Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДБОР ПЕРИОДИЧНОСТИ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ КУРСОВ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ "ВАЗАПРОСТАНОМ" У БОЛЬНЫХ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.26
Автореферат диссертации по медицине на тему ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДБОР ПЕРИОДИЧНОСТИ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ КУРСОВ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ "ВАЗАПРОСТАНОМ" У БОЛЬНЫХ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
на правах рукописи
Черепеиин Михаил Юрьевич
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДБОР ПЕРИОДИЧНОСТИ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ КУРСОВ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ АВАЗАПРОСТАНОМ» У БОЛЬНЫХ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
14.01.26 - Сердечно-сосудистая хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
1.8 АВГ 2011
Москва 2011
4852242
Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени ИМ. Сеченова Минздравсоцразвигия России.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Щербюк Александр Николаевич
Официальные оппоненты:
Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук, профессор Гавриленко Александр Васильевич доктор медицинских наук, профессор Кунгурцев Вадим Владимирович Ведущее учреждение:
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.
Защита диссертации состоится « 27 » сентября 2011 г. в ¿5 часов на заседании диссертационного совета Д.001.027.01 в Учреждении Российской академии медицинских наук Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН (119991, Москва, ГСП-1, Абрикосовский пер., д.2).
С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке РНЦХ имени акад. Б.В.Петровского РАМН.
Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук
В.В. Ни код а
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (обусловленные в большинстве случаев атеросклерозом) составляют более 20% от всех видов сердечно-сосудистой патологии, что соответствует 2-3% от общей численности населения. Число этих больных увеличивается с возрастом и на 6-7 десятилетии жизни распространенность составляет уже 5-7% (Покровский А.В.,2000). Главной особенностью данной патологии является неуклонно прогрессирующее течение, характеризующееся нарастанием выраженности перемежающейся хромоты и переходом ее в постоянный болевой синдром или гангрену, которая возникает у 15 — 20% больных. По основным нозологическим формам больные облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, по данным большинства авторов, распределяются следующим образом: облитерирующий атеросклероз - 81%, периферическая форма неспецифического аорго-артериита - 9%, диабетическая ангиопатия - 6%, облитерирующий тромбангиит - 1.5%, болезнь Рейно - 1.5%, прочие заболевания - 1% (Герасимов В.Б., 2001, Кошкин В.М., 1999, Покровский А.В.,2000).
Основным или базисным разделом лечения больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей является терапия, проводимая в амбулаторных условиях. Дополнением к ней могут быть эпизоды интенсивного лечения в стационаре или же, хирургическое вмешательство. В настоящее время имеется очень широкий диапазон различных лекарственных препаратов и лечебных мероприятий, обладающих терапевтической эффективностью при лечении пациентов с данной патологией. Только врач должен определить конкретную схему их применения в общей лечебной программе, то есть последовательность назначений, длительность отдельных лечебных процедур и оптимальную дозировку отдельного препарата, наиболее рациональное их сочетание, а так же основной выбор препаратов,
а) непосредственного результата консервативной терапии «Вазапростаном» больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.
б) длительности ремиссии заболевания после проведенной консервативной терапии.
4. Основываясь на результате прогноза, производить индивидуальный подбор периодичности и продолжительности курсов консервативной терапии «Вазапростаном» у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей
Научная новизна
Впервые разработана методика индивидуального определения периодичности и продолжительности курсов консервативной терапии «Вазапростаном» на основании использования широкого арсенала диагностических возможностей: дуплексного сканирования, тредмил - теста, рентгеноконтрастной и компьютерной ангиографии, общеклинического обследования в процессе лечения и после курсов проведенной консервативной терапии. Основываясь на полученных данных, выявлены основные показатели, влияющие на прогноз эффективности, выявлена периодичность проведения повторных курсов консервативной терапии в зависимости от стадии хронической ишемии.
Практическая значимость работы
В результате проведенных исследований создана методика, позволяющая прогнозировать периодичность и длительность курсов консервативной терапии "Вазапростаном" у больных с дистальной формой поражения облитерируюгцих заболеваний артерий нижних конечностей, что поможет оптимизировать расход дорогостоящих лечебных препаратов при лечении пациентов с данной патологией
б
Апробация работы
Основные положения работы доложены на научном заседании курса неотложной сердечно - сосудистой и общей хирургии кафедры хирургии ФППОВ Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М.Сеченова от 4 июня 2010 года № 8
Материалы, представляющие фрагменты исследования, представлены на. XIII Ежегодной Научной Сессии ЩССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 18 мая 2009г.
Публикации
По теме исследования опубликованы три статьи, две из них в центральной медицинской печати.
Внедрение полученных результатов работы
Результаты диссертационной работы внедрены в повседневную практику работы отделения неотложной сердечно - сосудистой и общей хирургии Университетской Клинической больницы №1 Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М.Сеченова.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 89 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 111 источник, из них 31 отечественных и 80 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 5 таблицами, 10 рисунками и 1 диаграммой.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы
Исследования выполнены у больных находящихся на лечении в отделении сосудистой хирургии курса неотложной сердечно - сосудистой и общей хирургии ФППОВ Первого МГМУ им И.М Сеченова и Российско -Израильского Медицинского Центра «Рамбам». Всего отобрано 127 пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних* конечностей за период с 2007 по 2008гг. Ими оказались лица мужского и женского пола в возрасте от 37 до 85 лет. Среди наблюдаемых пациентов 97 человек в возрасте от 45 до 60 лет, 6 человек младше 45 лет и 24 в возрасте старше 60 лет. Среди них лиц с I стадии ишемии нижних конечностей не было. 5 больных с IIA, 97 больных с II б, 12 больных с III и с IV стадией ишемии нижних конечностей -13 человек.
Среди пациентов были лица, обратившиеся впервые за медицинской помощью и ранее леченными консервативными методами. Больные, перенесшие реконструктивные сосудистые операции в прошлом, в этой работе не учитывались.
Имелась группа лиц, страдающая гипертонической болезнью - 67 больных, хронической ишемической болезнью сердца - 71, перенесших в прошлом инфаркт миокарда 23 больных. Основной причиной заболевания явился облитерирующий атеросклероз, больных с диабетической ангиопатией не было. Длительность анамнеза заболевания колебалась от 3 месяцев до 10 лет.
Все больные получали курс лечения, который состоял из внутривенных вливаний - (20 мг «Вазапростан» - 200 мл физраствор), курс лечения варьировал от 10 до 20 вливаний.
Методы исследования
На первичном приеме или при поступлении пациента в клинику на первом этапе проводилось общеклиническое обследование и подготовка к специальным методам исследования. Тщательно собирался анамнез, что позволило с точностью до 2-3 месяцев установить давность возникновения заболевания, эффективность проводимого лечения, если пациент на момент обращения к специалисту получал медикаментозное лечение. Проводилось электрокардиографическое исследование, рентгенография органов грудной клетки, исследование клинических и биохимических анализов крови и т.д.
Затем на каждого больного заводилась унифицированная карта, в которую заносились следующие данные: (т.к. изначально предполагалась компьютерная обработка информации, то все данные имели цифровое значение). Без цифровых значений заполнялась паспортная часть - Ф.И.О., возраст, дата поступления, домашний адрес, номер истории болезни.
Приступая к исследованию, мы исходили из того, что достоверный прогноз лечения возможен только при правильном отборе факторов, влияющих на результат лечения. Сбор именно этих данных мы проводили потому, что они, по нашему мнению, могли влиять на прогноз предполагаемой терапии.
Карта учета пациентов, получивших курс консервативной терапии.
1. Возраст больного (в годах)
2. Анамнез - длительность заболевания в годах
3. Длина безболевой ходьбы при поступлении (в метрах), которая определялась у всех больных в стандартных условиях с помощью тредмил теста. Больной помещается на бегущую дорожку с постоянной скоростью движения 0,6 м/сек, что соответствует обычной средней скорости ходьбы здорового человека. Пациент "идет" до появления болей в икроножных мышцах, заставляющих его остановиться, т.е. проявляется симптом
"перемежающейся хромоты". Таким образом, имеется возможность объективно уточнить и фиксировать точное расстояние безболевой ходьбы и степень ишемии нижних конечностей. Исследования проводятся после отдыха больных, в стандартных условиях. Скорость движения дорожки 0,6 м/сек позволяет обследовать больных с различными сопутствующими заболеваниями, в том числе лиц с гипертонической болезнью, хронической ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда и др.
4. Расстояние безболевой ходьбы после курса консервативной терапии при выписке из стационара, после выписки через* каждые 11,5 месяца в течение 1-1,5 лет в зависимости от длительности ремиссии заболевания (в метрах)
5. Фиксируется наличие или отсутствие болей в покое в ногах при поступлении (в усл. ед.: есть -1, нет - 0)
6. Срок возникновения болей в покое. Единицы измерения - месяцы
7. Наличие трофических, язвенно-некротических расстройств (в усл. ед.: есть - 1, нет -0)
8. Уровень гликемии (в моль\л)
9. Протромбиновый индекс(в %)
10. Наличие в анамнезе артериальной гипертензии (в усл. ед.: есть - 1, нет - 0)
11. Наличие в анамнезе и количество перенесенных инфарктов миокарда (данные анамнеза, подтвержденные ЭКГ) (в усл. ед.: есть - 1, нет - 0)
12. Срок возникновения последнего инфаркта миокарда (в годах)
13. Наличие или отсутствие ИБС, стенокардии в анамнезе (в усл. ед.: есть - 1, нет - 0).
14. Срок возникновения стенокардии (в годах)
Показатели 15-19 оценивались исходя из данных ангиографии, ДС артерий н\к рассчитывались в условных единицах.
15. Наличие окклюзии бифуркации аорты (окклюзирована -1, окклюзии нет -0)
16. Наличие окклюзии подвздошной артерии (окклюзирована -2, окклюзии нет - 0).
17. Наличие стеноза подвздошных артерий (окклюзирована -3, окклюзии нет - 0)
18. Наличие окклюзии бедренной артерии (окклюзирована -4, окклюзии нет - 0).
19. Окклюзия глубокой артерии бедра (окклюзирована -0, окклюзии нет - 5)
20.Проходимость артерий голени (проходимы - 6, окклюзированы
-0)
21. Количество полученных внутривенных вливаний «Вазапростана» (количество в\в инфузий).
22. Сегментарное измерение АД на конечностях с определением градиента давления и расчетом лодыжечного индекса давления (ЛИД) - голень перед курсом консервативной терапии
23. Сегментарное измерение АД на конечностях с определением градиента давления и расчетом лодыжечного индекса давления (ЛИД) - бедро
- перед курсом консервативной терапии
24. Наличие болей в покое после проведенного курса лечения (в усл. ед.: есть - 1, нет - 0).
25. Сегментарное измерение АД на конечностях с определением градиента давления и расчетом лодыжечного индекса давления (ЛИД) - голень
- после курса консервативной терапии
26. Сегментарное измерение АД на конечностях с определением градиента давления и расчетом лодыжечного индекса давления (ЛИД) - бедро
- после курса консервативной терапии
27. Наличие трофических, язвенно-некротических расстройств после курса консервативной терапии (в усл. ед.: есть - 1, нет - 0).
28. Длительность ремиссии после курса проведенного ранее курса консервативной терапии ( в месяцах).
29. Лечение после выписки из стационара (проводилось -1, нет - 0).
Пациент при поступлении комплексно обследовался, его параметры заносились в учетные карты. Затем получал курс консервативной терапии. Курс длился в среднем 15 дней (от 10 - до 20 вливаний), в зависимости от выраженности клинических проявлений ишемии н\к. Контрольные исследования на тредмиле проводились по окончанию курса консервативной терапии. В случае, если достигался положительный эффект проведенной терапии, то после выписки из стационара каждые 1-1,5 месяца больной проходил контрольное обследование, в том числе и на тредмиле, т.е проводился контроль длительности ремиссии. Если ухудшение наступало до срока очередного обследования, обследование проводилось раньше. При отсутствии эффекта от курса проведенной терапии, рассматривался вопрос о проведении оперативного вмешательства.
Таким образом, были получены цифровые данные о состоянии здоровья, начале развития и прогрессировании заболевания, отражающие результат проведенной терапии каждого больного, получившего консервативную терапию. Эти данные, имеющие цифровое выражение, оказались пригодными для компьютерной обработки составления прогнозных формул.
Прогнозируемыми значениями в нашей работе явились:
• степень ишемии нижних конечностей после лечения
• длительность ремиссии заболевания после курса консервативной терапии
В группе пациентов получивших курс консервативной инфузионной терапии «Вазапростаном» произведен корреляционный анализ факторов, влияющих на исход лечения и длительность ремиссии после курса терапии.
Все перечисленные параметры были подвергнуты обработке методом корреляционного анализа. В нашем случае в качестве критического значения была принята величина 0,6669. При этом значения коэффициента оказались высокими, что говорит о большой информативности отобранных переменных
После машинной обработки итоговая прогностическая зависимость приобрела следующий вид:
Y = K + Y^n-KR,
где - Y-прогнозируемая величина а - число параметров
KR - коэффициент регрессионной зависимости п - параметр для прогнозирования К- константа
Все вычисления проводились на компьютере в операционной системе Windows с помощью специальной программы «Статистика 6.0». Для проведения многофакторного анализа применяли модель множественной линейной регрессии. Примененная программа универсальна для всех наших вычислений. Программа . позволила провести корреляционный анализ собранного материала и выделить из общей массы параметров наиболее взаимосвязанные, максимально влияющие на конечный результирующий признак.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Положительный клинический результат (уменьшение явлений ишемии конечности) при лечении был достигнут у 116 пациентов (91,3%), 11 пациентам (8.7%) у которых отсутствовал эффект от проведенного курса терапии, произведены различные варианты оперативных вмешательств. У пациентов с IIA степенью ишемии полная регрессия симптоматики (100%), у
93 пациентов (95,8%) стадия ишемии уменьшилась с II б до II а, у 8 пациентов (66,7%)стадия ишемии уменьшилась и перешла с III во II б. При лечении пациентов с IV стадией ишемии положительный результат достигнут у 10 из 13 больных (76,9%)., у которых удалось заживить трофические язвы. После проведения корреляционного анализа оказалось, что ' максимальные значения коэффициента корреляции имели следующие параметры:
Таблица №1 Параметры с максимальным коэффициентом корреляции при прогнозировании непосредственного результата терапии «Вазапростаном».
№ Параметры Коэффициент корреляции
1 Длина безболевой ходьбы при поступлении - параметр № 3 0.6669
2 Проходимость артерий голени - параметр №20 0,6852
3 Количество полученных внутривенных вливаний «Вазапростана» - параметр № 21 0.7047
4 Давность последнего инфаркта миокарда - параметр № 12 0,7152
5 Наличие окклюзии бедренной артерии - параметр № 18 0,7206
6 Наличие в анамнезе и давность артериальной гипертензии - параметр № 10 0,7277
7 Наличие окклюзии подвздошной артерии - параметр № 16 0,7345
8 Окклюзия глубокой артерии бедра - параметр № 19 0,7367
9 Давность стенокардии -параметр № 14 0,7377
Другие переменные в построении прогнозных зависимостей не участвовали, так как имели значение ниже критического.
После выявления наиболее значимых параметров, к ним был применен метод регрессионного анализа для составления прогнозных зависимостей. Совершенно очевидно, что для оценки возможностей консервативной терапии необходимо прогнозировать длину безболевого пути, проходимую больным после курса консервативной терапии.
Таблица № 2
Прогностическая зависимость для определения непосредственного
результата консервативной терапии Вазапростаном
№ Параметры для прогнозирования п Коэффициент регрессии KR
1 Длина безболевой ходьбы при поступлении (в метрах) 0,005
2 Проходимость артерий голени (окклюзированы -0, проходимы - б) 0,013
3 Количество полученных внутривенных вливаний «Вазапростана» -0,015
4 Давность последнего инфаркта миокарда (годы) 0,031
5 Наличие окклюзии бедренной артерии (окклюзирована -4, окклюзии нет -. 0) -0,049
6 Наличие в. анамнезе и давность артериальной гипертензии (годы) 0,013
7 Наличие окклюзии подвздошной артерии (окклюзирована -2, окклюзии нет - 0) -0,039
8 Окклюзия глубокой артерии бедра (окклюзирована -0, окклюзии нет - 5) 0,021
9 Давность стенокардии (годы) -0,01
К - константа для данной зависимости =1,091
Результирующий признак У принимает не целочисленное значение. При значениях У >1,5 ожидаемая длина безболевого пути будет > 200 метров. При значениях У < 1,5 ожидаемая длина безболевого пути будет < 200 метров.
При обследовании и лечении больных для создания прогнозных зависимостей определялись и фиксировались те же параметры, что и для прогнозирования непосредственного результата консервативной терапии.
Полученные при обследовании больных данные были нами использованы для прогнозирования длительности сохранения эффекта после лечения, при условии, что оно проводилось по рекомендованной схеме.
С этой целью был использован метод пошаговой линейной регрессии, позволяющий исследовать связи между каким-либо набором числовых параметров и параметром, который мы прогнозируем, в нашем случае, длительности ремиссии. Оказалось, что максимальные значения коэффициента корреляции имели следующие параметры: Таблица № 3
Параметры получившие максимальные значения коэффициента корреляции при определении длительности ремиссии после курса консервативной терапии «Вазапростаном»
№ Параметры коэффициент корреляции
1 Расстояние безболевой ходьбы после курса консервативной терапии — параметр №4 0,9003
2 Лечение после выписки из стационара -параметр №29 0,9078
. 3 Длина безболевой ходьбы при поступлении - параметр № 3 0,9124
4 Проходимость артерий голени -параметр № 20 0,9126
5 Наличие окклюзии бедренной артерии - параметр №18 0,9127
Определив параметры, максимально влияющие на прогноз длительности ремиссии заболевания, после компьютерной обработки данных «Статистика 6.0» была составлена следующая математическая зависимость:
Таблица № 4
Прогностическая зависимость для определения длительности ремиссии в пределах 6 мес. после курса консервативной терапии «Вазапростаном»
№ Параметры для прогнозирования п Коэффициент регрессии Ш
1 Расстояние безболевой ходьбы после курса консервативной терапии (в метрах) 0,004
2 Лечение после выписки из стационара (проводилось -1, нет - 0) 0,116
3 • Длина безболевой ходьбы при поступлении (в метрах) -0,001
4 Проходимость артерий голени (окклюзированы - 0, проходимы -6)) -0,004
5 Наличие окклюзии бедренной артерии (окклюзирована - 4, окклюзии нет - 0) 0,004
К константа для данной зависимости = 0,863
Если значение У >1,5, то предполагаемая длительность ремиссии будет 6 месяцев и более; если значение У<1,5, то предполагаемая длительность ремиссии будет менее 6 месяцев.
Для больных с прогнозом длительности ремиссии 6 месяцев и более по дополнительной прогнозной зависимости можно рассчитать время ремиссии в пределах 9 месяцев.
Таблица № 5
Прогностическая зависимость для определения длительности ремиссии
в пределах 9 мес. после курса консервативной терапии «Вазапростаном»
№ Параметры для прогнозирования п Коэффициент регрессии KR
1 Расстояние безболевой ходьбы после курса консервативной терапии (в метрах) 0,004
2 Длина безболевой ходьбы при поступлении (в метрах) -0,002
3 Проходимость артерий голени (окклюзированы - 0, проходимы - 6)) 0,01
4 Лечение после выписки из стационара (проводилось- 1,нет-2 0,029
5 Наличие окклюзии бедренной артерии (окклюзирована - 4, окклюзии нет - 0) 0,002
К константа для данной зависимости = 0,774
Если значение Y>1,5, то предполагаемая ремиссия будет 9 месяцев и более, если значение Y<1,5, то предполагаемая длительность ремиссии будет менее 9 месяцев
Таким образом, получен ряд математических уравнений, являющихся моделями патологического процесса и позволяющих с высокой точностью прогнозировать результат консервативного лечения. Точность прогноза составляет от 88% до 92%, что вполне может соответствовать запросам практической медицины. Вычисления наиболее легко и удобно проводить на компьютере, используя программу Microsoft Excel, после введения в нее формулы. Так же возможно рассчитывать и вручную, используя разработанную формулу.
Оставляя всю полноту ответственности по проведению лечебного процесса за врачом, появилась возможность объективно оценивать состояние больного и определять перспективу его лечения, выбирать метод лечения и определять сроки проведения повторных курсов консервативной терапии.
Выводы:
1. Разработана формализованная система учета параметров, влияющих на результат лечения (унифицированная карта).
2. Параметрами, максимально влияющими на:
а) непосредственный результат консервативной терапии, являются: длина безболевой ходьбы при поступлении
проходимость артерий голени количество полученных внутривенных вливаний «Вазапростана» срок возникновения последнего инфаркта миокарда наличие окклюзии бедренной артерии
наличие в анамнезе и давность артериальной гипертензии наличие окклюзии подвздошной артерии окклюзия глубокой артерии бедра срок возникновения стенокардии.
б) длительность ремиссии заболевания после курса консервативной терапии, являются:
- расстояние безболевой ходьбы после курса консервативной терапии
длина безболевой ходьбы при поступлении проходимость артерий голени
- лечение после выписки из стационара наличие окклюзии бедренной артерии.
3. Разработано линейное регрессионное уравнение для прогнозирования:
а) непосредственного результата терапии «Вазапростаном» больных страдающих облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.
б) длительности ремиссии заболевания после курса проведенной консервативной терапии.
4. Основываясь на результатах прогноза целесообразно при окончании курса лечения назначать повторные курсы проведения поддерживающей терапии, не дожидаясь клинического ухудшения.
Практические рекомендации:
Обследование пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей должно быть направлено на получение информации, с помощью которой можно оценить перспективы консервативного лечения. Разработанная методика прогнозирования результата лечения позволяет выявить пациентов, проведение консервативной терапии которым будет неэффективно.
Для прогнозирования непосредственного результата терапии с помощью разработанного регрессионного уравнения, следует использовать следующие данные - длина безболевой ходьбы при поступлении и после курса проведенной консервативной терапии, количество полученных внутривенных вливаний «Вазапростана», срок возникновения инфаркта миокарда, наличие в анамнезе и срок возникновения артериальной гипертензии, срок возникновения стенокардии, наличие окклюзии подвздошной, бедренной и глубокой артерий бедра, проходимость артерий голени.
Для прогнозирования длительности ремиссии после курса консервативной терапии с помощью разработанного регрессионного уравнения, следует использовать следующие данные - расстояние безболевой ходьбы при поступлении и после курса консервативной терапии, проходимость артерий голени, лечение после выписки из стационара, наличие окклюзии бедренной артерии.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Методика прогнозирования эффективности курсов консервативной терапии «Вазапростаном» у пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Черепенин М.Ю., проф. Щербюк А.Н., проф. Лаврентьев A.A., Марынич A.A. ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова, курс неотложной хирургии при кафедре хирургии ФППО врачей, Москва. Тезисы XIII Ежегодной Научной Сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 18 мая 2009г.
2. «Прогнозирование длительности ремиссии после курса консервативной терапии Простагландином El у пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей». Черепенин М.Ю., проф. Щербюк А.Н., проф. Лаврентьев A.B. ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова, курс неотложной хирургии при кафедре хирургии ■ ФППО врачей, Москва. «Проблемы Управления Здравоохранением», №4,2010, стр 80-83
3. «Изучение факторов, влияющих на длительность ремиссии после курса консервативной терапии у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, методом многомерного линейного регрессионного анализа», Черепенин М.Ю., проф. Щербюк А.Н., проф. Лаврентьев A.B. ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова, курс неотложной хирургии при кафедре хирургии ФППО врачей, Москва. «Проблемы Управления Здравоохранением», №3,2010, стр 70-72
Оглавление диссертации Черепенин, Михаил Юрьевич :: 2011 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.4
1.ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.8
1.1 Результаты консервативного лечения пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.8
1.2 Применение Простагландина Е1 для лечения пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.13
1.3 Прогнозирование результатов лечения в медицине.17
2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.25
2.1 Характеристика собственного материала.25
2.2 Методы обследования и лечения больных, получивших консервативную терапию.27
2.3. Математические методы, примененные для статистической обработки материала и составление прогнозных зависимостей.33
3. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТА КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.36
3.1 Прогнозирование непосредственного результата консервативной терапии.37
3.2 Пример прогнозирования непосредственного результата консервативной терапии.43
3.3. Прогнозирование длительности ремиссии заболевания после консервативного лечения.55
3.4. Пример прогнозирования длительности ремиссии после консервативной терапии.62
Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Черепенин, Михаил Юрьевич, автореферат
Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (обусловленные в большинстве случаев атеросклерозом) составляют более 20% от всех видов сердечно-сосудистой патологии, что соответствует 2-3% от общей численности населения. Число этих больных увеличивается с возрастом и на 6-7 десятилетии жизни распространенность составляет уже 5-7% [19,20]. Главной особенностью данной патологии является неуклонно прогрессирующее течение, характеризующееся нарастанием выраженности перемежающейся хромоты и переходом ее в постоянный болевой синдром или гангрену, которая возникает у 15 - 20% больных. По основным нозологическим формам больные облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, по данным большинства авторов, распределяются следующим образом: облитерирующий атеросклероз - 81%, периферическая форма неспецифического аорто-артериита - 9%, диабетическая ангиопатия - 6%, облитерирующий тромбангиит - 1.5%, болезнь Рейно - 1.5%, прочие заболевания - 1% [6,14,19,20].
Основным или базисным разделом лечения больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей является терапия, проводимая в амбулаторных условиях. Дополнением к ней могут быть эпизоды интенсивного лечения в стационаре или же, хирургическое вмешательство. В настоящее время имеется очень широкий диапазон различных лекарственных препаратов и лечебных мероприятий, обладающих терапевтической эффективностью при лечении пациентов с данной патологией. Только врач должен определить конкретную схему их применения в общей лечебной программе, то есть последовательность назначений, длительность отдельных лечебных процедур и оптимальную дозировку отдельного препарата, наиболее рациональное их сочетание, а так же основной выбор препаратов, исходя из механизмов их действия в каждой конкретной клинической ситуации. К сожалению, в настоящее время работ, посвященных данной проблеме практически нет, хотя именно умением врача адекватно решать данные вопросы, в частности в условиях амбулаторной практики, в наибольшей степени определяется успех лечения и прогноз заболевания.
Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения пациентов с дистальной формой облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, прогнозируя индивидуальную периодичность и продолжительность курсов консервативной терапии «Вазапростаном», основываясь на вариантах поражения сосудистого русла и стадии хронической ишемии нижних конечностей.
Для достижения поставленной цели будут поставлены следующие задачи:
1. Разработать формализованную систему учета параметров, влияющих на результат лечения, пригодную для использования при компьютерной обработке собранного материала.
2. Используя метод корреляционного анализа выявить параметры, максимально влияющие: а) на непосредственный результат консервативной терапии «Вазапростаном» больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. б) на длительность ремиссии заболевания после проведенной консервативной терапии.
3. На основании выявленных значимых параметров, используя адаптированные программы, реализующие пошаговую множественную регрессию, разработать линейные регрессионные уравнения для прогнозирования: а) непосредственного результата консервативной терапии «Вазапростаном» больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. б) длительности ремиссии заболевания после проведенной консервативной терапии.
4. Основываясь на результате прогноза, производить индивидуальный подбор периодичности и продолжительности курсов консервативной терапии «Вазапростаном» у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей
Впервые разработана методика индивидуального определения периодичности и продолжительности курсов консервативной терапии «Вазапростаном» на основании использования широкого арсенала диагностических возможностей: дуплексного сканирования, трэдмил -теста, рентгеноконтрастной и компьютерной ангиографии, общеклинического обследования в процессе лечения и после курсов проведенной консервативной терапии. Основываясь на полученных данных, выявлены основные показатели, влияющие на прогноз эффективности, выявлена периодичность проведения повторных курсов консервативной терапии в зависимости от стадии хронической ишемии.
В результате проведенных исследований создана методика, позволяющая прогнозировать периодичность и длительность курсов консервативной терапии "Вазапростаном" у больных с дистальной формой поражения облитерирующих заболеваний артерий н\к, что поможет оптимизировать расход дорогостоящих лечебных препаратов при лечении пациентов с данной патологией.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Заключение диссертационного исследования на тему "ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДБОР ПЕРИОДИЧНОСТИ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ КУРСОВ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ "ВАЗАПРОСТАНОМ" У БОЛЬНЫХ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ"
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Обследование пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей должно быть направлено на получение информации, с помощью которой можно оценить перспективы консервативного лечения. Разработанная методика прогнозирования результата лечения позволяет выявить пациентов, проведение консервативной терапии которым будет неэффективно.
Для прогнозирования непосредственного результата терапии с помощью разработанного регрессионного уравнения, следует использовать следующие данные - длина безболевой ходьбы при поступлении и после курса проведенной консервативной терапии, количество полученных внутривенных вливаний «Вазапростана», срок возникновения инфаркта миокарда, наличие в анамнезе и срок возникновения артериальной гипертензии, срок возникновения стенокардии, наличие окклюзии подвздошной, бедренной и глубокой артерий бедра, проходимость артерий голени.
Для прогнозирования длительности ремиссии после курса консервативной терапии с помощью разработанного регрессионного уравнения, следует использовать следующие данные - расстояние безболевой ходьбы при поступлении и после курса консервативной терапии, проходимость артерий голени, лечение после выписки из стационара, наличие окклюзии бедренной артерии.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Черепенин, Михаил Юрьевич
1. Алекперов Р. Т., Мач Э. С., Гусева Н. Г. Лечение вазапростаном синдрома Рейно. // Терапевтический архив 1997 - №8 - стр. 22-24.
2. Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Герасимов В.Б. и др. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ). М.: Ньюдиамед- 2000 - 80 — стр. 2-9
3. Батвинков Н.И., Леонович С.И., Иоскевич H.H. // Клиническая хирургия. Минск: Вышейшая школа - 1998.
4. Воробьев П.А., Деркач Е.В., Герасимов В.Б., Авксентьева.М.В., Экономическая оценка эффективности применения Вазапростана при критической ишемии нижних конечностей // Терапевтический архив Том 73 - N8 - 2001- стр. 59 - 63
5. Герасимов В. Б., Авксентьева М. В., Воробьев П. А, Баркаган 3. С., Деркач Е. В., Фисенко В.П. Фармакоэкономика вазапростана при критической ишемии нижних конечностей. //Ангиология и сосудистая хирургия 2001 - № 7 - 3 - стр. 22-29.
6. Герасимов В.Б., Деркач Е.В., Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Баркаган З.С. Критическая ишемия нижних конечностей -возможности Вазапростана// Клиническая геронтология №11-12-2000-стр. 17-20.
7. Кохан Е.П., Пинчук О.В., Батрашов В.А., Вазапростан в повседневной практике отделения сосудистой хирургии // Ангиология и сосудистая хирургия -2003 том 9 -№4 - стр. 127-130
8. Манойлов А. Е., Фокин А. А., Коннов О. Г. Медикаментозная терапия хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Мифы лекарственной терапии // Иероглиф -2000 -№11 -стр.18-21.
9. Мартынюк Т. В.,Чазова И.Е., Масенко В.П. и др. Применение простагландина Е в комбинации с антагонистом кальция исрадипином у больных с первичной легочной гипертензией. //Кардиология -1997 №8 - стр. 4-9.
10. Покровский А. В., Дан В. Н., ЧупинА.В., Харазов А.Ф. Вазапростан (простагландин Е1) в комплексном лечении больных с ишемической диабетической стопой // Ангиология и сосудистая хирургия- 2000 -6 -2-стр. 19-26.
11. Покровский А. В., Дан В. Н., Чупин А,В- и др. Вазопростан (простагландин Е1) в комплексном лечении критической ишемии нижних конечностей при атеросклеротическом поражении артерий// Ангиология и сосудистая хирургия 1996 -№ 1-стр 63-72.
12. Покровский А. В., Кошкин В,М., Коваленко В,И., Чупин А. В. Вазапростан в лечении критической ишемии нижних конечностей// Методические рекомендации. -М. 1998.
13. Решетпяк Т. М., Алекберова 3. С., Насонова В. А. Применение вазапростана у больных системной красной волчанкой с антифосфолипидным синдромом //Терапевтический архив 1999 -№5 - стр. 40-47.
14. Руководство по профилактической медицине под ред. И. В.Левандовского. М.- Новая слобода - 1993- стр. 160.
15. Balzer К.; Rogatti W.; Ruttgerodt К. // Therapiewoche. 1989. - Bd. 39.- S. -P 2736-2742.
16. Balser K., Rogatti W., Ruttgerodt K.: Efficacy and Tolerability of Intraarterial and Intravenous Prostaglandin EI Infusions in Occlusive Arterial Disease Stage III/IV. // VASA -1989 28 (Suppl.)- P 31-38.
17. Balzer K.; Rogatti W.; Ruttgerodt K. // Therapiewoche. 1989. - Bd. 39.- P 2736-2742.
18. Balzer K., Rogatti W., Ruttgerodt K.: Efficacy and Tolerability of Intraarterial and Intravenous Prostaglandin EI Infusions in Occlusive Arterial Disease stage III/IV.// VASA -1989 28 (Suppl.) - P 31-38.
19. Bergstrom S.; Sjovall J. // Acta Chem. Scand. 1960. - Vol. 14. - P. 1701-1705.
20. Bergstrom S., Carlson L.A., Weeks J.R. The prostaglandins: A family of biological active lipids. //Pharm. Reviews. 1968 - 20 -P 1-48.
21. Blume J., Kiesewetter H., Ruhlmann: Clinical and Haemorheological Efficacy of i.a. PGEi infusion in Intermittent Claudication. // VASA -17 (Suppl.) P 32-35.
22. Braun M., Bruch L, Ney P., Torsello G., Schror K.: Actions of PG E0 and 15- keto-PG EI in on Vessel Tone in Vitro. // Diehm C., Sinzinger H., Rogatti W. (eds.), Prostaglandin EI Springer Verlag (1991).
23. Brecht Т., Ayaz M.: Circulation Parameters During Intravenous and Intraarterial Administration of Increasing Doses of Prostaglandin EI in Healthy Subjects Hin. // Wochenschr 1985- 63 - P 1201-1204.
24. Buntrock P.: Beeinfljssung der Wundheilung durch Prostaglandine. Zentralblatt fur All. Pathol. Und path. Anatomie 1979- 123 - P 136 -141.
25. Cook DJ., Sackett D.L., Spitzer W. Methodologie guidelines for systematic reviews of randomized controlled trials in health care from the Potsdam consultation on meta-analysis // J Clin Epidemiol -1995 -48 -P 167—171.
26. Creutzig A., Caspary L, Alexander K. Skin surface oxygen pressure fiefd during administration of Prostaglandin El in patients with arterial occlusive disease// Klin. Wochenschr. -1990 68- P 207-212.
27. Creutzig, A.; Bullinger, M.; Cachovan, M.; et al. Improvement in quality of life i.v. PGE1 therapy for intermittent claudication. //VASA -1997 -26 (Supp.) P 122 - 127.
28. Crutchley D.J., Conanan L.B., Maynard J.R. Stimulation of fibrinolytic activity in human skin by prostaglandin El, E2 and 12.// J. Pharm, and Exper. Ther. -1982 222 -P 544-549.
29. De P., Hepp W.: Erfahrungen mil i.v. Prostaglandin EI bei arterieller Ver-schlulBkrankheit im Stadium II b. // VASA 1990 - 30 - P 139141.
30. Diehm C. (fur die Prostavasin-Studien-gruppe): Doppelblinde, placebokontrollierte Studie zur ambulanten intravenösen Prostaglandin EI -Therapie im Stadium II b // VASA 1994 - 43 (Suppl.) - P 90 - 97.
31. Dutta-Roy A.K.; Sinha A.K. // J. Biol. Chem. 1987. -Vol. 262. - P. 12685-12691.
32. Dutta-Roy A.K.; Sinha A.K. // Biochem. Biophis. Acta. 1985. - Vol. 812. - P. 671-678.
33. Eismann H.J., Rabe E., Schuler-Pyrteh P., Bauer R.: Laser-Doppler-FluBmessungen in der Therapie der Sklerodermie mil Prostaglandin EI . // Z. Hautkrankheiten 1991 - 66 (6) - P 533 - 539.
34. Fukui A., Maeda M., Sempuku T., Tamai S., Mizumoto S., Inada Y.: Continuous Local Intra-Arterial Infusion of Anticoagulants for Digit Replantation and Treatment of Damaged Arteries.// J. Reconstructive Micro Surgery -1989 5 -P 127-136.
35. Guidelines for the diagnosis and the therapy of peripheral arterial disease (German Society of Angiology, Society for Vascular Medicine) // VASA. 2002. - Vol. 31.(Suppl.) - 57E. - P 16 - 21.
36. Gruss J.D.: Retze-Fisher B.: Die adjuvants PGEi Therapie bei femorodistalen rekonstruk-tionen. // Heidrich H., Böhme H., Rogatti W. (Hrsg.): Prostaglandin EI - Wirkungen und thera-peutische Wirksamkeit, Springer Verlag - 1988 - P 151-159.
37. Gruss J.D. Effects of adjuvant PGE therapy following profundaplasty in patients with severe limb ishemia. Earlyand long-term results ¡/VASA -1997-26 P 117-121.
38. Guseva N. G., Aiekperov R. T.,Match E. S. The efficacy of vazaprostan in systemic sclerosis. // The 9th APLAR Congress of Rheumatology -Peking 2000.
39. Heidrich H. The importance of prostaglandin El in peripheral arterial occilisive disease.// Am. J. Ther.-1997-№ 4- P 351-352.
40. Heidrich H., Breddin H.K., Rudofsky G., Scheffler P.: Cardiopulmonary Effects and safety of Prostaglandin EI: A Review // Int. J. of Angiology -1994 -№ 3 -P 160-168.
41. Heidrich H., Ranft J., Peters A., Rummel S.: Intravenöse Prostavasin® -Therapie bei periph-er-arteriellen Durchblutunggsstorungen im FontaineStadium III und IV. Frah- und Spatergebnisse einer Screening-Studie. //
42. Heidrich H., Böhme H., Rogatti W. (Hrsg.), Prostaglandin EI -Wirkungen und therapeutische Wirksamkeit. //Springer Verlag 1988 -P112-117.
43. Justice A.C., Covinsky K.E., Berlin J.A. Assessing the generalizability of prognostic information //Ann Intern Med -1999 -130 -P 515—524.
44. Joseph Lau, John P.A. Ioannidis, and Christopher H. Schmid. Quantitative synthesis in systematic review// Ann Intern Med 1997 -127 -P 820- 826.
45. Judis J.: Binding of Prostaglandins EI (Alprostadil), E2 (Dinoprostone). FI alfa (Dino-prost) to Human Serum Proteins// J. Pharm. Sei 1981 -70 -P 945-946.
46. Krone W., Klass A., Nagele H. et al. Effects of prostaglandin El on low density lipoprotein receptor aclivity and cholesterol synthesis in freshly isolated human mononuclear leukocytes. Prostaglandin El in atherosclerosis. Berlin - 1986.
47. Kury P.O., Ramwell P.W., McConnel H.M. The effect of prostaglandins El and E2 on the human erythrocyte as monitored by spin labels.//Biochemical and Biophvsical Research Communications.- 197456 P 478-481
48. Lumfey Ph.; Humphrey P.P.A., Kennedy I. et al. Comparison of the potencies of some prostaglandins as vasodilators in tnree vascular beds of the anaesthetised dog. //Eur. J. Pharmacology. -1982 81 -P 421-420.
49. LeLorier J., Gregroire G., Benhaddad A., Lapierre J., Derderian F. Discrepancies between meta-analyses and subsequent large randomized, controlled trials.// N Engl J Med -1997 -337 P 536 -542.
50. Lynch T.G., Hobson R. W., Barbalinardo J.P. et al. Effects of intravenous and intra-arterial infusions of prostaglandin El on canine hindlimb blood flow distribution.// Surg.-1984 96 -P 35-41.
51. RabMwitz B., Schollmayer E., Weiss M. Prostaglandin El in heart disease: review and perspective //Am. J. Ther.- 1997 -№ 4 -P 353-358.
52. Rexroth W,, Amendi K., Rommeie U. et al. Effect von Prostaglandin E und Exiremitatenstoffwechsci bei Gesunden und Patienten mit arterieller Verschiusk-rankhein Stadium III und IV. //Vase. 1985 - 14 P 220- 224.
53. Remijnse Tamerins H. C. M., Duprez D., Buyzere M. De., Oeseburg B., Clement D. Z. Why is training effective in the treatment of patient with intermittent claudication? // International Angiology. -1999. -V.18.№ 2. -P. 103-112.
54. Rudofsky G. Zur Wirkung von Prostaglandin El am ls-chamiemodell.// Klin. Wochensch 1986- 64 - 257 - 263.
55. Rudofsky G.: Intravenous PGEi in the Treatment of Venous Ulcer a Doubleblind. Placebo-controlled Trial. // VASA - 1989 (Suppl.) - P 3943.
56. Rudofsky G.: The Effect of Intraarterial and Intravenous Prostaglandin EI in a Model of Ischaemia in Healthy Volunteers. // Sinzinger H., Rogatti W. (eds.), Prostaglandin EI in Atherosclerosis Springer Verlag -1986-P 49-53.
57. Scheffler P., de la Hammette D., Leipnitz G.: Therapeutic Efficacy of Intravenously Applied Prostaglandin Ei // VASA 1989 - 28 (Suppl.) -P19.25.
58. Scheffler P., de la Hammette D., Leipnitz G.: Placebokontrollierte Studie über die Wirkung von i.v. PGEi auf Makro- und Mikrozirkulation bei Patienten mil AVK Stadium III/IV // VASA 1991 - 33 (Suppl.) -P 343 -347.
59. Sheng-Mou Hou: Prostaglandin EI was Effective in Microanastomosis for Patients with Replantation of Extremity.// J. Orth.-Surg -1986 -№ 3-P 111-121.
60. Sinzinger H., Fitscha P., Wagner O. et al. Prostaglandin El decreases activation ofarterial smooth-muscle cells// Lancet -1986 11-P 156-157.
61. Sinzinger H., Virgolini J., Fitscha P.: Pathome-chanismus of Atherosklerosis Benefically Affected by Prostaglandin Ei(PGEi) an Update// VASA - 1989 - 28 (Suppl.) -P 6-13.
62. Sinzinger H. Inhibition of mitotic and proliferative activity of smooth muscle cells by Prostaglandin El in atherosclerosis// Prostaglandin El in atherosclerosis. Springer-Verlag. -1986-P 39- 48.
63. Stiegler H., Wicklmayr M., Rett K., Dietze G., Mehnert H.: Stoffwechseleffekte von Prostaglandin EI auf den menschlichen Skelettmuskel// VASA 1987- 20 (Suppl.) -P 192-195.
64. Stieger, H; Bullinger, M.; Cachovan, M et al. Multizentrisce Studie zur Lebensqualität nach i.v. Prostavasin Therapie im Stadium IV der PAVK //VASA - 1997 - 54 (Suppl.)- P 20-26.
65. Scheffler P., de la Hammette D., Rogatti W.: Prostaglandin EI bei Claudication intermittens //VASA -1992-35 (Suppl.)-P 147-150.
66. Scheffler P., de la Hammette D., Leipnitz G.: Therapeutic Efficacy of Intravenously Applied Prostaglandin EI. // VASA 1989 -28 (Suppl.)-P 19-25.
67. Simmet T., Peskar B.A.: Prostaglandin EI and Arterial Occlusive Disease: Pharmacological Considerations// Eur. J. Clin. Invest. -1988 -18 P 549-554.
68. Simmer T., Fitscha P., Peskar B.A. et al. // Prostaglandins in Clinical Research / Ed. H. Sinzinger,K. Schror. NY- Alan.R. Liss Inc.- 1987. -Vol. 242. -P. 365-373.
69. Stieger H., Diehm C., Grom E., Martin M., Mori H., Rudofsky G., Vogelberg H.: Placebokontrol-lierte, doppeiblinde Studie zur Wirksamkeit von i.v. Prostaglandin EI bei Diabetikern mil AVK im Stadium IV// VASA 1992 - 35 (suppl.) -P 164-166.
70. Trubestein, G.; Diehm, C.; GruR, J.D.; Horsch, S.: Prostaglandin EI bei arterieller Ver-schluRkrankheit im Stadium III und IV Eergeb-nisse einer multizentrischen Studie//VASA-1987 - 17 (Suppl.)-P 39-43.
71. Tokioka H., Kobayashi 0., Ohta Y. et al. // IntensiveCare Medicine. -1985. Vol. 11. - P. 61-64.
72. Torsello G., Reincke P., Szabo Z., Sandmann W.: Die Rolle der Pharmakologischen Nierenpro-tektion zur Prophylaxe des postischamischen Nierenversagens im Tierexperiment//Zentralblatt fur Chirurgie -1993- 118 P 412-419.
73. Torsello G., Kutkuhn B., Kniemeyer H., Sandmann W.: Prophylaxe des akuten Nierenversagens in der suprarenalen Aortenchirurgie -Ergebnisse einer Pilotstudio// Zentralblatt fur Chirurgie -1993 -118 P 390-394.
74. Ware R.W., Laenger C.J. «Inderect blood pressure measurement by Doppler ultrasonic kinetoarteriography»//Med. Biol. -1967. V.27. -P.3 -7.
75. Weeks J.R., Sekhar N.Ch., Hucharme D.W. Relative activity of prostaglandins El, AI, E2 and A2 on lipolysis, platelet aggregation, smooth muscle and the cardiovascular system.// J. Pharm. Pharmac.1969 21-P 103-108.
76. Winsor T. «Influence of arterial disease on the systolic blood pressure gradients of the extremity»//Am. J. Med. Sei. -1950. V.220. -P.117 -120.
77. Yamanaka K., Mivitani H., Hashimolo K. et al. Sclerodermarenal crisis complicated by hemolytic uremic syndrome in a case of elderly onset systemic sclerosis// J. Dermatol. 1997- 24-P 184-188.
78. Young M.J. A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the UK hospital population// Diabetologia -1993-36-P 150-154.
79. Zanke B.W., Hach W., Ozen Y., Sauerwein G.: Treatment of Peripheral Arterial Occlusive Disease in Stage II b with Intermittent Short-Term Infusion of Prostaglandin Ei// VASA 1987 -17 (Suppl.) -P 36-43.
80. Zawada E.T. // Nephron. -1984. Vol. 36. - P. 77-79.