Автореферат и диссертация по медицине (14.03.10) на тему:Информативность клинико-лабораторных показателей сыворотки крови в оценке эффективности лечения хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori

004608194

На правах рукописи

БАРДЫШЕВА Наталья Анатольевна

ИНФОРМАТИВНОСТЬ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СЫВОРОТКИ КРОВИ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА, АССОЦИИРОВАННОГО С HELICOBACTER PYLORI

L4.03.10 - клиническая лабораторная диагностика 14.01.28 - гастроэнтерология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2010

004608194

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России

доктор медицинских наук САБЛИН Олег Александрович доктор биологических наук ДРЫГИНА Лариса Борисовна

доктор медицинских наук профессор ШАНТЫРЬ Игорь Игнатьевич доктор медицинских наук профессор ЗАХАРОВА Наталья Валерьевна

Ведущая организация: ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

¿чЗ

Защита состоится « ¿¿fOfCit 2010 г. в -/5 часов на заседании диссертационного совета Д205.001.01 при Федеральном государственном учреждении здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 4/2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России.

Автореферат разослан « ^ » 2010 г.

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

М.В. Санников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Хронический гастрит относится к широко распространенным заболеваниям внутренних органов. По данным разных авторов, частота хронического гастрита составляет около 50 % от всех заболеваний органов пищеварения и 85 % - заболеваний желудка (Исаков В.А., 2003; Минушкин О.Н., 2003). Чрезвычайно важным аспектом диагностики и прогнозирования течения хронического гастрита является выявление бактерии Helicobacter pylori, атрофических и пренеопластических изменений слизистой оболочки желудка (метаплазий и дисплазий), которые, по концепции Пелайо Корреа, могут приводить к развитию рака желудка (Соггеа Р., 2004).

По результатам большого количества исследований убедительно доказана канцерогенность Helicobacter pylori (Eslick G. et al., 1999; Uedo N. et al., 2003; Xia H., 2003). Маастрихтский консенсус 2005 г. определил, что эрадикация Helicobacter pylori является важным направлением профилактики рака желудка и может уменьшить риск развития предраковых изменений слизистой оболочки желудка (Megraud F., 2005).

В настоящее время основными методами диагностики Helicobacter ру/оп-инфекции считаются морфологический, бактериологический, серологический и уреазные дыхательные тесты. Для ранней диагностики пренеопластических процессов и рака желудка главное значение отводится динамическому эндоскопическому исследованию, дополненному прицельной биопсией с последующим гистологическим исследованием.

В то же время, поиск неинвазивных методов диагностики Helicobacter pylori- инфекции, выявления атрофических и пренеопластических изменений слизистой оболочки желудка остается одним из перспективных направлений гастроэнтерологии и клинико-лабораторной диагностики. Современным методом неинвазивной диагностики Helicobacter pylori и оценки функциональной активности слизистой оболочки желудка является определение в сыворотке крови антител к Helicobacter pylori, пепсиногенов и гастрина-17. Однако в настоящее- время остается не изученной динамика этих лабораторных показателей после эрадикационной терапии, не установлены взаимосвязи уровней пепсиногенов, гастрина-17 в сыворотке крови с выраженностью пренеопластических изменений слизистой оболочки желудка и тканевой экспрессией онкопротеинов при хроническом хеликобактерном гастрите.

Цель исследования: оценить информативность определения пепсиногенов, гастрина-17 и антител к Helicobacter pylori в сыворотке крови для прогнозирования течения, оценки эффективности лечения хронического хеликобактерного гастрита и выявления пренеопластических изменений слизистой оболочки желудка.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности клинического течения хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori, после успешной и неуспешной эрадикационной терапии.

2. Оценить функциональную активность слизистой оболочки желудка у лиц с хроническим гастритом на основании определения в сыворотке крови гастрина-17, пепсиногена I, пепсиногена II до и в различные сроки после эрадикационной терапии.

3. Установить эффективность диагностики Helicobacter pylori у больных с хроническим гастритом по определению в сыворотке крови специфических антител класса IgG в сравнении с общепринятыми методами диагностики хеликобактерной инфекции в различные сроки после эрадикационной терапии.

4. Показать информативность определения в сыворотке крови гастрина-17, пепсиногена I, пепсиногена II для оценки морфологического состояния слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите.

5. Выявить динамику морфологических изменений слизистой оболочки желудка и тканевой экспрессии онкопротеинов (с-егЬВ-2, р16, Bcl-2, Ki-67) у пациентов с хроническим Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом после эрадикационной терапии.

Научная новизна. Впервые охарактеризованы критерии, позволяющие на основании определения в сыворотке крови пепсиногенов и антител к Helicobacter pylori оценить и прогнозировать эффективность эрадикационной терапии у больных с хроническим хеликобактерным гастритом.

Впервые доказана взаимосвязь показателей пепсиногена I, пепсиногена II и антител к Helicobacter pylori в сыворотке крови с особенностями клинического течения хронического хеликобактерного гастрита, характером гистологических изменений слизистой оболочки желудка и экспрессией онкопротеина Ki-67.

Установлено, что снижение концентрации пепсиногена II в сыворотке крови коррелирует с уменьшением активности воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка, а низкий уровень пеи'чпогена I в сыворотке крови характеризуется высоким риском развития пре- и неопластических изменений слизистой оболочки желудка.

Практическая значимость. На основании полученных данных показана необходимость определения у больных с хроническим хеликобактерным гастритом пепсиногена I, пепсиногена II и антител к Helicobacter pylori в сыворотке крови, характеризующих морфо-функциональное состояние слизистой оболочки желудка, для оценки эффективности эрадикационной терапии.

Для ранней диагностики пренеопластических изменений слизистой оболочки желудка у больных с хроническим хеликобактерным гастритом в обследование целесообразно включать определение пепсиногена I, а для диагностики активности воспалительных процессов в слизистой оболочке желудка - пепсиногена II в сыворотке крови.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Исчезновение болевого абдоминального синдрома, снижение концентрации пепсиногена II и уровня антител класса IgG к Helicobacter pylori в сыворотке крови через 2 и 12 месяцев после лечения у пациентов с хроническим хеликобактерным гастритом свидетельствуют об эффективной эрадикационной терапии.

2. Снижение концентрации пепсиногена II в сыворотке крови зависит от уменьшения активности воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка после проведения эрадикационной терапии у пациентов с хроническим хеликобактерным гастритом.

3. Низкий уровень концентрации пепсиногена I в сыворотке крови сочетается с повышенным риском развития пре- и неопластических изменений слизистой оболочки желудка у пациентов с хроническим хеликобактерным гастритом.

4. Эрадикационная терапия у пациентов с хроническим хеликобактерным гастритом приводит к снижению экспрессии маркёра Ki-67 в покровном эпителии слизистой оболочки желудка, что свидетельствует о снижении его пролиферативной активности.

Личный вклад автора. Данные, представленные в работе, получены лично автором. Автором самостоятельно выполнены иммунохимические исследования и проведена работа по организации всех исследований, проведен анализ полученных результатов, сделаны научные выводы. При участии специалистов клинического отделения малой и неинвазивной хирургии, лаборатории молекулярно-генетической диагностики, лаборатории морфологических и лаборатории цитологических исследований ФГУЗ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. A.M. Никифорова» МЧС России были выполнены соответствующие исследования.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы представлены и доложены на: Объединенном иммунологическом форуме (Санкт-Петербург, 30 июня - 5 июля 2008 г.); Ю-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2008»; 11-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2009»; X Международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (г. Казань, 20 - 23 мая 2009 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 4 - публикации в изданиях, определенных перечнем ВАК Минобразования и науки РФ, 1 коллективная монография, 1 учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, врачей и специалистов.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов и обсуждения собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 22 рисунками. Список литературы включает 133 источников, из них 41 - отечественный и 92 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

При выполнении настоящей работы проведено обследование 113 пациентов - мужчин в возрасте от 41 до 76 лет, средний возраст которых составлял (56,7±0,7) года. Выборка больных, включенных в исследование, формировалась в результате их целенаправленного отбора и динамического обследования в отделениях клиники №1 ФГУЗ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова» МЧС России в период с 2007 по 2009 г.

Для решения задач исследования использовали отбор больных по наиболее важному клиническому критерию - наличию симптомов функциональной диспепсии. В дальнейшем среди пациентов выделяли группы с функциональной диспепсией (п=12) (при отсутствии Helicobacter ру/оп'-инфекции) и хроническим хеликобактерным гастритом.

Обследование пациентов включало комплекс диагностических мероприятий, которые проводили при поступлении в клинику, через 2 и 12 мес. после окончания эрадикационной терапии.

Диагноз заболевания устанавливали на основании комплексной оценки жалоб, данных анамнеза, клинико-лабораторного и эндоскопического исследований. Всем больным для уточнения локализации и характера изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ) проводили эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с использованием аппарата «Olympus GIF-Q150» (Япония). Для выявления очагов кишечной метаплазии при ЭГДС применяли хромоэндоскопию 0,5 % метиленовым синим.

Эрадикационная терапия включала назначение омепразола по 20 мг 2 раза в сутки, кларитромицина по 500 мг 2 раза в сутки и амоксициллина по 500 мг 4 раза в сутки в течение 14 дней.

Пациентам с функциональной диспепсией и отсутствием Helicobacter /ryfori-инфекции вместо эрадикационной терапии проводили антисекреторную терапию омепразолом по 20 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней.

Диагностику Helicobacter pylori-тфекцт проводили с помощью ПЦР (полимеразная цепная реакция), серологического, гистологического и иммуноцитохимического (ИЦХ) методов. При этом бактерия Helicobacter pylori (HP) была выявлена у 101 (89,4 %) пациента.

Разделение пациентов на группы осуществляли через 2 мес. после окончания эрадикационной терапии. Были выделены 4 группы больных.

В первую группу (HP-отрицательные) вошли 12 пациентов с функциональной диспепсией и отсутствием HP-инфекции. Они составили контрольную группу.

Во вторую группу (эффективная эрадикация) вошли 43 пациента с эндоскопическими признаками хронического гастрита хеликобактерной этиологии, у которых произошла эрадикация HP, что подтвердилось отрицательными результатами ПЦР, ИЦХ и гистологического исследования.

В третью группу (неполная эрадикация) вошли 28 пациентов с эндоскопическими признаками хронического гастрита хеликобактерной этиологии. Через 2 мес. после окончания лечения в этой группе НР-инфекция выявлялась только ПЦР-методом, при отрицательных результатах ИЦХ и гистологического исследования.

Четвертую группу (неэффективная эрадикация) составили 30 пациентов с эндоскопическими признаками хронического гастрита хеликобактерной этиологии, у которых не произошла эрадикация, что

проявлялось выявлением HP-инфекции методом ПЦР и любым другим методом, включенным в исследование.

Выделение пациентов с неполной эрадикацией HP-инфекции в отдельную группу было обусловлено следующим: с одной стороны, по результатам ИЦХ и гистологического исследования пациенты могли быть отнесены к группе пациентов с успешной эрадикацией HP. При этом подтверждение результата эрадикации в соответствие с современными стандартами было осуществлено 2 методами. С другой стороны -бактерия выявлялась методом ПЦР. Необходимо заметить, что если первые два метода позволяют обнаружить, в первую очередь, скопления и реже - единичные бактерии в ткани СОЖ, то метод ПЦР обладает большей чувствительностью и позволяет выявлять единичные бактерии как в вегетативной, так и кокковой форме. Таким образом, выделенную группу больных с неполной эрадикацией мы расценивали как пациентов с минимальным обсеменением СОЖ бактерией HP.

Выявление HP серологическим методом с помощью определения уровня IgG - антител к HP проводилось всем обследованным пациентам, однако результаты данного теста не были определяющими в диагностике хеликобактериоза, а сравнивались с прямыми методами.

Материалом для ПЦР, ИЦХ и гистологического исследования служили биоптаты из тела и антрального отдела желудка, полученные при ЭГДС.

Гистологическое исследование гастробиоптатов проводилось с использованием окраски микропрепаратов гематоксилин-эозином и дополнительных гистохимических окрасок: по Гимзе - для выявления HP, альциановым синим - для выявления кишечной метаплазии.

Для определения Ki-67 - маркёра пролиферативной активности, . Вс1-2 - антиапоптотического белка, онкопротеинов р16 и с-егЬВ-2 в СОЖ использовали иммуногистохимический метод с применением высокочувствительного метода En Vision со специфическими мышиными моноклональными антителами к Ki-67 (RTU; «Dako Cytomation», Дания), к Bcl-2 (разведение 1:1, «Dako Cytomation», Дания), к р1б (разведение 1:50, «Dako Cytomation», Дания) и онкопротеину с-егЬВ-2 (разведение 1:500, «Dako Cytomation», Дания).

ИЦХ - исследование гастробиоптатов для выявления в них HP выполняли с применением поликлональных антител («Vector Lab», США) и авидин-биотиновой системы ферментного усиления (ABC Kit, «Vector Lab», США).

Для исследования HP в биоптатах СОЖ с помощью метода ПЦР использовали тест-систему «АмплиСенс Helicobacter pylori» ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ (Москва).

Количественное определение пепсиногена I (ПГ I), пепсиногена II (ПГ И), гастрина-17 (Г-17) и антител класса IgG к HP в сыворотке крови человека проводили методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью тест-систем фирмы «ВЮН1Т», (Финляндия). Оптическую плотность образцов измеряли на многоканальном спектрофотометре ELx 800 «Bio-Tek» (США) при длине волны 450 нм.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6,0» с определением средних значений, стандартной ошибки среднего, стандартного отклонения, максимальных и минимальных значений. Достоверность различия средних показателей оценивали с помощью t-критерия по Стьюденту и критерия сравнения Вилкоксона. Для многомерного статистического анализа использовали корреляционный (методы Спирмена, гамма) и дисперсионный (метод Краскела-Уоллеса) виды анализа.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические особенности хронического гастрита у обследованных лиц в зависимости от эффективности эрадикационной терапии НР-инфекции

Одним из проявлений хронического гастрита у обследованных лиц до лечения было наличие периодических ноющих болей в эпигастральной области или тяжесть в эпигастрии после еды, которые отмечали 58 (51,3 %) пациентов.

Анализ вышеуказанных жалоб показал, что у пациентов в группах с эффективной и неполной эрадикацией чаще наблюдалась регрессия болевого абдоминального синдрома через 2 мес. после комплексной эрадикационной терапии (табл. 1). Причем данный эффект сохранялся до 1 года, в то время как у пациентов в группе с неэффективной эрадикацией чаще наблюдался рецидив болевого синдрома или отмечалось появление чувства тяжести в эпигастрии.

Оценка частоты выявления диспепсических жалоб у обследованных пациентов показала, что чаще наблюдалось сочетание двух и более, при этом чувство раннего насыщения отмечалось у 23 (20,3 %) пациентов, тошнота - у 18 (15,9 %), вздутие и урчание в животе - у 41 (36,6 %), склонность к запорам - у 22 (19,4 %), к поносам - у 11 (9,7 %) пациентов. Анализ динамики диспепсического синдрома не выявил существенных достоверных тенденций в различных группах обследованных больных, за исключением значимого (р < 0,05) уменьшения частоты выявления

поносов у пациентов в группе с эффективной эрадикацией и уменьшения частоты выявления вздутия и урчания в животе у пациентов в группах с неполной и эффективной эрадикацией через 2 мес. после лечения.

Таблица 1

Динамика болевого абдоминального синдрома в обследованных группах пациентов

Группы пациентов Период обследования

До лечения Через 2 мес. Через 12 мес.

Ноющие боли в эпигастрии, абс. число (%) пациентов

НРО 5 (41,6) 3 (25,0) 6 (50,0)

Э+ 23 (53,4) 8(18,6)* 3 (7,0)**

Э+/- 13 (46,4) 6 (21,4)* 7 (25,0)**

Э- 17 (56,6) 9 (30,0)* 14(46,6)

Дискомфорт в эпигастрии, абс. число (%) пациентов

НРО 6 (50,0) 4 (33,3) 5 (41,6)

Э+ 18(41,8) 8 (18,6)* 13 (30,2)**

Э 47- 16 (57,1) 6(21,4)* 7 (25,0)**

Э- 13(43,3) 10 (33,3) 14 (46,6)

Примечание. НРО - НР-отрицательные (п=12); Э+ - эффективная эрадикация (п=43); Э+/- - неполная эрадикация (п=28); Э- - неэффективная эрадикация (п=30).

* р < 0,05 в группах до лечения и через 2 мес. после лечения; ** р < 0,05 в группах до лечения и через 12 мес. после лечения.

При проведении сравнительного анализа выявили, что до начала лечения наличие болевого абдоминального синдрома достоверно (р<0,05) сочеталось с повышенным уровнем ПГ I (более 120 мкг/л). В группе пациентов с неэффективной эрадикацией по сравнению с остальными группами повышенный уровень ПГ I определялся чаще и составлял 66,6% (рис. 1).

Таким образом, установлено, что в группах с эффективной и неполной эрадикацией в отдаленный период достоверно реже наблюдался болевой абдоминальный синдром, чем в группе с неэффективной эрадикацией.

Рис. 1. Характеристика пациентов по уровню пепсиногена I в обследованных группах с наличием абдоминального синдрома (%) до начала лечения.

НРО - НР-отрицательные; Э+ - эффективная эрадикация; Э+/--неполная

эрадикация; Э--неэффективная эрадикация.

Сравнение динамики пепсиногена I, пепсиногена II и гастрина-17 в сыворотке крови в зависимости от эффективности эрадикационной терапии

Уровень ПГ I до лечения был максимальным в группе пациентов, у которых терапия оказалась неэффективной, и составлял (132,7 ± 15,8) мкг/л. В остальных обследуемых группах пациентов уровень ПГ I был достоверно ниже (рис. 2).

При повторном обследовании через 2 мес. уровень ПГ I снижался в среднем на 20-30 % по отношению к исходным значениям во всех группах НР-положительных пациентов. Повышение концентрации ПГ I наблюдали только в группе НР-отрицательных пациентов, в которой проводили монотерапию ингибитором протонной помпы.

мкг/л

До печения Через 2 мес. Через 12 мес. ♦^-НРО -А- Э+/- - • - Э-

Рис. 2. Уровень пепсиногена I в сыворотке крови у пациентов до и после лечения.

НРО - НР-отрицательные; Э+ - эффективная эрадикация; Э+/- - неполная эрадикация; Э--неэффективная эрадикация.

* р< 0,05 между группой Э- и группами НРО, Э+, Э+/-.

Через 12 мес. после лечения уровень ПГ I находился в пределах референтных значений [(30-120) мкг/л ] в группах с эффективной и неполной эрадикацией. В группе пациентов с неэффективной эрадикацией уровень ПГ I был высоким [ (175,8 ± 18,3) ] мкг/л и достоверно отличался от уровня у пациентов в остальных группах.

Таким образом, высокий исходный уровень ПГ I (более 120 мкг/л) является предиктором неэффективной эрадикации НР и требует индивидуального подхода к выбору лекарственных препаратов и длительности лечения у данных пациентов.

Изменения ПГ II в сыворотке крови в обследуемых группах пациентов в динамике представлены на рис. 3. Исходно у НР-отрицательных пациентов концентрация ПГ II была значимо ниже (р < 0,05), чем у НР-положительных. Уровень ПГ II в группах НР-положительных пациентов более чем в 2 раза превышал референтные значения [ (3-10) мкг/л ].

Через 2 мес. после лечения в группах пациентов с эффективной и неполной эрадикацией отмечалось значимое (р < 0,05) снижение ПГ II до верхней границы референтного диапазона (менее 10 мкг/л). Понижение

уровня ПГ II также отмечалось в группе с неэффективной эрадикацией и составляло (16,3 ± 2,2) мкг/л.

Через 12 мес. в группах пациентов с эффективной и неполной эрадикацией концентрация ПГ II не превышала 15 мкг/л. В группе пациентов с неэффективной эрадикацией концентрация ПГ II составляла (26,8 ± 0,56) мкг/л и была достоверно (р < 0,05) выше, чем в остальных группах.

До лечения Через 2 мес. Через 12 мес. НРО —■ — Э+ —А- э+/- - • - Э-

Рис. 3. Уровень пепсиногена II в сыворотке крови у пациентов до и после лечения.

НРО - НР-отрицательные; Эч— эффективная эрадикация; Э+/- - неполная эрадикация; Э--неэффективная эрадикация.

* р < 0,05 между группой НРО и группами Э+, Э+/-; *' р < 0,05 в группах Э+, Э+/-, Э- до и через 2 мес. после лечения; *2 р < 0,05 между группой Э- и группами НРО, Э+, Э+/-; **р< 0,001 между группой НРО и группой Э-.

При оценке динамики уровня ПГ II был охарактеризован еще один критерий, позволяющий в определенной степени прогнозировать исход эрадикационной терапии у больных с хроническим НР-ассоциированным гастритом. Высокая концентрация ПГ II в сыворотке крови через 2 мес. после лечения является критерием неэффективной эрадикационной терапии, в то время как снижение ПГ II менее 15 мкг/л - предиктором успешной эрадикационной терапии.

При анализе динамики Г-17 во всех исследуемых группах не выявлено значимых изменений.

Таким образом, используя сывороточный уровень ПГII через 2 мес., можно говорить об эффективности и неэффективности эрадикационной терапии неинвазивным методом.

Результаты определения уровня IgG - антител к Helicobacter pylori серологическим методом

В группе пациентов с неэффективной эрадикацией уровень IgG -антител к HP был высоким на всех этапах и достоверно отличался от других обследованных HP-положительных групп (рис. 4). Через 2 мес. у пациентов этой группы отмечалась тенденция к нарастанию уровня антител, который в 2 раза превышал значения в группах пациентов с эффективной и неполной эрадикацией.

Через 1 год в группе пациентов с неэффективной эрадикацией было зарегистрировано незначительное снижение до 90 относительных единиц (EIU), но уровень антител по-прежнему достоверно отличался от значений в группах пациентов с эффективной и неполной эрадикацией.

EIU

160

140 120 100 80 60 40 20 -+0

•Г

До лечения Через 2 мес. Через 12 мес.

-♦—НРО —и-Э+

Э +/-

• - э-

Рис. 4. Уровень IgG антител к Helicobacter pylori в сыворотке крови в группах пациентов до и после лечения.

НРО - HP-отрицательные; Э+ - эффективная эрадикация; Э+/--неполная

эрадикация; Э--неэффективная эрадикация.

*,*' р < 0,05 между группой НРО и группами Э+, Э+/-; **, **' р < 0,001 между группой НРО и группой Э-; *2 р < 0,05 между группой Э- и группами НРО, Э+, Э+/-.

В группе пациентов с эффективной эрадикацией уже через 2 мес. выявили значимое снижение в 1,3 раза уровня антител (р < 0,05), а в группе HP-положительных с неполной эрадикацией - в 1,1 раза (р < 0,05).

Через 12 мес. в группе с эффективной эрадикацией уровень антител снизился в 1,7 раза (р < 0,05), в группе с неполной эрадикацией - в 2,4 раза (р < 0,01) от первоначального и был близок к референтному значению 42 ЕШ.

Сравнительный анализ полученных данных показал, что отсутствие снижения или повышение уровня антител класса ^О к НР через 2 мес. после окончания лечения хеликобактериоза является прогностическим критерием неудачной эрадикации.

Динамика изменения морфологических показателей слизистой оболочки желудка в различные сроки после эрадикационной терапии

Оценку морфологических изменений СОЖ через 1 год после лечения проводили у 74 из 113 обследованных пациентов. Из исследования были исключены 39 пациентов, у которых по какой-либо причине не удалось провести ЭГДС и гистологическое исследование биоптатов в динамике.

Было установлено, что до лечения у большинства пациентов преобладала выраженная степень инфильтрации мононуклеарами СОЖ в антральном отделе и в теле желудка. Через 1 год в группах пациентов с успешной и неполной эрадикацией НР выраженность инфильтрации как в антральном отделе, так и в теле желудка, снижалась. На фоне неудачной эрадикации данных изменений не происходило. Показано, что сохранение инфильтрации мононуклеарами коррелировало с неэффективностью лечения.

Инфильтрация нейтрофилами антрапьного отдела желудка встречалась у 68 (91,8 %) больных до лечения, а после лечения - только у 35 (47,0 %). Наиболее значимое (р < 0,05) снижение инфильтрации нейтрофилами слизистой оболочки в антральном отделе и теле желудка выявлено у пациентов с успешной эрадикацией: до лечения выраженная степень нейтрофильной инфильтрации СОЖ выявлялась в 7 случаях (22,6 %), а через 2 мес. и через 1 год - не выявлялась.

До лечения была установлена положительная корреляция между степенью инфильтрации нейтрофилами слизистой оболочки антрального отдела желудка и уровнем ПГ II (г = 0,37; р < 0,05), а также степенью инфильтрации мононуклеарами слизистой оболочки антрального отдела желудка и уровнем ПГ II (г = 0,25; р < 0,05).

Определялась положительная корреляция между степенью инфильтрации нейтрофилами в слизистой оболочке тела желудка и уровнем ПГ II (г = 0,35; р < 0,05), и между степенью инфильтрации мононуклеарами с уровнем ПГ II (г = 0,41; р < 0,05) до лечения.

Таким образом, полученные результаты показывают, что уровень ПГ II является клинико-лабораторным критерием активности воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка.

По результатам гистологического исследования выявили, что до лечения атрофические изменения локализовались преимущественно в антральном отделе желудка (у 31,1 % пациентов), чаще встречалась атрофия умеренной степени. Значительно реже эти изменения вьивлялись в теле желудка - у 9 (12,1 %) человек. Через 1 год после проведения эрадикационной терапии не было установлено значимых изменений распространенности и выраженности атрофии СОЖ.

До начала лечения была установлена отрицательная корреляция между наличием атрофии в теле желудка и уровнем ПГ I (г = -0,49; р < 0,05). Наиболее низкие значения ПГ I наблюдались у пациентов с выраженной степенью атрофии (рис. 5).

мкг/л

Рис. 5. Зависимость средних значений пепсиногена I от степени атрофии (0 - III) в теле желудка до лечения.

У 46 (40,7 %) пациентов на фоне атрофических изменений слизистой оболочки антрального отдела и в теле желудка выявлялась кишечная метаплазия. Наиболее распространенным типом кишечной метаплазии была тонкокишечная метаплазия. До лечения метапластические изменения СОЖ выявлены у 21 (18,5 %) пациента в антральном отделе, у 9 (7,96 %) пациентов - в теле желудка и у 16 (14,1 %) - в антральном отделе и теле желудка. Через 1 год после эрадикационной терапии частота обнаружения кишечной метаплазии имела тенденцию к снижению. В антральном отделе желудка кишечная метаплазия выявлялась у 18 (15,9

%) пациентов, у 7 (6,2 %) - в теле желудка, а у 10 (8,8 %) - в обоих отделах.

При. анализе результатов гистологического исследования необходимо учитывать не только наличие метаплазии, но и ее тип, так как неполная метаплазия (толстокишечный тип) относится к предраковым изменениям СОЖ (Маев И.В., 2006; \Vong В.С.У. е1 аЬ, 2001). Толстокишечная метаплазия в антральном отделе была выявлена у 3 (4,1 %) пациентов до лечения и у 2 (2,7 %) - после лечения. В теле желудка толстокишечная метаплазия была выявлена только у 1 (1,38 %) пациента.

При сравнительном анализе до начала лечения была установлена отрицательная корреляция между кишечной метаплазией в теле желудка и уровнем ПГ I (г = - 0,35; р < 0,05). Через 2 мес. после лечения отрицательная связь с концентрацией ПГ I в сыворотке крови (г = - 0,39; р < 0,05) сохранялась.

Подтверждением отрицательной корреляции между снижением ПГ I и неопластическими состояниями явилось наблюдение за 2 пациентами, у одного из них была выявлена дисплазия эпителия низкой степени в антральном отделе желудка, у другого - рак желудка. При этом важно отметить, что у больного раком желудка определялось выраженное снижение сывороточной концентрации ПГ I, которое составляло до лечения 5,3 пмоль/л, а через 2 и 12 мес. после лечения - 4,4 и 7,3 пмоль/л соответственно.

Таким образом, низкий уровень концентрации ПГ I в сыворотке крови сочетается с повышенным риском развития пре- и неопластических изменений слизистой оболочки желудка.

Динамика экспрессии онкопротеинов Кл-67, Вс!-2, с-егЬВ-2, р16 в слизистой оболочке желудка в зависимости от эффективности эрадикационной терапии

Экспрессия Вс1-2 в эпителиоцитах СОЖ не обнаружена. В исследовании во всех случаях наблюдалась экспрессия Вс1-2 в лимфоцитах мантийной зоны лимфоидного фолликула: до лечения степень экспрессии Вс1-2 у всех пациентов составляла 74,9 %, через 2 мес. после лечения значимая динамика не определялась, степень экспрессии была 88,2 %.

До лечения выраженность экспрессии Вс1-2 положительно коррелировала с нейтрофильной инфильтрацией в антральном отделе (г = 0,4; р < 0,05) и в теле желудка (г = 0,31; р < 0,05). Также была выявлена положительная взаимосвязь между экспрессией Вс1-2 и

инфильтрацией мононуклеарами в антральном отделе (г = 0,55; р < 0,05) и в теле желудка (г = 0,34; р < 0,05).

Экспрессия р16 была обнаружена у 20 пациентов с кишечной метаплазией (24,3 %), с дисплазией (и=1) и при раке желудка (п=1). Значимых корреляций между экспрессией онкобелка р16 и сывороточными маркёрами функциональной активности СОЖ не установлено.

Слабая экспрессия с-егЬВ-2 встречалась у 25 (33,7 %) пациентов. Выявлена положительная корреляция с-егЬВ-2 с нейтрофильной инфильтрацией в антральном отделе (г = 0,52; р < 0,05) и в теле желудка (г = 0,33; р < 0,05). В то же время, была выявлена положительная связь между уровнем экспрессии с-егЬВ-2 и степенью инфильтрации моноцитами в антральном отделе (г = 0,79; р < 0,05) и в теле желудка (г = 0,55; р < 0,05). Значимых корреляций между тканевой экспрессией онкобелка с-егЬВ-2 и клинико-лабораторными показателями функциональной активности СОЖ в сыворотке крови не выявлено.

Экспрессию маркёра пролиферации Кь67 оценивали в эпителиоцитах покровного эпителия, в желудочных ямках и донных отделах желез слизистой оболочки желудка.

Через 2 мес. после лечения у пациентов в группах с хеликобактерной инфекцией отмечалось значимое (р < 0,05) снижение экспрессии Ю-67 в покровном эпителии (рис. 6).

%

40 35 30 25 20 15 10 5 О

20,4

1,1

10,6

41,1

АХ...

0,6

НРО

Э+/-

э-

□ До лечения

I Через 2 мес. после лечения |

Рис. 6. Экспрессия К1-67 в эпителиоцитах СОЖ, среднее значение (в %). НРО - НР-отрицательные; Э+ - эффективная эрадикация; Э+/- - неполная

эрадикация; Э--неэффективная эрадикация.

* р< 0,05 в группах пациентов до и через 2 мес. после лечения.

При сопоставлении сывороточной концентрации показателей функциональной активности СОЖ и экспрессии маркёра пролиферации Кл-67 у обследованных лиц до лечения выявлены значимые корреляции между уровнем ПГ II и экспрессией Кл-67 в донных отделах желез и покровном эпителии (табл. 2).

Таблица 2

Корреляция между показателями функциональной активности СОЖ, уровнем антител к НР и Ю-67 до лечения

Показатели ПГ I ПГ II Г-17 IgG к HP

К-67 (покровный эпителий) 0,01 0,3* 0,04 0,41*

Кл-67 (желудочные ямки) 0,03 0,21* 0,01 0,02

Ю-67 (донные отделы желез) 0,05 0,42* 0,01 0,53*

* Значимые корреляции (р<0,05).

Также была установлена взаимосвязь между уровнем экспрессии антигена Ki-67 в покровном эпителии и донных отделах желез с уровнем антител к HP.

Через 2 мес. и 1 год после лечения значимых корреляций между экспрессией Ki-67 и лабораторными показателями сыворотки крови не определялось.

Таким образом, снижение экспрессии Ki-67 в покровном эпителии указывает на уменьшение пролиферативной активности в слизистой оболочке желудка.

ВЫВОДЫ

1. Адекватная оценка эффективности эрадикационной терапии у пациентов с хроническим хеликобактерным гастритом может проводиться с высокой степенью достоверности при использовании неинвазивного серологического метода с определением пепсиногена I, пепсиногена II и уровня антител к Helicobacter pylori.

2. Эффективная эрадикационная терапия характеризуется стойкой регрессией болевого абдоминального синдрома и достоверным снижением через 2 месяца пепсиногена II в сыворотке крови. У пациентов в группах с

успешной и неполной эрадикацней происходит снижение данного показателя ниже 15 мкг/л, а у пациентов с неэффективной эрадикацией уровень пепсиногена II превышает 15 мкг/л. Через 12 месяцев у пациентов в группах с успешной и неполной эрадикацией уровень пепсиногена II не изменяется, а у пациентов с неэффективной эрадикацией происходит нарастание этого показателя выше 15 мкг/л.

3. Выявлена прямая достоверная корреляция между концентрацией пепсиногена II и наличием нейтрофильной и лимфоплазмоцитарной инфильтрацией в слизистой оболочке желудка. Снижение концентрации пепсиногена II в течение 1 года после эрадикации Helicobacter pylori обусловлено в большей степени уменьшением активности воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка, чем динамикой ее атрофических и метапластических изменений.

4. Высокий уровень пепсиногена I (более 120 мкг/л) в сыворотке крови коррелирует с болевым абдоминальным синдромом у больных с хроническим хеликобактерным гастритом и является предиктором неэффективной эрадикационной терапии.

5. Эффективная эрадикационная терапия характеризуется достоверным снижением уровня антител класса IgG к Helicobacter pylori в сыворотке крови через 12 месяцев у обследованных пациентов, а у пациентов с неэффективной эрадикацией уровень специфических антител остается повышенным.

6. Выявлена обратная корреляция уровня пепсиногена I в сыворотке крови с наличием атрофии и кишечной метаплазии в слизистой оболочке желудка, что позволяет использовать этот показатель для оценки риска пре- и неопластических изменений СОЖ у больных с хроническим. хеликобактерным гастритом.

7. Достоверное снижение пепсиногена II и антител класса IgG к Helicobacter pylori в сыворотке крови на фоне эрадикационной терапии сопровождается значимым снижением экспрессии Ki-67 в покровном эпителии, что указывает на уменьшение пролиферативной активности в слизистой оболочке желудка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты исследования предназначены для использования в медицинских учреждениях специалистами в области клинической лабораторной диагностики и гастроэнтерологии.

1. В ходе проведения эрадикационной терапии необходимо определять динамику концентрации антител класса IgG к HP в сыворотке

■крови до начала лечения, через 2 и 12 месяцев после ее завершения для оценки ее эффективности.

2. Определение пепсиногена I в сыворотке крови целесообразно проводить до назначения ЭГДС и необходимо включить в стандарты обследования больных с хроническим хеликобактерным гастритом для ранней диагностики пренеопластических процессов (низкие концентрации) и для индивидуализации схемы терапии в случае его повышения более 120 мкг/л.

3. Критерием эффективной эрадикационной терапии считать снижение концентрации пепсиногена II в сыворотке крови ниже 15 мкг/л.

4. Снижение уровня антител класса IgG к HP в сыворотке крови через 2 месяца после проведения эрадикационной терапии у пациентов с хроническим гастритом рекомендуется использовать в качестве критерия ее эффективности. Инвазивные методы диагностики: ПЦР, гистологический и иммуноцитохимический анализ целесообразно проводить в более поздний период - через 12 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в научных изданиях, рекомендованных ВАК

1. Пояркова H.A.* Неинвазивная диагностика функциональной активности слизистой оболочки желудка и пренеопластических состояний у пациентов с неязвенной диспепсией / Л.Б. Дрыгина, H.A. Пояркова, O.A. Саблин, В.Н. Эллиниди // Мед.-биол. и соц.-психол. пробл. безопастности в чрезв. ситуациях. - 2008. - № 1. - С. 80-84.

2. Пояркова H.A.* Обоснование клинико-лабораторного алгоритма ранней диагностики пренеопластических изменений слизистой оболочки желудка / H.A. Пояркова // Вестн. психотерапии. - 2007. - № 22(27). -С. 50-52. (Статья принята к печати 06 октября 2006 г.).

3. Пояркова H.A.* Взаимосвязь биохимических и иммунологических показателей с нарушением функциональной активности слизистой оболочки желудка / Н.А.Пояркова, Л.Б. Дрыгина, В.Ю. Кравцов, В.Н. Эллиниди // Рос. аллерголог, журн. - 2009. - № 3. - С. 380.

4. Пояркова H.A.* Клинико-лабораторная оценка эффективности эрадикационной терапии Helicobacter pylori / Л.Б. Дрыгина, H.A. Пояркова, O.A. Саблин // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. - № 2. - С. 27-32.

Монографии, учебно-методические пособия

5. Пояркова H.A.* Клинико-лабораторная оценка состояния слизистой оболочки желудка у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС /

Л.Б. Дрыгина, Н.А. Пояркова, В.Н. Эллиниди И Клиническая лабораторная диагностика в комплексной оценке состояния здоровья специалистов опасных профессий (коллективная монография) / под ред. С.С. Алексанина, Н.М. Калининой. - СПб.: Политехника-сервис, 2009. -С. 60-86.

6. Пояркова Н.А.* Функциональная активность слизистой оболочки желудка как критерий эффективности эрадикационной терапии у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС / Л.Б. Дрыгина, Н.А. Пояркова // Современные медицинские технологии в диагностике и лечении соматической патологии у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС: теория и практика. Цикл лекций / под ред. С.С. Алексанина. - СПб.: Политехника-сервис, 2009. - С. 104-117.

Тезисы конференций

7. Пояркова Н.А.* Современные методы определения Helicobacter pylori. Взгляд на проблему / Н.А. Пояркова, Л.Б. Дрыгина, О.А. Саблин,

B.Н. Эллиниди // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2008. - № 2-3. -

C. 97.

8. Саблин О.А. Динамика серологических маркёров функциональной активности слизистой оболочки желудка на фоне эффективной эрадикационной терапии / О.А. Саблин, Л.Б. Дрыгина, Н.А. Пояркова*, Ю.И. Листопадов, Т.А. Ильчишина // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2008. - № 2-3. - С. 101.

9. Пояркова Н.А.* Определение серологических показателей функциональной активности слизистой оболочки желудка и антител к париетальным клеткам в ранней диагностике пренеопластических изменений слизистой оболочки желудка / Н.А. Пояркова, Л.Б. Дрыгина, Л.И. Васякина// Рос. иммунолог, журнал. - 2008. - № 2(11). - С. 313.

10. Пояркова Н.А.* Динамика уровня антител класса IgG к Н. pylori у пациентов на фоне эрадикационной терапии / Н.А. Пояркова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2009. - № 2-3. - С. 65.

11. Пояркова Н.А.* Динамика пепсиногена I в сыворотке крови у пациентов с неязвенной диспепсией / Н.А. Пояркова, Л.Б. Дрыгина, О.А. Саблин // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2009. - № 2-3. - С. 65.

12. Пояркова Н.А.* Изменение концентрации пепсиногена II в сыворотке крови у пациентов с неязвенной диспепсией на фоне эрадикационной терапии / Н.А. Пояркова, Т.О. Саблина // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2009. - № 2-3. - С. 65.

* Пояркова Н.А. считать Бардышева Н.А. на основании свидетельства о заключении брака от 29.04.2010 № 1260.

Подписано в печать 13.05.2010. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 514

Типография «Восстания - 1» 191036, Санкт-Петербург, Восстания, 1.

Актуальность исследования. Хронический гастрит относится к широко распространенным заболеваниям внутренних органов. По данным разных авторов, частота хронического гастрита составляет около 50 % от всех заболеваний органов пищеварения и 85 % - заболеваний желудка (Исаков В.А., 2003; Минушкин О.Н., 2003). Чрезвычайно важным аспектом диагностики и прогнозирования течения хронического гастрита является выявление бактерии Helicobacter pylori, атрофических и пренеопластических изменений слизистой оболочки желудка (метаплазий и дисплазий), которые, по концепции Пелайо Корреа, могут приводить к развитию рака желудка (Соггеа Р., 2004).

По результатам большого количества исследований убедительно доказана канцерогенность Helicobacter pylori (Eslick G. et al., 1999; Uedo N. et al., 2003; Xia H., 2003). Маастрихтский консенсус 2005 г. определил, что эрадикация Helicobacter pylori является важным направлением профилактики рака желудка и может уменьшить риск развития предраковых изменений слизистой оболочки желудка (Megraud F., 2005).

В настоящее время основными методами диагностики Helicobacter ру/ог/-инфекции считаются морфологический, бактериологический, серологический и уреазные дыхательные тесты. Для ранней диагностики пренеопластических процессов и рака желудка главное значение отводится динамическому эндоскопическому исследованию, дополненному прицельной биопсией с последующим гистологическим исследованием.

В то же время, поиск неинвазивных методов диагностики Helicobacter /ry/оп'-инфекции, выявления атрофических и пренеопластических изменений слизистой оболочки желудка остается одним из перспективных направлений гастроэнтерологии и клинико-лабораторной диагностики. Современным методом неинвазивной диагностики Helicobacter pylori и оценки функциональной активности слизистой оболочки желудка является определение в сыворотке крови антител к Helicobacter pylori, пепсиногенов к гастрина-17. Однако в настоящее время остается не изученной динамика этих лабораторных показателей после эрадикационной терапии, не установлены взаимосвязи уровней пепсиногенов, гастрина-17 в сыворотке крови с выраженностью пренеопластических изменений слизистой оболочки желудка и тканевой экспрессией онкопротеинов при хроническом хеликобактерном гастрите.

Все вышеизложенное явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: оценить информативность определения пепсиногенов, гастрина-17 и антител к Helicobacter pylori в сыворотке крови для прогнозирования течения, оценки эффективности лечения хронического хеликобактерного гастрита и выявления пренеопластических изменений слизистой оболочки желудка.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности клинического течения хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori, после успешной и неуспешной эрадикационной терапии.

2. Оценить функциональную активность слизистой оболочки желудка у лиц с хроническим гастритом на основании определения в сыворотке крови гастрина-17, пепсиногена I, пепсиногена II до и в различные сроки после эрадикационной терапии.

3. Установить эффективность диагностики Helicobacter pylori у больных с хроническим гастритом по определению в сыворотке крови специфических антител класса IgG в сравнении с общепринятыми методами диагностики хеликобактерной инфекции в различные сроки после эрадикационной терапии.

4. Показать информативность определения в сыворотке крови гастрина-17, пепсиногена I, пепсиногена II для оценки морфологического состояния слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите.

5. Выявить динамику морфологических изменений слизистой оболочки желудка и тканевой экспрессии онкопротеинов (с-егЬВ-2, р16, Bcl-2, Ki-67) у пациентов с хроническим Helicobacter /ту/ог/-ассоциированным гастритом после эрадикационной терапии.

Научная новизна

Впервые охарактеризованы критерии, позволяющие на основании определения в сыворотке крови пепсиногенов и антител к Helicobacter pylori оценить и прогнозировать эффективность эрадикационной терапии у больных с хроническим хеликобактерным гастритом.

Впервые доказана взаимосвязь показателей пепсиногена I, пепсиногена II и антител к Helicobacter pylori в сыворотке крови с особенностями клинического течения хронического хеликобактерного гастрита, характером гистологических изменений слизистой оболочки желудка и экспрессией онкопротеина Ki-67.

Установлено, что снижение концентрации пепсиногена II в сыворотке крови коррелирует с уменьшением активности воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка, а низкий уровень пепсиногена I в сыворотке крови характеризуется высоким риском развития пре- и неопластических изменений слизистой оболочки желудка.

Практическая значимость

На основании полученных данных показана необходимость определения у больных с хроническим хеликобактерным гастритом пепсиногена I, пепсиногена II и антител к Helicobacter pylori в сыворотке крови, характеризующих морфо-функциональное состояние слизистой оболочки желудка, для оценки эффективности эрадикационной терапии.

Для ранней диагностики пренеопластических изменений слизистой оболочки желудка у больных с хроническим хеликобактерным гастритом в обследование целесообразно включать определение пепсиногена I, а для диагностики активности воспалительных процессов в слизистой оболочке желудка - пепсиногена II в сыворотке крови.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Исчезновение болевого абдоминального синдрома, снижение концентрации пепсиногена II и уровня антител класса IgG к Helicobacter pylori в сыворотке крови через 2 и 12 месяцев после лечения у пациентов с хроническим хеликобактерным гастритом свидетельствуют об эффективной эрадикационной терапии.

2. Снижение концентрации пепсиногена II в сыворотке крови зависит от уменьшения активности воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка после проведения эрадикационной терапии у пациентов с хроническим хеликобактерным гастритом.

3. Низкий уровень концентрации пепсиногена I в сыворотке крови сочетается с повышенным риском развития пре- и неопластических изменений слизистой оболочки желудка у пациентов с хроническим хеликобактерным гастритом.

4. Эрадикационная терапия у пациентов с хроническим хеликобактерным гастритом приводит к снижению экспрессии маркёра Ki-67 в покровном эпителии слизистой оболочки желудка, что свидетельствует о снижении его пролиферативной активности.

Личный вклад автора

Данные, представленные в работе, получены лично автором. Автором проведен аналитический обзор современной отечественной и зарубежной литературы, самостоятельно выполнены иммунохимические исследования и проведена работа по организации всех исследований, проведен анализ полученных результатов, сделаны научные выводы. При участии специалистов клинического отделения малой и неинвазивной хирургии, лаборатории молекулярно-генетической диагностики, лаборатории морфологических и лаборатории цитологических исследований ФГУЗ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. A.M. Никифорова» МЧС России были выполнены соответствующие исследования, на что имеются ссылки в диссертации.

Связь с научно-исследовательской работой

Настоящая работа выполнялась во Всероссийском центре экстренной и радиационной медицины им. A.M. Никифорова МЧС России в соответствии с практической работой с 2006 по 2010 г. по теме: «Практическое внедрение передовых и новейших медицинских технологий в диагностику и лечение участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС при соматических заболеваниях» в рамках «Программы совместной деятельности по преодолению последствий Чернобыльской катастрофы в рамках Союзного государства на 2006-2010 годы», утвержденной постановлением Совета Министров Союзного государства от 26 сентября 2006 г. № 33 (государственный контракт №23/СБР государства от 02.07.2009 г.).

Основные положения работы представлены в рамках плановых научно-исследовательских работ с 2008 по 2009 г. по темам: «Разработка клинико-лабораторного алгоритма ранней диагностики пренеопластических изменений слизистой оболочки желудка» (№13, Раздел 2); «Функциональные и морфологические особенности слизистой желудка при хроническом хеликобактерном гастрите у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС» (№25, Раздел 2).

Апробация работы

Материалы диссертационной работы представлены и доложены на: Объединенном иммунологическом форуме (Санкт-Петербург, 30 июня - 5 июля 2008 г.); 10-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2008»; 11-м Международном СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург — Гастро-2009»; X Международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (г. Казань, 20 — 23 мая 2009 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 4 -публикации в изданиях, определенных перечнем ВАК Минобразования и науки РФ, 1 коллективная монография, 1 учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, врачей и специалистов.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, раздела результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. В работе содержится 16 таблиц и 22 рисунка. Общий объем диссертации 125 страниц. В списке литературы 133 источника, из которых 41 отечественный и 92 зарубежных.

Результаты исследования предназначены для использования в медицинских учреждениях специалистами в области клинической лабораторной диагностики и гастроэнтерологии.

1. В ходе проведения эрадикационной терапии необходимо определять динамику концентрации антител класса IgG к HP в сыворотке крови до начала лечения, через 2 и 12 месяцев после ее завершения для оценки ее эффективности.

2. Определение пепсиногена I в сыворотке крови целесообразно проводить до назначения ЭГДС и необходимо включить в стандарты обследования больных с хроническим хеликобактерным гастритом для ранней диагностики пренеопластических процессов (низкие концентрации) и для индивидуализации схемы терапии в случае его повышения более 120 мкг/л.

3. Критерием эффективной эрадикационной терапии считать снижение концентрации пепсиногена II в сыворотке крови ниже 15 мкг/л.

4. Снижение уровня антител класса IgG к HP в сыворотке крови через 2 месяца после проведения эрадикационной терапии у пациентов с хроническим гастритом рекомендуется использовать в качестве критерия ее эффективности. Инвазивные методы диагностики: ПЦР, гистологический и иммуноцитохимический анализ целесообразно проводить в более поздний период - через 12 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ