Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Использование имплантатов с линейно-цепочным углеродным покрытием в тимпанопластике

на правах рукописи

ООаиэ■ — -

Маллин Дмитрий Александрович

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИМПЛАНТАТОВ С ЛИНЕЙНО-ЦЕПОЧНЫМ УГЛЕРОДНЫМ ПОКРЫТИЕМ В ТИМПАНОПЛАСТИКЕ

14.00.04 - Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2007 г

003057511

Работа выполнена на курсе оториноларингологии Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Чувашский государственный университет им.И Н Ульянова»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Александров Юрий Георгиевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор, заслуженный врач РФ Анютин Роман Григорьевич доктор медицинских наук Гаров Евгений Вениаминович

Ведущая организация:

ФГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет

Защита состоится 16 мая 2007 в 13-00 на заседании диссертационного совета К.224.006.01 ФГУ «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования» Росздрава по адресу: 117513, г. Москва, ул Акад. Бакулева, д 18

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования» Росздрава.

Автореферат разослан 16 апреля 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Милешина Н.А.

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. До настоящего времени важной социально-экономической и медицинской проблемой (одна из причин тугоухости, глухоты и внутричерепных осложнений) является хронический гнойный средний отит. Частота заболевания хроническим гнойным средним отитом по данным Преображенского Ю Б , 1973, Тарасова Д И., с соавт, 1988, Янова Ю К , с соавт, 2002 составляет от 8,4 до 39,2 случаев на 1000 человек населения. Социальная значимость его обусловлена распространенностью среди различных слоев населения как экономически развитых, так и отсталых регионов, а также значительным снижением трудоспособности и ограниченностью лиц болеющих хроническим гнойным средним отитом в выборе профессии (Кротов Ю А., с соавт, 2002)

Проблема пластики суб- и тотальных дефектов барабанной перепонки в настоящее время окончательно не решена (Кротов Ю А , 2002) Процент рецидива перфорации колеблется от 3 до 57% (Тарасов Д И , с соавт, 1988, Ситников В П., с соавт, 1992; Патякина О К , с соавт., 2002; Tos М , 1993)

Анализ специальной литературы показывает, что лучший морфологический и функциональный результат достигается при использовании более жестких, как правило, двуслойных трансплантатов, состоящих из аутохряща козелка или ребра, брефотканей, консервированных ультратонкой костной или хрящевой тканей и различных мягкотканых аутотрансплантатов (чаще всего аутофасции височной мышцы и аутонадхрящницы), составляющих верхний слой (Вишняков В В , 2005, Плужников М С , с соавт, 2006, Ситников В П , с соавт, 2006, Хоров О Г., 2006; Tos М, 1993)

Многослойные трансплантаты обеспечивают более надежное закрытие больших дефектов барабанной перепонки, однако, в силу использования нескольких разнородных тканей неотимпанальная мембрана отличается по своим физическим

и биологическим характеристикам (жесткости, упругости и массе) от нормальной барабанной перепонки, что отражается на конечном функциональном результате тимпанопластики (Плужников М.С , 2006).

Таким образом, современное состояние проблемы пластики дефектов барабанной перепонки диктует необходимость поиска адекватного в биологическом, физическом и функциональном отношении и длительно устойчивого материала для достижения стойкого результата операции, то есть, необходимо создание неотимпанальной мембраны максимально инертной по отношению к тканям организма и соответствующей физическим свойствам среднего слоя барабанной перепонки

Цель работы.

Повысить эффективность комбинированной аутоаллопластики барабанной перепонки за счет использования фторопластового имплантата с линейно-цепочным углеродным покрытием, соответствующего физическим свойствам среднего слоя барабанной перепонки и защищенного от разрушения в организме

Задачи исследования:

- в эксперименте на животных изучить реакцию тканей среднего уха на имплантаты с линейно-цепочным углеродным покрытием;

- изучить течение послеоперационного периода у больных после тимпанопластики с использованием полимерных имплантатов с линейно-цепочным углеродным покрытием и без него,

- провести анализ ближайших и отдаленных анатомических и функциональных результатов аутоаллопластики барабанной перепонки с использованием фторопластовых имплантатов с линейно-цепочным углеродным покрытием и без него

Достижения современной имплантационной хирургии позволяют подобрать приближенный по физическим свойствам к фиброзному слою барабанной перепонки биосовместимый

пластический материал Использование линейно-цепочного углеродного покрытия, представляющего собой монослой плотностоящих рядом друг с другом молекул углерода с Бр1-гибридизацией атомов, как способа защиты имплантатов от разрушения в организме, позволяет сохранить в течение длительного времени физические свойства неотимпанальной мембраны неизменными.

Углерод с отсутствующими свободными ковалентными связями является лучшим имплантационным материалом (Вильяме Д Ф , Роуф Р., 1978), карбоцепные полимеры не содержащие гетероатомов в боковой цепи устойчивы по отношению к воде, ферментам и солям (Гумаргалиева К.З , с соавт., 1994)

Механически линейно-цепочный углерод обладает большой твердостью и жесткостью, химически инертен, биологически неактивен, тромборезистентен Имеется патент РФ, подтверждающий биологическую инертность линейно-цепочного углеродного покрытия, № 2000111618 от 10.05.2000 г, регистрационное удостоверение МЗ РФ № 29/15060204/6109-04 от 18.02 2004 г

Параллельностоящие цепочки углерода объединяются силами Ван-дер-Ваальса и находятся друг от друга на расстоянии 4,8-5,1 ангстрем (Новиков Н Д , с соавт, 2006), что препятствует проникновению к имплантату белков (в том числе антител), а также не дает выходить молекулам мономера в окружающие пластмассу среды организма. Покрытие имплантата линейно-цепочным углеродным покрытием осуществляется плазмой углерода в вакууме с разрежением 0,001 Па, что гарантирует полную стерильность имплантата, и при температуре 30?С, что обеспечивает неизменность физико-химических свойств полимера

Научная новизна работы.

Впервые применен принципиально новый способ защиты эндопротезов барабанной перепонки, сохраняющий их физические свойства при длительных сроках имплантации

Установлена эффективность использования при тимпанопластике 1-Ш типов полимерных имплантатов, защищенных линейно-цепочным углеродным покрытием, неразрушающихся в организме Практическая значимость.

Метод защиты с помощью линейно-цепочного углеродного покрытия полимерного имплантата, замещающего средний слой барабанной перепонки, от разрушения в организме позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом и может быть рекомендован для практического применения в работе оториноларингологических отделений лечебных учреждений Минздравсоцразвития РФ

Сравнительный анализ отдаленных результатов тимпанопластики с использованием данного метода защиты имплантатов показал более высокую клиническую эффективность, чем применение имплантатов без линейно-цепочного углеродного покрытия

Внедрение результатов работы.

Материалы диссертации внедрены в работу оториноларингологических отделений Республиканской клинической больницы № 1 г. Чебоксары, городской больницы № 4 г. Чебоксары, городской детской больницы №3 г Чебоксары, городской больницы скорой медицинской помощи г Чебоксары Научно-практические положения диссертации используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на курсе оториноларингологии Чувашского государственного университета им. И Н. Ульянова Результаты работы используются в учебном процессе слушателями курсов повышения квалификации ГИДУВа при Минздравсоцразвития Чувашской Республики

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Использование при тимпанопластике жесткого и упругого фторопластового имплантата, замещающего фиброзный слой в неотимпанальной мембране, препятствует чрезмерному ее втяжению в барабанную полость.

2. Применение при тимпанопластике жесткого и упругого фторопластового имплантата, соответствующего физическим свойствам барабанной перепонки, способствует адекватному проведению звуковых колебаний на цепь слуховых косточек

3. Использование линейно-цепочного углеродного покрытия при применении полимерного имплантата в создании неотимпанальной мембраны позволяет улучшить его приживление и сохранить анатомический и функциональный результат тимпанопластики

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 8 научных статей, получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение

Апробация работы.

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов «Новые инструментальные и лекарственные технологии» (Чебоксары, 1998 г), на Республиканской научно-практической конференции оториноларингологов, посвященной 50-летию ЛОР-службы Чувашской Республики в 1999 г, на научно-методических обществах ЛОР-врачей Чувашской Республики в 2003 и 2005 гг; на V Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2006 г), на заседании Ученого Совета Российского научно-практического центра аудиологии и слухопротезирования Росздрава 02.04 2007 г.

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании проблемной комиссии кафедры факультетской хирургии с курсом оториноларингологии Чувашского государственного

университета им И.Н Ульянова и коллектива врачей оториноларин-гологического отделения Республиканской клинической больницы № 1 г. Чебоксары, состоявшейся 13.10.06 г Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 186 отечественных и 106 иностранных источников. Работа иллюстрирована 20 рисунками. Результаты экспериментального и клинического исследования отражены в 20 таблицах.

Экспериментальные исследования. С целью изучения реакции тканей среднего уха на вживление имплантатов, обработанных линейно-цепочным углеродным покрытием, проведены экспериментальные исследования на лабораторных животных (безпородных кошках), широко используемых для подобного рода исследований (Западнюк И П , 1962). Эксперимент осуществлен на 30 кошках весом 2000-3500 г.

Использовали пластины толщиной 300 мк, небольшого, чтобы не вызывать пролежни, размера (4 на 8 мм) Оценить в данном случае можно лишь реакцию окружающих тканей на внедрение имплантата, а проверить его целостность и сохранность физических свойств весьма затруднительно, так как разрушение полимерного протеза происходит через 2,5 - 4 года после имплантации (Гумаргалиева К.З., с соавт, 1994).

Установку полимерного имплантата проводили в стерильных условиях под кетаминовым наркозом В одно ухо кошке устанавливали фторопластовый имплантат, покрытый линейно-цепочным углеродом (основная группа исследований), а во второе ухо этой же кошке для контроля устанавливали полимерную пластину без покрытия (группа сравнения)

Животных выводили из эксперимента через 15 дней (10 опытов), через 30 дней (10 опытов), через 60 дней (10 опытов)

Под операционным микроскопом оценивали состояние окружающих имплантат мягких тканей Для микроскопического исследования использовали залитые в целлоидин срезы окружающих имплантат тканей среднего уха под 90 - кратным увеличением в прицельно выбранном участке гистологически исследовали их изменение.

Имплантация подопытным животным фторопластовых имплантатов с линейно-цепочным углеродным покрытием и без него ни в одном случае не вызвала отторжения пластмассовой пластины

Через 15 суток после операции в обеих группах исследования наблюдали картину организации раневого транссудата На границе полимерных имплантатов и кожно-мышечного лоскута отмечали лейкоцитарную инфильтрацию мягких тканей В основной группе воспалительная реакция была умеренной В группе сравнения отмечали картину подострого фибринозного воспаления

На 30 сутки эксперимента в обеих группах опытов отмечали образование фиброзной капсулы вокруг фторопластовых пластин Вокруг имплантатов основной группы капсула была слабовыраженная, тонкая, вокруг объектов сравнения -толстостенная, выраженная

Микроскопически в основной группе гистологическая структура тканей среднего уха животного была представлена дифференцирующейся рыхлой соединительной тканью обычного строения В группе сравнения в окружающих полимерный имплантат тканях появились новообразованные сосуды и рост грануляционной ткани

На 60 сутки исследования в основной группе наблюдали ультратонкую капсулу вокруг имплантатов, фторопластовые пластины лежали свободно, не были спаяны со слизистой оболочкой среднего уха Микроскопически наблюдали дифференцированную соединительную ткань упорядоченного строения.

В группе сравнения вокруг имплантата по периферии сформировалась грубая волокнистая капсула. Гистологически наблюдали зрелую соединительную ткань, отмечали единичные сосуды питающие капсулу.

Как показали наши исследования, в группе сравнения в месте введения имплантата произошли изменения, характерные для реакции на чужеродное тело. Это, по нашему мнению, произошло от того, что несмотря на использование биосовместимой пластмассы, вследствие конфликта «организм — эндопротез», окружающие ткани пытались изолировать имплантат от себя

В основной группе произошли изменения в среднем ухе посттравматического характера, которые, как видно из нашего опыта, полностью купируются на 30 день. Имплантат с линейно-цепочным углеродным покрытием вызывал у экспериментальных животных образование ультратонкой соединительнотканой капсулы, что в имплантологии рассматривают как оптимальный вариант приживления инородной для организма структуры. Иммуная система «не видит» полимер, воспринимая его как собственные ткани, что говорит о полной биологической совместимости имплантата Вышеизложенное позволило нам применить имплантаты с линейно-цепочным покрытием в тимпанопластике

Характеристика больных и методы клинических исследований.

Всего обследовано и прооперировано 80 больных ( 27 мужчин и 53 женщины) с различными формами хронического гнойного среднего отита в стадии ремиссии. Из них 30 человек (9 мужчин и 21 женщина) составили группу сравнения, которым тимпанопластику проводили с фторопластовым имплантатом без линейно-цепочного покрытия. Все больные подписывали перед операцией информированное согласие на проведение тимпанопластики с использованием полимерного имплантата.

Всем больным проводили обычное общеклиническое обследование У них тщательно собирался анамнез, стараясь выявить причину заболевания и характер предыдущего лечения Для изучения отдаленных результатов тимпанопластики использовали активный вызов больных.

Осмотр среднего уха проводили при помощи операционного микроскопа («Opton» X 12) При изучении особенностей отоскопической картины обращали внимание на размеры, форму, топику дефекта барабанной перепонки, состояние краев перфорации; на состояние слуховых косточек и медиальной стенки барабанной полости

Из методов, позволяющих наиболее объективно контролировать динамику слуха, нами была выбрана пороговая тональная аудиометрия (аппарат МА-31) При оценке аудиограмм обращали внимание на конфигурацию кривых порогов слуха по костному и воздушному проведению и величину костно-воздушного разрыва

Определение подвижности неотимпанальной мембраны и исследование функций слуховой трубы проводили на импедансометре ZA-27 (Дания) при частоте зондирующего тона 220 Гц Исследование выполнялось через 3 и 18 месяцев, 4 и 7 лет после операции

Статистическая обработка результатов обследования проведена методом вариационной статистики с определением средней (М), средней ошибки (м), коэфициента вариации (v). Достоверность различия между группами исследования оценивали при помощи критерия Стьюдента (t) и степени достоверности (Р) Использовали стандартную программу Windows Excel

В соответствии с задачами исследования подбор больных для проведения тимпанопластики с использованием защищенного линейно-цепочным углеродным покрытием полимерного имплантата был проведен с учетом размеров перфорации барабанной перепонки У всех обследуемых имелся субтотальный

или тотальный дефект барабанной перепонки

Для определения прогноза функционального эффекта операции было выделено три подгруппы исследуемых (Кочергин Г А 1997) Функциональный результат учитывали по степени сокращения костно-воздушного интервала, что представляет истиную картину эффективности операции (Вишняков В.В , 2006).

В первую аудиологическую подгруппу были включены лица с тугоухостью по кондуктивному типу с порогами восприятия звуков по костной проводимости, не превышающими 10-15 дБ в диапазоне основных речевых частот (500-2000 Гц) В данной группе предполагалось получить хороший функциональный эффект в результате восстановления системы звукопроведения

Во вторую аудиологическую подгруппу вошли больные, имеющие смешанную тугоухость с преимущественным поражением звукопроводящего аппарата и повышением порогов восприятия звука по костной проводимости до 30 дБ. В этой подгруппе прогноз улучшения слуха расценивался как удовлетворительный.

В третью аудиологическую подгруппу были включены лица со смешанной формой тугоухости, у которых пороги восприятия звука по костной проводимости находились на уровне 30-40 дБ и выше Прогноз улучшения слуха был сомнительным.

В первой аудиологической подгруппе было 54 больных, из них 42 человека (44 уха) - в основной группе и 11 человек (12 ушей) -в группе сравнения

Во второй аудиологической подгруппе было 23 больных, из них 7 человек (8 ушей) - в основной группе и 16 человек (18 ушей) - в в группе сравнения

В третьей аудиологической подгруппе было 4 больных, из них 2 человека - в основной группе и 2 - в группе сравнения

Тимпанопластика проводилось эндомеатальным подходом под местной инфильтрационной анестезией ультракаином (артикаи-ном) Операцию выполняли под операционным микроскопом.

Первым этапом операции подготавливали аутотрансплантат фасции височной мышцы 2x2 см

Разрез кожи наружного слухового прохода проводили ножом полулунной формы из набора для микроопераций на ухе на расстоянии 4-5 мм до барабанной перепонки Линия разреза имела С-образную форму и охватывала всю нижнюю стенку, а также большую часть задней и передней стенок наружного слухового прохода, не доходя до верхней стенки на 2-3 мм.

Лоскут отслаивали распатером, откидывали его на на верхнюю стенку наружного слухового прохода Деэпидермизацию прилежащих к дефекту остатков барабанной перепонки проводили на 2-3 мм. Для предотвращения нарушения целостности эпидермального слоя мы делали 2-3 радиальные насечки серповидным ножом от края перфорации к фиброзному кольцу и отсепаровывали эпидермис 3-4 лоскутами.

Тщательно осматривали барабанную полость. Операционную полость многократно промывали растворами антисептиков (0,02% хлоргекседин и 1 %диоксидин), тщательно осуществляли гемостаз.

При сохраненной подвижной цепи слуховых косточек, интактном надбарабанном пространстве, выполняли тимпанопластику I типа по Tos М , 1993.

В зависимости от вида и размеров дефекта, подготовленного для пластического закрытия, выкраивали имплантат, представляющий собой фторопластовую пластину овальной формы толщиной 300 мкм (по жесткости, упругости и массе соответствующей характеристикам среднего слоя барабанной перепонки), с нанесенным на нее линейно-цепочным углеродным покрытием Препарат дезинфицировали в пароформалиновой камере Подгонку имплантата осуществляли таким образом, чтобы он точно соответствовал форме дефекта и заходил за его край на 1,0-1,5 мм без образования щелей по плоскости и по глубине. Для лучшей фиксации имплантата на двух противоположных полюсах его делали по две насечки на расстоянии 2-3 мм, получившиеся

лепестки пластмассы отгибали вверх на угол соответствующий толщине апи1ш Лутрашсш (рис. 1)

Рис. 1 Вид фторопластового имплантата, применяемого нами в комбинированной аутоаллопластике барабанной перепонки Толщина пластмассы 300 мкм. Угол альфа соответствует толщине апЫиэ Шутратсиэ

При сохраненной рукоятке молоточка применяли имплантат овальной формы с вырезкой под нее, для лучшей фиксации протеза С учетом жесткости имплантата, мы получаем довольно мощный рычаг, действующий относительно оси вращения цепи слуховых косточек Способ реконструкции барабанной системы с использование полимерного имплантата в этой ситуации выгодно отличается тем, что восстанавливает практически нормальную архитектонику барабанной полости Фторопластовый имплантат с линейно-цепочным углеродным покрытием подкладывали под остатки барабанной перепонки, он всегда опирался на сохранившиеся слуховые косточки, причем, учитывая глубину барабанной полости, образуя полусферу, соответствующую конусовидному втяжению нормальной барабанной перепонки Имплантат, уложенный под остатки фиброзного кольца в передне-нижних отделах, создает присущее барабанной перепонке наклонное физиологическое положение, сохраняя «передний угол», открытый в сторону наружного слухового прохода Операцию

заканчивали пластикой дефекта барабанной перепонки свободным фасциальным аутотрансплантатом. Фасцию обрезали в виде неправильного овала или круга, в зависимости от конфигурации перфорации, и накладывали на деэпидермизированные остатки барабанной перепонки, на фторопластовый имплантат с линейно-цепочным углеродным покрытием и декутированные отделы наружного слухового прохода, прилегающие к фиброзному кольцу (рис 2)

Рис 2. Схема тимпанопластики I типа с применением фторопластового имплантата с линейно-цепочным углеродным покрытием в качестве второго слоя неотимпанальной мембраны 1 эпидермальный слой барабанной перепонки, 2 аутофасциальный лоскут, 3 имплантат; 4 барабанная полость, 5. молоточек; 6 наковальня, 7 стремя

Фасциальный листок прикрывали отслоенным в начале операции эпидермисом. Слуховой проход тампонировали ватными шариками с гидрокортизоновой суспензией (с противовоспалительной целью), уложенными на перфорированную (для оттока транссудата) резиновую полоску.

При наличии холестеатомного или рубцового процесса в барабанной полости выполняли аттикотомию, при распространении воспалительного процесса в антрум заушным доступом выполняли антротомию, то есть проводили санирующую операцию - раздельную аттикоантротомию При нарушении проходимости слуховой трубы проводили ревизию ее

||

тимпанального устья с иссечением блокирующих его грануляционной ткани и полипов.

При дефекте цепи слуховых косточек, но при сохраненном стремени проводили тимпанопластику II типа по Tos М , 1993 Для замещения дефекта в цепи слуховых косточек мы используем костные вставки из культей слуховых косточек или интерпозицию наковальни.

В случае отсутствия или значительного дефекта арки стремени проводили тимпанопластику III типа по Tos М., 1993. В оссикулопластике используем технику колюмеллы Колюмеллу располагали между основанием стремени и барабанной перепонкой. Разрушенную цепь слуховых косточек восстанавливали титановыми или аутокостными (транспозиция наковальни) протезами.

У лиц группы сравнения операцию проводили аналогично вышеизложенному, использовали фторопластовый имплантат такой же толщины, но без линейно-цепочного углеродного покрытия

Результаты клинических исследований.

В 61 (75,6 % от общего количества операций) случае у пациентов с хроническим гнойным мезотимпанитом и адгезивным средним отитом при наличии сухой перфорации барабанной перепонки и визуально неизмененной слизистой оболочке среднего уха проведена эндомеатальная тимпанопластика I типа. В основной группе данная операция выполнена 36 пациентам (40 ушей - 72,7 % от операций в этой группе), в группе сравнения - 19 (21 ухо - 67,5 % от операций в этой группе) При частых обострениях, наличии обширных деструктивных изменений в ухе и холестеатомы в 27 (21,1 % от общего количества операций) случаях выполняли раздельную аттикоантротомию с тимпанопластикой II - III типов В основной группе данная операция выполнена 14 пациентам (15 ушей - 27,3 % от операций

в этой группе), в группе сравнения - 11 (12 ушей - 32,5 % от операций в этой группе).

Анализ анатомо-морфологических и функциональных результатов через 1,5 месяца после тимпанопластики показал высокую эффективность использования фторопластового имплантата

В ближайшем послеоперационном периоде у больных группы сравнения приживление лоскута получено в 29 (87,8%) случаях, а при выписке больного из стационара в 31 (93,9%) случае. При 55 операциях в основной группе приживление лоскута непосредственно после операции получено в 50 (90,9%) случаях, а при выписке из стационара в 54 (98,1%) случаях. Существенной разницы в приживлении на ранних сроках после операции в обеих группах больных не наблюдалось.

Анализ аудиограмм в ближайшем послеоперационном периоде показывает, что средняя величина костно-воздушного разрыва после операции в первой аудиологической подгруппе у больных основной группы составила 15,3±8,2 дБ (до операции 36,9±4,3 дБ (Р<0,05)) и 14,8 ±7,1 дБ у больных группы сравнения (до операции 37,8±6,8 дБ (Р<0,05))

Во второй аудиологической подгруппе средняя величина костно-воздушного разрыва после операции у больных основной группы равнялась 23,4±4,2 дБ (до операции 30,3±3,7 дБ (Р<0,05)) и 27,9±6,3 дБ у больных группы сравнения (до операции 31,2±7,2 дБ (Р<0,05))

В первой аудиологической подгруппе улучшение слуха по воздушной проводимости с уменьшением костно-воздушного разрыва до 20 дБ и менее в диапазоне 0,125 - 2,0 кГц было у 28 (82,1 %) больных основной группы и у 8 (66,7%) пациентов группы сравнения

Социально-адекватный уровень тонального слуха (до 30 дБ) во второй аудиологической подгруппе был у 11 (78,9%) больных основной группы и 10 (71,5%) больных группы сравнения.

В 3 аудиологической подгруппе у больных обеих групп достоверного прироста слуха не получено. У 2 (50 %) больных отмечено уменьшение порогов восприятия по воздушной проводимости на 5-10 дБ в диапазоне речевых частот Следует отметить, что для этой категории больных даже незначительное улучшение слуха является психологически и социально значимым, так как, в определенной степени, улучшает общение с окружающими (Полякова Т.С., 2002).

Таким образом, в ближайшем послеоперационном периоде у всех больных 1 и 2 аудиологических подгрупп отмечено статистически достоверное (Р<0,05) улучшение слуха Функциональные результаты в обеих группах были примерно одинаковыми и не имели достоверных отличий (Р>0,05).

Отдаленные результаты прослежены в обеих группах больных от 1 года до 7 лет наблюдения

Мы анализировали отдаленные результаты состояния неотимпанальной мембраны дважды — в послеоперационном периоде от 1 до 2 лет наблюдения, и в срок от 4 до 7 лет после операции Данное разделение связано с тем, что разрушение полимерного имплантата с потерей его физических свойств в организме больного по данным специальной литераратуры происходит в течение 2,5 - 4 лет, в зависимости от кровоснабжения оперированного органа (Гумаргалиева К.З , 1994).

У 5 больных группы сравнения (15 % пациентов) в течение 12 - 18 месяцев после операции произошло асептическое отторжение имплантата, проявившееся в виде постепенного «выдавливания» пластмассовой пластины из неотимпанальной мембраны с образованием перфорации. В дальнейшем трем из них была повторно проведена тимпанопластика с использованием протеза с линейно-цепочным углеродным покрытием, получен хороший результат.

У остальных больных обеих групп через 1-2 года после операции наблюдалась одинаковая картина — неотимпанальные

лоскуты истончались, фасциальная часть их превращалась в рубцовую ткань Подвижность мембраны улучшилась.

Через 4-7 лет после операции у больных группы сравнения сохранилась целая и подвижная неотимпанальная мембрана в 15 случаях из 33, что составило 45,5 %

Из 11 больных группы сравнения с дефектами неотимпанальной мембраны у 6 (18 %) человек в эти сроки наблюдения появилось явное «провисание» неотимпанальной мембраны в полость среднего уха, что связано с нарушением целостности полимерного имплантата вследствие ухудшения его физических свойств У 5 (15 %) пациентов группы сравнения произошел рецидив хронического гнойного среднего отита, с отторжением имплантата и повторным образованием стойкой перфорации барабанной перепонки В основной группе больных в отдаленном периоде дефекты прижившей неотимпанальной мембраны мы наблюдали в 7 (12,8 %) случаях из 55 операций в связи с рецидивом хронического гнойного среднего отита.

Таким образом, анализ отдаленных результатов тимпанопластики показывает, что использование защищенного полимерного имплантата во время операции перспективнее хороший результат сохранения неотимпанальной мембраны и неотимпанальной полости в основной группе достигнут у 87 2 % пациентов, а в группе сравнения - лишь у 45,5 % больных.

Анализ аудиограмм в послеоперационном периоде от 1 до 2 лет наблюдения показывает, что в обеих группах больных слух, полученный в послеоперационном периоде, улучшился. Средняя величина костно-воздушного разрыва через 1-2 года после операции в первой аудиологической подгруппе составила 10,1 ±4,3 дБ (через 1,5 месяца после операции 15,3±8,2 дБ (Р<0,05)) для основной группы и 10,2±4,7 дБ для группы сравнения (через 1,5 месяца после операции 14,8±7,1 дБ (Р<0,05))

Во второй аудиологической подгруппе средняя величина костно-воздушного разрыва через 1-2 года после операции

равнялась 14,3±4,6 дБ (через 1,5 месяца после операции 23,4±4,2 дБ (Р<0,05)) для основной группы и 21,4±5,2 дБ для группы сравнения (через 1,5 месяца после операции 27,9±6,3 дБ (Р<0,05)).

Количество наблюдений улучшения слуха по воздушной проводимости более чем на 20 дБ с уменьшением костно-воздушного интервала до 20 дБ в диапазоне частот 0,125 - 2,0 кГц в основной первой аудиологической подгруппе увеличилось с 28 (82,1 %) до 32 (93,8 %) больных, а в первой аудиологической подгруппе группы сравнения с 8 (66,7%) до 9 пациентов (75 %)

Социально-адекватным слух (до 30 дБ) во второй аудиологической подгруппе стал у 13 (93,2 %) больных основной группы (через 1,5 месяца после операции он был у 11 (78,9%) человек и 12 пациентов (85,8 %) группы сравнения (через 1,5 месяца после операции он был у 10 (71,5%) человек.

В 3 аудиологической подгруппе существенных изменений восприятия звуков не произошло.

Практически одинаковое улучшение звукопроведения (Р<0,05) в обеих группах связано с тем, что полимерные протезы одинаково хорошо после операции выполняют свою функцию По нашему мнению, улучшение слуха связано с истончением и рубцовой перестройкой аутофасциального лоскута неотимпанальной мембраны, что «облегчает» ее, и для передачи звуковых колебаний требуется меньшее усилие

Другая картина была при оценке слуха больных, пришедших на контрольный осмотр через 4-7 лет после операции Больные основной группы изменения своего слуха не отмечали, в то время как большая часть пациентов группы сравнения жаловалась на значительное ухудшение слуха

Вопрос о функционировании имплантата в течение длительного времени являлся для нас основным. Акустические свойства неотимпанальной мембраны и их изменение в результате «усталости» материла с течением времени явно различны для полимерных имплантатов с линейно-цепочным углеродным

покрытием и без него

Средняя величина костно-воздушного разрыва через 4-7 лет после операции в первой аудиологической подгруппе основной группы стала 10,2±5,2 дБ (через 1-2 года после операции была 10,1±4,3 дБ (Р<0,05)), а в первой аудиологической подгруппе группы сравнения - 21,3±6,4 дБ (через 1-2 года после операции была 10,2±4,7 дБ (Р>0,05))

Во второй аудиологической подгруппе средняя величина костно-воздушного разрыва через 4-7 лет после операции стала в основной группе 14,7±4,1 дБ (через 1-2 года была 14,3±4,6 дБ (Р<0,05)) и 31,7±5,7 дБ в группе сравнения (через 1-2 года была 21,4±5,2 дБ (Р>0,05))

Через 4-7 лет наблюдений подвижность неотимпанальной мембраны у больных основной группы сохранялась на том же уровне, величины костновоздушного интервала и звукопроведения практически неизменны У 32 больных первой (93,9 %) и 13 человек (93,2 % пациентов) второй аудиологических подгрупп слух не ухудшился.

Ухудшение слуха по воздушной проводимости у больных группы сравнения в первой аудиологической подгруппе произошло более чем на 10 дБ в диапазоне частот 0,125 - 2,0 кГц у 7 человек из 9, то есть только у 2 (16,7 %) больных, прооперированных с использованием полимерного имплантанта без защитного покрытия сохранился хороший функциональный эффект операции Социально-адекватный уровень тонального слуха (до 30 дБ) во второй аудиологической подгруппе группы сравнения через 47 лет после операции сохранился у 3 человек, хотя через 1-2 года удовлетворительный слух был у 12 пациентов

В 3 аудиологической подгруппе изменения восприятия тонального звука по-прежнему не было

Сравнительный анализ данных исследования тонального слуха в отдаленном периоде у лиц группы сравнения показывает, что использование «незащищенного» имплантата при

тимпанопластике приводит, со временем, к статистически достоверному ухудшению функционального результата, полученного после операции (Р<0,05).

Применение имплантата, защищенного линейно-цепочным углеродным покрытием позволяет сохранить функциональный эффект операции

Это подтверждается данными, полученными при тимпанометрическом исследовании.

Тимпанометрию в обеих группах больных проводили через 3 и 18 месяцев, 4 и 7 лет после тимпанопластики.

Через 3 месяца после операции у всех больных основной группы и группы сравнения была тимпанограмма типа В по классификации Lehnhardt Е (1987), что связано с большой толщиной неотимпанальной мембраны (ее аутофасциальной части) и послеоперационным воспалением в барабанной полости

При исследовании через 18 месяцев у 25 пациентов основной группы была тимпанограмма типа А, у 18-А1, у 7-А2 и у 4 была тимпанограмма типа В То есть, через 1,5 года после операции у 50 человек (92,7 %) произошло улучшение податливости неотимпанальной мембраны Через 4-7 лет тип В тимпанограммы был у 3 больных, тип А2-у12,типА1-у12и тип А у 23 пациентов через 4 года и у 20 через 7 лет То есть, в отдаленном периоде изменения податливости неотимпанальной мембраны не произошло у всех пациентов этой группы.

При исследовании через 18 месяцев у 5 пациентов группы сравнения был тип А тимпанограммы, у 8-А1, у 10-А2 и у 3 сохранился тип В. То есть, через 1,5 года после операции у 28 человек (90,1 %) произошло улучшение податливости неотимпанальной мембраны Через 4 года тип В тимпанограммы был у 12 больных, тип А2 - у 7 и тип AI - у 4 пациентов По истечении 7 лет после операции соотношение типов тимпанограмм практически не изменилось- тип В определен у 11, тип А2 - у 7, тип AI - у 3 больных. Как мы видим, произошло изменение

податливости неотимпанальной мембраны в данной группе больных как в сторону избыточности, так и недостаточности ее, что можно объяснить в первом случае снижением упругости фторопластового имплантата, а во втором - адгезивным процессом в неотимпанальной полости

Наши наблюдения показали, что полимерный имплантат без защитного слоя разрушается в организме в течение 4-7 лет, теряя свою упругость и жесткость, и, соответственно, ухудшаются колебательные свойства неотимпанальной мембраны Процесс уменьшения жесткости наиболее выражен в периоде от 4 до 7 лет наблюдений. Фторопластовые имплантаты с линейно-цепочным углеродным покрытием своих физических свойств не теряют, при наблюдение в течение 7 лет упругость неотимпанальной мембраны и ее вибрационные свойства сохраняются на прежнем уровне, обеспечивая стабильность функции звукопроведения

Ценным свойством имплантата с линейно-цепочным углеродным покрытием является его способность, за счет сохранения своей жесткости препятствовать втяжению неотимпанальной мембраны и образованию ретракционных карманов. За счет «нулевой» адгезивности углерода с отсутствующими ковалентными связями имплантат не может «припаяться» к промонториальной стенке барабанной полости.

Таким образом, в результате проведенных нами исследований, мы пришли к выводу, что использование полимерного имплантата с линейно-цепочным углеродным покрытием при тимпанопластике позволяет получить хороший послеоперационный эффект, отличающийся своей стабильностью в течение длительного времени.

выводы

1 Использование при тимпанопластике жесткого и упругого фторопластового имплантата, замещающего фиброзный слой в неотимпанальной мембране способствует лучшему проведению звуковых колебаний на цепь слуховых косточек Статистически достоверное (Р<0,05) улучшение слуха через 1 месяц после тимпанопластики было у 71,3 % оперированных больных.

2. Использование при тимпанопластике жесткого и упругого фторопластового имплантата в неотимпанальной мембране препятствует чрезмерному ее втяжению в барабанную полость Хороший клинико-морфологический результат через 1 месяц после тимпанопластики получен в 87,5 % операций.

3. В отдаленные сроки после тимпанопластики с использованием фторопластового имплантата не происходит повышения порогов костного звукопроведения в зоне высоких частот (Р>0,05), следовательно, полимер не оказывает негативного влияния на внутреннее ухо.

4. Имплантированные в эксперименте в среднее ухо животного фторопластовые пластины с линейно-цепочным углеродным покрытием вызывают вокруг себя образование ультратонкой соединительнотканной капсулы, что в имплантологии рассматривают как оптимальный вариант приживления инородной для организма структуры

5. Применение при тимпанопластике фторопластового имплантата, покрытого линейно-цепочным углеродом, способствует формированию неотимпанальной полости и позволяет отказаться от использования прокладок, предотвращающих сращения в послеоперационной полости, и, таким образом, избежать повторных операций, необходимых для их удаления.

6 Фторопластовые имплантаты, защищенные линейно-цепочным углеродным покрытием, в неотимпанальной мембране

не меняют своих физических свойств Упругость неотимпанальной мембраны и ее вибрационные свойства не изменяются и сохраняются на прежнем уровне, обеспечивая стабильность функции звукопроведения в течение длительного времени. Хорошие анатомо-морфологические результаты наблюдали у 87,2 % оперированных больных, хорошие функциональные результаты были у 87,4 % больных через 7 лет после тимпанопластики.

7 Аналогичные имплантаты без покрытия в течение 4-7 лет после операции разрушаются, теряя при этом упругость и жесткость, и, соответственно, ухудшают колебательные свойства неотимпанальной мембраны. Хорошие анатомо-морфологические результаты наблюдали у 45,5 % оперированных больных, хорошие функциональные результаты были у 16,7 % больных через 7 лет после тимпанопластики

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Формируя неотимпанальную полость при тимпанопластике, необходимо использовать жесткий и упругий кожно-фасциальный лоскут, хорошо передающий звуковые колебания на цепь слуховых косточек и не срастающийся со слизистой оболочкой промонториальной стенки барабанной полости

2 Для придания жесткости и упругости кожно-фасциальному лоскуту необходимо вводить в его структуру как аналог фиброзного слоя нормальной барабанной перепонки фторопластовый имплантат, защищенный линейно-цепочным углеродным покрытием Данный имплантат предохраняет кожно-фасциальный лоскут от образования рубцов в операционной полости и способствует формированию стойкой неотимпанальной полости в течение длительного периода времени

3. При завершении операции тампонаду наружного слухового прохода следует проводить ватными шариками, смоченными гидрокортизоновой суспензией и уложенными на резиновую полоску Такая тампонада обеспечивает плотное прижатие

неотимпанальной мембраны с фторопластовым имплантатом к воспринимающему ложу и препятствует развитию воспалительного процесса в оперированном ухе

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Вакуумное карбиновое покрытие дла консервации гомотрансплантатов слуховых косточек в отохирургии // Новости оториноларингологии и логопатологии. - 1998.- №3(15) - С 18-19

В соавт., с Александровым Ю.Г.

2 Вживление трансплантатов слуховых косточек с линейно-цепочным углеродным покрытием //Актуальные вопросы клинико-экспериментальной медицины / Чебоксары, 1999 - С. 6-8

В соавт., с Александровым Ю.Г., Михайловым Е М , Михуткиным В.П

3 Некоторые особенности консервации хрящевого аллотран-сплантата при мирингопластике // Тез., докл , «Научные достижения - в практику здравоохранения» / Чебоксары, 1999. -С.66-68.

В соавт, с Александровым Ю Г.

4.Двуслойная мирингопластика аллотрансплантатом хряща с линейно-цепочным углеродным покрытием // Выбор адекватной лечебно-хирургической тактики / Чебоксары, 2000. - С. 116-118.

В соавт, с Александровым Ю Г.

5 Применение пластмассовых имплантатов с линейно-цепочным углеродным покрытием в слуховосстанавливающих операциях // Новые технологии в оториноларингологии - Сборник научных работ поев. 60-летию кафедры JIOP-болезней Крас ГМА / Красноярск, 2002 - С. 177-183

В соавт, с Александровым Ю.Г., Михайловым Е М, Аль-Назер А М.

6 Способ консервации полимерных имплантатов линейно-цепочным углеродным покрытием, применяемых в

мирингопластике // Материалы Российской научно-практической конференции оториноларингологов «Проблемы и возможности микрохирургии уха» - Оренбург, 2002 - С 154-156 В соавт., с Александровым Ю.Г.

7 Покрытие применяемых в мирингопластике полимерных протезов линейно-цепочным углеродом // Вестник оториноларингологии / Материалы Российской научно-практической конференции оториноларингологов / Москва, 2002 -С. 94-95.

8 Использование линейно-цепочного углеродного покрытия в тимпанопластике // Вестник оториноларингологии 2006 - № 5 (приложение) - С 110

Рационализаторское предложение, полученное и реализованное при выполнении работы 1 Применение в тимпанопластике полимерных имплантатов с углеродными покрытиями Удостоверение № 1102 от 04.11 2006 г Выдано Чувашским госуниверситетом им И.Н Ульянова 06. И 2006 г

Отпечатано в тип «Крона» г Чебоксары, пр Мира, 9-115. Заказ 1811 Тираж 100 экз Сдано в печать 14.04 07г.

АктУйлынгеть тс^Н

До настоите го времени важной социально-экономической н медицинской проблемой, как одна из причин тугоухости, глухоты и внутричерепных осложнений, является хронический гнойный средний отит. Частота заболеваний хроническим гнойным средним отитом по данным различных авторов составляет от 8,4 до 39,2 случаев на 1QOO человек населения (Преображенский Ю.Б, 1973 |136]; Кузнецов B.C., 1976 [84]; Тарасов Д.И., с соавт., 1988 [159]; Ситников В.П., с соавт,, 1990 {146); Кочергнн Г А., 1997 |79]; Бакулнка J1C-, 2002 [9J; Миронов А.А„ 2002 [90]; Янов Ю.К., с соавт., 2002 (179]). Социальная значимость ХГСО обусловлена его распространенностью среди различных слоев населения как iKoHOMичеекн развитых. так и отсталых регионов, а также значительным снижением трудоспособное!и и ограниченностью н выборе профессии лиц болеющих ХГСО (Кротов Ю.А., с соавт., 2002 |81]), С середины прошлого столетня для лечения больных с хроническим гнойным средним отитом н его последствиями начали разрабатывать елухоудучшаюшие микрохирургические операции, вошедших в практику' оториноларингологии под названием тимпанопластика (Потапов И.И., и соавт., 1963 [I25J), Одной из задач тнмпанопластнкн является восстановление целостности барабанной перепонки - мирингопластика. От её эффективности зависит как функциональный результат, так и прекращение инфицирования барабанной полости (Патякина O.K., с соавт,. 2002 [114]),

Проблема пластики суб- и тотальных дефектов барабанной перепонки в настоящее время окончательно не решена, мирингопластика и тимпанопластика остаются технически сложными и не всегда эффективными хирургическими нмешательсгвами (Кротов Ю.А., 2002 [81]).

Основные причины неудачных исходов мнрннгопластикн н тимпанопластики связаны с чрезвычайно плохими условиями для питания трансплантата, свободно натянутого над барабанной полостью в виде мембраны, опасностью его смещения нлн западения, что приводит к нарушению процессов ирнжиилення, вплоть до его некроза и отторжения* или к образованию сращений в тимпанальной полости н. наконец, опасностью нагноения трансплантата, помещаемого всегда в инфицированную полость {Кочергнн Г.А.Т 1997 [79]; Дискалснко В.В., с соавт., 2002 [56]; Кротов Ю.А., 2006 [82]; Плужников MX., с соаит., 2006 [I21J; Хоров О.Г„ 2006 [170]).

Для предотвращения впадения лоскута предложено множество различных способов, гак или иначе решающих m проблему- По данным различных авторов их применение обеспечивает благополучное приживление В 43-98% случаев (Кочергнн Г\А,, 1997 (79]; Вишняков В В., 2005 [40); Ситников В.П., с соавт., 2006 [149]; Плужников МС„ с соавт. 2006 [121]; Palva Т., el а]., 1982 [235]). Однако, послеоперационные результаты, особенно отдаленные, отражают элементы неблагоприятных исходов, в числе которых реперфорацнн, экссудативныс процессы, нестабильность позиции барабанной перепонки, образование рубцов и спаек в тимпанальной полости, что определяет нарастающее со временем ухудшение слуха {Патякина О.К.„ с соавт., 2002 [114J; Дубннец И.Д. 2005 [59]; Ситников В.П., с соавт., 2006 |148])

Приживший трансплантат постепенно подвергается определенной структурной перестройке: замещается рубцовой тканью, под влиянием постоянных изменений напряжения в результате колебаний давления при работе слуховой трубы - атрофируется, истончается, превращается н дряблый рубец. Истончение и атрофия неотимпанальной мембраны, не имеющей фиброзного слоя, значительно снижают её акустические свойства и функциональный эффект операции (Сушко Ю.А., 1989 [157]; Карпов В.П., и соавт,, 2002 [74]), Наконец, часто возникает реперфорация. По данным отечественных и зарубежных авторов процент рецидива перфорации колеблется от 3 до 57% (Тарасов Д.И., с соавт., 1988 [159]; Быстренин В,А., 1990 [28]; Ситников В.П„ с соавт. 1992 [147]; Кочергнн Г.А., 1997 [79];

Дмитриев Н.С., 1998 [58]; Пашкина О.К„ с соавт,. 2002 11 14], Рстлп А„ 1987 [239); Tos М. 1993 [275]), Экспериментально доказано, что мягкоткаиный тнмпанопластический лоскут не способен адекватно передавать туковую энергию вследствие низких вибрационных свойств рубцовой ткани, лишенной пространствен но ориентированных фиброзных волокон, обеспечивающих упругость биологических мембран (Богомильский М-Р,. 1971 [22]; Гаудииь ЭЛ., 1983 [49]).

Анализ специальной литературы показывает, что лучший морфологический и функциональный результат достигается при использовании более жестких, как правило, многослойных трансплантатов, состоящих из аутохряща козелка ИДИ ребра, брефотканей, консервированных ультратонкой костной нли хрящевой тканей и различных мягко тканых ayi «трансплантатов (чаще всего аутофасиии височной мышцы и аутоиадхрящинцы), составляющих верхний слой (Патякнна O.K., с соавт., 1980-2002(112-114]; Запорощеико А.Ю., I9R8 [67]; ЕлрсвГ., 1989]61];Фуани Халед Абдалла, 1994 [164]; Эль-Рефай Хусам. 1995 |178]; Ситников В.П., с соавт., 1990-2006 | J46-149]; Помухнна АЛ., с соавт., 2001 [124]; Вишняков В В. ]992-2006 138-41]; Плужников М.С., с соавт., 1996-2006 1119-121], Ростовцев В.Н., 2001 (145]; Дискаленко В.В. с соавт,, 2002 [56]; Пакнна В.Р., с соавт. 2002 [108]; Петрова Л.Г. 2002 [118]; Дубинец И.Д., 2005 [59]; Хоров О.Г., 2006 [ 170]; Perrirt А. 1987 [239]; Tos М , 1993 [275]).

Многослойные трансплантаты обеспечивают более надежное закрытие больших дефектов барабанной перепонки, однако, в силу использования нескольких разнородных тканей, неотимпанальная мембрана отличается по своим физическим и биологическим характеристикам (жесткости, упругости, массе и других) от нормальной барабанной перепонки, что, естественно, не может не отражаться на конечном функциональном результате (Плужников МС, 2006 [121]).

Кроме того, использование консервированных донорских тканей и брефотканей сопряжена й последнее время с различного рода медицинскими и социально-экономическими проблемами, значительно ограничивающими применение данного метола. Основным фактором, резко ограничивающим применение гомотраненлантзтов, является опасность инфицирования реципиента вирусами гепатита и ВИЧ (Кочергин Г.А. 1997 (79]),

Использование многослойных композиций с применением аутохряща и качестве опорного слоя затруднено, а связи с трудностью моделирования хрящевой ткани на операционном столе без специальных микротомов, а так же с последующей перестройкой хряшевой ткани в рубцоную. Моделирование хряща по толшнне во время операции происходит эмпирически, без учета особенностей колебательных слоиста нормальной барабанной перепонки.

Хрящевая пластина более регндна чем естественный фиброзный слой барабанной перепонки, трансплантат не обладает нужной пластичностью, К тому же питание хрящевой гканн не всегда адекватно обеспечивается окружающими тканями, что может приводить к некрозу и отторжению всей нсотимпанальной мембраны (Ситников В.П., с соавт,, 2006 (149]).

Использование полимерных материалов (Кочергин Г.А.* 1997 [79]К функционально адекватно тамеадющнх средний слой барабанной перепонки, ограничено вследствие их свойства в дальнейшем разрушаться в тканях организма.

Таким обраюм. современное состояние проблемы пластики дефектов барабанной перепонки диктует необходимость поиска адекватного а биологическом, физическом и функциональном отношении и длительно устойчивого материала для достижения стойкого результата опера пни. то есть необходимо создание протеза, максимально инертного по отношению к тканям организма и соответствующего физическим свойствам среднего слоя барабанной перепонки (жесткость и упругость, обеспечивающие адекватное звуконро ведение).

Нами проведены экспериментальные исследования на животных по изучению реплратнвных процессов, происходящих и тканях среднего уха при использовании имплантата с линейно-цепочным углеродным покрытием, разработаны показания н методика имплантации пластмассового протеза, защищенного таким способом от разрушения прн восстановлении целостности барабанной перепонки, доказано длительное сохранение физических свойств полимерного материала с данным покрытием прн тнмпанонластн ке.

Цель работы:

Повысять эффективность комбинированной аутоаллопластнки барабанной перепонки за счет использования фторопластового имплантата с линейно-цепочным углеродным покрытием, соответствующего физическим свойствам среднего слоя барабанной перепонки и защищенного от разрушения в организме.

Задачами работы являлись:

•в эксперименте на животных изучить реакцию тканей среднего уха на имплантата с линейно-цепочным углеродным покрытием;

-изучить течение послеоперационного периода у больных после тнм пенопластики с использованием полимерных нмнлангатов с линейно-цепочным углеродным покрытием и без него:

•провести анализ ближайших и отдаленных анатомических и функциональных результатов аутоаллопластнки барабанной перепонки с использованием фторопластовых имплантатов с линейно-цепочным углеродным покрытием н без него.

Научная новизна работы.

Впервые применен принципиально новый метод защиты эндопротезов барабанной перепонки, сохраняющий НХ физические свойства при длительных сроках имплантации.

Установлена возможность использования [фи тнмпанопластике [-111 типов полимерных имнлантатов, защищенных линейно-цепочным углеродным покрытием от разрушения в организме.

Практическая значимость работы.

Метод зашиты с помощью линейно-цепочного углеродного покрытия полимерного имплантата, замешаюшего средний слой барабанной перепонки, or разрушения в организме позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения больных хроническим тонным средним отитом и может быть рекомендован для практического применения н работе оториноларши ологнческнх отделений лечебных учреждений Мипздравсоцразвитня РФ

Сравнительный анализ отдаленных результатов тимианоиластнки с использованием данного метола зашиты имнлантатов показал более высокую клиническую эффективность, чем применение нмплантатов без линейно-цепочного углеродного покрытия.

ГМлншшн.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, внедрено Е рационализаторское предложение.

Апробация работы.

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов «Новые инструментальные и лекарственные технологии» (Чебоксары, 1998 г.); на Республиканской научно-практической конференции оториноларингологов, нос вишенной 50-летию JlOP-службы Чувашской Республики а 1999 г.: на научно-методических обществах ЛОР-врач ей Чувашской Республики в 2003 и 2005 гг.; на V Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии»

Москна, 2006 Г.); на заседании Ученого Совета Российского научно-практического центра аул пологи и и слухопротезирования Росздрава 02.04.2007 г.

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании проблемкой комиссии кафедры факультетской хирургии с курсом оториноларингологии Чувашского государственною университета им И Н-Ульянонл и коллектива врачей оторнноларингологнческого отделения Республиканской клинической больницы ЛЧ г. Чебоксары, состоявшейся 1 3,10,06 г.

Реализация результатов работы.

Материалы диссертации внедрены в работу отори ко Ларин гологнчсс кнх отделений Республиканской клинической больницы № I г. Чебоксары, городской больницы № 4 г. Чебоксары, городской детской больницы № 3 г. Чебоксары, городской больницы скорой медицинской помощи г, Чебоксары. Научно-практические положения диссертации используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях со студентами, врачам н-ннтернами и клиническими ординаторами на курсе ЛОР-болезней Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова. Результаты работы используются а учебном процессе слушателями курсов повышения квалификации ГИДУВа при Минздравсоцразвития Чувашской Республики.

Основные положения, выносимые на защиту,

I. Использование при тнмпаноплаетнке жесткого и упругого фторопластового имплантата, замещающего фиброзный слой в ксотнмпанальной мембране, препятствует чрезмерному ее втяжек ню ы барабанную полость. 2♦ Использование ирн тнмпаноплаетнке жесткого и упругого фторопластового имплантата. соответствующего физическим свойствам барабанной перепонки, способствует адекватному проведению звуковых колебаний на цепь слуховых косточек. 3, Использование линейно-цепочного углеродного покрытия при применении полимерного имплантата в создании неотммпанальной мембраны позволяет улучшить его приживление и сохранить анатомический и функциональны [{результат тнмпанопластнкн,

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит ит введения. 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 292 источников (ит них 186 отечественных и 106 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 20 рисунками. Результаты тксиернментального и клинического исследования отражены в 20 таблицах.

ВЫВОДЫ

1. Использование при тнмпанопластике жесткого н упругого фторопластового ими л шггата. в виде пластины замещающего фиброзный слой в неотимпанальной мембране способствует лучшему проведению звуковых колебаний на цепь слуховых косточек. Статистически достоверное (Р<0,05) улучшение слуха через I месяц после тимпакопластики было у 71*3 % оперированных больных.

2. Использование при тнмпанопластике жесткого и упругого фторопластового нмплантата в неоти мл анальной мембране препятствует чрезмерному ее втяженню в барабанную полость. Хороший клннико-морфологичсскнй результат через 1 месяц после тимпанопластнкн получен в 87,5 % операций.

3. В отдаленные сроки после тимпаиопластики с использованием фторопластового нмплантата не происходит повышения порогов костного звукопроведення в зоне высоких частот (Р>0.05). следовательно, полимер не оказывает негативного влияния на внутренне ухо.

А. Имплантированные а эксперименте в среднее ухо животного фторопластовые пластины с линейно-цепочным углеродным покрытием вызывают вокруг себя образование ультратонкой соединительнотканной капсулы, что в имплантологии рассматривают как оптимальный вариант приживления инородной для организма структуры.

5. Применение при тимпанопластике фторопластового нмплантата, покрытого линей но-цепочным углеродом, способствует формированию неогимпанальной пол ост и позволяет отказаться от использования прокладок, предотвращающих сращения в послеоперационной полости, и, таким образом, избежать повторных операций, необходимых для их удаления.

6. Фторопластовые нмплантаты, защищенные линейно-цепочным углеродным покрытием, в неотимпанальной мембране не изменяют своих физических свойств. Упругость неотнмпаиальной мембраны и ее вибрационные свойства не изменяются и сохраняются на прежнем уровне, обеспечивая стабильность функции звукопроведення в течение длительного времени. Хорошие анатомо-морфологические результаты наблюдались у 87,2 % оперированных больных, хорошие функциональные результаты были у 87.4 % больных через 7 лет после тнмпанопластнки.

7, Аналогичные имплантаты без покрытия в течение 4-7 лет после операции разрушаются, теряя при этом упругость н жесткость, и, соответственно, ухудшают колебательные свойства неотимпанальной мембраны, Хорошие аиатомо-морфологнческне результаты наблюдались у 45,5 % оперированных больных, хорошие функциональные результаты были у 16,7 % больных через 7 лет после тимпаиопластикн. п ра ктич еские ре ком f. ндаци и

1. Формируя неотимпанальиую полость при тимпан о пластике, необходимо использовать жесткий и упругий комгно-фасииальный лоскут, хорошо передающий звуковые колебания на цепь слуховых косточек и не срастающийся со слизистой оболочкой промонториальной стенкн барабанной полоста,

2. Для придания жесткости и упругости кожно-фаецнальному лоскуту необходимо подклады вать под него (вводить в его структуру) фторопластовый нмплантат, защищенный л иней но- цепочным углеродным покрытием. Данный нмплантат предохраняет кожно-фасииальный лоскут от образования рубцов в операционной полости н способствует формированию стойкой неотимпанальной полоста.

3. При завершении операции тампонаду наружного слухового прохода следует проводить ватными шариками, смоченными гидрокортизоновой суспензией и уложенными на резиновую полоску. Такая тампонада обеспечивает плотное прижатие неотнмпанальной мембраны с фторопластовым имплантатом к воспринимающему ложу и препятствует развитию воспалительного процесса в оперированном ухе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Па современном этапе развития отохнрургни важное место занимает разработка реконструктнвно-восстановительных операций при хронических гнойных заболеваниях среднего уха и их последствиях.

За последние десятилетия существенно изменились взгляды на показания н характер хирургических вмешательств при хронических гнойных средних отитах. В настоящее время сложилось мнение, что раннему хирургическому лечению подлежат ли на со всеми формами хронического воспаления среднего уха. независимо от состояния слуховой функции,

Одной из проблем хирургической реабилитации больных хроническим гнойным средним отитом является реконструкция барабанной полости -тимпенопластика. Если использование антибиотиков, препаратов влияющих на обмен веществ и иммунитет, улучшение техники оперативных вмешательств с применением современных ототомов. оптики и инструментария, позволяет с большой эффективностью проводить санацию очага инфекции а полостях среднего уха и восстанавливать цепь слуховых косточек, то восстановление барабанной перепонки и дальнейшая ее судьба в качестве функционального элемента звукопроводящей системы еще окончательно не решена.

Следует отметить, что, несмотря на большое количество материалов, предложенных для восстановления барабанной перепонки при тнмпенопластике, наиболее стойкие результаты, как в функциональном, так и в морфологическом отношении были получены при использовании тканей мезенхималыюго происхождения] фасции, стенки вены, надкостницы, надхрящницы, подкожной жировой клетчатки. Лидирующее положение, несомненно, принадлежит фасции височной мышцы, которой до настоящего времени отдают предпочтение большинство отохирургов. Полное ее приживление по данным Сушко Ю.А,, 1964 [152] достигает 97%,

Однако, использование дли тимпанопластикн тольхо мягкотканного фасциального лоскута, неспособного адекватно передавать звуковую энергию, вследствие низких вибрационных свойств, малоперспективно (Богомильский М-Р. 1971, ГаудиньЭ.П., 1983).

Использование более жестких, двуслойных траепдантатов, с целью предотвращения их запалення и придания большей стабильности позиции барабанной перепонке показало их более высокую функциональную эффективность по сравнению с мягко тканым трансплантатом, что было экспериментально доказано ЭДГаудинем (1983).

Использование многослойных лоскутов с применением аутоткаией (хряща в том числе) в качестве опорного слоя затруднено, по нашему мнению, в связи с трудностью моделирования хряшевой ткани на операционном с голе без специальных микротомов, а так же с последующей перестройкой хрящевой ткани в рубцовую. К тому же питание хрящевой ткани не всегда адекватно обеспечивается окружающими тканями, что может приводить к некрозу и отторжению всей нсотнмпанальной мембраны Улучшение упругих качеств рубцовой мембраны можно получить путем введения в ее структуру искусственного жесткого опорного слоя, играющего главную роль в з&укопередаче (Кочергнн Г.А, 1997), Таким образом, возникает проблема использования имплантата.

Достижения современной имплан гационной хирургии позволяют подобрать приближенный по физическим свойствам к фиброзному слою барабанной перепонки бносовмсстнмый пластический материал, остается актуальной задача защиты протеза от постепенного разрушающего воздействия организма реципиента в течение длительного периода времени.

Имеющиеся наблюдения н факты заставили нас обратиться к поиску принципиально нового способа защиты протезов, отвечающего необходимым требованиям и устраняющего вышеперечисленные недостатки.

Использование нами линейно-цепочного углеродного покрытия, представляющего собой монослой плотностоящих рядом друг с другом молекул углерода с Sp1-гибридизацией атомов, как способа защиты имплантатов от иммунологических реакций, позволяет сохранить в течение длительного времени физические свойства протезов, что, по нашему мнению, решает вышеперечисленные проблемы. Априорно давно доказано, что углерод с отсутствующими свободными ковалентными связями является лучшим им плантационным материалом (Вильяме Д.Ф. Роуф Р,, 1978).

Покрытие является инертным для человеческого организма, так как карбоцепные полимеры не содержащие гстероатомов в боковой пепн устойчивы по отношению к воде, ферментам и солям (Гумаргалиева К.З. с соавт. 1994),

Механически это вещество обладает большой твердостью и жесткостью. Расстояние между параллельностоящимн цепочками 4.8-5,1 ангстрем, что препятствует проникновению к нмплвнтату белков (в том числе антител), а также не даст выходить молекулам мономера в окружающие пластмассу среды организма. Покрытие нмплантата линейно-цепочным углеродным покрытием осуществляется плазмой углерода в вакууме с разрежением 0.001 Па, при температуре 30" С, что обеспечивает полную стерильность нмплантата, не изменяя его физико-химических свойств.

Экспериментальная часть работы была выполнена нами на животных.

Мы не следовали реакцию организма на вживление в полость среднего уха животного полимерного фторопластового нмплантата с линейно-цепочным углеродным покрытием и без него. Использовались пластины толщиной 300 мк. небольшого, чтобы не вызывать пролежни, размера (4 на 8 мм). Оценить в данном случае можно было лишь реакцию окружающих тканей на внедрение нмплантата, а проверить его целостность и сохранность физических свойств нельзя, так как разрушение полимерного протеза происходит через 2 — 4 года после имплантации (Гумаргалиева К Л.» с соант., 1994).

Для эксперимента были выбраны безпородные кошки (лабораторные животные), широко используемые для подобного рода исследований (Заладнюк И.П. 1962 J 66]). Эксперимент осуществлен на 30 кошках весом

2000-3500 г. Вес животные были без внешних признаков каких-либо заболеваний. Анестезию осуществляли внутримышечным введением кетам н на из расчета 5 мг/кг веса. Дополнительно ткани в месте операции инфильтрировали Sol.Novocaini 1% - 2,0 мл. В наших опытах после применении данной анестезин мы не имели летальных неходов от передозировки препаратов во время операции. В одно ухо кошке устанавливали фторопластовый имплаитат, обработанный линейно-цепочным углеродным покрытием (основная группа исследований), а во второе ухо этой же кошке для контроля устанавливали аналогичный трансплантат, но без защитного покрытия (группа сравнения).

Операция проводилась следующим образом. После асептической обработки операционного поля спиртовым раствором йода, проводили заушной кожный разрез длиной 3 см, мягкие ткани тупо расслаивали, околоушную железу отводили кпереди, обнажали буллу. Стамеской Воячека трепанировали отверстие диаметром 0,7 см в булле, На слизистую оболочку среднего уха укладывали имплаитат с линейно-цепочным углеродным покрытием, Трепанаиноннос отверстие прикрывали кожно-мышечным лоскутом на ножке. Операционную рану наглухо зашивали (основная группа исследований). Аналогично на другое ухо устанавливали фторопластовую пластину без покрытия (группа сравнения).

После операции животных помешали в виварий. Ежедневно проводили термометрию, оценивалось состояние швов. Через 7 дней швы снимали. Животных выводили из эксперимента через 10 дней (5 опытов), через 20 дней (5 опытов), через 30 дней (10 опытов), через 60 дней (10 опытов). Под кетами новым наркозом по операционному рубцу открывали рану, удаляли имплантированные полимерные пластины с окружающими их тканями, рану ушивали наглухо. Повторно этих животных в эксперименте не использовали.

Макроскопическую картину состояния имплаитатов и окружающих тканей оценивали под операционным микроскопом. Затем препараты височных костсй фиксировали в 5% растворе формалина, декалыш пировали, заключали в целлон ли и, наносили на блоки и разрезали на полутон кие срезы толщиной I мкм на микротоме ЛКВ-54. Гистологические срезы окрашивали гематоксилин - эозином, Микроскопическая оценка результатов опытов происходила по следующим параметрам; под 90 - кратным увеличением в прицельно выбранном участке исследовали изменение окружающих нмплаитат тканей на клеточном уровне.

Имплантация подопытным животным фторопластовых им плантатор дала хороший результат, не вызвав нн в одном случае воспалительной реакции или отторжения.

Как показали наши исследования, в группе сравнения произойти изменения, характерные для реакции на чужеродное тело. Это, по нашему мнению, произошло вследствие того, что невзирая на использование бносовместнмой пластмассы вследствие конфликта «организм - эндопртез», окружающие ткани пытаются прекратить поступление мономера в окружающие тканн, то есть изолировать протез от себя.

В опытной группе исследований произошли изменения в среднем ухе посттравматического характера, которые полностью купировались на 30 день. Мягкие ткани барабанной полости вокруг пластмассового нмплантата сохраняли обычное строение, то есть мы наблюдали, что иммунная система «не видит» полимер, воспринимая его как собственные ткани и не реагируя на него.

Вокруг фторопластовых пластин с линейно-цепочным углеродным покрытием произошло образование ультратонкой соединительнотканной капсулы, что является благоприятным исходом имплантации, реакция организма экспериментальных животных оценена как минимальная (Вильяме Д.Ф. 1978); заживление послеоперационных ран не отличалось от нормального (Агеев А.К., 1957; Кузин М.И., 1981).

Выше изложен нос позволяло нам сулить об антигенной индифферентности имплантатов с л иней но-цепочным углеродным покрытием и применить их при тнмпаноплаетнке,

Тнмпанопластика с использованием полимерного имплантата применена нами в SO случаях при хирургическом лечении лиц с различными формами хронического гнойного среднего отита и его последствиями. У всех больных имелись тотальные н субтотальные дефекты барабанной перепонки.

Нами 30 больным {33 уха) в качестве опорного слоя неотнмпанальной мембраны имплантирована фторопластовая пластина тол шиной 300 мкм (группа сравнения), 50 пациентов (55 ушей) протезированы тем же материалом, но с линейно-цепочным углеродным покрытием (основная группа исследований).

Для определения прогноза функционального эффекта операции было выделено три подгруппы исследуемых (Кочергнн Г.А, 1997),

В первую подгруппу были включены лица с тугоухостью по кондуктнвному типу с порогами восприятия звуков по костной проводимости, не превышающими 10-15 дБ в диапазоне основных речевых частот (500-2000 Гц), В данной группе предполагалось получить хороший функциональный эффект а результате восстановления системы звукопроведения.

Во вторую подгруппу вошли больные, имеющие смешанную тугоухость с преимущественным поражением звукопроводящего аппарата н повышением порогов восприятия звука по костной проводимости до 25 дБ. В этой подгруппе прогноз улучшения слуха расценивался как удовлетворительный.

В третью подгруппу были включены липа со смешанной формой тугоухости, у которых порога восприятия звука по костной проводимости находились на уровне 30-40 дБ и выше, У этой подгруппы больных предполагалось получить, в основном, анатомический результат. Прогноз улучшения слуха был сомнительным.

В первой ауднологнческой подгруппе было 54 бальных, из них 42 человека (44 уха) - в основной группе н II человек (12 ушей) - в группе сравнения.

Во второй подгруппе было 23 больных, иг них 7 человек (8 ушей) - в основной группе и 16 человек (18 ушей) - в в группе сравнения.

В третьей аудиологнчсской подгруппе было 4 больных из них 2 человека - в основной группе н 2 - в группе сравнения.

В результате исследования проходимости слуховой трубы со стороны носоглотки I степень установлена у 32 больных основной группы ну 16 - в группе сравнения; II степень - у 15 больных основной группы и у 9 ■ в группе сравнения, III степень - у 4 больных основной группы и у 4 - в группе сравнения, IV степень -у I больного группы сравнения,

Исследование рентгенограмм височных костей у 57 пациентов (71 % оперированных больных) выявило склеротические изменения разной степени выраженности, У К больных (10 % от всех пациентов) обнаружены патологические изменения в аттнко-антральной области. Нарушений вестибулярной функции в предоперационном периоде у обследованных больных не обнаружено.

Тнмпанопластика проводилось эидомеатальным подходом под местной ннфильтрационной анестезией ультракаином (артиканном). Оперативное вмешательство выполнялось под операционным микроскопом.

Первым этапом операции подготавливали аутотрансплантат фасции височной мышцы 2x2 см.

Разрез кожи наружного слухового прохода проводили ножом полулунной формы из набора для микроопераций на ухе на расстоянии 4-5 мм до барабанной перепонки. Линия разреза имела С-образную форму и охватывала всю нижнюю стенку, а также большую часть задней и передней стенок наружного слухового прохода, не доходя до верхней стенки на 2-3 мм.

Лоскут отслаивали рас патером, откидывали его на на верхнюю стенку наружного слухового прохода. Дсзнндермизацию прилежащих к дефекту остатков барабанной перепонки проводили на 2-3 мм. С целью предотвращения нарушения целостности зпндермального слоя мы делали 23 радиальные насечки серповидным ножом от края перфорации к фиброзному кольцу и отеенаровывалн эпидермис 3-4 лоскутами.

Тщательно проводили осмотр барабанной полости. Операционную полость многократно промывали растворами антисептиков (0,02% хлоргскседин и I % дноксндин), тщательно осуществляли гемостаз.

При сохраненной подвижной цепи слуховых косточек, ннтактиом надбарабанком пространстве, выполняли тнмпанопластику I типа по Tos М^ 1993.

В зависимости от вида и размеров дефекта, подготовленного для пластического закрытия, выкраивали фрагмент полимерного имплантата, представляющий собой фторопластовую пластину овальной формы толщиной 300 мкм (по жесткости, упругости и массе соответствующей характеристикам средне! о слоя барабанной перепонки), с нанесенным на нее линейно-цепочным углеродным покрытием, Препарат дезинфицировали в пароформалиновой камере. Подтнку имплантата осуществляли таким образом, чтобы он точно соответствовал форме дефекта н заходил за его кран на 1,0-1.5 мм без образования щелей по плоскости и по глубине. Для лучшей фиксации имплантата на двух противоположных полюсах его делается по две насечки на расстоянии 2-3 мм. получившиеся лепеегкн пластмассы отгибали вверх на угол соответствующий толщине ariulus (hympanicus.

При сохраненной рукоятке молоточка применяли нмплантат овальной формы с вырезкой под нее, для фиксации имплантата но отношению к оси вращения цепи слуховых косточек. Способ реконструкции барабанной системы с использование полимерного имплантата в этой ситуации выгодно отличается тем, что восстанавливает практически нормальную архитектонику барабанной полости. Фторопластовый нмплантат всегда опирался на сохранившиеся слуховые косточкн, причем, учитывая глубину барабанной полости, образуя полусферу, соответствующую конусовидному втяжению нормальной барабанной перепонки. Имплантат, уложенный на остатки фиброзного кольца а передне-нижних отделах, имитирует присущее барабанной перепонке наклонное физиологическое положение, сохраняя «передний угол», открытый а сторону наружного слухового прохода. Операцию заканчивали пластикой дефекта барабанной перепонки свободным фаецнальный аутотрансплантатом Фас пню обрезали в виде неправильного овала или круга, в зависимости от конфнгурации перфорации, и накладывали на деэпндермизированные остатки барабанной перепонки, на фторопластовый имплантат с линейно-цепочным углеродным покрытием и декутнрованные отделы наружного слухового прохода, прилегающие к фиброзному кольцу.

Фаецнальный листок прикрывали отслоенным н начале операции эпидермисом. Слуховой проход тампонировали ватными шариками с гидрокортизоновой суспензией (с противовоспалительной целью), уложенными на перфорированную (для оттока транссудата) резиновую полоску.

При генерализации холестсатомного нлн рубцового процесса в барабанной полости выполняли аттнкотомню. при продолжении процесса в антрум заушным доступом выполняли ангротомню, то есть проводили санирующую операцию - раздельную антроаттнкотомию. При нарушении проходимости слуховой трубы проводили ревизию ее тимпанального устья с иссечением блокирующих его грануляционной ткани н полипов.

В случае дефекта цени слуховых косточек, но при сохраненном стремени проводили тнмпанопластнку II типа по Tos М. 1993. Для замещения дефекта в цепи проведения звука мы используем костные вставки из культей слуховых косточек или интерпозицию наковальни.

В случае отсутствия или значительного дефекта арки стремени проводили тнмпанопластнку III типа по Tos М., 1993. В осснкулопластнкс используем технику колюмеллы. Колюмеллу располагали между1 основанием стремени и барабанной перепонкой. Разрушенную цепь слуховых косточек восстанавливали титановыми или аутокоетными (транспанщин наковальни) протезами.

У лиц группы сравнения оперативное вмешательство производили аналогично вышеизложенному, использовали фторопластовый имплантат такой же толщины, но без линейно-цепочного углеродного покрытия.

В б) (75,6 % от общего количества операций) случае у пациентов с хроническим гнойным мезотимнанитом и адгезивным отитом при наличии сухой перфорации барабанной перепонки и визуально неизмененной слизистой оболочке проведена зндомсатальная тимпанопластика I типа. В основной группе данная операция выполнена 36 пациентам (40 ушей — 72,7 % от операций в этой группе), в группе сравнения - 19 (21 ухо - 67,5 % от операций в этой группе). При частых обострениях в анамнезе, наличии обширных разрушений в ухе и холестеатомы в 27 {21,1 % от общего количества операций) случаях выполнялась раздельная аттнко-антротомня с тнмпаиопластикой II - IB типов. В основной группе данная операция выполнена 14 пациентам (15 ушей - 27*3 % от операций в этой группе), в группе сравнения - 11 (12 ушей - 32,5 % от операций в этой группе).

Анализ ближайших анатомо-морфологических и функциональных результатов показал высокую эффективность тнмпанопластнкн с использованием фторопластового нмплантата в качестве жесткого и упругого протеза фиброзного слоя неотимпанальной мембраны.

В ближайшем послсопсраиноном периоде приживление лоскута получено в 29 случаях в группе сравнения (87,8%), причем при выписке больного из стационара н 31 случае (93,9%). При 55 операциях в основной группе положительный анатомический результат получен в 50 случаях (90.9%), причем при выписке больного из стационара в 54 случаях (98,1%), То есть, существенной разницы в процессах приживления на ранних сроках после операции в обеих группах исследований не наблюдалось.

Анализ аулнограмм в ближайшем послеоперационном периоде у больных основной группы и группы сравнения показывает, что средняя величина костно-воздушного разрыва после операции в первой ауднологнческой подгруппе составила 15,3*8,2 для основной группы и 14.8 ±7.1 дБ для группы сравнения (до операции соответственно 36.9±4,3 и 37,8±6.8 дБ).

Во второй подгруппе средняя величина костно-воздушного разрыва после операции равнялась 23,4±4,2 дБ для основной группы и 27.9±6,3 дБ для группы сравнения (до операции соответственно 30,3±3,7 дБ и 31,2±7,2).

В первой подгруппе улучшение слуха по воздушной проводимости с уменьшением косгно-воздушного разрыва до 20 дБ и менее в диапазоне 0,125 - 2.0 кГц отмечено у 28 больных (82,1%) основной группы и у 8 пациентов (66,7%) группы сравнения.

Социально-адекватный уровень тонального слуха (до 30 дБ) во второй подгруппе определен у у 11 (78,9%) больных основной группы и 10 (71,5%) больных группы сравнения.

В 3 аудиологической подгруппе достоверного прироста слуха не получено. У части больных отмечено уменьшение порогов восприятия по воздушной проводимости на 5-10 дБ в области речевых частот. Следует отмстить, что для этой категории больных даже незначительное улучшение слуха является психологически и социально значимым, так как, в определенной степени, улучшает общение с окружающими (Полякова Т.С., 2002).

Таким образом, в ближайшем послеоперационном периоде у всех больных I и 2 подгрупп отмечено статистически достоверное улучшение слуховой функции. Функциональные результаты в обеих группах были примерно одинаковыми и не имели достоверных отличий.

Отдаленные результаты прослежены в обеих группах исследования на сроках от 12 месяцев до 7 лет наблюдения.

Мы анализировали отдаленные анатомо-морфологическне результаты в двух периодах наблюдений - в послеоперационном периоде до 2 лет наблюдения, и периоде от 4 до 7 лет после операции (в зависимости от сроков проведения операции и от явки пациента на контрольный осмотр). Данное разделение отдаленного периода наблюдений связано с тем, что разрушение полимерного имплантата с потерей его физических свойств в организме реципиента по специальным литсраратурным данным (Гумаргалиева КЗ. 1994) происходит при сроках протезирования от 2,5 до 4 лет в зависимости от кровоснабжения оперированного органа.

У 5 больных группы сравнения ( 15 % пациентов) в сроке наблюдения от 12 до 18 месяцев вследствие иммунологического конфликта произошло асептическое отторжение имплантата. проявившееся в виде постепенного «выдавливания» пластмассовой пластины из неотимнахальной мембраны с образованием реперфораиин. В дальнейшем трем из них произведена ретимианопластика с использованием протеза с линей но-цепочным углеродным покрытием, получен хороший а натомо-морфологический и фу нкцнональный результат.

У остальных больных в периоде наблюдений через 1-2 года после операции наблюдалась одинаковая картина для обеих групп исследования -неогнмпанальпые лоскуты истончались, фаецнальная часть их превращалась в рубцовую ткань. Подвижность мембраны улучшилась. Реперфораций в основной группе н группе сравнения на этом сроке наблюдений не было.

В периоде наблюдений через 4-7 лет после операции положительные анатомо-морфологические результаты (наличие целой подвижной неотнмпанальной мембраны на «своем месте») достигнуты в группе сравнения в ! 5 случаях ИЗ 33, что составило 45,5 %,

Из 11 больных группы сравнения с дефектами неотнмпанальной мембраны у 6 (18 %) человек при данных сроках наблюдения наблюдалось явное «провисание» неотнмпанальной мембраны в полость среднего уха, что мы связываем с нарушением целостности полимерного имплантата вследствие ухудшения физических свойств протеза. У 5 пациентов произошел рецидив хронического гнойного среднего отита в связи с несоблюдением данных им рекомендаций, несвоевременным обращением к

ЛОР-врачу, в основном после несаннрованных синуситов, с отторжением трансплата и повторным образованием стойкой перфорации барабанной перепонки. Данное количество больных составляет 15 % от пациентов группы сравнения.

В основной группе дефекты прижившей неотимпанальнон мембраны в связи с рецидивом хронического гнойного среднего отита мы наблюдали в 7 случаях из 55 (87,2 % положительных анатомо-морфологическнх результатов).

Таким образом, анализ отдаленных анатомо-морфологическнх результатов показывает, что использование защищенного полимерного имплантата при тнмпанонластике перспективнее: в основной группе у 12,8 %, а в группе сравнения у 15 % больных произошла реперфораиия неотимпанального лоскута за счет рецидива хронического гнойного среднего отита, но в Группе сравнения произошло отторжение нмпллантата у 5 человек через 12-18 месяцев после операции и прн длительных сроках наблюдения (от 4 до 7 лет) дополнительно у б пациентов возник дефект барабанной перепонки в виде ее провисания. То есть, хороший анатомо-морфологичсскнй результат в основной группе достигнут у 87.2 % пациентов, а в группе сравнения - лишь у 45,5 % больных,

Анализ ауднограмм в послеоперационном периоде от I до 2 лет наблюдения показывает, что в обоих группах средний прирост слуха, полученный в послеоперационном периоде, увеличился. Средняя величина костно-воздушного разрыва через 1-2 года после операции в первой ауднологнческой подгруппе составила ЮЛ±4,3 дБ для основной группы и 10.2±4,7 дБ дня группы сравнения (через 1.5 месяца после операции соответственно ] 5.3±В,2 и 14,8±7,1 дБ).

Во второй подгруппе средняя величина кости о- воз душ н ого разрыва через 1-2 года после операции равнялась 14,3±4,6 дБ для основной группы и 2!,4±5,2 дБ для группы сравнения (через 1,5 месяца после операции соответственно 23,4*4,2 дБ и 27,9±6,3),

Количество случаев улучшения слуха по воздушной проводимости более чем на 20 дБ с уменьшением KOCTHO-воздушного интервала до 20 дБ в диапазоне частот 0,125 - 2,0 кГц в основной первой ауднологичсской подгруппе увеличилось с 28 (82,1 %) до 32 (93,8 %} больных, а в первой подгруппе группы сравнения с 8 (66.7%) до 9 пациентов (75 %).

Социально-адекватный уровень тональное слуха (до 30 дБ) во второй подгруппе определен у 13 (93,2 %) больных основной группы (через 1,5 месяца после операции определялся у 11 (78,9%) человек) и 12 пациентов (85,8 %) группы сравнения (через 1,5 месяца после операции определялся у 10(71,5%) человек).

В 3 ауднологичсской подгруппе существенных изменений восприятия тонального звука не произошло.

Практически одинаковое улучшение звукопровсдсния в обеих группах связано с тем, что, полимерные протезы одинаково хорошо на зтом сроке наблюдения выполняют свою функцию. По нашему мнению, прирост слуха связан и с истончением и рубцовой перестройкой аутофасниального лоскута неотнмпаиальной мембраны, что облегчаег ее, и для проведения звука требуется меньшее усилие.

Другая картина наблюдается при оценке ауднограмм больных, пришедших на контрольный осмотр через 4-7 лет после операции, Больные основной группы изменения своего слуха не отмечали. В отличи и от них. большая часть пациентов группы сравнения жаловалась на значительное ухудшение слуха.

Вопрос о функциональной адекватности нмплантата в течении длтгтельного времени являлся для нас основным. Акустические свойства создаваемой мембраны Н их изменение в результате «усталости» материла с течением времени для защищенного полимерного нмплантата и при непокрытом протезе явно различны.

Средняя величина костио-воздушного разрыва через 4-7 лет после операции в первой ауднологичсской подгруппе составила Ю,2±5,2 дБ для основной группы н 21*3±6,4 дБ для группы сравнения (через 1-2 года после операции соответственно 10,1 ±4,3 и 10,2±4,7 дБ).

Во второй подгруппе средняя величина костно-воздушного разрыва через 4-7 лет после операции равнялась 14,7±4,1 дБ для основной группы и 31,7±5,7 дБ для группы сравнения (через 1-2 года соответственно 14,3±4,6 и 21,4±5»2 дБ).

В позднем отдаленном периоде наблюдений подвижность неотнмпанальной мембраны в основной группе сохраняется на том же уровне, величины костновоздушного интервала и звукопроведения практически неизменны. У 32 больных первой (93,9 %) и 13 человек (93,2 % пациентов) второй ауднологнческих подгрупп слух в худшую сторону не изменился.

Ухудшение слуха по воздушной проводимости в первой подгруппе группы сравнения более чем на 10 дБ в диапазоне частот 0,125 - 2,0 кГц из 9 пациентов (75 % больных этой подгруппы) произошло у 7 человек, то есть только у 2 больных (16,7 %) прооперированных с использованием полимерного имплантанта без защитного покрытия при сроке наблюдения 47 лет сохранился хороший функциональный эффект операции.

Социально-адекватный уровень тонального слуха (до 30 дБ) во второй подгруппе фуппы сравнения через 4-7 лет после операции сохранился у 3 человек (21,5 % больных этой подгруппы), учитывая то, что через [-2 года удовлетворительный слух был у 12 пациентов (85,8 %).

В 3 аудиологической подгруппе существенных изменений восприятия тонального звука по-прежнему не произошло.

Сравнительный анализ данных исследования тонального слуха в отдаленном периоде у лиц группы сравнения показывает, что использование незащищенного трансплантата для замещения дефектон барабанной перепонки приводит со временем, к статистически достоверному ухудшению функционального результата, полученного после тимпанопластнки.

Применение при тимпанопластике полимерного имплантата, защищенного от разрушения в организме линейно-цепочным углеродным покрытием, позволяет сохранить функциональный эффект операции, слух у больных а отдаленном периоде наблюдений достоверно не изменяется.

Этот факт подтверждается данными, полученными при тимпаномстричееком исследовании. Тимпанометрия в обоих группах больных производилась через 3 и (8 месяцев. 4. 7 лет после тимпанопластики,

Через 3 месяца посте операции у всех больных основной группы была тнмпанограмма типа В по классификации Lchnhardt Е. (1987), При исследовании через 18 месяцев у 25 пациентов была тнмпанограмма типа А, у 18*А1, у 7-А2 и у 4 была тнмпанограмма типа В. То есть, через 1.5 года после операции у 50 человек (92,7 %) произошло улучшение звукопровслсннн- Через 4-7 лет тип В тимпанограммы был у 3 больных, гнп А2 - у 12, тип AI - у 12 и тнп А у 23 пациентов через 4 года и у 20 через 7 лет То есть ухудшения передачи звука не произошло у всех пациентов этой группы.

Через 3 месяца после операции у всех больных группы сравнения была тнмпанограмма типа В. При исследовании через 18 месяцев у 5 пациентов был тип А тимпанограммы, у 8-AI, у 10-А2 н у 3 сохранился тип В. То есть, через 1,5 года после операции у 28 человек (90,1 %) произошло улучшение звукопроведения, Через 4 года тип В тимпанограммы был у 12 больных, тип А2 - у 7 и тнп AI • у 4 пациентов, По истечении 7 лет после оперативного вмешательства соотношение типов тнмпанограмм практически не изменилось*, тип В определен у 11. тип А2 - у 7, тнп АI - у 3 больных. Как мы видим, произошло ухудшение звукопроведения в данной группе больных.

Данные, полученные прн тимпанометрнческом исследовании, подтверждают то. что жесткость имплантата без защитного покрытия с течением времени уменьшается вследствие разрушения полимера, что приводит к ухудшению колебательных свойств. Уменьшение жесткости имплантата. очевидно, оказывает отрицательное влияние на упругость мембраны и её вибрационные свойства, гак как согласно полученным данным слух в отдаленном периоде ухудшается, Процесс уменьшения жесткости наиболее выражен в периоде от 4 до 7 лет наблюдений. При использовании имплантата, защищенного линейно-цепочным углеродным покрытием ухудшения слуха не происходит, что связано с сохранением физических свойств протезов.

Каши наблюдения показали, что, полимерный протез без защитного слоя, относительно быстро разрушается в организме в течение нескольких лет имплантации, теряя свою упругость и жесткость, н, соответственно, ухудшая колебательные свойства неотнмпанальной мембраны. Фторопластовые имплантаты, защищенные нашим методом от разрушения в организме, своих физических свойств не теряли, при длительном наблюдение в течение ряда лет упругость неотнмпанальной мембраны и ее вибрационные свойства сохранялись на прежнем уровне, обеспечивая стабильность функции звукопроведения.

Ценным свойством защищенного имплантата является его способность в течение дитсльного времени за счет сохранения своей жесткости препятствовать чрезмерному втяженню неотнмпанальной мембраны, образованию редакционных карманов и адгезивного процесса в условиях нарушенной барофункцни и малого объема тимпанальной полости,

К тому же, за счет «нулевой» адгезивное™ углерода с отсутстауюшеми ковалентными связями протез не может «припаяться» к нромонторнальной стенке барабанной полости. Способность имплантата «держать» неизмененным объем барабанной полости за счет постоянства физических парамeiров при развитии в ней отрицательного давления, когда при других условиях начинается активное втяженне барабанной перепонки, возможно является одним из моментов, способствуюишх активизации и нормализации деятельности слуховой трубы.

Таким образом, в результате проведенных нами исследований, можно сказать, что использование полимерного нмплантата с линейно-цепочным углеродным покрытием при тнмпаноиластикс позволяет получить достаточно высокие анатомические н функциональные результаты операции, отличающиеся своей стабильностью в течение длительного времени.