Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Комплексное дифференцированное применение методов пред- и интраоперационной визуализации, нейронавигации и рентгенохирургии на этапе хирургического лечения пациентов с внутричерепными опухолями

На правах рукописи

САВЕЛЛО Александр Викторович

КОМПЛЕКСНОЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ ПРЕД- И ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ, НЕЙРОНАВИГАЦИИ И РЕНТГЕНОХИРУРГИИ НА ЭТАПЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ ОПУХОЛЯМИ

14.00.28 - нейрохирургия 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Санкт-Петерб 2008

□ОЗ164380

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

доктор медицинских наук профессор Парфенов Валерий Евгеньевич доктор медицинских наук профессор Труфанов Геннадий Евгеньевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор Щербук Юрий Александрович (Заведующий кафедрой нейрохирургии и неврологии Медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного Университета)

доктор медицинских наук профессор Скоромец Тарас Александрович (Руководитель отделения хирургии нервных и психических заболеваний Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева)

доктор медицинских наук профессор Тютин Леонид Аврамович (Заместитель директора ФГУ по научной работе «Российский научный Центр радиологии и хирургических технологий Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»)

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ - Российский нейрохирургический институт им.А. Л.Поленова

Защита состоится 'IL_2008 г. в /О часов на заседании диссер-

тационного совета Д 215.002.04 в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Автореферат разослан W%> I- 2008 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Лечение первичных злокачественных опухолей центральной нервной системы, как и вторичного метастатического ее поражения при злокачественных опухолях других локализаций, остается важнейшей проблемой современной нейрохирургии и онкологии

Несмотря на наличие большого выбора методов лечения, прогноз у пациентов со злокачественным опухолевым поражением ЦНС остается неблагоприятным, причем за последнее десятилетие ситуация кардинально не изменилась Медиана выживаемости у пациентов со злокачественными опухолями головного мозга гли-ального ряда составляет около 12 месяцев (Б А Самотокин, В А Хилько, 1985, Щи-голев Ю С , 1996, Тиглиев Г С с соавт, 2003, Kondziolka D et al, 1997, Shrieve DC et al, 1999, Lamborn К R et al, 2004, Butowski N et al 2007)

На современном этапе развития медицины возможности в лечении опухолей головного мозга не позволяют добиться удовлетворительных результатов, значимо увеличить продолжительность и качество жизни таких пациентов Хирургическое лечение продолжает играть центральную роль в лечении злокачественных опухолей головного мозга (Хилько В А с соавт, 2005, Lote К et al, 1997, Bauman G et al, 1999, Burton E С , 2000, Stieber V W , 2001, Toms S A et al, 2005)

Одним из путей улучшения результатов хирургического лечения пациентов с внутричерепными новообразованиями различной гистологической природы является совершенствование методов «лучевого сопровождения» на этапе хирургического лечения - рациональное дифференцированное применение имеющихся на сегодняшний день методов пред- и интраоперационной визуализации, навигации и рентгенохирургии с целью повышения радикальности операций, снижения их риска, улучшения функциональных исходов и увеличение показателей выживаемости (Зубарев АР с соавт, 2005, Труфанов ГЕ с соавт, 2005, Гайдар Б В с соавт, 2006, Robinson D Н et al, 1999, Dorward N L et al, 1999, Ganslandt О et al, 2002, Benveniste R et al, 2003, Unsgiard G et al, 2005, Nrnisky С et al, 2006)

По мнению большинства авторов, эмболизация собственной сосудистой сети гиперваскуляризированных интракраниальных новообразований не только снижает кровопотерю, но и риск открытого оперативного вмешательства Она признается полезным методом в лечении богато кровоснабжаемых внутричерепных опухолей, а ее выполнение рассматривается как стандартная рутинная манипуляция (Сикорский Г И, 1974, Хилько В А , Зубков Ю.Н, 1982; Рабкин ИХ с соавт, 1987, Арустамян С Р с соавт , 2002, Bradae G В et al, 1990, Ahuja A et al, 1994, Neumaier-Probist E et al, 1999, Bendszus M et al, 2000)

В то же время не определены показания к внутрисосудистой эмболизации Необходимо провести оценку влияния предоперационной эмболизации на ход и результаты оперативного вмешательства с учетом радикальности деваскуляриза-ции, методики ее выполнения, длительности послеэмболизационного периода Необходимо разработать методику внутрисосудистой эмболизации с учетом особенностей кровоснабжения и строения сосудистой сети опухоли, доступности эмбо-лизирующих материалов с различными свойствами

Нуждается в разработке лучевая семиотика послеэмболизационных изменений в гаперваскуляризированных опухолях, оценка эффективности эмболизации с опорой на клинические данные и результаты визуализирующих методов

Широкое распространение при удалении новообразований внутричерепной локализации получило применение нейронавигации Метод позволяет снизить травматичность открытою оперативного вмешательства, оптимизировать его планирование и проведение, снизить риск воздействия на важные анатомические и функциональные структуры (Коновалов А Н с соавт, 2001, Гайдар Б В с соавт, 2006, Golfmos J G et al, 1995, Ram Z et al, 2003, Klempeter G et al, 2003, Winkler D etal, 2004, Kurtsoy A et al, 2005, Roessler К et al, 2005)

Интраоперационная визуализация с применением различных модальностей является, по мнению подавляющего большинства авторов, ценным способом мониторинга хода удаления новообразования и определения его радикальности (Коновалов А Н с соавт , 2001, Семин Г1А, 2005, Landy Н J et al, 1991, Woydt M et al, 1996, Schulder M et al, 2001, Gumprecht H et al, 2003, Broggi G et al, 2003)

В то же время показания к использованию систем нейронавигации и ин-траоперационной визуализации до сих пор четко не определены, мнения авторов на этот счет нередко противоречивы В последние годы в медицинской литературе активно обсуждаются преимущества и недостатки различных методов интраопе-рационной визуализации применительно к повышению радикальности удаления новообразований (Ostertag С В et al, 1999, Trantakis С et al, 2003, Claus ЕВ et al, 2005, Schnider J P et al., 2005, Hirschberg H. et al, 2005)

Повышение эффективности химиотерапии в лечении злокачественных внут-римозговых новообразований путем суперселективного введения препарата в церебральное сосудистое русло считается одним из способов увеличения показателей выживаемости (Пуриньш Ю И, 1984, Cloughesy Т F et al., 1997, Gobrn Y Р et al, 2001, Qureshi AI et al, 2001) При этом селективная интраартериальная химиотерапия на сегодняшний день является методом лечения с малоизученной эффективностью, а ее место в комплексном лечении пациентов со злокачественными глиальными опухолями остается спорным Кроме того, отсутствует единая методика выполнения интраартериальной суперселективной химиотерапии, не определено ее влияние на состояние и функцию церебрального сосудистого русла

Таким образом, на современном этапе развития нейрохирургии и лучевой диагностики возникла необходимость упорядочить использование различных методов пред- и интраоперационной визуализации, навигации, рентгенохирургии в целях оптимизации хирургического этапа лечения пациентов с внутричерепными новообразованиями

Дифференцированная тактика их применения, очевидно, должна быть разработана на основании оценки их влияния на ход и результаты лечения, риски, функциональные исходы, показатели выживаемости и здоровье пациента в целом

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с внутричерепными новообразованиями путем разработки оптимальной тактики дифференцированного комплексного применения методов визуализации, нейронавигации и рентгенохирургии на этапе хирургической коррекции

Задачи исследования

1 Разработать дифференцированную тактику предоперационного лучевого обследования пациентов с внутричерепными новообразованиями в интересах хирургического этапа лечения

2 Разработать рациональную методику внутрисосудистой эмболизации гиперваскуляризированных внутричерепных образований

3 Определить дифференцированную тактику и показания к выполнению внутрисосудистой эмболизации гиперваскуляризированных образований с учетом ее влияния на ход и результаты оперативных вмешательств

4 Изучить диагностические возможности иетраоперационной ультразвуковой визуализации в качестве метода мониторинга резекции внутричерепных образований

5 Оптимизировать методику применения нейронавигации на основе данных предоперационных лучевых исследований

6 Изучить влияние интраоперационной ультразвуковой визуализации и нейронавигации на ход и результаты хирургического лечения пациентов с объемными внутричерепными образованиями

7 Разработать дифференцированную тактику комплексного применения ин-траоперационной ультразвуковой визуализации и нейронавигации с учетом их влияния на результаты хирургического лечения внутричерепных новообразований

8 Оптимизировать методику интраартериальной суперселективной инфузии химиопрепаратов

9 Оценить эффективность интраартериальной суперселективной инфузии химиопрепаратов в лечении злокачественных глиальных опухолей

Научная новизна

Впервые на основании анализа хода и результатов оперативных вмешательств разработана дифференцированная с учетом потребностей хирургического этапа лечения тактика комплексного лучевого обследования пациентов с внутричерепными образованиями

Впервые на основании оценки влияния внутрисосудистой эмболизации гиперваскуляризированных внутричерепных новообразований на ход и результаты хирургического лечения разработана дифференцированная тактика, основанная на прогнозе радикальности деваскуляризации с учетом риска манипуляции Определены показания и противопоказания к выполнению эмболизации

Впервые проанализированы причины и объяснен механизм геморрагических осложнений при эмболизации гиперваскуляризированных опухолей, предложены пути их профилактики

Впервые описан клинический вариант протекания постэмболизационного периода - развитие отсроченного обратимого неврологического дефицита (ООНД) Отсроченный обратимый неврологический дефицит характеризуется устойчивым повторяющимся сочетанием особенностей Методики эмболизации, клинических проявлений и лучевой семиотики Описаны типичные клинические и лучевые проявления ООНД, проанализированы причины его развития

Впервые детально описана динамика ангиографической картины в ходе эм-болизации гиперваскуляризированных опухолей

Впервые детально проанализирована лучевая семиотика постэмболизацион-ных изменений в опухолях, осложнений манипуляции с применением различных методов нейровизуализации, проведена корреляция между ними

Сформулированы принципы и выделены особенности интраоперационного ультразвукового исследования головного мозга

Впервые детально проанализирована ультразвуковая семиотика внутримоз-говых новообразований на этапе хирургической резекции, выделен опорный признак дифференциальной диагностики неудаленного фрагмента образования

На основании собственных данных и опубликованных результатов клинических исследований проведено сравнение эффективности применения различных методов интраоперационной нейровизуализации при удалении внутричерепных новообразований

На основании экспериментального исследования и анализа клинического применения оптимизирована методика нейронавигации.

Разработана дифференцированная тактика комплексного применения нейронавигации и шпраоперационной ультразвуковой визуализации в зависимости от локализации и размера объемных новообразований, основанная на принципе достижения максимального объема резекции с хорошими функциональными исходами

Впервые оценено влияние интраартериального суперселективного введения химиопрепарата Кармустин на церебральную гемодинамику, описано явление индуцированной им регионарной гиперемии как одного из механизмов улучшения проникновения препарата через гематоэнцефалический барьер

Впервые предложена методика интраартериальной суперселективной химиотерапии с применением временной баллон-окклюзии внутренней сонной артерии

Теоретическое и практическое значение работы

Результаты работы позволяют улучшить исходы хирургического лечения пациентов с внутричерепными новообразованиями за сче! дифференцированного комплексного применения методов визуализации, нейронавигации и рентгенохи-рургии

В интересах хирургического лечения оптимизирована тактика и объем предоперационного лучевого обследования у пациентов с внутричерепными опухолями

Определены показания и противопоказания к эмболизации гиперваскуляризировашшх новообразований на основании ожидаемого эффекта манипуляции с учетом риска ее осложнений

Разработана рациональная методика эмболизации гиперваскуляризирован-ных внутричерепных образований с учетом количества и доступности афферентов, характера сосудистой сети, наличия факторов риска, прогнозируемой радикальности деваскуляризации

Изучены особенности эмболизации собственной сети новообразований различными материалами, проведен сравнительный анализ результатов их примене-

ния в зависимости от особенностей строения сосудистой сети образования и ее афферентов

Систематизированы осложнения эмболизации гаперваскуляризированных образований, изучены факторы риска, разработаны способы профилактики и диагностики

Изучены варианты течения постэмболизационного периода, характер изменений в опухоли в ранний и отдаленный периоды Выделен клинический вариант течения - развитие отсроченного обратимого неврологического дефицита

Изучено влияние предоперационной эмболизации на ход оперативного вмешательства и течение послеоперационного периода

Разработана рациональная методика использования системы нейронавига-ции у пациентов с внутричерепными новообразованиями

Детально описана ультразвуковая семиотика внутричерепных новообразований при интраоперационном исследовании, разработана методика мониторинга радикальности резекции, выделен опорный признак в распознавании неудаленных фрагментов образования

Изучено влияние применения интраоперационной ультразвуковой визуализации на радикальность резекции внутримозговых опухолей, риск оперативного вмешательства и исходы хирургического лечения

Выявлена зависимость результата применения интраоперационной ультразвуковой визуализации от размера (объема) внутримозгового новообразования

Определена дифференцированная тактика комплексного применения интраоперационной ультразвуковой визуализации и нейронавигации у пациентов е внутричерепными новообразованиями в зависимости от размера (объема) и локализации образования

Оптимизирована методика интраартериапьной суперселективной химиотерапии злокачественщлх глиальных опухолей Кармустином, оценена- безопасность метода Изучена реакция церебрального сосудистого русла на введение Кармусти-на

Предложена новая методика химиоинфузии - суперселективная интраарте-риальная химиотерапия в условиях временной окклюзии внутренней сонной артерии

Изучено влияние интраартериальной суперселективной химиотерапии на показатели выживаемости у пациентов со злокачественными глиальными опухолями

Использование разработанной дифференцированной тактики применения методов пред- и интраоперационной нейровизуализации, навигации, рентгенохи-рургии приводит к улучшению результатов хирургического лечения больных с внутричерепными новообразованиями

Результаты исследования могут быть использованы в повседневной практике нейрохирургических стационаров, подразделений лучевой диагностики, а так же в педагогическом процессе при обучении нейрохирургов, неврологов и специалистов лучевой диагностики

Положения, выносимые на защиту

1 Дифференцированное комплексное применение методов пред- и интраопе-рационной визуализации, навигации, рентгенохирургии оказывает существенное влияние на ход и результаты хирургического лечения пациентов с внутричерепными новообразованиями, позволяет улучшить его результаты

2 Предоперационное лучевое обследование должно проводиться в тесном сотрудничестве нейрохирурга и специалиста лучевой диагностики Объем исследования должен определяться в интересах планируемого хирургического лечения на основе прогноза хода вмешательства с учетом характера самого новообразования, анатомических и функциональных особенностей зоны вмешательства, индуцированных опухолевым процессом вторичных изменений, а так же индивидуальных особенностей строения и функциональной организации головного мозга

3 Предоперационная внутрисосудистая эмболизация гиперваскуляризирован-ных; новообразований является важным компонентом подготовки к их прямому хирургическому удалению, существенно влияет на его ход, риск и результаты Эмболизация показана в ограниченной группе пациентов, а целесообразность ее выполнения определяется прогнозируемой радикальностью и риском осложнений '

4 Использование разработанного алгоритма проведения эмболизация позволяет оптимизировать тактику манипуляции, увеличить ее радикальность и снизить риск осложнений

5 Интраоперационная ультразвуковая визуализация является высокоинформативным методом мониторинга удаления внутримозговых образований, существенно влияющим на ход оперативного вмешательства, его риск и радикальность резекции

6 Нейронавигацня обладает высокой точностью, позволяет оптимизировать доступ к образованию и облегчить его обнаружение, снизить риск непреднамеренного повреждения функционально важных образований и зон Использование системы нейронавигации показано в качестве инструмента для выполнения пункционной биопсии образований

7 Комплексное применение нейронавигации и интраоперационной ультразвуковой визуализации при удалении внутримозговых новообразований позволяет повысить радикальность резекции и долю тотально удаленных опухолей (в группе новообразований максимальным размером более 40 мм, объемом более 25 см3) в сочетании со снижением травматичности, риска, улучшением исходов оперативного лечения (вне зависимости от размеров образований)

8 Интраартериальная суперселективная химиотерапия Кармустином является относительно безопасным методом лечения, не вызывает клинически значимых изменений церебральной гемодинамики Применение интраартери-альной суперселективной химиотерапии Кармустином в качестве адъювант-ного метода в комплексном лечении анапяастических астроцитом позволяет улучшить показатели выживаемости

Апробация работы

Работа выполнялась на кафедрах нейрохирургии, рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии имени С М Кирова Основные положения работы доложены на российских и международных конференциях и форумах, Ш съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), Невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее» (Санкт-Петербург, 2003), VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2003), Европейском конгрессе радиологов (Вена, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2003), XIII Азиатско-тихоокеанской конференции по военной медицине (Бангкок (Таиланд), 2003), П Российско-Американской научно-практической конференции «Актуальные вопросы нейрохирургии, нейроанестезиологии и реаниматологии» (Москва, 2003), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения у военнослужащих» (Санкт-Петербург, 2004), научно-практической конференции «Новые технологии в нейрохирургии» (Новосибирск, 2006), научно-практической конференции «Невский радиологический форум» (Санкт-Петербург, 2007), научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2006 и 2007), научно практической конференции МЗ РФ «Высокие технологии в медицине» (Москва, 2006 и 2007)

Работа заслушана, одобрена и рекомендована к защите 1 июня 2007 года на межкафедральном совещании кафедр нейрохирургии, рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии имени С М Кирова

Внедрение в практику

Разработанные методики и алгоритмы внедрены в клиническую практику работы кафедр нейрохирургии, рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии, ФГУ «Российский научных Центр радиологии и хирургических технологий Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (Санкт-Петербург), 2-ой городской многопрофильной клинической больницы (Санкт-Петербург), Мариинской больницы (Санкт-Петербург)

Основные положения работы используются в > чебном процессе и нашли отражение в лекциях, семинарах, практических занятиях с обучающимися на кафедре нейрохирургии Военно-медицинской академии, кафедре рентгенорадиологии факультета постдипломного образования СПбГМУ им акад И П Павлова

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 389 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 26 отечественных и 234 иностранных источников 2 приложений Работа содержит 63 таблицы, 91 рисунок

Публикации

По материалам исследования опубликовано 40 научных работ, в том числе 8 работ в изданиях, рекомендованных ВАКом для публикации результатов докторской диссертации

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования

Материал исследования составили 317 пациентов (166 мужчин и 151 женщина) с объемными образованиями внутричерепной локализации, находившихся на обследовании и лечении в клинике нейрохирургии с 2000 по 2006 годы (таблица 1)

Все пациенты подверглись хирургическому лечению, по показаниям проводилась лучевая, химио- и иммунотерапия

Таблица 1

Распределение пациентов с объемными образованиями по полу и возрасту

Пол Возраст Итого

До 20 лет 20-40 лет 40-60 лет Старше 60 лет

Мужской - 29 (9,2%) 65 (20,5%) 72 (22,7%) 166 (52,4%)

Женский 1 (0,3%) 15 (4,7%) 53 (16,7%) 82 (25,9%) 151 (47,6%)

Итого 1 (0,3%) 44 (13,9%) 118(37,2%) 154 (48,6%) 317 (100%)

Доля мужчин и женщин среди пациентов с опухолями головного мозга было одинаковой (Пирсон )?=6,63, р=0,085)

При анализе структуры пациентов с новообразованиями головного мозга выявлены статистически достоверные возрастные различия (Пирсон хМб.46, р=0,00015) Очевидна общая тенденция к превалированию пациентов старше 40 лет

Подавляющее большинство пациентов с опухолями головного мозга были старше 20 лет, что обусловлено спецификой работы клиники, обеспечивающей специализированную нейрохирургическую помощь в интересах Министерства Обороны Российской Федерации

Распределение больных по гистологическому типу новообразования приведено в таблице 2

Наиболее частым гистологическим типом были менингиомы (28,4%) Реже всгречались мультиформные глиобластомы (20,5%), анапластические астроцито-мы (14,2%) и метастазы (11,4%)

Особенностью распределения частот опухолей различных гистологических типов являлись большая доля менингиом у женщин (разница 20,4%, 95% ДИ 10,6%-30,2%, р=0,0001), большая доля анапластических астроцитом у мужчин (разница 8,2%, 95% ДИ 0,7%-15,8%, р=0,05)

По этой причине отмечалось статистически достоверное различие количества внутримозговых и внемозговых опухолей у мужчин и женщин (Пирсон 4,22, р=0,04)

Для новообразований I степени злокачественности (по критериям ВОЗ, 2000) имелась отчетливая тенденция к превалированию женщин, причем эта тенденция укреплялась с возрастом, достигая статистической значимости в труппе старше 60 лет (разница 17,9%, 95% ДИ 2,5%-33,2%, р=0,038)

Таблица 2

Распределение больных по гистологическому типу опухоли_

Гистологический тип опухоли Пол Всего

Мужчины Женщины

Мультиформная глиобластома 38 (22,9%]) 27 (17,9%) 65 (20,5%)

Анапластическая астроцитома 30 (18,1%) 15 (9,9%) 45(14,2%)

Астроцитома (II степени злокачественности) 16 (9,6%) 10 (6,6%) 26 (8,2%)

Менингиома 31 (18,7%) 59 (39,1%) 90 (28,4%)

Менинго саркома 8 (4,8%) 2 (1,3%) 10 (3,2%)

Метастаз 14 (8,4%) 22 (14,6%) 36(11,4%)

Краниофарингиома 4 (2,4%) 2(1,3%) 6 (1,9%)

Олигодендроглиома 3 (1,8%) 3 (2,0%) 6(1,9%)

Гемангиобластома 3 (1,8%) 2(1,3%) 5 (1,6%)

Параганглиома 4 (2,4%) 0 4 (1,3%)

Медуллобластома 2 (1,2%) 2 (1,3%) 4 (1,3%)

Коллоидная киста 3 (1,8%) 0 3 (1,0%)

Прочие 10 (6,1%) 7 (4,7%) 17 (5,3%)

ИТОГО 166 151 317 (100%)

процентное отношение указано по столбу

Для новообразований II и Ш степеней злокачественности во всех возрастных группах частоты встречаемости не отличались значимо между мужчинами и женщинами

В группе новообразований IV степени злокачественности отмечался рост частот встречаемости с возрастом, который имел одинаковую динамику как у женщин, так и мужчин

Особенностью материала исследования является малая доля инфрагентори-альных образований (5,4%), что обусловлено возрастным составом пациентов (старше 20 лет), в то время как именно у пациентов младшего возраста инфратен-ториальные опухоли превалируют

С целью изучения результатов внутрисосудистой эмболизации гаперваску-ляризированных новообразований дополнительно ретроспективно изучены истории болезни и данные лучевых методов исследований 49 пациентов

Группу сравнения при оценке эффективности интраартериальной суперселективной химиотерапии составил 101 пациент (51 из них с мультяформной гли-областомой, 50 с анапластической астроцитомой) с известными результатами хирургического лечения и выживаемости, у которых интраартериальный путь введения не использовался

Методы исследования

Обследование пациентов включало оценку соматического и неврологического статуса, комплексное лучевое обследование

В неврологическом статусе особое внимание уделяли характеру и выраженности нарушений двигательной, чувствительной, речевой сферы, проводили стандартизованную оценку с использованием шкалы Карновского

Неврологическую картину и бальную оценку по шкале Карновского анализировали в динамике как в предоперационном периоде, так и после выполнения различных манипуляций, открытого оперативного вмешательства

Лучевое обследование выполняли как в предоперационный период, так и в ходе открытых оперативных вмешательств, а так же после них

Лучевое обследование в предоперационный период носило комплексный характер, было оптимизировано в интересах хирургического этапа лечения и включало в себя выполнение МРТ и/или КТ с внутривенным введением контрастирующего вещества или без него, специальные методики МРТ и КТ по показаниям, в том числе разметка для выполнения нейронавигации, селективную церебральную ангиографию и эмболизацию собственной сосудистой сети образования по показаниям, ПЭТ и ОФЭКТ для определения степени злокачественности и предположительной гисгологической структуры образования

Рентгенографию применяли в отдельных случаях, когда новообразование вызывала деструкцию костей черепа Использовали многофункциональный рентгеновский аппарат Polystar TOP (Siemens, Германия)

Ультразвуковой метод визуализации применяли в качестве одного из методов предоперационной визуализации, интраоперационно, а так же в послеоперационном периоде

Для интраоперационного УЗИ использовали как стационарные аппараты (Sonolme Elegra Advanced (Siemens, Германия), Aloka SSD-1700 DynaView II (Aloka, Япония)), так и переносной аппарат SonoSite 180 Plus (SonoSite, США) Применяли конвексные и линейные датчики частотой 3,5-7 Мгц Сканирование выполняли в серошкальном режиме, при необходимости применяли режимы цветного доплеровского и энергетического картирования, конвергентном доплеров-ском режиме, спектральном доплеровском режиме

Ультразвуковую допплерографию выполняли на аппарате Ангиодин (БИ-ОСС, Россия)

Дигатальную субтракционную ангиографию выполняли на аппаратах Polystar Т О Р и Angiostar Plus (Siemens, Германия) Кагетеризацию церебральных сосудов осуществляли из феморального доступа с применением соответствующих катетеров и проводников При ангиографии использовали только неионные кон-гр астирующее вещества (Оптирей, Омнипак, Ультравист, Ксенетикс) в различной концентрации

С диагностической целью выполняли полипроекционную, а при необходимости - ротационную ангиографию (на аппарате Angiostar Plus) Полученные данные анализировали на рабочей станции под управлением программы АСОМ PC, а так же на специализированной рабочей станции с построением двух- и трехмерных реконструкций

Для проведения эмболизации использовали направляющие катетеры диаметром 5- 6F. микропроводники и микрокатетеры различных характеристик Для катетеризации афферентов сосудистой сети опухоли наиболее часто применялось сочетание армированного микрокатетера (Vasco +10 (BALT, Франция), Prowler (Cordis, США)) с наружным диаметром от 1,7 до 2,3F и микропроводника соответствующего размера Избирательно катетеризировали афференты новообразования,

выполняли суперселективную ангиографию для уточнения характера участия каждого из них, выявления факторов риска эмболизации

Эмболизацию выполняли жидкой клеевой композицией на основе цианоак-рилата (NBCA, BBraun, Германия) в смеси с жирорастворимым рентгеноконграст-ным веществом Lipiodol (Guerber, Франция), микрочастицами различных размеров и химической структуры (Trufill PVA (Jonson&Jonson, США), Embosphere (Embosphere medical, Франция), Contour (Boston Scientific Corporation, США)), свободными и отделяемыми микроспиралями При необходимости использовали сочетание нескольких эмболизирующих материалов

Интраартериальную суперселективную химиотерапию (ИСХ) выполняли путем суперселективной катетеризации интракраниальных сосудов, участвующих в питании новообразования, микрокатетерами диаметром 1,2~2,3F и проведения инфузии химиопрепарата Использовали препарат нитрозомочевины Кармусгин (BCNU) Разовая доза Кармустина составляла 200 мг

Инфузию препарата осуществляли двухфазно в первую фазу струйно вводили пятую часть дозы (около 40 мг) в объеме 10 мл, во вторую фазу выполняли медленную (2 мл/мин) инфузию оставшейся части препарата (около 160 мг) в объеме 40 мл

Целевой сосудистый бассейн, уровень и селективность катетеризации определяли исходя из расположения новообразования относительно зон кровоснабжения сосудистых бассейнов головного мозга, варианта строения артериального круга большого мозга

KT выполняли на аппаратах Somatom Volume Zoom, Emotion Duo, Sensation 16 (Siemens, Германия) Сканирование выполняли в послойном или спиральном режимах, толщина среза варьировала от 2 мм (на основании черепа) до 8 мм (на своде черепа) При необходимости исследование выполняли в условиях внутривенного контрастного усиления неионными рентгеноконтрастными препаратами в объеме 40-50 мя

СКТ-ангиотрафию выполняли с внутривенным болюсньм введением 50-100 мл неионного контрастирующего вещества со скоростью 3-5 мл в секунду, задержкой сканирования 15-20 секунд Для реконструкции данных для головы применяли толщину среза 1-3 мм, для шеи 3-5 мм Анализ осуществляли с использованием двух- и трехмерных реконструкций

КТ-перфузию головного мозга выполняли с внутривенным болюсным введением 50 мл неионного контрастирующего вещества со скоростью 7-10 мл в секунду и выполнением 2 серий смежных срезов толщиной 10 мм на интересующем уровне (40 срезов на каждом уровне, 1 срез в секунду) Обработку полученных данных осуществляли собственным программным обеспечением компьютерного томографа Полученные цветные карты перфузии головного мозга анализировали визуально, рассчитывали абсолютные значения CBV, CBF, ТТР, а так же относительные значения этих величин в зоне патологического процесса

МРТ выполняли на аппаратах Magnetom Symphony (1,5 Тл), Vision (1,5 Тл), Concerto (0,2 Тл) Получали Т1 и Т2 взвешенные томограммы, FLAIR, изображения протонной плотности (Pd), карты диффузии При необходимости исследование выполняли с внутривенным контрастным усилением (Мат-невистом, Омниска-

ном, Гадовистом) По показаниям выполняли МР-миелографию, МР-ангиографию, MP спектроскопию, функци опальную МРТ, МР-перфузию

MP-ангиографию выполняли как в бесконтрастном варианте (время-пролетная или фазо-контрастная), так и с введением контрастирующего вещества

МР-спектроскошпо выполняли с использованием многовоксельной (CSI -chemical shift imaging) и одновоксельной методик (SVS - single volume spectroscopy) Оценивали содержание в ткани мозга как отдельных метаболитов (N-ацетилас-парта га, креатина, холина, аланина, лактата, глютамата, таурина, мио-инозитола, цитрата), так и их соотношение

Функциональную МРТ выполняли при близости патологического процесса к моторным зонам коры головного мозга Использовали методику получения изображения BOLD (blood oxygenation level dependent), при которой интенсивность сигнала от ткани головного мозга определяется уровнем оксигенации крови в ней Предъявлялись двигательные и речевые стимулы, при этом периоды стимуляции и отдыха чередовались друг с другом, количество стимуляций составляло 6-10 Полученные данные обрабатывались статистически с последующим наложением расчетных t-карт на Т1 -срезы

MP-перфузию выполняли с внутривенным болюсным введением парамагнитного контрастирующего вещества в объеме 20 мл со скоростью 5 мл в секунду Проводили визуальную оценку перфузионных карт головного мозга, рассчитывали абсолютные и относительные показатели перфузии вещества мозга (CBV, CBF, ТТР)

Позитронно-эмиссионную томографию выполняли на совмещенном пози-тронно-эмиссионном компьютерном томографе (ПЭТ-КТ) «Биограф» («Siemens», Германия) Аппарат состоит из компьютерного спирального томографа «Somatom Emotion Duo» и позитронно-эмиссионного томографа «Ecat Exact HR+», совмещенных в единый диагностический комплекс В качестве радиофармпрепарата использовали 2(18 F)- фтор-2-дезокси-Д-глюкозу

Проводили полуколичественный анализ высчитывали соотношение накопления радиофармпрепарата между двумя одинаковыми по размеру областями интереса, причем одна из них соответствовала наиболее активной части опухоли, другая неизмененной контралатеральной коре головного мозга.

Однофотонную эмиссионную компьютерную томографию головного мозга проводили на двухдетекторной ротационной гамма-камере «ЕСАМ Variable Angle» («Siemens», Германия), с использованием радиофармпрепарата, меченого технецием, 99т-Тс-метоксиизобутилизонитрил (99тТс-МИБИ) (Технетрил-99т-Тс, реагент для получения («Диамед», Россия))

При обследовании пациентов радиофармпрепарат активностью 600 МБк, в объеме 0 3-0 б мл вводили больным в кубитальную вену натощак или не менее чем через 4 часа после приема пищи Запись начинали через 1 час после инъекции радиофармпрепарата Через 4 часа проводили повторное сканирование с аналогичными параметрами

Оценку накопления радиофармпрепарата производили визуально и полуколичественно с помощью коммерчески доступного программного пакета Е Soft (Toshiba, Япония)

В послеоперационный период для определения радикальности удаления образования, диагностики осложнений выполняли МРТ и/или КТ, как правило с внутривенным контрастным усилением, а так же ПЭТ и ОФЭКТ

Полученные данные заносили в специально разработанную электронную базу данных Результаты анализировали качественно, а так же с применением статистических методов (использовали про1раммы Statistica 6 0 и MedCalc 8 0 10)

Математическую обработку осуществляли с применением описательной статистики, частотного анализа таблиц сопряженности, параметрических и непараметрических статистических критериев, корреляционного анализа, дисперсионного анализа и оценки компонентов дисперсии, анализа соответствий, анализа выживаемости, анализа согласия Вся математическая обработка материала исследования выполнена автором лично

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Особенности комплексного лучевого обследования пациентов с внутричерепными объемными образованиями в интересах хирургического этапа лечения

Большой перечень методов и методик нейровизуализации, доступных в клинической практике, открывает широкие возможности в изучении различных аспектов морфологии и физиологии опухолей Однако для практических целей применение большого количества методов не оправдано ни с медицинской, ни с экономической точек зрения

На основании результатов проведенного исследования рациональный алгоритм комплексного применения методов предоперационной визуализации в интересах хирургического этапа лечения у пациентов нейроонкологического профиля может быть сформулирован следующим образом (табл 3)

Предоперационное лучевое обследование должно носить комплексный характер, а его объем варьировать в зависимости от конкретной клинической ситуации

Объем исследования определяется с учетом анализа характеристик образования, строения и функции парагуморозной зоны, изменений «на отдалении», вариантов строения и сопутствующей патологии головного мозга На основании полученных данных могут быть смоделированы ход, потенциальные трудности и риски оперативного вмешательства, возможные осложнения На основании прогноза соответствующим образом может быть изменен объем предоперационного лучевого обследования

Рациональный алгоритм применения методов визуализации включает детальную морфологическую характеристику образования адекватными методами в качестве базисного объема В этот объем целесообразно включение КТ или МРТ (нативного и с внутривенным контрастным усилением) в качестве первого неинва-зивного визуализирующего метода, по показаниям - селективной церебральной ангиографии в качестве второго этапа диагностики. Рентгенологический метод исследования может использоваться для характеристики костных изменений в дополнение к МРТ

Таблица 3

Алгоритм применения методов нейровизуализацш при внутричерепных

Объем Методы и методики исследования Показания

МРТ

Базисный (нативное и с внутривенным контрастным усилением) КТ (нативное и с внутривенным контрастным усилением) При наличии клинической каргины новообразования (первая неинвазивная визуализирующая методика)

Рентгенография Характеристика изменений костей основания и свода черепа

Селективная церебральная ангиография а Признаки гиперваскуляризации образования б Возможность эмболизации (по отдельным показаниям) в Вовлечение в опухолевый процесс артериальных и венозных сосудов

« в и о it" МРТ MP-перфузия (а,в) MP-ангиография (а,в,г,е) MP-диффузия (а,б) Функциональная МРТ (д,е) МР-трактография (д,е) МР-миелография (ж) МР-сиекгроскопия (а,б) Навигация на основе МРТ (е) КТ а Необходимое» дифференциальной диагностики между опухолевым и неопухолевым поражениями 5 Уточнение размеров и границ образования в Косвенные признаки гиперваскуляризации образования г Признаки вовлечения в патологический процесс крупных артериальных или венозных сосудов ц Локализация образования в функционально

3 Рч значимых зонах и проводящих путях головного мозга или в непосредственной близости

КТ-перфузия (а, в) КГ-ангиотрафия (а, в, г, е) КТ-миелография! (ж) Навигация на основе КТ (е) к ним е Необходимость использования нейронави- гации (по отдельным показаниям) ж Признаки нарушения проходимости ликво-ропроводящих путей, гидроцефалия

Углубленный ПЭТ (а, б) Радионуклидные методики (а,б) Биопсия образования2 (в) а Необходимость дифференциальной диагностики между опухолевым и неолухолевым поражениями б Определение степени злокачественности в Постановка гистологического диагноза

поянению исследования обусловлены противопоказаниями к проведению люмбальной пункции (при традиционном пути введения контрастирующего препарата)

2- Биопсия образования, безусловно не является методом лучевой диагностики, однако выполняется на основании данных визуализации и является наименее травматичным способом установления гистологической диагноза

При наличии показаний (таблица 3) базисный объем обследования может быть изменен Группу методов и методик, включенных в расширенный объем исследования, объединяют общая направленность на детальное изучение особенностей новообразования, изменений в непосредственной близости от образования и на отдалении от него, планирование хирургического вмешательства на основании комплекса морфологических и функциональных данных.

КТ и МРТ обладают различными возможностями в расширении базисного объема исследования

Так, при КТ возможна только оценка васкуляризации образования и вовлечение в патологический процесс крупных сосудов путем выполнения КТ-перфузии и КТ-ангиографии соответственно

МРТ обладает более высоким, по сравнению с КТ, тканевым разрешением. Она позволяет путем применения дополнительных методик оценить васкуляриза-цию образования (MP-перфузия), вовлечение в процесс крупных венозных и артериальных сосудов (MP-ангиография), метаболизм (MP-спектроскопия), характер диффузии (MP-диффузия), положение новообразования относительно функционально значимых зон (функциональная МРТ) и проводящих путей (МР-трактография) головного мозга, изменения ликвороциркуляции (МР-миелография)

Очевидно, использование МРТ в качестве первого визуализирующего метода предоставляет большие возможности для детализации и углубления исследования, чем КТ

Исследование в углубленном объеме необходимо в тех случаях, когда не удалось предположительно определить опухолевую природу поражения при условии, что это существенно влияет на лечебную тактику

Группу методов визуализации, входящих в углубленный объем исследования (ПЭТ, ОФЭКТ), объединяет направленность на получение гистологического диагноза по специфическим чертам метаболизма или накопления радиофармпрепарата

Таким образом, широкий выбор методов и методик предоперационной визуализации позволяет, при адекватном подходе к их использованию, не только морфологически и функционально охарактеризовать новообразование, головной мозг, структуры свода и основания черепа, но и планировать оптимальную тактику хирургического лечения с учетом этих факторов, на основе анализа данных комплексного лучевого обследования прогнозировать потенциальные риски оперативного вмешательства и профилактировать их - в том числе путем использования методов нейронавигации и интраоперационной нейровязуализации, предоперационной внутрисосудистой деваскуляризации (эмболизации)

Результаты предоперационной эмболизации гиперваскулярюированных

новообразований внутричерепной локализации

Подавляющее большинство гиперваскулярюированных внутричерепных новообразований в исследовании составили опухоли менингососудистого ряда (85,5%), они же наиболее часто являлись объектом эмболизации (85,9%) и хирургической резекции (86,8%) Богатоваскуляризированные новообразования другой

гистологической природы (хемодектомы, гемангиобластомы) встречались значительно реже

Эмболизации подверглись 63 (42,9%) пациента с менингиомами и менинго-саркомами (основная группа), из них в 10 случаях - без последующего удаления, в одном случае - удаление выполнено через 15 месяцев после эмболизации в связи с появлением неврологической симптоматики, обусловленной опухолевой прогрессией У 84 (57,1%) пациентов менингиомы и менингосаркомы были по различным причинам удалены без предварительной эмболизации (техническая недоступность афферентов сосудистой сети для эмболизации, высокий риск осложнений, низкая васкуляризация менингиомы) Эти больные составили контрольную группу

По данным лучевых исследований к гиперваскуляризированным относили образования, характеризующиеся наличием собственной сосудистой сети высокой интенсивности при церебральной ангиографии, превалированием абсолютных показателей удельного объема крови опухоли над неизмененной паренхимой мозга при ЬСТ-перфузии или МР-перфузии

На основании комплекса данных клинической и лучевой диагностики, с учетом дальнейшей тактики лечения (хирургическое удаление образования или отказ от него), принимали решение о выполнении эмболизации и определяли ее методику По результатам контрольного ангиографического исследования выделяли тотальную, субтотальную (80-99%) и частичную (менее 80%) эмболизацию собственной сосудистой сети образования на основании визуально оцениваемого объема оставшейся сосудистой сети при полипроекционной ангиографии

При оценке радикальности деваскуляризации образования в послеоперационный период отдавали предпочтение МРТ с контрастным усилением, которая обеспечивала отличную дифференциацию деваскуляризированной и кровоснаб-жаемой частей образования При этом радикальность эмболизации по данным МРТ, в целом, ниже по сравнению с определяемой при церебральной ангиографии

Использование КТ с контрастным усилением для определения радикальности деваскуляризации образования затруднено сложностью дифференциации частей образования, накопивших контрастирующее вещество при внутривенном усилении, и частей образования, задерживающих в себе контрастирующее вещество в результате предшествующей эмболизации, а так же высокой рентгеновской плотностью клеевой композиции

Типичными изменениями, наблюдавшимися нами в период между эмболи-зацией и удалением образования менингососудистого ряда (0-29 дней, медиана 4 дня) с использованием методов нейровизуализации, являлись изменение внутренней структуры образования, изменение характера накопления контрастирующего вещества, перфузии опухолевой ткани, реактивные изменения вещества мозга в перитуморозной зоне, метаболические изменения, характеризующие гибель опухолевой ткани

При значительном (от 1 месяца до 3 лет) сроке наблюдения нами отмечены следующие изменения объемных образований менингососудистого ряда, подвергшихся эмболизации отсутствие динамики опухолевого роста, уменьшение образования (преимущественно за счет высоты) и изменение его формы, характера накопления контрастирующего вещества (преимущественно по периферии образо-

вания и в зоне матрикса, либо появление ячеистого накопления по всему объему образования)

При сравнении хода и результатов резекции менингиом выявлены существенные и достоверные отличия между основной и контрольной группами

Так, отмечено статистически достоверное (р=0,037) снижение на 15,3% (95% ДИ 3,9%-26,7%) частоты интраоперационных осложнений в основной группе за счет снижения доли инграоперационного отека мозга Снижение частоты развития интраоперационного отека мозга, очевидно, является отображением меньшей хирургической травмы мозга в основной группе, обусловленной изменением физических свойств и кровоточивости образования

В основной группе отмечено уменьшение общей продолжительности нахождения в стационаре (ДА, р=0,002), ОРИТ в послеоперационном периоде (ДА, р=0,042), причем величина этих показателей зависела от радикальности предоперационной эмболдаации Аналогичная закономерность обнаружена для продолжительности основного этапа оперативного вмешательства (времени от вскрытия до ушивания твердой мозговой оболочки) (ДА, р=0,037), объема инфузии (ДА, р=0,012), потребности в гемотрансфузии (х2 Пирсона, р=0,006) в основной и контрольной группах В то же время факт выполнения предоперационной эмболиза-ции и ее полнота не влияли значимо на радикальность резекции образований ме-нингососудистого ряда

Таким образом, снижение хирургической травмы мозга вследствие эффекта эмболизации является одним из механизмов ее влияния на ход открытого оперативного вмешательства и течение послеоперационного периода

Тотальная или субтотальная предоперационная эмболизация позволяет достигнуть статистически достоверного уменьшения продолжительности основного этапа удаления образований менингососудистого ряда, снизить объемы инфузии и потребность в гемотрансфузии в ходе оперативного вмешательства

Эмболизация позволяет уменьшить продолжительность нахождения пациента в отделении реанимации в послеоперационном периоде, а так же длительность госпитализации, снижает риск интраоперационных осложнений, хирургическую травму мозга, способствует благоприятному течению послеоперационного периода

При ретроспективном анализе установлено, что вероятность выполнения эмболизации определялась локализацией образования и связанными с ней особенностями кровоснабжения собственной сосудистой сети образования В связи с этим все образования менингососудистого ряда с целью выделения фактора прогноза возможности выполнения эмболизации были разделены на группы А и Б

Сравнительная характеристика групп А и Б применительно к вероятности выполнения эмболизации приведена в таблице 4

Ведущей причиной отказа от внутрисосудистой деваскуляризации в группе Б являлись высокий риск мозговых и невральных ишемических осложнений, а также Технические трудности катетеризации афферентов сосудистой сети образования

Различие доли эмболизированных образований в группах значимо (54%, 95% ДИ 44,8%~63,2%), статистически достоверно (р<0,0001) в пользу группы А

Таблица 4

Сравнительная характеристика групп А и Б (применительно к результатам эмболизации)

Критерий Группа А Группа Б

Локализация образования Свод черепа, серп большого мозг а, латеральные отделы основания черепа Основание черепа у срединной сагиттальной линии

Кровоснабжение Преимущественно доступными катетеризации афферента-ми с низким риском эмболизации Преимущественно недоступными катетеризации афферен-тами, афферентами с высоким риском эмболизации

Вероятность выполнения эмболизации Более 50% Очень низка

Тотальйая и субтотальная эмболизация 72,1% -

В большинстве случаев (72,1%, 95% ДИ 60,9%-83,4%) в группе А было возможным выполнение тотальной и субтотальной эмболизации сосудистой сети образования менингососудистого ряда Около трети (27,9%, 95% ДИ 16,6%-39,1%) всех образований группы А, однако, удалось эмболизировать лишь частично

При ретроспективном анализе выделено несколько факторов, влияющих на радикальность эмболизации мешшгиом группы А локализация новообразования, количество афферентов, выраженность пиальной сосудистой сети.

Так, частичная эмболизация наиболее часто имела место при локализации менингиомы на передней поверхности пирамиды височной кости, крыльях основной кости, серпе большою мозга Конвекситальные и парасагитгальные менингиомы наиболее часто подвергались тотальной и субтотальной эмболизации

Количество афферентов собственной сосудистой сети менингиомы являлось важным прогностическим фактором радикальности деваскуляризации Все образования, имевшие моноафферентный тип питания, были эмболизированы тотально (85,7%) или субтотально (14,3%) В то же время при полиафференгном типе питания тотальная эмболизация была достигнута лишь в 34,0%, а субтотальная в 29,8% наблюдений, при этом 36,2% образований деваскуляризироваяо частично

Суммарная доля образований, эмболизированных тотально и субтотально, в группе опухолей с моноафферентным типом питания значимо и статистически достоверно выше, чем в группе опухолей с полиафферентным типом питания (на 36,2%, 95% ДИ 22,46%~49,94%, р=0,021)

Церебральная ангиография обладает хорошими возможностями в выявлении моноафферентного гипа питания сосудистой сети образования положительная предсказукицая ценность по данным нашего исследования составила 85,7% (95% ДИ 76,9%-94,5%), отрицательная предсказующая ценность 100%, точность метода достигает 96,7% (95% ДИ 92,3%-100%).

Выраженность участия пиальных сосудов в кровоснабжении сосудистой сети новообразования существенно влияла на радикальность его деваскуляризации

В подавляющем большинстве случаев недоступные прямой катетеризации, питающие одновременно вещество головного мозга, пиальяые источники кровоснабжения не могли быть безопасно окюпозированы с применением имеющихся на сегодняшний день методик внутрисосудистой деваскуляризации

Пиальные сосуды участвовали в кровоснабжении сети эмболизированных образований менингососудистого ряда в той или иной степени в 31,1% наблюдений (95% ДИ 19,5%-42,8%)

В тех случаях, когда пиальные источники кровоснабжали более 20% объема образования, была возможна лишь частичная эмболизация его сосудистой сети При доле пиальных источников менее 20% объема тотальная эмболизация также была неосуществима, субтотальная эмболизация выполнена в 63,6% (95% ДИ 35,2%-92,1%) наблюдений И лишь при отсутствии пиального кровоснабжения большинство менингиом (88,1%, 95% ДИ 78,3%-97,9%) были эмболизированы тотально или субтотально

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о значимом положительном влиянии предоперационной эмболизации на ход и результаты прямого оперативного вмешательства В то лее время очевидно, что эффективность деваскуляризации определяется ее радикальностью, и, как свидетельствуют полученные нами данные, является максимальной при тотальной и субтотальной эмболизации

Эмболизация гиперваскуляризированных образований, являясь инвазивной процедурой, связана с воздействием на церебральные сосуды и может приводить к развитию осложнений различной тяжести

В ходе проведения исследования ишемические осложнения наблюдались у 11 пациентов, из них церебральных -8(1 завершенный ишемический инсульт, 1 преходящее нарушение мозгового кровообращения, в 6 наблюдениях развился отсроченный обратимый неврологический дефицит), экстрацеребральных - 3 (в 2 случаях вследствие эмболии артерий глазницы, в 1 случае мягких тканей головы)

Ишемические осложнения являются следствием ятрогенной эмболии ин-тактных тканей Среди причин ятрогенной эмболии целесообразно выделить реф-люкс эмболизирующего препарата, ошибочное введение эмболизирующего препарата в функционально значимый сосуд; введение микрочастиц или жидкой клеевой композиции в условиях избыточного давления при полиафферентом типе питания, приводящее к непреднамеренной эмболии в зоне кровоснабжения смежных афферентов через внутриопухолевые анастомозы, распространение эмболизирующего препарата по артерио-артериальным анастомозам

Особой формой осложнения эмболизации является описанный нами отсроченный обратимый неврологический дефицит, наблюдавшийся в б случаях Клинически ООНД проявляется развитием или усугублением неврологической симптоматики, обусловленной нарушением функции зоны мозга, прилежащей к дева-скуляризированному объемному образованию Для всех случаев ООНД являлось характерным применение для эмболизации сосудистой сети образования микрочастиц, ангиографически тотальная или субтотальная эмболизация сосудистой сети, появление на 2-5 сутки после эмболизации, полный регресс в течение 10-24 дней, наличие изменений в перитуморозной зоне при МРТ

МР-каргина при ООНД характеризовалась нарастанием или возникновением перитуморозного отека и масс-эффекта в сравнении с предэмболизационными данными

По нашему мнению, ООНД обусловлен реактивными изменениями в зоне эмболизации, наиболее вероятно - токсическим влиянием продуктов распада образования, поступающими через сохраненный пиэльный компонент сосудистой сети и путем диффузии в вещество мозга

Геморрагические осложнения эмболизации наблюдались в 4 случаях в виде внутриолухолевого (2), внутримозгового (1) и смешанного (1) кровоизлияний

В результате исследования выявлены следующие характеристики сосудистой сети образования, предрасполагающими к геморрагическим осложнениям наличие в опухоли диспластически измененных сосудов, наличие внутриопухоле-вых артериовенозных шунтов, наличие нескольких «конкурирующих» источников кровоснабжения опухоли или ее фрагмента

Как установлено в исследовании, основньм механизмом развития геморрагических осложнений является резкое повышение статического давления, а так же систоло-диастолической разницы давлений в афференте в ходе эмболизации

Основной мерой профилактики геморрагических осложнений является правильный выбор эмболгоирукяцего материала и методики эмболизации с учетом строения афферентов и собственной сосудистой сети образования

Исходя из результатов исследования, показания к эмболизации гиперваску-ляризированных образований могут быть определены следующим образом

1 Прогнозируемый объем деваскуляризации составит не менее 80% объема опухоли (тотальная или субтотальная эмболизация) Принтом выраженность положительных эффектов эмболизации является максимальной

2 Деваскуляршация части крупного гиперваскуляризированного образования, а также труднодоступных прямому хирургическому воздействию зон новообразования

3 Отказ пациента от прямого оперативного вмешательства, невозможность удаления гиперваскуляризированного образования с функционально приемлемым исходом Эмболизация показана как паллиативный способ лечения, способный уменьшить объемное воздействие образования, вызвать его частичный некроз, замедлить ирогрессирование опухоли

Абсолютным противопоказанием к проведению эмболизации является высокий риск развития мозговых и внемозговых ишемических осложнений при условии невозможности существенного его снижения путем изменения тактики деваскуляризации

Относительными противопоказаниями к выполнению эмболизации гиперва-скуляризированных внутричерепных образований являются

1 Наличие деформаций и вариантов строения, значительно затрудняющих выполнение манипуляции

2 Прогнозируемый объем деваскуляризации составляет менее 80% объема опухоли за счет наличия недоступных афферентов или выраженной пи-альной сети

3 Наличие нескольких крупных конкурирующих афферентов питания опухоли с диспластическими сосудами, артериовечозными шунтами (в связи с риском геморрагических осложнений) Исходя из оценки влияния эмболизации на течение хирургического вмешательства и его результаты, нами разработан алгоритм выполнения эмболизации гиперваскуляризированных новообразований, в основу которого положены принципы достижения максимального эффекта деваскуляризации (путем прогнозирования ее радикальности по ходу манипуляции, дифференцированного выбора материала и методики деваскуляризации в зависимости от ангиоархитектоники сосудистой сети образования и его афферентов), снижения риска ишемических и геморрагических осложнений (рис 1, 2) Существенное значение в выборе тактики эмболизации имеет личный опыт оперирующего хирурга, в том числе в работе с различными эмболизирующими материалами

В ходе диагностической ангиографии определяли количество афферентов сосудистой сети менингиомы, соответственно их количеству все образования исходно разделяли на две группы моноафферентные и полиафферентные.

При полиафферентном типе питания сосудистой сети решение о необходимости эмболизации принимается дифференцированно, в соответствии с изложенными выше показаниями, которые включают прогнозируемый объем деваскуляризации более 80%, деваскуляризация части крулного образования или труднодоступных прямому хирургическому вмешательству отделы

С учетом вклада в кровоснабжение сосудистой сети образования выбирается наиболее значимый афферент, предварительно определяется методика эмболизации Если единственный афферент моноафферентной сети или избранный афферент полиафферентной сети удается катетеризировать, то выполняют суперселективную ангиографию через микрокатетер В зависимости от сочетания факторов (наличия потока в афференте, положения микрокатетера относительно сосудистой сети и анастомозов, строения патологической сосудистой сети образования, наличия факторов риска) окончательно выбирают материал для эмболизации и методику его введения

При наличии потока крови в афференте выполняют эмболнзацию «в потоке», при этом предпочтение необходимо отдавать микрочастицам При значительном снижении или отсутствии потока в афференте выполняют эмболизацию «нагнетанием», предпочтительным материалом для эмболизации является жидкая клеевая композиция Применение микроспиралей носит вспомогательный характер и позволяет достичь окклюзии только афферента

После контрольного ангиографического исследования определяется радикальность эмболизации, а при полиафферентном типе питания сосудистой сети -выявление следующего по значимости афферента и возврат к началу алгоритма

(!) Тип кровоснабжения (количество функционирующих афферентов) Моноафференгный Полиафферентный

(1а) Потенциально доступные, безо- НЕТ

пасно эмболщируемыс афференты :т д

^ питают большую часпъ образованна С-1011

или труднодоступные отделы?

Выбор наиболее значимого потенциально доступного афферента

НЕТ

Лффсрогт удалось катспгризнэоазть? 7ТД

к 1а

(2) 11редварительный выбор способа змболизации Разумно дисталъная катетеризация афферента (3) Поток в афференте (За) ЕСТЬ (36) НЕТ

Сместить м/к дистальнее (с учетом п.2) (36-1) Сместить м/к лроксимальнее (с учетом п.2)

(4а) МЧ

ЛА " ДА

(46) ЖКК (4в) мс

■ ДА'

<

ДА

<

Более 300ц'

Алгоритм на рис.2

ДА . ДА

Более 300ц

Дистаяъная катетеризация

Проксимальная катетеризация

Внугриопухолевые АВ-шунты

Конкурирующие значимые аф-ференты

Опасные артерио-артериапыше анастомозы

Опасные чрезопухолевые анастомозы

Питание мягких тканей, кожных покровов

Питание невральных структур

(5а) МЧ (56) ЖКК (5в) МС

ДА :

ДА

<

ДА —>

ш

Алгоритм па рис. 2

ДА к 36-1

ИДИ"»

ДА ДА

ДА ДА

Эмболизация

ДА

ДА

Контрастируются внутриопухо-левые сосуды

Контрастируется афферент

ДА ДА

Окклюзия афферента

Окклюзия афферента

Контрольная ангиография, оценка характера участия афферентов ___и зон юс кровоснабжения__________

Все потенциально доступные афференты выключены?

НЕТ ДА

В начало СТОП

Примечание: <, > возможна смена эмболизирующего материала; -*, желательна смена эмболизирующего материала; МЧ - микрочастицы; ЖКК-жидкая клеевая композиция; МС — микроспираль.

Рис. 1. Алгоритм эмболизации гиперваскуляризированных образований

т

Положение анастомоза относительно места отхождения афферента (афферентов) сосудистой сети образования

Проксимально Дистально

Более дистальная катетеризация Анастомоз заполняется спонтанно

НЕТ ДА V НЕТ ДА

1 к 3 (рис. 1) Поток в афферен-те сохранен Профилактическая окклюзия анастомоза

Профилактическая окклюзия анастомоза НЕТ ДА НЕТ ДА

Добиться возобновления потока или к 4в (рис. 1) К За или 36 (рис. 1) к 1а (рис. 1) кЗ (рис. 1)

НЕТ ДА

* к 3 (рис. I)

МЧ более 300ц', окклюзия афферента или к 1а

Примечание: * — в том числе с модификацией кровотока путем компрессии содержимого орбиты или кожных ветвей

Рис. 2. Алгоритм профилактики ишемических осложнений эмболизадии при наличии артерио-артериального анастомоза

Таким образом, предоперационная эмболизация является важной составляющей периоперационного лучевого сопровождения у пациентов с гиперваску-ляризированными новообразованиями и вносит существенный вклад в улучшение результатов хирургического лечения таких больных.

Результаты применения интраартериальной суперселективной химиотерапии у пациентов со злокачественными внутримозговыми опухолями

Наиболее часто интраартериальная суперселективная химиотерапия выполнялась при глиальных опухолях Ш-1У степеней злокачественности: у 31 пациента (55,3%) с мультиформной глиобластомой, 22 пациентов (39,3%) с анапластической астроцитомой. В 2 наблюдениях (3,6%) ИСХ выполняли при олигодендроглиомах, в 1 случае (1,8%) при злокачественной хориоидпапилломе.

Особенностью пациентов, подвергшихся ИСХ, являлась высокая частота обнаружения артериальных аневризм (у 4 пациентов, 7,1%). Возможно, общие церебральные изменения в результате объемного воздействия образования, повышения внутричерепного давления, изменения гемодинамики могли послужить пусковыми факторами образования аневризм.

Большей части пациентов (67,9%) было выполнено хирургическое удаление образование с последующей лучевой и интраартериальной суперселективной химиотерапией. У 19,6% пациентов лечение включало резекцию опухоли в сочетании с интраартериальной селективной химиотерапией. Значительно реже, в неоперабельных случаях, применялась интраартериальная суперселективная химиотерапия в сочетании с лучевой терапией (5,4%) или без нее (7,1 %) у пациентов, не подвергшихся хирургическому удалению опухоли.

Все пациенты, которые могли сообщить о своем самочувствии, отмечали в ходе инфузии слабые болевые ощущения, чувство тепла или жжения на стороне введения препарата

По итогам контрольных лучевых исследований (КТ, МРТ, ОФЭКТ, ПЭТ-КТ) у 3 пациентов (5,4%) наблюдали полный ответ опухоли, у 9 (16,1%) частичный ответ, у 12 (21,4%) стабильное течение, прогрессирование опухоли отмечено у 28 больных (50%) V 4 пациентов (7,1%) данными об ответе опухоли не располагали

Таким образом, несмотря на активную лечебную тактику, у большей части пациентов отмечено прогрессирование заболевания Реже наблюдались стабилизация или частичный ответ опухоли на комплексное лечение Полный ответ наблюдали лишь у 3 больных, причем у тех пациентов, которые получили комплексное лечение, включавшее хирургическую резекцию, лучевую терапию, интраартери-альную суперселективную химиотерапию

В ходе выполнения ИСХ в 34 манипуляциях (30,2%) отмечены побочные эффекты Кармустина, а так же осложнения, связанные с использованием интраар-териального пути введения препарата

Так, токсическое воздействие препарата наблюдали в ходе 31 манипуляции (в 3 случаях (2,7%) развились джексоновские судорожные припадки, в 1 случае (0,9%) некротизирующая лейкоэнцефалопатия, в 1 случае (0,9%) амавроз на стороне инфузии, в 26 случаях (23%) отмечались преходящие неврологические расстройства

Осложнения, связанные с интраартериальным путем введения, наблюдали в 3 случаях (в 1 наблюдении (0,9%) преходящее нарушение мозгового кровообращения, в 1 случае (0,9%) ишемический инсульт, в 1 случае (0,9%) ложная аневризма в месте пункции бедренной артерии)

Таким образом, высокая концентрация химиопрепарата в церебральном сосудистом русле не только усиливает его эффект, но и повышает риск развития токсического воздействия на ЦНС Побочные эффекты препарата в большинстве случаев не приводили к развитию постоянного неврологического дефицита

В результате исследования установлено, что ИСХ с Кармустияом (по результатам УЗДГ) не приводила к статистически достоверным изменениям линейной скорости кровотока (t-тест, р=0,87) и тонуса церебральных сосудов (Wjlcoxon test, р=0,42) В то же время отмечено статистически достоверное снижение индекса периферического сопротивления (t-тест, р=0,046), что свидетельствует о наличии умеренного вазопареза Эти данные подтверждаются визуальными данными о повышении интенсивности сосудистого рисунка неизмененной ткани мозга при контрольной ангиографии после инфузии химиопрепарата по сравнению с исходными данными, а так же отчетливым увеличением просвета магистральных сосудов на фоне предшествующего спазма Этот эффект ИСХ является полностью обратимым

Таким образом, химиопрепарат Кармустин при суперселективном введении в артериальное сосудистое русло головного мозга обладает спазмолитическим, ва-зодилятационным эффектом Это, в свою очередь, приводит к улучшению доставки химиопрепарата в зоне инфузии за счет индуцированной препаратом регионарной гиперемии

Для увеличения эффективности доставки химиопрепарата при ИСХ, снижения риска офтальмических осложнений нами била разработана и применена у 2 пациентов методика суперселективной инфузии химиопрепарата в бассейн средней мозговой артерии в условиях регионарного замедления кровотока с помощью баллон-катетера

При анализе выживаемости пациентов со злокачественными глиальными образованиями использовали имеющиеся данные о 20 пациентах с анапласгаче-скими астроцитомами (90,9% от подвергшихся ИСХ) и 25 пациентах с мульти-формными глиобластомами (80,6% от подвергшихся ИСХ)

Показатели медианы выживаемости в различных группах приведены в таблице 5

Таблица 5

Медиана выживаемости у пациентов, подвергшихся ИСХ _и в группе сравнения_____

Способ введения химиопрепарата Медиана выживаемости (в месяцах)

АА1 (III) МТБ2 (IV)

ИСХ 50,8 11,1

Группа сравнения 24,0 16,3

- В т ч с Темодалом - 19,1

-анапластические астроцитомы 2-мультиформные глиобластомы

Как видно из таблицы, применение ИСХ с Кармустаном существенно увеличивало медиану продолжительности жизни у пациентов с аналластическими астроцитомами (с 24 до 50,8 недель) Очевидно, ИСХ у пациентов с мультиформны-ми глиобластомами не имела преимуществ по сравнению с пероральной монохимиотерапией Темодалом

Таким образом, интраартериалыюе суперселективное введение химиопрепарата является относительно безопасной и эффективной методикой адъювантной терапии при анапластических астроцитомах головного мозга, позволяющей значительно увеличить концентрацию противоопухолевых препаратов в зоне роста новообразования

Результаты исследования позволяют считать ИСХ с Кармустином эффективным методом, который может быть применен в комплексном лечении анапластических астроцитом в условиях специализированного нейрохирургического стационара

Роль метода может существенно измениться в будущем с появлением новых химиопрепаратов, способов модификации проницаемости ГЭБ, изменении подходов к лечению пациентов нейроонкологического профиля (развитие иммунотерапии, использование генетического типирования опухолей и т д )

Результаты применения интраоперационной ультразвуковой визуализации и нейронавигации в лечении внутричерепных новообразований

Интраоперационная ультразвуковая визуализация (иУЗВ) в ходе резекции внутричерепных новообразований выполнена у 181 пациента (из них у 38 имелись внемозговые, у 143 внутримозговые опухоли) Эти пациенты составили основную

группу УЗ-исследование выполнялось на различных этапах оперативного вмешательства до вифытия твердой мозговой оболочки (трансдурально), а так же с поверхности головного мозга (транскортикально) и через операционную рану мозга в ходе удаления новообразования УЗ-исследование выполнялось полипозиционно и цолипроекционно

У пациентов контрольной группы (136 больных, из них у 84 внемозговые и у 52 внутримозговые опухоли) в ходе удаления ультразвуковой метод визуализации не применялся

Как свидетельствуют результаты нашего исследования, при интраопераци-онном УЗИ граница полости резекции отчетливо дифференцируется с неудаленными фрагментами опухоли и веществом мозга за счет формирования ровной, тонкой гиперэхогенной границы, при этом содержимое ложа удаленного образования не может быть ошибочно интерпретировано как фрагмент опухоли Изменения в прилежащей зоне не сказываются на способности дифференцировать рези-дуальные фрагменты опухоли, причем границы «полость резекции» / «опухоль» и «полость резекции» / «вещество мозга» всегда отличимы друг от друга

В качестве «стандарта» для определения радикальности удаления внутричерепного новообразования использовали результаты комплексного послеоперационного обследования с применением КТ, МРТ, ПЭТ, ОФЭКТ - так называемый «референтный стандарт»

При сопоставлении интраоперационной оценки радикальности резекции опухолей, выполненной по данным иУЗВ (основная группа) и без нее, по субъективному мнению оперирующего хирурга (контрольная группа), с результатами «референтного стандарта», получены следующие результаты (табл 6)

Таблица 6

Основные характеристики иУЗВ в определении факта тотального удаления

внутричерепных образований

Характеристика Внемозговые Внутримозговые

сиУЗВ без иУЗВ сиУЗВ без иУЗВ

Чувствительность, % 92,3 97,4 95,6 80,2

Специфичность, % 80 43,8 89,1 47,8

ППЦ,% 95,2 80,9 92,9 57,1

ОПЦ, % 92,3 87,5 93,2 80,2

Точность, % 96 81,8 93 69,2

Примечание ППЦ-положительная предсказующая ценность, ОПЦ-отрицателъная предсказующая гневность

Как видно из таблицы, с применением иУЗВ удавалось эффективно выявлять факт тотальной резекции внутримозгового образования, а так же существенно повысить предсказующую ценность заключения в сравнении с субъективным мнением оперирующего хирурга

По данным исследования, в 79,7% оперативных вмешательств гго поводу внутримозговых новообразований после выполнения интраоперационного ультразвукового исследования объем резекции был увеличен за счет выявления неудаленных фрагментов образования.

Отмечено существенное изменение структуры радикальности резекции внутримозговых новообразований за счет значимого (на 18,7%, 95% ДИ 0,83%-36,6%) статистически достоверного (р=0,045) роста доли тотально удаленных образований

Применение иУЗВ статистически достоверно увеличивало продолжительность хирургического вмешательства в целом на 27 мин (ДА, р=0,035) и основного этапа (время от вскрытия до ушивания твердой мозговой оболочки) на 22 мин (ДА, р=0,032)

Увеличение продолжительности хирургического вмешательства и его основного этапа обусловлено не затратами времени на интраоперационное УЗ-исследование, а длительностью резекции выявленных неудаленных фрагментов образования

При анализе влияния размера и объема внутримозговогс! образования на радикальность его резекции с применением иУЗВ установлено, что в группе образований максимальным размером 40-65 мм, объемом от 25 до 100 см3 удавалось достичь наибольшего увеличения доли тотально удаленных образований (в сравнении с образованиями аналогичных характеристик в контрольной группе) за счет снижения доли менее радикальных резекций Различия существенны и статистически достоверны (для опухолей максимальным размером 40-65 мм разница составила 39,1%, 95% ДИ 12,2-66,0%, р=0,03, объемом 25-100 см3 - 37,7%, 95% ДИ 13,4-62%, р=0,023)

При удалении новообразований максимальным размером более 65 мм, объемом более 100 см3 так же имелась отчетливая тенденция к росту доли тотально удаленных опухолей в основной группе, однако различия не достигали статисш-чески достоверных, что вероятно связано с особенностями удаления крупных внутримозговых образований

При анализе интраоперационных осложнений в основной и контрольной группах отмечено снижение их частоты в основной хруппе (на 19,7%, 95% ДИ 6,532,9%, р=0,0012) за счет существенного и статистически достоверного снижения доли интраоперационного отека мозга (на 17,3%, 95% ДИ 4,8-29,9%, р=0,0027)

Снижения частоты развития интраоперационного отека мозга является косвенным признаком минимизации хирургической травмы мозга в ходе удаления образования - за счет применения иУЗВ

Косвенным подтверждением уменьшения хирургической травмы мозга является достоверное различие длительности пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (Mann-Whitney U Test, p=0,0002), а так же меньшая продолжительность пребывания в клинике (Mann-Whitney U Test, p=0,0007) у пациентов основной группы

При оценке динамики состояния пациентов до резекции внутримозгового образования и на момент выписки из учреждения (по бальной шкале Карновского) выявлены достоверные различия в контрольной и основной группах (Пирсон х2, р=0,017) В основной группе отмечалось значимое и статистически достоверное снижение доли пациентов с отрицательной динамикой по шкале Карновского по сравнению с контрольной группой (на 16,4%, 95% ДИ 3,3%-29,5%, р=0,009) за счет превалирования пациентов с улучшением или без динамики

При этом динамика состояния пациента по шкале Карновского не была статистически достоверно связана с радикальностью резекции внутримозгового образования (Пирсон х2 р=0,21 в основной группе, х2 р=0,68 в контрольной группе)

Эффект применения иУЗВ при удалении внемозговых новообразований не столь очевиден Как свидетельствую результаты исследования, иУЗВ приводит к некоторому улучшению качества интраолерационной диагностики Однако объективные данные не позволяют считать, что повышение эффективности интраопера-ционной диагностики в ходе резекции внемозговых опухолей реализуется в существенном изменении хода и результатов оперативных вмешательств

У пациентов, оперированных с использованием нейронавигации (40 человек), доля метастазов (27,5%) и кавернозных ангиом (25%) была очевидно выше, чем в структуре всей выборки В то же время, доля опухолей менингососудисто1 о ряда (15%) была значительно ниже

Применение нейронавигации в ходе исследования носило крайне выборочный характер и определялось преимущественно с учетом прогнозируемых трудностей и рисков оперативного вмешательства Это предопределило общие черты образований, удаленных с применением нейронавигации малые размеры, локализация вблизи функционально значимых зон мозга, локализация вблизи крупных сосудистых структур, глубинное расположение

По субъективному мнению оперирующих хирургов (данные анкетирования), метод позволяет планировать оптимальные оперативные вмешательства на основе данных лучевых методов исследования и точно следовать ему, хорошо ориентироваться в зоне хирургического воздействия, снизить травматичность и риск оперативного вмешательства В то же время, нейронавигация ограниченно применима в ходе основного этапа операции - резекции образования - вследствие существенного изменения взаимоотношений мозга и опухоли в ходе резекции последней

В ходе исследования установлено, что нейронавигация является ценным методом планирования и осуществления безопасного доступа к образованию, а точность методики является достаточной до момента начала резекции образования, когда изменение гопографоанатомических взаимоотношений в зоне оперативного вмешательства делает данные предоперационных методов визуализации неактуальными для его удаления Безрамочная биопсия внутримозговых образований с использованием системы нейронавигации является адекватной альтернативой рамочному стереотаксису

Ценность нейронавигации определяется качеством, объемом и адекватностью предоперационного лучевого обследования В ходе удаления новообразования нейронавигация позволяет точно ориентироваться в зоне хирургического воздействия, оптимизировать размер и положение краниотомии, доступ к образованию с учетом морфологических и функциональных особенностей паратуморозной зоны Это способствует снижению травматичности и риска оперативного вмешательства.

Применение нейронавигации по данным предоперационного лучевого обследования ограничено неизбежно возникающим смещением нормальных и патологических структур в ходе оперативного вмешательства - «сдвигом мозга»

Как показало исследование, применение адекватных методик предоперационной нейровизуализации, комплексное использование нейронавигации и иУЗВ

позволяют добиться хороших функциональных исходов нейрохирургических вмешательств по поводу новообразований головного мозга в сочетании с высокой радикальностью резекции

При всех размерах и локализациях внутричерепных образований желание хирурга использовать нейронавигацию и иУЗВ является веским основанием для их применения, нейронавигация может использоваться в целях оптимизации размера и положения трепанационного дефекта, пункционная биопсия является отдельным показанием к использованию системы нейронавигации

Нами предложен общий алгоритм дифференцированного применения нейронавигации и интраоперационной ультразвуковой визуализации в зависимости от локализации и максимального размера (объема) образования (табл 7)

Таблица 7

Показания к использованию нейронавигации и иУЗВ при резекции

одиночных внутричерепных образований

Максимальный размер (объем) образования Локализация

Внутримозговое Виемозговое

До 40 мм (до 25 см3) Цель обеспечение оптимального доступа к образованию с учетом анатомических и функциональных особенностей зоны вмешательства Нейронавигация (метод выбора) иУЗВ (опционально) Цель оптимизация доступа к образованию и снижение риска повреждения значимых структур иУЗВи нейронавигация (опционально)

40-65 мм (25-100 см3) Цель увеличение радикальности резекции, снижения риска оперативного вмешательства за счет минимизации хирургической травмы мозга и профилактики повреждения функционально значимых зон и анатомических образований иУЗВ (метод выбора) Нейронавигация (при риске повреждения функционально значимых зон и проводящих путей, важных анатомических образований)

Более 65 мм (более 100 см3) Цель увеличение радикальности резекции ('), снижения риска оперативного вмешательства за счет минимизации хирургической травмы мозга и профилактики повреждения функционально значимых зон и анатомических образований Нейронавигация (при риске повреждения функционально значимых зон и проводящих путей, важных анатомических образований) иУЗВ (опционально, для увеличения радикальности резекции (?), снижения хирургической травмы мозга)

При наличии множественных образований различной локализации применение нейронавигации и интраоперационной ультразвуковой визуализации при удалении каждого из них целесообразно определять по критериям, изложенным для единичных образований Необходимо учитывать тот факт, что при удалении нескольких образований вследствие «сдвига мозга» ценность нейронавигации для каждого последующего образования падает Падение точности наиболее выражено

при близком расположении образований и практически не имеет значения при локализации в разных полушариях большого мозга

Для учета изменений топографии зоны оперативного вмешательства показано совместное применение нейронавигации и иУЗВ

Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют об эффективности дифференцированного применения различных методов из широкого арсенала способов нейровизуализации, нейронавигации, рентгенохирургии в целях оптимизации хирургического лечения и улучшения исходов у пациентов с внутричерепными новообразованиями различной гистологической природы

ВЫВОДЫ

1 Адекватное комплексное применение методов пред- и интраоперационной визуализации, нейронавигации, интервенционной радиологии (лучевое сопровождение) у пациентов с объемными внутричерепными образованиями в интересах хирургического этапа лечения оказывает существенное позитивное влияние на ход и результаты оперативных вмешательств, риски, функциональные исходы, продолжительность жизни

2 Объем комплексного лучевого обследования пациентов нейроонкологического профиля должен определяться в интересах планируемого хирургического лечения, основываться на прогнозе его хода с учетом потенциальных трудностей и осложнений, локализации образования относительно анатомических образований, функционально важных зон и проводящих путей головного мозга

3 Предоперационная внутрисосудистая эмболизация гиперваскуляризированных образований, выполняемая по показаниям, позволяет облегчить ход последующего оперативного вмешательства в субъективном восприятии хирурга, снизить его травматичность и риск

4 Интраоперационная ультразвуковая визуализация является ценным методом мониторинга хода оперативного вмешательства, определения радикальности удаления внутримозговых новообразований и сопоставима по эффективности с другими методами интраоперационной визуализации

5 Нейронавигация на основе предоперационных данных магнитно-резонансной и рентгеновской компьютерной томографии обладает высокой точностью, позволяет оптимизировать доступ к образованию и облегчить его обнаружение, снизить риск непреднамеренного повреждения функционально важных образований и зон Показано использование системы нейронавигации в качестве инструмента для выполнения пункционной биопсии образований

6 Комплексное применение нейронавигации и интраоперационной ультразвуковой визуализации при удалении внутримозговых новообразований позволяет повысить радикальность резекции и долю тотально удаленных опухолей (в группе новообразований максимальным размерам более 40 мм, объемом более 25 см3) в сочетании со снижением травматичности, риска, улучшением исходов оперативного лечения (вне зависимости от размеров образований)

7 Применение интраартериальной суперселективной химиотерапии Кармустином в качестве адъювантного метода в комплексном лечении анапластических аст-роцитом позволяет улучшить показатели выживаемости, метод может быть использован в условиях специализированного нейрохирургического стационара

8 Качественное и адекватное применение всего спектра визуализирующих, навигационных и рентгенохирургических методов в интересах лечения пациентов с внутричерепными новообразованиями возможно только при условии заинтересованного сотрудничества между нейрохирургом и специалистом лучевой диагностики (нейрорадиологом)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Предоперационное лучевое обследование должно носить комплексный характер, а его объем определяться потребностями хирургического этапа лечения (по разработанному алгоритму) Оно должно обеспечить получение достаточной информации как о самом образовании (в том числе его васкуляризации), так и о морфологии и функциональной организации паратуморозной зоны (особенно при локализации в функционально значимых областях головного мозга или вблизи его проводящих путей, крупных артериальных и венозных сосудов), общемозговых изменениях, особенностях строения и сопутствующих поражениях

2 Наличие по данным MPT (КТ) признаков гиперваскуляризированного образования должно рассматриваться как показание к выполнению церебральной ангиографии, а при возможности - выполнению эмболизации собственной сосудистой сети образования Исключение составляют новообразования менинго-сосудисгого ряда, локализующиеся медианно на основании черепа - выполнение церебральной ангиографии в этой группе опухолей возможно преимущественно с диагностическими целями

3 Выполнение предоперационной эмболизации сосудистой сети образования эффективно в ограниченной группе пациентов Манипуляция показана при возможности обеспечить деваскуляризацию более 80% объема образования, допустимо ее выполнение с целью деваскуляризации части крупного новообразования, а так же труднодоступных при прямом хирургическом вмешательстве отделов опухоли Применение эмболизации в качестве самостоятельного метода лечения носит паллиативный характер, может быть оправдано отказом пациента от прямого хирургического вмешательства, невозможностью удалить образование с приемлемым функциональным исходом

4 Тактика выполнения предоперационной эмболизации, выбор эмболизирующих материалов должны определяться характером строения собственной сосудистой сети образования и ее афферентов, факторов риска ишемических и геморрагических осложнений, базироваться на прогнозе достижимой радикальности деваскуляризации (по разработанному алгоритму)

5 Целесообразно использование нейронавигации в качестве метода оптимизации хирургического доступа и нахождения образования, для снижения риска повреждения функционально значимых зон и образований головного мозга при любых размерах новообразований, так же для выполнения пункционной биопсии образований

6 При максимальном размере образования более 40 мм (объеме более 25 см3) по казано использование ультразвуковой инграоперационной визуализации с целью увеличения радикальности резекции внутримозговых новообразований

Метод позволяет снизить риск оперативного вмешательства и улучшить его исход при любом размере (объеме) образования

7 Целесообразно дифференцированное комплексное применение нейронавигации и интраоперационной ультразвуковой визуализации при удалении внутричерепных образований (по разработанному алгоритму)

8 Интраартериальная суперселективная химиотерапия Кармустином может использоваться в качестве адъювантного метода лечения при анапластических ас-троцитомах При мультиформной глиобластоме методика не имеет преимуществ перед пероральяой химиотерапией Темодалом

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Возможности спиральной компьютерной томографии в диагностике поражений экстракраниального отдела сонных артерий // Веста рентгенологии и радиологии - 1998 - №2 - С 4-8 (соавт Черемисин В М, Савелло В Е, Аносов Н А, Свистов Д В )

2 Спиральная компьютерно-томографическая ангиография в диагностике поражений экстракраниального отдела сонных артерий // Первая науч конф «Спиральная компьютерная томография - технология XXI века» материалы конф - СПб Б и , 1998 - С 30 - 32 (соавт Свистов Д В, Аносов НА, Тру-фанов Г Е )

3 Месго церебральной ангиографии в комплексной диагностике сосудисто-мозговых заболеваний // V Междунар симп «Повреждения мозга (мини-мально-инвазивные способы диагностики и лечения)» материалы симп -СПб Нордмед-издат, 1999 - С 129 - 135 (соавт Свистов Д В, Тру фанов ГЕ)

4 Осложнения церебральной ангиографии // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний Юбил науч конф с междунар участием, посвящ 140-летию каф душев и нерв болезней Воен -мед акад - СПб ВМедА, 2000 - С 328 - 329 (соавт Кандыба Д В Свистов Д В Труфанов Г Е )

5 Спиральная компьютерно-томографическая ангиография головы и шеи особенности методики, артефакты, безопасность исследования // VI Междунар симп «Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология) материалы симп - СПб МГВ, 2001 -С 115-120 (соавт Свистов ДВ КандыбаДВ)

6 Методика, артефакты, безопасность спиральной компьютерно-томографической ангиографии головы и шеи // Укр Журн Малошваз та ен-доскоп Хфургп - 2001 - Т 5, № 3 - С 11 (соавт Свистов ДВ Кандыба Д В , Аносов Н А , Труфанов Г Е )

7 Лучевая диагностика опухолей головного мозга / Сборник учебных пособий по актуальным вопросам нейрохирургии - СПб • Фолиант, 2002 — С 32-64 (соавт Рамешвили Т Е , Труфанов Г Е , Дикарев Ю В , Кандыба Д В )

8 Суперселективная внутриартериальная химиотерапия в лечении внутримоз-говых опухолей // III съезд нейрохирургов России материалы съезда - СПб

МГВ, 2002 - С 147- 148 (соавт Свистов Д В , Парфенов В Е , Мартынов Б В , Кавдыба Д В )

9 Современное состояние церебральной ангиографии и ее место в комплексе методов диагностики сосудисто-мозговых заболеваний // III съезд нейрохирургов России материалы съезда - СПб МГВ, 2002 - С 672 - 673 (соавт Свистов Д В , Кандыба Д В , Труфанов Г Е, Фокин В А )

10 Лучевая диагностика опухолей головного мозга / Учебное пособие - СПб ВМедА, 2002 - 41 с (соавт • Рамешвили Т Е , Труфанов Г Е , Дикарев Ю В , Кандыба Д В )

11 Методы диагностики в нейрохирургии // Практическая нейрохирургия руководство для врачей / Под ред Б В Гайдара - СПб Гиппократ, 2002 - С 1865 (соавт Б В Гайдар, В Е Парфенов, Д В Свистов, В Ф Янкин, Б В Семенютин, Г Е Труфанов, Т Е Рамешвили, Н А Аносов, В А Ратников, Д В Кандыба )

12 Современные технологии интервенционной радиологии в нейрохирургической клинике // Невский радиологический форум «Из будущего в настоящее»

материалы форума - СПб Б и, 2003 - С 39 - 40 (соавт Гайдар Б В , Свистов Д В , Парфенов В Е , Кандыба Д В )

13 Ротационная трехмерная ангиография в нейрохирургической практике // Невский радиологический форум «Из будущего в настоящее» материалы форума - СПб Б и, 2003 - С 46-47 (соавт Кандыба Д В , Свистов Д В )

14 Нейронавигация в нейрохирургии // Невский радиологический форум «Из будущего в настоящее» материалы форума - СПб Б и , 2003 - С 56-57 (соавт Парфенов В Е , Черемисин В М Труфанов Г Е Свистов Д В , Фокин В А , Лапшин Р А , Севостоянов А В )

15 Первый опыт применения суперселективной интраартериаяьной химиотерапии в лечении внутримозговых опухолей // Невский радиологический форум «Из будущего в настоящее» материалы форума - СПб Б и , 2003 - С 62 -

63 (соавт Свистов Д В , Парфенов В Е , Мартынов Б В , Кандыба Д В )

16 Интервенционные методы в нейроонкологии // Невский радиологический форум «Из будущего в настоящее» материалы форума - СПб Б и , 2003 - С

64 - 65 (соавт Свистов Д В , Кандыба Д В , Беншабан А X )

17 Церебральная ангиография (техника и методики ангиографического исследования, рентгеноанатомия сосудов головного мозга) учеб пособие / СПб ВМедА, 2003 - 56 с (соавт Рамешвили Т Е , Парфенов В Е,Труфанов Г Е, Свистов Д В , Кандыба Д В Дикарев Ю В )

18 Интраартериалъная суперселективная химиотерапия внутримозговых опухолей // VI Всерос науч -практ конф, посвященная 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Воен -Мед акад «Актуальные вопросы клиники чи-агностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» материалы конф - СПб Б и, 2003 -С 107 (соавт Свистов Д В , Парфенов В Е , Мартынов Б В , Кандыба Д В )

19 Ротационная трехмерная ангиография в нейрохирургической практике // Все-рос науч -практ конф с междунар участием, посвящ 300-летию Санкт-Петербурга «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» материалы конф - СПб Б и , 2003 -С 287 - 288 (соавт Кандыба Д В, Свистов Д В )

20 Неотложные состояния в нейрохирургии / Лекции по нейрохирургии [учеб пособие для мед вузов] - СПб Фолиант, 2004 - С 175 - 300 (соав! Свистов Д В , Фадеев Б П )

21 Показания, техника, результаты предоперационной эмболизации внутричерепных опухолей // VII Междунар симп «Новые технологии в нейрохирургии» материалы симп - СПб .. Человек и здоровье, 2004 - С 169-171 (соавт Свистов Д В , Кандыба Д В , Беншабан А У, Ландик С А )

22 Комплексная интраонерационная навигация в хирургическом лечении интра-краниальных новообразований // VII Междунар симп «Новые технологии в нейрохирургии» материалы симп - СПб Человек и здоровье, 2004 - С 166. (соавт Парфенов В Е , Свистов Д В , Труфанов Г Е , Лапшин Р А , Ци-биров А А )

23 Интраоперационная ультразвуковая навигация в хирургическом лечении опухолей головного мозга // VII Междунар симп «Новые технологии в нейрохирургии» материалы симп - СПб Человек и здоровье, 2004 С 165-166 (соавт Парфенов В Е, Свистов Д В , Лапшин Р А , Цибиров А А)

24 Хирургическое лечение больных с глиомами различной степени злокачественности Н VII Междунар симп «Новые технологии в нейрохирургии» материалы симп - СПб Человек и здоровье, 2004 - С 149 (соавт Гайдар Б В , Парфенов В Е , Свистов Д В , Мартынов Б В , Говенько Ф С , Идричан С М , Халявин А И, Низковолос В Б )

25 Применение нейронавигации в лечении объемных образований головного мозга // Всерос науч -практ конф «Поленовские чтения» материалы конф - СПб Человек и здоровье, 2005, - С 288 - 289 (соавт Парфенов В Е , Труфанов Г Е, Свистов Д В , Лапшин Р А, Цибиров А А )

26 Предоперационная эмболизация внутричерепных опухолей // Всерос науч-практ конф «Поленовские чтения» материалы конф - СПб Человек и здоровье, 2005, - С 289 - 289 (соавт Свистов Д В , Кандыба Д В , Беншабан А X , Ландик С А.)

27 Комплексное применение современных методов нейровизуализации, интервенционной нейрорадиологии и нейронавигации на этапе хирургического лечения опухолей головного мозга // Всерос науч -практ конф «Высокие медицинские технологии» материалы конф - М Экспопресс, 2006 - С 32 (соавт Свистов Д В , Кандыба Д В , Лапшин РА)

28 Морфологические изменения при эмболизации сосудистой сети гиперваску-ляризированного образования на модели почки животного экспериментальное исследование.//Вестн Рос Воен-мед акад. - 2006 - № 2 - С 87-93 (соавт Свистов Д В , Беншабан А У , Кандыба Д В , Ландик С А , Парфенов ВЕ)

29 Лучевая диагностика опухолей головного и спинного мозга — СПб Фолиант, 2006 - 336 с (соавт Б В Гайдар, Т Е Рамешвили, Г Е Труфанов, В Е Парфенов)

30 Нейронавигация и интраоперационная визуализация у пациентов с объемными образованиями головного мозга // Невский радиологический форум «Новые горизонты» материалы форума - СПб ЭЛБИ-СПб, 2007 - С 523 (соавт Парфенов В Е , Лапшин Р А, Мартынов Б В , Труфанов Г Е , Фокин В А)

31 Опухоли головы, шеи, головного мозга и позвоночника // Интервенционная радиология в онкологии (пути развития и технологии) - СПб Фолиант, 2007 - 344 с (соавт Гайдар Б В , Парфенов В Е , Свистов Д В , Кандыба Д В , Мартынов Б В , Мануковский В А )

32 Лучевая диагностика внутричерепных кровоизлияний / Руководство для врачей - СПб ЭЛБИ-СПб, 2007 - 280 с (соавт Гайдар Б В , Труфанов Г Е, Рамешвили Т Е , Парфенов В Е , Свистов Д В )

33 Дифференцированная тактика внутрисосудистой деваскуляризации менинги-ом // Вестн Рос Воен -мед акад - 2007 - № 3 - С 58-63

34 Мультимодальная нейронавигация и интраоперационная ультразвуковая визуализация в хирурши внутричерепных образований // Вестн хирургии им И И Грекова-2007 -Т 166,№5 -С 11-18

35 Предоперационная эмболизация гемангиобластомы краниовертебрального стыка // Нейрохирургия - 2007 - № 1 - С 33 - 39 (соавт Свистов Д В , Кандыба Д В , Кравцов M П, Фокин В А , Антонов Г И , Парфенов BE)

36 Предоперационная эмболизация вне- и внутричерепных опухолей // Нейрохирургия - 2007 ~№ 2 - С 24 - 37 (соавт Свистов Д В , Кандыба Д В , Беншабан А У )

37 Интраоперационная навигация в хирургическом лечении опухолей головного мозга // Нейрохирургия - 2007 - № 2 - С 70-71 (соавт Лапшин Р А, Парфенов В Е , Свистов Д В )

38 Эмболизация ветвей кавернозного сегмента внутренней сонной артерии // Нейрохирургия - 2007 - № 3 - С 11-18 (соавт Д В Свистов, Д В Кандыба, А У Беншабан, В H Долги, В Е Парфенов)

39 Intraarterial superselective chemotherepy ш intracerebral tumors // Asia-Pacific Military Medicine Conference (APMMC XIII) Abstracts May 11-16, Bangkok, Thailand, 2003 -P 2

40 Intra-arterial superselective chemotherapy in intracerebral tumors // ECR 2003 / Final Programme Scientific Programme - abstracts European congress of radiology (March 7-11, Vienna, Austria) European Radiology - 2003 - Vol 13 -Suppl 1 С - 08041 (соавт DVSvistov, V E Parfenov, В V Martinov, D V Kandyba)

Список сокращений

95% ДИ 95% доверительный интервал

ДА дисперсионный анализ

иУ ЗВ интраоперационная ультразвуковая визуализация

ИСХ интраартериальная суперселективная химиотерапия

КТ рентгеновская компьютерная томография

МРТ магнитно-резонансная томография

ОРИТ отделение реанимации и интенсивной lepanmi

ОФЭКТ однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПЭТ позитронно-эмиссионная томография

СКТ спиральная рентгеновская компьютерная томография

УЗИ ультразвуковое исследование

ЦНС центральная нервная система

Формат 60x84 '/, Заказ № 1

Подписано в печать 9 01 08

Объем 2 п.л_ Тираж юо экз

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Лечение первичных злокачественных опухолей центральной нервной системы, как и вторичного метастатического ее поражения при злокачественных опухолях других локализаций, остается серьезной проблемой современной нейрохирургии и онкологии.

Несмотря на наличие большого выбора методов лечения, прогноз у пациентов со злокачественным опухолевым поражением ЦНС остается неблагоприятным, причем за последнее десятилетие ситуация кардинально не изменилась. Медиана выживаемости у пациентов со злокачественными опухолями головного мозга глиального ряда составляет около 12 месяцев (Хилько В.А. с соавт., 1985; Щиголев Ю.С., 1996; Тиглиев Г.С., с соавт., 2003; Kondziolka D., et al., 1997; Shrieve D.C., et al., 1999; Lamborn K.R., et al., 2004; Butowski N., et al., 2007).

На современном этапе развития медицины наши возможности в лечении опухолей головного мозга не позволяют добиться удовлетворительных результатов, значимо увеличить продолжительность и качество жизни таких пациентов. Хирургическое лечение продолжает играть центральную роль в лечении злокачественных опухолей головного мозга (Хилько В.А. с соавт., 2005; Lote К. et al., 1997; Burton Е.С., 2000; Stieber V.W., 2001; Toms S.A. et al., 2005).

Одним из путей улучшения результатов хирургического лечения пациентов с внутричерепными новообразованиями различной гистологической природы является совершенствование методов «лучевого сопровождения» на этапе хирургического лечения новообразований - рациональное дифференцированное применение имеющихся на сегодняшний день методов пред- и интраоперационной визуализации, навигации и рентгенохирургии с целью повышения радикальности операций, снижения их риска, улучшения функциональных исходов и увеличение показателей выживаемости (Зубарев А.Р. с соавт., 2005; Труфанов Г.Е. с соавт., 2005; Гайдар Б.В. с соавт., 2006; Robinson D.H. et al.,

1999; Dorward N.L. et al., 1999; Ganslandt O. et al., 2002; Benveniste R. et al., 2003; Unsgaard G. et al., 2005; Nimsky C. et al., 2006).

Несмотря на значительный прогресс методов нейровизуализации относительно мало известно о том, какое влияние они оказываются на ход и результаты хирургического лечения пациентов с внутричерепными образованиями. Зачастую лучевое обследование носит избыточный характер, а его объем продиктован стремлением получить «максимально возможную» информацию о пациенте. Однако такая тактика в большинстве случаев является необоснованной, а причина ее заключается в отсутствии определенных данных о том, как результаты того или иного метода диагностики влияют на лечебную тактику, а в конечном итоге - на исход заболевания и здоровье пациента (Dixon А.К., 1998; Eisenberg J.M., 1999; Hunink M.G.M. et al., 2002).

На сегодняшний день не существует единого подхода в выборе оптимальной тактики предоперационного лучевого обследования больных с учетом потребностей хирургического этапа лечения внутричерепных новообразований, для целей предоперационного планирования и интраоперационной навигации.

По мнению большинства авторов, эмболизация собственной сосудистой сети гиперваскуляризированных интракраниальных новообразований не только снижает кровопотерю, но и риск открытого оперативного вмешательства. Она признается полезным методом в лечении богато кровоснабжаемых внутричерепных опухолей, а ее выполнение рассматривается как стандартная рутинная манипуляция (Сикорский Г.И., 1974; Хилько В.А., Зубков Ю.Н., 1982; Рабкин И.Х. с соавт., 1987; Арустамян С.Р. с соавт., 2002; Bradae G.B. et al., 1990; Ahuja A. et al., 1994; Neumaier-Probist E. et al., 1999; Bendszus M. et al., 2000).

В то же время не определены группы пациентов и показания к внутрисо-судистой эмболизации. Необходимо провести оценку влияния предоперационной эмболизации на ход и результаты оперативного вмешательства с учетом тотальности деваскуляризации, методики ее выполнения, длительности по-стэмболизационного периода. Необходима разработка методики внутрисосу-дистой эмболизации с учетом особенностей кровоснабжения и строения сосудистой сети опухоли, доступности эмболизирующих материалов с различными свойствами.

Нуждается в разработке лучевая семиотика постэмболизационных изменений в гиперваскуляризированных опухолях, оценка ее эффективности с опорой на клинические данные и результаты визуализирующих методов.

Широкое распространение при удалении новообразований внутричерепной локализации получило применение нейронавигации. Метод позволяет снизить травматичность открытого оперативного вмешательства, оптимизировать его планирование и проведение, снизить риск воздействия на важные анатомические и функциональные структуры (Коновалов А.Н. с соавт., 2001; Гайдар Б.В. с соавт., 2006; Golfinos J.G. et al., 1995; Ram Z. et al., 2003; Kleinpeter G. et al., 2003; Winkler D. et al., 2004; Kurtsoy A. et al., 2005; Roessler K. et al., 2005).

Следует особо отметить, что мнения исследователей относительно методики применения систем нейронавигации, их точности, клинического значения часто диаметрально противоположны (Коновалов А.Н. с соавт., 2001; Семин П.А. 2005; DorwardN.L. et al., 1998; Wolfsberger S. et al., 2002; Reinges M.H. et al., 2004; Woodworth G. et al., 2005; Quinones-Hinojosa A. et al., 2006).

При этом лишь в ограниченном количестве исследований сделана попытка оценить влияние интраоперационной визуализации и нейронавигации на ход оперативного вмешательства, его риск и функциональные исходы.

Интраоперационная визуализация с применением различных модальностей является, по мнению подавляющего большинства авторов, ценным способом мониторинга хода удаления новообразования и определения его радикальности (Коновалов А.Н. с соавт., 2001; Семин П.А. 2005; Landy H.J. et al., 1991; Woydt M. et al., 1996; Schulder M. et al., 2001; Gumprecht H. et al., 2003; Broggi G. et al., 2003).

В то лее время показания к использованию систем нейронавигации и ин-траоперационной визуализации до сих пор четко не определены, мнения различных авторов на этот счет нередко противоречивы. В последние годы в мед-цинской литературе активно обсуждаются преимущества и недостатки различных методов интраоперационной визуализации применительно к увеличению радикальности удаления новообразований (Berger M.S. et al., 1994; Ostertag C.B. et al., 1999; Trantakis C. et.al., 2003; Claus E.B. et al., 2005; Schnider J.P. et al., 2005; Hirschberg H. et al., 2005).

Повышение эффективности химиотерапии в лечении злокачественных внутримозговых новообразований путем суперселективного введения препарата в церебральное сосудистое русло считается одним из способов увеличения показателей выживаемости (Пуринып Ю.И., 1984; Cloughesy T.F. et al., 1997; Gobin Y.P. et al., 2001; Qureshi A.I. et al., 2001). При этом селективная интраар-териальная химиотерапия на сегодняшний день является методом лечения с малоизученной эффективностью, а ее место в комплексном лечении пациентов со злокачественными глиальными опухолями остается спорным. Кроме того, отсутствует единая методика выполнения интраартериальной суперселективной химиотерапии, не оценено влияние интраартериальной химиотерапии на состояние и функцию церебрального сосудистого русла.

Таким образом, на современном этапе развития нейрохирургии и лучевой диагностики возникла необходимость упорядочить использование различных методов пред- и интраоперационной визуализации, навигации, рентгенохирур-гии в целях оптимизации хирургического этапа лечения пациентов с внутричерепными новообразованиями.

Дифференцированная тактика их применения, очевидно, должна быть разработана на основании оценки их влияния на ход и результаты лечения, риски, функциональные исходы, показатели выживаемости и здоровье пациента в целом.

Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с внутричерепными новообразованиями путем разработки оптимальной тактики дифференцированного комплексного применения методов визуализации, нейрона-вигации и рентгенохирургии на этапе хирургической коррекции. Задачи исследования:

1. Разработать дифференцированную тактику предоперационного лучевого обследования пациентов с внутричерепными новообразованиями в интересах хирургического этапа лечения.

2. Разработать рациональную методику внутрисосудистой эмболизации ги-перваскуляризированных внутричерепных образований.

3. Определить дифференцированную тактику и показания к выполнению внутрисосудистой эмболизации гиперваскуляризированных образований с учетом ее влияния на ход и результаты оперативных вмешательств.

4. Изучить диагностические возможности интраоперационной ультразвуковой визуализации в качестве метода мониторинга резекции внутричерепных образований.

5. Оптимизировать методику применения нейронавигации на основе данных предоперационных лучевых исследований.

6. Изучить влияние интраоперационной ультразвуковой визуализации и нейронавигации на ход и результаты хирургического лечения пациентов с объемными внутричерепными образованиями.

7. Разработать дифференцированную тактику комплексного применения интраоперационной ультразвуковой визуализации и нейронавигации с учетом их влияния на результаты хирургического лечения внутричерепных новообразований.

8. Оптимизировать методику интраартериальной суперселективной инфу-зии химиопрепаратов.

9. Оценить эффективность интраартериальной суперселективной инфузии химиопрепаратов в лечении злокачественных глиальных опухолей.

Научная новизна.

Впервые на основании анализа хода и результатов оперативных вмешательств разработана дифференцированная с учетом потребностей хирургического этапа лечения тактика комплексного лучевого обследования пациентов с внутричерепными образованиями.

Впервые на основании оценки влияния внутрисосудистой эмболизации гиперваскуляризированных внутричерепных новообразований на ход и результаты хирургического лечения разработана дифференцированная тактика, основанная на прогнозе радикальности деваскуляризации с учетом риска манипуляции. Определены показания и противопоказания к выполнению эмболизации.

Впервые проанализированы причины и объяснен механизм геморрагических осложнений при эмболизации гиперваскуляризированных опухолей, предложены методы их профилактики.

Впервые описан клинический вариант протекания постэмболизационного периода - развитие отсроченного обратимого неврологического дефицита (ООНД). ООНД характеризуется устойчивым повторяющимся сочетанием особенностей методики эмболизации, клинических проявлений и лучевой семиотики. Описаны типичные клинические и лучевые проявления ООНД, проанализированы причины его развития.

Впервые детально описана динамика ангиографической картины в ходе эмболизации гиперваскуляризированных опухолей.

Впервые детально проанализирована лучевая семиотика постэмболиза-ционных изменений в опухолях, осложнений манипуляции с применением различных методов нейровизуализации, проведена корреляция между ними.

Впервые сформулированы принципы и выделены особенности интраопе-рационного ультразвукового исследования головного мозга.

Впервые детально проанализирована ультразвуковая семиотика внутри-мозговых новообразований на этапе хирургической резекции, выделен опорный признак дифференциальной диагностики неудаленного фрагмента образования.

Впервые на основании собственных данных и опубликованных результатов клинических исследований проведено сравнение эффективности применения различных методов интраоперационной нейровизуализации при удалении внутричерепных новообразований.

На основании экспериментального исследования и анализа клинического применения оптимизирована методика нейронавигации.

Впервые разработана дифференцированная тактика комплексного применения нейронавигации и интраоперационной ультразвуковой визуализации в зависимости от локализации и размера объемных новообразований, основанная на принципе достижения максимального объема резекции с хорошими функциональными исходами.

Впервые оценено влияние интраартериального суперселективного введения химиопрепарата Кармустин на церебральную гемодинамику, описано явление индуцированной им регионарной гиперемии как одного из механизмов улучшения проникновения препарата через гематоэнцефалический барьер.

Впервые предложена методика интраартериальной суперселективной химиотерапии с применением временной баллон-окклюзии внутренней сонной артерии.

Теоретическое и практическое значение работы.

Результаты работы позволяют улучшить исходы хирургического лечения пациентов с внутричерепными новообразованиями за счет дифференцированного комплексного применения методов визуализации, нейронавигации, рент-генохирургии.

В интересах хирургического лечения оптимизирована тактика и объем предоперационного лучевого обследования у пациентов с внутричерепными опухолями.

Определены показания и противопоказания к эмболизации гиперваскуляризированных новообразований на основании ожидаемого эффекта манипуляции с учетом риска ее осложнений.

Разработана рациональная методика эмболизации гиперваскуляризированных внутричерепных образований с учетом количества и доступности аф-ферентов, характера сосудистой сети, наличия факторов риска, прогнозируемой радикальности деваскуляризации.

Изучены особенности эмболизации собственной сети новообразований различными материалами, проведен сравнительный анализ результатов их применения в зависимости от особенностей строения сосудистой сети образования и ее афферентов.

Систематизированы осложнения эмболизации гиперваскуляризированных образований, изучены факторы риска, разработаны способы профилактики и диагностики.

Изучены варианты течения постэмболизационного периода, характер изменений в опухоли в ранний и отдаленный периоды. Выделен клинический вариант течения - развитие отсроченного обратимого неврологического дефицита.

Изучено влияние предоперационной эмболизации на ход оперативного вмешательства и течение послеоперационного периода.

Разработана рациональная методика использования системы нейронавигации у пациентов с внутричерепными новообразованиями.

Детально описана ультразвуковая семиотика внутричерепных новообразований при интраоперационном исследовании, разработана методика мониторинга радикальности резекции, выделен опорный признак в распознавании неудаленных фрагментов образования.

Изучено влияние применения интраоперационной ультразвуковой визуализации на радикальность резекции внутримозговых опухолей, риск оперативного вмешательства и исходы хирургического лечения.

Выявлена зависимость результата применения интраоперационной ультразвуковой визуализации от размера (объема) внутримозгового новообразования.

Определена дифференцированная тактика комплексного применения интраоперационной ультразвуковой визуализации и нейронавигации у пациентов с внутричерепными новообразованиями в зависимости от размера (объема) и локализации образования.

Оптимизирована методика интраартериальной суперселективной химиотерапии злокачественных глиальных опухолей Кармустином, оценена безопасность метода. Изучена реакция церебрального сосудистого русла на введение Кармустина.

Предложена новая методика химиоинфузии - суперселективная интраар-териальная химиотерапия в условиях временной окклюзии внутренней сонной артерии.

Изучено влияние интраартериальной суперселективной химиотерапии на показатели выживаемости у пациентов со злокачественными глиальными опухолями.

Использование разработанной дифференцированной тактики применения методов пред- и интраоперационной нейровизуализации, навигации, рентгено-хирургии приводит к улучшению результатов хирургического лечения больных с внутричерепными новообразованиями.

Результаты исследования могут быть использованы в повседневной практике нейрохирургических стационаров, подразделений лучевой диагностики, а так же в педагогическом процессе при обучении нейрохирургов, неврологов, специалистов лучевой диагностики.

Положения, выносимые на защиту.

1. Дифференцированное комплексное применение методов пред- и интра-перационной визуализации, навигации, рентгенохирургии оказывает существенное влияние на ход и результаты хирургического лечения пациентов с внутричерепными новообразованиями, позволяет улучшить его результаты.

2. Предоперационное лучевое обследование должно проводиться в тесном сотрудничестве нейрохирурга и специалиста лучевой диагностики. Объем исследования должен определяться в интересах планируемого хирургического лечения на основе прогноза хода вмешательства с учетом характера самого новообразования, анатомических и функциональных особенностей зоны вмешательства, индуцированных опухолевым процессом вторичных изменений, а так же индивидуальных особенностей строения и функциональной организации головного мозга.

3. Предоперационная внутрисосудистая эмболизация гиперваскуляризиро-ванных новообразований является важным компонентом подготовки к их прямому хирургическому удалению, существенно влияет на его ход, риск и результаты. Эмболизация показана в ограниченной группе пациентов, а целесообразность ее выполнения определяется прогнозируемой радикальностью и риском осложнений.

4. Использование разработанного алгоритма проведения эмболизации позволяет оптимизировать тактику манипуляции, увеличить ее радикальность и снизить риск осложнений.

5. Интраоперационная ультразвуковая визуализация является высокоинформативным методом мониторинга удаления внутримозговых образований, существенно влияющим на ход оперативного вмешательства, его риск и радикальность резекции.

6. Нейронавигация обладает высокой точностью, позволяет оптимизировать доступ к образованию и облегчить его обнаружение, снизить риск непреднамеренного повреждения функционально важных образований и зон. Использование системы нейронавигации показано в качестве инструмента для выполнения пункционной биопсии образований.

7. Комплексное применение нейронавигации и интраоперационной ультразвуковой визуализации при удалении внутримозговых новообразований позволяет повысить радикальность резекции и долю тотально удаленных опухолей (в группе новообразований максимальным размером более 40 о мм, объемом более 25 см ) в сочетании со снижением травматичности, риска, улучшением исходов оперативного лечения (вне зависимости от размеров образований).

8. Интраартериальная суперселективная химиотерапия Кармустином является относительно безопасным методом лечения, не вызывает клинически значимых изменений церебральной гемодинамики. Применение интраартериальной суперселективной химиотерапии Кармустином в качестве адъювантного метода в комплексном лечении анапластических аст-роцитом позволяет улучшить показатели выживаемости.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены:

- на III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 4-8 июня

2002 года);

- на Невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее» (Санкт-Петербург, 9-12 апреля 2003 года);

- на VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 22-23 апреля

2003 года);

- на Европейском конгрессе радиологов (Вена, 7-11 марта 2003 года);

- на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 27-28 ноября 2003 года);

- на XIII Азиатско-тихоокеанской конференции по военной медицине (Бангкок (Таиланд), 11-16 мая 2003 года);

- на II Российско-Американской научно-практической конференции «Актуальные вопросы нейрохирургии, нейроанестезиологии и реаниматологии» (Москва, 2003);

- на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения у военнослужащих» (Санкт-Петербург, 2004);

- на научно-практической конференции «Новые технологии в нейрохирургии» (Новосибирск, 2006);

- на научно-практической конференции «Невский радиологический форум» (Санкт-Петербург, 2007);

- на научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2006 и 2007);

- на научно практической конференции МЗ РФ «Высокие технологии в медицине» (Москва, 2007).

Разработанные методики и алгоритмы внедрены в клиническую практику работы кафедр нейрохирургии, рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии, ЦНИРРИ МЗ РФ (Санкт-Петербург) , 2-ой городской многопрофильной клинической больницы (Санкт-Петербург), Мариинской больницы (Санкт-Петербург).

Основные положения работы используются в учебном процессе и нашли отражение в лекциях, семинарах, практических занятиях с обучающимися на кафедре нейрохирургии Военно-медицинской академии, кафедре рентгенора-диологии факультета постдипломного образования СПбГМУ им. акад .И.П.Павлова.

366 Выводы

1. Адекватное комплексное применение методов пред- и интраоперационной визуализации, нейронавигации, интервенционной радиологии (лучевое сопровождение) у пациентов с объемными внутричерепными образованиями в интересах хирургического этапа лечения оказывает существенное позитивное влияние на ход и результаты оперативных вмешательств, риски, функциональные исходы, продолжительность жизни.

2. Объем комплексного лучевого обследования пациентов нейроонкологи-ческого профиля должен определяться в интересах планируемого хирургического лечения, основываться на прогнозе его хода с учетом потенциальных трудностей и осложнений, локализации образования относительно анатомических образований, функционально важных зон и проводящих путей головного мозга.

3. Предоперационная внутрисосудистая эмболизация гиперваскуляризированных образований, выполняемая по показаниям, позволяет облегчить ход последующего оперативного вмешательства в субъективном восприятии хирурга, снизить его травматичность и риск.

4. Интраоперационная ультразвуковая визуализация является ценным методом мониторинга хода оперативного вмешательства, определения радикальности удаления внутримозговых новообразований и сопоставима по эффективности с другими методами интраоперационной визуализации.

5. Нейронавигация на основе предоперационных данных магнитно-резонансной и рентгеновской компьютерной томографии обладает высокой точностью, позволяет оптимизировать доступ к образованию и облегчить его обнаружение, снизить риск непреднамеренного повреждения функционально важных образований и зон. Показано использование системы нейронавигации в качестве инструмента для выполнения пункци-онной биопсии образований.

6. Комплексное применение нейронавигации и интраоперационной ультразвуковой визуализации при удалении внутримозговых новообразований позволяет повысить радикальность резекции и долю тотально удаленных опухолей (в группе новообразований максимальным размером более 40 мм, объемом более 25 см3) в сочетании со снижением травматичности, риска, улучшением исходов оперативного лечения (вне зависимости от размеров образований).

7. Применение интраартериальной суперселективной химиотерапии Кармустином в качестве адъювантного метода в комплексном лечении анапластических астроцитом позволяет улучшить показатели выживаемости, метод может быть использован в условиях специализированного нейрохирургического стационара.

8. Качественное и адекватное применение всего спектра визуализирующих, навигационных и рентгенохирургических методов в интересах лечения пациентов с внутричерепными новообразованиями возможно только при условии заинтересованного сотрудничества между нейрохирургом и специалистом лучевой диагностики (нейрорадиологом).

Практические рекомендации

1. Предоперационное лучевое обследование должно носить комплексный характер, а его объем определяться потребностями хирургического этапа лечения (по разработанному алгоритму). Оно должно обеспечить получение достаточной информации как о самом образовании (в том числе его васкуляризации), так и о морфологии и функциональной организации паратуморозной зоны (особенно при локализации в функционально значимых областях головного мозга или вблизи его проводящих путей, крупных артериальных и венозных сосудов), общемозговых изменениях, особенностях строения и сопутствующих поражениях.

2. Наличие по данным МРТ (КТ) признаков гиперваскуляризированного образования должно рассматриваться как показание к выполнению церебральной ангиографии, а при возможности - выполнению эмболизации собственной сосудистой сети образования. Исключение составляют новообразования менингососудистого ряда, локализующиеся медианно на основании черепа - выполнение церебральной ангиографии в этой группе опухолей возможно преимущественно с диагностическими целями.

3. Выполнение предоперационной эмболизации сосудистой сети образования эффективно в ограниченной группе пациентов. Манипуляция показана при возможности обеспечить деваскуляризацию более 80% объема образования, допустимо ее выполнение с целью деваскуляризации части крупного новообразования, а так же труднодоступных при прямом хирургическом вмешательстве отделов опухоли. Применение эмболизации в качестве самостоятельного метода лечения носит паллиативный характер, может быть оправдано отказом пациента от прямого хирургического вмешательства, невозможностью удалить образование с приемлемым функциональным исходом.

4. Тактика выполнения предоперационной эмболизации, выбор эмболизи-рующих материалов должны определяться характером строения собственной сосудистой сети образования и ее афферентов, факторов риска ишемических и геморрагических осложнений, базироваться на прогнозе достижимой радикальности деваскуляризации (по разработанному алгоритму).

5. Целесообразно использование нейронавигации в качестве метода оптимизации хирургического доступа и нахождения образования, для снижения риска повреждения функционально значимых зон и образований головного мозга при любых размерах новообразований, так же для выполнения пункционной биопсии образований.

6. При максимальном размере образования более 40 мм (объеме более 25 см3) показано использование ультразвуковой интраоперационной визуализации с целью увеличения радикальности резекции внутримозговых новообразований. Метод позволяет снизить риск оперативного вмешательства и улучшить его исход при любом размере (объеме) образования.

7. Целесообразно дифференцированное комплексное применение нейронавигации и интраоперационной ультразвуковой визуализации при удалении внутричерепных образований (по разработанному алгоритму).

8. Интраартериальная суперселективная химиотерапия Кармустином может использоваться в качестве адъювантного метода лечения при анапласти-ческих астроцитомах. При мультиформной глиобластоме методика не имеет преимуществ перед пероральной химиотерапией Темодалом.

370