Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Интенсивная терапия гипоксии при остром инфаркте миокарда

министерство здравоохранения российской федерации рг саратовский государственный медицинский "i и 0/1 университет

" Си м/

На правах рукописи

СОКОЛОВ Иван Михайлович

УДК: 616.127—005.8:616.152.21—036.17—085.456 (04)

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ГИПОКСИИ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

14.00.37 — Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Саратов 1997

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Саратовского государственного медицинского университета.

Научный консультант — доктор медицинских наук, профессор Г. Г. Жданов.

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор В. Н. Семенов;

член-корр. РАЕ, доктор медицинских наук, профессор А. Т. Староверов;

доктор медицинских наук, профессор П. Я. Довгалевский.

Ведущая организация: научно-исследовательский институт общей реаниматологии Российской Академии медицинских наук.

на заседании диссертационного Совета Д.084.37.02 Саратовского государственного медицинского университета (г. Саратов, Театральная площадь, 5).

С диссертацией можно однакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « 1997 г.

Официальные оппоненты:

Защита состоится

года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Ю. А. Неклюдов,

Актуальность проблемы

Гипоксия и связанные с ней расстройства метаболизма Являются основными факторами патогенеза практически всех критических состоянии. Сочетание нарушения снабжений тканей кислородом в адекватном количестве с последующей реоксигенацией и рециркуляцией закономерно приводит к расстройству деятельности жизненно важных органов и систем. Поэтому борьба с гипоксией относится к числу наиболее актуальных и важных проблем реаниматологии и интенсивной терапии, а исследования, посвященные данной проблеме, имеют важное теоретическое и практическое значение.

Гипоксия и аноксия клеток в-условиях острого инфаркта миокарда запускает сложный каскад биохимических реакций, вызывающих метаболические расстройства различной степени выраженности. Говоря о механизмах, приводящих в этих условиях к модификации клеточной мембраны, в первую очередь следует упомянуть активацию свободноради-кального перекисного окисления липпдов (СР ПОЛ). Выраженность мсмбраномодификацни, в свою очередь, во многом определяется состоянием клеточной аигиоксидантпой защиты (АОЗ). Ведь именно нарушение стационарного взаимодействия системы АОЗ и антиснстсмы СРО (Г. Н. Крыжанов-ский, 1990) представляется одним из ведущих инициаторов безудержного роста ПОЛ в условиях ишемии и гипоксии (М. В. Биленко, 1989). Ингибированная антиоксидантная система (АОС) не в состоянии адекватно противодействовать токсическому действию активных форм кислорода на мембранном уровне, приводя, в том числе, и к нарушениям мито-хондриального энергообмена. Так замыкается взаимодействие при гипоксии в раннем постинфарктном периоде трех упоминавшихся выше систем, во многом определяющее судьбу ишемизированной клетки.

Следует также отметить, что если фактов, свидетельствующих об активизации ПОЛ и развитии энергетического де-

Ц/г Заказ 232

I

фицита на фоне уменьшения мощности АОЗ в организме больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ), накопилось достаточно много, то период возникновения нарушений обычного взаимодействия этих систем не ясен. В литературе имеются указания на активацию СРО уже на стадии транзитор-ной ишемии, в то же время оценка состояния АОЗ на этом этапе не дается, его роль в индукции ПОЛ, а также выраженность последствий мембраномодификации в период, предшествующий инфаркту, представляется изученным не должным образом.

Нам представляется, что ликвидация формирующегося при ишемии энергетического дефицита, непосредственно связанного с выраженностью повреждений клеточных структур, является одной из кардинальных и до настоящего времени неразрешенных проблем современной медицины.

Исследование динамики СРО и АОЗ в их диалектическом взаимодействии у больных с прогрессированием ИБС видится весьма перспективным по ряду соображений. Исходя из позитивного влияния введения антиоксидантных (АО) средств на ряд патологических процессов, в основе которых лежит повреждение клеточных мембран, неоднократно давались рекомендации по их обязательному использованию у пациентов с различными формами ИБС, как острой, так и хронической (А. Н. Кудрин, В. С. Смоленский, А. X. Коган, 1988; Ф. 3. Меерсон, 1984, 1987, 1993). В то же время четкой регламентации сроков применения АО, как, в прочем, и выделения наиболее эффективных и доступных лекарственных средств, либо их комбинаций, до настоящего времени нет. Установление этапа нарушения равновесного состояния между АО и прооксидантами в сторону последних с последующей возможной медикаментозной коррекцией, могло бы расширить возможности терапии, уменьшающей в определенной мере риск развития ОИМ, либо выраженность его клинических проявлений. Поддержание активности АОС на уровне, позволяющем сдерживать процессы ПОЛ в рамках обезвреживания накопившихся в условиях ишемического повреждения фрагментов деструкции клеточных структур, либо умеренной мембраномодификации, является залогом быстрой стабилизации мембранных процессов даже при развившемся инфаркте.

Говоря о последовательности действий врача при коррекции гипоксических состояний, следует упомянуть задачу оптимизации применения методов искусственной гипероксигена-

ции организма (гипербарическая оксигенация) в сочетании с медикаментозной терапией. Гипербарическая оксигенация (ГБО) в определенной мере создает условия для. реализации токсического воздействия активных форм кислорода на — клеточном уровне,-приводящего-через интенсификацию ПОЛ к нарушению функции и структуры мембран клеток и субклеточных органов. Применение АО в таких условиях позволило бы полностью предотвратить реоксигенационную депрессию сократительной функции миокарда, обеспечив мембрано-протекцию, создало бы условия для адекватного функционирования систем энергообеспечения клетки (Ф. 3. Меерсон, 1984). В то же время, если экспериментальных подтверждений высокой эффективности сочетапного использования АО и ГБО накопилось достаточно много, то убедительных клинических наблюдений, посвященных сочетапному использованию методов ГБО и АО терапии у больных ИБС в доступной нам литературе встретить не удалось. Без сомнения, заслуживает внимания позиция ряда авторов о двойственном эффекте гипербарического кислорода СБ. В. Петровский, С. Н. Ефуни, Е. А. Демуров, В. В. Родионов, 1987). Имеется в виду физиологичность умеренной активации ПОЛ при гипероксии и.определенная адаптивная роль свободно-радикальных реакций. Вместе с тем, как нам представляется, грань, определяющая переход физиологически выгодного усиления СРО к некоордипируемому «взрыву» достаточно тонка и неопределенна, причем, как при гипоксии, так и при реоксигенации. Вполне вероятно, что медикаментозная регуляция мощности АОС организма могла бы стать инструментом удержания реакции пероксидации в рамках физиологических функции. Таким образом, изучение различных аспектов гипоксии и методов ее устранения при ОИМ, в том числе с использованием АО и ГБО, представляется аргументированным и перспективным направлением исследований.

цель исследования

На основании изучения взаимосвязи расстройств газообмена с нарушениями CP ПОЛ и энертообмена разработать эффективную методику интенсивной терапии гипоксии у больных с ОИМ и нестабильной стенокардией (НС) разных классов.

I'/V

3

задачи исследования

1. Изучить состояние газообмена при различных вариантах развития и течения острого инфаркта миокарда.

2. Изучить динамику взаимодействия систем СРО и клеточной АОЗ, а также взаимосвязанных с ними процессов энергообеспечения клетки у больных с острой коронарной недостаточностью.

3. Выявить связь нарушения стационарного взаимодей-ствив процессов СРО и клеточной АОЗ со степенью кислородной задолженности тканей.

4. Установить взаимосвязь степени гипоксии тканей,, развивающейся при ОИМ с особенностями течения предынфарктного периода.

5. Выделить биохимические и взаимосвязанные с ними клинические критерии прогноза степени выраженности гипо-ксических осложнений ОИМ.

6. Установить взаимосвязь развивающейся при ОИМ гипоксии смешанного генеза с изменением показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики.

7. Определить показания к включению в интенсивную терапию ОИМ сеансов гипербарической охеигенации.

8. Разработать и апробировать схему применения доступных практическому врачу лекарственных средств, обладающих АО свойствами и влияющих на различные стороны ра-дикалообразования, определить ее место в интенсивной терапии прогрессирующей коронарной недостаточности и острого инфаркта миокарда.

научная новизна

В данной работе впервые:

1. Исследованы связи нарушения стационарного взаимодействия систем СРО и АОЗ со степенью кислородной задолженности тканей и энергообменом, установлены факторы, способствующие срыву адаптационных механизмов в условиях прогрессирования коронарной недостаточности.

2. Изучены характер и выраженность взаимосвязи степени гипоксии тканей при ОИМ с вариантами течения предин-фарктного синдрома и особенностями развития ИБС.

3. На основании выявленных закономерностей разработаны биохимические и взаимосвязанные с ними клинические критерии прогноза степени выраженности гипоксических осложнений ОИМ.

4. Разработана регламентация тактики врача по коррекции гипоксии при ОИМ с включением в комплекс проводимых мероприятий аптиоксидантов, аптигипоксаитов и ГБО.

-------------------------------------ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ__________________________

1. Установленные взаимосвязи особенностей клинического течения острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии с биохимическими критериями последствии гипоксии свидетельствуют о необходимости учета этих параметров при выработке направлении корригирующей терапии.

2. Информативность ряда биохимических гестов, отмеченная при исследовании метаболического фона острого инфаркта миокарда, является основанием для рекомендации по их использованию в диагностике степени гипоксии.

3. Патогенетически мотивированный отбор больных ОИМ для проведения курса гипербаротерапии, выбор его оптимальных режимов, сочетание ГБО с иными способами коррекции гипоксических проявлений позволит в полной мере реализовать возможности данного метода.

4. Обоснование констатируемых при использовании ГБО ликвидации гипоксемии, стабилизации мембранных процессов, улучшения сократительной и насосной функций сердца позволяет рекомендовать указанный метод в качестве компонента интенсивной тераии острого инфаркта миокарда.

5. Положительное влияние ЛО терапии на состояние эпер-госинтетическп.ч процессов является предпосылкой более активного использования эюго направления интенсивной терапии ОИМ, особенно при ограничении возможностей применения ГБО.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Гипоксия, сопровождающая острый инфаркт миокарда, приводит к значительным метаболическим нарушениям, выраженность которых коррелирует со степенью развивающейся органной недостаточности, тяжести течения заболевания и формирует вариант ответа организма на повреждающее воздействие фактора гипоксии.

2. Запускаемые в условиях острой коронарной недостаточности изменения метаболизма адепилатов, систем CP ПОЛ и ЛОЗ, обеспечивающих состоятельность энергосинтетических и мембранных процессов, тесно взаимосвязаны,

2 Заказ 232

5

носят ярко выраженный фазный характер, обусловлены степенью гипоксии и во многом определяют тёчение и исход болезни.

3. Содержание постгипоксических метаболических расстройств при ОИМ формируется на этапе предшествующей нестабильной стенокардии п в определенной мере зависит от вариантов и темпов развития прединфарктного периода.

4. Патогенетическая обоснованность и целесообразность использования ГБО в комплексной интенсивной терапии осложненного инфаркта миокарда базируется на закономерностях развития мембранных и метаболических последствий гипоксии острой стадии болезни. ГБО в сочетании с комбинацией антиокендантных лекарственных средств является действенным методом ликвидации тканевой гипоксии и улучшения прогноза при остром инфаркте миокарда.

5. Разработку показаний к применению методов интенсивной антигипоксической терапии следует связывать с особенностями развития коронарной болезни, в частности с характером предынфарктной нестабильной стенокардии.

внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования используются в работе реанимационного и кардиологического отделений Клинической больницы № 3 СГМУ, Дорожной клинической больницы г. Саратова, 9-й городской клинической больницы г. Саратова, МСЧ АО «Ростсельмаш», г. Ростов-на-Дону, Пугачевской и Ивантеевской ЦРБ Саратовской области.

По результатам исследований автором подготовлены два рацпредложения: «Способ лечения кардиогенного шока», № 1540 (19.03.89) и «Способ прогнозирования течения острого инфаркта миокарда», № 1735 (23.10.89).

Результаты работы используются в курсе лекций и практических занятий по реанимации и интенсивной терапии на лечебном факультете и факультете последипломного обучения Саратовского медицинского университета. Материалы исследования вошли в учебное пособие- «Интенсивная терапия острого инфаркта миокарда» (Саратов, 1996), монографию «Клеточный метаболизм, его регуляция и нарушения при остром инфаркте миокарда» (Саратов, 1995), изложены в сборниках «Скорая помощь при неотложных состояниях» (Саратов, 1993), «Актуальные проблемы кардиологии» (Саратов, 1995).

Апробация работы

Работа обсуждалась па совместном заседании кафедр анестезиологии и реаниматологии и факультетской терапии ле-___чебного _ факультета_СГМУ. Основные положения исследования доложены и обсуждены йТаседапии Саратовского об----------—

ластного общества анестезиологов-реаниматологов (Саратов, 1995), на республиканской научной конференции физиологов, посвященной 95-летию со дня рождения М. В. Сергиевского (Самара, 1993), научно-практической конференции СГМУ «Современные проблемы медицинской науки» (Саратов, 1994), XVII Международном региональном симпозиуме по реологии (Саратов, 1994), I Международном симпозиуме «Клиническая эхокардиография» (Санкт-Петербург, 1995), научно-практической конференции «Клинические проблемы гиасрба-рической медицины» (Москва, 1996), V Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1996), V Всероссийском съезде кардиологов (Челябинск, 1996), XI Всемирном конгрессе анестезиологов (Sidney, Australia, 1996), II Венском Международном конгрессе анестезиологов (Vienna, 1996), Международном конгрессе по иммунологии и им-мунореабилитации (Израиль, 1997).

Основные положения диссертации изложены в 39 работах, опубликованных в местной, центральной и международной печати. .]

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена па 277 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 71 таблицей и 17 рисунками. Библиографический указатель включает 286 отечественных и 201 зарубежных источников литературы.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ. КОМПЛЕКСНАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения сформулированных задач нами обследованы 328 больных острым инфарктом миокарда и 104 пациента

с нестабильной стенокардией, распределенных по следующим группам.

Обследуемые с ОИМ первоначально были распределены по трем группам в зависимости от течения острого периода

2*

7

ИМ и исхода заболевания: осложненный (1-я группа), нё-осложненный (2-я группа) и с летальным исходом (3-я группа). Обследование проводилось в первые, пятые и десятые сутки болезни в соответствии с общепринятыми сроками течения острого периода ИМ (10 суток);

На следующем этапе исследований в основу группировки обследуемых были положены наличие признаков гипоксии и характер развития ОИМ: выделена группа пациентов с тран-смуральным инфарктом миокарда без прединфарктного синдрома и группа больных, развитию ОИМ у которых предшествовал период прединфарктной нестабильной стенокардии (ПНС) различных классов по ВгаигшаЫ.

Пациенты с НС также распределялись в зависимости от класса НС, частоты болевых приступов в течение суток, длительности периода НС до госпитализации. В контрольную группу включены 43 больных с гипертонической болезнью, постинфарктным и атеросклеротическим кардиосклерозом, стабильной стенокардией.

После рандомизации выделены две группы больных ОИМ с различными вариантами терапии острого периода болезни. В комплексной терапии острой стадии инфаркта миокарда этих групп наряду со стандартным лечением (тромболизис, ограничение зоны некроза, гемодинамическая разгрузка миокарда, смесь Лабори, антикоагулянты, дезагреганты и пр.) использовались сеансы ГБО и антиоксиданты либо только антиоксидантные средства.

Сеансы ГБО в барокамере ОКА — МТ подключались со

2—3-го дня болезни в следующем режиме: компрессия —

3—5 минут, изопрессия — 1,3 ата при экспозиции 30 минут, декомпрессия — 8—10 минут. Проводили ежедневно по одному сеансу в течение 3—5 дней. Выбор указанного режима основывался на имеющихся в литературе указаниях о преимуществах коротких курсов ГБО при малых избыточных давлениях (0,15—0,3 ати) по сравнению с традиционно применяемыми. Учитывая факт интенсификации СР ПОЛ, медикаментозная терапия пациентов ОИМ до начала сеансов ГБО и на протяжении всего его курса включала в себя препараты антиоксидантного действия (табл. 1).

Для достижения наиболее полного антирадикально,го эффекта во 2-й группе нами использовалась комбинация различных лекарственных средств, обладающих АО свойствами и различающихся по механизму действия. Введение препаратов, обладающих свойствами антиоксидантов, осуществля-

Таблица 1

Схема применения лекарственных препаратов-антиоксидантов в группе пациентов ОИМ, получавших сеансы ГБО

Используемые препараты- — Используемые дозы Частота -----введения----

разовая | суточная

Мультибионт, мл Никотиновая кислота, г Витамин Е, г 5,0 0,06 0,2 10,0 0,12 0,6 через 12 часов через 12 часов через 8 часов

Т а в л и ц а 2

Схема применения лекарственных препаратов-антиоксидантов в течение первых суток ОИМ

Исгюльзусмыс препараты Используемые дозы, г разовая | суточная Частота введения

Натрия оксибутират 2,0 4,0 через 12 часов

Аскорбиновая кислота 0,5 2,0 через 6 часов

Никотиновая кислота 0,06 0,12 через 12 часов

Маннитол 6,0 120,0—150,0 через 60—90 минут

лось внутривенно по следующей схеме (табл. 2). Указанная терапия проводилась в течение первых 24 часов, затем частота введения аскорбиновой кислоты уменьшалась до двух раз в сутки, введение маннитола прекращалось, оксибутират натрия вводился первые 48 часов, введение никотиновой кислоты производилось в течение первых 7—10 суток.

У пациентов обследуемых групп определялся исходный уровень исследуемых параметров, а также их изменения после проведения курса антигигтоксической и антиоксидантной терапии.

Для реализации задач настоящей работы использовались следующие методы исследования.

Состояние газообмена изучалось микрометодом Аструпа при одновременном определении напряжения кислорода в ар-териализованной капиллярной (РаСЬ) и венозной крови (Pv02), взятой из кубитальной или подключичной вены. Исследования проводились на микроанализаторе фирмы «С1ВА CORNING» (Великобритания). Учитывалась также разность между Ра02 и Pv02.

Исследование аитиоксидантнои системы предполагало определение следующих параметров:

1) суммарной пероксидазноп активности (СПА) (Qru-stein, 1973);

2) активности СОД по методу Fried в модификации Nishikimi (1972);

3) активности каталазы (К) по методике Conen et al., а также в модификации М. А. Королюк (1988);

4) содержания природного антиоксиданта витамина Е (В. И. Крылов, Л. Д. Кондакова, 1978).

Для характеристики интенсивности свободнорадикальных процессов использован ряд показателей:

1) активность фермента ксантиноксидазы (Galanti, 1973);

2) содержание ксантина (Кс) — субстрата ксантинокси-дазной реакции;

3) уровень продуктов перекисного окисления лииидов — малонового диальдегида (Т. Н. Федорова, Т. С. Коршунова, 1983) и диеновых копъюгатов (МДА, ДК);

4) перекисная резистентность эритроцитов (ПРЭ) (А. П. Покровский, А. А. Абраров, 1964).

Энергетический статус клетки при ОИМ и НС характеризовали:

1) уровень активности сукцинатдегндрогеназы (СДГ) лимфоцитов крови, определяемой по методу Р. П. Нарциссо-ва (1969);

2) пул адениловых нуклеотидов (АДН) (В. И. Рубин, И. Б. Захарова, 1983).

С целью изучения систолической и диастолнческой функции миокарда левого желудочка выполнялось допплероэхо-кардиографическое обследование (ДЭХОКГ) по стандартной методике на аппарате ACÖSON 120 ХР/10 не более чем через 24—48 часов после поступления, утром, натощак. Анализировались следующие показатели: диаметр левого предсердия (ДЛП), конечный диастолический размер (КДР), конечный систолический размер (КСР), степень уменьшения короткой оси левого желудочка во время систолы или фракция укорочения (% S), фракция выброса (ФВ), ударный и минутный объем сердца (УО, МОС). Высокая прогностическая ценность указанных параметров, определяемых при двумерной эхокардиографии, неоднократно отмечалась в литературе (Jeroudi et al., 1994; Sharma et al., 1994).

Статистически полученные данные обрабатывались с помощью вариационного метода. При сравнении непарных наблюдений использовался критерий Стьюдента в случае нормального распределения данных; при сравнении парных на-

блюдений применялся критерий Фишера. Для изучения взаимосвязей и взаимовлияния исследуемых показателей использованы корреляционный и регрессионный анализ. Сила корреляционной связи отдельных переменных характеризовалась -коэффициентом коррел^щш! Пирсона. При многофакторном

линейном регрессионном ангГлйзе Жданных использовалась--------------

стандартная последовательность действий: построение, идентификация, исследование модели. Построение модели заключалось в выборе переменной и списка независимых переменных, со значениями которых может быть связан уровень зависимой переменной. Точность модели характеризовалась коэффициентом детерминации и f-критерием.

Использовавшиеся при анализе фактического материала методы статистической обработки (корреляционный и пошаговый регрессионный анализ) позволили вывести регрессионные уравнения, определяющие как выраженность взаимодействия параметров, так и дающие возможность (в случае своей прогностической значимости) судить о величине какого-либо признака, не определяя его путем биохимического либо иного исследования.

результаты и их обсуждение

Анализ полученных результатов исследования изменений в течение острого периода инфаркта миокарда рассматриваемых показателе!'! позволяет заключить, что ОИМ характеризуется развитием гипоксии (табл. 3) различно!! выраженности, связанной с тяжестью течения острого периода. В процессе интенсивно!"! терапии острой стадии болезни отмечается нормализация выявленных нарушений газообмена.

У больных ОИМ констатированы инициация процессов ПОЛ при подавлении активности ферментативной АОС, также коррелирующие с выраженностью клинических проявлений болезни. Значительное снижение мощности ферментов АОЗ отмечено ¡5 группе с осложненным течением ОИМ (СОД = 214,36± 18,9 "ед./мл; С! IA= 1,80±0,09 ед. он. пл./мл) и с летальным исходом (СОД= 153,19±24,6; СПА=1,57± ±0,15). Столь же значим и подъем активности ксантинокси-дазы (КО) в случае осложненного течения ОИМ (176,2± ±16,1 ед. акт.). Установленное увеличение образования продуктов ПОЛ наиболее значимо у пациентов с ОИМ, развившимся после предынфарктной нестабильности стенокардии (Г1 НС) 3-го класса по Braunwald (ПРЭ-3,83±0,72%;

Таблица 3

Изменение показателей газообмена в течение острого периода ИМ

Группа День 1 и|-<-пр- 1 Показатель (М±м) дова- I | 1 ния 1 РаОз, мм р. ст./ РуОг мм рт. ст. | Ра-уОг, мм рт. ст.

1 1 71,80± 1,11 37,00+1,72* 34,80 + 2,12**

5 71,60 ±2,17 29,35+1,58* 43,70 ±1,43*

10 74,40+2,01 20,70+1,83 53,40+2,46

2 1 | 60,50±2,66* 1 38,00+2,25** 22,30±2,08**

5 66,00 ±1,79 34,50±2,17** 32,00±2,50**

10 | 71,50+1,59 29,40+1,69** 42,23+2,05*

3 1 54,50 ±1,78* 35,80±2,82** 20,36 + 2,87**

контр. 75,50±2,60 21,30±2,0 54,16+2,36

Примечание. Достоверность различий по сравнению с контролем: * —р<0,05, ** —р<0,01.

№ДА = 5,11 ±0,40 мкмоль/мг; ДК = 3,05±0,22 ед. оп. пл./мг). Следует отметить, что полученные результаты исследования взаимодействия систем АОЗ и СР ПОЛ при остром инфаркте миокарда в совокупности с отмеченными нарушениями утилизации кислорода, свидетельствующими о глубоких мемб-бранных расстройствах, дают основание говорить о преобладании реакций свободнорадикального окисления над антирадикальной защитой. Изменения рассматриваемых систем при остром инфаркте носят ярко выраженный фазный характер, что в определенной мере совпадает с данными А. Н. Кудрина (1996), полученными в эксперименте.

Определяется тесная связь между уровнем образования Кс и активностью КО, наиболее отчетливая в первый день ОИМ во 2-й группе обследуемых: КО= 14,23 + 7,86 Кс, { = 7,65, р <0,005.

Накопление субстрата КО-реакщш, совпадающее с активизацией фермента КО, свидетельствует о запуске одного из Инициальных механизмов генерации активных форм кислорода.

___________Характер а развития1__ИБС_ перед коронарной катастрофой

оказывает определенное влияние расформирующиеся" пару-----------------

шения газообмена, взаимодействие систем СР ПОЛ и ЛОЗ в раннем постинфарктном и реперфулшнном периоде. Высокий класс ППС сопровождается резким сдвигом в их взаимоотношениях в сторону преобладания свободнорадикальных процессов, приводя к выраженной мембраномодификаиии.

Прогрессировать коронарных расстройств, не закапчивающееся развитием повреждения миокарда, также сопровождается нарушениями стационарного взаимодействия систем АОЗ и СР ПОЛ, выраженность которых зависит от особенностей клинического течения нестабильной стенокардии.

Констатирована тесная связь процессов образования энергии, реакций поддержания функциональной и структурной целостности мембран клетки и механизмов ее повреждения, отмечаемая на фоне отсутствия адекватного обеспечения клеточных структур кислородом.

Наконец, установлена зависимость между нарушениями утилизации кислорода и напряжения газа в артериальной крови и состоянием ряда параметров внутрисердечнои и центральной гемодинамики.

По мере увеличения выраженности проявлений гипоксии в раннем постипфарктном периоде отмечается дилатацпя левого предсердия и левого желудочка, за счет которой предполагается сохранить адекватность сердечного выброса. Указанная закономерность определяется характером развития ОИМ — наличие периода ППС совпадает с ее укреплением, преимущественно при увеличении длительности прединфаркт-ного синдрома: отмечены рост обратных связей Ра02 с КДР (г=—0,7103. ( = 6,84, р<0,05) и КСР (г= -0,7704, Г=7,61, р<0,05), установлением обратной зависимости Ра — \02 от КДР (г--0,7620, 1 = 6,93, р<Г0,05) и КСР с (г = —0,7140, { = 5,33, р <0,05).

Растяжение левого предсердия представляется наиболее постоянным и достоверным последствием гипоксемии и нарушения утилизации кислорода:

ДЛП = 5,08-0,023 Ра02, [=16,25, р<0,001.

ДЛП = 4,102-0,021 Ра —\02, [-17,68, р<0,001.

3 Заказ 232

13

На основании сформулированных положений нами выделены три метаболических варианта ответа организма больных на развивающуюся тканевую гипоксию, совпадающих в клиническом плане с тремя группами исследуемых: не-осложненный, осложненный и ОИМ с летальным исходом.

Сходства и различия между больными ОИМ, распределенными в зависимости от исхода болезни, касаются, прежде всего, констатируемых при гипоксии нарушений процессов эпергообмена, коррелирующих с тяжестью течения острого периода. Сюда следует отнести угнетение активности СДГ и изменение ее взаимодействия с показателями (АДН), нарушение связей АДН внутри пула и в первую очередь — между АТФ и АМФ.

Как известно, для поддержания образования АТФ на уровне, достаточном для адекватного функционирования клеточных систем, необходимо включение резервных источников энергообразования. Пожалуй, основным из таких механизмов является сукцинатдегидрогеназная система (М. Н. Кондра-шова, 1985, 1989). Активация СДГ и окисление сукцината приводят к увеличению синтеза АТФ (М. Н. Кондрашова, Е. И. Маевский, 1978). Нами также констатирована тенденция к росту АТФ при активизации СДГ (г = 0,6859), то есть, действительно, существует потенциальная возможность устранения дефицита АТФ при условии адекватного функционирования сукцниат-зависимого пути. С другой стороны, проведенные исследования дают основания говорить о том, что в первые сутки ОИМ происходит торможение активности СРГ, причем чем значительнее угнетена активность фермента, тем, в конечном итоге, тяжелее последствия метаболических нарушений. Наконец, характер активности СДГ в течение ОИМ зависит от исходного уровня активности фермента в первые сутки болезни, а показанное угнетение активности СДГ в первый день препятствует быстрой ее активации. Последнее положение справедливо прежде всего для ОИМ с осложненным течением, где эта тенденция наиболее выражена (СДГ = 4,0±0,25 V. е.: АТФ = 510,80± 13,7 мкмоль/л; АДФ = 250,10± 14,4 мкмоль/л; АМФ = 287,0± 13,2 мкмоль/л). Следовательно, потенциальные ' возможности ликвидации постгипоксического энергодефицита встают в противоречия с развивающейся картиной взаимодействия механизмов регуляции, защиты и повреждения.

Экстремальные условия гипоксии при ишемическом повреждении средечной мышцы влекут за собой переход клеток

на энергообеспечение «выживания», в ущерб пластическим целям. Это проявляется устойчивым и значительным торможением активности СДГ и, как следствие, накоплением сукцината. Таким образом аккумулируется дополнительный источ!тк~энёрпш~АТФ/-Остающаяся-часть энергии достаточна для поддержания функциональной деятельности клетокТ

Аккумуляция энсргешчсски выгодного субстрата — янтарной кислопл — процесс весьма лабильный, целесообразный в определенных пределах. Если угнетение активности СДГ усиливается, то уменьшается возможность реализовать сукцппат-лавиеимый путь получения энергии АТФ. Кроме того, в этом случае на механизмы энергетической адаптации воздействует ряд патологических факторов, возникающих в условиях гипоксии, в частности свободные радикалы, обладающие, как известно, мощные мембрапоповреждзющим действием. Высказанное положение подтверждается фактом отчетливого снижения активности СДГ и глубокого энергодефицита в группе больных с летальным исходом.

Экономный расход энергии, происходящий в ущерб репарации, длительно продолжаться не может. Процессы пластики требуют дополнительных порций энергии, и для их получения необходима стимуляция активности СДГ. Как показали наши исследования, рост активности СДГ, приводящий к устранению дефицита макроэргов, совпадает с окончанием острой стадии ММ.

Несколько иным прелсглвляется метаболический фон не-осложненного ИМ, который характеризуется: увеличением продукции АТФ в первый день болезни (707,1 ± 14,о), сменяющимся постепенным снижением его уровня до показателей «контроля» в процессе наблюдения, умеренным торможением активности СДГ (5,31 ±0.30), меньшими нарушениями структуры пула АД Я (АДФ = 353,4 ± 16,1; АМФ = 277,6 ± 18,7), быстрой стабилизацией обмена аденилатов. Кроме того, не-осложпеииое течение, как правило, не сопровождается столь выраженной гииоксемней, хотя определенные нарушения транспорта и утилизации кислорода несомненны.

Все указанное позволило предположить, что в условиях гипоксии меньшей интенсивности, и продолжительности (в сравнении с осложненным ИМ) система СДГ утрачивает свое центральное положение в поддержании энергетического статуса клетки, играя уже как бы вспомогательную роль. Это подтверждается отсутствием при неосложненном течении выраженных связей между активностью СДГ и выработкой

3* 15

АДН, в первую очередь АТФ, столь характерных для больных второй группы.

Отмечается торможение СДГ, однако менее выраженное, чем у больных с осложненным ИМ. Указанное свидетельствует об отсутствии значительного накопления сукцината. Таким образом, включаемый СДГ-зависимый путь генерации энергии у таких больных не является ведущим. Сочетание достаточного функционирования основных источников энергии, ее экономного расхода (подавление активности СДГ и накопление ЯК) и окисления сукцината при воздействии субмаксимального раздражителя приводят к некоторому увеличению синтеза АТФ, достаточного для быстрой ликвидации последствий гипоксии. Такой ситуации в клиническом плане соответствует неосложненное течение острого периода ИМ, характеризующееся сформировавшимися адаптационными процессами.

Воздействие повреждающего фактора сверхпороговой силы, характеризующееся установлением стойкой гипоксии органов и тканей (летальный исход), влечет за собой развитие тяжелых метаболических расстройств. Выраженный энергодефицит (АТФ = 478,10 +22,6, АДФ = 250,3 ±31,0; АМФ = ='298,3±39,9) становится причиной запуска биохимических реакций (липидная триада по Ф. 3. Меерсону, 1989), приводящих к необратимому повреждению клеток. В этих условиях наступает срыв адаптации, сопровождающийся подавлением СДГ (2,90±0,27) ниже критического уровня, при котором возможности использования резервных источников энергии (сукцината), по всей видимости, полностью исчерпаны.

Описанные выраженные расстройства клеточного метаболизма, как правило, развиваются на фоне различной выраженности тканевой гипоксии. На основании полученных результатов мы можем заключить, что характер утилизации кислорода обусловлен не только и не столько насыщением газом артериальной крови, сколько (прежде всего в случаях с летальным исходом) состоятельностью механизмов, регулирующих его поглощение. Имеется в виду структурная полноценность клеточной мембраны, нарушаемая под действием активных форм кислорода, индукция которых и рост пере-кисного окисления липидов в ходе ишемичеокого повреждения миокарда безусловны.

Таким образом, гипоксия тканей на периферии в условиях ОИМ связана и во многом обусловлена нарушением

транспорта кислорода через поврежденную клеточную мембрану.

При сопоставлении выраженности нарушений газообмена с состоянием метаболизма конечных продуктов адсниловых нуклеотидов 1Г1Гроцсссе~острого периода-ИМ-показано-до- _ стоверпос совладение высокой степени гипоксии тканей (г=—0,71, р<0,005) с ростом содержания Кс в крови. Нам представляется, что сопряженность следует искать в создании при ОИМ благоприятных условий для запуска КО-реак-цпи генерации перекисей, о чем уже упоминалось выше.

Такой же видится и причина совпадения роста гиноксемии и ухудшения утилизации кислорода с угнетением активности СДГ (г=— 0,4975, р<0,05), отмечаемой на фоне подавления активности ферментативной АОС и интенсификации ПОЛ. Следует также подчеркнуть показанную значимую связь динамики активности СДГ (г = 0,7759, р<0,01) и показателей газообмена (Ра — v02), характеризующих именно степень поглощения кислорода.

.Проведенные исследования также показали, что между активностью СОД и уровнем активности СДГ отмечается высокозначимая прямая связь (г = 0,6105, р<0,01). Угнетение СОД сопровождается снижением активности СДГ. В случаях поддержания активности СОД на высоком уровне либо при использовании в комплексной терапии ОИМ лекарственных препаратов с АО свойствами, активность СДГ также нарастает. Как нам кажется, для понимания характера процессов взаимоотношения активностей СОД н СДГ следует иметь в виду изменение скорости инициальных реакций СРО. Бурный рост СРО в условиях ОИМ на фоне снижения функциональных возможностей АО системы приводит к нарушению митохондриальпого метаболизма за счет непосредственного мембраномодифпцирующего действия свободных радикалов, нарушающих в том числе и функционирование СДГ-зависимо-го пути образования энергии. Более того, в работах Otani et al. (19oi4) отмечено, что в раннем рсперфузионном периоде митохондрии при восстановлении притока кислорода генерируют гидроксильные радикалы, еще более усиливая и без того бурно протекающие процессы ПОЛ. Ингибированная АО система не в состоянии адекватно противодействовать росту CP-реакций, способствуя тем самым нарушению эпергосии-тетических процессов и возникновению энергодефицита.

Итак, следствием гипоксии при осложненном ИМ является нарушение обмена АДН, дефицит АТФ, сдвиг равновесной

реакции в сторону преобладания содержания АМФ, накопление одного из продуктов его дефосфорилирования — ксан-тина — субстрата КО-реакции, влияющей на скорость и характер радикал-образования. Усиление продукции свободных радикалов при данной патологии идет параллельно снижению активности основных антиоксидантных ферментов и СДГ.

По-видимому, здесь переплетается ряд биохимических процессов, ответственных за формирование ответа организма на ишемическое повреждение. Судьба клеточного метаболизма во многом определяется взаимодействием упомянутых систем и формирует в конечном итоге вариант ответа организма на воздействие повреждающего фактора.

Истощение основных АО-ферментов, обусловленное активацией СРО в сочетании со снижением уровня низкомолекулярных АО, усиливает подавление системы защиты клеточной мембраны от токсического действия СР. Мембранопо-вреждающий эффект активных форм кислорода вызывает развитие нарушений митохондриалыюго знергообмена. В итоге клетка не получает нужного количества энергии в силу блокады аэробного пути окисления глюкозы и не способна в полной мере использовать СДГ-зависимый механизм образования дыхательной АТФ. Имеющийся энергодефицит усиливается благодаря угнетению ферментов АОЗ и торможению окисления янтарной кислоты через СДГ-зависимый путь. Констатированное при ОИМ усиление дефосфорилирования АМФ приводит в конечном итцгс к запуску других механизмов, инициирующих СРО (КО-реакция), способствуя тем самым еще большему энергетическому дисбалансу клетки. В результате возникает функциональная и структурная несостоятельность клеток. Продолжается воздействие мембра-ноповреждающего фактора активных форм кислорода. Отмечается ослабление репаративных процессов клетки в силу нехватки энергетических ресурсов, формируется дезорганизация метаболизма и клеточной структуры. Крайняя степень ее повреждения соответствует фатальному исходу заболевания. В более благоприятных случаях метаболические нарушения в определенной степени нормализуются. Внешним проявлением этого являются различные осложнения острого периода ОИМ.

Поддержание функциональной активности системы АОЗ позволяет сократить повреждающее действие свободных радикалов в условиях гипоксии, определяет эффективное функ-

ционирование СДГ-системы, не допуская возникновения резкого дефицита дыхательной АТФ. Указанное позволяет активно использовать энергию ее ресинтеза АТФ для быстрейшей ликвидации последствии ишемического повреждения клеткигВл'иянне- системы -АОЗ-на клеточную_энергетику опосредовано также взаимодействием АО с процессами ПОЛ. Следовательно, структурно-функциональная целостность клеточной мембраны обусловливает адекватность энергетического статуса клетки. Вовлечение в патологический процесс клеточного метаболизма менее выражено, что связано с сохранением защитных функций системы АО. Кроме того, в полной мере реализуется возможность СДГ-записнмого пути синтеза дыхательной АТФ, используемой для пластических целей. Формирующийся в таких условиях метаболический фон ОИМ клинически соответствует неосложпеиному течению раннего постинфарктного периода.

Одним из морфологических последствий указанных биохимических процессов, причем прогностически крайне важным, является изменение сократительной способности кардиомио-циотзв и отдельных миокардиальных структур в целом. В качестве иллюстрации можно привести показанное в наших исследованиях формирование в условиях гипоксии раннего постинфарктного периода дилатацни левых отделов сердца, падения сердечного выброса и сократительной способности миокарда.

Представленная картина взаимодействия при ОИМ различных систем, отвечающих за адекватное функционирование энергоемких процессов па клеточном уровне предполагает и попеки путей и механизмов регуляторного воздействия. С этой точки зрения направления возможной коррекции развивающихся в условиях ншсмического повреждения расстройств зпергообмепа и улучшения кислородного снабжения тканей видятся следующими.

Во-первых, возможность реализации анаэробных путей образования энергии АТФ при ОИМ резко ограничена, прежде всего из-за показанного значительного и стойкого подавления активности СДГ. В результате физиологически вроде бы оправданного торможения СДГ-зависимого механизма уже имевшийся эпергодефипит пролонгируется и может достичь критического уровня. Здесь следует также напомнить о своеобразной адренергнчеекой регуляции СДГ, предполагающей торможение активности фермента в условиях затянувшегося стресса, каковым, несомненно, является ОИМ (М. Н. Конд-

рашова, 1985). Наконец, установленное при ОИМ совпадение угнетения активности СОД и СДГ на фоне бурного роста скорости инициальных реакций СРО не дает оснований даже надеяться на ликвидацию энергодефицита на клеточном уровне собственными силами и без тяжелых последствий. Необходима либо незамедлительная стимуляция резервных энергетических субстратов, либо восстановление привычного аэробного окислительного фосфорилирования. Имеется в виду «насильственное» насыщение кислородом жидких сред организма (С. Н. Ефуни, 1986), достигаемое при проведении гипербарической оксигенации.

С другой стороны, развивающаяся в условиях ОИМ гипоксия не только миокарда, по и других тканей, усугубляющая, в свою очередь, расстройства центральной гемодинамики, установленные нарушения утилизации кислорода, — также подталкивают к необходимости проведения заместительной терапии. Использование ГБО позволило бы уменьшить или полностью ликвидировать «кислородное голодание» тканей без дополнительной мобилизации адаптационных систем организма.

Вторым из возможных путей нормализации метаболических расстройств представляется активная антпоксидантная терапия. Напомним, что о целесообразности включения АО в терапию ОИМ накопилось достаточно много свидетельств (А. Н. Кудрин, А. X. Коган, С. М. Николаев, 199G), с ними в определенной мере коррелируют показанные в настоящем исследовании рост активности СДГ и основных ферментов АОЗ на фоне АО терапии, сопровождавшийся в клиническом плане улучшением общего состояния пациентов.

Кроме этого, двойственный характер действия гипербарического кислорода на метаболические процессы (сочетание позитивных эффектов с установленным фактом интенсификации свободнорадикалыюго перекисного окисления) требует проведения сеансов ГБО в щадящем режиме на фоне АО терапии (Г. Г. Жданов, 1990, 1996; С. Н. Ефуни, 1986; Е. И. Гусев, Н. В. Казанцева, Л. А. Никифорова и др., 1990).

Нам представляется, что подобное сочетанное воздействие на различные звенья метаболических реакций несет в себе основу для стабилизации на клеточном уровне взаимоотношений процессов потребления и образования энергии, нарушенных в условиях ОИМ

Однако прежде чем перейти к рассмотрению возможно-

стен реализации указанных направлений корригирующей терапии, остановимся на некоторых закономерностях, лежащих в основе формирования вариантов метаболического ответа и открывающих определенные перспективы в использовании "упомянутой - комбинации— антигипокснчсских методов интенсивной терапии О ИМ.

Следует отметить, что характер метаболического ответа организма на тканевую гипоксию при ОИМ будет в какой-то мере зависеть и от темпов прогрессировать коронарные расстройств, клинических особенностей развития заболевания. Нами неоднократно подчеркивалась важность так называемого предннфарктпо; о периода, в процессе которого и закладываются основы будущих нарушений взаимодействия изучаемых процессов.

Действительно, в ходе исследования показано, что при сохранении общих тенденций в динамике газообмена, энергопродукции, взаимодействии мембраномодификации и анти-оксидантной защиты возникают достоверные различия в состоянии рассматриваемых систем при распределении обследуемых по признаку наличия прединфарктного синдрома, а также с учетом вариантов течения ПНС.

Позитивная либо негативная направленность изменений реакций, обеспечивающих структурно-функциональную целостность мембранных образований, сдерживание радикальных процессов в рамках их сапогспных функций, поддержание адекватного энергетического обеспечения клетки и пр., формируется па протяжении периода предипфарктной стенокардии. Истощение пли, напротив, высокая функциональная готовность заинтересованных систем к ликвидации последствий эпизодов транзиторной ишемии и гипоксии, составляющих суть повторных ангинозных приступов, определяют, в конечном итоге, и метаболический фон острого инфаркта миокарда.

Нам представляется, что установление связи изучаемых процессов с клиническими проявлениями болезни, выделение наиболее позитивных тенденций в их развитии, а также групп пациентов, где эта направленность выражена максимально, — наполнит новым содержанием стратегию интенсивной терапии острого инфаркта миокарда.

Направленное усиление или поддержание нарушенных гомеостатическнх функций, учитывающее темпы п характер коронарных расстройств, предшествовавших этапу повреждения миокарда, позволит в определенной мере регламентнро-

вать метаболический аспект интенсивной терапии, придаст ему системный подход, особенно в отношении выработки показаний к заместительной антигипоксической терапии.

Итак, в наших исследованиях показано, что характер развития ИБС перед коронарной катастрофой оказывает определенное влияние на степень гипоксии, состояние энергообмена и взаимодействие, систем СР ПОЛ и АОЗ в раннем постинфарктом периоде. На основании полученных закономерностей изменения исследуемых параметров выделены несколько вариантов раззития предынфарктного синдрома, являющегося предпосылкой некоторого уменьшения выраженности тканевой гипоксии, приводящего к формированию адекватной реакции АОЗ на индукцию СРО ПОЛ и обеспечивающего поддержание умеренного энергодефицита в первые сутки ОИМ:

— постепенное, но достаточно длительное (14—30 суток) прогрессировать стенокардии напряжения (1-й класс ПНС по ВгаигтаЫ),

— резкое увеличение частоты ангинозных приступов (до 5 в сутки) в течение непродолжительного периода (от 3 до 7 суток) с чередованием в последние 48 часов эпизодов стенокардии покоя и напряжения (3-й класс ПНС по Вгаип-\vald).

Следует отметить, что указанные варианты не лишены всех упоминавшихся выше признаков тканевой и циркуля-торной гипоксии, однако внутренние взаимодействия изучаемых процессов обеспечивают сохранение высоких потенциальных возможностей поддержания гомеостаза и скорейшей ликвидации произошедших метаболических расстройств. Необходима «х разумная и своевременная стимуляция!

Гипоксия, создающая условия для запуска инициальных реакций СР ПОЛ, в условиях ОИМ поддерживается за счет усиления мембраноповреждающего действия активных форм кислорода, в свою очередь приводящего к нарушению нормальной диффузии газа через поврежденную клеточную мембрану. В этих условиях особенно важным становится состояние АОЗ. Даже в относительно «благополучной» подгруппе больных ОИМ с 1-м классом ПНС подавление активности АО ферментов совладает с ухудшением утилизации.

Длительность ПНС, как правило, способствует увеличению выраженности гипоксии, особенно на фоне утяжеления прединфарктного синдрома (2-й и 3-й классы), подготавливая основу для всплеска мембраномодификации в первые

сутки ОИМ, а следовательно, и усугубления нарушении поглощения кислорода. Мощности АОС при таком развитии периода ПНС оказывается недостаточно для сдерживания процессов липопероксидации.

Следовательно,- К- варианту развития ОИМ, характеризующемуся выраженными нарушениямТГУазообмена-и-тяжелы-______

ми метаболическими расстройствами, следует отнести повреждение миокарда после длительного периода нестабильности, сопровождавшегося спонтанными приступами стенокардии и вылившимися в ангинозный статус.

Столь же глубокими оказались гипоксемия и нарушения утилизации кислорода у больных ОИМ без ПНС (Ра02 = = 60,90± 1,03, Ру02 = 36,7± 1,27, Ра — у02 = 22,70±0,90).

Обращает внимание, что выраженность и достоверность связей роста степени гипоксии и интенсивности евзбоднора-дикальных реакций в этой группе, несомненно, выше. Рост уровня продуктов ПОЛ идет параллельно снижению активности СОД (г = — 0,6617, р<0,01) и росту активности К (г = 0,9540, р<0,001), индукция СРО сопровождается активацией К (г = 0,5577, р<0,01). В данном случае выдерживаются обычные взаимоотношения рассматриваемых систем: первоначальное включение ¡5 обезвреживание активных форм кислорода СОД и несколько отсроченное участие в этом процессе К, отсюда и различные связи указанных энзимов с показателями СР ПОЛ. Однако отсутствие периода ГIПС предполагает установление в раннем гостипфарктком периоде л ос говорной зависи.чости между ростом уровня Ра О? и увеличением мощности СОД (г~0,(>275, р <0,01) и К (г = 0,73-13, р<0,01). Правда, реализуется эта связь крайне слабо — интенсификация СР ПОЛ поддерживает сюйкую мембраномодпфнкацпю и как слектвие — существенное ухудшение усвоения кислорода даже при усло-зип адекватной насыщенности им артериальной крови.

Дефицит образования АТФ, тенденция к накоплению АМФ и продукюв метаболизма АДН (ксантина) у пациентов рассматриваемой группы (АТФ — 570,88±28,20: АДФ = = 262,7±21,3; АМФ = 301,6± 19,5; Кс = 24,74±2,58 мг%) сопоставим с таковым у больных с высоким классом ПНС. Впрочем, возможность восполнения энергодефицита из резервных источников в случаях отсутствия ПНС невелика ввиду значительного подавления активности сукшшатдстидрогеназы.

Таким образом, значимость негативных последствий развивающейся постинфарктной гипоксии в этой группе, иссо-

мненно, выше, чем у больных с предынфарктным периодом в целом, хотя и во многом соответствует таковому в случаях наиболее тяжелого течения ПНС.

Итак, наиболее угрожаемыми в плане развития тяжелых проявлений постинфарктной тканевой гипоксии представляются следующие два клинических варианта течения коронарной болезни:

1) ОИМ, произошедший без прединфарктного подготовительного периода;

2) ОИМ, развившийся на фоне длительного периода нестабильной стенокардии (более 7—14 суток), характеризовавшегося преобладанием ангинозных приступов в покое.

Необходимо отметить, что у пациентов с НС, не приведшей к ОИМ, также констатирована сопряженность нарушений утилизации кислорода и степени гипоксемии с классом, продолжительностью периода НС до госпитализации, характером и частотой ангинозных приступов. Обращает внимание также существование для пациентов с ОИМ и НС общих закономерностей формирования адекватной реакции на развивающуюся гипоксию. Во-первых, утяжеление класса НС достоверно совпадает с расстройствами газообмена.

В случаях же соответствия НС варианту постепенного иро-грессирования частой стенокардии напряжения степень нарушений утилизации кислорода минимальна, а насыщение газом артериальной крови достоверно не отличается от контроля (Ра02= 72,97+ 1,84, Ру02 = 33,21 + 1,48, Ра —у02 = = 39,21 + 1,87). Динамическое равновесие систем АОЗ и СР ПОЛ также сохраняется при условии длительного периода НС 1-го класса, характеризующегося частыми приступами стенокардии.

В то же время наиболее выражены расстройства газообмена у пациентов после короткого периода нестабильности, вылившегося в затянувшийся ангинозный приступ. Вероятно, времени, отведенного на формирование адекватной ответной реакции на потенцированный эпизодами гипоксии рост радикалообразования, оказывается не достаточно. Важность временного фактора подтверждает показанное увеличение мощности АОЗ у больных с НС при чередовании в течение 2—3 недель эпизодов стенокардии покоя и напряже-жения. Столь же весомым в закономерностях изменений структурно-функциональных свойств клеточных мембран при прогрессировашш коронарных расстройств представляется и периодичность возникновения транзиторнон ишемии и ги-

поксйй тканей — ймеется в виду частота стёнокардйчёскйХ приступов.

Если говорить о стадии формирования сдвига равновесия между системами АОЗ и СРО в направлении интенсифика-цшгобразования активных форм_кислорода, то, по всей видимости, его начало следует искать в период появления спон-------------

тайных стенокардических приступов.

В основе показанных постгипоксических метаболических расстройств при ОИМ лежат наруше!шя баланса прооксидан-тов и антиоксидантов, нарастающий энергодефицит и невозможность (по ряду причин) включить и использовать дополнительные источники энергии.

Выраженность констатируемых явлении, как, впрочем, и формирование того или иного из описанных выше вариантов метаболического ответа на развивающуюся гипоксию, следует непременно связывать с клиническими особенностями коронарной болезни. Среди них центральное место занимает период нестабильной стенокардии и такие его характеристики, как продолжительность и частота ангинозных приступов. При формировании подходов к нормализации нарушенных механизмов энергообеспечения клеточных структур необходимо учитывать установленные закономерности изменения в условиях ОИМ интенсивности продукции энергии АТФ. Переключение в условиях, близких к анаэробным, энергетического обеспечения па режим использования резервных источников (прежде всего сукпнпат-зависимого), несмотря на с зон) патогенетическую обоснованность и потенциальную высокую значимость, не в состоянии обеспечить адекватное функционирование энергоемких процессов, в связи с чем акцент is проводимой интенсивной терапии гипоксии и ее последствии при ОИМ следует делать на заместительных методах корригирующей терапии. В свою очередь, успешное применение гипербаротерапии как наиболее приемлемого способа восполнения недостающего тканям кислорода должно быть связано с особенностями сформировавшегося метаболического фона ОИМ: выраженностью нарушений утилизации кислорода, масштабами подъема радикальной активности и снижения антиоксидантной защиты. Установленные определенные связи как степени тканевой гипоксии, так и взаимодействия систем эпергообмена, радикалообразования и антиокисления с клиническими характеристиками развития ОИМ позволяют выделить предикаторы наиболее результативного и обоснованного использования ГБО: достаточно

длительное прогрессированйе стенокардии напряжения и непродолжительный период частых приступов стенокардии покоя и напряжения.

Впрочем, у пациентов ОИМ с ПНС 1-го класса гипоксия раннего постинфарктного периода, как правило, выражена не столь значительно (Ра02 = 65,55± 1,42, Ру02 = 38,5± 1,42, Ра — у02 = 25,50± 1,05), посему эффективность ГБО в этих случаях должна быть максимальной.

С другой стороны, констатация тяжелых метаболических нарушений у пациентов ОИМ без прединфарктного синдрома, как и у большинства больных с 3-м классом ПНС, побуждает также включить эти формы ОИМ в показания к применению заместительной антигипоксической терапии.

Фазный характер динамики как образования активных форм кислорода, так и мощности ферментативной АОС, констатированный при ОИМ, предполагающий начало постепенного восстановления активности АОЗ практически со вторых суток болезни в определенном смысле благоприятствует включению в этот период ГБО в терапию ОИМ. А показанное достоверное усиление ферментативной АО активности (табл. 4) на фоне применения предлагаемой схемы АО

Таблица 4

Динамика активности СОД (ед./мл), СДГ (усл. ед.), К (мкат/л) и СПА (ед. оп. пл./мл) у больных ОИМ на фоне применения антиоксидантов

Срок ■исследования Показатель (М±т)

СДГ | сод СПА К

1 сутки ОИМ 3,89 ±0,08 195,5±29,4* 1,72 + 0,06 30,74+1,06

2 сутки ОИМ 6,21 ±0,18* 343,5± 14,96* 2,99 ±0,14* 33,26+0,72

3 сутки ОИМ 8,26±0,15* 426,3 ±12,88* 4,36+0,72* 32,13+0,70

Примечание. Достоверность различий между показателями, полученными в различные дни исследования: * — р<0,05.

средств (табл. 2) представляется залогом оптимального сочетания ГБО и АО терапии в комплексном лечении гипоксии при ОИМ.

Однако полученные результаты изучения изменения исследуемых процессов под действием ГБО позволяют выделить группы пациентов ОИМ, использование предлагаемого метода у которых представляется предпочтительным. Дей-"ствйтсльпог" лнквидация-гипоксемии,_ улучшение утилизации

кислорода достоверно отмечается во всех исследусГмых~груп-------------

пах (табл. 5). Несомненные улучшения насосной и контрак-

та б л II ц а 5

Динамика показателей газообмена у больных в группах с различной терапией острого периода инфаркта миокарда

Исследуемые показатели] Обследуомыо груши,1 (М±м)

ОИМ бе^ пае ОИМ с ПНС I класса ОИМ с ПНС 3 класса Контроль

Ра02, мм рт. ст. 62,22+1,10* 79,10 ± 1,22* 64,83 ±1,30* 80,00 ±0,63* 63,52+0,60* 77,30±2,40* 60,50 + 2,66* 66,00±1,79*

Р\Ю2, мм рт. ст. 40,10±2,38* 30,40 ±1,89* 34,16±2,38 35,50±2,47 39,16+2,38 32,30±2,08 38,00+2,25* 34,50+2,17*

Ра — \'02) мм рт. ст. 22,50+1,15* 44,60+2,73'" 30,60 ± и 5* 44,16+2,22^ 24,30+1,15* 43,00 + 2,03* 22,30±2,08* 32,00 ±2,50*

Примечание. В числителе показатель до лечении, в знаменателе — его значение у пациентов исследуемой группы после окончания курса ГБО, у пациентов контрольной группы через 5 дней от начала лечения; достоверность различии между показателями, полученными в группах исследуемых до и после лечения: * — р<0,05.

тильнои функций сердца в целом характерны для всех случаев иснольз опания ГБО в интенсивной терапии ОИМ. Нами констатировано достоверное увеличение — на 10,1%, УО —на 18,02% и ФВ —на 10,05% (р<0,05). Но существуют и серьезные различия в реакции на ГБО пациентов рассматриваемых групп, различия как па клеточном, так и на орган-пом уровне.

Если при распределении пациентов ОИМ в соответствии с различной длительностью ПНС и частотой приступов стенокардии в течение этого периода достоверных отличии в изменении показателей газообмена на фоне гипербаротерапии

получено не было, то достоверное смещение стационарного равновесия СРО и АОЗ в сторону преобладания АО активности (прирост активности ферментов АОЗ более 30% от исходного уровня при снижении уровня МДА и ДК в среднем на 15% и ПРЭ — на 20% р<0,05), а также отсутствие значимой мембраномодифнкации (снижение ПРЭ на 24% р<0,05) даже при увеличении продуктов ПОЛ констатируются при использовании ГБО в случаях развития повреждения миокарда после достаточно длительного прединфарктного периода на фоне частых ангинозных болей. Отметим, что указанная направленность взаимоотношений рассматриваемых процессов выявлена только в группах больных ОИМ с ПНС и совпадает с основными положениями адаптационно-метаболической концепции, развиваемой в работах А. Н. Леонова (1996). В то же время у больных без ПНС активность СОД после курса ГБО не изменилась, констатировано значимое увеличение значений ПРЭ (на 16,4% р<0,05), выявляется также тенденция к снижению активности и росту МДА, но не достоверно.

Итак, гипербаротерапия больных, ОИМ у которых развился без периода ПНС, приводит к некоторому увеличению мембраномодифнкации при отсутствии прироста ферментативной активности АОС. Улучшение функций сердца после ГБО достигается в этой группе за счет расширения его левых отделов (увеличение КДР — на 10,5% и недостоверный рост ДЛП и КДР). В то время как рост пропульсивной способности сердца, полученный в ходе сеансов ГБО, проведенных больным ОИМ, сопровождавшимся периодом ПНС, отмечается на фоне достоверного сокращения размеров полостей (в том числе и исходно дилатированпых). Констатировано увеличение ФВ — на 19,7%, %Б ■— па 30,9%, при уменьшении КДР —на 8,2% и КСР — на 13,6% (р<0,05).

К факторам, позитивно влияющим на увеличение после ГБО насосной и контрактильной функций сердца, действенное устранение его острого расширения при ОИМ нам'и отнесены:

а) развитие ОИМ после периода прединфарктной нестабильной стенокардии 1-го и 3-го класса по ВгаигшаЫ;

б) длительность прединфарктного синдрома, не превышающая 14 суток;

в) частота ангинозных приступов более 3—4 в сутки.

Таким образом, назначение ГБО пациентам ОИМ с предшествующим периодом нестабильной стенокардии представ-

ляется наиболее оправданным. Имеется в виду, что достаточно часто повторяющиеся эпизоды преходящей ишемии сердечной мышцы, за которыми следует восстановление адекватного кровоснабжения миокарда, составляющие сущность прединф"¥ркт1гого~периода прогрессироватькоронарных расстройств, несомненно, создают условия для некоторой"" адаптации клеток к негативным последствиям реперфузионной гипероксии. Предварительная адаптация миокарда к условиям гиперокснп, по всей видимости, оказывает благоприятное влияние на функционирование кислородзавнсимых метаболических процессов и как следствие привела к стабилизации н действительному росту коитрактильных свойств сердечной мышцы. Такая своеобразная «реперфузиоиная тренировка» тканей, н прежде всего миокарда, к воздействию кислорода, в том числе и его активных форм, определяет, по нашему мнению, возможность успешного использования ГБО у пациентов с ОИМ.

Миокард, не подготовленный к явлениям гипероксии всем ходом развития коронарной болезни, не может вполне реализовать все те возможности, которые открываются при ликвидации кислородной задолженности тканям. Адаптационные возможности системы АОЗ у больных без предипфарк-пого синдрома также представляются недостаточными для адекватной реакции ни па увеличение мощности аптисистемы СРПОЛ в раннем реиерфузионном периоде, ни па альтерирующее действие гипербарического кислорода даже при условии параллельного медикаментозного усиления АО активности. Следует отметить, что в данном случае, по всей видимости, ГБО лишена своего стимулирующего влияния па АОЗ, столь ярко показанного is группе больных ОИМ с .периодом ПНС. Ликвидация гппоксемии, являющаяся внешним показателем эффективности ГБО, не устраняет в полной мере внутренние противоречия взаимодействия систем, ответственных, в конечном счете, за обеспечение адекватного энергообмена клетки.

Гипероксигенация в этих условиях .моделирует ситуацию, когда дополнительные порции кислорода не идут полностью на цели энергопродукции, а становятся определенным стимулом к запуску реакций, препятствующих этим процессам, особенно па фоне показанной слабости АОЗ. Сознательно опуская ряд стадий, определяющих эффективную способность кардиомиоцптов к сокращению, и упрощая тем самым содержание устанавливаемых причинно-следственных связей

между изменением метаболизма клетки и устанавливающимся на фоне гипербаротерапии типом внутрисердечной гемодинамики, ограничимся констатацией факта расширения полостей сердца, поддерживающего при этом выброс и ударный объем. Однако важно отметить, что содержание механизмов, приведших даже к увеличению этих параметров, отражает не возврат к стабильности физиологической регуляции, а является результатом очередного напряжения адаптивных реакций.

Взяв в качестве отправной точки при выработке показаний к назначению ГБО пациентам ОИМ следующие положения: рост гипоксемии и нарушений утилизации кислорода, сохранение потенциальной мощности системы антиокисления, появление взаимосвязанной со степенью гипоксии дила-тации левых камер сердца, — мы выделили некоторые клинические критерии достаточно высокой эффективности указанного метода коррекции гипоксии. К таковым могут быть отнесены:

а) развитие ОИМ после периода прединфарктной нестабильной стенокардии,

б) 1-й и 3-й классы ПНС, согласно классификации Вгаип-\vald,

в) частота ангинозных приступов от 3 до 5 и более в течение суток,

г) продолжительность периода нестабильности, не превышающая в среднем 14 суток (последнее положение справедливо для больных с 3-м классом ПНС),

д) тенденция к увеличению размеров левого предсердия и желудочка, определяемых в раннем постинфарктном периоде при ДЭХОКГ.

Длительный волнообразный период нестабильности у пациентов со 2-м и 3-м классом ПНС, особенно с редкими, но преимущественно спонтанными ангинозными приступами, приводит к очевидному истощению регуляторных механизмов, поддерживающих структурно-функциональную состоятельность мембранных образований. Такая клиническая форма ОИМ, как, впрочем, и вариант развития ишемического повреждения без прединфарктного синдрома, являются поводом для попыток преимущественного медикаментозного усиления мощности системы АОЗ. Этот компонент интенсивной терапии становится первоочередным и преобладающим при выборе метода коррекции гипоксии при данном варианте ОИМ.

Без сомнения, воздействие ГБО и АО терапии не ограничивалось устранением гипоксии. Констатированные рост про-пульсивной способности и контрактилыюй функции сердца, ^нормализация размеров левого желудочка сопровождались ликвидацией явлетпгсердечной-недостаточности, более быстрой стабилизацией состояния пациентов с ОНМ±Доля-недо----------

статочности кровообращения, осложнившей острый период болезни, у выписавшихся больных с ОИМ сократилась с 28,4% до 13,6%. Кроме упоминавшегося положительного инотропиого эффекта отмечено урежение частоты ангинозных приступов в среднем с 5 до 1 в сутки. Темпы реабилитации больных значительно превысили средние для распространенных повреждений миокарда.

Активное внедрение в практику предложенного сочетания сеансов ГБО с активчон антиоксидантной терапией, начатое с третьего квартала 1994 года, позволило достичь определенных успехов в плане уменьшения как летальности при этой патологии (что представляется, несомненно, наиболее важным), так и сокраще ия сроков пребывания больных в отделении экстренной к; рдиологии.

По сравнению с 1993 годом летальность в 1996 году снизилась на 4,46%, в структуре летальности отмечено уменьшение числа пациентов, умерших в первые трое суток ОИМ с 70,2% до 60%, среднее пребывание больных с ОИМ в палатах интенсивной терапии (ПИТ) сократилось с 8.22 до 5,54, средний к/день при ОИМ уменьшился с 23,5 до 21,0, а при НС — с 17,8 до 14,7 .

Приведенные показатели служат подтверждением высокой эффективности предложенной стратегии и тактики коррекции гипоксии при ОИМ.

выводы

1. Острый инфаркт миокарда характеризуется развитием гипоксии, степень которой связана с тяжестью течения острого периода. При осложненном течении острого инфаркта миокарда характер утилизации кислорода обусловлен не только уровнем Ра02, но и состоятельностью механизмов, регулирующих его поглощение.

2. Исследования взаимодействия систем антиоксидантной защиты и свободиорадикального окисления при остром инфаркте миокарда дают основание говорить о преобладании реакций липопероксидации над антирадикальной защитой.

Эти изменения носят ярко выраженный фазный характер и коррелируют со степенью гипоксии и выраженностью клинических проявлений болезни.

3. Следствием усугубления гипоксии и ухудшения утилизации кислорода при осложненном инфаркте миокарда являются нарушения энергетического обеспечения клетки. Сопряженность процессов газообмена и метаболизма адениловых нуклеотидов при гипоксии в условиях острого инфаркта видится в создании благоприятных условий для запуска КО-ре-акции генерации перекисей. Переход митохондриального энергообмена на СДГ-зависимый путь не позволяет ликвидировать развивающийся при гипоксии дефицит АТФ.

4. Судьба клеточного метаболизма при остром инфаркте миокарда во многом определяется состоянием взаимодействия систем свободнорадикального окисления, антиоксидант-ной защиты и энергообмена и формирует в конечном итоге варианты ответа организма па повреждающее воздействие фактора гипоксии.

5. Рост степени гипоксии и ее последствий в виде усиления мембраноповреждающего воздействия активных форм кислорода и угнетения антиоксидантнон защиты у больных острым инфарктом миокарда совпадает с острым расширением левых отделов сердца и снижением его сократительной способности.

6. Характер метаболического ответа на развивающуюся гипоксию при остром инфаркте зависит от темпов прогресси-рования коронарных расстройств, клинических вариантов прединфарктного периода. Его основные закономерности закладываются на этане нестабильной стенокардии, предшествующей острому инфаркту миокарда. Смещение стационарного равновесия между системами антиоксидантнон защиты и свободнорадикального окисления в сторону усиления ради-калообразовання, представляющееся одним нз основных предикторов постинфарктной тканевой гипоксии, следует связывать с присоединением приступов спонтанной стенокардии.

7. К клиническим критериям прогноза формирования гипоксии раннего постннфарктного периода могут быть отнесены развитие острого инфаркта миокарда без прединфарктного периода, а также длительный период прединфарктной нестабильной стенокардии.

8. Включение антиоксидантов разнонаправленного действия в комплексную терапию острого инфаркта миокарда является обязательным.

9. ГБО в гцадящём ре&йме малкх доз на фоне антйоксй-дантных средств является патогенетически обоснованным и высокоэффективным методом антнгипокеической терапии. Результативность метода определяется ликвидацией гипок-сн~й7улучшеиием-утилизации_кислорода, стимуляцией мощности антиоксидапгнои системы и позитивным влиянием -на-----------

внутрисердечную и центральную гемодинамику.

10. Применение современных методов интенсивной терапии гипоксии при остром инфаркте миокарда позволяет уменьшить сроки пребывания больных в стационаре, в палатах интенсивной терапии и заметно снизить летальность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выработке тактики интенсивной терапии гипоксии прогрессирующих коронарных расстройств целесообразно проводить комплексный анализ данных анамнеза, параметров ДЭХОКГ и биохимического спектра, характеризующего структурно-функциональную состоятельность мембранных процессов.

2. Констатированные взаимосвязи особенностей клинического течения острой коронарной недостаточности с биохимическими критериями последствий гипоксии могут быть использованы при выработке направлений корригирующей терапии.

3. Установленная корреляционная связь между показателями газообмена и уровнем содержания в крови ксаптина позволяет использовать последний параметр в качестве критерия гипоксии в остром периоде.

4. Развитие О ИМ без прединфарктиого периода, длительный период ГШС, сопровождающийся превалированием в клинической картине приступов спонтанной стенокардии, представляются прогностическими критериями формирования явлений гипоксии в первые сутки ОИМ.

5. Применение «шалящих» режимов ГБО у больных ОИМ позволяет добиться увеличения сократимости миокарда и как следствие — сокращения сроков пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии.

S3. Полученный кариопротекторный эффект ГБО при ди-латации сердца дает основание рекомендовать этот метод в качестве компонента интенсивной терапии ОИМ у пациентов с исходно увеличенными полостями левого предсердия и желудочка.

7. К показаниям для применения ГЁО у больных с 0ЙМ следует отнести:

уменьшение напряжения кислорода в артериальной крови (менее 70 мм рт. ст.),

снижение артерио-венозной разности по кислороду, развитие ОИМ после периода нестабильной стенокардии, Высокая частота ангинозных приступов (более 3 в течение суток),

длительный период ПНС 1-го класса, средняя (до 14 суток) продолжительность периода нестабильности, соответствующего 3-му классу по Braunwald.

8. Выраженное угнетение АОЗ, констатируемое, как правило, у пациентов с осложненным ОИМ, развивающимся без прединфарктного синдрома, либо после затянувшегося периода нестабильности 2-го и 3-го классов, является поводом для активной медикаментозной регуляции мощности АОС на базе применения комбинации лекарственных средств, обладающих АО свойствами и различающихся по механизму действия.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Динамика ферментов ангноксндантной защиты клеточных мембран у больных ИБС в течение острого периода инфаркта миокарда//Тез. доклада Республиканской научно-практической конференции Актуальные вопросы ИБС. — Томск, 1989. — С. 178 (соавт. В. И. Рубин, В. Г. Лннг).

2. Определение активности СДГ лимфоцитов крови при остром инфаркте миокарда как новый аспект лечебно-диагностической тактики ведения больных ИБС//Тез. доклада Межрегиональной научно-практичс-ской конференции «Реабилитация больных с заболеваниями сердечнососудистой системы». — Уфа, 1990. — С. 42—43 (соавт. О. И. Полиевк-това).

3. Исследование активности СДГ лимфоцитов крови у больных острым инфарктом мнокарда//Сборник научных работ СМИ. «Метаболическая реанимация». — Саратов, 1990. — С. 158—160.

4. Изменение некоторых показателей энергетического обмена и структурно-функционального состояния клеточных мембран у больных острым инфарктом миокарда под влиянием КВЧ-терапии//Тез. доклада Всесоюзной конференции «Актуальные проблемы применения магнитных и электромагнитных полей в медицине». — Ленинград, 1990. — С. 207-—208 (соавт. В. И. Рубин, Д. В. Садчиков, О. И. Полиевктова).

5. Состояние энергетического метаболизма у больных острым инфарктом миокарда под влиянием КВЧ-терапии//Тез. доклада 2-й конференции молодых ученых «Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры». — Ленинград, 1990. — С. 14 (соавт. В. И. Рубин, Г. Я. Мельникова, О. И, Полиевктова).

6. Изменение показателей энепгообмена у больных ИБС под влий^ нием КВЧ-терапии. Тез. Всесоюзного совещания «Применение магнитных полей в медицине. Мнкооволновая терапия». — ЛНИИ скорой помощи. — Ленинград, 1990 — С. 176—177 (соавт. В. И. Рубин, Д. В. Садчиков;

- Л~С. Орлова), _

7. Влияние КВЧ-терапии—на структурно-функциональное состояние

мембраны клетки и ее окислительные процессы у больных~~ИБС//Сб.-ста---------------

тей «Миллиметровые волны в медицине». — ЛИ СССР, научный совет

по проблеме «Физическая электроника» ИРЭ, ВНК «КВЧ». — М., 1991.— С. 246—255 (соавт. В. И. Рубин, Р. А. Вельская, Г. Б. Вайнер).

8. Изменение биохимических тестов при КВЧ-терапии у больных острым инфарктом миокарда. Тез. доклада Международного симпозиума «Меднко-бнолошческне аспекты миллиметрового излучения низкой частоты». — М., 1-991. — С. 151 — 156 (соавт. В. И. Рубин, Г. Б. Вайнер).

9. Изменение показателей газообмена у больных с различными вариантами течения острого инфаркта миокарда//Тез. доклада Республиканской научной конференции физиологов, посвященной 95-летию со дня рождения М. В. Сергиевского. — Самара, 1993. — С. 103—107 (соавт.

B. И. Рубин, Ю. Г. Шварц).

10. Стенокардия. Инфаркт миокарда//Сб. статей научно-практической конференции по вопросам скорой помощи. «Скорая медицинская помощь при неотложных состояниях». — Саратов, 1993. — С. 11—18, (соавт. Ю. Г. Шварц).

11. Влияние антиоксидантной терапии на состояние энергообеспечения клетки и ее антиоксидантную защиту у больных в остром периоде инфаркта миокарда//Современные проблемы медицинской науки/Материалы научно-практической конференции по завершенным научным исследованиям. — Саратов, 1994. — С. 32—33.

12. Взаимосвязь между характеристиками КОС и клиникой при паро-кспзмальных тахнаритмиях на этапе скорой помощи/'/Сборник научных трудов СГМУ. — Саратов. 1994. — С. 44—13 (соавт. Ю. Г. Шварц).

13. Пути оптимизации метаболической терапии острой коронарной не остаточности//Тез. доклада на территориальной конференции по скорой медицинской помощи/Актуальные вопросы оказания эксIренной мед. помощи при неотложных состояниях Перспективы их развит,чя//Сб. научных трудов. — Новокузнецк, 1994. — С. 56—57 (соавт. 10. Г. Шварц).

14. Системная оценка состояния мембран эритроцитов у больных с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда//Тез. доклада 17-го Международного Реологического симпозиума по реологии. — Саратов, 1994. — С. 225 (соавт. 10. Г. Шварц, О. П. Долинина, О. И. Полиевктова).

15. Зависимость активности СДГ лимфоцитов крови V больных в остром периоде инфаркта миокарда от тяжести течения ИБС//Сборник научных работ «Актуальные проблемы кардиологии^. — Саратов, 1995.—

C. 87—90 (соавт. О. И. Полиевктова, Ю. Г. Шварц).

16. Эхокардиографичеекая проба с пропранололом у больных ИБС с различным эффектом антаритмичеекой терашш//Тез. доклада 1-го Международного симпозиума «Клиническая эхокардиография». — С.-Петербург, 1995. — С. 50 (соавт. Л. И. Кузнецова, Ю. Г. Шварц).

17. Клеточный метаболизм, его регуляция и нарушения при остром инфаркте миокарда//Изд. Саратовского мед. университета. — Саратов, 1995.-111 с. (соавт. В. И. Рубин).

18. Некоторые аспекты тканевой гипоксии при остром инфаркте мио-карда//Вестник интенсивной терапии. — 1995. — № 2. С. 23—25 (соавт. Г. Г. Жданов).

19. The haemostatic system adaptati on in patient vvhith anstable angina//Abstracts XV 1 Congress of international Sosiety of Thrombosis and Haemostasis. Jerusalem, Israel, June 11—16,-1995 Thrombosis and Haemostasis. — V. 73, № 6. 1995. — P. 1044 (соавт. V. F. Kirichuc, Y. G. Shvartz).

20. Влияние антиоксидантпой терапии на состояние систем энергообмена и аптиоксндаптной зашиты у больных в остром периоде инфаркта миокарда//Ансстезиология, 1995, № 5, с. 67—87 (соавт. Г. Г. Жданов).

21. Нарушения локальной сократимости миокарда — предиктор неблагоприятного исхода гтри нестабильной стенокардии//Тез. доклада Всероссийской конференции «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов. — М., 1996,— с. 177, (соавт. 10. Г. Шварц, Л. И. Кузнецова).

22. Метаболизм адениловых нуклеотидов при остром инфаркте миокарда и инициация свободнорадикального окисления//Аиестезиология, 1996, № 3, с. 25—27 (соавт. Г. Г. Жданов).

23. Диагностика тканевой гипоксии при остром инфаркте миокарда// Тез. доклада 5-го Всероссийского съезда кардиологов. — Челябинск, 1996. — С. 66 (соавт. Г. Г. Жданов, Ю. Г. Шварц).

24. Состояние клеточной антиоксидантпой защиты у больных нестабильной стенокардией//Тез. доклада 5-го Всероссийского съезда кардиологов. — Челябинск, 1996. — С. 162 (соавт. Г. Г. Жданов, Ю. Г. Шварц).

25. Варианты течения инфаркта миокарда после системного тромболи-зиса в зависимости от прединфарктного состояния//Тез. доклада 5-го Всероссийского съезда кардиологов. — Челябинск, 1996. — С. 83—84 (соавт.

B. Ф. Киричук, Ю. Г. Шварц).

26. Интенсивная терапия острого инфаркта миокарда//Учебное посо-бие./Изд. Саратовского мед. университета. — Саратов, 1996.— С. 47 (соавт. Ю. Г. Шварц).

27. Нарушения локальной сократимости миокарда и ближайший прогноз при нестабильной стенокардии//Тез. доклада 2-го Международного симпозиума «Клиническая эхокардиография». •— С.-Петербург, 1996. —

C. 122 (В.'.Ф. Киричук, "Л. И. Кузнецова, Ю. Г. Шварц).

28. New data on metabolism disorders in hypoxia//ll th World Congress Anaestesiologists 14—20 April 1996, Sydney, Australia, P. 573, P. 1169 (соавт. G. Zhdanov, V. Shukovsky).

29. Новые подходы к регламентации интенсивной терапии острой коронарной недостаточностн//Вестник интенсивной терапии. 5-й Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. Материалы докладов. Т. 2, 1996. — С. 37 (соавт. Г. Г. Жданов, Ю. Г. Шварц).

30. Intensive therapy of hypoxia in acute myocardial infarction/Vienna International Congress, 1996.//Acta Anaesthesiologica Scandinavica Sup. 109, Vol. 40, 1996. — P. 241 (соавт. G. Zhdanov).

31. Интенсивная терапия гипоксии — «метаболическая реанимация» Тез. 10-го пленума правления/Н. Новгород, 1995, с. 92—93. В кн.: Анестезия и интенсивная терапия при травме. Гипоксия, эндотоксемия и методы их коррекции (соавт. В. В. Щуковский, Ю. Г. Шварц).

32. Интенсивная терапия острого инфаркта миокарда//Вестник интенсивной терапии, 1996. — № 4. — С. 15—19 (соавт. Г. Г. Жданов, Ю. Г. Шварц).

33. Новые аспекты ГБО при остром инфаркте миокарда. Тезисы доклада научно-практической конференции «Клинические проблемы гипер-баричсской"медицины»,-Москва, 1996//Гипербарическая физиология и медицина, — 1996. — № 4. — С. 67 (соавт. Ю. Г. -------------------------------------------

34. Влияние ГБО на состояние перекиспого окисления липидов у больных с острыми нарушениями коронарного и мозгового кровообращения/Дез. доклада научно-практической конференции «Клинические проблемы гипербарической медицины», Москва, 1996//Гнбербарическая физиология и медицина. — 1996. — № 4. — С. 68 (соапт. Г. Г. Жданов, Б. В. Щуковский).

35. Метаболический ответ на пшемическое повреждение миокарда// принято в печать: Вестник интенсивной терапии, 1997 (соавт. Г. Г. Жданов).

36. Оптимизация реабилитации больных в раннем постинфарктном тсриоде//1п1. Л. о! ¡ттипогеаЫИЧа^'оп. — Мау, 1997. — V. 4, Р. 83 (соавт. Г. Г. Жданов).

37. Гипоксия и сосудисто тромбоцитарный гемостаз у больных с острой коронарной недостаточностью /Анестезиология, 1997, № 1. — С. 23—26 (соавт. Ю. Г. Шварц).

38. Интенсивная терапия острого инфаркта мнокарда//Вестник интенсивной терапии, 1997. — Л° 1—2. — С. 69—71 (соавт. Г. Г, Жданов, Ю. Г. Шварт).

39. Коррекция гипоксии пои остром инфаркте миокарда//Тез. доклада 11 -го Вс?российского пленума правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов. — Омск, 1997. — С. 132 (соавт. Г. Г.Жданов).