Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Эпикератопластика с использованием незамороженной донорской роговицы в лечении кератоконуса

У-

На правах рукописи

Бикбова Гузель Мухаррамовна

ЭПИКЕРАТОПЛАСТИКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НЕЗАМОРОЖЕННОЙ ДОНОРСКОЙ РОГОВИЦЫ В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОКОНУСА

14 00 08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□0317ВВ20

Москва 2007

003176620

Работа выполнена в Уфимском научно - исследовательском институте глазных болезней Академии Наук Республики Башкортостан

Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор Душин Николай Васильевич

Официальные оппоненты- доктор медицинских наук,

Слонимский Юрий Борисович

доктор медицинских наук, Каспарова Елизавета Аркадьевна

Ведущая организация Московский научно-исследовательский

институт глазных болезней им Гельмгольца

Защита диссертации состоится 17 декабря 2007г в_часов на заседании

диссертационного совета Д 001 040 01 при НИИ глазных болезней Российской Академии медицинских наук по адресу 119021, Москва, ул Россолимо, 11а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГУ НИИ глазных болезней РАМН

Автореферат разослан 14 ноября 2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Макашова Н В

Общая характеристика работы Актуальность темы исследования

Кератоконус — хроническое, прогрессирующее, дистрофическое заболевание роговицы, характеризующееся ее истончением, растяжением, конусовидным выпячиванием, помутнением и рубцеванием, приводящими к снижению остроты зрения вплоть до слепоты Предложены различные виды его хирургического лечения, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки (В С Беляев, Н В Душин, 1996, С Э Аветисов, В Р Мамикоян, 1993, А А Каспаров, Е А Каспарова, 2004, 3 И Мороз, X П Тахчиди, 2004 J Colin, 2003, A Leccisoti, 2003, J Alio, 2006)

Радикальным методом лечения кератоконуса является сквозная кератопластика, которая позволяет получить прозрачное приживление трансплантата в 90 - 97% случаев, однако послеоперационная аметропия, среди которых преобладает миопическая рефракция с выраженным цилиндрическим компонентом, является основной причиной снижения зрения после успешно проведенной сквозной кератопластики (Федоров С Н , Копаева В Г 1977, Ю Б Слонимский 1992, D К Wilhams, 1994, McGhee, 2003, С Э Аветисов, Е А Каспарова, А А Каспаров, 2004 )

В 1979 году Н Е Kaufman и Т Р Werblin, для коррекции аномалии рефракции и лечения кератоконуса, предложили метод эпикератопластики с использованием биолинз, изготовленных из замороженной донорской роговицы. Эпикератопластика является альтернативным методом лечения больных в поздних стадиях кератоконуса, так как операция носит экстраокулярный характер и позволяет избежать осложнений характерных для сквозной кератопластики (J Н Krumeich, 1998, J D Goosey et all, 1991, M Cahill et all, 1999, M Spitznas et all, 2002) Кроме того, в настоящее время значительно снижается качество донорского материала (Е А Каспарова, 2007), следовательно, использование эпикератопластики целесообразнее, в связи с меньшими требованиями к качеству донорской роговицы

Однако, Т Р Werblm et all (1984) отметили, что в результате эпикератопластики с использованием замороженной донорской роговицы возможно уменьшение остроты зрения в связи с увеличением толщины роговицы Кроме того, у ряда пациентов остаточная миопическая рефракция и астигматизм были результатом эпикератопластики с использованием оптических нейтральных биолинз (S G Waller et all, 1995; W J. Kim, J H. Lee, 1991, S W Li et all, 2005)

Актуальным является изучение отдаленных функциональных результатов эпикератопластики с использованием незамороженной донорской роговицы у пациентов с кератоконусом, а также вопросов усовершенствования техники операции с целью коррекции сопутствующей миопической рефракции

Вызывает интерес вопрос лечения острого кератоконуса, возникновение которого, по данным ряда авторов (Т Д Абугова, 1998, S I Tuft, L С Moodaley, 1994) по мере прогрессирования заболевания, возможно в 10 % случаев В доступной литературе отсутствуют сведения об использовании эпикератопластики в лечении острого кератоконуса Также нет единого мнения о четких показаниях к выбору метода хирургического лечения при данном заболевании

Исследователями был проведен гистологический анализ удаленных биолинз у пациентов, прооперированных методом эпикератопластики, который показал, что в процессе криообработки и лиофилизации биолинз погибают кератоциты донорской роговицы, что впоследствии в значительной степени влияет на приживление трансплантата и функциональные результаты операции (R G Wang et all 1994, М Rodrigues et all 1992, К S Pokorny et all 1990, H Nakamura et all 2005)

В связи с тем, что в доступной литературе отсутствуют данные гистоморфологического исследования биолинз, изготовленных из незамороженной донорской роговицы, является актуальным проведение

дальнейшего исследования, путем использования конфокальной микроскопии в различные сроки после эпикератопластики

Основной целью настоящего исследования является повышение эффективности хирургического лечения кератоконуса путем применения эпикератопластики с использованием биолинз, изготовленных из незамороженной донорской роговицы

Для реализации цели работы были поставлены следующие задачи

1 Провести ретроспективный анализ результатов хирургического лечения кератоконуса методом эпикератопластики с использованием биолинз, изготовленных из незамороженной донорской роговицы

2 Усовершенствовать технику эпикератопластики с целью коррекции сопутствующей кератоконусу миопии высокой степени, и уменьшения послеоперационного астигматизма

3 Провести сравнительную оценку результатов сквозной и эпикератопластики по поводу кератоконуса

4 Разработать метод хирургического лечения острого кератоконуса

5 Методом конфокальной биомикроскопии изучить структуру трансплантата и собственной роговицы реципиента после эпикератопластики

Научная новизна

Анализ отдаленных результатов хирургического лечения кератоконуса показал, что эпикератопластика с использованием биолинз, изготовленных из незамороженной донорской роговицы, является безопасным и эффективным методом лечения данного заболевания Установлено, что биолинза выполняет бандажную функцию, посредством укрепления и утолщения роговицы, что, в конечном итоге, исправляет коническую деформацию роговицы и предотвращает прогрессирование кератоконуса

Усовершенствована техника эпикератопластики разработан способ изготовления отрицательных биолинз с целью коррекции сопутствующей кератоконусу миопии высокой степени, разработан способ фиксации трансплантата, с целью снижения послеоперационного астигматизма,

изучены результаты эпикератопластики в сочетании с корнеокомпрессией, которые показали, что использование корнеокомпрессии позволяет независимо от вида используемых биолинз корригировать сопутствующую миопию высокой степени

Впервые разработан способ лечения острого кератоконуса методом эпикератопластики Установлено, что поверхностный трансплантат вследствие постоянной компрессии на роговицу реципиента обеспечивает сопоставление и срастание краев разрыва десцеметовой мембраны Биолинза выполняет бандажные функции, укрепляя и утолщая роговицу, что предотвращает возникновение рецидивов острого кератоконуса

Впервые изучена структура трансплантата и собственной роговицы реципиента после эпикератопластики методом конфокальной микроскопии. Установлено, что при использовании незамороженной донорской роговицы восстановление оптических свойств биолинзы происходит быстрее в связи с сохранностью кератоцитов дбнора, обеспечивающих жизнедеятельность трансплантата во время прорастания его кератоцитами реципиента

Практическая значимость Усовершенствована техника эпикератопластики разработаны способ изготовления отрицательных биолинз и способ расчета параметров для достижения соответствия диаметров подшиваемого трансплантата и его конечного ложа, не требующие дорогостоящего и сложного оборудования, что позволяет внедрить их в широкую клиническую практику

Установлена высокая эффективность эпикератопластики в лечении острого кератоконуса

Методом конфокальной микроскопии определены сроки прорастания биолинзы, изготовленной из незамороженной донорской роговицы, кератоцитами реципиента

Основные положения, выносимые на защиту

1 Анализ отдаленных результатов эпикератопластики при кератоконусе с использованием биолинз, изготовленных из незамороженной донорской роговицы

2 Усовершенствование техники эпикератопластики с целью коррекции сопутствующей кератоконусу миопии высокой степени, и уменьшения послеоперационного астигматизма

3 Сравнительная оценка результатов сквозной и эпи - кератопластики при кератоконусе

4 Разработанный способ хирургического лечения острого кератоконуса методом эпикератопластики

5 Оценка структурных изменений роговицы у пациентов, прооперированных методом эпикератопластики по поводу кератоконуса, в отдаленном послеоперационном периоде, методом конфокальной микроскопии

Апробация работы

Результаты исследования доложены и обсуждены на 70 юбилейной итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (г Уфа, 2004г), VIII съезде офтальмологов России (г Москва, 2005г), 10 юбилейной конференции, посвященной 15-летию деятельности компании «Nidek Со, Ltd» в России «Современные технологии в диагностике и лечении офтальмопатологии» (г Москва, 2006г), VII Международной научно - практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (г Москва, 2006г), Ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан (г Уфа, 2006г), IIth ESCRS Winter Refractive Surgery Meeting (Athens, Greece, 2007r)

Диссертация обсуждена на заседании Ученого Совета Уфимского НИИ глазных болезней 21 06 2007г

Внедрение результатов в практику

Результаты работы внедрены в практику 1 микрохирургического отделения Уфимского НИИ глазных болезней, микрохирургического отделения Оренбургского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова Росмедгехнологии», рефракционного отделения Республиканской офтальмологической клинической больницы МЗ Удмуртской Республики Материалы диссертации включены в программу обучения ординаторов, аспирантов кафедры глазных болезней БГМУ, а также ежегодных монотематических курсов усовершенствования для офтальмологов РБ и РФ на базе Уфимского НИИ глазных болезней.

Публикации

Результаты диссертационной работы отражены в 16 научных публикациях (из них 2 - в Перечне ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК, 3 - патенты РФ)

Обьем и структура работы

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, отражающих материал и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Библиография включает 131 литературных источников, в том числе 43 отечественных и 88 зарубежных авторов

Содержание работы Материалы и методы.

69 пациентов (84 глаза) с кератоконусом в возрасте от 11 до 51 года, которым было проведено хирургическое лечение с использованием методов сквозной и эпи - кератопластики в Уфимском НИИ глазных болезней в период с января 1988 г по март 2007 г, были включены в данное ретроспективное, неслучайное, последовательное сравнительное исследование Из них мужчин было 40 (57,97%), женщин - 29 (42,03%)

Обследование больных включало в себя клинико-функциональное исследование глаз, а также оценку общего состояния больного

Исследование глаз включало в себя определение остроты зрения, биомикроскопию, рефрактометрию, кератометрию, кератотопографию, эхобиометрию, пахиметрию, электрофизиологические методы исследования, конфокальную микроскопию

Биомикроскопию проводили на щелевой лампе фирмы «Carl Zeiss» (Германия) Офтальмоскопию- с помощью прямого офтальмоскопа «Heine» (Германия) Рефракто- и кератометрию, а также радиус кривизны роговицы определяли на авторефкератометре «Nidek» (Япония) Эхобиометрия включала в себя ультразвуковое обследование с целью определения глубины передней камеры, толщины хрусталика и длины переднее - задней оси глаза При необходимости проводили А и B-сканирование Исследования проводились на ультразвуковом комплексе «Humphrey»(CIIIA) Электрофизиологические исследования включали определение порогов электрической чувствительности и лабильности, исследование феномена Гайдингера Топографию роговицы исследовали с помощью видеокератоскопа «TMS - 2» «Torney» (США) и OPD - Scan А-10000 «Nidek» (Япония) В работе использовались цветная карта в нормализованном, абсолютном и цифровом масштабе, а также дифференциальная карта Ультразвуковую пахиметрию осуществляли с целью определения толщины роговицы в центре и на периферии в каждом из четырех полумеридианов на пахиметре «Humphrey»(CIUA) Конфокальную биомикроскопию проводили на томографе HRT - III Heildenberg (Гемания)

Статистическую обработку материала проводили с помощью стандартного пакета прикладных программ «Statistica for Windows» версия 60

В зависимости от проведенной операции все пациенты были разделены на две группы 1 группу составили 59 человек (72 глаз), которым была проведена эпикератопластика (ЭКП), из них 4 пациентам (4 глаза) ЭКП

проведена по поводу острого кератоконуса, 13 пациентам (14 глаз) проведена ЭКП с корнеокомпрессией и сильным натяжением швов, во 2 группу вошли 10 человек (12 глаз), прооперированных методом сквозной кератопластики (СКП)

В зависимости от вида биолинз, применявшихся при проведении эпикератопластики, пациенты были разделены на две подгруппы У пациентов с высокими параметрами рефракции роговицы (М±ш=59,7±2,80) и глаза (М±т=17,4±1(70), составившими первую подгруппу (23 глаз), были подшиты биолинзы, имеющие отрицательную преломляющую силу

У пациентов второй подгруппы (48 глаз), с менее выраженными параметрами кератометрии (М^-ш=52,2±1,ЗВ) и клинической рефракции (М±т=9,1±0,9В), были подшиты нейтральные биолинзы с одинаковым радиусом кривизны передней и задней поверхности

Наблюдение за состоянием глаз у пациентов, которым была проведена кератопластика, осуществляли в сроки 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции, далее 1 раз в год Период наблюдения составил М±т=6,1±0,44 года Максимальный период наблюдения составил 15 лет

В качестве трансплантационного материала была использована нативная донорская роговица Взятие материала производилось в максимально ранние сроки с момента смерти донора Кровь донора исследовали на ВИЧ, НСУ и НВэ антигены До получения результатов лабораторных анализов материал содержали во влажной камере по методу Филатова при температуре 2-4°С

Трансплантат изготавливали перед началом проведения операции Сквозной трансплантат диаметром 8 мм выкраивали по общепризнанной методике Биолинзу для эпикератопластики изготавливали на станке методом срезания в процессе вращения вокруг оптической оси донорской роговицы, закрепленной на моделирующей основе При одинаковом радиусе кривизны наружной и внутренней поверхности трансплантата получали биолинзу с нейтральной преломляющей силой

В связи с тем, что у ряда пациентов остаточная миопическая рефракция и астигматизм были результатом эпикератопласгики с использованием оптических нейтральных биолинз, нами предложен способ изготовления отрицательной биолинзы, с целью коррекции сопутствующей кератоконусу миопии высокой степени

Ее изготавливали путем укладывания роговичного диска поверхностью среза вверх на подставку с заданным радиусом кривизны, проведения кругового надреза трепаном диаметром не менее 4,5 мм на рассчитываемую глубину, с последующим удалением роговичной ткани из оптической зоны биологической линзы в пределах границы трепанации Нами разработан метод расчета глубины надреза по формуле (патент РФ № 2222295 от 27 января 2004г)

ДН! = Н - р.!2- [II,2-Б /2)2]"2] ДН, - глубина трепанации, Н - толщина биологической линзы,

И.] - расчетный радиус кривизны выпуклой поверхности биологической линзы,

— диаметр оптической зоны биологической линзы, Затем выполняли второй круговой надрез трепаном, диаметр которого меньше диаметра биологической линзы не более чем на 2,5 мм, на глубину, рассчитываемую по формуле

ДН2 = Н - [Я, - [ Я,2- /2)2]"2] Где ДН2 - глубина второй трепанации, Н - толщина биологической линзы,

- расчетный радиус кривизны выпуклой поверхности биологической линзы,

02 - диаметр зоны второй трепанации,

После чего расслаивателем удаляли роговичную ткань по всему периметру биологической линзы от ее края до глубины второй трепанации

Предложенный способ позволяет изготавливать отрицательные биолинзы, что имеет большое клиническое значение при проведении эпикератопластики у пациентов с кератоконусом, с сопутствующей миопией высокой степени

Техника операции.

Техника эпикератопластики.

После обработки операционного поля и наложения блефаростата проводили субтеноновую анестезию 1% раствором лидокаина, фиксировали верхнюю прямую мышцу швом-держалкой Цилиндрическим отметчиком диаметром 6,0 мм из набора инструментов для кератотомии отмечали границы ложа По границе ложа биолинзы реципиента алмазным ножом с микрометрической подачей лезвия проводили круговой разрез на глубину 150-250 микрон. Расслаивателем формировали периферический карман в строме роговицы по наружному краю кругового разреза шириной 0,5-1,0 мм После обработки 70 % раствором этилового спирта, микрошпателем дэепителнзировали роговицу в пределах ложа биолинзы На ложе укладывали предварительно изготовленную из донорской роговицы биолинзу Фиксировали ее 8-16 узловыми швами, затем промывали межслойное пространство для удаления пузырьков воздуха и микрошпателем вправляли края биолинзы в стромальный карман

Однако во время операции в процессе натяжения фиксирующих трансплантат швов происходит уплощение конусовидной роговицы реципиента, что приводит к увеличению исходного диаметра ложа Для избежания несоответствия между диаметрами трансплантата и его ложа, вследствие чего возможны такие осложнения, как выход края трансплантата из периферического "кармана", прорезание швов, прорастание эпителия в межслойное пространство, нарушение эпителизации трансплантата, увеличение послеоперационного астигматизма нами предложен способ расчета диаметра несквозного кругового разреза роговицы реципиента (патент РФ № 2231346 от 27 июня 2004г)

Диаметр несквозного кругового разреза роговицы реципиента рассчитывали индивидуально для каждого пациента по формуле Р, =Р,хЯ,.

где Э, - диаметр несквозного кругового разреза роговицы реципиента, 02- заданный конечный диаметр ложа трансплантата, Я) - радиус кривизны роговицы реципиента до операции, Яг - заданный радиус кривизны роговицы реципиента после

операции

Таким образом предложенные нами способы позволяют изготавливать отрицательные биолинзы, использование которых обеспечивает высокие функциональные результаты у пациентов с кератоконусом, с сопутствующей высокой миопической рефракцией, а также обеспечить соответствие диаметра подшиваемого трансплантата с конечным диаметром его ложа, благодаря чему уменьшается степень послеоперационного астигматизма

Техника эпикератопласгики с корнеокомпрессией

Отличием от традиционной методики являлось натяжение фиксирующих швов с одновременной компрессией микрошпателем эктазированной роговицы реципиента через биолинзу, при управляемой внутриглазной гипотонии Для уплощения роговицы проводили выраженную компрессию микрошпателем вплоть до появления отрицательного профиля роговицы реципиента При необходимости проводили парацентез с частичным выведением внутриглазной влаги

Техника сквозной кератопластики.

После обработки операционного поля и наложения блефаростата фиксировали верхнюю прямую мышцу швом-держалкой Трепаном 8 мм, предварительно локализовав место наибольшего истончения, производили сквозную трепанацию роговицы со стороны эпителия Предварительно подготовленный трансплантат переносили в трепанационное отверстие на

роговице больного Трансплантат фиксировали наложением 16-32 узловых швов

Операции сквозной и эпи- кератопластики завершали сшиванием век Тарзорафию осуществляли проведением двух шелковых швов 5-0 на расстоянии 3-4 мм друг от друга в центре век через интрамаргинальное пространство с выходом на кожу в 4-5 мм от ресничного края век Для исключения давления шва на кожу век использовали резиновые прокладки размерами 1,5* 0,5 х 0,3 мм Затем под конъюнктиву вводили антибиотики широкого спектра действия и накладывали давящую повязку на глаз

Результаты хирургического лечения кератоконуса методом эпикерато пластики Эпителизация трансплантата завершилась в среднем за 5,9±0,7 дней при этом было отмечено, что если диаметр ложа биолинзы составлял 7 мм, рост эпителиальных клеток занимал больше времени (7-8 дней), а при диаметре 6 - 6,5 мм составил около 3 дней Восстановление оптических свойств биолинзы происходило к моменту завершения эпителизации В отдаленном послеоперационном периоде мы наблюдали рассасывание помутнений собственной роговицы пациентов

Из осложнений, мы наблюдали, в ходе операции - прорезание периферического кармана в 2,8 % случаев, эпителиальные дефекты послужили причиной удаления трансплантата в 2,8 % случаев, после чего собственная роговица покрылась эпителием в течение 3 дней, а показатели рефракции глаза и роговицы возвратились к изначальным В дальнейшем таким пациентам была проведена СКП Следует отметить, что данное осложнение мы наблюдали на ранних этапах исследования, в последующем, после отработки тактики хирургического лечения не было ни одного случая удаления биолинзы В отдаленном послеоперационном периоде -помутнение на периферии биолинзы в 6,9 % случаев При этом помутнений собственной роговицы и биолинзы в оптической зоне не наблюдалось ни в одном случае

У всех пациентов результатом эпикератопластики было повышение остроты зрения Низкая некорригированная острота зрения до операции в пределах М±т=0,046±0,006 повысилась до М±т=0,12±0,01 (Р<0,0001) через месяц после операции В ходе наблюдения данный показатель повышался, достигнув М±ггг=0,22±0,03 через год после ЭКП Корригированная острота зрения в ходе наблюдения от 1 года до 15 лет не претерпела изменений и на момент последнего обследования составила в среднем 0,5 Наилучшая некорригированния острота зрения составила 0,7 - у одного (1,3%), 0,5 - у двух пациентов (2,6%) В жестких газопроницаемых контактных линзах острота зрения 1,0 составила у трех (3,80 %), 0,8 - 0,9 у семи (10,65%), 0,5 -0,6 - у десяти (15,15%) пациентов Таким образом, острота зрения 0,5 и выше наблюдалась у 28,89 % пациентов

Результатом эпикератопластики было снижение сферического эквивалента рефракции в среднем до М±т=6,16±1,57 Б При этом было отмечено, что разница до - и послеоперационных значений сферического эквивалента рефракции при использовании отрицательных биолинз составила М±ш=15,40±0,40 Б, тогда как при использовании нейтральных всего М±ш-2,90±0,20 Э, при средних значениях М±ш=7,79±0,47 О

Широкий разброс предельных значений дооперационной кератометрии (от 47,5Э до 90,480), сменился в послеоперационном периоде умеренными отклонениями от средних значений (от 42,0 Э до 55,5 Э) При этом при подшивании нейтральных биолинз мы получили максимальное уменьшение преломляющей силы роговицы в 15,0 Б При использовании отрицательных биолинз данный показатель был равен 41,0 Б

Максимальная величина уменьшения степени роговичного астигматизма при подшивании отрицательной биолинзы составила 13,5 Э, нейтральной - 9,5 О Несмотря на выраженное различие в предоперационных показателях (Р<0,01), а также в величине разницы их с послеоперационными данными, достигнутые значения рефракции роговицы и роговичного

астигматизма одинаковы (Р>0,05) при подшивании отрицательных и нейтральных биолинз

Биолинза и роговица реципиента оставались прозрачными весь срок наблюдения У пациентов с течением времени отмечалось сглаживание складок десцеметовой оболочки, вызванных уплощением роговицы

Методика корнеокомпрессии была использована нами у 13 пациентов (14 глаз) с кератоконусом II-III ст Преломляющая сила роговицы в дооперационном периоде составила M±m=67,37±l,46 D, радиус кривизны роговицы - М±ш=5,28±1,03мм Вследствие сопутствующей миопии высокой степени, сферический эквивалент рефракции составил М±ш=13,95±1,10 D. Период наблюдения составил М±ш=1,2±0,6 года Максимальный период наблюдения - 3 года

При проведении сравнительного анализа нами были отмечены боле высокие функциональные результаты метода корнеокомпрессии в сравнении с результатами традиционной методики проведения ЭКП Результатом проведенной операции стало снижение сферического эквивалента рефракции до M±m=4,0±l,3 D Методика корнеокомпрессии позволила увеличить радиус кривизны роговицы до М±ш=7,26±0,70 мм После эпикератопластики у наблюдаемой группы пациентов мы наблюдали значительное снижение преломляющей силы роговицы до M±m= 47,3±0,7 D уже через месяц после операции Наилучшая корригированная острота зрения увеличилась с М±ш=0,020±0,008 до М±ш=0,50±0,20 (р<0,001) в жестких газопроницаемых контактных линзах Наилучшая некорригированная острота зрения составила 0,7 - у одного пациента (8,3%), - 0,5 у 2 пациентов (16,6%), при средних значениях М±ш=0,25±0,15 В течение всего периода наблюдения показатели рефракции глаза и роговицы оставались стабильными

Таким образом, исследование показало, что использование эпикератопластики в сочетании с выраженной корнеокомпрессией позволяло независимо от вида используемых биолинз корригировать сопутствующую

миопию высокой степени и в равной степени с традиционной методикой предотвращало прогрессирование кератоконуса

Эпикератопластика является эффективным методом хирургического лечения в развитой и далекозашедшей стадиях кератоконуса, когда заболевание прогрессирует, а роговица остается прозрачной Биолинза выполняет бандажную функцию посредством укрепления и утолщения роговицы, что, в конечном итоге, исправляет коническую деформацию роговицы и предотвращает прогрессирование кератоконуса В течение всего периода наблюдения не было ни одного случая прогрессирования заболевания Экстраокулярный щадящий характер операции позволяет избежать риска появления интра- и послеоперационных осложнений, приводящих к нарушению зрительных функций

Сравнительная оценка результатов сквозной и эпикератопластнкн

в лечении кератоконуса Сквозная кератопластика является радикальным методом лечения кератоконуса, позволяющая достичь высоких функциональных результатов при значительном снижении зрения

Мы применяли данную методику у пациентов с кератоконусом IV ст. с выраженным помутнением в оптической зоне, когда не было условий для проведения ЭКП

Методом сквозной кератопластики прооперировано 12 глаз, 2 из которых раннее были подвергнуты ЭКП, однако в связи с отсутствием эпителизации биолинза была удалена Эпителизация сквозного трансплантата завершилась в среднем за 8,0±0,8 дней Из послеоперационных осложнений после СКП мы наблюдали возникновение спонтанного мидриаза с последующим повышением ВГД у одного пациента Компенсация ВГД была достигнута назначением Р-блокаторов (Арутимол 0,25%) Прозрачного приживления трансплантата удалось достичь в 91% случаев за исключением помутнений на стыке роговицы донора и реципиента у 5 (41,7%) пациентов

Результатом проведенной операции было повышение остроты зрения Через месяц после операции мы наблюдали некорригированную остроту зрения 0,1 и выше у 100% пациентов После снятия фиксирующих швов, в связи с появлением возможности подбора контактных линз, корригированная острота зрения в жестких газопроницаемых линзах у 7 пациентов составила 0,6-0,7 (58 % пациентов) Снижение преломляющей силы роговицы было не столь значительным, как у пациентов прооперированных методом ЭКП, в связи с тем, что дооперационные значения кератометрии были несколько меньше вследствие рубцевания У пациентов прооперированных методом СКП сферический эквивалент рефракции снизился с М±ш=13,00±0,80 Б до М±т=7,10±0,87 Б У пациентов, прооперированным методом СКП не наблюдалось значительного снижения роговичного астигматизма, что было обусловлено послеоперационной аметропией

Наши данные показали, что эпикератопластика является альтернативой сквозной кератопластике в начальных и развитых стадиях кератоконуса, когда заболевание прогрессирует, а роговица остается прозрачной

В том случае, когда ЭКП провести не удается, при выраженном дистрофическом изменении роговицы с помутнением, целесообразно проведение сквозной кератопластики Несмотря на более длительный период восстановления оптических свойств роговицы и риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений, при терминальной стадии кератоконуса СКП позволяет получить высокие функциональные результаты

Сравнительная оценка количества проведенных хирургических вмешательств у пациентов с кератоконусом, обратившихся в Уфимский НИИ глазных болезней, показала, что функциональные результаты обоих способов сопоставимы, однако применение СКП целесообразнее в терминальной стадии кератоконуса при потере прозрачности роговицы

Результаты хирургического лечения острого кератоконуса методом эпикератопластики.

Разработан способ лечения острого кератоконуса методом эпикератопластики с использованием биолинз, изготовленных из незамороженной донорской роговицы

Эпителизация трансплантата завершилась в среднем за 5,90±0,70 дней Процесс дегидратации биолинзы начинался в ходе проведения операции и завершался с окончанием эпителизации С ростом эпителиальных клеток поверхность биолинзы становилась гладкой и блестящей Через месяц после проведения ЭКП наблюдалось значительное снижение отека собственной роговицы Благодаря постоянной компрессии трансплантанта на роговицу реципиента произошло сопоставление краев разрыва десцеметовой мембраны, что создало условия для восстановления оптических свойств собственной роговицы к 3 месяцу после ЭКП у пациентов с разрывом десцеметовой оболочки до 4 мм, у пациентов с величиной разрыва более 4 мм данный процесс проходил более длительно в среднем от 6 месяцев до года

У пациентов результатом проведенной операции было купирование роговичного синдрома, восстановление прозрачности собственной роговицы и, как следствие, повышение остроты зрения Острота зрения повысилась с М±ш=0,008±0,003 до М±т=0,200±0,030 У 2 пациентов с субтотальным и локальным кератоконусом в жестких газопроницаемых линзах на момент последнего обследования данный показатель составил 0,5 и 0,6 соответственно

Преломляющая сила роговицы, не определявшаяся в дооперационном периоде у двух пациентов, после применения эпикератопластики составила М±ш=50,16±1,90 О через 3 месяца, а на момент последнего обследования М±т=46,00±2,30 Э

Сферический эквивалент рефракции не удалось определить в дооперационном периоде у двух пациентов с разрывом десцеметовой

оболочки более 3 мм У остальных была выявлена высокая миопическая рефракция Всем пациентам были подшиты отрицательные биолинзы, что позволило обеспечить коррекцию сопутствующей миопии высокой степени Сферический эквивалент рефракции на момент последнего обследования составил M±m=5,00±2,20 D, величина роговичного астигматизма M±m=6,30±l,60 D

Эпикератопластика является альтернативой сквозной кератопластике в лечении острого кератоконуса Поверхностный трансплантат, вследствие постоянной компрессии на роговицу реципиента, обеспечивает сопоставление и срастание краев разрыва десцеметовой мембраны, восстанавливая ее целостность, и выполняет бандажйые функции, укрепляя и утолщая роговицу, что предотвращает возникновение рецидивов острого кератоконуса Лечебное воздействие трансплантата проявляется в уменьшении отека роговицы, купировании роговичного синдрома, восстановлении прозрачности роговицы реципиента и, соответственно, повышении остроты зрения

Оценка структурных изменений роговицы после эпикератопластики методом конфокальной микроскопии.

Нами была поставлена задача оценить структурные изменения, происходящие в роговице пациентов, прооперированных методом эпикератопластики, с использованием биолинз, изготовленных из незамороженной донорской роговицы, по поводу кератоконуса в отдаленном периоде при помощи роговичной насадки лазерного сканирующего томографа Heidelberg Retmal Tomographer HRT-III, «Heidelberg Engineering» (Гемания), в сроках от 1 месяца до 15 лет после операции Для реализации данной задачи нами было обследованы пациенты с кератоконусом, прооперированные методом эпикератопластики в различные сроки после операции

При исследовании трансплантата через месяц после операции мы наблюдали жизнеспособные кератоциты донора, определяющиеся, как

гиперрефлективные веретенообразные тельца по всей толще биолинзы. Через 3 месяца и в более поздние сроки наблюдения эпителиальный слой визуализировался неизмененным У пациентов через 4 месяца и более после операции, на границе эпителия и трансплантата просматривалась зона гиперрефлективности, обусловленная Рубцовыми изменениями Количество кератоцитов заметно снижалось, однако одновременно с этим, на границе между трансплантатом и стромой наблюдалось скопление кератоцитов, обусловленных их миграцией к очагу послеоперационного воспаления В самой биолинзе просматривались множественные разнонаправленные линии на фоне единичных кератоцитов

По данным JDYoon et all, (1998) полное прорастание биолинзы кератоцитами при использовании замороженной донорской роговицы наступает через 48 месяцев после операции

Наши исследования показали, что кератоциты донора сохраняются с первого дня пересадки до конца 3 месяца после ЭКП При этом со второго -третьего месяца после операции происходит постепенное прорастание биолинзы кератоцитами реципиента, причем рост идет не только с периферического кармана, но и по границе биолинзы и роговицы реципиента через боуменову мембрану Было отмечено, что полное прорастание наступает в среднем через 36 месяцев, при этом у более молодых пациентов плотность кератоцитов в биолинзе несколько выше У всех пациентов в сроки наблюдения от 1 до 15 лет после ЭКП, мы наблюдали складчатость стромы собственной роговицы различной выраженности

У 2 пациентов визуализировалось утолщение нервных волокон из глубокого роговичного сплетения, в виде ярких рефлектирующих полос

Задний эпителий роговицы у всех пациентов визуализировался, как яркий одноклеточный слой из гексагональных клеток Плотность эндотелия составила в среднем М±т=3200,0±1,2 клеток на мм2

Таким образом, главным преимуществом эпикератопластики с использованием биолинз, изготовленных из незамороженной донорской

роговицы, является сохранность кератоцитов донора, что обеспечивает быстрое восстановление оптических свойств биолинзы, благодаря нормальной жизнедеятельности трансплантата, во время прорастания его кератоцитами реципиента Кератоциты донора сохраняются в биолинзе до конца 3 месяца после ЭКП Прорастание биолинзы кератоцитами реципиента начинается в сроки 2-3 месяца и завершается через 36 месяцев после операции В отдаленные сроки наблюдения колебаний плотности кератоцитов реципиента в биолинзе не наблюдали

Выводы:

1 Эпикератопластика с использованием биолинз, изготовленных из незамороженной донорской роговицы является эффективным методом хирургического лечения развитой и далекозашедшей стадий кератоконуса и обеспечивает стабильные и высокие функциональные результаты

2 Усовершенствованная техника эпикератопластики, путем использования отрицательных биолинз, способа фиксации трансплантата, методики корнеокомпрессии с сильным натяжением швов позволяет корригировать сопутствующую кератоконусу миопию высокой степени и снизить величину послеоперационного астигматизма

3 Проведенное исследование отдаленных результатов (15 лет) эпикератопластики у пациентов с кератоконусом показало, что преломляющая сила роговицы уменьшилась в среднем на 7,60±0,13 Б, роговичный астигматизм - на 4,18±1,44 Э, сферический эквивалент рефракции - на 7,79±0,47 В. Методика корнеокомпрессии позволила увеличить радиус кривизны роговицы на М±т=1,98±0,33 мм

4 Сравнительная оценка проведенных хирургических вмешательств у пациентов с кератоконусом, обратившихся в Уфимский НИИ глазных болезней, показала, что функциональные результаты сквозной и эпикератопластики достаточно высоки и сопоставимы, однако при сохранении прозрачности роговицы целесообразнее проведение эпикератопластики, а при ее снижении - сквозной кератопластики

5 Разработан способ лечения острого кератоконуса методом эпикератопластики Установлено, что поверхностный трансплантат выполняя бандажные функции обеспечивает сопоставление и срастание краев разрыва десцеметовой мембраны

6 Прижизненная гистоморфологическая оценка результатов эпикератопластики показала, что раннее восстановление оптических свойств биолинзы, изготовленной из незамороженной донорской роговицы обусловлено сохранностью кератоцитов донора со времени ее пересадки до начала прорастания кератоцитами реципиента

Практические рекомендации

1 У пациентов с сопутствующей кератоконусу миопией высокой степени рекомендуется проведение ЭКП с корнеокомпрессией, обеспечивающее выравнивание передней поверхности роговицы, уменьшение ее оптической силы и степени роговичного астигматизма

2 В развитой и далекозашедшей стадии кератоконуса при сохранении прозрачности роговицы рекомендовано проведение эпикератопластики, в терминальной стадии, при потере прозрачности роговицы рекомендовано проведение сквозной кератопластики

3 При остром кератоконусе рекомендовано применение эпикератопластики с целью обеспечения сопоставления и срастания краев разрыва десцеметовой оболочки

Список научных работ опубликованных по теме диссертации:

1 Non-frozen epikeratoplasty for keratoconus// Ever - 2002, Joint European Research Meeting m Ophthalmology and Vision - Spain, Alicante -2002 - P 35 в соавторстве с M M Bikbov ,А A Bikbulatova

2 Контактная коррекция остаточной аметропии после хирургического лечения кератоконуса// Журнал «Рефракционная хирургия и офтальмология» - 2005 - №5 -Т2 -с 27-29 в соавторстве с М М Бикбовым, JIX Муровой

3 Случай лечения острого кератоконуса методом эпикератопластики // Сборник материалов 70 юбилейной итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых «Вопросы теоретической и практической медицины» - Уфа - 2004 -с 172-173

4 Лечение кератоконуса методом эпикератопластики// VIII съезд офтальмологов России - 2005 - Москва - с в соавторстве с ММ Бикбовым, ЛХ Муровой

5 Результаты хирургического лечения кератоконуса методами сквозной и эпикератопластики// Журнал «Офтальмология» - 2006 - Т 3 -№3 -с 30-32 с в соавторстве с М М Бикбовым

6 Результаты хирургического лечения кератоконуса методом эпикератопластики// Десятая юбилейная конференция, посвященная 15-летию деятельности компании «Nidek Со ,Ltd» в России «Современные технологии в диагностике и лечении офтальмопахологии» — 2006 -Москва - с 22 в соавторстве с М М Бикбовым

7 Рефракционная и лечебная кератопластика при кератоконусе// VII Международная научно - практическая конференция «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» - 2006 -Москва - с 37-40

8 Epikeratoplasty m hydrops keratokonus// Xlth Winter Refractive Surgery Meeting of the ESCRS - Athens, Greece - 2007 - P в соавторстве с MM Bikbov

9 Реконструктивная хирургия при кератоконусе// Всероссийская научно - практическая конференция «Здравница 2007» - Янган — Тау -2007 - с 42-43 в соавторстве с М М. Бикбовым

10 Tight fixing stitches with corneocompression in epikeratoplasty for keratokonus// XXV Congress of ESCRS - Stockholm, Sweden - 2007 - P 290 в соавторстве с M M Бикбовым

11 Tight fixing stitches with corneocompression in epikeratoplasty for hydrops keratokonus// XXV Congress of ESCRS - Stockholm, Sweden -2007 - P 290 в соавторстве с M M Бикбовым

12 Хирургическое лечение острого кератоконуса методом эпикератопластики// Научно - практическая конференция молодых ученых «Инновационные технологии в офтальмологии» Уфа - 2007 - с 39

13 Эпикератопластика в лечении острого кератоконуса// Научно -практическая конференция с международным участием «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры» Москва -2007 -том 2-е 10-13 в соавторстве с М М Бикбовым

Список изобретений:

1 Способ лечения кератоконуса Патент РФ №2245696 от 5 марта 2003 г в соавторстве с Р А Азнабаевым, М М Бикбовым, А А Бикбулаговой

2 Способ изготовления биологических линз из донорской роговицы Патент РФ № 2222295 бюл №3 от 27 01 2004г в соавторстве с М Т Азнабаевым, М М Бикбовым, А А Бикбулатовой

3 Способ лечения кертоконуса Патент РФ № 2231346 бюл №18 от 27 06 2004г в соавторстве с Р А Азнабаевым, М М Бикбовым, А А Бикбулатовой

Подписано к печати 07 11 2007 г

Формат 60x84/16

Уел -печ листов 2,2

Уч -изд листов 2,0

БГМУ, Ротапринтная печать,

з 114, т 100 экз Бумага тип № 1

Кератоконус - хроническое, прогрессирующее, дистрофическое заболевание роговицы, характеризующееся ее истончением, растяжением, конусовидным выпячиванием, помутнением и рубцеванием, приводящее к снижению остроты зрения вплоть до слепоты. В настоящее время существуют различные виды хирургического лечения кератоконуса, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки.

Использование таких рефракционных операций, как ламеллярная кератопластика (Н. В. Душин, 1990; В. С. Беляев, Н. В. Душин, 1996), применение роговичных колец, факичных ИОЛ, введение в переднюю камеру фильтрованного воздуха, LASIC, фоторефракционная и фототерапевтическая кератэктомия, возможно только в начальных стадиях кератоконуса. Все эти методы не останавливают развития заболевания, а лишь способствуют замедлению его прогрессирования (J. Colin, 2003; А. Leccisoti, 2003; J. Alio, 2006).

Радикальным методом лечения кератоконуса является сквозная кератопластика (10. Б. Слонимский, 1992). Данная методика позволяет получить высокие функциональные результаты при прогрессирующем снижении остроты зрения. Однако послеоперационная аметропия, среди которой преобладает миопическая рефракция с выраженным цилиндрическим компонентом, является основной причиной снижения зрения после успешно проведенной сквозной кератопластики (D. К. Williams, 1994; Ю. Б. Слонимский, 1992; M. М. Бикбов, 1998). Кроме того, процент успешных исходов сквозной кератопластики составляет 90-95%. В случае неудачи применение повторной операции весьма проблематично.

В 1979 году H. Е. Kaufman и T. P. Werblin, для коррекции аномалии рефракции и лечения кератоконуса, предложили метод эпикератопластики с использованием биолинз, изготовленных из замороженной донорской роговицы.

Эпикератопластика является альтернативным методом лечения больных в поздних стадиях кератоконуса, так как операция носит экстраокулярный характер и позволяет избежать осложнений характерных для сквозной кератопластики (J. Н. Krumeich, 1998; J. D. Goosey et all, 1991; M. Cahill et all, 1999, M. Spitznas et all, 2002). Кроме того, в настоящее время значительно снижается качество донорского материала (А.А.Каспаров, Е.А. Каспарова, 2007), следовательно, использование эпикератопластики целесообразнее, в связи с меньшими требованиями к качеству донорской роговицы.

Однако, Т. P. Werblin et all (1984) отметили, что в результате эпикератопластики с использованием замороженной донорской роговицы возможно уменьшение остроты зрения в связи с увеличением толщины роговицы. Кроме того, у ряда пациентов остаточная миопическая рефракция и астигматизм были результатом эпикератопластики с использованием оптических нейтральных биолинз (S. G. Waller et all, 1995; W. J. Kim, J. H. Lee, 1991, S. W. Li et all, 2005).

Актуальным является изучение отдаленных функциональных результатов эпикератопластики с использованием незамороженной донорской роговицы у пациентов с кератоконусом, а также вопросов усовершенствования техники операции с целью коррекции сопутствующей миопической рефракции.

Вызывает интерес вопрос лечения острого кератоконуса, возникновение которого, по данным ряда авторов (Т. Д. Абугова, 1998; S. I. Tuft, L. С. Moodaley, 1994) по мере прогрессирования заболевания, возможно в 10 % случаев.

В доступной литературе отсутствуют сведения об использовании эпикератопластики в лечении острого кератоконуса. Нет единого мнения о четких показаниях к выбору метода хирургического лечения данного заболевания.

Исследователями был проведен гистологический анализ удаленных биолинз у пациентов, прооперированных методом эпикератопластики с использованием замороженной и лиофилизированной донорской роговицы в разные сроки после операции. (Y. D. Yoon et all, 1998; Н. Е. Grossniklaus et all, 1989; R. G. Wang et all 1994; M. Rodrigues et all, 1992; K. S. Pokorny et all, 1990; H. Nakamura et all, 2005).

По данным R. G. Wang (1994) в процессе криообработки и лиофилизации биолинз погибают кератоциты донора, что впоследствии в значительной степени влияет на приживление биолинзы и функциональные результаты операции.

В связи с тем, что в доступной литературе встречаются единичные сообщения об использовании биолинз, изготовленных из незамороженной донорской роговицы в хирургическом лечении кератоконуса (С.Е. Аветисов, В. Р. Мамиконян, 1993; М. М. Бикбов, 1998), отсутствуют сравнительные данные об отдаленных результатах сквозной и эпи- кератопластики и, соответственно, не разработаны показания к каждому из методов, нет данных об использовании эпикератопластики в лечении острого кератоконуса, представляется актуальным проведение дальнейшего исследования и гистоморфологического изучения биолинз, изготовленных из незамороженной донорской роговицы, путем использования конфокальной микроскопии в различные сроки после эпикератопластики.

Цель работы: повышение эффективности хирургического лечения кератоконуса путем проведения эпикератопластики с использованием биолинз, изготовленных из незамороженной донорской роговицы.

Для реализации цели работы были поставлены следующие задачи: 1. Провести ретроспективный анализ результатов хирургического лечения кератоконуса методом эпикератопластики с использованием биолинз, изготовленных из незамороженной донорской роговицы.

2. Усовершенствовать технику эпикератопластики с целью коррекции сопутствующей кератоконусу миопии высокой степени, и уменьшения послеоперационного астигматизма.

3. Провести сравнительную оценку результатов сквозной и эпикератопластики по поводу кератоконуса.

4. Разработать метод хирургического лечения острого кератоконуса.

5. Методом конфокальной биомикроскопии изучить структуру трансплантата и собственной роговицы реципиента после эпикератопластики.

Научная новизна

Анализ отдаленных результатов хирургического лечения кератоконуса показал, что эпикератопластика с использованием биолинз, изготовленных из незамороженной донорской роговицы, является безопасным и эффективным методом лечения данного заболевания. Установлено, что биолинза выполняет бандажную функцию, посредством укрепления и утолщения роговицы, что, в конечном итоге, исправляет коническую деформацию роговицы и предотвращает прогрессировать кератоконуса

Усовершенствована техника эпикератопластики: разработан способ изготовления отрицательных биолинз с целью коррекции сопутствующей кератоконусу миопии высокой степени; разработан способ фиксации трансплантата, с целью снижения послеоперационного астигматизма; изучены результаты эпикератопластики в сочетании с корнеокомпрессией, которые показали, что использование корнеокомпрессии позволяет независимо от вида используемых биолинз корригировать сопутствующую миопию высокой степени.

Впервые разработан способ лечения острого кератоконуса методом эпикератопластики. Установлено, что поверхностный трансплантат вследствие постоянной компрессии на роговицу реципиента обеспечивает сопоставление и срастание краев разрыва десцеметовой мембраны. Биолинза выполняет бандажные функции, укрепляя и утолщая роговицу, что предотвращает возникновение рецидивов острого кератоконуса. При частичном и субтотальном остром кератоконусе достигается восстановление прозрачности собственной роговицы, повышение остроты зрения, при тотальном - купируется острый процесс, создавая условия для последующей, при необходимости, сквозной кератопластики.

Впервые изучена структура трансплантата и собственной роговицы реципиента после эпикератопластики методом конфокальной микроскопии. Установлено, что при использовании незамороженной донорской роговицы восстановление оптических свойств биолинзы происходит быстрее в связи с сохранностью кератоцитов донора, обеспечивающих жизнедеятельность трансплантата во время прорастания его кератоцитами реципиента.

Практическая значимость Усовершенствована техника эпикератопластики: разработаны способ изготовления отрицательных биолинз и способ расчета параметров для достижения соответствия диаметров подшиваемого трансплантата и его конечного ложа, не требующие дорогостоящего и сложного оборудования, что позволяет внедрить их в широкую клиническую практику.

Установлена высокая эффективность эпикератопластики в лечении острого кератоконуса.

Методом конфокальной микроскопии определены сроки прорастания биолинзы, изготовленной из незамороженной донорской роговицы, кератоцитами реципиента.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Анализ отдаленных результатов эпикератопластики при кератоконусе с использованием биолинз, изготовленных из незамороженной донорской роговицы.

2. Усовершенствование техники эпикератопластики с целью коррекции сопутствующей кератоконусу миопии высокой степени, и уменьшения послеоперационного астигматизма

3. Сравнительная оценка результатов сквозной и эпи - кератопластики при кератоконусе.

4. Разработанный способ хирургического лечения острого кератоконуса методом эпикератопластики.

5. Оценка структурных изменений роговицы у пациентов, прооперированных методом эпикератопластики по поводу кератоконуса, в отдаленном послеоперационном периоде, методом конфокальной микроскопии.

Апробация работы

Результаты исследования доложены и обсуждены на 70-ой юбилейной итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (г. Уфа, 2004г.), VIII съезде офтальмологов России (г. Москва, 2005г.), 10 юбилейной конференции, посвященной 15-летию деятельности компании «Nidek Co., Ltd» в России «Современные технологии в диагностике и лечении офтальмопатологии» (г. Москва, 2006г.), VII Международной научно-практической конференции «Современные технологии катаракталыюй и рефракционной хирургии» (г. Москва, 2006г.), Ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан (г. Уфа, 2006г.), 1 Ith ESCRS Winter Refractive Surgery Meeting (Athens, Greece, 2007r.).

Диссертация обсуждена на заседании Ученого Совета Уфимского НИИ глазных болезней 21.06.2007г.

Внедрение результатов в практику

Результаты работы внедрены в практику 1 микрохирургического отделения Уфимского НИИ глазных болезней, микрохирургического отделения Оренбургского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им.акад.С.Н. Федорова Росмедтехнологии», рефракционного отделения Республиканской офтальмологической клинической больницы МЗ Удмуртской Республики. Материалы диссертации включены в программу обучения ординаторов, аспирантов кафедры глазных болезней БГМУ, а также ежегодных монотематических курсов усовершенствования для офтальмологов РБ и РФ на базе Уфимского НИИ глазных болезней.

Публикации

Результаты диссертационной работы отражены в 16 научных публикациях (из них 2 - в Перечне ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК, 3 - патенты РФ).

Объем и структура работы Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, отражающих материал и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 131 литературных источников, в том числе 43 отечественных и 88 зарубежных авторов.

выводы.

1. Эпикератопластика с использованием биолинз, изготовленных из незамороженной донорской роговицы является эффективным методом хирургического лечения развитой и далекозашедшей стадий кератоконуса и обеспечивает стабильные и высокие функциональные результаты.

2. Усовершенствованная техника эпикератопластики, путем использования отрицательных биолинз, способа фиксации трансплантата, методика корнеокомпрессии позволяет корригировать сопутствующую кератоконусу миопию высокой степени и снизить величину послеоперационного астигматизма

3. Проведенное исследование отдаленных результатов (15 лет) эпикератопластики у пациентов с кератоконусом показало, что преломляющая сила роговицы уменьшилась в среднем на 7,60±0,13 Э, роговичный астигматизм - на 4,18±1,44 Б, сферический эквивалент рефракции — на 7,79±0,47 Э. Методика корнеокомпрессии позволила увеличить радиус кривизны роговицы на М±т=1,98±0,33 мм

4. Сравнительная оценка проведенных хирургических вмешательств у пациентов с кератоконусом, обратившихся в Уфимский НИИ глазных болезней, показала, что функциональные результаты сквозной и эпикератопластики достаточно высоки и сопоставимы, однако при сохранении прозрачности роговицы целесообразнее проведение эпикератопластики, а при ее снижении - сквозной кератопластики.

5. Разработан способ лечения острого кератоконуса методом эпикератопластики. Установлено, что поверхностный трансплантат, выполняя бандажные функции, обеспечивает сопоставление и срастание краев разрыва десцеметовой мембраны.

6. Прижизненная гистоморфологическая оценка результатов эпикератопластики показала, что раннее восстановление оптических свойств биолинзы, изготовленной из незамороженной донорской роговицы обусловлено сохранностью кератоцитов донора со времени ее пересадки до начала прорастания кератоцитами реципиента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с сопутствующей кератоконусу миопией высокой степени рекомендуется проведение ЭКП с корнеокомпрессией и сильным натяжением швов, обеспечивающее выравнивание передней поверхности роговицы, уменьшение ее оптической силы и степени роговичного астигматизма.

2. В развитой и далекозашедшей стадии кератоконуса при сохранении прозрачности роговицы рекомендовано проведение ■• эпикератопластики, в терминальной стадии, при потере прозрачности роговицы рекомендовано проведение сквозной кератопластики. ^

3. При остром кератоконусе рекомендовано применение эпикератопластики, с целью обеспечения сопоставления и срастания краев разрыва десцеметовой оболочки.