Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Интенсивная терапия острого периода ишемического инсульта

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

саратовский государственный медицинским

УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК 610-036.17-085.456:610.831-005.4(04)

куликова татьяна николаевна

интенсивная терапия острого периода ииемического инсульта

14.00.13 - нервные болезни

' автореферат диссертации на соискание цченой степени кандидата медицинских наук

САРАТОВ - 1994

Работа выполнена на кафедрах нервных болезней педиатрического факультета Сзав. - доктор медицинских наук, профессор Н.Н.Соловых), скорой и неотлокной медицинской помощи (зав. - доктор медицинских наук, профессор Д.В.Садчиков) Саратовского государственного медицинского университета

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Н.Н.Соловых

доктор иедицинских наук, профессор Д.В.Садчиков

.Официальные оппоненты:

"октор иедицинских наук, профессор Л.Я.Лившиц

Кандидат ьедицннских наук Л.Н.Фомина

Ведущее учреацение: Российский государственный медицинский универ-

в " часов на заседании Специализированного Совета К 084.37.04. при Саратовском государственном медицинском университете (410710, г.Саратов. Б.Казачья, 112)

С диссертацией мокло ознакомиться в научной библиотеке Саратовского государственного медицинского университета (410030, г.Саратов, ул. Соколовая, 87)

ситет

Зацита диссертации состоится

... 1934 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, кандидат мед. наук, Доцент

Н.Е.Бабиченко

(IKTÜftflbHQCTb. Проблема нсзгоиого инсульта остается актуальной и s? настоящее время, что определяется значительной частотой его развития. высоким процентом инвалиднзацчч и смертности. Преобладает ияемические поражения мозга, соотнгчиенле пкэмического и геморрагического инсультов в'среднем 5:1 /Акимов Г.ft, 1983; Гусев Е.И., 1992; Шмидт Е.В. и соавт., 1176/. ИшемическиП ин~цльт(ИЮ- одна из наиболее тяжелых форм сосудистых поракеннй головного мозга. Степень поранения мозга и особенности клинического течения заболевания во многом определяются характерен метаболических реакций, развивающихся в козге и в организме в целен в ответ на нарушенную церебральную циркуляцию /Гусев П.Й., 1388/. Указанные обстоятельства подразумевают раннюю фармакологический профилактику и лечение, не позднее шести часов от начала заболевания. Однако результата лечения остаются неудовлетворительными из-за" крайне высокой чувствительности мозговой ткан» к недостатку кислорода /Sario А. et al. 1098; Hossmann К. - n.tZImnerDon V. 1984; Slesjo В.К., Rehnchona 1980/.

Существует два подхода к интенсивной терапии мозгового ин-:ульта. Первый заключается в снивеиии уровня метаболизма головного !озга и за счет этого потребности его в кислороде, что делает мозг енее чувствительным к гипоксии /Ганнугскина И.В., 1991; Гусев Е.И. соавт., 1982; Румянцева С,П., 1905/. В настоящее время более аспространенннм становится второй подход, заключающийся в приме-ении вецеств, активкруотих компенсаторные иетаболические систем,) Бурд Г.С., 1992; Виноградов В.П., Урюпов Ю.В.. 1985; Гацура В.В. (Доренко П.Ф., 198G; Гусев E.H.. 1992/.

Окончательно не решен вопрос о необходимости применения ? л port стадии ИИ средств, уенливачншх мозговой метаболизи, Сохра-!ется широкий диапазон доз препаратов, прикеаяенек при одних и

гех не показ. .¡инк. Имевшиеся современные представления свидетельствуют о г.еоОхидииости продолжить разработку новых принципов активной "метаболической защиты" мозга.

ЦЕЛЬ работы заключалась в разработке интенсивной терапии гипокси-чесю.г') поврекдения голодного иозга в остром периоде ииеиического шкульта на основе уточнения основных патогенетических механизмов его развития. '!(|/'.ЛЧИ исследование:

1. определить активность механизмов повреждения иозга: гемодинамн-ческих нарушений, изменений кислотно-основного состояния и газообмена, состоянии перекасного окисления липидов (ПО/1), коа-гилчциочного потенциала и реологических свойств крови на различных стадиях гииоисии;

2. установить взаимосвязь клинических критериев и функционально-биохиьшческих показателей в артериальной, венозной крови и спин-но-ыозгочой аидкости;

3. иг.следовать динамика функциональнс-биохикических показателей артериальной, венозной крови и спинно-ыозговой «ьдкпсти под влиянием ряда препаратов негаболического действия;

■1. разработать основние принципы патогенетической интенсивной терапии в острой стадии ииемичвского инсульта. НйУЧНйЗ НОВИЗНй. Проведен сравнительный анализ эффективности некоторых препаратов метаболического действия на основе соотноиения 1!ерфцзионно-нетаболичес^р' эффектов. Установлено неравнозначное

влияние изученных припаи''Л1 (моотропил, натрия оксиОцтират, аллергии) на циркряторние метаболические процессы головного иозга. Вильлеиц кардиитонические эффекты-у ноотрипила. Установлено полони-тельиое инотропнои, мекбраностабилизирующее и антиагрегационное действие аилепша в ощюн периоде ииемнческого инсульта. Отмечено

- 3 - .

преобладание сосудисто-перфузионних нарушений в острой стадии иие-мического инсульта и метаболических в более поздние сроки.

основные ношения, ввносше ни защиту:

1. Обоснобание необходимости комплексного изучения состояния гемодинамики, кислотно-основного состояния и газообмена, процессов СР ПОЛ, физико-химических свойств крови с целью выявления пер-фузйонных и метаболических взаимоотношений в острой стадии иие-мического инсульта;

2. Закономерность изменений картина заболевания и функционально-биохимических показателей в зависимости от проводимой терапии:

3. Использование результатов комплексного исследования с целью проведения рациональной и дифференцированной терапий с учетом метаболических и перфузионных наруиени* в остром периоде ипеии-ческого инсульта.

научно-практическая значимость работы.

Разработанный метод интенсивной терапии на основе "активной метаболической зацйты" головного мозга позволил илучиить результаты реабилитации больных и достичь значительного клинического улучшения при лечении ноотропилом и аплегином. Показан отрицательный эффект натрия оксибутйрата в виде нарастания гйперкоагуляции и метаболического ацидоза в острой периоде ииемического инсульта в условиях гипоксии.

Разработанные принципа интенсивной терапии ииевического И};|> сульта внедрены в лечебный процесс в клиниках нервных болезней, отделении реанимации и интенсивной терапий Клйнгородка СЮ, е неврологических отделениях города Саратова и области. Результат« исследования используптся в учебно« процессе кафедр нервных болезней педиатрического, и лечебного факультетов, кафедры скорой и неотложной медицинской почоци СПС!.

АПРОБАЦИЯ РАБОТИ. Основные положения диссертации долонены и обсуи-дени на заседаниях Саратовского областного научного общества невропатологов и нейрохирургов (1990, 1991 и 1992 г.г.); Всесовзнон научно-практическом семинаре врачей гравдаискоЧ авиации по вопросам оказания скорой медицинской помощи и интенсивной терапии, г.Саратов (1991); 28-й научно-практической конференции врачей Ульяновской области, г.Яльяновск ( 1993); совместной ручной конференции кафедр нервных болезней педиатрического и лечебного факультетов, скорой я неотловной медицинской помощи, фармакологии Саратов-I <ого государстьеиного медицинского университета от 1? декабря 1993 г.

По материала» диссертации опубликовано пять научнлх работ, подано в печать четыре статьи.

СТРУКТУРА Н 0Б1ЕН ДИССЕРТАЦИЙ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с характеристикой материала и методов исследования, двух глав с результатами собственных исследований, заключения, ьыводов, практических рекомендаций, указателя литераторы, включавшего 364 источника, из которых 263 отечественных и 101 иностранных. Работа изложена на 181 страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц и 20 рисунков.

СОДЕРШИЕ РАБОТИ. ОБЪЕМ И МЕТОД« ИССЛЕДОВАНИЯ. Материалом для настоящей работы послужили исследование, проведенные у 100 больных с интмическим инсультом в возрасте от 39 до 69 лет. 20 человек составили контроль-нув группу - это лица аналогичного возраста, не предъявлявшие налов церебрального характера к отсутствием клинических симпго.м^в мозгового инсульта. В общем количестве больных преобладали ..мужчины - их было 6Э, женщин - 31, в возрастном аспекте- больные.в возрасте от 50 до 69 лет (83).

Диагноз ииемического инсульта ставился на основании клинической картины заболевания и по результатам специальных исследований: данных спинно-мозговой пункции, зхо-экцефалоскопического и электроэнцефалографического исследований, клинико-биохимических анализов крови и ликвора. Диагноз подтверждался компьюторно-тоаографи-ческим исследованием (КТ) головного мозга и при патологоанатоми-ческон исследовании умерших. Обследование вкличало изучение динамики клинических проявлений, внраиенности очагового неврологического дефекта в остром периоде ииемического инсульта. По степени тавести различали: налнй инсульт (23 больных), и®емический инсульт средней тяаести (17 больных) и тякелый инсульт (ВО больных) /Гусев Е.И., 1992: Имидт Е.В., 1985/.

Этиологическими факторами заболевания у большинства больных били: атеросклероз мозговых сосудов С35 больных), pese гипертоническая болезнь (15 больных).

Локализация инфаркта мозга била следузщей*.' бассейн средней мозговой артерии у 82 больных (из них у 71 - пораяения левой средней мозговой артерии), внутренней сонной артерии у 5 больных (диагноз подтверкден проведением каротидной ангиографии), передней мозговой артерии у 2-х и у 11 больных в вертебрально-базилярной снс-теме. Ямерло 8 больных. Все умершие были в возрасте старше 60 лет, у всех диагностирован обмирннй инфаркт головного мозга. Результат« патологоанатомического исследования совпадали с данными компьвтер-ной.томографии головного мозга.

Для объективизации динамики клинических показателей проводилась количественная оценка, в баллах нарушений двигательной функции, мышечного тонуса, чувствительности, ходьбы, социально-бытовых «выков при поступлении, в ходе лечения и при выписке /Столярова 1.Г. и соавт., 1982/. Оценка неврологического статуса в баллах

- б -

осуществлялась в динамяке. Если разница суммы баллов при поступлении и исходе заболевания била от 0 до 5 баллов - это расценивалось как отсутствие улучиения или минимальное улучшение. Разница баллов от б до 10 - улучшение средней степени, от 11 до 19 баллов - значительное клиническое улучшение. Данная система балльной оценки позволяла объективно изучить процессы восстановления нарушенных функций и определить степень их изменений в результате лечения.

Основные патогенетические механизмы развития ииемического инсульта оценивались по следующим группам показателе:

- первая группа характеризовала степень выраженности расстройств центральной и церебральной гемодинамики:

- вторая группа показателей включала оценку процессов порекисного кизленая липидов и антиоксидантной защиты, кислотно-основного

состояния и газового состаса артериальной, венозной крови и ликво-ра;

- третья группа показателей, характеризуемая 1\зиенения физико-химических свойств крови, включала изучение ее реологических и коа-гвляциоинчх свойств.

При изучении центральной гемодинамики ударный объем крови определяли методом интегральной реографии тела /Тиценко Н.й. и соавт. 19?3/ с воспроизведзниен записи на электроэнцефалографе RET Bioscript BST-i (ГДР). Рассчитывали ряд комплексных показателей центральной гемодинамики: минутный объем крови (МОК), сердечный индекс (СИ), ударный индекс (¡/И), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), удельное периферическое сспротивление(УПС) /Савицкий H.H., 1974; Виноградова Т.С. и соавт., 1986/.

Церебральная гемодинамика изучалась методом реознцефалографии -РЭГ с использованием стандартных отведений /Яруллин Х.Х., 1983/. Кроме визуального анализа определялись количественные параметры

реоэнцефалографических кривых (скорость распространения РЭГ-волнк по сосудам аорто-мозговэй трассы, время восходящей части РЭГ-волни, модуль упругости, реографический индекс, коэффициент асимметрии), * Пробы крови для биохимических исследований брали из верхней полой вены, которую катетеризировали через подключичную пену по методу Сельдингера и пуикционно из бедренной артерии /Гологорский Б.А., и соаьт., 1983/. Цереброспинальную жидкость получали при выполнении лпмбальной пункции в лежачем полояении больного под местной анестезией специальной нглоЪ с мамдреноч. Кислотно-основное состояние (КОС) и газозий состав исследовали в артериальной, венозной крови и ликворо методой микро-Аструпа на анализаторе сирин "Radiometer BMS 3 Ш" (Дания).

Изучение процессов свободно-радикального перекисного окисления липидов (CP ПОЛ) проводилось определением внеэритроцитарного гемоглобина (БЗГ) в плазме крови по методу Й.В.Каракоиооа, Е.П.Ви-чева (1968) в модификации В.Ь.Внукова (1979). Диеновые коньшгати (ЛИ) плазмы и оксиконънгаты (ОК), являпциеся промевутоМнчмн продуктами ПОЛ, исследовали спектрофотометрг.ческик способом, нредло-кеннын В.Б.Гавриловны и М.М.Нишкорудной (1983). Содеряание малонового диальдегида С ИДА 3 определяли е эритроцитах по способу Т.Н.Федоровой с соавт. (1Э83) методом рлиорометрии. Об активности* одного из звеньев антиоксиаантной защиты головного иогга судили по] уровню супероксиддисмутазы СОД /Fried R., 1975/.

Ноагуляционний потенциал крови и плазмы исследовали на элект-рокоагулографе Н-333. Исследовалась нитратная венозная кровь и плазма с расчетом основных показателей /Ватмахер З.А. и соавт,,. 1969; Балуда В.П. и соавт.,, 1930/.

Реологические свойства крови изучали определением структурно-Функциональных свойств эритроцитов. Об агрегацчонноЛ способности

¿ритрлцитов (АЗ) судили по методике И.Я.Йшкинази (1984).Оценка АЭ проводилась количественно (в/О и одновременно определялась морфологическая структура агрегатов (4-х степеней). Деформируемость зритроиитов (ДЭ) изучали по методу ТаппегЬ С., '.их Я.(1981). Ис-лодивание проводили на мембранных фильтрах фирма "Синпор" (ЧССР) с диаметром пор 4 * 1 мни. Вычисляли индекс фильтруемости /Захарова Я.5. и соавт., 1983; Карабанов Г.Н., Иаченко К.С., 1986/.

Для верификации характера мозгового инсульта проводилось конпавтерно-томографическое исследование. (КТ) гочовного мезга у 59 больных (из них 9 37 в динамике). КТ-иссльдьвание головного мозга проводилось на аппарате третьего поколения Бока^а-СЙ фирмы "51ешепз" (Германия).

Результстц исследования заносились в индивидуальную чартч обследования больного с оструи нарушением мозгового кровообращения. нлиничоькие и функционально-биохимические показатели регистрировались в динакике: на 1-3, 6-11, 10-21 дни заболевания, т.е. I: начале заболевания, в конце острой стадии и в конце острого периода. Материал обработан на персональном компьютере 1ВН РС ЙТ/ХТ с поыоцьи интегральной графической системы "$1а1егар[псз" и элект-ринчых таблиц 15ча1Ьго-Рго. Методы обработки; статистический с ис~ пользованием критерия Стьюдента, корреляционный и факторный ана-и.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Ведущими звеньями патогенеза в развитии ииеыического инсульта

являлись гемодиьамические расстройства, дефицит кислорода в очаге

с - има»'«

ишемии, интенсификация процессов СР ПОЛ на фоне истощения антйок-

.¡I-■

здантной системы, нарушения коагцт'ионных и реологических сб№й<-тв крови. В связи с этим в своем.исследовании с целью определения целесообразности применения метаболической фармакотерапии и для

осуществления контроля за состоянием больных в ходе лечения, особое внимание уделялось комплексному изучении функционально-биохимических показателой, отраяамщих основные патогенетические механизмы развития ишемнческого инсульта (ИИ).

Для оценки состояния механизмов ауторзгуляции мозгового кровообращения проведено сопэставление основных параметров . центральной и церебральной гемодинамики. У больных ИИ большинство параметров центральной гемодинамики были изменены на протявеиик всего острого периода. Имелся гипокинетический тип циркуляции. Повышение системного АД, наблидаввееся в больиинстве случаев, сочеталось со сниаением сократительной функции ииокарда. Данные.изменения сопровождались высокий общим и удельным периферическим сопротивлением кровотоку. При изучении церебральной гемо) лнамики выявлялось снижение интенсивности пульсового кровенаполнения иозговых сосудов и асимметрия амплитуды РЗГ, поькиениз их тонуса по сравнении с контрольной группой.

При НИ происходила . поломка коррелятивных связей в системе свертывания крови, являющейся одним из звеньев гемостаза. Известно, что нет отклонений показателей система свертывания крови,, па-тогнононичннх для ниемического или геморрагического инсультов. В остром периоде инсульта характерно наличие неоднотипных и разнонаправленных сдвигов показателей. Изменения носили волнообразный характер с последовательным чередованием Фаз относительной активации и угнетения свертивевцих и протиеосвертывэтих механизмов. Такую цикличность можно расценивать как индивидуальную защитную реакции системы свертывания крови, отракашщув состояние общей реактивности процессов саморегуляции, в основе которых лвяат реФ-лекторно-ферментативные механизмы. По данннм электрокаагчлограиам цитратной крови и плаз»« наблюдались изменения в вид« крононетри-

- 10 -

ческой runo- и структурной гиперкоагуляции.

С Hui_!jkiüiiHc(M агроганионной способности эритроцитов во многой связано развитие церебральной дисциркуляции. У больных ИИ по сравнению с контрольной группой выявлялось снинение содеркания неагре-гнрованных эритроцитов, т.е. повышалась их агрегационная способность. Поеобладали эритроцитарные агрегаты (3ft) III и IU степени. Изменялись деформационные свойства эритроцитов со сниыениек индекса фильтруекости. Иикрогеиоциркдляторные наруиения при ИИ снижали доставку кислорода к тканям и в первую очередь .: головному мозгу. Выявлялось значительное сниаение Парциального напряжения кислорода в артериальной крови, т.е. ви<-генная артериальная гипоксеиия. Для венозной крови был характерен метаболический ацкдоз и кислотный сдвиг бил наиболее виракен у больных с тяяелик ИИ, когда кроне снивения рН, сшивалось и pt 02, что указывало на возмокный переход энергетического обеспечения тхзней на анаэробный гликолиз.

Гипоксия способствовала накоплению продуктов CP ПОЛ, которые в свою очередь иогли быть"причиной изменения стабильности зритро-цктарных макбран. У больных ИИ имело место достоверное повышение как пропекуточных, так и вторичных продуктов ПОЛ. Интенсификация процессов ПОЛ протекала на Фоне снивения антиоксидантной защиты и адаптационных возмокностей организма.

Таким образом, выявленные гемодинамические, никрогеиоциркуля-торкие и метаболические нарушения при ИИ создавали условия дл.ч прогрессирования гипоксичаского поражения головного козга. Этс послунило основанием для назначения з острой стадий ИЙ средств "метаболической защиты' , разнопланово влияющих на мозговой метаболизм. как усиливающих его (ноотропил, аплегин), так и тормозяци> (натрия оксибутират). В качестве основных критериев оценки терапевтической ¡^фиктивности метаболических препаратов, наряду с дн-

намикой регресса неврологических нарушений, были использованы вышеперечисленные функцконально-биохннические показатели. Все обследованные были разделен« на пять групп:

1 группа сравнения (20 человек), больные получавшие курс терапии, включавшей вазоактивные, дегидратацнонные, антиагрегациошше средства, препараты, влияющие на гемоднлацию. Больные этой группы не получали в острой стадии заболевания препаратов метаболического действия. Данная терапия являлась базисной при проведении лечения 1 в других группах больных;

2 группа больных (20 человек), которым с первых дней заболевания приводилось лечение аплегинои по схеме, предлоаенной В.й.Кузиным ( 1989);

3 группа больных (20 человек), получавшие ноитрипил (пирацетак) в дозе 200 иг/кг массы тела в день, начиная с цоаента заболевания;

4 группа больных (20 человек), которнн в комплексном лечении ог-г-рой стадии проводились лечение натрием оксибутиратом е дозе 50-70 мг/кг массы тела в день;

5 группа больных (20 человек), получавшие в комплексной терапии лечение ноотринилои (пирацетамои) в комбинации с натрием оксибу-тиритом в вышеуказанных дозах.

Разделение на группы произведено с учетом тязести инфаркта мозга, характера функционально-биохимических сдвигов, полученных в 1-3 сутки заболевание. В кавдой группе X соотношение больных с различной тяжестью ПК было одинаковый. Проведенный расчет средних величин и корреляционный анализ достоверных различий не выявил, что свидёчельсШвало об иденНтноЬти исходных данных в изучаемых rpyiüiax.

В ЬЬзЦлЬтате проведенного исследования установлено, что в 1 группе вольных (группа сравнения) балльная оценка невролог»-

ческих симптомов до лечения составила 18,26 * 2,01, после лечения 10.89 * 2,29, разница баллов - 7,3? * 2,10 (р < 0,05). При проведении факторного анализа значимость данного вида лечения при значительном клиническом улучшении составила 7,2%. а на регресс паре-тических явлений 4.8Х. При этом отсутствовала тенденция к нормализации деформационных свойств эритроцитов, не улучшались и морфологические свойства эритроцитов: количество Эй IV степени с 40%

уменьшилось до 10У., но 70% составляли Эй III степени и ливь у 207.

*

Эй II-III степени. Со стороны коагуляционных свойств крови наблюдалось укорочение времени начала ретракции и фибрииолкза на 57,57. (р < 0,05) и рремени начала свертывания крови на 33,12 (р < 0,05). Уменьшалась скорость свертывания крови на 3-й минуте на 73,37. (р < 0,05; г - — 0,4) и плазма на 55.5Х (р < 0,05). После лечения ' снижался уровень прсме«уточных продуктов ПОЛ (/(К на 34,3;: и CK не 43,6/! - р < 0,05), но данные процесси протекали на фоне истощена антиоксидантной защити организма, т.к. уровень активности C0j продолнал снияатьса на 9,4У. от исходного уровня с выравенной по-локительной корреляционной связью со степенью регресса неврологических симптомов (г = + 0,63). Сохранялись явления тканево! гипоксии. Артериальная гипоксемия имела тенденцию к еле болмем! усугублению, сникалось р02 артериальной крови на 10.7Х (р < 0,05) " v В ликворе достоверно спивалось рС02 на 16,ЗХ (р < 0,05), При кзу чении центральной гемодинамики прослекивалась тенденция к снике иив СИ, lJK, МОК и повиение УПС, т.е. этот, вид лечения практическ не вмешивался и не' нормализовал центральное кровообращение. Пр повторном исследований РЗГ-паранетров выявлялось диффузное снияе ние кровенаполнения иозгових сосудов в обоих полушариях головног мозга, особенно на стороне патологического процесса. Появлялис РЗГ-призиаки артериальной и венозной гилотонии с отрицательной

корреляционной связью с регрессом неврол этических синщоиов (г = от - 0,4 ДО -0.7).

Таким образом, отсутствие существенной подяиштельной динамики клинических проявлений, отсутствие нормализация дакрогемоциркула-торных и гемодииаиических показателей, прядашапвдееся снияение антиоксидантной защити организма и сохраняющаяся гаюксия указывали на малуш эффективность данной терапии, проа«дад®Я в острой периоде Ш1.

Анализ результатов лечения больных 2 грраии, колучавиих в комплексной терапии аплегин выявил следующие гокшенна. Балльная оценка неврологического статуса составила до яаяенга 22,40 * 1.СЭ, после лечения 14,20 * 1,82, разница 8,20 * 0„8<? башвоь Ср < 0,01). При проведении факторного анализа значимость, гзгмгкиа при значительном клиническом улучшении составил 232, ю тая числе |«.а восста-ьив дение пареза 25,ЭХ. Существенных измеиежаа иоагуляциоиних свойств крови и плазмы при лечении аплегиназв »г вазвлялось. При изучении реологических свойств крови выявлялась тииенция к нормализации деформационных свойств эритроцитов, т.е. индекс фильтруе-яости увеличивался, на 12,27., а СНЭ увелш'таэаиось на 35,27. (р < 0,05). Отмечаюсь к улучшение морфологически* свойств эритроцитов: поЬле лёчШйй ЗА 1и степени уменьшались с 45Х до 20У. и появлялось ¡Ш- Ш ЙГ степени, которых не был® 1 лечения. Все это Позволяло;. бР'дноложить антиагрегационный эффект д аллегина. " Апле-г>1Н, спдсу^бс'та'ойал снийениг промеауточных щмэдктов ПОЛ (ДК на < 0,ФЗ)'' и- й'сШаению антиоксидаНтной ¿ад»*тц организма в

л

виде У ре едм й Ш7 и СОД «а 1?, 9'/, при з<ой уровень активности СОД'достлал 402,8 * 13,8 ец/ыл, т.е. наиболее приближался к данным контрольной группы (420,1 1 9,9 ед/мл>1 га шлоаитольно коррелировал с динамикой неврологических симптомов 1г = + 0,5). Не

отмечено существенного влияния аплегина на КОС и газовый состав крови. Однако в ликворе после лечения отмечалось увеличение р02 на ■45,82 и сникение рСОЭ на 11,8% (р < 0,05; г = + 0,4), что, по-видимому, можно связать с возможной стабилизацией мембранных структур ГЗБ и улучшением диффузии кислорода через него. Со стороны центральной гемодинамики отмечалось повышение СИ на 33,3% (г - t 0,45), УИ повышался на 26,5"/ и такие положительно коррелировал с динамикой неврологических симптомов (г = + 0,4). Все это происходило при снижении УПС на 38,6Х (р < 0.05), что, по-видимому, приводило к оптимизации центрального кровообращения.

После лечения аплегином, несмотря на выраяенннй клинический эффект, нормализации большинства РЗГ-параметров не происходило. Таким образом мокко отметить, что полоаительно влияя на клиническое течение заболевания, аплегин повышал перфузионный эффект, оказывал гшлокителыюе инотропное влияние, обладал аитиагрегаци-онным, антирксидантним и меыбраиостабилизирувщим действием.

Наиболее выраиенный регресс неврологических симптомов наблюдался .у больных 3 группы. Значительный клинический эффект был достигнут в S0X и улучшение средней степени в 402 случаев. Количественная оценка неврологического статуса в бзллиХ до лечения 23.20 i 1,79 и после лечения 12,10 * 1,88, разница 11,10 * 1,27 баллов (р < 0,001). При Факторном анализе на долю эюго лечения приходилось 37,6И при значительном улучшении, значимость на восстановление пареза такие составила 37,GX. Не изменяя выракенно коагу-ляционные свойства, ноотропил способствовал уменьшении хронометрической гиперкоагуляции. Прослеживалась тенденция к нормализации деформационных свойств эритроцитов: индекс фильтруености увеличивался на 10,62 и выявлялась отрицательная корреляция с регрессом неврологических симптомов (г - - 0,75). Улучшались морфологические

- 1S -

свойства эритроцитов; появлялось 257 3ft II степени с полонительной корреляцией с регрессом клинических симптомов (г = +■ 0,4). Ноотро-пил способствовал повышении антиоксидантной защита организма (активность СОД повышалась на 34,92; г = + 0,3) и сииаенип уровня промежуточных продуктов ПОЛ СДК на 48,4% и QK на 56,2%; р < 0,05; г = + 0,45), При анализе динамики КОС крови и ликвора выявлялось повышение рС02 артериальной крови на 14,32 (г = + 0,72) при не-ненаящейсз артерио-венозной разница по кислорода, что способствовало улучшении регионарного ■«озгового кровотока, Прослеживалась тенденция к сниаеиив рН артериальной крови (р < 0,05; г - - 0,74). В ликворе-повивалось рС02 на 17,37 и ЯВ на 16,8% (г = + 0,54 и г - + 0,45), что вероятно позволяло предотвратить декомпенсацию цетаболического ацидоза и способствовало уменьшению пшоксического порааения головного мозга. При изучении центральной гемодинамики ваавлялось повишение МОК на 24,1% (г = + 0,? ), поаыиение СИ на 56,97 (р < 0,03; г = + 0,4) и увеличение SU на 207. Со стороны церебральной гемодинамики сохранялось сниаенне кровенаполнения мозговых сосудов преимущественно в чолцварных - РЗГ. появлялось снижение тонуса по сравнений с исходными данными, однако нормализации основных параметров РЗГ не происходило. Отмечая вырааенный клинический эффект, полоаительное инотропное действие, можно предполо-вить, что ноотропнл (пиоацетаы), обладая антигксидантными, антиаг-регационныыи и кардиотоническими свойствами, оптимизировал перфу-зиинно-мвтаболические отношения в зоне ииемии,

йнализ результатов лечения 4 группы внявил следующее; количественная оценка неврологических симптомов в баллах до лечения была 19,92 i 2,50, после лечения 12,83 i 2,96, разница баллов - 7,08 ± 1,12 (р< 0,05). При Факторном анализе вес данного вида лечения составил 16,47 при значительном улучшении, а значимость на восста-

нпвление пареза - 15,82. Выявлялись антиагрегационные проявления в виде увеличения СИЗ на 104% (г = + ОД). Улучшались морфологические свойства эритроцитов и после лечения появлялось 48,72 Эй II степени, чего не было до лечения (р < 0,05). Происходило снине-ние вторичных продуктов ПОЛ С ИДА на 29,02; р < 0,05; г = - 0,42) и промежуточных (ДК на 502 и 0К на 54,82; р < 0,05). Однако активация процессов ПОЛ протекала на фоне снивенной антиоксидантной защиты и в процессе лечения активность СОД не менялась. После лечения натрием оксибутиратом отиечалось нарастание структурной И хронометрической гиперкоагуляции: отмечалось укорочение начала времени свертывания крови, на 53,82 и конца свертывания на 58,52 (р < 0,05), нарастала тенденция к депрессии ретракции и фибриноли-за крови (р < 0,05; г = + 0,5). Обращало на себя внимание более выракенме ацидотическое состояние крссн и ликвора у больных этой группы, что могло быть следствием общих отрицательных эффектов натрия оксибутирата, угнетающего метаболизм. Это проявлялось тенденцией к нарастанию артериальной гииоксемии в виде снивения р02 на 8,82 и уменьшения 5аШз02 на 13,32, В артериальной крови респираторный алкалоз имел тенденция к нарастанию и рС02 сниаалось на 17,22, что иогло неблагоприятно сказываться на мозговом кровотоке. Снижалось рН артериальной крови.на 16,22 (г = - 0,7) и рН венозной крови на 16,52 Сг = - 0,44). Со стороны центрального кровообращения выявлялось сникенке 0ПСС к УПС на 17,12 и 59,12 (р < 0,05; г = + 0,3 и г = + 0,41). Изменений МОК и СИ не происходило. Полояи-тельного эффекта от проводимой терапии на церебральную гемодинамику не отмечено. Таким образом, наряду с полоаительным антиагрега-ционный действием натрия оксибутирата появление гиперкоагуляцион-ного и ацидотичоского эффектов после лечения является нежелательным при лечении больных с ИИ.

При лечении больных 5 группи отмечалась следующая динамика клинических симптомов в баллах: до лечения 18,38 * 2,23, после лечения 0,00 * 2,39, разница баллов - 10,38 = 2,24 (р < 0.05). При факторном анализе значимость на клиническое улучшение составила 15,82, на регресс двигательных нарушений 15,92. При этом виде лечения практически не менялось КОС, т.к., по-видимому, ноотрепил нивелировал ацндотнческое действие натрия оксибутирата. На Фоне соче-танного применения ноотропила и натрия оксибутирата происходило умеренное снижение УПС на 17,82 и 0ПСС на 21Л (р < 0,05), что могло способствоиать оптимизации центрального кровообращения. При изучении церебральной гемодинамики по-преанему сохранялось снижение кровенаполнения'и сосудистого тонуса, после лечения. НП в затылочных РЗГ уменьшался на 18,62 (р < 0,05) посла лечения, но без корреляционной связи с регрессом клинических симптомов. В этой группе лечения происходило улучшение,-морфологических .свойств эритроцитов в виде появления после лечения 31-,Г'Л-ЛЯ .П-степени, однако изменений' СИЗ и деформационных свойств зритрицитев.'не-,происходило. Активацйя-■'процессов.1 ПОД; протекала "н'а'^бне Сниаунной антиоксидант-ной зЗДитч'.чфгамизма и в ходе 'ло'чейич активное™' СОД не менялась. Отрицательное последствие лечения проявлялось-ухудиением . коагула-'ци'тшого, потенциала прови и плаз «и в вид« врастании структурной и хронометрической гипёркоэгулации и угнетения ре/граиции-и фибрино-лнза (р < 0,05). Таким образом, при сочетанием применении ...ноотропила и натрия оксибутирата, кроме клинического улучшения наблюдалась изменения морфологических свойств эритроцитов, нивелировалось ацн-дотичвекое действии натрия оксибутирата, появлялась тенденция к оптимизации центрального кровообращения, однако сохранялся нежелательный гипоркоагуляциинниА эффект. В результате проведения комплексного клинического и 'Инкциопалыю-Спохштского обследовался

больных и эффективности терапии, разнопланово влиявшей на метаболические процессы, следует отметить, что наибольший клинический эффект с тенденцией к нормализации функционально-биохимических показателей достигнут при применении препаратов с сочетанным перфузион-но-метабояическим действием, таких как ноотропил (пирацетам) и ап-легин. Метод интенсивной терапии, на основе активной "метаболической защити" головного мозга в острой стадии ИИ, позволил улучшить результаты реабилитации больных и достичь значительного клинического улучшения при лечении ноотропилом (пирацетамом) и аплегинон.

ВЫВОДИ,

1. Острый период ивемического инсульта характеризовался комплексным характером механизмов повревдения головного мозга: общими и регионарными гбиодинамическими нарушениями, метаболическим ацидозом, актиьацией процессов ПОЛ, гиперкоагуляционными и гемореологп-ческими изменениями.

2. На фоне некоторых положительных сдвигов центральной гемодинамики. по сравнении с исходными данными, нормализации большинства параметроь церебральной гемодинамики не наступило независимо от вида метаболической терапии. При выборе ноотропных препаратов, следует отдавать предпочтение ноотропилу, обладающему кардиотоническим эффектом.

. 3.^ Комплексная терапия с включением ноотропила повышала анти-оксидантнуь защиту организма, способствовала улучвенив кислородного обеспечения тканей и оптимизации перфузионно-иетаболическик отношений в зоне ишемии головною мозга,

4. Выявлено пиловительное инотропное, нембранортабилизирупщее. -антиагрегациониое действие аплегина в остром периоде ишемичвского . гчсульта.

5. Установлено неравнозначная .швдше. изученных' препаратов- '''.

на циркуляторние и метаболические процессы головного мозга: циркуляторние эффекты нарастали в ряду - натрия оксибутират, ноотропил, аплегин, а метаболические - натрия оксибутират, аплегин, ноотропил.

S, Подтверкдена большая информативность метаболических показателей смешанной венозной крови, что практически исключало необходимость забора артериальной крови и ликвора длл определения динамики биохимических показателей в течение острого периода икемического инсульта.

7. Разработашшй метод интенсивной терапии, на основе активной "метаболической защити" головного мозга, позволил улучвить результаты реабилитации болышя и достичь значительного клинического улучшения у 37,7% больных при лечении иоотропилои и у 237. - при применении аплепша.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОНЕНДПЦНК.

1. Б качестве одного из патогенетических методов терапии острого периода ИИ предлагаете? применять препараты, обладаивдз соче-тэнным действием, нормализующим пррфузионно-метаболические процессы, такие как ноотропил и аплегин.

2. Рекомендована активная "метаболическая защита" головного мозга: с первых дней заболевания ноотропил назначать 6 дозе 200 мг/кг массы тела/сутки парентерально в течении всей острой стадии заболевания с последующи переходом на. пероральний прием до конца остроги периода.

3. При проведении терапии аплегшши необходимо использовать следующуь схиму: 1000 мг/сутки в течение перомх трех дней заболевания в виде двухкратного внутривенного капельного введения препарата. заген 500 иг/супш д» кошм острой стадии заболевания.

1. При применении натрия окепбутнрата п острой стадии НИ в дозе Г>0-70 иг/иг H'-tccu т• л.д/п сутки следует учитывать его пшериоа-

гуляционный эффект и ацидотнческое действие. С целью нивелирован ацидотическчго действия возмовно комплексное примененив натрия о сибутирата с ноотропилок.

5. Комплексная оценка клиники, параметров центральной и цер ральной гемодинамики, гемореологин, процессов СР ПОЛ и АО актив» ти. НОС и газового состава венозной крови могут служить теста! для оценки эффективности метаболических препаратов.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Значении некоторых параклинических методов исследования в дна!

I

нос тине характера инсульта /Соавт. Е.А.Макаридзе. Н.А.Сапрыкина. Е.М.Рубинитейн //Вопросы церебро-васкулярной патологии: Межвузовский научный сборник. Саратов, 1963. С.68-71.

2. Транспорт кислорода у больных с острым нарушением мозгового кр вообращения /Соавт. Д.В.Садчиков,, A.C.Нильцын. Л.А.Кабанова //Проблемы неврологии, психиатрии и нейрохирургии: Сб. научных работ. Саратов, 1992. С.46-48.

3. Случай ИТ-диагностики двустороннего инфаркта мозга /Соавт. fl.fi Кабанова, О.В.Крцтских, Г.В.Никанорова //Проблемы неврологии, психиатрии и нейрохирургии: Сб. науч. работ. Саратов. 1992.

С.48-50.

4. Динамика процессов перекисноги окисления липидов у больных иие мическим инсрьтом при лечении аплегином /Соавт. О.Н.Воскресен екая. Л.И.Жигалова. А.С.Йильцын //Проблемы неврологни, психиат рии и нейрохирургии: Сб. науч. работ. Саратов, 1992. С.50-52. •

5. Применение метаболических средств в остром периоде ишемическоп инсульта /Соавт. H.H.Соловых, Д.В.Садчиков, А.С.Мильцын //Новое, прогрессивное в практику здравоохранения: Тез. докл. 28.-й научно-практический конференции врачей Ульяновской области. 9льан':к-ск, 1393 . ¿.170-172.