Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Инфекционные урогенитальные заболевания у женщин

) ■■-- " ' На правах рукописи

2 ФЕВ 1997

КИСИНА Вера Ивановна

ИНФЕКЦИОННЫЕ УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ЖЕНЩИН

(клинико-лабораторно-эксперимеитальное исследование)

14.00.11 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -1997 г.

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском кожно-венерологическом институте Минздрава РФ.

Научный консультант

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук

Ведущее учреждение: Российский Государственный Медицинский Университет.

Защита диссертации состоится " 1997 г.

в _ часов утра на заседании Диссертационного совета Д-074.10.01

Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института Министерства здравоохранения Российской Федерации (107076, Москва, ул.Короленко, д.З).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИКВИ МЗ РФ.

Автореферат разослан сЛб/^Я./?? 1997 г.

В.Н.Беднова

В.Н.Мордовцев Г.Ф.Романенко В.Ф.Салов

Ученый секретарь Диссертационного совета Д-074.10.01 кандидат медицинских наук

Н.К.Иванова

ОЬЩЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность и состояние проблемы

Инфекционные урогенптальпые заболевания, передаваемые половым путем (ЗППГ1), представляют важную медико-социальную проблему в связи с широким распространением, тяжестью осложнений и влиянием на репродуктивное здоровье населения, особенно женщин (Скрмпкин Ю.К. и соапт., 1990, 1996; Машкпллейсоп A.JI. и соавт., 1995; Kohl Р.К., Tanfer К., 1994).

По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется более 330 млн. больных ЗППП, при этом наиболее частыми возбудителями являются Chlamydia trachomatis н Neisseria gonorrhoeae. В России в последние годы отмечен рост заболеваемости ЗППП. В частности, больных урогениталь-ным хламидпозом выявлено в 1994 г. па 67%, п 1995 г. - на 46,9% болымс, чем в предшествующие годы, из них женщин - в 2 раза больше, чем мужчин ( Тихонова JI.П., 1995).

В инфекционной патологии человека важное значение отводится сложной экосистеме взаимодействия микро- и макроорганизма. Многочисленные публикации свидетельствуют о том, что нарушение микрофлоры различных биотопов организма и, прежде всего, кишечного, являющейся первичной мпшеныо разнообразных химических, физических, биологических и других факторов, оказывает значительное влияние на характер течения и исход инфекционных заболеваний (Смолянская А.Э., 1988; Козлова П.И. п соавт., 1994; Воробьев А.А. и соавт., 1996; Горовиц Э.С. и Карпухина Т.П., 1996; Лснцнер А.А., 1996; Иабока Ю.П. и соавт., 1996; Чалкаускас Г. и соавт., 1996; Foragrcen A. et а]., 1989).

В связи с недостаточной изученностью влияния экобиоцеиоза кишечника на особенности клинического течения, эпидемиологию и выбор адекватного лечения урогенптальпых инфекционных заболеваний было решено изучить данную проблему и разработать на основе полученных данных принципы их этионатогенетической терапии у больных с кишечным дисбактериозом.

Успех борьбы с ЗППП в значительной степени зависит от тактики терапии и подбора адекватных этпотропных препаратов. Отечественными и зарубежными исследователями сообщается о выделении штаммов Chlamydia trachomatis, устойчивых к тетрациклину п эритромицину, спо-

собпости Neisseria gonorrhoeae продуцировать р-лактамазу, что приводит к неэффективности лечения (Беднова В.Н., Знпурова Р.С., 1983; Маш-киллейсон А.Л., Гомберг М.А., 1991; Katz В.Р. et а!., 1992; Kormack W.M., 1993). В связи с этим представляется обоснованным разработка рациональных методов терапии урогенитальных инфекции с применением новых препаратов, обладающих широким спектром антимикробном активности, высокой бнодоступностыо, длительным периодом полувыведення, ком-плаентностыо. Подобным требованиям отвечают, в частности, препараты класса фгорхинолонов (Яковлев В.П., 1995; Навашмн С.М., Навашии П.С., 1996; Garbon С., Rubinstein Е., 1994).

Воспалительные заболевания половых органов у женщин, в том числе обусловленные условно-патогенными микроорганизмами, наряду с другими факторами, способствуют развитию восходящей инфекции мочевых путей у женщин (ИМП) (Кан Д.В. и соавт., 1988; Лопаткин Н.А., 1996; Winberg J. et al., 1993; Mardli P.A. et al., 1995). При этом наиболее сложным и недостаточно изученным вопросом патогенеза ИМП остается вопрос о механизмах и условиях колонизации микроорганизмами мочевыводящих органов женщин; что обусловливает необходимость проведения комплексных клпнико-экспериментальных исследований в данном направлении.

Таким образом, широкое распространение инфекционных урогенитальных заболеваний, риск развития осложнении, частые рецидивы диктуют необходимость дальнейшего изучения взаимодействия роли экзо- и эндогенной микрофлоры в патогенезе заболеваний, что имеет принципиальное значение для определения тактики терапии и профилактики урогенитальных инфекций и определяет актуальность и важность решения данной проблемы.

Цель работы: изучить особенности современного клинического течения и механизмы патогенеза инфекционных урогенитальных заболевании у женшин, структурно-функциональные характеристики и взаимодействие патогенных возбудителей с клетками макроорганнзма и разработать на основе полученных данных рациональные этиопатогенетическне методы их лечения.

Задачи исследовании:

- изучить особенности современного течения заболеваний, передаваемых половым путем, у женщин;

- изучить состояние микробпоценоза слизистой оболочки кишечника у больных заболеваниями, передаваемыми половым путем;

- оценить в микробиологических исследованиях чувствительность патогенных и условно-патогенных микроорганизмов к фторхииолонам: абакталу (иефлоксацину), сифлоксу (цнпрофлоксацину), заноцииу и тари-виду (офлоксацину), максаквппу (ломефлоксацииу); изучить их фармако-кинстику в сыворотке крови, моче;

- изучить па субмпкроскопичсском уровне взаимодействие патогенных п условно-патогенных микроорганизмов с клетками организма в различной локализации при лечении фторхинолонамп;

- разработать методики лечения гонорейном, хламидиннон, смешанной инфекции фторхинолонамп (в том числе с использованием однократной дозы препаратов при свежей неосложпенпом гонорее);

- изучить в клинических исследованиях значение различных факторов в развитии восходящей инфекции мочепых путей у женщин;

- провести экспериментальные исследования на животных (крысы) с целью изучения механизма распространения инфекции в мочевых путях с использованием различных условно-патогенных возбудителей;

- разработать методы местного лечения неспецифических воспалительных заболевании мочеполовых органов у женщин с использованием оригинальных препаратов п бактериофагов.

Научная ног,ниш:

- Выявлены особенности современного клинического течения инфекционных заболеваний урогенитального тракта, передаваемых половым путем, у женщин.

- Впервые установлены изменения состояния микробпоценоза толстого кишечника у больных инфекционными урогеинтальнымн заболеваниями, выраженные в различной степени в зависимости от формы заболевания.

Впервые установлено наличие жизнеспособных Chlamydia trachomatis в слизистой оболочке прямой и сигмовидной кишки на высоте от 5 до 28 см, что подтверждено методом прямой пммунофлуоресценцни с моноклональными антителами Syva Microtrac (США) и на культуре клеток Mac Coy.

- Проведено клиническое, бактериологическое, фармакокинетиче-ское, электронно-микроскопическое обоснование возможности однократ-

иого применения фторированных хинолонов (абактала, занощша, тарпвн-да, максаквнна) при лечении урогенитальных инфекционных заболевании.

- Впервые в эксперименте на животных при применении оригинальной методики моделирования показана возможность развития восходящей инфекции мочевых путей из аногенитальнои области у женских особен.

- Проведенные комплексные клиннко-микробиологнческие исследования позволили установить такие факторы риска в развитии восходящей инфекции мочевых путей у женщин, как условно-патогенная микрофлора аногенитальнои области, нарушение гигиены половых органов и половой жизни, наличие беспорядочных половых связей, воспалительные гинекологические заболевания, заболевания, передаваемые половым путем.

Практическая чпачимость

- На основании полученных клинических, бактериологических, фар-макокннетических и электронно-микроскопических данных разработаны высокоэффективные методы лечения инфекционных урогенитальных заболеваний (гонореи, хламидиоза, смешанной инфекции) с использованием фторированных хинолонов (абактала, занощша, таривнда, максаквииа) один раз в сутки, спфлокса - 2 раза в сутки в течение 1-12 дней в зависимости от формы заболевания.

- Разработанные методики терапии позволяют применять их лрн смешанной форме инфекции, экстрагенитальной локализации возбудителей, при резистентности Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis к другим классам антимикробных препаратов.

- При свежей неосложненной гонорее предложено использовать любой из указанных фторхпнолонов в однократной оптимальной дозе, что позволяет санировать больного как с генитальной, так и с экстрагеннталь-нон формой заболевания н резко сократить сроки лечения (один день).

-В связи с незначительным влиянием фторхпнолонов на анаэробную микрофлору кишечника разработан комплексный поэтапный этпопатоге-нетпческий метод лечения урогенитальных инфекций у больных с кишечным дисбактериозом.

- Разработаны методики местного лечения неспецифических воспалительных заболеваний мочеполовых органов с использованием бактериофагов, лигентена, полижннакса, что является одной из мер профилактики восходящей инфекции мочевых путей у женщин.

Научные положения. выдвигаемые на ннциту

1. Гонорея и урогенитальный хламидиоз наиболее часто регистрируются среди женщин репродуктивного возраста - до 85,9%, при этом смешанное инфицирование наблюдается в 51,4% случаев. При гонорейной инфекции отмечается многоочаговость воспалительного процесса с поражением уретры (87,7%), цервикального канала (86,5%), органов малого таза (38,0%), прямой кишки (10,5-18,9%), развитие рецидивов при лечении препаратами пенициллинового ряда (53,5%).

Для урогеиитального хламидиоза характерно хроническое течение (85,2%>) с поражением репродуктивных органов (23,1%), возможность локализации Chlamydia trachomatis в прямой и ситовидном кишке на высоте от 5 до 28 см (76,9%).

2. Клпнпко-микробнологические признаки нарушения микроэкологии кишечника выявляются у 45,5% больных с впервые выявленным уроге-нитальным инфекционным заболеванием и у всех (100%) - с повторным. При этом, во втором случае нарушения экобиоценоза носят более выраженный характер.

Разработанный нами комплексный этнопатогенетнческнп метод терапии урогенитальных инфекций у больных с дисбактериозом кишечника, включающий селективную декоптампнацшо, энтсросорбцшо, восстановление аутохтоннон микрофлоры, фторхннолоны, позволяет повысить эффективность лечения, в частности, урогенитального хламидиоза па 25,7%>.

3. Клиническими, фармакокпнетическими, микробиологическими, электронно-микроскопическими исследованиями обоснована возможность применения при гонорейной, хламндниной, смешанной инфекциях моно- и дифторхинолонов (абактала, тарпвида, заноцина, максаквина) один раз в сутки в оптимальной дозе длительностью от 1 до 12 суток в зависимости от заболевания (при свежей неосложненной гонорее - однократно).

Показана высокая эффективность полижинакса, лигентена, бактериофагов при местном лечении неспецифических воспалительных урогенитальных заболеваний у женщин.

4. На основании экспериментальных исследований и клинических наблюдении установлены такие факторы риска восходящей инфекции мо-чевыделительных органов у женщин, как нарушение личной гигиены и гигиены половой жизни, частая смена (наличие нескольких) половых партнеров, воспалительные заболевания половых органов и заболеваний, передаваемых половым путем, что требует проведения адекватных лечебно-

профилактических мероприятии венерологами, гинекологами, урологами.

А пройшшя работы

Основные положения диссертации доложены на: - Всесоюзной конференции по химиотерапии бактериальной инфекции, 1991 г., Москва; 1-ом Российском конгрессе "Человек и лекарство", 1992 г., Москва; научно-практических конференциях дерматовенерологов и акушеров-гинекологов: 1993 г., Тверь; 1994, 1995 г., Звенигород; научно-практической конференции дерматовенерологов и акушеров-гинекологов Новгородской области, 1993 г., Новгород; совместных научных конференциях ЦНИКВИ МЗ РФ и кафедры кожных и венерических болезнен РГМУ, 1994, 1995 гг., Москва; международном симпозиуме по применению фторхинолонов в клинической практике, 1994 г., Москва; презентации "Новое лекарственное средство- гель "Лигентен", 1995 г., Москва; 11 Российском национальной конгрессе "Человек и лекарство", 1995 г., Москва; Всероссийском совещании дерматовенерологов, 1995 г., Москва; научно-практическом семинаре дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, урологов, 1995 г., Москва; III Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство", 1996 г., Москва; VII Российском съезде дерматологов и венерологов, 1996 г., Казань; научно-практической конференции, посвященной 75-летию ЦНИКВИ, 1996 г., Москва.

По материалам диссертации опубликовано 42 научные работы.

Внедрение результатов диссертации в практику

Результаты работы внедрены в клиническую практику Городской клинической больницы № 14 им.В.Г.Короленко, Республиканского кожно-венерологического диспансера Республики Адыгея, Рязанского областного кожно-венерологического диспансера, поликлиники Российской Академии медицинских наук, Городской поликлиники № 134 (г.Москва). По теме диссертации опубликованы пособия для врачей - 2, методические материалы - 2, методические рекомендации - 1.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 258 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов. Работа иллюстрирована 56 таблицами, 17 рисунками, 40 фотографиями, 2 схемами. Указатель литературы вклю-

част 353 работы отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ['Л КОТЫ

Материалы и методы исследовании Клинические исследования базируются на ретроспективном анализе 1044 историй болезни женщин, больных гонореей, находившихся па стационарном лечении в Городской клинической больнице № 14 в период с 1991 по 1995 гг. и собственных клинических наблюдений 508 женщин, находившихся па лечении в ЦНИКВИ Mi РФ с 1991 но 1996 гг. с инфекционными урогенптальпыми заболеваниями (гонорея, хлампдпоз, смешанная инфекция, псспсцнфнческне воспалительные заболепаппя мочеполовых органов). Возраст больных - от 17 до 67 лег.

В соответствии с задачами работы изучали состояние экобпоценоза кишечника у 136 больных (104 женщины и 32 мужчины - половые партнеры) до п спустя 1-6-12 месяцев после лечения урогенитальнои инфекции по методике Р.В.Эпштейн-Лнтвак и ФЛ.Внльшанской (1969).

Инструментальные исследования (ректороманоскоиические, колоно-скопичсскнс) проводили на кафедре инфекционных болезней РМЛПО и в отделении эндоскопической хирургии Государственного научного центра проктологии, при этом у 11 больных урогенитальиым хламидиозом осуществляли забор материала со слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки на высоте от 5 до 28 см для элекфонно-микроскопнческого изучения, у 52 - для выявления Chlamydia trachomatis прямым иммупофлуорес-цситным тестом с мопоклональными антителами Syva Microtrac (США) н/илп культуральным - на клетках Mac Coy.

Разработка методик лечения гонорейной, хламидиинон, смешанно)! инфекции с использованием моно- и дифюрхпнолонов - абактала, таривн-да, заноцина, спфлокса, максаквина основана на результатах изучения фармакокннегпкн препаратов в сыворотке крови (140 больных), чувствительности 58 выделенных штаммов Neisseria gonorrhoeae и времени их эра-днкацин из очагов поражения под воздействием изучаемых препаратов, оценки клинической эффективности и переносимости у 276 пациенток.

Идентификацию Neisseria gonorrhoeae и Trichomonas vaginalis проводили в соответствии с требованиями Приказа Минздрава СССР № 936 от 12.07.1985 г. "Об унификации лабораторных методов исследования в диагностике гонореи н трихомопиаза". Выявление Chlamydia trachomatis,

Ureaplasma urealyticuin, Gardnerella vaginalis осуществляли в соответствии с методическими рекомендациями "Урогенитальные хламидиоз, уреагшаз-моз, гарднереллез (диагностика, лечение, профилактика)", утверждеппымп Минздравом СССР (1988 г.).

Концентрацию фторхинолонов и сыворотке кропи н моче определяли микробиологическим методом диффузии в агар с использованием в качестве тест-культуры Bacillus subtilis АТСС-6633 с микробной нагрузкой 100 млн. микробных тел/мл питательной среды.

Чувствительность выделенных культур Neisseria gonorrhoeae оценивали методом диффузии в агар с помощью стандартных бумажных дисков.

Для изучения факторов в генезе восходящей инфекции мочевыводя-щнх органов обследовано 96 пациенток с клиническими проявлениями воспалительных урогенитальных заболеваний н 42 - контрольной группы.

При клиническом обследовании особое внимание уделяли изучению различных аспектов акушерско-гннекологнческого и сексуального анамнеза по специально разработанной анкете. Микробиологическому исследованию подвергали мочу, клинический материал уретры, цервнкального канала, влагалища, анальной области для выявления возбудителей ЗГ1ПП и условно-патогенных микроорганизмов с количественным определением последних. Анализировали видовой состав возбудителей, выделенных из половых и мочевых путей.

Изучение характера условно-патогенной микрофлоры осуществляли в соответствии с Приказом Минздрава СССР М> 535 от 22.04.1985 г. "Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях".

Оценку эффективности местного лечения полнжпнаксом, лпгентеном и бактериофагами осуществляли в группе из 98 пациенток с воспалительными заболеваниями наружных мочеполовых органов, обусловленными условно-патогенными возбудителями. Фагочупствнтельность микроорганизмов определяли с помощью СПОТ-теста.

Экспериментальные исследования проводили на 108 белых беспородных крысах для оценки роли микрофлоры аногепиталыюй области в развитии восходящей инфекции мочевых путей. Использовали 2 методики: а) введение в мочевой пузырь самки крысы одного из возбудителей (E.coli, Proteus mirabilis, Staphylococcus epiderniidis, Pseudomonas aeruginosa в количестве 109 КОЕ/мл); б) искусственное инфицирование аногеннталь-ной области самок крыс указанными микроорганизмами ежедневно в тс-

чспие 5 суток при наличии половых контактов со здоровыми самцами. Исследования осуществляли на базе экспериментального отдела моделирования урологических заболевании НИИ урологии МЗ РФ.

Изучение структурных характеристик микроорганизмов и их взаимодействия с клетками макрооргаппзма проводили с помощью электронно-микроскопического метода ультратоикпх срезов на электронных микроскопах JEM-I00S и I-L-M-IOOCX с разрешающей способностью 0,5 и 0,2

ИМ «ЮТ KCIC'IliCllllO.

Математическую обработку данных осуществляли на персональном компьютере типа IBM PC AT методом вычисления средней арифметической и стандартной ошибки (М±ш). Расчеты по сравнению анализируемых параметров проводили на основе анализа таблиц сопряженности 2x2 с использованием точного критерия Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ

I. Анализ архивною материала

При ретроспективном анализе 1044 историй болезни пациенток Городской клинической больницы № 14 им.В.Г.Короленко установлено, что в 1991-1995 гг. были госпитализированы женщины преимущественно репродуктивного возраста (17-39 лет) - 95%, из которых у 705 (67,5%) выявлена свежая, у 339 (32,5%) - хроническая форма гонореи. При анализе сексуального анамнеза обращало на себя внимание наличие нескольких половых партнеров (частая смена) у 34,1% пациенток, из которых 75,9% составляли женщины 15-29 лег. Гонорея характеризовалась многоочаговостыо поражения у 99,8% пациенток с вовлечением в патологический процесс уретры (87,7%), цервпкалыю! о капала (86,5%), больших вестибулярных желез (6,3%), иарауретральиых желез (5,2%), органов малого таза (38,0%).

В 1991-1995 гг. в стационаре получали лечение 54 (5,2%) пациентки с рецидивами гонореи в возрасте от 15 до 23 лет. Более половины всех рецидивов (53,5%) развились после лечения препаратами пенпцпллипового ряда.

Анализ историй болезни женщин с экстрагенитальной локализацией Neisseria gonorrhoeae показал, что за период 1991-1995 гг. в прямой кишке возбудитель выявлен у 110 (10,5%), в конъюнктиве глаз - у 24 (2,3%) пациенток. Процент больных гонорейным проктитом колебался от 14,7% в 1991

до 10,8% - в 1995 г. Превалировали лица 15-29 лет (97,3%), при этом указания в анамнезе на аногенитальные контакты имелись лини, у 16,4% пациенток. Изолированное поражение прямой кишки констатировано у 2 (1,8%). клинические проявления проктита - у 26 из ПО (23,6%) пациенток. Процент больных бленореен возрос с 0,6%) в 1991 до 8,1%, в 1995 г., при этом у всех пациенток Neisseria gonorrhoeae выявлена одновременно п клиническом материале мочеполовых органов.

II. Экобноценоз кишечника у больных инфекционными урогепптальными заболеваниями и тактика коррекции выявленных нарушении

При выраженных нарушениях мнкробиоценоза кишечника снижаются его иммуногенная, витамннообразующая и другие многочисленные функции, возрастает уровень продуктов метаболизма условно-патогенных микроорганизмов, что приводит к дисфункциям желудочно-кишечной системы, развитию деструктивных процессов в слизистой оболочке кишечника, снижению общей и местной неспецифической реактивности организма, хроническому рецидивирующему течению заболевании, в том числе инфекционных (Краспоголовец В.П., 1979; Шендеров Б.Л., 1990; Воробьев А.А. и соавт., 1996; Ленцнер А.А., 1996).

Клнннко-мпкробиологпческое обследование проведено у 136 больных (104 женщины, 32 мужчины - половые партнеры) инфекционными урогепптальными заболеваниями, большинство из которых (75,5%,) находились в репродуктивном возрасте 18-40 лет.

Мононнфекния (урогеннтальный хлампдноз) установлена у 39 (37,5%) женщин и 24 (75,0%) мужчин, смешанная - у 62 (59,6%) и 3 (9,4%,) соответственно. При этом у женщин урогеннтальный хламндиоз сочетался с бактериальным вапшозом в 28,7%, уреаплазмозом - в 12,9%, кандидозом - в 10,9%,, трихомонозом - в 4,95%,, гонореей и бактериальным вагннозом -в 3,96% наблюдениях.

Впервые в жизни Chlamydia trachomatis обнаружены у 23 (22,1%,) женщин и 10 (31,8%,) мужчин, повторно - у 78 (75,0%) и 17 (53,1%) соответственно. При этом второй раз в жизни - у 17 (16,3%) женщин и 6 (18,8%,) мужчин, третий - у 28 (26,9%) и 4 (12,5%), четвертый - у 33 (31,7%) н 5 (15,6%) соответственно.

Кшшико-ннструмснтальное обследование пациентов позволило диагностировать уретрит у 26 (25,0%,), цервицит - у 38 (36,5%), кольпит - у 31

(29,8%), вульвовапишт - у 19 (18,3%), эрозию шейки матки - у 14 (13,5%), бартолпнпт - у 2 (19,2%), одно- и двусторонний салышнгоофорнт - у 28 (26,9%), конъюнктивит - у 1 (0,96%) женщин. Из 32 мужчин уретрит диагностирован у 15 (46,9%), уретропростатит - у 8 (25,0%), простатит - у 7 (21,7%), конъюнктивит - у 2 (6,3%), артрит - у 2 (6,3%).

Из 95 больных с повторно выявленным урогенитальным хламидпо-зом в предшествующие 6 месяцев - 5 лет получали антимикробные препараты по поводу данного заболевании в количестве 1 курса - 23, 2-х - 32, 3-х - 38 пациентов. Длительность каждого курса терапии составляла от 10-12 до 30-45 дней.

Анамнестические данные н субъективные проявления, указывающие на возможность нарушения микроэкологии кишечника обследованных больных состояли в следующем: боли в околопуиочнои области - у 21 (20,2%) женщин н 13 (40,6%.) мужчин, боли в подреберных областях - у 26 (25,0%) и 8 (25,0%), боли в левой подвздошной области - у 18 (17,3%) и 7 (34,4%), неустойчивый стул (запоры или поносы, либо их чередование) - у 48 (46,2%) и 13 (40,6%), метеоризм - у 31 (29,8%) и 12 (37,5%), непереносимость некоторых пищевых продуктов - у 16 (15,4%) и 8 (25,0%.), аллергическая реакция на лекарственные препараты - у 19 (18,3%) и 10 (31,3%) соответственно. Отсутствие жалоб со стороны органов желудочно-кишечной системы зарегистрировано у 11 (10,6%.) женщин и 7 (21,9%>) мужчин.

Клинические симптомы нарушений экобпоценоза кишечника выявлены у 71 (72,1%>) женщины и 22 (68,7%) мужчин: болезненность при пальпации различных отделов живота, спазмпрованная толстая кишка, афтоз-ные поражения слизистой оболочки полости рта, мацерация и кондилома-то з периапалыюй области, экземоподобные и уртикарные кожные высыпания.

Нарушение количественного состава нормальной микрофлоры кишечника у больных с впервые выявленным урогенитальным хлампдпозом установлены у 15 из 33 (45,5%>) больных (12 женщин и 3 мужчин): снижение (отсутствие) содержания бифпдобактерпи, кишечнои палочки, лактобакте-рнй. Наряду с этим у 19 пациентов отмечены качественные изменения микроэкологии кишечника: увеличение содержания E.coli со слабо выраженными ферментативными свойствами и гемолизирующих се форм, высокое содержание условно-патогенных микроорганизмов, не свойственных кишечному биотопу здорового человека (Proteus spp., Staphylococcus spp., Klebsiella, Streptococcus spp., Candida) в количестве Ю4-Ю6КОЕ/мл.

В качестве микробиологических параметров тяжести дисбактсрпоза использовались критерии, изложенные в методических рекомендациях "Применение бактерийных биологических препаратов в практике лечения больных кишечными инфекциями. Диагностика и лечение кишечного дисбактериоза", утвержденных Минздравом СССР за № 10-11/31 от 14.04.1986 г., в соответствии с которыми у больных с впервые выявленной урогенитальной инфекцией кишечный дпебактериоз I степени установлен у 5 (33,3%), II степени - у 8 (53,3%,), III степепи - у I (6,7%) и IV стспспп - у I (6,7%) пациента.

В подгруппе больных с повторно выявленными урогсиитальпымп инфекциями нарушения биоценоза кишечника зарегистрированы у всех 95 обследованных (78 женщин, 17 мужчин) и имели более выраженный характер: кишечный дпебактериоз I степени установлен у 11 (11,6%), II степени -у 21 (22,1%,), III - у 23 (24,2%,), и IV - у 40 (42,!%,), т.е. у 66,3%, больных отсутствовали бнфндобактерии (в норме составляющие 93-97%, микробного пейзажа кишечника), отмечалось значительное уменьшение или отсутствие лактобактерип, изменение количественного содержания и качественного состава кишечной палочкп, возрастание как облигатпых, так и факультативных видов условно-патогенных микроорганизмов и их ассоциаций.

Для уточнения распространенности и характера патолог ических изменении слизистой оболочки толстой кишки 81 из 95 пациентов с повторно выявленной урогенитальной инфекцией (как мопо-, так н смешанной), проведено ректороманоскопическое, 32 - колоноскопическое обследование с забором клинического материала слизистой оболочки на высоте от 5 до 28 см для выявления Chlamydia trachomatis п электронно-микроскопического изучения.

Патологические изменения обнаружены при ректоромаиоскопп-ческом обследовании у 79 из 81 (97,5%) больного, при этом у большинства обследованных (60,5%) установлены очаговые изменения на фоне гипер-плазпрованной слизистой оболочки кишечника. Лимфофолликулярная гиперплазия выявлена у 32 (39,5%,), обильная продукция слизи - у 31 (38,3%), фибринозный налет - у 31 (38,3%,), атрофия слизистой оболочки - у 40 (49,2%), трещины в анальной области - у 37 (45,7%,) пациентов.

При колоноскопическом обследовании у всех 32 больных в проксимальном отделе кишечника обнаружено поражение слизистой оболочки по типу лимфофолликулярной гиперплазии. Спектр патологических изменений включал явления катарального проктосигмоидита у 2 (6,3%,), ката-

рально-эрозивпого - у 9 (28,1%), катарально-фоллпкулярного - у 17 (53,1%), катарально-фолликулярно-эрозивного - у 4 (12,5%) пациентов.

Из литературы известно, что Chlamydia trachomatis могут паразитировать в слизистом оболочке прямой кишки, что ассоциируется с видимыми патологическими изменениями - фолликулитами, Рубцовыми изменениями, слизнсто-гноиным экссудатом, стенозом прямой кишки (Thompson СЛ. et al.„ 1989; Morise К. et al., 1994; Kalmar J. et al., 1995). Предпринятое нами исследование клинического материала вышележащих отделов кишечника позволило установить наличие Chlamydia trachomatis у 40 из 52 обследованных больных (34 женщины, 6 мужчин) в прямой и сигмовидной кишке на высоте от 5 до 28 см (наиболее часто - 30,7% - на высоте 18 см). Феномен выявления Chlamydia trachomatis из прямой и сигмовидной кишки интересен и, но нашему мнению, является подтверждением возможности рецидивнрования урогеннтальной хлампдннной инфекции из кишечника. *

В результате электронно-микроскопического изучения соскоба слизистой оболочки кишечника у 4 больных среди других микроорганизмов обнаружены единичные структуры, морфологически идентичные элементарным тельцам Chlamydia trachomatis.

Полученные результаты обусловили разработку тактики лечения инфекционных урогенитальных заболеваний у больных с кишечным дисбактериозом.

Больные хламиднйной и смешанной инфекциями с установленным дисбактериозом кишечника были условно разделены на 2 подгруппы; 66 пациентам (1 подгруппа) проводилось комплексное этпотропное лечение, включающее коррекцию экобиоценоза кишечника, 52 (2 подгруппа) - без таковой. В обеих подгруппах в качестве антимикробных препаратов использовались фторхинолоны в опт имальной разовой и курсовой дозах.

Тактика коррекции кишечного экобиоценоза состояла в комплексном поэтапном назначении препаратов, оказывающих воздействие на различные звенья патогенеза заболевания (схема I).

Анализ эффективности коррекции микроэкологнн кишечника показал наличие положительной динамики у больных 1 подгруппы по следующим показателям:

- эрадпкацня (снижение количественного содержания) условно-патогенных возбудителей, не свойственных кишечному биотопу, установлена у всех больных с впервые выявленной и снижение с 46,3% до 12,6%

Схема 1.

Тактика коррекции нарушений экобиоценоза кишечника

Длительность цикла

1 неделя 2 неделя 3 неделя 4 неделя 5 неделя

Базисный курс (нормализация моторно-секреторной функции желудочно-кишечной системы): энзимы, желчегонные, спазмолитические препараты, витамины группы В

Селективная декот а ми-нация *

Энтеросорбция **

Восстановление аутохтонной микрофлоры кишечника ***

Функциональное питалие: пшеничные отруби, свекла, тыква, кефир, раздельный прием белкой, углеводов, жиров

* - применение препаратов, направленных на устранение (уменьшение) условно-патогенных микроорганизмов, не свойственных кишечному биотопу, с помощью соответствующих бактериофагов (колпфаг, протейный, коли-протеиный, стафилококковый, клебсислезный, стрептококковый, сп-негнойныи, пиофаг) в суточной дозе 100 мл, разделенной на 3 приема за I-1,5 часа до еды - в течение 1-й недели.

** - применение естественных или искусственных энтеросорбентов: поли-фепан, полисорб, смекта, карболен, энтерогель в суточной дозе однократно на ночь - в течение 1-й - 2-й недель.

*** - применение эубиотиков в зависимости от характера выявленных нарушений микроэкологии кишечника (бифидумбактерин, колибактерин, бифнкол, ацплакт, аципол) по 5-10 доз 3 раза в день за 12-20 мин. до еды - в течение 2-й - 4-й недель.

пациентов с повторно выявленной урогеннтальной инфекцией;

- число больных, у которых выявлены качественно измененные формы E.coli снизилось с 54,2% до 24,2% и с 45,3% до 18,9% соответственно;

- число больных с отсутствием (снижением) B.coli снизилось с 33,3% до 15,2% и с 80,0%] до 43,2% соответственно;

- число больных со снижением (отсутствием) бифндобактернй снизилось с 6,1%до 3,0% и 82,1%до 31,6%.соответственно.

Рскторомапосконичсское обследование с забором клинического материала кишечника для выявления Chlamydia trachomatis проводили через 2-6 месяцев после окончания лечения у 31 пациента 1 подгруппы и у 23 больных 2 подгруппы.

В I подгруппе больных установлена положительная динамика по большинству проанализированных клинических параметров поражения слизистой оболочки кишечника, в то время, как у части больных 2 подгруппы (лечение без коррекции эубиоза кишечника) зарегистрировано появление дополнительных клинических изменении (обильная продукция слизи, фибринозный налет, трещины). Особое внимание обращало снижение числа больных с очаговыми изменениями слизистой оболочки как в 1, так п во 2 подгруппах: с 61,3% до 16,1% п с 55,5%> до 30,4% соответственно. У этих пациентов Chlamydia trachomatis обнаружена в кишечнике до лечения и не выявлена после его завершения, что позволило высказать предположение о наличии корреляции описанного клинического симптома (очаговый характер поражения на фоне гиперплазированной слизистой) и выявлением Chlamydia trachomatis.

При анализе ближайших и отдаленных результатов терапии, в частности, урогенпталыюго хламндиоза в 1 и 2 подгруппах больных установлено этиологическое его излечение у 77,6% и 51,9% больных соответственно, ч то свидетельствует о более высокой эффективности комплексного метода терапии (р >99%).

III. Разработка методов лечения гонорейной, хламмдинной, смешанной инфекции с использованием мопо- и днфторхинолонов

Фторированные хпнолоны обладают широким спектром антимикробной активности, в том числе в отношении внутриклеточных возбудителей, высокой бнодоступпостыо, способностью проникать в различные органы и ткани, создавая в них концентрации, близкие или превышающие сывороточные. Кроме того, длительный период полуэлнмннацин позволя-

ет назначать фторхннолопы 2 пли I раз в сутки, что имеет важное значение для пациентов, особенно в амбулаторных условиях (Грачева U.M. и соавт., 1995; Midtueat Т., 1990; Karabalut N.. Drusano G.L., 1993; Wiedimm R., 1994).

Учитывая вышеизложенное было решено разработать методики терапии гонорейной, хламидийной, смешанной инфекций с использованием монофторхннолонов (абактал, снфлокс, тарпвид и заноцин) и днфторхи-нолона (максаквин) один раз в сутки. Длительность лечения определялась формой заболевания и составляла от 1 до 12 суток (при свежей неусложненной гонорее - в однократной дозе).

При изучении фармакокинетики абактала после однократного перо-рального введения препарата в дозах 800 и 600 мг установлено, что его содержание в сыворотке крови через 1 и 3 часа составляло в среднем 6,1±0,8 и 4,6±0,3 мкг/мл; 7,5±0,5 и 6,2±0,4 мкг/мл, снижаясь к 24 часам в среднем до 3,1±0,4 и 1,7±0,3 мкг/мл соответственно. Учитывая, что МГЖот пефлокса-цнна для гонококка составляет 0,008-0,06 мкг/мл, для хламндий и уреа-плазм от I и более мкг/мл, мы сочли оптимальной дозой 600 мг абактала I раз в сутки.

Сравнительное изучение фармакокппстпкн снфлокса в сыворотке кровп с разной схемой введения: 750 мг один раз в сутки н 500 мг с интервалом в 12 часов позволило получизь следующие результаты: через 1 и 3 часа после применения 750 мг снфлокса его содержание в сыворотке кровп составляло в среднем 2,6±0,8 и 4,7±0,8 мкг/мл, снижаясь к 24 часам до 0,1210,02 мкг/мл. Так как МПКад цппрофлоксацнна для гонококка составляет 0,002-0,1 мкг/мл, а с помощью бактериологических исследований нами установлено, что время эраднкацни гонококка после приема 750 мг не превышает 6-9 часов, мы сочли оптимальным применение препарата в данной дозе однократно для лечения свежей неосложненпой гонореи. В то же время МПК<ю цппрофлоксацнна для хламндий и уреаилазм составляет 0,25 и более, 0,5 н более мкг/мл соответственно, в связи с чем для лечения хламидийной инфекции представляется целесообразным использование снфлокса по 500 мг с интервалом 12 часов, учитывая полученные результаты изучения кинетики препарата в данной дозе: через 12 часов его содержание в среднем составляло 0,54±0,8 мкг/мл.

При сравнительном изучении фармакокинетики заноцина н тарпвп-да в дозе 400 мг один раз в сутки установлено, что средний уровень кон-

цептрации препаратов через I и 3 часа составлял 5,3±0,3 и 6,9±0,8 мкг/мл; 5,0±0,8 и 4,5±0,9 мкг/мл, снижаясь к 24 часам до 0,8+0,1 и 0,6±0,1 мкг/мл соответственно. Полученные результаты превышают МПК90 офлоксацниа для гонококка и хламнднй (0,004-0,1 н 0,5 и более мкг/мл) что позволило считать данную дозу оптимальной для лечения гонорейной и хламидийной инфекций.

При. изучении кинетики максаквнна в сыворотке крови после однократного''введения 400 и 600 мг его содержание в среднем составляло через 1 п 3 часа 5,0+0,6 и 4,3±0,9 мкг/мл; 5,1±0,6 и 7,2±0,8 мкг/мл, через 24 часа -0,3±0,1 и 0,8±0,1 мкг/мл соответственно. Учитывая, что при приеме 400 мг у 3 из 10 пациенток через 24 часа препарат не определялся вовсе, а МПК»о ломефлоксацнна для гонококка, хламидий и уреаплазм составляет 0,06 , 0,5 п более, 4-8 мкг/мл соответственно, мы сочли оптимальной дозу максаквнна 600 мг одни раз в сутки для лечения гонорейной п хламидийной инфекции.

Микробиологические исследования состояли из оценки чувствительности 58 чистых культур Neisseria gonorrhoeae, выделенных от больных свежей п хронической гонореей. Диаметр зон ннгибирования роста гонококка для дисков с абакталом в среднем составлял 31,7+0,3 мм, с си-флоксом - 33,7+0,25 мм, с запоцпном - 30,7+0,4 мм, с таривидом - 30,8±0,3 мм, с максакпином - 31,2+0,2 мм. Полученные результаты свидетельствуют о том, что 100% выделенных штаммов Neisseria gonorrhoeae обладали высокой чувствительностью к изучаемым фторхинолонам. В то же время к докепцпклину были чувствительны лишь 56,9%, к ампициллину - 46,6%, к эритромицину - 70,7%, к гентамицину - 60,3% из 58 выделенных штаммов Neisseria gonorrhoeae.

При микроскопическом почасовом изучении отделяемого мочеполовых органов больных гонореей после применения 600 мг абактала или максаквнна, 400 мг заноцина пли таривнда, 750 мг сифлокса установлены изменения морфологических и тинкториальных свойств гонококка уже через 2-3 часа. Через 6-9 часов гонококк не определялся ни в одном исследовании.

При изучении влияния фторхннолопов на нормальную микрофлору кишечника констатировано незначительное воздействие на анаэробную часть экобпоценоза п позитивное коррегирующее действие при дисбакте-риозе, обусловленном Staphylococcus aureus, Enterococcus, Streptococcus

faecalis. Полученные данные о некотором, снижении количественного содержания представителей нормальной микрофлоры кишечника позволяют объяснить развитие побочных явлений со стороны желудочно-кишечной системы у части больных при приеме фгорхннолонов.

Оценка терапевтической эффективности методов лечения гонорейной, хламидийной, смешанной инфекций осуществлялась у 276 женщин в возрасте от 17 до 63 лет на основании динамического клинико-мнкробпологического наблюдения, субъективных симптомов, переносимости препаратов. Из 276 пациенток моноипфекцпя (гонорейная или хла-мпднйная) диагностирована у 134 (48,6%), смешанная - у 142 (51,4%), при этом в последнем случае выявлялись Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, грибы рода Candida в различных сочетаниях.

Лечение абакталом проведено 58 пациенткам при свежей неослож-нснной гонорее - в однократной дозе 600 мг, при свежей осложненной и хронической - 600 мг один раз в сутки (на курс 2,4 г), при свежем и хроническом хламидиозе и сочетании с гонореей - курсовая доза 4,2 и 7,2 г соответственно.

Анализ результатов терапии показал, что этиологическая излечсп-ность гонореи, в том числе ректальной, была достигнута у всех больных (100%), хламидиоза - у 81,4%. Элиминация Ureaplasma urealyticum достигнута у 50%, Gardnerella vaginalis и Mobiluncus - у 9,1% пациенток.

Лечение сифлоксом проведено 48 пациенткам в однократной дозе 750 мг при свежей неосложненной гонорее, по 50.0 мг с интервалом 12 часов в курсовой дозе 4,0 г - при свежей осложненной и хронической гонорее, в курсовой дозе 7,0 г и 12,0 г - при свежем и хроническом урогеннтальном хламидиозе (и сочетании с гонореей) соответственно. Этиологическое излечение гонореи было достигнуто у всех пациенток (100%), хламидиоза - у 69,2%. Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus оказались резистентны к сифлоксу.

Лечение заноцином и таривидом проведено у 53 и 52 женщин соответственно. При свежей неосложненной гонорее препараты назначались однократно (400 мг), при свежей осложненной и хронической - по 400 мг один раз в сутки в курсовой дозе 1,6 г, при свежем и хроническом урогеннтальном хламидиозе (и сочетании с гонореей) - 2,8 г п 4,8 г соответственно. Клинико-микробиологнческое обследование позволило установить этиологическое излечение у всех больных гонореей (100%)), у 82,8% и 80,0%

больных хламидиозом, элиминацию Ureaplasma urealyticum - у 50,0% и 62,5%, Gardnerella vaginalis и Mobiluncus - у 14,3% и 20,0% пациенток при применении заноцина и таривнда соответственно.

В группе из 65 пациенток проведено лечение максаквином; при свежей неосложненной гонорее препарат применялся в однократной дозе 600 мг, при свежей осложненной и хронической - по 600 мг один раз в сутки (на курс 2,4 г), при свежем и хроническом хламидиозе (и смешанной гоно-рейно-хламмдийной инфекции) - в курсовой дозе 4,2 г и 7,2 г соответственно. В результате проведенной терапии этиологическое излечение гонореи констатировано у всех больных (100%), хламидиоза - у 80,0%. Элиминация Ureaplasma iirealylicum зарегистрирована у 44,4%, Gardnerella vaginalis и Mobiluncus - у 19,4% пациенток.

При электронно-микроскопическом изучении клинического материала мочеполовых органов больных рецидивирующим урогенитальным хламидиозом до лечения фторхинолонамн была обнаружена адгезия элементарных телец (ЭТ) хламидий к плазматической мембране клеток не только цилиндрического, но и плоского эпителия, а также к нейтрофиль-ным лейкоцитам. Выявленное нами прикрепление к нейтрофильным лейкоцитам слипшихся групп ЭТ не характерно для хламидий и, возможно, является следствием действия неспецнфической реактивности. Была также установлена адгезия ЭТ к лимфоцитам. Известно, что лимфоидная инфильтрация является характерной чертой хронической хламидийной инфекции (Grayston J.T., 1975; Scliachter G., Dawson C.R., 1978). Наши единичные наблюдения подтверждают специфическую роль лимфоцитов в развитии иммунного ответа и обусловливают необходимость дальнейших исследований в данном направлении. Кроме этого, в клетках цилиндрического эпителия цервикального канала были выявлены включения, содержащие только ретикулярные тельца (РТ), некоторые из которых находились в стадии деления, у других наблюдались уплотнения в центральной части. Обнаруженные нами структуры были морфологически идентичны описанным. W.L.Beaty et а! (1993) при моделировании in vitro персистент-нои хламидийной инфекции низкими дозами у-интерферона. Известно, что медиаторами персистенции могут являться также различные антимикробные препараты (Clark R.B. et al, 1982; Phillips D.M. et al, 1984; Workowski K.A. et al, 1993), что имело место у обследованных больных. Учитывая изложенное, мы склонны думать, что обнаруженные нами включения, аналогичные описанным W.L.Beaty et al (1993), являются пер-

актирующими формами Chlamydia trachomatis.

Другой особенностью исследованного материала было обнаружение атипичных РТ значительно большего размера по сравнению с типичными и с расширенным периплазматическим пространством. Подобные структуры описаны В.Л.Поповым и соавт. (1982), которые считают, что они имеют отношение к появлению L-подобных форм микроорганизмов. Полученные морфологические результаты в сопоставлении с литературными данными позволяют предположить, что описанные нами морфологические формы возникают вследствие нарушения жизненного цикла Chlamydia trachomatis и их образование может способствовать длительному рецидивирующему течению хламидийной инфекции.

IV. Факторы риска восходящей ппфскции мочевыдслитсльпых органов у женщин

Отечественными и зарубежными авторами опубликованы результаты изучения отдельных факторов, способствующих развитию инфекции мочевых путей у женщин: воспалительных заболеваний половых органов, нарушений уродинамики, связанных с беременностью, роли личной гигиены и гигиены половой жизни и других, при этом разными авторами по-разному расставляются акценты на значение тех или иных факторов (Кан Д.В., 1978; Пытель Ю.А. и соавт., 1984; Лопатин Н.А., 1996; Hagen P. et al., 1992).

В связи с изложенным, проведено изучение роли микрофлоры аноге-нитальной области и других факторов в развитии восходящей инфекции мочевыводящих органов у женщин.

Осуществляли клинико-микробнологическое обследование 96 женщин в возрасте от 18 до 67 лет с воспалительными заболеваниями мочеполовых органов невыясненной этиологии. Контрольную группу составляли 42 пациента такого же возраста, у которых отсутствовали клинические и лабораторные признаки острых и хронических воспалительных урологических заболеваний. /

При изучении акушерско-гинекологического и сексуального анамнеза пациенток обеих групп по специально разработанной анкете установлены статистически значимые различия по следующим параметрам: нарушение личной гигиены и гигиены половой жизни выявлены у 71,9% пациенток 1-й группы и 21,4% 2-й группы, частая смена (наличие нескольких) половых партнеров - 53,1%> и 19,0%, наличие аноректальных половых

контактом - 71,9% п 21,4%, гинекологические заболевания в анамнезе -51,1% и 28,6%, ЗППП в анамнезе - 31,3% и 7,1%, острый цистит после замужества - 19,8%] п 4,8%> соответственно.

При микробиологическом обследовании у 14 из 96 пациенток выявлены: Chlamydia trachomatis (3), Trichomonas vaginalis (2), (Jreaplasma urealyticiim (3), грибы рода Candida (3), Gardnerella vaginalis, Mobiluncus (3). У 61/74,4%) пацпентки при исследовании средней порции мочи и/или клинического материала уретры, а также цервикального капала, заднего свода влагалища, перианальной области обнаружены микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae, а также Staphylococcus spp. п Streptococcus faecalis в клинически значимом количестве, у остальных 21 (21,9%) - лишь высокое число лейкоцитов.

Анализ видового состава возбудителей, выделенных из мочевых и половых путей, показал, что совпадение микрофлоры имело место у 29 из 96 (30,2%) женщин: E.coli - у 48,3%i, Streptococcus faecalis - у 10,3%, Proteus mirabilis - y 3,4%, Staphylococcus saprophytics - y 13,8%, Klebsiella - y 6.9%, Ureaplasma urealyticiim - y 10,3%, Chlamydia trachomatis - y 6,9'% пациенток.

Юшпоко-мнкробиологпческое обследование позволило установить наличие поспалительных заболевании нижних и верхних мочевых путей у 39 из 96 (40,6%i) пациенток, кроме этого у 41 (42,7%) женщины указания на перенесенные воспалительные заболевания мочевыводящих органов (цистит, уретрит, пиелонефрит) имелись в анамнезе.

Роль микрофлоры аногепитальной области в развитии воспалительно-инфекционных заболеваний мочевых путей изучена в эксперименте на животных (108 белых беспородных крыс). Результаты проведенных экспериментов при внутрипузырном введении культуры одного из микроорганизмов (E.coli, Proteus mirabilis, Staphylococcus epicfermidis, Pseudomonas aeruginosa в количестве Ю9КОЕ/мл) показали следующее:

- наличие макроскопических и микробиологических признаков острого воспалительного процесса через 3 дня после введения E.coli зарегистрировано у 100%) животных в мочевом пузыре, мочеточниках и почках, через 7 дней - у 80%, 60%. и 60%> соответственно. При этом, у одного животного выявлены в ткани почек одиночные апостемы. У 70%> крыс из ткани мочевых органов выделены E.coli в титре Ю6 КОЕ/мл. В течение 7 дней гибели животных не наблюдали;

- при введении Proteus mirabilis через 3 суток у всех животных обнаружены макроскопические и бактериологические признаки острого воспа-

лигельного процесса в мочевом пузыре, мочеточниках и почках, при -лом в 1 из 10 почек выявлены апостемы. Через 7.дней признаки острого воспалительного мочевого пузыря сохранились у всех подопытных крыс, мочеточников - у 8-%, почек - у 80%, а у 40% животных в почках обнаружены апостемы, т.е. выраженность воспалительного процесса была несколько большей, чем в экспериментах с E.coli. При культуральном исследовании у б0%о выявлен введенный возбудитель (Proteus mirabilis) в количестве 107КОЕ/мл. В течение 7 суток ни одна из крыс не погибла;

- при инфицировании крыс Staphylococcus epidermidis через 3 дня во всех отделах мочевых путей обнаружено развитие острого воспалительного процесса, который сохранялся и через 7 дней, при этом у 60%) животных установлена гнойно-деструктивная форма поражения: множественные сливающиеся апостемы в почках. У 80% крыс из органов мочевыводящеп системы выделен Staphylococcus epidermidis в тптре Ю6КОЕ/мл;

- в опытах с введением Pseudomonas aeruginosa отмечено наиболее тяжелое развитие воспалительного процесса как через 3, так и через 7 дней после инфицирования животных. У 40% крыс уже через 3 суток развивался гнойный цистит, в почках обнаруживались сливающиеся апостемы, при этом гнойный пиелонефрит во всех наблюдениях был билатеральным. К 7 суткам процент животных с гнойным пиелонефритом достиг 80%>. В данной серии опытов наблюдали высокую летальность: к 3-м суткам погибло 20%о, к 7-м - 40%) крыс. У 90% животных Pseudomonas aeruginosa в количестве Ю7КОЕ/мл выделены из мочевых органов.

В следующем разделе экспериментальных исследований изучена возможность развития воспалительного процесса в мочевых путях животных при искусственном инфицировании аногенитальной области крыс-самок одним из микроорганизмов: E.coli, Proteus mirabilis, Staphylococcus epidermidis в количестве ЮчКОЕ/мл и создании условий половых контактов со здоровыми самцами.

В I контрольной группе животных, содержащихся совместно, искусственного инфицирования не проводили. /

Во 2 контрольной группе инфицировали крыс-самок и содержали нз отдельно от особен мужского пола, что исключало наличие половых контактов между ними.

При исследовании крыс-самок основной группы через 3 дня после искусственного инфицирования E.coli макроскопические и микробиологические признаки воспалительного процесса в уретре зарегистрированы у

50%, мочевого пузыря - у 50%> животных (в мочеточниках и почках возбудитель не обнаружен). Через 7 суток наличие уретрита установлено у 75%, цистита - у 50%, воспалительные изменения в мочеточниках и почках не выявлены. Через 14 дней уретрит и цистит констатированы у 100% животных, в I опыте обнаружены признаки поражения мочеточников н почек.

В экспериментах с культурой Proleus mirnbilis через 3 дня острый уретрит установлен в 75%, цистит - в 50%, через 7 суток - в 100%) и 75% соответственно, при этом через 7 дней в 1 из 4 экспериментов обнаружено двустороннее поражение мочеточников и острый правосторонний пиелонефрит в стадии серозного воспаления. Спустя 14 суток после начала опыта уретрит и цистит развились у всех животных, одностороннее поражение мочеточников и почек - у 1 крысы (при этом в почке макроскопически выявлена одиночная апостема).

Через 3 суток после инфицирования наружных половых органов самок культурой Staphylococcus epidermidis при наличии половых контактов у всех самок выявлен острый уретрит и цистит при отсутствии воспалительных изменений в мочеточниках и почках. Через 7 и 14 дней при сохранении уретрита и цистита у всех животных констатированы воспалительные изменения в мочеточниках и почках в 25% и 50%) случаев соответственно, при этом у 1 животного - билатеральное их поражение. У 1 крысы очаги гнойной деструкции одной почки выявлены через 7, у I - обеих почек через 14 дней.

Во всех исследованиях установлена идентичность микроорганизмов, использованных для искусственного инфицирования аногениталыюн области и выделенных из мочевыводящих органов самок, что подтверждено данными чувствительности к антибиотикам и бактериофагам.

При исследовании мочеполовых органов самцов основной группы после 14 дней совместного содержания с инфицированными самками установлено, что возбудитель, использованный в опыте, вызывает развитие воспалительных процессов в мочевых путях самца, по ограничивается поражением мочевого пузыря.

В I контрольной группе животных признаков воспалительных процессов мочевыводящих органов самок и самцов не выявлено.

Во 2 контрольной группе при исследовании животных через 3, 7 и 14 дней показало, что без половых контактов инфекционный процесс в нижних мочевых путях самок развивался спорадически, носил локальный характер и не распространялся на верхние мочевыводящне органы.

Проведенные экспериментальные исследования свидетельствуют о роли микрофлоры аногенптальной области в развитии инфекционного воспалительного процесса нижних и верхних мочевых путей.

V. Лечение неспецифическнх воспалительных заболеваний наружных мочеполовых органов и профилактика восходящей инфекции мочевых путей у женщин ■ Полученнные клинические данные о совпадении видового состава микрофлоры половых и мочевых путей у 30,2% пациенток с воспалительными урогенитальными заболеваниями наряду с такими факторами, как нарушения личной гнгиены и гигиены половой жизни, частая смена (наличие нескольких) половых партнеров и другими обусловили разработку адекватных профилактических мероприятий, условно разделенных па медицинские п гигиенические.

К медицинским методам профилактики инфицирования мочевых путей микрофлорой половых органов относится своевременная терапия воспалительных заболеваний наружных половых органов женщин с использованием препаратов как общего, так и местного действия. Среди последних определенное место занимают вагинальные овули "Полпжннаке" и гель "Лигентен".

Клинико-морфологическое обследование и местное лечение поли-жинаксом проведено 31 пациентке, у которой в качестве этнологического агента воспалительного процесса наружных мочеполовых органов обнаружены условно-патогенные возбудители в количестве ЮМО'КОЕ/мл: E.coli (6), Candida (8), Streptococcus faecalis (5), Staphylococcus aureus (1), Staphylococcus sapropliyticus (2), Klebsiella (2), Enterobacter (2), Proteus vulgaris (2), Ureaplasma urealyticum (3). Из 31 пациентки вульвовагиппт диагностирован у 12, вагинит - у 7, эндоцервнцит - у 3, цервицпт - у 3, цервико-вагшшт - у 6. Полпжннаке назначали интравагнпальио ежедневно в течение 12 последующих суток. При контрольном клинпко-микробиологическом обследовании через 10-17 дней после/завершения терапии бактериологическое излечение зарегистрировано у 23 из 31 (74,2%) пациентки. Еще у 3 установлено уменьшение количества микроорганизмов: Streptococcus faecalis - до Ю3КОЕ/мл, E.coli - до Ю:КОЕ/мл, Proteus vulgaris - до 103КОЕ/мл. Неэффективным лечение оказалось у 5 (16,1%) больных с воспалительными процессами гениталий, обусловленных Streptococcus faecalis (1), Staphylococcus aureus (I), Candida (I),

Ureaplasma urealyticum (2). Разрешение клинических симптомов заболевания установлено у 80,6% пациенток.

Отечественный гель Лнгентен содержит гентамнцина сульфат, антисептик этоний, анестетик лидоканна гидрохлорид, консерванты - ннпагин и эфир пропиловый-П-оксибепзоиной кислоты; в качестве вспомогательных веществ -поливиннлпирролидон, натрий-карбокснметилцеллюлозу и глицерин. BI г геля содержится 0,62 мг гентамнцина, 18 мг лидоканна и 0,0125 мг этоння.

Препарат применяли иптрапагппально 2 раза в сутки в течение 10 дней у 34 пациенток с неспецнфическими воспалительными заболеваниями наружных половых органов, обусловленных E.coli (8), Staphylococcus epidennidis,(6), Streptococcus faccalis (4), Proteus mirabilis (5), Proteus vulgaris (4), Staphylococcus aureus (4), Enterobacter (3) в тигре 10-ЧО'КОЕ/мл. Диагноз вульвовагинита установлен у 10, вагинита - у 13, цервнцита - у 3, эн-доцервицита - у 4, первико-вагинита - у 4 пациенток. Анализ результатов терапевтической эффективности местного применения лигентена показал, что бактериологическое излечение наступило у 22 из 31 (70,96%) пациенток, еще у 3 зарегистрировано снижение количества Staphylococcus aureus (до ЮЖОЕ/мл), Streptococcus faecalis (до Ю3КОЕ/мл), E.coli (до Ю'КОЕ/мл), у 3 больных установлен рост грибов рода Candida (10'КОЕ/мл). Клиническое излечение констатировано у 76,5% пациенток.

В последние годы усилился интерес исследователей к бактериофагам в связи со строгой специфичностью их действия, в том числе на анти-бпотнкорезистептиые штаммы микроорганизмов, отсутствием воздействия на нормальную микрофлору и реактивность организма, возможностью совместного использования с другими лекарственными препаратами.

Лечение отечественными препаратами бактериофагов (колифаг, протейный, коли-протеиныи, стафилококковый, стрептококковый, клеб-сислезиый, пиобактериофаг) проведено 33 пациенткам с неспецнфическими воспалительными урогеиитальиыми заболеваниями, в качестве этнологического фактора которых выявлены гомологичные возбудители ((E.coli, ' Staphylococcus epidermidis, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Klebsiella, Streptococcus faecalis) в количестве Ю4-107КОЕ/мл при определении их чувствительности к бактериофагам.

Из 33 пациенток диагноз уретрита установлен у 3, цистита - у I, вульвовагинита - у 11, вагинита - у 5, цервнцита - у 3, эидоцервицнта - у 2

женщин. Осуществляли комплексное применение соответствующих бактериофагов: перорально назначали 100 мг препарата в сутки, разделенные на 3 приема (за 30 минут до еды); местно использовали нптравагинальное введение тампонов, обильно пропитанных бактериофагом, 2 раза в сутки на 3-5 часов. Продолжительность лечения составляла 7-10 суток.

При анализе терапевтической эффективности бактериофагов установлено этиологическое излечение у 60-80/ пациенток (в зависимости от возбудителя). Клинические проявления заболевания разрешились у 78,5% больных.

Результаты исследований позволяют рекомендовать полпжипакс, лигентен и бактериофаги для лечения неспсцнфпчсскнх воспалительных урогенитальных заболевании у женщин.

Предложенные меры гигиенической профилактики ипфекционпо-воспалительных урогенитальных заболевании вытекают из выявленных нами факторов риска восходящей инфекции мочевых путей у женщин являются прерогативой самих пациенток при систематическом наблюдении венеролога, гинеколога, уролога.

ВЫВОДЫ

1. Современное клиническое течение гонорейной и хламндпйной инфекций у женщин, по данным собственных наблюдений и анализа архивного материала Городской клинической больницы № 14, характеризуется следующими особенностями: преобладанием лиц репродуктивного возраста (76,9% и 85,9% соответственно), многоочаговостыо воспалительного процесса (99,8%) с поражением органов малого таза у 23,1-38,0%, хроническим течением хламидийной инфекции (85,2%), возможностью экс-трагенитальнои локализации возбудителей, в частности, Neisseria gonorrhoeae в прямой кишке - у 10,5-18,9%!, Chlamydia trachomatis - в прямой и сигмовидной кишке на высоте от 5 до 28 см - у 76,9%, сочетанием их с другими урогениталышми инфекциями (51,6%), развитием рецидивов гонореи у 5,2%), из которых 53,5% пациенток получали препараты пепи-циллинового ряда.

2. Установлены нарушения кишечного экобноцеиоза у 45,5% больных с впервые и у 100% - с повторно выявленным инфекционным урогени-тальным заболеванием, при этом в первом случае преобладали 1 н II стспе-

ни выраженности дисбактериоза кишечника (33,3% и 53,3%>), во втором -III и IV степени (24,2% и 42,1% соответственно).

Полученные данные позволили обосновать и разработать принципы и методы поэтапной комплексной этиопатогенетической терапии урогени-тальных инфекций у больных с кишечным днсбактернозом, что повысило эффективность лечения, в частности, хламидиоза на 25,7%>.

3. На основании фармакокпнетических, микробиологических исследований и оценки клинической эффективности разработаны методики лечения гонорейной, хламидийной и смешанной инфекций с использованием фторхинолонов один раз в сутки в оптимальной дозе (600 мг для абактала и максаквина, 400 мг для заноцнна и таривида, 750 мг для сифлокса) длительностью от 1 до 12 суток в зависимости от заболевания.

Установлена высокая эффективность изученных фторхинолонов в терапии гонорейной инфекции (100%), причем при свежей неосложненной гонорее возможно однократное применение препаратов.

Этнологическое излечение урогенитального хламидиоза составило для таривида и заноцнна 82,9% и 82,8% соответственно, абактала - 81,4%), максаквина - 80,0%, сифлокса - 69,2%.

Местная терапия неспецифнческих воспалительных урогенитальных инфекций у женщин полижинаксом, лигентеном и бактериофагами привела к этиологическому излечению 74,2%), 70,96% и 70,0'% пациенток соответственно.

4. При электронно-микроскопическом изучении клинического материала мочеполовых органов больных урогенитальным хламидиозом до лечения фторхпнолонами обнаружены измененные элементарные и ретикулярные тельца Chlamydia trachomatis, которые, по нашему мнению, могут являться причиной длительного рецидивирующего течения хламидийной инфекции.

5. Клинико-экспериментальнымн исследованиями выявлены такие факторы риска восходящей инфекции мочевыделительных органов у женщин, как нарушение личной гигиены, гигиены половой жизнн, частая смена половых партнеров, наличие воспалительных гинекологических заболеваний и заболеваний, передаваемых половым путем, что обусловливает необходимость проведения адекватных лечебно-профилактических мероприятий венерологами, гинекологами, урологами.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Абактал (пефлоксацнн) в лечении гоиорейно-хламидийной и смешанной инфекции // Антибиот. и химиотер. - 1993. - № 12. - С.42-43.

2. Фгорхинолоны в терапии гонорейно-хламиднйной инфекции (клинико-электронно-микроскопическое исследование) // Антибиот. п хнмнотер. -1993. - № 12. - С.44-49 (Соавт.: Делекторский В.В.,Яшкова Г.Н., Федоров С.М.).

3. Клинико-лабораторная оценка эффективности терапии урогенитальных инфекций максаквином (ломефлоксацином) // Пульмонология. - 1993. -Приложение I. - С.80-82 (Соавт.: Дмитриев Г.А., Беднова В.Н. и др.).

4. Максаквин в терапии заболеваний, передаваемых половым путем // Пульмонология. - 1993. - Приложение I. - С.90-91 (Соавт.: Борисенко К.К., Зудин Б.И., Шелихов H.A.).

5. Сифлокс в лечении заболеваний, передаваемых половым путем // Актуальные проблемы научной н практической дерматологии н венерологии. -Днепропетровск, 1994.-С. 18.

6. Эффективность абактала при лечении больных инфекционными заболеваниями урогенитального тракта // Вестн.дерматол. - 1994. - № 1. - С.35-37 (Соавт.: Беднова В.Н., Васильев М.М., Дмитриев Г.А., Наволоцкая Т.И., Вахнина Т.Е.).

7. Моно- и дифторзамещенные хинолоны в лечении урогенитальных инфекции //Актуальные проблемы дерматологии и венерологии. - Екатеринбург, 1994. - С. 53-54.

8. Полижннакс в лечении неспецифических вагинитов // Medica Materia: Бюл.для врачей и фармацевтов. - 1994. - №2. - С.63-64. (Соавт.: Борисенко К.К., Зудин Б.И., Шевцов Е.В.).

9. Микробиоценоз слизистой кишечника при лечении инфекционных урогенитальных заболеваний фторированными хинолонами // Урол. и неф-рол. - 1994. - Аго5. - С. 19-21.

10. Микроэкология кишечника у больных урогенитальными инфекционными заболеваниями // Вестн.дерматол. - 1994. - № 6. - С.22-24. (Соавт.: Погорельская Л.В., Баткаев Э.А., Беднова В.Н., Яшкова Г.Н., Наволоцкая Т.И.).

11. Фторхинолоны в лечении заболеваний, передаваемых половым путем // Человек и лекарство: 11 нац.конгр. - М., 1995. - С. 185.

12. Структурно-функциональные особенности жизненного цикла хламндий пн впво // Вестн.дермаюл. - 1995. - № 6. - С.18-21 (Соав.: Брагина Е.Е., Дмитриев Г.А.).

13. Метод диффузии в агар для определения концентрации фторхинолонов и сулациллнна в жидкостях организма: Информ.лнст // Вестн.дерматол. -1995. - № б. - С.52-53 (Соавт.: Дмитриев Г.А., Беднова В.Н., Наволоцкая Т.И., Бакалова Л.А., Мирзаев М.М.).

14. Ципрофлоксацпн (сифлокс) в терапии некоторых болезней, передаваемых половым путем // Вестн.дерматол. - 1995. - № 5. - С. 18-21 (Соавт.: Дмитриев Г.А., Наволоцкая Т.Н., Брагина Е.Е., Вахнина Т.Е., Коликова Т.Г.).

15. Терапия гонорейной, хламидийной и гонорейно-хламидийной инфекций моно- и дпфторхинолонами: Информ.лнст// Вести, дерматол. -1995. - № 4. - С.51 (Соавт.: Васильев М.М., Беднова В.Н., Дмитриев Г.А., Наволоцкая Т.И., Коликова Т.Г., Вахнина Т.Е.).

16. Результаты анкетного опроса дерматовенерологов и акушеров-гинекологов по проблемам урогенитального хламидиоза // Вестн.дерматол. - 1995. - № 3. - С.60-61 (Соавт.: Машкнллейсон А.Л., Тихонова Л.И.).

17. Микробиологические аспекты и фармакокинетпка препаратов группы фторхинолонов при урогенитальных инфекциях // Вестн.дерматол. -1995. - № 3. - C.1I-13 (Соавт.: Наволоцкая Т.И., Беднова В.Н., Вахнина Т.Е., Коликова Т.Г., Дмитриев Г.А.).

18. Применение максаквина в терапии урогенитальных инфекции // Туберкулез и экология. - 1995. - № 1. -С.18-19 (Соавт.: Зудин Б.И.).

19. Патогенез п профилактика инфекции мочевого тракта у женщин // Урол. и нефрол. - 1995. - № 4. - С.8-11 (Соавт.: Шабад А.Л., Минаков Н.К., Мкртчян Г.Г.).

20. Обнаружение Chlamydia trachomatis в слизистой оболочке сигмовидной и прямой кишкн у больных урогепитальным хламидиозом // Актуальные вопросы дерматовенерологии. - Астрахань, 1995. - С. 116-118.

21. Комбинированный препарат лигентен в лечении воспалительных заболеваний мочеполовых органов // Антпбиот. и химиотер. - 1995. - № 7. -С.43-45.

22. Методические материалы по этиологии, эпидемиологии, клинике,диагностике, лечению и профилактике болезней, передаваемых половым путем (трихомониаз, хламидиоз, уреаплазмоз, гарднереллез, кандн-

доз, геннтальный герпес, остроконечные кондиломы). - М., - (Соавт.: Васильев М.М., Гребешок В.Н., Делекторский В.В. и др.).

23. Юнншко-мнкробиологическая характеристика кишечного днсбактерп-оза у больных хламидийной и смешанной инфекциями // Вестн.дерматол. - 1996. - № 3. - С. 13-16.

24. Максаквин в лечении заболеваний, передаваемых половым путем // МЕДИКАЛ МАРКЕТ. - 1996. -№3. - С.51-52 (Соавт.: Зудин Б.И.).

25. Применение батериальных биологических препаратов в комплексном лечении урогенитальных инфекций у больных с дисбактериозом кишечника: Информ.лист // Вестн.дерматол. - 1996. - № 2. - С.76. (Соавт.: Погорельская Л.В., Беднова В.Н., Васильев М.М., Дмитриев Г.А., Наво-лоцкая Т.Н., Перенанова Т.С.).

26. Постгонорейные воспалительные заболевания гениталий и другие факторы в патогенезе мочевой инфекции у женщин // Тез.докл. VII Рос.сьезда дерматол. и венерол. - Ч.Ш. - Казань, 1996. - С. 140-141. -(Соавт.: Забиров К.И., Минаков U.K., Васильев М.М., Мкртчян Г.Г., Данилова Т.М.).

27. Максаквин в лечении инфекционных заболеваний урогенитального тракта // ЗППП. - 1996. - № 2. - С.28-32 (Соавт.: Зудин Б.И.).

28. Роль сексуального фактора в развитии инфекции мочевых путей у крыс // Тез.докл. VII Рос.сьезда дерматол. и венерол. - Ч.Ш. - Казань, 1996. -С.139-140 (Соавт.: Забиров К.И., Кирпатовскнй В.И., Ходырева Л.А., Дмитриев Г.А.).

29. Клинико-микробиологическая характеристика днебактериоза кишечника у больных хламидийной и смешанной инфекцией И Тез.докл. VII Рос.съезда дерматол. н венерол. - Ч.Ш. - Казань, 1996. -С.113-114.

30. Абактал в лечении заболеваний, передаваемых половым путем // Тез. докл. VII Рос.сьезда дерматол. и венерол. - Ч.Ш. - Казань, 1996. - С.143-144 (Соавт.: Зудин Б.И.).

31. Лечение острой гонореи однократной дозой фторхинолопов // Человек и лекарство: Тез.докл. III Рос.конгр. - М., 1996. - С. 135. (Соавт.: Васильев М.М., Дмитриев Г.А.).

32. Фторхпнолоны в лечении заболеваний, передаваемых половым путем // Совр. антибиотики: перспективы, безопасность. - СПб., 1996. - С.32-33 (Соавт.: Васильев М.М., Дмитриев Г.А.).

33. Эффективность заноцина в лечении гонорейной, хламидийной и смешанной инфекций II Совр. антибиотики, перспективы, безопасность. -

СПб., 1996. -С.32.

34. Сравнительная фармакокпиетнческая оценка фторхинолонов сифлокса (фирма "Эдзаджибаши", Турция) и ципробая (фирма "Бай-ер", Германия) при лечении больных урогенитальными инфекциями // Тез. докл. 1 конгр. дерматовенерол. Казахстана. - Алматы, 1996. - С.42-43. (Соавт.: Дмитриев Г.А., Беднова В.П., Наволоцкая Т.И.).

35. Роль хламидпи в патологии урогенптального тракта (диагностика и методы терапии): Пос. для врачей. - М., 1996. - 17 с. (Соавт.: Васильев М.М., Дмитриев Г.А., Кубанова A.A.).

36. Диагностика, лечение и профилактика заболевании, передаваемых половым путем: Метод, м-лы. - М.: САНАМ, 1996. - 32 с. (Соавт.: Аковбян В.А., Анкирская A.C., Богатырева И.И. и др.).

37. Экспериментальная модель восходящей инфекции мочевых путей у крыс при инфицировании наружных половых органов самок // Пленум Правления Всерос. об-ва урологов: М-лы. - Екатеринбург, 1996. - С. 148149 (Соавт.: Забиров К.И., Кирпатовский В.И., Кондратьев Е.М.).

38. Роль сексуального фактора в развитии инфекции мочевых путей у самок и самцов // Сб. науч. тр. НИИ урологии МЗ РФ. - М., 1996. - С.44-48 (Соавт.: Шабад А.Л., Забиров К.И., Кудрявцев Ю.В., Котлярова Г.А.).

39. Фаготерапия воспалительных урогенитальных заболеваний у женщин: Информ.лист // Вестн.дерматол. - 1996. -№5. - С.75 (Соавт.: Перепанова Т.С., Забиров К.И., Беднова В.Н., Васильев М.М., Дарбеева О.С., Данилова Т.М.).

40. Тактика обследования и терапии больных инфекционными урогенитальными заболеваниями, осложненными дисбактериозом: Пос.для врачей. - М., 1996. - 17 с. (Соавт.: Беднова В.Н., Погорельская Л.В. и др.).

41. Особенности поеттерапевтичеких осложнений гонорейной и негонококковых урогенитальных инфекций и тактика их коррекции И Кожные и венерические болезни: Сб.науч.тр.сотр. ЦКВИ, посвящ. 75-летию пита. - М., 1996. - С. 161-170 (Соавт.: Васильев М.М., Забиров К.И., Беднова В.Н.).

42. Мпкробиоценоз кишечника и инфекционные урогенитальные заболевания // Гез.докл.науч.-практ.конф., посвящ.75-летию ЦНИКВИ. - М., 1996.-С.17-18.

Тип. «Нефтяник» Зак. 77 Тир. '120