Автореферат и диссертация по медицине (14.00.34) на тему:Использование инфракрасного лазерного излучения в реабилитации больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда

р Г б ОА 11) МІР Й95

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РЕАБИЛИТАЦИИ И ФИЗИОТЕРАПИИ

На правах рукописи УДК.

НАГАПЕТЬЯН ВЛАДИМИР КАРШОЕКЧ -

ПСЮЛЬЭОЕАНИЕ ИНФРАКРАСНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ З РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИБО ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕЕАСКУЛЯРЇІЗАЦИИ МИОКАРДА

14. иО. 34 - Курортология и физиотерапия 14. 00. 08 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученей степени кандидата медицинских нате. '

МОСКВА 1595

Работа выполнена в Российском научном центре реабилитации и фи; терапии.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук,профессор Князева Т. А.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук,профессор Орлов Л. Л.

Доктор медицинских наук Миненков А, А.

Еедущее учреждение - Пятигорский Государственный КИИ

курортологии России. '

Защита диссертации состоится " г.

і І ек> /

в IЧ. - часов ка заседании специализированного совета Д. 074. 01.01 по защите диссертации на соискании ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14. СО. 34 "Куротология и физиотерапия" при Российском научном центре реабилитации и физиотерапии ЇЛВ России >'121039, Москва, Новый Арбат,32/ .

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦР и Ф. Автореферат разослан " / / ” 1955 г.

Ученый секретарь специализированного Совета Кандидат медицинских наук Турова Е. А,

При недостаточной эффективности медикаментозного лечения ишэ-иеской.болезни сердца и широкой распространенности зтого йолевания среди населения, наиболее адекватными и перспективен методами коррекции нарушений, сопровождаемых ишемическую бо-'знь сердца, явился метод прямой реваскуляриэации миокарда, копленный опыт хирургического лечения ишемической болезни се-;ца свидетельствует о высокой терапевтической эффективности 'ого метода. В последние годы благодаря отработке четких пока-ікий к хирургическое лечению, разработке оптимальных методик :ератиЕной тактики, анестезиологии, ведения послеоперационных -льных стало возмездный расширение границ операбельности для осо тяжелого контингента-больных. Гак,в настоящее время не явля-ся противопоказанными перенесенные множественные инфаркты мио-,рда,нестабильная стенокардия,выраженные снижения контрактиль-й функции миокарда, сопутствующие множественные поражения коварного русла, сочетанные поражения с другими жизненно важными ссудистыми бассейнам!, что долгое время служило противопокаэа-ем для этих операций.

С расширением- границ операбельности, естественно, увеличился сцент внутри- и послеоперационных осложнений. Наиболее серьез-ми осложнениями являются интра- и постоперационныэ инфаркты окарда, послеоперационные тяжелые нарушения ритма, выраженная рдечкая недостаточность, послеоперационные' гнойные медиасте-ты. Развитие перечисленных ,серьезных послеоперационных осло-ений радикальным образом сказывается на клиника- функциона-нсм состоянии больных, их компенсаторных и адаптационны:»: во-зкностях. . ■ '

3 сеязи с вышеуказанным, выявилась необходимость в пересмэ-э подходов к выбору реабилитационных факторов, методик их призе нил дифференцированно в зависимости от клинике -функционально состояния различны:: по такеети категорий больных.

Учитывал все вышесказанное,в настоящей работе проведено ис-?дование по клинкко-функциональной эффективности накожной ла-эотерага-и /длина волны - 0.85 ыкм /в ранней послеоперационной їбплитадип больных после хирургической реваскуляризаиии мпо-:да. -

Обоснованием к изучению этого фактора у больных ишемическ болезнью сердца после оперативного лечения . послужили следуяж данные: обезболивающий, противосполительные эффекты установленн А. А. Миненковым и соавт. ,1939, положительное воздействие гели неонового лазера /длина волны - 0,53 мкм/ на больных с разли ними формами ишемической болезни сердца установленные Капустин Г. М. ,1390г, положительное влияние инфракрасного лазерного и лучения /длина волны - 0,85 мкм./ на больных стенокардией уст нозленные Травниковой Н. JL , 1992г. '

Цель настоящей работы: разработка и научное обоснование и фракрасной лазеротерапии как метода ранней постго пигальшй реабилитации больных ишемической болезнью сердца п еле хирургической реваскуляриаации миокарда с учетом диффере цированного подхода к состоянию кардио-респираторной, гемоко гуляционной систем, адаптационных и резервных возможностей п циентов. -

Для выполнения поставленной цели нами были определены следу шие задачи:

1. Оценить функциональное состояние больных ишемической болезн: сердца в ранние сроки /на 10 -14 день после операции/ в з, висимости от их дсоперационного состояния, об'ема и тактики х: рургического лечения и .обусловленных этим, серьезных внутр: и послеоперационных осложнений: интра- и постоперационных кнфар; тов миокарда,послеоперационных нарушений ритма, псслеоперацио: ных гнойных мэдивстенитов.

2. Изучить клиническую эффективность накожой лазеротерапии и фракраского диапазона и состояние кардио-респираторной систем адаптационные и резервные возможности в зависимости от налич] или отсутствия серьезных внутри- и послеоперационных ослозшенга обусловленных расширением границ операбильности.

3. Изучить динамику липидного спектра /в том числе и процесс; перекисного окисления липидов, /гемоксагуляционного статуса, прс цессов микроциркуляции для выяснения механизмов реализации леч? бного действия лазеротерапии дифференцированно у бальных с pa; личным' ■■ КЛ1ШИКО-функциональным состоянием кардио-респираторноз системы.

4.Разработать показания и противопоказания к использованию лазеротерапии з ранней послеоперационной реабилитации Сольных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации жокарда з зависимости от клинико-функционального состояния кар-цио-респираторной системы.

Научная новизна. В данной работе впервые научно обоснована эффе-

ктивность инфракрасной лазеротерапии как метода ранней послеоперационной реабилитации больных ишемической болезнью сердца в зависимости от функционального состояния сердечно-сосудистой системы, ■ адаптационных и резервных возможностей организма, наличия серьезных внутри- и послеоперационных осложнений /пнтра- и пост-эперационных инфарктов миокарда, серьезных послеоперационных нарушений ритма, послеоперационных медиастенитов/, обусловленных в значительнойстепени расширением границ операбильности этого контингента Сольны:/.

Показано, что у больных без серьезных внутри- и послеоперационных осложнений после курса лечении отмечается улучшение клинического состояния , уменьшение стенокардии и болевой симптоматики, иного генеза ,процессов воспаления, положительная ди-г!амика в состоянии кардио-респираторнсй система /экономизация зердечной деятельности, снижение гиперкинеза сердечной мышцы, гсвыиение адаптационных и резервных возможностей организма/.

Положительные сдвиги в состоянии кардио-респираторной системы збуслоьлены влиянием инфракрасного лазерного излучения на процессы яерекиеного окисления липидов за счет теплового аффекта

*изкоинтенсизного инфракрасного лазерного излучения, менящэго физико-химическое состояние клеточных мембран,а так же на гемоко-агуляционный статус. ' -

Установлено, что при использовании лазерного излучения инфракрасного диапозсна не наблюдается отрицательного клинике -функционального "^номена обострения ишемической болезни сердца", что , ю всей вероятности, обусловлено длинной волны лазерного излучения, которое активизирует бис-молекулы с меньшей интенсивностью, юм лазерное излучение красного диапозсна и, тем самым, обеспечивает более "мягкую*' метаболическую перестройку / в том ч!-:оле и з миокарде/состветствую:цую функциональным возможностям организма

Результатом установленных механизмов лечебного действия

лазеротерапии явилась разработка четких показаний и противопс казаний /неэффективности/ к использованию этого фактора в ре; билитации больных ишемической болезнью сердца после хирургическ го лечения.

Установлено, что положительная клиническая динамика яеляєті результатом соответствия энергетического воздействия фактора фу] кциональному состоянию клеточных мембран, являющихся пэрвичн об'єктом воздействия. При отсутствии этого соответствия раЗВИЕаі ся отрицательные сдвиги, проявляющиеся "срывом" адаптационн! возможностей, отсутствием клинического эффекта или отрицате, ными сдвигами в клиническом статусе, что имеет место у больных наличием интра- и постоперационных осложнений, что коррелирует интенсификацией у них процессов перекиеного окисления ЛИПИДО] отсутствием положительной динамики е липидном и гемокоагуляциоз ком статусах.

Практическая значимость. Создан и передается в практическое эд] Еоохранение новый способ послеоперационной реабилитации больн’ ишемической болезнью сердца после хирургического лечения.

Данный метод-показан больным с оставшейся стенокардией при < сутстЕии резкого снижения сократительной функции миокарда, отко: тельной сохранности коронарного,аэробного и миокардиального рез( вов. Как правило, это больные без серьезных послеоперационных ( локкений, таких как инфаркты миокарда, развившиеся во время или •ранние сроки после операции, сердечная недостаточность выше ІГА' ст.,послеоперационные медиастениты, тяжелые послеоперационные нарушения ри-тма. Этой категории больных лазеротерапия не показа] в—виду отсутствия ее клинико-функциональной эффективности.

Лазеротерапия должна включаться в реабилитационный комплекі больным с наличием выраженных болей в послеоперационных швах, корепковых болей, болевых проявлений плекситов, воспалитеЛЬН1 проявлений в области послеоперационных рубцов.

Апробация работы. Основные положения диссертации отражены в тр; печатных работах. Материалы диссертации доложены и обсуждены ] межотделенческой конференции в Российском научном центре реабилі тации и физиотерапии в июле 1994г.

Об'єм и структура работы. Работа изложена на страницах машинопга Состоит из введения, обзора литературы, собственных наблюденш

заключения п ныводоз. Работа иллюстрирована таблицами, рисунками.

Библиография включает 101 работу отечественных и 31 зарубежных авторов.

уіатериальї, методы исследования и лечения. Решение поставленных з работе задач осуществлялось с помощью комплексного обследования эбщэклиническими, биохимическими и инструментальными методами. Об следование бальных производилось до и после курса лечения.

Изучение функционального состояния кардно-респираторной системы проводили клиническими методами, исследованием био-

электрической активности сердца с помощью электрокардиографии в 12 стандартных отведениях , с помощью велсэргометрической пробы, позволяющей оценить сердечный и коронарные резервы организма, косвенное потребление кислорода и,с помощью тетрополярной (грудной) реографии в покое, на высоте стандартных и пороговых физических нагрузок, позволяющей оценить состояние центральной гемодинамики , сократительную функций миокарада, мнскардильный ре-верв. .

Еелознергомэтричэскую пробу проводили со ступенчато возрастающей нагрузкой на велоэргомэтре фирмы "ELEf.IV' /Швеция/ в положении больного сидя. Исходную мощность нагрузки - 25 Ет - уве-

личивали через пять минут на 25 Ет. Критериями прекрашэния нагрузки слуяили критерии, рекомендованные Л.Ф. Николаевой .и Д. 11 Ароновым /1933/.

Толерантность к физической нагрузке оценивали следующим образом;

1. Низкая - нийй 300 кгм/мкн.

2. Средняя -от 300 до 300 кгм/иин.

3. Высокая - свыше 600 кгм/мин. . .

Состояние центральной гемодинамики в покое и яри выполнении фи влческих нагрузок оценивалось с помощью метода тетрополярной грудной реографію по КиЬісек в модификации Ю. Г. Цушкаря и соавт. /1977/.

Исследование проводилось на отечественном реоплетизмографе РПГ 2-ОЕ. Запись дифференцированной грудной реограммы, элэктро- и фонокардиограммы осуществлялось ка самописце "Мингограф - 4"

фирмы "БієйіЄПз - Еіета" /ФРГ-Шеєция/. Ео время проведения ве-лоаргометрической пробы с грудной реографией определялись число сердечны;-: сокращений, артериальное давление, "двойное произведение"

/Jin/ в покое и при выполнении стандартной и на высоте пороге] нагрузок,а так хз мощность пороговой нагрузки и общий об’ем еыпс ненной работы. За стандартную принималась нагрузка, которая была одинаковой при динамических исследованиях.

Липидный обмен оценивался по содержанию общего холестерина i биохимическом анализаторе "Chemetrics" /США/ с помощью наборе "Шгск" /ФРГ/,бетта- липопротеидов (по Бурштейну и Саыаю/lQi г/). Содержание альфа - холестерина определяли в супернатан' после осаждения холестерина. липопротеидов низкой к очень ни; гай плотности гепарином в присутствии ионов двухвалентного ш рганда.

Коэффициент атерогекности рассчитывали как соотношение раэш сти между содержанием общего холестерина и бетта -холестерж /А. Е Климов 1980 г. /. Гиперлипопротеидемш типировзли по класс: фикации Fredrickson и соазт. /1987 г./.

Состояние процессов перекксного окисления липидов оценивало: по методике Тишрбудатова ?. А., Селезнева Б. И. /"Лабораторное дел; 1981г.,N4,0. 209-211. /

Для оценки состояния гомеостаза определяли количество тромб( цитов по методу Еогп на агрегометре "Chronolog" /США/ при инд; кции аденозиндифосфат /АДФ/ и адренфшном в их конечной концен: рации соответственно 1,6 * Ю(-Б) и 1,1 * 10 (-6) моль/л, spei рекальцификации плазмы по методу Bergergof и Roka, фибриноген активность плазмина- фибринолитическую активность по ыето,

Bidwell.

Состояние процессов микроциркуляции оценивали по агрегации т] мбоцитов.

Данные исследований статистически обработаны, использован ра; ностный метод варицкэнясй статистики с оценкой достоверности ра: личий между двумя средними величинами при помощи критерия Сть; декта /Гессета/.

Методика лечения. Все больные /85 пациентов/ методом случайной е: борки были поделены на две группы: основную /70 пациентов/ и к нтрольную /16 пациентов/. При обработке статистических данных н; ми была отдельно выделена "осложненная группа" больных в кол честве 18 пациентов. ' .

Учитывая тяжесть заболевания, все больные основной группы ]

контрольной группы получали медикаментозную терапию, начатую в хирургическом стационаре. Таким образом, медикаментозный фон не влиял на оценку результатов проводимого лечения.

Для лечебных целей использован магнитолазерный физиотерапевт ческлй аппарат "Шгада" /длина волны непрерывного инфракрасного излучения 0,85 ыкм, суммарная выходная мощность двух излучателей -30 мВт без магнитных насадок /. Воздействие осуществлялось по стабильной методике на 3 поля: область верхушки сердца,среднюю треть грудины - и левую подлопаточную область по 1 -с 1 по 5 процедуру и по 2 мин с 6 по 10 процедуру. Курс лечения составлял 10 ежедневных процедур. Больным контрольной группы отпус кались процедуры яри выключенном из сети аппарате.

Изучаемый наш контингент больных состоял из 85 пациентов с ИЕС после хирургического лечения. Операции выполнялись в институте сердечко сосудистой хирургии им. Бакулева И. С. и Российском научном центре хирургии РАМН. Аорто-коронарное шунтирование произведено 65 Сольны);', мамкарс-коронарное шунтирование - 11 Сольны:,! и транслвминальная балонная ангиопластика выпонена 10 больным. 5 больным были произведены сочетанные операции аорто-ко-рскарного актирования и резекции аневризмы сердца. У 9 больных аорто-коронарное шунтирование сочеталось с операцией маммаро-коронарного цитирования, 2 больны»/! было проведено аорто-коро-нар-ное шунтирование с аорто-бедренным шунтированием. У '1 больного аорто-коронарное шунтирование сочеталось с экстраинтракра-ниальным шунтированием сонных артерий. 4 больным была выполнена операция маммаро-коронарного зунтисования и 10 больным проведена транслюмикальная балонная ангиопластика пораженных артерий. Следует особо отметить, что у 13 кз 86 наблюдаемых больных имелись серьезные внутри- и послеоперационные осложнения / у 8 пациентов наблюдались нктра- и псстсперационные инфаркты міокарда, у 5 больных отмечались нарушения ритма по типу частой желудочковой экстрасистолии или пароксизмов мерцательной аритмии п послеоперационной тахикардии. У 4 пациентов имелись послеоперационные медиастениты.

Результаты собственных исследований. У всех пациентов до операции и,елась стенокардия ПЬЇІ Ш /по Канадской классификации/.

£8. oZ перенесли инфаркты миокарда.

В раннем послеоперационной периоде больные пред' являли я лобы ка общую слабость, ангинозные боли, чувство перебоев в ц боте сердца, неприятные сердцебиения. Беспокоил]! боли Е грудн клетке некоронарогенного характера, боли в области послеопре ционных рубцов, корешковые боли остеохондроза, болевые проявл кия плекситов, воспалительные осложнения на голенях к бедрах местах "забора" вен для выполнения аорто-коронарных шунтов.

У изучаемых нами больных выявлены глубокие нарушения фунт скального состояния кардио-респираторной системы и снижеё компенсаторных и резервных возможностей.

Функциональное состояние к резервные возможности кардио-рёспкраторнсй системы в покое и при выполнении дозированных физических нагрузок.

Таблица 1.

1 Г " ! I [Наименование показателя | ЕЬрмы ! 1 1 [Показатели |у бОЛЬНЫХ [после операции 1 ! р 1 [

> 1.1 II |Т1г>г> п шга ! ! II

1 ПОКОЙ | 73,18± 1,70 | Стандартная нагрузка [118,48± 2,30 | Пороговая нагрузка [160,43+ 4,70 [Процент увеличения час | 34% 1 1 Г 84,5 ± 2,23 | 90,65± 2,20 [ 95,311 3,21 [ 13% <0,01 [ <0,05 [ <0,05 [ 1

1 1 [ АД, мм. рт. ст. Систолическое | I Покой [126,11+4,20 | Стандартная нагрузка [ [ Пороговая нагрузка [187,07£ 8ДО 1 : 1 [ ’ |117,32± 1,92 1149,27+ 6,34 |150,34±.2,76 1 1 <0,10 ! ' 1 <0,01 1 I

1 1 |АД, мм. рт. стДиастоличеекое| ! Покой | 82,72± 1,77 | Стандартная нагрузка | ! Пороговая нагрузка [ 76,05+ 3,35 ! 1 1 1 | 78,51± 2,24 [ 83,41+ 1,21 | 80,301 4,21 | 1 } 1 >0,10 [ 1 1 >0,10 1

:,усл.ед. Покой Стандартная-нагрузка Пороговая нагрузка 1 і | ! і і 279,37± 1,67 ! 1 1 і 99,13± 3,87 1135,211 5,71 !143,29+ 3,89 і ! і і 1 ! І 1 ! 1 1 і<0,05 і і і

,мл/мкн/кв. м Покой Стандартная нагрузка Пороговая нагрузка ! 50,3 ±5,9 1 І і 51,53+ 0,99 | 56,49+ 1,98 і 60,84+ 2,45 і 1 і і ! !<о,ю ! І і 1 і { !

, л/шн/кв. м Порей Стандартная нагрузка Пороговая нагрузка I 4,57+0,3 ( 9,3 + 1,3 г 1 ] 4,351.0,22 ! 4,91+ 0,32 І 5,62+ 0,49 і \ , І і І >0,10 і І 1 [<0,05 і

-5сек2/м -С, дин. см Покой Стандартная нагрузка Пороговая нагрузка днссть порог, нагрузки |511,0 +39,4 [553,2 +28,1 1 і і і 1556,7 +15,43 і 570,5 +29.41 (401,21+21,21 1300,0 ±25,8 1 І і 1 і ! |>о,іо ! І ! ! і [<0,05 ! 1 !

-а Норма представлены для лиц, имеющих гиперкинетический вариант кровообращения.

Как видно из таблицы 1, у больных ишемической болезнью сердца после хирургического лечения в исходе имелись нарушения состояния кардиореспирзторной системы, что вырадалос-ъ з большем патологическом гиперкинезе. Число сердечных сокращений у больных ишемической болезнью сердца после реваскуляризацин міокарда составляло 34,5 ±2.25, у здоровых лиц с геяеркинетическим вариантом кровообращения - 73,18 ± 1,7. Р<0,01. Отсутствие адекватного возрастания -числа сердечны сокращений при выполнении физических нагрузок /на 84% у здоровье-; лиц и только на 13 % - у больных/ свидетельствовало о резком снижении ;ииокардилъкого ре-

зерва. У больных, по сравнению е здоровыми лицами, при выпол нии пороговой нагрузки отмечено существенно меньшее возраста сердечного выброса /на 29% - у больных,на - 97%, у здоровых систолического артериального давления 187,07 ± 8,10 у здоро лиц и 150,31 ±2,76 - у больных, Р<0,01, что свидетельствуе снижении контрактильной функции миокарда и миокардильного ре рва.

Даойное произЕедение /Чсс х АД / на пороговой нагрузке у льных было ниже по сранениз с здоровыми лицами, имеющими гип кинетический тип кровообращения /143,29 ± 3,89 и 279,37 ± 1 Р<0,05/, что косвенно указывает ка снижении аэробного резерв

У больных был существенно снижен коронарный резерв/ 300,С 25,8 по сравнению с 663,2 ± 28,1 у здоровых лиц,F<0,05/.

Указанные выше нарушения функционального состояния к дио-респираторной системы у 65,6% больных сопровождались инт сификацией процессов перекисного окисления лишвдов до 41,£ 2,3 нм/мг /норма -26,56 ± 3,6 нм/мг/.

11з 85 обследованных больных у 64 /74.%/ обнаружены наруше липидного обмена. У наблюдаемых пациентов был повышен поке тель общего холестерина до 9,7 .± 0,5 ммоль/г./норма -±2,0/.бетта-дипопротеидов до 8,5 ± 0,1 г/л /норма 5,25 ± О, коэффициент атерогенности до 3,7 ± 0,27 /норма - до 3/Пока тель альфа-холестерина был снижен до 0,6 ± 0,03 ммоль/л./не

- 1,4 ± 0,4/.

По типам гиперлипоротеидемий больные распределялись еле; щим образом: нормальный тип - у 54 больных /62,8%/,IY тип

24 пациентов /28%/ и П а тип наблюдался у 8 больных /9,2%/.

У наблюдаемых наш больных отмечались выраженные нарушен! гемоагуляционном статусе: снижение толерантности плазш к гс рину до 458,7 i 15,2 г/л. при норме 584,15 ± 51,75 г/л., и; шение уровня фибриногена до 6,1 ± 0,16 г/л., при норме 4. £ 6,85 г/л. , повышение агрегации тромбоцитов индуцированных е нозиндифосфатом до 33,2 ± 0,48%,при норме 29,22 ± 4,06% /и ренолином, при норме 39,32 + 4,06. Повышение уровня фибрм литической активности до 47,4 ± 4,7%, при норме 17,85 ± 4,6! по - видимому, связано с антиагуляционной терапией, проводи! больным в первые дни после операции в хирургическом стадион:

Под влиянием лазерного излучения у больных без серьезных послеоперационных осложнений отмечено клиническое улучшение, заключающееся в снижении болевой симптоматики, стихании процессов воспаления, положительных изменениях в состоянии центральной гемодинамики- и процессов микроциркуляции. Так, число болевых проявлений некорокарогенного характера снизилось в 4 раза, в то время как у больных, не получавших лазеротерапию, число болевых проявлений снизилось только в 1,2 раза. Обезболивающе действие низкоинтекснвксго лазерного излучения, как фактора патогенетической терапии, прерывающего болевуя кмпуль-сацию в ЦНС и повышающего порог болевой чувствительности рецепторов у оперированных бальных служит прямым показанием для включения лазеротерапии в реабилитационные программы восстановительного лечения пациентов с ИЮ, пренесших оперативное вмешательство. •

Особо следует отметить антиангинальное действие инфракрасного лазерного излучения. У зсех 7 пациентов основной группы, имевших в исходе стенокардию, после курса лазеротерапии приступы полностью купировались, в то время как из 5 пациентов контрольной группы, стенокардия исчезла лишь у 2. Антиакги-налькый эффект, по всей вероятности, достигается путем улучшения центральной гемодинамики, гемореологии и микроциркуляцки, вследствие снижения интенсификации процесса перекиского окисления липидов, что вызывает восстановление физико-химического состояния клеточных мембран. Нельзя исключить и непосредственного коронаролитического действия лазерного излучения. Минен-ковым А. А. и со,авт. , 198Эг так же отмечен сбезболкващий эффект лазерного излучения при длинне волны 0.85мкм у больных с заболеваниями дистрофического и сосудистого генеза.

У 79,1% оперированных больных по поводу НЕС в тканях имелись признаки воспалительного процесса в местах рассечения грудной метки, травмирования перекарда, плевры во время операционного доступа. Воспалительные изменения отмечались з результате "забора5' подкомных вен ног для шунтов, а так же у больных с остаточными явления!.® острого меднастенита. Указанные воспалительные изменения сопровождались повышение температуры тела с максимальными цифрам-: до 37,5 градусов С у 12 больных.

Увеличение количества лейкоцитов до 14,3 ±2,1 отмечалось у 68 пациентов. Ускоренная СОЭ до 41,5 ± 3,4 мм/чао наблюдалась у всех больных.

К концу курса лазеротерапии у 6 из 8 пациентов осноеной группы температура тела нормализовалась; В контрольной группе больных нормализация температуры тела произошла лишь у 1 из 4 пациентов. У больных основной группы отмечалось снижение количества лейкоцитов с 14,8 ± 2,1 до 8,4 ± 0,2,Р<0,05, в то время как в контрольной группе больных снижение СОЭ было недостоверным.

У больных после курса лечения в основной группе отмечается урежение числа сердечных сокращений в покое и при выполнении стандартной нагрузки. (См. таблицу 2). В контрольной группе больных динамика числа сердечных сокращений аналогичная,однако процент прироста числа сердечных сокращений при выполнении пороговой нагрузки по сравнению с покоем в основной группе возрастает с 27% до 62%, в контрольной группе только - с 202 до 24%. Послеоперационная тахикардия обусловлена не только снижением миокардиального резерва и сократимости миокарда, но и является следствием внутри- и послеоперационной перестройки центральной гемодинамики. ■

Динамика показателей артериального давления в обеих группах больных была недостоверной.

У больных основной группы в покое и при выполнении дозирова-ных нагрузок отмечалось снижение косвенного показателя потребления кислорода - двойного произведения /ДП/ .В контрольной группе больных достоверности динамики двойного произведет!? не наблюдалось. Изменение показателей двойного произведения ОС условлено урежением числа сердечных' сокращений у больных с п перкинетическим вариантом кровообращения и свидетельствует о бс лее рациональном использовании кислорода организмом,в том чис: и миокардом.

У больных основной группы под влиянием лазеротерапии выявлено снижение ударного выброса (Уй) в покое и при выполненш стандартной нагрузки. Так, УИ в покое снизился с 50,51 ±1,03 д: 45,29 ± 1,01,Р<0,05. При выполнении стандартной нагрузки У5 снизился с 58,51 + 2,09 до 48,42 ± 1,01,Р<0,02. Это об’ясняетс?

Изменение показателей центральной гемодинамики под воздействием лазеротерапии у неосложненных больных.

Таблицай.

1 | Показатели 1 | Основная группа ......, . Р 1 1 Контрольная группа ! Р | | 1

|до лечения 1 |после лечен до лечения 1 1 после лечен| | 1 1

|ЧСС, Е МИН 1 1 ■■■ 1 ■■ 1 ! 1

|Покой | 85,0 +2,31 | 68,0 +3,21 <0,02 85,0+3,35 75,0 +2,011<0,1 |

|Станд. нагрузка | 90 51+5,21 | 77,81+4,21 <0,05 91,36+1,96 78,21+2,36|<0,05|

|Порог, нагрузка |108,32+3,71|110,12+2,87 >0,1 105,32+4,48 90,23+8,24|>0,1 | 1 (

\% прироста чсс | 27 1 . | 62 1 24 1 1 20 | | 1 |

|АД,ш рт.ст. 1 1 1 1 1 1

|систолическое 1 . ' 1 1

|Покой |120,51+4,93|114,0 +2,91 >0,1 119,23+2,19 116,32+3,21|>0,1 |

|Станд. нагрузка 1150,0 +5,91|135,3 +7,43 >0,1 151,72+7,64 137,34+8,32|>0,1 |

|Порог, нагрузка 1174,62+6,921147,21+2,34 >0,1 152,43+6,73 149,27+4,43|>0,1 | 1 |

| АД, мм рт. ст. 1 1 1 1 1 1

|диастолическое 1

|Покой | 76,51+2,23 | 77,5 +1,21 >0,1 80,23+1,99 79,32+2,11|>0,1 |

|Станд. нагрузка | 84,42+1,22 | 84,51+1,95 >0,1 81,3 +2,78 82,4 +3,21|>0,1 |

!Порог, нагрузка 1 | 80,0 +4,21 1 | 82,74+3,91 * >0,1 81,0 +2,15 82,3 +2,32|>0,1 |

1 | Показатели 1 - ■ | Основная группа Р Контрольная группа г ^ Р !

|до лечения после лечен до лечения г после лечек

|ДП, уел. ед. і Па кой 1102,43+5,81 77,52+4,21 <0,05 101,34+3,84 87,24+8,79 >0,1 |

(Станд. нагрузка 1135,76+7,88 105,27+5,77 <0,05 138,61+3,45 107,41+9,34 >0,1 1

| Порог.нагрузка 1189,15+6,51 162,11+4,49 <0,05 160,54+21,1 134,69+31,1 >0,1 |

|УИ,мл/мин/кв. м |Покой | 50,51+1,03 45,29+1,01 <0,05 50,43+3,10 44,28+5,21 >0,1 |

| Станд. нагрузка | 58,51+2,09 48,42+1,01 <0,02 55,39+3,23 47,26+4,32 >0,1 |

|Порог. нагрузга і 60,51+2,08 68,56+1,43 <0,05 59,74+4,56 67,34+8,31 >0,1 |

1 СИ, л/мин/кв. м і Покой | 4,0 +0,11 3,01+0,29 <0,05 4,11+1,19 3,2 +1,32 >0,1 |

|Станд. нагрузка 1 5,2 +0,32 3,78+0,35 <0,05 5,02+2,31 3,6 +1,27 >0,1 |

| Порог, нагрузка | 6,5 +0,11 7,41+0,39 <0,05 6,23+1,42 6,0 +1,36 >0,1 і

|% прироста СИ І 62,5 146 51,5 87,5

|УПСС,дин. см(~5) |кв. сек/м |Покой |558,8 +18,4 639,8 +21,5 <0,01 620,0+49,87 701,3+32,11 >0,1 !

| Станд. нагруэка 1570,9+30,21 661,1+28,64 <0,01 462,73+62,5 583,0+21,32 >0,1 і

і Порог, нагрузка 1450,0+10,92 491,0 +9,87 <0,05 640,21+41,3 780,2+21,31 >0,1 1

1 14ЛЛТІТТ 7 |-\П ГГ! ■*. ТТ Г\ [-V _ |говой нагрузки I кгм/шн |375,0+12,11- 450,0+8,13 і і 1 <0,05|375,0 +7,31 390,0 +4,44 <0,1 1

снижением гиперкинеза сердечной мышцы и переходом ее КЗ болэе экономичный режим работы.

При выполнении пороговых нагрузок больными основной-группы ударный и сердечный выброс (СИ) увеличивались. Так Уй увеличился С 60,51 ± 2,03 ДО 68,55 ± 1,43,Р<0,05, а СИ - с 6,5 ± 0,11 ДО 7,41 ± О,29,Р<0,05, чем достигается повышение миокардиального -резерва. В контрольной группе больных динамика вышеуказанных показателей недостоверна. Сердечный выброс за счет уменьшения числа сердечных сокращений у больных основной группы снизился в покое с 4,0 -± 0,11 до 3,01 ± 0,29,р<0,05 и при выполнении стандартной нагрузки с 5,2 ±.0,32 до 3,78 ± 0,35,Р<0,05. В контрольной группе больных динамики этого показателя отечено не было. Процент прироста СИ у больных основной группы по сравнению с покоем увеличился с 52,5% до 146%, в'то время как в контрольной группе соответственно с 51,5% до 87,5%. Эти данные свидетельсзуют об эконо-минизации . функции миокарда, вследствие снижения его гиперкинеза и возрастания миокардиального резерва.

Мощность пороговой нагрузки в основной группе больных увеличилась с 375,0 £ 12,11 до 450,0 ± 8,13, Р<0,05, в то время как в контрольной группе больных отмечалась тенденция к ее повышению / с 375,0 ± 7,31 до 390,0 ± 4,44,Р<0,1 /, что свидетельствовало

о повышении коронарного резерва под влиянием лазеротерапии.

Таким образом,под воздействием инфракрасной лазеротерапии у больных ИЕС после хирургической реваскуляризации миокарда отмечается экономизация сердечной деятельности в покое и при выполнении дозированных физических нагрузок, экономизация потребления кислорода миокардом, снижение его гиперкинеза, а так т увеличение коронарного, миокардиального и аэробного резервов.

Установлена положительная динамика исходно повышенного показателя перекисного окисления липидов (ПОЛ). Так. показатель ПОЛ снизился с 41,36 ± 2,3 до 25,55 ±3,5 нм/'мг,Р<0,01, в то время как в контрольной группе больных динамика этого показателя была недостоверной.

У 74,4 % больных в исходе обнаружены признаки нарушения липидного обмена. Под воздействием лазеротерапии у больных основной группы отмечалось сш-шэние общего холестерина с 8,6 £ 1,59 до 5,88 ± 0,31,Р<0,1, бетта-липепрогевдов - с 8,8 ± 0,21

до 5,12 + 1,24,Р<0,1. Коэффициент атерогенности снизился с 3,8 ± 0,21 да 2,8 ± 0,1,Р<0,01. Отмечена тенденция к повышению показателя альфа-холестерина /с 0,4 ± 0,03 до 1,5 ± 0,6,Р<0,1/. В контрольной группе больных достоверной динамики не выявлено.

Таким образом, отмечено определенное антиатерогенное действие лазеротерапии.

Выявлено положительное влияние лазеротерапии на показатели геыокоагуляции, что выражалось в снижении уровня фпброногена с 6,1 ± 0/16 до 4,66 ±. О,2,Р<0,01, увеличении времени рекальци-фикацни со 112,2 ± 4,5 до 122,6 + 0,2,Р<0,1, уменьшении агрегации тромбоцитов, индуцированных АДФ /с 33, £ i; 3,43 до 26,4 ± 3,21,Р<0,1 / и адреналином / с 53,0 ± 2,87 до 39,65 ± 2,31, Р<

0,1/. Б контрольной группе больных, за исключением показателя фибринолитической активности, динамики выявлено не было. Фибрина литичее кая активность имела тенденцию к снижению. Нормализация показателя фибринолитической активности в обеих группах больных связана со снижением повышенного, в результате послеоперационной антимоагуляционной терапии, показателя.

. Отдельному наблюдению и анализу были подвергнуты больные, имевшие серьезные внутри- и послеоперационные осложнения: инт-ра- и постоперационные инфаркты миокарда, тяжелые послеоперационные нарушения ритма, послеоперационные медиастениты. Вышеуказанные послеоперационные осложнения существенно влияли на результаты реабилитационного лечения. Эта группа составляла 20, Ш всех наблюдаемых больных. Клиническое состояние этих пациентов расценивалось как состояние "средней тяжести". Среди них у 8 пациентов наблюдались внутри- и послеоперационные инфаркты миокарда, у 6 пациентов отмечались нарушения ритма по типу частой желудочковой зкстрасистодии или параксизмов мерцательной аритмии и послеоперационной тахикардии. У 4 пациентов имелись послеоперационные гнойные медиастениты.

Все 18 отдельно наблюдаемые больные до проведения курса восстановительного лечения пред’являли жалобы на слабость, отсутствие аппетита, нарушение сна, неприятные сердцебиения. У 8 пациентов, имевших внутри- и послеоперационные инфаркты миокарда, присутствовала послеоперационная стенокардия: у 5 пациентов имелась стенокардия Ш «Ш, у 3 - П ФК.

У 3 кз 6 пациентов, -имевших послеоперационные нарушения ритма, имелись нарушения по типу пароксизмов мерцательной аритмии с частотой сердечных сокращений до 180 уд. в 1 мин.' У 3 больных бтмечались нарушения ритма по типу частой желудочковой экстрасистолии с частотой свыше 4:40. Следует отметить, что редкая экстрасистолия /менее 4:40/ имела место у всех 18 отдельно наблюдаемых больных. Послеоперационная гипердинами-ческая тахикардия так же присутствовала у всех 18 больных. Четверо пацйзнтов, тлевших послеоперационный гнойный медиас-те-нит, - пред’являли-жалобы на'резкую слабость, потливость, головокружение. У этих пациентов имелась гектическая лихорадка с величиной амплитуды от 36,5 градусов С по утрам до 39,2 градусов С по Еечерам. Указанные пациенты пред’являли специфические жалобы на боли в грудине, усиеливащиеся при ее перкусии.

У больных с наличием послеоперационных осложнений существенной положительной,динамики в клиническом состоянии после проведения курса лазеротерапии - отмечено не было. Так, после проведенного курса восстановительного лечения стенокардия сохранялась у всех 8 пациентов, но у 3 оставалась стенокардия Ш" ФК и у 5 - П -Ж Таким образом, у этих пациентов под воздействием курса лазеротерапии- стенокардия имела тенденцию к изменению своего функционального класса в сторону его снижения. У больных, тлевших послеоперационные нарушения ритма и медиасте-ннты, клиническое состояние оставалось без изменения.

В сравнительном аспекте с группой больных, не имевших послеоперационных осложнений, в таблице 3 представлены показатели центральной гемодинамики больных, с серьезными послеоперационными осложнениями. Как видно из таблицы 3, у больных, тлевши:.: послеоперационные осложнения имелась тахикардия, которая служила проявлением сердечной недостаточности, так как сопровождалась более низким, по сравнению со П группой больных, ударным выбросом. Так, УИ в поете у этой группы больных составлял 34,9 10,82 во П группе УИ - 51,53 ± 0,99. При стандартной на-

грузке соответственно 38,05 ± 1,27 и 56,49 ± 1,98.

Отсутствие увеличения ударного выброса при выполнении физкче-

1-----------------------------!----

Основная группа п=18 | Р

Показатели

дс лечения

после лечен

Контрольная группа п=52

до лечения [после лечен

|ЧСС, Е МИН

|Покой 1 92,5 ±2,35

!Станд. нагрузка 1116,2 ±3,27

!Порог, нагрузка |126,2 +1,32

|АД,мм рт. ст.

|Систолическое

(Покой !113,3141,3

!Станд. нагрузка |132,5±17,6

! Порог. нагрузта |141,6 ±9,11

! АД, мм рт. ст.

|Диастолическое

|Покой | 75,2+21,3

|Станд. нагрузка ! 75.8124,5

[Порог, нагрузка ! 78,3+12,4

| УЖ, мл/мин/кв. м

]Покой ' | 34,9 +0,82

!Станд. нагрузка \ ОО ПЕЛ.-1 9*7 I с ■ * > # 0.1 , й- 1

[Порог, нагрузка | 34,2 ±0,31

95,3 ±3,21|>0,1 115,6 ±2,8?!>0,1 137,2 ±2,64!<0,1

111,7+32,4 |>0,1 133,3±1Б,8' |>0',1 147,5112,13 !>0Д

74,2135,7 |>0,1 75,8±23,8 |>0,1 80,0+18,3 |>0,1

I

27,4810,36!<0,05 33,0 ±2,39 КОД 32,56+1,87|<0,1

84,5±2,23 ! 68,0 ±3,21 90,65^2,20! 77,81+4,21 95,31+3,211110,12+2,87

117,3211,921114,0 ±2,91 149,27±6,34!135,3 ±7,43 150,34+2,761147,21±2,34

<0,05| <0,05} >0,1 !

>од [ >0,1 | >0,1 1

78,51±2,241 77,5+1,21 83,41±1,21| 84,51±1,95 80,3014,21! 82,74+3,91

>0,1

>0,1

>0,1

51,53+0,39! 45,2313,01 56,4911,38! 48,4211,011 60,84±2,45! 68,56+1,43!< 0,05| __________ !_____________1_____|

<0,05!

<0,05!

I Показатели 1 | Основная группа п=18 1 Р Контрольная группа п=52 1 1 Р 1 ] |

1 I до лечения 1 после лечен до лечения после лечен 1 I I | !

I СИ, Л/Ю1Н/КВ. м [Покой 1 1 | 3,3*0,12 2,6 *0,18 <0,1 4,35+0,22 3,01+0,29 I 1 1 1 |<0.05|

IСтанд. нагрузка Г- 4,4 10,10 3,8 *0,13 <0,1 4,91*0,32 3,78*0,35 | <0,05|

|Порог, нагрузка | 5,5 ±0,31 5,1 +0.27 >0,1 5,62+0,49 7,41+0,65 1< 0,011

|УПСС,дин. см(-5) |кв. сек/м |Покой 1 1657,7 *18,4 782,6*36,82 <0,05 556,7*15,43 639,8*21,52 1 ! 1 1 |<0,05|

|Станд.нагрузка |519,8;128,13 597,5+21,14 <0,1 570,5+29,41 661,1+28,64|<0,1 |

1 Порог, нагрузка 144р,62+43,2 484,1+36,21 >0,1. 401,21+21,2 491,0+19,31 |<0.05|

1 Мощность пороговой нагрузки |кгм/мия 1 1375,0+ 8,34 1 390,0+3,45 <0,1 375,0+12,11 450,0 +8,13 ! 1 1 1 | <0,05| 1 1

Примечания. ,

1.гр. - больные имевшие серьезные послеоперационные осложнения.

П. гр. - больные без серьезных послеоперационных осложнений.

ских нагрузок свидетельсвует о развитии скрытой шш явной сердечной недостаточности. Увеличение сердечного выброса на фоне физических нагрузок осуществляется только за счет наращивания числа сердечных сокращений, что так же свидетельствует о наличии сердечной недостаточности у этой категории больных.

Таким образом, у этой группы больных с серьезными послеоперационными осложнениями, по сравнению с больными без серьезных осложнений,до начала курса лазеротерапии, отмечалось наличие клинических и функциональных признаков скрытой/или явной/ серд ечной недостаточности, более выраженная неэкономичность работы

МИОКсьрДЭ» '

После курса лазеротерапии у ’''осложненных’' больных отмечалось достоверное снижение ударного выброса в покое с 34,90 ± 0,82 до 27,49 + 0,Зб,Р<0,05 и при выполнении стандартны}: и пороговых нагрузок при отсутствии уменьшения тахикардии в покое /92,: ± 2,35 до - и 95,3 ± 3,21 после лазеротерапии. Снижеки

сердечного ЕЬ'Зроса в покое и при выполнении стандартных нагрузо у данной категории больных происходило ва счет снижения ударног выброса при той же степени тахикардии.

У Больных, имевших послеоперационные осложнения, отмечаете ;гендекцш к увеличению пороговой нагрузки до /390,0 ± 3,45 п "'сравнению с 450,0 ± 8,13/. Полученные данные согласуются с ра ботой Г. М. Капустиной, 1990г, в которой повышение потребности ки слорода миокардом за счет усиления его гиперкинеза при огра ниченном коронарном резерве, она об’ясняет повышением про дуктов перекисного окисления липидов е условиях усугубляянщгос дефицита альфа-токоферола, как компонента антиоксиданатеной защн ты биомембран. . - .

Отсутствие положительной динамики в клиника-функционально состоянии кардио-респираторной системой у этой группы больны коррелирует с изменениями показателя перекисного оккслени липидов. Так,показатель перекисного показателя липидов у больны "осложненной" группы после проведенного курса лазеротерапии уие личился с 30,3 ± 1.32 до 39,2 а 2,44,Р<0,05, в то время как основной группе больных отмечалось достоверное снижение этог показателя с 41,38 ± 3,2 до 25,55 ± 3,5,Р<0,05.

Полученные данные свидетельствуют о нецелесообразности

включения лазеротерапии б реабилитационный комплекс восстановительного лечения больных с тяжелыми послеоперационными осложнениями, ввиду его неэффективности. По всей вероятности, отсутствие клинического эффекта было обусловлено интенсификацией процессов перекисного окисления липидов у этой группы больных сопровождавшейся отсутствием положительных изменений в центральной гемодинамики, липидном обмене.

Отдаленные результаты лечения у 30 больных были прослежены в течение одного года: двадцать пациентов составляли основную группу и десять контрольную. Оценка результатов послеоперационной реабилитации произведена через 3 месяца у 10 пациентов, через 6 месяцев у 12 пациентов и через 12 месяцев у 8 пациентов.

Наиболее важными клиническими критериями оценки состояния бо-, льных, мы считали тромбоз шунтов и оперированных артерий,возврат стенокардии, возникновения инфарктов миокарда.

Общеклинические улучшения под влиянием курса лазеротерапии выражались в отсутствии или урежении частоты и уменьшении интенсивности приступов стенокардии, исчезновением или уменьшением неприятных: сердцебиений и нормализации сердечного ритма, исчезновении кардиалгий, проявленій астено-невротического синдрома.

У 6 из 10 больных контрольной группы отмечен возврат стенокардии напряжения: из них у 2 пациентов стенокардия П ФК вернулась через 3 месяца, у 1 больного возврат стенокардии П ФК произошел через 6 месяцев и у 3 пациентов стенокардия Ш Ж вернулась через 12 месяцев после восстановительного лечения.

Тромбоз шунтов произошел у 2 больных контрольной группы; из них через 3 месяца тромбировались шунты у 1 больного и через 6 месяцев произошел тромбоз у другого пациента.

У 2 больных контрольной группы через 5 месяцев после реабилитационного лечения был диагносцирован інфаркт миокарда, в результате которого один пациент скончался.

В основной группе больных, состоящих из 20 пациентов возникновение Ш ФК за весь период наблюдения отдаленных результатов, отмечено не было. Стенокардия П ФК у 1 пациента возвратилась через 3 месяца, через 5 месяцев у двоих больных. Через 12 месяцев после проведенного курса лечения данных за возобновление

стенокардии у Сольных основной группы , получено не было.

У одного больного основной группы тромбоз ШУНТОЕ был диагкос-цирован через 3 месяца после восстановительного лечения.

Таким образом, стенокардия напряжения е основной группе больных отмечалась у 3-х пациентов из 20. а в контрольной группе -из 10 у 6 пациентов. У одного больного основной группы был диагностирован тромбов шунтов через 3 месяца. Е контрольной группе бальных тромбоз шунтов произошел у 2-х пациентов.

У одного больного оснозной группы после 12 месяцев поел? лечения был зафиксирован мелкоочаговый инфаркт миокарда. . У двоих больных контрольной группы были зафиксированы инфаркты миокарда /1 с летальным исходом/.

Отдаленные результаты исследования показаны на рис. 1.

Отдаленные результаты исследования .

Основная группа 1 Контрольная группа

Летальность ____________________і

Тромбоз шунтов_______________ і—і—і—і

Инфаркт миокарда_____________І—|—і—і

Возврат стенокардии___ і—і—І—і—і—і—і—і—і—і ■ ■

І І_І__!___! і І___і__І І____________

Рис. 1 .

Используя в ранней послеоперационной реабилитации больных НЕС лазерное излучение инфракрасного диапазона с длиной волны

0,85 ыкм, мы не наблюдали "феномена вторичного обострения" ЛЕС которое зарегистрировано Г. М. Капустиной,1990г. применявшей для лазеротерапии больных хронической ИБО гелий - неоновый лазер с длиной волны 0,63 мкм. Положительная динамика клиника-функционального состояния больны;-:.после проведения курса лазеротерапии с длинной волны 0,65 мкм. является результатом соответствия энергетического воздействия фактора функциональному состоянии

клеточных мембран, являгапцпсся первичным об'ектом воздействия,и соответствия метаболической перестройки резервным возможностям организма. При отсутствии же этого соответствия развиваются отрицательные изменения, проявляющиеся "срывом" адаптационных возможностей, что, как правило, проявляется отсутствием клинического эффекта или отрицательными сдвигами, что , вероятно, имело место при использовании гелий-неонового лазера при хронической ИБО. '

Клинико-функциональная эффективность накожной лазеротерапии обусловлена положительным воздействием ее на процессы перекис-ного окисления липидов, чем оказывается положительное влияние на состояние клеточных мембран. По-зидикому, "пусковым механизмом", вызывающим улучшение функционального состояния миокарда, является фотобиологический эффект в тканях, поглотивши энергию лазерного излучения, что в условиях микронагрева тканей приводит к изменению процессов перекиского окисления липидов, способствующего нормализации свойств бкомембран клеток. '

Без сомнения, улучшение функционального состояния миокарда происходит путем общегенерализованной реакции организма, в следствие воздействия на рефлексогенные зоны сердца, а также за счет улучшенного состояния микроциркуляции /дилятация микрососудов, увеличения в них кровотока/,что усиливается перфузию миокарда. Нельзя исключить и непосредственный коронаролитический эффект лазерного излучения.

Выводы.

1. У больных,оперированных после ЛЕС,в раннем послеоперационном периоде отмечены выраженные изменения кардио-респираторной системы, проявляющиеся сохранением стенокардии у 14% Сольных, кардиалгиями, болевыми проявлениями плекситов, радикулоалгиями болям в области послеоперационных швов, развитием воспалительных и рубцовых изменений в органа;.: и тканях грудкой клетки. У больных выявляется снижение сократительной способности мискарда, коронарного, миокардиального и аэробного резервов.

У 20% больных установлено наличие тяжелых внутри- и послеоперационных осложнений /иктра- и исстоперационных инфарктов миокарда, нарушений ритма, послеоперационных медиастенитов/,

- 24 - . •

что обусловлено тяжестью послеоперационного состояния больных, большим об’ емом оперативного вмешательства, свидетельствующем о расширении границ операбельности этой категории больных в последние годы. .

2. Накожная лазеротерапия /длина волны 0,85мкм/ оказывает ан-тизнгинальное действие, уменьшает другие болевые проявления /кардиалгии, корешковые боли остеохондроза,болевые проявления плекситов, боли в области послеоперационных рубцов/, оказывает протквоспалительное действие.

2. У бсльных с нэослодяенным течением внутри- и послеоперационного периода лазеротерапия уменьшает клинические проявления ишемической болезни сердца, Еызывает положительную динамику в состоянии показателей кардио-респираторной системы: эконо-■миэацию сердечной деятельности, снижение гиперкинеза миокарда, повышение адаптационных и резервны:-: возможностей организма, что сопровождается улучшением состояния процессов пе-' рекисного окисления липидов, липидного обмена и системы гемокоагуляции.

4. Кліиико-функщюнальная эффективность накожной лазеротерапии /длина волны 0,85 мкм/ обусловлена положительным воздействием ее ка процессы перекисного окисления липидов, что оказывает положительное влияние на состояние клеточных мембран, нормализацию липидного обмена,процессов гемокоагуляция и показатели кардио—респираторной системы.

5. У больных с наличием внутри- и послеоперационных осложнений под влиянием лазеротерапии не установлено положительной динамики в клинико-функциональном статусе. Отмечено, усугубление проявлений скрытой сердечной недостаточности, нерациональной работы сердца, снижение коронарного, миокардиального и аэробного резервов организма, что коррелирет с интенсификацией перекисного окисления липидов и отсутствием положительной динамики в липидном об еме и процессах микроциркуляціпі.

6. Включение накожной лазеротерапии в раннюю послеоперацион-

ную реабилитацию больных ишемической болезнью сердца показана больны},.! без серьезных внутри- и послеоперационных осложнений. ' .

С целью более раннего восстановления трудоспособности, скиже-!я пнвалидпзации больных, урежения обострения ишемической боле-ш сердца, пациентам з ранние сроки после хирургической ре-юкуляризации миокарда • • , не шеюпдам серьезны:-: внутри- и

:слеоперзционных осложнений, следует проводить курс инфракра-юй лазеротерапии по. вышеуказанной методике.

Есльккм ИЕС после хирургического лечения с осложекным тече-1эм внутри- и послеоперационного периода /интра- и постопера-юнные инфаркты миокарда, нарушения ритма, послеоперационные гдиастенкты/ в ранние послеоперационные сроки включать ла-фотерапию в комплекс реабилитационных мероприятий нецелесссб-13Н0, вследствие отсутствия клинического эффекта.

Лазеротерапия рекомендуется больным с наличием выраженных бо-;й в послеоперационных шва:-:, кореаковьк болей, болевых прошений плекситов, воспалительных послеоперационных проявлений области послеоперационных рубцоз.

Данный метод показан больным с оставшейся стенокардией при ювлетворительном состоянии сократительной функции миокарда, от нятельной сохранности коронарного, аэробного и миокардиальных 'ЗерВОН.

1. Использование инфракрасного лазерного излучения в реабилитации больных ИЕС после хирургической реваскуляриэации миокарда. "Вопросы курортологии, физиотерапии и ]Ш', N6,1994,... /в соавт.

с Князевой Т. А. /

2. Методические рекомендации "Оптимальные комплексы лечения больных артериальной гипертонией стабильного течения". Москва. Медицина, 1994г /принята к печати/.

3. Оптимизация реабилитации в санаторно-курортных условиях больных Ш) после ревзскухаризации миокарда /методом лазеротерапии/. Те&иск к научно-практической конференции в санатории "Барнаульский” ДЭ34г /Сдано в печать./