Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Ирригационная терапия в лечении острого гнойного синусита

На правах рукописи

КУРДЮКОВА АННА ВЛАДИСЛАВОВНА

ИРРИГАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ГНОЙНОГО СИНУСИТА

14.01.03 - Болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва 2010

□□3492245

003492245

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию;

ФГУЗ «Медико-санитарная часть Управления внутренних дел по Ярославской области»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Козлов Владимир Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Карпова Елена Петровна

доктор медицинских наук, профессор Лопатин Андрей Станиславович

Ведущая организация:

ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы

Защита состоится «02» марта 2010 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.071.03 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» по адресу: 123995, г.Москва, ул.Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «РМАПО» по адресу: 125445, г.Москва, ул.Беломорская, д. 19.

Учёный секретарь диссертационного совета

Мосин И.М,

Список сокращений

ОНП - околоносовые пазухи;

ПАРМ - передняя активная риноманометрия;

СОП - суммарный объёмный поток;

СС - суммарное сопротивление;

ВТС — время транспорта сахарина;

ДАЦА - двигательная активность цилиарного аппарата;

UQ - Upper Quartile - верхний квартиль;

LQ - Lower Quartile - нижний квартиль

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Заболеваемость острыми синуситами в настоящее время продолжает оставаться высокой. Согласно исследованиям Г.З. Пискунова с соав. (2002) за последние десять лет она выросла в три раза. Больные острыми синуситами составляют от 15 до 36% пациентов оториноларингологических стационаров (Вавин В.В. с соав., 2007; Крюков А.И. с соав., 2001, 2002; Козлов С.Н. с соав., 2004; Пальчун В.Т. с соав., 1998; Рязанцев C.B. 2003).

Все лечебные мероприятия при остром гнойном синусите направлены на устранение основных звеньев патогенеза данного заболевания. Схемы лечения синусита включают как медикаментозную терапию, так и манипуляции, способствующие механическому удалению патологического отделяемого из полости носа и поражённых околоносовых пазух (ОНП) с последующим введением в них лекарственных препаратов.

Медикаментозное лечение обычно состоит из антибактериальных препаратов, разгрузочной терапии с назначением сосудосуживающих, мукоактивных средств, противовоспалительной терапии. В каждой группе имеются препараты системного и местного действия. Необходимо отметить, что все лекарственные средства системного действия в той или иной степени могут вызывать нежелательные явления со стороны других органов и систем. Местные лекарственные средства, как правило, лишены этих недостатков, но эффективность их действия зависит от степени контакта с возбудителем в очаге воспаления. Этот контакт при синусите становится невозможным, если поражённая пазуха или полость носа заполнена слизистым или слизисто-гнойным отделяемым (Рязанцев C.B., 2003).

Для комплексного воздействия на слизистую носа и ОНП, включающего удаление патологического отделяемого и введение лекарственных препаратов применяются пункционное лечение, ЯМИК-метод и ирригационная терапия.

Отношение к пункционному лечению в настоящее время противоречивое. Есть мнение, что от пункций необходимо отказываться, т.к. риск развития описанных осложнений, риск заражения вирусом иммунодефицита человека (Тёмкина И.Я., 1963; Иванченко O.A. с соав., 2005) превышает степень эффективности от eö воздействия.

Альтернативой пункционному лечению стало применение ЯМИК-метода, который даёт возможность воздействия на все синусы одной стороны одновременно. Однако процедура должна проводиться только врачом и требует определённых навыков и умения.

Одним из методов лечения являются ирригационные процедуры, в частности носовой душ. Носовой душ подразумевает промывания и спринцевания полости носа и применяется для лечения и профилактики заболеваний носа и околоносовых пазух с древних времён. Процедура необходима для увлажнения слизистой оболочки носа, механического удаления патологического отделяемого и «подготовки» слизистой оболочки

для воздействия топических препаратов (К_еег1 Я. е1. а1. 1997; Но11ш1:гоп М. е^ а!., 1997). Воздействуя на рецепторные окончания тройничного нерва, иннервирующего слизистую оболочку полости носа, носовой душ способствует сосудистому спазму и улучшению носового дыхания (Пухлик С.М. с соав., 2003). Учитывая описанные в литературе перечисленные эффекты от проведения душа, возможным становится сокращение применения в лечении заболеваний носа и ОНП медикаментозных препаратов, что может снизить стоимость лечения и медикаментозную нагрузку на организм пациента. Несомненными достоинствами носового душа являются удобство выполнения процедуры и в связи с этим возможность её проведения после предварительного инструктажа даже в домашних условиях без помощи медицинского персонала, а также относительная дешевизна. Тем более что в последние годы фармацевтической промышленностью предлагается большое количество устройств и готовых растворов для носового душа.

Как правило, процедура выполняется раствором хлорида натрия. Тем не менее, в доступной литературе до настоящего времени нет сведений о том, какой должна быть оптимальная температура раствора и его концентрация; как влияет проведение носового душа раствором хлорида натрия на функциональные характеристики полости носа у здоровых лиц и больных острым гнойным синуситом, на динамику течения воспалительного процесса при остром гнойном синусите, какова оптимальная кратность проведения процедуры в схеме лечения острого гнойного синусита.

Цель работы: повышение эффективности лечения острого гнойного синусита путём оптимизации проведения методики носового душа.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние раствора хлорида натрия с различной концентрацией и температурой на дыхательную и транспортную функции слизистой оболочки полости носа и субъективные ощущения здоровых добровольцев.

2. Изучить влияние раствора хлорида натрия с различной концентрацией на дыхательную функцию полости носа у больных острым гнойным синуситом.

3. Изучить влияние носового душа растворами хлорида натрия с различной концентрацией и кратностью проведения процедуры на динамику восстановления двигательной активности цилиарного аппарата (ДАЦА) и транспортную функцию слизистой оболочки полости носа у больных острым гнойным синуситом.

4. Изучить влияние растворов хлорида натрия с различной концентрацией и различной кратностью проведения носового душа этими растворами на динамику течения острого гнойного синусита.

5. Оценить эффективность лечения острого гнойного синусита при различной кратности проведения носового душа физиологическим раствором (0,9%) хлорида натрия.

Научная новизна исследования

В работе впервые проведена оценка влияния различных температур физиологического и 2% гипертонического раствора хлорида натрия на дыхательную функцию носа и транспортную функцию слизистой оболочки полости носа у здоровых добровольцев.

Впервые изучены субъективные ощущения здоровых добровольцев при проведении им носового душа растворами хлорида натрия различной концентрации и температуры.

Впервые изучено влияние различной концентрации раствора хлорида натрия на динамику восстановления двигательной активности цилиарного аппарата и транспортную функцию слизистой оболочки полости носа у больных острым гнойным синуситом.

Впервые определена оптимальная кратность выполнения процедуры носового душа в лечении острого гнойного синусита.

Практическая значимость работы

Определена оптимальная температура и концентрация раствора хлорида натрия, которая не ухудшает дыхательную функцию, не угнетает транспортную функцию слизистой оболочки полости носа и вызывает минимум негативных ощущений у пациентов.

Доказана целесообразность применения носового душа в комплексном лечении острого гнойного синусита.

Определена кратность проведения носового душа, при которой ускоряется положительная динамика в лечении острого гнойного синусита.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Носовой душ физиологическим (0,9%) раствором хлорида натрия позитивно влияет на дыхательную функцию полости носа, транспортную функцию слизистой оболочки полости носа и двигательную активность цилиарного аппарата (ДАЦА) мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа у больных острым гнойным синуситом.

2. Носовой душ физиологическим (0,9%) раствором хлорида натрия может быть включён в схему лечения острого гнойного синусита.

Внедрение результатов исследования

Предложенная схема применения носового душа в лечении острого гнойного синусита внедрена в практику работы поликлиники и стационара ФГУЗ МСЧ УВД по Ярославской области; в практику работы ЛОР-отделения ГУЗ Ярославской области Областная клиническая больница; в учебный

процесс кафедры оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на заседании Ярославского областного научного общества оториноларингологов (Ярославль, 2006); на ежегодной Всероссийской конференции Российского общества ринологов (Москва, 2006; Калуга, 2008); на VIII конгрессе ринологов России (Оренбург, 2009); на заседании областного научного общества оториноларингологов Московской области (Москва, 2006); на V, VI и VII Всероссийской конференции оториноларингологов (Москва, 2006; Москва 2007; Москва 2008); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы военно-врачебной экспертизы и ведомственной медицины МВД РФ» (Москва, 2008); на 35-ой научной конференции молодых учёных ЯГМА (Ярославль, 2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 240 библиографических источников, в том числе 170 работ отечественных и 70 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 42 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы исследования

Первым этапом исследования явилось проведение оценки влияния различных темперагур и концентраций раствора хлорида натрия на изменение функциональных характеристик слизистой оболочки полости носа и субъективные ощущения у здоровых лиц. Для этого было проведено наблюдение за 41 добровольцем в возрасте от 18 до 60 лет. (18 мужчин и 23 женщины).

Все добровольцы были рандомизированы методом случайной рандомизации в две подгруппы. Первую подгруппу составил 21 доброволец, вторую подгруппу - 20 добровольцев. Подгруппы добровольцев были сопоставимы по полу и возрасту. Наблюдение состояло из трёх визитов в течение трёх дней подряд. Каждому добровольцу ежедневно выполнялся носовой душ раствором хлорида натрия соответствующей концентрации и температуры.

У добровольцев первой подгруппы для носового душа использовался физиологический (0,9%) раствор хлорида натрия, у добровольцев второй

подгруппы 2% гипертонический раствор хлорида натрия. Выбор такой концентрации растворов обусловлен следующими причинами: 0,9% физиологический раствор хлорида натрия является в практике самым распространённым раствором для проведения носового душа, а при концентрации раствора хлорида натрия выше 2% начинается угнетение двигательной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа (Полунов М.Я., 1961).

Температура раствора как в первой так и во второй подгруппе в первый день исследования была 22°С, во второй день исследования - 30°С, в третий день - 36°С. Температура 22°С приближена к «комнатной», то есть той, при которой применяются на практике растворы, если их не подогревать. Температура 36°С является приближенной к температуре тела человека и является верхней границей оптимальных температурных условий деятельности ресничек мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа (Proetz А., 1953; Birzle Н., 1956; Toya К., 1956). Температура 30°С выбрана как средняя между двумя первыми.

Критерии исключения из исследования были следующие: возраст младше 18 и старше 60 лет; беременность и кормление грудью; наличие в анамнезе хронических заболеваний носа и околоносовых пазух; наличие деформаций внутриносовых структур, затрудняющих носовое дыхание; наличие сопутствующих заболеваний в стадии обострения, требующих стационарного лечения.

Носовой душ выполнялся с помощью устройства для промывания полости носа «Ринолайф». Устройство «Ринолайф» представляет собой баллончик, выполненный из мягкого медицинского пластика с навинчивающимся колпачком и трубкой, идущей от отверстия в центре колпачка до дна баллончика (тем самым обеспечивается полное опорожнение системы при проведении процедуры). Процедуру носового душа с помощью устройства «Ринолайф» проводили следующим образом. Объяснив пациенту этапы выполнения процедуры, в баллончик наливали раствор хлорида натрия необходимой температуры и концентрации. Пациент наклонял голову над раковиной таким образом, чтобы лицо находилось параллельно горизонтальной плоскости. Дышать во время выполнения носового душа предлагалось ртом. При соблюдении этих условий не происходит затекание раствора в глотку и в устья слуховых труб. Затем пациент плотно закрывал правую ноздрю колпачком устройства и легко сжимал баллончик. Держать устройство рекомендовалось таким образом, чтобы отверстие колпачка было направлено к дну полости носа, так как при направлении струи вверх, к глазу, возможно появление болевых ощущений (Сагалович Б.М., 1967). Таким образом, во время процедуры раствор заполнял правую половину полости носа и вытекал наружу через левую половину. Силу сжатия баллончика регулировал сам пациент. После того как раствор переставал вытекать, устройство в сжатом состоянии отсоединялось от ноздри, затем баллончик разжимался и в него вновь набирался воздух. Далее процедуру повторяли, вводя раствор через левую половину полости носа. Вместимость

устройства «Ринолайф» составляет 200 мл. Для выполнения носового душа использовали по 100 мл раствора для каждой половины полости носа на одну процедуру.

Ежедневно до и после носового душа добровольцам проводили следующие исследования:

- передняя риноскопия (учитывалось возможное появление отёка слизистой оболочки полости носа, возникающее после процедуры носового душа),

- исследование транспортной функции слизистой оболочки полости носа методом сахаринового теста (определение времени транспорта сахарина - ВТС). Для этого использовали пищевой сахарин, частичку которого помещали на нижнюю носовую раковину, отступя на 1 см от её переднего конца. Время от нанесения крупинки на слизистую оболочку нижней носовой раковины до момента появления ощущения сладкого вкуса в полости рта принимали за время транспортной функции слизистой оболочки полости носа (Waguespack R., 1995).

- исследование дыхательной функции посредством передней активной риноманометрии (ПАРМ) с помощью компьютерного риноманометра Rhinomanometer PC 200 (фирмы ATMOS, Германия) с определением суммарного объёмного потока (СОП) и суммарного сопротивления (СС).

Во время первого визита до выполнения носового душа проводилась оптическая эндоскопия по методике Г.З.Пискунова (Пискунов Г.З. с соав., 2003) при помощи жёстких эндоскопов фирмы «Karl Storz» с углом зрения 0° и 30°, диаметром 2,7мм.

Проводилась также оценка ощущений пациентов. Методика заключалась в следующем. Ежедневно каждый из добровольцев после выполнения процедуры заполнял анкету, где отмечал наличие или отсутствие неприятных ощущений во время и после проведения носового душа, продолжительность неприятных ощущений при их наличии, ухудшение носового дыхания после носового душа.

Вторым этапом работы было изучение влияния носового душа на динамику течения острого гнойного синусита. Для этого были оценены данные наблюдения за 100 больными острым гнойным синуситом (46 мужчин и 54 женщины).

Минимальный возраст пациентов равнялся 18 годам, максимальный -60 годам. Критерии исключения из исследования были следующие: беременность и кормление грудью; наличие в анамнезе хронического синусита; наличие осложнённого синусита, требующего стационарного лечения; наличие серьёзных сопутствующих заболеваний.

Период наблюдения состоял из трёх визитов: визит ТО - первый день лечения, визит Т1 - четвёртый день лечения, визит Т2 — десятый день лечения.

Все больные острым синуситом методом случайной рандомизации были распределены в четыре подгруппы: А, Б, В и Г. Подгруппы пациентов были сопоставимы между собой по полу и возрасту.

Курс амбулаторного лечения длился 10 дней. Пациенты подгруппы А (п=26) получали лечение в следующем объёме: антибиотик Амоксициллина клавуланат по 1000мг 2 раза в день per os в течение 10 дней и сосудосуживающий назальный спрей Назол по 2 спрея 2 раза в день в каждую половину полости носа в течение 3 дней с момента обращения. Пациенты подгрупп Б (п=24), В (п=26) и Г (п=24) получали лечение в том же объёме, что и пациенты подгруппы А и, кроме того, выполняли носовой душ с помощью системы для промывания полости носа «Ринолайф» аналогично проведению носового душа здоровыми добровольцами. Пациенты подгруппы Б выполняли носовой душ один раз в день физиологическим раствором хлорида натрия, пациенты подгруппы В - два раза в день физиологическим раствором хлорида натрия. Пациенты подгруппы Г выполняли носовой душ 2% гипертоническим раствором хлорида натрия дважды в день. Носовой душ назначался на весь курс лечения. Температура растворов была 36°С.

Во время каждого визита использовались следующие методы исследования:

1. Оценка жалоб:

- на затруднение носового дыхания (отсутствует, незначительное, умеренное, серьёзное);

- на наличие выделений из носа (отсутствуют, слизистые, слизисто-гнойные, гнойные);

- на головную боль (отсутствует, лёгкая, умеренная, сильная);

- на боль в проекции ОНП (отсутствует, лёгкая, умеренная, сильная).

2. Передняя риноскопия. Определяли наличие риноскопических признаков синусита:

- отёк слизистой оболочки полости носа (отсутствует, умеренный, выраженный);

- отделяемое в полости носа (отсутствует, слизистое, слизисто-гнойное, гнойное).

3. Оптическую эндоскопию полости носа осуществляли по методике, предложенной Г.З.Пискуновым с соав. (2003) жёсткими эндоскопами фирмы «Karl Storz» с углом зрения 0° и 30°, диаметром 2,7мм.

4. Рентгенографию околоносовых пазух в подбородочно-носовой проекции на визите ТО выполняли на аппарате РУМ-10М. От контрольного рентгенологического исследования пазух на визите Т2 решено было воздержаться на основании того, что изменения слизистой оболочки ОНП в виде её утолщения могут сохраняться после перенесённого синусита в течение нескольких месяцев (Lund V.J. et. al., 1993). При оценке рентгенограмм использовали следующие диагностические критерии: наличие уровня жидкости, снижение пневматизации верхнечелюстных пазух, лобных пазух и клеток решетчатого лабиринта.

5. Исследование дыхательной функции посредством ПАРМ с определением СОП и СС.

6. Исследование транспортной функции слизистой оболочки полости носа с определением ВТС.

7. Исследование двигательной активности цилиарного аппарата мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа (ДАЦА) при помощи программно-аппаратного комплекса, разработанного на кафедре ЛОР-болезней Ярославской государственной медицинской академии совместно с кафедрой динамики электронных систем ЯРГУ им. Демидова и фирмой «Азимут» (Россия) в 2005 году (Козлов B.C. с соав., 2005, 2006). Для определения ДАЦА соскоб брали со слизистой оболочки медиальной поверхности средней носовой ракозины, отступя на 0,5см от сё переднего конца.

8. Статистический анализ проводился у всех первоначально включенных в исследование участников, исходя из фактически полученного лечения, предписанного при рандомизации.

Полученные данные были классифицированы по типу наблюдаемых признаков, проверены на предмет характера распределения и соответствующим образом описаны. Точность количественных данных определялась точностью измерений того метода или прибора, с которого сняты показания. Затем, было произведено сравнение исследуемых групп. Достоверными считались различия, если полученное значение р для данного критерия (теста) ниже критического уровня значимости а=0,05.

Статистическую обработку исследования произвели на IBM PC совместимом компьютере с помощью программ STATISTICA® (Data analysis software system, StatSoft, Inc. 2007) версия 8.0 и Primer of Biostatistics (Stanton A. Glantz, McGraw-Hill, Inc.) версия 4.03 в среде WINDOWS™.

Для анализа соответствия вида распределения значений количественных признаков (СОП, СС, ВТС, ДАЦА) закону нормального распределения использовался критерий Шапиро-Уилка.

Для сравнения внутри исследуемых подгрупп здоровых добровольцев по количественным признакам использована непараметрическая процедура анализа вариаций (ANOVA) связанных групп по Фридману. С целью детального выяснения характера различий и для преодоления эффекта множественных сравнений, сопоставление внутри подгрупп производилось с использованием Q'-критерия Даннета для парных сравнений с контрольными данными (в нашем случае контрольные данные получены перед проведением носового душа).

Для сравнения значений перечисленных признаков между подгруппами здоровых добровольцев после выполнения носового душа применялся непараметрический U-критерий Манна-Уитни.

При исследовании влияния носового душа на субъективные ощущения здоровых добровольцев и изменение риноскопической картины исследуемые признаки: изменение (ухудшение) носового дыхания после процедуры; субъективные ощущения комфорта или дискомфорта во время и после проведения процедуры; появление и выраженность отёка слизистой оболочки полости носа, были отнесены к качественным. Для сравнения качественных признаков внутри исследуемых подгрупп использовался непараметрический Q критерий Кокрена. Сравнение внутри исследуемых

подгрупп в зависимости от температур растворов по признаку -продолжительность ощущений дискомфорта (количественный признак) произведено с использованием непараметрической процедуры анализа вариаций (АЖ)УА) связанных групп по Фридману.

С целью детального выяснения характера различий и для преодоления эффекта множественных сравнений сопоставление внутри подгрупп здоровых добровольцев по признакам с достоверно неоднородными дисперсиями производилось с использованием (З'-критерия Ньюмена-Кейлса.

Для сравнения значений перечисленных признаков между подгруппами после выполнения носового душа применялся и-критерий Манна-Уитни.

При оценке влияния носового душа на изменение функциональных показателей слизистой оболочки полости носа у больных острым гнойным синуситом сравнение внутри исследуемых подгрупп (на каждом визите) по количественным показателям (СОП, СС, ВТС и ДАЦА) проводилось с использованием непараметрической процедуры анализа вариаций (АМОУА) связанных групп по Фридману. С целью детального выяснения характера различий и для преодоления эффекта множественных сравнений, сопоставление внутри подгрупп по признакам с достоверно неоднородными дисперсиями производилось с использованием q-кpитepия Тьюки для парных сравнений.

После оценки изменения показателей в каждой подгруппе больных острым гнойным синуситом была проведена процедура сравнения между всеми подгруппами с использованием непараметрической процедуры анализа вариаций (АЫОУА) для несвязанных групп по Крускалу-Уоллису и сопоставление на каждом визите по признакам с достоверно неоднородными дисперсиями с использованием q-кpитepия Данна для парных сравнений.

Для изучения влияния носового душа на динамику течения острого гнойного синусита, было произведено сравнение признаков (головная боль, боль в проекции околоносовых пазух, нарушение носового дыхания, выделения из носа, степень выраженности отёка слизистой оболочки полости носа, отделяемое в полости носа) внутри исследуемых подгрупп на каждом визите с использованием непараметрической процедуры анализа вариаций (АИОУА) связанных групп по Фридману. С целью детального выяснения характера различий и для преодоления эффекта множественных сравнений, сопоставление внутри подгрупп по признакам с достоверно неоднородными дисперсиями производилось с использованием Я-критерия Ньюмена-Кейлса для парных сравнений.

Затем сравнение между подгруппами больных острым гнойным синуситом проводилось с использованием непараметрической процедуры анализа вариаций (АЖ)УА) для несвязанных групп по Крускалу-Уоллису и сопоставление на каждом визите по признакам с достоверно неоднородными дисперсиями производилось с использованием ц-критсрия Данна для парных сравнений.

Заключительным этапом было проведено сравнение эффективности лечения острого гнойного синусита в клинических подгруппах, для этого с

целью детального выяснения характера различий и для преодоления эффекта множественных сравнений, сопоставление по признакам с достоверно неоднородными дисперсиями производилось с использованием С}'-критерия Данна для групп с разным количеством наблюдений.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Влияние носового душа на дыхательную и транспортную функцию

полости носа у здоровых лиц

Для выяснения различий влияния температур 22°С, 30°С и 36°С 0,9% физиологического раствора и 2% гипертонического раствора хлорида натрия на объективные показатели носового дыхания и транспортную функцию слизистой оболочки полости носа в подгруппах здоровых добровольцев, в начале исследования было изучено каким образом каждый из растворов изменяет указанные показатели.

Проведение исследования у одних и тех же лиц в подгруппах добровольцев в течение трёх последующих дней как физиологическим так и 2% гипертоническим раствором хлорида натрия различных температур было правомерным, так как в ходе исследования перед выполнением душа не было получено достоверных различий по показателям СОП, СС и ВТС ни в один из дней исследования (р>0,05). Это доказывает отсутствие последействия процедуры предыдущего дня на дыхательную и транспортную функции полости носа.

По данным ПАРМ в подгруппе добровольцев, которым носовой душ проводился физиологическим раствором хлорида натрия различных температур, не происходило статистически достоверного изменения показателей СОП и СС (р>0,05) ни при одной из температур.

На показатель ВТС носовой душ физиологическим раствором хлорида натрия различных температур также не оказывал влияния, ВТС достоверно не менялось (р>0,05).

Исследование показателей СОП, СС и ВТС в подгруппе добровольцев, которым носовой душ проводили 2% гипертоническим раствором хлорида натрия различных температур, показало, как в случае с физиологическим раствором, отсутствие достоверных изменений этих показателей до и после выполнения носового душа (р>0,05).

Отсутствие достоверных изменений транспортной функции слизистой оболочки полости носа и дыхательной функции полости носа позволяют предположить, что изменение этих параметров зависит не только от температуры, но и от концентрации раствора. Поэтому, возникла необходимость сравнения действия растворов различной концентрации на вышеуказанные функциональные характеристики полости носа между подгруппами.

При сравнении оказалось, что по показателю СОП достоверные изменения происходили между 0,9% и 2% растворами хлорида натрия при температуре 36°С. У добровольцев, которым носовой душ выполнялся

физиологическим раствором указанной температуры СОП был достоверно выше (медиана распределения СОП - 596смЗ/с (Lower Quartile (LQ) -532см3/с, Upper Quartile (UQ) - 712смЗ/с)), чем у добровольцев, которым душ проводили 2% раствором хлорида натрия (медиана распределения СОП 506смЗ/с (LQ - 308см3/с, UQ - 562смЗ/с)) (р=0,004). Также при температуре 36°С происходило достоверное изменение СС: в подгруппе, где душ выполнялся физиологическим раствором (медиана распределения СС (0,19Па/смЗ/с (LQ - 0,03 Па/смЗ/с, UQ - 0,22Па/смЗ/с)) оно было достоверно ниже, чем в подгруппе, где душ проводился гипертоническим раствором с температурой Зб'С (медиана распределения СС 0,27Па'смЗ/с (LQ - 0,01 Па/смЗ/с, UQ - 0,28Па/смЗ/с)) (р=0,049). Полученные данные свидетельствуют о достоверном улучшении дыхательной функции носа при проведении носового душа физиологическим раствором.

При температуре ЗО'С 0,9% и 2% растворы хлорида натрия влияли только на изменение ВТС таким образом, что при промывании полости носа 2% гипертоническим раствором (медиана распределения ВТС - 11,16 мин. (LQ - 9 мин., UQ - 13,01 мин.)) ВТС было достоверно ниже, чем при той же температуре физиологического раствора (медиана распределения ВТС - 16,6 мин. (LQ - 13,21 мин., UQ -18,25 мин.)) (р=0,001).

После носового душа с температурой растворов 22°С отмечены достоверные различия СС: в подгруппе, где душ выполняли физиологическим раствором (медиана распределения СС 0,25Па/смЗ/с (LQ -0,17Па/смЗ/с, UQ - 0,ЗПа/смЗ/с)) СС было достоверно ниже, чем при выполнении душа гипертоническим раствором (медиана распределения СС 0,29Па/смЗ/с (LQ - 0,28Па/смЗ/с, UQ - 0,35Па/смЗ/с)) (р=0,032), что говорит об ухудшении дыхательной функции после проведения носового душа 2% гипертоническим раствором с температурой 22'С. При этом показатели СС были выше, чем аналогичные при температуре растворов 36°С. Мы считаем, что это наблюдение свидетельствует о более выраженном негативном действии на дыхательную функцию полости носа температуры растворов 22"С по сравнению с температурой 36°С.

Вторая функциональная характеристика, которая менялась при температуре растворов 22*С было ВТС: для физиологического раствора (медиана распределения ВТС 16,51 мин. (LQ - 13,26 мин., UQ - 29 мин.)) показатель был достоверно выше, чем для гипертонического раствора (медиана распределения ВТС 12,11 мин. (LQ - 9,8 мин., UQ - 15,53 мин.)) (р=0,023).

Таким образом, в ходе исследования установлено, что 2% гипертонический раствор хлорида натрия различных температур оказывал неблагоприятное действие на дыхательную функцию полости носа. Наиболее неблагоприятное действие на параметры дыхательной функции полости носа оказывал 2% гипертонический раствор с температурой 22°С, что выражалось в значительном нарастании СС.

В то же время проведение носового душа 2% гипертоническим раствором хлорида натрия более низких температур (22°С и ЗО'С)

стимулирует транспортную функцию слизистой оболочки полости носа здоровых лиц, так как при этом происходит ускорение ВТС по сравнению с проведением носового душа 0,9% раствором хлорида натрия соответствующих температур.

Самым оптимальным для проведения носового душа является, согласно данным нашего исследования, физиологический раствор хлорида натрия с температурой 36°С, так как он оказывает позитивное влияние на дыхательную функцию полости носа и не влияет при этом на транспортную функцию слизистой оболочки полости носа здоровых лиц.

Влияние носового душа на субъективные ощущения и изменение

риноскопической картины у здоровых лиц

Не менее важным в определении оптимальных характеристик раствора для носового душа явилась оценка влияния физиологического и 2% гипертонического раствора хлорида натрия с температурами 22'С, 30°С и 36°С на субъективные ощущения добровольцев. Изменения субъективных ощущений в зависимости от температур и концентраций растворов распределились следующим образом.

После носового душа физиологическим раствором с температурой 22°С продолжительность неприятных ощущений была достоверно дольше (до 20 минут), чем при температуре физиологического раствора 36°С (неприятные ощущения только во время носового душа) (р<0,05).

Достоверно больше добровольцев испытывали ухудшение носового дыхания при выполнении им душа физиологическим раствором с температурой 22"С (14%) по сравнению с температурой 30°С (0%) и 36°С (0%) (р<0,05).

На появление отёка слизистой оболочки полости носа, установленного при передней риноскопии, различные температуры физиологического раствора достоверно не влияли (р>0,05).

В отличие от физиологического раствора различные температуры 2% гипертонического раствора хлорида натрия не оказывали достоверного влияния на появление неприятных ощущений, их продолжительность, на появление ощущения ухудшения носового дыхания, на появление отёка слизистой оболочки полости носа (р>0,05).

При сравнении двух подгрупп оказалось, что при проведении носового душа 2% гипертоническим раствором хлорида натрия с температурой 36°С по сравнению с физиологическим раствором аналогичной температуры достоверно больше добровольцев (80%) испытывали неприятные ощущения, чем при этой же температуре физиологического раствора (38%) (р<0,05). Продолжительность этих ощущений достигала при душе физиологическим раствором 1 минуты, а при душе гипертоническим раствором 2 минут, что также было достоверно больше (р<0,05).

Носовой душ гипертоническим раствором с температурой 30°С вызывал неприятные ощущения у достоверно большего процента добровольцев (85%) по сравнению с физиологическим раствором той же

температуры (38%) (р<0,05). Продолжительность этих ощущений также была достоверно дольше: при душе гипертоническим раствором она достигала 20 минут, при душе физиологическим раствором - 5 минут (р<0,05).

При сравнении растворов с температурой 22°С статистически достоверных различий по наличию неприятных ощущений получено не было (р>0,05).

С учётом полученных данных можно утверждать, что 2% гипертонический раствор с температурами 22°С, 30°С и 36°С обладает агрессивным действием на слизистую оболочку полости носа по сравнению с физиологическим раствором хлорида натрия, так как проведение носового душа 2% гипертоническим раствором хлорида натрия вызывает в большем проценте случаев появление более длительных неприятных ощущений, что в свою очередь свидетельствует о раздражающем действии этого раствора на слизистую оболочку полости носа. Полученные результаты позволяют утверждать, что из всех изученных температур физиологического раствора наиболее оптимальной для носового душа является температура 36°С. Вероятно данные наблюдения можно объяснить тем, что температура 36°С приближена к температуре тела человека и температуре слизистой оболочки полости носа.

Влияние носового душа на изменение дыхательной, транспортной функций полости носа и двигательной активности цилиарного аппарата у больных острым гнойным синуситом

Для оценки эффективности применения носового душа в лечении острого гнойного синусита сначала было необходимо проследить динамику изменения объективных показателей дыхательной функции полости носа, а именно СОП и СС; изменение ВТС, отражающего транспортную функцию полости носа и динамику восстановления ДАЦА в течение всего курса лечения. Перечисленные показатели измерялись в каждой подгруппе при каждом визите.

Установлено, что в процессе лечения не происходило статистически достоверного изменения показателей дыхательной функции: СОП и СС в подгруппах А (лечение проводилось без назначения носового душа), Б (носовой душ 0,9% раствором хлорида натрия один раз в день) и В (носовой душ 0,9% раствором хлорида натрия два раза в день) (р>0,05). При этом отмечено угнетение дыхательной функции полости носа - нарастание СС (р>0,05) в подгруппе Г (носовой душ 2% раствором хлорида натрия два раза в день) при снижении СОП (р>0,05).

Во всех клинических подгруппах происходило достоверное изменение ДАЦА. В подгруппах А, Б и В восстановление ДАЦА происходило быстрее и достоверность в изменениях появлялась к визиту Т1 (р<0,05). Показатели в динамике имели следующие значения:

в подгруппе А: визит ТО - медиана распределения 0 Гц (ЬС> - 0 Гц, - 0 Гц), визит Т1 - медиана распределения 0 Гц (ЬС> - 0 Гц, и<3 - 4,0 Гц), визит Т2 - медиана распределения 5,8 Гц (1_С> - 5,27 Гц, и<3 - 6,59 Гц);

в подгруппе Б: визит ТО - медиана распределения 0 Гц (Ь<3 - 0 Гц, и<3 -О Гц), визит Т1 - медиана распределения 0 Гц (Ь<3 - 0 Гц, и<3 - 4,46 Гц), визит Т2 - медиана распределения 6,16 Гц (1X2 - 5 Гц, - 8,25 Гц);

в подгруппе В: визит ТО медиана распределения 0 Гц (Ь<3 - 0 Гц, -О Гц), визит Т1 медиана распределения 4,01 Гц (IX} - 0 Гц, 1Л5 - 4,51 Гц), визит Т2 медиана распределения 5,74 Гц (ЬС? - 0 Гц, и(2 - 6,44 Гц).

В подгруппе Г достоверное нарастание ДАЦА происходило к визиту Т2: визит ТО медиана распределения 0 Гц (ЫЗ - 0 Гц, и(2 - 0 Гц), визит Т1 медиана распределения 0 Гц (Ь<3 - 0 Гц, —1,2 Гц), визит Т2 медиана распределения 3,58 Гц (Ь(2 - 0 Гц, 1Д} - 3,72 Гц) (р<0,05).

При сопоставлении ДАЦА между подгруппами выявлено достоверно медленное восстановление её на визите Т2 в подгруппе Г по сравнению с подгруппами А и Б (р<0,05). Мы считаем установление данного факта очень важным, так как ДАЦА является по многочисленным литературным данным определяющей частью в нормальном функционировании слизистой оболочки полости носа. Более медленное нарастание ДАЦА при применении в схеме лечения 2% гипертонического раствора хлорида натрия можно объяснить цилиостатическим эффектом, который возникает при увеличении концентрации раствора хлорида натрия. Возможно цилиостатический эффект, в свою очередь, был обусловлен повреждением клеток мерцательного эпителия, вызванного гипертоническим раствором хлорида натрия.

Транспортная функция полости носа достоверно менялась только к окончанию лечения и только в подгруппах А и В (р<0,05). При этом:

в подгруппе А: визит ТО - медиана распределения ВТС равнялась 24 мин. (Ь<3 - 18 мин., 11(3 - 30 мин.), визит Т1 - медиана распределения ВТС 18 мин. (Ь(3 - 14,91 мин., иО - 24 мин.), визит Т2 - медиана распределения ВТС 15,5 мин. (Ь0> - 12 мин., ид - 18,11 мин.);

в подгруппе В: визит ТО - медиана распределения ВТС 30 мин. (Ь(} -24 мин., и(2 - 30 мин.), визит Т1 - медиана распределения ВТС 21 мин. -16 мин., иС> - 24 мин.), визит Т2 - медиана распределения ВТС 16 мин. (ЬС> -14 мин., ид - 19 мин.).

Между подгруппами в процессе лечения достоверных различий по ВТС не было (р>0,05).

Таким образом, проведение носового душа физиологическим раствором хлорида натрия в схеме лечения острого синусита благоприятно сказывалось на восстановлении ДАЦА и ВТС. Наиболее целесообразным при этом является проведение носового душа физиологическим раствором хлорида натрия дважды в день, так как в итоге, именно в подгруппе В произошло достоверное улучшение транспортной функции полости носа параллельно с достоверным улучшением ДАЦА. Вместе с тем, применение в схеме лечения 2% гипертонического раствора хлорида натрия вызывает цилиостатический эффект и, следовательно, угнетает ДАЦА и транспортную функцию слизистой оболочки полости носа, Кроме того, применение в схеме лечения 2% гипертонического раствора хлорида натрия неблагоприятно

сказывается на дыхательной функции полости носа, что выражается в снижении СОП и нарастании СС.

Влияние носового душа на динамику течения

острого гнойного синусита

Не менее важным в оценке эффективности лечения оказался анализ динамики жалоб больных и основных симптомов заболевания в исследуемых подгруппах. Характерными для острого гнойного синусита являются жалобы на головную боль, боль в проекции ОНП, нарушение носового дыхания, выделения из носа гнойного или слизисто-гнойного характера.

Положительная динамика по жалобе - головная боль была во всех подгруппах. В подгруппах А (визит ТО: лёгкая - 33,33%, умеренная - 14,28%; визит Т2: симптом отсутствует) и Б (визит ТО: умеренная - 36,84%; визит Т2: симптом отсутствует) достоверное улучшение отмечено к окончанию лечения (р<0,05), в подгруппе В к визиту Т1 (ТО: лёгкая - 23,8%, умеренная -19,04%; визит Т1: лёгкая - 4,76%) (р<0,05), а в подгруппе Г достоверные изменения не зарегистрированы (р>0,05). При сравнении динамики головной боли между подгруппами достоверных изменений не отмечено (р>0,05), однако быстрее улучшение состояния пациентов по данной жалобе происходило в подгруппе В.

Динамика болей в проекции ОНП внутри подгрупп была схожей с динамикой головной боли. В подгруппах А (визит ТО: лёгкая - 23,8%, умеренная - 4,76%, сильная - 4,76%; визит Т2: симптом отсутствует) и Б (визит ТО: лёгкая - 5,26%, умеренная - 21,05%, сильная - 5,26%; визит Т2: симптом отсутствует) она стала достоверной лишь к окончанию лечения -визит Т2 (р<0,05), в подгруппе В достоверность появлялась к четвёртому дню наблюдения (визит ТО: лёгкая - 9,5%, умеренная - 19,04%; визит Т1: симптом отсутствует) (р<0,05). Вместе с тем, в клинической подгруппе Г не было достоверной динамики на протяжении всего курса лечения (р>0,05).

При сопоставлении динамики боли в проекции ОНП между подгруппами было выявлено достоверное различие показателей на визите Т1 между подгруппами А (визит Т1: лёгкая - 24%) и В (визит Т1: симптом отсутствует), А и Г (визит Т1: симптом отсутствует) (р<0,05). Боль в проекции ОНП, таким образом, уменьшалась быстрее в подгруппах В и Г.

При дальнейшем анализе жалоб отмечено, что достоверное улучшение носового дыхания пациенты всех подгрупп отмечали уже к визиту Т1 (р<0,05):

подгруппа А (визит ТО: незначительное - 33,33%, умеренное - 42,85%, серьёзное - 23,8%; визит Т1: незначительное - 52,38%, умеренное - 19,04%);

подгруппа Б (визит ТО: незначительное - 10,52%, умеренное - 42,1%, серьёзное - 47,36%; визит Т1: незначительное - 47,36%, умеренное -15,78%);

подгруппа В (визит ТО: незначительное - 33,33%, умеренное - 47,61%, серьёзное - 19,04%; визит Т1: незначительное - 38,09%);

подгруппа Г (визит ТО: незначительное - 10%, умеренное - 60%, серьёзное - 30%; визит Т1: незначительное - 50%, умеренное - 20%).

В дальнейшем у пациентов всех подтруни также происходило улучшение носового дыхания, но оно не было статистически достоверным (Р>0,05).

Сопоставление подгрупп по жалобе на нарушение носового дыхания показало, что на визите Т1 она достоверно больше беспокоила пациентов подгруппы А (незначительное - 52%, умеренное - 19%) по сравнению с подгруппами: В (незначительное - 38%); Б (незначительное - 47%, умеренное - 16%) и Г (незначительное - 50%, умеренное - 20%) (р<0,05). К визиту Т2 также достоверно больше на затруднение носового дыхания жаловались больные подгруппы А (незначительное - 62%) по сравнению с подгруппами: В (незначительное - 10%); Г (незначительное - 20%, умеренное - 10%) и Б (незначительное - 6%, умеренное - 6%) (р<0,05). Следует отметить, что согласно полученным данным улучшение носового дыхания быстрее наступало у пациентов клинической подгруппы В. Субъективное ощущение улучшения носового дыхания можно объяснить эффектами ирригационных процедур: механическим удалением патологического отделяемого из полости носа и сосудистым спазмом за счёт воздействия на рецепторные окончания тройничного нерва, иннервирующего слизистую оболочку полости носа.

Следующая жалоба, которую предъявляли больные всех клинических подгрупп, была жалоба на выделения из носа. Изменение характера выделений из носа происходило у пациентов всех подгрупп. У пациентов подгрупп А, Б и В достоверное улучшение отмечено к визиту Т1 (р<0,05):

в под1руппе А (визит ТО: слизистые - 9,52%, слизисто-гнойные -52,38%, гнойные - 39,09%; визит Т1: слизистые - 38,09%, слизисто-гнойные

- 33,33%, гнойные - 4,76%; отсутствие выделений - 24%; визит Т2: слизистые - 67%, отсутствие выделений - 33%);

в подгруппе Б (визит ТО: слизистые - 5,26%, слизисто-гнойные -63,15%, гнойные - 31,57%; визит Т1: слизистые - 57,89%, слизисто-гнойные

- 21,05%, отсутствие выделений - 21%; визит Т2: слизистые - 5,55%, отсутствие выделений - 94%);

в подгруппе В (визит ТО: слизистые - 4,76%, слизисто-гнойные -57,14%, гнойные - 38,09%; визит Т1: слизистые - 47,61%, слизисто-гнойные

- 9,5%, отсутствие выделений - 43%; визит Т2 - слизистые - 6%, отсутствие выделений - 94%).

В подгруппе Г достоверное улучшение отмечено к визиту Т2 (визит ТО: слизистые - 20%, слизисто-гнойные - 50%, гнойные - 30%; визит Т1 -слизисто-гнойные - 10%, слизистые - 48%, отсутствие выделений - 43%; визит Т2: слизистые - 10%) (р<0,05).

При этом в подгруппе Б достоверное улучшение было и между визитами Т1 и Т2, а в подгруппах А и В достоверно после визита Т1 жалоба не менялась (р>0,05).

При сравнении между подгруппами А (слизистые - 67%) и Б (слизистые - 6%), А и В (слизистые - 10%), А и Г (слизистые - 10%) во время визита Т2 по данной жалобе разница также была достоверной (р<0,05). Очевидно, что в процессе лечения в подгруппе А, где в схему лечения острого гнойного синусита не был включён носовой душ, выделения из носа сохранялись до окончания лечения у большего числа больных. В подгруппе Г положительная динамика течения синусита также отмечена нами, однако уменьшение выделений из носа, изменение их характера происходило медленнее, чем в других подгруппах и улучшение наступало к окончанию лечения.

После выяснения жалоб во время каждого визита больным выполнялась передняя риноскопия и оптическая эндоскопия полости носа ригидными эндоскопами для оценки наличия и характера отделяемого в полости носа и отёка слизистой оболочки полости носа. Передняя риноскопия является стандартным методом контроля за динамикой заболевания, в то время как оптическая эндоскопия более точный метод исследования и позволяет качественнее выполнить диагностику, что недоступно для передней риноскопии.

По характеру отделяемого в полости носа по данным риноскопии и оптической эндоскопии между подгруппами и внутри подгрупп не было выявлено статистически достоверных различий (р>0,05).

Отёк слизистой оболочки полости носа достоверно уменьшался у пациентов всех подгрупп к визиту Т1: подгруппа А (визит ТО: умеренный (1 балл) - 52,38%, выраженный (2 балла) - 42,85%; визит Т1: умеренный -57,14%, выраженный - 4,76%), подгруппа Б (визит ТО: умеренный - 36,84%, выраженный - 63,15%; визит XI: умеренный - 52,63%), подгруппа В (визит ТО: умеренный - 38,09%, выраженный — 57,14%; визит Т1: умеренный -28,57%), подгруппа Г (визит ТО: умеренный - 30%, выраженный - 70%; визит Т1: умеренный - 20%) (р<0,05).

Сравнение изменения характера отёка слизистой оболочки между разными подгруппами показало, что к визиту Т1 достоверные различия появились между подгруппами А (умеренный - 57%, выраженный - 5%) и Г (умеренный - 20%), Б (умеренный - 53%) и Г (р<0,05), между подгруппами А и В, Б и В показатель стремился к достоверности (р=0,057), так как в подгруппе В умеренный отёк к визиту Т1 сохранялся у 29% (р=0,057). К визиту Т2 в подгруппах Б (умеренный - 6%), В (умеренный - 14%) и Г (умеренный - 10%) где применялся носовой душ, показатель отёка стал достоверно ниже, чем в подгруппе А (умеренный - 38%, выраженный - 5%) (р<0,05). Достоверное уменьшение отёка в подгруппах пациентов, которым в схеме лечения синусита применялся носовой душ можно, вероятно, объяснить развитием сосудистого спазма, вызванного воздействием раствора на рецепторные окончания тройничного нерва, иннервирующего слизистую оболочку полости носа.

Таким образом, применение для носового душа гипертонического раствора хлорида натрия (подгруппа Г) не представляется целесообразным.

так как у большего процента пациентов подгруппы Г по сравнению с подгруппами Б и В сохранялось затруднение носового дыхания и отделяемое из носа к окончанию курса лечения.

Применение носового душа физиологическим раствором один раз (подгруппа Б) в день замедляло положительную динамику острого синусита, что выражалось в достоверном уменьшении головной боли и боли в проекции ОНП лишь к окончанию лечения (визит Т2).

У пациентов подгруппы А, где носовой душ не применялся, достоверное уменьшение головной боли, боли в проекции ОНП, наступало лишь к окончанию лечения. Кроме того, больше пациентов этой подгруппы по сравнению с подгруппами Б и В жаловались к окончанию лечения на затруднение носового дыхания, отделяемое из носа, чаще среди пациентов этой подгруппы к окончанию лечения сохранялся отёк слизистой оболочки полости носа, наблюдаемый нами при эндоскопии и передней риноскопии.

Исходя из наших наблюдений, применение носового душа физиологическим раствором хлорида натрия дважды в день в схеме лечения острого гнойного синусита является целесообразным, так как это ускоряет положительную динамик)' заболевания, что выражается в достоверном уменьшении головной боли, боли в проекции ОНП, улучшении носового дыхания, уменьшении отделяемого из носа, уменьшении отёка слизистой оболочки полости носа которое достигалось у пациентов подгруппы В уже к визиту Т1.

Оценка эффективности лечения острого гнойного синусита

Конечной целью исследования было выяснение эффективности проводимого лечения в клинических подгруппах и сопоставление результатов.

Исход лечения определялся как выздоровление если у пациентов не было на момент окончания курса лечения жалоб на головную боль, боль в проекции ОНП, на нарушение носового дыхания, отделяемое из носа, а при передней риноскопии и оптической эндоскопии полости носа отсутствовало патологическое отделяемое в полости носа и отёк слизистой оболочки полости носа. В остальных случаях исход лечения определялся как улучшение.

Таким образом, в клинической подгруппе А выздоровевшими можно было считать 70% пациентов, в подгруппе Б - 83% пациентов, в подгруппе В - 81%, в подгруппе Г - 50% пациентов. Достоверных различий результаты лечения между подгруппами не достигали (р>0,05).

Учитывая всё вышеизложенное: данные объективной оценки функциональных параметров полости носа: ПАРМ, ДАЦА и ВТС, субъективные ощущения пациентов (жалобы), данные объективного осмотра в динамике, а также результаты лечения, можно сделать вывод о том, что применение носового душа целесообразно в лечении острого гнойного синусита. Гипертонический раствор хлорида натрия не является оптимальным для этих целей, т.к. он угнетает носовое дыхание, при

применении его в схеме лечения положительная динамика заболевания протекает медленнее, чем при применении физиологического раствора. Несмотря на одинаковый процент выздоровевших пациентов в подгруппах Б и В, где использовался носовой душ физиологическим раствором, представляется наиболее оптимальной кратность выполнения процедуры дважды в день, что доказывается более быстрым наступлением улучшения состояния у пациентов этой подгруппы: уменьшением головной боли и боли в проекции околоносовых пазух, изменением характера отделяемого с гнойного на слизистый, уменьшением отёка слизистой оболочки полости носа, улучшением носового дыхания, восстановлением транспортной функции полости носа.

ВЫВОДЫ

1. Физиологический раствор хлорида натрия с температурой 36°С не оказывает негативного влияния на дыхательную и транспортную функции полости носа при проведении им носового душа у здоровых добровольцев (СОП до носового душа: медиана распределения 540смЗ/с (1X5 - 292смЗ/с, 110 - 640смЗ/с); СОП после носового душа: медиана распределения 596смЗ/с (Ь<3 - 532см3/с, и<3 - 712смЗ/с). ВТС до носового душа: медиана распределения 15,08 мин. (1X2 - 12 мин., и<3 - 21,25 мин.), ВТС после носового душа: медиана распределения 13,7 мин. (Ь<3 - 10 мин., и<3 - 19,36 мин.). Физиологический (0,9%) раствор хлорида натрия температурой 22°С, 30°С и 36°С, по сравнению с 2% гипертоническим раствором хлорида натрия таких же температур, не вызывает неприятных ощущений при проведении процедуры.

2. В комплексном лечении острого гнойного синусита целесообразно применение физиологического (0,9%) раствора хлорида натрия для проведения носового душа, так как этот раствор по сравнению с 2% гипертоническим раствором хлорида натрия не вызывает угнетение дыхательной функции полости носа.

3. Носовой душ физиологическим (0,9%) раствором хлорида натрия в процессе лечения острого гнойного синусита приводит к более быстрому восстановлению двигательной активности цилиарного аппарата слизистой оболочки полости носа по сравнению с 2% гипертоническим раствором хлорида натрия. Выполнение носового душа физиологическим раствором хлорида натрия дважды в день приводит, кроме того, к параллельному с восстановлением ДАЦА восстановлению транспортной функции полости носа.

4. Проведение носового душа физиологическим (0,9%) раствором хлорида натрия приводит к улучшению состояния пациентов за счёт уменьшения отёка слизистой оболочки полости носа, что проявляется снижением интенсивности головной боли, боли в проекции

околоносовых пазух, улучшением носового дыхания и нормализацией риноскопической картины.

5. Эффективность лечения острого гнойного синусита при включении в комплекс лечебных процедур носового душа физиологическим (0,9%) раствором хлорида натрия дважды в день выше, чем при проведении носового душа, тем же раствором один раз в день, так как это приводит к более быстрому купированию воспалительного процесса и проявляется уменьшением головной боли и боли в проекции околоносовых пазух.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В схемах комплексного лечения острого гнойного синусита целесообразно использовать процедуру носового душа физиологическим раствором хлорида натрия.

2. Для проведения носового душа физиологический раствор хлорида натрия необходимо подогревать до 36°С.

3. Процедуру носового душа физиологическим раствором хлорида натрия с температурой 36°С в лечении острого гнойного синусита рекомендуется проводить дважды в день.

4. Перед назначением носового душа больным с острым гнойным синуситом следует убедиться в отсутствии выраженной деформации внутриносовых структур. Наличие деформаций, затрудняющих носовое дыхание, является противопоказанием для проведения носового душа.

5. При ощущении затруднения носового дыхания, вызванного отёком слизистой оболочки полости носа перед каждой процедурой носового душа необходимо рекомендовать пациентам использование назальных деконгестантов.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Курдюкова A.B. Влияние ирригационной терапии па некоторые функциональные характеристики слизистой оболочки полости носа / A.B. Курдюкова, Л.Л. Державина, B.C. Козлов // Вестник оториноларингологии. Материалы V Всероссийской конференции оториноларингологов,- 2006.Приложение.-Л"»5-С.242-243.

2. Курдюкова A.B. Влияние различных температур физиологического раствора на некоторые функции слизистой оболочки полости носа у здоровых добровольцев / А.В.Курдюкова, Л.Л.Державина, В.С.Козлов. // Российская оториноларингология.-2007.Приложение - С.309-313.

3. Курдюкова A.B. Ирригационная терапия в лечении острого гнойного синусита / А.В.Курдюкова, В.С.Козлов. // Вестник

оториноларингологии. Материалы VI Всероссийской конференции оториноларингологов,- 2007. Приложение.-№5-С.161-162.

4. Курдюкова A.B. Значение ирригационной терапии в лечении и профилактике заболеваний носа и околоносовых пазух / А.В.Курдюкова, Л.Л.Державина, В.С.Козлов. // Медицинский вестник МВД-2007.-№6-С.42-45.

5. Курдюкова A.B. Влияние разных температур физиологического и слабого гипертонического растворов хлорида натрия на изменение функциональных характеристик полости носа / А.В.Курдюкова, Л.Л.Державина, В.С.Козлов. // Вестник оториноларингологии-2008.-№2-С.14-16.

6. Курдюкова A.B. Оптимизация проведения ирригационной терапии полости носа в лечении острого гнойного риносинусита / А.В.Курдюкова, Л.Л.Державина, А.И.Крамной, В.С.Козлов. // Российская оториноларингология-2008. Приложение -№3-С.228-233.

7. Козлов B.C. Влияние различных концентраций раствора хлорида натрия на динамику изменения функциональных показателей полости носа у больных острым гнойным синуситом / B.C. Козлов, A.B. Курдюкова, Л.Л. Державина, А.И. Крамной // Российская ринология-2008.-№2-С.44.

8. Курдюкова A.B. Изучение изменения функциональных характеристик полости носа у больных острым гнойным синуситом при различной кратности проведения ирригационной терапии. / А.В.Курдюкова. // Вестник оториноларингологии-2008. Приложение.-№5-С.173-177.

Отпечатано в ООО «Аверс Плюс» 150040, г. Ярославль, пр. Октября, 34/21. Тел. 97-69-22, 25-54-85 Тираж 100 экз. Усл. п.л.1,5. Заказ № 58.

Воспалительные заболевания околоносовых пазух обратили на себя внимание учёных ещё в XVH веке. Однако и в настоящее время заболеваемость синуситами продолжает оставаться высокой. По данным литературы за последние десять лет она выросла в три раза (Пискунов Г.З. с соав., 2002), от 5 до 15% взрослого населения в мире страдает от различных форм синусита (Крюков А.И. с соав., 2001; Крюков А.И. с соав., 2002; Козлов С.Н. с соав., 2004), а данная категория больных составляет от 15 до 36% пациентов оториноларингологических стационаров (Пальчун В.Т. с соав., 1998; Рязанцев C.B. 2003; Вавин В.В. с соав., 2007).

Актуальность изучения проблемы синуситов обусловлена и тем, что основные симптомы этого заболевания: лицевая и головная боль, затруднение носового дыхания, гнойные выделения из носа и нарушение обоняния значительно отягощают общее состояние пациента. Кроме того, отмечается тенденция к затяжному течению синуситов, переходу процесса в хроническую форму, возможному развитию грозных осложнений со стороны нижних дыхательных путей, внутричерепных и внутриорбитальных осложнений (Крюков А.И. с соав., 2006; Дженжера Г.К. с соав., 2009). Проведённые исследования показали, что чаще всего в воспалительный процесс вовлекаются верхнечелюстная пазуха и клетки решетчатого лабиринта, реже — лобная и клиновидная пазухи (Голубев H.A., 1962; Лиманский С.С. с соав., 2005).

Все лечебные мероприятия при синусите направлены на устранение основных звеньев этиопатогенеза. Схемы лечения включают медикаментозную терапию и манипуляции, направленные на механическое удаление патологического отделяемого из поражённых синусов с последующим введением в них лекарственных препаратов.

Медикаментозное лечение, как правило, состоит из антибактериальных препаратов, разгрузочной терапии с назначением сосудосуживающих, мукоактивных средств, противовоспалительной терапии. Применяются препараты как системного, так и местного действия. Необходимо отметить, что все лекарственные средства системного действия в той или иной степени могут вызывать нежелательные явления со стороны других органов и систем. Особенно это важно для лиц с сопутствующей патологией, аллергической предрасположенностью, для беременных женщин и для детей. Местные препараты, как правило, лишены этих недостатков, но эффективность их действия зависит от степени контакта с возбудителем в очаге воспаления, что невозможно, если поражённая пазуха заполнена слизистым или слизисто-гнойным отделяемым (Рязанцев C.B., 2003).

Для комплексного воздействия на слизистую носа и околоносовых пазух, включающего удаление патологического отделяемого и введение лекарственных препаратов применяются пункционное лечение, ЯМИК-метод -и ирригационная терапия.

Отношение к пункционному лечению в настоящее время неоднозначное. Ряд авторов считает, что от пункций необходимо отказываться, т.к. риск развития описанных осложнений, риск заражения вирусом иммунодефицита человека (Тёмкина И.Я., 1963; Иванченко O.A. с соав., 2005) превышает степень эффективности от её воздействия. Тем более что в амбулаторных условиях представляется возможным пунктировать только верхнечелюстную пазуху, так как для пункции других синусов требуется специальная подготовка пациента и навыки врача, но на практике мы очень редко встречаемся с изолированным поражением верхнечелюстной пазухи (Лиманский С.С. с соав., 2005; Крюков А.И. с соавт., 2006).

Альтернативой пункционному лечению стало применение ЯМИК-метода. Возможность воздействия на все синусы одной стороны одновременно, безболезненность процедуры, сделали синус-катетер незаменимым в лечении острых гнойных синуситов. Однако процедура должна проводиться только врачом и требует определённых навыков и умения.

Одним из методов лечения являются ирригационные процедуры, в частности носовой душ, который подразумевает промывания и спринцевания полости носа. Носовой душ применяется для лечения и профилактики заболеваний носа и околоносовых пазух с древних времён. Процедура необходима для увлажнения слизистой оболочки носа, механического удаления патологического отделяемого и «подготовки» слизистой оболочки для воздействия топических препаратов. Воздействуя на рецепторные окончания тройничного нерва, иннервирующего слизистую оболочку носа, носовой душ способствует сосудистому спазму и улучшению носового дыхания (Пухлик С.М. с соав., 2003). К ирригационным процедурам, применяемым в лечении острого гнойного синусита, относятся также метод перемещения по Проетцу и ЯМИК-метод синус-катетером ЯМИК-5. Несмотря на несомненные достоинства этих двух методов, следует отметить, что для их проведения требуется врачебное участие, в то время как носовой душ пациент может проводить самостоятельно и регулярно в домашних условиях. Также необходимо заметить, что носовой душ является относительно дешёвым, экономически выгодным для пациента методом лечения.

Как правило, процедура носового душа выполняется раствором хлорида натрия. В последние годы на фармацевтическом рынке появилось много устройств и готовых растворов, рекомендуемых для проведения носового душа. Тем не менее, до настоящего времени нет сведений о том, какой должна быть оптимальная температура раствора и его концентрация; как влияет проведение носового душа раствором хлорида натрия на функциональные характеристики полости носа у здоровых лиц и больных острым гнойным синуситом, на динамику течения воспалительного процесса при остром гнойном синусите, какова оптимальная кратность проведения процедуры.

Изложенное выше определило цель настоящего исследования: повышение эффективности лечения острого гнойного синусита путём оптимизации проведения методики носового душа.

Для реализации цели исследования было необходимо решение следующих задач:

1. Изучить влияние раствора хлорида натрия с различной концентрацией и температурой на дыхательную и транспортную функции слизистой оболочки полости носа и субъективные ощущения здоровых добровольцев.

2. Изучить влияние раствора хлорида натрия с различной концентрацией на дыхательную функцию полости носа у больных острым гнойным синуситом.

3. Изучить влияние носового душа растворами хлорида натрия с различной концентрацией и кратностью проведения процедуры на динамику восстановления двигательной активности цилиарного аппарата (ДАЦА) и транспортную функцию слизистой оболочки полости носа у больных острым гнойным синуситом.

4. Изучить влияние растворов хлорида натрия с различной концентрацией и различной кратностью проведения носового душа этими растворами на динамику течения острого гнойного синусита.

5. Оценить эффективность лечения острого гнойного синусита при различной кратности проведения носового душа физиологическим раствором (0,9%) хлорида натрия.

Исследования проведены в ЛОР-отделении Государственного учреждения здравоохранения Ярославской областной клинической больницы, в ФГУЗ «Медико-санитарная часть Управления внутренних дел по Ярославской области».

Научная новизна исследования.

В работе впервые проведена оценка влияния различных температур физиологического и 2% гипертонического раствора хлорида натрия на дыхательную функцию носа и транспортную функцию слизистой оболочки полости носа у здоровых добровольцев.

Впервые изучены субъективные ощущения здоровых добровольцев при проведении им носового душа растворами хлорида натрия различной концентрации и температуры.

Впервые изучено влияние различной концентрации раствора хлорида натрия на динамику восстановления двигательной активности цилиарного аппарата и транспортную функцию слизистой оболочки полости носа у больных острым гнойным синуситом.

Впервые определена оптимальная кратность выполнения процедуры носового душа в лечении острого гнойного синусита.

Практическая значимость исследования. Определена оптимальная температура и концентрация раствора хлорида натрия, которая не ухудшает дыхательную функцию, не угнетает транспортную функцию слизистой оболочки полости носа и вызывает минимум негативных ощущений у пациентов. Доказана целесообразность применения носового душа в комплексном лечении острого гнойного синусита. Определена кратность проведения носового душа, при которой ускоряется положительная динамика в лечении острого гнойного синусита.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Носовой душ физиологическим (0,9%) раствором хлорида натрия позитивно влияет на дыхательную функцию полости носа, транспортную функцию слизистой оболочки полости носа и двигательную активность цилиарного аппарата мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа у больных острым гнойным синуситом.

2. Носовой душ физиологическим (0,9%) раствором хлорида натрия может быть включён в схему лечения острого гнойного синусита.

Внедрение результатов исследования.

Предложенная схема применения носового душа в лечении острого гнойного синусита внедрена в практику работы на амбулаторном приёме оториноларингологов и в стационаре ФГУЗ МСЧ УВД по Ярославской области; в практику работы ЛОР-отделения муниципального учреждения здравоохранения Ярославской областной клинической больницы; в учебный процесс кафедры оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии.

Апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены на заседании Ярославского областного научного общества оториноларингологов (Ярославль, 2006); на ежегодной Всероссийской конференции Российского общества ринологов (Москва, 2006; Калуга, 2008); на заседании областного научного общества оториноларингологов Московской области (Москва, 2006); на V, VI и УП Всероссийской конференции оториноларингологов (Москва, 2006; Москва 2007; Москва 2008); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы военно-врачебной экспертизы и ведомственной медицины МВД РФ» (Москва, 2008); на 35-ой научной конференции молодых учёных ЯГМА (Ярославль, 2008); на VIII конгрессе ринологов России (Оренбург, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 240 библиографических источников, в том числе 170 работ отечественных и 70 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 42 рисунками.

116 Выводы

1. Физиологический раствор хлорида натрия с температурой 36°С не оказывает негативного влияния на дыхательную и транспортную функции полости носа при проведении им носового душа у здоровых добровольцев (СОП до носового душа: медиана распределения 540смЗ/с — 292смЗ/с, иС> - 640смЗ/с); СОП после носового душа: медиана распределения 596смЗ/с (ЪС> — 532см3/с, 1X2 — 712смЗ/с). ВТС до носового душа: медиана распределения 15,08 мин. (ЬС> — 12 мин., иС> — 21,25 мин.), ВТС после носового душа: медиана распределения 13,7 мин. (ЬС) - 10 мин., иС> - 19,36 мин.). Физиологический (0,9%) раствор хлорида натрия температурой 22°С, 30°С и 36°С, по сравнению с 2% гипертоническим раствором хлорида натрия таких же температур, не вызывает неприятных ощущений.

2. В комплексном лечении острого гнойного синусита целесообразно применение физиологического (0,9%) раствора хлорида натрия для проведения носового душа, так как этот раствор по сравнению с 2% гипертоническим раствором хлорида натрия не вызывает угнетение дыхательной функции полости носа.

3. Носовой душ физиологическим (0,9%) раствором хлорида натрия в процессе лечения острого гнойного синусита приводит к более быстрому восстановлению двигательной активности цилиарного аппарата слизистой оболочки полости носа по сравнению с 2% гипертоническим раствором хлорида натрия. Выполнение носового душа физиологическим раствором хлорида натрия дважды в день приводит, кроме того, к параллельному с восстановлением ДАЦА восстановлению транспортной функции полости носа.

4. Проведение носового душа физиологическим (0,9%) раствором хлорида натрия приводит к улучшению состояния пациентов за счёт уменьшения отёка слизистой оболочки полости носа, что проявляется снижением интенсивности головной боли, боли в проекции околоносовых пазух, улучшением носового дыхания и нормализацией риноскопической картины.

5. Эффективность лечения острого гнойного синусита при включении в комплекс лечебных процедур носового душа физиологическим (0,9%) раствором хлорида натрия дважды в день выше, чем при проведении носового душа, тем же раствором один раз в день, так как это приводит к более быстрому купированию воспалительного процесса и проявляется уменьшением головной боли и боли в проекции околоносовых пазух.

Практические рекомендации

1. В схемах комплексного лечения острого гнойного синусита целесообразно использовать процедуру носового душа физиологическим раствором хлорида натрия.

2. Для проведения носового душа физиологический раствор хлорида натрия необходимо подогревать до 36°С.

3. Процедуру носового душа физиологическим раствором хлорида натрия с температурой 36°С в лечении острого гнойного синусита рекомендуется проводить дважды в день.

4. Перед назначением носового душа больным с острым гнойным синуситом следует убедиться в отсутствии выраженной деформации внутриносовых структур. Наличие деформаций, затрудняющих носовое дыхание, является противопоказанием для проведения носового душа.

5. При ощущении затруднения носового дыхания, вызванного отёком слизистой оболочки полости носа перед каждой процедурой носового душа необходимо рекомендовать пациентам использование назальных деконгестантов.

119