Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Использование ксеногенных биопротезов в реконструктивной хирургии окклюзионных поражений артерий нижних конечностей

На правах рукописи

Таукенова Лиза Ибрагимовна

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КСЕНОГЕННЫХ БИОПРОТЕЗОВ В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ ОККЛЮЗИОННЫХ ПОРАЖЕНИЙ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 хирургия 14.00.44 сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нальчик-2005

Работа выполнена в Кабардино-Балкарском государственном университете Министерства образования и науки Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Мизаушев Борис Асланбиевич

доктор медицинских наук, профессор Асланов Ахмед Дзонович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Таричко Юрий Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Мизиев Исмаил Алимович

Ведущее учреждение:Российский научный центр хирургии РАМН

Защита состоится "__2005 г. в_часов на

заседании диссертационного совета К.212.076.02 в Кабардино-Балкарском

государственном университете (360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета (360051, г.Нальчик, ул. И. Арманд, 1.)

Автореферат « раЗосл2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор мед. наук, профессор

М. Р. Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Реконструкция артерий среднего и малого диаметра остается одной из актуальнейших проблем современной сосудистой хирургии. На основании многолетнего клинического опыта доказано, что для реконструктивных операций на аорте и ее крупных ветвях успешно могут применяться протезы из синтетических тканей. В то же время, лучшим заменителем артерий среднего и малого диаметра и сегодня остается аутологичная большая подкожная вена. Однако использование ее в качестве пластического материала для сосудистых реконструкций зачастую невозможно в связи с рядом причин. Это врождённая или приобретённая гипоплазия, рассыпной тип строения, перенесённый тромбофлебит или отсутствие этих вен в результате использования последних для пластики при ранее выполнявшихся реконструктивных вмешательствах (О.А. Алуханян, 2000; Ю.В. Белов, 2000; В.Л. Леменев, 2003; M.J. Jacobs, 1996; S. R. Gundry, 2000).

Следует отметить, что на приготовление аутовенозного трансплантата затрачивается много времени и это увеличивает продолжительность оперативного вмешательства, что может значительно утяжелять реконструктивные операции, особенно у пожилых больных и у пациентов с серьезными "сопутствующими заболеваниями (Ю.В.Белов, 2001; Ю.Н. Горбатых, 2002;

B.М. Седов, 2004; V. Knyazhev, 2000; М. Menger, 2003).

Несмотря на успехи в создании гемосовместимых полимеров, в ближайшее время вряд ли будут разработаны материалы с параметрами биомеханики и тромборезистентности, эквивалентными естественной сосудистой стенке. В связи с этим единственной альтернативой аутологичной вене являются биологические протезы (Р.А. Абдулгасанов, 2000; Ю.А. Бельков, 2000; 3.3. Каримов, 2001; А.Ш. Бышевский, 2004; G.R. Rhodes, 1998).

Вместе с тем, высокий риск развития специфических осложнений (тромбозы, нагноения, формирование аневризм, кальциноз) заставляет большинство хирургов скептически относиться к клиническому использованию биопротезов в реконструктивной хирургии сосудов. Исследование причин и патогенеза данных осложнений представляет собой отдельную задачу, сложную и многоплановую. Однако уже сейчас можно с уверенностью сказать, что значительная доля неудовлетворительных клинических результатов имеет прямую связь со способом консервации биологического протеза (Б.С. Брискин, 2000; С.А. Дадвани, 2000; Е.П. Кохан, 2001; Ю.А. Слугарь, 2004; V.J. Henderson, 1996).

Для ксенотрансплантации рядом авторов использовались ферментно-обработанные и дубленные в диальдегиде крахмала сонные артерии крупного рогатого скота. Они были апробированы в эксперименте и в клинике.

C.Л. Дземешкевич (1981) и СМ. Красовская (1981) разработали и клинически апробировали новую методику консервации ксенобиопротезов клапанов серд-

ца, применение когорой помогло усовершенствованию консервации ксеногенных артерий и улучшению клинических результатов. Для получения ксеногенных артерий разнообразных диаметров и длины появилась необходимость изучить возможности трансплантации внутригрудных артерий крупного рогатого скота (СВ. Викторова, 2000; А.В. Гавриленко, 2004). В Кемеровском кардиологическом центре системализировали причины осложнений биопротезирований сосудов и создали такие биопротезы, где для консервации внутригрудных артерий крупного рогатого скота использовались эпоксидные соединения (Л.С. Барбаш, 1996; ОА Алуханян, 2003). Итак, опыт применения ксеногенных биопротезов и необходимость оценки результатов клинического применения ксенотрансплантатов послужила основанием для выполнения данного исследования.

Цель работы - определить эффективность применения биологических ксенопротезов и улучшить результаты хирургического лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей.

Основные задачи исследования;

1. Разработать комплекс диагностических мероприятий для оценки компенсаторных возможностей у больных с хронической ишемией нижних конечностей.

2. Определить показания и противопоказания к использованию биологических ксенопротезов при реконструктивных операциях на артериях нижних конечностей.

3. Изучить ближайшие и отдалённые результаты трансплантации ау-товен и ксеногенных артерий на нижних конечностях.

4. Провести сравнительную оценку эффективности использования ау-товен и ксеногенных биопротезов в реконструктивной хирургии артерий нижних конечностей.

Научная новизна. Углублена клиническая характеристика больных с окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей. На основании проведённого критического анализа применения в клинической практике ксеногенных артерий разработаны показания к тому или иному виду пластического материала в зависимости от уровня окклюзии артерий нижних конечностей. На большом клиническом материале со сравнительным анализом ближайших и отдалённых результатов, а также данных до- и послеоперационного обследования, доказана эффективность применения ксено-генных артерий, производимых в Кемеровском кардиологическом центре.

Практическая значимость работы. При отсутствии возможности использования в качестве сосудистого трансплантата аутовены, альтернативой может быть избрана ксеногенная артерия, производимая в Кемеровском кардиологическом центре. На основании комплексного обследования установлены показатели, наиболее точно характеризирующие состояние сосудистой системы нижних конечностей. Доказано, что ксеногенные биопротезы могут быть применены при повторных операциях, когда аутовены не

обходимого диаметра и длины были уже использованы, при необходимости создания длинных подвздошно-берцовых и бедренно-берцовых трансплантатов, а также для сокращения времени оперативного вмешательства у тяжелых больных.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Модифицированная методика консервации биогенных ксенопроте-зов позволяет снизить риск развития специфических осложнений (тромбозы, нагноения, кальциноз) и расширяет возможности их применения в реконструктивной хирургии сосудов нижних конечностей.

2. Использование ксеногенных биопротезов должно быть проведено с учетом уровня окклюзии артерий нижних конечностей, компенсаторных возможностей пораженной области, состояния дистального артериального русла и наличием тяжело протекающих интеркурентных заболеваний.

Внедрение результатов работы в практику. Предложенные методы диагностики окклюзионных поражений артерий нижних конечностей и использование ксеногенных биопротезов в их реконструктивной хирургии внедрены в работу клиники госпитальной хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета; они включены также в курс лекций по госпитальной хирургии для студентов 5 и 6 курсов медицинского факультета Кабардино-Балкарского госуниверситета.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на заседаниях кафедры госпитальной хирургии КБГУ в 2002, 2003, 2004 гг. Основные положения диссертации доложены на:

- Ежегодных научно-практических конференциях КБГУ (Нальчик, 2002-2004).

- На заседании Республиканского научного хирургического общества (Нальчик, 2005).

- Всероссийской научно-практической конференции хирургов. «Инфекция в хирургии» (Пятигорск, 2001).

- 13 (XVII) Международной конференции Российского общества ан-гиологов и сосудистых хирургов. «Ангиология и сосудистая хирургия» (Ярославль, 2002).

- Международном хирургическом конгрессе. «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003).

Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, общей хирургии, факультетской и эндоскопической хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета, кафедры госпитальной хирургии Российского университета Дружбы народов, клиники госпитальной хирургии Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова, а также врачей сосудистого отделения Республиканской клинической больницы г.Нальчика и

хирургического отделения городской клинической больницы №1 (г.Нальчик, 25.02.2005г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 4 статьи в центральных журналах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 165 отечественных и 132 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 15 таблицами и 23 рисунками.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Материал и методы исследования

В основу данного исследования положены результаты 160 реконструктивных операций у 151 больного с окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей, выполненных с 1996 по 2004 гг. на кафедре госпитальной хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета (отделение хирургии сосудов Республиканской клинической больницы г. Нальчика) (92 больных) и на кафедре госпитальной хирургии Московской медицинской Академии им. И.М. Сеченова (59 больных) в возрасте от 28 до72 лет.

Из 151 больного мужчин было 142(94,0%), женщин - 9(6,0%). Большая часть оперированных больных была в возрасте от 40 до 59 (112 пациентов).

В зависимости от вида использованного, в качестве трансплантата, пластического материала, пациенты были разделены на две группы (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от вида использованного пла-стическогоматериала

Группа Вид пластического материала Количество больных Количество операций

I Аутовены 87(57,6%) 92

II Ксеноартерии 64(42,4%) 68

Всего 151(100,0%) 160

Распределение больных по степени ишемии нижних конечностей представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по степени ишемии нижних конечностей

Степень ишемии Количество больныхв группах

I II

2Б 36 (23,8%) 23 (15,2%)

3 26 (17,2%) 23 (15,2%)

4 25 (16,6%) 18 (12,0%)

Всего 87 (57,6%) 64(42,4%)

Как видно из представленных данных число больных с выраженной степенью ишемии нижних конечностей (3-4 степени) составило в I группе 51(33,8%), во 11-41(27,2%).

Время от появления начальных признаков заболевания до поступления в ангиохирургический стационар у 19(12,6%) пациентов было менее 2 лет, у 16 (10,6%) - 2-3 года, у 18 (11,9%) - 3-4 года, у 45 (29,8%) - 4-5 лет и более 5 лет - у 53 (35,1%) больных.

Уровень окклюзионного поражения артерий нижних конечностей различался - от изолированной окклюзии наружной подвздошной артерии до двухстороннего сочетанного поражения подвздошных, бедренных и подколенных артерий.

Причиной окклюзии артерий у 125 больных был атеросклероз, у 16 -артериит, у 4 - эмболические окклюзии, у 6 - посттравматические окклюзии. Этиология окклюзионных поражений магистральных артерий нижних конечностей определялась на основании общеклинического обследования, данных ангиографии, интраоперационной ревизии артерий, данных гистологического исследования операционного материала.

Подавляющее число больных имели одно или более сопутствующих заболеваний, не связанное с атеросклеротическим процессом, а так же практически у всех больных имелись проявления мультифокального атеросклероза. Поражение различных артериальных бассейнов (коронарного, брахиоцефального, висцеральных ветвей брюшной аорты) с ишемией соответствующих регионов отмечено в 166 случаях. Таким образом, на каждого пациента приходилось 1,1 сопутствующих заболеваний, обусловленных проявлениями атеросклероза. ИБС отмечена у 105 (63,2%) больных. У 43 (25,9%) пациентов имелись признаки нарушения мозгового кровообращения, поражения висцеральных ветвей аорты - у 18 (10,9%) больных. Все это свидетельствует о тяжелом контингенте больных и выраженных проявлениях атеросклеротического процесса (мультифокальный характер поражения артериального сосудистого русла).

Отмечен 181 случай сопутствующих заболеваний, не

связанных с проявлением атеросклероза. На одного больного в среднем приходилось 1,2 заболевания. Равнозначны доли хронических неспецифических заболеваний легких - 64 (35,3%) случая и патологии со стороны желудочно-кишечного тракта - 61(33,7%). Несколько реже встречались заболевания мочеполовой системы - 39 (21,5%) случаев и сахарный диабет у 17(9,5%).

Клиническая диагностика хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) у больных основывалась на анамнезе больного и симптомах ишемии нижних конечностей: болей в покое, трофических изменений в мягких тканях стопы и голени, отсутствии пульсации на артериях нижней конечности. Для оценки состояния кровообращения, выявления сопутствующей патологии, определения лечебной тактики производилось тщательное и целенаправленное обследование пациента.

Исследования периферического артериального русла нижнихконечно-стей имели большое практическое значение в постановке диагноза, определении объема и характера оперативного вмешательства, а также позволяли осуществлять динамический контроль за больными на разных стадиях лечения.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) позволила оценить функциональное состояние периферических артерий у 92-х больных. Мы использовали 2-канальный ультразвуковой анализатор допплеровских сигналов кровотока «АНГИОДИН - 2» фирмы «БИОСС» (Россия).

Ультразвуковое цветное дуплексноеангиосканирование, проведенное 116 пациентам, позволило визуализировать сосуды в режиме реального времени, оценить состояние сосудистой стенки. Глубина зондирования была от 1,0 до 16 см (в зависимости от частоты датчика). Нами применялся аппарат Ассшоп-128 РХ (США) и аппарат СБ 800 фирмы «РИЮР8» (США) с датчиками частотой 2,25-7,5 МГц. Выбор частоты датчика зависел от исследуемой зоны. По интенсивности окрашивания, оценивали турбулентное движение потока крови, судили о локализации и степени стенози-рования интересующего артериального сегмента. Данное исследование дало информацию, включающую в себя функциональные изменения со спектральным анализом скоростных параметров кровотока с ультразвуковым сканированием. Высококачественное изображение сосудов даже с минимальными изменениями в их структуре с количественным определением нарушения скорости кровотока на основании анализа спектра сдвига доп-плеровских сигналов дало наибольшую возможность для оценки состояния кровообращения в исследуемых сосудах.

Реовазография - метод основан на принципе регистрации электрического сопротивления тканей в зависимости от кровенаполнения конечности. Исследование нами выполнено у 96 больных. Реовазографию производили с целью оценки удельного кровотока тканей нижних конечностей,

зависящего от состояния как магистрального, так и коллатерального кровообращения.

Радиоизотопная сцинтиграфия тканевого кровотока проведена с препаратом Тс-99м-пирфотех. Радиофармпрепарат (в дозе 300-500 МБк) вводили внутривенно. Методика исследования включала три фазы: первая фаза

- ангиосцинтиграфия; вторая фаза - сцинтиграфия мягких тканей производилась через 10-20 мин после введения РФП; третья фаза - костная, проводилась через 3 часа. Отмечая гипофиксацию или гиперфиксацию РФП очагового или диффузного характера, а также рассчитывая коэффициент относительного накопления (КОН) определяли степень нарушения микроциркуляции мышечной и костной ткани.

Компьютерную томографию проводили:для дообследования больных

- в 12 случаях, в связи с наличием сопутствующей патологии, и в 3 случаях

- при инфекционных осложнениях в области расположения сосудистого протеза.

Показанием к исследованию было подозрение на наличие объемного образования в брюшной полости или подозрение на инфицирование синтетического протеза в послеоперационном периоде. Исследования выполнялись на трансмиссионном компьютерном томографе СТ МАХ фирмы Дженерал Электрик (США) с толщиной среза и шагом томографа 5-10 мм..

Рентгеноконтрастная ангиография позволило определить локализацию, протяжённость, характер поражения артериального сосудистого русла. На основании данных ангиографии решали вопрос о возможности проведения и методе хирургического лечения. ИА-ДСА (интраартериальная диги-тальная субтракционная ангиография) производилась на аппарате "АНГИО-ТРОН-СМР" фирмы СИМЕНС (ФРГ) с матрицей 512x512. Временная разрешающая способность этого аппарата составляла 50 изображений в 1 секунду. Нами также использовался аппарат фирмы ШИМАДЗУ (Япония) с матрицей 1040x1040 (до 15 кадров в секунду) и 510x510 (50 кадров в секунду). Оба аппарата смонтированы в комплексе с электронно-оптическим преобразователем (ЭОП), имеющим поле 17,23,33 см для выбора оптимального формата съемки объекта интереса и увеличения изображения. Рентген-контрастная ангиография явилась высокоинформативным методом в диагностике окклюзионных заболеваний аорты и периферических артерий.

Ангиографические исследования выполнялись по различным методикам: аортоартериография через бедренную артерию (правую или левую) по Сельдингеру (67 обследований); аортоартериография через подкрыльцовую артерию (правую или левую) по Сельдингеру (7 обследований); транслюм-бальная аортоартериография (3 обследования); пункционная артериография (3 обследования); внутривенная аортоартериография с помощью ДСА (4 обследования).

Интраоперационная ревизия сосудов проводилась как завершающий этап перед выбором метода реконструкции. Осмотр и пальпация позволяли уточнить характер поражения артериального русла. На основании этого можно было определить тот или иной метод приемлемой реконструкции.

Был создан автоматизированный архив карт пациентов с поражением артериальной системы нижних конечностей. Результаты всех исследований подвергнуты биометрической обработке, при статистической обработке вычислялись средние арифметические величины, средняя ошибка средней арифметической, средние квадратичные отклонения. Достоверность различий сравниваемых величин определяли по критерию Стьюдента, различия считали статистически значимыми (достоверными) при р<0,05 (вероятность в пределах, больших, чем 95%). Таким образом, пациентам в до-, интра-, и ближайшем послеоперационном периодах был проведен комплекс современных исследований, обладающих высокой информативностью и разрешающей способностью. Это позволило получить максимально полную информацию о характере поражения артерий нижних конечностей, состоянии кровообращении каждого сегмента конечности, о коллатеральном кровообращении, о сочетанном поражении различных сосудистых бассейнах. Обобщив полученные данные, определяли тактику хирургического лечения больных, показания к тому или иному методу улучшения или восстановления магистрального кровотока у больных с хронической ишемией нижних конечностей.

Использование аутовенозных трансплантатов в хирургической реконструкции сосудов

Аутовенозные трансплантаты были использованы нами у 87 больных в 92 операциях. Чаще всего причиной окклюзии было атеросклеротическое поражение артерий - у 71 (81,7%) больного, у 9 (10,3%) пациентов - артериит, у 4 - постэмболические окклюзии. В 3 случаях оперативное вмешательство предпринималось по поводу травматических окклюзии. У большинства больных операция выполнялась при декомпенсации кровообращения нижних конечности, т.е. по абсолютным показаниям.

Длина трансплантата в зависимости от протяженности окклюзии колебалась от 12 до 60 см. У 4 больных поэтапно, в различные сроки, было использовано 9 трансплантатов. В 2 наблюдениях аутовенозные трансплантаты использовались в комбинации с ксенотрансплантатами и в 2-х с синтетическими протезами. Реконструктивные операции, с использованием ау-товены, в качестве пластического материала, выполнены, в основном, у больных с протяженными окклюзиями бедренных и подколенных артерий (76 операций). На подвздошно-бедренном сегменте произведено 13 реконструктивных операций. Характер реконструктивных операций, произведенных больным первой группы, представлен на рисунке 1.

ЕЗ Подвздошно-бедренное шунтирование

8 Бедренно-подколенное шунтирование

0 Бедренно-берцовое шунтирование

□ Перкрестное подвздошно-бедренное шунтирование

ПИ Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование

О Подключично-бедренное шунтирование

Рис.1. Характер реконструктивных операций с использованием аутовены

Операции проводились под эндотрахеальным наркозом и эпидураль-ной анестезией. Вначале обнажали дистальный сегмент подколенной артерии, так как во время прямой ревизии артерии можно было составить окончательное решение о пригодности ее для формирования анастомоза.

Для мобилизации подколенной артерии в большинстве случаев применяли тибио-медиальный доступ в верхней трети голени, который является наиболее удобным для манипуляции на подмыщелковом сегменте артерии и зоне её трифуркации. При повторных операциях окаймляющим разрезом иссекался послеоперационный рубец. Повторные реконструктивные операции в техническом отношении были намного сложнее первичных., так как обширный рубцовый процесс в области выполненной операции, изменения топографоанатомических взаимоотношений в сочетании с мощным перипроцессом, создавали значительные трудности при хирургических вмешательствах. После экспорации артерий проводили их ревизию и при необходимости интраоперационную артериографию. Обнажение бедренных артерий выполнялось по проекции линии Кэна. Выделялась общая, начальные отделы поверхностной и глубокой артерии бедра. Производилась ревизия выделенных артерий с целью уточнения степени поражения артерий. Далее выделяли аутовенозный трансплантат, желательно, на контрлатеральной конечности, проводили гидравлическую дилятацию и перевязывали боковые венозные коллатерали. Вшивался аутовенозный трансплантат в реверсированном положении. Уровень наложения дисталь-ных анастомозов зависел, главным образом, от протяженности окклюзии и

состояния артерии дистальнее уровня окклюзии. Анастомоз, в основном, накладывали с дистальной частью подколенной артерии. При невозможности наложения бедренно-подколенного шунта, дистальный анастомоз формировали с большеберцовыми артериями. Так, в 3 наблюдениях дистальный анастомоз был наложен с задней болыпеберцовой артерией и у 2 больных с передней болыиеберцовой артерией. Проксимальный анастомоз обычно формировали с общей бедренной артерией конец в бок. Применяли обычную технику анастомоза обвивным непрерывным швом нитью 5/0 атравматичной иглой. Трансплантат проводили в подкожной клетчатке. При вовлечении в окклюзионный процесс устья и начальных отделов глубокой артерии бедра в 24 случаях произведена эндартерэктомия из последних. У 2 больных проксимальный анастомоз наложен с глубокой артерией бедра. В 20 случаях оба анастомоза накладывались конец в конец. У 1 больного произведено одномоментное бедренно-подколенное шунтирование аутовеной после аорто-бедренной реконструкции синтетическим протезом, у 2 больных эта операция сделана поэтапно.

При односторонних окклюзиях подвздошных артерий аутовенозные трансплантаты использовались у 13 больных. Проходимость глубокой артерии была сохранена в 11 случаях, поверхностной бедренной артерии в 1 случае и у 1 больного окклюзия подвздошной артерии сочеталась с распространенным поражением поверхностной и глубокой артерии бедра. Диаметр включаемых в магистральный кровоток глубоких артерий бедра колебался в пределах 3,5-4,5 мм. Операция начиналась с ревизии бедренных артерий ниже пупартовой связки. Поверхностную и глубокую артерию бедра выделяли на протяжении 10-12 см в связи с поражением начальных отделов поверхностной и глубокой артерии бедра. При поражении устья и начальных отделов соответствующих артерий они резецировались и ауто-вены анастомозировались непосредственно с проходимой частью сосуда. Подвздошные артерии выделялись из внебрюшинного параректального доступа. У 4 больных аутовенозные трансплантаты использовались в виде шунта выше и ниже участка окклюзии с наложением анастомозов по типу конец в бок между общей подвздошной и глубокой артерией бедра. В 2 наблюдениях проксимальный анастомоз наложен конец в конец с общей подвздошной артерией и в 1 случае анастомоз сформирован конец в конец между наружной подвздошной и поверхностной бедренной артерией. У 1 больного при "этажной" окклюзии выполнено аутовенозное подвздошно-заднебольшеберцовое шунтирование. У 3 больных аутовенозные транс -плантаты были использованы для атипичного шунтирования после многократных неудачных попыток реконструкции подвздошных артерий при их односторонней окклюзии с наличием инфекционных осложнений синтетических протезов. У 2 из них нагноившиеся синтетические протезы были удалены и произведены: в 1 случае - перекрестное бедренно-бедренное шунтирование, в другом - перекрестное подвздошно-бедренное шунтиро-

вание. У 3-го больного аутовенозный трансплантат в комбинации с ксено-артерией был использован для подключично-бедренного шунтирования.

При трансплантации аутовен в ближайший послеоперационный период из 92 реконструктивных операций кровоток в пораженной конечности восстановлен в 72 (78,3%) случаях. Неудовлетворительному исходу операций способствовало тяжелое состояние больных и тяжесть патологического процесса в пораженных артериях, обусловившая неблагоприятные местные условия для сосудистых реконструкций.

Среди наблюдавшихся осложнений доминирующее положение занимает острый тромбоз трансплантата. Он развился в 17, из них в 12 случаях -после бедренно-подколенного шунтирования. После трех шунтирований острый тромбоз трансплантата наступил в течение первых 24 часов после операции, что было связано с высоким периферическим сопротивлением. Также не увенчалась успехом операция перекрестного бедренно-бедренного шунтирования, предпринятая у больного после предыдущих многократных реконструктивных операций и удаления нагноившегося синтетического протеза. Острый тромбоз трансплантата наступил уже в первые сутки. Основной причиной острого тромбоза в ближайшем послеоперационном периоде явилось расширение показаний к реконструктивным операциям при недостаточно адекватном дистальном артериальном русле.

В связи с нарастающей ишемией, произведено 6 ампутаций конечности на различных уровнях бедра и голени. У всех больных, которым была произведена ампутация, операция носила повторный характер, т.е. производилась после реокклюзии ранее оперированных сосудов при декомпенсации кровообращения конечности. При развитии глубокой раневой инфекции с вовлечением в процесс трансплантата, последний был перевязан и удален, а конечность ампутирована на уровне верхней трети бедра. Умер больной, ранее перенесший 5 реконструктивных операций на подвздошных и бедренных артериях, у него развилось аррозивное кровотечение, но больной категорически отказался от ампутации конечности. В ближайшем послеоперационном периоде инфаркт миокарда обусловил еще два летальных исхода (умерли больные с функционирующими трансплантатами). Аневризма трансплантата образовалась через месяц после бедренно-подколенного шунтирования, она была клиновидно резецирована с восстановлением магистрального кровотока. Изучены отдаленные результаты 58 шунтирований на бедренно-подколенном сегменте у 53 больных в сроки до 4 лет после операции. Результаты остальных реконструктивных операций остались нам неизвестны, в связи с потерей больных для наблюдения.

К концу 1 года наблюдения проходимость аутовенозных трансплантатов сохранялась в 43 (74,1%) случаях. Проходимость трансплантатов через 2, 3 и 4 года после операции сохранилась, соответственно, в 34 (58,6%), 32 (55,2%) и 28 (48,3%) случаях.

Исходы аутовенозной трансплантации мы оцениваем как вполне удовлетворительные. Основным критерием, позволившим дать такую трактовку результатов, служит оценка исходного состояния оперируемой конечности и распространенность окклюзионного процесса в артериальном русле.

Использование ксеногенных трансплантатов в хирургической реконструкции сосудов Ксенотрансплантаты использованы нами в 68 операциях у 64 больных. Чаще всего оперативное вмешательство предпринималось по поводу атеро-склеротической окклюзии нижних конечностей - у 54 (84,4%) больных, 7 (10,9%) по поводу артериита, 3 (4,7%) - травматических окклюзии.

Из 64 больных II группы операции у 42 (66%) предпринимались при декомпенсации кровообращения конечности, у 22(34%)- при субкомпенсации кровообращения. Длина трансплантата в зависимости от протяженности окклюзии составила от 10 до 76 см. У 2 больных реконструктивная операция была произведена на обеих нижних конечностях одновременно и у 2 - поэтапно. В 2 случаях ксеноартериальный трансплантат использовался в комбинации с аутовеной и синтетическим протезом.

Характер операций, выполненных с использованием ксеногенных артерий отражен на рисунке 2.

Рис.2. Характер реконструктивных операций с использованием ксеногенных артерий

На бедренно-подколенном сегменте произведено 53 реконструктивных операций, 7 реконструктивных операций были выполнены при односторон

них окклюзиях подвздошной артерии. В операционной, непосредственно перед операцией, ксенотрансплантат извлекался из ампулы, где он хранился в процессе консервации, и отмывался от свободного глутарового альдегида в течение 60 минут в 500 мл 0,9% раствора №С1 с трёхкратной его сменой. Начальный отдел у ксенотрансплантатов имеет более широкий просвет, чем конечный, поэтому начальный отдел использовался для наложения проксимального анастомоза, а конечный - для наложения дистально-го анастомоза.

При бедренно-подколенных реконструктивных операциях первым накладывали дистальный анастомоз. Дистальный анастомоз обычно накладывали с подколенной артерией по типу конец трансплантата в бок артерии. В связи с невозможностью наложения дистального анастомоза с подколенной артерией в 4 случаях он сформирован с передней большеберцовой артерией. Выполнялась продольная артериотомия после пережатия артерии между двумя атравматическими зажимами, длина артериотомического отверстия в зависимости от диаметра ксенотрансплантата была в пределах 8-10 мм. Сосудистые анастомозы накладывались непрерывным обвивным швом атрав-матической нитью 5/0, 6/0. После завершения формирования дистального анастомоза ксенотрансплантат наполняли физиологическим раствором с гепарином и проводили подкожно с выходом на рану верхней трети бедра. Проксимальный анастомоз накладывали обычно с общей бедренной артерией. Только в 2 случаях он наложен с глубокой артерией бедра и в 2 с браншей бифуркационного аорто-бедренного протеза. При этом выполнялась продольная артериотомия на протяжении 10-12 мм. В связи с вовлечением в окклюзионный процесс устья и начальных отделов глубокой артерии бедра в 26 случаях выполнялась эндартерэктомия из глубокой артерии бедра. Трансплантация ксеногенных артерий с наложением дистальных и проксимальных анастомозов конец в конец произведена у 10 больных. У 4 пациентов произведена одновременная реконструкция подвздошных артерий синтетическим протезом и сосудов бедренно-подколенного сегмента ксенотрансплантатами. У 6 больных такие операции были выполнены поэтапно, в различные сроки. При окклюзиях подвздошной артерии проксимальный анастомоз был наложен с общей подвздошной артерией конец в бок, а дистальный анастомоз - с общей бедренной артерией конец в бок. Для аорто-бедренного шунтирования использовано 2 трансплантата. У 2-х больных ксенотрансплантаты применялись для подвздошно-подколенного и у 2-х для аорто-подколенного шунтирования. Во всех этих случаях в трансплантат были включены глубокие артерии бедра.

На анастомоз накладывали непрерывный обвивной шов нитью 5/0. Шов анастомоза с ксенотрансплантатом выполнялся легко, стенки ксе-нотрансплантата эластичны, свободно моделируются и тем самым обеспечивают хорошую адаптацию стенок сшиваемых сосудов. При транспланта

ции ксеногенных артерий в ближайший послеоперационный период кровоток в пораженной конечности восстановлен в 50 (73,5%) случаях.

В ближайшем послеоперационном периоде наибольшее количество осложнений пришлось на тромбозы трансплантатов - 13 (19,1%). При бед-ренно-подколенных реконструкциях острый тромбоз трансплантата наступил у 8 больных. У 6 из них бедренно-подколенное шунтирование комбинировалось с аорто-подвздошной реконструкцией синтетическим протезом. Проксимальные анастомозы в 4 случаях после тромбэктомии были наложены с браншами синтетических протезов. У 2-х последних больных, перенесших бедренно-подколенное шунтирование, перед реконструктивной операцией, по данным интраоперационной артериографии, был проходим только начальный отдел передней большеберцовой артерии. В связи с удовлетворительным ретроградным кровотоком, а, также учитывая, что у больных хорошо развита коллатеральная сеть на голени (отдельные колла-терали не менее 1,5 мм), было решено произвести реконструктивную операцию после продольной артериотомии. Однако у этих больных на 5 сутки наступил острый тромбоз трансплантата. У всех 8 перечисленных больных в связи с нарастающей ишемией конечности произведены ампутации на различных уровнях бедра и голени.

Неудовлетворительные результаты были получены в большинстве случаев у тяжелого контингента больных с сочетанными окклюзиями сосудов аорто-подвздошных и бедренно-подколенных зон, когда возникла необходимость в реконструкции как аорто-подвздошных артерий, так и бед-ренно-подколенных. В целом из реконструктивных операций в бедренно-подколенной зоне в 42 случаях удалось получить удовлетворительные результаты в ближайшем послеоперационном периоде.

Неблагоприятные результаты получены при бедренно-берцовых шунтированиях. Из 4 реконструктивных операций острый тромбоз трансплантата наступил в 3 случаях. Во всех 3 случаях больные в исходном состоянии были с декомпенсированными формами нарушения кровообращения. У одного из них, в связи с нарастающей ишемией, произведена ампутация конечности. У 2 больных отмечалось глубокое нагноение раны с последующим аррозивным кровотечением. У обоих больных трансплантаты были удалены после перевязки артерий. Состояние кровообращения конечности у них осталось без перемен. Умерли 5 больных; всем им выполнена реконструкция двух сосудистых бассейнов: аорто-подвздошного и бедренно-подколенного (у двух больных одномоментно, у 3 - поэтапно). В течение первых суток из-за рецидива ишемии при остром тромбозе трансплантата после тромбэктомии выполнено бедренно-подколенное шунтирование. Причиной летальности у 4 больных явился перитонит и сепсис. Летальный исход у пятого наступил при функционирующем трансплантате на 7 сутки от очаговой сливной двусторонней пневмонии.

Результаты использования ксеногенных трансплантатов в реконструктивных операциях при окклюзионных поражениях артерий нижних конечностей зависали как от общего состояния больного, предоперационной тактики ведения больного, так и от характера, локализации и распространенности окклюзионного поражения, оптимального выбора объема оперативного вмешательства. Ксенопротезирование зачастую проводились больным с тяжелой сопутствующей патологией, больным пожилого и старческого возраста для максимального сокращения времени оперативного вмешательства.

Нами изучены отдаленные результаты 50 трансплантации ксеногенных артерий у 48 больных в сроки до 4 лет. Результаты 16 реконструктивных операций остались нам неизвестными в связи с потерей больных для наблюдения. Через 2 года после операции погибло двое больных от инфаркта миокарда.

К концу 1 года наблюдения проходимость ксенотрансплантатов сохранялась в 54,0% случаях. Проходимость трансплантатов через 2, 3 и 4 года составила соответственно 48,0%, 44,0%, 40,0%.

В заключение необходимо отметить удовлетворительную функцию ксенотрансплантатов при окклюзиях подвздошной и бедренной артерии и неудовлетворительные результаты реконструктивных операций при шунтировании артерий голени. Из 4 ксенотрансплантатов, использованных для шунтирования артерий голени, все 4 тромбировались в различные сроки. Неудовлетворительные результаты мы связываем с некоторым несоответствием диаметра ксенотрансплантата с диаметром реконструируемой артерии.

Сравнительная оценка эффективности использования аутовенозных трансплантатов и ксеногенных артерий в хирургической реконструкции сосудов

Группа больных, которым производилась трансплантация аутовен при окклюзионных поражениях бедренно-подколенного сегмента,была репрезентативна группе больных, которым производилась трансплантация ксено-генных артерий на том же сегменте, что позволяло провести сравнительную характеристику этих групп.

При трансплантации аутовен в ближайший послеоперационный период из 92 реконструктивных операций кровоток в пораженной конечности восстановлен в 72 (78,3%) случаях. При трансплантации ксеногенных артерий в ближайший послеоперационный период из 68 реконструктивных операций кровоток в пораженной конечности восстановлен в 50 (73,5%) случаях (различия статистически достоверны. р<0,05).

Критериями положительного результата операции были: исчезновение или значительное уменьшение симптомов хронической ишемии нижних конечностей (увеличение дистанции безболевой ходьбы, купирование бо

лей в покое, заживление трофических язв, сохранение конечности при критических стадиях ишемии).

Критерии отрицательного результата реконструктивной операции: отсутствие эффекта хирургического лечения или ухудшение кровообращения нижних конечностей (прогрессирование симптомов хронической ишемии, сохранение болей в нижних конечностях в состоянии в покоя, неэффективность наркотических анальгетиков при попытке обезболивания больного, отсутствие тенденции к заживлению трофических язв).

Наиболее частым осложнением в раннем послеоперационном периоде у больных, которым в качестве трансплантата была избрана аутовена или ксеногенная артерия, оказался острый тромбоз трансплантата. У больных первой группы он встретился в 18,5% случаях, у больных второй группы -19,1% (различия статистически недостоверны (р>0,05). Из 17 больных I группы, у которых наступил тромбоз аутовенозного трансплантата, у 12 было выполнено бедренно-подколенное шунтирование. У больных II группы, которым была выполнена операция с использованием ксеногенных артерий тромбоз наступил у 13 (19,1%случаев). При этом у 8 больных он наступил после бедренно-подколенного шунтирования. Основной причиной острого тромбоза в ближайшем послеоперационном периоде явилось расширение показаний к реконструктивным операциям при недостаточно адекватном дистальном артериальном русле. Выявить какую-либо связь возникновения в раннем послеоперационном периоде тромбоза от вида, избранного трансплантата (аутовенозныи или ксеногенный), в наших исследованиях установлено не было.

Не выявлено статистически достоверного различия у больных I и II группы и по частоте развития раневой инфекции. При использовании ауто-венозного трансплантата она развилась у 2,2% больных, ксеногенной артерии - у 2,9% (р>0,05).

В связи с нарастающей ишемией 6 больным I группы произведена ампутация конечности на различных уровнях бедра и голени. Во II группе ампутация конечности выполнена у 9 больных. У всех больных, которым была произведена ампутация, операция носила повторный характер, то есть она производилась после реокклюзии ранее оперированных сосудов при декомпенсации кровообращения конечностей.

Таким образом, несмотря на то, что количество первичных тромбозов, возникших в раннем послеоперационном периоде, у больных обеих групп были практически одинаковы (18,5% и 19,1%,), то ретромбозы чаще наблюдались у больных, которым в качестве трансплантата была избрана ксено-генная артерия - у 9. Они и послужили причиной вынужденно выполненных ампутаций конечности на различных уровнях бедра и голени. Вы-

нужденные ампутации конечности вследствие ретромбоза аутовенозного трансплантата у больных I группы были выполнены в 1,5 раза реже - у 6.

В раннем послеоперационном периоде из 87 больных, которым реконструкция артерий нижних конечностей была осуществлена с использованием аутовенозного трансплантата, умерли 3 (3,3% при расчете на 92 выполненных 87 больным операций). Один больной, раннее перенесший 5 реконструктивных операций на подвздошных и бедренных артериях, умер от ар-розивного кровотечения, категорически отказавшись от предложенной ампутации конечности. Остальные два летальных исхода были обусловлены инфарктом миокарда с хорошо функционирующими аутовенозными транс-плантами. Из 64 больных II группы, которым для реконструкции сосудов нижних конечностей, были выполнены 68 операций с использованием ксе-ногенных артерий, умерли 5 (7,4%, различия статистически достоверны, р<0,05). Всем им была выполнена реконструкция двух сосудистых бассейнов: аорто-подвздошного и бедренно-подколенного (у двух больных одномоментно, у 3 - поэтапно). В течение первых суток из-за рецидива ишемии при остром тромбозе трансплантата после тромбэктомии выполнено бед-ренно-подколенное шунтирование. Причиной летального исхода у 4 больных явился перитонит и сепсис. Пятый больной умер на седьмые сутки от очаговой сливной двусторонней пневмонии при нормальном функционирующем трансплантате.

Анализ отдаленных результатов реконструктивных операций на артериях нижних конечностей осуществляли на основании повторного обращения больных в отдаленный период после операции, а также собранных анкетных данных и телефонного опроса пациентов, которым была выполнена реваскуляризация нижних конечностей.

Как положительный результат операции считали стойкое улучшение кровообращения нижних конечностей при отсутствии тенденции к снижению дистанции безболевой ходьбы, отсутствие рецидива критической ишемии нижних конечностей или появление тенденции к снижению дистанции безболевой ходьбы при отсутствии критической ишемии нижних конечностей.

Показатели проходимости сосудов после реконструктивных операций с использованием аутогенных вен и ксеногенных артерий в отдаленные сроки (до 4-х лет) представлены на рисунке 3.

Сравнительный анализ показал, что аутовенозные трансплантаты при окклюзиях бедренно-подколенного сегмента явились более эффективными. Их проходимость сохранилась у 48,3% через 4 года, а проходимость ксе-нотрансплантатов составила 40,0% (различия статистически достоверны, р<0,05).

Рис.3. Проходимость ауто- и ксенотрансплантатов в сроки до 4 лет

Реконструктивные операции на глубокой и поверхностной артериях бедра в сочетании с устранением окклюзии подвздошной артерии, обеспечившие хорошие результаты в ближайшем послеоперационном периоде, были удовлетворительными и в отдаленном периоде.

Выраженное снижение дистанции безболевой ходьбы, рецидив критической ишемии (появление болей в нижних конечностях в состоянии покоя, появление трофических нарушений), ампутация нижних конечностей на уровне голени или бедра вследствие значительного ухудшения кровообращения мы расценивали как отрицательные результаты реконструктивной операции. Тромбозы трансплантатов, прогрессирование атеросклеротиче-ского процесса в сосудистой стенке стали причиной нарушения проходимости артерий нижних конечностей в отдаленный послеоперационный период.

Наибольшее количество тромбозов в отдаленном послеоперационном периоде приходилось на первый год после операции, как в случаях протезирования артерии аутовеной, так и в случаях ксенопротезирования. К концу первого года наблюдения функционировало 74,1% аутовенозных и 54,0% ксеногенных трансплантатов. Через 2 и 3 года аутовенозные трансплантаты были проходимы соответственно в 58,6% и 55,2% случаев. Проходимость ксеноартериальных трансплантатов в отделенные сроки хуже, через 2 и 3 года после операции ксеноартерии были проходимы соответственно в 48,0% и 44,0% случаев (различия статистически достоверны, р<0,05).

При анализе отдаленных результатов самой частой причиной реокк-люзии служило прогрессирование основного заболевания. Несостоятельность периферического русла была подтверждена ревизией артерий голени.

Необходимо отметить удовлетворительные результаты при использовании ксеногенных биопротезов в реконструктивных операциях при окклю-зиях подвздошной и бедренной артерий и неудовлетворительные - при использовании ксенотрансплантатов для шунтирования артерий голени. Использованные для шунтирования артерий голени тромбировались в различные сроки, что на наш взгляд, обусловлено несоответствием диаметра ксе-нотрансплантата с диаметром реконструированной артерии.

Таким образом, проведенное нами исследование показало, что ксено-генный биопротез, примененный в условиях, сопоставимых с условиями применения аутовены функционирует аналогично последней. При этом очень важно в предоперационный период адекватно оценить состояние дистального артериального сосудистого русла, что способствует оптимальному выбору объема оперативного вмешательства и, при необходимости, вида трансплантата, помогает достичь длительного положительного результата операции.

ВЫВОДЫ

1.Оценка состояния дистального артериального русла и компенсаторных возможностей у больных с хронической ишемией нижних конечностей должна базироваться на комплексном обследовании с применением ультразвуковой допплерографии, цветного дуплексного ангиосканирования и рентгеноконтрасной ангиографии.

2.Использование ксеногенных биопротезов в реконструктивной хирургии сосудов нижних конечностей при их окклюзионных поражениях показано при отсутствии возможности применения в этих целях аутовенно-го трансплантата, что возникает при рассыпном типе строения вены, врожденной или приобретенной гипоплазии, рецидивирующем тромбофлебите или отсутствии этих вен в результате использования последних для пластики при раннее выполнявшихся реконструктивных вмешательствах на сосудах.

3. Показанием к применению ксеногенных биопротезов является необходимость создания длинных трансплантатов: подвздошно-берцовых и бедренно-берцовых.

4.Тяжелое состояние больного, пожилой и старческий возраст, исключающие удлинение операции для выделения его собственной большой подкожной вены являются показанием для выбора в качестве трансплантата ксеногенных биопротезов.

5.Реконструктивные операции с использованием аутовенозного трансплантата и ксеногенных артерий позволяют восстановить кровоток в ближайший послеоперационных период у 78,3% и 73,5% больных соответственно. Проходимость сосудов после этих операций в отдаленные сроки (до 4 лет) составляет 48,3% и 40,0%, что, на наш взгляд, является удовлетворительным результатом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При отсутствии аутовены или ее непригодности в качестве сосудистых трансплантатов могут быть использованы ксеногенные артерии.

2.Ксенотрансплантаты целесообразно использовать при тяжелых сопутствующих заболеваниях, для одномоментного восстановления кровотока на всех уровнях пораженной конечности, что снижает объем, травматич-ность и продолжительность оперативного вмешательства.

3.При использовании комбинированного аутовенозного и ксеноарте-риального шунтирования дистальный анастомоз необходимо накладывать с аутовеной.

4.Для бедренно-берцового шунтирования при использовании трансплантата с большей протяжённостью целесообразно использовать комбинированные аутовены и ксеногенные артерии. При этом дистальный анастомоз с берцовыми артериями нужно накладывать с аутовенозным концом протеза.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ультразвуковая допплерография артерий н/к у больных с критической ишемией н/к. - Веер, научно-прак. конф. хир. Инфекция в хирургии. Пятигорск-2001г., стр.174 (соавт. Б.А. Мизаушев, А.Д. Асланов, СИ. Пшуков, С.А. Хавпачев, О.Е. Логвина).

2. Реконструктивные операции у больных пожилого и старческого возраста при критической ишемии н/к. - Всер, научно-прак. конф. хир. Инфекция в хирургии. Пятигорск-2001г., стр.175 (соавт. Б.А. Мизаушев,

B.Л. Леменев, А.Д. Асланов, С.А. Хавпачев, О.Е. Логвина, А.Х. Гудов).

3. Наш опыт лечения вазапростаном хронической критической ишемии н/к у больных пожилого и старческого возраста. - Всер, научно-прак. конф. хир. Инфекция в хирургии. Пятигорск-2001г., стр.176 (соавт. Б.А. Мизаушев, А.Д. Асланов, О.Е. Логвина, А.Х. Гудов).

4. Применение экзогенного оксида азота при лечении трофических язв. - Матер, регион, научно-практ. конф. врачей хир. проф. Актуальные пробл. совр. хир. Нальчик 2002, стр.72-73 (соавт. Б.А. Мизаушев,

C.А. Хавпачев, О.Е. Логвина). 20

5.Возможность реваскуляризации н/к у больных пожилого и старческого возраста с хронической критической ишемией н/к через глубокую артерию бедра. - 13-ая Междун. конф. Росс. общ. ангиол. и сосуд, хир. Ангиол. и сосуд. хир. Ярославль. 2002г., №3, стр.14-15 (соавт. А.Д. Асланов, Б.А. Мизаушев, О.Е. Логвина, Х.Х. Гаштов, А.Х. Гудов).

6.Профилактика гнойных осложнений после реконструктивных операций на сосудах у больных пожилого и старческого возраста. - Хирургия. Москва, 2003г., №1, стр.9-11 (соавт. А.Д.Асланов, И.П. Михайлов, О.Е. Логвина, Д.В. Жулин).

7.Реконструктивные операции на глубокой артерии бедра при хронической критической ишемии н/к. - Хирургия. Москва, 2003г., №2, стр.34-37 (соавт. А.Д. Асланов, А.Н. Косенков, Б.А. Мизаушев, О.Е. Логвина).

8.Применение ксеногенных биопротезов в реконструкции артерий инфраингвинальной локализации. - Вестн. хир. им. И.И. Грекова. Санкт-Петербург, 2003г., №3, стр.85-87 (соавт. А.Д. Асланов, Б.А. Мизаушев, О.Е. Логвина, С.А. Хавпачев, М.М. Берова).

Сравнительная оценка различных способов лечения хронической критической ишемии н/к у больных пожилого и старческого возраста. - Вестн. хир. им. И.И. Грекова. Санкт-Петербург, 2003г., №4, стр.83-86 (соавт. А.Д. Асланов, И.П. Михайлов, Д. В. Жулин, О.Е. Логвина).

Ю.Изолированная профундопластика, как метод реваскуляризации н/к у больных пожилого и старческого возраста с хронической критической ишемией н/к. - Междун. хир. конгресс. Акт. пробл. совр. хир. Москва 2003, стр. 267 (А.Д. Асланов, Б.А. Мизаушев, О.Е.Логвина).

11.Малотравматичные реваскуляризирующие операции у больных пожилого и старческого возраста с хронической критической ишемией н/к. -Междун. хир. конгресс. Акт. пробл. совр. хир. Москва 2003, стр.269 (соавт. А.Д. Асланов, Б.А. Мизаушев, О.Е. Логвина).

12.Применение ксеногенных биопротезов в инфраингвинальных реконструкциях артерий у больных пожилого и старческого возраста с хронической критической ишемией н/к. - Междун. хир. конгресс. Акт. пробл. совр. хир. Москва 2003, стр. 272 (соавт. А.Д. Асланов, Б.А. Мизаушев, О.Е. Логвина).

КБР, г. Нальчик, пр. Ленина, 32. «Синдика-Принтшоп» Заказ № 589432, Лицензия №1537 МК КБР от 16.12.1998 Л Объем 1,1 п.л. Тираж 100 шт.

Актуальность проблемы. Реконструкция артерий среднего и малого диаметра остается одной из актуальнейших проблем современной сосудистой хирургии. На основании многолетнего клинического опыта доказано, что для реконструктивных операций на аорте и ее крупных ветвях успешно могут применяться протезы из синтетических тканей. В то же время, лучшим заменителем артерий среднего и малого диаметра и сегодня остается аутологичная большая подкожная вена. Однако использование ее в качестве пластического материала для сосудистых реконструкций зачастую невозможно в связи с рядом причин. Это врождённая или приобретённая гипоплазия, рассыпной тип строения, перенесённый тромбофлебит или отсутствие этих вен в результате использования последних для пластики при ранее выполнявшихся реконструктивных вмешательствах [32, 38, 86, 87, 259].

Следует отметить, что на приготовление аутовенозного трансплантата затрачивается много времени и это увеличивает продолжительность оперативного вмешательства, что может значительно утяжелять реконструктивные операции, особенно у пожилых больных и у пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями [11, 24, 30,107].

Несмотря на успехи в создании гемосовместимьтх полимеров, в ближайшее время вряд ли будут разработаны материалы с параметрами биомеханики и тромборезистентности, эквивалентными естественной сосудистой стенке. В связи с этим единственной альтернативой аутологичной вене являются биологические протезы [66, 71, 203, 209, 290].

Вместе с тем, высокий риск развития специфических осложнений (тромбозы, нагноения, формирование аневризм, кальциноз) заставляет большинство хирургов скептически относиться к клиническому использованию биопротезов в реконструктивной хирургии сосудов [36, 63, 72, 162,221].

Исследование причин и патогенеза данных осложнений представляет собой отдельную задачу, сложную и многоплановую. Однако уже сейчас можно с уверенностью сказать, что значительная доля неудовлетворительных клинических результатов имеет прямую связь со способом консервации биологического протеза [146, 147, 185].

Для ксенотрансплантации в последние годы использовались ферментно-обработанные и дубленные в диальдегиде крахмала сонные артерии крупного рогатого скота. Они были апробированы в эксперименте и в клинике. C.J1. Дземешкевич [51] и С.М. Красовская [94] разработали и клинически апробировали новую методику консервации ксенобиопротезов клапанов сердца, применение которой помогло усовершенствованию консервации ксеногенных артерий и улучшению клинических результатов. Для получения ксеногенных артерий разнообразных диаметров и длины появилась необходимость изучить возможности трансплантации внутригрудных артерий крупного рогатого скота [4, 158, 264]. В Кемеровском кардиологическом центре системализировали причины осложнений биопротезирований сосудов и создали такие биопротезы, где для консервации внутригрудных артерий крупного рогатого скота использовались эпоксидные соединения [14, 15, 16, 109]. Итак, опыт применения ксеногенных биопротезов и необходимость оценки результатов клинического применения ксенотрансплантатов послужила основанием для выполнения данного исследования.

Цель работы — определить эффективность применения биологических ксенопротезов и улучшить результаты хирургического лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей.

Основные задачи исследования:

1. Разработать комплекс диагностических мероприятий для оценки компенсаторных возможностей у больных с хронической ишемией нижних конечностей.

2. Определить показания и противопоказания к использованию биологических ксенопротезов при реконструктивных операциях на артериях нижних конечностей,

3. Изучить ближайшие и отдалённые результаты трансплантации аутовен и ксеногенных артерий на нижних конечностях.

4. Провести сравнительную оценку эффективности использования аутовен и ксеногенных биопротезов в реконструктивной хирургии артерий нижних конечностей.

Научная новизна. Углублена клиническая характеристика больных с окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей. На основании проведённого критического анализа применения в клинической практике ксеногенных артерий разработаны показания к тому или иному виду пластического материала в зависимости от уровня окклюзии артерий нижних конечностей. На большом клиническом материале со сравнительным анализом ближайших и отдалённых результатов, а также данных до- и послеоперационного обследования, оценена эффективность применения ксеногенных артерий, производимых в Кемеровском кардиологическом центре.

Практическая значимость работы. Доказано, что при отсутствии возможности использования в качестве сосудистого трансплантата аутовены, альтернативой может быть избрана ксеногенная артерия, производимая в Кемеровском кардиологическом центре. На основании комплексного обследования установлены показатели, наиболее точно характеризирующие состояние сосудистой системы нижних конечностей. Доказано, что ксеногенные биопротезы могут быть применены при повторных операциях, когда аутовены необходимого диаметра и длины были уже использованы, при необходимости создания длинных подвздошно-берцовых и бедренно-берцовых трансплантатов, а также для сокращения времени оперативного вмешательства у тяжелых больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Модифицированная методика консервации биогенных ксенопротезов позволяет снизить риск развития специфических осложнений (тромбозы, нагноения, кальциноз) и расширяет возможности их применения в реконструктивной хирургам сосудов нижних конечностей.

2. Использование ксеногенных биопротезов должно быть проведено с учетом уровня окклюзии артерий нижних конечностей, компенсаторных возможностей пораженной области, состояния дистального артериального русла и наличием тяжело протекающих интеркурентных заболеваний.

Внедрение результатов работы в практику. Предложенные методы диагностики окюнозивных поражений артерий нижних конечностей и использование ксеногенных биопротезов в их реконструктивной хирургии внедрены в работу клиники госпитальной хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова; они включены также в курс лекций по госпитальной хирургии для студентов 5 и 6 курсов медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного ниверситета им. Х.М. Бербекова.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на заседаниях кафедры госпитальной хирургам КБГУ им. Х.М. Бербекова в 2002, 2003, 2004 гг. Основные положения диссертации доложены на:

- Ежегодных научно-практических конференциях КБГУ им. Х.М. Бербекова (Нальчик, 2002-2004 ).

- На заседании Республиканского научного хирургического общества (Нальчик, 2005).

- Всероссийской научно-практической конференции хирургов. «Инфекция в хирургам» (Пятигорск, 2001).

- 13 (XVII) Международной конференции Российского общества ангаологов и сосудистых хирургов. «Ангиология и сосудистая хирургия» (Ярославль, 2002).

- Международном хирургическом конгрессе. «Актуальные проблемы современной хирургии» ( Москва, 2003).

Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, общей хирургии, факультетской и эндоскопической хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова, кафедры госпитальной хирургии Российского университета Дружбы народов, клиники госпитальной хирургии Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова, а также врачей сосудистого отделения Республиканской клинической больницы г.Нальчика и хирургического отделения городской клинической больницы №1 (г.Нальчик, 25.02.2005г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 4 статьи в центральных журналах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 165 отечественных и 132 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 15 таблицами и 23 рисунками.

выводы

1. Оценка состояния дистального артериального русла и компенсаторных возможностей у больных с хронической ишемией нижних конечностей должна базироваться на комплексном обследовании с применением ультразвуковой допплерографии, цветного дуплексного ангиосканирования и рентгеноконтрасной ангиографии.

2. Использование ксеногенных биопротезов в реконструктивной хирургии сосудов нижних конечностей при их окклюзионных поражениях показано при отсутствии возможности применения в этих целях аутовенного трансплантата, что возникает при рассыпном типе строения вены, врожденной или приобретенной гипоплазии, рецидивирующем тромбофлебите или отсутствии этих вен в результате использования последних для пластики при раннее выполнявшихся реконструктивных вмешательствах на сосудах.

3. Показанием к применению ксеногенных биопротезов является необходимость создания длинных трансплантатов: подвздошно-берцовых и бедренно-берцовых.

4. Тяжелое состояние больного, пожилой и старческий возраст, исключающие удлинение операции для выделения его собственной большой подкожной вены являются показанием для выбора в качестве трансплантата ксеногенных биопротезов.

5. Реконструктивные операции с использованием аутовенозного трансплантата и ксеногенных артерий позволяют восстановить кровоток в ближайший послеоперационных период у 78,3% и 73,5% больных соответственно. Проходимость сосудов после этих операций в отдаленные сроки (до 4 лет) составляет 48,3% и 40,0%, что на наш взгляд является удовлетворительным результатом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При отсутствии аутовены или ее непригодности в качестве сосудистых трансплантатов могут быть использованы ксеногенные артерии.

2. Ксенотрансплантаты целесообразно использовать при тяжелых сопутствующих заболеваниях, для одномоментного восстановления кровотока на всех уровнях пораженной конечности, что снижает объем, травматичность и продолжительность оперативного вмешательства.

3. При использовании комбинированного аутовенозного и ксеноартериалыюго шунтирования дистальный анастомоз необходимо накладывать с аутовеной.

4. Для бедренно-берцового шунтирования при использовании трансплантата с большей протяжённостью целесообразно использовать комбинированные аутовены и ксеногенные артерии. При этом дистальный анастомоз с берцовыми артериями нужно накладывать с аутовенозным концом протеза.

В заключении хотелось бы выразить свою искреннюю признательность и благодарность моему научному руководителю, заслуженному деятелю науки Кабардино-Балкарской республики, Академику РАЕН, доктору медицинских наук, профессору Б.А. Мизаушеву за предоставленную интересную тему диссертационного исследования, ежедневную практическую помощь в ходе ее выполнения.

Выражаю свою искреннюю благодарность второму научному руководителю, заведующему курсом сосудистой патологии кафедры госпитальной хирургии доктору медицинских наук, профессору А.Д. Асланову за практическую помощь, оказанную при наборе материала диссертационного исследования.

Благодарю всех своих коллег, которые в меру своих сил, оказывали поддержку и посильную помощь в повседневной работе.