Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Использование клофелина в комплексной анестезии у ЛОР-онкологических больных

Министерство здравоохранения Российской Федерации Новосибирский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт :

На правах рукописи

ЛЕУШИН Сергей Геннадьевич

УДК 616.22—006.6—089.57

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КЛОФЕЛИНА 5 КОМПЛЕКСНОЙ АНЕСТЕЗИИ У ЛОР-ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.00-37 — Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск — 1992

'Работа...выполнена' на кафедре апестезнолопш-реагаша-толоти Новокузнецкого ордена Трудового Красного Знамени института усовершенствования врачей.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В. Д. Слепушкиц

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Г. В. Вержбнцкий

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. К. Ровина доктор медицинских наук, профессор И. П. Назаров

Ведущее учреждение: Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей (г. Москва)'

Защита состоится « »__1992 г.

в_часо&! !на :заседании специализированного совета

К 084.52.02 Новосибирского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института (Новосибирск, 630091, Красный проспект, 52, т. 20-08-20).

С диссертацией , можно , ознакомиться в, библиотеке Новосибирского .ордена Трудового Красного Знамени медицинского института.

Автореферат разослан « »_1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук < В. В. СТЕПАНОВ

rri

ШЩЕШЕ

-■nil

л Дктуадьнорть .тег.щ. Одной из наиболее актуальных задач ¿¿Шдааментозной анальгезии является разработка способов адекватной коррекции вегетативных и, в том .числе, гемодинамических реакций, являющихся неотъемлемым компонентом боли. Особую значимость стабилизация кровообращения приобретает в условиях доминирующей висцеральной бола, при которой сердечно-сосудистые одвигд осложняют течение заболевания /B.C. Гасшшн, В.А. Сидо-•peinto, 1981; Poderioi et.al. , 1905/. Однако опыт медицины свидетельствует, что традиционные наркотические анальгетики не нормализует ноцицептиввиа реакции гемаданашка /Н.А. Осипова, 1203; Fraya , 19S7/.

- .В' последшш годи показано, что фармакологическая резистентность гшодипаыичеекпх сдвигов при соматической боли обусловлена диф^ерэнцироваатм участием опаатнш;: рецепторов в регуляция сердечног-сосудистых реакций /Ю.Д. Игнатов, А.А. Зайцев ,1234; А.А. Зайцев ц ссавт,, 1933; Hon а , 1985/.

Устойчивость ноцицептивиих реакций артериального давленая к опиатам н одпоидам определяет необходимость поиска новше, немкатшх способов модккгуептозной анальгезии.

В настоящее врзгля активно лзучаатся адреавргипеогаю мо-"аетеш боди, поскольку при"фзр,;аколо'гячэокоа активации централью* 'адрояорзцогкоров еыяелон'ц огчетлзвиЗ анадьгетдпеекий c-§$eiw? и торлолсонде погзщевтивнше рзавстй артериального давлз-ишг/Ю.Д, IlrimoB, А.А. Зайцев, 1305; Post et,«г., 1987; Loo-

isia et.al., 1537/, . .

•

... Кио$злши paeçKaîjnEaàaia в качестве адрэнолозитивного рреДсггд, обладает паязЕздеятпнм влиянием на различные, тесно оопряаэшзэ э£знья иоЕоащноргаческой системы и оказывает

аиальгетическое /Л.И. Лебедев и соавт., 1980; С.И. Забашный и соавт., 1988; A.A. Зайцев, 1989; A.B. Панов, 1S89; Denni», 1985/, седативное /Л.И. Ольбинекая и соавт., 1980; Ь.А. Медведев, 1980; P.C. Сатоскар и соавт., 1986; Л.И. Лебедев и соавт., 1988; A.A. Зайцев и соавт., 1988; Kobin^or et. ui. , 1967; uchmitt ot.oi., 1974/, антигииоксачзское /В.Л. Кулинский, И.П. Назаров, 1988/ и противоаритмическое /zochoweki, 1978/ действие. '

Такое сочетание свойств клофелина представляет его клиническую ценность в аностозиологической практике и позволяет использовать препарат в онкоанестезиологии, так как вопроси общего обозболиванвя у этой сложной категории больных остаются еще не до ко:шд решенными /Н.П. Голосков, 1978; А.И. Начес, 1983; В.В. Малычошсо, 1988/.

Оперативные вмешательства по поводу злокачественных образований гортани отличаются большой специфичностью, выдолня- . ются в непосредственной близости или собственно на верхних дыхательных путях, оощэй сонной артерии и ее ветвях, яремной ■ -вене, вблизи блуэдаэщего или диафрашального нерва, радом или непосредственно на каротидпом синусе, что является причинами- . ; изменений дыхания, гло2гового кровообращзния, центральной и пе- , рнфорнческой гемодинамики /А.И. Пачес, Н.П. Голосков, С.П. Свиридова, 1975; Н.П. Голосков, 1978/. Широко используемые предоперационная хкмао- и лучевая терапии понижают кислородную емкость Крови» нарушав иетаболлческие процессы в тканях, в том числе и в шокардз /И.П. Смирнова, 1962; H.A. Куршакова, 1963; А,И. Шипа, 1565/, повшаат чувствительность больных к операционной и анестетикам. /А.И. Пачес, 1933/. Сочета-

iute таких патологических процессоз, как прогрессивный опухолевый рост, лучевая и химиотерапия, операционная травма и нарушение рефлекторной .регуляции процессов дыхания и кровообращения, приводит к развитию синдрома взаимного отягощения / Н.П. Голосков, 1978/, что создает трудности в процессе обезболивания и вощении послеоперационного периода / B.D. Рилов, С.II. Свиридова, Г.В. Гуляев, 1981/.

Особенности оперативных вмешательств при раке гортани, их специфика, обширность и травматичность, недостатки широко используемой ошатной анальгезии / не нормализуют сдвигов гемодинамики, имовт высокий наркогешшй потенциал, угнетают дыхание/, обусловленные мехат1амами действия наркотических анальгетиков A3.Д. Игнатов, A.A. Зайцев, 1984, 1987; H.A. Оси-пова, 1986; Fraye , 1987/ и трудности, стоящие на пути преодоления отих недостатков, явились основанием для попытки исполь-бования селективного альфа - адреномиметика клофелина в комплексной' анестезии для уменьшения отрицательного действия стрессогешт факторов перед, во время и поело операции и сопутствующих нарушений на организм больных, повышения наделшос-.ти используемых анестезиологом методов а ородств защиты от ин-тра- и послеоперационной гипоксии различного происхождения, усиления анальгезии а с«дативного эффекта используемых прзпа-ратоз. Клофелиц так sa'улучшает параметры центральной гемоди--камий'и щкроциркуляции при обЕирних, травматичных и продол-жцтелышх. ЛОР-ошилогических операциях, сопровождающихся кро-сопоторей, явлешямл анемической и вдркуляторной гипоксии.

Нелт> рдботе. Разработать новый вариант анестезиологической заняты о использованием клофелипа при хирургических вио-

шательствах у ЛОР-онкологпчесюх больных.

Задачи исследования.

1. Исследовать адекватность нейровегетативной защиты при различных вариантах общей анестезии, применяемых' у ЛОР-онколо-гическях больных.

2. Выяснить особенности проявлений общей анестезии при комбинации клофелина о фентаиилом и клофелина с калипсолом у ЛОР-онкологических больных. . . .

3. Оценить адекватность общой анестезия на.этапах опора-, ции и в непосредственном послеоперационном периоде при. применения клофолши.

4. Оптимизировать варианты применения клофелина при анестезиологическом обеспечении опзрацаи у ЛОР-онкологических больных.

Научная новпяра.У больных раком гортани" в "первые уста- '. коплены существенные различия в адокватяоети нейровеготатив-, ной защиты в зависимости от вида анестезиологического пособия. Показано, что наиболее глубокая нейровогетативная защита имэ- . ется у больных, которым при хирургическом'вмешательстве про-. водилась комплексная анестезия с клофелином. Доказано, что.при. клофолин - комплексной анестезии обеспечивается стабильные по- . казатоли гемодинамики во вромя операции и в непосредственной . послеоперационном периоде, быстрое восстановление адекватного , спонтанного дыхания при сохранении носленаркозвого сна. Установлена возможность усиления статной анальгезии п уменьшения проссорных ноцицентивных сдвигов артериального давления при :: совместном применении фентанила и калипсола с клофелином. .

Практическая ценность. Подтверждена' неэффективность мор- .'

А

- финоподоЬных соединений в отношении реакции артериального давления при операциях .у ЛОР-онкологических больных,, что опреде-•. ляет? безуспешность их применения с целью устранения гемодина-' мических ноцицептивных сдвигов.

Научно обоснована целесообразность комбинированного применения. наркотических анальгетиков о клофелином на разных этапах анестезиологического пособия у больных раком гортани, а также возможность.уменьшения потребления наркотических анальгетиков /фоцтаикла и калипсода/, ■ -

Подробно разработана методика клофелин - комплексной ' ! анестезии, что; позволяет использовать ее в ошсоанестезиологи-чеокой практике.

. Внедрение в практику.Новый вид комплексной анестезии с использованием клофелина применяется при хирургических вмешательствах у больных раком гортани 1, П, Ш и 1У стадии в 1 городской клинической больнице г. Новокузнецка. Результаты исс-. ледований используются в лекционном и учебном материале на 1са-федре анестезиологии и реаниматологии Новокузнецкого ГВДУВа для врачей - курсантов Сибири, Крайнего Севера, Дальнего Востока. Получено удостоверение на.рационализаторское предложение за Л 358 от 14.05.20 г. под наименованием:"Усовершенствование метода анестезии у ЛОР-ошсологическнх больных."

На^.зпяиту, д'.'носятся. оледунгап опновнне положения, у 1, Клофелин, усиливает аффект фенташша, уменьшая при этом его расход з З раза, о достоверным торможением ноцицеп-тавнйх гещгдаш.'лчэсклх реакцдИ без изменения фонового уровня артериального-давления и. активации сикпато-адреналовой сястомн с сохраненном, миаераяокЬртгибидпой функции надпочсч-шков после опэршда. . ...

2. Ююфелин в комбинации с кздилсолом тормозит активацию симпато-адреналовой системы, уменьшает карциостимулируюцее и гипорцинамическое действия калипсола, обеспечивает стабильность показателей гемодинамики и предупреждает стрессовую стимуляцию функции коры надпочечников на этапах анестезии и операции. '.''"•'..:■'".

3. Использование клофелина в комплексной анестезии у больных раком гортани позволяет обеспечить нейровегетативцую защиту во время операции, сохранить седативиый и анальгетичес- , кий эффекта в непосредственном послеоперационном лериоде.,

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации . доложены на заседании Западно-Сибирского межобластного общества анестезиологов-реаниматологов /Новокузнецк,. 1989, 1991/, на ;. симпозиуме "Экспериментальная и клиническая патофизиология , экстремальных состояний" /Новокузнецк,-1950/, опубликованы на 8 Европейском кош'рессе анестезиологов/Варшава; 1990/..;

Дубликагота. По тема диссертации опубликовано 5 печатных, работ... ; -,•:■. ./:•,■._ '."'.''■"..••.•

Объем п структура' лисоертЕцкк. Диссертация изложена на -50 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х. -глав, выводов, практических роКомзндадай.сшска'литературы, содержащего 115 источников отечественных и иностранных авторов. Текст иллюстрирован 4 рисунками, содержат 22 таблицы. Весь ма- . териал, прэдставдеалМ в диссертации, получен, обработан н проанализирован лично автором.

■ и!АТКШ1 И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ;:/.-'■/■

В основу работы положены результаты комплексного исследования 94 больных в возрасте от 33. До 72 .лет, оперированных .

но поводу, рака гортани 1, Г1, Ш и 1У стадии на базе 1 городской клинической' больницы г. Новокузнецка в период с 1989 по 1991 г.г.. Диагноз заболевания, исходная локализация, распространение опухоли установлены на основании комплексного исследования с использованием'ларингоскопии, рентгено- и томографии, морфологического исследования бпоптата и операционного материала, подтвердивших наличие различных форм шюскоклеточного рака по всех стадиях. ■ ,

' В таблице 1 показано распределении наблюдений по стадии здболенаняя и локализации опухоли.

- ■ Таблица 1.

Распределение больных раком гортани по стадии и ло-локализации опухолевого процесса .

Стация лшухолиього процесса ••' но Л«!салязация опухолевого процесса и количество наблюдения Всего

надскл,- - складочн. поде ¡01.

• ■ 2 • 2

ОДЬ ; 2 8 , 10

28,- ,9 1 38

- 16 • ' 4 2 . 22

«•Ъ 9 9

'4 4

адь -. 1 1

."3 3

%% .'1 - ■'..- 1

Стадия опухолевого процесса по М Локализация опухолевого процесса •'. и количество наблюдений над&й. склацочл. подскя. Всего,. '

4 ' 'У/ '

Всего 68 23 . •■' 3 94 ^ •

. Как можно видеть, у 82 болышх /из 94 человек/ имелась , Ш и 1У стадии опухолевого процесса. У 22 иа них выявлены ме-. • тастазы в регионарные ли!^тЕческие уалы. Заболевание 1 и П, стадии выявлены у 12 человек. ■. . . ' '. .'' , .:'

В зависимости от метода проводимого обезболивания,боль- . . ные раком гортани были распределены на 4 группы: 1-я группа '. /22 человека/, которым проводилась нейролвптапальгезия, 2-я ' группа /25 человек/ получала клофелин-февтаналовую анестезии;\ 3-й группе /20 человек/ проводили анестезию калнпсолом .'¿ комбинации с дроперадолом, 4-й группа /27 чагговев/ проводшш кло-» фелин-калипсоловую анестезию. , ' '•'.' .'• '■<; 'О-' --

Виды проводимых оперативных вмешательств, выполненные / пациентам, представлены в таблице 2. ■•/.

• . Таблица 2

Виды проводимых вмешательств' в исследуемых группах 7

Виды операций :1-я гр.:2-я гр. :3-я гр. :4-я гр.: Всего '

Ларингэктомия, 8 11 7 12 38.

в том числе: - г..'-.

расширенная " 1 ,-■/.. 'V • ... Л Чл'л-\

Резекции гортани, -..-•. г.-

в том числе: V-.•''■■;•--':■■■■■;••/•'..'

расширенная .' 2 "'■■' 1 •• '.^'Ь-З"-"'Ч-<■','

Виды операций " :1-я гр.:2-я гр.:3-я гр. :4-я гр.: Всего

передне-боковая , 6 6 4 7 23

горизонтальная 1 О О 5 3 12

хордэктомия л X 1 1 3

Футлярно-фасци-апьное иссечение клетчатки с лнмфаузла\я 5 3' 2 ■ 2 - 12 ...

Операция Крайля 3 3 3 1 10

Всего: . . 27 28 - 22 29 106

У 65 больных раком гортани /69 %/ первым этапом операции была выполнена трахеотошя с последующей резекцией ила экстир- • пацаай гортани. 16 большее /18 %/ оперированы пооле лучзвой терапии б дозе от 40 до 45 Грэй.

До операции у большей частя больных /82 человека/ выявлена недостаточность функции внешнего днхашш. Развитие дыхательной недостаточности в .той или ппой степени зависело от величины и локализации злокачественной опухоли, - прорастания и ' сдавлензя верхних дыхатольпых путей, выраженности сопутствующего воспалительного процесса или реакции на предшествующее лучввео лечение5 а также сопутствующих шш возрастных изменений ¿о'стороал органов дкаиля /хронический бронхит, пневмо-окдероз - 21 сердечно-сосудистой система /ИБС ~ 12 %, гипертоническая болезнь -17 %{.

1 больанх 1У стадии заболевания - 6 человек /6,4 %/ кмэ-Г2сь сдвлгя КЩС в.сторону дзкогягсшзированцого дыхательного ацядеза зелодстшз распада-опухоли, нарушения проходимости

воздушных путей. У больных Ш стадии рака гортани - 40 человек ■ /43 %/ ЮЦС•характеризовалось смешанным метаболическим и респираторным ацидозом с недостаточной компенсацией, а у 37 больных ■ /39 %/ Ш стадии имелся дыхательный ацидоз с удовлетворительной метаболической компенсацией. Метаболический ацидоз отмечен у 5 больных /5,3 %/ П стадии, а у 4 больных этой же стации - дыхательный ацидоз с удовлегворительной метаболической компенсацией.

У всех больных имело место выраженная гипоксемия, что.'. . подтверждалось более высоким содерданием в крови молочной, кислоты /Ж/ - 1,48 ± 0,16 ммоль/л. . -

При оценке операционно - анестезиологического риска■ мы '. учитывали состояние больного, возраст, наличие сопутствующих заболеваний, травматичность операции и оценивали его как риск 3-4 степени /по Гологорскому - Шифрину, 19737.

В соответствии с поставленными задачами исследования. проводились на следующих этапах операции: 1 - исходные данные /результаты исследований, проведенных за 1-2 дня до операции/; ' 2 - после премедикации и наложения трахеостомы;.на высоте.опе- ' ративного вмешательства; 4 - после операции, впервые .12 часов.'

Контроль АЦ, ЧСС, ЦВД осуществлялся на всех этапах операции и анестезии. Для определения биохимических показателей, параметров ЩС в центральной венозной крови проводилась кате- . теризация бедренной вены . Для определения параметров КЩС. в /' артериальной крови проводилась пункция бедренной артерии Показатели КЩС и газовый состав в артериальной и центральной, , венозной крови определяли микрометодом Аструпа на. аппарате ' ауь /Дания/. Креатиннн крови.и мочи - методом пламенной фото-

метрии. Осмотической дальние крови определяли на аппарате лиУд.чски июнт'лтю . ь.оиы, зип/СШЛ/, содержание глюкозы в крови - мембранным глюкозооксидазным методом на анализаторе ЭКСАГ. Метаболиты углеводного обмена /МК и ПЕК/ - энзимным методом. Содержание адреналина /А/ и норадиеналина /НА/ - флюорлметри-ческим методом по Э.Ш. Ыатлину. В общей.сложности было выполнено 2784 биохимических исследования.

Выбор обезболивания.больных раком гортани проводился методом "слепых" конвертов. Все полученные данные обработаны методом вариационной статистики с вычислением t критерия Стъюдои-та.

" РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Использование клофелнна у больных в качестве средства седации перед предстоящей операцией, в сочетании с психологической подготовкой способствовало исчезновению чувства страха, безразличию к окружающему или легкой эйфории, существенно не отличаясь от традиционно используемых с этой целью других седа-тпвинх. средств. Способствовало начальному вегетостабилизирую-щему состоянию на первом этапе операции - трахеостомия, что подтверждалось индексом Кердо, величина которого у больных 2-й а 4-8 групп была н^г/е, чем у больных контрольных групп, где клофелин не использовался.

■ Включение клофелина в традиционные схемы обезболивания позволило сократить расход наркотических анальгетиков /фента-нила в 2 раза,, калипсола в 2,5 раза/ за счет увеличения интервала введения .и значительного потенцирования их анальгетичес-кого эффекта. Это свидетельствует о дополнительной апальгети-чсской активности клофелина, которая реализуется через альТа 1

адренорецепторы сегментарного уровня /Л.Л. Зайцев, 1988/.

Сохраняющийся длительный /до 2 часов/ посленаркозный сон с адекватным спонтанным дыханием через трахеостому, восстанавливающемся по окончанию операции и анестозии без медикаментозной стимуляции дыхательного центра с сохранением анальгетичес-кой активности до 4-6 часов /без дополнения наркотическими анальгетиками/, спосооотвуют благоприятному'течению непосредственного послеоперационного периода без опасности асфиксии в следствио западония языка.

Седативный эффект клофеллна обусловлен его Действием на првсинаптические альфа 2-ацренороцепторы в серотошшергических и дофашнергичоских нервных окончаниях /Л.И.. Ольбинская, х980; • P.C. Сатоскар, 1986; II.Б. Сергоев, H.A.' Шимановскай, 1987; . Л.И. Леоэдев, 1У88; A.A. УаИцав, 1988/.

Использование клофелииа в комплексной анестезии у ЛОР—он- •' кологических больных обеспечиваот стабильность показателей » системной гемоДинашки. Оощее для клофелин-фентанйловой и.кло-фелии-калипсоловой аностззии достоверное' уражение ритма сердца /рис. 1/ и уменьшение двойного произведения /величина, косвенно отражающая потребность шмкарда в кислороде/ в течение операции, по сравнению с исходными показателями и соответствующими показателями при проведении нейролоптаиальгезпи и анестезии кгшшеолом, свидетельствуют о сшжепги потребности миокарда в кислороде, адекватном нейровогетативном торможении, анальгезии и рациональной для данной категория больных адаптация гемодинамики к операционному стрессу. ■

. Выявленные изменения могут. быть объяснены уменьшением артериолярной вазоконсгрихсции /что подтверждается стабилыюс-

/,удДмн

100 _

90 _ 80 _ 70 60

■''Шш' IDO-..

б этапы

. ЧСС

3/

.1 -2 3 4 5 . ' G этапы

; Рис. 1 Изменение частоты сердечных сокращений взависи-

.моста от вида анестезии.' '. -'

V\ - Примечание: sJ 1ШЛ. ■ ■' ' кло'Дюлин+йенташиг.

б/ калдпсол. ____шюфежн+каяипсол.

тыо напряжения кислорода в венозной крови с нормальной или умеренно повышенной артериовэнозной разницей по кислороду/, . . приводящей к снижению постнагрузки, при одновременно развиваю-, щейся венодилатации /о чем свидетельствует неизменность показателей ВДЦ/, способствующей депонированию крови в венозном русло и онижению преднагрузки на миокард.

Приведенный механизм действия клофеляна на центральную . гемодинамику и микроциркуляцию обусловлен' преимущественно воздействием препарата на центральные альфа 2 - адренорецепторы в ядрах солитарного тракта и блуздардего. нерва /локализованные в продолговатом мозге/ и в синем пятне моста мозга /И.В. Маркова, В.И. Калиничэва, 1978/. Сходная благоприятная.динамика показателей гемодинамики была так же отмечена при применении клофолнна для купирования болевого сивдрома у больных острым инфарктом миокавда /А.А, Зайцева и соавт,, 1988/.

Снижение содержания молочной кислоты и уменьшение лактат-пируватного коэффициента в сочетании, с'лучшими показателями ВДЗ /рН, р02. ВЕ/, обусловленные активацией мзкроцгркуляцаи, подтвервдает антнгшюксическое действие клофелана, что немаловажно для ЛОР-онкологичэских больных, у которых как правило, имеется исходная гипоксическая гипоксия. При этом отмечалось отчетливое потепление и розовая окраска ковдих покровов в период операции и анестезии.

Следует отметить, что при комбинации клофедина о фенга-нилом к концу операции и в непосредственном послеоперационном пориоде отмечалась тенденция к увеличению систолического и дааотоличеокого артериального давления /хотя эти показатели оставались нижа соответствующих показателей при проведении

нейролептанольгезяи^ Ми обшсшгем это активацией минералокор-•тикоадной функции кори надпочечников, о чем свидетельствовало' . уменьшение минутной экскреции натрия о, мочой.

¡ОгсхЬелин повышает эффективность действия калипсола, устраняет его пшердинамическое, кардио- и симпатшсостимулирувщее действия, обеспечивая стабильность показателей гемодинамики в ходе всей операции и анестезии. Отсутствие активации минерало-кортикоидов коры надпочечников /неизменность минутной экскреции натрия с мочой/ свидетельствовало о сохранении водно-солевого гомеостаза в организме.

Полученные нами дашшо о сохранении /при клофелин-фента-ниловой анестезии/ ила увеличении /при клофелип-калипсоловой анестезии/ минутного диуроза и возрастание скорости клубочко-. бо15 фильтрации в период всей операции у ЛОР-онкологических больных обусловлены тем, что под влиянием клофелпиа резистентность почечных сосудов сшггается ^ааьшэ и в большей степени, чем резистентность других сосудов, способствуя сохранению адекватного почечного кровотока и подтвертдпет адекватность анестезиологической защиты от операционного стресса. При нейролептанальгезии отмочена активация симпато-адреналовой системы, характеризующаяся увеличением в крови концентрации адреналина в 2,2 раза и норадрейалина з 1,7 раза, с увеличош?-егл концентрации глюкозы в 1фови на всех этапах операции и анестезии как компенсаторная реакция на гинотензию я недостаточ-; ную нейровегета^ивную запяту.

Возрастание концентрации норадреналина /в 1,0 раза/ и . достоверное, увеличение концентрации глюкозы в крови до 7,72 £ 0,57 :ялоль/л при проведении каляпсоловой анестезии, объясняет-

ся центральным действием препарата с увеличением активности у.' симпатико-адреналовой системы и сохранением стрессовой реакции на операцию и анестезию /Т.М. Дарбинян и соавт., 1973, 1976; А .Д. Боляевский, 1982/. 4 ..V ■.*!....'."'■'

При клофелин-фенташшовой анеотезии отмечено снижение в крова адреналина /в 1,8 раза/., .содержание норадреналина /я при исходно низком обмене/ оставалось в пределах исходной величины. •

При кпофелин-калипсоловой анестезии каблодалось снижение ' и адреналина /в 1,4 раза/ и норадренадина /в 1,3 раза/, что так же свидетельствует об адекватности используемых методов анеотезии в комбинации о клофелином. Содержание глюкоза в кро- • ва оотавалось в пределах норлалышх величии, отралая достаточ- ,: ную глубину нейровегетативной защити.

Следует предположить, что клофелин,воздействует не толь- . ко на просинаптическув, но и па постсинаптическую мембрану, .. ■ сохраняя при эт'ом способность уменьшать' оимпатаческую 'активность и вызывать брадикарцию.

Таким образом, клофелин был применен как средство дрема- . дикациа перед операцией и как дополнительное средство ацесте- . ■' апологической защиты облэдашцнй анальгетическим, седативншл, - ;. автигнпоксическим и вегетостабшшзирувдиы действиями у ЛОР-оц- ' кологачеепшх больных- во время оперативного вмешательства. Нави клинические исследования подтверждают способность кяофелана /в комбинации с фентаиилом к калипсо лом/ стабилизировать гемо^ динамику улучшая ьшкроциркудадзю, препятотвовать активации сЕшато-адраналовой сайтами в -огвет на ацераодоннув ограссша, обеспечивая достаточную нейровегетахивную ващнху по сравизню

■ о традиционными мётодаг-и оощего обезболивания.

вывода

. 1. При исследовании 4-х вариантов оби;ай анестезии у ЛОР-онкологаческпх больных оказалось, что наиболее адекватная но£-ровегетативная защита достигалась при использовании клофеяин-

• феитанлловой анестез'ии. Креме ютничэских признаков нейровоге-тативной.стабильности отмечалось достоверное снижение уровня порадреиалипа, нормальное содержание глэкезы, уменьшение лак-тат-пируватного коэ'йицзонта.

• 2. Клофелин усиливает анальгетичоский оффект фенташла,

• уменьши при этом его расход в 2 раза с достоверным торможением нокдцептивгшх гемодинамнческих реакций без изменишя фонового уровня артаргального давления и активации симпато-адрена-ловой системы' с сохранением минералокортякоядной функции надпочечников поело операции.

3. Клофолин в комбинации с каляпсолом тормозит активацию езьшата-адропалоеой .системы, умепьшаот кардаостамулирущее и пшерздкамическое действия калзшеола, обеспечивает стабильность гемодинамика и предупреждает стрессовуэ стимуляцию надпочечников на этапах- анестезии и операции. Расходуемая доза калипсолп при этом уменьшается в 2,5 раза.

■ 4. Включение клофелина в различные схемы анестезия способствует стабильности артериального давления, частоты сердечных сокращений, адекватности диуреза, быстрому восстапоаяешю спонтанного дыхания с сохранением послэнаркозпого сна до 2-х часов и послеоперационной анальгезия до 4-6 часов.

• 5. Оптимальным вариантом применения клофоляна прз анестезиологическом обеспечении ЛОг-онкологачесих больных на этано

■ премодикация является пероратьпое применение препарата в дозе

0,15 мг на ночь и утром, lia этапа вводного наркоза оптимальная доза клофелина - 1,5 мкг/кг, вводимая внутривенно.

6. В комбинации клофелина с фентанилом средней поддерживающей анестезию дозой фентанила является 1,99 ± 0,13.мкг/кг/ч, в комбинации с калипсодом средняя поддержи ващая доза кашюо-ла составляет 0,944 + 0,110 мг/кг/ч.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕК0МЕ1ЩАЩИ

1. Включение клофелина в программу общей анестезии показано больным, которым планируется резекция или зкстяршция ■ гортани в связи с раком 1, II, Ш, 1У степени.

2. Клофелин, юк компонент премедикации, норорально в дозе 0,15 мг па ночь /за 30-60 мин до сна/ и'утром /за 60-90 ши до операцди/, позволяет уменышть уровень ситуационной тревожности больных в связи о предстоящей операцией.

3. Основным вариантом использования клофелина в указанных клинических ситуациях является внутривенное ого применение /1,5 мкг/кг/ в разведении на 1Q мл 0,9 % раствора хлорида-натрия. Эту дозу препарата вводят после выключения сознания сывоью оксибутирата натрия /80-100 мг/кг/ и 1 % раствора тио-вентал-аатрня /5Q-10Q мг/. -

• 4. При цсподьэовашт клофелпн-фаатакилоЕого варианта анестезин ^среднюю падцэрзаващу» дозу фовтаиила вводят через ■ 40-60 1шн о учетом травматичное«! операции и стабильности газодинамика.

5. При использовании шфелиа-кшыцсодосого вариант?, аноотозии среднюю дозу калнпоола вводить чэраз 35-45 мин с учетом стабильности гемодип&мшеа к других кдлнлчоокпх критериев адекватности анестезин.

G. Противопоказаниям i: применению клофеллна является артериальная гипотония п исходе и нарушение внутрисердечпой проводимости /ЧСС^ЁО ниц/. Из возможных осложнений предлагаемых вариантов анестезии с использованием клофелина является бради-кардия /52-60 уд/мм»/ и, очень редко - снижение артериального даачоняя до 80 ш. р. ст.. Мерами коррекции является примонэ-нио М-холинолитиков в доза 0,2-0,3 мг илп иохимбипа в дозе 0,5 мг/кг.

CIiilÜüK РАБОТ, 01)УШК0ВЛШШ. Ш Tüiilü ДИССЕРТАЦИИ

1. Лоушин С.Г. Использование клофелина в комбинированном наркозе //Современные вопросы анестезиологии к раашша- ' тологин: Тез. обл. конф. анестезиологов и реаниматологов Кузбасса,- Новокузнецк, 1989.- С.' 41-42.

2. Патогенетическое обоснование возможности использования клофелина в качестве анестетика и компонента нойровегота-тишюй защиты //Экспериментальная и клиническая патофизиология экстремальных и терминальных состоянии.- Тоз. докл.-1990.-С. 160-160 /соавт. Слэпушкин В.Д., Верябицкий Г.В,', КрамзрР.А./

3. Клофелин как компонент нейровегетативной защити у ЛОР-онкологических болышх //Северо-Кавказский анестезиолого-' ' роаш1мациошшй вестник,-Сентябрь,-Ростов-на-Дону, 1920.-С. 3 /соавт. Слепушшш В.Д., Крамер P.A., Тишкииа Н.И./.

4. Использование агоюютов адреиергичееких, опиатншс и . бензодиазепшю^ых рецепторов для анестезии //8 Европейский . конгресс анеотезиологоц: Тез. дом. 9-15. сентября, 19Э0,-Варшава, 1990. С. 15 /соавт, Слепушкин В.Д., Ремешшков О.П., Михайлов«чеа Ю.И., Чурдяев Ю.А./.

5. Леушн С.Г. Влияние клофелина на содержание ратехол-адшюь во время оииращш у ДОР-онкологических бодышх //Auso-, тезаолощческое обеспечение и интенсивная терапия критических состояний: Тез, докл. И съззд анеотозиологов и реаниматологов Республики Беларусь, 5-6 декабря 1991,~!£шск, 19^1.С.116-117,.

6. Леушин С,Г,, Слецушхии В.Д, Усовершенствованно метода анестезии у ЛОР-онкологических больных /рационализаторское предложение й 358 от 14 июня, 1990, принятое ц использованию » Новокузнецком ЩЦУВе/. '

r.llouÄjaueun, ДОГ 1чЛ\К. lUÖUr. Jas. 3-JO-lfi Tup, J00 ' ООмш J пвч. ласт