Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Интраоперационная пролонгированная химиотерапевтическая блокада путей лимфогенного метастазирования в лечении распространенных форм рака желудка (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

Скрипниченко Олег Валериевич

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ПРОЛОНГИРОВАННАЯ

ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ БЛОКАДА ПУТЕЙ ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ В ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЁННЫХ ФОРМ РАКА ЖЕЛУДКА (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.14- онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2005

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В РОСТОВСКОМ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ ОНКОЛОГИЧЕСКОМ ИНСТИТУТЕ МЗиСР РФ (ДИРЕКТОР ИНСТИТУТА АКАДЕМИК РАМН, ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК, ПРОФЕССОР Ю.С. СИДОРЕНКО)

Научный руководитель: - член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Касаткин

Научный консультант: - доктор медицинских наук

О.И. Кит

Официальные оппоненты: — доктор медицинских наук,

профессор Е.Д. Чирвина

—доктор медицинских наук, профессор И.И. Кательницкий

Ведущая организация: -Волгоградский государственный

медицинский университет

Защита диссертации с о с т «< ^>> 3 5 г. на заседании диссертаци-

онного совета Д.208.083.01 при Ростовским научно-исследовательском онкологическом институте (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского научно-исследовательского онкологического института МЗйСР РФ.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Г.А. Неродо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Несмотря на устойчивую тенденцию трех последних десятилетий к снижению уровня заболеваемости раком желудка, по распространенности в мире данный вид злокачественных новообразований занимает 2-е место. Данная патология занимает 2-е место в мире среди причин онкологической смертности, достигая 31,3% на 100000 населения. Рак желудка в распространенных формах выявляется в 73,9% случаев (Чиссов В.И. и соавт., 2003). Основным методом лечения рака желудка является хирургический, результаты которого по сей день остаются неудовлетворительными (Щепотин И.Б. и соавт., 2000). В настоящее время наиболее перспективным методом, позволяющим улучшить результаты лечения больных распространенными формами рака желудка, признано использование агрессивных хирургических методик в комплексе с различными методами адъювантного химиотерапевтического воздействия (Давыдов М.И. и соавт., 1997; Ioshima J., 1994; Shugarbaker S., 1996). Злободневность проблемы улучшения результатов лечения распространенных форм рака желудка делает актуальным разработку и синтез эффективных способов хирургического и хи-миотерапевтического воздействия на опухоль.

Цель работы

Разработать в эксперименте на животных метод интраоперационной пролонгированной химиотерапевтической блокады путей лимфогенного метаста-зирования и апробировать предлагаемую методику в клинической практике в качестве компонента лечения больных распространенными формами рака желудка (ТЗ-4, N2-3, М0-1).

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Разработать метод интраоперационной пролонгированной химиотера-певтической блокады путей лимфогенного метастазирования в эксперименте на животных.

2. Изучить распределение и накопление противоопухолевых химиопре-паратов в тканях животных, фармакокинетику химиопрепаратов применяемых при химиотерапевтической блокаде и в условиях аналогичного пути введения химиопрепаратов без аутосред.

3. Определить характер морфологических изменений в органах и тканях животных при интраоперационной местной пролонгированной химиотерапевтической блокаде путей лимфогенного метастазирования, сравнить имеющиеся изменения с таковыми же при местном введении химиопрепаратов без аутосред.

4. Разработать технологию проведения и применить метод интраопера-ционной пролонгированной химиотерапевтической блокады путей лимфоген-ного метастазирования в клинической практике при лечении больных распространенными формами рака желудка.

Научная новизна работы

- Впервые разработана экспериментальная модель комплексного лечения распространенных форм рака желудка с применением интраоперационного местного инфильтрационного введения химиопрепаратов на аутосредах (ауток-рови и аутоплазме).

- В эксперименте получены данные о снижении местной токсичности химиопрепаратов, искусственно депонированных in vitro в аутосредах организма - аутоплазме и аутокрови в условиях разработанной методики.

- Установлено замедление резорбции цитостатиков, вводимых на ау-тосредах из зон их местного введения.

- Показано депонирование связанных с аутосредами противоопухолевых препаратов в зонах их местного инфильтрационного введения с дальнейшим проникновением несвязанных цитостатиков преимущественно в лимфатические коллекторы.

Практическая значимость

- Разработана технология создания экспериментальной опухолей брюшной полости у животных, которая может использоваться при разработке

методов внутрибрюшинной химиотерапии и оценке их противоопухолевой эффективности в качестве модели.

- Методологически разработана и проведена клиническая апробация применения интраоперационной местной пролонгированной химиотерапевти-ческой блокады путей лимфогенного метастазирования в качестве компонента комплексного лечения больных распространенными формами рака желудка, которая может быть рекомендована для дальнейшего клинического изучения и возможного внедрения в практику.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Экспериментально разработанный метод интраоперационной пролонгированной химиотерапевтической блокады путей лимфогенного метастазирования апробирован к применению в клинической практике торако-абдоми-налъного отделения Ростовского НИИ онкологии при лечении больных распространенными формами рака желудка. Данному методу обучено 4 специалиста на рабочем месте.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В условиях инфильтрационного внутритканевого введения химиопрепа-ратов, предварительная инкубация их с аутосредами (аутокровью, аутоплазмой) обеспечивает пролонгирование резорбции цитостатиков, а также снижение выраженности их местных токсических эффектов. Наиболее выраженными местными депонирующими свойствами в данных условиях обладает аутоплазма.

2. Применение метода интраоперационной пролонгированной химиотерапевтической блокады путей лимфогенного метастазирования в клинической практике лечения больных распространенными формами рака желудка является целесообразным.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 20.01.2005г. на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Публикации

Результаты исследований, рассмотренных в диссертации, изложены в 9 печатных работах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего в себя 108 отечественных и 54 зарубежных источника. Материалы диссертации иллюстрированы 40 рисунками, 16 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проведено на базе Ростовского научно-исследовательского института, включает экспериментальный и клинический разделы.

Экспериментальная часть исследования выполнена на 427 белых беспородных крысах в возрасте 8-10 мес. массой 280-320 гр. В соответствии с задачами исследования, проведены 4 группы экспериментальных исследований.

В работе использован перевиваемый опухолевый штамм саркомы 45. В исследованиях были использованы рентгенконтрастные препараты — тразограф 76 и билигност, а также противоопухолевые химиопрепараты: 5-фторурацил, доксорубицин, митомицин С, цисплатин, циклофосфан.

Во всех группах опытов экспериментальной части исследования осуществляли внутритканевое введение препаратов, инкубированных in vitro с ауток-ровью и аутоплазмой и без них. Животных фиксировали в положении на спине. Для введения препаратов на аутокрови, у животных брали из яремной вены кровь в объеме 0,5 мл, взятый объем замещали введением в ту же вену 0,5 мл физиологического раствора, в кровь добавляли 0,15 мл глюгицира. Для введения препаратов на аутоплазме, у животных из яремной вены брали 1,0 мл крови, объем ее замещали введением 1,0 мл физиологического раствора, в кровь добав-

ляли 0,3 мл глюгицира, центрифугировали в течение 15 мин. при 1500 об./мин, плазму эвакуировали. Инкубацию препаратов с аутосредами производили в термостате при 37°С в течение 45 мин. Для моделирования инфильтрационного внутритканевого введения у животных была выбрана такая анатомическая зона, как паранефральная клетчатка с обеих сторон. Опытным путем установлено, что обший объем вводимого вещества должен составлять не более 1-1,2 мл, по 0,5-0,6 мл с каждой стороны. Животным выстригали волосяной покров на передней брюшной стенке, обрабатывали кожу 0,5% раствором хлорамина, дважды 2% раствором йода и спиртом, зону вмешательства ограничивали стерильными марлевыми салфетками. Под ингаляционным эфирным наркозом срединным разрезом длиной 5-6 см выполняли чревосечение. Отодвигали органы брюшной полости, обнажали левую почку. Отводя последнюю кверху, обнажали паранефральную клетчатку слева, которую инфильтрировали растворами препаратов. Аналогичным образом инфильтрировали паранефральную клетчатку справа. Затем рану ушивали послойно наглухо, линию швов обрабатывали йодом.

Для регистрации длительности резорбции химиопрепаратов из зон введения в качестве моделей противоопухолевых средств в эксперименте были использованы рентгенконтрастные препараты — тразограф 76 и билигност, обладающие сходными с 5-фторурацилом и доксорубицином, показателями связывания с сывороточным альбумином, составляющими 25-30% и 80% соответственно (Сергеев П.В. и соавт., 1970, 1982; Сидоренко Ю.С., 2002). Подопытные животные были разделены на 6 групп по 7 особей в каждой: в 1-ой и 2-ой группах проведено инфильтрационное внутритканевое введение тразографа 76 и билигноста соответственно, на аутокрови; 3-ей и 4-ой группе выполнено введение препаратов на аутоплазме; 5-ой и 6-ой (контрольным) группам препараты введены без аутосред. Рентгенконтрастные средства при инкубации добавляли к аутокрови и аутоплазме в соотношении 1:1. Рентгенографию производили на гастрофлюорографе «Toshiba» через 1, 2, 3, 4 и 5 часов после введения.

Для оценки степени противоопухолевой эффективности изучаемого метода, был разработан способ создания экспериментальных опухолей брюшной

полости. 10-ти подопытным животным в стерильных условиях под общим обезболиванием выполнили чревосечение, затем инъекционно вводили взвесь штамма саркомы 45 в объеме 0,15-0,2 мл в парагастральную и в паранефраль-ную клетчатку с обеих сторон. Способ лег в основу заявки на изобретение «Способ создания экспериментальных опухолей в брюшной полости» (заявка на изобретение №2003124795/14 (02655396), приоритетная справка от 8.08.2003). Все животные были выведены из опыта на 14-е сутки с момента перевивки. Изучали перевиваемость и средний объем опухолей. Далее в работе было использовано 28 животных с созданными по описанной методике опухолями. Крысы были разделены на 4 группы по 7 особей, всем животным проведено инфильтрационное введение циклофосфана в дозировке 70 мг/кг. 1-ой группе циклофосфан в зоны опухолевого поражения вводился на аутокрови. 2-ой группе - на аутоплазме, 3-й группе проведено введение циклофосфана без аутосред, 4-ая группа животных - без воздействия (контроль). Введение выполняли на 12 сутки после перевивки, на 6-е сутки после проведения внутрибрю-шинной химиотерапии животных выводили из опыта, вскрывали и извлекали опухоль. С помощью измерительного комплекса «САГА» на базе ПЭВМ устанавливали площадь паренхимы и вычисляли процент торможения роста опухоли (ПТРО), индекс ее повреждения (ИП), изучали митотическую активность опухолевых клеток и сопоставляли эти результаты с данными в контрольной группе.

Изучали степень местного повреждающего действия внутритканевой инфильтрационной химиотерапии, для чего использовали доксорубицин, обладающий наиболее выраженным местным токсическим действием в ряду препаратов, применяемых при лечении рака желудка. Сравнительная морфологическая оценка изменений, наступающих в тканях при введении химиопрепарата, была проведена в 4 группах интактных подопытных животных: три группы (по 7 крыс в каждой) - с введением доксорубицина без аутосред, на аутокрови и на аутоплазме. Контрольная группа (1 животное) - без воздействия. Доза доксору-бицина составила 6,7 мг/кг для всех групп. Введение химиопрепарата произво-

далось в паранефральную клетчатку с обеих сторон, в корень брыжейки кишечника и в парапанкреатическую клетчатку. Животных выводили из эксперимента на 7-е сутки, вскрывали, регистрировали и описывали морфологические изменения в тканях.

В следующей группе опытов изучали содержание химиопрепаратов в гомогеиате паранефральной клетчатки и сыворотке крови, а также сравнение объемов их распределения в условиях экспериментальной химиотерапевти-ческой блокады путей лимфогенного метастазирования на аутосредах и без них. Проведены серии экспериментов, в которых использованы 5-фторурацил, док-сорубицин, митомицин С, цисплатин.

В первой серии опытов изучены фармакокинетические параметры распределения митомицина С. В работе использовано 86 подопытных животных, разделенных на 3 группы по 28 крыс в каждой. 1-ой группе препарат введен на ау-токрови, 2-ой группе - на аутоплазме, 3 - без аутосред. Паранефральная клетчатка и кровь двух интактных животных служили контрольной нулевой величиной содержания митомицина С. Доза митомицина С, использованная в эксперименте рассчитана по таблице перевода доз от животных к человеку (Бге1ге1ё й а1., 1966) и составила 0,37 мг/кг. Всем животным митомицин С был введен в одинаковой средней дозировке 0,12 мг. Содержание митомицина С в паранефральной клетчатке и сыворотке крови определяли через 30 мин, 1 час, 3 часа, 1 сутки спектрофотометрическим методом, проводя экстракцию химиоп-репарата гексаном (Кашкин П.Н. и соавт., 1970).

Во второй серии опытов изучены фармакокинетические параметры распределения 5-фторурацил а. В работе использовано 85 подопытных животных, разделенных на 3 группы по 28 крыс в каждой. 1-ой группе препарат введен на аутокрови, 2-ой группе - на аутоплазме, 3 - без аутосред. Паранефральная клетчатка и кровь одного интактного животного служили контрольной (нулевой) величиной содержания 5-фторурацила. Доза химиопрепарата составила 25 мг для каждого животного. Анализ содержания 5-фторурацила в крови и паранефральной клетчатке осуществляли через 30 мин, 1, 2 и 3 часа после ведения

спектрофотометрическим методом, проводя экстракцию химиопрепарата бута-нолом (Лаврешин А. Н., 1979).

В третьей серии исследований изучены фармакокинетические показатели распределения доксорубицина. В работе использовано 88 подопытных животных, разделенных на 3 группы по 28 крыс в каждой. 1-ой группе препарат введен на аутокрови, 2-я группе — на аутоплазме, 3 - без аутосред. Паранефральная клетчатка и кровь четырех интактных животных служили нулевой величиной содержания доксорубицина. Рассчитанная доза доксорубицина составила 6,7 мг/кг, средняя суммарная доза равна 2 мг. Уровень содержания химиопрепарата определялся спектрофотометрическим методом, путем экстракции бутано-лом из водных растворов (Walter А., 1985) через 3 часа, 1 сутки, 2 и 3 суток после введения.

В четвертой серии экспериментов изучали внутритканевую резорбцию цисплатина. Рассчитанная доза цисплатина составила 1,5 мг/кг, препарат животным был введен в одинаковой средней дозировке 0,5 мг. Было использовано 66 подопытных животных, разделенных на 3 группы - с введением препарата на аутокрови, на аутоплазме и без аутосред — по 21 крысе в каждой. Паранеф-ральная клетчатка и кровь трех интактных животных служили нулевой величиной содержания цисплатина. Анализ содержания цисплатина производили спектрофотометрическим методом, проводя экстракцию бутанолом из водных растворов химиопрепарата при взаимодействии последних с хлоридом цинка в условиях кислой среды (Гинзбург СИ. и соавт., 1972) через 1 сутки, 3 суток, 7 суток после введения химиопрепарата.

Были выявлены приоритетные структуры и особенности связывания хи-миопрепаратов с форменными элементами крови и белками плазмы, изучена активность свободнорадикальных процессов в эритроцитах периферической крови больных распространенными формами рака желудка после инкубации ее с химиопрепаратами.

Объектом клинической части исследования стали 17 больных распространенными формами рака желудка, из которых 12 (70,59%) больных мужско-

го пола, 5 (29,41%) - женского. Распределение больных по полу и возрасту в исследовании представлена в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных в исследовании по полу и возрасту

Возраст больных Пол Всего

мужской женский

абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. %

41-50 2 11,765 1 5,882 3 17,64

51-60 5 29,41 2 11,765 7 41,176

61-70 3 17,647 2 11,765 5 29,41

Старше 70 лет 2 11,765 - - 2 11,774

Всего: 12 5 17

Все больные, включенные в исследование, имели III и IV стадии заболевания. Наиболее часто опухоль имела строение умереннодифференцированной аденокарциномы (35,3%) и недифференцированного рака (23,53%).

У 4 (в 23,53% случаев) больных выявлено наличие отдаленных метастазов, которое во всех случаях представляло собой опухолевое поражение брюшины. Всем больным были выполнены радикальные и циторедуктивные оперативные вмешательства, произведена интраоперационная химиотерапевтическая блокада путей лимфогенного метастазирования с использованием 5-фторурацила, мито-мицина С, цисплатина и доксорубицина. Забор крови и получение плазмы осуществляли в предоперационном периоде по стандартным методикам. Выполняли субперитонеальное инъекционное введение химиопрепаратов, инкубированных с аутоплазмой в зоны опухолевых инфильтратов и места расположения лимфатических коллекторов, являющихся путями диссеминации опухоли, удаление которых связано с техническими трудностями и высокой травматичностью. Объем плазмы, выбор и дозировки химиопрепаратов, а также места введения подбирались индивидуально с учетом распространенности опухолевого процесса.

Результаты экспериментальных исследований В результате опыта по регистрации длительности резорбции лекарственных веществ из зон введения были получены данные, представленные в таблице 2.

Таблица 2

Результаты серии экспериментов с внутритканевым инфильтрационным введением рентгенконтрастных препаратов в различных модификациях

Временной интервал Вид рентгенконтрастного препарата

Тразограф 76 Билигност

Инкубация с аутокровью Инкубация с ауто-плазмой Несвязанный препарат Инкубация с аутокро-вью Инкубация с ауто-плазмой Несвязанный препарат

1 час + + + + + +

2 часа + + + + ±

3 часа ± + - + + -

4 часа - ± - ± + -

5 часов - - - - ± -

Примечание: «+» - четкая визуализация зоны контрастирования; «±» - размывание зоны контрастирования; «-» - отсутствие визуализации зоны контрастирования.

Данные эксперимента подтверждают пролонгирование внутритканевой резорбции препаратов, инкубированных с аутосредами за счет образования комплексов «препарат-белок» и «препарат-эритроцит». Степень пролонгирования резорбции инкубированных с аутосредами препаратов при их внутритканевом введении находится в прямой зависимости от степени связывания лекарственных веществ с альбумином и эритроцитами. Выявлена зависимость длительность резорбции от молекулярной массы, прочности и характера химических связей в комплексах «препарат-альбумин». При инкубации с аутокровью альбуминсвязывающая способность препаратов снижается вследствие их конкурентного связывания с эритроцитами. Комплексы «эритроцит-препарат» отличаются особыми фармакодинамическими показателями, сходными с характеристиками макромолекулярных терапевтических систем. Стабильность связей в таких комплексах в целом ниже, чем в комплексах «препарат-белок» и зависит от множества факторов (Образцов Н.В. и соавт., 1975; Бакаев В.В., 1986; Defen-dorf H.J., 1987). Таким образом, при внутритканевом введении аутоплазма способствует более длительной резорбции лекарственных веществ в условиях их инкубации с аутосредами.

В ходе изучения противоопухолевой эффективности разрабатываемого метода лечения отработана технология создания опухоли брюшной полости у животных. Такие опухоли могут служить объектом для разработки и оценки эффективности методов экспериментальной хирургической химиотерапии. Средний объем опухолей в паранефрии до начала лечения составил 0,47+0,08 см3. После проведения лечения средние объемы опухолей составили: в 1-й группе животных - 0,31+0,014 см3, во 2-й группе - 0,37+0,007 см3, в 3-й группе -0,49+0,015 см3. Объем опухолей у животных контрольной группы составил 1,32+0,012 см3. Морфометрические изменения в опухоли под действием химиотерапии представлены в таблице 3.

Таблица 3

Соотношение структурных компонентов, митотической активности саркомы 45, торможение роста и изменение объема опухоли при внутрибрю-шинном введении циклофосфана в различных модификациях

Группы животных Структурные компоненты опухоли Митотическая активность, 0/ / 00 ИП ПТРО Объем опухоли в% отисходного

Паренхима, % Строма, %

1-я группа 35+9,1 65+9,1 1+0,1 46,7 76,51 66,21+2,79

2-я группа 38,4+5,7 61,5+5,7 0,6+0,06 41,6 71,97 78,75+1,47

3-я группа 63,4+18,3 36,6+18,3 3,6+0,3 3,5 62,8 104,36+3,16

4-я группа 65,7+7,4 32,5+7,2 9+1,8 - - 280,61+2,59

Морфологическое исследование установило, что в ткани опухоли при введении циклофосфана без аутосред отмечается полиморфизм и дискомплек-сация клеток. При введении химиопрепарата на аутосредах в структуре опухоли отмечены некробиотические и дистрофические процессы, более выраженные при введении на аутокрови. Наибольший процент торможения роста опухоли, изменение ее объема и индекс повреждения паренхимы был отмечен также при введении циклофосфана на аутокрови. Наименьшая митотическая активность отмечена в группе с введением циклофосфана на аутоплазме. Таким образом, согласно принятым в исследовании критериям оценки эффективности экспериментальной химиотерапии, наибольший противоопухолевый эффект был отме-ген при введении циклофосфана на аутокрови. При этом максимальное сниже-

ние митотической активности саркомы 45 при введении циклофосфана на ауто-плазме обусловлено длительным нахождением в ткани опухоли образующихся при инкубации комплексов «химиопрепарат-белок» (Солдаткина Н.В., 2000).

Исследование степени местного повреждающего действия внутритканевой инфильтрационной химиотерапии установило, что доксорубицин, введенный без аутосред вызывает следующие изменения в тканях: в паранеф-ральной клетчатке - очаги некроза, выраженная лейкоцитарная инфильтрация, очаговые и диффузные плазморрагии, эктазия и полнокровие сосудов микроциркуляторного русла; в корне брыжейки и в парапанкреатической клетчатке выявлено полнокровие и эктазия сосудов микроциркуляторного русла, выраженные очаги отложения фибрина, инфильтрированные сегмен-тоядерными лейкоцитами; в печени — некоторые центральные вены расширены, полнокровны, в капсуле очаговая инфильтрация сегментоядерными лейкоцитами, дистрофические изменения в гепатоцитах. При введении доксору-бицина на аутокрови и на аутоплазме явлений некроза в зонах местного введения не отмечено, отсутствуют дистрофические изменения в ткани печени, менее выражена эктазия и полнокровие сосудов микроциркуляторного русла.

Таким образом, выявлено, что введение доксорубицина на аутокрови и аутоплазме, за счет протективного эффекта последних, оказывает менее выраженное местное токсическое действие на ткани в зонах введения препарата в сравнении с доксорубицином, введенным без аутосред.

Проведено изучение фармакокинетических параметров распределения митомицина С в условиях экспериментальной химиотерапевтической блокады путей лимфогенного метастазирования. Результаты определения уровня содержания препарата в гомогенате паранефральной клетчатки и в сыворотке крови, представленные в таблице 4, свидетельствуют о том, что наибольшее количество митомицина С в месте введения сохранялось после инъекции препарата на аутоплазме: его уровень превышал таковой через 3 часа после введения на физиологическом растворе в 2,9 раза, а после введения на аутокрови - на 70,6%. Данная среда обеспечивает наиболее длительное поддержание значительного

уровня концентрации митомицина С в паранефральной клетчатке, замедляя его резорбцию из зон введения на протяжении всего периода исследования.

Таблица 4

Средний уровень содержания митомицина С в гомогенате паранефральной клетчатки и в сыворотке крови у крыс в зависимости от способа его введения (мкг)

Сроки исследования^-—-"^'

30 мин 1час 3 часа 1 сутки

Концентрации

На физ. Паранефрий 46 29 10 0

растворе Сыворотка крови 80 53 22 0

Наауто- Паранефрий 71 55 29 0

плазме Сыворотка крови 20 30 5 0

На ауто- Паранефрий 110 51 17 0

крови Сыворотка крови 5 0 0 0

По результатам изучения объема распределения, при инкубации митомицина С с аутоплазмой, выявлен активный захват тканями химиопрепарата, наступающий через 3 часа после его внутритканевого введения. По-видимому, к этому моменту наступает дестабилизация основной массы комплексов «ми-томицин С-альбумин», а резорбция и транспорт свободного препарата из зон введения осуществляется, преимущественно, лимфатическими коллекторами, о чем свидетельствует отсутствие увеличения содержания препарата в сыворотке крови в этот период. Возможной причиной такой лимфотропности может явиться изменение характера физико-химических связей либо частичный распад комплексов «химиопрепарат-белок», сопровождающийся снижением их молекулярной массы, благодаря чему резорбция митомицина С происходит, в основном, через стенки лимфатических капилляров. Проведено изучение фармакокинетических параметров распределения 5-фторурацила в условиях экспериментальной химиотерапевтической блокады путей лим-фогенного метастазирования. Результаты определения уровня содержания препарата в гомогенате паранефральной клетчатки представлены в таблице 5.

Согласно полученным экспериментальным данным, при внутритканевом введении 5-фторурацила, преинкубированного с аутосредами, наиболее эффективным депонирующим действием обладает аутоплазма

Таблица 5

Средний уровень содержания 5-фторурацила в гомогенате паранефраль-ной клетчатки и в сыворотке крови у крыс в зависимости от способа его введения (мг)

Сршмисаюдования_^— 30 мин 1 час 2 часа Зчаса

На физ растворе Паранефрий 2,3 0,83 0 0

Сыворотка крови 16,3 0 0 0

На аутоплаз-ме Паранефрий 11,2 11 5,1 0

Сыворотка крови 0 1,5 6,3 0

На ауто-крови Паранефрий 11,3 6,8 2,5 0

Сыворотка крови 0 6,7 1,1 0

После местного введения на физиологическом растворе 5-фтор-урацил элиминируется из крови в течение 30 мин при низких значениях объема распределения, т.е., как и в опытах с митомицином С, местное введение цитостатика на традиционном растворителе способствует быстрому поступлению его в кровяное русло с последующим выведением из организма подопытных животных, тогда как препарат, введенный в паранеф-ральную клетчатку после инкубации с аутосредами появлялся в крови спустя час после введения.

В результате изучения параметров распределения доксорубицина в условиях экспериментальной хирургической химиотерапии выявлено, что наиболее эффективным депонирующим агентом при внутритканевом введении является аутоплазма. Результаты количественного определения уровня содержания препарата в гомогенате паранефральной клетчатки и сыворотке крови представлены в таблице 6.

Таблица 6

Средний уровень содержания доксорубицина в гомогенате паранефраль-ной клетчатки и в сыворотке крови у крыс в зависимости от способа его введения (мкг)

З часа 1 сутки 2 суток 3 суток

Нафиз. растворе Паранефрий 436 334 248 0

Сыворотка крови 572 408 116 0

На аутошизме Паранефрий 1044 812 636 348

Сыворотка крови 148 532 0 0

Наауто-крови Паранефрий 1696 464 336 0

Сыворотка крови 148 232 0 0

Согласно изучению объемов распределения препарата, увеличение

захвата тканями недепонированной или освобождающейся из места введения части препарата при введении его без аутосред отмечено только через 2 суток, тогда как данные показатели после введения на аутоплазме и аутокрови были одинаковыми через 3 часа от момента введения и почти в 4 раза превосходили показатель, характерный для инъекции препарата на физиологическим растворе.

Этот момент, вероятно, и определяет некротизирующее действие доксорубицина, растворенного на физиологическом растворе, при местном его применении. Введение цитостатика, преинкубированного с аутосредами, способствует тому, что не связанная с биологическими носителями его часть быстрее распределяется в тканях организма, не вызывая некроза в месте введения.

В эксперименте изучены параметры распределения цисплатина, уровень содержания препарата в изучаемых тканях представлен в таблице 7.

Найдено, что наиболее эффективным депонирующим агентом в условиях внутритканевого введения цисплатина является аутоплазма. При этом аутокровь не только не способствовала депонированию химиопрепарата в зонах введения, но и увеличивала скорость его резорбции из паранефрия. Введение цисплатина без аутосред в условиях эксперимента заняло вторую позицию по степени пролонгирования резорбции. Указанные особенности фармакокинетики вызваны, во-

первых, низкой степенью связывания цисплатина с эритроцитами, а во-вторых, тем, что цисплатин способен экстенсивно связываться с белками не только плазмы, но и тканей (Pharmacia & Upjohn, 1997), и в частности, в зоне внутритканевого введения, что обусловливает некоторое пролонгирование его резорбции при введении на физиологическом растворе. При изучении объема распределения цис-платина при различных вариантах его введения следует заметить, что применение в условиях эксперимента цисплатина на аутокрови не вызывало повышенного захвата препарата тканями подопытных животных, а происходило удерживание его в кровяном русле.

Таблица 7

Средний уровень содержания цисплатина в гомогенате паранефральной клетчатки и в сыворотке крови у крыс в зависимости от способа его введения (мкг)

1 сутки 3 суток 7 суток

Нафиз. Паранефрий 2,4 1,4 0

растворе Сьшоротка крови 40 0 0

На ауто- Паранефрий 3,1 2,3 0,12

плазме Сьшоротка крови 110 0 0

На ауто- Паранефрий 1,7 0,7 0

крови Сьшоротка крови 5,8 0 0

При исследовании фармакокинетических особенностей и выявлении приоритетных структур связывания химиопрепаратов, установлено, что после инкубации с ними цельной крови выявлялись две основных мишени для его связывания - эритроциты и белковая фракция плазмы. Эритроциты выступали в качестве более предпочтительным объектом связывания для митомицина, 5-фторурацила и доксорубицина. С мембранами эритроцитов после инкубации связывалось 66,5+5,8% от введенной дозы митомицина С, 50±3,4% 5-фторурацила, 57+2,3% доксорубицина, тогда как с белками плазмы - 25±2,3%, 33±5,1% и 31 ±2,4% соответственно. Для цисплатина преимущественной мише-

нью связывания оказалась белковая фракция, с которой связывалось 67±4,7% препарата, тогда как с эритроцитами крови только 7± 1,3%. При инкубации только с плазмой крови больных количество связавшегося с белком химиопрепарата было достоверно выше - около 80% от введенных доз, чем после инкубации с цельной кровью, так как отсутствовал эффект конкурентного связывания.

Проведено экспериментальное изучение активности свободнорадикаль-ных процессов в эритроцитах периферической крови больных распространенными формами рака желудка после инкубации ее с химиопрепаратами. До инкубации с химиопрепаратами в мембранах эритроцитов периферической крови больных раком желудка отмечена активация свободнорадикальных процессов, выражающаяся в повышении уровня содержания продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), уменьшении содержания сульфгидрильных групп (8И-групп), снижении содержания витаминов-антиоксидантов и активности антиокислительных ферментов. Это указывало на нарушение структурно-функциональной целостности мембран эритроцитов периферической крови больных раком желудка. Изменения в исследованных показателях после инкубации крови с митомицином и 5-фторурацилом в мембранах эритроцитов были идентичны, а после инкубации с цисплатином носили отличный характер.

После контакта крови с митомицином С и 5-фторурацилом в мембранах эритроцитов отмечено накопление диеновых конъюгатов (ДК) - на 33 и 66,5% соответственно и малонового диальдегида (МДА) - на 42,2 и 24,4% соответственно, что не сопровождалось снижением уровня содержания витаминов А и Е и их соотношения. Количество сульфгидрильных групп возрастало за счет низкомолекулярных в 2,6 раза и 3,1 раза соответственно, тогда как количество белковых 8И-групп оставалось на исходном уровне. После контакта крови с мито-мицином С и 5-фторурацилом найдено падение активности супероксиддисму-тазы (СОД) в эритроцитах периферической крови больных на 16,2 и 20,5% соответственно без изменения активности катал азы.

После инкубации цисплатина с кровью произошло падение содержания белковых и небелковых 8И-групп, с достоверным изменением их общего коли-

чества. Так, содержание общих и белковых SH-групп снизилось на 19,7 и 18% соответственно, в то время как уровень низкомолекулярных - в 2 раза. При этом было зарегистрировано повышение содержания ДК и МДА на 27,8 и 44,2% соответственно. Отмечено снижение уровня витамина Е на 41,5% с падением величины коэффициента соотношения Е/А практически в 2 раза

Изменения показателей свободнорадикальных процессов в мембранах эритроцитов после контакта крови с митомицином С и 5-фторурацилом указывают на то, что митомицин С и 5-фторурацил связываются с эритроцитами проникая внутрь клетки. Анализ изменений в мембранах эритроцитов под действием цисплатина свидетельствует о связывании данного химиопрепара-та с рецепторным аппаратом мембран клеток. Аналогично, по данным других авторов, с эритроцитами связывается и доксорубицин (Попова И.Л., 2000; Лисутин А.Э., 2002).

Результаты клинических исследований

Полученные в ходе экспериментальных исследований данные, свидетельствующие о пролонгировании действия инкубированных с аутосредами (ауто-плазмой и аутокровью) in vitro цитостатиков в условиях интраперитонеального внутритканевого введения, снижении местного токсического действия и повышении противоопухолевой активности химиопрепаратов, убеждают в целесообразности апробации данной методики в клинической практике. Исследования показывают, что способностью создавать и наиболее длительно поддерживать концентрации химиопрепаратов в зонах внутритканевого введения, а, следовательно, и оказывать более выраженное противоопухолевое действие, обладает аутоплазма, применяемая в условиях экспериментальной интраоперационной инфильтрационной химиотерапевтической блокады путей лимфогенного мета-стазирования в качестве носителя-депонатора противоопухолевых средств. Она и была выбрана в качестве среды для инкубации с химиопрепаратами.

Анатомическими зонами, в которые наиболее часто производилось введение химиопрепаратов, инкубированных in vitro с аутоплазмой, являлись ко-

рень брыжейки тонкой кишки, ретропанкреатическая клетчатка, забрюшинная парааортальная клетчатка, область брыжейки вдоль срединной толстокишечной артерии и зона клетчаточных элементов гепатодуоденальной связки. Общее количество плазмы, в среднем, составляло 150-200 мл, в зависимости от распространенности первичного патологического процесса и площади опухолевой инфильтрации. В рамках данного метода применялись следующие дозы хими-опрепаратов: 5-фторурацил - 1,5-2,5 г, митомицин С - 15-20 мг/М, цисплатин -30-40 мг/м, доксорубицин - 20 мг.

Общий объем полученной в предоперационном периоде плазмы делили на 3 части, в среднем, по 50-70 мл. Первая часть плазмы была инкубирована с 5-фторурацилом и митомицином С, вторая - с цисплатином, а третья - с доксо-рубицином.

Митомицин С и 5-фторурацил, инкубированные с аутоплазмой, вводились в места локализации неудаленных путей лимфогенной диссеминации, по которым возможен трафик опухолевых клеток. В ряде случаев в ходе оперативного вмешательства лимфодиссекция данных зон не производилась вследствие технической трудности и высокой травматичности данной манипуляции.

Химиотерапевтическая блокада зон опухолевой инфильтрации по висцеральной брюшине осуществлялась посредством внутритканевого введения цис-платина, инкубированного с аутоплазмой. Цисплатин, в данном случае, был выбран как препарат, обладающий высокой местной противоопухолевой эффективностью и, вместе с тем, его местная токсичность, более низкая, чем у доксоруби-цина, в значительной степени нивелируется при инкубации с аутоплазмой.

Доксорубицином, инкубированным с аутоплазмой была проведена субпе-ритонеальная химиотерапевтическая блокада имеющихся опухолевых инфильтратов, расположенных по париетальной брюшине. Ввиду выраженного местного токсического действия препарата, выбор других, отличных от описанной, зон внутритканевого введения доксорубицина на аутоплазме, несмотря на протективное действие последней, вероятно, небезопасен, и в рамках клинической апробации методики не применялся.

В послеоперационном периоде проводили наблюдение за пациентами. Отмечали особенности течения и осложнения, возникающие в ходе послеоперационного периода, а также осуществляли комплекс стандартных общеклинических исследований. Среди особенностей течения послеоперационного периода следует отметить наблюдаемый у данной группы пациентов длительный парез кишечника, который разрешался на 9-11 сутки. Для стимуляции перистальтики назначали очистительные клизмы, внутримышечно вводили холиномиме-тики и препараты группы ингибиторов холинэстеразы (прозерин 0,05%, ацек-лидин 0,2%). Кроме того, применялась профилактическая назоинтестинальная интубация с постоянной аспирацией, а также назначение парентерального питания в течение периода более длительного, чем обычно.

В ходе клинической апробации методики у больных не было отмечено других, кроме указанного, отличий течения послеоперационного периода. Послеоперационных осложнений, связанных с применением данного метода лечения, не наблюдалось.

Применение химиотерапевтической блокады путей лимфогенного мета-стазирования в лечении больных распространенными формами рака желудка, наряду с выполнением оперативных вмешательств, может явиться средством эффективного локального воздействия на первичную опухоль, области метастатического поражения, зоны лимфогенного метастазирования и лимфатические коллекторы, осуществляющие трафик опухолевых клеток.

ВЫВОДЫ

1. Противоопухолевый эффект при экспериментальном внутриопухоле-вом введении циклофосфана в различных модификациях наиболее выражен при введении циклофосфана на аутокрови - объем саркомы 45 составил 66,2% от первоначального (Р<0,05), тогда как при введении на аутоплазме - 78,75% (Р<0,05), а при введении химиопрепарата, не связанного с аутосредами -104,36% (РОД). Максимальное снижение митотической активности саркомы 45 отмечено при введении циклофосфана на аутоплазме, составляя 0,6±0,060/00-

2. Аутоплазма обладает наибольшей местной депонирующей способностью при внутритканевом введении химиопрепаратов, инкубированных с ау-тосредами. Для митомицина С, 5-фторурацила и доксорубицина несколько меньшей, чем аутоплазма, но большей, чем физиологический раствор, депонирующей способностью обладает аутокровь. Для цисплатина аутокровь не являлась депонирующим агентом, а, напротив, способствовала уменьшению количества препарата в месте введения вследствие малой степени захвата препарата эритроцитами.

3. Клиническое применение химиотерапевтической блокады путей лим-фогенного метастазирования в рамках комплексного лечения распространенных форм рака желудка не увеличивает частоту ранних послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При разработке методов внутрибрюшинной химиотерапии и оценке их противоопухолевой эффективности в качестве экспериментальной модели возможно использование опухолей брюшной полости у животных, созданных по предлагаемой методике.

2. Радикальные и циторедуктивные оперативные вмешательства, выполняемые в рамках комплексного лечения у больных распространенными формами рака желудка, целесообразно дополнять проведением местной интраоперацион-ной пролонгированной химиотерапевтической блокады путей лимфогенного ме-тастазирования как с лечебной так и с профилактической целями.

3. В условиях выполнения местной интраоперационной пролонгированной химиотерапевтической блокады путей лимфогенного метастазирования в качестве аутосреды для инкубирования с противоопухолевыми химиопрепа-ратами использовать аутоплазму.

4. Для выполнения местной интраоперационной пролонгированной хи-миотерапевтической блокады путей лимфогенного метастазирования возможно использование следующих препаратов по указанным схемам: митомицин С и

5-фторурацил (1,5-2,5 г и 15-20 мг/м2 соответственно), совместно инкубированные с аутоплазмой вводить в места, где вследствие технической трудности и высокой травматичности не производилась диссекция путей лимфооттока. Цис-платином (30-40 мг/м2), инкубированным с аутоплазмой инфильтрировать зоны опухолевого поражения по висцеральной брюшине. Доксорубицин (20 мг) на аутоплазме вводить в зоны опухолевых инфильтратов по париетальной брюшине.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые аспекты экспериментального обоснования хирургической химиотерапии распространенного рака желудка // Прогностические факторы в онкологии. М., 2004. С. 282-283 (соавт. В.Ф. Касаткин, О.И. Кит, Н.П. Захарова).

2. Внутрибрюшинная химиотерапия распространенного рака желудка (обзор литературы) // Прогностические факторы в онкологии. М., 2004. С. 283-291 (соавт. В.Ф. Касаткин, О.И. Кит).

3. Выбор противоопухолевых химиопрепаратов для проведения хирургической химиотерапии распространенных форм рака желудка // Прогностические факторы в онкологии. М., 2004. С. 295 (соавт. В.Ф. Касаткин, Е.М. Фран-циянц, О.И. Кит).

4. Хирургическая интраоперационная химиотерапия на аутосредах организма как компонент паллиативного лечения распространенного рака желудка: обоснование и экспериментальная разработка метода // Паллиативная медицина и реабилитация. 2004. №1. С. 15-18 (соавт. В.Ф. Касаткин, О.И. Кит, НЛ. Захарова).

5. Выбор противоопухолевых распространенных форм рака желудка // Ш съезд онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004. Т. 1 С. 333 (соавт. В.Ф. Касаткин, Е.М. Франциянц, О.И. Кит).

6. Экспериментальная разработка метода хирургической химиотерапии рака желудка // III съезд онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004. Т. 1 С. 407 (соавт. В.Ф. Касаткин, О.И. Кит, Н.П. Захарова).

7. Оценка эффективности экспериментальной внутрибрюшинной химиотерапии // III съезд онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004 Т. 1 С. 169-170 (соавт. В.Ф. Касаткин, Е.М. Непомнящая, О.И. Кит).

8. Современные методы хирургической химиотерапии в комбинированном лечении распространенных форм рака желудка // Известия высших учебных заведений. Северо-кавказский регион. Ростов н/Д, 2003. С. 74-76 (соавт. В.Ф. Касаткин, О.И. Кит).

9. Нетрадиционная хирургическая химиотерапия распространенного рака желудка: экспериментальные аспекты разработки // Известия высших учебных заведений. Северо-кавказский регион. Ростов н/Д, 2003. С. 76-80 (соавт. В.Ф. Касаткин, О.И. Кит).

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура "Тайме". Формат 60 х 84 / 16. Объем1,0 уч. - изд. л. Заказ № 425. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ "КОПИЦЕНТР" 344006, г. Ростов-на-Дону, Суворова, 19. тел. 247-34-88, 250-11-25

( 1772

Актуальность темы

Несмотря на устойчивую тенденцию трех последних десятилетий к снижению уровня заболеваемости раком желудка, по распространенности в мире данный вид злокачественных новообразований занимает 2-е место, уступая лишь раку легкого. Удельный вес этой патологии составляет 15,4%. По данным ВОЗ за 1999 год, рак желудка впервые диагностирован у 755 тыс. человек. Данная патология занимает 2-е место в мире среди причин онкологической смертности, достигая 31,3% на 100 ООО населения.

В России в 1999 г. выявлено 48,8 тыс. новых случаев рака желудка, из них I-II стадия заболевания установлена в 18,1%, III стадия - в 31,3%, IV стадия - в 42,6% случаев; у 8% больных стадия не определена (Чис-сов В.И., Старинский В.В., 2003).

Приведенные данные свидетельствуют о выявлении рака желудка в распространенных формах у значительной части больных (73,9% случаев). Результаты лечения и прогноз течения заболевания определяются, в основном, такими факторами, как локализация опухоли, размер, форма роста, гистологическая структура новообразования, степень распространенности, наличие/отсутствие отдаленных метастазов (Чиссов В.И., 1999; Тю-ляндин С.А., 2001). Основным методом лечения рака желудка является хирургический, результаты которого по сей день остаются неудовлетворительными (Щепотин И.Б. и соавт., 2000).

Для всех зарегистрированных больных 5-летняя выживаемость составляет 10-15%. Показатели смертности радикально прооперированных больных в течение 5 лет составляют: при местнолокализованных опухолях (Т1-2, N0) - 20-50%; при местнораспространенных (ТЗ-4, N1-2) - 40-90% (Бердов Б.А и соавт., 2001); по другим данным, 5-летняя выживаемость при IV стадии не превышает 4% (Вашакмадзе JI.A., Бутенко А.В. и соавт., 2002).

Истинно радикальному оперативному вмешательству подвергаются 32-35% больных, в остальных случаях операция носит условно радикальный характер, что связано с ранним лимфогенным метастазированием рака желудка (Давыдов М.И. и соавт., 2003). Радикальное оперативное вмешательство предполагает удаление опухоли в пределах здоровых тканей в едином блоке с регионарными лимфатическими узлами, однако, подобные вмешательства не могут гарантировать истинного радикализма при распространенных формах рака желудка, поскольку в данном случае велик риск оставления субклинических очагов опухоли. Так, в зарубежных литературных источниках встречаются сведения о том, что в 47-52% случаев у больных раком желудка III—IV стадии имеются субклинические микрометастазы в брюшине (Kaimara Н. et al., 1978), в 70% случаев у данного контингента пациентов определяются свободные раковые клетки в брюшной полости (Iwanaga J., 1978).

Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения рака желудка имеет ряд серьезных ограничений, поскольку, ввиду радиорезистентности опухолей данной локализации, полного повреждения опухолевой паренхимы можно добиться лишь в результате подведения больших суммарных доз, заведомо превышающих толерантность нормальных тканей. Большей радиочувствительностью, по сравнению с другими типами карцином желудка, отличаются низкодифферецированные аденокарциномы и другие формы анаплазированного рака. Использование лучевой терапии в комбинации с оперативным вмешательством в режиме адъювантной терапии приводит к увеличению 5-летней выживаемости больных (Давыдов М.И., 1997; Бердов Б.А. и соавт., 2001).

Химиотерапия, как и лучевая терапия, при раке желудка в качестве самостоятельного метода лечения не применяется. Эффективность использования химиопрепаратов при данном заболевании в режиме моно- и полихимиотерапиии составляет 10-40% (Гарин A.M. и соавт., 1997; Тюлян-дин С.А., 2001).

В настоящее время наиболее перспективным методом, позволяющим улучшить результаты лечения больных распространенными формами рака желудка, признано использование агрессивных хирургических методик, увеличивающих радикальность оперативного вмешательства, в комплексе с различными методами адъювантного химиотерапевтического воздействия (Давыдов М.И. и соавт., 1997; Ioshima J., 1994; Shugarbaker S., 1996). Если раньше наличие опухолевой диссеминации по брюшине, продолженный рост опухоли в соседние органы, наличие солитарных метастазов либо поражение забрюшинных лимфатических коллекторов могло служить отказом от попытки проведения хирургического лечения, то в настоящее время успешное развитие техники агрессивных хирургических вмешательств позволяет производить пациентам с распространенными формами рака желудка как радикальные, так и циторедуктивные оперативные вмешательства, направленные на максимально полное удаление первичной опухоли и ее метастазов. Резидуальная опухолевая ткань «вне пределов досягаемости» скальпеля является объектом адъювантного химиотерапевтического воздействия. Одним из аргументов в пользу вышеуказанной комбинации агрессивного хирургического вмешательства и адъювантного химиотерапевтического воздействия может служить модель Norton-Simon, согласно которой предполагается, что по мере уменьшения объема опухоли количество опухолевых клеток, делящихся в данный момент времени, соответственно возрастает (Bast R.S., Boyer С.М., Olt G.T. et al. 2001). Уменьшение размеров опухоли при циторедуктивной операции приводит к вовлечению в активную фазу деления клеток, находящихся в фазе G0. Ввиду активности противоопухолевых химиопрепаратов в отношении быстро делящихся клеток, выполнение циторедуктивного оперативного вмешательства целесообразно дополнять проведением адъювантной химиотерапии. Согласно данным исследований, проведенных в США, Европе и Японии, стандартная внутривенная адъювантная химиотерапия не увеличивает 5-летнюю выживаемость, однако способствует улучшению качества жизни пациентов с распространенными формами рака желудка. По мнению большинства исследователей, указанный вид адъювантной химиотерапии незначительно увеличивает 3-летнюю выживаемость таких больных (единой точки зрения по данному вопросу нет). Низкая результативность данного вида адъювантной химиотерапии побуждает к поиску более эффективных методов ее проведения. В настоящее время активно используются различные пути введения противоопухолевых химиопрепаратов: внутривенный, внутритканевой, внутриартериальный, эндолимфатический (Сидоренко Ю.С., 1996; Малейко M.JL, 1998; Муратходжаев М.К. и соавт., 2000; Fieldeng J.W.L., 1998). Так, значительный положительный клинический результат отмечен при проведении интраоперационной внутрибрю-шинной химиотерапии, которая получила название «хирургической».

В 1982 г. в Ростовском НИИ онкологии академиком РАМН Ю.С. Сидоренко был разработан и применен в клинической практике новый нетрадиционный метод химиотерапии — аутогемохимиотерапия. Ряд онкологов, применяющих в клинической практике данную методику, отмечают более высокую эффективность аутогемохимиотерапии в сравнении с традиционной системной химиотерапией (Сидоренко Ю.С. и соавт., 1995; Долматова О.К., 1995; Малейко В.Л, 1998).

Академиком РАМН Ю.С. Сидоренко (1987) выдвинута теория механизма действия аутогемохимиотерапии, согласно которой инкубирование химиопрепарата с аутокровью пациента in vitro приводит к появлению комплексов «химиопрепарат-белок» и «химиопрепарат-клетка», обладающих, в сравнении с несвязанным химиопрепаратом, более высокой противоопухолевой активностью, длительностью действия и меньшим токсическим влиянием на макроорганизм. Аутогемохимиотерапия в настоящее время рассматривается в качестве синтетического метода, объединяющего химиотерапию и биотерапию.

Многими исследователями была выявлена способность аутокрови, перелитой из сосудистого русла в ткани стимулировать регенераторные процессы, укреплять защитные силы организма и оказывать противовоспалительное действие (Русаков В.И., 1971). Положительный терапевтический эффект аутокрови впервые отмечен Hunter (1794). Н.И. Пирогов (1840), касаясь местного действия аутокрови, писал: «.кровь действует как нежный раздражитель, возбуждая пластическую деятельность в близлежащих анатомических образованиях.».

Впоследствии в работах В.И. Русакова (1952, 1953) отмечено пролонгирование аналгезирующего эффекта гемоновокаина. Аналогичные данные о пролонгировании действия морфина, пенициллина, хинина и других лекарственных веществ, введенных на аутокрови, встречаются в исследованиях ряда других авторов (Петров Н.Н., 1947; Данилова И.В., 1948; Чечулин А.С., 1948). Согласно современным представлениям, изложенным в теории академика РАМН Ю.С. Сидоренко о механизме действия аутогемохимиотерапии (2002), вышеуказанные разрозненные наблюдения получают единое обоснование.

Метод аутогемохимиотерапии положил начало развитию нового стратегического направления в лекарственной терапии опухолей - химиотерапии на аутосредах организма. На сегодняшний день, в ряде исследований, выполненных сотрудниками Ростовского НИИ онкологии, освещены различные аспекты механизмов действия нетрадиционной химиотерапии на аутосредах и разработаны показания к применению данных методов в клинической практике (Сидоренко Ю.С., 1995; Владимирова Л.Ю., 2000; Максимов Г.К., 2001; Солдаткина Н.В., 2000). Методика аутогемохимиотерапии обнаружила значительную клиническую эффективность при лечении злокачественных опухолей, в том числе, их распространенных форм, приводя к улучшению качества жизни пациентов, увеличению безрецидивного периода и продолжительности жизни (Сидоренко Ю.С., 1982, 1996, 1997, 2002; Неродо Г.А., 1994; Долматова O.K., 1995; Назарова О.Э., Поляничко М.Ф., 1996; Малейко M.JL, 1998; Орловская JI.A. и соавт., 1999; Семилеткин О.М., 1999).

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в последние годы в лечении рака желудка, проблема улучшения результатов лечения распространенных форм данного заболевания остается актуальной по сей день. Вышеизложенное дает основание предполагать, что дальнейшая разработка методов и модификаций нетрадиционной химиотерапии на аутосредах организма, применяемая в комплексе с выполнением оперативного вмешательства в условиях максимальной циторедукции приведет к улучшению результатов лечения больных распространенными формами рака желудка.

Цель работы

Разработать в эксперименте на животных метод интраоперационной местной пролонгированной химиотерапевтической блокады путей лимфо-генного метастазирования и апробировать предлагаемую методику в клинической практике в качестве компонента комплексного лечения больных распространенными формами рака желудка (ТЗ-4, N2-3, М0-1).

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Разработать метод интраоперационной пролонгированной химиотерапевтической блокады путей лимфогенного метастазирования в эксперименте на животных.

2. Изучить распределение и накопление противоопухолевых хими-опрепаратов в тканях животных, фармакокинетику химиопрепаратов применяемых при химиотерапевтической блокаде и в условиях аналогичного пути введения химиопрепаратов без аутосред.

3. Определить характер морфологических изменений в органах и тканях животных при интраоперационной местной пролонгированной химиотерапевтической блокаде путей лимфогенного метастазирования, сравнить имеющиеся изменения с таковыми же при местном введении химиоп-репаратов без аутосред.

4. Разработать технологию проведения и применить метод интрао-перационной пролонгированной химиотерапевтической блокады путей лимфогенного метастазирования в клинической практике при лечении больных распространенными формами рака желудка.

Научная новизна работы

- Впервые разработана экспериментальная модель комплексного лечения распространенных форм рака желудка с применением интраопе-рационного местного инфильтрационного введения химиопрепаратов на аутосредах (аутокрови и аутоплазме).

- В эксперименте получены данные о снижении местной токсичности химиопрепаратов, искусственно депонированных in vitro в аутосредах организма - аутоплазме и аутокрови в условиях разработанной методики.

- Установлено замедление резорбции цитостатиков, вводимых на аутосредах из зон их местного введения.

- Показано депонирование связанных с аутосредами противоопухолевых препаратов в зонах их местного инфильтрационного введения с дальнейшим проникновением несвязанных цитостатиков преимущественно в лимфатические коллекторы.

Практическая значимость

- Разработана технология создания экспериментальной опухолей брюшной полости у животных, которая может использоваться при разработке методов внутрибрюшинной химиотерапии и оценке их противоопухолевой эффективности в качестве модели.

- Методологически разработана и проведена клиническая апробация применения интраоперационной местной пролонгированной химиотерапевтической блокады путей лимфогенного метастазирования в качестве компонента комплексного лечения больных распространенными формами рака желудка, которая может быть рекомендована для дальнейшего клинического изучения и возможного внедрения в практику.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Экспериментально разработанный метод интраоперационной местной пролонгированной химиотерапевтической блокады путей лимфоген-ного метастазирования апробирован к применению в клинической практике торако-абдоминального отделения Ростовского НИИ онкологии при комплексном лечении больных распространенными формами рака желудка. Данному методу обучено 4 специалиста на рабочем месте.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В условиях инфильтрационного внутритканевого введения хими-опрепаратов, предварительная инкубация их с аутосредами (аутокровью, аутоплазмой) обеспечивает пролонгирование резорбции цитостатиков, а также снижение выраженности их местных токсических эффектов. Наиболее выраженными местными депонирующими свойствами в данных условиях обладает аутоплазма.

2. Применение метода интраоперационной пролонгированной химиотерапевтической блокады путей лимфогенного метастазирования в клинической практике лечения больных распространенными формами рака желудка является целесообразным. Длительность резорбции при внутритканевом введении химиопрепаратов, инкубированных с аутосредами (аутокровью и аутоплазмой) in vitro, зависит от способности препаратов при инкубации с аутосредами образовывать комплексы «препарат-белок» и «препарат-эритроцит». Более длительная резорбция из зон внутритканевого введения наблюдается при инкубации препарата с аутоплазмой, что связано с большей стабильностью химической связи, отсутствием объектов конкурентного связывания (эритроцитов) и более длительным временем жизни образующихся комплексов «препарат-белок».

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 20.01.2005г. на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Публикации

Результаты исследований, рассмотренных в диссертации, изложены в 9 печатных работах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего в себя 108 отечественных и 54 зарубежных источника. Материалы диссертации иллюстрированы 40 рисунками, 16 таблицами.

выводы

1. Противоопухолевый эффект при экспериментальном внутриопухо-левом введении циклофосфана в различных модификациях наиболее выражен при введении циклофосфана на аутокрови - объём саркомы 45 составил 66,2% от первоначального (Р<0,05), тогда как при введении циклофосфана на аутоплазме - 78,75% (Р<0,05), при введении циклофосфана, не связанного с аутосредами — 104,36% (Р<0,1). Максимальное снижение митотической активности саркомы 45 отмечено при введении циклофосфана на аутоплазме, составляя 0,6±0,06°/оо

2. Аутоплазма обладает наибольшей местной депонирующей способностью при внутритканевом введении химиопрепаратов, инкубированных с аутосредами. Для митомицина С, 5-фторурацила и доксорубицина несколько меньшей, чем аутоплазма, но большей, чем физиологический раствор, депонирующей способностью обладает аутокровь. Для цисплатина аутокровь не являлась депонирующим агентом, а, напротив, способствовала уменьшению количества препарата в месте введения вследствие малой степени захвата препарата эритроцитами.

3. Клиническое применение химиотерапевтической блокады путей лимфогенного метастазирования в рамках комплексного лечения распространённых форм рака желудка не увеличивает частоту ранних послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При разработке методов виутрибрюшинной химиотерапии и оценке их противоопухолевой эффективности в качестве экспериментальной модели возможно использование опухолей брюшной полости у животных, созданных по предлагаемой методике.

2. Радикальные и циторедуктивные оперативные вмешательства, выполняемые в рамках комплексного лечения у больных распространёнными формами рака желудка, целесообразно дополнять проведением местной ин-траоперационной пролонгированной химиотерапевтической блокады путей лимфогенного метастазирования как с лечебной так и с профилактической целями.

3. В условиях выполнения местной интраоперационной пролонгированной химиотерапевтической блокады путей лимфогенного метастазирования в качестве аутосреды для инкубирования с противоопухолевыми хими-опрепаратами использовать аутоплазму.

4. Для выполнения местной интраоперационной пролонгированной химиотерапевтической блокады путей лимфогенного метастазирования возможно использование следующих препаратов по указанным схемам: митол мицин С и 5-фторурацил (1,5-2,5 г и 15-20 мг/м соответственно), совместно инкубированные с аутоплазмой вводить в места, где вследствие технической трудности и высокой травматичности не производилась диссекция путей лимфооттока. Цисплатином (30-40 мг/м ), инкубированным с аутоплазмой инфильтрировать зоны опухолевого поражения по висцеральной брюшине. Доксорубицин (20 мг) на аутоплазме вводить в зоны опухолевых инфильтратов по париетальной брюшине.