории доступа к внутримозговым мишеням при сочетанном использовании безрамной нейронавигации и устройства с жесткой фиксацией в зависимости от локализации, особенностей конфигурации образований и характера проводимого вмешательства.

4. Установить показания к сочетанному использованию безрамной нейронавигации и устройства с жесткой фиксацией в хирургии глубинных внутримозговых образований малого объема.

5. Оценить возможность сочетанного использования безрамной нейронавигации и устройства с жесткой фиксацией в клинической практике.

Научная новизна.

1. В результате проведенного ретроспективного исследования 36 наблюдений гипертензивных внутримозговых гематом малого объема глубинной локализации впервые установлены анатомические факторы, влияющие на точность доступа к глубинным внутримозговым образованиям малого объема при изолированном использовании безрамной нейронавигации.

2. Разработан оригинальный макет черепа с внутричерепными ориентирами для анализа точности расчета хирургического доступа к глубинным внутримозговым образованиям малого объема при сочетанном использовании безрамной нейронавигации и устройства с жесткой фиксацией.

3. В результате проведенного экспериментального исследования на макете разработаны хирургические доступы к внутримозговым образованиям глубиной локализации в зависимости от их расположения, конфигурации и характера проводимого вмешательства.

4. Определены показания к изолированному использованию безрамной нейронавигации и сочетанному применению безрамной нейронавигации и устройства с жесткой фиксацией.

5. Оценена возможность сочетанного применения безрамной нейронавигации и устройства с жесткой фиксацией в клинической практике.

Практическая значимость.

Ретроспективный анализ наблюдений пациентов с гипертензивными внутримозговыми гематомами позволил установить анатомические факторы, влияющие на точность хирургического доступа. Знание последних позволяет спрогнозировать ситуации, при которых изолированное применение безрамной нейронавигации не достаточно для обеспечения точного подхода к внутримозговым образованиям и требуется дополнительная фиксация хирургического инструмента. В ходе экспериментального исследования на макете определены показания к изолированному применению безрамной нейронавигации и сочетанному использованию безрамной нейронавигаици и устройства с жесткой фискацией, позволяющие повысить точность проводимых вмешательств при глубинной локализации внутримозговых образований малого объема.

Положения, выносимые на защиту.

1. На точность хирургического доступа к глубинным внутримозговым образованиям малого объема при изолированном использовании безрамной нейронавигации оказывают влияние пространственные характеристики внутримозговых образований и их взаимоотношение с траекторией хирургического вмешательства.

2. Сочетанное использование безрамной нейронавигации и устройства с жесткой фиксацией позволяет существенно уменьшить отклонения от траектории доступа, связанные с колебанием инструмента и головы пациента во время операции и повысить точность выполняемых манипуляций.

3. Показания к изолированному использованию безрамной нейронавигации и сочетанному применению безрамной нейронавигации и устройства с жесткой фиксацией зависят от конфигурации, локализации внутримозговых образований, а также от характера проводимого хирургического вмешательства.

4. Использование сочетанного метода в клинической практике обеспечивает высокую точность доступа к глубинным внутримозговым образованиям малого объема и уменьшает риск повреждения функционально значимых центров.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в работу отделения неотложной нейрохирургии НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, нейрохирургического отделения 12- Городской клинической больницы г. Москвы.

Апробация.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» в г. Санкт-Петербург в 2007,2009 и 2010 гг, проблемно-плановых комиссиях в НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в 2009,2010,2012 гг.

Пулбикации.

По теме диссертации опубликовано 8 работ в виде статей и тезисов в журналах и сборниках работ съездов и конференций, из них 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК, получен патент на полезную модель «Макет черепа с внутричерепными ориентирами для исследования возможностей сочетанного использования безрамной нейронавигации и стереотаксического устройства Э.И. Канделя» № 114208 от 10.03.12 (заявка № 2011137001 от 8.09.11).

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (содержащего 66 отечественных и 127 зарубежных источника) и 2 приложений. Текст диссертации изложен на 158 страницах машинописного текста и включает 49 рисунков и 7 таблиц.

Содержание работы.

Материал и методы исследования.

Характеристика клинического материала и методов исследования.

С целью разработки методики хирургии ГВГМО с использованием различных методов нейронавигации исследование разделено на 2 этапа. Первым этапом проведен ретроспективный анализ 36 наблюдений хирургического лечения гипертензивных ВМГ различной локализации (путамен, таламус, мозжечок), как примера глубинных внутримозговых образований, для доступа к которым использовали БН. В ходе ретроспективного анализа устанавливались факторы, влияющие на точность хирургического доступа при изолированном применении БН. На основании полученных данных прогнозировались ситуации, в которых использование одного метода БН является недостаточным и требуется применение дополнительных технологий фиксации хирургических инструментов во время выполнения доступа к ГВОМО.

Вторым этапом произведено исследование с сочетанным применением БН и устройства с жесткой фиксацией на сконструированном макете черепа с внутричерепными ориентирами.

Общая характеристика больных.

В качестве примера глубинных внутримозговых образований малого объема, к которым разрабатывали хирургический доступ с изолированным использованием БН, рассматривали гипертензивные ВМГ глубинной локализации (путамен, таламус, мозжечок) объемом до 30 мл. Ретроспективный

анализ изолированного использования БН в хирургии ГВГМО проведен на основании 36 наблюдений.

Все пациенты оперированы на базе нейрохирургического отделения НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с сентября 2005 г по апрель 2011 г. Мужчин - 25, женщин - 11. Возраст больных колебался от 39 до 69 лет (средний возраст -53+2 года). ВМГ путаменального типа верифицированы у 21 больного, в таламусе - у 10, в мозжечке - у 5. Показаниями к хирургическому лечению больных с глубинными ВМГ явились выраженные неврологические очаговые расстройства наряду с сохраненным уровнем бодрствования (9 баллов и выше по шкале комы Глазго). В первые трое суток оперировано 16 пациентов, на 4-7 сут — 19, на 32 сут после кровоизлияния — 1.

Методы исследования.

КТ головного мозга.

При поступлении в стационар всем пациентам с гипертензивными ВМГ выполняли КТ головного мозга, по данным которой определяли объем и локализацию кровоизлияния, его взаимосвязь с прилежащими структурами мозга, состояние желудочковой системы, а также степень поперечной и аксиальной дислокации. В случае необходимости проведения минимально-инвазивного вмешательства пациентам выполняли дополнительное КТ-исследование по программе «Навигатор». Особенностью данной программы является выполнение исследования с толщиной срезов от 1 до 3 мм в обычной горизонтальной плоскости (без использования орбитомеатальной линии) с захватом естественных анатомических образований (нос, орбиты, ушные раковины). Оценку эффективности изолированного использования БН проводили по данным КТ-исследования с использованием следующих параметров:

1. Точность расположения катетера (эндоскопа). За краевое расположение дренажа были приняты ситуации, при которых катетер проходил вдоль границы образования. Краевое расположение катетера и его нахождение за пределами ВМГ рассматривались как неудовлетворительное. Во всех

остальных ситуациях расположение катетера принималось за удовлетворительное.

2. Объем ВМГ.

3. Локализация ВМГ. По локализации ВМГ подразделяли на путаменальные, таламические, мозжечковые.

4. Форма ВМГ. Для удобства анализа хирургических доступов к ВМГ различной конфигурации последние были разделены на эллипсоидные, шаровидные, а так же ВМГ сложной формы. За шаровидные гематомы были приняты ВМГ, у которых соотношение длинной и короткой осей ВМГ было менее 1.2. К сложным ВМГ отнесены ВМГ, форма которых не имела тенденцию к эллипсоидной или шаровидной формам. К ним отнесли ВМГ, имеющие треугольную, Ь-образную форму и т д.

5. Угол между длинной осью ВМГ и сагиттальной плоскостью. С целью установления направления угла наклона длинной оси ВМГ к сагиттальной плоскости использовали отрицательные и положительные величины. Знак угла между длинной осью образования и сагиттальной плоскостью определялся следующим образом. При направлении длинной оси образования кпереди-латерально/кзади-медиально по отношению к сагиттальной плоскости величины угла принимались за положительные; при направлении длинной оси образования кпереди-медиально/кзади-латерально - за отрицательные.

6. Угол между длинной осью ВМГ и траекторией доступа. Последнюю оценивали по расположению катетера, используемого при проведении локального фибринолиза, а также по траектории прохождения эндоскопа по данным послеоперационной КТ.

7. Величина «условного центра» образования. Под «условным центром» образования мы понимали расстояние между крайними точками ВМГ на линии, перпендикулярной траектории доступа. Для нахождения этого расстояния по ходу нахождения дренажа в полости гематомы строились плоскости, перпендикулярные катетеру. При этом выбиралась та плоскость, в которой расстояние между краями ВМГ оказывалось наибольшим.

8. Расстояние от внутренней костной пластинки вблизи фрезевого отверстия до края ВМГ по ходу траектории доступа.

9. Область доступа. В качестве областей доступа в хирургии ВМГ использовались лобная, теменная, височная и затылочная области.

Методика проведения исследования с сочетанным использованием БН и СА Э.И. Канделя на макете черепа.

В качестве основы макета использован пластиковый череп с наложенными пронумерованными фрезевыми отверстиями, диаметром до 1,5 см (патент на полезную модель № 114208 от 10.03.12, заявка № 2011137001 от 8.09.11). Последние располагали на расстоянии 2-2,5 см друг от друга. Для удобства исследования все отверстия были пронумерованы. Римскими цифрами обозначали ряды отверстий в вертикальной плоскости (с основания черепа к конвекситальной поверхности), арабскими — в горизонтальной плоскости (спереди назад). Для непосредственной визуализации траектории погружения инструмента и нахождения его кончика во внутричерепном пространстве кости свода черепа были съемными.

В качестве мишеней для доступа, из твердеющего пластика были сконструированы фигуры таламуса, чечевицеобразных ядер и образований мозжечка, которые впоследствии установлены в соответствующие проекции в полости черепа. Размеры макетов таламусов составили 3,6 х 2,2 х 2,2 см, чечевицеобразных ядер 3,6 х 1,4 х 1,7 см, макеты образований мозжечка составляли в диаметре 1,5 см. Ложе для подкорковых ядер сформировали из рентгеннеконтрастного быстротвердеющего пластика. Последнее располагалось на высоте 4 мм от верхней части спинки турецкого седла параллельно орбито-меатальной линии.

Макет внутримозговых образований мозжечка крепили к костям ЗЧЯ при помощи проволоки, проходящей через центр образования. Положение одного из образований можно было менять благодаря перемещению проволоки вдоль ЗЧЯ через дополнительные отверстия, наложенные в затылочной кости.

Расчет траектории доступа к макетам подкорковых ядер и таламуса проводили с помощью безрамной нейронавигации фирмы «Зйукег». В качестве устройства с жесткой фиксацией использовали стереотаксический аппарат Э.И. Канделя, состоящий из платформы, фиксируемой во фрезевом отверстии и направляющего устройства, в котором помещался катетер для пункции ВМГ. Возможный угол наклона катетера в СА при диаметре фрезевого отверстия 1,5 см составил 5°.

Перед проведением исследования выполняли КТ макета с внутричерепными ориентирами по программе «Навигатор». Данные КТ переносили в систему навигации для создания ЗО-реконсгрукции. Проводили регистрацию точек фантома, фиксацию стереотаксического аппарата последовательно в каждом из фрезевых отверстий и фиксацию катетера в направляющем устройстве стереотаксического аппарата. Погрешность при использовании БН во время исследования составила 2,0 мм (рис. 1).

Рис. 1. Стереотаксический аппарат Э.И. Канделя, фиксированный во фрезевом отверстии макета: а - монитор навигационной системы; б - указка-щуп навигационной системы; в - направляющее устройство стереотаксического аппарата; г - платформа стереотаксического аппарата; д - макет черепа с внутричерепными ориентирами

Результаты исследования.

Результаты ретроспективного анализа изолированного использования безрамной нейронавигации в хирургии гипертензивных ВМГ.

В ходе проведенного ретроспективного исследования хирургического лечения больных с гипертензивными ВМГ с изолированным использованием БН первоначально оценивали точность выполнения хирургического доступа, в дальнейшем рассматривали связь данного параметра с геометрическими характеристиками патологического очага.

В результате проведенного исследования установлены следующие

факторы, влияющие на точность хирургического доступа к ВМГ

путаменалъного типа:

1. Угол между длинной осью ВМГ и траекторией доступа до 15° (Fisher -0,0062 N = 21, р<0,05).

2. Расстояние от фрезевого отверстия до ВМГ более 4,3 см (Fisher -0,0124, N = 21, р<0,05).

3. Значение величины «условного центра» ВМГ менее 2,5 см (Fisher -0.0114,N = 21,р<0,05).

4. Величина угла между длинной осью ВМГ и сагиттальной плоскостью от - 20° до + 10° при использовании точки доступа в проекции полюса лобной доли (Fisher - 0,0294, N = 18, р<0,05).

Факторы, влияющие на точность хирургического доступа к ВМГ таламического типа.

Единственным фактором, влияющим на точность хирургического доступа к ВМГ таламического типа, оказалась величина «условного центра» менее 2,3 см (Fisher - 0,0222, N = 10, р<0,05). Меньшее значение данного показателя по сравнению с путаменальными ВМГ объяснялось меньшим расстоянием от фрезевого отверстия до ВМГ, в связи с тем, что пункцию таламических ВМГ осуществляли преимущественно из височной и теменной областей (в 9 из 10 наблюдений).

Статистически достоверных факторов, влияющих на точность хирургического доступа к ВМГ мозжечкового типа не установлено, поскольку все мозжечковые ВМГ имели сходные характеристики (расстояние до ВМГ, угол наклона длинной оси ВМГ к сагиттальной плоскости и т д). Кроме того, во всех анализированных наблюдениях дренаж располагался в центре ВМГ.

Факторы, не влияющие на точность хирургического доступа к ВМГ любой локализации:

1. Объем, форма ВМГ.

2. Область доступа.

Факторы, не влияющие на точность хирургического доступа к ВМГ таламического типа:

1. Расстояние от фрезевого отверстия до ВМГ.

2. Угол между длинной осью ВМГ и сагиттальной плоскостью.

3. Угол между катетером и длинной осью ВМГ.

Возможности сочетанного использования безрамной нейронавигации и стереотаксического аппарата Э.И. Канделя на макете черепа с внутричерепными ориентирами.

При исследовании на макете проводили последовательную фиксацию СА Э.И. Канделя в каждом из фрезевых отверстий и оценивали возможное расположение дистального участка катетера с учетом максимально допустимого угла наклона направляющего устройства СА 5°.

Использование сочетанной методики позволило в 55,56 % случаев установить дренаж в проекции подкорковых образований одноименного полушария головного мозга. При этом наиболее часто катетер располагался в таламической области - 37,04 % и в 18,52 % - в проекции путамена.

Возможность сочетанного использования БН и СА Э.И. Канделя для доступов к образованиям путаменальной области.

В результате экспериментального исследования на макете установлено, что доступ к путамену с использованием СА Э.И. Канделя возможен только в височной области. Оптимальными условиями для сочетанного использования БН и СА Э.И. Канделя для образований путаменальной локализации являются:

1). Расположение длинной оси полостного образования под углом 60-90° к сагиттальной плоскости. При данной форме ГВОМО удается расположить дренаж вдоль длинной оси патологического очага при использовании СА Э.И. Канделя.

2). Шаровидная форма патологических очагов. Образования данной формы имеет одинаковое расстояние от центра до краев на всем протяжении,

что создает одинаковые условия как для аспирации кист, абсцессов, внутримозговых гематом и введения фибринолитика в случае проведения локального фибринолиза, так и для диагностической биопсии при любом угле наклона катетера и биопсийной иглы по отношению к патологическому очагу и сагиттальной плоскости.

3). Диагностическая пункция патологических очагов эллипсоидной формы, у которых угол между длинной осью и сагиттальной плоскостью находится в диапазоне 0-30°. При данной величине угла доступ к ГВОМО происходит перпендикулярно длинной оси патологических очагов, т.е. по максимальной величине расстояния между крайними точками ГВОМО на линии, перпендикулярной траектории доступа, что повышает вероятность нахождения биопсийной иглы в ГВОМО.

4). Сложная форма ВМГ при наличии у гематомы двух длинных осей (Ь-образные ВМГ). Применение сочетанной методики определяется направлением осей ВМГ, образующих угол Ь-образной ВМГ. При направлении одной из осей под углом 0-60° к сагиттальной плоскости, а второй - под углом 60-90° рекомендуется использование БН для первой оси и сочетание применение БЫ и СА для полюса, располагающегося под углом 60-90°.

Если анатомические особенности образований путаменальной области не удовлетворяют условиям сочетанного использования БН и СА Э.И. Канделя, рекомендуется применять метод БН.

Показаниями к изолированному использованию безрамной нейронавигации служат:

1). Типичные путаменальные внутримозговые гематомы «сигарообразной» формы, а также кисты и абсцессы, у которых угол между длинной осью и сагиттальной плоскостью составляет 0-60°. Применение сочетанной методики БН не возможно в виду технических особенностей СА Э.И. Канделя.

2). Диагностическая биопсия эллипсоидных образований, у которых длинная ось располагается под углом 30-90° к сагиттальной плоскости.

Возможность использования сочетанной методики для доступов к образованиям таламической области.

Экспериментальное исследование на макете черепа показало, что таламус является идеальной мишенью для сочетанного использования БН и СА Канделя, т.к. доступ к зрительному бугру с использованием сочетанного метода возможен на протяжении практически всей теменной и верхних отделов затылочной области. Столь обширная зона доступа (по сравнению с путаменом) объясняется особенностями конфигурации черепа, имеющего в теменной и затылочной областях форму, наиболее близкую к шару, а также расположением таламуса в центре внутричерепного пространства. Существенным преимуществом таламических внутримозговых гематом является также их шаровидная форма, что позволяет выбрать оптимальные границы доступа в пределах теменно-затылочной области с учетом особенностей локализации внутримозговой гематомы и ее взаимоотношения с функционально значимыми зонами и сосудами Сильвиевой группы. С учетом малого объема и глубинной локализации сочетанное использование БН и СА Э.И. Канделя рекомендуется при всех таламических ГВОМО.

Возможность использования сочетанной методики для доступов к образованиям мозжечка.

В результате проведенного экспериментального исследования были установлены оптимальные условия для применения сочетанного метода в хирургии образований мозжечка. Для полостных очагов ими стали образования, расположенные в полушариях мозжечка под углом между длинной осью образования и сагиттальной плоскостью от минус 20° до минус 60°, для объемных новообразований — от плюс 30° до плюс 70°. Использование БН обеспечивает точное выполнение траектории доступа к поверхностным образованиям мозжечка. Однако в случае парастволовой локализации ГВОМО мозжечка, представляется целесообразным использование сочетанной методики в связи с высоким риском травмирования жизненно важных центров при

отклонении от заданной траектории доступа.

Сочетанное использование безрамной нейронавигации и стереотаксического аппарата Э.И. Канделя в клинической практике.

С сочетанным использованием БН и СА Э.И. Канделя оперированы три пациента (двое с таламическим кровоизлиянием, один — с мозжечковым). Всем больным в дооперационном периоде выполняли КТ головного мозга по программе «Навигатор». Данные КТ вносили в навигационную систему, проводили расчет оптимальной траектории доступа к ВМГ. В ходе операции первым этапом накладывали фрезевое отверстие, нахождение которого уточнялось благодаря применению БН. Вторым этапом проводилась пункция ВМГ с сочетанным использованием БН и СА Э.И. Канделя. Применение БН позволяло уточнить угол наклона и глубину погружения катетера, использование СА обеспечивало четкое соблюдение траектории доступа к ГВОМО. Послеоперационный КТ-контроль показал расположение дренажа в центре внутримозговых образований во всех наблюдениях вне зависимости от локализации, объема и пространственных характеристик патологического очага.

Выводы:

1. Частота ошибок, связанных с точностью хирургического доступа к глубинным внутримозговым образованиям малого объема при изолированном использовании безрамной нейронавигации составляет 19,45 %.

2. Факторами, влияющими на точность доступа к глубинным внутримозговым образованиям малого объема являются: угол между длинной осью патологического образования и катетером до 15°, расстояние от фрезевого отверстия до мишени более 4.3 см, значение величины «условного центра» патологического очага.

3. Разработанный макет черепа с установленными внутримозговыми подкорковыми ядрами позволяет определить показания для сочетанного использования безрамной нейронавигации и устройства с жесткой фиксацией.

4. На основании экспериментального исследования на макете определено, что оптимальными областями головы при использовании сочетания безрамной нейронавигации и устройства с жесткой фиксацией для расчета хирургического доступа к глубинным внутримозговым образованиям являются височная, теменная и затылочная области в зависимости от исходной локализации образования.

5. Показаниями к сочетанному применению безрамной нейронавигации и устройства с жесткой фиксацией являются эллипсоидные образования подкорковых ядер в зависимости от расположения их длинной оси, очаги шарообразной и сложной формы, а также таламические и мозжечковые парастволовые образования.

6. Разработанная методика сочетанного использования безрамной нейронавигации и устройства с жесткой фиксацией, внедренная в клиническую практику, позволила избежать погрешностей доступа и оптимизировать ход оперативного вмешательства у пациентов с глубинными внутримозговыми образованиями.

Рекомендации в практику.

1. Во время планирования хирургического вмешательства необходимо учитывать анатомические особенности глубинных внутримозговых образований для оценки риска отклонения от траектории доступа при использовании безрамной нейронавигации.

2. С учетом локализации и конфигурации патологических очагов при наличии показаний использовать сочетанный метод безрамной нейронавигации и устройства с жесткой фиксацией для повышения точности проводимых манипуляций.

3. При всех образованиях шарообразной формы, таламических очагах, путаменальных образованиях, траектории доступа к которым проходит под углом 60-90° к сагиттальной плоскости, а также образованиях мозжечка,

имеющих парастволовую локализацию, целесообразно сочетанное использование безрамной нейронавигации и устройства с жесткой фиксацией.

4. При путаменальных ВМГ, очагах, траектория доступа к которым находится под углом 30-90° к сагиттальной плоскости, мозжечковых образованиях, располагающихся вблизи от коры, рекомендуется применение безрмной нейронавигации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Смирнов Д.С. Хирургическое лечение таламического инсупьта (обзор литературы) // Нейрохирургия. - 2006. - № 1. - С. 44-49.

2. Смирнов Д.С., Дашьян В.Г. Первый опыт хирургического лечения больных с таламическими гипертензивными кровоизлияниями // Мат. всерос. научно-практ. конф. «Поленовские чтения». - СПб., 2007. - С. 174.

3. Буров С.А., Смирнов Д.С., Дашьян В.Г. Использование различных методов нейронавигации в хирургии внутримозговых гипертензивных гематом глубинной локализации // Мат. всерос. научно-практ. конф. «Поленовские чтения». - СПб., 2009. - С. 198.

4. Крылов В.В., Буров С.А., Дашьян В.Г., Таланкина И.Е., Шаклунов A.A., Смирнов Д.С. Опыт использования метода пункционной аспирации и локального фибринолиза в хирургическом лечении различных внутричерепных кровоизлияний в отделении неотложной нейрохирургии НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского // Мат. всерос. научно-практ. конф. «Поленовские чтения». - СПб., 2009. - С. 213.

5. Смирнов Д.С., Буров С.А. Использование фантома для уточнения возможностей сочетанного использования безрамной нейронавигации и жесткого стереотаксического устройства в хирургии глубинных внутримозговых гематом малого объема // Мат. всерос. научно-практ. конф. «Поленовские чтения». - СПб., 2010. - С. 219-220.

6. Буров С.А., Смирнов Д.С., Булычева Е.Г., Крылов В.В. Сочетанное использование безрамной нейронавигации и стереотаксического устройства с

жесткой фиксацией для мииимально-иивазивных доступов к глубинным образованиям головного мозга // Нейрохирургия. - 2011. - № 2. - С. 15-23.

7. Буров С.А., Смирнов Д.С., Булычева Е.Г. Использование различных методов нейронавигации в хирургии глубинных внутримозговых очагов малого объема // Мат. всерос. научно-практ. конф. «Поленовские чтения». — СПб., 2012. -С. 215.

8. Буров С.А., Смирнов Д.С., Булычева Е.Г., Крылов. Возможности хирургии глубинных внутримозговых образований малого объема при использовании различных методов нейронавигации // Мат. Сибирского международного нейрохирургического форума. — Новосибирск, 2012. - С. 89.

Технические решения:

1. Патент на полезную модель № 114208 10.03.12 (заявка № 2011137001 от 8.09.11). Макет черепа с внутричерепными ориентирами для исследования возможностей сочетанного использования безрамной нейронавигации и стереотаксического устройства Э.И. Канделя. (в соавт. Крылов В.В., Буров С.А.).

Заказ № 364. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru

Актуальность темы.

Хирургия глубинных внутримозговых образований малого объема является актуальной проблемой современной нейрохирургии, поскольку их малый объем и близкая локализация к функционально значимым зонам и проводящим путям головного мозга делают ограниченным проведение традиционных оперативных вмешательств с использованием энцефалотомии. Внедрение в клиническую практику современных минимально инвазивных технологий (нейронавигации, эндоскопии, пункционной аспирации внутримозговых гематом, стереотаксиса и т. д.) позволило в последние годы пересмотреть идеологию хирургических вмешательств при глубинных внутримозговых образованиях малого объема (ГВОМО). Основным принципом успешной хирургии ГВОМО является минимальная интраоперационная травма головного мозга, наряду с сохранением радикальности вмешательства.

Минимально-инвазивный подход к ГВОМО с позиции функциональной обоснованности возможен при соблюдении двух основных условий: максимальной точности доступа к внутримозговому образованию и соблюдении его расчетной трактории, проходящей через функционално малозначимую область головного мозга. Реализация указанных условий стала возможной благодаря внедрению в нейрохирургию различных методов навигации: нейронавигации, стереотаксиса, сонографии. Однако даже при применении современных навигационных технологий в ряде случаев отмечается отклонение от заданной траектории доступа. Одними из частых причин, приводящих к снижению точности хирургического доступа к ГВОМО являются нарушение протокола нейровизуализаци, недостаточная фиксация головы, технические сбои программного обеспечения рабочих станций, ошибки регистрации, интраоперационное смещение мозга [14, 92, 101,

121, 170]. Ряд авторов рекомендуют традиционно использовать рамные методы при наличии образований малого объема и глубинной локализации, т. к. точность изолированного использования безрамной нейронавигации снижается при увеличении глубины патологического очага [149], уменьшении его объема [106] и диаметра [103]. Однако данные работы рассматривают единичные пространственные характеристики внутримозговых образований и не предлагают дифференцированный подход к выбору навигационных технологий в зависимости от локализации, формы внутримозговых образований, траектории доступа, характера проводимого вмешательства.

В настоящее время одним из условий, позволяющим значительно увеличить точность хирургии ГВОМО является сочетанное применение безрамной нейронавигации и устройств с жесткой фиксацией. Однако не определены показания к различным методам нейронавигации в зависимости от пространственных характеристик ГВОМО, а также взаимоотношений траектории доступа и патологического очага. Таким образом, разработка методики хирургического лечения глубинных внутримозговых образований малого объема с использованием различных методов нейронавигации является важной актуальной задачей.

Цель исследования.

Разработать тактику хирургического лечения глубинных внутримозговых образований малого объема с использованием различных методов нейронавигации.

Задачи исследования.

1. Выявить факторы, влияющие на точность доступа к глубинным внутримозговым образованиям при изолированном использовании безрамной нейронавигации.

2. Разработать макет черепа для оценки точности расчета хирургического доступа к внутримозговым ориентирам при сочетанном использовании безрамной нейронавигации и устройства с жесткой фиксацией.

3. На примере макета установить наиболее оптимальные траектории доступа к внутримозговым мишеням при сочетанном использовании безрамной нейронавигации и устройства с жесткой фиксацией в зависимости от локализации, особенностей конфигурации образований и характера проводимого вмешательства.

4. Установить показания к сочетанному использованию безрамной нейронавигации и устройства с жесткой фиксацией в хирургии глубинных внутримозговых образований малого объема.

5. Оценить возможность сочетанного использования безрамной нейронавигации и устройства с жесткой фиксацией в клинической практике.

Научная новизна.

1. В результате проведенного ретроспективного исследования 36 наблюдений гипертензивных внутримозговых гематом малого объема глубинной локализации впервые установлены анатомические факторы, влияющие на точность доступа к глубинным внутримозговым образованиям малого объема при изолированном использовании безрамной нейронавигации.

2. Разработан оригинальный макет черепа с внутричерепными ориентирами для анализа точности расчета хирургического доступа к глубинным внутримозговым образованиям малого объема при сочетанном использовании безрамной нейронавигации и устройства с жесткой фиксацией.

3. В результате проведенного экспериментального исследования на макете разработаны хирургические доступы к внутримозговым образованиям глубиной локализации в зависимости от их расположения, конфигурации и характера проводимого вмешательства.

4. Определены показания к изолированному использованию безрамной нейронавигации и сочетанному применению безрамной нейронавигации и устройства с жесткой фиксацией.

5. Оценена возможность сочетанного применения безрамной нейронавигации и устройства с жесткой фиксацией в клинической практике.

Практическая значимость.

Ретроспективный анализ наблюдений пациентов с гипертензивными внутримозговыми гематомами позволил установить анатомические факторы, влияющие на точность хирургического доступа. Знание последних позволяет спрогнозировать ситуации, при которых изолированное применение безрамной нейронавигации не достаточно для обеспечения точного подхода к внутримозговым образованиям и требуется дополнительная фиксация хирургического инструмента. В ходе экспериментального исследования на макете определены показания к изолированному применению безрамной нейронавигации и сочетанному использованию безрамной нейронавигаици и устройства с жесткой фискацией, позволяющие повысить точность проводимых вмешательств при глубинной локализации внутримозговых образований малого объема.

Положения, выносимые на защиту.

1. На точность хирургического доступа к глубинным внутримозговым образованиям малого объема при изолированном использовании безрамной нейронавигации оказывают влияние пространственные характеристики внутримозговых образований и их взаимоотношение с траекторией хирургического вмешательства.

2. Сочетанное использование безрамной нейронавигации и устройства с жесткой фиксацией позволяет существенно уменьшить отклонения от траектории доступа, связанные с колебанием инструмента и головы пациента во время операции и повысить точность выполняемых манипуляций.

3. Показания к изолированному использованию безрамной нейронавигации и сочетанному применению безрамной нейронавигации и устройства с жесткой фиксацией зависят от конфигурации, локализации внутримозговых образований, а также от характера проводимого хирургического вмешательства.

4. Использование сочетанного метода в клинической практике обеспечивает высокую точность доступа к глубинным внутримозговым образованиям малого объема и уменьшает риск повреждения функционально значимых центров.

Внедрение в практику.

Результаты выполненной работы внедрены в работу отделения неотложной нейрохирургии НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, нейрохирургического отделения 12 Городской клинической больницы г. Москвы.

Апробация.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийских научно-практических конференциях «Поленовские чтения» в г. Санкт-Петербург в 2007, 2009 и 2010 гг, проблемно-плановых комиссиях в НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в 2009, 2010, 2012 гг.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК, получен патент на полезную модель «Макет черепа с внутричерепными ориентирами для исследования возможностей сочетанного использования безрамной нейронавигации и стереотаксического устройства Э.И. Канделя» № 114208 от 10.03.12 (заявка №2011137001 от 8.09.11).

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего общее количество источников 193, из них 66 отечественных и 127 зарубежных. Текст диссертации изложен на 191 странице машинописного текста и включает 49 рисунков, 7 таблиц и 2 приложения.

ВЫВОДЫ:

1. Частота ошибок, связанных с точностью хирургического доступа к глубинным внутримозговым образованиям малого объема при изолированном использовании безрамной нейронавигации составляет 19,45 %.

2. Факторами, влияющими на точность доступа к глубинным внутримозговым образованиям малого объема являются: угол между длинной осью патологического образования и катетером до 15°, расстояние от фрезевого отверстия до мишени более 4.3 см, значение величины «условного центра» патологического очага.

3. Разработанный макет черепа с установленными внутримозговыми подкорковыми ядрами позволяет определить показания для сочетанного использования безрамной нейронавигации и устройства с жесткой фиксацией.

4. На основании экспериментального исследования на макете определено, что оптимальными областями головы при использовании сочетания безрамной нейронавигации и устройства с жесткой фиксацией для расчета хирургического доступа к глубинным внутримозговым образованиям являются височная, теменная и затылочная области в зависимости от исходной локализации образования.

5. Показаниями к сочетанному применению безрамной нейронавигации и устройства с жесткой фиксацией являются эллипсоидные образования подкорковых ядер в зависимости от расположения их длинной оси, очаги шарообразной и сложной формы, а также таламические и мозжечковые парастволовые образования.

6. Разработанная методика сочетанного использования безрамной нейронавигации и устройства с жесткой фиксацией, внедренная в клиническую практику, позволила избежать погрешностей доступа и оптимизировать ход оперативного вмешательства у пациентов с глубинными внутримозговыми образованиями.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ.

1. Во время планирования хирургического вмешательства необходимо учитывать анатомические особенности глубинных внутримозговых образований для оценки риска отклонения от траектории доступа при использовании безрамной нейронавигации.

2. С учетом локализации и конфигурации патологических очагов при наличии показаний использовать сочетанный метод безрамной нейронавигации и устройства с жесткой фиксацией для повышения точности проводимых манипуляций.

3. При всех образованиях шарообразной формы, таламических очагах, путаменальных образованиях, траектории доступа к которым проходит под углом 60-90° к сагиттальной плоскости, а также образованиях мозжечка, имеющих парастволовую локализацию, целесообразно сочетанное использование безрамной нейронавигации и устройства с жесткой фиксацией.

4. При путаменальных ВМГ, очагах, траектория доступа к которым находится под углом 30-90° к сагиттальной плоскости, мозжечковых образованиях, располагающихся вблизи от коры, рекомендуется применение безрмной нейронавигации.

5.3. Заключение.

В результате проведенного экспериментального исследования на макете черепа с внутричерепными ориентирами установлены показания к сочетанному использованию БН и СА Э.И. Канделя. Важными условиями применения БН и СА являются выбор зоны доступа с учетом анатомии конкретного пациента (особенностей локализации, конфигурации, характера образования, строения черепа), расположение фрезевого отверстия строго над областью, установленной в ходе предоперационного планирования, точное соблюдение протокола работы навигационной системы.

Высокая точность метода подтверждена в клинической практике. С сочетанным использованием БН и СА оперированы три пациента (двое с таламическим кровоизлиянием, один с мозжечковым). Во всех наблюдениях отмечено расположение дренажа в центре ГВОМО вне зависимости от локализации, объема и пространственных характеристик патологического очага.

Преимущества сочетанного применения БН и С А Э.И. Канделя достигаются за счет комбинации положительных сторон каждого из методов. Использование БН позволяет уточнить пространственные особенности ГВОМО и провести предоперационное планирование, скорректировать область и траекторию доступа в ходе хирургического вмешательства. СА обеспечивает точное выполнение подхода к ГВОМО за счет жесткой фиксации инструмента, контроля глубины его погружения и угла наклона. Вместе с тем, изолированное использование СА Э.И. Канделя в отсутствие проведения операции по схеме традиционного стереотаксиса нецелесообразно, т.к. не позволяет расположить инструмент точно в центре патологического очага даже при расчете траектории доступа с использованием КТ головного мозга. Данный факт объясняется сложностью нахождения области доступа к ГВОМО при отсутствии системы БН, когда даже минимальное отклонение в расположении фрезевого отверстия может приводить к существенному отклонению рабочего инструмента в СА за счет ограничения угла наклона направляющего устройства.

Таким образом, сочетанное использование БН и С А Э.И. Канделя является перспективным методом, позволяющим увеличить точность хирургических манипуляций при их минимальной инвазивности, что особенно важно при локализации ГВОМО вблизи от функционально значимых центров и проводящих путей. Данная методика может найти широкое применение в хирургии образований парастволовой локализации, доступ к которым сопряжен с высокой вероятностью травмирования жизненно важных центров, а также к патологическим очагам малого объема, попадающих в группу риска при изолированном использовании БН вследствие их анатомических особенностей.

В качестве критерия точности выполнения доступа при использовании БН оценивали расположение катетера (траекторию эндоскопа) в полости ВМГ по данным послеоперационных KT. При локализации катетера (эндоскопа) вдоль края ВМГ расположение катера (эндоскопа) рассматривалось как краевое. Неудовлетворительным считалось краевое расположение дренажа, а также его локализация вне ВМГ. Во всех остальных случаях расположение катетера условно принимали за удовлетворительное. Для определения анатомических факторов, влияющих на точность хирургического доступа оценивали объем, форму ВМГ, угол между длинной осью ВМГ и сагиттальной плоскостью, угол между траекторией доступа и длинной осью ВМГ, область хирургического доступа, расстояние между крайними точками ВМГ на линии, перпендикулярной траектории доступа (величину «условного центра»).

В результате проведенного ретроспективного анализа установлено влияние на точность хирургического доступа для путаменальных ВМГ: угла между длинной осью ВМГ и траекторией достпуа до 15° (Fisher -0,0062 N = 21, р<0,05) , расстояния от фрезевого отверстия до ВМГ более 4,3 см (Fisher - 0,0124, N = 21, р<0,05), величины «условного центра» менее 2,5 см (Fisher - 0,0114, N = 21, р<0,05), величины угла между длинной осью ВМГ и сагиттальной плоскостью от - 20° до + 10° при использовании точки доступа в проекции полюса лобной доли (Fisher -0,0294, N= 18, р<0,05).

При проведении локального фибринолиза наиболее оптимальным является расположение катетера вдоль длинной оси ВМГ, т.к. при этом увеличивается поверхность соприкосновения между катетером и ВМГ, что в свою очередь облегчает процесс аспирации и увеличивает область распространения фибринолитика. Однако с уменьшением угла уменьшается диапазон ВМГ, в которую можно установить катетер, т. е. уменьшается величина расстояния между крайними точками ВМГ на линии перпендикулярной траектории доступа. Большинство случаев неудовлетворительного расположения катетера (эндоскопа) были при величине угла менее 15° и расстоянии между крайними точками ВМГ на линии, перпендикулярной траектории доступа менее 2.5 см. С учетом критического значения величины угла в 15°, при котором повышается вероятность отклонения от траектории доступа и средней величины угла между вводимым инструментом и сагиттальной плоскостью в 5° при выполнении доступа из лобной области, значимым фактором, влияющим на точность хирургического доступа при пункции через полюс лобной доли, оказалась величина угла между длинной осью ВМГ и сагиттальной плоскостью от -20 до +10°. Важным фактором, который необходимо учитывать при доступе к ГВОМО, является и расстояние от фрезевого отверстия до патологического очага. С увеличением расстояния до мишени повышается вероятность отклонения от выбранной траектории доступа. Все случаи неудовлетворительного расположения катетера (эндоскопа) были при расстоянии от фрезевого отверстия до путаменальных ВМГ более 4.3 см.

На точность доступа к путаменальным ВМГ не влияли объем и форма ВМГ, а также область хирургического вмешательства. Отсутствие влияния объема и формы ВМГ объяснялось возможными вариациями геометрических характеристик патологических очагов (длины, ширины, высоты, расположения длинной оси по отношению к сагиттальной плоскости и траектории доступа) при одинаковом объеме и форме ГВОМО. Область хирургического доступа также не влияла на точность проведения операции, т. к. расположение патологических очагов в пределах черепа может существенно различаться, как за счет особенностей локализации ГВОМО в пределах анатомического образования (путамена, таламуса и т. д.), так и вследствие различий в расположении самих анатомических образований по отношению к структурам мозга и костям черепа.

Единственным фактором, влияющим на точность хирургического доступа к ВМГ таламического типа, оказалась величина «условного центра» менее 2,3 см (Fisher - 0,0022, N= 10, р<0,05). Меньшее значение данного показателя по сравнению с путаменальными ВМГ объяснялось меньшим расстоянием от фрезевого отверстия до ВМГ. Среднее расстояние до ВМГ составило 3,72+1,22 см и было меньше, в связи с тем, что пункцию таламических ВМГ осуществляли преимущественно из височной и теменной областей (в 9 из 10 наблюдений). Во всех наблюдениях неудовлетворительного расположения катетера расстояние между крайними точками ВМГ на линии, перпендикулярной траектории доступа не превышало 2,3 см. Отсутствие влияний других анатомических факторов на точность хирургического доступа с нашей точки зрения объясняется большим разбросом в исследуемых показателях.

Влияние анатомических особенностей образований мозжечка на точность хирургического доступа установить не удалось, т. к. во всех случаях дренаж (эндоскоп) располагался в центре патологического очага, а расстояние до ВМГ было значительно меньше по сравнению с путаменальными и таламическими ВМГ.

Знание факторов, влияющих на точность хирургического доступа при изолированном использовании БН, позволяет прогнозировать ситуации, в которых требуется дополнительная фиксация инструмента при выполнении хирургического доступа. Для осуществления последнего в работе использован CA Э.И. Канделя, состоящий из платформы, крепящейся в фрезевом отверстии и направляющего и корригирующего устройства, фиксирующегося к платформе.

Преимуществами используемого СА являются проста в использовании, минимальные затраты времени на фиксацию и наведение, высокая точность выполнения доступа. Единственным ограничением указанного устройства является небольшой диапазон угла наклона рабочего инструмента в направляющем устройстве в следствие конструктивных особенностей стереотаксического аппарата, что не позволяет осуществлять доступ из любой области черепа к внутричерепным образованиям. С целью определения областей черепа, из которых возможен доступ к внутримозговым образованиям в зависимости от локализации, конфигурации и характера патологического очага было проведено исследование на макете черепа с внутричерепными ориентирами.

В качестве основы макета был использован пластиковый череп с наложенными фрезевыми отверстиями диаметром до 1.5 см, расположенными на расстоянии 2-2.5 см друг от друга. Для визуальной оценки траектории доступа кости свода черепа были съемными. Из быстротвердеющего пластика были сформированы макеты подкорковых ядер, которые устанавливали на рентгеннеконтрастном ложе, расположенном на высоте 4 мм от спинки турецкого седла. Перед проведением исследования проводили КТ макета по программе «Навигатор», полученные данные переносили в систему навигации и выполняли предоперационное планирование. В ходе исследования после фиксации макета в скобе Мейфилда и регистрации проводили установку СА в каждом из фрезевых отверстий. Траектория доступа оценивалась по расположению дистального конца вентрикулярного катетера, закрепленного в направляющем устройстве С А Э.И. Канделя.

В результате проведенного эксперимента были установлены возможные траектории для всех имеющихся входных точек на поверхности головы, определены границы областей черепа на поверхности головы, из которых оказывалось возможным выполнение доступа к патологическим очагам в зависимости от характера и локализации образований. На основании проведенного исследования выработаны показания для изолированного и сочетанного применения БН и СА Э.И. Канделя.

Одним из факторов, влияющим на возможность сочетанного использования БН и СА, является характер проводимого вмешательства. При необходимости дренирования патологического очага (абсцессов, кист, проведения ЛФ ВМГ) наиболее оптимально прохождение траектории доступа вдоль длинной оси образования (с целью соприкосновения дренажа с полостью патологического образования). В случае диагностической биопсии предпочтение отдается расположению доступа поперек ГВОМО, т. к. при этом повышается вероятность размещения пункционной иглы в патологическом очаге. Данная особенность объясняла различия в 90° между длинной осью ГВОМО и сагиттальной плоскостью при определении показаний к сочетанному методу в зависимости от характера проводимого вмешательства.

Критерием, влияющим на возможность использования БН и СА является также локализация ГВОМО. Для «классических» путаменальных ВМГ, длинная ось которых располагается в плоскости, близкой к сагиттальной, наиболее оптимальными точками входа являются лобная и теменная. Однако технические особенности СА Э.И. Канделя не позволяют выполнить доступ из указанных областей, что обусловлено небольшим диапазоном угла направляющего устройства СА (в случае прикрепления СА в лобной и теменной областях катетер удавалось направить только к подкорковым образованиям противоположного полушария мозга и основанию черепа). В результате проведенного экспериментального исследования было установлено, что доступ к образованиям путаменальной локализации возможен только из височной области. С учетом наиболее оптимального расположения траектории доступа вдоль патологического очага в случае необходимости его дренирования и поперек - при пункционной биопсии, показаниями к использованию сочетанной методики стали: полостные образования, у которых угол между длинной осью и сагиттальной плоскостью составляет - от 60 до 90°, опухоли (при диагностической биопсии) с величиной данного показателя в пределах от 0 до 30°, образования шаровидной формы (у которых определить длинную ось ГВОМО не представлялось возможным вследствие одинаковой величины расстояния от центра патологического очага до периферии), ВМГ сложной формы при необходимости установки двух и более дренажей вдоль длинных осей образований (Ь-образные ГВОМО).

Таламическая локализация патологических очагов является оптимальной для сочетанного использования С А Э.И. Канделя и БН. Данный факт объясняется большой зоной доступа, из которой возможно осуществить подход к образованиям таламуса. С учетом малого объема и глубинной локализации патологических очагов сочетанная методика рекомендуется при всех образованиях зрительного бугра.

Применение сочетанного метода оправдано также при образованиях мозжечка в случае парастволовой локализации патологических очагов ввиду высокого риска травмирования стволовых структур, смешанной локализации внутримозговых образований.

Важным условием применения СА Э.И. Канделя является его совместное использование с системой БН. Изолированное применение СА является недостаточным для точного расположения инструмента в центре патологического очага, что объясняется трудностью нахождения фрезевого отверстия на черепе, т.к. даже незначительное смещение последнего при небольшом угле направляющего устройства в С А (до 5°) не позволит добиться оптимального расположения инструмента.

Исследование, проведенное на макете черепа, позволило определить условия сочетанного использования БН и СА Э.И. Канделя. Результаты данной работы были применены в клинической практике. С сочетанным использованием БН и СА оперированы трое пациентов с гипертензивными ВМГ (двое с таламическим кровоизлиянием, один - с мозжечковым). Предоперационное планирование, уточнение расположения фрезевого отверстия и коррекция траектории пукнции в ходе хирургического вмешательства проводилось с использованием БН. Фиксацию инструмента (вентрикулярного дренажа) осуществляли с использованием СА Э.И. Канделя. Применение метода позволило во всех случаях установить катетер точно в центр внутримозгового образования и добиться высоких результатов проведения локального фибринолиза.

Таким образом, на точность доступа при использовании нейронавигации помимо технических особенностей навигационных систем и правильности выполнения протокола хирургических вмешательств, оказывают влияние геометрические параметры патологического очага. Анатомические особенности ГВОМО необходимо учитывать при выборе метода нейронавигации, т.к. изолированное применение БН в хирургии ГВОМО в ряде случаев сопряжено с высоким риском отклонения от заданной траектории и не обеспечивает точного подхода к патологическому очагу. Использование систем с жесткой фиксацией в комбинации с БН представляется перспективным решением данной проблемы. Применение сочетанного метода открывает новые возможности в хирургии образований стволовой и парастволовой локализаций, а также при патологических очагах, располагающихся вблизи от функционально значимых центров и магистральных сосудов головного мозга. Точное соблюдение траектории доступа обеспечит оптимальное расположение инструментов при выполнении хирургических вмешательств, что существенно снизит риск повреждения важных структур, предотвратит от повторных операций и улучшит исходы хирургического лечения больных.