Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Интраоперационные нарушения кислородотранспортной функции крови

На правах рукописи

Парчина Чодураа Владимировна

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ НАРУШЕНИЯ КИСЛОРОДОТРАНСПОРТНОЙ ФУНКЦИИ КРОВИ

14.00.37 - «Анестезиология и реаниматология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - академик РАМП, профессор Ющук Н.Д.) Федерального агентства по здравоохранению и социальному7 развитию Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Ирина Георгиевна БОБРИНСКАЯ

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Всеволод Дмитриевич МАЛЫШЕВ

Доктор медицинских наук

Николай Александрович КАРПУН

Ведущее учреждение: Московская медицинская

академия им. И М. Сеченова

Защита состоится «/^>Смг-р2^2В07 года в « часов на заседании диссертационного Совета Д.208 041.02. при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу 127473, г Москва, ул Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул Вучетича, д 10а

Автореферат разослан «Б" »,лд-О^ТСс2007 года

Ученый секретарь диссертационного доктор медицинских наук, профессо

Б.М. УРТАЕВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Хирургическое лечение в настоящий момент, является одним из приоритетных направлений в лечении многих заболеваний (Никифоров Ю В , Бабаев О.В., Малютин А.В., 2003) Расширяются показания к проведению оперативного вмешательства у больных со сниженной сократительной способностью миокарда, сопутствующей гипертонической болезнью, анемией Соответственно, предъявляются все более высокие требования к анестезиологическому обеспечению

Одним из наиболее важных моментов во время оперативного вмешательства является проведение эффективной и безопасной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на поддержание оптимальных параметров центральной гемодинамики и адекватной доставки кислорода к органам и тканям (Малышев В Д., 2003; Левитэ Е.М., Бобринская И.Г , Васильев В.Ю., 2005, Marietta M., et al, 2006).

Для коррекции интраоперационной кровопотери, восстановления кислородной емкости крови, восполнения факторов свертывания при операциях с большими объемами кровопотери используют препараты донорской крови. Однако это значительно увеличивает риск иммунологических, инфекционных осложнений, повышает экономические затраты (Hardy J.F et al, 2006). Неизбежность кровопотери при различных оперативных вмешательствах диктует поиск, разработку и внедрение в клиническую практику методов возмещения кровопотери и кровесбережения с целью максимального снижения использования донорской крови

Среди многочисленных методов, направленных на лечение операционной кровопотери и уменьшение использования препаратов крови, оптимальным является инфузионная нормоволемическая гемодилюция (Гольдина О А, с соавт, 2000, J R Mcloughlin Т.М, et al., 1996; Бьерн Лисандер, 1998)

Нормоволемическая гемодилюция может использоваться в предоперационном периоде (при эксфузии и сохранении определенного объёма аутокрови с последующим возвращением её больному в конце операции). Этот метод имеет как положительные,

так и отрицательные стороны (Бобринская И.Г., Левитэ Е М., 2000, VaslefS N et al., 2001; Standi T et al., 2003).

При возмещении кровопотери перед анестезиологом стоят две основные задачи: поддержание нормоволемии и кислородотранспортной функции крови. Имеется достаточное количество работ, освещающих роль ОЦК при интенсивной терапии операционной кровопотери (Gore C.J. et al., 2005; van Tulder L et al., 2005; Slight R.D. et al, 2006). Поддержание нормоволемии плазмозамещающими растворами обеспечивает сохранение сердечного выброса, макро- и микроциркуляции. Транспорт и потребление кислорода тесно связаны с гемоциркуляцией, и могут быть, в определенной мере, независимыми от кислородной емкости крови (Горобец Е С., 2006, Ph Van der Linden, 2006) Но это положение действительно до определенной степени снижения кислородной емкости, выход за пределы которой вызывает нарушения кислородного обеспечения организма и гипоксические осложнения.

При этом возникает ряд вопросов, решение которых должно оптимизировать возмещение интраоперационной кровопотери при минимальном использовании донорской крови К таким вопросам относятся влияние инфузионной тактики при восполнении кровопотери различной степени на кислородотранспортную функцию крови. Все еще не определены те критерии, на которые необходимо ориентироваться, принимая решение о переливании донорских эритроцитов как носителя кислорода при коррекции постгеморрагической анемии Конечно, транспорт и потребление кислорода являются главными критериями достаточности кислородного обеспечения организма, в том числе и для оценки эффективности восполнения операционной кровопотери (Малышев В.Д с соавт, 2002). Однако эти методы остаются труднодоступными для лечебных учреждений практического здравоохранения Мало изучен вопрос о компенсаторных реакциях организма при кровопотере во время общей анестезии, особенно у больных с сопутствующими заболеваниями.

Настоящее исследование было посвящено решению этих вопросов.

Цель настоящего исследования

Оптимизировать коррекцию операционной кровопотери путем обоснования допустимой степени гемодилюции

кислородотранспортной функцией крови и определить критерии для трансфузии донорской эритроцитарной массы

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность интраоперационного мониторинга объема и темпа кровопотери для своевременного восполнения ОЦК

2 На основании оценки кислородотранспортной функции крови обосновать критерии допустимой степени гемодилюции и показания к трансфузии эритроцитарной массы у пациентов без сопутствующих заболеваний.

3. Провести сравнительную оценку и обоснование допустимой степени гемодилюции и показаний к трансфузии эритроцитарной массы у пациентов с сопутствующими заболеваниями (сердечно-сосудистой системы и анемией)

4. Изучить характер и эффективность компенсаторных реакций организма (кровообращения и экстракции кислорода) при кровопотере у исследуемых групп больных при различном объеме кровопотери.

5 На основании полученных результатов обосновать рациональные методы коррекции операционной кровопотери с использованием донорской крови.

Научная новизна полученных результатов

Впервые у больных с сопутствующими заболеваниями в условиях общей анестезии на основании исследования транспорта и потребления кислорода, центральной и периферической гемодинамики, разработаны применимые в клинических условиях объективные информативные критерии интраоперационной оценки допустимой степени гемодилюции при различных объемах кровопотери. Уточнены механизмы компенсации при различной степени снижения кислородной емкости крови.

Определены степени гемодилюции, не требующие восполнения кислородной емкости крови донорскими эритроцитами.

Оценена возможность мониторирования кровопотери и поддержания нормоволемии во время операции

Практическая значимость полученных результатов

Показано, что кислородное обеспечение организма при различной степени кровопотери коррелирует с уровнем кислородной емкости крови и компенсаторными возможностями кровообращения Обеспечение нормоволемии является главным условием, поддерживающим кровообращение, включая микроциркуляцию, и повышает, толерантность организма к снижению кислородной емкости крови. У больных без сопутствующих заболеваний при сохранении компенсаторных возможностей степень гемодилюции, не требующая восполнения кровопотери донорскими эритроцитами значительно превосходит таковую у пациентов с сопутствующими заболеваниями. У больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь и ИБС) возможности компенсации ограничены риском развития нарушений кровообращения и поэтому допустимая степень гемодилюции у них значительно меньше У больных с анемией, несмотря на их толерантность к кровопотере, главным ограничительным фактором является снижение кислородной емкости крови даже при средней кровопотере и рано возникает риск гипоксических осложнений. Мониторирование объема кровопотери позволяет адекватно поддерживать нормоволемию и исключить интраоперационные нарушения кровообращения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Мониторный контроль объема кровопотери позволяет адекватно поддерживать нормоволемию и предупреждать нарушения кровообращения.

2. У пациентов без сопутствующих заболеваний во время общей анестезии имеются достаточные компенсаторные возможности для поддержания кислородного обеспечения при условии поддержания нормоволемии

3 У больных с гипертонической болезнью при снижении гематокрита до 23% и гемоглобина - до 65 г/л кислородное

обеспечение организма не соответствует его потребностям из-за недостаточности компенсации со стороны кровообращения, несмотря на сохранение нормоволемии Для адекватного кислородного обеспечения организма необходимо поддержание уровня гемоглобина в пределах 100 г/л и гематокрита - 30%.

4 У больных с ишемической болезнью сердца при операционной кровопотере в пределах 25%ОЦК появляются признаки сердечной недостаточности, что снижает толерантность больных к гемодилюции и анемии. Для адекватного кислородного обеспечения организма в интраоперационном периоде целесообразно поддерживать уровень гематокрита в пределах 30% и гемоглобина 110 г/л при условии сохранения нормоволемии.

5. У больных с анемией уже при кровопотере, составляющей 25%ОЦК, несмотря на поддержание нормоволемии, компенсаторные механизмы кровообращения неэффективны, и имеется декомпенсация кислородного обеспечения организма. Безопасным уровнем дилюции является величина гематокрита - 30%, гемоглобина - 80 г/л Более выраженная гемодилюция является показанием к восстановлению кислородной емкости крови во время операции

Внедрение результатов работы в практику

Разработанные методики используются в отделении анестезиологии ГКБ №33 имени проф. A.A. Остроумова г. Москвы и Республиканского онкологического диспансера, г. Кызыла, Республики Тыва. Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научной конференции посвященной 30-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии, МГМСУ «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии» (26.10.2005), четвертой научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» (29 06.2006), совместном совещании кафедр анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф и

госпитальной хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ (08.12.2006).

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликованы 3 научные работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 17 рисунками Библиографический указатель включает 84 отечественных и 131 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В основу данной работы положены исследования, проведенные у 217 больных, оперированных в плановом порядке по поводу различных хирургических заболеваний. Исследование проводилось на базе клинической городской больницы №33 имени профессора А.А Остроумова и Республиканского онкологического диспансера, г Кызыла, Республики Тыва

По сопутствующим соматическим заболеваниям больные были разделены на 4 группы. Первая группа - 57 больных без сопутствующих заболеваний, полученные данные при исследовании этой группы послужили, контрольными показателями. Вторая группа - 70 больных, имевших в качестве сопутствующего заболевания гипертоническую болезнь 1-П стадии Третья группа - 23 больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца, в сочетании с гипертонической болезнью 1-П стадии Четвертая группа - 67 больных с анемией (исходный уровень гемоглобина составлял <110 г/л).

По объему операционной кровопотери каждая группа была разделена на 3 подгруппы.

1 с кровопотерей 7,2±0,24 мл/кг, что составляло 11,5±0,67%ОЦК,

2. с кровопотерей 14,8±2,40 мл/кг, что составляло 24,7±3,7%ОЦК;

3. с кровопотерей 32,8±3,30 мл/кг, что составляло 53±6,5%ОЦК.

Возмещение кровоиотери в течение операции осуществляли коллоидными (декстраны, производные ГЭК) и кристаллоидными растворами, поддерживая нормоволемию У больных с массивной кровопотерей 53±6,5%ОЦК осуществлялось частичное возмещение кислородной емкости крови эритроцитарной массой, в среднем 7,5±0,5 мл/кг, не допуская существенных проявлений нарушения кислородного обеспечения организма.

Распределение больных по группам

Таблица 1

Объём кровопотери Больные без сопутствующих заболеваний Больные с сопутствующей гипертонической болезнью Больные с сопутствующей ншемической болезнью сердца Больные с сопутствующей анемией

11,5±0,67%ОЦК 17 20 6 18

24,7±3,7%ОЦК 26 33 9 32

53±6,5%ОЦК 14 17 8 17

Всего 57 70 23 67

Среди обследованных больных были 32 мужчины (15%) и 181 женщина (85%), средний возраст составил - 47,5±7,6 лет. Больные внутри групп достоверно не отличались по возрасту, соматическому состоянию и тяжести сопутствующих заболеваний Продолжительность операций составляла в среднем -103,8±1,49 мин.

Многокомпонентный неинвазивный мониторинг состояния больного включал динамическое наблюдение за параметрами центральной гемодинамики, балансом водных секторов, газовым составом крови, доставкой и потреблением кислорода.

Кровообращение исследовалось методом тетраполярной грудной реографии по КиЫсек, в модификации Ю.Т. Пушкаря с использованием компьютерной программы РЕОДИН-4 (НТЦ ЗАО «Медасс», Москва)

Исследования распределения жидкости в водных секторах осуществлялись на аппарате - биоимпедансный анализатор «АВС-01» модификации «В1А4000» с использованием компьютерной программы «Измеритель биоимпедансов АВС01-0212» (НТЦ ЗАО «Медасс», Москва).

Параметры кислотно-щелочного состояния, газового состава крови, концентрацию гемоглобина и гематокрит определяли на аппарате газоанализатор «АВЬ-500» фирмы Яабюте^, Дания.

В качестве артериальной крови исследовали кровь из лучевой артерии или капиллярную Кровь, полученную из магистральной вены (подключичной) условно считали смешанной венозной кровью. По данным парциального давления кислорода артериальной и венозной крови, насыщения гемоглобина кислородом, рассчитывали содержание кислорода в крови, доставку (002), потребление (У02), и экстракцию кислорода тканями (02ЕЯ)

Для обработки количественных показателей использовали методы вариационной статистики (Гланц С, 1998) с помощью программы «ЗТАИБИСА 6.0» с применением критерия Стьюдента (0. Для установления зависимости между отдельными показателями был проведен простой корреляционный анализ

Исследования осуществлялись на следующих этапах- после интубации трахеи и перевода больного на ИВЛ (I), в «травматичный» момент операции (II), в конце операции (III)

Для определения объема кровопотери в мониторном режиме использовали модификацию гравиметрического метода, аппаратное обеспечение которого предложено на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО МГМСУ профессором Е.М. Левитэ

В качестве анестезиологического обеспечения использовали общую комбинированную анестезию с ИВЛ

Результаты исследования

Проведенный нами анализ взаимоотношений степени гемодилюции и кислородного обеспечения организма при интраоперационной кровопотере показал, что различные сопутствующие заболевания оказывают специфическое влияние на компенсаторные реакции по поддержанию транспорта и потребления кислорода. При этом безопасный уровень гемодилюции различен.

Минимальная кровопотеря в объеме 7,2±0,24 мл/кг (11,5±0,67%ОЦК) у всех обследованных больных не вызывала нарушений кислородного обеспечения, несмотря на уменьшение кислородной емкости крови - снижение концентрации гемоглобина до 134,82±2,25 г/л (I гр ), 133,10±1,79 г/л (II гр.), 132,85±2,37 г/л (III гр.), 93,61±2,88 г/л (IV гр)

мл/мин/м2

с гипертонической болезнью

с ишемическои болезнью сердца

с сопутствующей анемией

Рис.1. Влияние минимальной степени кровопотери на транспорт кислорода у исследуемых групп больных.

У пациентов без сопутствующих заболеваний (табл 2, рис.2) при средней кровопотере 14,8±2,40 мл/кг (24,7±3,7%ОЦК) дилюция носила умеренный характер. На фоне нормоволемии увеличивался сердечный выброс и экстракция кислорода, что мы расценивали как компенсаторную реакцию, направленную на обеспечение транспорта и потребления кислорода. Потребление кислорода снижалось в меньшей степени, чем его транспорт. Это дало нам основания полагать, что сохраняется независимость потребления кислорода от его транспорта

и

Состояние центральной гемодинамики и транспорта кислорода во время оперативного вмешательства при средней кровопотере у больных без сопутствующих заболеваний, n=17, (М±т)

Таблица 2

Показатель Этапы исследования

I 11 ш

ЧСС (уд/мин) 79.52*1.32 85.24±1,23* 80.81 ±0.94**

СИ (л/мчи/м:) 3,42М,08 3,72*0.09* 3,7!±0.П*

ДНЛЖ (мм рт.ст.) ] 7,07±0,56 18,96±0,86 1S.3U0.66

опсс (дин/с/см5) 1302,46138,35 1148,96±34,03* 1136.5р39ЛГ*

IV02(mji/muh/m!) 154,61 ±3,74 164,73 ±4.67 140.23=5,57* **

ID()2Ui/Mim/M2) 652.63±15,20 665,89=18. 560,32=22,67* **

mm 48.84=0,73 41,94±0.81* 33,36±0,56* **

Hb (г/л) 137,40=1.76 125,93+1,69* 105,22=2,05* **

(hEK (%) 23.70±0.21 24.75s-0.25» 25.06±0.18*

ОИК(л) 4.83±0,11 4,31=0,09* 5.26=0,16* **

ОЦЭ (л) 4,2 2± 0,0 7 3,61 ±0,07 2.84=0.05* **

О ЦП (.л) 2,48=0,07 2,49±0,06 3,47±0,12* **

Примечание: *- р<0,05. достоверность отличий между 1-ми изучаемым этапами.

р<0,05, достоверность отличии между предыдущим и изучаемым этапами.

Рис.2. Влияние средней степени к ро во потери на транспорт кислорода и гемодинамику у больных без сопутствующих заболеваний.

юоз

vnit* ин/м2 ТОО

500

500

400

ООО

Z00

töc о

пят; IVOi I.TX1 юог

При массивной кровопотере 32,8±3,30 мл/кг (53±6,5%ОЦК) (табл 3, рис 3) у больных без сопутствующих заболеваний к концу операции степень дилюции достигала значительной величины.

Состояние центральной гемодинамики и транспорта кислорода во время оперативного вмешательства при массивной кровопотере у больных

без сопутствующих заболеваний, п=26, (М±щ) _Таблица 3

Показатель Этапы исследования

I II III

ЧСС (уд/мин) 86,14±3,62 88,07±1,65 87,57±0,47

СИ (л'мии/м2) 3,71±0,15 3,70±0,14 4,08±1,10

ДНЛЖ (мм рпист.) 17,13±0,52 15,25±0,42* 16,67±0,52

OIICC (дин/с/см'5) 1157,63±74,67 1150,44±53,79 997,9б±2б,04***

IV02(MJI/MUH/M2) 163,19±6,13 154,12±7,80 123,17±5,69***

ID02(mji/MUH/M2) 691,27±24,07 63б,87±23,32 383,32±12,98***

Ht(%) 4б,12±2,05 33,68±1,05* 22,35±0,25***

Hb (г/л) 135,39±2,41 118,29±2,61* 65,29±2,31***

02ER (%) 23,61±0,36 25ДЗ±0,61 32,31±1,29***

ОЦК (л) 4,74±0,20 4,59±0,18 5,54±0,2б***

ОЦЭ(л) 3,98±0,18 2,86±0,Ю* 1,63±0,03***

ОЦП (л) 2,53±0,П 3,04±0,13* 4,30±0,20***

Примечание *- р<0,05, достоверность отличий между 1-ми изучаемым этапами, **- р<0,05, достоверность отличий между предыдущим и изучаемым этапами.

Транспорт кислорода при такой кровопотере снизился за пределы нормальной величины, составляя 383,3 мл/мин/м2. Однако потребление кислорода оставалось в пределах нижней границы нормы, что достигалось увеличением экстракции кислорода до 32%. Незначительное увеличение дефицита оснований позволяет говорить о появлении признаков гипоксии. Нарушений кровообращения мы не выявили: сердечный выброс оставался в пределах исходной величины, отсутствовал спазм сосудов и тахикардия Отсутствие нарушений кровообращения, как мы полагаем, было обусловлено поддержанием в течение операции нормоволемии (Mielke LL., et al ,1997; Standi Т., et al., 2003)

II III

еввеюог —•— нь

мог

Рис.3. Влияние тяжелой степени кровопотери на транспорт кислорода и гемодинамику у больных без сопутствующих заболеваний.

Мы полагаем, что у больных без сопутствующих заболеваний основную роль в поддержании кислородного обеспечения организма при малой и средней степени кровопотери играет система кровообращения. Это подтверждается высоким коэффициентом корреляции между сердечным выбросом и транспортом кислорода: г = 0,7-0,81.

При массивной кровопотере (53%±6,5%ОЦК) связь доставки кислорода с гемоглобином более выражена, чем с сердечным выбросом - гНЬ = 0,72, гСИ = 0,38. К тому же, соотношение СИ/КЭК, определяющее адекватность компенсации кислородного обеспечения со стороны кровообращения, снижается по сравнению с дооперационным периодом на 18,8%. Это мы расценивали как признак развивающейся неадекватности компенсаторной реакции кровообращения и возможного срыва компенсации при дальнейшем ухудшении транспорта и потребления кислорода (Оап§асШаг 5. Уа1ауаШ; е! а!., 2000).

Поэтому у больных без сопутствующих заболеваний гемодилюция - Ш - 22 % и снижение уровня гемоглобина до 65 г/л являются показанием к возмещению кислородной емкости крови.

У больных с сопутствующей гипертонической болезнью (табл.4, рис.4) при средней кровопотере 14,8±2,40 мл/кг (24,7±3,7%ОЦК) сочетание гемодилюции (НЕ - 29,6%) и снижения

кислородной емкости крови (НЬ - 101,8 г/л) сопровождалось достоверным снижением транспорта кислорода

Состояние центральной гемодинамики и транспорта кислорода во время оперативного вмешательства при средней кровопотере у больных с

сопутствующей гипертонической болезнью, п=33, (М±ш) _Таблица 4

Показатель Этапы исследования

I II III

ЧСС (уд/мин) 80,8б±1,12 85,50±1,87 83,90±1,65

СИ (л/пин/м2) 3,36±0,10 3,69±0,12* 3,73±0,1Г

ДНЛЖ (мм рт ст ) 20,17±0,58 20,10±0,70 20,42±0,68

опсс (дин/с/см!) 1541,11±40,16 1119,74±35,09* 1152,57±36,62*

1У02(мл/\шн/м2) 149,91±4,82 155,07±5,86 137,32±4,55**

Ю02(мл/мин/м1) 622,87± 19,07 623,86±22,52 542,47±19 03***

Ш(%) 46,50±0,64 37,12±0,65* 29,57±0,28***

НЬ (г/л) 133,44±1,51 119,63±1,58* 101,84±!, 49***

0;ЕЛ (%) 24,06±0,21 24,83±0,17 25,38±0,21*

ОЦК (л) 5,47±0,23 4,93±0,22 5,70±0,24**

ОЦЭ (л) 4,24±0,06 3,44±0,06* 2,46±0,03***

ОЦП(л) 2,91±0,11 3,08±0,12 4,02±0,17***

Примечание *- р<0,05, достоверность отличий между 1-ми изучаемым этапами, **- р<0,05, достоверность отличий между предыдущим и изучаемым этапами

Хотя транспорт кислорода поддерживался компенсаторным увеличением сердечного выброса на фоне умеренной гиперволемии, однако, по-видимому, значительное снижение кислородной емкости было основной причиной его уменьшения Оценка корреляционной зависимости транспорта кислорода показала, что связь с сердечным выбросом в этой группе больных оставалась высокой (г = 0,79), но возросла зависимость от количества гемоглобина (г = 0,59) В то же время потребление кислорода не отличалось от исходного при незначительном, но достоверном увеличении коэффициента экстракции кислорода.

На основании этих данных, мы можем полагать, что при кровопотере 24,7±3,7%ОЦК не возникает зависимости потребления

кислорода от его доставки (Yalavatti G.S. et al., 2000; Freitag M., et al.. 2002; Freitag M, et al., 2002; Torres Filho I.P., et al., 2005).

ID02

700

eoo

äoa 400 300 200 100

IV02

сзднлж

i ii

fZZZ, tVQl l'1"'- Ю02

мм pm 140 ït -

cm

Рис.4. Влияние средней степени кровопотери на транспорт кислорода и гемодинамику у больных с сопутствующей гипертонической болезнью.

На фоне массивной кровопотери - 32,§±3,30 мл/кг (53+6,5% ОЦК), снижении концентрации гемоглобина до 65 г/л и гематокрита до 23% происходило значительное ухудшение кислородного обеспечения организма, хотя тяжелых нарушений метаболизма мы не выявили (табл.5, рис.5).

Следует отметить, что достаточной компенсаторной реакции со стороны кровообращения не было: сердечный выброс, хотя и не снижался по сравнению с исходным уровнем, но и существенного увеличения его мы не наблюдали, также как и значительного увеличения частоты сердечных сокращений.

Возможно, это было обусловлено парасимпатикотонией связанной с влиянием наркотических препаратов (Denise Tabacchi Fantoni, et al., 2005). Признаков сердечной недостаточности мы не выявили: ДНЛЖ и ударный объем сердца не изменялись по сравнению с исходным уровнем.

Состояние центральной гемодинамики во время оперативного вмешательства при массивной кроеопотсре у больных с сопутствующей гипертонической болезнью, п=17, (М±ш)

__Таблица 5

Показатель Этапы исследования

1 II III

ЧСС fyd/мин) 71,61 ±0,17 85,53^0,70* 79,76±1,41***

СИ (.п/мин/мг) 3,05*0,12 3.85±0,15* 3,50±0,21

ДНЛЖ pm.cm.J 17,93±0,39 15,36±0,29* 15.95±0,33*

опсс (Ьин/с/см') 1712,35±80,75 1234.03±47,93* JJ 80,21 ±60,67*

1Щ(мл/мин/мг) 137,51±5,17 143,08*6,06 91.97=4,85***

ID01(MJi/MttM/M>) 581,68±20.20 575.73±23.59 325.57+19.53'**

Htm 47,88±1,04 33,99±0,35* 23,46±0,29***

Hb (г/л) 137.51± 1.29 112.49±1.88* 65,4й±1,00***

0;ER (%) 23,60±0,30 24,40±0,26 28,52±0,62***

от (л) 5,09±0,18 4,36±0,17* 5,01 ±0.16**

ОЦ Э (я) 4.09±0,08 2,90*0,03* 1,77±0,04***

ОЦП (л) 2,66±0,12 2,88=0.11 3,83±0,12"*

Примечание: *- р<0,05, достоверность чтличий между 1-ми изучаемым этапами, **-р<0,05. достоверность отличий между предыдущим и изучаемым этапами.

юог

Рис.5. Влияние тяжелой степени кровопотери на транспорт кислорода и гемодинамику у больных с сопутствующей гипертонической болезнью.

В то же время снижение показателя СИ/КЭК отражало недостаточную компенсаторную реакцию кровообращения. Сохранившейся компенсаторной реакцией следует считать повышение экстракции кислорода до 28,5%

Анализ кислородного обеспечения организма позволяет сделать вывод о том, что снижение потребления кислорода обусловлено недостаточным транспортом его. Это подтверждается высокой корреляционной связью между транспортом кислорода и его потреблением г = 0,93.

На основании полученных нами данных мы считаем, что выраженная степень гемодилюции (Ш<25%) и снижение кислородной емкости крови (НЬ<65г/л) являются критическим уровнем, при котором кислородное обеспечение организма становится неадекватным потребностям в кислороде. Критерием для использования гемотрансфузии у больных с сопутствующей гипертонической болезнью следует считать снижение гематокрита ниже 30% и гемоглобина - ниже 100 г/л, поскольку компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы по поддержанию необходимой величины сердечного выброса снижены и может возникнуть недостаточность кислородного обеспечения организма.

Необходимость возмещения количества гемоглобина подтверждалась и наличием достаточно высокой корреляционной зависимости транспорта кислорода от концентрации гемоглобина: г = 0,71 (р<0,05)

У больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца

(табл.6, рис 6) реакция на кровопотерю не имела принципиальных отличий от таковой при гипертонической болезни. Однако, у этой группы больных уже при средней кровопотере - 14,8±2,40 мл/кг (24,7±3,7%ОЦК) возникало снижение сократимости миокарда -ДНЛЖ увеличивалось до 24 мм рт.ст. (р<0,05) Это означало, что уже при средней кровопотере одна из важнейших компенсаторных реакций, обеспечивающих доставку кислорода тканям не состоятельна Это положение подтверждалось отсутствием достоверного увеличения сердечного индекса, несмотря на поддержание нормоволемии. Транспорт и потребление кислорода оставались в пределах нормальных величин (соответственно, 589,4мл/мин/м2 и 144,6мл/мин/м2). Сохранялась высокая зависимость

транспорта кислорода от величины сердечного выброса г = 0,81. В то же время возрастала степень зависимости транспорта кислорода и от величины кислородной емкости крови: г = 0,65. Потребление кислорода поддерживалось небольшим, но достоверным увеличением коэффициента экстракции кислорода Метаболических нарушений при данной степени изменений кислородного обеспечения нами выявлено не было

Состояние центральной гемодинамики и транспорта кислорода во время оперативного вмешательства при средней кровопотере у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца, n=9, (М±т)

Таблица 6

Показатель Этапы исследования

I II III

ЧСС (уд/мин) 80,58±2,88 82,04±3,30 82,31±2,85

СИ (л/мин/м2) 3,11±0,18 3,39±0,24 3,38±0,25

ДНЛЖ (лш рпист.) 18,63±0,74 17,88±0,56 23,98±2,13***

опсс (дин/с/см'5) 1711,40*78,76 1363,07±83,59* 1111,22±66,37*

IVOifчл/мин/м3) 133,50±8,62 143,3б±11,51 144,58±10,10

IDOifaui/win/M2) 576,33±39,89 594,3б±48,34 589,37±43,94

Ht(%) 45,00±0,69 35,56±0,51* 30,79±0,35***

Hb (г/л) 134,16±2,92 124,31±1,64* 110,36±1,52***

o2er (%) 23,24±0,41 24,16±0,32 24,62±0,29

О ЦК (л) 5,26±0,43 5,01±0,40 5,20±0,39

ОЦЭ (л) 4,28±0,12 3,85±0,07* 2,59±0,04***

ОЦП (л) 2,89±0,24 3,23±0,25 3,60±0,28*

Примечание *- р<0,05, достоверность отличий между I — м и изучаемым этапами, **- р<0,05, достоверность отличий между предыдущим и изучаемым этапами

IDOj

I 1!

QXntVOZ ...

мл. pm cm я/иип/шл2

I №

СЗДМЛЖ —СИ

Рис.б. Влияние средней степени кровопотери на транспорт кислорода и гемодинамику у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца.

При массивной кровопогере - 32,8±3,30 мл/кг (53±6,5%ОЦК) (табл.7, рис.7) уровень гемодилюции был значительным - Ш - 22,7%, Состояние центральной гемодинамики и транспорта кислорода во

время оперативного вмешательства при массивной кровопотере у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца, п-8, (М±т)

_ _Таблица 7

Показатель апы исследовании

I II III

ЧСС (уд/мин) 71,60±0,33 86,25±0,89* 81,00±2,15*

СИ (л/мин/м2) 3,09±0,07 3,24±0,43 3.14±0,24

ДИДЖ (мм pm.cni.) 17,7 6± 1,21 18,79±0.65 23,30±0.19*

опсс (дин/с/см*) i 465,86± 72.05 1362.03*150.81* 1143.93±6{)182,|,*1,

IVOrfMi/MUH/M3) 156,58±4,42 140.32±18,38* 99,50±5Г05***

IDOi (мл/м ин/м2) 663,99±20.60 558,76±60.24* 324, Ш. 14,80***

Hl (%) 42,32±0.50 33,28±0,65* 22,75±0,26***

Hb (г/л) 134,23±2,97 105.93±4.34* 62,50*1,31***

02ER (%) 23,72±1,25 24,87±0,71 30,63±0,40***

от (л) 4,77±0,63 4,12±0,5* 5,03±0,71*

ОЦЭ (я) 3,65±0,04 2,84±0,06* 1,68±0,03***

они т 2,75±0,35 2,74±0,3б 3,88±0.54

Примечание: *- р<0,05, достоверность отличий между 1-ми изучаемым этапами, **- р<0,05, достоверность отличий между предыдущим и изучаемым этапами.

снижение концентрации гемоглобина - до 62,5 г/л. Признаки сердечной недостаточности усугублялись. Компенсация кислородного обеспечения со стороны кровообращения была неэффективной. В конечном итоге, единственной компенсацией кислородного обеспечения организма оказывалась экстракция кислорода: коэффициент экстракции кислорода возрастал до 30,6%. Однако она была недостаточно эффективна, поскольку транспорт кислорода снизился до 324,6 мл/мин/м2, а его потребление - до 100 мл/мин/м2. По-видимому, это можно объяснить существенным снижением содержания кислорода в артериальной крови.

Анализ корреляционной зависимости показал, что транспорт кислорода у этой группы больных имеет большую связь с количеством эритроцитов (г = 0,92), чем с сердечным выбросом (г = 0,75).

Рис,7. Влияние тяжелей степени кр о во потер и на транспорт кислорода и гемодинамику у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца.

Признаки гипоксии не нарастали - ВЕ оставался в пределах (-)4 ммоль/л, что мы полагаем, являлось результатом поддержания микроциркуляции за счет восполнения ОЦК в пределах умеренной гипернолемии. Эти данные позволяют нам считать, что у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца во время операции следует обращать особое внимание на поддержание нормоволемии и

сократимости миокарда. Не целесообразно допускать значительной степени гемодилюции и снижения кислородной емкости крови гематокрит не должен быть ниже 30%, а гемоглобин - ниже 110 г/л Этот уровень гемодилюции является показанием для возмещения кислородной емкости крови у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца.

У больных с сопутствующей анемией при средней кровопотере - 14,8±2,40 мл/кг (24,7±3,7%ОЦК) возникало значительное ограничение транспорта и потребления кислорода' эти параметры становились ниже нормальных величин (табл.8, рис 8)

Состояние центральной гемодинамики и транспорта кислорода во время оперативного вмешательства при средней кровопотере у больных с

сопутствующей анемией, п=32, (М±т) _Таблица 8

Показатель Этапы исследования

I II III

ЧСС (уд/мин) 85,44±2,33 99,85±1,89* 92,63±0,76***

СИ (л/мин/м2) 3,91±0,12 4,21±0,16 4,31±0,10

ДНЛЖ (мм рт.ст.) 18,85±0,55 18,74±0,57 19,06±0,43

опсс (дин/с/см'5) 1238,27±71,94 894,61±42,74* 980,77±22,50*

1У02(мл/мин/м2) 135,21±3,83 150,14±5,09* 107,00±3,04"*

ЮО/.нл/мии/м2) 564,42±15,42 611,15±18,38* 413,79±12,04***

III (%) 38,22±0,67 28,29±0,36* 24,25±0,35***

НЬ (г/л) 104,79±1,88 90,75±1,36* 64,84±1,64***

02ЕЯ (%) 23,96±0,22 24,49±0,22 25,90±0,23***

ОЦК (л) 4,18±0,14 3,91±0,12 4,43±0,15

ОЦЭ (л) 3,37±0,07 2,32±0,04* 1,8б±0,04***

ОЦП (л) 2,57±0,08 2,80±0,09* 3,35±0,11***

Примечание- *- р<0,05, достоверность отличий между 1-ми изучаемым этапами, **- р<0,05, достоверность отличий между предыдущим и изучаемым этапами

При этом уровень гематокрита достигал 24%, гемоглобина -65%. Несмотря на поддержание нормоволемии и отсутствие признаков сердечной недостаточности, увеличение производительности сердца не имело места.

Л/мим/м2 И.5

™ м

3

2.S I

■■ i,s 1

0.5

--t О

■

СИ

Рис.8. Влияние средней степени кровопотери на транспорт кислорода и гемодинамику у больных с сопутствующей анемией.

Единственным компенсаторным фактором было незначительное, но достоверное увеличение экстракции кислорода -! до 26%. При этом метаболический ацидоз имел тенденцию к незначительному увеличению. Скорее всего, отсутствие выраженных нарушений метаболизма можно объяснить сохранением кровообращения: постоянством сердечного выброса на фоне снижения сосудистого сопротивления. Выявление зависимости транспорта кислорода показало, что при этом объеме кровопотери в поддержании транспорта кислорода несколько большее значение имеет уровень гемоглобина — г = 0,65, чем сердечный выброс - г = 0,54.

При массивной кровопотере - 32,8±3,30 мл/кг (53±6,5%ОЦК) гемодинамические показатели сохраняли свое постоянство, благодаря поддержанию нормоволемии, но давление наполнения левого желудочка достоверно повышалось, что свидетельствовало о наличии риска развития сердечной недостаточности {табл.9, рис.9). Кислородное обеспечение снижалось критически: доставка кислорода составляла 305 мл/мин/м2, а потребление - 98 мл/мин/м .

Состояние центральной гемодинамики и транспорта кислорода во время оперативного вмешательства при массивной кровонотере у больных с сопутствующей анемией, 11=17, (М±ш)

Таблица 9

Показатель Этапы исследования

I 11 III

ЧСС Шмин) 91,88±2,32 96,06^1,65 102.01 ±0,81

СИ (л/мин/м2) 4,24±0,П 3,87±0,16* 4,23±0,14**

ДНЛЖ (мм рниет.) 14,22±0,91 14,97+0,55 17,06±0.63*** ■

ОГ1СС (дин/с/см $) 997,58±45,09 1105,36±52,31 971,88x31,99**

I VOl (МД/м и н/м2) !47,88±6,36 122,25^6,33* 97,98±4,62* **

Ю02(мл/м нн/мг) 618.38±26,96 445,38±25,26* 305,24±14,53** *

Hl (%) 34,99±0,60 26.29*0,67* 17.05±0.33* *'

Hb (г/л) 104,56±3,70 82,15^2,58* 49,62± i ,42 * * *

02ER (%) 23,97±0,27 27,70=0,39* 32,16±0,36*"

от (л) 4,5б±0,[4 4,47±Ö, 11 4,92-0,14

ОЦЭ (л) 2,99±0,06 2,09±0,07* ],57±0,05***

ОЦП (л) 2,97±0,10 3,29±0,07* 4,08±0,12***

Примечание: р<0,05, достоверность отличий между 1-ми изучаемым этапами, +

р<0,05, достоверность отличий между предыдущим и изучаемым этапами.

Рис.9. Влияние тяжелой степени кровопотери на транспорт кислорода и гемодинамику у больных с сопутствующей анемией.

При этом роль сердечного выброса и уровня гемоглобина в обеспечении транспорта кислорода была, практически, одинаковой -гсв = 0,69, гг = 0,71.

На фоне значительного снижения содержания кислорода в артериальной крови - до 7,2 мл/100 мл крови увеличение экстракции кислорода до 32% не могло обеспечить достаточного потребления кислорода Поэтому в этой группе, в отличие от всех остальных, метаболический ацидоз нарастал более значительно - ВЕ достигал -5,7 ммоль/л.

Полученные нами результаты о состоянии кислородного обеспечения и его компенсации в условиях хирургического вмешательства у больных с анемией дают нам основание считать, что уровень гемоглобина 80 г/л и гематокрита - 30% являются показанием к возмещению кислородной емкости крови

ВЫВОДЫ:

1 Использование модифицированного гравиметрического метода измерения кровопотери отвечает требованиям мониторирования объема, темпа и эффективности коррекции интраоперационной кровопотери, что дает возможность надежно поддерживать нормоволемию, исключить нарушения микроциркуляции и повысить толерантность больных к гемодилюции.

2 Больные без сопутствующих заболеваний имеют высокую толерантность к снижению кислородной емкости крови при интраоперационной кровопотере во время плановых вмешательств Этому способствует поддержание нормоволемии. Возмещение кислородной емкости крови следует начинать при кровопотере в пределах 50% ОЦК и снижении гематокрита до 22%, а гемоглобина -до 65%.

3. У больных с сопутствующими заболеваниями сердечно -сосудистой системы, несмотря на обеспечение нормоволемии, имеет место ограничение компенсаторных реакций кровообращения, направленных на поддержание транспорта кислорода, что делает необходимым восполнение кислородной емкости крови при интраоперационной кровопотере

4 У больных с сопутствующей гипертонической болезнью на фоне кровопотери в объеме 25% ОЦК, несмотря на поддержание нормоволемии, гемодинамическая компенсация не обеспечивает необходимого транспорта кислорода, что ведет к развитию 1ипоксии Показанием для возмещения кислородной емкости крови является снижение гематокрита в пределах 30% и гемоглобина - в пределах 100 г/л

5. У больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца при кровопотере более 25%ОЦК и снижении уровня гемоглобина до 63 г/л и гематокрита - до 23% возникает риск развития сердечной недостаточности, несмотря на поддержание нормоволемии. Во время плановых оперативных вмешательств у этой группы больных целесообразно поддерживать уровень гематокрита в пределах 30% и гемоглобина - в пределах 110 г/л, что обеспечивает адекватный транспорт и потребление кислорода

6. У больных с анемией компенсаторные механизмы сохраняются в полной мере при кровопотере в объеме 25%ОЦК. При этом обеспечение транспорта кислорода в большей степени зависит от уровня гемоглобина, чем от величины сердечного выброса. При массивной кровопотере (более 50%ОЦК) и гемодилюции возникает декомпенсация кислородного обеспечения организма, несмотря на поддержание нормоволемии. Это делает необходимым поддержание во время плановых хирургических вмешательств уровня гематокрита - 30%, гемоглобина - 80 г/л.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Поддержание нормоволемии во время операции является необходимым условием для кислородного обеспечения организма в соответствии с его потребностями. Это может быть достигнуто только при наличии измерения кровопотери в режиме реального времени и обеспечении нормоволемии плазмозамещающими растворами с учетом их коэффициента возмещения Наиболее доступным и эффективным способом определения объема кровопотери во время операции является модифицированный гравиметрический метод.

2 У больных с сопутствующими заболеваниями сердечно -сосудистой системы и анемией во время оперативных вмешательств в

условиях общей анестезии компенсаторные возможности сердечно -сосудистой системы по поддержанию транспорта кислорода снижены. Несмотря на поддержание нормоволемии имеется риск развития сердечной недостаточности Для контроля эффективности гемодинамической компенсации можег быть использовано соотношение СИ/КЭК Снижение величины этого показателя по сравнению с исходной является свидетельством ограниченных компенсаторных возможностей сердечно - сосудистой системы Неинвазивный метод импедансной реографии является адекватным методом для определения показателей центральной гемодинамики во время операции.

3. Решение об использовании донорских эритроцитов при плановых хирургических вмешательствах следует принимать на основании комплексного анализа волемии, динамики сердечного выброса, метаболического компонента КЩС и экстракции кислорода тканями

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Бобринская И.Г, Парчина Ч.В. Влияние объема кровопотери на кислородотранспортную функцию крови //Общая реаниматология.-2005.-Том I -№4.-С 27-31

2. Бобринская И.Г., Парчина Ч В. Изменение кислородотранспортной функции крови у больных с анемией при кровопотере.//Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии- Сб науч работ конференции посвященной 30-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии/Московский медико-стоматологический университет - Москва, 2005 -С 19-21.

3. Бобринская И.Г, Парчина Ч.В Изменение кислородотранспортной функции крови (КТФ) у больных с гипертонической болезнью при кровопотере //Проблема безопасности в анестезиологии: Матер. Международной конференции РНЦХ РАМН, 4-5 октября 2005.-Москва, 2005.-С 17.

Заказ №57. Объем 1 п л. Тираж 100 экз

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

AKtYlLlbllDTTk нплслоикм

Хирургическое ЛСЧС1ГНС В Iсостоящий момент, является одним из приоритетных направлений в лечении многая нбокншй (Никифоров Ю-В., Бабаев О.В., Мш0Т)ш А.В., 2003). Расширяются ООЮМШМ к ЩМВЦЙВЮ оперативного вмешательства у больных со сниженной сократительной способность» миокарда, сопутствующей птертоиической болезнью. анемией. Соответственно, предъявляются все более высокие требования к анестезиологическому обеспечению и инфузионно-трансфунгоиной терапии.

Олним in наиболее ножных моментов во время оперативного вмешательства является проведение эффективной н безопасной инфушоино-трансфугноиной терапии, направленной на поддержание оптимальных параметров центральной гемодинамики и адекватной доставки кислорода к органам и тканям (Малышев В.Д-. 2003; Лиштэ Е.М., Бобрннска* И.Г., Васидыгл В.Ю, 2005; Manelta М„ Fecchim L, Pedf*»i P. Busani S., Torelli 0„ 2006)

Для коррекции ннтраоперацнонной крояо потерн, восстановления кислородной емкости крови, шк<кишеник факторов свертывания при операциях с большими объемами кротюяотери нснояиуюг лре/мраты лтюрмгай крови, Однако это значительно увеличивает риск имыунолопгчесхих (вследствие полнчорфнзиа [рупповых антигенов крови человека н их способности вытыкать иммунный тест), инфекционных (СПИД, вирусные гепатиты н др.) и технических (неадекватные объемы гемотраисфутии. интоксикация аитикоагуллитами и др.) осложнений, повышает экономические и граты (Hardy J.F, de Mocrloosc P., Яаяшта C.M., 2006). Нснзбежисчлъ кровонотери нри различных оперативных вменлагедьетвах диктует поиск, разработку' и внедрение в клиническую практику методов канеикюи крокиштерн н кровесбережеиия с целью максимального снижения неирдьциишмя доиорехой крови Это обеспечивается е помощью совершенствования хирургической тактики, истолкования кровесбервгающнх технологий, попы шеи им устойчивости к анемии и сохранении излившейся кропи больного (Рзгвято J.A., Lecumberri R., Hernandez М, Rocha Е., 2004).

В настоящее время существуют различные методы и фармакологические средства для ограничения кроеопотерн, которые применяются в пред-, интра-, и послеоперационном периоде (Shander А,, 2003). Однако ист полной определенности в вопросах эффестинностн и беииитюети. различных кролесберегаюшнх технологий, что часто препятствует их широкому практическому применению.

Среди многочисленны* методов, направленных Ht лечение операционной кровопотерн и уменьшение использования препаратов кропи, оптимальным является мнфупюинак нормоволсмическая гемоднлюння (Гольдина О.А., Горбачевский ЮВ. Молчанов ИЙ, 2000; J.R Mcloughlin Т М , Fontann J.L. AJving A. rt al, 19%; Ёьери Лиокдер, 1fc>8>.

Гемоднлюция это метод, позволяющий уменьшить потерло >ригройитов при сохранении объема циркулирующей кропи - нормояолемин С целью гемоднлюцни используются инфунюнные среды, не содержащие форменных элементов (коллоидные и крнстшиюиднис растворы). Нормснюлеыическвя гвмоднлюшм можкт «саад&кшягьс* в предоперад«ином периоде (ори «сфузни и сохранений определенного обкма ауюкронм с последующи* возвращением се больному в Конце операции У Этот метод имеет кок положительные, так н отрицательные стороны (Бобр ни с км ИТ,, Левнтэ Е.М-, 2000; Vselef S,N„ Kaminski В J. Talanco T.L, 2001; Siarxjl Т. el al., 2003

При возмещении кровонотери перед янестезмолснх»! стоят две основные задачи, поддержание иормоволсмин и кнелородо транспорта ой функции кропи. Имеется достаточное количество работ, освешпюших роль ОЦК при интенсивной терапии операционной кровопотери {Cote С J, Hopkins W.G., В urge CM,, 2005; van TuUfcr L. Wicheeli B„ Chiolero ft-, Berber MM., Rcvelly JJ\ 2005; Slight R.D„ BapfU NJ-. Nzewi O.C., McClellnftd П.В., Mankad P.S., 2006). Поддержание нормоиолсмин плазмозачешмошпми ряст-ворами обеспечивает сохраните сердечного выброса, макро- м микроциркуляпин Транспорт и потребление кислорода тесно связаны с гемоииркулянией и могут быть, до определенной степени, независимыми от кислородной емкости кропи (Горобеи Е.С-. 2006; P. Van dcr Linden, 2006) Ко по положение действительно до определенной степени снижения кислородной емкости, выход w пределы которой пьгшюет нарушения кислородного обеспечения ортинтма н гипоксическне осложнения

В настоящее время достаточно широко распространен метод пред- и ннтроопераиимшоА иормоволемической гемоднлкчмн с целью использования аутокровн больного для возмещения кислородной емкости крови '>ют метод можно считать оптимальным, однако и он имеет ряд ограничений для иеполыоаанкя: исходный уровень гемоглобин», отсутствие надежных методов определения нормовалемни перед началом оперший, техническое оснащение операционных (Shnndcr А. 2003}. Bcf еше до настоящего времени для восполнения операционной кропопотерн преимущественно используются компоненты донорской кропи, несмотря на опасности этих трансфузнонных Сред

При этом возникает ряд вопросов, решение которых должно оитмцтмропать кткшвше ннтраоперашюнной кронпипрм при мнннмолыюм НСПСЛиоИвиш донорской кровн К таким вопросам относятся; влияние кнфузноиноП тактики при восполнении кровопотерн различной степени на кислорода транспортную функцию крови. Все еще не определены те критерии, на которые необходимо орняггироиаться, принимая решение о переливании донорских эритроцитов как носителя кислорода при коррекции постгеморрагической анемин. Конечно, транспорт н потребление кислорода являются главными критериями достаточности кислородного обеспечений органнтма, и том числе и для оценки эффективности восполнения операционной крошиютсрн (Малышев В.Д с совят t 2002), Однако эти методы остаются труднодоступными для лечебных учреждений практического здравоохранения, М.ъто изучен вопрос о компенсаторных реакциях организма при кровопотере во врсмк общей анестезии, особенно у больных с сопутствующими заболеваниями

Настоящее нсокдоюиие было немцам решению этих вопросов.

Цель нсс-1г.1инан||«:

Оптпмнжромгь коррекцию операционной кроиспотерн путем обоснования допустимой степени геыодалюцни кнслоролотраиспортной функцией крови и определить критерии для трансфузии эрнтроцнтарной массы.

Задачи иплгличн!»: Оценит, эффективность иитрвоперацнониого мониторинга объема н темпа кровопотери для своевременного восполнения О ЦК

2. На основании оценки кислсродотранепортной функции крови обосновать критерий допустимой степени пкчолимюпии и поктаиия к трансфузии зритрониторной массы у пациентов без сопутствующих заболеваний.

3. Провести сравнительную опенку и обоснование допустимой степени гемодидюимн н показаний к трансфуши 5рнтрошггарной массы у пациентов с сопутствующими заболеваниями (сердечно-сосудистой системы и анемией}.

4. Изучить характер И эффективность компенсаторных реакций организма (кровообращения н экстракт*™ кислорода) trp«t крошшогере у обследуемых групп больных при различном объеме кровопотери.

5. На основании полу чен ныл резу льтатов обосновать рациональные методы коррекиии операционной кровопотери с использованием донорской хром» limy иная повн1нч и теоретическая пшчимйси

Впервые у больных с сопутствующими заболеваниями в условиях общей анестезии на основании исследования транспорта н потребления кислорода, центральной и периферической гемодинамики, разработаны применимые в клинических условиях объективные информативные критерии ннтраопераниошюй оценки допустимой степени темодшюоцни при различных объемах кроюимтсрн. Уточнены механизмы компенсации при различной степени снижения кислородной емкости крови

Определены степени гемодилюцни. ие требующие восполнения кислородной емкости крови донорскими эритроцитами.

Оценена иотможноетъ моинторироваиня ирооопотерн и поддержания нормополемнн во время операции.

Практически а ЗНвчиЧОСГЬ Показано, что кислородное обеспечение орпиппма при раэличной степени кровопотсри коррелирует с уровнем кислородной емкости крови и компенсаторными возможностями кровообращения. Обеспечение нормовалемни является главным условием, поддерживающим кровообращение,, включая микроциркуляштю, и повышает, толерантность организма к снижению кислородной емкости кровн. У больных бсч сопутствующих заболеваний при сохранении компенсаторных возможностей степень гемодилюции, не требующая восполнения крооопотери донорскими эритроцитами значительно превосходит таковую у пациентов с сопутствующими заболеваниями У больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь и ИБС) возможности компенсации ограничены риском развития нарушений кровообращения и поэтому допустимая степень гемодилюции у них тначитсльио меньше У больных с анемией, несмотря на их толерантность к кровопотере, главным ограничительным фактором является снижение кислородной емкости кропи даже при средней кровопотере и рано возникает рзкк тпокенчсскнх осложнений Мри итерирование объема крооопотери позволяет одеквапю поддерживать нормоволемию и исключить нитраоперанионные нарушения кровообращения

Основные лоложеиив. выносимые на мшиту I Моинторный контроль объема кровопотерн позволяет адекватно поддерживать нормоволемию и предупреждать нарушения кровообращения

2- У танагр™ без сопутствующих ябоммииЙ во время обшей анестезии имеются достоточнме компенсаторные шчожиосги для поддержания кислородного обеспечения при условии поддержания нормополемни

3, У бальных с гипертонической болезнью itpH снижении гемотокрита до 23% и гемоглобина - до 65 г/л кислородное обеспечение организма не соответствует его потребностям из-за недостаточности компенсации со стороны кровообращений, несмотря на сохранение иормоволсмин, Для адекватного кислородного обеспечения организма «еобхащю поддержание уровня гемоглобина в пределах 100 г/л н гематокрнта - 30%.

4, У больных с ншемической болезнью ссрдпа при операционной кроволотере в предел** 25% OIIK ВНМВШ признаки сердечной недостаточности, что снижает ТОлервитцость больных * тюдилюцнн н пиемии. Для адекватного кислородного обеспечения организма в ннтрвюперацкйином периоде целесообразно поддерживать уровень гематокрнта в пределах 30% п гемоглобина - 1]0 г/л при условии сохранения

5, У больных с анемией уже при кровопотере, составляющей 25% О ЦК. несмотря на поддержание нормоволемин, компенсаторные механизмы кровообращения неэффективны, н имеется декомпенсация кислородного обеспечения организма. Безопасным уровнем дилюцин является величина гематокрнта - 30%, пихоглобина - ЙО г/л Более выраженная гемодшиоциа является показанием к восстановлению кислородной емкости кропи по время операции.

Внедрение результатов работы

Разработанные методики используются ■ отделении анестезиологии 1 КБ №33 имени проф. А.А, Остроумова г, Москвы и Республиканского онкологического диспансера, г. Кызыла, Респ>бликн Тыва- Основные положения диссертационной работы используются и учебном процессе на кафедре ансстсзкологни и реаниматологии ГОУ ВПОМГМСУ Росздрава.

ВЫВОДЫ:

1. Испмиоппк модифицированного гравиметрического метода измерения кровопотерн отвечает требованиям мои итерирования объема, темна и эффективности коррекции итрооперациоиной кровопотерн. что дзет возможность надежно поддерживать нормоволемию. исключить нарушения мнкроцирхулянии и повысить толерантность больных к гемодилюики.

2. Плинеиты без сопутствующих заболеваний имеют высокую толерантность к снижению кислородной емкости крови при кмтраооерашюшюй кровопотере во время плановых нмешательст Этому способствует поддержи*не иормоволемии. Возмещение кислородной емкости крови следует начинать при кровопотере в пределах 50% ОЦК и снижении гематокрита до 22%, а гемоглобина - до 65 г/я.

3. У пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой системы, несмотря на обеспечение нормоводемнн. имеет чссти ограничение компенсаторных реакций кровообращения, направленных на поддержан не транспорта кислорода, что делает необходимым восполнение кислородной емкости крови при юпраопераииоиной кровопотере

4. У больных с сопутствующей гипертонической болезнью на фоне кровопотерн в объеме 25% ОЦК", несмотря на поддержание иормоволемии. гемодинамическая компенсация не обеспечивает необходимого транспорта кислорода, что ведет к развитию гипоксии, Показанием для возмещения кислородной емкости крови является снижение гематокрнта в пределах 30% и гемоглобина - в пределах 100 г/л,

5. У больных с ншемической болезнью сердца при кровопотере более 25%ОЦК и снижении уровня гемоглобина до 6У г/л и гемлтокригта - до 22% шин икает риск развития сердечной недостаточности, несмотря на поддержание нормоволемнн, Во время плановых оперативных вмешательств у этой труппы больных целесообразно поддерживать уровень гематокрнта в пределах 30% н гемоглобина - в пределах 110 r/л, что обеспечивает адекватный транспорт и потребление кислорода. б. У больных с анемией компенсаторные механизмы сохраняются в полной мере при кровопотере в объемс 25%ОЦК. При этом обеспечение транспорта кислорода в большей стякни зависит от уровня гемоглобина, чем от величины сердечною выброса Г1рн массивной кровопотере (более 50Н ОЦК) и гемоднлюиин возникает дашпвкш» кислородного обеспечении ортаиитма, несмотря на поддержание иормоволемии. Это делает необходимым поддержание во время плановых хирургических вмешательств уровня гематокрнта - 30%, гемоглобина - 80 г/л.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1, 11оддержпн не н<урм1.чтлсч ии по время операции является необходимым условием для кислородного обеспечения органа» в соответствии с сто потребностями Это может быть достигнуто только при наличии измерения кровопотери в режиме реального времени н обеспечении пормоволемнн плазиозлменьцошпин растворами с учетом их коэффициента возмещения Наиболее доступным и эффективным способом определения объема кровопотери во время операции является модифицированный гравиметрический метод. г, У больных С сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и анемией во время оперативных вмешательств и условиях общей анестезин компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы по поддержанию транспорта кислорода снижены. Несмотря на поддержание нормоволемип имеется риск развития сердечной недостаточности. Дзя контроля эффективности гемодннамической компенсации может быть использовано соотношение СИЛОК. Снижение величины этого показателя по сравнению с исходной является свидетельством ограниченных компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы. Неннвазивный метод нмпелонсной реогрофин являете* адекватным методом для огределеин* показателей иентралыюй гемоднначикн во время операции.

Решение об использовании донорских эритроцитов при плановых хирургических вмешательствах следует принимать на основании комплексного анализа водемин, динамики сердечного выброса, метаболического компонента КЩС н зкетракшш кислорода тканями.