Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Интенсивная терапия новорожденных с респираторным дистресс-синдромом различными типами экзогенных сурфактантов

Па правах рукописи УДК 615.362.03:616.24-003.823-053.31

РГБ ОД

6 ! рлрг

САФОНОВ Илья Владимирович

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ С РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ ЭКЗОГЕННЫХ СУРФАКТАНТОВ

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва 1999 г.

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском

Университете.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор В.А.Гребешшков

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор М.С.Ефимов Доктор медицинских наук, профессор А.И.Салтанов

Ведущее учреяеденне:

Научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии РАМН

Защита состоится "...."........................1999 г. на заседании

диссертационного совета К.084.14.01 РГМУ (117869, Москва, ул. Островитянова, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан "...."........................1999 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор А.И.Хрипун

олъъ- 3СЬ !

Актуальность проблемы.

Респираторный дистресс-сиидром новорожденных остаётся одной из главных причин развития дыхательной недостаточности и смертности у новорожденных [Ю.Е.Вельтищев, 1990]. В 23% случаев основной причиной гибели недоношенных детей по данным патологоанатомического исследования является собственно РДС [Г.ПБогданова, 1998].

Основным методом интенсивной терапии детей с РДС является респираторная поддержка, включающая в себя различные методы дыхательной терапии, такие как дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях, ИВЛ (конвекционная, триггерная, высокочастотная) [В.А.Гребенников, 1995; J.P.Goldsmith, 1996]. За период с 60-х до середины 90-х годов на три четверти снижение смертности от РДС обязано совершенствованию этого метода лечения [K.S.Lee, 1999].

Однако, несмотря на впечатляющие успехи в интенсивной терапии детей с РДС, существует большой риск развития тяжёлых осложнений. Так, по данным разных авторов частота развития таких осложнений, как синдромы утечки воздуха составляет от 19,4% (при этом у 50% таких детей в последующем развивается пневмоторакс) [C.Boglino, 1991], до 50% [G.C.Wang, 1991]; хроническое заболевание лёгких 14% [G.C.Wang, 1991]; развитие или прогрессировать ПВК 45% [T.L.Gomella, 1988]; ФАП 35% [R.W.Jones, 1977]. В конечном итоге это может привести к ипвалидизации детей и необходимости длительного и сложного лечения. Среди причин смерти детей с РДС основной является прогрессирование ПВК, по данным разных авторов от 52 до 95% [M.Singh, 1995; D.C.Shannon, 1981] смертей были обусловлены именно этим осложнением.

В последние несколько лет во всём мире широко признанным методом лечения РДС стало использование экзогенных сурфактантов в первые несколько часов жизни ребёнка. Уже не вызывает сомнения, что

эта терапия эффективна при данном заболевании и позволяет сократить потребность в ИВЛ с большими концентрациями кислорода во вдыхаемой газовой смеси и высокими цифрами давления в дыхательных путях, а также общую длительность ИВЛ [ВАРМ Guidelines, 1998]. При этом значительно снижается частота развития синдромов утечки воздуха, что в дальнейшем приводит к некоторому снижению частоты развития хронического заболевания лёгких и летальности [В.Л.Белай, 1996; В.А.Гребешшков, 1995].

В настоящее время разработано и доступно несколько препаратов экзогенных сурфакгантов. В нашей стране зарегистрированы три препарата сурфактанта, относящихся к различным его типам. Это синтетический сурфактант "Экзосурф Неонатал" (далее "Экзосурф"), производимый компанией "Glaxo-Wellcome" (Великобритания), натуральный животный сурфактант "Куросурф" (фирма "Chiesi Pharmaceutici", Италия) и натуральный человеческий сурфактант "Сурфактант HL", разработанный Центральным Научно-исследовательским Рентгено-радиолошческим Институтом, Санкт-Петербург, Россия.

Несмотря на большое количество исследований, посвященных применению экзогенных сурфакгантов для лечения РДС, до сих пор остаётся не до конца ясным преимущество того или иного типа сурфакгантов с точки зрения их безопасности, эффективности, профилактики развития осложнений и экономической выгоды от использования.

В силу особенностей организации неонаталыюй помощи в Москве в отделение реанимации новорожденных ДГКБ №13 им. Филатова часто поступают дети с РДС с постнатальным возрастом более 24 часов. В мировой и отечественной литературе не приводится сведений о применении препаратов экзогенного сурфактанта в данной группе

пациентов. В тоже время частота развития осложнений и длительность интенсивной терапии у них не отличается от детей, поступивших до 1 суток жизни.

Цель исследования.

Оценить эффективность и безопасность использования различных экзогенных сурфактантов для лечения новорожденных с РДС. Задачи исследования.

1. Изучить влияние различных экзогенных сурфактантов на функцию дыхания;

2. Оценить влияние терапии различными типами экзогенных сурфактантов на частоту развития осложнений интенсивной терапии РДС, а также на выживаемость новорожденных;

3. Оценить влияние терапии различными тинами экзогенных сурфактантов на длительность ИВЛ и продолжительность лечения детей в отделении интенсивной терапии;

4. Вьивить побочные эффекты и осложнения при применении различных типов экзогенных сурфактантов;

5. Сравнить эффективность различных экзогенных сурфактантов для лечения новорожденных с РДС;

6. Оценить эффективность применения различных типов экзогенных сурфактантов в первые 48 часов жизни новорожденных детей.

Научная новизна.

Впервые в пашей стране было проведено комплексное сравнение эффективности применения различных типов экзогенных сурфактантов для лечения РДС.

Впервые проведена сравнительная оценка влияния различных типов экзогенных сурфактантов на функцию дыхания.

Проведена оценка влияния различных типов экзогенных сурфактантов на длительность ИВЛ с использованием гипероксических

газовых смесей и высоких цифр давления в дыхательных путях, а также на общую длительность искусственной вентиляции и продолжительность лечения в отделении интенсивной терапии.

Проведено сравнение частоты развития осложнений интенсивной терапии РДС при использовании различных экзогенных сурфактантов, а также у детей, не получавших сурфактант.

Впервые проведена оценка эффективности применения экзогенных сурфактантов после 24 часов жизни ребёнка и сравнение его с введением препаратов в первые 24 часа жизни.

Определены преимущества и недостатки использования различных препаратов сурфактанта для лечения РДС. Выявлены осложнения, связанные с введением сурфактантов.

Практическое значение.

В результате проведенных исследований доказана эффективность применения экзогенных сурфактантов "Куросурф" и "Экзосурф" для лечения РДС в первые 48 часов жизни ребёнка. В то же время выявлены преимущества введети данных препаратов до 24 часов постнатального возраста ребенка.

Выявлены преимущества натурального животного сурфактанта перед синтетическим по быстроте и выраженности влияния на функцию дыхания и его большая клиническая эффективность.

Отмечены недостатки натурального человеческого сурфактанта "Сурфактант НЬ", ограничивающие его использование для лечения РДС.

Уточнена методика введения экзогенного сурфактанта "Экзосурф".

Определён необходимый мониторинг состояния ребёнка при применении экзогенных сурфактантов, а также необходимые методы обследования таких детей для своевременного выявления возможных осложнений.

Внедрение результатов работы.

В результате проведенных исследований была разработана тактика лечения детей с РДС с использованием экзогенных сурфакгантов, которая активно используется в настоящее время в отделении реанимации новорожденных ДГКГ> №13 им. Филатова, родильного дома №17 г. Москвы. Результаты научных исследований включены в учебную про1рамму врачей-курсантов Кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ РГМУ (Москва).

Материалы диссертации доложены на: научно-практической конференции педиатров России "Болезни органов дыхания у детей: диагностика, лечение, профилактика", Москва, 1999 год; Первом Российском Форуме "Мать и дитя", Москва, 1999 год.

Публикации: по теме диссертации опубликованы работы в журнале "Анестезиология и реаниматология" (№4, 1998 г.), материалах V Конгресса Педиатров России (1999 г.), выпущены методические рекомендации для врачей неонатологов (1998 г.). Одна работа принята в печать в журнале "Анестезиология и реаниматология" (№1, 2000 г.).

Объём и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст диссертации содержит 41 таблицу и 22 рисунка. Указатель литературы включает 34 отечественных и 166 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных

Состояние функции дыхания, кровообращение, влияние на частоту развития осложнений, длительность ИВЛ и интенсивной терапии изучалось в динамике у 65 детей. Исследование проводилось в отделении

реанимации и интенсивной терапии новорожденных ДГКБ №13 им. Филатова.

Экзогенные сурфактанты вводились в селективной группе больных.

Показаниями к введению сурфактанта являлись клинически и рентгенологически подтверждённый диагноз РДС; гестационный возраст детей 24-36 недель; постпатальный возраст до 48 часов; искусственная вентиляция лёгких через эндотрахеальную трубку с РЮ2 не менее 40%; отсутствие врождённых пороков развития; отсутствие явных признаков внутриутробной инфекции; ПВК не более 2 степени.

Общие сведения об обследованных больных, включающие данные о массе тела при рождении, гестационном возрасте, оценке по шкале Апгар на 1 минуте жизни, возрасте начала ИВЛ представлены в таблице 1. Не отмечено статистически достоверных различий по всем приведенным показателям.

Состояние всех детей при поступлении было очень тяжёлым за счёт выраженной дыхательной недостаточности. Все дети находились на ИВЛ через интубационную трубку с высокой частотой аппаратных вдохов и высокими цифрами давления в дыхательных путях. Параметры ИВЛ и индексы вентиляции до введения сурфактанта в основных и контрольной группах статистически не различались.

Кроме респираторной поддержки всем детям проводилось однотипное лечение, включавшее в себя инфузионную терапию; переливание препаратов крови (свежезамороженная плазма, раствор альбумина, эритроцитарная масса, иммуноглобулины);

антибиотикотсрапшо; седативную терапию для адаптации ребёнка к искусственной вентиляции лёгких; кардиогоничсскую терапию по показаниям; парэнтеральное и энтсральнос питание.

Таблица 1.

Общая характеристика обследованных больных (М±ш).

Параметры Куросурф, Mim Экзосурф, М±ш Сурфактант HL, М+гп Контроль, М±ш

Количество детей 12 20 13 20

-мальчики 7 12 6 13

-девочки 5 8 7 7

Гестациоиныи возраст, нед. 31,9±0,7 32,5±0,5 32,1 ±0,7 31,7±0,5

Масса тела при рождении, гр. 1823±214,3 1795±140,1 1704±110,8 1757±109,0

Оценка по Апгар па 1 мин. 5,4+0,4 4,8±0,3 5,2±0,6 5,2±0,3

Возраст начала 1ШЛ, час. 3,9+1,4 3,2±1,4 6,8±2,0 2,7+1,1

Возраст при поступлении, час. 22,1±3,1 16,5±1,5 23,6+2,7 23,1±2,4

Возраст при введении 1 дозы, час. 26,3±3,4 22,3±1,5 30,6±3,2 25,1+2,4

Характеристика методов исследования.

При поступлении в отделение начиналась ИВЛ в конвекционном режиме. Проводилось рентгенологическое исследование )рудпой клетки, нейросонография, анализ крови на КОС, налаживалось мониторирование ЭКГ, неинвазивного артериального давления, центральной и периферической температуры, пульсоксиметрия.

При соответствии ребёнка вышеперечисленным критериям проводилось введение экзогенного сурфактанта. Дальнейшее обследование включало в себя: постоянный мониторинг ЭКГ, пульсоксиметрию, неинвазивное измерение АД с интервалом 15-30 минут, мониторинг температуры тела. Проводилась ЭхоКГ с использованием М- и 2D-режимов, а также допплерографии на ультразвуковом аппарате "Hewlett-Packard Sonos 1000". Анализ крови на КОС проводился через 1, 6, 12, 24 часа после введения и затем через 2, 3 и 7 суток. Кровь исследовалась на анализаторе газового состава крови ABL50 фирмы "Radiometer", Дания.

Одновременно с анализом крови на КОС фиксировались параметры ИВЛ

(VR, PIP, MAP, Fi02, Tin), на основании чего рассчитывались иидексы

вентиляции:

Индекс оксигеиации

H0=MAPx((Fi02x 100)/Ра02),

Индекс эффективности вентиляции

VEI=3800/((PIP-PEEP)xVRxPaC02), мл/мм рт.ст.,

Альвеолярно-артериальный градиент кислорода

D(A-a)02=(713xFi02-PaC02)-Pa02, мм рт.ст.

Рентгенологическое исследование грудной клетки проводилось через 1, 3 и 7 суток после введения 1-й дозы введения сурфактапта. Повторная нейросонография проводилась через 5-7 сут после введения 1-й дозы сурфактапта на ультразвуковом аппарате "Hewlett-Packard Sonos 1000". При анализе полученных результатов оценивали:

1. Клинический эффект от введения препарата (улучшение экскурсии грудной клетки, улучшение аускультативной картины в лёгких);

2. Наличие или отсутствие осложнений при введении;

3. Динамику изменения параметров ИВЛ и индексов вентиляции, по которым оценивали влияние сурфактантов на функцию дыхания;

4. Продолжительность ИВЛ, а также продолжительность ИВЛ с использованием гипероксических газовых смесей и высоких цифр среднего давления в дыхательных путях;

5. Частоту развития осложнений интенсивной терапии;

6. Длительность лечения в отделении интенсивной терапии.

Полученные результаты обрабатывались, используя методы вариационной статистики с применением непараметрических критериев.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Влияние различных типов экзогенных сурфактантов на функцию дыхания.

Максимальное влияние введение экзогенных сурфактантов оказывало на оксигенацию за счёт улучшения вснтиляционно-перфузионных отношений в легких. Динамика альвеолярно-артериального градиента кислорода в основной и контрольной группах отображена в таблице 2.

Таблица 2.

Динамика 0(А-а)02 при применении различных экзогенных сурфактантов. _______

Этап исследовании Куросурф, М±т Экзосурф, М+т Сурфактант НЬ, М±ш

До 403,6±46,3 410,6±26,6 415,0±42,0

1 час 304,6±46,1 352,8+25,4 402,3±42,2

6 час 219,4±41,3* 304,9+24,9 390,4±39,8

12 час 209,1±35,8* 262,2±20,6t 362,9±32,0

24 час 159,9±24,61 200,2+21, вг 337,2+31,9

2 сут 161,6+14,4* 185,3±16,4* 328,7±32,2

3 сут 120,5±9,1Т 160,4+20,5 263,5±49,5

7 сут 159,9+32,8 150,6+14,2 159,7+32,3

Как видно из представленных данных, применение "Экзосурфа" и "Куросурфа" оказывало более быстрый и выраженный эффект на приведённые показатели, чем введение "Сурфактанта НЬ". Более того, в части случаев ИО и 0(А-а)0г у детей, получавших "Экзосурф" и "Куросурф" статистически достоверно меньше, чем в группе "Сурфактанта НЬ", а Б(А-а)02 через 24 часа после введения "Сурфактанта НЬ" достоверно больше, чем в контрольной группе.

При сравнении динамики показателей оксигенации в группе "Куросурфа" и "Экзосурфа" видно, что после введения "Куросурфа" изменения происходили быстрее (рисунок 1).

Аналогичное действие оказывало введение экзогенных сурфактантов и на динамику РЮ2 (рисунок 2).

Изменения показателей вентиляции шли параллельно с изменениями оксигснации. Исключением явилось применение "Сурфактанта НЬ", когда при медленном улучшении оксигенации отмечено ухудшение показателей вентиляции.

Таким образом, можно заключить, что применение экзогенных сурфактантов "Куросурф" и "Экзосурф" оказывает быстрое и выраженное действие на показатели функции дыхания. В то же время эффект от введения "Куросурфа" проявляется быстрее и выражен в большей степени, чем при применении "Экзосурфа". При применении "Сурфактанта НЬ" влияние на показатели функции дыхания выражено слабо.

Рисунок 1.

Сравнительная динамика ИО в группах "Экзосурфа" и "Куросурфа"

25

1 20

п

X

О 10

ЙЙ О)

5 5

о

Экзосурф —в— Куросурф

Рисунок 2.

Динамика РЮ2 при применении различных экзогенных сурфактацтов.

0,9

-Экзосурф

-Куросурф

-Сурфактант Ш

Влияние различных типов экзогенных сурфактантов на гемодинамику.

Введение экзогенных сурфактантов не оказывало выраженного влияния на показатели ЧСС и ЛД. При сравнение показателей ЧСС и АДср при использовании различных экзогенных сурфактантов различий не наблюдается.

Длительность применения допамина в острую фазу заболевания коррелировала с выраженностью клинического эффекта от введения сурфактантов (наименьшие показатели в группе "Куросурфа" -2,3+0,5 сут, наибольшие в группе "Сурфактанта НЬ" - 4,3±0,8 сут). Частота развития ТДМЛЖ колебалась от 23 до 45%. Такую высокую частоту развития данного состояния можно объяснить незрелостью миокарда у недоношенных детей.

Если сравнивать цифры среднего давления в лёгочной артерии после введения сурфактантов, то различия оказываются несущественными:

47,4±2,1; 49,0±1,3; 46,1±1,3 соответственно при применении "Куросурфа", "Сурфактанта НЬ"и "Экзосурфа", хотя прослеживается тенденция к снижению РсрЛА в первых двух группах. По-видимому, это объясняется тем воздействием на функцию дыхания, которое оказывают данные препараты.

Клиническая эффективность применения различных типов экзогенных сурфактантов.

Клиническая эффективность оценивалась по улучшению аускультативноц и рентгенологической картины в легких. После применения "Куросурфа" у 100% детей через 30 минут после введения первой дозы отмечено улучшение экскурсии грудной клетки и улучшение проведения дыхания в легких. При использовании "Экзосурфа" этот показатель составил 30%, через 1 час - 70%, а через 24 часа после введения первой дозы - 100%. При использовании "Сурфактанта Ш" ни у одного ребёнка в течение 24 часов после введения первой дозы не отмечено клинического улучшения.

Улучшение рентгенологической картины в виде повышения прозрачности лёгочных полей через 24 часа после введения первой дозы при использовании "Куросурфа" отмечено у 58% детей, при использовании "Экзосурфа" у 50%, а при использовании "Сурфактанта НЬ" только у 8%.

Сравнение общей длительности ИВЛ, а также ИВЛ с РЮ2>0,4 и МАР>10 см вод.ст. показано в таблице 3.

К наибольшему сокращению длительности ИВЛ привело использование "Куросурфа" и в несколько меньшей степени "Экзосурфа" (статистически достоверного различия между этими группами не выявлено). В то же время применение "Сурфактанта НЬ" не только не приводит к уменьшению, а наоборот повышает длительность ИВЛ по сравнению с детьми из контрольной группы, хотя если сравнивать эти

показатели у детей, получавших "Куросурф" или "Экзосурф" и у детей, получавших "Сурфактант НЬ", различия оказываются статистически недостоверными.

Таблица 3.

Длительность ИВЛ при использовании различных экзогенных сурфактантов (час, М+ш)___

Показатель Куросурф Экзосурф Сурфактант НЬ Контроль

Длительность ИВЛ с К02>0,4 31,8±4,3* 54,4±7,2* 137,4±56,0 100,2+11,3

Длительность ИВЛ с МАР>10 см вод.ст. 22,8±4,0* 27,4±3,2Т 52,8+18,0 45,1±7,2

Общая длительность ИВЛ 179,5±36,3 196,8±35,4 319,9±89,5 242,2±40,5

Статистически достоверное различие с контрольной группой: 1 р<0,05 1 р<0,01.

Применение "Куросурфа" и "Экзосурфа" уменьшало длительность лечения в отделении интенсивной терапии по сравнению с контрольной группой и детьми, получавшими "Сурфактант 111,", но эти изменения статистически недостоверны (рисунок 3).

Рисунок 3.

Длительность пребывания детей в отделении интенсивной терапии после применения различных экзогенных сурфактантов.

-: , :-;. 1 -

-30 -20 -10 0 10 20

Изменения в % по сравнению с контрольной группой

¡□Экзосурф □Куросурф О Сурфактант т]

Сравнительная частота развития осложнений интенсивной терапии при применении различных сурфактантов показана в таблице 4. Из приведённых данных видно, что применение "Куросурфа" позволило существенно снизить частоту развития синдромов утечки воздуха, по сравнению с другими сурфактантами, и позволило избежать развития ХЗЛ. Использование "Экзосурфа" также позволяло снизить частоту развития осложнений дыхательной терапии по сравнению с группой "Сурфактанта НЬ" и контрольной группой. В то же время применение "Сурфактанта НЬ" привело к выраженному увеличению частоты синдромов утечки воздуха и последующего развития ХЗЛ. Не отмечено существенных различий в частоте ФАЛ у детей, получивших "Куросурф" или "Экзосурф" по сравнению с контрольной группой, хотя ФАП диагностировался у этих детей несколько чаще. При применении "Сурфактанта НЬ" частота ФАП несколько меньше, чем в контрольной группе. Использование экзогенных сурфактантов несколько снижало частоту прогрсссирования ПВК у новорожденных, а в группе "Сурфактанта НЬ" случаев прогрессирования ПВК вообще не отмечено.

Таблица 4.

Частота развития осложнен» интенсивной терапии при примеиенин различных экзогенных сурфактантов (%)._____

Осложнение Куросурф Экзосурф Сурфактант НЬ Контроль

Всего СУВ 17 25 85 50

ИЭЛ 17 20 69 40

Пневмоторакс 8 10 23 10

ХЗЛ 0 15 23 10

ФАП 17 20 8 15

ПВК 17 20 0 25

Раннее использование экзогенных сурфактантов (до 24 часов жизни) позволяло значительно улучшить эффективность препарата, однако

различия в динамике показателей между сурфактантами сохраняются (таблицы 5 и 6).

При позднем (после 24 часов жизни) введении, как и ожидалось, действие экзогенных сурфактантов оказалось менее выраженным, хотя и в этом случае было отмечено сокращение длительности ИВЛ и частоты развития таких осложнений, как СУВ. Однако при этом нивелируются различия в эффективности между "Куросурфом" и "Экзосурфом". Так за счёт более быстрого улучшения оксигенации длительность ИВЛ с РЮ2>0,4 при использовании "Куросурфа" оказалась меньше, чем при применении "Экзосурфа" (соответственно 40,8±1,4 час против 74,2±12,2 час), тогда как длительность ИВЛ с МАР>10 см вод.ст. соответственно 30,2+5,7 час против 38,5±б,0 час, а общая длительность ИВЛ и продолжительность лечения в отделении интенсивной терапии в группе "Экзосурфа" оказались даже меньше (соответственно 210,4±50,3 час против 240,2±36,9 час в группе "Куросурфа" и 14,2±2,1 сут против 14,4+1,7 сут в группе "Куросурфа"). Частота развития СУВ при применении "Куросурфа" и "Экзосурфа" у детей с постнатальным возрастом более 24 часов была ниже, чем в контрольной группе соответственно на 21 и 17%. Длительность ИВЛ и частота развития осложнений интенсивной терапии при позднем введении "Сурфактанта НЬ" существенно выше, чем в контрольной группе.

Исходя из полученных данных можно заключить, что "Куросурф" и "Экзосурф" оказывают выраженное влияние на функцию дыхания в первые часы после введения, позволяя существенно снизить концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси за счёт улучшения, в первую очередь, вентиляционно-перфузионных соотношений в лёгких с последующим улучшением их механических свойств. При этом "Куросурф" оказывает своё действие быстрее и в большей степени, чем "Экзосурф".

Таблица 5.

Сравнение длительности ИВЛ и интенсивной терапии при раннем введении сурфактантов.

Показатель "Куросурф", М±т "Экзосурф", М±т "Сурфактант НЬ", М+ш

Раннее введение Вся группа Раннее введение Вся группа Раннее введение Вся группа

ИВЛ с РЮ2>0,4, час 16,7±12,2 31,8+4,3 25,3±10,6 54,4+7,2 50,6+20,0 137,4±56,0

ИВЛ с МАР>10 см вод.ст., час 10,7±8,6 22,8±4,0 10,4±5,6 27,4±3,2 18,0±15,4 52,5±18,0

Общая длительность ИВЛ, час 78,3 ±30,8 179,5+36,3 102,4±44,5 196,8+35,4 230,0±37,1 319,9±89,5

Койко-день, сут 7,0+1,6 11,6±1,6 8,2+1,9 13,2±1,4 10,8+1,2 16,7±4,0

Таблица 6. Сравнение частоты развития осложнений интенсивной терапии при раннем введении сурфактантов.

Осложнение "Куросурф" "Экзосурф" "Сурфактант НЬ"

Раннее введение Вся группа Раннее введение Вся группа Раннее введение Вся группа

СУВ 0% 17% 18% 25% 100% 85%

из них ИЭЛ 0% 17% 18% 20% 100% 69%

из них пневмоторакс 0% 8% 0% 10% 0% 23%

ХЗЛ 0% 0% 9% 15% 0% 23%

ПВК 0% 17% 18% 20% 0% 0%

ФАП 0% 17% 18% 20% 0% 8%

Кроме этого, при использовании данных сурфактантов удаётся снизить частоту развития осложнений дыхательной терапии, прежде всего синдромов утечки воздуха. Данный эффект более выражен при применении "Куросурфа". При применении этих сурфактантов уменьшается длительность ИВЛ с использованием гинероксических газовых смесей и высоких цифр давления в дыхательных путях. Снижается и общая длительность ИВЛ, и продолжительность лечения в отделении интенсивной терапии. Данный эффект также более выражен при применении натурального сурфактанта.

Применение "Куросурфа" и "Экзосурфа" у детей с постнатальным возрастом до 24 часов жизни оказывает более выраженное действие как на функцию дыхания, так и в целом на результаты терапии детей с РДС. При этом значительно сокращается длительность ИВЛ и интенсивной терапии, уменьшается общее число и тяжесть осложнений интенсивной терапии новорожденных. При позднем (после 24 часов жизни) введении, как и ожидалось, действие экзогенных сурфактантов оказалось менее выраженным, хотя и в этом случае было отмечено сокращение длительности ИВЛ и частоты развития таких осложнений, как СУВ.

При оценке выраженности действия на функцию дыхания в зависимости от длительности предшествующей ИВЛ отмечается тенденция к обратной зависимости. Эффект уменьшается с увеличением длительности предшествующей введению сурфактанта ИВЛ.

При использовании "Сурфактанта НЬ" показатели функции дыхания не отличаются от соответствующих показателей у детей в контрольной группе, либо ухудшаются. Ухудшение состояния лёгких после введения сурфактанта приводит к необходимости проведения длительной ИВЛ с высокими цифрами давления на вдохе и высокой концентрацией кислорода во вдыхаемой газовой смеси, что сказывается на значительном (более чем в 2 раза) увеличении частоты ХЗЛ.

Раннее (до 24 часов жизни ребёнка) применение этого сурфактанта позволяет несколько снизить длительность ИВЛ и продолжительность лечения в отделении интенсивной терапии, однако настораживает 100% развитие при этом СУВ.

Позднее введение "Сурфактанта НЬ" значительно утяжеляет течение РДС у новорожденных детей.

ВЫВОДЫ.

1. Применение экзогенных сурфактантов "Куросурф" и "Экзосурф" приводит к быстрому улучшению функции дыхания у детей. В(Л-а)02 к 12 часам после введения снижается соответственно на 48 и 36% по сравнению с 9% в контрольной группе, а УЕ1 увеличивается на 130 и 111% по сравнению с 39% в контрольной группе. Эффективность препарата "Сурфактант НЬ" подтвердить не удалось.

2. Использование экзогенных сурфактантов "Куросурф" и "Экзосурф" позволяет снизить часто гу развития синдромов утечки воздуха соответственно на 25 и 39% и уменьшить частоту развития ХЗЛ. При применении "Сурфактанта НЬ" отмечается увеличение частоты СУВ на 35% и ХЗЛ на 15%. При использовании всех сурфактантов наблюдается тенденция к уменьшению частоты прогрсссирования ПВК.

3. Применение экзогенных сурфактантов "Куросурф" и "Экзосурф" в первые 48 часов позволяет соответственно на 19 и 26% уменьшить длительность ИВЛ, при этом продолжительность ИВЛ с применением гипероксических газовых смесей уменьшается на 46 и 68%. Продолжительность пребывания ребёнка в отделении интенсивной терапии сокращается на 15 и 23%. При использовании "Сурфактанта ПЬ" длительность ИВЛ и интенсивной терапии увеличиваются соответственно на 32 и 11%.

4. Введение "Экзосурфа" и "Сурфактанта НЬ" хорошо переносится пациентами. При введении "Куросурфа" у всех детей отмечается транзиторная гипоксемия. После применения "Сурфактанта НЬ" в 62% случаев отмечается развитие обструктивных изменений в лёгких.

5. Использование натуральн010 животного сурфактанта оказывает более быстрый эффект по сравнению с синтетическим сурфактантом. При применении "Куросурфа" меньше длительность ИВЛ и частота развития осложнений интенсивной терапии (за исключением ФАГТ), чем при использовании "Экзосурфа".

6. Эффективность применения "Куросурфа" и "Экзосурфа" у детей до 24 часов жизни выше. Сокращение длительности ИВЛ составляет 58 и 68%, а интенсивной терапии 45 и 53%. Введение этих сурфактангов при постпатальном возрасте ребёнка более 24 часов менее эффективно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Применение экзогенных сурфактантов "Куросурф" и "Экзосурф" показано при лечении РДС у детей, если ребёнок находится на ИВЛ через эндотрахеальную трубку и требует для поддержания адекватной оксигенации 17Ю2>0,4.

2. Введение "Экзосурфа" осуществляют эндотрахеально медленно струйно в течение 5-30 минут, используя специальный адаптер к эндотрахеальной трубке с боковым входом. ИВЛ при этом не прерывают. Оптимально двухкратное введение в дозе 5 мл/кг (67,5 мг/кг) каждая с интервалом в 12 часов. Предпочтительно введение препарата в положении ребёнка на спине, голова в срединном положении. Изменение позиции в процессе введения может ухудшать состояние пациента.

3. Введение "Куросурфа" осуществляют эндотрахеально струйно при помощи эндобронхиального катетера, прекращая в это время проведение ИВЛ. Оптимально двухкратное введение. 1-я доза составляет 200 мг/кг (2,5

мл/кг), повторная доза 100 мг/кг (1,25 мл/кг) вводится с интервалом в 12 часов.

4. Обязательным является постоянное мониторирование ЧСС, АД, Ба02 или транскутанный мониторинг Ра02. Необходимо частое (1 раз в час) исследование КОС крови в первые 6 часов после введения сурфактантов. Если новорожденный нуждается в РЮ2>0,8 для уменьшения риска развития ХЗЛ и ретинопатии недоношенных целесообразно анализировать артериальную кровь для получения точных данных о Ра02. В первый час после введения необходимо постоянно следить за клинической динамикой состояния ребёнка для своевременного уменьшения РЮ2 и пикового давления на вдохе. Несоблюдение указанных условий увеличивает риск возникновения синдромов утечки воздуха и ПВК.

5. В связи с возможностью развития тяжёлых осложнений введение экзогенных сурфактантов должно проводится в специализированных отделениях для новорожденных квалифицированным врачом, имеющим опыт проведения ИВЛ и интенсивной терапии у недоношенных детей и располагающим всем необходимым оборудованием.

6. Предпочтительно раннее введение указанных сурфактантов до 24 часов жизни ребёнка, однако при невозможности соблюдения данного условия возможно применение экзогенных сурфактантов до 48 часов жизни.

7. Предпочтительно использование натурального животного сурфактанта "Куросурф" до 24 часов жизни ребёнка. Это позволяет достичь наиболее быстрого эффекта на функцию дыхания и в значительной степени уменьшить длительность ИВЛ и интенсивной терапии, а также частоту развития осложнений.

8. После применения экзогенных сурфактантов необходимо проведение ЭхоКГ с использованием допплерографии для оценки гемодинамической значимости ФАП и своевременного лечения.

9. Применение натурального человеческого сурфактанта "Сурфактант НЬ" не рекомендуется, так как не приводит к улучшению состояния детей с РДС, увеличивает частоту развития осложнений дыхательной терапии, удлиняет продолжительность ИВЛ и срок пребывания детей в отделении интенсивной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Опыт применения отечественного сурфактанта "Сурфактанта НЬ" для лечения респираторного дистрссс-синдрома новорожденных.// Анестезиология и реаниматология. - 1998. - №4. - с. 36-39./ Соавторы -В.А.Гребенников, Т.Н.Эверстова.

2. Диагностика и лечение синдрома персистирующей лёгочной гипертензии у новорожденных.// Методические рекомендации для врачей неонатологов. г. Москва - 1998 г./ Соавторы - В.А.Гребенников, Т.А.Пак, Т.Н.Эверстова, Е.К.Щербинина, В.А.Сидоров.

3. Опыт применения натурального сурфактанта "Куросурф" для лечения респираторного дистресс-синдрома новорожденных.// Материалы V Конгресса педиатров России, г. Москва -1999 г. - с.125-126./ Соавторы -В.А.Гребенников, М.К.Сеникова, Д.Н.Муравьёв.

Список сокращений

АД - артериальное давление

ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких

ИО — индекс оксигенации

ИЭЛ - интерстициальная эмфизема лёгких

КОС - кислотно-основное состояние крови

НСГ — нейросонография

ПВК - неривентрикулярные кровоизлияния

РДС — респираторный дистресс-синдром новорожденных

СУВ - синдромы утечки воздуха

ТДМЛЖ - транзиторная дисфункция миокарда левого желудочка

ФАП - функционирующий артериальный проток

ХЗЛ- хроническое заболевание лёгких.

ЧД - частота дыханий

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

D(A-a)02 - альвеолярно-артериальный градиент кислорода Fi02 - фракционная концентрация кислорода MAP - среднее давление в дыхательных путях

РаС02 - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови

Ра02 - парциальное давление кислорода в артериальной крови

PEEP - давление в конце выдоха

PIP - пиковое давление на вдохе

РсрЛА - среднее давление в лёгочной артерии

Sa02 - насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом

Tin - время вдоха

VEI - индекс эффективности искусственной вентиляции лёгких VR- частота аппаратных вдохов вентилятора