Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Ингаляционная окись азота при операциях с искусственным кровообращением и трансплантациях сердца

На правах рукописи

То од

Попцов Виталий Николаевич

; " 1 КЭЯ Ш

ИНГАЛЯЦИОННАЯ ОКИСЬ АЗОТА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ И ТРАНСПЛАНТАЦИЯХ СЕРДЦА.

14.00.41 - трансплантология и искусственные органы 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1999 г.

I г

На правах рукописи

Попцов Виталий Николаевич

ИНГАЛЯЦИОННАЯ ОКИСЬ АЗОТА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ И ТРАНСПЛАНТАЦИЯХ СЕРДЦА.

14.00.41 - трансплантология и искусственные органы 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1999 г.

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте трансплантологии н искусственных органов МЗ РФ.

Научный руководитель:

академик РАН и РАМН В. И. Шумаков

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Н. А. Оиищенко

доктор медицинских наук, профессор М. Г. Лепилии

Ведущее учреждение:

Научный центр сердечно-сосудистой хирурпш им. А. Н. Бакулева РАМН

Защита диссертации состоится ..1999 г. в 14 часов на заседании

диссертационного совета Д.074.34.01 при Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ (123182, Москва, ул. Щукинская, д.1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ.

Автореферат разослан «.Юг.» . 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д.074.34.01, к.м.н.

Е. А. Селезнева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В последние годы установлена важнейшая роль эндогенной окиси азота (NO) в многочисленных патофизиологических процессах, в том числе в местной регуляции тонуса сосудов [Реутов В. П.Д997.; Ignarro I.. .Т. н соавт., 1987; Palmer и соавт., 1987]. В гладкомытечпых клетках NO, активируя гуанилатциклазу н синтез циклического гуанозннмонофосфата, снижает внутриклеточную концентрацию Ca2* и вызывает расслабление сосудистой стенки [Fullerton D. А. и соавт., 1994].

Экзогенная NO, проникая в грахеобронхиальное дерево и диффундируя в подлежащие тканн, способна вызвать аналогичный биологический эффект. Это послужило основанием для разработки новейшего метода регуляции лёгочной гемодинамики с номощыо ингаляционной NO (uNO) [Zapol М. W. и соавт., 1994]. Избирательность uNO в отношении сосудов малого круга определяется способом введения, максимально быстрыми эффектом и метаболизмом [Body S. С. о соавт., 1995]. Различные аспекты iiNO-терапии привлекают пристальное внимание клиницистов, вмест е с тем, сё применение всё ещё остается ограниченным [Kulik Т. .Т., 1996].

Опубликованы немногочисленные сообщения об эффективности назначения uNO для коррекции лёгочной гппертензии у карл "»хирургических больных и реципиентов донорского сердца [Goldman А. Р. и соавт., 1995, Fullerton D. А. и соавт., 1996]. Сообщают, что uNO показана при лечении правожслудочковой недостаточности пересаженного сердца [Aulcr J. О. С. н соавт. 1996, George S. J. ц соавт., 1997). Однако, эти публикации носят, скорее, характер клинических наблюдений, а не систематических исследовании. Остаются неясными многие вопросы практического применения метода, его эффективность в различных клинических ситуациях. В отечественной медицине nNO-терапнл до настоящего времени реального распространения не получила.

В НИИ'ГиИО МЗ РФ, начиная с 1996 г., впервые в России пачалп применять uNO в процессе реализации программы трансплантации сердца и при выполнении различных кардиохирургических операций с искусственным кровообращением (I1K). В результате накоплен значительный научно-практический опыт.

Изложенные соображения определили цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Цель работы - проанализировать гемодинамичсские эффекты uNO у пациентов с различным уровнем

сопрогивления сосудов малого круга н на основании полученных данных обосновать методику се использования, в качестве селективного вазодилататора.

Для реализации указанной цели решали следующие задачи:

1. Изучить влияние возрастающих концентраций и>Ю на параметры системной и легочной гемодинамики, включая объемные показатели правого желудочка, у больных с повышенным н нормальным сопротивлением сосудов малого круга.

2. Оценить возможность использования иРч'О, как вазодилататора малого круга, при острых расстройствах кровообращения у больных, оперируемых с ИК по поводу различной патологии сердца.

3. Исследовать особенности гсмодинамических эффектов нХО и эффективность её лечебного назначения у пациентов до и после ортотопичсской трансплантации сердца.

4. Выработать рекомендации по диагностическому ы лечебному применению н1ЧО в кардиохиругической и трансплантационной нрактнке.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые выполнено комплексное научное исследование эффективности и особенностей назначения иРЮ, в качестве селективного вазодилататора малого круга, во время операций с ИК, а также в процессе подготовки и выполнения орготопичсскнх трансплантаций сердца.

Проанализировано влияние различных концентраций нРЮ на системную и легочную гемодинамику, а также объемные характеристики правого желудочка у больных с повышенным и нормальным сопротивлением сосудов малого круга.

Впервые в отечественной медицине изучены гемодппамические эффекты иКО у больных с прсдтрансплантацннной легочной гнпертензией и у пациентов, ожидающих пересадки сердца на фоне работы обхода левого желудочка. Описаны варианты реакции системы кровообращения на возрастающие концентрации иМО при различных степенях лёгочной гипертензин. Продемонстрирована эффективность лечебного назначения »N0 для снижения лёгочного сосудистого сопротивления и улучшения условий функционирования правого желудочка пересаженного сердца.

Выявлены особенности гемодннамического действия «МО до и после ИК при операциях но поводу ишемнческой болезни или клапанной патологии сердца. Установлено благоприятное влияние и!ЧО на сопротивление сосудов малого круга и функцию правого желудочка в постнерфузнонном периоде у пациентов без исходной лёгочной гинертензни.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ. Обоснована и внедрена в клиническую практику эффективная методика использования uNO для уменьшения сопротивления сосудов малого круга и улучшения условий функционировании правого желудочка при одно- и двухэтапных трансплантациях сердца, а также у больных, оперируемых с ПК по поводу различной карднохирургической патологии.

Установлена оптимальная, пригодная для длительного лечебного назначения концентрация nIS'O (20 ррш), обеспечивающая эффективное снижение тонуса сосудов лёгких без побочных гемодннамнческих эффектов и избыточного накопления NO2.

Продемонстрирована диагностическая ценность и безопасность применения iiiNO для функциональной оценки степени легочной гипертеизии у пациентов, обследуемых перед включением в лист ожидания трансплантации сердца. Установлены преимущества uNO перед внутривенными вазодилатагорами. Определены ограничения для назначения uNO в концентрации более 20 ррш потенциальным реципиентам с тяжёлой лёгочной гипертензией, поскольку это может приводить к угнетению насосной функции сердца.

Внедрение nNO-тераппи обеспечило улучшение результатов лечения дисфункции сердца в ранние сроки после трансплантации, а также значимо расширило возможности клиницистов в избирательной коррекции повышенного сопротивления сосудов малого круга и улучшении условий функционирования правого желудочка во время операции с IIK.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты выполненных комплексных исследований внедрены в нрактичесую деятельность отделений анестезиологии-реанимации, реанимашш н интенсивной терапии, коронарной хирургии и трансплантации сердца, реконструктивной хнрурпги пороков сердца, кардиохирургии и вспомогательного кровообращения ШШТнИО МЗ РФ.

Практические рекомендации по назначению irNO для коррекции гемодннамнческих расстройств, обусловленных повышением лёгочного сосудистого сопротивления, при сложных кардиохнрургпческих операциях с ПК и трансплантациях сердца могут быть использованы в клинической практике лечебных учреждении соответствующего профиля.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Основные положения выполненного исследования доложены на:

• Заседании Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, 18 февраля 1997 г.

• Заседании Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, 18 марта 1997 г.

• l-oii ежегодной сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской сессией молодых ученых, 1997 г.

• З-ей ежегодной сессии Научного центра сердечною-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской сессией молодых учёных, 25 мая 1999 г.

• Межлабораторной конференции НИИ трансплантологии и искусственных органов, 8 февраля 1999 г.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликованы 13 рабог в отечественной и зарубежной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из введении, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего ссылки на 13 отечественных и 228 зарубежных источников.

Диссертация изложена па страницах, содержит '..L. таблиц и иллюстрирована ..7? рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕ1ПШ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Обследовали 125 больных (88 мужчин п 37 женщин) с ревматическими пороками сердца (47%), септическим эндокардитом (3%), ишемической болезнью сердца (34%), дилатациопной кардиомиоиатией (14%) или врожденными пороками сердца (2%). Возраст пациентов колебался от 12 до 68 (48,9+1,4) лет. Хроническую недостаточность кроиообращенн I1A-I1I ст. но классификации И.Д.Стражеско и В.Х.Василенко диагностировали у 89 (68%) обследованных. Тяжесть состояния пациентов соответствовала II-IV (3,5+0,1) функциональному классу NYIIA. У 87 (70%) больных выявили лёгочную гипертснзшо с общим лёгочным сосудистым сопротивлением (ОЛСС) более 200 дин .с «см 5 (2,5 Ед. Вуда).

Кардиохирургичсские операции выполнили 101 пациенту (65 мужчин и 36 женщин в возрасте 50,3+1,7 лет), в том числе - митральное протезирование -45 (45%), аортальное - 3 (3%), митрально-аортальное -15 (15%), аортокоронарное шунтирование - 36 (36%), коррекцию врожденных пороков

сердца - 2 (2%). Длительность IIK -136±22 мин, ишсмни миокарда - 89±14 мин. Защиту миокарда осуществляли с помощью фармакохолодовой кровяной карднонлспш.

В программу трансплантации сердца (ТС) входили 24 пациента (22 мужчины и 2 женщины) в возрасте 12-59 (38+3) лет. После исследования центральной и лёгочной гемодинамики в лист ожидания ортотопической ГС (ОТС) были включены 20 больных. В период ожидания ОТС 10 пациентам в связи с прогрессирующей сердечной недостаточностью был выполнен обход левого желудочка (ОЛЖ) центробежным насосом Biopump (фирма Medtronic). У 3 больных наряду с ОЛЖ применили обход правого желудочка вторым центробежным насосом. Трём пациентам после ВК длительностью 528-1320 (872+191) ч выполнили двухэтапные ОТС. Одноэтапные ОТС осуществили 10 больным. Длительность ИК - 182+17 мин, аноксии трансплантата -166+14 мин (дистанционный забор трансплантата, консервация раствором внутриклеточного действия "Кустодиол").

Все пациенты были оперированы в условиях многокомпонентной общей анестезии без использования препаратов с выраженными вазодилатируюшнми эффектами. Для индукции использовали кетамнн в дозах 0,71+0,06 мг/кг и фентанил - 6,93+0,65 мкг/кг; для поддержания анестезии - кетамин в дозах 0,43±0,03 мг/кг/ч и фентанил - 3,2+0,2 мкг/кг/мин. Миорелаксацию достигали п поддерживали панкуронисм бромидом в дозах 0,16±0,02 мг/кг и 0,01810,001 мг/кг/ч. ИК проводили аппаратами Stockert. Индекс объёмной скорости перфузии составлял 2,5 л/мин/м2, глубина гипотермии - 26-28 С0.

Для клинических целей использовали uNO, произведенную на Балашихинском кислородном заводе но технологии фирмы АСА. Концентрацию лечебного газа определяли по количеству его молекул, приходящихся на 1 000 000 молекул азота (parís per million, ррш). Газ хранили в маркированных баллонах высокого давления (100 Ат). Концентрация N0 в баллонах составляла 900 ррш.

Подачу н1ЧО осуществляли путем постоянной ннсуфляцнн в магистраль вдоха аппарата ИВЛ на расстоянии 60-80 см от Y-образного коннектора ннтубационной трубки или дыхательной маски. Для малопоточной подачи uNO использовали систему Bcdfont Nitric Oxide Inhaled Therapy FIow (Великобритания), состоящую из (рис. 1): редукторов высокого н низкого давления, малопоточного ротаметра и магистрали подачи газа. Объемную скорость потока uNO устанавливали малопоточным ротаметром п соответствии с концентрацией, регистрируемой электрохимическим

газоаналшаторо.ч NOxBOX (Bedfont), обеспечивающим измерение концентраций N0 и N02 с точностью 0,1 ррш. Забор проб дыхательной смссн для газоаналнза производили через Т-образный коннектор между У-образным соединением дыхательного контура и интубацнонной трубкой или лицевой маской.

система редукторов давления

В соответствие с задачами исследования реализовали два методических подхода к назначению NN0:

• функциональные пробы с возрастающими дозировками газа в стандартизованных клинических условиях;

• лечебное применение иКО в связи с расстройствами кровообращения, диагностированными в различных клинических ситуациях. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ с и\0. Изучение гемодинамических

эффектов ступенчато возрастающих концентраций (10-20-30-40 ррш) иКО выполнили у:

• кардихнрургических больных во время операций до и после ИК;

• пациентов, которых обследовали перед включением в лист ожидания ОТС;

• потенциальных реципиентов, ожидающих ОТС па фоне работы ОЛЖ.

Всего выполнили 848 функциональных проб с иЖ).

Во время карднохнрургнческнх операций до торакотомии регистрировали исходные (0 ррт) гемодинамичеекпе параметры, после чего начинали подачу иМО, увеличивая ноток до достижения концентрации 10 ррт. Показатели кровообращения регистрировали через 10 мин после установления стабильного содержания и!ЧО в дыхательном контуре. Затем ступенчато увеличивали подачу лечебного газа до достижения следующей концентрации и повторяли процедуру измерений. В постперфузионном периоде исследования проводили после стабилизации кровообращения и герметизации грудпой полости.

У больных, обследованных перед включением в лист ожидания ОТС, гемодинамические эффекты н\0 оценивали на фоне самостоятельного дыхания и подачи лечебного газа через герметично наложенную лицевую маску. Методика достижения желаемой концентрации н!\0, последовательность этапов и интервалы мевду регистрациямп были аналогичны описанным.

Учитывая необходимость абсолютно достоверной диагностики лёгочной гипертензии в этой груине больных, дополнительно выполняли функциональную пробу с натрия нптропруссидом в дозе 1,5 мкг/кг/мин. При интерпретации результатов этого раздела исследования учитывали классификацию лёгочной гипертензии, принятую в ИИИТиИО МЗ РФ [Шумаков В.И. и соавт., 1998]:

- 1А ст. - транспульмональный градиент (ТПГ) менее 15 мм рт. ст. и ОЛСС менее 320 дин .с .см"5;

- 1Б ст. - ТПГ более 15 мм рт. ст. и ОЛСС более 320 дин .с «см"5, снижающиеся под влиянием вазодилататоров н/нли ииотропных препаратов до значений 1Л ст.;

- II ст. - ТПГ н ОЛСС при функциональных пробах превышают значения 1Б ст.

При 1А-Б ст. лёгочной гипертензии больные включались в лист ожидания ОТС, а II ст. рассматривали как противопоказание к операции.

Непосредственно после начала ОЛЖ методика функциональной пробы с пРЮ была такой же, как у кардиохирургпческих пациентов в постперфузионном периоде.

ЛЕЧЕБНОЕ НАЗНАЧЕНИЕ иТЧО. В качестве лечебной меры и]ЧО применили (п=36):

• экстренно во время кардиохирургических операций в связи с острой правожелудочковой недостаточностью (п=10) или тяжелой вазоконстрикцией малого круга на фоне введения иротамина сульфата (п=3);

• планово для улучшения гемодинамических условий ОЛЖ у потенциальных рецппнептов сердца (п=10);

• планово для коррекции правожелудочковой дисфункции пересаженного сердца непосредственно после ОТС (п=13).

Эффективные концентрации подбирали индивидуально в диапазоне 5-20 ррт. Длительность иГЮ-тсрашш составляла от 18 до 65 (44±3) ч. Отмену îiNO осуществляли постепенно снижая концентрацию до минимальной (менее 5 ррт) в течение 3-15 (9+2) ч. Полностью прекращали подачу iiNO перед экстубацией трахеи (п=26).

Выполнили исследование накопления NO2 в дыхательном контуре (газовый анализатор NOxBOX) при содержании О2 в смеси (FiOi) 50 и 100% в 112 наблюдениях.

При изучении гемодинамики с помощью мониторов UCW (SpaseLabs) регистрировали частоту сердечных сокращений (ЧСС) по ЭКГ и среднее артериальное давление (АД ср.) инвазпвным или неннвазивным методом. Через катетер Swan-Ganz измеряли давление в правом предсердии (ДПП), среднее давление в лёгочной артерии (ДЛА ср.), заклинивающее ДЛА (ЗДЛА). У пациентов с ОЛЖ регистрировали давление в левом предсердии (ДЛП). Сердечный выброс определяли методом болюсной (мониторы UCW или Explorer, Baxter) или непрерывной (монитор Vigelens, Baxter) термодшпоцни. Объемную скорость ОЛЖ (ОСОЛЖ) оценивали с помощью электромагнитного флоуметра. Рассчитывали сердечный индекс (СИ) (в процессе ОЛЖ за величину СИ принимали индексированную ОСОЛЖ -ИОСОЛЖ), ТПГ, ОЛСС, общее периферическое сосудистое сопротивление (ОИСС) и отношение ОЛСС/ОИСС. Конечно-систолический, конечно-диастолический объёмы и фракцию изгнания правого желудочка (КСОПЖ, КДОПЖ, ФИПЖ) определяли методом термодилюционной волюметрии (монитор Explorer, катетеры Ejection Fraction Cath, Baxter). Проанализировали дозировки симпатомиметических и вазодилатирующих препаратов на различных этапах лечения, клинические данные и временные интервалы длительности uNO-терашш.

Хранение полученной информации и её обработку методами параметрической статистики осуществляли с помощью персонального компьютера IBM на основе коммерческой программы Microsoft Office 95. Вычисляли значения средних величин (М), ошибок средних величин (m),

доверптельную вероятность признаков (Р). Выполнили регрессионный анализ с расчётом коэффициентов линейпой корреляции (г) и уровня значимости (р). Достоверность отличий оценивали по ^критерию Стъюдента. Отлнчия считали значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

БЕЗОПАСНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ н!ЧО. Важнейшим аспектом безопасности клинического использования и1ЧО является отсутствие избыточного накоплепия N02 (продукт быстрого химического взаимодействия иЛ'О п О2) в дыхательном контуре.

Как видно из таблицы 1 при подаче 10-20 ррт лечебного газа концентрация N02 не превышала 2,5 ррт, независимо от ИОг. Подача 30 и 40 ррт 1^0 приводила к достоверному увеличению уровня N02, который тем не менее не превышал 4 ррт.

Таблица 1. Зависимость образования N02 от концентрации иХО и ПО2

дыхательной смеси.

Показатель Fi02 концентрация uNO

10 ppm 20jyim 30 ррт 40 ррт

NO2 0,5 0,8±0,1 1,3±ОД'10 2,1±0,2*20 г^+о^*3"

1,0 1,4±0,1» 1,9±0,2*10, 2,7±0,2'м ♦ 3,4+0,2*20,

Примечания: »10: »20: »30 - достоверности отличия (р<0,05) при сравнении с предшествующей концентрацией N0 при одной и том же значении П02; нижний символ * - достоверность отличия (р<0,05) при сравнении значений N02 при одинаковых концентрациях N0 и разных значения* ГЮ2.

В соответствие с рекомендуемым протоколом в случаях длительного (более 1 ч) назначения hNO концентрация NO2 не должна превышать 2,5 ррт, однако при кратковременной экспозицип возможно накопление 5 ppm NO2 [Recomendations for occupational safety and health standarts, 1988].

Таким образом, при использованной методике подачи uNO, даже в сочетание со 100% Ог, содержание NO2 во вдыхаемой смеси сохранялось в допустимых пределах. Это обосновало выбор назначаемых концентраций лечебного газа: до 40 ррт - при функциональных пробах и до 20 ррт - при длительной nNO-терапии.

ГЕМОД1ШАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ uNO У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ

БОЛЬНЫХ.

При изучении гемодинамнческих эффектов uNO выделили пациентов с легочной гнпертензиеп, когда высоко вероятны нарушения механизма

Таблица 2. Влияние иР\0 на гемодинамику больных с ЛГ в предперфузионном периоде.

Таблица 3. Влияние иКО на гемодинамику больных с ЛГ в постперфузионном периоде.

параметр исход концентрация и\0

10 ррш 20 ррт 30 ррт 40 ррш

АД ср., мм рт. ст. 84,8+2,5 83,9±2,3 83,8+2,3 83,7±2,4 83,4±2,0

ЧСС, уд./мин 86,3+3,8 85,5+3,9 86,1±4,0 85,9±3,3 85,6+2,9

ДПП, мм рт. ст. 9,0±0,4 8,5±0,4 8,4±0,4 8,2+0,3 8,0±0,2*

ДЛА ср., мм рт. ст. 42,0+2,1 37,0±2,б 34,7±2,1 * 33,9+2,2* 33,4±2,0*

ЗДЛА, мм рт. ст. 23,1±1,7 23,4±1,8 23,4+1,7 23,5±1,6 23,6±1,4

ТПГ, мм рт. ст. 18,9±1,6 13,6+1,1* 11,3±0,8* 10,4±1,1* 9,8±1,1*

СИ, л/мип/м2 1,79±0,08 1,84±0,08 1,82±0,07 1,83±0,07 1,84±0,05

ОЛСС, дин'с'см"5 471±15 330±18* 277±16*.ю 253+24* 235±15*

ОПСС, дин.осм"5 1889±93 1828+91 1850+84 1841±78 1841±78

ОЛСС/ОПСС 0,25+0,02 0,18±0,01* 0,15±0,01*.ю 0,14±0,01* 0,13±0,01*

ФИПЖ, % 25,3±1,2 26,8+1,5 30,3±1,7* 30,9+1,6* 31,0±1,5*

кдопж, мл 195,3±6,5 187,5±7,3 169,6±6,8* 166,9+6,6* 166,4±6,3'

ксопж, мл 14б,1±7,1 138,9±6,9 П8,4±6,0* 115,9±6,1* 115,4±5,9*

параметр исход концентрация иКО

10 ррш 20 ррш 30 ррт 40 ррт

АД ср., мм рт. ст. 79,9±2,5 80г3±2,4 80,5±2,6 80,6±2,3 80,8±2,4

ЧСС, уд./мин 77,1±2,3 76,7±2,4 76,8±2,4 76,7±2,3 76,8±2,4

ДПП, мм рт. ст. 9,8±0,3 9,5±0,2 9,0±0,2* 8,8±0,2* 8,73:0,2*

дал ср., мм рт. ст. 35,2±0,9 33,1 ±0,8 31,5±0,7* 31,2±0,7 30,9±0,6*

ЗДЛА' I 15,1±0,3 мм рт. ст. ' ' 15,4±0,2 15,6±0,2 15,9±0Д* 16,1±03*

ТПГ, мм рт. ст. 20,1+0,6 17,7 ±0,5* 15,9+0,4**10 15,3±0,4* 14,8±0,4*

СИ, л/мин/м2 2,59±0,02 2,61±0,03 2,67±0,03* 2,68±0,02* 2,68±0,03*

ОЛСС, дин.с.см"5 347±16 303±19 266+16* 255+17* 247±12*

ОПСС, дин.с.см"5 1211±26 1213±24 1213+24 1196±23 1202±22

ОЛСС/ОПСС 0,29±0,02 0,25+0,02 0,22±0,02* 0,21+0,02* 0,21±0,02*

ФИПЖ, % 31,2±1,6 32,4+1,4 36,5±1,5* 36,8±1,4* 36,9±1,4*

кдопж, мл 192,6±5,3 189,5+5,5 170,4±5,4* 170,1±5,1* 169,4±5,3*

ксопж, мл 132,5±5,8 128,1±5,9 108,2±5,7* 107,5±5,6* 106,9±5,6*

Примечания: * - достоверность отличия (р<0,05) по сравнению с исходным уровнем; *10 - достоверность отличия (р<0,05) по сравнению с 10 ррт иЛО.

местной регуляции сосудистого тонуса за счет системы "эндогенная ХО-цГМФ". По данным измерения показателей гемодинамики в предперфузиопном периоде у 57 больных зарегистрировали ОЛСС более 200 дин «с .см"5 (все пациенты с клапанной патологией). В остальных 32 наблюдениях ОЛСС было нормальным (все больные пшсмической болезнью сердца).

иХО ПРИ ЛЕГОЧНОЙ ГИНЕРТЕНЗИИ. В предперфузионном периоде подача возрастающих концентраций иХО (табл. 2) сопровождалась выраженным влиянием на основные показатели гемодинамики малого круга без изменений ЛД ср., ЧСС, ОПСС, ЗДЛЛ и СИ. Начиная с концентрации 10 ррш регистрировали снижение ТПГ (на 28%) и ОЛСС (на 30%). При иодаче 20 ррт п ТПГ, и ОЛСС уменьшались на 40% по сравнению с исходом, начинало снижаться ДЛЛ ср. (на 17%). Повышение концентрации ш\0 приводило к дальнейшему уменьшению этих показателей, однако степень изменений становилась менее выраженной: максимальное спижение ДЛЛ ср. составило 21%, ТПГ - 48% н ОЛСС - 50%. Практически двукратное уменьшение ОЛСС/ОПСС подтвердило избирательность действия иХО на сосуды малого круга. Одновременно происходило уменьшение объёмных показатели! правого желудочка и увеличение ФИПЖ. Умеренное снижение ДНИ отметили только при 40 ррш иХО.

В постпсрфузпонном периоде иХО (табл. 3) также приводила к отчетливой селективной вазодилатацнн малого круга и улучшению объемных показателей правого желудочка. Подача 20 ррт иХО сопровождалась снижением ДЛА ср. на 11%, ТПГ - на 21%, ОЛСС - на 23% и ОЛСС/ОПСС -па 24%; ФШГ/К возросла на 18%. Прп дальнейшем повышении концентраций иХО достоверного усиления ее эффективности не зарегистрировали.

Следует отметить, что после коррекции виутрпсердечной патологии проявились определённые особенности гемодинамичсского действия нГЧ'О. На фоне подачи 20-40 ррт отметили некоторое повышение ЗДЛЛ п СИ. Более значимо, чем до ПК, уменьшалось ДПП.

иХО ПРИ НОРМАЛЬНОМ ОЛСС. В предперфузионном периоде назначение иХО (табл. 4) ие сопровождалось достоверными изменениями усредненных показателей лёгочной и системной гемодинамики. При дальнейшем анализе отметили, что в 19% наблюдений нХО оказалась эффективна. Для этих пациентов было характерно хотя и нормальное, но более высокое, чем у остальных ОЛСС: 131+7 и 93+4 дин «с «см 5 (р<0,05). Под влиянием иХО (рис. 2) у них снижались ДЛА ср. (максимально на 12%), ТПГ (на 24%) и ОЛСС (на 23%). Тенденция к уменьшению КДОГОК и КСОНЖ не достигали статистической значимости (р>0,05).

После ШС зарегистрировали достоверное (р<0,05) повышение ОЛСС у всех больных. При этом гемодинамические эффекты иХО, как селективного вазодилататора малого круга, проявились в 100% наблюдений (табл. 5). ДЛА ер. максимально снизилось на 10%, ТПГ - на 21%, ОЛСС - па 20% и ОЛСС/ОПСС - на 27%. На фоне уменьшения КДОПЖ и КСОПЖ ФИПЖ

Таблица 4. Влияние иМО на гемодинамику больных без ЛГ в предперфузнонном периоде.

параметр исход концентрация «N0

10 ррт 20 ррш 30 ррт 40 ррт

АД ср., мм рт. ст. 91,413,2 91,9+3,8 91,6±4,1 90,713,4 91,213,6

ЧСС, уд ./мин 75,113,2 74,513,4 74,3±4,2 75,6+2,8 75,213,1

ДПП, мм рт. ст. 5Д±0,2 5,1 ±03 5,2±0,2 5,010,4 4,910,3

ДЛА ср., мм рт. ст. 13,9±0,4 14,0+03 14,0103 14,010,5 13,8±0,4

ЗДЛА, мм рт. ст. 7,510,2 7,5ЮЗ 7,4±0,4 7,410,4 7,5103

ТПГ, мм рт. ст. 6,4±0,2 6,5103 6,6±0,4 6,610,4 6310,4

СИ, л/мин/м1 2,6010,04 2,б1±0,05 2,5910,05 2,60+0,06 2,6110,05

ОЛСС, дии«с«см"5 101±4 102+5 102±5 101+4 9813

ОПСС, днн«с*см*5 1347132 1345130 1351134 1335138 1348135

ОЛСС/ОПСС 0,07±0,01 0,08+0,01 0,0810,01 0,0810,01 0,0710,01

Ф11ПЖ, % 44,2±1,3 43,711,2 44,111,1 44,3+1,2 44,1+1,2

кдопж, мл 156,4±3,0 160,5+3,3 156,0±3,2 155,213,4 155,513,2

КСОПЖ, мл 88,5±3,7 91,3±3,8 87,413,0 86,213,8 85,813,5

Примечания: * - достоверность отличия (р<0,05) по сравнению с исходным уровнем.

Таблица 5. Влияние иКО па гемодинамику больных без ЛГ в постперфузиониом периоде.

параметр исход концентраций »N0

10 ррш 20 ррш 30 ррш 40 ррш

АД ср., мм рт. ст. 88±2 87±2 88±3 88±3 88±4

ЧСС, уд./мин 85±2 86±3 86±4 86±3 85±3

ДПП, мм рт. ст. 6,9±0,2 7,0+0,3 7,0±0,4 6,8±0,3 7,0±0,4

ДЛА ср., мм рт. ст. 17,7±0,4 16,0+0,4* 16,1±0,3* 15,9±0,4* 16,0±0,5*

ЗДЛА, мм рт. ст. 9,1±0,2 9,0+0,3 9,0±0,3 9,1+0,3 9,2±0,4

ТПГ, мм рт. ст. 8,6±0,5 7,0±0,4* 7,1±0,5* 6,8±0,4* 6,8±0,5*

СИ, л/мия/м2 2,60+0,08 2,62±0,08 2,61±0,09 2,62+0,10 2,63±0,08

ОЛСС, дии»с«см'5 135+8 109±6* Ш±7* 108±8* 108±9*

ОПСС, дин»с*см"$ 1272±29 1260±25 1266+27 1268±25 1258±30

ОЛСС/ОПСС 0,11±0,01 0,08±0,01* 0,08+0,01* 0,08+0,01* 0,08+0,01*

ФИПЖ, % 36,9+0,9 42,2±1,2* 43,1±1,4* 43,5±1,3* 43,9±1,9*

кдопж, мл 162,3±2,5 140,6±3,8* 137,5+4,4* 139,4±3,9* 141,2±4,3*

ксопж, мл 101,7+2,9* 81,1±3,1* 79,8±3,8* 79,2±2,9* 79,3±3,5*

дин «с»см

150 п

125 1

100 1

75 1

50- Л

олсс

мм рт. ст.

17,5 15 12,5 10

0 ррт 10 ррш 20 ррт 30 ррга 40 ррт »N0 ДЛЛ ср.

мм рт. ст, 10

О ррт 10 ррга 20 ррт 30 ррт 40 ррт пРЮ ТПГ

0 ррт 10 ррт 20 ррт 30 ррт 40 ррт

иГч'О

б-ные с ОЛСС 131±7 днн *с *см"5 | } б-ныс с ОЛСС 93±4 дин .с .см"5 * - достоверпость отличий (р<0,05) но сраппеппю с исходным уровнем (0 ррш иГЮ)

Рис. 2. Эффективность и]ЧО при различном ОЛСС у пациентов без лёгочной гнпертепзнн в предперфузионном периоде.

возросла на 19%.

Следует отметить, что п рассматриваемой патофизиологической ситуации близкий к максимальному эффект наблюдали при подаче 10 ррш и\0. Повышение концентрации до 40 ррга лшпь незначительно увеличивало лёгочную вазодилатацшо.

Полученные результаты явились в достаточной степени неожиданными. Можно полагать, что для некоторых кардиохирургических больных без

лёгочной гипсртензии характерны умеренные нарушения местной регуляции сосудистого тонуса н малом круге. После ПК нарушения в системе "эндогенная ГЧО-цГМФ" становятся типичными для подавляющего большинства пациентов, при этом и1ЧО отчётливо проявляет свой вазодилатирующий эффект.

ЛЕЧЕБНОЕ НАЗНАЧЕНИЕ и1ЧО. Данные о высокой дилатирующей активности иГЧО для сосудов лёгких при вмешательствах на открытом сердце дали основания применить методику при комплексной терапии тяжёлых инграоперацнонных расстройств кровообращения.

Таблица 6. Влияние и!ЧО на гемодинамику при острой правожелудочковой

недостаточности.

показатель исход 20 ррт и1ТО

АД ср. ми рт. ст. 72±2 7912*

ЧСС уд./мин 103±4 10214

ДПП мм рт. ст. 13,б±0,4 10,5±0,5 *

ДЛА ср. мм рт. с г. 28,9±1,6 23,4±1,7 *

ЗДЛА мм рт. ст. 13,0±0,6 13,4±0,5

ТПГ мм рт. ст. 15,9±1,1 10,0±1,0 *

СИ л/мин/м2 2,1310,12 2,4410,13 *

ОЛСС дин»с«см~! 305.128 170124 *

ОНСС днн*с»см"5 1105±53 1133142

ОЛСС/ОПСС 0,2810,02 0,1510,01 '

Примечания: * - достоверность отличий (р<0,05) по сравнению с исходным уровнем.

При острой правожелудочковой сердечной недостаточности в постперфузпонном периоде на фоне постоянной ннотропной поддержки 20 ррт иКО обеспечивали (табл. 6) существенное снижение ДПП, ДЛА ср., ТПГ, ОЛСС, ОЛСС/ОПСС. Одновременно зарегистрировали повышение СИ и АД ср. Исход комплексного лечения, включая длительную и!ЧО-терапию, у 70% больных был благоприятным.

иКО ПРИ ПОДГОТОВКЕ И ВЫПОЛНЕНИИ ОТС.

При реализации программы ОТС возможность эффективного воздействия на гемодинамику малого круга является важнейшим условием

информатнвпого предоперационного обследования пациентов (оценка обратимости лёгочной шпертензин) и результативного лечения правожелудочковой сердечной недостаточности до и после пересадки.

и!ЧО ДЛЯ ОЦЕНКИ ОБРАТИМОСТИ ЛЕГОЧНОЙ Г1ШЕРТЕНЗИИ. Функциональная проба с н1ЧО (табл. 7) у пациентов с тяжелой легочной гипертензиен продемонстрировала высокую информативность методики. У всех обследованных снижались ДЛАср., ТПГ и ОЛСС при практически неизменных показателях гемодинамики большого круга.

Таблица 7. Влияние пМО на гемодинамику потенциальных реципиентов сердца.

параметры исход концентрация нГГО патрия питропруссид

10 ррт 20 ррт 30 ррт 40 ррт

АД ср., мч рт. сг. 78,5+2,3 78,3±2, 78,5±2,4 78,2+2,3 78,1+2,3 67,9±1,8*

ЧСС, уд./мии 104,8±2,9 104,8+2,5 105,0±2,5 104,8+2,5 104,8+2,5 1093*1,5

ДПП, мм рт. ст. 10,3+0,9 9,9+1,0 9,3±0,9 8,9±0,9 8,9±0,9 6,4±0,7*

ДЛА ср., мм рт. ст. 38,3+0,8 36^^0,8 34,7±0,8* 34,1±0,7* 33,610,7* 28,5±0,5*

ЗДЛА, мм рт. ст. 23,1±1,4 233+1,4 23,8±1,4 23,9+1,5 24,0+1,5 17,4+1,5*

таг, мм рт. ст. 15,2+1,1 13,0±1,1 10,9±0,9* 10,2±0,9* 9,6±0,9* 11,3+1,1*

СИ, л/мин/м" 2,05+0,07 2,03+0,09 2,01±0,10 2,03+0,10 203±0,10 2,05±0,07

ОЛСС, дин»е»см"5 354±28 302±27 261+26* 242+26* 220+23* 254+27*

ОИСС, :шн«с«см5 1526+64 1563+72 1632+92 1618±92 1611+92 1370+30*

ОЛСС/ОПСС 0,23+0,02 0,19+0,01 0,15+0,01* 0,15+0,01* 0,14+0,01* 0,18+0,02

Примечание. * - достоверность отличия (р<0,05) по сравнению с исходным уровнем.

Сравнение нГ*Ю и натрия пптропруссида, как общепринятого препарата для оценки обратимости предтрансплантациошюн лёгочной гнпертензии, продемонстрировало высокую степень совпадения их влияния на тонус сосудов малого круга (рис. 3). Вместе с тем натрия ннтропруссид, в отличпе от иКО, приводил к значимому снижению АД ср. и ОПСС (см. табл. 7). Полученные результаты позволили в дальнейшем использовать функциональные пробы с п!\тО в качестве самостоятельного диагностического приёма.

Дальнейший анализ выявил особенности действия н1УО при различных степенях лёгочной гипертензии (рис. 4). При 1А-Б ст. последней иМО приводила к снижению ДЛА ср., ТПГ и ОЛСС без влияния на ЗДЛА, СИ и АД ср., т.е. обеспечивала селективную вазодилатаиию малого круга. У пациентов со II ст. легочной гипертензии подача 30 и 40 ррш иМО вызывала уменьшение СИ на 13% и снижение АД ср. ЗДЛА при этом возрастало на 19%, что дает основания расценивать эти изменения как проявления значимого угнстешш насосной функции сердца.

ди№с*см

400—

200-

Б

г = 0,95

мм рт. ст.

200

400 днн«с«см'

Рис. 3. Сравнительное влияние hNO (40 ррш) и натрия нитропруссвда (1,5 мкг/кг/мин) на ТПГ (А) п ОЛСС (Б). Коэффициенты линейной корреляции (г).

Возможность и механизмы подобного влияния и>'0 на сократительную функцию миокарда у особо тяжёлых пациентов активно обсуждаются в настоящее время. Указывают на возможность неблагоприятного изменения нагрузочных условий поддержания сердечного выброса и прямые кардиодепрессивные эффекты иХО [Diskstein М и соавт., 1996; Hare J. М. и соавт. 1995]. Результаты настоящего исследования подтвердили возможность отрицательного влияния uNO на насосную функцию сердца у пациентов с выраженным снижением его функциональных резервов. Это даёт основания рекомендовать крайне осторожное назначенце повышенных (более 20 ррш) концентраций hNO таким больным.

ДЛА ср.

О рргп 10 ррш 20 ррт 30 ррт 40 ррт иТГО ОЛСС

О ррт 10 ррт 20 ррт 30 ррт 40 ррш и*уо мм рт. ст.

О ррт 10 ррт 20 ррт 30 ррт 40 ррт

и1ЧО

О ррт

мм рт. ст.

95т

10 ррш 20 ррт 30 ррт 40 ррш иуо АД ср.

85

75

И 11 I

О ррт

10 ррт 20 ррт 30 ррт 40 ррга цЩО

* - достоверность отличий (р<0,05) по сравнению с исходным уровнем Рис. 4. Действие иРЮ при различных степенях ЛГ.

□ ЛГ1Л ст.

□ ЛГ 1Б ст. ■ ЛГИ ст.

ФУНКЦИОНЛЛЬНАЯ ПРОБА С иХО ВО ВРЕМЯ ОЛЖ. Применение возрастающих концентраций и1ЧО у потенциальных реципиентов сердца, которым выполнили ОЛЖ, приводило к отчётливым гсмодннамическим изменениям в 70% наблюдений (табл. 8). Снижались ДЛА ср. (максимально на 23%), ТПГ (на 42%), ОЛСС (на 51%), ОЛСС/ОПСС (на 46%). Проявлялась тенденция (р>0,05) к уменьшению ДПП. Вазоднлатацня в малом круге увеличивала приток крови к левому предсердию (прирост ДЛИ на 50%), что, соответственно, увеличивало ИОСОЛЖ на 17%.

Таблица 8. Влияние нТЮ на гемодинамику у потенциальных реципиентов

сердца с ОЛЖ.

показатель исход кон цент рация N0

10 ррт 20 ррт 30 ррт 40 ррт

АД ср. мм рт. ст. 8014 82±4 83+4 8414 8515

ДПП мм рт. ст. 13,1±2,2 12,61:2,1 12,3±2,3 11,6+2,0 11,5+1,9

ДЛА ср. мм рт. ст. 26,2±1,6 23,711,4 22,4±0,8 * 21,1+1,0* 19,910,8* »20

ДЛП мм рт. ст. 6,2+1,1 7,9+1,5 8,7±1Д 9,311,0* 9,4+1,0 *

ТПГ мм рт. ст. 20,0+1,3 15,8+1,1 * 13,7±0,9 * 11,810,9 * 10,510,8 *♦ 20

ИОСОЛЖ л/мин/м2 2,71 + 0,11 2,93 + 0,12 3,05±0,12 * 3,14+0,10 * 3,1810,11 *

ОЛСС дин«с»см"5 296118 216+16 * 192±13 * 160+15* 144110 %20

ОПСС дин*с»см"5 1043135 1007±42 981±30 978+37 985136

ОЛСС/ОПСС 0,28+0,02 0,2110,02 * 0,20+0,01 * 0,1610,01 * 0,15Ю,01*»20

Примечания: *- достоверность отличий (р<0,05) по сравнению с исходным уровнем (0 ррт N0); *20- достоверность отличий (р<0,05) по сравнению с 20 ррт иМО.

Результаты функциональных проб показали, что эффективность иМ) отчётливо прослеживается даже в такой сложной гемодинамичсской ситуации, как ОЛЖ, когда особенно важна оптимизация условий функционирования правого желудочка. Это послужило обоснованием для использования методики при комплексной терапии больных с ОЛЖ.

Следует отмстить, что в 3 наблюдениях, когда и!ЧО не привела к заметным положительным изменениям гемодинамики, другие методы улучшения функции правого желудочка (комплексная терапия высокими дозами иногропных препаратов и внутривенных вазоднлататоров) оказались неэффективны, что потребовало применения обхода правых отделов сердца вторым центробежным насосом.

мм pi. ет. 25т

20

15

ДЛА ср.

ю

(X-

J

О ppm uNO 20 pprn uNO 5 ppm uNO +ВВД 0 ppra uNO + ВВД

мм рт. ст.

20т

1510-1 5-

тпг

о

It

71

О ppm иХО дин • с•см" 250150 50

20 ppm bNO 5 ppm «N0 +ВВД 0 ppm hNO + ВВД

олсс

й

7\

]А

0 ррш uNO

.I/miiii/'M" 3

2,75 2,5 2,25

20 ррш uNO 5 ppm н!ЧО +ВВД 0 ppra uNO + ВВД

посолж

i

1

мм рт. ст.

100

0 ppm uNO 20 ppm uNO SppmnNO+ВВД OppmnNO + ВВД

АД ср.

=71

А——Л

OppmnNO 20 ppm и!ЧО 5 ppm ii.NO+ВВД OppmuNO + ВВД

ВВД - внутривенные вазоднлататоры Рис 5. Эффективность иКО-терапин во время ОЛЖ при двухэтапных ОТС.

ЛЕЧЕБНОЕ НАЗНАЧЕНИЕ »N0 ПРИ ДВУХЭТАПНЫХ И ОДНОЭТАННЫХ ОТС. Во время успешных ОЛЖ (двухэтапные ОТС) и)ЧО-терапия продолжалась от 22 до 65 (52+7) ч. Начало подачи н1ЧО (рнс. 5) приводило к клинически значимому улучшению условий ОЛЖ: снижению ДЛА ср., ТПГ, ОЛСС и повышению ИОСОЛЖ. По мерс стабилизации состояния больных нод постоянным гсмодннамическим контролем переходили к назначению внутривенных вазодилататоров (изосорбида динитрат, натрия нитропруссид, иростагландин Е1). Такая лечебная тактика дала возможность прекратить иРЮ-терапию, активизировать пациентов и выполнить экстубацию трахеи при вполне удовлетворительных показателях кровообращения, которые сохранялись вплоть до выполнения второго этапа хирургического лечения - ОТС.

В раннем ностперфузионном периоде ОТС назначение 20 ррт нГЯО (табл. 9) на фоне введения инотропных препаратов (добутамин в дозе 6,5±1,2 мкг/кг/мин, допамин - 4,9±0,8 мкг/кг/мип, адреналин - 134±25 нг/кг/мнн) сопровождалось заметной оптимизацией кровообращения: ДЛА ср., ТПГ, ОЛСС и ДПП снизились на 25-50%, СИ возрос на 19%. ЧСС при этом оставалась постоянной.

Следует отметить, что непосредственно после ИК во всех наблюдениях отмечали тенденцию к артериальной гипотеизии, что лимитировало назначение внутривенных вазодилататоров. нХО-тсрагшя в этой клинической ситуации оказалась методом выбора, поскольку обеспечивала сохранение ОПСС на нормальном уровне и повышение АД ср. на 16% (см. табл. 9).

Подачу иРТО продолжали 18-56 (44±3) ч. По мере стабилизации сердечной функции постепенно в течение 5-15 (11±2) ч снижали концентрацию лечебного газа и начинали использование внутривенных вазодилататоров (рнс. 6).

Основными критериями для полного прекращения и1ЧО-терашш и перехода к назначению внутривенных вазодилататоров являлись:

• регресс острой сердечной недостаточности и нормализация АД;

• сохранение ОЛСС и ДПП на нормальном уровне при уменьшении

концентрации иР\тО (20-15-10-5 ррт).

Интегральным показателем эффективности реализованной лечебно]! тактики, включающей нХО-терапню, может служить отсутствие летальности реципиентов от острой нравожелудочковой недостаточности на протяжении 1997-1999 г. г.

В заключении отметим, что ингаляционная терапия окисыо азота стала первым реальным методом применения этой биологически активной молекулы с лечебными целями. Несомненно, необходимы дальнейшие углубленные исследования как изменений регуляторной роли окиси азота при различной патологии, так и эффективных методов сё клинического использования. Тем не менее, результаты выполненных исследований дают полное основание согласиться с мнением одного из автор этого метода ВшЬ-Хиап А. Т. [1995] о высокой эффективности и близкой к максимальной избирательности ингаляционной окиси азота, как вазодилататора сосудов малого круга.

,мм рт. ст.

30,

20

ДЛА ср.

15

О ррт uNO

мм рт. ст. 20 15 10

20 ppm HNO 5 ррт hN'O+ВВД 0 ррга nN'O + ВВД

ГИГ

OppmiiNO 20 ррт iiNO 5 ррт hNO +ВВД ОррпыЛОьВВД

дин • с•см 300

200

100

л/мпп/м" 3,5-1 3

2,5

ОЛСС

fi.

^.........:-<т

О ррга HNO 20 ррт uNO 5 ррш ii.NO +ВВД 0 ррш »NO + ВВД

СИ

у-. ' • -- Л ---Ï

OppmiiNO 20 ррт hNO ЯрртиКО+ВВД 0 ррт uNO + ВВД

мм рт. ст. 100,

75

АД ср.

0 ppm uNO 20 ррт uNO S ррт и\0 +ВВД 0 ррт uNO + ВВД

ВВД - внутривенные вазодплататоры Prie fi. Эффективность iiNO-терапин при ОТС.

'Габлица 9. Влияние иХО на гемодинамику в раннем поеггрансилантациониом периоде.

показатель исход концентрация N0

10 ррт 20 ррт

АД ср. мм рт. ст. 58±3 6312 6713*

ЧСС уд./мин И6±3 11514 11714

дпн мм рт. ст. 11,210,8 10,111,0 8,410,7 *

ДЛЛ ср. мм рт. ст. 27,2+1,0 25,110,8 22,011,0*,

ЗДЛЛ мм рг. ст. 9,2+1,2 10,410,9 10,5+0,8

ТПГ мм рт. ст. 18,010,9 14,710,7 * 11,5+1,0 *♦

СИ л/мин/м2 2,5310,15 2,8210,14 3,0010,11 *

ОЛСС дин*с*см'3 306118 233116 * 176113 %

ОПСС дин«с«см"5 794132 839134 877+40

ОЛСС/ОПСС 0,3910,04 0,2810,03 * 0,2110,02 *♦

Примечания: верхний значок *- достоверность отличии (р<0,05) по сравнению с исходным уровнем; нижний значок* - достоверность отличий (р<0,05) но сравнению с 10 ррт N0.

ВЫВОДЫ.

Применение ингаляционной окпеи азота в концентрации 10-20 ррт является эффективным н безопасным методом избирательного снижения повышенного тонуса сосудов малого круга во время операции с искусственным кровообращением, а также при подготовке н выполнении трансплантаций сердца.

У больных с клапанной патологией сердца, осложненной гинертензией малого круга, ингаляция окиси азота существенно снижает общее лёгочное сосудистое сопротивление (на 30-50%) и увеличивает фракцию изгнании правого желудочка (на 20-23%) без значимого влияния на периферическое сосудистое сопротивление и уровепь артериального давления. У пациентов без лёгочной гипертеизии до искусственного кровообращения ингаляционная окись азота, как вазоднлататор, эффективна не более чем в 18% наблюдений. При повышении общего лёгочного сосудистого

1.

2.

сопротивлепия п постперфузпонном периоде ингаляция окиси азота умеренно снижает этот показатель (па 19-20%) и увеличивает фракцию изгпапня правого желудочка (на 14-19%).

4. Функциональная проба с ингаляционной окисью азота позволяет информативно оценить обратимость предтрансплантацнонной лёгочной гипсртензни

5. У больных, ожидающих трансплантацию сердца па фоне работы обхода левого желудочка, ингаляция окиси азота н 70% наблюдений значимо уменьшает сопротивление лёгочных сосудов н транспульмональный градиент (на 20-35%), что приводит к повышению наполнения левых отделов сердца и увеличении объёмной скорости вспомогательного кровообращения (более чем иа 10%).

6. Непосредственно после пересадки сердца на фоне постоянной иногропной поддержки назначение ингаляционной окиси азога обеспечивает улучшение насосной функции трансплантата: существенное повышение сердечного индекса и артериального давления (на 15-19%) при снижении давления в лёгочной артерии и в правом предсердцин (иа 20-25%).

7. Ингаляционная окись азота, как эффективный вазодилататор малого круга, может назначаться при комплексной терапии острой правожелудочковой недостаточности у пациентов, оперированных с искусственным кровообращением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Ингаляционную окись азота следует назначать, когда с диагностической или лечебной целью показано избирательное снижение тонуса сосудов малого круга. При этом следует принимать во внимание, что ингаляционная окись азота мало эффективна у пациентов с нормальным уровнем общего легочного сосудистого сопротивления.

2. В кардиохирур!ической и трансплантационной практике наиболее частыми показаниями для назначения иЛГО являются: лёгочная гинертензия различного генеза, острая правожслудочковая недостаточность оперированного или трансплантированного сердца, правожелудочковая дисфункция на фоне работы обхода левого желудочка, спазм лёгочных сосудов, обусловленный введением протамииа сульфата.

3. Ингаляционную окись азота можно назначать как во время искусственной вентиляции легких, так и больным с самостоятельным дыханием. Ингалирусмыс концентрации лечебного газа должны подбираться индивидуально при сохранении уровня двуокиси азота (К02) в допустимых пределах по данным мониторинга состава дыхательной смеси (ем. рекомендации 4-6).

4. Ингаляционную окись азота следует подавать в дыхательный контур на расстоянии около 80 см от коннектора ннтубационной трубки или

дыхательнои маски, что обеспечивает достижение стабильной вдыхаемой концентрации лечебного газа. Следует учитывать, что накопление в контуре NO2 зависит от поддерживаемой концентрации окиси азота и содержания кислорода во вдыхаемой смеси: при 20 ррш и F1O2 50-100% уровень NOi колеблется в пределах 1,3-1,9 ррш, что соответствует общепринятой допустимой концентрации; при 40 ррш содержание NOj может умеренно ее превысить и достичь 2,8-3,4 ррш.

5. Для длительного (до 3-х суток) лечебного назначения оптимальными концентрациями ингаляционной окиси азота являются 10-20 ррш, поскольку такой режим в большинстве наблюдений обеспечивает отчетливое снижение общего лёгочного сосудистого сопротивления и улучшение функцни правого желудочка без отрицательных I емодннамических эффектов и избыточного накопления NO> в дыхательном контуре.

6. Для диагностических целей допустимо кратковременное (10-15 мин) назначение ингаляционной окиси азота в концентрациях до 40 ррш, однако уровень N02 не должен превышать 5 ррш. Необходимо учитывать, что у пациентов с резким снижением сократительных резервов миокарда и выраженной легочной гинергензией (общее лёгочное сопротивление около 600 дин *с «см 5 и транспульмональиый градиент более 15 мм рт.ст.) 30-40 ррш ингаляционной окиси азота могут вызвать снижение сердечного индекса и артериального давления в сочетании с повышением заклинивающего давления легочной артерии.

7. Отмену ингаляционной окпеп азота, как селективного вазодилататора малого круга, следует осуществлять путем постепенного (в течение нескольких часов) снижения подаваемых концентраций под контролем показателей центральной гемодинамики, ориентируясь на индивидуальную динамику общего лёгочного сосудистого сопротивления и сердечною индекса. Параллельно с прекращением iiNO-тсрашш целесообразно назначение внутривенных вазоднлататоров

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. "Nitric oxide (NO) in pulmonary hypertension before and after valve replacement". In abstract book EACTA 97, The European Association of Cardiothoracic Anaesthcsiologists. Thessaloniki, Greecc, 25-26 June 1997, 12lh Annual Meeting. P. 82 (соавт. V.I. Shumakov, I. A. Kozlov et al.).

2. "Inhaled nitric oxide (¡NO) in pulmonary hypertension following valve replacement and heart transplantation." In abstracts book of XXXIII International congress of physiological science, St. Petcrburg, June 30-July 5, 1997. JL094,09 (соавт. I. A. Kozlov).

3. "Inluence of inhaled nitric oxide on hacmodynamics in patients with left ventricular assist device". In abstracts book EACTA 98, Bergen, Norway, 1998, 17-20 June, p.36 (соавт. V. I. Shumakov, I. A. Kozlov).

-274. "Влияние ингаляционной окиси азота на легочную гипертензию и оксигенирующую функцию легких до и после протезирования клапанов сердца". Первая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской сессией молодых ученых, 19-21 мая 1997. Тезисы, стр. 204-205. (соавт. Шепелюк А. Н.)

5. "Использование ингаляционной окиси азота (N0) при легочной гнпертензни". 1-й конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ, Москва, 20-23 мая 1997. Тезисы, стр. 29 (соавт. Шумаков В. И., Козлов И. А.).

6. "Клиническое использование ингаляционной окпсн азота". Анестезиология, и реаниматология. - 1997. - N5. - С. 80-88 (соавт. Козлов И. А.).

7. "Ингаляционная окись азота (N0) при одно- и двухэтапной трансплантации сердца". Трансплантология, и искусственные органы. -1998. - N4. - С. 8 (соавт. Козлов И. А., Алферов А. В., Богомолов Б. Ю.).

8. "Ингаляционная окись азота (iNO) при имплантациях клапанов сердца". Трансплантология и искусственные органы. - 1998. - N4, С. 8-9 (соавт. Козлов И. А.).

9. "Клиническое использование ингаляционной окиси азота." Материалы регионарной научно-практической конференции врачей Европейского Севера "Развитие стационарной медицинской помощи на основе современных технологии". - Архангельск, - 19-20 июня 1998, - С. 39-40 (соавт. Козлов И.А.).

10. "Ингаляционная окись азота (NO) как селективный вазодилататор малого круга при трансплантации сердца". Материалы 17-го Всероссийского съезда физиологов. Ростов-на-Дону, - 13-16 сентября 1998, с. 43 (соавт. Шумаков В. И., Козлов В. И.)

11. "Ингаляционная окись азота (N0), как метод управления гемодинамикой малого круга при трансплантации сердца". Тезисы докладов VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов, Москва, - 7-10 октября 1998, - С. 136 (соавт. Шумаков В. И., Козлов И. А., Алферов А. В. и ДР-)-

12. "Управление гемодинамикой при трансплантации сердца с помощью ингаляционной окнсн азота (iNO)". ¡Материалы 4-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва. - 8-11 октября 1998. (соавт. Козлов И. А., Алферов А. В.. Шумаков Д. В.).

13. "Использование ингаляционной окиси азота (uNO) для оценки обратимости легочной гнпертензни перед трансплантацией сердца". Тезнсы докладов Третьей ежегодной сессии Научного центра сердечного-

сосудистон хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН, стр. 85 (соавт. Шумаков В. И., Козлов И. А.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

АД ср. - среднее артериальное давление

ДЛА ср. - среднее давление лёгочной артерии

ДЛП - давление левого предсердия

ДПП - давление правого предсердия

ЗДЛА - заклинивающее даленме лёгочной артерии

ИК - искусственное кровообращение

ИОСОЛЖ - индексированная объёмная скорость обхода левого желудочка

КДОПЖ - конечно-диастолический объём правого желудочка

КСОПЖ - конечно-систолический объём правого желудочка

ОЛСС - общее лёгочное сосудистое сопротивление

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОТС - ортотопическая трансплантация сердца

СИ - сердечный индекс

ТПГ -транспульмональный градиент

ФППЖ - фракция изгнания правого желудочка

ЧСС - частота сердечных сокращений

uNO - ингаляционная окись азота

NO2 - двуокись азота

ppm - parts per million