Инфекция у обожженных: этиология, патогенез, диагностика, профилактика и лечение

Крутиков, Михаил Георгиевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Инфекция у обожженных: этиология, патогенез, диагностика, профилактика и лечение

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Крутиков, Михаил Георгиевич Москва 2005 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Инфекция у обожженных: этиология, патогенез, диагностика, профилактика и лечение

На правах рукописи

КРУТИКОВ МИХАИЛ ГЕОРГИЕВИЧ

ИНФЕКЦИЯ У ОБОЖЖЕННЫХ: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

14.00.27 - хирургия 14.00.31 - химиотерапия и антибиотики

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Институте хирургии им. А.В.Вишневского

РАМН

Научные консультатнты: доктор медицинских наук, профессор,

лауреат Государственной премии РФ Алексеев Андрей Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Яковлев Владимир Петрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Член-корреспондент РАМН, лауреат Государственной премии СССР

и премии Правительства РФ Светухин Алексей Михайлович,

доктор медицинских наук, профессор Падейская Елена Николаевна доктор медицинских наук, доцент Будкевич Людмила Иасоновна

Ведущее учреждение: Нижегородский Научно-исследовательский Институт травматологии и ортопедии МЗ РФ

Защита диссертации состоится 17 февраля 2005 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 001.019.01 при Институте хирургии им.А.В.Вишневского РАМН (г. Москва, ул. Б.Серпуховская, 27).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан_2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

ШУЛЬГИНА Н.М.

ВВЕДЕНИЕ.

. Актуальность исследования. Одной из основных проблем лечения пострадавших от ожогов на протяжении всей истории развития комбустиологии является инфекция. Инфекционные осложнения и сегодня остаются ведущей причиной смерти пострадавших от ожогов (Лебедева М.Н. с соавт., 1997; Гординская НА. с соавт., 1998; Пивоварова Л.П., 2000; Mozingo D.W., 1994; Diem E., 1995).

Учитывая роль инфекции в структуре летальности обожженных, не вызывает сомнения значимость изучения вопросов ее эпидемиологии, этиологии, патогенеза, профилактики и лечения, многие из которых остаются не полностью решенными.

В комплексе мероприятий по предупреждению и лечению инфекции важное место принадлежит системной антибактериальной терапии. Несмотря на широкую номенклатуру современных антибактериальных препаратов, проблема лечения и профилактики инфекции у обожженных остается актуальной. Это связано со многими факторами, среди которых первостепенную роль играет нарастающая устойчивость возбудителей ожоговой инфекции к антибактериальным препаратам (Алексеев АА., 1993, Calvario A. et al., 1994; Magliacani G., 1994). При этом данные различных клиник во многих случаях существенно отличаются, что диктует необходимость изучения микрофлоры, выделяемой от обожженных, и ее чувствительности к антибактериальным препаратам в каждом конкретном стационаре.

Следует отметить, что в России на протяжении последних десятилетий не проводилось больших исследований по микробиологии и эпидемиологии ожоговой инфекции, в то время как они необходимы для разработки методов рациональной антибактериальной химиотерапии и антибиотикопрофилактики.

Одним из информативных для диагностики инвазивной инфекции является гистологический метод исследования биопсийного материала ожоговых ран (Pruitt BA. et al., 1993). Этот метод не нашел широкого применения в отечественной комбустиологии и не установлено его значение для диагностики раневой инфекции и сепсиса. После появления концепции сепсиса, как «синдрома системного воспалительного ответа на инфекцию» (Bone R., 1992), назрела необходимость рассмотрения этой концепции в плане возможности применения ее для диагностики сепсиса у обожженных.

Показания для проведения антибиотикотерапии и антибиотикопрофилактики, приводимые в современных зарубежных работах (Dacso С.С, 1987, Pruitt ВА, 1992), сложно сопоставлять с результатами отечественных исследований из-за различных условий лечения больных. Известно, что система метаболизма и выведения лекарственных веществ у обожженных уже с первых дней после травмы существенно изменяется (CDacso et al., 1987), однако фармакокинетика большинства антибактериальных препаратов у этих больных не

изучалась, а отсутствие таких данных затрудняет разработку оптимальных режимов дозирования препаратов.

Нерешенность целого ряда вопросов этиопатогенеза, диагностики профилактики и лечения инфекции у обожженных определили цель и задачи исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования На основании комплексного клинико-лабораторного и эпидемиологического анализа разработать современный алгоритм диагностики, системной антибактериальной терапии и антибиотикопрофилактики инфекции в комплексном лечении обожженных.

Задачи исследования

1. Изучить частоту развития инфекционных осложнений ожоговой болезни в зависимости от глубины, площади ожогов, наличия ингаляционного поражения и возраста больных.

2. Провести анализ качественного состава и чувствительности к антибактериальным препаратам микрофлоры ожоговых ран в зависимости от сроков после травмы, в пред- и послеоперационном периоде.

3. Провести комплексное многофакторное изучение иммунологического статуса и системы неспецифической резистентности обожженных в зависимости от тяжести травмы и развития инфекционных осложнений для уточнения патогенетических механизмов развития инфекционных осложнений и определения прогностической ценности исследуемых параметров.

4. На основании комплексных клинико-лабораторных исследований определить диагностические критерии пневмонии и сепсиса у обожженных.

5. На основании комплексных клинических, гистологических и микробиологических исследований изучить диагностические критерии инфекции ожоговых ран.

6. Изучить возможности серологической диагностики возбудителей ожоговой инфекции.

7. Изучить фармакокинетику современных фторхинолонов и цефалоспоринов у обожженных для оптимизации режимов их дозирования.

8. Обосновать целесообразность антибиотикопрофилактики послеоперационных инфекционных осложнений у обожженных на основе изучения ее эффективности в зависимости от характера и объема оперативного вмешательства.

9. Изучить клиническую и микробиологическую эффективность современных антибактериальных препаратов в комплексном лечении инфекций у обожженных.

10. Разработать принципы, показания и методику проведения системной антибактериальной терапии обожженных.

11. Разработать алгоритм диагностики и антибактериальной терапии инфекции у обожженных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые за последние десятилетия в нашей стране проведен анализ частоты развития инфекционных осложнений у обожженных в зависимости от тяжести ожоговой травмы, наличия ингаляционного поражения и возраста больных. Проведено комплексное многофакторное исследование иммунного статуса и показателей неспецифической резистентности организма обожженных в зависимости от тяжести травмы и развития инфекционных осложнений, определено значение изменений исследуемых параметров в патогенезе инфекции у обожженных. Разработаны клинико-лабораторные критерии диагностики инфекции ожоговых ран. Выявлены новые гистоморфологические признаки инвазивной раневой инфекции. Показана эффективность серологической диагностики возбудителя инфекции у обожженных. На основе анализа симптомокомплекса синдрома «системного воспалительного ответа», других клинических и лабораторных параметров обоснованы и разработаны диагностические критерии ожогового сепсиса. Разработаны показания для проведения антибиотикопрофилактики послеоперационных инфекционных осложнений при хирургическом лечении ожоговых ран. Разработаны принципы, показания и тактика проведения системной антибактериальной терапии обожженных. Результаты внедрения в практику разработанных принципов и тактики антибактериальной терапии оценены на основе медицинского аудита. Разработан алгоритм диагностики и антибактериальной терапии ожоговой инфекции. Впервые в мировой практике изучена фармакокинетика большинства современных фторхинолонов и ряда цефалоспоринов у обожженных и определены оптимальные режимы их дозирования в зависимости от тяжести течения инфекции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Эпидемиологический анализ частоты инфекционных осложнений у обожженных позволил выделить основные факторы риска их развития в современных условиях и определить группы больных, требующих наиболее тщательного наблюдения комбустиологов. Внедрение в клиническую практику микробиологического мониторинга в ожоговом стационаре позволило осуществлять постоянный контроль за выделенной у обожженных микрофлорой и ее чувствительностью к антибактериальным препаратам, что способствовало проведению адекватной антибиотикопрофилактики и рациональной антибактериальной терапии ожоговой инфекции, планированию закупок наиболее эффективных антибактериальных препаратов, а также разработке стратегии и тактики антибактериальной терапии обожженных. Предлагаемые подходы к диагностике раневой инфекции и инфекционных осложнений у обожженных повысили ее качество и информативность. Обоснование, разработка и внедрение в клиническую практику принципов, показаний и тактики антибиотикотерапии и антибиотикопрофилактики в комплексном лечении обожженных способствовали снижению

частоты инфекционных осложнений и улучшению результатов лечения пострадавших от ожогов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

- В первые сутки после травмы у больных выделяется преимущественно грамположительная флора, которую вскоре сменяют грамотрицательные, преимущественно госпитальные штаммы микроорганизмов, высоко резистентные к антибактериальным препаратам. Основными возбудителями ожоговой инфекции являются S.auгeus и P.aerugmosa..

- Ожоговая травма сопровождается развитием синдрома вторичного иммунодефицита, при этом страдает преимущественно Т-клеточное звено иммунитета.

- Для диагностики раневой ожоговой инфекции достаточно информативным является гистологический метод исследования биопсийного материала ожоговых ран, особенно в период ожогового шока и острой ожоговой токсемии. В период септикотоксемии информативность этого исследования снижается и большее значение приобретает микробиологическое исследование. Для уточнения характера возбудителя ожоговой инфекции дополнительно может быть использован метод серологической диагностики.

- При диагностике ожогового сепсиса необходима комплексная оценка клинико-лабора горных данных (наличие бактериемии, анемии, лимфопении, высокой СОЭ, симптомов «синдрома системного воспалительного ответа»).

- Антибактериальная профилактика показана при выполнении аутодермопластик на площади, превышающей 5% поверхности тела (поверхности тела), комбинированной аутодермопластики с трансплантацией культивированных аллофибробластов, а также при сочетании ожогов кожи с ингаляционным поражением органов дыхания.

- Показания к проведению антибактериальной терапии обожженным должны основываться на оценке степени тяжести течения инфекции.

- Режимы дозирования антибактериальных препаратов у тяжелообожженных должны корректироваться на основании данных фармакокинетических исследований.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты работы доложены на 20 отечественных и международных конференциях, конгрессах и симпозиумах, в том числе на V Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 1998; II Конгрессе Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова, Санкт-Петербург, 1998; VII Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений, Челябинск, 1999; Международном конгрессе «Комбустиология на рубеже веков», Москва, 2000; Научной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» в рамках международного медицинского форума «Человек и травма», Н. Новгород, 2001; Международной конференции «Актуальные проблемы термической травмы», Санкт-Петербург, 2002; VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным

участием «Проблемы лечения тяжелой термической травмы», Н. Новгород, 2004.

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН 24 июня 2004 г.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 70 научных работ, из них 21 в центральных медицинских журналах и 5 в журнале «Комбустиология» (электронная версия).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 371 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 7 глав результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Текст иллюстрирован 92 рисунками и 81 таблицей. В списке литературы приведены наименования 1150 работ, из которых 402 отечественных и 648 иностранных авторов.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В основу работы положен анализ результатов лечения 1485 пострадавших с ожогами (384 женщины и 1101 мужчина) в возрасте от 15 до 78 лет. Все больные находились на стационарном лечении в отделе термических поражений Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН в период с 1989 по 2003 г.

Первую группу (361 больной) составили обожженные, у которых оценивалась эффективность антибактериальной терапии. Из 361 обожженного 69 были женщины и 292 мужчины в возрасте от 14 до 78 лет (средний возраст 35,7 + 0,68 лет) с ожогами от 0,5 до 95% поверхности тела (средняя площадь ожогов - 38,1 + 0,98% поверхности тела). У 347 (96%) пострадавших 1 группы были глубокие ожоги ШБ - IV степени, у 14 (4%) больных - только поверхностные и пограничные ожоги II - ША степени. Площадь глубоких ожогов составляла, в среднем, 21,2 + 0,82% поверхности тела.

Вторую группу составили 234 больных с ожогами, у которых оценивалась эффективность антибиотикопрофилактики при хирургическом лечении. Из этих обожженных 65 были женщины и 169 - мужчины в возрасте от 16 до 78 лет (средний возраст 39,26±0,91 лет), оперированных по поводу глубоких ожогов ТТТБ-ГУ степени в отделе термических поражений Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН в 1996 - 1999 гг. Общая площадь поражения у этих пострадавших колебалась от 1 до 70% поверхности тела (в среднем 24,49+1,58% поверхности тела), при этом площадь глубоких ожогов занимала от 0,5 до 50% поверхности тела (в среднем 13,47+2,08%).

Кроме того, с целью выявления частоты послеоперационных инфекционных осложнений, проведен ретроспективный анализ произвольно взятых архивных историй болезни

80 обожженных, находившихся на лечении в отделе термических поражений Института в период 1994-1995 гг.

С целью проведения объективного эпидемиологического анализа и выявления факторов риска развития инфекционных осложнений у обожженных изучены результаты лечения 561 пострадавшего от ожогов, находившегося в отделе термических поражений Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН в период 1999-2003 гг.

Для объективной разработки принципов и тактики системной антибактериальной терапии обожженных проведен аудит антибактериальной терапии по данным историй болезни 208 пострадавших, проходивших лечение в отделе термических поражений Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН в период 1993-1996 и 1999-2003 гг., а также анализ историй болезни 41 больного, находившегося на лечении в Институте в 2002-2003 гг.

Для оценки эффективности лечебного и профилактического применения антибактериальных препаратов использовали комплексное клинико-лабораторнос обследование обожженных. При этом оценивалось общее состояние больных, характер течения раневого процесса, течение послеоперационного периода и ближайшие результаты выполненных операций, характер температурной реакции, результаты физикальных методов обследования, рентгенологические данные, данные клинических анализов крови, иммунологических, бактериологических, гистологических, серологических и фармакокинетических методов исследования. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью проведения эпидемиологического анализа и выявления факторов риска развития инфекционных осложнений у обожженных изучены результаты лечения 561 пострадавшего от ожогов, находившегося в отделе термических поражений Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН в 1999-2003 гг., среди которых у 93 (16,6%) отмечались инфекционные осложнения, в том числе у 34 (6,1%) - сепсис (у 31 больного в сочетании с пневмонией), у 59 (10,5%) - пневмония.

Анализ показал, что у больных с ожогами более 30% поверхности тела частота сепсиса была достоверно выше, чем у больных с ожогами меньшей площади.

Существенной разницы в частоте пневмонии между отдельными группами больных с площадью ожога более 20% поверхности тела, а также между отдельными группами больных с площадью ожога менее 20% поверхности тела не выявлено. В то же время, частота пневмонии у всех больных с ожогами на площади более 20% поверхности тела была достоверно выше, чем у пострадавших с меньшей площадью поражения.

Частота сепсиса у пострадавших с глубокими ожогами более 20% поверхности тела была достоверно выше, чем у всей совокупности больных с глубокими ожогами менее 20% поверхности тела

Частота пневмонии у больных с ожогами IIIB-IV степени на площади более 10% поверхности тела была достоверно выше, чем у больных с ожогами на площади менее 10% поверхности тела.

Ингаляционная травма в 1999 - 2003 гг. выявлена у 97 из 561 обожженных (17,3%), из них у 28 (32,9%) развилась пневмония, у 21 (24,7%) - сепсис. Из 464 больных с ожогами кожи без ингаляционной травмы инфекционные осложнения наблюдали у 43 (9,3%) больных, в том числе у 30 (6,5%) - пневмонию, у 13 (2,8%) - сепсис. Разница между частотой пневмонии и сепсиса у больных с ингаляционной травмой и без нее была статистически достоверна.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что частота развития инфекционных осложнений у обожженных находится в прямой зависимости от площади ожогового поражения. Критической площадью ожогов в плане высокого риска развития сепсиса является общая площадь поражения 30% поверхности тела и площадь глубоких ожогов 20% поверхности тела

Критической площадью ожогов в плане высокого риска развития пневмонии является общая площадь поражения 20% поверхности тела и площадь глубоких ожогов 10% поверхности тела.

Риск генерализации инфекции значительно повышается при сочетании ожогов кожных покровов с ингаляционным поражением дыхательных путей. Частота пневмонии выше у лиц в возрасте старше 60 лет.

В 1999-2003 гг. из 561 больного погибли 36, общая летальность составила 6,4%. Основной причиной летальных исходов были инфекционные осложнения ожоговой болезни, на долю которых пришлось 88,8% всех случаев летальности.

Проведен анализ микрофлоры, выделенной у обожженных за последние 6 лет (1998-2003 гг.). В 1998-2003 году у 657 пострадавших с ожоговой травмой было выделено 2857 штаммов грамположительных и грамотрицательных бактерий и грибов. На протяжении всех последних шести лет в качестве возбудителей инфекции у обожженных доминируют штаммы S.aureus и P.aeruginosa. При этом в разные годы доля каждого из этих микроорганизмов менялась (табл. 1). Следует отметить, что в последние годы наблюдается тенденция к росту частоты выделения у обожженных грибов рода Candida (с 3,3% в 1998 году до 8,1% в 2003).

Таблица 1

Динамика микрофлоры у обожженных

Микроорганизмы ГОДЫ

1998 1999 2000 2001 2002 2003

Абс % Абс. % Абс % Абс % Абс Абс %

S.aureus 232 28,9 105 1М 169 26,0 68 23,9 73 25,6 62 23,9

Другие Грам + 184 22,9 141 24,7 153 23,0 73 25,75 84 29,5 60 23,2

Ps-aeruginosa 222 27,6 152 26,5 169 26,0 54 19,0 50 17,5 70 27,0

Другие Грам - 139 17,3 137 23,9 130 19,8 70 24,65 61 21,4 46 17,8

Candida spp. 26 3,3 38 6,6 34 5,2 19 6,7 17 6,0 21 8,1

Всего 803 100 573 100 655 100 284 100 285 100 259 100

Детальный анализ микрофлоры в зависимости от места ее выделения (рана, кровь, дыхательные пути) проведен в 2001-2003 гг В этот период у 243 больных выделено 828 грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов и грибов рода Candida

Микрофлора из ожоговых ран выделялась в 235 случаях в виде монокультуры, в 199 случаях - в двухкомпонентных ассоциациях, в 49 - в 3-х компонентных, в 7 - в 4-х компонентных Проведенный анализ свидетельствует, что грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы примерно в равных дотах участвуют в раневом процессе В крови обожженных во все годы превалировали грамположительные микроорганизмы Среди возбудителей легочных инфекций в 2001 г чаще выделяли грамотрицательные бактерии, в 2002 г - грамположительные, в 2003 г - количество грамположительных и грамотрицательнывых бактерий было примерно одинаковым

Анализ чувствительности микрофлоры, выделенной в 2001 - 2003 гг из ожоговых ран, крови и дыхательных путей обожженных, к основным антибактериальным препаратам показал наличие высокой резистентности стафилококков к бета-дактамным антибиотикам, включая карбапенемы Устойчивость стафиюкокков к бега-лактамным антибиотикам связана с большим количеством мстициллин (оксациллин)-резистентных штаммов Так, в 2001 г устойчивость S aureus к оксациллину составила 46,1%, в 2002 г -67,7%, в 2003 г - 59,3% За последние три года сохранялась высокая чувствительность S aureus только к ванкомицину, фурагину и фузидиевой кислоте высокая чувствительность стафилококков к последним двум препаратам объясняется их отсутствием в отделении (более 10 лет) Серьезной проблемой является рост оксациллинрезистентных штаммов S epidermidis, число которых в 2001 г составило 60,4%, в 2002 г - 48,8%, в 2003 г - 39,8%, эти микроорганизмы обладали низкой чувствительностью к бета-лактамным антибиотикам В 2003 году был выделен один штамм ванкомицинрезистентного S epidermidis

Большинство грамотрицательных бактерий обладали низкой чувствительностью к ампициллину, карбенициллину, оксациллину, цефазолину, доксициклину

Выделенные штаммы P aerugmosa обладали низкой чувствительностью к карбенициллину (20-24%), гентамицину (28-31%), несколько более высокой - к нетилмицину и диоксидину (40-60%), офлоксацину (50-33%), цефтазидиму (60-50%), цефотаксиму и цефоперазону - (40-30%), меропенему (50-60%) Чувствительность Р aeruginosa к имипенему и ципрофлоксацину составляла 80-60%, к цефоперазон/сульбактаму - 80%

Другой представитель неферментирующих микробов - Acinetobacter spp был не чувствителен к карбенициллину, малочувствителен - к гентамицину, цефалоспоринам III поколения, умеренно чувствителен - к ципрофлоксацину и диоксидину, высокая чувствительность отмечена только к карбапенемам и офлоксацину

В целом, все возбудители ожоговой инфекции, выделенные за последние 3 года, отличались высокой резистентностью к антибактериальным препаратам, которая на протяжении даже трехлетнего периода имела в большинстве случаев тенденцию к росту.

Приведенные данные свидетельствуют о необходимости проведения мониторинга микрофлоры даже в одном стационаре, что является основой для проведения адекватной антибактериальной терапии и антибиотикопрофилактики у обожженных. Кроме того, эта информация может быть использована при планировании закупок наиболее эффективных антибактериальных препаратов и разработке стратегии и тактики антибактериальной терапии обожженных.

Для оценки изменений механизмов защиты пострадавших от инфекции, происходящих на фоне ожоговой травмы, изучена динамика основных показателей иммунного ответа и неспецифической резистентности у обожженных в зависимости от тяжести травмы.

Показано, что ожоговая травма, сопровождается развитием синдрома вторичного иммунодефицита, однако, при этом страдает преимущественно Т-клеточное звено иммунитета. Общее количество лимфоцитов, Т-лимфоцитов (рис.1) и их субпопуляций, а также количество Т-активных лимфоцитов снижается с первых суток после травмы до уровня 40-60% от нормальных значений. При этом выявлена тенденция (в ряде случаев достоверная) к более выраженной иммуносупрессии у больных с обширными ожогами. По мере закрытия ожоговых ран, исчезновения инфекции показатели Т-клеточного иммунитета медленно повышаются, не достигая, однако, нормы. У больных с глубокими ожогами менее 20% поверхности тела, у которых к 40 суткам не удалось по тем или иным причинам восстановить целостность кожного покрова, в этот период отмечали дальнейшее угнетение показателей Т-клеточного иммунитета.

14 <-12 13-21 22-30 11-40 >40

Сутки

1— 8гл.<20% (1.Т. • • ■ - >вгл.>20% П.т. |

Рис.1 Динамика относительных значений общего количества Т-лимфоцитов у обожженных в зависимости от площади ожогов ШБ-ГУ степени

В ответ на ожоговую травму количество В-лимфоцитов (рис.2) также значительно

снижалось с дальнейшей тенденцией к незначительному увеличению и стабилизации этого

количества на уровне 30% от нормальных значений. При этом у тяжелообожженных уже с

периода 22-30 суток после травмы отмечено дальнейшее уменьшение количества В-

лимфоцитов. Снижение количества В-лимфоцитов по-видимому связано с тем, что трансформируясь в иммуноглобулинсинтезирующию клетку В-лимфоциты превращаются в плазмоциты, что и является причиной уменьшения их количества.

■щ^-

1-S 6-12 1 3-21 22-30 31-40 >40 Сутчи

—Srn <20% »■••»■ -Бгл >20% n т.~[

Рис.2 Динамика относительных значений количества В- лимфоцитов у обожженных в зависимости от площади ожогов TTTC-TV степени.

Уровень сывороточных иммуноглобулинов служит интегральнным показателем функциональной активности В-системы иммунитета. Результаты наших исследований показали существенный рост концентраций TgG (рис.3) и некоторое увеличение концентраций TgM и TgA в сыворотке крови обожженных во все периоды после травмы. Концентрации иммуноглобулинов при глубоких ожогах менее 20% поверхности тела и более 20% поверхности тела отличались незначительно с тенденцией к более низкому уровню иммуноглобулинов у пострадавших с обширными глубокими ожогами. Более того, эти концентрации мало изменялись при развитии инфекционных осложнений ожоговой болезни. Все это позволяет сделать вывод об относительном дефиците гуморального иммунитета у обожженных и, соответственно, об относительном В-клеточном иммунодефиците. Такое заключение подтверждается и более низкими значениями уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) у тяжелообожженных больных, которые, правда, могут быть обусловлены дефицитом опсонинов в сыворотке крови. В целом же, способность к образованию ЦИК у обожженных сохранена вне зависимости от тяжести травмы, а уровень их в среднем в 2 раза превосходит нормальные значения.

500 400 ? 300 ° 200 100 о

1-5 6-12 13-21 22-30 31-40 >40 Сутки

|—♦—Згл <20% п т. - • Ш --Srn >20% п т. |

Рис.3 Динамика относительных значений концентраций TgG у обожженных в зависимости от площади ожогов ШБ-IV степени

Z 30

S 20

* 10

Что касается гуморальных факторов неспецифической резистентности (лизоцим, |3-лизины, церулоплазмин), то их концентрации в большинстве случаев превышали нормальные значения вне зависимости от тяжести травмы, наличия или отсутствия осложнений.

Нами не выявлено также связи между развитием инфекционных осложнений и функциональным состоянием полиморфноядерных лейкоцитов (ПЯЛ), а именно с кислородозависимым уничтожением микроорганизмов. Исключением был период ожогового шока, в который у больных с развившимся сепсисом отмечено снижение первичного хемилюминисцентного ответа и гиперпродукция свободных радикалов кислорода в ответ на повторное раздражение.

Следует отметить, что иммунологический и неспецифический ответ на травму варьирует в широких пределах у различных индивидуумов, что создает значительные трудности в анализе и интерпретации полученных данных, а рутинные иммунологические методы не позволяют выделить достоверных прогностических и диагностических признаков развития инфекционных осложнений у обожженных.

Многие частные вопросы клиники и диагностики инфекции у обожженных подробно изложены в специальной литературе (клиника и диагностика раневой инфекции в ранние сроки после травмы, диагностика инфекций костей и суставов, сосудистой и мочевой инфекций и ряда инфекций других локализаций). В то же время, сведения о диагностике раневой инфекции в период после отторжения ожогового струпа весьма ограничены, по-прежнему вызывает трудности диагностика такого наиболее распространенного осложнения ожоговой болезни, как пневмония, далеко не решены концептуальные вопросы диагностики сепсиса. На основании вышеизложенного нами была проведена систематизация существующих подходов к диагностике инфекции ожоговых ран и инфекционных осложнений ожоговой болезни -пневмонии и сепсиса.

Как показали проведенные исследования, частота отдельных симптомов пневмонии, таких как кашель, одышка, хрипы и ряд других, у обожженных не велика (табл.2). Нередко, в связи с наличием ожоговых ран на грудной клетке, выявить отдельные физикальные признаки поражения легких не представляется возможным.

Наиболее частым симптомом пневмонии было ослабление дыхания, большей частью, в задне-нижних отделах. Однако ослабление дыхания у пострадавших с ожоговой травмой может быть связано с гиповентиляцией на фоне щадящего дыхания при наличии ран грудной клетки или на фоне вынужденной гиподинамии. Тем не менее, обнаружение этого симптома при аускультации должно быть сигналом о высокой вероятности развития пневмонии и требует незамедлительного проведения рентгенологического обследования органов грудной полости. Выявление одного или нескольких характерных для поражения легких симптомов также должно служить указанием на необходимость рентгенологического обследования больного.

Таблица 2

Частота клинических признаков пневмонии у обожженных (п=71)

Клинические симптомы Количество Частота

больных проявления,%

Боли в грудной клетке 2 2,8

Кашель сухой или со скудно отделяемой мокротой 27 38,0

Одышка, затруднение дыхания 17 23,9

Изменение характера дыхания (поверхностное, щадящее) 9 12,7

Отставание половины грудной клетки в акте дыхания 4 5,6

Ослабление дыхания при аускультации 63 88,7

Сухие хрипы 21 29,6

Влажные хрипы или крипитирующие хрипы 32 45,1

Укорочение перкуторного звука 12 16,9

Ухудшение общего состояния больного 27 38,0

Гипертермия свыше 38й 25 35,2

Озноб И 15,5

Общеклинические лабораторные исследования при диагностике пневмонии играют вспомогательную роль, так как воспалительные изменения в клиническом анализе крови могут наблюдаться как при пневмонии, так и при раневой инфекции или при развитии сепсиса. В ряде же случаев воспалительных изменений в клиническом анализе крови не выявляется.

Обобщая данные по клинико-лабораторной диагностике пневмонии, можно констатировать, что патогномоничные признаки этого осложнения встречаются редко, а своевременная диагностика пневмонии возможна только при ежедневной комплексной оценке клинических и лабораторных данных. Изменения в общем состоянии больного, необъяснимые характером течения раневого процесса, появление нескольких характерных признаков поражения легких, должны служить поводом для проведения больному рентгенологического обследования, которое позволит окончательно диагностировать пневмонию у обожженных.

При сравнении клинико-лабораторных показателей у больных с угрозой развития сепсиса, сепсисом и у пациентов без сепсиса показано, что многие из них, в принципе, могут быть использованы не только в качестве диагностических критериев сепсиса, но и, в определенной степени, в качестве предикторов сепсиса у обожженных. У значительного количества больных еще до клинической манифестации сепсиса отмечалась тахикардия, в ряде случаев одышка, температура тела приближалась к При этом, уже в период угрозы

развития сепсиса лейкоцитоз превышал отмечался выраженный сдвиг

лейкоцитарной формулы влево, лимфопения. По мере развития сепсиса прогрессировала анемия, СОЭ превышала 50 мм/час. У больных еще до клинических проявлений сепсиса обсемененность ожоговых ран при биопсии превышала критическую величину ( 105 КОЕ в 1 г ткани) и была достоверно выше, чем у больных без сепсиса.

Обращает на себя внимание тот факт, что у больных с сепсисом на фоне прогрессирующей анемии и лимфопении, высокой обсемененности ожоговых ран наблюдались 12

признаки, соответствующие 4-м симптомам синдрома «системного воспалительного ответа»: тахикардия выше 90 ударов в 1 мин., частота дыхания более 20 в 1 мин., лейкоцитоз более 12 х Ю'/л, температура тела выше 38°С.

Для уточнения диагностической ценности выявленных признаков проведено их изучение в динамике в зависимости от наличия или отсутствия инфекционных осложнений и их характера, сроков после травмы и площади ожогов ГГГБ-ГУстепени, позволившее более четко определить клинико-лабораторные признаки, характерные для больных с ожоговым сепсисом.

При глубоких ожогах ШБ-ГУ степени менее 20% поверхности тела выявлены следующие признаки ожогового сепсиса:

• Анемия со снижением концентрации гемоглобина менее 110 г/л после 21 суток от момента травмы.

• Лейкоцитоз более 12 хЮ'/л с 21 по 30 сутки от момента травмы.

• Содержание юных форм лейкоцитов более 1% и палочкоядерных лейкоцитов более 20% с 13 по 30 сутки от момента травмы.

• Лимфопения со снижением содержания лимфоцитов менее 13% в периоды 1-5 и 13-30 сутки от момента травмы, а также снижение относительного количества лимфоцитов менее 17% с 31 по 40 сутки от момента травмы.

• СОЭ более 50 мм/час с 13 по 21 сутки от момента травмы.

• ЧД более 20 в 1 минуту с 13 по 21 сутки от момента травмы.

• ЧСС более 100 уд/мин с 13 по 30 сутки от момента травмы и более 90 уд/мин в последующее время.

• Температура тела более 38 °С с 6 по 30 сутки от момента травмы.

Таким образом, клинико-лабораторные признаки сепсиса у больных с глубокими ожогами менее 20% поверхности тела многочисленны и диагноз, в большинстве случаев, не представляет сложностей после 13 суток от момента травы. Существенным отличием у больных с сепсисом от пострадавших других подгрупп в период острой ожоговой токсемии следует считать лихорадку, превышающую 38°С. Прогностическим признаком сепсиса может быть лимфопения со снижением относительного количества лимфоцитов до уровня менее 13%, развивающаяся в период ожогового шока.

При ожогах ШБ-ГУ степени более 20% поверхности тела у больных с сепсисом выявлены следующие клинико-лабораторные признаки:

• Анемия со снижением концентрации гемоглобина менее 100 г/л после 6 суток от момента травмы.

• Лейкоцитоз более 12 х 109/л в период с 13 по 21 и после 40 суток от момента травмы.

• Содержание юных форм лейкоцитов более 2% в период 1-5 и более 1% с 13 по 40 сутки от момента травмы.

• Содержание палочкоядерных лейкоцитов более 20% в период с 13 по 40 сутки от момента травмы и более 12% после 40 суток.

• Лимфопения со снижением содержания лимфоцитов менее 13% в период 1-5 и с 13 по 21 сутки от момента травмы, а также снижение относительного количества лимфоцитов менее 17% в период с 22 по 40 сутки от момента травмы.

• СОЭ более 45 мм/час с 6 по 12 сутки от момента травмы.

• ЧД более 20 в 1 минуту с 6 суток от момента травмы.

• ЧСС более 105 уд/мин с 13 по 21 сутки от момента травмы, более 100 уд/мин в период с 22 по 30 сутки от момента травмы более 90 уд/мин в последующие периоды.

• Температура тела более 38 °С с 22 по 30 сутки от момента травмы.

Таким образом, у больных с глубокими ожогами более 20% поверхности тела диагностика сепсиса также не должна представлять сложностей в период септикотоксемии. В период острой ожоговой токсемии выявлено два признака, отличающих больных с сепсисом -тахипноэ и увеличение СОЭ более 45 мм/час. Так же, как и при глубоких ожогах на площади менее 20% поверхности тела, у больных с обширными ожогами и сепсисом лимфопению со снижением относительного количества лимфоцитов до уровня менее 13% наблюдали уже в период ожогового шока, что наряду с выявленным в эти сроки увеличением содержания юных форм лейкоцитов до 2% и более, может служить прогностическими критериями сепсиса.

Таблица 3

Частота выявления синдрома «системного воспалительного ответа» у больных с глубокими ожогами менее 20% поверхности тела в зависимости от периода ожоговой болезни и развития __осложнений___

Признаки Сутки Без осложнений Пневмония Сепсис

ССВО-4 1-5 0 0 25,0%

6-12 2,6% 6,7% 66,7%

>12 0 3,3% 41,2%

ССВО-3 1-5 20,0% 0 0

6-12 15,8% 40,0% 16,7%

>12 1,7% 0 47,1%

ССВО-2 1-5 33,3% 66,7% 25,0%

6-12 44,7% 33,3% 16,7%

>12 21,4% 40,0% 0

ССВО-1 1-5 26,7% 33,3% 50%

6-12 28,9% 6,7% 0

>12 26,5% 30,0% 5,9%

ССВ0-0 1-5 20,0% 0 0

6-12 21,1% 13,3% 0

>12 47,9% 26,7% 5,9%

В выявленные клинико-лабораторные признаки сепсиса вошли все признаки синдрома «системного воспалительного ответа» (ССВО), в связи с чем было принято решение рассмотреть частоту инфекционных осложнений у обожженных в зависимости от сроков после

травмы, наличия ССВО и степени его выраженности, которую обозначали в зависимости от числа выявленных симптомов ССВО-1,2,3 и 4.

В период септикотоксемии в 82,5% случаев наличие ССВО-4 или ССВО-3 соответствовало развитию сепсиса (табл.3,4).

Таблица 4

Частота выявления синдрома «системного воспалительного ответа» у больных с глубокими ожогами 20% поверхности тела и более в зависимости от периода ожоговой болезни и развития _осложнений_

Признаки Сутки Без осложнений Пневмония Сепсис

ССВО-4 1-5 0 0 25,0%

6-12 5,6% 5,9% 22,2%

>12 0 3,3% 37,5%

ССВО-3 1-5 40,0% 0 25,0%

6-12 27,8% 35,3% 61,1%

>12 5,5% 3,3% 45,0%

ССВО-2 1-5 0 75,0% 75,0%

6-12 44,4% 35,3% 16,7%

>12 27,5% 46,7% 27,8%

ССВО-1 1-5 40,0% 25,0% 0

6-12 16,7% 5,9% 0

>12 30,8% 10,0% 2,5%

ССВО-0 1-5 0 0 0

6-12 0 5,9% 0

>12 36,3% 30,0% 2,5%

Таким образом, наличие 3 или 4 симптомов ССВО в период септикотоксемии, исключая случаи сохранения влажного некроза и вне периодов проведения больным химической некрэктомии, может служить диагностическим критерием сепсиса у обожженных. В период ожогового шока и острой ожоговой токсемии наличие 4 симптомов ССВО свидетельствует о высокой вероятности развития сепсиса.

С целью совершенствования диагностики инфекции в ранние сроки после травмы и определения возможности ее прогнозирования изучена частота значений основных клинико-лабораторных показателей у обожженных в период с 1-5, 6-14 и 15-21 сутки после травмы в зависимости от площади глубокого поражения и наличия осложнений ожоговой болезни. После распределения частот определяли вес для каждой из градаций. С этой целью использовали метод диагностики по формуле Бейеса. В качестве весов признаков принимали разницу логарифмов их частот в зависимости от наличия осложнений ожоговой болезни.

Полученные данные свидетельствуют о возможности диагностики по таблицам весов признаков инфекционных осложнений на 1-5 сутки после травмы у обожженных с глубокими ожогами менее 20% поверхности тела с вероятностью 50-66,7%. Более того, если суммировать данные о возможности развития инфекционных осложнений вообще и пневмонии, в частности,

то вероятность прогноза увеличивается до 100%. Полученные данные в 100% случаев позволили диагностировать сепсис и выделить больных без инфекционных осложнений при глубоких ожогах 20% поверхности тела и более.

В период острой ожоговой токсемии диагностика по таблицам сепсиса у обожженных с глубокими ожогами до 20% поверхности тела также была высокоинформативна, однако, в этот период возможна гипердиагностика инфекции, что требует дополнительных микробиологических и гистоморфологических исследований. С вероятностью 77,7% по табличным данным сепсис диагностируется у больных с обширными глубокими ожогами. В то же время метод не позволяет с достаточной степенью достоверности диагностировать у этих больных пневмонию.

В период 15-21 суток применение метода позволяет с высокой долей вероятности диагностировать сепсис у больных с любой площадью поражения, при этом частота гипердиагностики не велика. Вероятность клинической диагностики пневмонии составляет порядка 50%.

Таким образом, предлагаемый метод диагностики и прогноза развития сепсиса в ранние сроки после травмы по табличным данным весов клинико-лабораторных признаков у обожженных является эффективным и может быть использован при создании компьютерной диагностической программы диагностики ожогового сепсиса.

В целом диагностика ожогового сепсиса должна быть комплексной и включать в себя оценку клинико-лабораторных данных, отражающих основные признаки сепсиса (прогрессирующей анемии и лимфопении, высокой СОЭ, высокой степени обсемененности ожоговых ран и стойкой бактериемии, симтомов синдрома «системой воспалительной реакции»).

В ходе выполнения работы была усовершенствована клинико-лабораторная диагностика раневой инфекции у обожженных. При раннем поступлении пострадавших с целью клинической диагностики раневой инфекции ориентировались на местные ее признаки, описанные РгшИИ ВА. (1982). Следует подчеркнуть, что не все описанные РгшИИ ВА симптомы наблюдались у исследуемых больных. В то же время отмечен ряд признаков, не описанных автором.

Чаще всего отмечали раннее отторжение ожогового струпа (60,9%), гиперемию и отек вокруг раны (40,2%); другие признаки, описанные РгшИ: В А., встречались реже. Так, увидеть изменение окраски струпа сложно из-за применения дубящих веществ и окрашивающих антисептиков; геморрагии в подкожной клетчатке можно визуализировать только при ранних некрэктомиях, хотя и это достаточно сложно. В то же время нередко (в 43,5%) наблюдали влажный струп, который не удавалось мумифицировать, несмотря на применение абактериальных методов лечения и растворов йодопирона; реже видели участки размягчения

мумифицированного струпа. Избыточную кровоточивость наблюдали только при проведении некротомии. В этой ситуации объяснять ее можно было не только инфекцией, но и реактивным отеком подлежащих пораженным кожным покровам тканей.

У многих больных те или иные признаки инфекции сочетались. Так микроабсцессы и гнойные затеки обнаруживались чаще всего при начинающемся отторжении струпа. Отек и гиперемия окружающих тканей нередко также сопутствовали краевому лизису и отторжению струпа.

После отторжения некротических тканей раневая инфекция проявлялась преимущественно наличием гнойного отделяемого, его характером и количеством. На освобожденных от струпа участках могли образовываться зоны вторичного некроза. В этот период можно было видеть у ряда больных геморрагии в подкожной клетчатке, в единичных случаях - в мышечной ткани, повышенную кровоточивость подкожно-жировой клетчатки, иногда ее микроабсцедирование.

После формирования грануляционной ткани при выраженных общих проявлениях инфекции нередко наблюдали такие ее местные проявления, как кровоточивость грануляций, стекловидный их характер или, напротив, атрофию грануляционной ткани и появление третичных некрозов.

С целью сравнения информативности существующих методов исследований инфекции ожоговых ран было проведено изучение биоптатов ожоговых ран морфологическими (в том числе авторадиографическими) и бактериологическими методами.

Основными задачами исследования стало сравнение микробиологических данных о количестве возбудителей с патогистологическими признаками инфекции ожоговых ран на основании изучения локализации микроорганизмов в тканях и реакции различных клеточных элементов и раны в целом на присутствие микрофлоры. Микробиологические и гистоморфологические данные сопоставлялись с клинической картиной течения заболевания.

При гистологическом обследовании ожоговых ран, наряду с признаками микробной инвазии (наличие микроорганизмов в необожженной ткани, кровоизлияние в необожженную ткань, тромбоз мелких сосудов и ишемический некроз необожженной кожи, усиленная воспалительная реакция в необожженной ткани, плотный рост микробов в струпе и пространстве под струпом, а также вдоль волосяных фолликулов и потовых желез), наблюдали ряд не описанных Ргшй ВА. (1993) гистологических признаков инвазивной инфекции. Так, в период острой ожоговой токсемии, а иногда и в более поздние сроки, инвазивная инфекция могла проявляться ограниченными инфильтратами нейтрофильных лейкоцитов с большим их содержанием и в разной степени деструкции, по типу образования гнойника или микроабсцесса. Еще одним новым признаком инвазивной инфекции является лимфоцитарная инфильтрация грануляционной ткани, в том числе вокруг зон кровоизлияний.

Полученные данные позволяют выделять 2 вида инфекции у обожженных: неинвазивная поверхностная инфекция и инвазивная инфекция, диагностируемая при проникновении микробов в здоровые ткани под ожоговым струпом, вглубь освобожденных от ожогового струпа тканей или грануляций. Такое разделение целесообразно с позиций определения лечебной тактики. При инвазивной инфекции показано проведение активной антибактериальной терапии с использованием препаратов как местно, так и парентерально, а хирургическая тактика должна быть направлена на удаление очага инфекции или уменьшение объема нежизнеспособных и (или) инфицированных тканей при обширных глубоких поражениях. В случае неинвазивной инфекции показана местная антибактериальная терапия ожоговых ран.

Обнаружение инвазивной инфекции у 28,6% больных в период выхода из ожогового шока на 5 сутки после травмы свидетельствует о целесообразности выполнения больным ранних оперативных вмешательств в течение 3-х первых дней после травмы (до развития инвазивной инфекции). При проведении некрэктомий в более поздние сроки следует провести тщательное микробиологическое и гистологическое изучение биопсий из всех участков ожоговой раны, подозрительных на наличие инвазивной инфекции. При подтверждении диагноза инвазивной инфекции проведение тангенциальных иссечений нецелесообразно. В таких ситуациях пораженные ткани должны удаляться единым блоком до здоровых тканей с проведением больным интенсивной деэскалационной антибактериальной терапии.

Степень микробной обсемененности ожоговых ран по данным микробиологического обследования, выполненного в 68 случаях, соответствовала результатам гистологических исследований в 43 наблюдениях (63,2%).

Гистологические данные не соответствовали клиническим в 30 (30,1%) из 97 случаев. При этом у 1 больного в период ожогового шока наличие инвазии не подтверждалось клиническими данными, что было связано с проявлениями шока. У 1 обожженного (при выходе из состояния ожогового шока) и у 8 больных (в период острой ожоговой токсемии) при выраженной интоксикации микроорганизмов не обнаружено, что доказывает гистиогенный (тканевой) характер интоксикации. Однако в ряде случаев при наличии высокой микробной обсемененности ожоговых ран нельзя исключить гистиогенно-бактериальный генез интоксикации при условии развития неинвазивной инфекции. В двух случаях при развернутой клинике раннего сепсиса в период острой ожоговой токсемии инвазии микробов обнаружено не было. В стадии септикотоксемии в 18 случаях отмечено несоответствие отсутствия признаков инфекции клинике заболевания, из которых 15 были связаны с неинвазивной, поверхностной инфекцией, то есть с колонизацией ран 1А степени по классификации ВА.Ргшй. С учетом того, что раны перед взятием биопсии обрабатывались растворами антисептиков, такую колонизацию на поверхности увидеть было невозможно. У 1 больного диагноз сепсиса не

подтверждался гистологически как в период с 13 по 21 сутки после травмы, так и в более поздние сроки. У другого пострадавшего при наличии клиники сепсиса отмечалась лишь колонизация бактерий в струпе в период 13-21 суток; только при взятии биопсий из многих участков выявлена инвазивная инфекция после 20-х суток заболевания.

В целом все 5 случаев полного несоответствия гистологических данных и клинической картины сепсиса наблюдали только у 2 (3,8%) больных.

В период ожогового шока гистологическое исследование позволяет своевременно диагностировать инвазивную раневую инфекцию даже при полном отсутствии клинических данных.

В период острой ожоговой токсемии с помощью гистологического метода можно проводить дифференциальную диагностику инвазивной инфекции и интоксикации. Случаи поверхностной инфекции в этот период редки и, по-видимому, имеют значение лишь при ожогах ГГГА степени.

В период септикотоксемии диагностическая ценность гистологического обследования несколько снижается, что связано с интенсивным общим и местным лечением обожженных и сложностью интерпретации местных изменений грануляционной ткани при инвазии микробов.

Таким образом, гистологический метод исследования биопсийного материала ожоговых ран для подтверждения инвазивной инфекции является достаточно информативным, особенно в период ожогового шока и острой ожоговой токсемии. В период септикотоксемии информативность исследования снижается и большее значение приобретает микробиологическое исследование. В целом, истинная картина наличия или отсутствия у больного инвазивной или поверхностной инфекции возможна только при комплексной оценке микробиологических, гистоморфологических и других клинико-лабораторных данных. Комплексная диагностика инвазивной раневой инфекции особенно важна в период подготовки ожоговых ран к хирургическому лечению для определения показаний к операции и выбора антибактериальных препаратов для профилактики и лечения инфекции.

Обилие некротических тканей в ожоговых ранах, низкое снабжение их кислородом позволяет предположить, что в развитии инфекционного процесса при ожоговой болезни должны участвовать анаэробные микроорганизмы. Проведенное исследование выявило смешанную, аэробно-анаэробную ассоциацию микроорганизмов у 28 из 68 (42,4%) больных. Из них у 5 были локальные глубокие ожоги ГУ степени, а у 23 обширные ожоги ГГГБ-ГУ степени более 30% поверхности тела Из 5 больных с локальными ожогами, у которых обнаружена анаэробная флора, у 3-х была высоковольтная электротравма, у 1 - контактный термический ожог с многочасовой экспозицией, у 1 - термомеханическая травма. Во всех случая наблюдались ожоги ГУ степени с поражением мышц, фасций и костных структур. У двух

больных раневой процесс протекал по типу влажной гангрены, у трех отмечены выраженные явления фасциита, в двух случаях с участками межмышечных флегмон.

Неспорогенные анаэробы чаще обнаруживались у больных с влажным струпом: у 17 из 22 больных (773%). В то же время у больных с сухим струпом и активно гранулирующими ранами эти бактерии отсутствовали. Как правило, смешанная аэробно-анаэробная микрофлора была получена при исследовании влажного ожогового струпа до начала лечения больных. Эффективность проводимого лечения (абактериальная среда, современные средства местного лечения) в отношении анаэробов демонстрируют данные обследования в динамике 8 больных со смешанной аэробно - анаэробной инфекцией. Уже через 7 дней после начала лечения у 5 из 8 больных на фоне мумификации струпа отмечена элиминация анаэробных бактерий из ожоговых ран, которые располагались в области верхних и нижних конечностей, задней поверхности туловища. У 3 обожженных при локализации ран в основном в нижней части тела высушивание струпа и элиминация анаэробов происходили медленнее: у 2 больных - через 11 -16 суток, у 1 - через 25 суток после начала комплексного лечения.

Таким образом, анаэробная микрофлора ожоговых ран может участвовать в инфекционном процессе, развивающемся у пострадавших с глубокими ожогами. Однако, при ожогах 111Б степени в большинстве случаев достаточно удаления влажного струпа для полной элиминации анаэробной микрофлоры. Серьезное значение приобретает анаэробная инфекция при ожогах IV степени, что требует незамедлительной хирургической санации очага и назначения соответствующей антибактериальной терапии.

Вопрос о возбудителе раневой инфекции имеет важное практическое значение, особенно когда выделяются несколько микроорганизмов. Можно предположить, что при взаимодействии микроба с макроорганизмом (инфекции) в крови больного должны обнаруживаться антитела, причем чем активнее микроорганизм, тем выше титр антител и, соответственно, более высока вероятность считать его основным возбудителем инфекции.

Исходя из этого, у 46 больных в возрасте от 18 до 60 лет с ожогами ШАБ-IV степени, исследовали титры антител к выделенным из ран и крови штаммам микроорганизмов.

Анализ антител показал, что в большинстве случаев причиной инфекции можно было считать один, реже 2 микроба (табл.5), из 3 - 5 выделенных в ассоциациях микроорганизмов.

Чаще всего рост титра антител определялся к S.aureus и P.aeruginosa. У ряда больных возбудителями раневой инфекции по титру антител оказывались Proteus spp., грамположительная полочка, S.epiderroidis и Enterobacter spp.; у этих больных, кроме указанных микроорганизмов, из ран высевались S.aureus и P.aeruginosa, которые без анализа титра антител были бы признаны основными возбудителями инфекции.

Таблица 5.

Возбудители раневой инфекции у обожженных, определенные методом исследования титра антител к аутоштаммам

Возбудитель

Число больных

S.aureus

P.aeruginosa

S.aureus + P.aeruginosa

P.aeruginosa + P.mirabillis

8.ер1дешцШз - в течение 4 недели после травмы P.aeraginosa - спустя 4 недели после травмы

P.aeruginosa + S.epidermidis

P.mirabillis

S.epidermidis + P.morgani

Enterobacter spp.

Грамположительная палочка Всего

Без серологического исследования невозможно было установить наблюдавшуюся у 2 больных смену возбудителя в ходе болезни. У обоих больных в первые 4 недели после травмы возбудителем раневой инфекции был S.epidermidis. В это же время уровень антител к P.aeruginosa не превышал контрольные цифры. Затем, через 1,5-2 месяца после травмы произошло существенное падение титра антител к S.epidermidis, а у 1 больного даже его исчезновение, и повышение титра антител к P.aeruginosa, что указывало на смену возбудителя раневой инфекции и необходимость проведения соответствующих изменений в проводимой антибактериальной терапии.

Помимо диагностики возбудителей раневой инфекции серологический метод позволял получить информацию о возбудителе сепсиса у обожженных, что особенно важно при отрицательных результатах посевов крови на стерильность, а также для уточнения этиологии возбудителя при положительных посевах крови.

Таким образом, серологическая диагностика возбудителей инфекции у обожженных является важным дополнительным методом исследования, позволяющим увеличить точность диагностики и способствующим повышению качества антибактериальной терапии.

С целью разработки оптимальных режимов дозирования антибактериальных препаратов у обожженных проводили изучение фармакокинетики цефалоспоринов III и IV поколений и фторхинолонов.

Для выяснения вопроса, влияет ли ожоговая травма на фармакокинетику антибактериальных препаратов, было проведено сравнение циркуляции ципрофлоксацина у ожоговых больных и у здоровых исследуемых При этом сравнивали следующие фармакокинетические параметры:

• Ti/2 вс, период полувсасывания (ч) - время, необходимое для всасывания с места введения в системный кровоток половины примененной дозы препарата.

• Ти эл, период полуэлиминации (ч) - время двухкратного снижения концентрации препарата в крови. После в/в введения Ti,2 определяли в альфа-фазе (фаза распределения) и в бета-фазе (фаза элиминации).

• С макс (мг/л) - максимальная концентрация препарата в крови после его приема внутрь.

• Т макс (ч) - время достижения максимальной концентрации препарата в крови после его приема внутрь.

• MRT (ч) - время определения концентраций препарата в крови.

• AUC (мг/л.ч) - площадь под фармакокинетической кривой (площадь под кривой "концентрация-время").

• Общий клиренс (мл/мин) - скорость "очищения" организма от препарата.

• Объем распределения (л) - условный параметр, характеризующий степень

проникновения препарата в ткани из сыворотки крови.

При сравнении фармакокинетики ципрофлоксацина при приеме внутрь в дозе 500 мг у больных с термической травмой и у здоровых исследуемых были выявление некоторые различия (табл 6,7, рис.4).

Таблица 6

Средние значения (М + т) концентраций ципрофлоксацина (мг/л) в крови здоровых лиц (n = 24) после однократного приема препарата внутрь в дозе 500 мг и обожженных (n = 7) после однократного приема препарата внутрь в дозе 500 мг и на 3 сутки после приема препарата по

500 мг 2 раза в день

Исследуемые Время (ч)

0,5 1 2 2,5 3 4 6 8 12

Здоровые лица М 1,29 2,57 1,84 - 1,08 0,69 0,45 -

m 0,13 0,11 0,09 - - 0,08 0,04 0,02 -

Обожженные (первый прием) М - 0,66* 1,68 1,82 1,42 0,77 - 0,23 0,12

m - 0,18 0,15 0,32 0,51 0,26 - - 0,03

Обожженные (3 сутки) М - 0,72 1,81 2,11 1,79 1,07 - - 0,19

m - 0,19 0,23 0,27 0,48 0,25 - - 0,06

• - разница достоверна по сравнению со здоровыми лицами (р < 0,05)

-♦-Здоровые

-•-Обожженные 1 прием

-*- Обожженные повторный прием

Рис.4 Средние концентрации ципрофлоксацина (мг/л) в крови здоровых лиц после однократного приема препарата внутрь в дозе 500 мг и обожженных после однократного приема препарата внутрь в дозе 500 мг и на 3 сутки после приема препарата по 500 мг 2 раза в

день

Установлено, что у обожженных наблюдается более медленное, чем у здоровых всасывание ципрофлоксацина из желудочно-кишечного тракта. Сравнение фармакокинетических параметров показало, что у больных с термической травмой отмечается более низкий показатель С„ам и более высокое значение Тмак. На протяжении всего периода исследования концентрации ципрофлоксацина в крови больных были несколько ниже, чем у здоровых, что нашло отражение в уменьшении величины площади под фармакокинетической кривой. Нарушение всасывания ципрофлоксацина у ожоговых больных может быть связано с поражением желудочно-кишечного тракта, а также с изменениями гемодинамики у обожженных как вследствие травмы, так и в результате гиподинамии (постельный режим). После 3-х дневного приема ципрофлоксацина внутрь выраженной кумуляции препарата в крови не выявлено.

Таблица 7

Фармакокинетические параметры ципрофлоксацина у обожженных после однократного и

Исследуемые С макс Т макс Т|д Ти МЯТ, Общий Объем АиС о-12

мг/л Ч всас., ч элим., ч ч клиренс, мл/мин распр., л мг*ч/л

Здоровые М 2,64 1,34 0,7 2,62 4,57 469 177 10,25

лица т 0,08 0,10 0,12 0,11 0,10 36 11 0,45

Обожжепн М 1,82* 2,08* 0,95 2,37 4,57 499 241 7,09*

ые (1-ый т 0,32 0,25 0,17 0,28 0,32 109 35 0,76

прием)

Обожженн М 2,11 2,71 1,95 2,95 5,43 195 211 9,99

ые т 0,27 0,42 0,35 0,45 0,61 94 22 1,2

(3 сутки)

• - разница достоверна по сравнению со здоровыми лицами (р < 0,05)

Учитывая, что данные о проникновении фторхинолонов в грануляционную ткань в литературе отсутствуют, нами было изучено содержание ципрофлоксацина в ткани грануляций, полученных во время перевязок. Показано, что ципрофлоксацин достаточно хорошо проникает в грануляции, где его содержание на протяжении 3 часов составляет 3 3 - 6 1 % от концентраций в крови. При этом, в отличие от крови, в грануляциях происходит накопление препарата: после 3-дневного приема по 500 мг 2 раза в сутки концентрационный градиент возрос до 65 - 89%.

Изучение фармакокинетики пефлоксацина у больных с ожоговой травмой показало, что кинетика концентраций в крови и основные фармакокинетические параметры после приема внутрь существенно не отличаются от имеющихся в литературе данных, полученных у здоровых исследуемых. Наряду с этим, у больных с термическими поражениями прослеживалась тенденция к более быстрому всасыванию и повышенной элиминации пефлоксацина по сравнению со здоровыми исследуемыми. Абсолютная биодоступность пефлоксацина при приеме внутрь составляет 81%.

Фармакокинетика спарфлоксацина у ожоговых больных значительно отличалась от пефлоксацина спарфлоксацин существенно медленнее всасывается из желудочно-кишечного тракта и намного медленнее выводится из организма больных. Несмотря на существенно более длительное пребывание в крови, показатель ЛИС спарфлоксацина ниже, чем пефлоксацина, что связано с более низкими концентрациями в крови, которые на протяжении 12-14 часов определяются на уровне ниже 0,5 мг/л. Установленные показатели фармакокинетики спарфлоксацина у больных с термическими поражениями в целом соответствуют данным, полученным у здоровых добровольцев, за исключением более низкого показателя ЛИС.

Офлоксацин и ломефлоксацин являются фторхинолонами с преимущественно почечным характером элиминации. Офлоксацин медленнее, чем ломефлоксацин, но в большем объеме всасывается из желудочно-кишечного тракта больных с термическими поражениями, в связи с чем имеет более высокий показатель ЛИС. Выведение ломефлоксацина из организма больных происходит медленнее, чем офлоксацина.

Полученные данные по фармакокинетике офлоксацина у больных с термическими поражениями согласуются с результатами, полученными у здоровых добровольцев. Фармакокинетика ломефлоксацина у больных с термическими поражениями несколько отличалась от таковой у здоровых добровольцев: более медленные скорость и величина всасывания, более быстрая скорость элиминации и более высокий общий клиренс.

Учитывая, что фторхинолоны обладают быстрым бактерицидным действием (зависящим от их концентраций в крови) и умеренным постантибиотическим эффектом, клиническая эффективность препаратов зависит от величины и времени, в течение которого

концентрации в крови превышают минимальные подавляющие концентрации (МПК). Было установлено, что одним из показателей, достаточно точно прогнозирующим клиническую эффективность фторхинолонов, является отношение величины площади под фармакокинетической кривой (ЛИС) к величине МПК: ЛИС/МПК. Показано, что адекватный клинический эффект (80% и выше) при применении ципрофлоксацина у тяжелых больных в реанимационном отделении может быть достигнут при значениях ЛИС/МПК, превышающих 100 -125, а при лечении нетяжелых инфекций адекватный эффект фторхинолонов достигается, если значение ЛИС/МПК составляет 25 - 30.

В связи с изложенным, нами были сопоставлены концентрации фторхинолонов, установленные в крови у больных с термическими поражениями, и МПК этих препаратов для выделенных у ожоговых больных штаммов микроорганизмов, а также вычислена величина ЛИС/МПК для разных фторхинолонов и различных микроорганизмов.

Сопоставление концентраций фторхинолонов в крови, полученных после приема внутрь в стандартных дозах (ципрофлоксацин - 500 мг, остальные фторхинолоны - 400 мг) со значениями величин и для основным групп микроорганизмов, показало, что

во всех случаях концентрации фторхинолонов в крови больных превышали в течение определенного промежутка времени МПК в отношении исследуемых микробов

Установлено, что величина интегрального параметра АиС/МПКэд ципрофлоксацина были ниже, чем пефлоксацина и офлоксацина (табл 8)

Таблица 8

Прогнозируемый эффект фторхинолонов на основе показателей фармакокинетики и фармакодинамики

Микроорганизмы Параметры

AUC/MriKso AUC/MnK,o | AUC/MI1K (среда)

Ципрофлоксацин 500 мг jeros (AUC -10 мг*ч/л)

Стафилококки 20,0 10,0 13,7

Enterobactenaceae 40,0 20,0 30,3

Р aeruginosa 20,0 10,0 13,4

Ципрофлоксацин 200 мг в/в (AUC - 12 мг*ч/л)

Стафилококки 24,0 12,0 16,4

Enterobactenaceae 48,0 24,0 36,4

Р aeruginosa 24,0 12,0 16,0

Ципрофлоксацин 400 мг в/в (AUC - 26 мг*ч/л)

Стафилококки 52 26 35,6

Enterobactenaceae 104 52 78,8

Р aeruginosa 52 26 34,7

Пефлоксацин 400 мг per os (AUC-49,05 мг»ч/л)

Стафилококки 49,0 24,5 32,7

Enterobactenaceae 49,0 24,5 37,7

Р aeruginosa 49,0 24,5 28,8

Пефлоксацин 200 мг в i/в (AUC - 22 мг*ч/л)

Стафилококки 22 11 14,7

Enterobactenaceae 22 И 16,9

Р aeruginosa 22 И 12,9

Офлоксацин 400 мг per os (AUC-32,5 мг*ч/л)

Стафилококки 43,3 21,7 27,1

Enterobactenaceae 64,9 32,45 36,1

Р aeruginosa 16,3 16,3 17,1

Ломефлоксацин 400 мг per os (AUC -16,1 мг*ч/л)

Стафилококки 16,1 8,0 11,5

Enterobactenaceae 64,3 16,0 26,8

Р aeruginosa 8,0 8,0 20,2

Спарфлоксацин 400 мг per os (AUC - 24,В мг*ч/л)

Стафилококки 198,3 99,1 124,0

Р aeruginosa 198,3 24,8 41,1

Значения АиС/МПКэд пефлоксацина и офлоксацина для всех тестированных микроорганизмов (кроме Р aeruginosa) достигали или приближалась к величине 25, то есть той величине, при которой можно ожидать адекватный клинический и бактериологический эффект Это в целом было подтверждено клиническими данными Наряду с этим, значения AUC/MIKw ципрофлоксацина были близки к этой величине только для Enterobactenaceae, в то же время

для стафилококков и синегнойной палочки они были существенно ниже. При этом клиническая эффективность ципрофлоксацина у больных с глубокими ожоговыми ранами, не превышающими 20% поверхности тела, и умеренными признаками инфекции составила 100%. Такая ситуация может быть связана, либо с низкими значениями МПК для конкретных возбудителей, либо с тем, что соотношения ципрофлоксацина равного 10

достаточно для достижения адекватного эффекта препарата. При большей площади поражения и более выраженных признаках инфекции эффективность ципрофлоксацина при приеме внутрь не превышала 35%, при этом отмечена низкая эффективность препарата в отношении стафилококков и синегнойной палочки. По всей видимости при тяжелых инфекциях, вызванных стафилококками и P.aeruginosa, доза ципрофлоксацина при пероральном применении должна быть увеличена до 1,5 - 2 г в сутки, что согласуется с современными представлениями.

При внутривенном введении 200 мг ципрофлоксацина была несколько

выше, чем при приеме внутрь 500 мг, однако для стафилококков и синегнойной палочки она не превышала 12. В случае этих инфекций можно было бы ожидать неуспех терапии. Тем не менее, клиническая эффективность ципрофлоксацина при внутривенном введении 200 мг в случаях лечения нетяжелых инфекций у пострадавших с глубокими ожогами до 20% поверхности тела составила 100%, что может быть объяснено теми же причинами, что и при пероральном приеме препарата. При лечении больных с площадью глубокого поражения более 20% поверхности тела клиническая эффективность ципрофлоксацина составила 37,5%; при этом наблюдалась персистенция 80% штаммов 8.ашеш (у37,5% больных отмечалась суперинфекция этим микрорганизмом). Элиминацию P.aeruginosa наблюдали у 87,5% больных (у 1 больного отмечена суперинфекция штаммом Р.аеп^жш), кишечных бактерий - у 100%. Только при увеличении дозы ципрофлоксацина до 400 мг, значения достигли

величины 26 для стафилококков и синегнойной палочки и 52 для ЕйегоЪайепасеае; клиническая эффективность ципрофлоксацина увеличилась у больных с обширными ожогами до 65%. Препарат был не эффективен в дозе 800 мг в сутки при лечении сепсиса у трех больных и при лечении тяжелой инвазивной инфекции у 4-х обожженных, что свидетельствует о необходимости увеличения дозы ципрофлоксацина до 1200 мг в сутки или применения комбинированной антибактериальной терапии. При этом время нахождения в крови эффективных концентраций препарата диктует необходимость сокращения интервалов между введениями до 8 часов.

При применении ломефлоксацина не достигается эффективная величина (25) для всех тестированных микроорганизмов. Применение препарата в стандартной дозе (по 400 мг с интервалом в 24 часа) у больных с поверхностными обширными ожогами, с глубокими

ожогами до 20% поверхности тела и остаточными ранами было эффективным у 58,3% больных; при увеличении суточной дозы до 800 мг клинический эффект составил 100%.

У одного больного с глубокими ожогами 25% поверхности тела наступило клиническое улучшение при применении 800 мг препарата без элиминации микрофлоры; второй больной с глубокими ожогами 40% поверхности тела (течение ожоговой болезни осложнилось гнойным гонитом и сепсисом) погиб. По-видимому, назначение ломефлоксацина больным с обширными ожогами и выраженным инфекционным процессом в виде монотерапии, даже в дозе в 2 раза превышающей рекомендуемую, нецелесообразно. При лечении умеренно выраженной инфекции у больных с глубокими ожогами, не превышающими 20% поверхности тела, ломефлоксацин может быть применен в дозе 400 мг 2 раза в день.

Спарфлоксацин, обладающий повышенной активностью в отношении грамположительных микробов, имеет высокий показатель (100) в отношении

стафилококков, в связи с чем при стафилококковых инфекциях может проявлять эффективность и в меньшей дозе. Высокий показатель спарфлоксацина в

отношении P.aeruginosa свидетельствует о возможности его назначения в обычных дозах при псевдомонадных инфекциях. Клиническое применение препарата у 12 обожженных с глубокими ожогами до 20% поверхности тела, из которых у 7 отмечались умеренные, а у 5 выраженные признаки инфекции и у 1 больного с глубокими обширными ожогами и выраженным инфекционным процессом было эффективно в 100% случаев, элиминация S.aureus составила 92%, a P.aeruginosa - 90%. Таким образом, спарфлоксацин может применяться в лечении инфекций у больных с глубокими ожогами до 20% поверхности тела и различной степенью выраженности симптомов инфекции в стандартной дозе 400 мг 1 раз в день.

У больных с термическими поражениями изучали фармакокинетику 3-х цефалоспоринов III поколения (цефтазидим, цефтриаксон и цефоперазон/сульбактам) и цсфалоспорина IV поколения (цефепим).

После однократного в/в введения 1 г цефтазидима концентрации в крови на протяжении 2-х часов составили 62-16 мг/л. После двукратного увеличения дозы отмечали пропорциональное увеличение концентраций препарата в крови, которое превышало для P.aeruginosa и S.aureus, что свидетельствует о целесообразности увеличения дозы цефтазидима у тяжелообожженных до 6 г/день.

Из фармакокинетических параметров цефтриаксона при введении 1 г препарата следует отметить высокое значение параметров Tta, MRT, AUC, что в большинстве случаев позволяет использовать препарат в суточной дозе 1 г однократно.

Концешрации цефоперазона в крови обожженных изучали после однократного в/в применения 3 г цефоперазон/сульбактама. На протяжении 6 ч концентрации цефоперазона колебались от 156 мг/л до 4 мг/л. Через 12 ч препарат в крови не определялся.

После однократного в/в введения цефепима в дозе 1 г концентрации в крови на протяжении 12 часов колебались от 113 до 1 мг/л. Отмечены низкие значения MRT (1,77 ч), высокий общий клиренс (226 мл/мин) и низкая величина AUC (73,9 мг*ч/л). Более низкий показатель AUC, несмотря на высокие значения (113 мг/л) при введении 1 г цефепима, связан с ускоренной элиминацией препарата у обожженных. Не исключено, что для тяжелообожженных и при высоких значениях МПК цефепима для основных возбудителей ожоговой инфекции может потребоваться сокращение интервалов между введениями препарата и увеличение суточных доз.

Таким образом, учитывая индивидуальные колебания значений фармакокинетических параметров, режимы дозирования антибактериальных препаратов у тяжелообожженных должны коррегироваться на основании данных фармакокинетического мониторинга.

Влияние антибиотикопрофилактики на частоту развития послеоперационных инфекционных осложнений при различных видах операций изучали у 234 пострадавших с глубокими ожогами, оперированных в Институте в 1996-1999 гг. С целью снижения риска послеоперационных инфекционных осложнений у 87 больных основной группы (125 операций) проводилась целенаправленная антибиотикопрофилактика в соответствии с видом выделенных микроорганизмов и их чувствительностью к антибактериальным препаратам, а также с учетом чувствительности патогенной микрофлоры, циркулирующей в отделении. У больных 1 сравниваемой группы (123 больных, 222 операции) продолжалась антибактериальная терапия без учета чувствительности выделенной из ран микрофлоры. У больных 2 сравниваемой группы (28 операций), которым проводились операции на площади менее 5% поверхности тела, антибактериальные препараты не применяли. Об эффективности антибиотикопрофилактики судили по снижению частоты послеоперационных инфекционных осложнений.

Частота послеоперационных инфекционных осложнений в основной и 1 сравниваемой групп отличалась в зависимости от вида оперативного вмешательства и площади, на которой оно выполнялось (табл.9).

Так, при проведении аутодермопластик частота послеоперационных инфекционных осложнений на фоне целенаправленной антибиотикопрофилактики уменьшалась с 32,3% до 15,1% (р<0,05). Достоверность различий в частоте инфекционных осложнений свидетельствует о явных преимуществах антибиотикопрофилактики при выполнении этого типа операций у обожженных. Наряду с этим установлено различие в эффективности антибиотикопрофилактики в зависимости от площади выполняемого вмешательства. Так, в группе больных с площадью операции до 5% поверхности тела такое снижение было незначительным (на 3,5%) и

недостоверным. При этом, у 6 больных 2-ой сравниваемой группы, которым антибиотики не назначали, осложнений не наблюдалось. Это свидетельствует о нецелесообразности проведения антибиотикопрофилактики при аутодермопластиках у больных с глубокими ожогами до 5% поверхности тела

Таблица 9

Частота послеоперационных инфекционных осложнений при оперативном лечении обожженных в зависимости от вида операции и площади, на которой она выполнялась.

Площадь операции, % пов. тела

Вид операции

АДП**

Группы больных

Основн.

сравн.

Основн.

ХО+АДП***

КАДП сТКАФ****

сравн.

Основн.

сравн.

Ампутации

Основн.

сравн

<5%

Всего операций

Кол-во операций с осложнениями

Частота осложнений

3,5%

9,3%

12,9%

11,1%

22,2%

Всего операций

6 -10%

Кол-во операций с осложнениями

Частота осложнений

11,1%

33,3%

28,5%

25%

33,3%

Всего операций

11-20%

>20%

Кол-во операций с осложнениями

Частота осложнений Всего операций

22,2% 0

45% 0

23% 0

50% 0

14,2% 9

22,2% 6

33,3%

50% 0

Кол-во операций с осложнениями

Частота осложнений

22,2%

33,3%

Всего

Всего операций

133

Кол-во операций с осложнениями

Частота осложнений

15,1%

32,3%

12,5%

21,5%

18,7%

26,6%

18,7%

33,3%

*-р<0,05

* • - аутодермопластика гранулирующих ран

*** - хирургическая обработка с одномоментной аутодермопластикой

*••• - комбинированная аутодермопластика с трансплантацией культивированных

аллофибробластов

При выполнении хирургической обработки с одномоментной аутодермопластикой частота послеоперационных осложнений уменьшилась на 9% (с 21,5 до 12,5%). При этом у больных, оперированных на площади до 5% поверхности тела, проведение антибиотикопрофилактики привело к снижению частоты инфекционных осложнений всего на 3,6% по сравнению с операциями у больных 1-ой сравнимаемой группы и на 13,6% по

сравнению больными 2-ой сравниваемой группы. В группах операций на большей площади снижение частоты инфекционных осложнений было более значительным (19,5-27%).

При комбинированной аутодермопластике с трансплантацией культивированных аллофибробластов применение антибиотикопрофилактики снизило частоту послеоперационных инфекционных осложнений с 26,6 до 18,7% (на 7,9%). При этом, в группах больных, оперированных на площадях от 11 до 20% поверхности тела и более, снижение частоты послеоперационных лизисов аутолоскутов составило 8-11,1%. Несмотря на малое количество наблюдений, установленная тенденция к снижению частоты инфекционных осложнений позволяет считать применение антибиотиков при этой сложной операции оправданным в качестве дополнительных лечебных средств для подготовки ран к трансплантации аллофибробластов, которую можно осуществлять только на гранулирующие раны полностью или почти полностью освобожденные от инфекции.

При ампутациях сегментов конечностей проведение антибиотикопрофилактики привело к уменьшению частоты инфекционных осложнений на 14,6% (с 33,3 до 18,7%). В связи с тем, что осложнения таких операций, главным образом, связаны с техникой их выполнения и с нерадикальностью удаления некротизированных тканей, можно считать антибиотикопрофилактику при выполнении ампутаций у обожженных относительно показанной.

Таким образом, проведенные исследования показали эффективность антибиотикопрофилактики при хирургическом лечении обожженных. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности проведения антибиотикопрофилактики при выполнении аутодермопластики на площади более 5% поверхности тела, комбинированной аутодермопластике с трансплантацией культивированных аллофибробластов. При хирургической обработке ожоговых ран с одномоментной аутодермопластикой и при выполнении ампутаций конечностей и их сегментов показания к антибиотикопрофилактике следует считать относительными.

В литературе широко дискутируется вопрос о целесообразности профилактического назначения антибактериальных препаратов при ингаляционном поражении дыхательных путей. При анализе историй болезни 40 обожженных с ингаляционной травмой, поступивших в Институт без инфекционных осложнений, выявлено, что у 22 (55%) больных с момента поступления проводилась адекватная антибактериальная профилактика. Двенадцати больным (30%) проводилась неадекватная антибиотикопрофилактика, а 6 (15%) больным антибиотики не назначали. Надо отметить, что всем 40 обожженным назначались ингаляции антисептиков с эуфиллином.

Из 22 больных, получавших адекватную антибиотикопрофилактику с первых суток после поступления (рис.5), инфекционные осложнения наблюдали у 7 (31,8%).

Частота инфекционн ых

осложнений <%>

Адекватно

Неадекватно

Рис.5 Частота инфекционных осложнений при ингаляционном поражении дыхательных путей у больных с термической травмой в зависимости от адекватности антибактериальной профилактики..

Из 18 больных, которым антибиотики не назначали, либо назначение их было не адекватным (больные преимущественно получали ампициллин или пероральные формы фторхинолонов - офлоксацин или пефлоксацин), инфекционные осложнения развились у 12 (66,7%) пострадавших. Эти отличия в частоте инфекционных осложнений являются статистически достоверными (р<0,05) и свидетельствуют об эффективности проведения ранней и рациональной антибиотикопрофилактики у пострадавших с ингаляционным поражением дыхательных путей.

Таким образом, антибактериальная профилактика показана в острый период ожоговой болезни при условии раннего хирургического лечения обожженных и при сочетании ожогов кожи с ингаляционным поражением органов дыхания. Эффективность назначения антибактериальных препаратов с профилактической целью при отсутствии указанных условий едва ли целесообразно.

Показания к проведению антибактериальной терапии должны основываться на наличии у больного документированной инфекции и степени ее тяжести. Одним из подходов к определению степени тяжести инфекционного процесса может служить комплексная оценка клинико-лабораторных параметров, в том числе с позиций наличия или отсутствия симптомов «системного воспалительного ответа», при этом критериями тяжести течения инфекции должны служить частота инфекционных осложнений и летальность. В таблице 10 представлена частота инфекционных осложнений и летальность у обожженных в зависимости от наличия симптомов синдрома «системного воспалительного ответа» при наличии инфекции ожоговых ран в период септикотоксемии (14 и более дней после травмы).

Представленные данные свидетельствуют, что по мере увеличения числа симптомов ССВО увеличивается частота инфекционных осложнений и летальность у обожженных. При наличии двух и более симптомов ССВО инфекцию следует считать тяжелой. Выявление одного симптома ССВО свидетельствует о средней степени тяжести течения инфекции. Однако, при высокой степени микробной обсемененности ожоговых ран и выраженных проявлениях

инфекции инфекционный процесс следует считать тяжелым. По нашим данным при микробной обсемененности ожоговых ран более 105 КОБ в 1 г ткани или на 1 см2 раневой поверхности частота инфекционных осложнений у 106 обожженных составила 43,4%, а летальность - 8,9%. У 72 больных при обсемененности ожоговых ран менее 105 КОЕ в 1 г ткани или на 1 см2 раневой поверхности частота инфекционных осложнений составила 31,9%, летальность - 4,2%.

Таблица 10

Частота инфекционных осложнений и летальность у обожженных в зависимости от наличия симптомов синдрома «системного воспалительного ответа

ссво Количество Частота Частота Частота Летальность,

больных инфекционных осложнений сепсиса, % пневмонии, % %

ССВ0-0 95 16,92 3,16 13,82 0

ССВО-1 64 17,25 4,69 12,56 3,12

ССВО-2 92 40,21* 5,43 34,78* 5,43

ссво-3 35 74,28* 68,57* 5,71* 34,29*

ССВО-4 21 100,00* 95,24* 4,76 47,62

р<0,05 по сравнению с предыдущим параметром по вертикали

Отсутствие симптомов ССВО может наблюдаться как при легком течении инфекции, так и при инфекциях средней тяжести. Субфебрильная температура тела, незначительное раневое отделяемое с раневой поверхности, чаще серозно-гнойного характера, умереннные изменения в клиническом анализе крови и низкая микробная обсемененность ожоговых ран характеризуют легкое течение раневой ожоговой инфекции. Высокая лихорадка (до 38° С), обильное гнойное отделяемое, более выраженные изменения в клиническом анализе крови, высокая обсемененность ожоговых ран свидетельствуют о средней степени тяжести течения раневой инфекции у обожженных.

На основании результатов эпидемиологических исследований, анализа диагностических признаков инфекционных осложнений ожоговых ран и ожоговой болезни, гисто-морфологического исследования ожоговых ран сформулированы следующие показания для проведения системной антибактериальной терапии обожженным: Абсолютные показания:

• Инфекционные осложнения ожоговой болезни - пневмония, сепсис, инфекции сосудов, костей и суставов, инфекции почек и мочевывыводящих путей, а также инфекции других локализаций.

• Инвазивные формы раневой инфекции.

• Тяжелая неинвазивная раневая инфекция (ССВО-2 или стойкие общие признаки инфекции, включая ССВО-1 при высокой степени обсемененности ожоговых ран).

Относительные показания:

• Неинвазивная раневая инфекция средней тяжести (ССВО-1 и стойкие общие признаки инфекции при обсемененности ран ниже критической величины).

• Легкие формы неинвазивной раневой инфекции при безуспешности местного лечения.

Учитывая высокую резистентность микрофлоры, выделяемой у обожженных, к широко применяемым антибактериальным препаратам и снижение их эффективности, нами проведена работа по оценке клинической и бактериологической эффективности современных антибактериальных препаратов.

Проведенное клиническое изучение показало высокую клиническую и бактериологическую эффективность применения у больных с ожоговой травмой препаратов группы фторхинолонов. Клиническая эффективность ципрофлоксацина, ломефлоксацина, офлоксацина и пефлоксацина составляла, соответственно 89,7, 88 , 82,5 и 80%, а бактериологическая эффективность 87,2, 81, 83 и 80%. Пероральные формы препаратов были эффективны только у больных с глубокими ожогами менее 20% поверхности тела и умеренными признаками инфекции. При большей площади поражения эффективность их снижалась.

Клиническая и бактериологическая эффективность спарфлоксацина составила 100%.

При лечении тяжелых инфекций у обожженных были эффективны цефалоспорины III поколения: клиническая эффективность цефтазидима, цефтриаксона, цефоперазона и цефоперазона/сульбактама составила 92,1, 100, 86,6 и 84%, бактериологическая - 92,1, 88,9, 89,5 и 58%, соответственно.

Клиническая и бактериологическая эффективность цефепима составила 90%.

Хорошую эффективность показали препараты группы карбапенемов - имипенем и меропенем, а по специальным показаниям - ванкомицин и тейкопланин.

Проведенное изучение клинической эффективности современных антибактериальных препаратов различных групп показало, что они являются высокоэффективными средствами борьбы с инфекцией у обожженных и должны быть препаратами выбора при лечении инфекций ожоговых ран и инфекционных осложнений ожоговой болезни.

Вопросы о влиянии антибактериальных препаратов на иммунную систему больных до настоящего времени окончательно не решены. Учитывая непосредственное влияние ожоговой травмы на иммунную систему, приводящее к развитию вторичного иммунодефицита, вопрос о возможном угнетающем влиянии антибиотиков на иммунитет этих больных стоит особенно остро.

Нами изучено влияние ряда представителей основных классов антибактериальных препаратов (ампициллин, карбенициллин, цефазолин, цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, меропенем, имипенем, гентамшцин, ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин, ванкомицин, диоксидин, линкомицин) на показатели иммунной реактивности и неспецифической защиты организма пострадавших от ожогов.

Проведенные исследования показали, что большинство современных антибактериальных препаратов не влияют непосредственно на основные показатели неспецифической защиты и иммунной реактивности организма обожженных. При купировании инфекции в ряде случаев наблюдается улучшение отдельных показателей иммунитета и функциональной активности ПЯЛ. Это позволяет сделать заключение об опосредованном влиянии антибактериальных препаратов на иммунную систему организма пострадавших, связанном с их антибактериальным действием.

Единственным препаратом, который приводил к угнетению отдельных звеньев клеточного иммунитета, был линкомицин. Даже при эффективном применении препарата у обожженных отмечали достаточно выраженное снижение общего количества лимфоцитов (с 1,3 + 0,23 до 0,86 + 0,08, р=0,01) и В-лимфоцитов (с 150 ± 47 до 65 + 12, р=0,01).

Традиционно качество лечения оценивается путем детального изучения медицинских документов или проведением аудиторских проверок. Проведен медицинский аудит историй болезни 129 обожженных, проходивших лечение в отделе термических поражений Института в 1993-1995 гг. Истории болезни подбирались методом случайной выборки. В окончательный анализ включены истории болезни 109 пострадавших.

В ходе проверки историй болезни искали ответы на следующие вопросы:

• Достаточно ли данных для проведения медицинского аудита?

• Были ли показания для проведения антибактериальной терапии?

• Были ли показания для проведения больному антибиотикопрофилактики (ингаляционное поражение дыхательных путей, профилактика при оперативном лечении)?

• Назначен ли антибактериальный препарат с учетом данных о чувствительности микрофлоры?

• Учитывалось ли знание о природной активности препарата?

• Была ли альтернатива в выборе препарата?

• Учитывались ли фармакокинетические характеристики препарата и был ли соответствующий режим дозирования?

• Достаточна ли была продолжительность терапии?

. Как показал проведенный анализ, ошибки в антибактериальной терапии встречаются уже на этапе назначения антибактериального препарата. При этом, они тем чаще, чем меньше

площадь глубокого поражения Основной ошибкой является неоправданно широкое назначение антибактериальных препаратов с профилактической целью (при отсутствии местных и общих признаков инфекции, в отсутствие ингаляционной травмы и оперативного лечения в ближайшее к такому назначению время) При глубоких ожогах некорректное назначение антибактериальных препаратов отмечено в 22,4% случаев, а при ожогах менее 5% поверхности тела- в 40,2%

Следующей распространенной ошибкой было назначение антибактериальных препаратов без учета чувствительности микрофлоры При этом, в 16-39% случаев исследования микрофлоры вообще не проводили В 35-48% случаев антибактериальную терапию проводили заведомо неэффективными препаратами в отношении выделенных микроорганизмов Приблизительно в 40% случаев отмечена неадекватность режимов дозирования (практически во всех этих случаях дозы препаратов были занижены) С такой же частотой отмечалась неадекватность выбора антибактериального препарата При этом чаще всего назначались неэффективные антибиотики, но нередко антибиотики широкого спектра действия назначали при инфекциях, вызванных чувствитетьными к другим препаратам микроорганизмами В большинстве (65-73%) случаев продолжительность печения была оптимальной, однако нередко отмечено слишком длительное применение одного препарата, реже наблюдали неоправданно короткие курсы терапии

Таким образом, проведенный аудит позволил выявить основные ошибки, допускаемые врачами при проведении антибактериальной терапии обожженным, и определить принципиальные положения, исполнение которых должно способствовать улучшению ее качества

Анализ эффективности применения антибактериальных препаратов у обожженных, микробиологические и фармакокинетические исследования, а также результаты медицинского аудита позволили выделить основные принципы проведения антибактериальной терапии инфекций у обожженных

• Антибактериальная терапия обожженным должна проводиться строго по показаниям, основанным на качественной диагностике инфекции ожоговых ран и инфекционных остожнений ожоговой болезни, а также степени тяжести инфекционного процесса

• Антибактериальная терапия обожженным должна проводиться на основании чувствительности микрофлоры больного к антибактериальным препаратам При отсутствии данных антибиотикограмм, но известном возбудителе инфекции, в основе выбора антибактериального препарата должны лежать сведения о природной чувствительности микроорганизмов

• При проведения эмпирической антибактериальной терапии необходимо основываться на результатах регулярных эпидемиологических исследований и сведениях чувствительности микрофлоры, циркулирующей в стационаре.

• Проведение антибактериальной терапии обожженным должно контролироваться микробиологическим мониторингом, проводимым не реже 1 раза в 7-10 дней.

• При ассоциативном характере инфекционного процесса должно осуществляться последовательное воздействие на компоненты микробной ассоциации с акцентом на основных возбудителей ожоговой инфекции - 8.аигеш и Р.аегацкк^.

• Следует отдавать предпочтение монотерапии, что, однако, не исключает необходимости проведения комбинированной антибактериальной терапии при тяжелом течении раневой инфекции полимикробной этиологии и развитии инфекционных осложнений.

• Дозирование антибактериальных препаратов у тяжелообожженных следует основывать на результатах индивидуального фармакокинетического мониторинга с корректировкой при необходимости доз и интервалов между введениями препарата. При тяжелых инфекциях дозы препаратов должны быть максимальны, а путь их введения - внутривенным.

В последние годы широко обсуждается принцип деэскалационной антибактериальной терапии, который заключается в безотлагательном назначении больным при тяжелых инфекциях и высоком риске их развития препаратов с максимальной широтой спектра антибактериального действия или комбинаций препаратов, охватывающих весь спектр возможных патогенов.

В 2002-2003 гг. мы провели сравнение двух групп больных с обширными ожогами и инфекционными осложнениями ожоговых ран или ожоговой болезни, в одной из которых применялась деэскалационная терапия (имипенем, ванкомицин и флюконазол) с момента поступления больного в отделение (9 больных); в другой - эскалационная терапия (группа сравнения), при которой высокоэффективные средства (или их комбинации) применяли после отсутствия эффекта при использовании мало активных антибактериальных препаратов или их комбинаций (32 больных).

Главным оценочным фактором эффективности лечения тяжелых больных является летальность. При сравнении двух методов лечения было установлено, что в группе больных, получавших деэскалационную терапию, смертности не наблюдали, а в группе больных, получавших эскалационную терапию, смертность составила 21,9%. Эти результаты неоспоримо свидетельствует о преимуществах деэскалационной антибактериальной терапии при лечении инфекции у тяжелообожженных.

В последние годы методология лечения обожженных претерпевает значительные изменения. Все большее число исследователей используют активную хирургическую тактику на основе применения ранней и отсроченной хирургической некрэктомии с одномоментным

аутодермопластическим закрытием ожоговых ран, пластики местными тканями, реконструктивно-восстановительных операций в остром периоде ожоговой болезни При обширных ожоговых поражениях широкое распространение получают операции трансплантации культивированных кератиноцитов и аллофибробластов

Наряду с этим, традиционное поэтапное лечение пострадавших от ожогов, включающее высушивание ожогового струпа, химические некрэктомии и аутодермопластики, по-прежнему широко распространено в практике отечественной комбустиологии, особенно при лечении больных с обширными ожогами

Различные подходы к хирургическому лечению обожженных требуют различий и в тактике применения в их комплексном лечении антибактериальных препаратов В связи с этим при назначении пострадавшим от ожогов системной антибактериальной терапии или профилактики необходимо исходить не только из возможности развития инфекции или степени ее тяжести, но и из планируемой хирургической тактики ведения больного

Длительное местное лечение обожженных с проведением нескольких этапных аутодермотастик, продолжающееся зачастую по несколько месяцев при условии нетяжелого местного инфекционного процесса, требует традиционного подхода к назначению антибактериальных препаратов по принципу эскалационной терапии Такая тактика вполне оправдана, так как позволяет обеспечить адекватную антибактериальную терапию на весь период лечения больного в стационаре со своевременной заменой препаратов Более того, назначение современных антибактериальных препаратов в период ожогового шока и острой ожоговой токсемии не столько предотвращает развитие инфекции, сколько создает трудности в подборе антибактериальной терапии в последующие периоды ожоговой болезни Такую антибактериальную терапию следует проводить с учетом данных антибиотикограмм по чувствительности выделенной микрофлоры с обязательным микробиотогическим мониторингом Кроме того, традиционный подход к лечению обожженных треб) ет интенсификации проводимой антибактериальной терапии сразу после удаления ожогового струпа с целью ранней подготовки ожоговых ран к аутодермопластике и обязательного проведения эффективной антибиотикопрофи тактики в период оперативного лечения

Применяемый в Институте метод комбинированной аутодермопластики с трансплантацией культивированных аллофибробластов, позволяющий одномоментно закрывать ожоговые раны на площади более 30% поверхности тела, требует особенно тщательного контроля за инфекцией и адекватной антибактериальной терапии Поэтому таким больным перед трансплантацией аллофибробластов назначаются наиболее активные антибактериальные препараты с учетом чувствительности выделенной микрофлоры

Особой тактики антибактериальной терапии требует активное хирургическое лечение обожженных на основе применения хирургической некрэктомии и иссечения патологически

измененных грануляций. Наши наблюдения позволили выявить у ряда больных, подвергнутых хирургической обработке ожоговых ран, в ближайшие дни после операции гипертермию и отрицательные сдвиги в лейкоцитарной формуле крови, что может являться косвенным признаком бактериемии.

Полученные клинико-лабораторные данные привели к необходимости пересмотра тактики назначения антибактериальных препаратов обожженным при использовании активной хирургической тактики. Представляется целесообразным профилактическое назначение больным, которым планируется радикальное хирургическое лечение, современных антибактериальных препаратов широкого спектра действия, основанное на чувствительности микрофлоры, выделенной от больного или доминирующей в стационаре.

Разработанные принципы и тактика антибактериальной терапии внедрены в повседневную работу отделения и широко применяются на протяжении последних 6 лет. С целью оценки их эффективности проведен медицинский аудит историй болезни 99 пострадавших, проходивших лечение в отделе термических поражений Института в 1996 -2000 гг. Истории болезни подбирались методом случайной выборки. Результаты аудита историй болезни 1996-2003 гг сравнивали с результатами аудита историй болезни 1993-1995 гг.

Сравнение результатов двух аудитов показало, что в последние годы достоверно увеличилась частота назначения антибактериальных препаратов по показаниям (соответственно снизилась частота их неоправданного применения). Эти изменения наблюдались во всех группах больных, за исключением пострадавших с глубокими ожогами менее 5% поверхности тела Достоверно выросла частота назначения антибактериальной терапии по чувствительности микрофлоры. Значительно улучшилось положение с адекватностью выбора и дозирования антибактериальных препаратов. Мало изменилось отношение к продолжительности применения препаратов, хотя длительных курсов стало существенно меньше. В целом, существенно уменьшилась частота ошибок и улучшилось качество антибактериальной терапии обожженных, что отразилось на результатах лечения этих больных.

При сравнительном анализе двух групп обожженных, истории болезни которых были подвергнуты аудиту, среднее время пребывания больных в стационаре в период 1996-2000 гг. сократилось по сравнению с периодом 1993-1995 гг. на 7 суток и на 27,3% снизилась летальность.

Таким образом, разработанные принципы, тактика и алгоритм (рис.6) антибактериальной терапии обожженных способствуют улучшению качества лечения этих больных и снижению уровня смертности пострадавших от ожогов.

МЕСТНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

-п-

ОБЩИЕПРИЗНАКИ ИНТОКСИКАЦИИ ИЛИ ИНФЕКЦИИ

ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ И КОЛИЧЕСТВЕННОЕ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

БИОПСИЙ ОЖОГОВОЙ РАНЫ. ПРИ ОТСУТСТВИИ ОЖОГОВОГО СТРУПА КОЛИЧЕСТВЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОВЕРХНОСТНЫХ КУЛЬТУР

-О-

ЛЕГКИЕ ФОРМЫ НЕИНВАЗИВНОЙ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

-О-

Сз

ССВО 2 В ПЕРИОД СРПТИКОТОКСЕМИИ, ССВО 3-4 В ПЕРИОД ШОКА И ТОКСЕМИИ

ль

ИНВАЗИВНАЯ ИЛИ ТЯЖЕЛАЯ НПИНВАЗИВНАЯ РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ

НЕИНВАЗИВНАЯ РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ

МЕСТНАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

-О-

НЕЭФФЕКТИВНА

-О-

ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ С ПОЗИЦИЙ ВЫЯВЛЕНИЯ СИМПТОМОВ ССВО,

ПРИЗНАКОВ ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И ДРУГИХ ВОЗМОЖНЫХ ЗОН ЛОКАЛИЗАЦИИ ИНФЕКЦИИ

Л1-

ТРГХКРАТНЫЕВ ТЕЧЕНИЕ ГРЕХ ДНЕЙ ПОСЬВЫ КРОВИ НА С1СРИЛЬНОСТЬ

ПРИЗНАКИ ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

43-

ССВО 3-4 В ПЕРИОД ССПТИКОТОКСЕМИИ

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ОТВЕТ

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДИАГ НОСГИЧЕСКИЕ МЕ ГОДЫ, ВКЛЮЧАЯ КОМПЬЮТЕРНУЮ ТОМОГРАФИЮ И ЯМР

-О-

ли

СЕПСИС

пневмония. 1РЛХ1 ОБРОПХИТ,

ИНФЬКЦИИ ДРУ1 ИХ ЛОКАЛИЗАЦИИ, ш: |РЬЬУЮЩИЬ ХИРУРГ ИЧЕСКО! О ЛЕЧЕНИЯ

АБСЦЕССЫ, ФЛЕГМОНЫ И Т.Д

-а

.а

СИСТЕМНАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

ДЕЭСКАЛ АЦИОН ПАЯ АНТ ИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

СИСТЕМНАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

СИСТЕМНАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НА ФОНЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ САНАЦИИ ОЧАГА ИНФГКЦИИ

Рис.6 Алгоритм диагностики и антибактериальной терапии инфекции ожоговых ран и инфекционных осложнений ожоговой болезни

выводы

1. Частота развития инфекционных осложнений у обожженных находится в прямой зависимости от тяжести травмы, при этом риск генерализации инфекции значительно повышается при общей площади поражения более 20% поверхности тела и площади глубоких ожогов более 10% поверхности тела, а также при сочетании ожогов кожных покровов с ингаляционным поражением дыхательных путей.

2. Микрофлора, выделяемая из ожоговых ран, дыхательных путей и крови обожженных, представлена грамотрицательными и грамположительными бактериями и грибами рода Candida (в монокультуре или ассоциациях), при этом основными возбудителями ожоговой инфекции остаются S.aureus и P.aeruginosa, резистентность которых к антибактериальным препаратам прогрессивно увеличивается. В процессе лечения состав микроорганизмов закономерно меняется: в первые сутки выделяются преимущественно грамположительные микроорганизмы, в период 5-20 суток - грамотрицательные, после 20 суток - вновь грамположительные с преобладанием полирезистентного S.aureus.

3. Ожоговая травма приводит к абсолютному Т-клеточному иммунодефициту у больных с площадью глубоких ожогов более 5% поверхности тела, а также к относительному дефициту гуморального иммунитета и факторов неспецифической резистентности организма у пострадавших с глубокими ожогами ШБ-IV степени, превышающими 20% поверхности тела.

4. Диагностика раневой ожоговой инфекции должна проводиться на основе комплексной оценки микробиологических, гистоморфологических и других клинико-лабораторных данных. При этом гистологический метод исследования биопсийного материала ожоговых ран является достаточно информативным для подтверждения инвазивной инфекции в период ожогового шока и острой ожоговой токсемии, а в период септикотоксемии большое значение приобретает микробиологическое исследование.

5. Диагностика сепсиса у обожженных возможна только при ежедневной комплексной оценке клинико-лабораторных данных, направленной на выявление основных признаков тяжести инфекции и ее генерализации (прогрессирующей анемии и лимфопении, высокой СОЭ, высокой степени обсемененности ожоговых ран и стойкой бактериемии, симтомов «системой воспалительной реакции»). При этом наличие 3-х и более признаков ССВО в период септикотоксемии может служить диагностическим критерием сепсиса у обожженных. В период ожогового шока и острой ожоговой токсемии наличие 4-х симптомов ССВО свидетельствует о высокой вероятности развития сепсиса.

6. Серологическая диагностика возбудителей инфекции у обожженных позволяет достоверно определить основнго ее возбудителя, что особенно важно у тяжелообожженных при выделении у них ассоциаций микроорганизмов, так как определяет возможность целенаправленной эффективной антибактериальной терапии.

7 Рациональная антибактериальная терапия тяжелообожженных, особенно при генерализации инфекции, должна проводиться с учетом результатов фармакокинетических и фармакодинамических исследований антибактериальных препаратов, что способствуют обоснованию оптимальных режимов их дозирования и своевременной корректировке доз

8 Проведение антибиотикопрофилактики обожженным показано при выполнении аутодермопластики на площади более 5% поверхности тела, комбинированной аутодермопластики с трансплантацией культивированных аллофибробластов, а также в ранние сроки после травмы при сочетании ожогов кожи с ингаляционным поражением органов дыхания

9 Современные антибактериальные препараты (цефалоспорины III и IV поколений, карбапечемы, фторхинолоны и гликопептиды) являются высокоэффективными средствами борьбы с инфекцией у обожженных и препаратами выбора при печении тяжелых инфекций ожоговых ран и инфекционных осложнений ожоговой болезни

10 Разработанные методы антибактериальной терапии обожженных, основанные на строгом соблюдении ее принципов, рациональной тактики, проведении микробиологического и фармакокинетического мониторинга, регулярного эпидемиологического анализа, позволяют улучшить результаты лечения пострадавших от ожогов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С целью получения объективной информации о частоте развития инфекционных осложнений у обожженных, а также о качестве их профилактики и лечения в каждом ожоговом стационаре необходимо проводить строгий учет и постоянный анализ этих осложнений и связанной с ними летальности

2 В ожоговых стационарах необходим постоянный мониторинг микробного пейзажа и чувствительности выделенной у обожженных микрофлоры, что способствует проведению адекватной антибиотикопрофилактики и рациональной антибактериальной терапии ожоговой инфекции Эта информация может быть использована при планировании закупок наиболее эффективных антибактериальных препаратов, разработке стратегии и тактики антибактериальной терапии обожженных

3 Основой диагностики раневой ожоговой инфекции является комплексная оценка местных и общих ее клинических признаков, микробиологических и гистоморфологических данных При этом клинические признаки должны оцениваться ежедневно и дополняться данными микробиологических и гистоморфологических исследований

4 Диагностику анаэробной раневой инфекции целесообразно проводить всем больным с ожогами IV степени при поражении субфасциальных структур

5 Своевременная диагностика пневмонии у обожженных возможна только при ежедневной комплексной оценке клинических и лабораторных данных Любые изменения в общем

состоянии больного, не объяснимые характером течения раневого процесса, появление одного или нескольких симптомов и признаков пневмонии требуют проведения срочного рентгенологического обследования.

6. Основой диагностики ожогового сепсиса должна служить тщательная ежедневная оценка клинических и лабораторных данных, из которых основными являются концентрация гемоглобина, количество лимфоцитов, наличие бактериемии, степень микробной обсемененности ожоговых ран, анализ симптомов «синдрома системной воспалительной реакции (гипертермия свыше 380С, тахипное более 20 дыханий в 1 мин., тахикардия свыше 90 уд в мин., лейкоцитоз более 12 х 106 или менее 4 х 106/л или сдвиг лейкоцитарной формулы влево до появления юных форм). При этом наличие 3-х - 4-х симптомов ССВО в период септикотоксемии (исключая случаи сохранения влажного некроза и вне периодов проведения больным химической некрэктомии) может служить диагностическим критерием сепсиса у обожженных. В период ожогового шока и острой ожоговой токсемии наличие 4-х симптомов синдрома «системного воспалительного ответа» свидетельствует о высокой вероятности развития сепсиса.

7. Для уточнения вида возбудителей ожоговой инфекции при выделении ассоциаций микробов целесообразно использование серологических методов диагностики.

8. Препараты группы фторхинолонов рекомендуются для лечения обожженных в следующих дозах. При лечении нетяжелых и среднетяжелых инфекций у пострадавших с ожогами ШБ-IV степени на площади не превышающей 20% поверхности тела возможно применение пероральных форм фторхинолонов (пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин и спарфлоксацин) в стандартных дозах. Дозы ломефлоксацина должны быть увеличены в 2 раза. Внутривенная форма пефлоксацина эффективна в дозе 200 мг 2 раза в сутки только при лечении нетяжелых и среднетяжелых инфекций у пострадавших с ожогами ШБ-^ степени на площади не превышающей 20% поверхности тела. При тяжелом течении инфекции доза должна быть увеличена до 400 мг 2 раза в сутки. Целесообразность применения пероральных форм пефлоксацина, офлоксацина и ципрофлоксацина при лечении инфекций у больных с обширными ожогами и выраженными признаками инфекции сомнительна. У пострадавших с ожогами различной площади и инфекцией средней тяжести в/в применение ципрофлоксацина эффективно в суточной дозе 800 мг, при тяжелых инфекциях требуется увеличение дозы ципрофлоксацина до 1200 мг в сутки или применение его в составе комбинированной антибактериальной терапии.

синегнойной инфекции требуется увеличение дозы цефоперазон/сульбактама до 6 г в сутки, цефепим при лечении инфекций средней тяжести эффективен в суточной дозе 2 г, при лечении тяжелых инфекций доза должна составлять 4 г в сутки

10 Учитывая значительные индивидуальные колебания концентраций антибактериальных препаратов в крови, режимы их дозирования у тяжелообожженных должны коррегироваться на основании данных фармакокинетического мониторинга

11 Антибиотикопрофилактика инфекции показана при выполнении аутодермотастики на площади более 5% поверхности тела, а также при комбинированной аутодермопластике с трансплантацией культивированных аллофибробластов Препаратами выбора для антибиотикопрофилактики послеоперационных инфекционных осложнений у больных с термическими поражениями являются антибактериальные препараты из группы фторхинолонов и цефалоспаринов III и IV поколения Антибактериальная профитактика должна проводиться в периоды шока и острой ожоговой токсемии при сочетании ожогов кожи с ингаляционным поражением органов дыхания

12 Антибактериальная терапия обожженным показана только при наличии инфекции, а показания и тактика применения антибактериальных препаратов зависит от степени ее тяжести При легком течении инфекции, без признаков «синдрома системного воспалительного ответа» (ССВО) и при низкой обсемененности ожоговых ран лечение можно осуществлять преимущественно препаратами для местного применения Если средства местной терапии не оказывают положительного эффекта (не уменьшается количество гнойного отделяемого, сохраняется субфебрильная температура, умеренные воспалительные изменения в клиническом анализе крови, растет и та не меняется уровень микробной обсемененности ожоговых ран) показано системное применение антибактериальных препаратов

13 При инфекциях средней тяжести, наличии одного из симптомов синдрома «системного воспалительного ответа» и обсемененности ожоговых ран близкой к критической велчине (но не превышающей ее) больному, как правило, показана системная антибактериальная терапия (внутримышечно или внутрь) При наличии одного из симптомов синдрома «системного воспалительного ответа» и (или) других стойких клинико-лабораторных признаках инфекции и обсемененности ран выше критической величины антибактериальная терапия обязательна При тяжелой форме неинвазивной инфекции наличии 2 х и более симптомов синдрома «системного воспалительного ответа», а также при развитии инфекционных осложнении ожоговой болезни показана интенсивная антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия с обязательным их внутривенным введением При тяжелых формах ожоговой инфекции следует использовать

деэскалационные режимы антибактериальной терапии препаратами максимально широкого спектра действия

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссерптации опубликовано 70 научных работ, из них в центральных медицинских

изданиях

1 Алексеев А.А, Крутиков МГ, Яковлев ВП, Бобровников А.Э. Полусинтетические цефалоспорины в комплексном лечении обожженных//Клин вестн -1996 -Т 1Х-Х^ 4 -С.10-12

2 Алексеев А.А, Крутиков М.Г, Елагина Л.В, Изотова Г.Н, Яковлев В.П. Офлоксацин в комплексном лечении инфекций у обожженных//Антибиотики и химиотерапия - 1996 - Т 41,Ш -С.77-80

3 Алексеев А А, Крутиков М Г, Смирнов С В, Малахов С Ф, Филимонов А А Результаты клинических испытаний Фортума и Зинацефа в ожоговых центрах России//Хирургия -1996 -N5 -С.55-59

4 Пальцин А.А, Алексеев А.А, Крутиков М.Г, Колокольчикова Е.Г, Червонская Н.В, Бадикова А. К, Гришина И А, Скуба Н Д Возбудитель раневой инфекции и сепсиса у обожженных//Ж Микроб,эпидем ииммунобиол -1996 -N5 -С84-86

5 Алексеев А.А, Крутиков М.Г. Системная антибактериальная терапия в комплексном лечении ожоговых больных//Анналы хирургии -1997 - N5 -С 17-21

6 Алексеев А.А, Крутиков М Г Антибиотикопрофилактика в комплексном лечении обожженных//Рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии Мет рек - «УниверсумПаблишинг»,М, 1997 -С 26-30

7 Алексеев А.А, Крутиков М.Г, Яковлев В П Антибактериальная терапия в комплексном лечении и профилактике инфекционных осложнений при ожогах//РМЖ - 1997 Т 5, N 24 -С 1610-1517

8 Крутиков М.Г., Алексеев А.А, Бобровников А. Э., Гришина И.А., Елагина Л.В., Изотова Г Н, Яковлев В П Эффективность ломефлоксацина и офлоксацина в комплексном лечении инфекций у обожженных//Антибиошки и химиотерапия -1998 - Т 43, N 10 - С 27-31

9 Алексеев А А, Яковлев В П, Федоров В Д, Крутиков М Г Инфекция у обожженных вопросы патогенеза, профилактики и лечения //Хирургия -1999 -N6 -С 4-9

10 Крутиков М Г, Алексеев А А, Яковлев В П, Бобровников А Э Антибиотикопрофилактика в комбустиологии как проблема общей хирургии/ЛСлиническая антимикробная химиотерапия -1999 -Т 1,Ш -С 18-21

11 Павлова М.В, Крутиков МГ Анаэробная инфекция при обширных и глубоких ожогах хирургии/ЛСлиническая антимикробная химиотерапия -1999 -Т 1, N 1 -С 26-28

12 Крутиков М.Г., Бобровников А.Э.,Лагвилава МГ, Кашин Ю.Д., Гришина И.А. Опыт клинического применения Цифрана при лечении инфекций ожоговых ран и инфекционных осложнений ожоговой болезни//Антибиотики и химиотерапия - 2000 - Т 45, N 7 - С 3740

13 Яковлев В.П., Крутиков М.Г., Блатун Л.А., Гришина ИА., Изотова Г.Н. Клинико-лабораторная эффективность нового дифторхинолона Спарфло (спафлоксацина) при печении инфекций кожи и мягких тканей//Антибиотики и химиотерапия - 2000 Т 45, N 12 -С 37-40

14 Крутиков М.Г., Пальцын А.Л., Бобровников А.Э., Колокольчикова Е.Г., Червонская Н.В., Бадикова А.К., Гришина И.А. Инфекция ожоговой раны (клиничекое, морфологическое и бактериологическое исстедование)//Ж «Комбустиология» (электронная версия) - 2000 -N4

15 Крутиков М.Г., Бобровников А.Э. Антибиотикопрофилактика в комбустиологии (Обзор литературы)//Ж «Комбустиология» (электронная версия) - 2000 - N 4

16. Алексеев АА., Крутиков М.Г., Бобровников А.Э., Яковлев В.П., Пальцин А.А., Гришина ИА. Антибиотикопрофилактика послеоперационных инфекционных осложнений у больных с термическими поражениями//Анналы хирургии. - 2000. - N6. - С.50-55.

П.Алексеев АА., Крутиков М.Г., Бобровников А.Э. Сепсис у обожженных: вопросы диагностики, профилактики и лечения//Инфекции и антимикробная терапия. - 2001, Т. 3, N3.-C. 74-76.

18. Пальцын А.А., Колокольчикова Е.Г, Алексеев А.А., Крутиков М.Г., Бобровников А.Э., Червонская Н.В., Бадикова А.К., Гришина ИА. Изучение эффективности клинико-серологической диагностики раневой инфекции у обожженных/ТХирургия. - 2002. - N7. -С.11-13.

19. Крутиков М.Г., Бобровников А.Э. Антибиотикопрофилактика послеоперационных инфекционных осложнений у больных с термическими поражениями//Антибиотики и химиотерапия. - 2002. - Т. 47, N1. - С.21-25.

20. Крутиков М.Г. Проблемы инфекции у обожженных (Обзор литературы)//Ж. «Комбустиология» (электронная версия). - 2002. - N10.

21. Крутиков М.Г. Контроль инфекции в ожоговом стационаре//Ж. «Комбустиология» (электронная версия). - 2003. - N14.

22. Крутиков М.Г. Фармакокинетика антибактериальных препаратов у обожженных//Ж «Комбустиология» (электронная версия). - 2003. - N16-17.

Принято к исполнению 28/12/2004 Заказ № 534

Исполнено 29/12/2004 Тираж. 100 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095)318-40-68 www autoreferat ru

/ 1 * '

, - : г i

\ ? ■; 1G 0ЕВ%5

137

Оглавление диссертации Крутиков, Михаил Георгиевич :: 2005 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ВОПРОСЫ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗА, ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ У ОБОЖЖЕННЫХ.

1.1 Проблема инфекции у обожженных.

1.2 Микробиология при ожогах.

1.3 Инфекционная иммунология ожоговой травмы.

1.4 Диагностика инфекции у обожженных.

1.5 Вопросы профилактики н лечения инфекции при ожогах.

1.6 Фармакокпнстпка антибактериальных препаратов у обожженных.

1.7 Антибактериальная терапия обожженных.

ГЛАВА 2 ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

2.1 Клиническая характеристика больных.

2.2 Антибактериальные препараты, применявшиеся длн профилактики и лечения пнфекцпн у обожженных.

2.3 Методы исследовании.

2.3.1 Микробиологические методы.

2.3.2 Иммунологические методы.

2.3.3 Фармакокинетическне методы.

2.3.4 Гистологические методы.

2.4 Статистические методы.

ГЛАВА 3 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИИ У ОБОЖЖЕННЫХ.

3.1 Частота ппфекцпопных осложнении при ожогах.

3.2 Летальность и ннфекцпопные осложнения нрн ожогах.

3.3 Инфекция ожоговых ран, как причина нослсопсрацпопных осложнении.

ГЛАВА 4 МИКРОФЛОРА ОЖОГОВЫХ РАН, ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И КРОВИ ОБОЖЖЕННЫХ И ЕЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ.

4.1 Микрофлора ожоговых ран.

4.2 Чувствительность возбудителей раневой ожоговой инфекции к антибактериальным препаратам.

4.3 Результаты эпидемиологического анализа инфекции у обожженных.

4.3.1 Возбудители инфекции у обожженных.

4.3.2 Микрофлора обожженных в зависимости от локализации инфекционного процесса.

4.3.3 Чувствительность возбудителей ожоговой инфекции к антибактериальным препаратам.

ГЛАВА 5 ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ У ОБОЖЖЕННЫХ.

5.1 Динамика показателен иммунного ответа и нсспсцнфнчсскон резистентности обожженных в зависимости от тяжести травмы.

5.1.1 Динамика показателей клеточного иммунитета.

5.1.2 Динамика показателей гуморального иммунитета.

5.1.3 Динамика показателен функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов.

5.1.4 Динамика показателей неспецифической резистентности организма обожженных к инфекции.

5.2 Сравнительная оценка динамики показателен иммунного ответа и нсспсцнфнчсскон резистентности организма обожженных при развитии инфекционных осложнении ожоговой болезни.

5.2.1 Сравнительная оценка показателей иммунного ответа и неспецифической резистентности организма обожженных на 1-5 сутки с момента травмы.

5.2.2 Сравнительная оценка показателей иммунного ответа и неспецифической резистентности организма обожженных на 6-12 сутки с момента травмы.

5.2.3 Сравнительная оценка показателей иммунного ответа и неспецифической резистентности организма обожженных после13 суток с момента травмы.

5.2.4 Сравнительная оценка показателей иммунного ответа и неспецифической резистентности организма обожженных в зависимости от стадии развития сепсиса.

ГЛАВА 6 ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИИ У ОБОЖЖЕННЫХ.

6.1 Диагностика генерализованных ннфекцнопных осложнений ожоговых ран н ожоговой болезни.

6.1.1 Диагностика пневмонии.

6.1.2 Диагностика ожогового сепсиса.

6.2 Диагностика раневой инфекции у обожженных.

6.2.1 Клиническая диагностика раневой инфекции.

6.2.2 Гистология ожоговых ран и клинико-микробиологические параллели.

6.2.3 Клннико - лабораторная диагностика раневой анаэробной инфекции у обожженных.

6.3 Изучение эффективности клнпнко-ссрологнчсскон дпагпостпкп возбудителен инфекции у обожженных.

ГЛАВА 7 ФАРМАКОКИНЕТИКА И ФАРМАКОДИНАМИКА НЕКОТОРЫХ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ У ОБОЖЖЕННЫХ.

7.1 Фармакокнистнка фторхпнолонов.

7. 1. 1 Ципрофлоксацин.

7. 1.2 Пефлоксацин.

7. 1. 3 Офлоксацнн.

7. 1.4 Ломефлоксацип.

7. 1. 5 Спарфлоксацнн.

7. 1.6 Связь фармакокинетики, фармакодннамнки и клинико-бактериологической эффективности фторхпнолонов.

7.2 Фармакокнистнка некоторых бсталактамных антибиотиков.

7. 2. 1 Цефтазндим.

7. 2.2 Цефтриаксон.

7.2. 3 Цефоперазон (после введения цефоперазона/сульбактама).

7.2.4 Цефепим.

ГЛАВА 8 АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОБОЖЖЕННЫХ.

8.1 Эффективность антибиотикопрофилактики при хирургическом лечении обожженных.

8.2 Антпбиотнкопрофилактика в раннем нослсожоговом периоде.

8.2.1 Антпбиотнкопрофилактика инфекции ожоговых ран.

8.2.1 Антпбиотнкопрофилактика инфекции при ингаляционной травме.

ГЛАВА 9 АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОБОЖЖЕННЫХ.

9.1 Показания для проведения системной антибактериальной тсрапнп у обожженных

9.2 Применение современных антибактериальных препаратов в комплексном лечении инфекции у обожженных.

9.2.1 Цефалоспорины III-IV поколений.

9.2.2 Карбапенемы.

9.2.3 Гликопептнды.

9.2.4 Фторхинолоны.

9.3 Влияние антибактериальных препаратов на нммупнтст пострадавших от ожогов.

9.4 Оценка качества антибактериальном терапии обожженных па основе данных медицинского аудита.

9.5 Прннцнпы и тактика антибактериальной тсрапнп обожженных.

9.6 Оценка эффективности результатов внедрения в практику принципов и тактики системной антибактериальной тсрапнп обожженных на основе сравнительного апалпза результатов медицинского аудита.

9.7 Алгоритм диагностики и антибактериальной терапии инфекции ожоговых рай н инфекционных осложнении ожоговой болезни.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Крутиков, Михаил Георгиевич, автореферат

Актуальность исследовании

Бурное развитие комбустиологии за последние 60 лет привело к значительным успехам в лечении обожженных. Тем пи менее, все эти годы основной проблемой лечения пострадавших от ожогов оставалась инфекция ожоговых ран и инфекционные осложнения ожоговой болезни.

В 1966 году в Бирмингемском ожоговом центре было показано, что причиной 63% летальных исходов у обожженных является сепсис (Sevitt S., 1966). Спустя 13 лет публикуются данные, мало отличающиеся от приведенных. Так, три четверти смертей в Цинциннати (США) из выживших в первые 5 дней после травмы прямо или косвенно были связаны с инфекцией (Alexander J.W., 1979). Анализ результатов лечения 937 больных в ожоговом центре Ныо-йоркского госпиталя за 4 года показал, что 54% из 75 случаев летальных исходов связаны с инфекцией (Currery P.W. et al., 1980).

Положение несколько улучшилось в 90-е годы. Cioffi W.G. et al. (1993) проанализировали летальность у обожженных в Армейском Институте хирургии США в два периода: 1979 и 1987-1991 гг. В 1979 г. общая летальность среди 273 больных составила 27,1%, в 1987-91 - 8,5% из 1094 пострадавших. При этом инфекция была основной причиной смерти у 64% больных в 1979 году и только у 42% обожженных в последние 5 лет (Pruitt В.А., 1992). В период 1987-1991 гг основной причиной смерти у половины умерших в Институте больных была пневмония (Mozingo D.W., 1994). Pruitt В.А. (1992, 1998) по данным того же Института указывает, что в период 1983-1990 гг случаи инвазивной инфекции ожоговых ран отмечены только у 17% больных. Инвазивпая инфекция была основной причиной смерти 6% больных.

В Европе инфекцию по-прежнему рассматривают в качестве основной причины смертности обожженных, особенно у больных с ожогами общей площадью более 40% поверхности тела (Diem Е., 1995).

Наиболее актуальны вопросы инфекции в развивающихся странах. Так в Индии (Ramakrishnan К.М. et al.,1985) инфекция отмечена в 100% случаев у больных с ожогами общей площадью более 15% поверхности тела; сепсис явился причиной смерти 13% больных. В Иордании (Karyoute S.M., 1989) у больных с ожогами общей площадью до 10% поверхности тела иивазивная инфекция отмечена в 77% случаев.

Близкие результаты получены в России. Сепсис был причиной смерти 30% обожженных, погибших в Российском ожоговом центре за 15 лет (Гординская Н.А. с соавт. 1998). В Саратове летальность при сепсисе, выявленном у 98 пострадавших, составила 78% (Лебедева М.Н. с соавт., 1997). По данным НИИ скорой помощи им.

Ю.Ю.Джанелидзе в 1998 г частота сепсиса при тяжелой термической травме, составила 1,6%, а летальность - 55%.(Пивоварова Л.П., 2000).

Учитывая роль инфекции в структуре летальности обожженных, не вызывает сомнения значимость изучения вопросов ее этиологии, патогенеза, профилактики и лечения. В комплексе мероприятий по предупреждению и лечению инфекции важнейшее место принадлежит системной антибактериальной терапии. Несмотря на широкую номенклатуру современных антибактериальных препаратов, проблема лечения и профилактики инфекции у обожженных остается актуальной. Это связано со многими факторами, среди которых первостепенную роль играет нарастающая устойчивость возбудителей ожоговой инфекции к антибактериальным препаратам. Так, в период с 1989 по 1993 гг. устойчивость штаммов P.aeruginosa к аминогликозидам возросла с 48 до 56%, к цефалоспоринам 3 поколения - с 38 до 54%, к уреидопенициллинам - с 50 до 72%, к имишшему - с 41 до 71%, к фторхинолоиам - с 23 до 65%.(Sanches R. et all., 1994). Другие исследователи также отмечают высокую устойчивость микрофлоры ожоговых ран к антимикробным препаратам (Алексеев А.А., 1993, Calvario A. et all., 1994; Magliacani G., 1994). При этом данные различных клиник во многих случаях существенно отличаются, что делает актуальным изучение микрофлоры, выделяемой от обожженных, и ее чувствительности к антибактериальным препаратам в каждом конкретном стационаре.

Долгие годы критический уровень обсеменениости, составляющий 105 микробных тел в 1 г ткани ожоговой раны, считался основанием для диагностики инвазивной инфекции у обожженных, то есть той ее формы, при которой микроорганизмы инфицируют здоровые, подлежащие к ожогу ткани. При этом критический уровень обсеменениости по данным ряда исследователей коррелировал с частотой бактериемии и генерализованных инфекционных осложнений у обожженных (Loebl Е. et al., 1974; Roulland P., 1976; Tahlan D., 1983; Volenec F.G. et al., 1989). Однако, исследования McManus W.F. с соавт. (1981) показали, что увеличение обсеменениости микроорганизмами ожоговой раны, превышающее 105 микробных тел в 1 г ткани, может считаться только показателем возможности ее инфицирования, но еще не является инвазивной инфекцией. Высокая степень микробной обсеменениости по данным этих авторов коррелирует с гистологическим доказательством инвазивной инфекции у обожженных менее, чем в 50% биопсий.

Одним из самых информативных для диагностики инвазивной инфекции является гистологический метод исследования биопсийного материала ожоговых ран (Pruitt В.А. et al., 1993). Этот метод не нашел широкого применения в отечественной комбустиологии и не установлено его значение для диагностики раневой инфекции и сепсиса; не проводилось сравнительной оценю! микробиологических, гистоморфологических и клинических данных, которая свидетельствовала бы о значении каждого метода для диагностики раневой инфекции в различные сроки после травмы. Много остается открытых вопросов в диагностике инфекционных осложнений ожоговой болезни, особенно сепсиса. После появления концепции сепсиса, как «синдрома системного воспалительного ответа на инфекцию» (Bone R., 1992), назрела необходимость рассмотрения этой концепции в плане возможности применения ее для диагностики сепсиса у обожженных.

Важную роль в плане развития инфекционного процесса играет состояние иммунитета и факторов неспецифической защиты организма пострадавших (Пивоварова Л.П., 2000, Drost А.С. et all, 1993). Широко применяемые рутинные иммунологические исследования часто противоречивы и не всегда однозначно оцениваются прогностическое и диагностическое значение отдельных параметров иммунитета. Так, доказана высокая прогностическая значимость показателей Т-клеточного иммунитета, < особенно относительного количества Т и Т-активных лейкоцитов (Лукоянова Т.Н., 1990). Большинством авторов отмечается снижение уровня сывороточных иммуноглобулинов основных классов, особенно в первые 11 суток болезни (Вуль С.М., Панова Ю.М., 1976), при этом выявлена высокая корреляция уровня снижения иммуноглобулинов классов G, А, М с тяжестью инфекционных осложнений и летальным исходом заболевания (Федоровская Е.А., 1984). В то же время в исследовании Covallini М. et al. (1994) не выявлено прогностической значимости большинства рутинных иммунологических параметров. Большинство исследований выполнены на небольшом количестве наблюдений. Только многофакторный динамический анализ иммунитета у больных с различной тяжестью травмы и осложнениями ожоговой болезни может дать ответ о ценности и целесообразности рутинных исследований иммунного статуса у обожженных.

Показания для проведения антибиотикотерапии и антибиотикопрофилактики приводимые в современных зарубежных работах (Dacso С.С., 1987, Pruitt В.А., 1992) сложно сопоставлять с результатами отечественных исследований из-за различных условий лечения больных. Известно, что система метаболизма и выведения лекарственных веществ у обожженных уже с первых дней после травмы существенно изменяется (Оасво С.С. е1 а1., 1987), однако фармакокинетика большинства антибактериальных препаратов у этих больных не изучалась, а отсутствие таких данных затрудняет разработку оптимальных режимов дозирования препаратов.

Нерешенность целого ряда вопросов этиопатогенеза, диагностики профилактики и лечения инфекции у обожженных определили цель и задачи исследования. Цель исследования

На основании комплексного клинико-лабораторного и эпидемиологического анализа разработать современный алгоритм диагностики, системной антибактериальной терапии и аптибиотикопрофилактики инфекции в комплексном лечении обожженных. Задачи исследования

2. Провести анализ качественного состава и чувствительности к антибактериальным препаратам микрофлоры ожоговых ран в зависимости от сроков после травмы, в пред-и послеоперационном периоде.

6. Изучить возможности серологической диагностики возбудителей ожоговой инфекции.

8. Обосновать целесообразность аптибиотикопрофилактики послеоперационных инфекционных осложнений у обожженных на основе изучения ее эффективности в зависимости от характера и объема оперативного вмешательства.

10. Разработать принципы, показания и методику проведения системной антибактериальной терапии обожженных.

11. Разработать алгоритм диагностики и антибактериальной терапии инфекции у обожженных. Научная пошпиа

Впервые за последние десятилетия в нашей стране проведен анализ частоты развития инфекционных осложнений у обожженных в зависимости от тяжести ожоговой травмы, наличия ингаляционного поражения и возраста больных. Проведено комплексное многофакторное исследование иммунного статуса и показателей неспецифической резистентности организма обожженных в зависимости от тяжести травмы и развития инфекционных осложнений, определено значение изменений исследуемых параметров в патогенезе инфекции у обожженных. Разработаны клинико-лабораторпые критерии диагностики инфекции ожоговых ран. Выявлены новые гистоморфологические признаки ннвазивной раневой инфекции. Показана эффективность серологической диагностики возбудителя инфекции у обожженных. На основе анализа симптомокомнлекса синдрома «системного воспалительного ответа», других клинических и лабораторных параметров обоснованы и разработаны диагностические критерии ожогового сепсиса. Разработаны показания для проведения антибиотикопрофилактики послеоперационных инфекционных осложнений при хирургическом лечеиии ожоговых ран. Разработаны принципы, показания и тактика проведения системной антибактериальной терапии обожженных. Результаты внедрения в практику разработанных принципов и тактики антибактериальной терапии оценены на основе медицинского аудита. Разработан алгоритм диагностики и антибактериальной терапии ожоговой инфекции. Впервые в мировой практике изучена фармакокинетнка большинства современных фторхииолонов и ряда цефалоспоринов у обожженных и определены оптимальные режимы их дозирования в зависимости от тяжести течения инфекции. Практическая значимость

Эпидемиологический анализ частоты инфекционных осложнений у обожженных позволил выделить основные факторы риска их развития в современных условиях и определить группы больных, требующих наиболее тщательного наблюдения комбустиологов. Внедрение в клиническую практику микробиологического мониторинга в ожоговом стационаре позволило осуществлять постоянный контроль за выделенной у обожженных микрофлорой и ее чувствительностью к антибактериальным препаратам, что способствовало проведению адекватной антибиотикопрофилактики и рациональной антибактериальной терапии ожоговой инфекции, планированию закупок наиболее эффективных антибактериальных препаратов, а также разработке стратегии и тактики антибактериальной терапии обожженных. Предлагаемые подходы к диагностике раневой инфекции и инфекционных осложнений у обожженных повысили ее качество и информативность. Обоснование, разработка и внедрение в клиническую практику принципов показаний и тактики антибиотикотерапии и антибиотикопрофилактики в комплексном лечении обожженных способствовали снижению частоты инфекционных осложнений и улучшению результатов лечения пострадавших от ожогов.

Положения, выносимые па защиту

Ожоговая травма сопровождается развитием синдрома вторичного иммунодефицита, при этом страдает преимущественно Т-клеточное звено иммунитета.

- Для диагностики раневой ожоговой инфекции достаточно информативным является гистологический метод исследования биопсийного материала ожоговых ран, особенно в период ожогового шока и острой ожоговой токсемии. В период септикотоксемии информативность этого исследования снижается и большее значение приобретает микробиологическое исследование. Для уточнения характера возбудителя ожоговой инфекции может быть использован дополнительный метод серологической диагностики.

- При диагностике ожогового сепсиса необходима комплексная оценка клииико-лабораторных данных (наличие бактериемии, анемии, лимфопении, высокой СОЭ, симптомов «синдрома системного воспалительного ответа»).

- Антибактериальная профилактика показана при выполнении аутодермонластик на площади, превышающей 5% п.т., комбинированной аутодермопластики с трансплантацией культивированных аллофибробластов, а также при сочетании ожогов кожи с ингаляционным поражением органов дыхания.

Режимы дозирования антибактериальных препаратов у тяжелообожженных должны корректироваться на основании данных фармакокинетических исследований. Апробация работы

Результаты работы доложены на Мемориальной научно-практической конференции памяти проф. Р.И. Лифшица «Актуальные проблемы комбустиологии, реаниматологии и экстремальной хирургии», Челябинск, 1996; III Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 1996; Международном симпозиуме «Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи», Тула, 1996; IV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 1997; 5th scientific meeting the European Society of Chemotherapy Infectious Diseases, SPb, 1997; Городской научно-практической конференции "Новые медицинские технологии в лечении тяжелообожженных», Москва, 1997; V Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 1998; II Международном симпозиуме «Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи», Саратов, 1998; II Конгрессе Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова, Санкт-Петербург, 1998; Конференции по внутриболышчным инфекциям, Москва, 1999; VII Всероссийской научно-практической конференция по проблеме термических поражений, Челябинск, 1999; Научно-практической конференция «Инфекционные болезни па рубеже XXI века», Москва, 2000; Международном конгрессе «Комбустиология на рубеже веков», Москва, 2000; Научной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» в рамках международного медицинского форума «Человек и травма», Н. Новгород, 2001; Международной конференции «Актуальные проблемы термической травмы», Санкт-Петербург, 2002; Научной конференции «Актуальные вопросы неотложной и восстановительной медицины», Ялта, 2002; IV Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии», Москва, 2002; VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы лечения тяжелой термической травмы», Н. Новгород, 2004.

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН 24 июня 2004 г. Публикации

По теме диссертации опубликовано 70 научных работ, из них 21 в центральных медицинских журналах и 5 в журнале «Комбустиология» (электронная версия). Структура и объем работы

Заключение диссертационного исследования на тему "Инфекция у обожженных: этиология, патогенез, диагностика, профилактика и лечение"

выводы

1. Частота развития инфекционных осложнений у обожженных находится в прямой зависимости от тяжести травмы, при этом риск генерализации инфекции значительно повышается при общей площади поражения более 20% п.т. и площади глубоких ожогов более 10% п.т., а также при сочетании ожогов кожных покровов с ингаляционным поражением дыхательных путей.

2. Микрофлора, выделяемая из ожоговых ран, дыхательных путей и крови обожженных, представлена грамотрицательпыми и грамположительными бактериями и грибами рода Candida (в монокультуре или ассоциациях), при этом основными возбудителями ожоговой инфекции остаются S.aureus и P.aeruginosa, резистентность которых к антибактериальным препаратам прогрессивно увеличивается. В процессе лечения состав микроорганизмов закономерно меняется: в первые сутки выделяются преимущественно грамположительпые микроорганизмы, в период 5-20 суток - грамотрицательные, после 20 суток - вновь грамположительпые с преобладанием полирезистентного S.aureus.

3. Ожоговая травма приводит к абсолютному Т-клеточному иммунодефициту у больных с площадью глубоких ожогов более 5% поверхности тела, а также к относительному дефициту гуморального звена иммунитета и факторов неспецифической резистентности организма у пострадавших с глубокими ожогами IIIB-IV степени, превышающими 20% поверхности тела.

4. Диагностика раневой ожоговой инфекции должна проводиться на основе комплексной оценки микробиологических, гистоморфологических и других клинико-лабораторных данных. При этом гистологический метод исследования биопсийного материала ожоговых ран является достаточно информативным для подтверждения инвазивпой инфекции в период ожогового шока и острой ожоговой токсемии, а в период септикотоксемии большое значение приобретает микробиологическое исследование.

5. Диагностика сепсиса у обожженных возможна только при ежедневной комплексной оценке клинико-лабораторных данных, направленной на выявление основных признаков тяжести инфекции и ее генерализации (прогрессирующей анемии и лимфопении, высокой СОЭ, высокой степени обсемененности ожоговых ран и стойкой бактериемии, симптомов «системой воспалительной реакции»). При этом наличие 3-х и более признаков ССВО в период септикотоксемии может служить диагностическим критерием сепсиса у обожженных. В период ожогового шока и острой ожоговой токсемии наличие 4-х симптомов ССВО свидетельствует о высокой вероятности развития сепсиса.

6. Серологическая диагностика возбудителей инфекции у обожженных позволяет достоверно определить основного ее возбудителя, что особенно важно у тяжелообожженных при выделении у них ассоциаций микроорганизмов, так как определяет возможность целенаправленной эффективной антибактериальной терапии.

7. Рациональная антибактериальная терапия тяжелообожженных, особенно при генерализации инфекции, должна проводиться с учетом результатов фармакокинетических и фармакодинамических исследований антибактериальных препаратов, что способствуют обоснованию оптимальных режимов их дозирования и своевременной корректировке доз.

8. Проведение антибиотикопрофилактики обожженным показано при выполнении аутодермопластики на площади более 5% п.т., комбинированной аутодермопластики с трансплантацией культивированных аллофибробластов, а также в ранние сроки после травмы при сочетании ожогов кожи с ингаляционным поражением органов дыхания.

9. Современные антибактериальные препараты (цефалоспорины III и IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны и гликопептиды) являются высокоэффективными средствами борьбы с инфекцией у обожженных и препаратами выбора при лечении тяжелых инфекций ожоговых ран и инфекционных осложнений ожоговой болезни.

10. Разработанные методы антибактериальной терапии обожженных, основанные на строгом соблюдении ее принципов, рациональной тактики, проведении микробиологического и фармакокинетического мониторинга, регулярного эпидемиологического анализа, позволяют улучшить результаты лечения пострадавших от ожогов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью получения объективной информации о частоте развития инфекционных осложнений у обожженных, а также о качестве их профилактики и лечения в каждом ожоговом стационаре необходимо проводить строгий учет и постоянный анализ этих осложнений и связанной с ними летальности.

2. В ожоговых стационарах необходим постоянный мониторинг микробного пейзажа и чувствительности выделенной у обожженных микрофлоры, что способствует проведению адекватной антибиотикопрофилактики и рациональной антибактериальной терапии ожоговой инфекции. Эта информация может быть использована при планировании закупок наиболее эффективных антибактериальных препаратов, разработке стратегии и тактики антибактериальной терапии обожженных.

3. Основой диагностики раневой ожоговой инфекции является комплексная и оценка местных и общих ее клинических признаков, микробиологических и гнстоморфологических данных. При этом клинические признаки должны оцениваться ежедневно и дополняться данными микробиологических и гнстоморфологических исследований.

4. Диагностику анаэробной раневой инфекции целесообразно проводить всем больным с ожогами IV степени при поражении субфасциальных структур.

5. Своевременная диагностика пневмонии у обожженных возможна только при ежедневной комплексной оценке клинических и лабораторных данных. Любые изменения в общем состоянии больного, не объяснимые характером течения раневого процесса, появление одного или нескольких симптомов и признаков пневмонии требуют проведения срочного рентгенологического обследования.

6. Основой диагностики ожогового сепсиса должна служить тщательная ежедневная оценка клинических и лабораторных данных, из которых основными являются концентрация гемоглобина, количество лимфоцитов, наличие бактериемии, степень микробной обсемененности ожоговых ран, анализ симптомов «синдрома системной воспалительной реакции (гипертермия свыше 38°С, тахинное более 20 дыханий в 1 мин., тахикардия свыше 90 уд в мин., лейкоцитоз более 12 х 10б или менее 4 х 106/л или сдвиг лейкоцитарной формулы влево до появления юных форм). При этом наличие 3-х - 4-х симптомов ССВО в период септикотоксемии (исключая случаи сохранения влажного некроза и вне периодов проведения больным химической некрэктомии) может служить диагностическим критерием сепсиса у обожженных. В

306 период ожогового шока и острой ожоговой токсемии наличие 4-х симптомов синдрома «системного воспалительного ответа» свидетельствует о высокой вероятности развития сепсиса.

8. Препараты группы фторхинолонов рекомендуются для лечения обожженных в следующих дозах. При лечении нетяжелых и среднетяжелых инфекций у пострадавших с ожогами ШБ-IV степени на площади не превышающей 20% п.т. возможно применение пероральных форм фторхинолонов (пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин и спарфлоксацин) в стандартных дозах. Дозы ломефлоксаципа должны быть увеличены в 2 раза. Внутривенная форма пефлоксацина эффективна в дозе 200 мг 2 раза в сутки только при лечении нетяжелых и среднетяжелых инфекций у пострадавших с ожогами ШБ-IV степени на площади не превышающей 20% и.т. При тяжелом течении инфекции доза должна быть увеличена до 400 мг 2 раза в сутки. Целесообразность применения пероральных форм пефлоксацина, офлоксацина и ципрофлоксацина при лечении инфекций у больных с обширными ожогами и выраженными признаками инфекции сомнительна. У пострадавших с ожогами различной площади и инфекцией средней тяжести в/в применение ципрофлоксацина эффективно в суточной дозе 800 мг, при тяжелых инфекциях требуется увеличение дозы ципрофлоксацина до 1200 мг в сутки или применение его в составе комбинированной антибактериальной терапии.

9. Для лечения инфекций у обожженных бета-лактамные антибиотики рекомендуются в следующих дозах: дозы цефтазидима должны составлять 6 г в сутки, разделенных на 3 введения, а при тяжелых инфекциях не исключена возможность применения препарата в суточной дозе 9 г; цефтриаксон может применяться в стандартной дозе; для лечения сипегнойной инфекции требуется увеличение дозы цефоперазон/сульбактама до 6 г в сутки; цефепим при лечении инфекций средней тяжести эффективен в суточной дозе 2 г, при лечении тяжелых инфекций доза должна составлять 4 г в сутки.

10. Учитывая значительные индивидуальные колебания концентраций антибактериальных препаратов в крови, режимы их дозирования у тяжелообожженных должны корригироваться на основании данных фармакокинетического мониторинга.

11. Антибиотикопрофилактика инфекции показана при выполнении аутодермопластики на площади более 5% п.т., а также при комбинированной аутодермопластике с трансплантацией культивированных аллофибробластов. Препаратами выбора для аптибиотикопрофилактики послеоперационных инфекционных осложнений у больных с термическими поражениями являются антибактериальные препараты из группы фторхинолонов и цефалоспаринов III и IV поколения. Антибактериальная профилактика должна проводиться в периоды шока и острой ожоговой токсемии при сочетании ожогов кожи с ингаляционным поражением органов дыхания.

12. Антибактериальная терапия обожженным показана только при наличии инфекции, а показания и тактика применения антибактериальных препаратов зависит от степени ее тяжести. При легком течении инфекции, без признаков «синдрома системного воспалительного ответа» (ССВО) и при низкой обсемененности ожоговых ран лечение можно осуществлять преимущественно препаратами для местного применения. Если средства местной терапии не оказывают положительного эффекта (не уменьшается количество гнойного отделяемого, сохраняется субфебрнльная температура, умеренные воспалительные изменения в клиническом анализе крови, растет или не меняется уровень микробной обсемененности ожоговых ран) показано системное применение антибактериальных препаратов.

13. При инфекциях средней тяжести, наличии одного из симптомов синдрома «системного воспалительного ответа» и обсемененности ожоговых ран близкой к критической величине (но не превышающей ее) больному, как правило, показана системная антибактериальная терапия (внутримышечно или внутрь). При наличии одного из симптомов синдрома «системного воспалительного ответа» и (или) других стойких клинико-лабораторпых признаках инфекции и обсемененности ран выше критической величины антибактериальная терапия обязательна. При тяжелой форме неинвазивной инфекции, наличии 2-х и более симптомов синдрома «системного воспалительного ответа», а также при развитии инфекционных осложнений ожоговой болезни показана интенсивная антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия с обязательным их внутривенным введением. При тяжелых формах ожоговой инфекции следует использовать деэскалационные режимы антибактериальной терапии препаратами максимально широкого спектра действия.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Крутиков, Михаил Георгиевич

1. Азолов В.В., Жегалов В.А., Перетяги» С.П. Российская ожоговая служба на современном этапе проблемы и возможности их решения/Л/Н Всероссийская научно-практическая конференция по проблеме термических поражений: Тез.докл. -Челябинск, 1999. - С.3-6.

2. Азолов В.В., Пономарева H.A., Беляков В.А. и др. Анализ основных результатов научных исследований по проблеме ожоговой болезпи//Актуальные вопросы патогенеза, клиники и лечения ожоговой болезни: Сб.тр. Горьковского НИИТО. Г., 1990.-С.З-81.

3. Азолов В.В., Пономарева H.A., Жегалов В.А Специализированная ожоговая служба России па пути к страховой медицине//8-ая научная конференция по проблеме «Ожоги»: Тез.докл. СПб., 1995. - С.4 - 5

4. Алексеев А.А, Крутиков М.Г., Еропкина А.Г. и др. Госпитальные инфекции в ожоговом стационаре//Кл. фармакология и терапия. -1998. Т.7. - N 2. - С. 57-60.

5. Алексеев A.A. Ожоговый сепсис: диагностика, профилактика, лечение: Дис.доктора мед. наук. М., 1993. - 233 с.

6. Алексеев A.A. Современные методы лечения обожженных//Врач. 1991. - N 4. - С.27-31.

7. Алексеев A.A. Проблемы и успехи лечения тяжелообожженпых //VII Всероссийская научно-практическая конференция по проблеме термических поражений. Тез.докл. -Челябинск, 1999.-С.6-8.

8. Ю.Алексеев A.A., Заец Т.Л. Принципы патогенетической терапии ожоговой болезни и профилактика ее осложнений//Международная конференция «Интенсивное лечение тяжелообожженпых»: Тез.докл. М., 1992. - С. 226-228.

9. П.Алексеев A.A., Заец Т.Л., Лавров В.А. Значение клеточных и внутриклеточных повреждений в зоне ожога и вне ее в развитии ожоговой болезни// Восьмая Научная конференции по проблеме «Ожоги»: Тез.докл. СПб., 1995. - С.6 - 7.

10. Алексеев A.A., Карелин A.A., Глоба А.Г. и др. Значение определения продукции супероксида полиморфно-ядерными лейкоцитами у обожженных для диагностики и прогнозирования сепсиса//Хирургия. 1993. - N 4. - С.57-61.

11. П.Алексеев A.A., Крутиков М.Г. Новое в комплексном лечении инфекции у обожженных.//Городская научно-практическая конференция "Новые медицинские технологии в лечении тяжелообожженпых»: Тез.докл. М., 1997. - С.41 - 46.

12. Алексеев A.A., Крутиков М.Г. Ожоговый сепсис: ранняя диагностика, профилактика, лечение: Сб. н. р./И конгресс хирургов Украины. Киев-Донецк, 1998. - С.443 -444.

13. Алексеев A.A., Крутиков М.Г., Яковлев В.П., Бобровников А.Э. Полусинтетичеекие цефалоспорипы в комплексном лечении обожженных//Клин. вести. -1996. Т. IX-X. -N 4. - С.10-12.

14. Алексеев A.A., Лавров В.А. Разработка и совершенствование методов лечения обожженных//Актуалы1ые вопросы хирургии: Сб. н. тр./Институт хирургии им. А.В.Вшпневского РАМН. М., 1995. - С.141-146.

15. Алексеев A.A., Сологуб В.К., Лагвилава М.Г. и др. Лечение сепсиса у тяжелообожжениых//Всесоюзн.конф."Хирургический сепсис": Тез. докл. Тула, 1989. - С.171-173.

16. Алексеев A.A., Устинова Т.С., Ганжа П.Ф., Курбанов Ш.И. Современные проблемы ранней диагностики, лечения и прогноза при термоингаляциоиных поражениях// Росс, мед. журн. 1997. - N 3. - С.62-64.

17. Алиев М.А., Ахмедов М.Г. Энтеральное зондовое питание как элемент комплексной коррекции метаболических расстройств у пострадавших с комбинированной электротермической травмой//Конгресс «Комбустиология на рубеже веков»: Тез. докл.-. М., 2000. С.66.

18. Алиев О.М. Некоторые аспекты иммунологической резистентности больных с ожоговым шоком//3-я Всесоюзная конференция по проблеме «Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни»: Тез. докл. М., 1986. - С.209-210.

19. Альтшулер Е.М., Сальский A.B., Гнедь М.А. Бактериологические аспекты ранней некрэктомии//2-ой международный симпозиум "Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи": Тез докл. Саратов, 1998. - С.47-48.

20. Аминев В.А., Ахсахалян Е.Ч., Куприянов В.А. и др. Применение тненама в комплексной терапии у детей с обширными глубокими ожогами/ЛСонгресс «Комбустиология на рубеже веков»: Тез. докл. М., 2000. - С.65.

21. Анциферова Н.П. Лечение больных в условиях управляемой воздушной среды//3-я Всесоюзная конференция по проблеме «Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни»: Тез. докл. М., 1986. - С.58-59.

22. Апаеова А.И. Клиника и лечение ожогов/ЛГруды научно-исследовательских институтов Облздравотдела: Сб.тр./Обл. отдел здравоохранения. Свердловск, 1936. -С.117-136.

23. Артемова В.В. Герасимова Л.И., Коган Л.Е. и др. Внутривенная низкоинтесивная лазеротерапия как метод профилактики и лечения пневмоний у обожженных// Международная конференция «Интенсивное лечение тяжелообожжснных»: Тез. докл. -М., 1992.-С.228-230.

24. Арцнмович Н.Г., Настоящая H.H. Мультановская В.Н. Изучение иммунотропной активности антибиотиков из группы аминогликозидов//Антибиотики и химиотерапия. -. 1991. -Т.36. N 2. С.271-274.

25. Арьев Т.Я. Хирургия ожогов//Хирургия. 1963. - N 12. - С.29-41.

26. Арьев Т.Я. Термические поражения. -JL, 1966. 703 с.

27. Асланян A.A., Харченко В.Г., Фомин A.B. Иммунологические аспекты аппликационной сорбции//Международная конференция «Интенсивное лечение тяжелообожженпых»: Тез. докл. М., 1992. - С.46-47.

28. Атясов Н.И, Пластическая хирургия при ожогах и ранах//Международн. конф. «Пластияеская хирургия при ожогах и ранах»: Тез. докл. М., 1994. - С.9 - 10.

29. Атясов Н.И. Система активного хирургического лечения — новый этап современной комплексной терапии тяжелообожженных//1-ая Мордовская Республиканская конференция по проблеме «Ожоги» «Вопросы ожоговой патологии»: Тез. докл. -Саранск, 1974.-С.141-145.

30. Атясов Н.И., Матчип E.H. Восстановление кожных покровов тяжелообожженных сетчатыми трансплантатами. Саранск, 1989 - 201 с.

31. Баленко A.A., Ионов АЛО., Корсунда C.B. Дополнительная неспецнфическая детоксикация в профилактике и лечении сепсиса у больных с ожогами: В сб. п. р./Н конгресс хирургов Украины. Киев-Донецк, 1998. - С.445-446.

32. Баленко A.A., Ионов АЛО., Олейник Г.А. Комплексная физико-химическая детоксикация как метод иммунокоррекции у больных с тяжелыми ожогами: В сб. н. р./П конгресс хирургов Украины. Киев-Донецк, 1998. - С.444-445.

33. Барановский П.В., Рудек Б.И. Определение циркулирующих комплексов методом спектрофотометрии// Лаб. дело. — 1982. N 12. — С.35.

34. Барыкова И.А., Тамбухова В.Н., Рудинов В.А. Оценка клинической эффективности иммунокоррегированной антибиотикотерапии у больных сепсисом//6-ой Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. — М., 1998. С.61.

35. Белоцкий С.М., Спастина Т.И. Роль опсоно-фагоцитариой системы в патогенезе сепсиса// Тер.арх. 1988. - N 5. С.97-99.

36. Белоцкий С.М., Снастина Т.И., Филюкова О.Б. Микробный фактор в хемилюминисценции нейтрофилов периферической крови больных с гнойной хирургической инфекцией//Журп. Микроб., эпид. и иммуп. 1988. - N 8. - С.87-90.

37. Белоцкий С.М., Снастина Т.Н., Чуриков А.Н. Действие лечебных препаратов на иммунологические показатели in vitro// Тер. архив. 1982. - Т. 54. N 9. - С.94-96.

38. Белоцкий С.М., Филюкова Ю.Б., Пашутин С.Б. и др. Хемилюменисценция нейтрофилов человека под действием условнопатогенных микробов//Журн. Микроб., эпид. и иммун. -1986. N 3. С.89-92.

39. Бельский В.В., Шаталова Е.В. Взаимный эффект возбудителей микстинфекций при ожоговой травме//Журн. Микроб., эпид. и иммун. 1999. - N 4. - С.3-7.

40. Белянский Н.В., Кузнецов Н.М., Шанина НЛО. и др. Коррекция ожогового эндотоксикоза новым энтеросорбентом и иммунофаном//2-ой конгресс ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова: Тез. докл. СПб., 1998. - С.259.

41. Береснева Э.А., Орфанитский Г.Ю., Баринова М.В., Багдатьев В.Е. Рентгенологические особенности изменений в легких при термоипгаляционной травме//Конгресс «Комбустиология на рубеже веков»: Тез. докл. М., 2000. - С.41-42.

42. Блатун J1.A., Яковлев В.П.,Елагина Л.В. Офлоксацин в комплексной терапии осложненных форм раневой инфекции//Антибиотики и химиотерапия. 1994. - Т. 39. -N 1.- С.33-37.

43. Богатова И.С. Ацинетобактерии (Acinetobacter calcoocetious) — клиническая значимость при ожоговой инфекции//Международная конференция «Интенсивное лечение тяжелообожженных»: Тез. докл. М., 1992. - С.189-191.

44. Богданова Ю.А., Каде А.Х., Куринный H.A., Богданов С.Б. Применение транскраниальной электростимуляции у больных с вторичной иммунологической недостаточностью. //Конгресс «Комбустиология на рубеже веков»: Тез. докл. М., 2000. - С.68.

45. Богораз Н. А Восстановительная хирургия. М.:Медгиз, 1940. - Т.1. - 495 с.

46. Богословский Г.И. Микрофлора больных с ожогами кожи//Хирургия. 1974. - N 9. -С.26-30.

47. Богословский Г.И. Противоинфекционная терапия в комплексном лечении обожженных//Материалы к лечению термических поражений: Сб.тр. Алма-Ата, 1968. -С. 17-18.

48. Боярская A.M., Козинец Г.П. Функциональная активность лейкоцитов крови в прогнозировании инфекционных осложнений у детей с ожогами: В сб. н. p./II конгресс хирургов Украины. Киев-Донецк, 1998. - С.444-445.

49. Братусь В.Д. Термические ожоги,- Киев. 1956. 326 с.

50. Братусь В.Д. Хирургическое лечение термических ожогов. Киев, 1963. 214 с.

51. Буглова С.Е., Левин В.И., Буглова А.Е. Уровень бета-лизинов сыворотки крови как показатель активности воспалительного процесса//Лаб. дело. 1989. - N 9. - С.18.

52. Булай П.И. Изменение микрофлоры ожоговых поверхностей до и после первичной обработки в поздние сроки// Здравоохранение Белоруссии. — 1962. N 4. - С.30-33.

53. Булай П.И., Адарченко A.A., Леонович С.С. Значение микробиологического мониторинга для лечения и профилактики инфекций ожоговых ран//8-ая научная конференции по проблеме «Ожоги»: Тез. докл. — СПб., 1995. С.38-39.

54. Буханов В.Е. Общая иммунологическая реактивность и пластические операции у детей с ожогами//1-ая Мордовская Республиканская конференция по проблеме «Ожоги» «Вопросы ожоговой патологии»: Тез. докл. Саранск, 1974. - С.64-66.

55. Бухарин О.В., Васильев Н.В. Лизоцим и его роль в биологии и медицине. Томск, 1974.-С.37.

56. В.К.Гусак, В.П.Шано, О.И.Миминошвили и др. К вопросу о диагностических критериях синдрома системного воспалительного ответа при ожоговом шоке//Конгресс «Комбустиология на рубеже веков»: Тез. докл. М., 2000. - С.45-46.

57. Вазина И.Р., Бушуев Ю.И., Сосин ЕЛО. Особенности сепсиса у обожженных в настоящее время//Вестн. хир. им. И.И.Грекова. 1985. - Т. 135. - N 12. - С.66-68.

58. Вазина И.Р., Вазина В.А., Зудина Т.И. Шок и сепсис как причины смерти обожженных// Вестн. хир. им. И.И.Грекова. 1988. - Т. 140. - N 6. - С.58-62.

59. Вазина И.Р., Верещагина Е.С. Сепсис как причина смерти обожженных детей//8-ая научная конференции по проблеме «Ожоги»: Тез. докл. — СПб., 1995. С.41-42.

60. Вазина И.Р., Верещагина Е.С., Бугров С.Н.с соавт. Ранний сепсис и полиоргапная недостаточность//Научная конференция «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии»: Тез. докл. Нижний Новгород, 2001. - С.187-188.

61. Вазина И.Р., Верещагина Е.С., Пылаева С.И., Гординская H.A., Бугров С.Н. Сепсис обожженных и вопросы его патогенеза//Конгресс «Комбустиология на рубеже веков»: Тез. докл. М., 2000. - С.43-44.

62. Вазина И.Р., Пылаева С.И., Гординская H.A. и др. Некоторые вопросы патогенеза раннего сепсиса при термической травме//У1 съезд травматологов и ортопедов России: Тез. жокл. Нижний Новгород, 1997. С.73.

63. Вашетко Р.В., Шлык И.В., Ильина В.А. с соавт Патоморфологические изменения легких у обожженных при ингаляционной травме//! 1аучная конференция «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии»: Тез. докл. Нижний Новгород, 2001. - С.136-138.

64. Ведерникова О.Л., Верхнев В.А., Аганина E.H. Результаты лечения больных с тяжелой термической травмой//УП Всероссийская научно-практическая конференция по проблеме термических поражений: Тез. докл. Челябинск, 1999. - С.12-13.

65. Веремеенко К.Н., Волохонская Л.И., Ханиченко С.И. и др. Экспресс-метод определения ингибиторов трипсина в сыворотке крови человека//Лаб. дело. — 1986. N 9.-С.31.

66. Верещагин А.И., Горячева Н.В., Спиридонова Т.Г. Влияние ранней некрэктомии на состояние иммунноой системы у пострадавших с глубокими ожогами//2-ой конгресс ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова: Тез. докл. СПб., 1998.-С.261.

67. Верещагина Е.С., Калентьева J1.A., Храпункова Г.Г. Профилактика раннего сепсиса у тяжелообожженных детей//У1 съезд травматологов и ортопедов России: Тез. докл. -Нижний Новгород, 1997. С.74.

68. Верхнев В.А., Васин Н.И., Абдулаева Т.Н. и др. Иммуномодулирующее действие озона при термической травме//УН Всероссийская научно-практическая конференция по проблеме термических поражений: Тез. докл. Челябинск, 1999. - С.90-91.

69. Верхнев В.А., Моисеева E.H., Глухарева Ю.В. Комплексная терапия эндотоксемии у ожоговых больных //Конгресс «Комбустиология на рубеже веков»: Тез. докл. М., 2000. - С.69.

70. Вихриев Б.С. Общие принципы и некоторые практически важные детали лечения обожженных//Вестн. хир. им. И.И.Грекова. 1984. - N 9. С.124-129.

71. Вихриев Б.С., Бурмистров В.М. Прогнозирование ожоговой болезии//Хирургия. -1981. -N 5. С.43-48.

72. Вихриев Б.С., Бурмистров В.М. Ожоги (руководство для врачей). JL: Медицина, 1981. -327 с.

73. Вишневская С.М., Панова Ю.М. Т- и B-лимфоциты у больных с ожоговой травмой//3-я Всесоюзная конференция по проблеме «Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни»: Тез. докл. М., 1986. - С. 194-196.

74. Вишневская С.М., Панова Ю.М., Колкер И.И. Изучение Т и B-лимфоцитов у больных с ожоговым сепсисом//Хирургия. 1987. - N 10. - С.33-39.

75. Вишневский А. А., Вилявин Г. Д., Шрайбер М. И. Термические ожоги//Труды XXVII Всесоюзного съезда хирургов: Сб. тр. М.,1960. С. 13-19.

76. Вишневский А. А., Шрайбер М. И., Долгина. М. И. Ошибки при лечении обожженных в фазах токсемии и септикотоксемии//Хирургия. 1962. - N 10. - С.6-11.

77. Воздвиженский С.И., Будкевич Л.И., Гуруков Ш.Р. Современные антисептики и антибактериальные препараты в местном лечении ожогов у детей//Научная конференция «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии»: Тез. докл. -Нижний Новгород, 2001. С. 157-158.

78. Воздвиженский С.И., Будкевич Л.И., Гуруков Ш.Р., Пеньков Л.Ю. Экстренные некрэктомии у детей с критическими и сверхкритическими ожогами//Научная конференция «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии»: Тез. докл. -Нижний Новгород, 2001. С.86-87.

79. Воздвиженский С.И., Продеус А.П., Астамирова Т.С. Прогностическое значение изменений иммунной системы у детей с термическими поражениями/Л 1аучная конференция «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии»: Тез. докл. Нижний Новгород, 2001. - С. 189.

80. Воинов А.И., Кошельков Я.Я. Местное применение иодопирона в комплексном лечении ожогов//Международная конференция «Интенсивное лечение тяжелообожженных»: Тез. докл. М., 1992. - С.62-63.

81. Вуль С.М., Панова Ю.М. Содержание иммуноглобулинов в крови больных с термическими ожогами// Клин. мед. — 1976. N 8. - С.72-77.

82. Гасанов Т.М., Заяц T.JT., Пучкова JI.C. Местная озонотерапия и лечение обожженных в абактериальной среде, как методы подготовки ран к ранней аутодермопластике//8-я научная конференция по проблеме «Ожоги»: Тез. докл. СПб., 1995. - С.47-48.

83. Герасимова Л.И. Интенсивная терапия и профилактика инфекционных осложнений у обожженных пожилого и старческого возраста: Метод. Рекомендации. -М., 1996. С.3-7.

84. Герасимова Л.И., Артемова В.В. Магнитно-лазерная терапия, как метод лечения обожженных пожилого и старческого возраста//8-я научная конференция по проблеме «Ожоги»: Тез. докл. СПб., 1995. - С.38-39.

85. Гинзбург Г.Л. Лечение обширных тяжелых ожогов//Труды XXVII Всесоюзного съезда хирургов: Сб. тр. М., 1960. С.48.

86. Глущенко Е.В., Алексеев A.A., Морозов С.С. и др. Использование клеточных культур при местном лечении ожоговых ран//Хирургия. 1993. - N 11. С. 26-29.

87. Гординская H.A. Особенности иммунных нарушений при генерализации синегнойной инфекции у обожженных животных//Научная конференция «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии»: Тез. докл. Нижний Новгород, 2001. - С.190-191.

88. Гординская H.A., Жегалов В.А., Самойлов В.А и др. Опыт применения комплексной биопрофплактики ранних гнойно-септических осложнений у тяжелообожженных //Конгресс «Комбустиология на рубеже веков»: Тез. докл. М., 2000.-С.71-72.

89. Гординская H.A., Пылаева С.И., Вазина И.Р. Взаимосвязь септического шока и уровня сывороточных цитокинов при термической травме//2-ой конгресс ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова: Тез. докл. СПб., 1998. - С.263.

90. Гордипская H.A., Пылаева С.И., Куприянов В.А. и др. Эффективность ранней иммунокоррекции в комплексном лечении тяжелообожженных//Конгресс «Комбустиология на рубеже веков»: Тез. докл. М., 2000. - С.70-71.

91. Гречко В.Н. Использование озона и озонированных растворов в лечении гнойных pan//VII Всероссийская научно-практическая конференция по проблеме термических поражений: Тез. докл. Челябинск, 1999. - С. 183-184.

92. Гречко В.Н. Комплексная озонотерапия и некогерентный монохроматизированный красный свет в лечении термической травмы//УП Всероссийская научно-практическая конференция по проблеме термических поражений: Тез. докл. Челябинск, 1999. -С. 164-165.

93. Гречко В.Н., Воробьев A.B. Сочетанное применение озона и преобразованного красного света в лечении ожогов//Конгресс «Комбустиология на рубеже веков»: Тез. докл. -М., 2000.-С.118.

94. Гришина И.А. Стафилококковая инфекция у больных с термическими ожогами: Автореф. дис .канд.мед.наук. М., 1969. - 19 с.

95. Гришина И.А., Переверзева P.A., Завьялов С.К. Клинико-бактериологическое изучение стафилококкоковой инфекции у больных с ожогами//Патогенез, клиника и лечение ожоговой болезни. 2-ая Республиканская конференции: Тез. докл. Киев, 1968. С.79-80.

96. Гуруков Ш.Р. Профилактика гнойно-септических осложнений у тяжелообожжеппых детей//Конгресс «Комбустиология на рубеже веков»: Тез. докл. -М., 2000.-С.137.

97. Гуруков Ш.Р., Пеньков JI.IO., Чернова Л.И. и др. Применение нового антисептика «Лавасепт» в лечении детей с термической травмой//Конгресс «Комбустиология на рубеже веков»: Тез. докл. М., 2000. - С.119.

98. Давыдов П.В., Коростылев М.Ю., Мирошниченко Я.С. Индивидуальный подход к антибиотикотерапии у обожженных//2-ой конгресс ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова: Тез. докл. СПб., 1998. - С.263.

99. Девятое В.А., Куколева М.И., Ламю В.М и др. Защита ожоговых ран от инфекции и повышение их репаративпой регенерации//Международная конференция «Пластическая хирургия при ожогах и ранах»: Тез. докл. — М., 1994. С.23-24

100. Джанелидзе Ю. Ю. Ожоги и их лечение. М., 1941. - 38 с.

101. Джанелидзе 10. Ю., Постников Б.Н. Опыт Советской медицины в Великую Отечественную войну 1941-45 гг. М., 1951.-Т. 1. - С.331-425.

102. Джанелидзе ЮЛО. Свободная пересадка кожи в России и Советском Союзе. Л.: Медгиз, 1952.-97 с.

103. Джанелидзе ЮЛО. Ожоги и их лечение//ХХ1У Всесоюзный съезд хирургов: Сб. тр. -.Л., 1938. С.127,129, 187.

104. Дмитриенко О.Д. Ожоговые катастрофы (вопросы организации помощи обожженным)//Вестн. хир. им. Грекова. 1991. -N 4. - С.143-146.

105. Долгушин И.И. Иммунный ответ и пути его коррекции при экспериментальных ожогах: Автореф.дис.д-ра мед. наук. Л., 1980. - 23с.

106. Долгушин И.И., Эберт Л.Я., Лифшиц Р.И. Иммунология травмы. Свердловск, Медицина, 1989. - 188с.

107. Евтеев A.A., Муразян Р.И., Смирнов C.B. Сочетанное энтеральное и парентеральное питание больных с ожогами: обзорная//Гемат. и трансф. 1983. - N 3. С.49-52.

108. Евтеев A.A., Тюрников Ю.И., Смирнов C.B. Место тангенциального иссечения гранулирующих ран в оперативном лечении глубоких ожогов//8-я научная конференция по проблеме «Ожоги»: Тез. докл. СПб., 1995. - С.38-39.

109. Егоров Е.М., Солодовник Д.В. Место стафилококковой инфекции в современной комбустиологии//УП Всероссийская научно-практическая конференция по проблеме термических поражений: Тез. докл. Челябинск, 1999. - С.280-281.

110. Елагина Л.В., Лагвилава М.Г., БлатунЛ.А., Крастин O.A. Циркулирующие иммунные комплексы и показатели неспецифической защиты у хирургических больных//Хирургия. 1986. - N. 6. - С.33-35.

111. Елагина Л.В., Лагвилава М.Г., Гордеев В.Ф. Значение определения сывороточного иммуноглобулина Е у больных ожоговой болезныо//Клнн. мед. — 1986. Т. 59 - N 1. С.124-126.

112. Елагина JI.B., Минкова Г.Л., Куциди Е.В. Антибактериальная терапия и некоторые параметры неспецифической резистентности у больных с ожоговой травмой/ЛОшн. мед. 1985. - Т. 63. - N 2. - С. 122-126.

113. Желтовай В.В., Казанкевич В.П., Чекотило В.Н. и др. Экспресс-метод калориметрического определения Ig Е//ЖМЭИ. -1981.-Nil. С.84.

114. Заец Т.Л., Кулебрас-Фернандес Х.М., Тарасов A.B. и др. Использование различных питательных смесей для нормализации метаболических процессов у больных с ожогами при зондовом энтералыюм питании/ЛЗопр. питания. 1994. - N Vi. - С. 10-13.

115. Запольнов Г.П., Альтшуллер Е.М., ИГрайнер C.B. и др. Раннее хирургическое лечение глубоких ожогов как метод профилактики гнойно-септических осложнений у детей//Конгресс «Комбустиология на рубеже веков»: Тез. докл. М., 2000. - С. 141.

116. Захаренко О.М. Диагностика и лечение вторичных иммунодефицитов у больных ожоговой болезныо//3-я Всесоюзная конференция по проблеме «Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни»: Тез. докл. М., 1986. -С. 198-200.

117. Знаменский В.А., Литовченко Р.Н., Дегтяр Н.В. и др. Клинико-микробиологические аспекты ожоговой болезни, осложненной гнойной инфекцией//Хирургия. 1989. - N 3. - С. 115-117.

118. Зорин H.A., Жабин С.Г. Сравнительная оценка использования иммунотурбидиметрии в клинической практике//Лаб. дело. 1990. - N 6. - С. 17.

119. Ивжепко А.Ф., Корицкая Т.Ф., Ивженко Ф.Ф., Красовицкая З.П. Эффективность применения мази «Мафенат» и йодсодержащих растворов в комплексном лечении обожженных//Конгресс «Комбустиология на рубеже веков»: Тез. докл. М., 2000. -С.122.

120. Изотова Г.Н. Фармакокинетика некоторых фторхинолонов у обожженных: Дне. канд. биол. Наук. М., 2000. - 100 с.

121. Исмаилова Л.И. Изменения структуры лимфатических узлов после ожоговой травмы//Вестн. хир., 1984. N 12 С.52-54.

122. Канекевич М.И. Бактериальная флора содержимого ожоговых пузырей//Орт. и травм. 1939. - N 3. - С.77-81.

123. Карапетов А.К., Ракушев Ф.В К вопросу о микрофлоре ожогов кожи//Труды BMA им. С.М.Кирова: Сб. тр./ BMA им. С.М.Кирова. Л., 1959. - Т. 88. - С.281-286.

124. Караулов A.B., Левшин И.Б., Сокуренко С.И. Влияние модевида и кейтена на иммунную систему больных с воспалительными заболеваниями легких/Л1и5з1ап J.of Immun. 1997. - T. 2. - N 2. С. 154 - 156.

125. Карелин A.A., Алексеев A.A., Глоба А.Г. и др. Продукция супероксида полиморфно-ядерными лейкоцитами при ожоговой болезни//Вопр. мед. химии 1988. -N 3.-С.1-8.

126. Карелин A.A., Алексеев A.A., Глоба А.Г. и др. Энзиматическая продукция супероксида полиморфно-ядерными лейкоцитами человека при ожоговой болезни//Вопр. мед. химии. 1988.N 5.-С.107-110.

127. Кашкин П.Н., Кашкина Е.Г. Микрофлора обожженной поверхности//2-е Всероссийское совещание по борьбе с травмой: Тез. докл. Л., 1948. С.108-110.

128. Кашкин П.Н., Кашкина Е.Г., Минц Б.М., Неелова U.C. Микрофлора обожженной поверхности//Хирургия, 1949. N 4. - С.11-14

129. Кирик О.В., Чумакевич В.И., Ковальчук Н.С. Использование физических методов при лечении обожженных//3-я Всесоюзная конференция по проблеме «Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни»: Тез. докл. М., 1986. -С.63-64.

130. Клименко Л.А., Майданник Н.К., Магура Е.И. Функциональное состояние клеток РЭС печени при ожоговой болезни//Международная конференция «Интенсивное лечение тяжелообожженных»: Тез. докл. М., 1992. - С. 246.

131. Клименко Л.О., Рябая Л.Д. Проблема профилактики септических осложнений при ожогах//Хирургия. 1980. - N 3. С.71-80.

132. Клячкип Л.М., Каллистов Б.М. Течение ожоговой болезни у лиц старческого возраста//Клип. геронт. 1995. - N 2. - С. 18-20.

133. Козулин Д.А., Лазаренко П.П. Сравнительная характеристика летальности обожженных//8-я научная конференция по проблеме «Ожоги»: Тез. докл. СПб., 1995. - С.80-81.

134. Колкер И.И. Актуальные вопросы проблемы «Инфекция и иммунитет при термических поражепиях»//Актуальные вопросы хирургии: Сб н. тр./Институт хирургии им. А.В.Вишневского АМН СССР. -М., 1985. С.144-149.

135. Колкер И.И. Актуальные проблемы иммунопрофилактики и иммунотерапии ожоговой болезни//Гемат. и трансф. 1984. - N 7. С.3-8.

136. Колкер И.И. Иммунологические аспекты ожоговой болезни//3-я Всесоюзная конференция по проблеме «Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни»: Тез. докл. М., 1986. - С. 191-193.

137. Колкер И.И. Инфекция и иммунитет при термических поражениях//Хирургия. -1980. -N 5. -С.17-21.

138. Колкер И.И., Вишневская С.М., Панова Ю.М. Содержание Т и B-лимфоцитов у больных с термическими ожогами/ЛОшн. мед. 1985. - N 7. - С.87-93.

139. Колкер И.И., Гришина И.А. Бактериология и инфекционная иммунология ожоговой болезни/Южоги. Научный обзор. Вып. 3: Сб. тр./Институт хирургии им. А.В.Вишневского АМН СССР. М., 1969. - С.3-39.

140. Колкер И.И., Гришина И.А., Победина В.Г. и др. Применение стафилококкового анатоксина в комплексном лечении обожженных//Хирургия. 1975. - N 4. - С.28 — 30.

141. Колкер И.И., Победина В.Г. Фагоцитарная активность лейкоцитов крови и некоторые пути ее стимуля- ции у ожоговых больных//Клии. мед. 1978. - Т. 6. - N 5.- С.94-97.

142. Колкер И.И.,Вишневская С.М., Панова Ю.М. и др. Изучение иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов у больных с термическими поражениями//Иммунология.- 1988. N 4. - С.71-74.

143. Колосовская E.H., Соколов И.Н. Современная этиологическая структура гнойно-септических инфекций у больных с ожогами//6-ая Научно-практическая конференция по проблеме термических поражений: Тез. докл. Уфа, 1990. - С.26.

144. Комиссарова Т.В., Митряева С. А., Бударина Н.С. и др. Профилактика внутрибольничной инфекции в ожоговом стационаре//Роль медицинской сестры в профилактике внутрибольничной инфекции: Тез. докл. — М., 1996. С.49-52.

145. Коростылев М.Ю., Подкорьггов И.Л. Ранняя некрэктомия при обширных ожогах//УН Всероссийская научно-практическая конференция по проблеме термических поражений: Тез. докл. Челябинск, 1999. - С. 179-180.

146. Коростылев М.Ю., Подкорьггов И.Л., Лифшиц Р.И. Снижение инфекционных осложнений при активной хирургической тактике в лечении ожоговых больных//8-я научная конференция по проблеме «Ожоги»: Тез. докл. СПб., 1995. - С.83-85.

147. Коростылев М.Ю., Подкорьггов И.Л., Мирошниченко Я.С. и др. Применение антибактериальной терапии у пострадавших с тяжелыми ожогами в ранних стадиях ожоговой болезни//Н Конгресс хирургов Украины: Сб. тр. Киев-Донецк, 1998. -С.464-465.

148. Коростылев М.Ю., Подкорьггов И.Л., Совцов С.А., Шестопалов С.С. Влияние активной хирургической тактики на выживаемость тяжелообожженных//У1 съезд травматологов и ортопедов России: Тез. докл. Нижний Новгород, 1997. - С.98.

149. Крайних И.В. Ультрафиолетовое облучение крови у обожженных//8-я научная конференция по проблеме «Ожоги»: Тез. докл. СПб., 1995. - С.87-88.

150. Крутиков М.Г. Клинико-лабораторная оценка эффективности новых антибактериальных препаратов из группы фторхинолонов в комплексном лечении обожженных: Дис.канд. мед. наук. — М., 1996. 140 с.

151. Крутиков М.Г., Бобровников А.Э. Оценка фармакокинетнческих свойств ципрофлоксацина при хирургическом лечении пациентов с ожогами//Н Конгресс хирургов Украины: Сб. н. тр. Киев-Донецк, 1998. - С.467-468.

152. Крутиков М.Г., Бобровников А.Э., Гришина И.А., Кашин Ю.Д., Терехова Р.П., Павлова М.В. Профилактика госпитальных инфекций у обожженных//Конференция по внутриболышчным инфекциям: Тез. докл. — М., 1999. С.18.

153. Крутиков М.Г., Бобровников А.Э., Елагина JI.B. О роли иммунитета в патогенезе ожоговой болезни/Л/П Всероссийская научно-практическая конференция по проблеме термических поражений: Тез. докл. Челябинск, 1999. - С.60.

154. Крутиков М.Г., Гришина И.А., Елагина JT.B., Филюкова О.Б. Ранняя диагностика, профилактика и лечение сепсиса у обожжепных//Международная конференция «Интенсивное лечение пяжелообожженных»: Тез. докл. М., 1992. - С.247-248.

155. Крылов K.M., Козулин Д.А. Опыт оперативного лечения обширных глубоких ожогов/Л/П Всероссийская научно-практическая конференция по проблеме термических поражений: Тез. докл. Челябинск, 1999. - С.181-182.

156. Кудзоев O.A., Тютюма П.Н. Осложнения и летальность при локальных ожогах/Л/1 съезд травматологов и ортопедов России: Тез. докл. -Нижний Новгород, 1997. С.102.

157. Кузив O.E., Лихацкая В.А. Влияние альфа-токоферола на ультраструктуру и цитохимию нейтрофильных гранулоцитов крови ожоговых больных в стадии токсемни/Южоговая болезнь: Сб. и. тр. Киев, 1984. - С.56-57.

158. Кузин М.И., Сологуб В.К. Основные принципы лечения обожженных//3-я Всесоюзная конференция по проблеме «Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни»: Тез. докл. М., 1986. - С.3-8.

159. Кузин М.И., Сологуб В.К., Колкер И.И. и др. Клинико-иммунологическое обоснование к применению пшериммунной плазмы в комплексном лечении обожженных//Вестн. АМН СССР. 1978. - N 1. С. 19-25

160. Кузин М.И., Сологуб В.К., Юденич В.В. Ожоговая болезнь. М.: Медицина, 1982. -160 с.

161. Кузнецова А.И., Золотаревский В.Я. Всасывание, распределение и выведение пенициллина при ожоговом шоке в эксперименте/Южоги: патогенез, клиника и лечение: Сб. тр./ВМА. Л., 1965. С.161-163.

162. Кузько Ю.Н., Потапов В.Л., Матчип E.H., Корень H.H. Влияние гипохлорита натрия на иммунитет больного с термической травмой//Конгресс «Комбустиология на рубеже веков»: Тез. докл. М., 2000. - С.77-78.

163. Куприянов В.А., Аминев В.А., Ахсахалян Е.Ч. и др. 40-летний опыт использования ирополисовой мази при лечении ожогов//Научная конференция «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии»: Тез. докл. Нижний Новгород, 2001. - С.171-172.

164. Курбанов Ш.И., Устинова Т.С., Алексеев A.A. Ранняя бронхоскопическая и морфологическая диагностика при термоипгаляционной травме//Бюлл. эксп. биол. и мед., 1997.- N 8. С.221-225.

165. Курочкнн В.И., Лишманов Ю.Б., Сатушева A.M. Пропердин лимфы и крови при ожоговой и лучевой травме//1-ая Мордовская Республиканская конференция по проблеме «Ожоги» «Вопросы ожоговой патологии»: Тез. докл. -Саранск, 1974. С.61-63.

166. Лаврентьев Н.И. Изменение микрофлоры обожженных поверхностей//Военно-мед. жури., 1959. -N5. С.54-57.

167. Лавров В.А. Некоторые патогенетические механизмы ожоговой болезни и ее осложнений//Актуальные вопросы хирургии: Сб. тр./Институт хирургии им. А.В.Вишневского АМН СССР. М., 1985. -С.181-186.

168. Лавров В.А., Заец Т.Л., Марчук А.И. Среднемолекулярные пептиды и интоксикация у обожженных//3-я Всесоюзная конференция по проблеме «Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни»: Тез. докл.-М., 1986. С.157-159.

169. Лазарева Е.В., Смирнов C.B., Хватов В.Б. и др. Эффективность бактериофагов в комплексном лечении больных с ожоговыми ранами//Антиб. и химиотер. — 2001. Т. 46. - N 1. — С.10-14.

170. Лебедев М.Ю. FAS-иидуцированный апоптоз свежевыделенных лимфоцитов периферической крови у пациентов с ожоговой болезныо//Научная конференция «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии»: Тез. докл. Нижний Новгород,2001. С.223-224.

171. Лебедев М.Ю. Мембранные и растворимые формы дифференцировочных антигенов cd38 и cd95 на лимфоцитах периферической крови и в сыворотке крови пациентов с термической травмой//Конгресс «Комбустиология на рубеже веков»: Тез. докл.-М., 2000.-С.53.

172. Лебедев М.Ю. Усиление апоптоза мононуклеарных клеток периферической крови при ожоговой болезни//УН Всероссийская научно-практическая конференция по проблеме термических поражений: Тез. докл. Челябинск, 1999. - С.63-64.

173. Лебедева М.Н., Пронин С.Н., Коньков A.B. Сепсис у обожженных//У1 съезд травматологов и ортопедов России: Тез. докл. Нижний Новгород, 1997. - С. 106.

174. Левин Г.Я., Вилков С.А., Кудрицкий С.Ю. и др. Новые подходы к эфферентной терапии при ожоговой болезни//Научпая конференция «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии»: Тез. докл. Нижний Новгород, 2001. - С.47-48.

175. Лифшиц Р.И. Некоторые итоги экспериментально-клинического изучения ожоговой токсемии и перспективы развития проблемы/Южоговая болезнь:современные проблемы патогенеза и клиники: Сб.н.тр. Челябинск, 1986. -С.102-108.

176. Логинов Л.П., Шахламов М.В., Марченко В.В., Федоров H.A. Содержание фибронектина в сыворотке крови больных с термоингаляционной травмой//8-я научная конференция по проблеме «Ожоги»: Тез. докл. СПб., 1995. - С. 100-101.

177. Лукояиова Т.Н. Клинико-иммунологические критерии обоснования и оценки эффективности иммунпокоррегирующей терапии у больных ожоговой болезнью: Дисс.канд.мед.наук. — М., 1990,- 121 с.

178. Мавлютов Т.Р., Никитин В.В., Гинодман Г.А. и др. Прямая и опосредованная защита ожоговой раны//УП Всероссийская научно-практическая конференция по проблеме термических поражений: Тез. докл. Челябинск, 1999. - С. 187-189.

179. Майнулов В.Г., Лучкевич B.C., Румянцев А.П., Семенова В.В. Основы научно-литературной работы в медицине. С-Пб.: Спец. Литература, 1996. - С.32-33.

180. Максимов Г.К., Сипицин А.Н. Статистическое моделирование многомерных систем в медицине. Л.: Медицина, 1983. С.18-19.

181. Максютова Л.Ф., Хунафии С.Н., Алсынбаев М.М. и др. Использование церулоплазмина при лечении больных с ожоговой травмой//Научная конференция «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии»: Тез. докл. Нижний Новгород, 2001. - С.204-205.

182. Малиновский H.H.,Решетников Е.А.,Шипилов Г.Ф. и др Диагностика и лечение сепсиса//Хирургия. 1992. - N 7-8. - С.3-7.

183. Маршарипов A.M. Бабаджанов Б.Р., Ниязметов И.Н. Лечение ожогов в абактериальной среде//3-я Всесоюзная конференция по проблеме «Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни»: Тез. докл. М., 1986. -С.59-60.

184. Маянский А.Н., Невмятулин А.Л., Чееботарь И.В. Реактивная хемилюминисценция в системе фагоцитоза//Журп. Микроб., эпид. и иммун. 1987. - N 7. - С. 109-115.

185. Мельникова В.М., Грачева Н.М., Беликов Г.П. и др. Химиопрофилактика и химиотерапия опортунистических инфекций//Антиб. и химиотер. — 1993. Т. 38. N 1011. С.44-48.

186. Минкова Г.Л. Некоторые вопросы антибиотикотерапии обожженных: Дне. . канд.мед.наук. М, 1969. - 206 с.

187. Мирошниченко Я.С., Давыдов П.В., Бломквист Н.В. Динамика раневой микрофлоры и изменение антибактериальной терапии//2-ой конгресс ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова: Тез. докл. СПб., 1998. - С.276.

188. Муразян Р.И., Панченко Н.Р. Лечение стафилококковой инфекции у обожженных//Клин. мед. 1980. - N 6. - С.83-86.

189. Муразян Р.И., Панченко Н.Р., Голосова Т.В. и др. Значение иммунотерапии в комплексном лечении ожоговой болезни//Гемат. и трансф. — 1984 N 7. - С.3-8.

190. Муразян Р.И., Смирнов C.B. История и основные направления советской школы лечения ожогов//Итоги и перспективы исследований по истории медицины: Сб.тр. — Ташкент, 1980.-С.111-114.

191. Мчедлидзе Г.Ш., Парамонов Б.А. Симбирцев А.С и др. О механизмах лечебного действия мази «Биопии»//2-ой конгресс ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова: Тез. докл. СПб., 1998. - С.277-278.

192. Навашин С.М., Навашин П.С. Фармакокинетические показатели антибиотиков и их значение при разработке схем антибактериальной терапии, прогнозе эффективности//Антиб. и химиотер. 1993. - Т. 38. - N 10-11. - С.26-34.

193. Назаров Е.А., Дубинина И.И., Богданов С.С., Смирнов A.A. К особенностям течения ожоговой болезни у больных сахарным диабетом//8-я научная конференция по проблеме «Ожоги»: Тез. докл. СПб., 1995. - С.114-115.

194. Назаров И.П., Попова Е.А., Консулина Ж.Н., Попов A.A. Экстракорпоральные методы детоксикации и иммунокоррекции в лечении ожоговой болезнн//6-ой Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. — М., 1998. С.244.

195. Назаров И.П., Протопопов Б.В., Консулина Ж.П. Профилактика и лечение сепсиса при ожоговой травме//6-ой Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. M., 1998. - С. 182.

196. Назарчук Л.В., Федоровская Е.А., Кирилюк А.Н. Антисинегнойная и аптипротейиая детоксикация обоженных с использованием специфической плазмы//Международная конференция «Интенсивное лечение тяжелообожжениых»: Тез. докл. М„ 1992. - С.189-191.

197. Насонова Н.П., Солодовник Д.В., Панова О.В., Брезгин Ф.Н. Определяющая роль преморбидного фона в формировании осложнений ожоговой болезни у детей//Конгресс «Комбустиология на рубеже веков»: Тез. докл. М., 2000. -С.55.

198. Немилов А. А. Основы терапии и практики пересадки тканей и органов. М.,1940. -167 с.

199. Никитин A.B. Методические подходы к изучению действия антибиотиков на иммунную систему//Антиб. и химиотер. 1990. - Т. 35. - N 8. - С.45-48.

200. Никитин A.B., Навашин П.С., Смолкина Т.В. Влияние современных химиотерапевтических препаратов на активность фагоцитов и реакции иммунитета//Антиб. и химиотер. 1996. - Т. 41. - N 7/8. - С.49 - 56.

201. Одинак В.М., Штукатуров А.К. К вопросу о сроках оперативного лечения ожогов у детей//Конгресс «Комбустиология на рубеже веков»: Тез. докл. М., 2000. - С.147.

202. Орлов А.Н Об эффективности бициллина для профилактики инфекции у больных с термическими ожогами//Антибиотики, их свойста и применение в медицине: Сб.тр. -Л., 1958. С.248-251.

203. Орлов А.Н. Ожоговая инфекция. Л: Медицина, 1973. - 173 с.

204. Орлов А.Н. Значение антибиотиков при лечении термических ожогов. Дис. . канд.мед.наук. Л., 1958.-287 с.

205. Орлов A.II. О распределении пенициллина в организме обожженных//Военно-мед. жури., 1959.-N1.C.74-77.

206. Орлов А.Н., Краснонесивцева О.С. Об инфекции и инфекционных осложнениях при ожогах//5-я научная конференция по проблеме «Ожоги», ВМОЛА им. С.М.Кирова: Тез. докл. Л., 1967. - 4.2. - С.62-63.

207. Осадчая О. И., Жуков Г. М. Оценка уровня иммунологической реактивности у детей с ожогами для прогноза возникновения осложнений//П Конгресс хирургов Украины: Сб. тр. Киев-Донецк, 1998. - С.474.

208. Падейская E.H., Яковлев В.П. Антимикробные препараты группы фторхинолонов в клинической практике. М.,Логата,1998. - 351 с.

209. Палий Г.К., Мруг В.М. Исследование устойчивости госпитальных штаммов микроорганизмов к антибиотикам и антисептикам//Антиб. и химиотер. 1992. - Т. 37. - N 12. - С.36-39.

210. Панова О.В., Насонова Н.П., Саидгалин Г.З., Салистый П.В. Гнойно-септические осложнения у детей с тяжелой термической травмой//УП Всероссийская научно-практическая конференция по проблеме термических поражений: Тез. докл. -Челябинск, 1999. С.296-298.

211. Панова О.В., Насонова Н.П., Салистый П.В. др. Значение ацинетобактера в развитии гнойно-септических осложнений у детей с тяжелой термической травмой//Конгресс «Комбустиология на рубеже веков»: Тез. докл. М., 2000. - С.55-56.

212. Панова Ю.М., Вишневская С.М. Иммунокоррегирующая терапия тималином у больных с ожоговой травмой//3-я Всесоюзная конференция по проблеме «Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни»: Тез. докл. М., 1986. - С.196-198.

213. Панченков Н.Р. Комплексная иммунокоррегирующая терапия у больных с ожогами. //3-я Всесоюзная конференция по проблеме «Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни»: Тез. докл. М., 1986. -С.193-194.

214. Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г. Ожоги. Руководство для врачей. СПб.: СпецЛит., 2000. - 488 с.

215. Пашутин С.Б., Борисова Т.Г., Белоцкий С.М. Циркулирующие иммунные комплексы и гетерофильные гемолизины при ожоговой болезни//Бюлл. эксп. биол. и мед. 1984. - N 3. - С.324-326.

216. Перетягин С.П., Жегалов В.А., Стручков A.A. Опыт комбинированного применения озоно- и аэроионотерапии ожоговых ран//Конгресс «Комбустнология на рубеже веков»: Тез. докл. М., 2000. - С. 126.

217. Перетягин С.П., Поято Т.В., Стручков A.A. Применение озонотерапии при лечении ожогов и их последствий//Научная конференция «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии»: Тез. докл. Нижний Новгород, 2001. - С. 179-180.

218. Перфильев Д.Ф., Армашов П.С. Микрофлора ран у больных с термическими ожогами и ее чувствительность к антибиотикам//1-ая Мордовская Республиканская конференция по проблеме «Ожоги» «Вопросы ожоговой патологии»: Тез. докл. -Саранск, 1974.-С.131-133.

219. Петров Б.А. Свободная пересадка кожи при больших дефектах. — М.: Медгиз, 1950. 115 с.

220. Петров С.Р., Савчук Л.Н., Король И.Е. Нарушения функциональной активности иммупокомпитентных клеток при ожоговой травме//Клин. мед. 1985. - N 3 - С.17-18.

221. Пивоварова Л.П., Арискина О.Б., Ассур М.В. и др. Иммунологический статус и его коррекция у пострадавших с ожоговым сепсисом//Х1Х съезд хирургов Украины: Сб. н. тр. Харьков, 2000. - С.337-338.

222. Победина В.Г. Фагоцитарная активность нейтрофилов крови и некоторые пути ее стимуляции у ожоговых больных: Атореф.дис.канд.мед.наук М., 1977.-21с.

223. Повстяной Н.Е. Состояние и пути улучшения оказания помощи при ожогах на Украине//Н Конгресс хирургов Украины: Сб. п. тр. Киев-Донецк, 1998. С.477-478.

224. Повстяной Н.Е. Экономика, организация лечения и исходы термических поражений//У11 Всероссийская научно-практическая конференция по проблеме термических поражений: Тез. докл. Челябинск, 1999. - С.26-27.

225. Повстяной Н.Е., Сморщок С.А., Сморшок Ю.С., Пасечка Н.В. Морфологические аспекты использования онтеросорбции у обожженных//8-я научная конференция по проблеме «Ожоги»: Тез. докл. СПб., 1995. - С. 134-135.

226. Подкорьггов И.Л. Токсический шоковый синдром в практике лечения ожогов у детей//2-ой конгресс ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова: Тез. докл. СПб., 1998. -С.282.

227. Подойницина В.И., Сизоненко В.А., Витковский Ю.А. Влияние опиталамина на содержание цитокинов у больных с глубокими ожогами//Научная конференция «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии»: Тез. докл. Нижний Новгород, 2001. - С.51-52.

228. Ползун Л.В., Долот В.Д., Швецов B.C., Клименко Л.А. Опыт оказания специализированной помощи обожженным в Киевской области//Х1Х съезд хирургов Украины: Сб. н. тр. Харьков, 2000. - С.343-344.

229. Полищук С.А. Ожоговый сепсис наиболее грозное осложнение ожоговой болсзни//2-ая Республиканская научно-практическая конференция по проблеме термических поражеий: Тез. докл. - Л.,1977. - С.165-166.

230. Поляк И. К характеристике микрофлоры ран при ожогах//Бюлл. N 2 Научно-исследовательского института Исполкома Союза Общества Красного креста: Тез. докл.- Саратов, 1935.-С.15-16.

231. Попов C.B. Антибиотикопрофилактика в реконструктивно-восстаповительпой хирургии последствий ожоговой травмы: Автореф. дис. канд.мед.паук. М., 1993, -15с.

232. Постников Б.Н. Современное лечение термических ожогов. М., 1952. - 126 с.

233. Постников Б.Н. Термические ожоги. Л., 1957. - 243 с.

234. Приоров H.H. Ожоги и их лечение//Проблемы травмы: Сб. тр. М.,1960. - С.77-82.

235. Продеус А.П., Астамирова Т.С., Телешов С.Б. Некоторые аспекты иммунологических нарушений у детей с термической травмой//Конгресс «Комбустиология на рубеже веков»: Тез. докл. М., 2000. - С.58-59.

236. Пронин О.Н., Павловичев С.А. , Смолягин А.И.,Воронин О.Н. Цитокипы крови у ожоговых больных //Конгресс «Комбустиология на рубеже веков»: Тез. докл. М., 2000. - С.59.

237. Пылаева С.И., Вазина И.Р., Гординская H.A. Значение колонизационной резистентности и микроэкологических нарушений в развитии послсожоговых пневмоний//8-я научная конференция по проблеме «Ожоги»: Тез. докл. СПб., 1995. -С.144-146.

238. Пылаева С.И., Вазина И.Р., Гординская H.A. и др. Этиопатогенетическое значение микроэкологии и функции легочных макрофагов в развитии ранних пневмоний притяжелой термической травме//Междуиародная конференция

239. Интенсивное лечение тяжелообожженных»: Тез. докл. М., 1992. - С.255-256.

240. Ранев Д., Червенков И. Бояджиев Хр., Хлебарова Н. Местная и общая инфекция псевдомонас аеругиноза при ожоговой болезни//П-я национальная конференция по ожогам и пластической хирургии: Тез. докл. София, 1976. - С.З.

241. Расулов М.Ф., Алимов P.A. Лечение больных с обширными ожогами в условиях управляемой абактериальной среды//УН Всероссийская научно-практическая конференция по проблеме термических поражений: Тез. докл. Челябинск, 1999. -С.200-201.

242. Рудовский В., Назиловский В., Зиткевич В., Зинкевич К. Теория и практика лечения ожогов (Перевод с англ.). М.: Медицина, 1980. 375 с.

243. Русских П.А., Ходыкнн И.С. Новиков Л.Б. и др. Диагностика и лечение ожогового сепсиса//У1 съезд травматологов и ортопедов России: Тез. докл. Нижний Новгород, 1997.-С.136.

244. Руфанов И.Г. Общая хирургия. -М.: Медгиз, 1953. 457 с.

245. Рыбдылов Д.Д., Сиденков О.И. О состоянии медицинской помощи больным с термическими поражениями в Бурятии// Конгресс «Комбустиология на рубеже веков»: Тез ж\докл. М., 2000. - С.З 1-32.

246. Савицкая К.И., Трапезникова М.Ф., Нехорошева А.Г.и Максаквин и ципрофлоксацин в лечении осложненных и рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей у взрослых// Клин.мед. 1994. - N 2. - С.38-41.

247. Самсонов A.B. Обухова Е.В. Иноземцев И.П. и др. Интенсивная терапия тяжелообожженных в условиях ПИТ ожогового отделения НПМК «Экологическая медицина»//Конгресс «Комбустиология на рубеже веков»: Тез. докл. М., 2000. -С.108.

248. Сарбанова К.С., Гришина И.А., Борисов В.Г. и др. Применение мази диоксиколь в комплексной терапии ожогов//3-я Всесоюзная конференция по проблеме

249. Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни»: Тез. докл. M., 1986. - С.81-82.

250. Саркисов Д.С., Алексеев A.A., Туманов В.П. и др. Лечение ожогов с использованием культивированных клеток кожи человека//Хирургия. 1993 - N 3. -С.22-27.

251. Саркисов Д.С., Каем Р.И. Морфологические изменения в органах при ожоговой болезни и их значение в ее патогенезе//Хирургия. 1980. - N 3. - С.8-12.

252. Саркисов Д.С., Пальцын A.A. Колкер И.И. и др. Синтез РНК при активации нейтрофила//Архив патол. 1986. - T. XLVIII. - N 12. - С.6 - 12.

253. Светухин A.M., Карлов В.А., Жуков А.О. и др. Ключевые вопросы патогенеза сепснса//Хирургия. 1992, - N 7-8. - С.8-13.

254. Свирский А.Г. Цитологическое исследование ожоговых ран//Научные труды Витебского мед.ин-та: Сб. тр. 1964. - Т. 11. С.357-360.

255. Сельповский П.Л. Лечение при ожогах закрытым методом/ЛЗоенно-мед. журн. -1952. -N 1.-С.28-32.

256. Сергеева Т.Н., Земляницкая Е.П., Курбанова И.З. и др. Лабораторная диагностика газовой гангрены и опрееленпе увствительности к антибибиотикам возбудителей этого заболевания: Метод. Рекомендации. М., 1984. - 50 с.

257. Сиверина О.Б., Басевич В.В., Басова Р.В. и др. Метод количественного определения церулоплазмина//Лаб. дело. 1986. - N 3. - С.32-34.

258. Сиденов О.И., Рыбдалов Д.Д. Лечение ожоговых ран инфицированных синегнойной палочкой//Конгресс «Комбустиология на рубеже веков»: Тез. докл. М., 2000. - С.129.

259. Сизоненко В.А., Будажабан Г.Б., Кузник Б.И. и др. Применение тималина в комплексном лечении отморожений/УВестн. хир. им. И.И.Грекова. 1984. - N 8. — С.86-90.

260. Синев Ю.В., Скрипаль АЛО., Герасимова Л.И. и др. Фиброскопия при термоингаляционных поражениях дыхательных путей//Хирургия. 1987. - N 8. -С.100-104.

261. Скорбич Н.В. Ранние пневмонии у больных с термической травмой//Х1Х съезд хирургов Украины: Сб. н. тр. Харьков, 2000. - С.348-349.

262. Смирнов C.B., Лазарева Е.Б., Биткова Е.Е. и др. Пиобактериофаги в комплексном лечении обожженных//2-ой конгресс ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова: Тез. докл.-СПб., 1998.-С.285.

263. Смолкина Т.В., Зебрев А.И., Никитин A.B. Влияние рифампицина и доксициклииа на продукцию перекиси водорода макрофагами//Антиб. и химиотер. — 1992. — Т. 37. N 7. - С.17-19.

264. Смолкина Т.В., Никитин A.B., Зебрев А.И. и др. Влияние рифампицина и доксициклииа на хемотаксис лейкоцитов//Антиб. и химиотер. -.1992. Т, 37. - N 3. -С.22-25.

265. Сологуб В., Каем Р., Втюрин В. и др. Морфологическое исследование ожоговых ран в диагностических и прогностических целях//П-я национальная конференция по ожогам и пластической хирургии: Тез. докл. София, 1976. - С.14.

266. Сологуб В.К. Современные этиопатогенетические методы лечения обожженных и их внедрение в медицинскую практику//Актуальные вопросы хирургии: Сб. п. тр./ Институт хирургии им. А.В.Вишневского АМН СССР. М., 1985. - С.135-140.

267. Сологуб В.К., Гришина И.А., Панова Ю.М. и др. Применение йодопирона в коинлексной терапии ожоговой ннфекции//Хирургия. 1985 - N 11. - С.92-95.

268. Сологуб В.К., Колкер И.И., Гришина И.А. и др. Применение целенаправленной иммунотерапии в комплексном лечении ожоговых больных//Н-я национальная конференция по ожогам и пластической хирургии: Тез. докл. София, 1976. - С.3-4.

269. Сологуб В.К., Лавров В.А., Ермолин Г.А. и др. Изменения уровня фиброиектина плазмы крови у обожженных//3-я Всесоюзная конференция по проблеме «Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни»: Тез. докл. М., 1986. - С.290-292.

270. Сологуб В.К., Яковлев Г.Б., Лагвилава М.Г. Новые возможности лечения обширных и глубоких ожогов//3-я Всесоюзная конференция по проблеме «Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни»: Тез. докл.-М., 1986.-С.55-56.

271. Сологуб В.К., Яковлев Г.Б., Музыкант Л.И.,Каем Р.И Течение раневого процесса при лечении обожженных в условиях управляемой абактериальной среды//Хирургия. 1984. - N 1. - С.91-95.

272. Спиридонова Т.Г., Булава Г.В., Смирнов C.B. и др. Влияние ранних и отсроченных некрэктомий па состояние иммунного статуса тяжелообожженных//У1 съезд травматологов и ортопедов России: Тез. докл. Нижний Новгород, 1997. - С.145.

273. Спиридонова Т.Г., Лазарева Е.Б., Булава Г.В. и др. Эффективность применения пиобактериофага у ожоговых больных//У1 съезд травматологов и ортопедов России: Тез. докл. Нижний Новгород, 1997. - С. 146.

274. Таран В.М. Ранняя некрэктомия как метод предупреждения септических осложнений при ожогах//П конгресс хирургов Украины: Сб. н. тр. Киев-Донецк, 1998.-С.489.

275. Таран В.М., Бигуняк В.В. Раннее хирургическое лечение обожженных//УП Всероссийская научно-практическая конференция по проблеме термических поражений: Тез. докл. Челябинск, 1999. - С.204-205.

276. Терехова Р.П. Изучение препаратов для специфической профилактики и лечения синегнойной инфекции (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. дис. . канд.мед.наук. -М., 1989. 20 с.

277. Тимербаева Д.А. Хунафин С.Н., Медведев Ю.А. и др. Применение СПСА-вакцииы в комплексной профилактике гнойно-септических осложнений у больных с ожоговой травмой//Конгресс «Комбустиология на рубеже веков»: Тез. докл. М., 2000. - С.86-87.

278. Толстов A.B., Бунин П.И., Новокшенов B.C., Филимонов A.A. Профилактика и лечение гнойных осложнении у обожженных местным применением препарата "Монхин'7/8-я научная конференция по проблеме «Ожоги»: Тез. докл. СПб., 1995. -С.163-164.

279. Толстов A.B., Бучин П.И. Филимонов A.A. Актуальные вопросы диагностики и лечения сепсиса у тяжелообожженных//У1 съезд травматологов и ортопедов России: Тез. докл. Нижний Новгород, 1997. - С. 148.

280. Толстов A.B., Филимонов A.A. Сравнительная оценка эффективности антисептиков при местном лечении ожогов//Научная конференция «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии»: Тез. докл. Нижний Новгород, 2001. - С.184-185.

281. Толстов A.B., Филимонов A.A., Рыжков C.B. Состояние проблемы диагностики бактериемии и сепсиса у тяжелообожженных//Копгресс «Комбустиология на рубеже веком»: Тез. докл. -М., 2000. -С.61.

282. Троицкий P.A. Профилактика и лечение инфицированных ожогов//Нов.хир.архив. -1960. N 4. - С.109-110.

283. Тюрников Ю.И., Евтеев A.A. Организация раннего хирургического лечения ожогов в условиях ожогового центра//Городская научно-практическая конференция "Новые медицинские технологии в лечении тяжелообожженных»: Тез. докл. — М., 1997. С. 16.

284. Ушакова JI.A. Количественная оценка микрофлоры ожоговой раны в прогнозе аутодермопластики: Автореф. дис.канд. мед. наук. Челябинск, 1987. - 18 с.

285. Федоров В. Д. Развитие исследований по проблемам хирургической инфекции//Хирургия. 1991.-N 12.-С.3-9.

286. Федоров В.Д., Алексеев A.A., Сологуб В.К., Лавров В.А. Основные принципы и пути улучшения интенсивного лечения тяжелообожженных//Международная конференция «Интенсивное лечение тяжелообожженных»: Тез. докл. М., 1992. -С.35-38.

287. Федоров В.Д., Ривкин В.Л., Гурсева Х.Ф., Мартынова Т.Н. Современные взгляды на течение раневого процесса и лечение ран//Хирургия. 1975. -N 4. - С.136-141.

288. Федоров H.A., Мовшев Б.Е.,Недошивина Р.В., Корякина И.К. Ожоговая аутоинтоксикация. Пути иммунологического преодоления. М.:Медицина, 1985. - 237 с.

289. Федоров H.A. Мовшев Б.Е., Недошивина Р.В. Выделение и изучение токсических фракций из обожженной кожи//Вопр.Мед.Хим. 1974. - N 20. С.65-72.

290. Федоровская Е.А. Естественная резистентность и иммунологическая реактивность больных с тяжелыми ожогами, осложненными стафилококковой инфекцией//Гемат. и трансф. 1984. - N 7. - С.20-22.

291. Федоровская Е.А., Назарчук Л.В. Специфический иммунитет у больных с тяжелыми ожогами, осложненными синегнойной инфекцней//Клин. хир. — 1989. N 3. - С.35-37.

292. Федоровский A.A., Богословский Г.И. Влияние микрофлоры ожоговых ран на исходы пластических операций при глубоких ожогах/Южоговая болезнь: Сб. тр. -Киев, 1966. -С.160-163.

293. Филимонов A.A., Толстов A.B., Бучин П.И. Предложения по улучшению профилактики и лечения местной инфекции у обожженных//У1 съезд травматологов и ортопедов России: Тез. докл. Нижний Новгород, 1997. - С. 155.

294. Филимонов A.A. Толстов A.B., Королев В.Ю., Рыжков C.B. Анализ летальности у обожженных//Конгресс «Комбустиология на рубеже веком»: Тез. докл. М., 2000. -С.34.

295. Фомин A.B., Асланян A.A., Харченко В.Г. Дискретно-динамический анализ иммунитета обожженных//Международная конференция «Интенсивное лечение тяжелообожженных»: Тез. докл. М., 1992. - С.167-168

296. Фридман И.Л., Рыжков C.B., Дорожко Ю.А. Профилактика оппортунистической инфекции органов дыхания при комбинированной термоингаляционной травме//Конгресс «Комбустиология на рубеже веков»: Тез. докл. М., 2000. - С.88.

297. Хватов В.Б., Смирнов C.B., Лазарева Е.Б. и др. Опыт ранней заместительной иммунотерапии у пострадавших с тяжелой термической травмой//Научная конференция «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии»: Тез. докл. -Нижний Новгород, 2001. С.211-212.

298. Хегай С.М., Кирилюк А.Н., Боярская A.M. Изменения иммунитета и неспецифической резистентности при ксеноспленосорбции у тяжелообожженных. //Международная конференция «Интенсивное лечение тяжелообожженных»: Тез. докл. М., 1992. - С.170-171.

299. Хмелевская И.Г. Иммунокоррегирующий эффект протеолитических ферментов на продукцию антител мышей с инфицированной термической травмой и леченных антибиотиками//Журн. микроб., эпид., иммунобиол. 2000. - N 6. — С.48-50.

300. Холодов Л.Е., Яковлев В.П. Клиническая фармакокипетика. Руководство. М.: Медицина, 1985. - 463 с.

301. Христо С.А., Ильина В.Н., Юдаев И.Ю. Оформировании антибиотикорезистентной грамотрицателыюй микрофлоры в ожоговом центре//У1 съезд травматологов и ортопедов России: Тез. докл. Нижний Новгород, 1997. - С. 157.

302. Христо С.А., Юдаев И.Ю., Доставалова А.И. Анаэробная клостридиальная инфекция при ожогах//8-я научная конференция по проблеме «Ожоги»: Тез. докл. -СПб., 1995, С.175-176.

303. Хромов Б. М., Гарвнн Л. И., Казанцева Н. Д. с соавт. Лечение термических ожогов по данным стационаров Ленинграда/ЯГруды XXVII Всесоюзного съезда хирургов: Сб. тр.-М., 1960. -С.43-44.

304. Хунафин С.Н., Дмитриев Д.М., Штабель A.B. и др. Динамика ожогового травматизма в Республике Башкортостан за последнее десятилетие/Я1аучная конференция «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии»: Тез. докл. -Нижний Новгород, 2001. С.27-28.

305. Хунафин СЛ. Максютова Л.Ф., Пуцман А.И. и др. Опыт применения экстракорпоральной гемокоррекции при лечении больных с термической травмой//Конгресс «Комбустиология на рубеже веков»: Тез. докл. М., 2000. - С.89.

306. Цогоева Л.М. Дифференциальная диагностика и особенности терапии различных форм пневмонии у обожженных: Автореф. дне. .канд.мед.наук. Харьков, 1991. - 19 с.

307. Цыганков В.П., Клименко Л.Ф., Васильчук Ю.М. Хирургическое лечение глубоких ожогов у больных пожилого возраста как профилактика инфекционных осложнений//И Конгресс хирургов Украины: Сб. н. тр. Киев-Донецк, 1998. С.497-498.

308. Цытович А.Я. Механизмы естественного иммунитета и некоторые особенности белкового обмена при ожоговой болезни. Автореф.дис.канд.мед.наук. Челябинск. 1974.- 18 с.

309. Шано В.П., Носенко В.М., Заяц Ю.В. Современный подход к диагностике и лечению критических состояний при ожоговой травме//Научная конференция «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии»: Тез. докл. Нижний Новгород, 2001. - С.67-68.

310. Шеляховский M.B. Лечение ожогов в связи с изменением чувствительности ожоговых поверхностей к антибиотикам//Труды Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова: Сб. тр./ВМА им. С.М.Кирова. -Л., 1960. Т. 114. - С. 159-161.

311. Шеляховский М.В., Путерман-Липперт Ф.Э. Лечение ожогов в связи с изменением чувствительности микрофлоры ожоговых поверхностей к антибиотикам//Хирургия. -1958.-.N 2. — С.36-43.

312. Шрайбер М.И. Некоторые узловые вопросы проблемы термических ожогов//Военно-мед. журн. 1963. - N 4. - С.12-16.

313. Шрайбер М.И., Долгина М.И. Лечение больных с термическими ожогами в Институте хирургии им. А.В.Вишневского//Труды BMA им. С.М.Кирова: Сб. тр./ВМА им. С.М.Кирова. Л., 1960. - Т. 114 - С.76-82.

314. Шрайбер М.И., Долгина М.И. Роль антибиотиков в лечении обожженных// Клиническое применение антибиотиков: Сб тр. Л.:Медгиз, 1966. - С.191-197.

315. Штабель A.B., Байков Д.А. Особенности структуры ожогового травматизма в Республике Башкортостан/Л 1аучная конференция «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии»: Тез. докл. Нижний Новгород, 2001. - С.29-30.

316. Штабель A.B., Куватов С.С., Чанышев М.Ч. Сепсис у больных с ожогами//УП Всероссийская научно-практическая конференция по проблеме термических поражений: Тез. докл. Челябинск, 1999. - С.90-91.

317. Эберт Л.Я.,Долгушин И.И. Функциональная активность Т и B-лимфоцитов при термических ожогах//Бюл. Экспер. Биол. и мед. -. 1977. N 7. - С.75-77.

318. Яковлев A.M. Бактериология ожоговой болезни: Автореф. дис.докт. мед. наук. -Л., 1967. 23 с.

319. Яковлев В.П., Блатун Л.А., Крутиков М.Г. и др. Клиническая эффективность пефлоксацина при лечении больных с раневой и ожоговой инфекцией//Новые лекарственные препараты: Сб тр., вып.12. 1997. - С.38 - 43.

320. Яковлев В.П., Крутиков М.Г., Елагина Л.В. и др. Опыт применения фторхинолонов в комплексном лечении тяжелообожженных//Международная конференция «Интенсивное лечение тяжелообожженных»: Тез. докл. М., 1992. - С.182-184.

321. Яковлев C.B. Фармакодинамические и фармакокинетические подходы к оптимизации применения ломефлоксацина//Антибиотики и химиотерапия. — 1998. Т. 43, N 10. - С.42-45.

322. Яковлев C.B. Микробиологические и фармакодинамические факторы, определяющие клинический эффект антибиотикотерапии//Антибиотики и химиотерапия. 1999. - Т. 44, N 5. - С.3-5.

323. Ярилин A.A. Основы иммунологии. М.: Медицина, 1999. - 216 с.

324. ЯругскийЕ.Е., Кариев М.Х., Саидов A.A. и др. Экстракорпоральное подключение свиной селезенки — перспективный метод детоксикации при ожоговой болезни//Международная конференция «Интенсивное лечение тяжелообожженных»: Тез. докл. М., 1992. - С. 179-181.

325. Aberer W, Schuler G, Stingi G et al. Ultraviolet light depletes surface markers of Langerhans cells//J. Invest. Dermatol. 1981. Vol. 76. - P.202-210.

326. Abramovsky C.R., Aninn D., Bradford W.D. et al. Systemic infection by Fusarium in a burned child. The emergence of saprophytic strain//J.Pediatrics. 1974. Vol. 84, N 4. -P.561-564.

327. Abston S., Capen D.A., Clement R.I., Larson D.L. Gentamicin for septicemia in patients with burns//J.Infect.Dis. 1971. Vol. 124, suppl. - P.275-277.

328. Abston S., Rutan T.C., Barrow R.E. Management of the wound//Curr.Probl.Surg. 1987. - Vol.24,N6.-P.356-369.

329. Abul-Hassan U.S., El-Tahan K., Massoud B., Gomaa R. Bacteriophage therapy of Pseudomonas burn wound sepsis//Ann. Meditterian Burns Club 1990. - Vol. 3, N4 (Internet).

330. Adam D., Zeilner P.R., Koeppe P., Wesch R. Pharmacokinetics of ticarcillin/clavulanate in severely burned patients//Journal of Antimicrobial Chemotherapy 1989. - Vol. 24, Suppl. B. - P.121-130.

331. Agace WW, Hedges SR, Ceska M, Svanborg C. Interleukin-8 and the neutrophil response to mucosal gram-negative infections//.!. Clin. Invest. -1993. Vol 92. - P.780-785.

332. Alexander J.W. Control of infection following burn injury//Arch.Surg. -1971. -Vol. 103. -P.435.

333. Alexander J.W. Mechanism of immunologic suppression in burn injury.//J. Trauma. -1990. Vol. 30, N 12, Suppl. - P.70-75.

334. Alexander J.W. The body's respose to infection. //Burns: A Team Approach. Artz C.P., Moncrief J.A., Pruitt B.A. Jr (eds) Philadelphia. WB Saunders Company -1979.

335. Alexander J.W., Fisher M.W., MacMillan B.G. Immunological control of Pseudomonas infection in burn patients: a clinical evaluation.//Arch.Surg. (Chicago) 1971. - Vol. 102. -P.31 -35.

336. Alexander JAV., Wixson D. Neutrophil disfunction and sepsis in burn injury//Surg. Gyn. Obst. 1970. - Vol.130, N 3. - P.431-439.

337. Allen R.S., Pruitt B.A. Humoral-phagocyte axis of immune defense in burn patients. Chomoluminigenic probing//Arch. Surg. 1982. - Vol.117, N 2. - P. 133-140.

338. Allgower M., Burn C., Gruber U.L., Nagel G. Toxicity of burned mouse skin in relation to burn temperature//Surg. Forum. -1963. -Vol. 14. P.37-39.

339. Allgower M., Burri C., Harder F., Gruber U.F. Toxic effects of experimental burns//Exp. Surg. 1967. -N 1.-P.16-19.

340. Allgower M„ Burri C., Cueni L. et al. Study of burn toxins// Ann. N.Y.Acad. Sci. -1968. -Vol.150. -P.807-815.

341. Allgower M., Cueni L.B., Stadtler K., Schoenenberger G.A. Burn toxin in mouse skin//Trauma 1973. - Vol. 13. - P. 95-111.

342. Allgower M., Graf M., Hasler P. et al. Characterization of a cutaneous human bum toxin//Proc. Amer. Bum Assoc.- 1982. Vol. 14. - P.72.

343. Allgower M., Schoenenberger G.A. Unsolved problems of severely burned patients//In: Toxic Factors in Burns.Chelsea College, University of London, 1976, European Research Office; Tech Report ERO-4-75. - P. 4-7.

344. Allgower M., Schoenenberger G.A., Sparkes B.G. Burning the largest immune organ.//Burns. 1995. - Vol. 21, suppl. 1. - P.5-47.

345. Altemeier W.A., MacMillan B.G. The dinamics of infection in burns. Research in burns//Co-published by Amer.Inst.of Biolog.,Washington. 1962. Vol. 6, DC, N9, pt.l. P. 411-414

346. Altman L.C., Furukawa C.T., Klebanof S.J. Depressed mononuclear leukocyte chemotaxis in thermal injured patients//J.Immunol. 1977. - Vol. 199. - P. 199-205

347. Anderson B.O., Harken A.H. Multiple organ failure: inflammatory priming and activation, sequences promote autologous tissue injury//J. Trauma-1990. Vol. 30(suppl). -P.44-49.

348. Andrzejewska E., Niewiadomska H., Nawrot E. Mechanism of impaired immunologic response to bacterial antigens in burn wounds in children//Pediatr. Surg. Intern. 2000. - Vol. 16, Issue 1-2. - P.85-88.

349. Antia N.H., Srinivasan R., Mistry N. et al. The treatment of burns: Immunological studies in burns//Burns. 1977. - N 4. - P.55.

350. Antin J., Smith B., Holmes W., Rosenthal D. A phase I/II study of recombinant human granulocyte macrophage-colony stimulating factor in anaplastic anemia and myelodysplastic syndrome//Blood. 1988. - Vol. 72. - P.705-713.

351. Antonacci A.C., Goor R.A., Gupta S. T cell subpopulations following thermal injury//Surg. Gyn. Obst. 1982. -N 1. - P. 155-160.

352. Antrum R.M., Solomkin J.S. Regulation of monocyte function by complement activation products//J. Surg. Res. -1985. Vol. 38. - P.468-474.

353. Arslan E., Dalay C., Yavuz M., Gocenler L, Acartürk S. Gram-negative bacterial surveillance in burn patients//Ann. of Burns and Fire Disasters, 1999. - Vol. XII, N 2. (Internet).

354. Artruson G. Neutrophyl granulocyte functions in severily burned patients//Burns. -1985. N 11. -P.309-319.

355. ArtzC.P. Burninfection//Sch. Med. .J. 1963.-Vol. 56,N 10. -P.1071-1074.

356. Artz C., Grogan J. The Staphylococcal problems: current trends in concept and management//Amer. Surg. 1961. - Vol. 27, N 4. - P. 253-261

357. Artz C., Reiss E., Davis J. et al. The problem of burns in disaster//U.S.Arm.F.Med.J. -1953.-Vol. 4, N 1. —P.39-46.

358. Asko-Seljavaara S. Inhibition of bone marrow cell proliferation in burned mice//Scan. J. Plast. Reconstr. Surg. -1974. N 8. - P.192.

359. Atkins I.L., Hidvegi N., Teare L., Dzewelski P. The use of linesolid in the treatment vancomycine resistant enterjcoccal septicaemia in two patients with burn injuries//Burns. -2002. Vol. 28, N 3. P. 185-188.

360. Attwood A.I., Evans D.M. Bacillus cereus infections in burns// Burns. 1983. - N 9. -P.355-357.

361. Avanoglu A., Herek O., Ulman I. et al. Effects of 112 receptor blocking agents on bacterial translocation in burn injury//Eur J Pediatr Surg—1997. Vol. 7, N 5. -P.278-281.

362. Bacchetta C.A. Biology of infections of split thickness skine grafts//Amer. J. Surg. -1975.-Vol. 130, N 1. P.63-67.

363. Badetti C., Beyiha G., Garabedian M. ct al. Surveillance of nosocomial infections in a burn center: 19 months experience//Abstr. Vol. 9th Congr. of the Intern. Soc. for Burn Injuries. Fr.,1994. - P.474.

364. Baird R.M. Postoperative infections from bacteroides//Amer. Surg. 1973. - Vol. 39. -P.459.

365. Baker C., Miller C., Trunley D. Predicting fatal sepsis in burn patients.//J.Trauma 1979. Vol.19, N 9.-P.641-647.

366. Baker C.C. A simple method of predicting severe sepsis in burn patients//Amer. J. Surg. -1980.-Vol. 139.-P.512-517.

367. Baker R.D. The interval lesion in burns with special reference to the liver and to splenic nodules//Amer. J. Pathol. 1945. - Vol. 21.- P.717.

368. Baker C. C., Miller C. L. Suppressor cell in burn patients' leukocytes// Tenth Annual Meeting of the American Burn Association: Abstr. -1978.- P.55.

369. Bale J.F. Jr, Kealey G.P., Massanari R.M., Strauss R.G. The epidemiology of cytomegalovirus infection among patients with burns//Control Hosp Epidemiol 1990. - N 11.-P.17.

370. Bang R.L., Gang R.K., Sanyal S.C. et al. Burn septicaemia: an analysis of 79 patients//Burns. -1998. Vol. 24, N 4. - P.354-361.

371. Bang R.L., Gang R.K., Sanyal S.C. et al. Beta-haemolytic streptococcus infection in burns// Burns. 1999. - Vol. 25. - P.242-246.

372. Bariar L.M., Bal A., Hasan A., Sharma V. Serum levels of immunoglobulins in thermal burns//J. Indian Med. Assoc. 1996. - Vol.1994, N 4. - P. 133-134.

373. Barillo B.J., McManus A.T., Cioffi W.G. et al. Aeromonas bacteraemia in burn patients//Burns. 1996. - Vol. 22, N 1. - P.48-52.

374. Barisoni D., Peci S., Govema M. ct al. Mortality rate and prognostic indices in 2615 burned patients//Burns. 1990. - Vol. 16. - P.373-376.

375. Barkley T., Crocett D., Warschawski E. Mortality in burns unit with reference to antibiotics// Acta Chir. Plast. 1961. - N 3. - P.5-10.

376. Barret J.P., Desai M.H., Herndon D.N. Effects of tracheostomies on infection and airway complications in pediatric burn patients//Burns 2000. - Vol. 26, N 2. - P.190-193.

377. Barret J.P., Desai M.H., Herndon D.N. Osteomyelitis in burn patients requiring skeletal fixation.//Burns 2000. - Vol. 26, N 5. - P.487-489

378. Barret J.P., Ramzy P.I., Heggers J.P., et al. Topical nystatin powder in severe burns: a new treatment for angioinvasive fungal infections refractory to other topical and systemic agents// Burns 1999. - Vol. 25, N 6. - P.505-508.

379. Basham T.Y., Nickoloff B.J., Merigan T.C. Recombinant gamma interferon differentially regulated Class II antigen expression and biosynthesis on cultured human keratino-cytes//J. Interfer. Res. 1985. - N 5. - P.23-31.

380. Batchelor J. R., Hackett M. HLA matching in treatment of burned patients with skin allografts//Lancet.- 1970. N 2. - P.581.

381. Baxter C.R., Currery P.W., Mrvin J.A. The control of burn wound sepsis by the use of cuantitative bacteriologic studies and subeschar clysis antibiotics//Surg.Clin.North Amer. -1973.-Vol. 53.-P.1504.

382. Beard C.H. The bacteraemis associated with burns surgery//Brit. J. Surg. 1975. Vol. 62, N 8. -P.638 -641.

383. Beathard G.A., Granholm N.A., Secai I LA. et al. Ultrastructural alterations in peripheral blood lymphocyte profiles following acute thermal burns//Clin.Immunol. and Immunopathol. -1974. Vol. 2, N 2. - P.488-500.

384. Becker W.K., Cioffi W.G. Jr, McManus A.T. et al. Fungal burn wound infection. A 10-year experience//Arch Surg.- 1991.- Vol. 126, N 1.- P.44-48.

385. Belba M, Belba G. Acute renal failure in severe burns. Conclusions after analyses of deaths during 1998//Ann. of Burns and Fire Disasters. 2000. - Vol. XIII, N 2. (Internet).

386. Belcher H.J.C.R., Sheldon J., Riches P. An investigation of immunological subclass function in burned adults//Burns. 1990. - Vol. 16. - P.286-290.

387. Benaim R, Artigas Nambrard R. Development in the treatment of burns in South America during the last decades//Burns. 1999. Vol. 25. - P.250-255.

388. Benhaim P. Natural resistanse to infection: Leucocyte function//J.Burn Care Rehabil. -1992.-Vol. 13.-P.114.

389. Bergan T., Thorsteinsson S.B., Solberg R. et al. Pharmacokinetics of the ciprofloxacin intravenous and increasing oral doses//Amer. J. Med. -1987. — Vol. 82, suppl.4A. — P.97-102.

390. Bjerknes R., Vindenes H. Neutrophil dysfunction after thermal injury: alteration of phagolysosomal acidification in patients with large burns//Burns. 1989. Vol. 15. - P.77-81.

391. Bjornson A.B., Alexander J.W. Alterations of serum opsonins in patients with severe thermal injury//J.Lab.Clin.Med. 1974. - Vol. 83, N 3. - P.372-382.

392. Bjornson A.B., Altmeier W.A., Bjornson U.S. Studies to determine the association between changes in humoral components of host deffens and septicaemia in burned patients//Ann. Surg. 1978. - Vol. 188. - P.93-101.

393. Bocciarelli G, Migliori F, Rava C., Gari M., Biggini C. Burn wound sepsis, a bacteriological study of the causative organisms and their antibiotic sensitivity//Riv. Ital. Chir. Plastica 1986. - Vol.18, N11.- P.81-90.

394. Bone R.C. Toward an epidemiology and natural history of SIRS (systemic inflammatory response syndrome)//JAMA 1992. - Vol. 268. - P.3452.

395. Boockx \V., Focquet M., Cernelissen M. et al. Bacteriological effect of cerium-flamazine cream in mayor burns.//Burns -1985. Vol. 11, N 4. - P.337-342.

396. Bortolani A., Barisoni D. Burns in the elderly. Epidemiology and mortality: analysis of 53 cases//Ann. of Burns and Fire Disasters. 1997. - Vol. X, N 4. (Internet).

397. Boswick J. A. Management of serious infections of burns of the upper extremities.//Burns 1984,- Vol 11,N 1.-P.63-64.

398. Boucher B.A., Hickerson W.L., Kuhl D.A. et al. Imipenem pharmacokinetics in patients with bums//Clinical Pharmacology and Therapeutics 1990. Vol. 48. - P.131-137.

399. Boucher B.A., Kuhl D.A., Hickerson W.L. Pharmacokinetics of systemically administered antibiotics in patients with thermal injury//Clinical Infectious Diseases 1992. -Vol. 14. - P.458-463.

400. Boukind L., Chlihi A., Alibou F et al. Prevalence de vinfection dans le service des brules du C.H.U Ibn rochd//Ann. of Burns and Fire Disasters. 1997. - Vol. IX, N 2. (Internet).

401. Boukind L., Chlihi A., Chafiki N. et al. Etude de la mortalite par brulure a propos de 414 cas de deces//Ann. of Burns and Fire Disasters. 1995. - Vol. VIII, N 4. (Internet).

402. Bourdarias B., Perro G., Cutillas M. et al. Herpes simplex virus infection in burned patients: epidemiology of 11 cases//Burns 1996. - Vol. 22, N 4. - P.287-290.

403. Bowers B.L., Purdue G.F., Hunt J.L. Paranasal sinusitis in burn patients following nasotracheal intubation//Arch Surg. 1991. -Vol. 126. - P.1411-1412.

404. Bradley T.M., Smoot E.C. 3rd, Graham D.R. et al. Overwhelming postsplenectomy sepsis in a patient with burns: a case report and a rational approach to treatment//.!. Burn Care Rehabil. 1995. - Vol. 16, N 5. - P. 525-530

405. Branch C.D., Wilkins C.F., Ross F.P. The coagulum contact method of skin grafting in the treatment of burns and wounds//Surgery 1945. - Vol. 19. - P.460-465.

406. Brater D.C., Bawdon R.E., Anderson S.A. et al. Vancomycin elimination in patients with bum injury//CIinical Pharmacology and Therapeutics. 1986. - Vol. 39. - P.631.

407. Bridges K., Lowbury E.J. Drug resistance in relation to use of silver sufadiazine cream in a burn unit// J. Clin. Pathol. -1977. Vol. 30. - P.160-164.

408. Brom J., Koller M., Schluter B. et al. Expression of the adhesion molecule CDllb and polymerization of actin by polymorphonuclear granulocytes of patients endangered by sepsis.// Bums 1995. - Vol. 21, N 6. - P.427-431.

409. Brook I., Randolph J.G. Aerobic and anaerobic bacterial flora of burns in children//J.Trauma- 1981.-Vol. 21.-P. 313-318.

410. Brown R, Bancewicz J, Hamid J et al: Failure of delayed hypersensitivity skin testing to predict post-operative sepsis and mortality//Br. J. Surg. 1982. Vol. 284. - P.851-853.

411. Broxmeyer H.E., Lu L., Cooper S. et al. Synergistic effects of purified recombinant human and murine B cell growth factor-l/lL-4 on colony formation in vitro by hematopoietic progenitor cclls//J Immunol. 1988. - Vol. 141. - P.3852-3862.

412. Brubaker D.B. Immunologically mediated and immediate adverse effects of blood transfusions//Plasma Ther. 1985.- N 6. - P.1930.

413. Burke J.F., Quinby W.C., Bindoc C.C. et al. The contribution of a bacterially isolated environment to the prevention of infection in seriously burned patients//Ann.Surg. -1977. Vol. 186-P.377-387.

414. Burke J.F., Quinby W.C., Bondoc C.C. Primary excision and prompt grafting as routine therapy for the treatment of thermal bums in children.//Surg. Clin. North Amer. 1976. -Vol. 56. - P.477-494.

415. Burleson D.G., Wolcott K.M., Mason A.D. Jr et al. IL-2 receptor expression by stimulated lymphocytes from burned patients//Cytometry 1990. - Suppl. 4. - P. 75, Abstr. 457.

416. Burleson D.G., Wolcott K.M., Mason A.D. Jr et al. The relationship of lymphocyte subpopulations to severity of injury in burned patients//J.Leukoc.Biol. 1990. - Suppl. 1. -P.41, Abstract 88.

417. Calvario A., Di Lonardo A., Larocca A.M.V. et al. Microbiological monitoring of severely burned patients admitted to the Burns centre in Bari (Italy) in the period 1989-92//Ann.Medit.Burns Club 1994. - Vol. VII, N 2. - P.73-79.

418. Cameron D.R., Muller M.J., Faoagali J. Burn wound excision and massive blood transfusion did not affect perioperative vancomycin levels//Burns. 1998. - Vol. 24, N 5. -P.475-477.

419. Casson P.R., Gesner B.M., Converse J M. et al. Immunosuppressive sequelae of thermal injury//Surg. Forum 1968. - Vol.19. - P.509.

420. Cavallini M., Tesauro P., Campiglio G.L., Grappolini S. Immunological profile in major burn cases compared with surgical and clinical evalution parameters//Ann. Medit. Burns Club -1994. Vol. 7, N 2. - P.68-72.

421. Cawley M.J., Braxton G.R., Haith L.R. et al. Trichosporon beigelii infection: experience in a regional burn center//Burns 2000. - Vol. 26, N 5. - P.483-486.

422. Chai J., Sheng Z., Yang II. Treatment of invasive burn wound infection with sepsis: a clinical study//Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 1999. - Vol. 79, n 12. - P.908-910.

423. Chai J., Sheng Z., Yang H., Diao L., Li L. Successful treatment of invasive burn wound infection with sepsis in patients with major burns//Chin. Med. J. (Engl) 2000. - Vol. 113, N 12.-P.l 142-1146.

424. Chambler K., Batchelor J. R. Influence of defined incompatibilities and area of burn on skin homograft survival in burned subjects//Lancet 1969. N 1. - P. 16-18.

425. Chandra R.K. Nutrition, immunity and infection: Present knowledge and future directions// Lancet. 1983. -N 1. - P.688-691.

426. Chen J., Zhang Y., Xiao G., Li A. A preliminary study of bifidobacteria feeding on the prevention of bacterial translocation in severely burned rats.//Ann. of Burns and Fire Disasters. 1997. - Vol. X, N 1. (Internet).

427. Chi-Sing Chu. Burns updated in China: II Special burn injury and burns of special areas//The J.of Trauma 1983. - Vol. 22, N 7. - P.574-580.

428. Chitnis D., Dickerson C., Munster A.M. et al. Inhibition of apoptosis polymorphonuclear neutrophils from burn patients//! Len. Biol. 1996. - Vol. 59. - P.835-839.

429. Christov N.V. Immunodepression in surgical patients and postoperative sepsis and mortality//Chirurgia e Irnmunita (Atti dei I.Congresso Nazionale), Masson — 1988. -P.23-33.

430. Christov N.V., Boisvert G., Broadhead M., Meakins J.L. A comparison of two techniques of intradermal injections of skin test antigens for the assessment of host resistance// Word J. Surg. 1985. - Vol. 9. - P.798-806.

431. Chrysanthopoulos C.J., Skoutelis A.T., Staracis J.C. et al. Comparative study of once daily intravenous/oral ciprofloxacin in the treatment of serious bacterial infections// 18th Intern. Congr. of Cemotherapy: Abstr. 1993. - P. 132.

432. Chrysopoulo M.T., Jeschke M.G, Dziewulski P. et al. Acute renal dysfunction in severely burned adults//J. Trauma. 1999. - Vol. 46. - P.141-144.

433. Cioffi W.G. Jr, Burleson D.G., Jordan B.S. et al. Granulocyte oxidative activity after thermal injury//Surgery- 1992.-Vol. 112.-P.860-865.

434. Cioffi W.G., Burleson D.G., Pruitt B.A. Jr: Leukocyte responses to injury//Arch Surg — 1993. Vol. 128.-P.1260-1267.

435. Cioffi W.G., Kim S.H., Pruitt B.A. Cause of mortality in thermally injured patients//US Army Inst.of Surg. Res. 1993. P.7-11.

436. Clark S.C., Kamen R. The human hematopoietic colony-stimuating factors//Science — 1987. Vol. 236. - P.1229-1237.

437. Clark W.R., Bonaventura M., Myers W. Smoke inhalation and airway management at a regional burn unit:' 1974-1983, part I: diagnosis and consequences of smoke Inhalation//J.Bum Care Rehabil. 1989, N 10. - P.52-62.

438. Clark W.R., Fromm B.S. Burn mortality. Experience at a regional burn unit and literature review//Acta Chir. Scand. 1987. - Vol. 10, Suppl. - P.537.

439. Cohen S. The management of severe burns// South African Med. J. 1966. - Vol. 40, N 10.-P.208-214.

440. Collentine G.E., Wasbren B.A., Mellender J.W. Treatment of burns with intensive antibiotic therapy and exposure//JAMA. 1967. - Vol. 200, N11.- P.939-942.

441. Cone J. B., Wallace B.H., Lubansky H.J., Caldwell F.T. Manipulation of the inflammatory response to burn injury//J. Trauma. 1997. — Vol. 43. - P.41-46.

442. Conil J.M., Favarel H., Laguerre J. et al. Vancomycin: continuous administration in severely burned patients//Presse Med. 1994. - Vol. 23. - P. 1554-1558.

443. Conil J.M., Favarel H., Laguerre J. et al. Amikacin in a single daily dose in the severely burned paatients//9th Congr. of the Intern.Soc.for Burn Injuries: Abstr. Fr., 1994. - P.500.

444. Conil J.W., Favarel R., Laguerre I. et al. Utilisation de la vancomycine chez le grand brule: posologies necessaires lors d'une administration continue//Ann. Medit. Burns Club. — 1995. Vol. VII1, N. 2 (Internet).

445. Connel J.F., Rouselot L.W. The control of infection in the severely burned patient//Amer. J. Surg. 1958. - Vol. 95, N 4. - P.684-687.

446. Constantian M. B. Association of sepsis with an immunosuppressive polypeptide in the serum of the burn patients//Ann. Surg. 1978. - Vol.188. - P.209-213.

447. Constantian M. B. Characterization of an immunosuppressive polypeptide in bum serum: Correlation with severity of injury and sepsis//10th Ann. Meet. Amer. Burn Association: Abstr. -1978. -P.57.

448. Cook N. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus versus the burn patient//Burns. -1998. Vol. 24, N 2. - P.91-98.

449. Cope O., Langohr I., Moore F., Webster R. Expeditious care of full thickness burn wounds by surgical exision and grafting//Ann. Surg. -1947. Vol.125, N 6. - P.l-22.

450. Corbach S.L., Thadepalli H. Isolation of Clostridium in human infections: evalution of 114 cases//J. Infect. Dis. 1975. -Vol. 131, Suppl. -P.81-85.

451. Cortes R., Garcia-Yierro P., Gaos L. et al. Ciprofloxacino en pacientes quemados graves//Rev.Esp.Quimioter. 1990. -N 3.-P. 1658.

452. Costa-Santos E., Lito L., Salgado M.J. Evaluation of the bacteriological protocol in the burns unit of the Santa Maria University Hospital in Lisboa// 9th Congr. of the Intern. Soc. for Burn Injuries: Abstr. Fr., 1994. - P.291.

453. Covington D.S., Wainwright D.J., Parks D.H. Prognostic indicators in the eldery patient with burns//J. Burn Care Rehabil. -1996. Vol. 17, N 3. - P.222-230.

454. Craig W.A. Antimicrobial resistance issues of the future//Diagn.Microbiol.Inf.Dis. -1996.-Vol. 25.-P.213-217.

455. Cremer R., Ainaud P., Le-Bever H. et al. Nosocomial infection in a burns unit. Results of a prospective study over a year//Ann. Fr. Anesth. Reanim. 1997. - Vol. 15. - P.599-607.

456. Cucchiara P., Sucameli M., Masellis M. et al. Bacteriological monitoring in a burns centre//Ann. Meditterian Burns Club. 1994, - Vol. VII, N 2. (Internet).

457. Cuevas P., Ishiyama M., Koizumi S. et al. Role of endotoxemia of intestinal origin in early death from lage burns//Surg.Gynec.Obstet. 1974. - Vol. 138, N 5. - P.725-730.

458. Curreri P.W., Luterman A., Braun D.W., Shires G.T. Burn injury: analysis of survival and hospitalization time for 937 patients//Ann.Surg. 1980. - Vol. 192. - P.472-478.

459. Dacso C.C., Luterman A., Curreri P.W. Systemic antibiotic treatment in burned patients//Surg. Clin. N. Amer. 1987. - Vol. 67, N 2. - P.57-58

460. Damgaard P.H., Granum P.E, Bresciani J. et al. Characterization of Bacillus thuringiensis isolated from infections in burn wounds//FEMS Immunol. Med. Microbiol. 1997. - Vol.18, N 1. -P.47-53.

461. Daniels J.C., Cobb E.K., Lynch J.B., et al. Increased nucleic acid synthesis in lympliocytes from patients with thermal burns//Surg. Gynecol. Obstet. 1970. - Vol. 130. -P.783.

462. Daniels J.C., Larson D.L., Abston S., Ritzmann S.E. Serum protein profiles in thermal burns. 1. Serum electrophoretic patterns immunoglobulins and transport proteins//J. Trauma 1974.-Vol. 14. - P.137-152.

463. Daniels J.C., Sakai H., Cobb E.K. et al. Evaluation of lymphocyte reactivity studies in patients with thermal burns//J. Trauma. 1971. - Vol. 11. - P.595.

464. Darling G.E., Keresteci M.A., Ibanez D. et.al. Pulmonary complications in inhalation injuries with associated cutaneous burn//J. Trauma. -1996. Vol. 40. - P.83-89.

465. D'Arpa W., Masellis M., Lio R., Pipitone G. The appearance of autoimmune phenomena during post-burn therapy// Ann. Meditterian Burns Club. 1989. - Vol. 2, N 3. (Internet).

466. Davies D.M. Gas gangrene as a complication of burns//Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. -1979.-Vol. 13.-P.73-75.

467. Davis J.H. Staphylococcal infection in burns//Research in burns. 1962. - P.212-219

468. Davis J.M., Dineen P., Gallin J.I. Defective human neutrophil chemotaxis after thermal injury: relationship to degranulation.//Clin. Res. 1979. - Vol. 27. - P.342.

469. Dayoub A., Zeidan F., Radidy S. Infection in burns: experience of a teaching hospital in Syria// Ann. Meditterian Burns Club. 1995. - Vol. VIII, NI (Internet).

470. De Bandt J.P., Chollet-Martin S., Hernvann A. Cytokine response to burn injury. Relationship with protein metabolism//J. Trauma 1994. - Vol. 36. - P.624-628.

471. De Gracia C.G. An open study comparing topical silver sulfadiazine and topical silver sulfadiazine-cerium nitrate in the treatment of moderate and severe burns//Burns 2001. -Vol.27, N 1.-P.67-74.

472. De Luca M., Albanese E., Bondanza S. et al. Multicentre experience in the treatment of burns with autologous and allogenic epithelium fresh or preserved in frozen state//Burns. 1989.- Vol. 15. -P.303-309.

473. Dehne M.G., Sablotzki A., Hoffman A. et al. Alterations of acute phase reaction and citokine production in patients following severe burn injury//Burns. 2002. - Vol. 28, N 6. -P.535-543.

474. Deitch E.A. Intestinal permeability is increased in burn patients shortly after injuries//Arch. Surg. -1990. Vol. 107.-P.411-416.

475. Deitch E.A. A policy of early excision and grafting in elderly burn patients shortens the hospital stay and improves surviva//Burns -1985. Vol. 12, N 2. - P.109-114.

476. Deitch E.A. Infection in the compromised host.//Surg. Clin.N.Amer. 1988. - Vol. 68, N1.-P.181.

477. Deitch E.A. The management of burn.//New Engl. J. Med. -1990. Vol. 323, N 18. -P.1249-1253.

478. Deitch E.A., Berg R., Specian R. Endotoxin promotes the translocation of bacteria from the gut//Arch. Surg. 1987.-Vol. 122. - P.185-190.

479. Deitch E.A., Berg R.D.: Endotoxin but not malnutrition promotes bacterial translocation of the gut flora in burned mice/J.Trauma 1987. - Vol. 27. - P.161-166.

480. Deitch E.A., Dobke M.,Baxter C.R. et al. Failure of local immunity: a predisposing cause of burn wound sepsis//Arch. Surg. 1985. - Vol.120. - P.78-84.

481. Deitch E.A., Gelder F., McDonald J.C. Biologic effect of blister fluid from thermal injuries on periferal neutrophil chemotaxis//J.Trauma 1982. - Vol. 22. - P.129-133.

482. Deitch E.A., Gelder F., McDonald J.C. Prognostic significance of abnormal neutrophil chemotaxis after thermal injury//J.Trauma. -1982. Vol. 22. — P. 199-204

483. Deitch E.A., Landry K.N., McDonald J.C. Postburn impared cell mediated immunity may not be due to lasy lymphocytes but to overwork//Ann. Surg. -1985. Vol. 201. - P.793-802.

484. Deitch E.A., Mclnture B.R., Dobke M. et al. Burn wound sepsis may be promoted by a failure of local antibacterial host defenses//Ann.Surg. -1987. Vol. 206, N 3,- P.340-348.

485. Demling R.H. Burns//New Eng. J. Med. 1985. - Vol. 313. - P.1389-1398.

486. Desai M.H., Herndon D.N., Abston S. Candida infection in massively burned patients//J. Trauma. 1987. - Vol. 27, N 10. - P. 1186-1188.

487. Di Lonardo A., Ferrante M., Maggio G. et al. Histological assessment of the level of burn wound infection: diagnostic and therapeutic strategies//Ann. Meditterian Burns Club. 1993. -Vol. 6, N2. (Internet).

488. Diem E. Infections in burns/^ European congress of clinical microbiology and infectious diseases: Abstr.- Vienna, Austria, 1995. P.15.

489. Dietrich M.C., Gerding R.L., Kumar M.L. Branhamella Catarrhalis Pneumonia with bacteremia in a pediatric patient with smoke inhalation.//!. Bum Care Rehabil. 1990. - N1.. -P.71-73.

490. Dobke MK, Deitch EA, Hamar TI, Baxter CR. Oxidative activity of polymorphonuclear leukocytes after thermal injury//Arch Surg. 1989. - Vol. 124. - P.856-859.

491. Dobrovsky N., Malek P., Zastava V., Zak P. Tetracycline antibiotics in the study of burns//Antibiotics. London, Prague, 1966. - P.338-340.

492. Donati L., Periti P. Antibiotic treatment of burn patients//9th Congr. of the Intern. Soc.for Burn Injuries: Abstr. Fr., 1994. - P.436.

493. Donati L., Periti P., Andreassi A. et al. Increased burn patient survival with once-a-day high dose teicoplanin and netilmicin. An Italian multicenter study//J. Chemother. 1998. -Vol. 10, N 1. -P.47-57.

494. Donati L., Scamazzo F., Gervasoni M. et al. Infection and antibiotic therapy in 4000 burned patients treated in Milan, Italy, between 1976 and 1988 //Burns. 1993, Vol.19, N 4. - P.345-348.

495. Dong H.L. Influence of burn shock on the prognosis of burn wound sepsis in mice//Zhonghua Zheng Xing Shao Shang Wai Ke Za Zhi. 1993. - Vol. 9, N 5. - P.372-375,398

496. Dorian B., Garfinkel P. Aberrations in lymphocyte subpopulations and function during psychological stress//Clin.Exp.Immun. 1982. - Vol.50. - P.132-138.

497. Dressier D.P., Skornik W.A. Echar: a mayor factor in postburn pneumonia//Amer. J. Surg.-1974.-Vol. 127. -P.413-417.

498. Driks M.R., Craven D.E., Celli B.R. et al. Nosocomial pneumonia in intubated patients given sucralfate as compared with antacids or histamine type II blockers//N. Eng. J. Med. -1987. Vol. 317. - P.1376-1382.

499. Drost A.C., Burleson D.C., Cioffi W.G. Jr. et al. Plasma cytokines after thermal injury and their relationship to infection//Ann. Surg. 1993. - Vol. 218. - P.74-78.

500. Drost A.C., Burleson D.G., Cioffi W.G. et al. Plasma cytokines following thermal injury and their relationship with patient mortality, burn size, and time postburn//J. Trauma 1993. -Vol.35.-P.335-339

501. Ducel G. Prevention of hospital-aequired infections with reference to burns//Burns -1984,-Vol. 11, N 1. — P. 42-47.

502. Dunagan W.C., Woodward R.S., MedofTG., et al. Antimicrobial misuse in patients with positive blood cultures/Miner. J. Med. 1989. - Vol. 87. - P.253-259.

503. Dunn D.L. Development and potential use of antibody directed against lipopolysaccharide for the treatment of gram-negative bacterial sepsis// The J.of Trauma.1990. Vol. 30, N 12, Suppl. - P.100-106.

504. Dupuy .P, Heslan M., Fraitag S. T-cell receptor y/8-bearing lymphocytes in normal and inflammatory human skin//Invest. Dermatol. 1990. - Vol. 94. - P.764-770.

505. Durtschi M.B., Orgain C., Counts G.W. et al. A prospective study of prophylactic penicillin in acutely burned hospitalized patients//J. Trauma 1982. - Vol. 22, N 1. - P. 11-14

506. Dyess D.L., Ferrara J.J., Lutennan A., Curreri P.W. Sureschar tissue fluid: a source of cell-mediated immune suppression invictims of severe thermal injury//J. Burn Care Rehabil. 1991.-Vol. 12. — P.101-105.

507. Echinard C.E., Sajdel-Sulkowska E., Burke P. A., Burke J.F. The beneficial effect of early excision on clinical response and tymic activity after burn injury//J. Trauma 1982. - Vol. 22, N 7. - P.560 - 565.

508. Echinard C., Veskovali C. L'immunite du grand brule//Ann. Meditterian Burns Club.1991.-Vol. 4,N 1. (Internet).

509. Edelson RL, Fink JM. The immunologic function of skin//Sci. Amer. 1985. - Vol. 252. -P.46-136.

510. Edwards-Jones V., Dawson M.M., Childs C. A survey into toxic shock syndrome (TSS) in UK burns units//Burns. 2000. - Vol. 26, N 4. - P.323-333.

511. Egan WC, Clark WR The toxic shock syndrome in a burned victim//Burns. -1988. Vol. 14. -P.135-137.

512. Ekenna O, Sherertz RJ, Bingham II. Natural history of bloodstream infections in a burn patient population: the importance of candidemia//Amer. J. Infect. Control. 1993. - Vol. 21, N4.-P. 189-195.

513. El Morsi H.A.R. The diagnosis and treatment of infection in the burn patient//Ann. Meditterian Burns Club. 1990. - Vol 3, N 1. (Internet).

514. El-Gallal A.R.S., Yousef S.M., Toweir A.A. Burn injuries in Benghazi: eight years study//Ann. of Burns And Fire Disasters. 1998. Vol. XI, N 4. (Internet).

515. Endo S, Inada K, Yamada Y et al. Plasma tumour necrosis factor-a (TNF-a) levels in patients with burns//Bums. 1993. - Vol. 19. - P. 124.

516. Endo S., Inada K., Kikuchi M. et al. Are plasma endotoxin levels related to burn size and prognosis?//Bums. 1992. - Vol. 18. - P. 486.

517. Erdag G, Morgan JR. Interleukin-1 alpha and interleukin-6 enhance the antibacterial properties of cultured composite keratinocyte grafts//Ann. Surg. 2002. - Vol. 235, N 1. — P.l 13-124.

518. Ernst E., Schenkel R., Weiland H., Matrai A. Leucocyte aggregation in burned patients//Burns. -1989. Vol. 15, N 4. - P.222 - 225.

519. Ertel W, Faist E. Immunologic monitoring after severe traumaZ/Unfallchirurg. — 1993. -Vol. 96, N 4. P.200-212.

520. Estahbanati H.K., Kashani P.P., Ghanaatpisheh F. Frequency of Pseudomonas aeruginosa serotypes in burn wound infections and their resistance to antibiotics//Burns. 2002. - Vol. 28,N4.-P.340-348.

521. Eurenius K., Mortensen R. P.: The phytohemaggtutinin (PHA) response in the thermally injured rat//Intern. Arch. Allergy Appl. Immunol. 1971. - Vol. 40. - P.707.

522. Fadaak R, AI-Kurashi N., Mahaluxmivala S. et al. Burn injury admissions to a new burns unit in Buraidah, Qassim, Saudi Arabia a study of 218 cases//Ann. Meditterian Burns Club - 1995. - Vol. VIII, N 1. (Internet).

523. Fadaak R, Fawzy S., EI-Fayomy S., et al. Admission and pattern of burn injuries at a new burn unit at Unayzah, Qassim, Saudi Arabia//Ann. of Burns and Fire Disasters. 1996. - Vol. IX, N. 2. (Internet).

524. Fadaak RA, Balial S.G., Hegazi M. et al. Analyses and outcome of 835 burn injury admissions to the burn unit, King Fahd Hospital, Al-Khobar, Saudi Arabia//Ann. of Burns and Fire Disasters 1999. - Vol. XII, N 4. (Internet).

525. Feiner J.M., Dowell V.R. "Bacteroides" bacteremia//Amer. J. Med. 1971. - Vol. 50. -P.787-796.

526. Felsburg P.J., Edelman R., Gilman R.H. The active E-rosette test: a sensitive in vitro correlete for human delayed-type hypersensitivity//J.Immunol. -1977. Vol. 116,N 1. -P.62-66.

527. Felts A.G., Grainger D.W., Slunt J.B. Locally delivered antibodies combined with systemic antibiotics confer synergistic protection against antibiotic-resistant burn wound infection//J. Trauma. 2000. - Vol. 49. - P.873-878.

528. Felts A.G., Giridhar G., Grainger D.W., Slunt J.B. Efficacy of locally delivered polyclonal immunoglobulin against Pseudomonas aeruginosa infection in a murine burn wound model//Burns. 1999. - Vol. 25, N 5. - P.415-423.

529. Fischer J., Ninneman, J. Suppression of allograft response following thermal injury//Vth International Congress for Burn Injuries: Abstr. Stockholm, 1978. - P. 67

530. Fitzpatrick G.C., Cioffi W.G. Ingalation injury//Trauma Quartely. 1994. - Vol. 11, N 2. -P.l 14-126.

531. Fletcher J.P., Litle J.M., Walker P.J. Anergy and the severely ill surgical patient//Aust. NZJ Surg.- 1986.-Vol. 56.-P.l 17-120.

532. Flick M.R., Hoeffel J., Staub N.C. Superoxide dismutase prevents increased lung vascular permeability after air emboli in unanaesthetized sheep//Fed. Proc. 1981. - Vol. 983.-P.405.

533. Foley F.D., Greenwald K.A., Nash G., Pruitt B.A. Jr. Herpesvirus infection in burn patients//N. Eng. J. Med. 1970. - Vol. 282. - P.652-656.

534. Forbes I.J., Zalewski P.D. A subpopulation of human B-lymphocytes that rosette with mouse erythrocytes//Clin. Exper. Immunol. 1976. - Vol. 26, N 1. - P.99-107.

535. Forrest A., Ballow C.H., Nix D.E. et al. Development of a population pharmacokinetic model and optimal sampling strategies for intravenous ciprofloxacin//Antimicrob. agents and Chemother. 1999. - Vol. 337. - P.1065-1072.

536. Frame J.D., Kangesu L., Malik W.M. Changing flora in burn and trauma units: experience in the United Kingdom//! Burn Care Rehabial. 1992. - Vol. 13. - P.281-286.

537. Frame J.D., Eve M.D., Hacked M.E.J, Dowsett E.G. et al. The toxic shock syndrome in burned children//Burns. 1986. Vol. 11. - P.234-241.

538. Frunkey D.D. Inhalation Injury//Surg.Clin.N.Amer. 1978. - Vol. 58, N 6. - P.l 1331140.

539. Gamelli R.L., He L.K., Liu H., Ricken J.D. Burn wound infection-induced myeloid suppression: the role of prostaglandin E2, elevated adenylate cyclase, and cyclic adenosine monophosphate//.! Trauma. 1998. - Vol. 44, N 3. - P.469-474.

540. Gamelli R.L., He L.K., Liu H., Ricken J.D. Improvement in survival with peptidyl membrane interactive molecule D4B treatment after burn wound infection//Arch. Surg. -1998. Vol.133, N 7. - P.715-720.

541. Gamelli RL, He LK, Liu H. Macrophage suppression of granulocyte and macrophage growth following burn wound infection//J. Trauma . -1994. Vol. 37, N 6. - P.888-892.

542. Gamelli R.L., He L.K., Liu L.H. Macrophage mediated suppression of granulocyte and macrophage growth after burn wound infection reversal by means of anti-PGE2//J. Burn Care Rehabil.-2000.-Vol. 21, N l,Pt. 1.-P.64-69.

543. Gang R.J., Bajec J., Krishna K., Sanyal S.C. Unusual development of granulomas on the healing surface of burn wounds associated with MRS A infections//Burns. 1996. - Vol. 22. -P.57-61.

544. Garrelts J.C., Peterie J.D. Altered vancomycin dose vs. serum concentration relationship in bums patients//Clin. Pharmacol, and Ther. 1988. - Vol. 44. - P.9-13.

545. Garrelts J.C., Jost G., Kowalsky S.F. et al. Ciprofloxacin pharmacokinetics in bum patients//Antimicrob. Ag. and Chemother. 1996. - Vol. 40. - P.l 153-1156.

546. Gauto A., Law E.J., Holder I.A.et al. Experience with amphotericin B in the treatment of systemic candidiasis in burn patients//Amer. J. Surg. 1977. - Vol. 133. - P.174-178.

547. Gelb J. The control of infection in burn therapy//Ann. N. Y. Acad. Sci. 1959. - Vol. 82. -P.173.

548. Gelfand J.A. Infections in burn patients: a paradigm for cutaneous infection in the patient at risk//Amer. J. Med. 1984. - Vol. 76, N 5A. - P.158-165.

549. George A., Bang R.L., Lari A.R., Gang R.K. Acute thrombocytopenic crisis following burns complicated by staphylococcal septicaemia//Burns. -2001. Vol.27, N 1. - P.84-88.

550. Giannola L.I., De Caro V., Adragna E. et al. A new delivery system of antibiotics in the treatment of bum wounds//Ann. of Burns and Fire Disasters. 1999. - Vol. XII, N 1. (Internet).

551. Glorice M., Jarrett F., Balisch L. et al. Clinical experience with prophylactic antibiotic bowel suppression in burn patients//Surgery. 1985. - Vol. 98, N 4. - P.523-527.

552. Goebel A., Kavanagh E., Lyons A. et al. Injury induces deficient interleukin-12 production, but interleukin-12 therapy after injury restores resistance to infection//Ann. Surg. 2000. - Vol. 231, N 2. - P.253-261.

553. Gomez-Cia T., Jodar E., Garrido M. et al. Diminution of sepsis in patients with severe burns with early enteral nutritional support//9th Congr. of the Intern. Soc. for Burn Injuries: Abstr. Fr., 1994. - P.339.

554. Goodwin C.W., Yurt R.W. Epidemiology of burn wounds//Advances in host defence mechanisms. Galling J.I., Fauci A.S. (eds). New York, Raven Press, 1986. - Vol. 6. - P.5-18.

555. Gore D.C., Chinkes D., Heggers J. et al. Association of hyperglycemia with increased mortality after severe burn injury//J. Trauma. -2001. Vol. 51, N 3. - P.540-544.

556. Gospodarek E., Szmytkowska K., Waszak B. Infection of burn wound with Acinetobacter baumanii//Med. Dosw. Mikrobiol. 1994. - Vol. 46, N 3. - P. 161-167.

557. Gould I.M., Hampson J., Taylor E.W., Wood M.J. For the working party of the British Society for antimicrobial chemotherapy. Hospital antibiotic control measures in the UK//J. Antimicrob. Chemother. 1994. - Vol. 34. - P.21-42.

558. Gray D.T. Early surgical excision versus conventional therapy in patients with 20 to 40 percent burns, a comparative study//Amer. J. Surg 1982. - Vol. 144. - P.76-80.

559. Greenfield E., McManus A.T. Infectious complications: prevention and strategies for their control//Nurs. Clin. North Amer. 1997. - Vol. 32, N 2. - P.297-309.

560. Griswold J.A. White blood cell response to burn injury//Semin. Nephrol. -1993. Vol. 13,N4.-P.409-415.

561. Grogan J.B. Altered neutrophil phagocytic function in bum patients//J. Trauma. 1976. -Vol. 16. - P.734-740.

562. Grube B.I., Marvin I.A., Heimbach D.M. Candida. A decreasing problem for the burned patient?//Arch. Surg. 1988. - Vol. 123, N2. - P. 194-197.

563. Gyssens I.C., Geerligs I.E.J., Dony J.M.J, et al. Optimising antimicrobial drug use in surgery: an intervention study in a Dutch university hospital.//J. Antimicrob. Chemother. -1996. Vol. 38.-P.1001-1012.

564. Gyssens I.C., Geerligs I.E.J., Nannini-Bergman M.G. et al. Optimizing the timing of antimicrobial drug prophylaxis in surgery: an intervention study//J. Antimicrob. Chemother. -1996.-Vol. 38. P.301-308.

565. Haberal M., Ucar N., Bayraktar U. et al. Visceral injuries, wound infection and sepsis following electrical injuries//Burns.- 1996. Vol. 22, N 2. - P.158-161.

566. Haberal M., Bayraktar U., Oztork S. et al. Is sepsis still a problem in burns?//Ann. Meditterian Burns Club. 1990. - Vol. 3, N 1. (Internet).

567. Haberal M., Oner I, Bayraktar U., Bilgin N. Analysis of 745 hospitalized burn patients//Ann. Meditterian Burns Club. 1987. - Vol. 10, N 1. (Internet).

568. Haberal M., Ugar N., Bilgin N. Epidemiological survey of burns treated in Ankara, Turkey and desirable burn-prevention strategies//Burns. 1995. - Vol. 21. P.601-606.

569. Haburchak D.R., Pruitt B.A. Use of systemic antibiotics in the burned patients//Surg. Clin. North Amer.-1978-Vol. 58, N 6. P.1119 -1131.

570. Hadjiiski O.G., Lesseva M.I. Comparison of four drugs for local treatment of burn \vounds//Eur. J. Emerg. Med. 1999. - Vol. 6, N 1. - P.41-47.

571. Hahn E.L., Tai H.H., He L.K., Gameiii R.L. Burn injury with infection alters prostaglandin E2 synthesis and metabolism//J. Trauma. 1999. - Vol. 47, N 6. - P. 10521059.

572. Hakim A.A. An immunosuppression factor from serum of thermally traumatized patients//J. Trauma. 1977. - Vol. 17. - P.908-912.

573. Hansbrough J.F., Piancentine J.G., Eiseman B. Immunosuppresion by hyperbaric oxygen//Surgery. 1980. - Vol. 87. - P.662-665.

574. Hansbrough J.F., Carrol W.B., Zapata-Stirvent R.L. Identification and antibiotic susceptibility of bacterial isolates from burned patients//Burns. 1985. - Vol. 11. - P.393-403.

575. Hansbrough J.F., Zapata-Stirvent R.L. Immunomodulation following burn injury//Surg. Clin. North Amer. -1987. Vol. 67, N 1. -P.69-73.

576. Hansbrough J.F., Gadd M.A. Temporal analysis of murine lymphocyte subpopulations by monoclonal antibodies and dual-color flow cytometry after bum and nonbum injury//Surgery.- 1989. -Vol. 106.-P.69-80.

577. Hansbrough J.F., Peterson V., Korz E. Postbum immunosuppression in an animal model: monocyte dysfunction induced by burned tissue//Surgery. — 1983. Vol. 93. - P.415—424.

578. Hansbrough J.F., Zapata-Sirvent R., Hoyt D. Postbum immune suppression: an inflammatory response to the bum \vound?//J.Trauma . 1990. - Vol. 30. - P.671-675.

579. Hansbrough J.F., Zapata-Sirvent R, Peterson V.M. et al. Characterization of the immunosuppressive effect of burned tissue in an animal model//Surg. Res. 1984. - Vol. 37.- P.383-393.

580. Harder F. Zur Charakterisierung der "Toxine" aus verbran-nter maushaut//Zeit. Ges. Exp. Med.-1968. Vol. 145.-P.209-222.

581. Hart D.W., Wolf S.E., Chinkes D.L. et al. Determinants of skeletal muscle catabolism after severe burn//Ann. Surg. 2000. - Vol. 232, N 4. - P.455-465.

582. Hartford C.E., Bodensteiner J.A., Boyol W.C., Ziffren S.E. The use of multiple sistemic antibiotics in the treatment of patients with burns//Surg.Gynecol.Obstet. 1974. - Vol. 138, N 6. -P.837-840

583. Hartford C.E., Ziffren S.E. Electrical injury//J.Trauma. 1971. - Vol. 11. - P.331-336.

584. Hartman B.J., Roberts R.B. Azthreonam in the therapy of serious gram negative bacterial infection in burn unit patients and other hospitalized patients//Proc. 13th ICC. Vienna, 1983. — P.45-47.

585. Haynes B.W. Patient isolation and patient isolators//J.Trauma. 1967. - Vol. 7, N 1. - P. 95-99.

586. Heberer M., Allgower M., Durig M. et al. Chemoluminescene of phagocytic cells following incubation of whole blood with human bum toxin//Eur. Surg. Res. 1982. - Vol. 14. - P.107-108.

587. Heggers J.P., Robson M.C. The emergence of silver sulfadiazine-resistant Ps.aeruginosa//Burns. 1978. - Vol. 5,.-P.184-187.

588. Heggers J.P., Velanovich V. Control of burn wound sepsis: A comparison of in vitro topical antimicrobial assays//J.Trauma. -1987. Vol. 67, N 1. - P.93.

589. Heggers J.P., McCoy L., Reisner B. et al. Alternate antimicrobial therapy for vancomycin-resistant enterococci burn wound infections//.!. Burn Care Rehabil. 1998. -Vol. 19, N 5. -P.399-403.

590. Heggers J.P., Villarreal C., Edgar P. et al. Ciprofloxacin as a therapeutic modality in pediatric burn wound infections: efficacious or contraindicated?//Arch. Surg. 1998. - Vol. 133, N 11.-P.1247-1250.

591. Heimbach D. Bum sepsis: myph or reality?//9th Congress of the International Society for Bum Injuries: Abstr. Paris, Fr., 1994. - P.68.

592. Hemdon DM, Barrow RE, Rutan RL. A comparison of conservative versus early excision therapies in severely burned patients//Ann. Surg. — 1989. Vol. 209. - P.547-553.

593. Herek O., Ozturkk H., Ozyurt M. et al. Effects of treatment with immunoglobulin on bacterial translocation in burn wound infection//Ann. of Burns and Fire Disasters. 2000 -Vol. XIII, N 1. (Internet).

594. Hermann C.C. Medical significance of Pseudomonas and Aeromonas infections// Cult.Collect.Proc.Ist in Conf. Tokyo 1968. Tokyo, 1970. - P.571-582.

595. Herndon D.N., Spies M. Modern burn care//Semin. Pediatr. Surg. 2001. - Vol. 10, N 1. -P.28-31.

596. Herruzo-Cabrera R., Calle-Puffin E., Garcia-Torres V. Et al. Comparative study of sepsis in burn during three periods of time//Ann. Meditterian Burns Club. 1993. - Vol. 6, N 2. (Internet).

597. Herruzo-Cabrera R., Vizcaino-Alcaide M.J., PinedoCastillo C., Rey-Calero J. Diagnoses of local infection of a burn by semi quantitative culture of the eschar surface//.!. Bum Care Rehabil.- 1992.-Vol. 13.-P.639-641.

598. Herzog S.R., Meyer A., Woodley D. et al. Wound covtrage with cultured autologous keratinocytes: use after burn wound excision, including biopsy follow-up//J.Trauma. 1988. -Vol. 28. - P.195-198.

599. Hettich R., Bussing A., Kauhl \V. Immunological changes in burned patients//9th Congr.of the Intern.Sos.for Burn Injuries: Abstr. Fr., 1994. - P.325.

600. Hiebert J.M., McGough M., Roeheaver G. The influece of catabolism on immunocompetence in burned patients//Surgery. 1979. - Vol. 86. - P.242-247.

601. Hiebert J.M., McGough M., Rodehcaver G.T. et al. Cellular immunity: A powerful predictor of survival in burned patients//Eleventh Annual Meeting of the American Burn Association: Abstr. New Orleans, 1979. - P.l 1.

602. Hirano T, Yasukawa K, Harada H et al. Complementary DNA for a novel human interleukin (BSF-2) that induces В lymphocytes to produce immunoglobulin//Nature. 1986. - Vol. 324. - P.73-78.

603. Hirano Т., Teranishi Т., Onoue K. Human helper T cells factor(s) III. Characterization of В cell differentiation factor I (BCDF I)//J. Immunol. 1984. - Vol. 132. - P.229.

604. Hoey L.L., Tschida S.J., Rotschafer J.C. et al. Wide variation in single, daily-dose aminoglycoside pharmacokinetics in patients with burn injuries//.!. Burn Care Rehabil. -1997.-Vol. 18, N 2. P.116-124.

605. Holder I.A., Volpel K., Ronald G., Paranchych W. Studies on multiple Pseudomonas aeruginosa isolates from individual burn patients by RFLP, 0 antigen serotyping and antibiogram analysis//Bums. 1995. - Vol. 21, N 6-P.441-444.

606. Holder I.A. Gentamicin resistant Ps. aeruginosa in a burns unit//J. Antimicrob. Chemoter. -1976. N 2. P.309-311.

607. Hollingsed T.C., Нагрет D.J., Jennings P. et al. Aminoglycoside dosing in bum patients using first-dose pharmacokinetics//.!, of Trauma . 1993. - Vol. 35. - P.394-398.

608. Howes R.M., Alien R.C., Su C.T., Hoopes J.E. Altered polymorphonuclear leukocyte bioenergetics in patients with thermal injury//Surg forum. 1976. - Vol. 27. - P.558-562.

609. Huang Y., Yang Z., Chen F. et al. Effects of early eschar excision en masse at one operation for prevention and treatment of organ dysfunction in severely burned patients//World J. Surg. 1999. - Vol. 23. - P.1272-1278.

610. Hunt J., Pardue G. The elderly burn patient//Amer. J. Surg. 1992. - Vol. 164. - P. 472475.

611. Hunt T.K. Wound management and infection//J.Trauma. 1979. - Vol. 19, N 11. -P.890-893.

612. Husain M.T., Karim A.N., Tajuri S. Analysis of infection in a burn \vound//Burns. — 1989. Vol. 15, N 5. - P.299-302.

613. Ikeuchs S., Aikawa N. Okuda H. et al. Changes in cell mediated immunity and their effect on tumor growth in burns//10th Annual Meeting of the American Burn Association: Abstr- 1978.-P.59.

614. Jackson D.M. Second thoughts on the burn \vound//J. Trauma. -1969. Vol. 9. - P. 839862.

615. Jaehde U., Sorgel F. Clinical pharmacokinetics in patients with bums//Clinical Pharmacokin. 1995. - Vol. 29. - P. 15-28.

616. Jang Chin-Chun, Shih Tsi-Siang. A chínese concept of treatment of extensive third degree burns//Plast. Reconstr. Surg. 1982. - Vol. 70, N 2. - P.238-252.

617. Janzekovic Z. A new concept in the early excision and immediate grafting of burn//J. Trauma. 1970. - Vol. 10, N 12. - P.l 103-1108.

618. Jarrett F., Balish E. Clinical experience with prophilactic antibiotics bowel supression in burn patients//Curr.Surg. 1988. - Vol. 37, N 1. - P.46-47.

619. Jeypaul J., Mehts L.N., Arera S. et al. Fc- and complement recepter itegrity of polymorphonuclear (PMN) cells following thermal injury//Burns. 1984. - Vol. 10. — P.387-395.

620. Jiang H.Q., Chen Y.F., Li A.N., Li Z.D. Clinical burn wound infection caused by L-forms of Staphylococcus aureus//Burns. 1994. - Vol. 20, N 1. - P.83-84.

621. Johnson W.C., Ulrich F., Mekuid M.M. et al: Role of-delayed hypersensitivity in predicting postoperative morbidity and mortality//Amer. J. Surg. 1979. - Vol. 137. -P.536-539.

622. Jondal M., Holm G., Wissel H. Surface markers on human T- and B-lymphocytes. A large population of lymphocytes forming non-immune rosettes with sheep red blood cells//J. Exper. Med. 1972. - Vol. 136,N3. - P.207-212.

623. Jones R.J., Roe E.A., Gupta J.L. Controlled trial of Pseudomonas immunoglobulin and vaccine in burn patients//Lancet. 1980. - Vol. 2. - P.1263-1265.

624. Jones W.G., Barber A.E., Minei J.P. Antibiotic prophylaxis diminishes bacterial translocation but not mortality in experimental bum wound sepsis//J. Trauma. 1990. - Vol 30. - P.737-740.

625. Jouglard J.P. Severity and prognosis after early excisions from one to twenty percent of the body surface area//Scand. J. Plast. Surg. 1979. - Vol 13. - P.121-125.

626. Kagan R.I., Matsuda T., Hanumadass M., Jonasson O. Serious wound infection in burned patients//Surgery. 1985. - Vol 98, N 4. - P.640-647.

627. Kagan R.I., Naraqi S., Matsuda T. Herpes simplex virus and citomegalovirus infections in burned patients//J. Trauma. 1985. - Vol 25, N 1. - P.40-45.

628. Kamel A.H., El Megeed E.A. The role of aztreonam in the control of grAmer. negative burn wound infection//Ann. of Burns and Fire Disasters. 1997. - Vol. X, N 1. (Internet).

629. Karabalut N., Drusano G.L. Pharmacokinetics of the quinolone antimicrobial agents//In: Quinolone Antimicrobial Agents, Eds. Hooper D.C., Wolfson J.S., Washington. 1993.-P. 195-223.

630. Karyoute S.M. Burn wound infection in 100 patients treated in the burn unit at Jordan University Hospital//Burns. 1989. -Vol 15,N 1.-P.l 17-119.

631. Kataranovski M., Kucuk J., Colic M. et al. Post-traumatic activation of draining lymph node cells II. Prolfcrative and phenotypic charactcristics//Bums. 1994. - Vol 20. - P.403-408.

632. Katz S.I., Tamaki K., Sachs D.H. Epidermal Langerhans cells are derived from cells originating in the bone marrow//Nature. 1979. - Vol 282. - P.324.

633. Kay G.O. Prolonged survival of a skin homoograft in a patient with extensive burns//Ann. N. Y. Acad. Sci. 1957, - Vol 64. - P.767.

634. Kaye E.T., Kaye K.M. Topical antibacterial agents//Infect. Dis. Clin. North Amer. -1995.-Vol 9, N3.-P.547-559.

635. Kaye E.T. Topical antibacterial agents: role in prophylaxis and treatment of bacterial infections//Curr. Clin. Top. Infect. Dis. 2000. - Vol. 20. - P.43-62.

636. Kealey G.P., Cram A.E. Pseudomonas Maltophilia: an unusual wound pathogen//J. Burn Care Rehab. 1986. - Vol. 7. - P.409-410.

637. Kefalides N.A., Arana J.A., Baza D.A. Roles of infection in mortality from severe bums: Evaluation of plasma gamma globulin, albumin and saline-solution in a group of Peruvian children//N. Engl. J. Med. 1962. - Vol. 23. - P.267-317.

638. Khan L., Shirani A.T. Effekts of environment on infektionin burn patients//Arch.Surg. -1986.-Vol .121, N 1.-P.31.

639. Kienzle N, Muller M, Pegg S. Aeromonas wound infection in burns//Burns. 2000. -Vol. 26, N 5. - P.478-482.

640. Kim S.H., Hubbard G.B., Worley B.L. A rapid section technique for burrf wound biopsy//J. Burn Care Rehab. 1985. - Vol. 6. - P.433-435.

641. Kimura A., Toru Mochizuki, Kenji Nishizawa et al. Trimethoprim-sulfamethoxazole for the prevention of Methicillin-resistant Staphylococcus aureus pneumonia in severely burned patients//J. Trauma. 1998. - Vol. 45. - P.383-387.

642. Kirn S.H., Hubbard G.B., McManus W.F. Frozen section technique to evaluate early burn wound biopsy: A comparison with the rapid section technique/AI Trauma. 1985. - Vol. 25. -P.1134-1137.

643. Klein D.G., Fritsch D.E., Amin S.G. Wound infection following trauma and burn injuries//Crit. Care Nurs. Clin. North Amer. 1995- Vol. 7, N 4. - P.627-642

644. Klein R.D., Su G.L., Aminlari A. et al. Skin lipopolysaccharide-binding protein and IL-lbeta production after thermal injury//J. Burn Care Rehabil. 2000. - Vol. 21, N 4. - P.345-352.

645. Knolle P. Trends in anti-infective treatment of burn patients: a 3-year retroctive revievv//Burns. -1984. Vol. 11.- P.54-58.

646. Ko W.C., Wu H.M., Chang T.C., Yan J.J., Wu J.J. Inducible beta-lactam resistance in Aeromonas hydrophila: therapeutic challenge for antimicrobial therapy//J. Clin. Microbiol. -1998.-Vol. 36,N 11.-P.3188-3192.

647. Kohn J. A study of Ps. Pyocionea cross infection in a burn unit//Research in burns. -1966. -P.486-500.

648. Koller J., Boca R., Langsadl L. Changing pattern of infection in the Bratislava Burn Center//Acta Chir. Plast. 1999. - Vol. 41, N 4. - P.l 12-116.

649. Koller J., Orsag M. Our experience with the use of cerium sulphadiazine in the treatment of extensive burns//Acta Chir. Plast. -1998. Vol. 40, N 3. - P.73-75.

650. Konickova Z., Pavkova L., Koni go va R. et al. Immunotherapy in cases of resistant stsphylococcal infection//Bull. and Clin. Rev. of Burn Injyries. 1984. N 1. — P.36-37.

651. Kraut E.J., Jordan M.H., Steiner C.R. Arterial occlusion and progressive gangrene caused by Mucormycosis in a patient with burns//J. Bum Care Rehabil. — 1993. Vol. 14. - P.552-556.

652. Kravitz M. Immune consequences of burn injury//Clin. Issues Crit. Care Nurs. 1993. -Vol. 4. N 2. -P.399-413.

653. Krizek Th., Robson M.C. Evolution of qualitative bacteriology in wound management//Amer. J. Surg. 1975. - Vol. 130. - P.579-584.

654. Kuroda T, Harada T, Tsutsumi H, Kobayashi M. Hypernatremic suppression of neutrophils//Burns. 1997. - Vol. 23, N 4. - P.338-340.

655. Laci M.K., Lu. W., Xu X. et al. Pharmacodynamics comparison of levofloxacin, ciprofloxacin and ampicillin against Streptococcus pneumonia in an in vitro model of infection//Antimicrob. Ag. Chemother. 1999. - Vol. 43. - P. 572-577.

656. Lad A.R., Alaghehbandan R., Nikui R. Epidemiological study of 3341 burn patients during three years in Tehran, Iran//Burns. 2001. - Vol. 26, N 1. - P. 49-53.

657. Larkin J.M., Moylan J.A. Tetanus following a minor burn//J. Trauma. 1975. - Vol. 15. -P.546-548.

658. Lawrence J.C: The bacteriology of burns//J. Hosp. Infect.- 1985. Vol. 6, Suppl. B. P.3-17.

659. Le Floch R, Richard P., Fourret R et al. Prise en charge multidisciplinaire d'une epidemie a Pseudomonas aeruginosa multiresistant dans le service des brûles de nantes//Ann. Meditterian Burns Club. 1995. - Vol. VIII, N 2. (Internet).

660. Lebreton F., Schiotterer M., Wassermann D. Etude retrospective sur les problems septioues poses par les brûles transfères d'afrioue//Ann. Meditterian Burns Club. 1991. -Vol. 4, N 2. (Internet).

661. Lee J.J., Manin J.A., Heimbach D.M. et al. Infection control in a burn center//J. Burn Care Rehabil. 1990. - Vol. 11. - P.575-580.

662. Leguit J.P., Meinesz A., Zeijlemaker W. P. et al. Immunological studies in burn patients. I. Lymphocyte transformation in vitro//Intern. Arch. Allergy. 1973. - Vol. 44. - P.101.

663. Leigh D.A. Clinical importance of infections due to Bacteroides fragilis and role of antibiotic therapy//Brit. Med. J. 1974. - Vol. 3. - P.225-228.

664. Lenguas F., Herruzo R., Pintado R. et al. Evaluation of empirical antibiotic treatment in sepsis in the burn patient with ceptazidime-aminoglycoside association//Ann. Meditterian Burns Club. 1991. - Vol. 4, N 4. (Internet).

665. Lesne-Hulin A., Bourget P., Le Bever H. et al. Monitoring of teicoplanin in a major burn patient//Ann. Francoises d'Anesth. et de Rean. 1997. - Vol. 16. - P.374-377.

666. Lesne-Hulin A., Bourget P., Ravat F. et al. Clinical pharmacokinetics of ciprofloxacin in patients with major burns//Eur. J. of Clin. Pharmacol. 1999. - Vol. 55, Is. 7. - P.515-519.

667. Lesseva M. Central venous catheter-related bacteraemia in burn patients//Scand. J. Infect. Dis. 1998. - Vol. 30, N 6. - P.585-589.

668. Lesseva M. I., Hadjiiski O.G. Staphylococcal infections in the Sofia burn centre, Bulgaria//Burns. 1996. - Vol. 22, N 4. - P.279-282.

669. Lesseva M., Girgitzova B.P., Bojadjicv C. B-haemolytic Streptococcal infections in burned patients//Burns. 1994. - Vol. 20. - P.422-425.

670. Lesseva M., Hadjiiskî 0. Treatment of serious infectious complications in burned patients with Imipenem/Cilastatin//Ann. of Burns and Fire Disasters. 1998. - Vol. XI, N 2. - P.74-80.

671. Lesseva М.1., Hadjiski O.G. Analysis of bacteriuria in patients with burns//Bums. -1995.-Vol. 21, N 1.-P.3-6.

672. Levenson S. Dysnutrition, wound healing and resistance to infection//Clinics in Plast. Surg. 1977. - Vol. 4, N 3. - P.375-388.

673. LeVoyer Т., Cioffi W.G., Pratt Let al. Alterations in intestinal permeability after thermal injury//Arch. Surg. 1992. - Vol. 127, N 1. - P.26-30.

674. Li Nt., Guang-Xia X., De Wang W., Ngao L. Endogenous microbial dissemination following severe burns in rats//Bums. 1986. - Vol. 12. - P.325-329.

675. Li Y., Shi A., Liu L. An investigation into antibiotic resistance and plasmid pattern of Enterobacter cloacae in burn infection//Zhonghua Zheng Xing Shao Shang Wai Ke Za Zhi. -1995.-Vol. 11,N 5.— P.327-329.

676. Lian C.J., Prasad J.K. Resistans of Acinetobacter calcoaceticus isolates from burn patients to serum mediated killing//Vol.9th Congr. of the Intern.Soc. for Burn Inguries: Abstr. Fr.,1994. - P. 176.

677. Liedberg C.F. Antibacterial resistence in burns//Acta Chir. Scand. 1961. - Vol. 121. — P.351-359.

678. Lilly H.A., Lowbury E.J., Cason J.S. Trial of laminar air-flow enclosure for the control of infection in a burns oprating theatre//Burns. 1984. - Vol. 10. -P.309-312.

679. Lin T.W., Liu C.H. Pelvic abscess induced by a methicillin. resistant Staphylococcus aureus from haematogenous spread via the cvp line in a burn patient//Bums. 1995. - Vol. 21. - P.387-388.

680. Linares H.A., Bcathard G.A., Larson U.L. Morphological changes of lymph nodes of children following acute thermal burns//Burns. — 1978. Vol. 4. — P.165.

681. Lindberg R.B., English V.C., Mason A.D. et al. Detection of endotoxin in burned soldiers with sepsis//US Army Inst. 1976. - P.52-61.

682. Lindberg R.B., Moncrief J.A., Switzer W.E. et al. The successful control of burn wound sepsis//J.Trauma. 1965. - Vol. 5. -P.601-616.

683. Liu X.S., Luo Z.H., Yang Z.C., Li A.N. Clinical significance of the changes in serum fibronectin in severely burned patients//Burns. 1996. - Vol. 22, N 4. - P.295-297.

684. Loannovich J.D. The treatment of burns disease in the Hippocratic era//Ann. of Burns and Fire Disasters. 1998. - Vol. XI, N. 4. (Internet).

685. Lode II., Iloffler D., Boecke M. et al. Quinolone pharmacokinetics and metabolism//J. Antimicrob. Chemother. -1990. Vol. 26, suppl.B, - P.41-49.

686. Loebl E.C., Marvin J.A., Heck E.L. et al. The method of quantitative burn wound biopsy cultures and its routine use in the care of the burn patients//Amer. J. Clin. Pathol. -1974. -Vol. 61, N 1. — P.20-24.

687. Loebl E.C., Marvin J.A., Heck E.L. et al. The use of quantitative biopsy cultures in bacteriologic monitoring of burn patients//J. Surg. Res. — 1974. Vol. 16, N 1. - P.1-5.

688. Loirat P., Rohan J., Baillet A., et al. Increased glomerular filtration rate in patients with major burns and its effect on the pharmacokinetics of tobramycin//New Engl. J. Med. 1978. -Vol. 299, N 17.-P.915-919.

689. Lowbury E.J., Jackson D.M. Local chemoprophylaxis for burns with gentamicin and other agents//Lancet. 1968. - Vol. 1. - P.654 - 657.

690. Lowbury E.J.L. Recent studies in the control burn infection//Burns. 1975. - Vol. 2, N 1. - P.26-32.

691. Lowbury E.J.L., Cason J.S. Aureumycin and erythromycin therapy for Str.pyogenes in burns//Brit. Med. J.-1954.-Vol. 16, N 11.-P.914-916.

692. Lowbury E.J.L., Fox J. The epidemiology of infection with Pseudomonas pyocyanea in a Burns unit//J.Hygiene. 1954. - Vol. 52, N 3. - P.403-417.

693. Lowbury E.J.L., Topley E., Hood A.M. Chemotherapy for Staphylococcus sureus in burns//Lancet. 1952, - Vol. I. - P.1036-1041.

694. Lu S., Jin S., Qing C. The effect of tangential excision on the local IL-8 release and wound inflammatory response in deep-partial thickness burn//Zhonghua Zheng Xing Shao Shang Wai Ke Za Zhi. 1998. - Vol. 14, N 4. - P.255-257.

695. Luterman A., Dacso C.C., Curreri P.W. Infections in burn patients//Amer. J. Med. -1986.-Vol.28.-P.45-52.

696. Luterman A. Topieal chemotherapy and burn wound care//Ann.Chir.et Gyn. 1980. -Vol. 69.-P.210-212.

697. Mabogunje O.A., Lawrie J.H.: Burns in adults in Zaria, Nigeria//Burns. 1988. - Vol. 14.-P.308.

698. Mabrouk A., Mabrouk R.R., Sabry M., Fedawy S.F. Interleukin-6, CD4, and CD8 subsets of T-lymphocytes in a population of Egyptian burn patients//Ann. of Burns and Fire Disasters. 1997. - Vol. X, N 2. (Internet).

699. Mackie D.P., Van Hertum W.A., Schumburg T.H. et al. Reduction in Staphylococcus aureus wound colonization using nasal mupirocin and selective decontamination of the digestive tract in extensive burns//Burns. 1994. - Vol. 20, Suppl 1. - P. 14-18.

700. Mackie D.P., Van Hertum W.A.J., Schumburg T. Prevention of infection in burns; preliminary experience with selective decontamination of the digestive tract in patients with extensive injuries//J. Trauma. 1992. - Vol. 32. N 5. - P.570-575.

701. MacMillan B.G. Ecology of bacteria colonizing the burned patient given topical and sistemic gentamicin therapy: a five-year study//J. Inf. Dis. 1971. - Vol. 124, Suppl. - P.278 -286.

702. MacMillan B.G., Holder LA., Alexander J.V. Infection of burn wounds//In-Hospital Infection Bennett J.V., Brachman P.S. (eds). Little Brown, Boston, 1986. - P.465.

703. MacMillan B.G. Infections following burn injuri//Surg. Clin. North Amer. -.1980. Vol 60, N 1. — P. 185-196.

704. Madihally S.V., Toner M., Yarmush M.L., Mitchell R.N. Peripheral blood mononuclear cells exhibit hypercatabolic activity in response to thermal injury correlating with diminished MHC I expression//J. Trauma. 2001. - Vol 50. - P.500-509.

705. Maggi S.P., Soler P.M., Smith P.D. et al. The efficacy of 5% Sulfamylon solution for the treatment of contaminated explanted human meshed skin grafts//Burns. 1999. - Vol 25, N 3. - P.237-241.

706. Magliacani G., Stella M. The use of gammaglobulins and immunomodulators in the therapy of infections in serious burn patients//Ann. Meditterian Burns Club. 1990. - Vol. 3, N 1. (Internet).

707. Magliacani G., Stella M., Calcagni M. Antimicrobial therapy problems in burn sepsis// Ann. Meditterian Burns Club. 1994. - Vol. VII, N 2. - P.84-87.

708. Magliacani G., Stella M: Immunologia e ustioni//36 Congr. Naz. Soc. It. Chir. Plast.: Atti. 1987.-P.231-234.

709. Magnusson M.R., Pegg S.P. Vibrio cholerae non-Ol primary septicaemia following a large thermal burn//Burns. 1996. - Vol. 22, N 1. - P.44-47.

710. Mahler D., Ben-Meir R., Ben-Yakar 1. Et al. Is early surgical treatment still the best solution for deep burns?//Ann. Meditterian Burns Club 1988. - Vol. 10, N2. (Internet).

711. Mahler D., Batchelor J.R. PHA transformation of lymphocytes in burned patients//Transplantation. 1971. - Vol. 12. - P.409.

712. Maki D.G., Schuna A.A. A study of antimicrobial misuse in a university hospital//Amer. J. Med. Sci. -1978. Vol. 275. - P.271-282.

713. Maldonado M.D., Venturoli A., Franco A., Nunez-Roldan A. Specific changes in peripheral blood lymphocyte pheno-type from bum patients. Probable origin of the thermal injury-related lymphocytopenia//Burns. 1991.-Vol. 17.-P.188-192.

714. Malek P., Kole J., Zak P., Zastava V. New aspects of Tetracycline analogues distributia and fixing in pathologically changed tisue//Chemotherapia. 1962, - Vol. 3-4. - P.369-376.

715. Manson W.L., Dijkema H., Klasen H.J. Alteration of wound colonization by selective intestinal decontamination in thermally injured mice//Burns. -1990. Vol. 16. - P. 166-168.

716. Manson W.L., Klasen H.J., Sauer E.W., Olieman A. Selective intestinal decontamination for prevention of wound colonization in severely burned patients: a retrospective analysis//Burns. 1992.- Vol. 18.-P.98-102.

717. Manson W.L., Sauer E.W. Selective intestinal decontamination of the digestive tract: a tool for infection prophylaxis in burns?//Ann. Meditterian Burns Club. 1994. - Vol. 7, N 2. -P.88-90.

718. Manson W.L., Westerveld A.W., Klasen H.I. et al. Selective intestinal decontamination of the degestive tract for infection prophylaxis in severely burned patients//Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. 1987. - Vol. 3. - P.269-272.

719. Mant T. Multiple-dose pharmacokinetics of lomefloxacin: rationale for once-a-day dosing//Amer. J. Med. -1992. Vol. 92, suppl. 4A. - P.26-32.

720. Marano M.A., Fong Y., Moldawer L.L. et al. Serum cachectin/tumor necrosis factor in critically ill patients with burns correlates with infection and mortality//Surg. Gynecol. Obstet.-1990.-Vol. 170-P.32.

721. Marichy J., Zardet V., Lambert D.C. Evalution of a new culture method//J.Trauma — 1980.-Vol. 15. -P.657-662.

722. Mariscal F., Lenguas F., Galvan B. et al. Aztreonam for treatment of infections in critical burn patients// 18th Congress of Chemotherapy: Abstr. 1993. - P.98.

723. Mariscal-Sisstiaga F., Lenguas-Portero F., Galvan-Guijo B et al. Azthreonam in the treatment of pneuminia in major burn patients: a preliminary study//Ann. Meditterian Burns Club. 1993. - Vol. 6, N 2. - P.94-97.

724. Markely K., Smallman E.T. Effect of burn trauma in mice on the generation of cytotoxic lymphocytes//Proc. Soc. Exp. Biol. Med. -1979. Vol. 160. - P.468-472.

725. Marone P., Monzillo V., Perversi L., Carretto E. Comparative in vitro activity of silver sulfadiazine, alone and in combination with cerium nitrate, against staphylococci and gramnegative bacteria//J. Chemother. 1998.-Vol. 10, N 1.-P. 17-21.

726. Marshall J.C., Christou N.V., Horn R. et al. The microbiology of multiple organ failure: The proitimal gastrointestinal tract as an occult reservoir of pathogens//Arch. Surg. 1988. -Vol.123.-P.309-315.

727. Masellis M., D'Arpa N., Napoli B. Conciderations on intensive care in eldery burn patients//Ann. Meditterian Burns Club. 1995. - Vol VIII, N 4. - P.207-213

728. Masellis M., Vitale R., Sinatra A. et al. Endotoxemia evaluation as a quide to diagnosis and prophylaxis in severe burn septic-toxic phases//Riv. Ital. Chir. Plas. -1981. Vol. 13. -P.55-63.

729. Mason A.D., McManus A.T., Pruitt B.A. Association of burn mortality and bacteremia//Arch. Surg. 1986. - Vol. 121, N 9. - P. 1027.

730. Matsumura II., Yoshizawa N., Narumi A. et al. Effective control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a burn unit//Burns. 1996. - Vol. 22, N 4. - P.283-286.

731. McAllister R.M.R., Mercer N.S.G., Morgan B.D.G., Sanders R. Early diagnoses of staphylococcal toxaemia in burned children//Burns. 1993. - Vol. 19. - P.22-25.

732. McCabe W.P. Leukocytic response as a monitor of immuno-depressions in burn patients//Arch. Surg. Vol. 106. - P.155.

733. McGill S.N., Cartotto R.C. Herpes simplex virus infection in a paediatric burn patient: case report and reviewV/Burns. 2000. - Vol. 26, N 2. - P. 194-199.

734. McGregor J.C. Profile of the first four years of the Regional Burn Unit based at St. John's Hospital, West Lothian (1992-1996)//J. J. Coll. Surg. Edinb. 1998. - Vol. 43, N 1. - P.45-48.

735. Mclrvine A.Y., O'Mahony J.B., Saproschets I. et al. Depressed immune response in burn patients//Ann. Surg. 1982. - Vol. 196. - P.297-304.

736. McManus A.T., Kim S.H., McManus W.F. et al. Comparison of quantitative microbiology and histopathology in divided burn-wound biopsy specimens//Arch. Surg. 1987.-Vol. 122, N 1. P.74-76.

737. McManus A.T., Goodwin C.W., Pruitt B.A. Observations on the risk of resistance with the extended use of vancomycin//Arch. Surg. 1998.-Vol. 133, N 11.-P.1207-1211.

738. McManus A.T., Mason A.D. Jr., McManus W.F., Pruitt B.A. Jr. Control of Pseudomonas aeruginosa Infections in Burned Patients//Surg. Res. Commun. 1992. - Vol. 12, N 1. -P.61-67.

739. McManus A.T., Mason A.D. Jr., McManus W.F., Pruitt B.A. Jr. What's in a Name? Is Methicillin-Resistant Staphyiococcus aureus just another S.aureus when treated with Vancomycin?//Arch. Surg. 1989.-Vol. 124,N 12.-P. 1456-1459.

740. McManus A.T., Mason A.D., McManus W.F.: A decade of reduced gram-negative infections and mortality associated with improved isolation of burned patients//Arch. Surg.-1994.-Vol. 129, N 12. P.1306-1309

741. McManus A.T., McManus W.F., Mason A.D. Jr et al. Microbial colonization in a new intensive care burn unit. A prospective cohort study//Arch. Surg. -1985. Vol. 120. N 2. -P.217-223.

742. McManus A.T., McManus W.F., Mason A.D.: Beta-hemolytic streptococcal burn wound infections are too infrequent to justify penicillin prophylaxis.//Plast. Reconstr. Surg. 1994. -Vol. 93, N 3. - P.650-651.

743. McManus AT. Examination of neutrophil function in a rat model of decreased host resistance following burn trauma//Rev. Infect. Dis. 1983. - Suppi 5. - P. 898-907.

744. McManus W.F Mason A.D., Pruitt B.A. Subeschar treatment of burn-wound infection//Arch. Surg. 1983. - Vol. 118, N 2. - P. 291-294.

745. McManus W.F., Mason A.D., Pruitt B.A. Excision of the burn wound in patients with larg burns//Arch. Surg. -1989. Vol. 124, N 6. - P.718-720.

746. McManus W.F., Mason A.D., Pruitt B.A. Subeschar antibiotic infusion in the treatment of burn wound infection//J.Trauma. 1980. - Vol. 20. - P. 1021.

747. Melandri D., Morri M., Polverelli M. et al. Trends and strategies for infection control in a new burns centre//Ann. of Burns and Fire Disasters. 1999. - Vol. XII, N 4. (Internet).

748. Menier M., Cran S., Jaspar N. et al. Use of third-generation cephalosporins in septicaemic burned patients//Care of the burn wound. Karger, Basel, 1985. - P.7-12.

749. Merrell S.W., Saffle J.R., Larson C.M., Sullivan J.J. The declining incidence of fatal sepsis following thermal injury//J. Trauma. 1989. - Vol. 29, N 10. -P.1362-1366.

750. Metz, R., Weber, G., Sorgel, F., Labisch, C. (1989). Pharmacokinetics of ciprofloxacin in patients with bum injuries//Rev. Infect. Dis. 1989. - Vol. 11, Suppl. 5. - P.1012-1013.

751. Meyer A.A., Manktelow A., Turnkey D.D. Effects of burn injury on the kinetics of in vivo polymorphonuclear neutrophil (pmn) chemotaxis to Staphylococcus aureus//J. Burn Care Rehabil. 1986. - Vol. 7. - P.465-468.

752. Miller C. The immune response to burn injury//J. Trauma. -1981. Vol. 21. - P. 677 -679.

753. Miller C.L. Burns and the immune network//! Trauma. 1979. - Vol. 19, N 11.-P.880-883.

754. Miller PL, Matthey FC. A cost-benefit analysis of initial burn cultures in the management of acute burns//J. Burn Care Rehabil. 2000. - Vol. 21, N 4. - P.300-303.

755. Milner S.M., Ortega M.R. Reduced antimicrobial peptide expression in human burn wounds//Burns. 1999. - Vol. 25, N 5. - P.411-413.

756. Mistry S., Mistry N.F., Antia N.H., Arora S. Cellular immune mechanism in thermally injured mice//Bums. 1986. - Vol. 12, N 2. - P. 188-192.

757. Mistry S., Mistry N.P., Arora S., Antia N.H. Cellular immune response following thermal injury in human patients//Burns. Vol. 12, N 3. - P.318-324.

758. Mochizuki II., Trocki 0., Dominioni L. et al. Mechanism of prevention of postburn, hypermetabolism and catabolism by early enteral feeding//Ann. Surg. 1984. - Vol. 200. -P.297-310.

759. Moellering, R.C. Monitoring serum vancomycin levels: climbing the mountain because it is there?//Clin. Infect. Dis. 1994. - Vol. 18. - P.544-546.

760. Monafo W.W. An overiew of infection control//J.Trauma. 1979. - Vol. 19, N 11. -P.879.

761. Monafo W.W., Brentano I., Gravens D.L. et al. Gas gangrene and mixcd-clostridial infections of muscle complicating deep thermal burns//Arch.Surg. 1966. - Vol. 92, N 2. -P.212-221.

762. Monafo W.W., Qyrazian V.H. Topical therapy. Symposium on burns//Surg. Clin. North Amer.- 1978.-Vol. 58.-P.1157.

763. Monafo WAV., West M.A. Current treatment recommendations for topical burn therapy//Drugs. 1990. - Vol. 40, N 3. - P.364-373.

764. Moncrief J.A. Burns II, initial management//JAMA. 1979. - Vol. 242. - P. 179

765. Moncrief J.A. Infection in the early postburn period//Surg.Gyn.Obstr. 1966. - Vol. 123, N 4. - P.837-938.

766. Moncrief J.A., Switzer W.E., Pruitt B.A. Jr. Use of topical antibacterial therapy in the treatment of the burn wound//Arch. Surg. 1966. - Vol. 92, N 5. - P.558-565.

767. Moncriff J.A. Topical antibacterial treatment of the burm wound.//Loc.Care. 1974. -Vol. 17. - P.250-269.

768. Montay G. Pharmacokinetics of sparfloxacin in healthy volunteers and patients: a review//!. Antimicrob. Chemother. -1996. Vol. 37, suppl. A: 27-39.

769. Moore F.A., Moore E.E., Poggetti R. et al. Gut bacterial translocation via the portal vein: a clinical perspective with major torso trauma//J. Trauma. 1991. - Vol. 31. - P.629-638.

770. Moore F.D. Jr., Davis C., Rodrick M. et al. Neutrophil activation in thermal injury as assessed by complement receptor//New Eng. J. Med. — 1986. Vol. 314. - P.948-953.

771. Moores B., Rahman M.M. A discriminant function analysis of the likelihood of a patient contracting pseudomonas//Burns. 1975. - Vol. 2, N 1. - P.22-25.

772. Moran K., Munster A.M. Alterations of the host defence mechanism in burned patients//Surg. Clin. North Amer. 1987. - Vol. 67, N 2. - P.45-56.

773. Morath M.A., Miller S.F., Finley R.K. Nutritional indicators of postburn bacteremic sepsis//JPEN. Vol. 15, N 5. - P. 488-491.

774. Mostafa M.F., Borhan A., Abdulla A.F. et al. A retrospective study of 5505 burned patients admitted to Alexandria Burns Unit//Ann. Meditterian Burns Club. 1990 - N 3. - P. 269.

775. Mousa H.A., Al-Bader S.M., Hassan D.A. Correlation between fungi isolated from burn wounds and burn care units//Burns. -1999. Vol. 25, N 2. - P.145-147.

776. Mousa H.A,. Al-Bader S.M. Yeast infection of burns//Mycoses. 2001. - Vol. 44, N 5. -P147-149.

777. Mousa H.A. Fungal infection of burn wounds in patients with open and occlusive treatment methods//East. Mediterrian Health. J. 1999. - Vol. 5, N 2. - P.333-336.

778. Mousa H.A. Aerobic, anaerobic and fungal burn wound infections//.!. Hosp. Infect. — 1997. Vol. 37, N 4. - P.317-323.

779. Mozingo D.W., Pruitt B.A. Infectious complications after burn injury//Curr. Ooin. in Surg. Inf. 1994. - N 2. - P.69 - 75.

780. Mozingo D.W., McManus A.T., Kim S.H. Incidence of bacteremia after burn wound manipulation in the early postburn period//J. Trauma. 1997- Vol. 42, N 6. - P.1006-1011.

781. Mullins R.F., Still J.M. Jr, Savage J. et al. Osteomyelitis of the spine in a burn patient due to Candida alsicans//Burns. 1993. - Vol. 19. - P.174-176.

782. Munster A.M., Smith-Meek M., Dickerson C., Winchurch R.A. Translocation, incidental phenomenon or true pathology?//Ann. Surg . -1993. Vol. 218, N 3. - P.321-327.

783. Munster A.M., Winchurch R.A., Birmingham W.J., Keeling P. Longitudinal assay of tymphocyte responsiveness in patients with major burns//Ann. Surg. 1982. - Vol. 192. -P.772-775.

784. Munster A.M., Xiao G.X., Guo Y. et al. Control of endotoxemia in burn patients by use of poly-myxin B//J. Burn Care Rehabil. 1989. - Vol. 10. - P.327-330.

785. Munster A.M., Gale G.R., Hunt H.H. Accelerated tumor growth following experimental burns//J. Trauma. 1977. - Vol. 17. - P.373-376.

786. Murray P.M., Finegold S.M. Anaerobes in burn-wound infections//Rev.of Infect.Dis. -1984.-Vol. 6, N 1. —P.184-186.

787. Nagoba B.S., Deshmukh S.R., Wadher B.J., Pathan A.B. Bacteriological analysis of burn sepsis//Indian J. Med. Sci. 1999. - Vol. 53, N 5. - P.216-219.

788. Nair D., Gupta N., Kabra S. et al. Salmonella senftenberg: a new pathogen in the burns ward//Burns. 1999. - Vol. 25, N 8. - P.723-727

789. Nakae H., Endo S., Inada K. et al. Relationship between thromboxane B, and 6-keto-prostaglandin P in sepsis//Res. Commun. Chem. Pathol. Pharmacol. 1994. - Vol. 83. - P. 297.

790. Nakae II., Endo S., Inada K. et al. Relationship between cytokines and leukotriene B in sepsis//Res. Commun. Chem. Pathol. Pharmacol. 1994. - Vol. 83. - P.151.

791. Nakae H., Inaba H., Endo S. Usefulness of procalcitonin in Pseudomonas burn wound sepsis model//Tohoku J. Exp. Med. 1999. - Vol. 188, N 3. - P.271-273.

792. Nakae H., Endo S., Inada K. et al, Plasma cocentrations of type II phospholipase A2, cytokines and eicosanoids in patients with burns//Bums. 1995. - Vol. 21, N 6. - P.422-426.

793. Napoli B., D'Arpa N., Masellis M. Diabetes and burns problems of diagnoses and therapy//Ann. of Burns and Fire Disasters. - 1998. - Vol. XI, N 3 (Internet).

794. Ninneman J.L., Ozkan A.N. Circulating toxins in human disease: a viable concept?//Ann. Plast. Surg. 1985. - Vol. 14. - P. 134-138.

795. Ninnemann J. Immunologic defence against infection: alteration following thermal injury//J. Burn Care Rehabil. -1982. Vol. 3. - P.355-357.

796. Ninnemann J.L., Ozkan AX, Sullivan J.J. Hemolysis and suppression of neutrophil chemotaxis by a low molecular weight component of human bum patient sera//Immun. Letters. 1985. - Vol. 10, N 1. - P.3-9.

797. Ninnemann J.L., Stratta R.J., Warden G.D. et al. The effect of plasma exchange on lymphocyte suppression after burn//Arch. Surg. -1984. Vol. 119, N 1. - P.33-38.

798. Ogle C., Alexander J., Nagi H. et al. Long-term study and correlation of lymphocyte and neutrophil function in the patients with burns//J. Burn Care Rehabil. -1990. Vol. 11, N 1. -P.105-108.

799. Ogle C.K., Mao J.X., Hasselgen P.O. et al. Production of cytokines and prostaglandin E2 by subpopulations of guinea pig enterocytes: effect of endotoxin and thermal injury//J. Trauma. 1996. - Vol. 41, N 3. - P.298-305.

800. Oliva RG., Sica I. Intravenous immunoglobulin in severely burned patients five years of successful experience//Ann. Meditterian Bums Club. 1993. - Vol. VI, N I. (Internet).

801. O'Mahony J.B., Mclrvine A.J., Palder S.B. et al. The effect of short-term postoperative intravenous feeding upon cell-mediated immunity and serum suppressive activity in well-nourished patients//Surg.Ginec.Obstet. 1984. - Vol. 159. - P.27-32.

802. O'Mahony J.B., Wood J.J., Rodrick M.L. et al. Changes in T-lymphocyte subsets following injury. Assessment by flow cytometry and relationship to sepsis//Ann. Surg. -1985.-Vol. 202,-P.580-586.

803. Onarheim H., Hoivik T., Harthug S. et al. Outbreak of multircsistant Acinctobacter baumannii infection//Tidsskr. Nor. Laegeforen. 2000. - Vol. 120, N 9. - P.1028-1033.

804. Orchard II. Infection with MRSA: why it is still a growing problem//Community Nurse. -1998.-Vol. 4, N9.-P. 46-48.

805. Order S.E., Mason A.D., Walker H.L.et al. Vascular destructive effects of thermal injury and its relationship to burn wound sepsis//J. Trauma. 1965. - Vol. 5, N 1. - P.62-66.

806. Ossanna P.J., Test S.T., Matheson N.R. et al. Oxidative regulation of neutrophil elastase-alpha-1-proteinase inhibitor interactions/AI. Clin. Invest. -1986. Vol. 77. - P.1939-1951.

807. Ottow R.T., Bruining H.A., Jeekel J. Clinical judgement versus delayed hypcrsensitivity/skin testing for the prediction of post operative sepsis and mortality//Surg. Gyn. Obst. 1984. - Vol. 159. - P.475-477.

808. Overturf G.D., Zawcki B.E., Wilkins J. Emergens of resistance to amikacin during treatment of burn wounds.The role of antimicrobial susceptibility testing//Surg. -1976. Vol. 79 — P.224-229.

809. Ozkan A.N., Ninnemann J.L. Supression of in vitro lymphocyte and neutrophil responses by a low-molecular weight supressor active peptide from burn patient sera//J.Clin. Immunol. -1985 -Vol. 5. P. 172-179.

810. Ozkan A.X., Ninnemann J.L., Sullivan J.J. Progress in the characterization of immunosuppressive glycopeptide (sap) from patients with major thermal injuriesJ. Burn Care Rehabil.- 1986-Vol. 7.-P. 388-397.

811. Ozumba U.C., Jiburum B.C. Bacteriology of burn wounds in Enugu, Nigeria//Burns. -2000. Vol. 26,N 2. -P.178-180.

812. Pallua N., Fuchs P.C., Hafemann B. et al. A new technique for quantitative bacterial assessment on burn wounds by modified dermabrasion//J. Hosp. Infect. 1999 - Vol. 42, N 4. - P.329-337.

813. Pallua N., Machens H.G., Becker M., Berger A. Surgical prevention of post-traumatic infection by immediate necrectomy of burn wounds langenbecks//Arch. Chir. -1996. Vol. 113.-P.l 144-1148.

814. Pallua N., Liebau J., Johaiji E., Berger A. Infections by cytomegalievirus after severe burn injuries//9th Congr.of the Intern. Soc.for Burn Injuries: Abstr. Fr., 1994. - P.412

815. Pandit D.V., Gore M.A., Saileshvvar N., Deodhar L.P. Laboratory data from the surveillance of a burns ward for the detection of hospital infections//Burns. 1993. - Vol. 19.- P.52-55.

816. Papini R.P.G., Wilson A.P.R., Steer J.A. et al. Wound management practices in burn centers in the United Kingdom//Brit. J. Surg. 1995. - Vol. 82, N 4. - P.505-509.

817. Papini R.P.G., Wilson A.P.R., Steer J.A. et al. Wound management practices in burn centers in Europe// Eur. J. Plast. Surg . -1995. Vol. 18. - P. 63-67.

818. Peitzman A.B., Udekwu A.O., Ochoa J., Smith S. Bacterial translocation in trauma patients//J. Trauma. 1991. - Vol. 31. - P. 1083-1087.

819. Pensler J.M., Herndon DX, Ptak H. et al. Fungal sepsis: an increasing problem in major thermal injuries//J. Bum Care Rehabil. 1986. - Vol. 7. - P.488-491.

820. Peter M.E., Heufelder A., Hengartner M.O. Advances in apoptosis research//Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1997. - Vol. 94. - P.12736-12737.

821. Pezzino T., Cucchiara B., Vitale R. et al. Analysis of bacteriological monitoring in patients at the Palermo Burns Centre: a five-year experience//Ann. Meditterian Burns Club.- 1989. Vol. 2, N 2. (Internet).

822. Pirnay J.P., De Vos D., Duinslaeger L. et al. Quantitation of Pseudomonas aeruginosa in wound biopsy samples: from bacterial culture to rapid 'real-time' polymerase chain reaction//Crit. Care. -2000. Vol. 4, N 4. - P.255-261.

823. Poate W.J., Macafee A.L. Gas gangrene following electrical burns. A report of two causes//Brit. J. Plast. Surg. 1962. - Vol. 15 - P. 17-19.

824. Polacek V., Tira M. Immunoglobulin E (IgE) in patients with severe burns//Burns. -1987.-Vol. 13,N 6. -P.459-461.

825. Polk II.C. Consensus summary on infection//J. Trauma. 1979. - Vol. 19, N 11. - P.894-896.

826. Polk R.E., Mayhall C.G., Smith J et al. Gentamicine and tobramycine penetration into burn eschar. Pharmacokinetics and microbiological effects//Arch. Surg. 1983. - Vol. 118, N 2. - P.295-302.

827. Potel G., Moutet J., Bemareggi A. et al. Pharmacocinetics of teicoplanin in bum patients//Scand. J. Infect. Dis. 1990. Vol. 22, Suppl. 72. - P.29-34.

828. Pralat U., Lips U., Pallua N., Stangel W. Altered neutrophil function in patients with major burn trauma//Ann. Meditterian Burns Club.- 1994. Vol. VII, N 3. (Internet).

829. Prasad J.K., Balakrishnan C., Price S. Cation supplementation on the synergistic activity of aminoglycoside with piperacillin on pseudomonas//9 th Congr. of the Intern. Soc. for Burn Injuries: Abstr.-1994. P.179.

830. Prasad J.K.,Feller I.,Thoomson P.D. et al. A ten year review of Candida sepsis and mortality in burn patients//Surgery. -1987. Vol. 101, N 2. - P.215-216.

831. Prasanna M., Thomas C. A profile of methicillin resistant Staphylococcus aureus infection in the burn center of the Sultanate of Oman//Burns. 1998. - Vol. 24, N 7. - P.631-636.

832. Preston S.L., Drusano G.L., Berman A.L. et al. Fharmacodynamik of levofloxacin: a new paradigm for early clinical trials//JAMA. 1998. - Vol. 279. - P.125-129.

833. Price S., Lian C.J., Prasad J.K. In vitro antimicrobial susceptibility studies of multiple drug resistant strains of Acinetobacter calcoaceticus//9th Congr. of the Intern.Soc.for Burn Injuries: Abstr.-Fr, 1994. P. 175.

834. Pruitt B.A., Jr., McManus A.T., Kim S.H., Goodwin C.W. Burn wound infections: current status//World J. Surg. 1998, - Vol. 22. - P.135-145.

835. Pruitt B., Tumbusch W. Mortality in 1100 consecutive bums treated at a burn unit//Ann. Surg. 1964. - Vol. 159. - P.396.

836. Pruitt B.A. Diagnosis and treatment of cannuls-related intravenous sepsis in burn patients//Ann. Surg. 1980. - Vol. 191 - P.546-554.

837. Pruitt B.A. Burns and soft tissues//Infection and the surgical patient. Ed.by Polk H.C. -Churchill Livingstone, 1982 . -Vol.4.-P. 113-131.

838. Pruitt B.A. Burn wound care. Closure of the burn wound//Surg.Clin. North Amer. 1978. -Vol. 58, N 6. -P.29-32.

839. Pruitt B.A. Burn wound care. Excision of the burn wound//Surg.Clin. North Amer. -1987. Vol. 58, N 6. - P.24-29.

840. Pruitt B.A. Burn wound care//Surg.Clin.North Amer. 1987. - Vol. 58, N 6 - P.10-14.

841. Pruitt B.A. The burn patients. Later care and complication of thermal injuri//Curr. Prob. Surg.- 1983.-Vol. 16, N 5. -P.l-95.

842. Pruitt B.A., McManus A.T., Kim S.H., Cioffi W.G. Use of wound biopsies in the diagnosis and treatment of burn wound infection. US Army Institute of Surgical Research, Fort Sam Houston, USA. // Steinkopff Verlag Darmstadt. -1993. P.55-63.

843. Pruitt B.A., Mason A.D., Foley F.D., Lindberg B.B. Control of burn wound infection by topycal therapy//Bull. Soc. Int. Chir. 1973. - Vol. 32, N 4-5-6. - P.504-505

844. Pruitt BA Jr (1984) Phycomycotic infections//Problems in General Surgery (eds. Alexander JW). Lippincott Company, Philadelphia, 1984. - P.664-678.

845. Pruitt B.A .Jr The diagnosis and treatment of infection in the burn patient//Burns. 1984. -Vol. 11,N 1.-P.79-91.

846. Pruitt B.A. Jr Host-opportunist interactions in surgical infections//Arch. Surg. — 1986. -Vol. 121,N 1.-P.13-22.

847. Pruitt BA Jr Infection: Cause or effect of pathophysiologic change in bum and trauma patients//Lipid Mediators in the Immunology of Shock (eds. M. Paubert-Braquet). Plenum Press, New York, 1987. - P.31-42.

848. Pruitt B.A. Jr., Foley F.D. The use of biopsies in burn patient care//Surgery. 1973. -Vol. 73. - P.887-897

849. Pruitt B.A. Jr., Goodwin C.W. Thermal injuries//Clinical Surgery (eds. Davis JH). C.V. Mosby Company, St'Louis, 1987. - P.2861.

850. Pruitt B.A. Jr., McManus A.T. Opportunistic infections in severely burned patients//Amer. J. Med. 1984. - Vol. 76, N 3A. - P.146-154.

851. Pruitt B.A. Jr., McManus A.T. The changing epidemiology of infection in burn patients/AVorld J. Surg. 1992. - Vol. 16. - P.57-67.

852. Pruitt B.A. J.r, McManus W.F., Kim S.H. Diagnosis and treatment of cannula related intravenous sepsis in burn patients//Ann. Surg. 1980. - Vol. 191. - P.546-544.

853. Pruitt B.A. Jr., O'Neill J.A. Jr., Moncrief J.A. et al. Successful control of burn wound sepsis//JAMA. 1968. - Vol. 203. - P.1054-1056.

854. Pruitt B.A. Jr., Curreri P.W. The burn wound and its care//Arch. Surg. 1971. - Vol. 130. -P.461-468.

855. Pruitt B.A. Jr: Cadaverous particles and infection in injured man//Eur. I. Surg. 1993. -Vol. 159.-P.515-520.

856. Pruitt B.A. The evolutionary development of biologic dressings and skin substitutes//J. Burn Care Rehabil. 1997 - Vol. 18,N 1, Pt 2.-P.2-5.

857. Pulaski E.J., Filler R.M., Dibbins A.W. Local and systemic antibiotics therapy of wounds and burns//Canad. Med. Acc. J. 1965. - Vol. 93. - P.864-869.

858. Ramakrishnan K.M., Jayaraman V.,Ramachandran K., Madhivanan T. The management of anaerobic infection in extensive burns//Burns. 1986. - Vol. 12, N 2. - P.270-272.

859. Ramakrishnan K.M., Rao D.K., Doss C.P. et al. Incidence of burn wound sepsis in 600 burned patients treating in developing country//Burns. — 1985. Vol. 11, N 4. - P.404-407.

860. Rangel-Frausto M.S., Pittet D., Costigan M. et al. The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). A prospective study//JAMA. 1995. - Vol. 273. -P.l17-123.

861. Rapaport F.T., Converse J.M., Horn L. et al. Altered reactivity to skin homografts in severe thermal burns//Ann. Surg. 1964. - Vol. 159. - P.390.

862. Rapapor, F.T., Milgrom F., Kano K. et al. Immunologic sequelae of thermal injury//Ann. N.Y. Acad. Sci. 1968. - Vol. 150. - P.1004.

863. Rappaport F.T., Memirovsky M.S., Bacharoff R., Ball S. Mechanisms of pulmonary damage in severe burns//Ann. Surg. -1973. Vol. 177, N 4. - P.472-477.

864. Rastegar Lari A., Bahrami Honar H., Alaghehbandan R. Pseudomonas infections in Tohid Burn Center, Iran//Burns. 1998. - Vol. 24. - P.637-641.

865. Rayner C.R.W. Dissiminated candidiadis in a severely burned patient. Case report//Plast. Reconstr. Surg. 1973. - Vol. 51, N 4. P.461-463

866. Reimer K., Fleischer W., Brogmann B. et al. Povidone-iodine liposomes an overvie\v//Dermatology. - 1997. - Vol. 195, Suppl2. - P.93-99.

867. Renkonen O.V. Some aspects of quantitative bacteriology in burn wounds//Arch. Chir. Gyn. 1980. - Vol. 69. - P.217-219.

868. Revathi G., Shannon K.P., Stapleton P.D. et al. An outbreak of extended-spectrum, beta-lactamase-producing Salmonella senftenberg in a burns ward//J. Hosp. Infect. 1998. - Vol. 40, N 4. - P.295-302.

869. Revathi G., Puri J., Jain B.K. Bacteriology of burns//Burns. 1998. - Vol. 24, N 4. -P.347-349.

870. Rice T.L. Simplified dosing and monitoring of Vancomycin for the burn care clinician//Burns. 1992. - Vol. 18. - P.355-361.

871. Rioja L., Alonso R, De Haro J, De la Cruz J. Prognostic value of the CD4/CD8 lymphocyte ratio in moderately burned patients//Bums. 1993. - Vol. 19. - P.198-201.

872. Ristuccia A.M., Gayle W.E., Wasserman A.J.et al. Penetration of gentamicin into bum wounds//J. Trauma. 1982. - Vol. 22. - P.944-949.

873. Rittenburry M., Maddox R., Schmidt F. Probit analysis of bum mortality in 1831 patients; comparison with other large series//Ann. Surg. 1966. - Vol. 164. - P. 123.

874. Robinson D.W. The care of burns. Earli histori of present//.!. Arcansas Med. Soc. 1984. - Vol. 80, N 11.-P.517-525.

875. Robson M.C. Bacterial control in the burn \vound//Clin. Plast. Surg. 1979. - Vol. 6, N 4. -P.515-522.

876. Robson M.C., Edstrom L.E., Krizek T.J.et al. The eficacy of sistemic antibiotics in the treatment of granulating wounds//J. Surg. Res. 1974. - Vol. 16. - P.299.

877. Rocha M , Silva E , Rosenthal S R. Release of pharmacologically active substances from the rat's skin in vivo following thermal injury//Pharmacol. Exp. Ther. 1961. - Vol. 132. -P.l 10-116.

878. Rodgers G.L., Fisher M.C., Lo A. et al. Study of antibiotic prophylaxis during burn wound debridement in children//.!. Burn Care Rehabil. 1997. - Vol. 18, N 4. - P.342-346.

879. Rodgers G.L., Mortensen J.E., Fisher M.C., Long S.S. In vitro susceptibility testing of topical antimicrobial agents used in pediatric burn patients: comparison of two methods//.! Burn Care Rehabil. 1997. - Vol. 18, N 5. - P.406-410.

880. Rodriguez J.L., Miller C.G., Garner W.L. et al.: Correlation of the local and systemic cytokine response with clinical outcome following thermal injury//J. Trauma.1993. Vol. 34. - P.684-695.

881. Roe E.A. The burn bactericidal index: a bactericidal index specific for burn patients//Burns. -1979. Vol. 5, N 3. - P.241-244.

882. Rosenstein M., Ettinghausen S.E., Rosenberg S.E. Extravasation of intravascular fluid mediated by the systemic administration of recombinant interleukin-2//J. Immunol. — 1986. -Vol. 137. — P.1735-1742.

883. Roulland P. Evaluation du risque septicenique chez le brule//Nouv. Presse Med. -1976. -Vol. 29, N 5. P.1831-1832

884. Rue L.W., Cioffi W.G., Mason A.D. et al. Improved survival of burned patients with inhalation injury//Arch. Surg. 1993. - Vol. 128. - P.772-780.

885. Rumbaugh K.P., Griswold J.A., Iglewski B.H., Hamood A.N. Contribution of quorum sensing to the virulence of Pseudomonas aeruginosa in burn wound infections//Infect. Immun. 1999. - Vol. 67, N 11. - P.5854-5862.

886. Ryan C.M., Schoenfeld D.A., Thorpe W.P. et al. Objective estimates of the probability of death from burn injuries//New Engl. J. Med. 1998. - Vol. 338, N 6. - P.362-366.

887. Rybak M. J., Albrecht L. M., Berman J. R. et al. (1990). Vancomycin pharmacoldnetics in bum patients and intravenous drug abusers//Antimicrob. Ag. and Chemother. 1990. -Vol. 34. P.792-795.

888. Saboo R.M., Agarvval S.C., Bala Kishnan C. Pattern of infection in burn//Ing. J. Surg. -1984. Vol. 46, N 6/7. P.289-294.

889. Sajdel-Sulkowska E., Kumar A., Clairmont G. et al. Elevated Cortisol levels and changes in thymus metabolism in burn trauma//Burns. 1978. - Vol. 5. - P.136.

890. Sakai H., Daniels J.C., Lewis S. R. et al. Reversible alterations in nucleic acid synthesis in lymphocytes after thermal burns// J. Reticuloendothel. Sue. 1972. - Vol. 11. - P. 19.

891. Salisbury R. Upper extremity fungal invasions secondary to larg burns//J. Plast. Reconstr. Surg. 1974. - Vol. 54, N 6. - P.654-659

892. Sampol E., Jacquet A., Viggiano M. et al. Plasma, urine and skin pharmacokinetics of cefepime in burns patients//J. Antimicrob. Chemother. 2000. - Vol. 46. - P.315-317.

893. Sanches R., Perro G., Cutillas M. et al. Microbiological and antibacterial aspects in a burn unit over a five year period: Congr.of the Intern. Soc. for Burn Injuries: Abstr. Fr.,1994. P.454.

894. Sandusky W.R., Pulaski E.J., Jhonson B.A., Meleney F.L. The anaerobic nonhemolitic streptococci in surgical infections on a general surgical service//Surg.Gyn. Obstet. — 1942. -Vol. 75. -P.145-156.

895. Santos Heredero F.X., Garcia Torres V., Herruzo R., Fernandez Delgado J. Risk factors in the critical burn patient//Ann. Meditterian Burns Club. 1990. - Vol. Ill, N 3. (Internet).

896. Sanyal S.C., Mokaddas E.M., Gang RX, Bang R.L. Microbiology of septicaemia in burn patients//Ann. of Burns and Fire Disasters. 1998. - Vol. XI, N 1. (Internet).

897. Sarafinska D., Bukowska D., Zietkowiez W. Studies of bacterial growth on the granulating surface and the percentage of graft taking in burns//Bull. Pol. Med. Sci. Hest. -1966.-Vol. 9,N 3.-P.131-133.

898. Sasaki T.M., Weich G.W., Herndon D.N. Burn wound manipulation induced bacteremia//J.Trauma. - 1979. - Vol. 19, N 1. - P.46-48.

899. Sawada Y., Ohkubo T., Kudo M., Sugawara K. Concentration of orally administered antimicrobial agent in burn scar tissue, granulation tissue, normal skin and serum//Burns. 1993. - Vol. 19. - P.529-530.

900. Sawchuc R.J., Zaske D.E. Pharmacokinetics of dosing regimens which utilize mulitple intravenous infusions: Gentamicin in burned patients//! Pharmacokinet. Biopharm. 1976. -Vol. 4. -P.183.

901. Sawchuk R.J., Rector T.S. Drug kinetics in burn patients//Clin. Pharmacokinetics. -1980.-Vol. 5.-P. 548.

902. Sawyer K. Perspectives in modern burn therapy//Marquette Med. Rev. 1965. - Vol. 31,N l.-P. 9-14

903. Schaffner Y. Les bacilles anaaerobies non sporules a gramnegatif favorises par la bile// Thesis, Litle,France: Faculty of Medicine, University of Litle, 1963.

904. Schentag G.G. Correlate pharmacokinetics and efficacy//Intern. J. Intens. Care. -1994. Suppl. -P.14-16.

905. Schimmel ILL. L'infection des brules//Press. Med. -1961. Vol. 69. - P. 2309-2313.

906. Schindler R., Mancilla J., Endres S. et al. Correlations and interactions in the production of interleukin-6 (IL-6), IL-1 and tumor necrosis factor (TNF) in human blood mononuclear cells: IL-6 suppresses IL-1 and TNF//Blood. -1990. Vol. 75. - P.40-48.

907. Schluter B., Konig B., Bergmann U. et al. Interleukin 6 a potential mediator of lethal sepsis after major thermal trauma: evidence for increased IL-6 production by peripheral blood mononuclear cells//J. Trauma. - 1991.-Vol. 31.-P.1663-1670.

908. Schmidt K., Bruchelt G., Kistler D. et al. Phagocytic activiti of granulocytes and alveolar macrophages after Burn injury measured by chemiluminescence//Burns. — 1983. Vol. 10, N 2. - P.79-85.

909. Schmitt D. La presentation antigenique au niveau de la peau. Role des cellules de Langerhans//Ann. Derm. Venereal. 1990. - Vol. 117. - P.405-413.

910. Schoenenberger G.A., Bauer U.R., Cueni L.B. et al. Isolation and characterization of a cutaneous lipoprotein with lethal effects produced by thermal energy in mouse skin//Biochem. Biophys. Res. Commun. 1971. - Vol. 42. - P.975-982.

911. Schoenenberger G.A., Bauer V., Cueni L.B. et al. Physical, chemical and biological properties of a specific toxic lipid-protein complex formed in thermally altered mouse skin.//Biochim. Biophys. Ada. 1972. - Vol. 62 263. - P.164-177.

912. Schoenenberger G.A. Burn toxins isolated from mouse and human skin//Monogr. Allergy. 1975. - Vol. 9. - P. 72-139.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Инфекция у обожженных: этиология, патогенез, диагностика, профилактика и лечение

Автореферат диссертации по медицине на тему Инфекция у обожженных: этиология, патогенез, диагностика, профилактика и лечение

Оглавление диссертации Крутиков, Михаил Георгиевич :: 2005 :: Москва

Введение диссертации по теме "Хирургия", Крутиков, Михаил Георгиевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Инфекция у обожженных: этиология, патогенез, диагностика, профилактика и лечение"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Крутиков, Михаил Георгиевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций