Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Инфаркт миокарда в старшей возрастной группе: клиническая и прогностическая значимость психофизиологических особенностей личности и качества жизни

На правах рукописи

/ш)

□03057 143

ШАФ ЕЛЕНА СЕРГЕЕВНА

ИНФАРКТ МИОКАРДА В СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЕ:

КЛИНИЧЕСКАЯ И ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ЛИЧНОСТИ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ

14 00 Об - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2007

003057143

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Государственном учреждении здравоохранения «Кемеровский областной клинический госпиталь для ветеранов войн»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Барбараш Ольга Леонидовна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Поликарпов Леонид Севостьяновнч; доктор медицинских наук Репин Алексей Николаевич

Ведущая организация: Новосибирский государственный

медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится и/г^/^Ат г в -/о? час на засе-

дании диссертационного совета Д 001 036 01 при ГУ НИИ кардиочопш ТНЦ СО РАМН по адресу 634012, г Томск, ул Киевская, 111А

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН

Автореферат разослан года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И Н Ворожцова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Постепенное старение населения представляет собой относительно новое социальное явление Доля лиц в популяции старше 65 лет неуклонно растет, наряду с этим увеличивается контингент больных ишемической болезнью сердца (ИБС) пожилого возраста (Kaufman S.R, 2006)

По данным R Latim (2002), только в США по поводу инфаркта миокарда (ИМ) ежегодно госпитализируется 675000 больных, из них 55% старше 65 лет Течение ИМ у больных пожилого и старческого возраста ассоциируется с большей смертностью Так, летальность в группе больных ИМ старше 80 лет превышает 50%, а смертность в течение года у пациентов старше 65 лет превышает 30%, причем внутриболышчная летальность у лиц старше 75 лет на 85% выше, чем в возрастной группе 65-75 лет (Rich М W , 2006) Предрасполагающими факторами более высокой смертности после ИМ у данной возрастной категории могут служить определенные физиологические изменения, приводящие к развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН), нарушениям ритма и рецидивирующей ишемии миокарда (Aliberti G , 2000)

У данной категории больных достоверно реже наблюдается типичная болевая симптоматика, чаще развивается ХСН, чаще диагностируется ИМ без зубца Q (Latim R ,2002) Эти данные, несомненно, влияют на прогноз заболевания и должны влиять на лечебную тактику У пациентов пожилого и старческого возраста достоверно реже проводится тромболитическая терапия (ТЛТ), чрескожная транс-люминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА), шунтирование коронарных сосудов (Boucher J М , 2001, Rich М W , 2006) Таким образом, огромная часть больных пожилого и старческого возраста практически подвергается дискриминации по возрастному признаку

При оценке факторов риска, определяющих прогноз после ИМ у данной категории больных, большое значение имеют артериальная пшертензия (АГ) и нарушения углеводного обмена Наряду с этим отмечена тенденция к уменьшению значимости таких факторов риска, как отягощенный семейный анамнез, гиперли-пидемия, курение и употребление алкоголя (Карпов Ю А ,1999) У пациентов данной возрастной группы до сих пор не определена значимость депрессии, личностной тревожности (JIT), принадлежности к типу коронарного поведения А, в то время как у пациентов молодой возрастной группы клиническая и прогностическая значимость этих факторов известна (Denollet J , 2006)

В настоящее время является общепризнанным, что при оценке тяжести заболевания и выборе методов терапии необходимо опираться не только на соматические показатели здоровья, но и на критерии качества жизни (IOK) Являясь первоначально социологическим понятием, термин ЮК в настоящее время нашел употребление в медицине хорошее состояние здоровья считается отражением не только уровня медицинской помощи, но и удовлетворения потребностей индивидуума, его адаптации в физической, психологической и социальных сферах (Joekes К , 2007) Рост в популяции количества людей пожилого и старческого возраста, страдающих в основном хроническими болезнями и теряющих способность к выполнению многих функций нормальной жизни, приводит к насущной необходимости исследования КЖ именно в этой группе населения (Кобалава Ж Д, 1999)

Таким образом, выявление факторов, определяющих прогноз течения постинфарктного периода у пациентов с острым инфарктом миокарда старшей возрас-

тной группы, является актуальной проблемой Решение ее позволит подойти к вопросу выбора адекватных мер вторичной профилактики у данной категории пациентов

Цель исследования Изучить психофизиологические особенности и качество жизни пациентов с ИМ старших возрастных групп и оценить влияние этих факторов на ближайший и отдаленный прогноз Задачи исследования:

1 Изучить особенности клинического течения ИМ в пожилом и старческом возрасте

2 Определить роль преждевременного старения в возникновении и течении ИМ у пациентов старших возрастных групп

3 Оценить клиническую и прогностическую значимость депрессивного синдрома и тревожности у пациентов ИМ пожилого и старческого возраста

4 Оценить значимость типа коронарного поведения для течения и прогноза у пациентов ИМ старших возрастных групп

5 Проанализировать причины снижения КЖ у больных ИМ в старших возрастных группах

Научная новизна В настоящем исследовании представлен комплексный анализ основных различий в клинической картине ИМ у пациентов разных возрастных групп Показано, что возраст является одним из наиболее важных критериев, определяющих прогноз при ИМ, а менее выраженная симптоматика у пожилых в сравнении с пациентами моложе 65 лет не ассоциируется с более благоприятным прогнозом Впервые определены особенности психопатологических личностных характеристик у пациентов с ИМ различного возраста для выделения группы повышенного риска развития неблагоприятных исходов заболевания Доказано, что у пациентов с ИМ с увеличением возраста повышается прогностическая ценность высокой личностной тревожности в отношении риска развития неблагоприятных исходов Показано, что в старшей возрастной группе высокую прогностическую ценность имеет только отрицательный результат выявления депрессии Снижение вариабельности ритма сердца является одним из возможных механизмов, определяющих неблагоприятное влияние психофизиологических синдромов на вероятность развития сердечно-сосудистых событий у пациентов старшей возрастной группы

Впервые отмечено, что ускоренные темпы старения предопределяют вероятность развития ИМ в более молодом календарном возрасте Кроме того, впервые доказано, что с увеличением возраста снижается ценность фактора принадлежности пациента к типу коронарного поведения для оценки ближайшего и отдаленного прогноза заболевания Показано, что снижение показателей КЖ в подостром периоде ассоциируется с неблагоприятным прогнозом независимо от возраста пациентов

Практическая значимость. Доказано, что, несмотря на высокий процент атипичной и «стертой» симптоматики инфаркта миокарда, пациенты старшей возрастной группы с ИМ характеризуются большей вероятностью развития осложнений острого и отдаленного периодов заболевания

В настоящем исследовании обосновано применение ряда диагностических психологических тестов (шкалы депрессии, личностной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина, КЖ) у пожилых пациентов с ИМ для выделения группы по-

вышенного риска развития неблагоприятного исхода Определена взаимосвязь депрессивных расстройств и вегетативного дисбаланса, что обусловливает возможность комплексной клинической и психологической оценки риска развития осложнений ИМ По результатам настоящего исследования показано, что для оценки КЖ у пациентов старшей возрастной группы предпочтительно использовать методику ИНР, исходя из принципа наибольшей простоты и информативности Положения, выносимые на защиту:

1 Для клинического течения ИМ у пациентов пожилого и старческого возраста характерны исчезновение значимости половой принадлежности, преобладание атипичного варианта начала ИМ, слабая выраженность резорбционно-некроти-ческого синдрома, высокая распространенность как ранних, так и поздних осложнений

2 Увеличение возраста пациентов с ИМ ассоциируется с изменением клинической и прогностической ценности ряда психофизиологических характеристик нивелируется значимость принадлежности к типу коронарного поведения, повышается значение выявления депрессии, высокого уровня тревожности и биологического возраста пациента.

3 КЖ у пациентов с ИМ ухудшается с увеличением возраста Для оценки КЖ у пожи1ых пациентов целесообразно использовать методику ЫНР как наиболее чувствительную

Апробация и внедрение в практику результатов исследования. Основные положения диссертации были доложены на Всероссийских научно-практических конференциях «Многопрофильная больница проблемы и решения» (г Ленинск — Кузнецкий, 2003 и 2004гг), на II съезде геронтологов и гериатров России (г Москва, 2003г ), на региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (г Кемерово, 2006г ), на межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы пожилого человека медицинские и социальные аспекты» (г Прокопьевск, 2006г ), на совместном заседании проблемной комиссии по внутренним болезням КсмГМА, сотрудников Областного клинического госпиталя для ветеранов войн и Кемеровского кардиологического диспансера (декабрь 2006г )

Результаты исследования внедрены в практику лечебной деятельности кардиологического отделения Областного клинического госпиталя для ветеранов войн г Кемерово, Кемеровского кардиологического диспансера, в учебный процесс до-диплочного и иостдипломного обучения на кафедрах факультетской терапии, профессиональных ботезней, клинической иммунологии и эндокринологии, пропедевтики внутренних болезней, кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия»

Публикации По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 3 статьи, б тезисов н 2 методические рекомендации

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 161 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, включающих обзор литературы, характеристику материалов и методов, раздел результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Работа иллюстрирована 31 рисунком, 36 таблицами Указатель титературы включает 255 источников, из них 171 зарубежных

Личный вклад автора Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован лично автором

Материалы и методы исследования В проспективное исследование вошли 154 пациента с крупноочаговым ИМ, госпитализированные в кардиологическое отделение Областного клинического госпиталя для ветеранов войн г Кемерово и отделение острой коронарной патологии Кемеровского кардиологического диспансера в 2003-2004гг. Критериями исключения явились тяжелые сопутствующие заболевания, ухудшающие соматический и психический статус, перенесенные аорто-коронарное шунтирование (АКШ) или ЧТКА, проведенная TJIT, наличие в анамнезе психических заболеваний, неспособность или нежелание пациента дать письменное информированное согласие

ИМ диагностировали на основании критериев группы экспертов ВОЗ (1970), которые включают клиническую картину ИМ (синдром боли в грудной клетке продолжительностью не менее 30 минут или их эквивалент), характерные изменения электрокардиограммы (ЭКГ) и динамику активности кардиоспецифических ферментов крови Диагноз ИМ устанавливался при наличии хотя бы двух критериев

При оценке признаков сердечной недостаточности (СН) в острой стадии ИМ применяли классификацию Killip, в последующем - классификацию Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) Оценивая функциональный класс (ФК) стенокардии, использовали Канадскую классификацию Анализируя количественные и качественные характеристики желудочковых нарушении ритма (ЖНР), учитывали только наличие ЖНР высоких градаций (III и более по классификации Lown) Тяжесть ИМ оценивали по классификации Николаевой Л Ф. и Аронова Д М (1988) Рецидивирующим считали ИМ, возникающий ранее 8 недель с момента предыдущего

По возрастному критерию больные были разделены на две группы пациенты 65 - 92 лет - 106 человек, (средний возраст - 76,3±0,52 года), пациенты 44 - 64 лет -48 человек, (средний возраст - 50,3±0,47 года), (р<0,05), длительность ИБС у них была равна соответственно 12,7 ± 2,2 и 3,7 ± 1,5 года (р<0,05)

Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1

Таблица 1

Сравнительная клиническая характеристика больных (абсолютные цифры и %)

различных возрастных групп на исходном этапе обследования (*р<0,01, **р<0,05 )

Показатели Пациенты 65 лет и более Пациенты менее 65 лет

Женщины 34 (32,1) 7(14,6)

Мужчины 72 (67,9) 41 (85,4)

АГ 89 (84,0) 31 (64,6)

Сахарный диабет 17(16,0) 3 (6,3)

Предшествующая ИМ стенокардия 84 (79,2) ** 12 (25,0) **

Наличие ПИКС 61 (57,5) ** 7 (14„'6) **

Неосложненный ИМ 29 (27,4) * 36 (75,0) *

Осложненный ИМ 77 (72,6) * 12 (25,0) *

ЖНР III градации и выше по Ьо\уп 28 (26,4) 10(20,8)

Рецидивирующии ИМ 45 (42,5) * 5 (10,4) *

Классы тяжести И 11 (10,4)* 30 (62,5) *

III 9 (8,5) 10(20,8)

IV 86 (81,1)* 8(16,7)*

Госпитальная летальность 13(12,3) 2 (4,2)

Тактика лечения пациентов не имела принципиальных различий для купирования ангинозного статуса использовали наркотические и ненаркотические анальгетики, в остром периоде ИМ проводилась непрерывная 24-часовая инфузия нитроглицерина и гепарина, назначались дезагреганты, бета-блокаторы, ИАПФ, статины, по показаниям - диуретики

У всех больных в день поступления проводилась оценка клинико-лаборатор-ных данных, электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях на многоканальном аппарате «Шиллер» с последующим определением площади пораженного миокарда но балльной шкапе (Wagner, 1982), QRS-индекса некроза - по Selvester с соавторами (1988)

На II лапе обследования (5-7 сутки от развития ИМ) у 139 выживших нацистов (93 человека группы пожилых и 46 - группы более молодых) проводили эхо-кардиографию (ЭХО-КГ), суточное мониторирование ЭКГ (CM-ЭКГ) с оценкой вариабечьности ритма сердца (ВРС), определяли биологический возраст (БВ) и оценивали клиническую и прогностическую ценность показателей психоэмоционального стагуса и качества жизни (ЮК)

На III этапе (через год) у 134 пациентов проводили ЭХО-КГ, исследовали БВ, психоэмоциональный статус и КЖ, анализировали течение постинфарктного периода, выделяли 1) бпагоприятное - приступы стенокардии 0-1 ФК, СН не выше I класса по NYHA, без ЖНР, 2) относительно благоприятное - приступы стенокардии II ФК, СН II класса, без периодов прогрессирования болезни, 3) неблагоприятное течение - приступы стенокардии выше II ФК, СН выше II класса, ЖНР, повторные госпитализации по поводу прогрессирующем стенокардии или реинфарк-та, смерть

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру с оценкой ВРС производили на 5-7 сутки ИМ аппаратом "Rozmn-Electronics-151" (США)

Эхокардиографию проводили на 5 - 7 сутки и через 12 - 14 месяцев от развития ИМ аппаратом Esaote Biomedica AU - 530 (Италия - США) При этом объемы ЛЖ рассчитывали с использованием формулы L Teicholtz (1972)

Определение биологического возраста методом В П Войгенко с соавторами (Войтенко В П и др , 1984) производили по следующим формулам БВ „у,™,,, = 26, 985 + 0,215 * АДС - 0,149 х ЗДВ-0,151х СБ + 0,723 х СОЗ, БВ жащи, = -1, 463 + 0,415 х АДП-0,140 х СБ + 0,248 х МТ + 0,694 * СОЗ, где

АДП - артериальное давление пульсовое в мм рт ст , АДС - артериальное давление систолические в мм рт ст, МТ - масса тела в кг, ЗДВ - задержка дыхания на вдохе в сек (измерялась трижды, с интервалами 5 мин ), СБ - статическая балансировка в сек (измерялась трижды, с интервалами 5 мин ), СОЗ - субъективная оценка здоровья в баллах, определяемая суммой неблагоприятных ответов по анкете, включающей 29 i'.oripoi ов

В последующем проводили сравнение как абсолютных величин ЬВ, так и индекса БВ - отношения фактического биологического возраста к должному (ДБВ), который характеризует попупяционный стандарт темпа старения ДБВ определялся по следующим формулам ДБВ М)ЖЧЛ1=- 0,629 х KB + 18,56, ДБВ жвпцик= 0,581 х KB + 17,24, где KB - календарный возраст

Для выявления тревожно-депрессивных расстройств использовали Госпитальную шкалу тревоги и депрессии ¡IADS (A S Zigmond, RP Snaith, 1983) При интерпретации результатов учитывали суммарный показатель по подшкалам, при этом выделяли 3 области его значений 0-7 баллов - отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги/депрессии, 8-10 баллов - субклинически выраженная тревога/депрессия, 11 баллов и более - клинически выраженная тревога/депрессия По шкале депрессии Спилбергера результат менее 50 баллов расценивали как состояние без депрессии, 50 - 59 баллов - легкая депрессия ситуативного или невропатического характера, 60 - 69 баллов - субдепрессивное состояние или маскированная депрессия, 70 баллов и более - истинное депрессивное состояние

Дополнительно оценивали личностную (ЛТ) и реактивную тревожность (РТ) с помощью теста Спилбергера - Ханина (1976) по балльной шкале результат до 30 баллов расценивали как показатель низкой тревожности, 31-45 баллов -умеренно повышенной, бочее 45 баллов - высокой

Для идентификации типа коронарного поведения больных использовали сокращенный вариант широко распространенного в проспективных исследованиях опросника Дженкинса (Jenkins, 1967) Тип коронарного поведения А диагностировался при количестве баллов 30 и менее, тип АБ - 31 - 42 балла, тип Б - свыше 42 баллов

Оценка качества жизни проводилась с помощью анкеты ВКНЦ РАМН (Зайцев В П и соавт, 1982), валидность которой была доказана Fia больных, перенесших ИМ Снижение КЖ диагностировали при суммарном количестве баллов менее (-4,7)

По опроснику оценки качества жизни Nottingham Health Profile (NHP) (Hunt S M et al, 1980) оценивали 6 параметров КЖ физическую активность (ФА), энергичность (ЭН), болевые ощущения (БО), эмоциональное состояние (ЭС), сон (С), социальную изоляцию (СИ) В результате суммирования положительных ответов получили значения (от 0 до 100) для каждого раздела, причем наиботьшие количественные показатели соответствуют более низкому уровню КЖ

Выраженность болевого синдрома оценивали по визуальной аналоговой шкале (Visual Analogue Scale) (Гиляревскии CP и соавт, 2001), которая представляет собой отрезок прямой линии определенной длины, начало которой соответствует минимальной выраженности признака - «0», а конец - максимальной его величине -«10»

Методикой оценки качества жизни Medical Outcomes Study 36 - Item Short Form Health Survey (SF-36) оценивали параметры физического функционирования (ФФ), физически-ролевого функционирования (ФРФ), физической боли (ФБ), общего здоровья (ОЗ), жизненной силы (ЖС), социального функционирования (СФ), эмоционально-ролевого функционирования (ЭРФ), метального здоровья (МЗ) Результаты представлены в баллах (от 0 до 100) по каждой шкале, при этом более высокий показатель указывает на лучшее КЖ

Проводили оценку точности различных диагностических методов в отношении прогнозирования указанных далее «конечных точек» и неблагоприятного исхода Неблагоприятным исходом считалось сочетание исследуемых «конечных точек», а именно эпизоды нестабильной стенокардии, повторные ИМ, госпитализации по поводу сердечно-сосудистых событий и летальный исход Использовали следующие показатели метода (О Ю Реброва, 2002) • чувствительность (Ч) ■— доля больных с измененными показателями среди

имеющих «конечные точки»;

• специфичность (С) — доля больных с неизмененными показателями среди чех, у кого «конечные точки» не разнились;

• предсказующая ценность положительного результата (ПЦ11Р) - доля больных с «конечными точками» среди имеющих измененные показатели;

• предсказующая ценность отрицательного результата (ПЦОР) - доля больных с отсутствием «конечных точек» среди пациентов, не имеющих измененные показатели.

Статистическую обработку материала проводили на персональном компьютере IBM "Pentium 4" с использованием программного пакета статистики «Bio-siat.EXE» к «ExceJ 7.0» (Microsoft). Показатели описательной статистики представлены в виде М±т. Для сравнения количественных показателей групп различного возраста исходной выборки использовали критерий Стыодента, для сравнения качественных показателей - критерий у^. Статистически достоверными считали различия при р < 0,05. Для оценки корреляции использовали коэффициенты корреляции Пирсона и Спирмена. Статистически значимой считалась корреляция при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При сравнении клинической картины ИМ у пациентов различных возрастных групп выявлено снижение влияния факта половой принадлежности с увеличением возраста на вероятность развития ИМ, Во всех возрастных группах среди обследованных преобладали мужчины. Вместе с тем соотношение числа мужчин и женщин в группе пожилых составило 2:1, тогда как в группе более молодых - 6:1 (табл.1).

Выяснилось, что для пожилых пациентов характерны атипичный вариант начала ИМ и меньшая выраженность болевого синдрома (рис 1).

типичный вариант начата *

бессимптомный :

по ТИПУ

прогресс ирую щей стенокардии *

65 лет и бал ее Менее 65 лет

Рисунок I. Варианты начала ИМ V пациентов различных возрастных 1-рупп (* р<0,05).

Определены возрастные особенности процессов резорбции и воспаления при ИМ: при круп но очаговом поражении характерны для пожилых меньшие значения температуры тела (рис.2) и уровня креатинфосфокиназы (КФК) (рис.3).

65 лег и более Менее 65 лет

100%

Выявлено повышение класса тяжести ИМ с увеличением возраста пациентов - IV класс тяжести ИМ определен у 81,1% пожилых и лишь у 16,7% более молодых (р<0,01). Одним из факторов, отягощающих течение ИМ в старшей возрастной группе, явилась большая частота сопутствующих заболеваний - таких как АГ и СД, Таким образом, у пожилых пациентов развитие осложнений ИМ происходят в 3 раза чаще, 'км у бонее молодых (р<0,0\) (тайдЛ).

О стенокардия выше ФК II * ВЖНР выше Ш градация по Ьои п

ЕЗ СН выше ФК I * ЕЭ прогрессирующая стенокардия *

Ш повторные ИМ 0 госпитализации *

■ смерть

Рисунок 4, Клиническая характеристика пациентов различных возрастных групп через год после перенесенного ИМ (* р-'0,05).

12 3 4 сутки ■ »■ ■ менее 65 лет 65 лети более

Рисунок 2. Изменения температуры тела у пациентов с ИМ различных возрастных групп (р=-0,08).

20% 0%

й! более чем двухкратное повышение * □ не более двухкратного повышения 0 норма *

Рисунок 3. Изменения активности КФК в крови у пациентов с ИМ различных возраст ных групп (* р<0,()1).

Для пациентов старшей возрастной группы было характерно и неблагоприятное течение постинфарктного периода (рис.4): высокий ФК стенокардии выявлялся у более половины пациентов, ХСН выше I ФК - у 73,6%, эпизоды прогрессирующей стенокардии - чаше в 2,6 раза, я повторные госпитализации - в 2,2 раза по сравнению с более молодыми. Количество смертельных исходов у пожилых в течение года было в 2,9 раза выше по сравнению с пациентами моложе 65 лег.

и

Известно, что возрастные нарушения циркадных ритмов вегетативной активности Обусловливают снижение ВРС по мерс старения организма (Коркушко О.В., 2002; Маи§еп О., 2005). Подтверждением явились результаты суточного анализа ВРС у обследованных пациентов. Так, у пациентов старшей возрастной группы на 5-7 сутки преобладали симпатические влияния на ритм сердца, снижался парасимпатический контроль (рис.5).

Пациента 65 лет и более

Пациенты менее 65 лег

65 лет и более менее 65 лет

Рисунок 5. Показатели ВРС на 5-7 сутки от развития ИМ у пациентов различных иозрасгных групп р<0,01).

В группе пациентов в возрасте менее 65 лег значения и рМ№оО у

мужчин были достоверно ниже соответствующих показателей женщин, в то время как с увеличением возраста половые различия между обсуждаемыми показателями нивелировались (рис.6),

Пациенты 65 лет и Пациенты менее бог ее 65 лет

150 145 140 135 130 125 120 115 110 105 100

105,6,

108,3

р-=0.(Ю1 в<0 0(51 Ре0.СЮ1

119,5

136,3

Пациенты 65 лет и Пациенты менее более 65 лет

2823 -

£ 18 • г

13 ■

е

р*0,001

12,5

10,4ИВ

Имужчины ^женщины

□ мужчины И женщины

рО.ОО! I 25,8

Рисунок 6. Показатели ВРС на 5-7 сутки от развития ИМ у мужчин и женщин различных возрастных групп.

Наличие осложнений ИМ - таких, как ЖНР высоких градаций и рецидивирующее течение заболевания, ассоциировалось с более низкой ВРС как в младшей, так и в старшей возрастных группах Наименьшие показатели БОНЫ и рКИ>50, а, вероятно и самый высокий риск внезапной аритмическои смерти выявлены у пожилых пациентов с ЖНР высоких градаций (табл 2)

Таблица 2

Показатели ВРС на 5-7 сутки у пациентов с различными типами осложнений

Возраст 65 лет и более, п=93 Менее 65 лет, п=46

Показатели ВРС 813НЫ, те а р№Я>50,% Ь БО^т, гпб с рЫМ>50,% а

Отсутствуют ЖНР 1 118,4+8,2 13,5+5,2 136,3+10,8 Рас<0,001 18,1±6,3

ЖНР III градации и выше по Ьо^уп 2 99,2+4,8 Р].2<0,001 7,1±1,4 Р).2<0,04 123,7+9,1 Р,.2<0,01 Ра с<0,001 8,7±1,9 Р,.2<0,03

Отсутствуют рецидивы ИМ 3 112,5±7,7 14,3±3,2 129,9±7,8 Рас<0,001 17,4±5,4

Рецидивирующий ИМ 4 102,3±6,1 Рзл<0,01 9,7+2,6 Р3ц<0,03 121,4+5,1 Р3 4<0,02 Рас<0,001 14,1±8,4

Известно, что старение необходимо оценивать с позиции не только календарного, но и биологического возраста (Войтенко В П и др , 1984) Результаты настоящего исследования показали, что пациенты пожилого и старческого возраста были моложе своего календарного возраста (индекс БВ<1) на момент возникновения ИМ (табл 3) Напротив, для пациентов более молодого календарного возраста на момент возникновения ИМ были характерны ускоренные темпы старения (средний индекс БВ=1,03±0,02) (табл 3) вне зависимости от класса тяжести ИМ и наличия осложнений (табл 4)

Таблица 3

Средний биологический возраст и индекс биологического возраста у пациентов ИМ различных возрастных групп

Возраст 65 лет и более Менее 65 лет

Сроки 5-7 сутки (1) Год (2) 5-7 сутки (3) Год (4)

Средний БВ 58,72±1,11 61,36+1,76 51,43+1,14 56,23±1,24 Р3-4<0,01

Средний индекс БВ 0,91+0,02 0,94±0,03 1,03±0,02 Р,.3<0,001 1,12±0,03 Р2.4<0,001 Р3-4<0,01

При анализе тендерных различий показателей БВ было показано, что развитие ИМ ассоциируется с ускоренными темпами старения женщин старшей возрастной группы и мужчин младше 65 лет (табл 4)

Таблица 4

Индекс биочогического возраста у пациентов различных возрастных групп в зависимости от класса тяжести ИМ и половой принадлежности на 5-7 сутки и через

год после ИМ

Возраст 65 лет и более Менее 65 лет

Сроки 5-7 сутки (а) Год (Ь) 5-7 сутки (с) Год (d)

II класс тяжести ИМ 1 0,84±0,03 0,77±0,02 1,03±0,03 Р„-с<0,001 1,11±0,02 Рм<0,001 Рсч1<0,01

Ш-ГУ класс тяжести ИМ 2 0,92±0,02 Pi 2<0,03 0,96±0,03 Pl-2<0,01 1,06±0,02 Р„с<0,01 1,16±0,03 Рм<0,01 Pc-d<0,01

Мужчины 3 0,92±0,02 0,93±0,02 1,09±0,02 Ра-с<0,01 1,16±0,03 Pc-d <0,05

Женщины 4 0,90±0,03 Ра-Ь<0,01 0,98±0,02 Рз-4<0,03 0,92±0,02 Р3-4<0,01 0,95±0,03 Р3.4<0,001

Вместе с тем в старшей возрастной группе отмечена более высокая прогностическая ценность БВ в отношении течения постинфарктного периода Так, в по-достром периоде при относительно благоприятном и неблагоприятном течении эти пациенты были старее (индекс БВ соответственно 0,88±0,03 и 0,95±0,02) пациентов с благоприятным течением (индекс БВ 0,75±0,02, р<0,03), с сохранением этой тенденции через год В группе более молодых лишь через год пациенты с неблагоприятным течением были достоверно старше (индекс БВ 1,16±0,02) пациентов с благоприятным течением (индекс БВ 1,08±0,03, р<0,04)

Таким образом, ускоренные темпы старения ассоциируются с развитием ИМ у лиц моложе 65 лет и определяют неблагоприятное течение постинфарктного периода у пожилых Представленные данные позволяют использовать показатель биологического возраста в качестве одного из критериев тяжести заболевания и прогноза течения постинфарктного периода

В настоящее время существуют убедительные данные, демонстрирующие связь психоэмоциональных дисфункций с риском развития и прогрессирования соматических заболеваний (Оганов Р Г , 2005) В ходе крупномасштабных исследований доказана роль тревоги как фактора риска возникновения острых и хронических форм ИБС (Katerndahl D, 2004, Barger S D, 2005) Показано, что наличие симптомов тревоги ассоциируется с большей тяжестью течения ИМ (Moser D К, 1996) Однако в имеющихся исследованиях не выделена группа пожилых пациентов

В настоящем исследовании на 5-7 сутки по шкале HADS признаки тревожности были выявлены у двух третей пациентов пожилого возраста, из них у половины имела место клинически выраженная тревожность, к году наблюдения число ботьных с тревожностью в этой группе уменьшилось до 55,6% (рис 7), достоверно снизился ее средний балл (табл 5) В группе более молодых пациентов тревожность выявлялась также достаточно часто - у 76,1% пациентов, хотя среди них реже встречался клинически выраженный вариант - у 32,6% (рис 7) Однако у молодых пациентов не произошло в течение года снижения частоты выявления симптомов тревожности и ее среднего балла (табл 5) Схожие результаты были получены по показателям РТ (рис 8, табл 5)

65 лет и ботее Менее 65 лет 32,6$

100% - * 16,7* ш*

80% - 36,6*:

60% - #8,9;-

40% -

20% - 29,0 44,4

0% -

Ччччч\1

522,7$

5-7 год 5-7 год

сутки с>тки

КЗ клинически выраженная тревожность И субклиническая тревожность О нет тревожности

Рисунок 7 Динамика уровня тревожности (шкала НАББ) у пациентов различных возрастных групп (* р<0,05)

65 лет и более 100%

80%

Менее

' лет

■|2W зад W//77! 31,8?

иЩ

рш

1 "37,6** 64,4** 52,2 68,2

год

□ низкая СЗ умеренная В высокая Рисунок 8 Реактивная тревожность у пациентов различных возрастных групп (*р=0,02, ** р<0,05)

Таблица 5

Динамика среднего балла тревожности у пациентов различных возрастных групп

после ИМ

Возраст 65 лет и более Менее 65 лет

Сроки 5-7 сутки (1) Год (2) 5-7 сутки (3) Год (4)

Средний балл тревожности (шкала HADS) 9,9±0,5 7,3+0,5 PI-2<0,04 8,7±0,4 Р|-з<0,04 8,41 ±0,4 Р2-4<0,04

Средний балл РТ 34,5±1,1 25,1±2,7 Р,_2<0,004 31,8±1,3 Р,.з<0,03 29,2±1,3 Р2.4<0,01

Средний балл ЛТ 50,1±1,3 48,2+2,4 50,3+1,4 48,4±1,3

Таким образом, пожилых пациентов в подостром периоде ИМ отличает высокий уровень РТ и тревожности, определяемой шкалой HADS, к году же наблюдения уровень тревожности по обеим шкалам достоверно снижается Для более молодых пациентов, напротив, характерен более низкий уровень РТ и тревожности (HADS) в подостром периоде, но через год эти пациенты по обоим показателям превосходят старшую возрастную группу

Показатель ЛТ, по сравнению с ситуационной является более стабильным показателем По оценке данного показателя методом Спилбергера - Ханина выяснено, что все пациенты с ИМ независимо от возраста имеют высокии уровень JIT и в подостром периоде, и через год (табл 5) Подобные результаты подтверждают психосоматическую природу ИМ - разрешение личностных бессознательных конфликтов через болезнь

Вместе с тем показано, что в обеих возрастных группах с высокой тяжестью ИМ ассоциируются и высокие значения РТ, ЛТ и тревожности, определяемой шкалой HADS, хотя для пациентов старшего возраста связь J1T с тяжелым течением ИМ выявлена лишь на годовом этапе (табл 6)

Высокий уровень тревожности по всем шкалам у пожилых пациентов ассоциировался с ЖНР высоких градаций и рецидивирующим течением, вместе с тем в группе более молодых связи уровней тревожности с ЖНР выявлено не было

(табл 6) Различий в уровнях РТ и ЛТ в зависимости от величины фракции выброса (ФВ) внутри различных возрастных групп выявлено не было, только у более молодых пациентов со снижением ФВ достоверно увеличивался уровень тревожности, определяемый шкалой НАОБ (табл 6)

Таблица 6

Показатели РТ, ЛТ и тревожности, определяемой шкалой НАБ8, в группах боль-

ных с различной тяжестью ИМ и осложнениями ИМ на 5-7 сутки и через год

Класс тяжести и данные 65 лет и более Менее 65 лет

об осложнениях ИМ 5-7 сутки (а) Год (Ь) 5-7 сутки (с) год (а>

Средний балл тревожности по шкале НАВБ

И класс тяжести ИМ 1 6,7±0,8 5,9±1,1 6,9±0,3 7,1 ±0,4

ПЫХ7 класс тяжести ИМ 2 10,6±0,7 Р,.2<0,001 7,7±0,6 Р,-2<0,03 Ра „<0,01 10,1±0,5 Р1 г<0,02 9,7±0,7 Р1-2<0,01 Рь а<0,04

Неосложненный ИМ 3 7,3±1,3 5,8±1,5 6,1±0,7 5,2±0,6

ФВ < 40% 4 10,0±0,8 7,8±2,2 9,8±0,6 8,8+0,6

Сохраненная ФВ 5 8,9±0,9 Рс .,<0,04 б,8±1,3 7,1±0,4 Р4 5<0,03 6,7±0,6 Р4.5<0,04

ЖНР III градация 10,9±0,9 9,6±0,8 7,2+0,8 6,2+0,7

и выше по Ьотап 6 Рз-б<0,02 Р3_6<0,03 Р.с<0,02 Рь ¿<0,03

Рецидивирующий ИМ 7 10,3±0,8 Рз 7<0,04 8,8±1,5 10,2±0,6 Р3-7<0,01 9,2+0,7 Р3-7<0,001

Средний балл РТ по шкале Спилбергера-Ханина

II класс тяжести ИМ 1 19,8±3,2 17,0±3,1 30,1±1,2 28,8±1,5

Ш-1У класс тяжести ИМ 2 36,5±2,0 Р! 2<0,01 26,2±2,7 Р1_2<0,01 Р»ь<0,01 33,8±1,6 Р, 2<0,05 35,4±1,3 Р1-2<0,01 Рь-а<0,01

Неосложненный ИМ 3 26,7±3,2 20,0±4,3 27,5±1,8 28,6±2,4

ФВ < 40% 4 37,0±3,1 28,2±3,9 Ра.ь<0,04 33,3±1,6 28,8±2,9

Сохраненная ФВ 5 32,7±2,6 22,3±3,7 Ра-Ь<0,02 31,7±1,3 29,4±1,2 Рь^1<0,05

ЖНР III градация 42,4±3,7 20,5±2,5 31,9±2,6 31,0±2,1

и выше по Ьо\уп 6 Р3^<0,002 Р«ъ<0,001 Ра =<0,04 Рь_а<0,03

Рецидивирующий ИМ 7 37,2±2,7 Рз 7<0,01 28,2±3,4 РгЬ<0,03 37,5±1,7 Рз 7<0,001 33,0±2,4 Рс-а<0,05

Средний балл ЛТ по шкале Спилбергера-Ханина

II класс тяжести ИМ 1 46,5±3,4 38,5±3,2 48,7±1,3 46,4±1,1

Ш-1У класс тяжести ИМ 2 50,6±1,4 49,5±2,2 Р].2<0,02 51,7±1,6 Р,-2<0,05 50,9±1,3 Р| 2<0,05

Неосложненный ИМ 3 46,8±1,7 42,5±3,4 45,0±1,3 44,9±2,1

ФВ < 40% 4 50,9±2,1 47,б±2,5 47,5±1,5 44,5±1,5

Сохраненная ФВ 5 49,6±1,6 48,8+4,1 45,2±1,6 Ра с<0,04 44,1±1,2

ЖНР III градация и выше по Ьо\го б 54,1±3,1 Рз-б<0,03 51,0±2,1 Рз^<0,02 46,9±1,3 Ра с<0,03 48,7±1,7

Рецидивирующий ИМ 7 53,7±3,5 Р3 у<0,02 51,1±2,0 Р3.7<0,03 51,2±2,1 Р3-7<0,05 44,8±2,2 РЬ-с!<0,04 Рс-<1<0,04

Данные, представленные в литературе относительно влияния тревоги на смертность у пациентов после ИМ, противоречивы В одном исследовании обнаружена положительная корреляция между симптомами тревоги и повышением смертности пациентов после инфаркта миокарда (Denollet J , 1998) В трех других исследованиях, напротив, такая связь не была обнаружена (Ahern D К , 1990, Lane D, 2001, Mayou R., 2000) В других исследованиях показано прогностическое влияние тревоги на клинические кардиальные события, но не на смертность (Веп-nmghoven D , 2006, Frasure-Smith N , 1995)

В настоящем исследовании выявлена высокая ПЦПР в отношении риска развития всех неблагоприятных событий, в том числе летальных исходов, только показателя высокой ЛТ, причем только у пожилых пациентов Однако этот показатель сочетался с низкими значениями чувствительности, специфичности и ПЦОР Вместе с тем в группе молодых пациентов выявлена высокая отрицательная прогностическая роль тревожности, определяемой по всем шкалам, в отношении течения постинфарктного периода, а также РТ и тревожности по шкале HADS у пожилых пациентов (табл 7)

Таблица 7

Сравнительная оценка прогностических индексов различных шкал тревожности, используемых в подостром периоде ИМ (%)

Возраст 65 лет и более Менее 65 лет

Шкалы ЛТ РТ Тревожность noHADS ЛТ I РТ | TPe™f> 1 1 по HADS

Летальный исход

ПЦПР 80,0 17,4 22,2 9,3 14,7 12,0

ПЦОР 48,4 59,7 56,1 83,3 91,9 91,4

Ч 7,6 3,2 7,7 83,3 41,7 50,0

С 50,0 45,7 48,2 9,3 73,1 59,3

Госпитализация

ПЦПР | 95,8 54,8 62,2 31,5 38,2 32,0

ПЦОР 35,5 46,6 42,9 58,3 69,8 67,1

Ч 31,0 38,0 36,8 87,2 33,3 41,0

С 50,0 44,1 46,2 8,6 74,1 58,0

Повторный ИМ

ПЦПР 90,0 32,1 39,1 19,4 26,5 22,0

ПЦОР 45,6 56,9 53,3 91,7 84,9 84,3

Ч 15,5 18,4 18,2 95,5 40,9 50,0

С 50,0 47,2 48,2 11,2 74,5 60,2

Прогрессирующая стенокардия

ПЦПР 96,3 57,8 65,0 13,0 22,2 16,0

ПЦОР 32,9 43,6 40,0 75,0 89,3 87,1

Ч 33,8 39,2 41,0 82,4 47,1 47,1

С 50,0 40,6 48,2 8,7 72,8 59,2

Все сердечно-сосудистые события

ПЦПР 96,6 59,6 66,7 62,0 67,6 66,0

ПЦОР 31,0 41,5 37,9 41,7 40,7 41,4

Ч 35,5 39,2 41,0 90,5 31,1 44,6

с 50,0 36,7 44,0 10,9 76,1 63,0

Для пациентов в возрасте менее 65 лет выявление высокой ЛТ в подостром периоде ИМ ассоциируется с более высокими темпами старения в течение постинфарктного годового периода (г=0,78, р<0,001)

При оценке тендерных различий в показателях тревоги среди пациентов различных групп выяснено, что тревожность женщин в обеих возрастных группах превышает тревожность мужчин, причем для пожилых женщин характерна более высокая РТ, для молодых - ЛТ (табл 8) Полученные данные подтверждают результаты исследования Moser D К (2003), показавшего, что в различных популяциях уровень тревоги у женщин после ИМ выше, чем у мужчин, независимо от возраста, образования, семейного положения, наличия сопутствующих заболеваний или степени тяжести ИМ

Таблица 8

Показатели РТ, JIT и тревожности, определяемой шкалой HADS, на 5-7 сутки и через год после ИМ у мужчин и женщин различных возрастных групп

Возраст 1 65 лет и более Менее 65 лет

Сроки j 5-7 сутки (а) | Год (Ь) 5-7 сутки(с) | Год (d)

Средний балл Т по шкале HADS

Мужчины 1 9,7±0,7 6,6±1,1 Р»ь<0,03 7,4 ±0,8 Рм<0,05 8,3±1,2

Женщины 2 10,0±1,2 9,6±1,3 Р, 2<0,05 9,6±1,1 1 Р,.3<0,05 1 8,4±2Д

Средний балл РТ по шкале Спилбергера-Ханина

Мужчины 1 34,4±2,3 23,4±3,1 Раь<0,005 31,3±1,2 29,0±1,3 Pb-d<0,05

Женщины 2 34,7±4,0 33,0±3,2 Pi-2<0,03 33,6±0,8 32,4±2,4

Средний балл JIT по шкале Спилбергера-Ханина

Мужчины 1 49,9±1,6 47,9±2,4 47,6+1,3 46,9±1,1

Женщины 2 50,5±2,2 49,7±2,7 55,4±1,4 Pi_2<0,03 Ра-с<0,05 52,5±1,7 Р]-2<0,03

Известно, что между тревогой и депрессией имеется причинно-следственная связь (Albert С М, 2005) Существуют исследования, показывающие, что у 58% больных с повышенной тревожностью развивается депрессия (Mayou R А, 2000), однако депрессия и сама по себе является фактором, усугубляющим ишемический риск и ухудшающим постинфарктную адаптацию (Kawachi 1, 1994)

Быстро накапливающиеся данные литературы (Погосова Г В , 2002, Sheps D А ,2005) свидетельствуют, что у больных ИБС депрессия прогнозирует будущие осложнения и ускоряет наступление летального исхода Однако прогностическая значимость депрессии в старшей возрастной группе до сих пор не определена

В настоящем исследовании уровень депрессии увеличивался с возрастом пациентов Так, несмотря на то, что частота выявления депрессии по шкалам HADS и Спилбергера на 5-7 сутки у пожилых и молодых пациентов достоверно не различалась (рис 9,10), средний бала депрессии на 5-7 сутки заболевания был достоверно выше у пожилых пациентов по сравнению с более молодыми (табл 9)

Через год после ИМ сохранялся высокий процент выявления депрессии (рис 9,10, табл9) Представленные данные согласуются с результатами исследования Lane D (2002), показавшего высокий процент выявления депрессии в течение всего первого года после ИМ

65 лет и более Менее 65 лет

сутки сутки

Н клинически выраженная депрессия 0 субклиническая депрессия □ нет депрессии

Рисунок 9. Динамика уровня депрессии (шкала НАВБ) у пациентов различных возрастных групп (*р<0,05)

65 лет и более Менее 65 лет

5-7 год 5-7 год

сутки сутки

£3 умеренная степень депрессии Н легкая степень депрессии О нет депрессии

Рисунок 10 Динамика уровня депрессии (шкала Спилбергера) у пациентов различных возрастных групп (*р<0,05, **р<0,04)

Таблица 9

Средний балл депрессии у пациентов с ИМ различных возрастных групп

Возраст 65 лет и более Менее 65 лет

Сроки 5-7 сутки (1) Год (2) 5-7 сутки (3) Год (4)

Шкала HADS 9,6±0,5 8,3±0,9 8,4±0,4 Р, 3<0,05 7,6±0,4

Шкала Спилбергера 41,1±1,3 42,3±2,3 37,1±1,3 Р,.3<0,02 36,2±1,2 Р2-4<0,01

В обеих возрастных группах наблюдалось достоверное увеличение уровня депрессии по обеим шкалам по мере увеличения класса тяжести ИМ, при этом в группе более молодых пациентов на годичном этапе подобная зависимость выявлена лишь шкалой Спилбергера У пациентов пожилого возраста с Ш-1У классами тяжести ИМ средний балл депрессии был достоверно выше такового более молодых в подостром периоде по шкале НАОБ и на годичном этапе - по шкале Спилбергера У пациентов II класса тяжести ИМ различии между уровнями депрессии по обеим шкалам в зависимости от возраста пациентов получено не было (табл 10)

При осложненном ИМ уровень депрессии на 5-7 сутки достоверно повышался с увеличением возраста пациентов (от 9,1±0,4 баллов у более молодых до 10,7±0,6 баллов у пожилых по шкале НАИБ, р<0,05, от 38,7±1,2 до 43,6±1,4 баллов у пожилых по шкале Спилбергера, р<0,03) Высокий уровень депрессии в старшей возрастной группе регистрировался у пациентов с наличием ЖНР высоких градаций и рецидивирующим течением ИМ как на 5-7 сутки, так и через год, у более молодых пациентов - лишь в подостром периоде Самый низкий уровень депрессии был в группе больных с неосложненным ИМ независимо от возраста (табл 10)

Таблица 10

Показатели (баллы) депрессии, определяемые шкалами НАВБ и Спилбергера, в группах больных с различной тяжестью ИМ на 5-7 сутки и через год

Класс тяжести и данные об осложнениях ИМ 65 лет и более Менее 65 лет

5-7 сутки (а) | Год (Ь) 5-7 сутки (с) | Год (d)

Шкала HADS

И класс тяжести ИМ 1 6,7±0,8 5,9*1,1 6,9±0,3 7,1±0,4

III-IV класс тяжести ИМ 2 10,6±0,7 Р,.2<0,001 7,7±0,б Р,.2<0,03 Р,ь<0,01 10,1 ±0,5 Pi-2<0,02 9,7±0,7 Р)-2<0,01 Pb-d<0,04

Осложненный ИМ 3 10,7±0,6 9,3±1,5 9,1 ±0,4 Р,-с<0,05 8,4±0,7

Неосложненный ИМ 4 7,6±1,0 Рз_4<0,008 7,1±1,1 5,4±1,3 P3J|<0,01 6,8±1,2

ЖНР III градация и выше по Lown 5 10,4±1,0 Р4 5<о,оз 10,1±1,1 Р4-5<0,04 8,3±0,7 Р4-5<0,03 Ра<<0,05 7,7±0,4 Pb-d<0,03

Рецидивирующий ИМ 6 11,2±0,8 Р4-б<0,005 10,4±1,6 Р4-б<0,05 8,9±0,6 Р4^<0,02 Р, с<0,045 8,1±0,3 Pb-d<0,05

Шкала Спилбергера

II класс тяжести ИМ 1 19,8±3,2 17,0±3,1 30,1±1,2 28,8±1,5

HI-IV класс тяжести ИМ 2 36,5±2,0 Pi 2<0,01 2б,2±2,7 Pl-2<0,01 Ра ¡><0,01 33,8±1,6 Pi 2<0,05 35,4±1,3 Pl-2<0,01 Pb-d<0,01

Осложненный ИМ 3 43,6±1,4 46,2±2,6 38,7±1,2 Ра-с<0,03 36,7±2,7 Pb-d<0,03

Неосложненный ИМ 4 36,2±2,3 Рз-4<0,00б 38,4±3,5 Р3-,<0,04 30,2±2,0 Рз-4<0,01 Р. С <0,04 34,8±2,7

ЖНР III градация и выше по Lown 5 43,7±2,1 Р4 5<0,01 40,5±2,5 38,7±1,1 Р4.5<0,01 Ра-с<0,03 36,9±1,3

Рецидивирующий ИМ 6 43,9±1,9 Р4 ¿<0,008 45,2±3,6 38,2±2,7 Р«<0,01 Ра-с<0,05 35,3±2,7 Рь-<|<0,02

Для пациентов ИМ не зависимо от их возраста, при обследовании через год после перенесенного ИМ выявлена прямая корреляционная связь между средним бал том депрессии, определяемой по шкале Спилбергера и индексом БВ (в группе пожилых г=0,48, р<0,05 и в группе более молодых г=0,38, р<0,001) Однако, только

у пациентов в возрастной группе менее 65 лет нами доказано наличие корреляционной связи уровня депрессии (по шкале Спилбергера), определяемой в подостром периоде с темпами старения в течение года после ИМ (г=0,32, р<0,03) Таким образом, для пациентов в возрасте менее 65 лет выявление высокой депрессии в подостром периоде ИМ ассоциируется с более высокими темпами старения в течение постинфарктного годового периода

Женщины менее 65 лет по сравнению с мужчинами этого возраста имели более высокий уровень депрессии по обеим шкалам в подостром периоде и по шкале Спилбергера - через год У пожилых мужчин и женщин уровни депрессии в подостром периоде существенно не различались, но к году наблюдения уровни депрессии у пожилых женщин по всем шкалам возросли до наибольших значений (табл 11)

Таблица 11

Показатели (баллы) депрессии, определяемые шкалами НАВЭ и Спилбергера,

на 5-7 сутки и через год у мужчин и женщин различных возрастов

Возраст 65 лет и более Менее 65 лет

Сроки 5-7 сутки (а) | Год (Ь) 5-7 сутки(с) | Год (d)

Шкала HADS

Мужчины 1 9,3±0,7 7,0+0,8 Р, ь<0,02 7,9±0,3 Р„ с<0,05 7,2±0,7

Женщины 2 10,3±0,9 11,8±2,2 Pi 2<0,04 9,4±0,4 Р,-2<0,04 8,6+0,7 Рм<0,05

Шкала Спичбергера

Мужчины 1 40,3±1,7 41,6±2,5 36,1±1,3 Р,с<0,04 35,2±1,6 Pb-d<0,03

Женщины 2 42,7±1,9 46,0±3,2 39,4±0,9 Р] 2<0,03 Р»с<0,04 39,6±0,7 Р, 2<0,02 Рм<0,03

До сих пор дискутируется значение депрессии для прогноза ИМ Наряду с исследованиями, подтверждающими значение депрессии в отдаленном прогнозе ИМ (Barefoot J С , 2000, Lesperance F , 2000), существуют данные, отрицающие эту значимость Stnk J J (2003) утверждает о том, что выявление тревоги является более ценным в отношении прогноза постинфарктных больных Так, в цитируемом исследовании депрессия у постинфарктных больных повышала вероятность карди-альных клинических событий в 2,3 раза, а наличие тревоги - в 3 раза Результаты настоящего исследования подтверждают данное положение выявление симптомов депрессии по всем шкалам имело низкий уровень чувствительности, специфичности и ПЦПР в отношении риска развития неблагоприятных исходов ИМ в течение годового наблюдения Относительно высокими были только значения ПЦОР (табл.12)

Вместе с тем сочетанное выявление высокой тревожности и депрессии повышает эффективность прогнозирования (табл 13)

Таблица 12

Сравнительная оценка прогностических индексов различных шкал депрессии, используемых в нодостром периоде ИМ, в отношении годового прогноза (%)

Возраст больных 65 лет и более Менее 65 лет

Шкалы Депрессия по Спилбергеру Депрессия по HADS Депрессия по 1 Депрессия по Спилбергеру | НАОЭ

Летальный исход

ПЦПР 9,1 14,8 33,3 10,7

ПЦОР 82,1 63,0 97,8 91,7

ч 9,1 10,0 83,3 75,0

С 46,7 48,9 81,5 30,6

Повторный ИМ

ПЦПР 18,4 28,1 40,0 25,0

ПЦОР 80,4 60,3 88,9 97,2

Ч 9,1 20,6 54,5 95,5

С 44,4 47,7 81,6 35,7

Все сердечно-сосудистые события

ПЦПР 41,2 54,9 66,7 69,0

ПЦОР 68,8 44,9 40,0 55,6

Ч 73,7 50,9 27,0 78,4

с 29,8 32,4 78,3 43,5

Таблица 13

Результаты комплексной оценки прогностических индексов у пациентов различных __возрастных групп (%)_

Возраст 65 лет и более Менее 65 лет

Шкалы ЛТ+Д+ ИБВ>1 ЛТ+Д+ ИБВ>1+тип А ЛТ+Д+ ИБВ>1 ЛТ+Д+ ИБВ>1+тип А

Все сердечно-сосудистые события

ПЦПР 74,1 89,4 65,4 96,4

ПЦОР 79,4 90,8 73,9 81,3

Ч 37,9 76,7 52,0 68,6

С 58,1 84,0 61,4 79,8

Механизмы, через которые депрессия и тревога реализуют влияния на риск развития неблагоприятных кардиальных событий, могут быть связаны с процессами нервной регуляции сердечно-сосудистой системы Важную патогенетическую роль при данных синдромах отводят повышению активности симпато-адреналовой системы и снижению парасимпатической активности Известно, что тревожно-депрессивные расстройства способствуют снижению показателей ВРС, причем степень их снижения коррелирует с выраженностью психологических изменений (Погосова Г В , 2004) В настоящей работе в обеих возрастных гр\ппах высокая ЛТ ассоциировалась со снижением ВРС (рис 11) Наименее благоприятные показатели ВРС выявлены у пациентов с высокой ЛТ, относящихся к возрастной группе 65 лет и старше Кроме того, в обеих возрастных группах более низкая ВРС ассоциировалась с большей выраженностью тревоги и депрессии по шкале НАОЯ, при этом наименее благоприятные показатели ВРС выявлены у пациентов старшей возрастной гр>ппы с наличием клинически выраженных симптомов депрессии (рис 12)

О умеренная Ht высокая * р<0,001

Рисунок 11. Показатель SDNN на 5-7 сутки у пациентов с различной ЛТ по шкале Спилбергера-Ханина.

□ отсутствует *р<0,001, **р<0,04

Qсубклиническая Ш клинически выраженная

Рисунок 12. Показатель SDNN на S-7 сутки у пациентов с различной выра жеиностью депрессии по шкале ¡IADS.

Возможно, гиперсимпатикогония, закономерно развивающаяся у нацистов с ИМ, особенно в группе пожилых пациентов, повышая АД и ЧСС, обладая проагре-гантным и провоспалительным эффектами, предопределяет у данной категории пациентов высокий риск развития неблагоприятного течения постинфарктного периода.

Значимость типа коронарного поведения для пожилых больных ИМ и» сих пор не ясна (Глезер М.Г., 2000). Полученные в настоящем исследовании данные подтверждают хорошо известный факт динамики поведенческого стиля у больных ИБС в сторону снижения выраженности типа коронарного поведении А с увеличением давности заболевания (рис.13). Средний балл типа поведения как на 5-7 сутки, так и через год был достоверно выше у пациентов старшей возрастной группы (32,3±0,9 и 37,5±1,1)по сравнению с более молодыми (30,2±0,б и 34,1 ±0,8, р<0,01).

Пациенты 65 лет и более Пациенты менее 65 лег

ОтипА Штип АЬ Штип К

Рисунок 13, Динамика изменений типа поведения у пациентов с ИМ различных возрастных групп (*,**р<0,05).

Лишь в группе молодых выявление типа поведения А (средний балл < 30 баллов) ассоциировался с более высоким классом тяжести ИМ и с неблагоприятным течением посгинфарктног о периода. Пациенты в возрасте до 65 лет с типом поведения А отличались достоверно более низкими значениями йОЖ (1 )9,5-±4,1) и р1^№-50 (10,7*2,7) по сравнению с пациентами типа АБ (140,9±й,2 и 22,9*3,1 соответственно, р<0,001). Подобной закономерности не было выявлено у пациентов старшей возрастной ¡руппы, что позволяет предположить, что только у пациентов менее 65 лет тип поведения А является одним из факторов, ассоциирующихся с высоким классом тяжести ИМ, а также может служить предиктором неблагоприятного исхода. Г) настоящем исследовании показано снижение клинической и прогностической значимости типа коронарного поведения с увеличением возраста пациентов.

В связи с увеличением доли лиц преклонного возраста в популяции профилактические и лечебные мероприятия должны наряду с продлением жизни пациентов обеспечивать сохранение уровня благосостояния и способности к самообслуживанию, то есть обеспечивать достойной КЖ. По данным настоящего исследования, КЖ у пациентов с ИМ в целом ухудшается с увеличением возраста. Так, по опроснику МНР выявлено достоверное снижение КЖ в старшей возрастной группе в сферах энергичности, сна и социальной изоляции по сравнению с более молодыми, с сохранением той же тенденции к году наблюдения (рис. 13).

□ Пациенты 65 лет и более Ш Пациенты менее 65 лет

Примечание: 1-'Энергичность, 2-Болевые ощущения, 3— Эмоциональные реакции, 4- Сон, 5- Социальная изоляция, 6 - Физическая активность.

Рисунок 13. Средний балл КЖ по опроснику ЬГНР у пациентов различных возрастных групп на 5-7 сутки и через год после развития ИМ (* р<0,05).

По шкалам ЙР-Зб число баллов КЖ пожилых было достоверно ниже в сферах жизненной силы, социального и эмоционально-ролевого функционирования по сравнению с более молодыми. Несмотря на улучшение показателей КЖ к году наблюдения в обеих возрастных группах, КЖ пожилых оставалось достоверно ниже по сравнению с молодыми в сферах физически-ролевого функционирования и общего здоровья (рис.14). Лишь в сфере болевых ощущений по обоим опросникам

(рис 13,14), а по опроснику БР-Зб (рис 14) и в сфере физического функционирования КЖ пожилых в подослром периоде ИМ было значимо выше по сравнению с более молодыми (р<0,05) Такую закономерность можно объяснить атипичным и малосимптомным течением ИМ у ряда больных в старшей возрастной группе

При заполнении опросника 8Р-36 пациенты пожилого и старческого возраста испытывали большие трудности вопросы были трудны для восприятия, а формулировка ответов приводила пациентов к растерянности и затруднению

По результатам применения анкеты ВКНЦ РАМН выявлено снижение КЖ у больных ИМ в обеих возрастных группах по сравнению с нормой При этом в по-достром периоде КЖ пожилых (-10,1±1,1 баллов) было выше такового более молодых (-14,4± 1,9 баллов, р=0,03), и через год у последних оно оставалось ниже (-15,6±1,6 балла), чем у пациентов старшей возрастной группы (-10,6±1,2 балла, р<0,001) Полученный результат, вероятнее всего, можно объяснить спецификой данного опросника, а именно наличием вопросов, касающихся трудовой деятельности, понижения заработной платы и в должности, ограничения в занятиях спортом и в половой жизни, поскольку эти проблемы не являются составляющими повседневной жизни пациентов старшего возраста

-»-Пациенты 65 лет и более--л---Пациенты менее 65 лет

Примечание ФФ - физическое функционирование, ФРФ - физически-ролевое функционирование, ФБ - физическая боль, ОЗ - общее здоровье, ЖС - жизненная сила, СФ - социальное функционирование, ЭРФ - эмоционально-ролевое функционирование, МЗ -ментальное здоровье

Рисунок 14 Средний балл КЖ по опроснику SF-36 у пациентов различных возрастных групп на 5-7 сутки и через год после развития ИМ (* р<0,05, ** р<0,05)

По данным литературы (Lane D, 2001, Joekes К, 2007), принадлежность к женскому полу ухудшает IOK больных ИМ Полученные результаты применения анкеты ВКНЦ РАМН показывают, что среди более молодых женщины выявлялось более низкое число баллов КЖ (-15,5±1,4) по сравнению с мужчинами (-12,3±1,2,

р=0,02), в то время как с увеличением возраста достоверных различий этого параметра у мужчин и женщин получено не было КЖ пожилых женщин было достоверно ниже КЖ пожилых мужчин по результатам опросника №ГР в сферах "болевые ощущения" (38,0±4,9 и 2б,0±3,9 баллов, р<0,03), "сон" (62,8±8,3 и 44,6±5,9 баллов, р<0,04) и "физическая активность"(37,9±5,0 и 22,6±3,8 баллов, р<0,01), по опроснику 8Р-36 - по параметрам физического (23,4±4,6 и 47,2+4,7 баллов, р<0,01) и физически-ролевого (6,3±4,3 и 18,4±5,8 баллов, р<0,04) функционирования Напротив, среди более молодых КЖ женщин было выше КЖ мужчин (опросник КНР) по параметрам энергичности (32,4±5,6 и 48,3±4,2 баллов, р<0,04) и физической активности (18,2±4,7 и 28,1+3,2 баллов, р<0,05), по результатам БР-Зб - в сферах физически-ролевого (26,7±5,9 и 8,2±4,6 баллов; р<0,04), эмоционально-ролевого (46,7+4,1 и 35,1 ±3,4 баллов, р<0,05) и социального (62,8±7,4 и 48,4+4,1 баллов, р*-'0,05) функционирования Пожилые женщины имели худшие показатели КЖ по сравнению с более молодыми женщинами по результатам применения МТР по шкалам энергичности (56,9±9,8 и 32,4±5,6 балтов, р<0,03), сна (62,8±8,3 и 24,0±7,2 баллов, р<0,01) и физической активности (37,9±5,0 и 18,2±4,7 баллов, р<0,03), по результатам ЭР-Зб по ш!салам физически-ролевого (6,3±4,3 и 26,7+5,9 баллов, р<0,02), эмоционально-ролевого (35,4±10,3 и 46,7+4,1 баллов, р<0,01), социального (39,1±6,8 и 62,8+7,4 баллов, р<0,02) функционирования и жизненной силы (30,0±4,6 и 51,0±6,5 баллов, р<0,04) Более молодые мужчины имели худшее КЖ в сравнении с мужчинами старшего возраста по результатам использования ИНР в сферах "болевые ощущения" (42,6±7,6 и 26,0+3,9 баллов, р<0,04) и "сон" (25,1±5,4 и 44,6±5,9 баллов, р<0,01), 8Р-36 - в сферах физического (20,1+5,2 и 47,2±4,7 бантов, р<0,01), эмоционально-ролевого (35,1+3,4 и 24,5+6,8 баллов, р<0,05) функционирования и физической боли (14,8±3,4 и 34,1±5,1 баллов, р<0,02)

Таким образом, худшее КЖ имели мужчины в возрасте до 65 лет и пожилые женщины По всем шкалам худшие показатели КЖ ассоциировались с более тяжелым течением ИМ независимо от возраста пациентов

Сравнение всех использованных методов исследования КЖ показало, что Нотгингемский профиль здоровья является наиболее информативной анкетой по характеру вопросов и легкой для заполнения именно пациентами пожилого и старческого возраста Полученные данные делают возможным новый подход к лечению и реабилитации пациентов пожилого возраста, направленный на улучшение их качества жизни

Таким образом, данные настоящего исследования демонстрируют необходимость использования у больных ИМ старшей возрастной группы наряду с клиническими исследованиями методов оценки психоэмоционального статуса с целью определения прогноза и выделения группы повышенного риска развития неблагоприятного исхода, а также показывают необходимость внедрения комплексной программы постинфарктной реабилитации пожилых пациентов с включением психологической коррекции

ВЫВОДЫ

1 Среди пациентов с крупноочаговым инфарктом миокарда в возрасте 65 лет и более по сравнению с пациентами более молодого возраста выше частота (51,9%) развития атипичных форм начала заболевания и осложнений острого и отдаленного периодов заболевания, меньше выраженность ре-зорбционно-некротического синдрома

2 Пациенты с инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста в остром периоде заболевания моложе своего календарного возраста (средний индекс биологического возраста = 0,91±0,02) Напротив, для пациентов в возрасте до 65 лет характерны ускоренные темпы старения (средний индекс БВ= 1,03±0,02) вне зависимости от класса тяжести инфаркта миокарда и наличия осложнений У пациентов старшей возрастной группы прогностическая ценность выявления на госпитальном этапе индекс! ыюло1 ического возраста более 1 в отношении развития сердечно-сосудистых событии в течение года после перенесенного инфаркта миокарда выше (61%) по сравнению с более молодыми пациентами (42%)

3 У пациентов с инфарктом миокарда во всех возрастных группах в остром периоде заболевания часто выявляются высокая личностная тревожность (у пациентов в возрасте 65 лет и выше - 70%, в группе менее 65 лет - 59%) С высокой тяжестью ИМ ассоциируются высокие значения тревожности Средний балл тревожности у пожилых пациентов превосходит таковой более молодых на 14% Через год после развития инфаркта миокарда средний балл реактивной тревожности у пациентов в возрасте 65 лет и более снижается, не изменяясь у более молодых пациентов Выявление высокой личностной тревожности в остром периоде заболевания только у пожилых пациентов имеет высокую прогностическую ценность в отношении риска развития всех неблагоприятных событий, в том числе летальных исходов

4 Средний балл депрессии на 5-7 сутки инфаркта миокарда у пожилых пациентов на 14% выше по сравнению с более молодыми В обеих возрастных группах имеет место достоверное увеличение среднего балла депрессии по мере увеличения класса тяжести ИМ Выявление симптомов депрессии по всем шкалам имеет низкий уровень чувствительности, специфичности и прогностической ценности положительного результата в отношении риска развития неблагоприятных исходов ИМ в течение годового наблюдения Высоко значение прогностической ценности только отрицательного результата

5 У пациентов в возрасте менее 65 лет выявление высокой личностной тревожности и депрессии методом Спилбергера в подостром периоде ИМ ассоциируется с более высокими темпами старения в течение постинфарктного годового периода

6 Среди пациентов с инфарктом миокарда во всех возрастных группах высокая личностная тревожность и клиническая выраженная депрессия в остром периоде заболевания ассоциируются со снижением вариабельности ритма сердца Наибольшая степень ее снижения имеет место у пациешов 65 лет и старше с высокой личностной тревожностью

7 Клиническая и прогностическая значимость выявления типа коронарного поведения А снижается с увеличением возраста пациентов Только у пациентов менее 65 лет с инфарктом миокарда тип коронарио! о поведения А - один

из факторов, ассоциирующихся с высоким классом тяжести ИМ, и предиктор неблагоприятного годового прогноза

8 С увеличением возраста снижается качество жизни пациентов с инфарктом миокарда Наиболее значимыми факторами, определяющими снижение качество жизни у пожилых пациентов, являются снижение энергичности, физически-ролевого функционирования и наличие социальной изоляции

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У всех пациентов с инфарктом миокарда для оценки тяжести заболевания и определения прогноза целесообразно оценивать уровень реактивной и личностной тревожности по Спилбергеру-Ханину Выявление показатечя личностной тревожности от 49 баллов и выше может выступать в качестве дополнительного критерия тяжести инфаркта миокарда и прогнозировать с высокой вероятностью развитие неблагоприятного сердечно-сосудистого события

2 У всех пациентов с инфарктом миокарда для оценки тяжести заболевания целесообразно оценивать уровень депрессии по шкалам Спилбергера и НАБ8

3 У пожилых пациентов выявление индекса биологического возраста более 1 может быть использовано в качестве критерия тяжести инфаркта миокарда и прогностического фактора, определяющего неблагоприятное течение постинфарктного периода

4 У пожилых пациентов для оценки качества жизни целесообразно использовать в качестве доступного и информативного метода шкалу «Нотгингем-ский профиль здоровья»

5 Для повышения эффективности прогнозирования риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в постинфарктном периоде целесообразна комплексная оценка, основанная на выявлении у пожилых пациентов высокой личностной тревожности, симптомов депрессии и индекса биологического возраста более 1 У пациентов в возрасте до 65 лет следует до-позннтельно определять тип коронарного поведешш

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Клинические особенности течения инфаркта миокарда в старшей возрастной группе /ЕС Шаф, О Л Барбараш // Материалы всероссийской науч -практ конф «Многопрофильная больница проблемы и решения» - Ленинск-Кузнецкий, 2003 -С 466

2 Исследование психологического статуса больных ИМ в старшей возрастной группе /ЕС Шаф, О Л Барбараш // Клиническая геронтология - 2003 - № 9 -С 24-25

3 Взаимосвязь темпов старения и психофизиологических особенностей личности больных инфарктом миокарда старшей возрастной группы /ЕС Шаф, О Л Барбараш // Материалы всероссийской науч -практ конф «Многопрофильная больница проблемы и решения» - Ленинск-Кузнецкий, 2004 — С 211-212

4 Прогностическая значимость типа коронарного поведения у пациентов с инфарктом миокарда различных возрастных групп /ЕС Шаф, О Л Барбараш // Материалы региональной науч -практ конф СО РАМН с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» - Кемерово, 2006 - С 100-101

5 Клиническая и прогностическая значимость биологического возраста у пациентов с ИМ различных возрастных групп /ЕС Шаф, О Л Барбараш // Материалы региональной науч -практ конф СО РАМН с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» - Кемерово, 2006 - С 101102

6 Клиническая и прогностическая значимость депрессивных расстройств у мужчин с ИМ в зависимости от возраста /ЕС Шаф, О Л. Барбараш, Н В Лебедева //Дальневосточный медицинский журнал - 2006 -№4 - С 8-10

7 Клинические особенности течения острого инфаркта миокарда и биологическии возраст пациентов старшей возрастной группы /ЕС Шаф, О Л Барбараш // Материалы межрегиональной науч -практ конф «Современные проблемы пожилого человека медицинские и социальные аспекты» - Прокопьевск - Медицина в Кузбассе - 2006 - № 9 - С 39-40

8 Особенности течения инфаркта миокарда и биологический возраст пациентов старшей возрастной группы /ЕС Шаф, О.Л Барбараш // Материалы VI международной конференции но реабилиталогии 5-6 12 2006г - Москва - С 43-44

9 Особенности психосоциального статуса больных с инфарктом миокарда и их влияние на течение заболевания в зависимости от пола / Н Б Лебедева, О В Лебедев, Е С Шаф, А В Осокина, Е Ю Якушева, О Л Барбараш, // Кардиоваску-лярнаятерапия и профилактика -2007 - №1 -С 28-34

10 Особенности клиники, диагностики и лечения пациентов с острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста / О Л Барбараш, Е С Шаф, Д С Кривоносов, Н И Тарасов // Методические рекомендации - 2007 - С 46

11 Психологические особенности пациентов с острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста / О Л Барбараш, Е С Шаф // Методические реко- — мендации - 2007 - С 48

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ — артериальная гипертензия

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

БВ - биологический возраст

БО - болевые ощущения

ВРС - вариабельность ритма сердца

ЖИР - желудочковые нарушения ритма

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КЖ - качество жизни

КФК - креатинфосфокиназа

JIT - личностная тревожность

ПЦОР - нредсказующая ценность отрицательного результата ПЦПР - нредсказующая ценность положительного результата РТ - реактивная тревожность С - сон

С - специфичность

СИ - социальная изоляция

CM-ЭКГ - суточное мониторирование ЭКГ

СН - сердечная недостаточность

TJIT - тромболитическая терапия

ФА - физическая активность

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧТКА - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

Ч - чувствительность

ЭКГ - электрокардиография

ЭН- энергичность

ЭС - эмоциональное состояние

ЭХО-КГ - эхокардиография

Отпечатано ¿едакдцйнцо^издательсщм отделом Кемеровской ГоЬударствершрй ь£едицин<;крй академии КГМ^,

6>ЭД29, Кемерово, / ^ % Подписано в печати «6 02

ул Ворошилова, 2?а . ^ . Гарщггтоа 1аЙмс Тираж 10Ö3ia

* fS?. Фрршт 21 хЗО/2 У п л 2,5

Требован^ К авторрм см iíb http • /Vw^w. keasiua. ru/íio/£oraut;h. shtiúl - ЛицеШйя ЛР №21244 oí 22 09 97

Постепенное старение населения представляет собой относительно новое социальное явление. Доля лиц в популяции старше 65 лет неуклонно растет, наряду с этим увеличивается контингент больных ишемической болезнью сердца (ИБС) пожилого возраста [37,59,174].

По данным R. Latini [49], только в США по поводу инфаркта миокарда (ИМ) ежегодно госпитализируется 675000 больных, из них 55% старше 65 лет. Течение ИМ у больных пожилого и старческого возраста ассоциируется с большей смертностью. Так, летальность в группе больных ИМ старше 80 лет превышает 50%, а смертность в течение года у пациентов старше 65 лет превышает 30%, причем внутрибольничная летальность у лиц старше 75 лет на 85% выше, чем в возрастной группе 65-75 лет [76,210]. Предрасполагающими факторами более высокой смертности после ИМ у данной возрастной категории могут служить определенные физиологические изменения, приводящие к развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН), нарушениям ритма и рецидивирующей ишемии миокарда [234].

У данной категории больных достоверно реже наблюдается типичная болевая симптоматика, чаще развивается ХСН, чаще диагностируется ИМ без зубца Q [49,210]. Эти данные, несомненно, влияют на прогноз заболевания и должны влиять на лечебную тактику. У пациентов пожилого и старческого возраста достоверно реже проводится тромболитическая терапия (ТЛТ), чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА), шунтирование коронарных сосудов [49,93,210]. Таким образом, огромная часть больных пожилого и старческого возраста практически подвергается дискриминации по возрастному признаку.

При оценке факторов риска, определяющих прогноз после ИМ у данной категории больных, большое значение имеют артериальная гипертензия (АГ) и нарушения углеводного обмена. Наряду с этим отмечена тенденция к уменьшению значимости таких факторов риска, как отягощенный семейный анамнез, гиперлипидемия, курение и употребление алкоголя [37]. У пациентов данной возрастной группы до сих пор не определена значимость депрессии, личностной тревожности (ЛТ), принадлежности к типу коронарного поведения А, в то время как у пациентов молодой возрастной группы клиническая и прогностическая значимость этих факторов известна [7,183,205].

В настоящее время является общепризнанным, что при оценке тяжести заболевания и выборе методов терапии необходимо опираться не только на соматические показатели здоровья, но и на критерии качества жизни (КЖ). Являясь первоначально социологическим понятием, термин КЖ в настоящее время нашел употребление в медицине: хорошее состояние здоровья считается отражением не только уровня медицинской помощи, но и удовлетворения потребностей индивидуума, его адаптации в физической, психологической и социальных сферах [59]. Рост в популяции количества людей пожилого и старческого возраста, страдающих в основном хроническими болезнями и теряющих способность к выполнению многих функций нормальной жизни, приводит к насущной необходимости исследования КЖ именно в этой группе населения [43].

Таким образом, выявление факторов, определяющих прогноз течения постинфарктного периода у пациентов с острым инфарктом миокарда старшей возрастной группы, является актуальной проблемой. Решение ее позволит подойти к вопросу выбора адекватных мер вторичной профилактики у данной категории пациентов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить психофизиологические особенности и качество жизни пациентов с ИМ старших возрастных групп и оценить влияние этих факторов на ближайший и отдаленный прогноз.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности клинического течения ИМ в пожилом и старческом возрасте.

2. Определить роль преждевременного старения в возникновении и течении ИМ у пациентов старших возрастных групп.

3. Оценить клиническую и прогностическую значимость депрессивного синдрома и тревожности у пациентов ИМ пожилого и старческого возраста.

4. Оценить значимость типа коронарного поведения для течения и прогноза у пациентов ИМ старших возрастных групп.

5. Проанализировать причины снижения КЖ у больных ИМ в старших возрастных группах.

Научная новизна

В настоящем исследовании представлен комплексный анализ основных различий в клинической картине ИМ у пациентов разных возрастных групп. Показано, что возраст является одним из наиболее важных критериев, определяющих прогноз при ИМ, а менее выраженная симптоматика у пожилых в сравнении с пациентами моложе 65 лет не ассоциируется с более благоприятным прогнозом. Впервые определены особенности психопатологических личностных характеристик у пациентов с ИМ различного возраста для выделения группы повышенного риска развития неблагоприятных исходов заболевания. Доказано, что у пациентов с ИМ с увеличением возраста повышается прогностическая ценность высокой личностной тревожности в отношении риска развития неблагоприятных исходов. Показано, что в старшей возрастной группе высокую прогностическую ценность имеет только отрицательный результат выявления депрессии. Одним из возможных механизмов, определяющих неблагоприятное влияние психофизиологических синдромов на вероятность развития сердечно-сосудистых событий у пациентов старшей возрастной группы, является снижение вариабельности ритма сердца.

Впервые отмечено, что ускоренные темпы старения предопределяют вероятность развития ИМ в более молодом календарном возрасте. Кроме того, впервые доказано, что с увеличением возраста снижается ценность фактора принадлежности пациента к типу коронарного поведения для оценки ближайшего и отдаленного прогноза заболевания. Показано, что снижение показателей КЖ в подостром периоде ассоциируется с неблагоприятным прогнозом независимо от возраста пациентов.

Практическая значимость

Доказано, что, несмотря на высокий процент атипичной и «стертой» симптоматики инфаркта миокарда, пациенты старшей возрастной группы с ИМ характеризуются большей вероятностью развития осложнений острого и отдаленного периодов заболевания.

В настоящем исследовании обосновано применение ряда диагностических психологических тестов (шкалы депрессии, личностной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина, КЖ) у пожилых пациентов с ИМ для выделения группы повышенного риска развития неблагоприятного исхода. Определена взаимосвязь депрессивных расстройств и вегетативного дисбаланса, что обусловливает возможность комплексной клинической и психологической оценки риска развития осложнений ИМ. По результатам настоящего исследования показано, что для оценки КЖ у пациентов старшей возрастной группы предпочтительно использовать методику NHP, исходя из принципа наибольшей простоты и информативности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для клинического течения ИМ у пациентов пожилого и старческого возраста характерны: исчезновение значимости половой принадлежности; преобладание атипичного варианта начала ИМ; слабая выраженность ре-зорбционно-некротического синдрома; высокая распространенность как ранних, так и поздних осложнений.

2. Увеличение возраста пациентов с ИМ ассоциируется с изменением клинической и прогностической ценности ряда психофизиологических характеристик: нивелируется значимость принадлежности к типу коронарного поведения, повышается значение выявления депрессии, высокого уровня тревожности и биологического возраста пациента.

3. КЖ у пациентов с ИМ ухудшается с увеличением возраста. Для оценки КЖ у пожилых пациентов целесообразно использовать методику NHP как наиболее чувствительную.

Внедрение полученных результатов

Результаты исследования внедрены в практику лечебной деятельности кардиологического отделения Областного клинического госпиталя для ветеранов войн г.Кемерово, Кемеровского кардиологического диспансера, в учебный процесс додипломного и постдипломного обучения на кафедрах факультетской терапии, профессиональных болезней, клинической иммунологии и эндокринологии; пропедевтики внутренних болезней; кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия».

Апробация работы

Основные ее положения были изложены на Всероссийских научно-практических конференциях «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (г.Ленинск - Кузнецкий, 2003 и 2004гг.), на II съезде геронтологов и гериатров России (г.Москва, 2003г.), на региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечнососудистой патологии» (г.Кемерово, 2006г.); на межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы пожилого человека: медицинские и социальные аспекты» (г.Прокопьевск, 2006г.), на совместном заседании проблемной комиссии по внутренним болезням КемГМА, сотрудников Областного клинического госпиталя для ветеранов войн и Кемеровского кардиологического диспансера (декабрь 2006г.).

Публикации По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 3 статьи, 6 тезисов и 2 методические рекомендации.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 161 страницах машинописного текста, состоит из введения; 3 глав, включающих обзор литературы, характеристику материалов и методов, раздел результатов собственных исследований и их обсуждения; заключения; выводов; практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 31 рисунком, 36 таблицами. Указатель литературы включает 255 источник, из них 171 зарубежных.

выводы

1. Среди пациентов с крупноочаговым инфарктом миокарда в возрасте 65 лет и более по сравнению с пациентами более молодого возраста выше частота (51,9%) развития атипичных форм начала заболевания и осложнений острого и отдаленного периодов заболевания; меньше выраженность резорбционно-некротического синдрома.

2. Пациенты с инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста в остром периоде заболевания моложе своего календарного возраста (средний индекс биологического возраста = 0,91 ±0,02). Напротив, для пациентов в возрасте до 65 лет характерны ускоренные темпы старения (средний индекс БВ=1,03±0,02) вне зависимости от класса тяжести инфаркта миокарда и наличия осложнений. У пациентов старшей возрастной группы прогностическая ценность выявления на госпитальном этапе индекса биологического возраста более 1 в отношении развития сердечно-сосудистых событий в течение года после перенесенного инфаркта миокарда выше (61%) по сравнению с более молодыми пациентами (42%).

3. У пациентов с инфарктом миокарда во всех возрастных группах в остром периоде заболевания часто выявляются высокая личностная тревожность (у пациентов в возрасте 65 лет и выше - 70%; в группе менее 65 лет — 59%). С высокой тяжестью ИМ ассоциируются высокие значения тревожности. Средний балл тревожности у пожилых пациентов превосходит таковой более молодых на 14%. Через год после развития инфаркта миокарда средний балл реактивной тревожности у пациентов в возрасте 65 лет и более снижается, не изменяясь у более молодых пациентов. Выявление высокой личностной тревожности в остром периоде заболевания только у пожилых пациентов имеет высокую прогностическую ценность в отношении риска развития всех неблагоприятных событий, в том числе летальных исходов.

4. Средний балл депрессии на 5-7 сутки инфаркта миокарда у пожилых пациентов на 14% выше по сравнению с более молодыми. В обеих возрастных группах имеет место достоверное увеличение среднего балла депрессии по мере увеличения класса тяжести ИМ. Выявление симптомов депрессии по всем шкалам имеет низкий уровень чувствительности, специфичности и прогностической ценности положительного результата в отношении риска развития неблагоприятных исходов ИМ в течение годового наблюдения. Высоко значение прогностической ценности только отрицательного результата.

5. У пациентов в возрасте менее 65 лет выявление высокой личностной тревожности и депрессии методом Спилбергера в подостром периоде ИМ ассоциируется с более высокими темпами старения в течение постинфарктного годового периода.

6. Среди пациентов с инфарктом миокарда во всех возрастных группах высокая личностная тревожность и клиническая выраженная депрессия в остром периоде заболевания ассоциируются со снижением вариабельности ритма сердца. Наибольшая степень ее снижения имеет место у пациентов 65 лет и старше с высокой личностной тревожностью.

7. Клиническая и прогностическая значимость выявления типа коронарного поведения А снижается с увеличением возраста пациентов. Только у пациентов менее 65 лет с инфарктом миокарда тип коронарного поведения А - один из факторов, ассоциирующихся с высоким классом тяжести ИМ, и предиктор неблагоприятного годового прогноза.

8. С увеличением возраста снижается качество жизни пациентов с инфарктом миокарда. Наиболее значимыми факторами, определяющими снижение качество жизни у пожилых пациентов, являются снижение энергичности, физически-ролевого функционирования и наличие социальной изоляции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех пациентов с инфарктом миокарда для оценки тяжести заболевания и определения прогноза целесообразно оценивать уровень реактивной и личностной тревожности по Спилбергеру-Ханину. Выявление показателя личностной тревожности от 49 баллов и выше может выступать в качестве дополнительного критерия тяжести инфаркта миокарда и прогнозировать с высокой вероятностью развитие неблагоприятного сердечно-сосудистого события.

2. У всех пациентов с инфарктом миокарда для оценки тяжести заболевания целесообразно оценивать уровень депрессии по шкалам Спилбергера и HADS.

3. У пожилых пациентов выявление индекса биологического возраста более 1 может быть использовано в качестве критерия тяжести инфаркта миокарда и прогностического фактора, определяющего неблагоприятное течение постинфарктного периода.

4. У пожилых пациентов для оценки качества жизни целесообразно использовать в качестве доступного и информативного метода шкалу «Ноттингемский профиль здоровья».

5. Для повышения эффективности прогнозирования риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в постинфарктном периоде целесообразна комплексная оценка, основанная на выявлении у пожилых пациентов высокой личностной тревожности, симптомов депрессии и индекса биологического возраста более 1. У пациентов в возрасте до 65 лет следует дополнительно определять тип коронарного поведения.