Автореферат и диссертация по медицине (14.00.46) на тему:Особенности лабораторной диагностики Helicobacter pylori и клинического течения хронического гастрита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при бациллярно-кокковом диморфизме бактерии.

ÜU344G46G

На правах рукописи

ИЛЬЧИШИНА Татьяна Алексеевна

ОСОБЕННОСТИ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ HELICOBACTER PYLORI И КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА И ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ БАЦНЛЛЯРНО-КОККОВОМ ДИМОРФИЗМЕ БАКТЕРИИ

14 00 46 - клиническая лабораторная диагностика 14 00 47 - гастроэнтерология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

2 2 СЕН 2008

003446466

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А М Никифорова» МЧС России

Научные руководители:

доктор медицинских наук

Саблин Олег Александрович

доктор медицинских наук профессор Бацков Сергей Сергеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Шантырь Игорь Игнатьевич доктор медицинских наук профессор Успенский Юрий Павлович

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « 25 » сентября 2008 г в « 14 » часов на заседании диссертационного совета Д 205 001 01 при Федеральном государственном учреждения здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А М Никифорова» МЧС Россир (194044, Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, 4/2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А М Никифорова» МЧС России

Автореферат разослан « » августа 2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор]

¡ексанин С С

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Согласно современным представлениям инфекции Helicobacter pylori (HP) отводится главенствующая роль в патогенезе хронического гастрита (ХГ) и язвенной болезни (ЯБ) (Ивашкин В Т , 1999, Исаков В А , 2006, Лазебник J1 Б , 2006, Warren J R, 1983) Высокие показатели инфицированности населения HP (Григорьев П Я , 2004, Кудрявцева JI В , 2004), канцерогенные свойства бактерии (Parsonnet J et al, 1997) и широкая распространенность ХГ и ЯБ определяют высокую значимость проблемы диагностики и эрадикации данного возбудителя (Ткаченко Е И, 2005, Баранская Е К , 2006, Korwin J , 2003)

Характерной особенностью Helicobacter pylori является способность к трансформации из спиралевидной (бациллярной) в кокковую форму (Sorberg М et al, 1996, Tominaga К et al, 2001, Willen R et al, 2003) В 1998 году J Hua и соавторы, определяя наличие в сыворотке крови иммуноглобулинов класса G (Ig G) к кокковым и спиралевидным формам HP, пришли к выводу, что в организме обе формы существуют одновременно При этом было отмечено, что наиболее распространенными методиками не всегда удается обнаружить кокковые формы бактерии, вследствие чего пациенты с морфологической конверсией HP из спиралевидной в кокковую форму могут быть расценены как успешно пролеченные Адекватная визуализация кокковых форм возможна только с помощью иммуногистологического (Jakic-Razumovic Р J et al, 2000, Orhan D et al, 2008), иммуноцитохимиче-ского (Кравцов В Ю , 2007), иммунофлуоресцентного методов (Сао J et al, 2002) и метода сканирующей электронной микроскопии (Nayak AK et al, 2007, Cellim L, 2008)

В то время как большинство авторов подчеркивает отсутствие метода, который мог бы самостоятельно использоваться в качестве «золотого стандарта» для диагностики Helicobacter pylori (Пиманов С И и соавт, 2006, Van Keeken N et al, 2006, Opavski N et al, 2007), в повседневной клинической практике для установления диагноза хе-ликобактериоза как правило используется лишь один из методов диагностики HP-инфекции (Weijnen CF et al, 2001, Cardin F. et al, 2002, Farkkila M et al, 2004) или проводится априорное назначение антибактериальных препаратов (Huang J et al, 2003, Howden С W et al, 2007)

В последние годы растет число работ, подтверждающих потенциальную роль кокковых форм HP в патогенезе возникновения поражений гастродуоденальной области (Хомерики С Г, Морозов И А , 2001, Бардахчьян Э А и соавт, 2003, Ghosh ТК et al, 2002, Goldstein N S , 2002), передаче инфекции и их возможной роли в рецидиве заболевания (Sisto F , 2000, Wang X et al, 2004, Can F et al, 2008) При этом вопросы, касающиеся особенностей клинического течения хеликобактериоза при хроническом гастрите и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) при различных вариантах обсемененности слизистой оболочки желудка кокковыми и спиралевидными формами Helicobacter pylori, изучены недостаточно

Принимая во внимание меньшую изученность кокковых форм HP по сравнению с бациллярными (Кравцов В Ю , 2007, Михайлова И А , 2007), актуальным является вопрос о влиянии кокков на диагностические показатели различных методов обнаружения инфекции, как на этапе первичного выявления возбудителя, так и при оценке успешности эрадикации, что позволило бы обеспечить приемлемый уровень диагностики и лечения хеликобактериоза

Вышеизложенное определило актуальность проведения настоящего исследования

Цель исследования: выявить особенности лабораторной диагностики Helicobacter pylori и клинического течения хронического гастрита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при бациллярно-кокковом диморфизме бактерии

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1 Оценить основные диагностические характеристики быстрого уреазного теста, неизотопных уреазных дыхательных тестов, метода полимеразно-цепной реакции, иммуноцитохимического, гистологического и серологического методов с учетом бациллярно-коккового диморфизма Helicobacter pylori

2 Определить роль кокковых форм Helicobacter pylori при лабораторной диагностике хеликобактериоза до и после проведения антихе-ликобактерной терапии

3 Проанализировать частоту выявления и вариант обсемененности слизистой оболочки желудка (сочетанный бациллярно-кокковый, изолированный бациллярный) Helicobacter pylori в различные сроки после проведения эрадикационной терапии

4 Оценить особенности клинического течения хеликобактериоза при хроническом гастрите и язвенной болезни двенадцатиперстной

кишки при различных вариантах обсемененности слизистой оболочки желудка кокковыми и спиралевидными формами Helicobacter pylori

Научная новизна. Впервые проведена оценка основных диагностических характеристик быстрого уреазного теста, неизотопных дыхательных уреазных тестов, метода полимеразно-цепной реакции, иммуноцитохимического, гистологического и серологического методов с учетом бациллярно-коккового диморфизма Helicobacter pylori Показано, что использование методов, верифицирующих кокковые формы Helicobacter pylori (метода полимеразной цепной реакции и иммуноцитохимического), приводит к увеличению выявляемое™ бактерии Получены новые научные данные о роли кокковых форм Helicobacter pylori при лабораторной диагностике хеликобактериоза до и после проведения антихеликобактерной терапии

Проанализированы частота выявления и вариант обсемененности слизистой оболочки желудка (сочетанный бациллярно-кокковый, изолированный бациллярный) Helicobacter pylori в различные сроки после проведения эрадикационной терапии, и установлены оптимальные сроки для оценки эффективности эрадикационной терапии

Впервые определены особенности клинического течения инфекции Helicobacter pylori при хроническом гастрите и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при различных вариантах обсемененности слизистой оболочки желудка кокковыми и спиралевидными формами Helicobacter pylori

Практическая значимость исследования и внедрение в практику. Полученные результаты имеют практическое значение при выборе методов диагностики инфекции Helicobacter pylori с учетом бациллярно-коккового диморфизма до и после проведения эрадикационной терапии Выявлено, что на этапе первичной диагностики инфекции необходимо использовать несколько методов верификации бактерии Helicobacter pylori, а при оценке эффективности эрадикации обязательным является исследование биопсийного материала из тела желудка с помощью иммуноцитохимического метода и метода полимеразной цепной реакции Рекомендованы оптимальные сроки для оценки эффективности эрадикационной терапии

Выявленные особенности клинического течения хеликобактериоза при хроническом гастрите и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при различных вариантах обсемененности слизистой оболочки желудка кокковыми и спиралевидными формами Helicobacter pylori

могут представлять практический интерес в работе врачей общей практики и гастроэнтерологов

Результаты исследования внедрены и используются в практической работе ФГУЗ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А М Никифорова» МЧС России, городской больницы Святой преподобномученицы Елизаветы, клиники внутренних болезней №2 больницы имени Петра Великого Отдельные фрагменты работы включены в учебный процесс и используются при подготовке специалистов в ФГУЗ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А М Никифорова» МЧС России, Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И И Мечникова

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При первичной диагностике Helicobacter pylori быстрым уреаз-ным тестом, неизотопными дыхательными уреазными тестами, серологическим методом, методами полимеразно-цепной реакции, имму-ноцитохимическим, а также гистологическим и лабораторной диагностики бациллярно-кокковый диморфизм не влияет на частоту выявления бактерии HP

2 Оценка эффективности эрадикации Helicobacter pylori методами полимеразной цепной реакции и иммуноцитохимическим с использованием биоптатов слизистой оболочки тела желудка позволяет повысить частоту выявления Helicobacter pylori

3 Контроль эрадикации Helicobacter pylori через 24 недели после ее окончания приводит к увеличению частоты выявления бактерии, по сравнению с оценкой эрадикации в общепринятые сроки (через 46 недель)

4 Преимущественно кокковый вариант обсеменения слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori у больных хроническим гастритом и язвенной болезнью луковицы двенадцатиперстной кишки сопровождается часто рецидивирующим течением заболевания и более выраженным болевым абдоминальным синдромом

Личный вклад автора. Автор лично принимал участие в выполнении исследований по всем разделам диссертации, включая постановку цели и задач работы, определение объема и методик исследования, набор больных, клиническое обследование пациентов, проведение лечебных мероприятий, выполнение модификаций неизотопного дыхательного уреазного «Хелпил-теста», сбор и анализ полученных результатов, формулировку выводов и разработку практических

рекомендаций При участии специалистов лабораторий морфологии и клеточной патологии, морфологических исследований, иммунохими-ческого анализа, молекулярно-генетической диагностики ФГУЗ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А М Никифорова» МЧС России выполнены соответствующие исследования, на что имеются ссылки в диссертации

Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на 12-й и 13-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2006, 2007), 1-м Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере» (Архангельск, 2006), Юбилейной Российской научной конференции с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения СП Боткина (Санкт-Петербург, 2007), 9-м и 10-м Международных СлавяноБалтийских научных форумах «Санкт-Петербург - Гастро - 2007» и «Санкт-Петербург - Гастро - 2008»

Публикации По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 6 - в журналах по перечню ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 23 рисунка Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы Библиография включает 279 источников, из которых 221 -иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач проводили обследование пациентов, обратившихся для лечения во Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А М Никифорова МЧС России, которых отбирали для исследования методом случайной выборки при установлении эндоскопическим способом диагноза хронический гастрит или язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) при наличии НР. Было обследовано 124 пациента, из них 83 мужчин и 45 женщин (соотношение 1,8 1) Диагноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки был установлен у 59 пациентов

(средний возраст 40,6±1,8 лет), хронический гастрит - у 65 пациентов (средний возраст 38,5±1,1 лет)

У всех больных тщательно собирался анамнез, детально изучались жалобы Во всех случаях диагностику HP осуществляли неинва-зивными и инвазивными методами до и в различные сроки (46 недель, 24 недели) после проведения эрадикационной терапии Эра-дикационная терапия проводилась схемой 1 линии и включала применение омепразола (40 мг в сутки) в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллином (500 мг 4 раза в сутки) в течение 14 дней

Неинвазивную диагностику HP-инфекции осуществляли с использованием неизотопных дыхательных уреазных «Хелик»-тестов (ООО «AMA», Санкт-Петербург) Исследование проводили одновременно в двух модификациях с индикаторными трубками, заполненными хе-мосорбентом, и с применением «Хелик»-аппарата Концентрацию аммиака в воздухе ротовой полости обследованных пациентов определяли после алиментарной нагрузки стандартным раствором, приготовленным из 500 мг мочевины, и оценивали по длине окрашенного столбика в индикаторной трубке, а также по гистограмме значений концентрации аммиака во времени, которая отражалась на экране компьютера, соединенного с «Хелик»-аппаратом

Для серологической диагностики использовали набор для определения антител класса IgG к Helicobacter pylori в сыворотке крови человека методом иммуноферментного анализа (ELISA) с очищенным бактериальным антигеном HP, адсорбированным на лунках микропланшета Выявление антигенов HP осуществляли антителами, меченными пероксидазой хрена Для получения результатов рассчитывали среднее значение оптической плотности каждой пары калибраторов, контролей и образцов Оптическую плотность образцов измеряли на многоканальном ридере ELx 800 BioTek Ins (США) при длине волны >-=450 нм Иммуноферментные единицы (EIU) рассчитывали по формуле, при значениях <34 EIU результат интерпретировали как отрицательный, от 35 до 42 - сомнительный, > 42 - положительный Серологические исследования проводились в НИЛ иммунохи-мического анализа (начальник НИЛ д б н Л Б Дрыгина)

Фиброгастродуоденоскопию выполняли на аппарате «Olympus GIF-Q150» (Япония) с забором 4 биоптатов из антрального отдела (АОЖ) и тела желудка (ТЖ) для последующей оценки уреазной ак-

тивности Helicobacter pylori, гистологического, иммуноцитохимиче-ского исследований, молекулярной диагностики

В качестве инвазивного экспресс-теста использовали быстрый уреазный «Хелпил»-тест (ООО «AMA», Санкт-Петербург) Биоптат слизистой оболочки желудка помещали на диск, в зависимости от интенсивности и времени появления синего окрашивания различали 3 степени инфицирования выраженная (+++) - яркое окрашивание в первые секунды исследования, умеренная (++) - окрашивание средней интенсивности в течение 1 минуты и слабая (+) - слабое окрашивание в течение 3 минут

Для гистологического исследования биоптаты фиксировали в 10% нейтральном формалине по Лилли в течение 24 часов, затем проводили по спиртам возрастающей концентрации и заливали в парафин Парафиновые срезы готовили традиционным методом Полученные срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, для выявления кишечной метаплазии проводили ШИК-реакцию Гистологический анализ слизистой оболочки желудка (СОЖ) осуществляли в соответствии с классификациями вариантов нормы (Успенский В М , 1986, Голофеевский В Ю , 1990) и ее патогистологических изменений (Масевич Ц Г , 1967; Берлин JI Б , 1975) с учетом данных модифицированной Сиднейской классификации хронического гастрита (1996) Визуальную оценку степени колонизации СОЖ НР проводили при исследовании препаратов, окрашенных азур - эозином по Романовскому Для оценки степени обсемененности НР использовали критерии согласно рекомендациям ЛИ. Аруина (1997) при условии микроскопии препаратов под иммерсией с общим увеличением светового микроскопа х 630

Исследование биоптатов иммуноцитохимическим методом (ИЦХ) выполняли в авидин-биотиновом варианте и варианте EnVision с использованием системы визуализации стрептавидин-биотиновая («DAK.O», Дания), специфических антител («Novo-castra», Великобритания, «USBiological», США, «DAKO», Дания) Биоптаты отпечатывали на обезжиренные предметные стекла тонким слоем (Аруин Л И , 1998), цитологические мазки фиксировали смесью спирт ацетон в соотношении 1 1 и затем окрашивали иммуноцитохимическим методом

Полуколичественную оценку кокковых форм НР проводили по четырем условным градациям (Кравцов В Ю , 2006) 1 - кокковые формы НР не выявлены (кокковые формы не встречаются ни в одном

из просмотренных полей зрения), 2 - встречаются единичные кокковые формы HP (соответствует наблюдению, когда бактериальная клетка-кокк обнаруживается не реже, чем в одном из пяти полей зрения), 3 - присутствуют кокковые формы HP (если в каждом просмотренном поле зрения встречаются кокки HP и количество их не превышает 10% от всех наблюдаемых форм HP (спиралевидных и кокковых), 4 - кокковые формы HP обнаруживаются в значительном количестве (кокки обнаруживаются практически во всех полях зрения и доля их превышает 10% от всех форм HP (спиралевидных и кокковых) Гистологические и иммуноцитохимические исследования проводились в отделе молекулярной диагностики и клеточной патологии (начальник отдела профессор д б н В Ю Кравцов)

Для молекулярной диагностики биоптатов СОЖ использовали тест-систему «АмплиСенс Helicobacter pylori», предназначенную для выявления в клиническом материале ДНК HP методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с электрофоретической детекцией продуктов амплификации в агарозном геле Для проведения ПЦР использовали амплификатор DNA Engine «Dyad» (Bio-RAD, США) Для горизонтального электрофореза использовали камеру «Sub-cell GT» (Вю-RAD, США) Окончательную регистрацию результатов оценивали в ультрафиолетовом трансиллюминаторе при длине волны Х,=310нм Учет результатов ПЦР-анализа проводили по наличию или отсутствию на электрофореграмме специфических полос амплифицирован-ной ДНК Исследования проводились в НИЛ молекулярно-генетической диагностики (начальник НИЛ к б н Ю.Н Филиппова)

Все зарегистрированные клинические и лабораторно-инструментальные показатели были адаптированы для математической обработки и изучались с использованием стандартных пакетов прикладных программ «Microsoft Excel», «Statistica 6 0»

Результаты исследования и обсуждение

При оценке инфицированное™ Helicobacter pylori у пациентов без предшествующей эрадикационной терапии частота выявления бактерии варьировала в широких пределах в зависимости от метода диагностики (рис 1), при этом наибольшие расхождения были получены среди неинвазивных дыхательных тестов Обращало внимание, что наименьшие показатели инфицированности были получены при диагностике HP с помощью «Хелик»-аппарата (25,8%), в то время как

другая модификация данного теста, использующая регистрацию аммиака с помощью индикаторных трубок, выявила достоверно большее количество инфицированных больных, которое составило 62,9% (р<0,01) Полученные результаты могут быть обусловлены как оценкой суммарного показателя повышения концентрации аммиака за определенный отрезок времени без учета всех «пиков» кинетической кривой, так и субъективностью оценки результатов диагностики с помощью индикаторной трубки, при которой отсутствие визуальной аналоговой цветовой шкалы приводило к сложностям в интерпретации результатов

Оценка результатов серологических исследований показала достоверно более высокую частоту выявления НР (р<0,05) среди неинва-зивных методов При анализе частоты совпадений положительных и отрицательных результатов, полученных с помощью серологических исследований и каждым из инвазивных тестов, установлены совпадения с данными ИЦХ в 78,2%, ПЦР - 87,1%, гистологических исследований - 7 6,6%, «Хел пил »-теста - 85,5% случаев

Изучение инфицированности НР инвазивными методами выявило, что при использовании «Хелпил»-теста и гистологического исследования достоверно выше была зафиксирована обсемененность ан-трального отдела по сравнению с телом желудка (р<0,05), в то время как для ИЦХ и ПЦР методов достоверной разницы обнаружено не было Полученные данные подтверждались анализом частоты выявления НР в зависимости от количества и места забора биоптатов, который показал, что взятие 2 биоптатов (одновременно в антральном отделе и теле желудка) вместо одного (только в антральном отделе) не повышает выявляемость бактерии

Хелик-тест лелик-аппарат

Серология

Гистология —Хелпил-

о <

ИЦХ

ПЦР

Гистология —Хелмил-тест

ИЦХ

ПЦР

] 25,8

62,9*

88,7*

70,2*

93,5*

71,8

82,3

58,1

81,5

173,4

4-

□ 84,7

О 20 40 60 80 100 %

*- различия с уровнем значимости р<0,01, по сравнению с результатами «Хе-лик»-аппарата,

** - различия с уровнем значимости р<0,05, по сравнению с результатами «Хе-лик»-аппарата, «Хелик»-теста,

*** - различия с уровнем значимости р<0,05, по сравнению с частотой выявления в слизистой оболочке тела желудка

Рис 1 Частота выявления (%) Helicobacter pylori различными методами у пациентов до проведения эрадикационной терапии

При сопоставлении данных модификаций неизотопного дыхательного уреазного теста и «Хелпил»-теста (антральный отдел, тело желудка), которые имеют принципиально одинаковый механизм и позволяют судить о наличии HP косвенно по активности выработки бактерией фермента уреазы, обнаружены достоверно (р<0,05) большие цифры инфицированное™ больных при использовании быстрого уреазного «Хелпил»-теста по сравнению с данными «Хелик»-аппарата и «Хелик»-теста

Сравнительный анализ результатов диагностики HP в антральном отделе с помощью «Хелпил»-теста и ИЦХ метода выявил, что в 16,9% случаев быстрый уреазный тест показал максимальную степень инфицированное™ HP в случаях отрицательных результатов диагно-

стики бактерии с помощью ИЦХ метода Частота положительных ответов «Хелпил»-теста при отрицательной диагностике НР методом ПЦР составила 16,1%, а при гистологическом исследовании - 25,8% случаев Принимая во внимание высокую частоту встречаемости смешанного бациллярно-коккового варианта обсемененности СОЖ (Кравцов В Ю , 2007, Михайлова И А , 2007), низкую степень уреаз-ной активности кокковых форм (БЬе Б , 2003, СЬиаг^ М е1 а!, 2005, Сап Б е1 а!, 2008), а также, учитывая ведущую роль именно уреазной активности НР как фактора, лежащего в основе выявления бактерии с помощью «Хелпил»-теста, наиболее вероятным объяснением большого количества несовпадений между быстрым уреазным тестом и другими инвазивными методами в определении НР-статуса представляется гипердиагностика бактерии «Хелпил»-тестом Таким образом, диагностические возможности наиболее часто используемого в клинической практике быстрого уреазного теста («Хелпил»-теста) для оценки НР-статуса существенно ограничены Наличие ложноположи-тельных результатов не позволяет использовать данный тест для контроля эрадикации в виду опасности полипрагмазии, а в случаях положительного ответа «Хелпил»-теста при первичной диагностике инфекции велика вероятность пропустить более редкие формы кислото-зависимых заболеваний

Исследование степени влияния кокковых форм на основные диагностические характеристики рассматриваемых методов не выявило достоверных различий между показателями чувствительности методов у пациентов с бациллярным и сочетанным бациллярно-кокковым вариантом обсемененности СОЖ (рис 2)

Полученные данные свидетельствуют о том, что присутствие кокковых форм в СОЖ не оказывает значимого влияния на частоту выявления НР, что может объясняться абсолютнпреобладанием спиралевидных форм НР в антральном отделе желудка у пациентов без предшествующей эрадикации и согласуется с работами других авторов (Михайлова И А , 2006) Следовательно, такие важные в диагностическом плане свойства кокковых форм НР, как более низкая уре-азная активность (БЬе Б., 2003) и ограниченная способность к индуцированию иммунного ответа (БИаИаша! М , 2006) нивелируются количественным преобладанием спиралевидных форм в исследуемых образцах

100

80

У 60

X -й с; ф

I 40 ь о m

20 0

Хелик-тест Хепик- Серология Гистология Хелпил-тест ПЦР аппарат

□ бациллярный вариант Ибациллярно-кокковый вариант

Рис. 2. Влияние бациллярно-коккового диморфизма на показатели чувствительности методов диагностики Helicobacter pylori.

При анализе частоты выявления HP через 4-6 недель после проведения эрадикационной терапии также, как и при первичной диагностике инфекции, наблюдался широкий разброс полученных результатов (рис. 3), варьируя от 24,2% при использовании ИЦХ метода до 90,3% при выявлении HP быстрым уреазным «Хелпил»-тестом применимо к биопататам из антрального отдела. Сравнительный анализ полученных результатов с данными инфицированное™ HP пациентов до проведения эрадикационной терапии выявил, что самые высокие показатели эрадикации наблюдались при диагностике HP методом ИЦХ, все остальные методы обнаружили низкие показатели эффективности эрадикации.

По результатам неинвазивных дыхательных тестов обнаружены те же закономерности, что и при оценке инфицированное™ HP до проведения эрадикационной терапии. Кроме того выявлено, что при использовании «Хелпил»-теста достоверно выше была обсемененность АОЖ по сравнению с ТЖ (р<0,05), в то время как для ИЦХ метода была выявлена достоверно более высокая разница в обсемененности ТЖ. Достоверной разницы в обсемененности HP антрального отдела и тела желудка по результатам других тестов обнаружено не было.

93.2

96.3 98.3

92.3

70,8

747Г

т

18,2

23,4

!

1

I

84,6

87,5

1

87,5 39.8

т

Хелик-тест Хелик-аппарат

Гистология

se

о <

Хеллил-тест

ИЦХ

ПЦР

Гистология

Хелпил-

тест

ИЦХ

ПЦР

61,3*

47,6

33,9

24,2*

90,3

36,3 46, i

36,3

63,7

68,5

20

40

60

80

100%

* - различия с уровнем значимости р<0,05, по сравнению с результатами «Хелик»-аппарага;

** - различия с уровнем значимости р<0,05, по сравнению с частотой выявления HP в слизистой оболочке тела желудка.

Рис. 3. Частота выявления (%) Helicobacter pylori различными методами у пациентов через 4-6 недель после проведения эрадикационной терапии.

Для решения вопроса о вкладе кокковых форм в низкие показатели эффективности эрадикации было проведено сравнение бацилляр-но-коккового характера обсеменения антрального отдела и тела желудка до и после эрадикационной терапии, результаты которого представлены на рисунке 4.

%

□ спиралевидные формы HP й кокковые формы ИР

* - различия с уровнем значимости р<0,05 по сравнению с кокковыми формами в антральном отделе после эрадикации.

Рис. 4. Частота выявления (%) спиралевидных и кокковых форм Helicobacter pylori в биоптатах слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка до и после проведения эрадикационной терапии.

Выявлено, что до проведения эрадикационной терапии, как в антральном отделе, так и в теле желудка превалировали спиралевидные формы HP, которые определялись в 71,8% и 73,4 % биоптатов соответственно, при этом кокковые формы обнаруживались не более чем в половине исследованных биоптатов. Через 4-6 недель после окончания эрадикационной терапии количество спиралевидных форм уменьшилось в три раза, как в антральном отделе, так и в теле желудка. Для кокковых форм подобная тенденция сохранялась лишь в антральном отделе, в то время как в теле желудка количество кокковых форм уменьшилось лишь в 1,3 раза, и обсемененность кокковыми формами HP оставалась по-прежнему высокой. Исследования, проведенные через 4-6 и 24 недели после завершения эрадикационной терапии, позволили установить, что количество кокковых форм в теле

желудка превалировало над аналогичным показателем в антральном отделе. Полученные данные позволяют предположить, что эрадика-ционная терапия приводит к «транслокации» Helicobacter pylori в слизистую оболочку тела желудка с относительным увеличением доли кокковых форм Helicobacter pylori.

Важно отметить, что в 17,7% случаев при диагностике HP методом ИЦХ и в 21,8% случаев при диагностике HP методом ПЦР тесты оказались положительными только в теле желудка, в то время как в антральном отделе бактерия не определялась. В двух случаях в теле желудка были выявлены только кокковые формы HP при отсутствии бактерии в антральном отделе. Принимая во внимание полученные данные, представляется важным определение HP в теле желудка с применением ИЦХ метода и метода ПЦР, что позволяет повысить частоту выявления бактерии.

Учитывая, что важным фактором при оценке эффективности проведенной антихеликобактерной терапии является определение оптимальных сроков контроля эрадикации, проводили оценку инфицированное™ HP у пациентов через 24 недели после окончания эрадика-ционной терапии и сравнивали полученные результаты с данными

выявления бактерии в общепринятые рекомендуемые сроки (рис. 5).

%

100 80 60 40 20 о

□ 4-6 недель □ 24 недели

* - различия с уровнем значимости р<0,05.

Рис. 5. Частота выявления (%) Helicobacter pylori через 4-6 недель и 24 недели после завершения эрадикационной терапии.

79,8*

61,3

58,5

55,4

47,6

47,1

36,3

:

36,3

Хелик-тест

Хелик-аппарат

неинвазивные методы

Гистология

Хелпил-тест

ИЦХ

84,7*

68,5

48,4*

инвазивные методы

ПЦР

Установлено, что оценка эффективности эрадикации инвазивны-ми методами в более поздние сроки после её окончания (через 24 недели), по сравнению с общепринятыми сроками, приводит к увеличению частоты обнаружения бактерии Helicobacter pylori на 15,3 -32,7%. Полученный результат заслуживает внимания в виду того, что в последних публикациях, посвященных выбору оптимальных сроков контроля эрадикации, исследователи делают акцент на поиск методов или их модификаций, способных как можно в более ранние сроки оценить HP-статус (Shirin Н. et al., 2005; Tepes В. et al., 2007).

Оценка встречаемости спиралевидных и кокковых форм до проведения эрадикационной терапии показала, что у пациентов с ХГ и ЯБДПК отсутствует достоверная разница в частоте встречаемости кокковых и спиральных форм HP в обоих отделах желудка (рис. 6).

%

□ бациллярный вариант ЕЗбациллярно-кокковый вариант

Рис. 6. Частота встречаемости (%) бациллярного и бациллярно-коккового варианта обсемененности слизистой оболочки желудка при ХГ и ЯБДПК до проведения эрадикационной терапии.

Изучение особенностей клинического течения хеликобактериоза при ХГ и ЯБДПК до проведения эрадикационной терапии позволило установить, что у пациентов с данными морфологическими формами хеликобактериоза частота встречаемости болевого синдрома при ба-

циллярно-кокковом варианте обсемененности СОЖ составила 78,7%, при варианте обсемененности только спиралевидными формами -57,1% (р<0,05) Астено-вегетативный и диспепсический синдромы у пациентов с ЯБДПК и ХГ встречались с одинаковой частотой при бациллярном и бациллярно-кокковом вариантах обсемененности Helicobacter pylori СОЖ (45,8 и 62,5% и 42,9 и 66,7% соответственно) При ХГ достоверных различий между аналогичными показателями выявлено не было.

Оценка язвенного дефекта у пациентов с ЯБДПК в группах с изолированным бациллярным и сочетанным бациллярно-кокковым вариантах обсемененности СОЖ выявила достоверное преобладание одиночного язвенного дефекта в обеих группах (р<0,05) Площадь язвенного дефекта в группах с изолированным и сочетанным вариантах обсемененности СОЖ достоверно не отличалась и составила 1,5±1,1см2 и 1,3±0,7см2 соответственно

Изучение обсемененности СОЖ Helicobacter pylori методом ИЦХ в периоды обострения и ремиссии ЯБДПК и ХГ не выявило достоверных различий в обсемененности антрального отдела и тела желудка в изучаемые периоды Однако установлена достоверно более высокая инфицированности антрального отдела желудка в период обострения, чем в период ремиссии, которая составила 81,6% и 64% соответственно (р<0,05) Кроме того, выявлено, что в период обострения количество кокковых форм преобладает в антральном отделе, чем в теле желудка (63,2% и 55% соответственно), однако различие оказалось не достоверным При этом количество кокковых форм в антральном отделе в период обострения было достоверно выше, чем в период ремиссии и составило 63,2% и 40,5% соответственно (р<0,01) Несмотря на меньшую встречаемость кокковых форм при хроническом гастрите в целом, встречаемость биоптатов со значительной (+++) степенью обсемененности кокковыми формами была выше именно у пациентов с обострением хронического гастрита

Вне зависимости от морфологической формы заболевания наличие кокковых форм в умеренном и выраженном количестве было связано с увеличением доли заболеваний с часто рецидивирующим течением в 2,1 раза

Определение преимущественных методов верификации бактерии HP при ХГ и ЯБДПК путем оценки достоверности различий выявления инфекции HP в различных отделах желудка инвазивными тестами показало, что у пациентов с ХГ метод молекулярной диагностики

имеет большую чувствительность при диагностике HP в случае получения биоптатов из тела желудка (93,3%), чем в антральном отделе (74,2%, р<0,05) Однако других закономерностей выявить не удалось, что говорит о важной роли HP, как единого этиологического фактора в возникновении нескольких клинических форм инфекции

Таким образом, полученные в ходе исследования данные позволяют предположить обоснованность применения нескольких методов определения HP, как при первичной диагностике инфекции, так и для контроля успешности проведенной терапии Наличие кокковых форм в СОЖ может определять характер клинического течения ХГ и ЯБДПК. Выбор методов диагностики HP при оценке эрадикации целесообразно проводить с учетом возможной бациллярно-кокковой трансформации бактерии

ВЫВОДЫ

1 Современные методы диагностики хеликобактериоза верифицируют Helicobacter pylori с различной частотой в одной и той же группе пациентов при первичной диагностике инфекции частота выявления бактерии в зависимости от использованного метода диагностики варьирует от 25,8 до 93,5%, а при контроле эрадикационной терапии - от 24,2 до 90,3% Данный широкий разброс показателей инфицированности свидетельствует о недопустимости использования монодиагностики хеликобактериоза и обосновывает необходимость диагностики HP несколькими методами.

2 При первичной диагностике инфекции Helicobacter pylori ба-циллярно-кокковый диморфизм не влияет на частоту выявления бактерии показатели инфицированности Helicobacter pylori у пациентов с сочетанным бациллярно-кокковым и изолированным кокковым вариантами обсемененности достоверно не различаются.

3. Эрадикационная терапия приводит к «транслокации» Helicobacter pylori в слизистую оболочку тела желудка с относительным увеличением доли кокковых форм Helicobacter pylori Исследование биоптатов из тела желудка при контроле эффективности эрадикации методом полимеразной цепной реакции и иммуноцитохимиче-ским методом позволяет повысить частоту выявления частоту выявления Helicobacter pylori на 21,8% и 17,7%, соответственно, по сравнению с биоптатами из антрального отдела желудка

4 Оценка эффективности эрадикационной терапии инвазивными методами (иммуноцитохимический метод, полимеразная цепная реакция, гистологический метод, быстрый уреазный тест) в более поздние сроки (через 24 недели) после ее окончания по сравнению с общепринятыми сроками (4-6 недель), приводит к увеличению частоты обнаружения бактерии Helicobacter pylori на 15,3 - 32,7%

5 При смешанном (бациллярно-кокковом) варианте обсеменения слизистой оболочки желудка у пациентов с язвенной болезнью и хроническим гастритом болевой абдоминальный синдром выявляется на 21,6% чаще, чем при монообсемененности слизистой оболочки желудка бациллярными формами

6 У пациентов с умеренной и высокой степенью обсемененности кокковыми формами Helicobacter pylori в 2,1 раза чаще наблюдается часто рецидивирующее течение язвенной болезни и хронического гастрита по сравнению с пациентами с обсемененностью спиралевидными формами Helicobacter pylori

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В практической работе врачей общей практики и гастроэнтерологов диагностика инфекции Helicobacter pylori должна осуществляться с использованием не менее двух методов диагностики инфекции Контроль эффективности эрадикации Helicobacter pylori необходимо проводить иммуноцитохимическим методом или полимеразной цепной реакцией с обязательным исследованием биоптатов из слизистой оболочки тела желудка для повышения частоты выявления бактерии и исключения ложноотрицательных результатов диагностики хеликобактериоза

2 Для оценки эффективности эрадикационной терапии контрольное исследование на наличие Helicobacter pylori целесообразно проводить не ранее 24 недель после ее окончания

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ Статьи и публикации в журналах по перечню ВАК Минобрнауки РФ

1 Ильчишина Т А Анализ комплексной диагностики инфекции Helicobacter pylori у больных с кислотозависимыми заболеваниями /

Т А Ильчишина, О А Саблин // Экология человека - 2006 - №4/2 -С 371

2 Саблин О А Оценка влияния полиморфизма Helicobacter pylori на результаты диагностики HP-инфекции / О А Саблин, Т А Ильчишина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло-проктологии -2006 -Т И, №5 (28) - С. 23.

3 Ильчишина Т А Сравнительная оценка различных методов диагностики Helicobacter pylori - инфекции с учетом полиморфизма бактерии /ТА Ильчишина, О А Саблин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006 - Т. 11, №5 (28) - С 24

4 Ильчишина Т А Влияние выбора метода диагностики Helicobacter pylori на оценку эффективности эрадикационной терапии /ТА Ильчишина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2007 - Т 17, №5 (29). - С 25

5 Саблин О А Сравнительная оценка различных методов диагностики HP с учетом бациллярно-кокковой трансформации бактерии / О А Саблин, Т А. Ильчишина // Вестник психотерапии - 2007 -С 54-61

6 Ильчишина Т А Оценка диагностических возможностей различных методов в выявлении инфекции Helicobacter pylori /ТА Ильчишина // Вестник Российского государственного медицинского университета -2007.-№2(55) - С 28

Тезисы докладов и статей

7 Ильчишина Т А Современные аспекты комплексной диагностики хеликобактериоза у пациентов с кислотозависимыми заболеваниями /ТА Ильчишина, О А Саблин // Материалы 1 Национального конгресса терапевтов - М , 2006. - С. 78-79

8 Ильчишина Т А. Клиническое значение кокковых форм Helicobacter pylori у больных с кислотозависимыми заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта / ТА. Ильчишина // Материалы Юбилейной Российской науч конф с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения С П Боткина - СПб., 2007 -С 41

9 Саблин О А Серологическая диагностика Helicobacter pylori с учетом полиморфизма бактерии / О А. Саблин, Т А Ильчишина // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга - 2007 - № 1-2. - С. М47-48.

10 Ильчишина Т А Полиморфизм Helicobacter pylori и состояние слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта / Т А Ильчишина, О А Саблин, И В Трофимова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга -2007 -№1-2 - С М48

11 Саблин О А Проблема эффективности эрадикационной терапии Helicobacter pylori - проблема диагностики Helicobacter pylori / О А Саблин, Т А Ильчишина // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга -2007 -№1-2 - С М96

12 Ильчишина ТА. Влияние кокковых форм Helicobacter pylori на эффективность эрадикационной терапии у пациентов с хроническим гастритом и язвенной болезнью /ТА Ильчишина, О А Саблин, Д И Инжеваткин // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга - 2008 -№2-3 -С М45-46

13 Ильчишина Т А. Особенности клинического течения язвенной болезни и хронического гастрита при различных вариантах колонизации слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori /ТА Ильчишина, О А Саблин, Д.И. Инжеваткин // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга - 2008 - №2-3 - С. М46

ЛР №020365

Подписано в печать 14 08.08 г Заказ № 1778 Формат бумаги 60x84 Тираж 100 экз Уел печ л 1,0

ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И. Мечникова» Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл ,д 3

Согласно современным представлениям, инфекции Helicobacter pylori (HP) отводится главенствующая роль в- патогенезе хронического гастрита (ХГ) и язвенной болезни (ЯБ) (Ивашкин В.Т., 1999; Исаков В.А., 2006; Лазебник Л.Б., 2006; Warren J.R., 1983). Высокие показатели инфицированности населения HP (Григорьев П.Я., 2004; Кудрявцева Л.В., 2004), канцерогенные свойства бактерии (Parsonnet J. et al., 1997) и широкая распространенность ХГ и ЯБ определяют высокую значимость проблемы диагностики и эрадикации данного возбудителя (Ткаченко Е.И., 2005; Баранская Е.К., 2006; Korwin J., 2003).

Характерной особенностью Helicobacter pylori является способность к трансформации из спиралевидной (бациллярной) в кокковую форму (Sorberg М. et al., 1996; Tominaga К. et al., 2001; WillenR. et al., 2003). В 1998 году J. Hua и соавторы, определяя наличие в сыворотке крови иммуноглобулинов класса G (Ig G) к кокковым и спиралевидным формам HP, пришли к выводу, что в организме обе формы существуют одновременно. При этом было отмечено, что наиболее распространенными методиками не всегда удается обнаружить кокковые формы бактерии, вследствие чего пациенты с морфологической конверсией HP из спиралевидной в кокковую форму могут быть расценены как успешно пролеченные. Адекватная визуализация кокковых форм возможна только с помощью иммуногистологического (Jakic-Razumovic P. et al., 2000; Orhan D. et al., 2008), иммуноцитохимического (Кравцов В.Ю., 2007), иммунофлюоресцентного методов (Cao J. et al., 2002) и метода сканирующей электронной микроскопии (Nayak A. et al., 2007; Cellini L., 2008).

В то время как большинство авторов подчеркивает отсутствие метода, который мог бы самостоятельно использоваться в качестве «золотого стандарта» для диагностики Helicobacter pylori (Пиманов С.И. и соавт., 2006; Van Keeken N. et al., 2006; Opavski N. et al., 2007), в повседневной клинической практике для установления диагноза хеликобактериоза, как правило, используется лишь один из методов диагностики НР-инфекции (Weijnen. С. et al., 2001; Cardin F. et al., 2002; Farkkila M. et al., 2004) или проводится априорное назначение антибактериальных препаратов (Huang J. et al., 2003; Howden С. et al., 2007).

В последние годы растет число работ, подтверждающих потенциальную роль кокковых форм HP в патогенезе возникновения поражений гастродуоденальной области (Хомерики С.Г., Морозов И.А., 2001; Бардахчьян Э.А. и соавт., 2003; Ghosh Т. et al., 2002; Goldstein N., 2002), передаче инфекции и их возможной роли в рецидиве заболевания (Sisto F., 2000; Wang X. et al., 2004; CanF. et al., 2008). При этом вопросы,-касающиеся особенностей клинического течения хеликобактериоза при хроническом гастрите и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) при различных вариантах обсемененности слизистой оболочки желудка кокковыми и спиралевидными формами Helicobacter pylori, изучены недостаточно.

Принимая во внимание меньшую изученность кокковых форм HP по сравнению с бациллярными (Кравцов В.Ю., 2007; Михайлова И.А., 2007), актуальным является вопрос о влиянии кокков на диагностические показатели различных методов обнаружения инфекции, как на этапе первичного выявления возбудителя, так и при оценке успешности эрадикации, что позволило бы обеспечить приемлемый уровень диагностики и лечения хеликобактериоза.

Вышеизложенное определило актуальность проведения настоящего исследования.

Цель исследования: выявить особенности лабораторной диагностики Helicobacter pylori и клинического течения хронического гастрита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при бациллярно-кокковом диморфизме бактерии.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить основные диагностические характеристики быстрого уреазного теста, неизотопных уреазных дыхательных тестов, метода полимеразно-цепной реакции, иммуноцитохимического, гистологического и серологического методов с учетом бациллярно-коккового диморфизма Helicobacter pylori.

2. Определить роль кокковых форм Helicobacter pylori при лабораторной диагностике хеликобактериоза до и после проведения антихеликобактерной терапии.

3. Проанализировать частоту выявления и вариант обсемененности слизистой оболочки желудка (сочетанный бациллярно-кокковый, изолированный бациллярный) Helicobacter pylori в различные сроки после проведения эрадикационной терапии.

4. Оценить особенности клинического течения хеликобактериоза при хроническом гастрите и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при различных вариантах обсемененности слизистой оболочки желудка кокковыми и спиралевидными формами Helicobacter pylori.

Научная новизна. Впервые проведена оценка основных диагностических характеристик быстрого уреазного теста, неизотопных дыхательных уреазных тестов, метода полимеразно-цепной реакции, иммуноцитохимического, гистологического и серологического методов с учетом бациллярно-коккового диморфизма Helicobacter pylori. Показано, что использование методов, верифицирующих кокковые формы Helicobacter pylori (метода полимеразной цепной реакции и иммуноцитохимического), приводит к увеличению выявляемости бактерии. Получены новые научные данные о роли кокковых форм Helicobacter pylori при лабораторной диагностике хеликобактериоза до и после проведения антихеликобактерной терапии.

Проанализированы частота выявления и вариант обсемененности слизистой оболочки желудка (сочетанный бациллярно-кокковый, изолированный бациллярный) Helicobacter pylori в различные сроки после проведения эрадикационной терапии (ЭТ), и установлены оптимальные сроки для оценки эффективности эрадикационной терапии.

Впервые определены особенности клинического течения инфекции Helicobacter pylori при хроническом гастрите и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при различных вариантах обсемененности слизистой оболочки желудка кокковыми и спиралевидными формами Helicobacter pylori.

Практическая значимость исследования и внедрение в практику. Полученные результаты имеют практическое значение при выборе методов диагностики инфекции Helicobacter pylori с учетом бациллярно-коккового диморфизма до и после проведения эрадикационной терапии. Выявлено, что на этапе первичной диагностики инфекции необходимо использовать несколько методов верификации бактерии, Helicobacter pylori, а при оценке эффективности эрадикации обязательным является исследование биопсийного материала из тела желудка с помощью иммуноцитохимического метода и метода полимеразной цепной реакции. Рекомендованы оптимальные сроки для оценки эффективности эрадикационной терапии.

Выявленные особенности клинического течения хеликобактериоза при хроническом гастрите и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при различных вариантах обсемененности слизистой оболочки желудка кокковыми и спиралевидными формами Helicobacter pylori могут представлять практический интерес в работе врачей общей практики и гастроэнтерологов.

Результаты исследования внедрены и используются в практической работе ФГУЗ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России, городской больницы Святой преподобномученицы Елизаветы, клиники внутренних болезней №2 больницы имени Петра Великого. Отдельные фрагменты работы включены в учебный процесс и используются при подготовке специалистов в ФГУЗ

Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России, Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При первичной лабораторной диагностике Helicobacter pylori быстрым уреазным тестом, неизотопными дыхательными уреазными тестами, серологическим методом, полимеразной цепной реакцией, а также иммуноцитохимическим и гистологическим методами бациллярно-кокковый диморфизм не влияет на частоту выявления бактерии Helicobacter pylori.

2. Оценка эффективности эрадикации Helicobacter pylori методами полимеразной цепной реакции и иммуноцитохимическим с использованием биоптатов слизистой оболочки тела желудка позволяет повысить частоту выявления Helicobacter pylori.

3. Контроль эрадикации Helicobacter pylori через 24 недели после её окончания приводит к увеличению частоты выявления бактерии, по сравнению с оценкой эрадикации в общепринятые сроки (через 4-6 недель).

4. Преимущественно кокковый вариант обсеменения слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori у больных хроническим гастритом и язвенной болезнью луковицы двенадцатиперстной кишки сопровождается часто рецидивирующим течением заболевания и более выраженным болевым абдоминальным синдромом.

Личный вклад автора. Автор лично принимал участие в выполнении исследований по всем разделам диссертации, включая постановку цели и задач работы, определение объема и методик исследования, набор больных, клиническое обследование пациентов, проведение лечебных мероприятий, выполнение модификаций неизотопного дыхательного уреазного «Хелпил-теста», сбор и анализ полученных результатов, формулировку выводов и разработку практических рекомендаций. При участии специалистов лабораторий морфологии и клеточной патологии, морфологических исследований, иммунохимического анализа, молекулярно-генетической диагностики ФГУЗ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России выполнены соответствующие исследования, на что имеются ссылки в диссертации.

Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на 12-й и 13-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2006, 2007); 1-м Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере» (Архангельск, 2006); Юбилейной Российской научной конференции с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 2007); 9-м и 10-м Международных Славяно-Балтийских научных форумах «Санкт-Петербург - Гастро - 2007» и «Санкт-Петербург - Гастро - 2008».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 6 - в журналах по перечню ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 23 рисунка. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиография включает 279 источников, из которых 221 - иностранных авторов.

выводы

1. Современные методы диагностики хеликобактериоза верифицируют Helicobacter pylori с различной частотой в одной и той же группе пациентов: при первичной диагностике инфекции частота выявления бактерии в зависимости от использованного метода диагностики варьирует от 25,8 до 93,5%, а при контроле эрадикационной терапии - от 24,2 до 90,3%. Данный широкий разброс показателей инфицированности свидетельствует о недопустимости использования монодиагностики хеликобактериоза и обосновывает необходимость диагностики HP несколькими методами.

2. При первичной диагностике инфекции Helicobacter pylori бациллярно-кокковый диморфизм не влияет на частоту выявления бактерии: показатели инфицированности Helicobacter pylori у пациентов с сочетанным бациллярно-кокковым и изолированным кокковым вариантами обсемененности достоверно не различаются.

3. Эрадикационная терапия приводит к «транслокации» Helicobacter pylori в слизистую оболочку тела желудка с относительным увеличением доли кокковых форм Helicobacter pylori. Исследование биоптатов из тела желудка при контроле эффективности эрадикации методом полимеразной цепной реакции и иммуноцитохимическим методом позволяет повысить частоту выявления Helicobacter pylori на 21,8% и 17,7%, соответственно, по сравнению с биоптатами из антрального отдела желудка.

4. Оценка эффективности эрадикационной терапии инвазивными методами (иммуноцитохимический метод, полимеразная цепная реакция, гистологический метод, быстрый уреазный тест) в более поздние сроки (через 24 недели) после её окончания по сравнению с общепринятыми сроками (4-6 недель), приводит к увеличению частоты обнаружения бактерии Helicobacter pylori на 15,3 - 32,7%.

5. При смешанном (бациллярно-кокковом) варианте обсеменения слизистой оболочки желудка у пациентов с язвенной болезнью и хроническим гастритом болевой абдоминальный синдром выявляется на 21,6% чаще, чем при монообсемененности слизистой оболочки желудка бациллярными формами.

6. У пациентов с умеренной и высокой степенью обсемененности кокковыми формами Helicobacter pylori в 2,1 раза чаще наблюдается часто рецидивирующее течение язвенной болезни и хронического гастрита по сравнению с пациентами с обсемененностью спиралевидными формами Helicobacter pylori.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В практической работе врачей общей практики и гастроэнтерологов диагностика инфекции Helicobacter pylori должна осуществляться с использованием не менее двух методов диагностики инфекции. Контроль эффективности эрадикации Helicobacter pylori необходимо проводить иммуноцитохимическим методом или полимеразной цепной реакцией с обязательным исследованием биоптатов из слизистой оболочки тела желудка для повышения частоты выявления бактерии и исключения ложноотрицательных результатов диагностики хеликобактериоза.

2. Для оценки эффективности эрадикационной терапии контрольное исследование на наличие Helicobacter pylori целесообразно проводить не ранее 24 недель после её окончания.