Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Возможности выявления и лечения больных с хроническими ишемическими поражениями нижних конечностей в условиях сельской районной больницы

На правах рукописи

Лузан Евгений Михайлович

Возможности выявления и лечения больных с хроническими ишемическими поражениями нижних конечностей в условиях сельской районной больницы

14-00.27 — хирургия 14.00-44 — сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижним Новгород, 1997

Работа выполнена в Нижегородской медицинской академии (ректор Шкарин В- В.) II Ковернинской центральной районной больнице Нижегородской области (главный врач Цветков А. С.)

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор Зигмантовнч Ю- М-

Официальные оппоненты:

1- Доктор медицинских наук, профессор Макаров Н- А. 2. Главный ангиохирург департамента здравоохранения при Нижегородской областной администрации, кандидат медицинских наук Жариков В. И.

(Ведущая организация — Институт сердечнососудистой хирургии им А. Н Бакулева),

Защита диссертации состоится «. го » О.окх\ дд?

О О» '

года в_7,,—__часов на заседании диссертационного

Совета Д. 084- 39. 02 при Нижегородской медицинской академии (Н- Новгород, пл. Минина, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской медицинской академии.

Автореферат разослан « » 1997 г.

Ученый секретарь Совета д- м. н- профессор

Карев И. Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

(

Актуальность проблемы. Распространение заболеваний, приводящих к хроническим ишемическим поражениям нижних конечностей, имеет постоянную тенденцию кувеличенню. Так, к настоящему времени, ими страдает по различным данным о г 2 до 5 процентов населения Земли (В- М. Кошкин, С- X. Хаев, 1994, А. В. Покровский с соавт. 1994), при этом только 30 процентам больных (Е. П. Кочан с соавт. 1994) выполняют реконструктивные операции. По данным Мппздравмедпрома Российской Федерации (1994) в структуре причин смертности населения в 1992 году первое место занимали болезни сне темы кровообращения, однако оказание апгиохирургпческой помощи в России и в настоящее время остается не на должном, уровне (А. А-Спиридонов, 1996)

Диагноз облитерпрующих поражений артерий нижних конечностей, как правило, ставится в поздних стадиях, часто уже при развивающейся гангрене (В. И. Харченко с соавт., 1996) В паше довольно сложное в экономическом отношении время, при значительной удаленности центральных районных больниц (ЦРБ) от сосудистого центра (например, огромная территория Нижегородской области), дороговизне проезда, часто служащей причиной отказа больного от поездки на консультацию к ангнохнрургу, па хирурга общего профиля ложится большая ответственность по решению как тактических, так и технических вопросов в лечении подобных больных.

В то же время остается и значительным число необоснованных направлений больных к ангнохнрургу. Так, по данным Нижегородского областного сосудистого центра за 1995 год у 27,5 процента больных, направленных на консультацию, патологии сосудов не выявлено вообще-

Естественное увлечение современными методами диагностики, как правило, отсутствующих I! сельской больнице, вызывает порой скептическое отношение к обычным физпкальным методам обследования больного, доступных любому хирургу, а информативность таких методов при грамотном их использовании в диагностике заболевании; приводящих к ишемическим поражениям нижних конечностей, была и остается довольно высокой (Н. Д. Макаров, 1991)- К тому же применение современных методов диагностики не столько важно для установления правильного диагноза, сколько для решения так-

тических вопросов оперативного лечения (Г. Л.Ратнерс соавт. 1991, А. В. Покровский, 1994), что совершенно не входит в задачу хирурга районной больницы-

С другой стороны, оперирован ли больной в сосудистом центре и ему рекомендовано поддерживающее послеоперационное лечение, показано ли ему только консервативное лечение — осуществлять его приходится, как правило, опять хирургу общего профиля, в нашем случае хирургу районном больницы-

При имеющемся огромном количестве исследований, посвященных лечению больных с ишемпчсскими поражениями нижних конечностей в условиях специализированных ангиохн-рургических центров и отделений, исключительно мало работ, посвященных такому лечению па [¡неспециализированном этапе. И если в городских больницах не возникает трудностей с консультацией больных специалистом - ангиохнрургом, то в отдельной сельской ЦРБ такие трудности постоянны.

В представленном исследовании мы поставили целыо — оптимизировать результаты лечения больных с заболеванимн, приводящими к ишемпческпм поражениям нижних конечностей на внеспециализированном этапе, путем определения насколько реально, в практических условиях сельской районной больницы, хирург общего профиля может поставить первичный диагноз, определить необходимость и срочность направления больного к ангиохирургу, провести оптимальное консервативное лечение с учетом нозологии заболевания, поддерживающее лечение после выполненных операций в сосудистом центре, грамотно произвести вынужденную ампутацию конечности или снизить ее уровень.

Для решения поставленной цели нами определены следующие задачи:

1- Изучить литературу, касающуюся вопросов консервативного лечения больных с ишемическими поражениями нижних конечностей, реально выполнимого в условиях сельской ЦРБ.

2. Выявить частоту хронических ишемических поражений нижних конечностей среди пациентов, получивших лечение в Ковернинской ЦРБ Нижегородской области, за последние 10 лет, установить характер этих поражений, оценить результаты проведенного лечения.

3- Определить возможности хирурга районной больницы для установления правильного первичного диагноза заболе-

вания, приведшего к развитию пшемпчсскнх расстройств нижних конечностей и для принятия основного тактического решения: обоснованности и целесообразности консервативного лечения больного в условиях ЦРБ или необходимости обязательного его направления в областной сосудистый центр.

4. Выделить и систематизировать группы больных по вариантам принятия тактического решения и особенностям консервативного лечения, обусловленным характером патологии, стадией заболевания нижних конечностей.

5 Разработать оптимальное консервативное лечение длл каждой из выделенных групп больных в условиях сельской ЦРБ.

Научная новизна. Впервые для реальных условий сельской ЦР1? научно обоснованы и определены:

— возможности принятия правильного тактического решения хирургом общего профиля в отношении больных с хроническими ишемическими поражениями нижних конечностей;

— дифференцированный подход к лечению таких больныч с учетом нозологии заболевания, стадии его развития;

— обоснована целесообразность применения нового препарата — вазапростана в условиях «неспециализированного этапа лечения, и впервые предложено внутриартериалыюе его введение-

Практическая значимость. В первую очередь практической значимостью проведенной работы явилось улучшение результатов лечения больных с ишемическими поражениями нижних конечностей в Ковернннском районе Нижегородской области, где это исследование и проводилось. При этом разработаны практические рекомендации:

— по определению признаков поражения, говорящих о характере заболевания, его стадии;

— по применению различных вариантов комплексного лечения, кратности его повторения, методов введения лекарственных препаратов в зависимости от стадии заболевания;

— по методике применения нового препарата — вазапростана в условиях сельской ЦРБ, включая впервые предложенное внутриартериалыюе его введение.

Внедрение в практику-

Полученные результаты проведенного исследования использованы в работе Нижегородского областного сосудистого центра, клиники общей хирургии Нижегородской медицинской

академии, Ковершшской и Городецкой центральных районных больниц Нижегородской области, больницы Л» 3 г. Нижний Новгород.

Апробация диссертации-

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1. Заседании клиники общей хирургии НГМА-

2- Международной конференции «Реабилитация и принципы комплексной консервативной терапии больных с заболеваниями сосудов нижних конечностей», Москва—Кисловодск, 1997-

Публикации по материалам исследования.

По материалам диссертации опубликовано Г> печатных работ- ..........

Объем и структура диссертации-

Диссертация изложена на -И5 листах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, включая обсуждение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, иллюстрирована <£ рисунками, У-/2 таблицами. Указатель литературы содержит 462, наименований, из них работ отечественных и зарубежных авторов-

На защиту выносятся следующие положения:

1. Достоверность применяемых в условиях сельской ЦРБ диагностических методов в установлении правильного первичного диагноза заболевания, приведшего к развитию пшемнче-скнх поражений нижних конечностей.

2. Обоснованность предложений по принятию правильного тактического решения в отношении больных с хроническими, шне.мическимн поражениями нижних конечностей хирургом ЦРБ.

3- Целесообразность дифференцированного подхода к лечению больных в условиях ЦРБ в зависимости от характера заболевания, приведшего к пшемнческим поражениям нижних конечностей, его стадии, рекомендаций спецналнста-ангио.хи рурга, результатов ранее проведенного лечения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу исследования положен опыт обследования п лечения 121 пациента с различными заболеваниями, приведшими к хроническим пшемнческим поражениям нижних конечностей в Ковершшской ЦРБ Нижегородской области за период

с 1986 пи 1995 годы включительно- Это составило 2 процента от числа всех пролеченных в плановом порядке пациентов ЦРБ за этот период. Среди них были 100 мужчин и 21 женщина, в возрасте от 22 до 80 лет- При этом 50,9 процента приходилось на наиболее трудоспособный возраст от 31 до СО лет Заболевания, приведшие к развитию хронических ншеми-ческнх поражений нижних конечностей, представлены в таблице 1-

Таблица 1.

ХАРАКТЕР ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИВЕДШИЙ К РАЗВИТИЮ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

íai;. почительиин длагнол

кол -во oo.ii.nux

гоотношенир%

Облитерирующий атеросклероз

н/ конечностей 94 77,7

Облитернрующий эндартериит

н/конечностей G 5,0

Диабетическая ангиопатия 17 14,0

Феномен Рейно 4 3,0

У 40 больных имели место сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь (10), ншемическая болезнь сердца (J9), хронический холецистит (1), хроническое заболевание'легких (4), остаточные явления нарушения кровообращения (6)-

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В УСЛОВИЯХ СЕЛЬСКОЙ ЦРБ.

Для установления первичного диагноза заболевания, приведшего к развитию хронических шиемическнх поражении нижних конечностей, включали: тщательный опрос больного, осмотр, пальпацию и аускультацию магистральных сосудов, проведение общепринятых функциональных проб (определение симптомов канавки и белого пятна, проведение проб Оп-пеля - Бюргера, Самуэльса, Коллпиза-Виленски, холодовон пробы и других)-

Для контрольной оценки правильности установленного первичного диагноза на специализированном этапе обследования (областная клиническая больница им. Н. А- Семашко,

/

областной сосудистый центр, областной диагностически:! центр) применялись ультразвуковые методы обследования (УЗДГ, дуплексное сканирование), ангиография, капилляроскопия- Их оценка находилась в компетенции специалиста-ангпохнрурга, его диагноз считали заключительным.

Статистическую обработку полученных даншлх проводили, используя пепараметрические тесты, оценивали достоверность полученного показателя по таблицам с учетом числа степеней свободы.

Возможности выявления заболеваний, приводящих к хроническим ншемическим поражениям нижних конечностей в условиях сельской ЦРЕ>

Среди 121 обследованного нами больного у 94 (77,7%) установлен первичный'диагноз «Облптерирующнй атеросклероз нижних конечностей» (мужчин 88, женщин 6 в возрасте о г 41 до 72 лет), на основании признаков, представленных в таблице Р.-

Таблица 2-

Признаки, по которым был установлен первичный диагноз облитермрующего атеросклероза

1!р !знак ибо 1-ваИ'ш Ко [-во 1Ы1Ы\ у которых щм-зпа к о">- % распределен in бо:п.н. с. ULT шло н-иым пр г. п.] кон

Перемежающаяся хромота 94 100

Выслушиваемый систолический шум 94,7

над магистральными артериями 89

Отсутствие пульсации па магистральных

артериях (бедро, голень, стопа) 94 100

Некротические изменения на коже стоны

или пальцев 16 17

Положительные функциональные пробы 94 100

Наличие признаков атеросклеротпческого

поражения других артериальных бассейнов 19 15,7

Таким образом, наиболее информативными 1 признаками оилнтерпрующего атеросклероза среди наших больных' явились: перемежающаяся хромота, выслушиваемый снстолпче-'

ные пробы. Выявление проявлений мультифокалыюго поражения атеросклерозом (15,7%), естественно, : подтверждали диагноз. ••.- . ' ' ".

• ■ Основными -признаками, по которым мы'могли судить об уровне атероеклср-отического' поражения, Служили нускульга-ция и пальпания сосуд«в- Данные представлены в таблице 3; Таблица 3.

Соотношение данных аускультации и пальпации сосудов с определением уровня атеросклеротического поражения артерий

Данные аускультации Уровень !\'о лнчестго

и пальпации сосудов поражения больных

Систолически» шум над аортой, Подиздошно-ПОДПЗДОШНБ1МИ артериями, ослаб- бедренный ление или отсутствие пульсации сегмент или на подвздошных' п бедренных терминальный артериях

Систолический шум над бедренными артериями, отсутствие пульсации на подколенной артерии И ниже .,

дтрутх.тпие пульсации ннже подколенной артерии

отдел аорты

Бедренпо-

подколенныи

сегмент

Поражение артерий голени

ЦСКГО:

40

4Э;

11_ 94

Признаки, но которым в условиях ЦРБ определяли, сгадн I облитерирующего атеросклероза нижних конечностей, представлены в таблице 4. . . • >

Таблица Л

, .-Стадии облитернругощего атеросклероза нижних конечностей, определенных но признакам, пррду^мотр.енным классификацией Фонтсна в модификации Д. В- Покровского

'■•■* * 'Признаки Стадии заболевания Количество больных

'Перемежающаяся хромота более

100 метров 1-ПА 28

Перемежающаяся хромота менее

100 метров ПБ 25

Начальные трофические изменения

кожи, боли, в покое III " ■ '. 17,

Язвы на пальцах стоп 1УА О О

Гангрена пальцев, стог; т 1УБ* . ' 10

Всего:

*—IV А

с наличием язв, IV Б — с наличием'ганг

91 рены

Среди 121 обследованного нами больного диабетическая ан-гиопатия, приведшая к развитию хронических ишемическик поражений нижних конечностей, диагностирована у 17 пациентов (5 мужчин, 12 женщин, в возрасте от 30 до 72 лет) (14%) по следующим .основным признакам: наличие инсули-нозависимого диабета (всего 17 больйых), боли в стопах и пальцах стоп (17), положительные функциональные пробы (17), отсутствие пульсации на днстальных артериях голени (12), наличие трофических расстройств кожи стопы и голени, изменение ее цвета (бледность, мраморность), трофические язвы (17), гангрена пальцев или стопы (12).

Из 121 обследованного памп больного первичный диагноз «Облитерирующий эндартеринт» установлен у 3 мужчин в возрасте от 26 до 33 лет (2,5%). Все они связывали начало заболевания с переохлаждением, злоупотреблением курением- У всех имела место перемежающаяся хромота через 50— 100 метров пути.При сохраненной пульсации бедренной и подколенной артерий отсутствовал пульс на артериях стон. Последние на ощупь были холодными. У всех больных были положительными функциональные пробы, особенно симптом «белого пятна», у одного больного имелась трофическая язва на 1-ом пальце стопы. Никаких сосудистых шумов при аус-культации артерий не определялось. Учитывая перечисленные признаки, в двух случаях нами диагностирована функциональная, в одном некротическая стадии заболевания.

Первичный диагноз «Феномен Рейно» установлен нами у 4 мужчин и 3 женщин в возрасте от 20 до 40 лет. У всех имелись жалобы на боли в верхних и нижних конечностях при физических нагрузках, периодическое онемение и изменение цвета кончиков пальцев при охлаждении (положительная холодовая проба)- У трех больных сохранилась пульсация на периферических артериях конечностей, у 4-х — нет. Во всех случаях аускультативно не определялись сосудистые шумы над магистральными артериями. У 2-х больных на II и IV пальцах стопы имелись трофические язвы небольших размеров.

Для того, чтобы определить насколько правилен первичный диагноз, установленный нами на внеспецпализированном этапе обследования, мы старались проконсультировать как можно больше больных у специалиста-ангиохирурга, который сам назначал и оценивал дополнительные методы обследования, устанавливая заключительный диагноз. Таким образом,

из 121 обследованного нами больного нам удалось проконсультировать 102 пациента (6 пациентов были прооперированы ранее и диагноз атеросклероза не вызывал сомнении) Оценка совпадений по нозологии, стадии заболеваний нижних конечностей представлена нами в таблице 5-

Таблица 5.

Число совпадений первичных и заключительных диагнозов у больных с хроническими ишемическимн поражениями нижних конечностей

Первичный диагноз хирурга ЦРБ

Кол-во консультированных больных

Заключительный диагноз

Число совпадений диагнозов

Облитериругощий атеросклероз Облитериругощий эндартернит

Диабетическая ангиопатия Феномен Рейно

79 Тот же

3 Тот же 1-1 Тот же О У 3-х больных диагностирован обл. эндартернит

Л С ЕГО

102

Как видно у 99 (97%) из

79

3 14

3 99

в таблице

из данных, представленных 102 пациентом, направленных к ангиохирургу расхождений первичного ц заключительного диагнозов не было.

Таким образом, в реальных условиях сельской ЦРБ с при-мением абсолютно доступных любому хирургу методов обследования больных (физика;..."..их, ф;. ьл^пональпых, лабораторных) с большой степенью достоверности можно поставить первичный диагноз заболевания, приведшего к развитию хронических ншемнчсскпх поражении нижних конечностей, определить локализацию патологического процесса н его стадию-

Принятие тактического решения по дальнейшему ведению больного с выявленным заболеванием, приведшим к развитию хронических ишемических поражений нижних конечностей

На основе изучения литературных данных и собственного опыта при принятии такого тактического решения мы исходили из следующих предпосылок:

1. Больным с 1-ПЛ стадиями облитсрирующего атероскле-

роза показано консервативное лечение.

Сольным с ПБ-1\' стадиями облнтернрующего атеросклероза оперативное лечение показано, но окрнчательнсе решение принимает специалист - ангнохирург-, , то есть консультация таких больных обязательна, естественно при н.х нрницнинальпом согласии па оперативное вмешательство и отсутствии тяжелых сонутствующпх заболевании.

3- Сольные, усггешно прооперированные в сосудистом центре, нуждаются в'поддерживающем лечении, уже рекомендованном ангнохпрургом. • • ..•:•.

4. Сольные без эффекта от выполненной реконструктивной операции нуждаются в обязательной консультации ангнохи-рурга для решения вопроса о возможности повторного оперативного пли консервативного лечения.

5- Больным с дистальнымп поражениями артерии нижних конечностей при облитерирующём эпдартерннте, сахарном диабете или Феномене Рейно реконструктивные операции не выполняют, оперативное вмешательство ограничивайся гвлгс-нпчной симпатэктомпей, наиболее эффективной в ранних стадиях заболевания. '.'"''

6. Больных с. имеющимися-гангренозным^ изменениями', как правило, в сосудистый центр не госпитализируют, а рекомендую/ ампутацию по месту жтельствз. •■ ••--. •

Чтобы убедиться в правильности выбранных 'предпосылок, мы проконсультировали у ангиохирурга .,108 обследованных нами больных--При этом по различным причинам 13 цацнец-... юв очно апгиохирургом консультированы не были (отказ-от поездки на'-коис'ультацшо'.-тижелоосостоянце-бодьно.го,), из них. 4 пациента с ркйвТшающейсЛ' г'антреной чмжкейипрвтн голени консультированы' пЬ телефону; иМ"рекоменд6в;!но ■ выполнить ампу¥а'цшо по месту -жительства. Результат.--. • взаимодействия хирурга ЦРБ п сосудистого центра предсгавАен-и'Таблице: ОлIч.1

Таблица

РЕЗУЛЬТАТ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ.ХИРУР,ГА ЦРБ

И СОСУДИСТОГО ЦЕНТРА. Больные, направленные из ЦРБ-в сосудистый центр,

28 (Зольных, с 1-ПА ст. обли-

¡ерирующего. атеросклероза

45 больных с ПБ-1УА ст. об-

литерирующе-го атеросклероза

23 больные о дпстальнылпь потрясениям;? .,„ при (юл, ондар-.. ¡с; ге,- са- : .■ .диаб&'!-те, ф-_ нолк'пе 1 (. ¡-о

12 больных с гангреной'.,, стэтл или 1 голони

Решение,'принятое в сосудистом центре

Всем 28 больным рекомсн-донано консер-Б.иивноэ ле- ■ чгппе по ту жители-', вл

17 больным выполнены ■ реконструьтцг. ¡;ь:е.операции,-20 больным рек -меадсва-но конс<?ркаг тивнсе лече-. ние по.месту . • жительстся

1;3"л_|.>!)ь:1,1 . рс;;,:.:1 ь'допа--

тп^ное-лсче--нпе.по месту .. жительства, О-'/н выполнен ■■ на ьолснпчная ; симпатзнто- ■ я .

Все.м 12 б.)ль-ним рекомен-.лч-л а ампутация по месту жительства

Таким образом, как видно- из данных таблицы 6, в результате сопоставления - окончательного- решения - специалиста-ангиохирурга и наших предпосылок по принятию-.тактическо--го решения; мы-нашли полное подтверждение-последним: -

Основываясь на приобретенном-опыте 'Н литературных-данных, считаем-необходимым обязательную консультацию- ангн- ■ охирургом сосудистого центра следующих-больных с ишеми* ческими проявлениями со сгороны-нижних конечностей-:'"

— в срочном порядке больных с возникшими осложнения -ми после реконструктивных операций на'-магистральных артериях (нагноение раны, тромбоз протеза, аневризма анастомоза, 'эрозивное кровотечение; в последнем случае с вызовом ангнохирурга «на себя»);

— в плановом порядке;

I. больных с любой стадией облитерирующего атеросклероза при-мультифокальном поражении и принципиальном согласии-на-возможную реконструктивную операцию при отсутствии абсолютных-к ней противопоказаний;-

2- больных с ПБ-1УА стадиями-облитерирующего атеро-

склер.оза при их принципиальном согласии на возможное оперативное лечение и отсутствие абсолютных противопоказаний;

3. больных с сомнительным диагнозом, окончательное установление которого требует обследования в сиецпализиро: ванном сосудистом отделении.

4. Больных с ранними стадиями феномена Рейно, облите-рирующего эндартериита при их согласии на симпатэктомию, если последняя не выполняется в условиях ЦРБ.

5. оперированных больных, без эффекта от выполненной реконструктивной сосудистой операции

Возможности проведения лечения больных с хроническими ишемическими поражениями нижних конечностей в условиях сельской районной больницы

Учитывая различные варианты, стадии и особенности заболевания, вызвавших развитие хронической ишемии нижних конечностей у наблюдаемых нами больных, мы сочли целесообразным разделить их на следующие клинические группы:

I группа — 28 пациентов с I-ПА стадиями облитерирующе-го атеросклероза с компенсированным кровотоком, которым оперативное лечение не было показано вообще;

II группа — 33 больных с ишемическими поражениями, вызванными облитерпрующим атеросклерозом с различными его стадиями (от ПБ до IVA), которым ангиохнрургом было отказано в выполнении реконструктивных операций (тяжесть сопутствующих заболевании, отказ больного от операции, невозможность ее выполнения из-за дпстального поражения артерий) и 11 больных после реконструктивных операций на магистральных артериях нижних конечностей без эффекта от выполненного вмешательства, которым в повторной операции отказано, а больные направлены для консервативного лечения по месту жительства;

III группа — G больных после реконструктивных операций, выполненных ангиохнрургом с хорошим послеоперационным эффектом, направленных на поддерживающее лечение по месту жительства;

IV группа, — 27 больных с днстальными поражениями артерии нижних конечностей, вызванных облигерирующим эндар-терпитом, феноменом Рейно, диабетической ангиопатией; которым рекомендовано консервативное лечение по месту жительства (6 больным после выполненной поясничной сим-

патэктомии); ' ' ' "" '

у группа ~ 16 больных с облитерирующим атеросклерозом IV Б стадии с гангренозными изменениями стопы или нижней трети голени, которым была рекомендована ампутация по месту жительства.

В лечении наблюдаемых нами больных мы можем выделить два периода.

В первый с 1986—1990 годы проводилось практически рутинное лечение 54 больным с хроническими ишемическимн поражениями нижних конечностей- При этом применялись случайно подобранные спазмолитики, в основном, папаверин и но-шпа, дезагреганты: аспирин, никотиновая кислота, реже реополиглюкин. Практически не учитывались особенности течения заболевания, приведшего к возникновению ишемии нижних конечностей, не проводились плановые протнвореци-днвные курсы лечения. Эти больные выделены нами в контрольную группу. Естественно, часть больных этой группы в дальнейшем получила лечение аналогичное лечению больных основной группы, по для статистической достоверности нами в данном месте оценен результат их лечения именно в первый период- Средний возраст больных контрольной группы 58±12 лет. Распределение их по клиническим группам представлено в таблице 7.

Таблица 7.

Распределение больных контрольной группы по клиническим группам

Клиническая группа Кол-во больных

I группа 12

II группа 22

III группа 2 .... . ^ »

IV группа 14-

V группа 4

ВСЕГО 54

Во втором периоде с 1991 по 1995 годы нами пролечено 67 больных, средний возраст которых составил 54±12 лет- Они выделены нами в основную группу. Распределение их по клиническим группам представлено нами в таблице 8.

Таблица 8.

Распределение,больных основной группы по ..клиническим группам.

Клиническая группа

Кол-во больных.

I группа

II группа

III группа

IV группа

V группа

ТГсШю ~

07

16 22 4 13 12

Лечение, проводимое больным во второй период включало:

в 1-ой клиннчс-ской группе:■■диетотерапию (стол 10); лечебную физкультуру, массаж нижних конечностей, тренировочную ходьбу с постепенным удлинением дистанции,' физиотерапевтическое лечение: диадинамические токи, магннтотера-ншо, витаминотерапию В1 и Ве с чередованием их через день по ¿,0мл внутримышечно, стугерон по 1 т хЗ' раза в день, лнпоевую кислоту но 1 т-хЗ раза в день. Продолжительность такого стационарного лечения 14±4 дня. Курсы повторяли до двух раз в год при постоянной поддерживающей терапии спазмолитиками (ежемесячно в течение недели больные принимали трецтал, папаверин, ио-шпу, или другие препараты, наиболее эффективно действующие при индивидуальном подборе), дезагреганты (курантпл, никотиновую кислоту, аспирин — ежемесячно в течение недели) при обязательном отказе от .курения.

Во второй клинической группе — базисная терапия состояла из внутривенных ннфузпн реополиглюкина (по 400 мл. в течение 10 дней), трептала по 5,0 мл с физиологическим раствором, никотиновой кислоты но общепринятой схеме с нарастанием от 1,0 мл до 5,0 мл. и дальнейшем снижении до 1,0 мл-, инъекции .,-танегила' или супрастпна-1 - по. 2,0 мл. ежедневно внутримышечно, солкосерил от. 2,0 до 8,0 мл. ежедневно внутривенно, также проводили витаминотерапию " (витамины.'группы В), назначали баралпш или спазган по 5,0 мл-дважды внутримышечно, папаверин по 2,0 мл. трижды в день • •

внутримышечно.-Двум больнЫм в лечение включали новый препарат зазаиростап в дозировке 10—20 мкг альпростадила в 50 мл физиологического раствора ежедневно при внутриар-териальном введении (путем катетеризации ¿7. Л/'^й^ку-

соответствующей стороны) или 40 — 60 мкг ежедневно при внутривенном введении препарата. При этом путь введения препарата определялся состоянием магистрального кровотока в пораженных конечностях при сохраненной пульсации''бедренной артерии — внутриартерн-ально, при ее отсутствии — внутривенно.

При наличии трофической язвы проводили ее местное лечение по принципам стадийности лечения гнойной раны (дренирование, пекрэктомия, затем стимуляция развития грануляцией и ^питэлизации), проводили ультрафиолетовое облучение язвы, лазеротерапию.

Совместно с терапевтом проводили лечение сопутствующих заболеваний. Продолжительность стационарного курса лечения 14+6 дней, при кратности повторения до трех раз в течение года.

В трсчг.ей клинической группе — лечение больных было аналогичным лечению больных первой группы., однако его дополняли обязательными ннфузиями дезагреган-¡ив (реоколнглюкина, трентала, никотиновой кислоты) гепарпноторапиеп с' введением небольших1 его доз (2,5 .тысячи 1:Д подкожно в брюшную стенку 2—3 раза в день). II ри.'продолжительности курса 1 лечения в среднем 16+4 .дней, его кратность повторения до двух раз в год.

В четвертой клинической группе —'проводили, ¡инфузда трет ала, вазапростана (6 наблюдений), реополиглюкина, с®л- ; косерила, антигистаминную терапию (димедрол, супрастин), вптами1ютерг1пию;'т(вэта№и^ь1 г[ЗупйВ1лВ)^'' ЛрИ'юблитсрПрую-щем эпдартерниИ; лечение дополняли назначением йндомета-циН'а'нли метиндола по 1 таблетке трижды в»день в' течение" 7—10 дней. Всем больным сахарным диабетом проводили совместно с терапевтом обязательную коррекцию уровня §ах§ра < кро'вн инсулином, назначал?! спазган, ли'поевую кислоту,, Црит | наличии трофических язв наряду с местным лечением*деадеи^ I ном, левомиколем, применяли повязки С инсулином. ЦррдрЛ','! жнтельность курса такого стационарного лечения в среднем ,-18+6 дней, с кратностью повторения до трех раз в год^Гч

В пятой клинической группе—при сохраненном кровотоке в подвздошпо - бедренном сегменте путем катетеризация а. -¿и-/с^а&сл

препараты вводили внутриартериально, при отсутствии такого кровотока — внутривенно. Таким образом, осуществляли ннфузии антибиотиков, метрогила, актовегина, вазапростана (6 наблюдений), реополиглюкина, гемодеза в вышепредстав-ленных дозировках- Основная цель лечения больных этой группы— попытаться максимально снизить уровень ампутации -пораженной конечности, вплоть до малой ампутации, которую.удалось выполнить 7 больным этой группы (см. данные таблицы 10).

При оценке результатов проведенного лечения исходили из следующих критериев:

Хороший результат — переход в предшествующую группу по классификации Фонтена, отказ от анальгетиков, повыше ние двигательной активности, сохранение конечности, прове дение «малых» ампутаций вместо планируемых ранее «высоких», стойкая (до года) ремиссия заболевания.

Удовлетворительный результат — снижение потребления анальгетиков и отказ от наркотиков, удлинение периода ре миссии заболевания до 6—8 месяцев.

Плохой результат — отсутствие положительного эффекта от проводимого лечения, высокая ампутация бедра или голе ни. . . .

Для-того, 'чтобы оценить эффективность лечения в первом и втором временных периодах, мы проанализировали его результаты в контрольной (таблица 9) и основной (таблица 10) группах больных-

Таблица 9.

Результаты лечения больных контрольной группы

Клшшч- ска I ' \ una ■

I группа 12 — 12 —

II группа 22 5 6 11

III группа 2 1 1 —

IV группа 14 3 5 6

V. группа 4 — — 4

"итого • 54- 9.. 24 21

Копчгетпо Хороший Плохой

больных результат (¿уультат Р^ьтат

""" : *....." " Таблица 10.

Результат лечения больных основной.группы

Клинч чсска-! группа Коля- естго »'оль«их Хорош Hii. результат Удоплепо- РКТ(>'!Ь"Н!"[ Р".чуЛ;ЛЯТ 1 V 0*0.1 р^лултпт

I группа Г6 10 4 , : 2

11 группа 22 6 16 —

III группа 4 2 2 - —

IV группа 13 6 5 2

V группа 12 7 — 5

. ИТОГО 67 31 27 9

Таким образом, из 54 человек контрольной группы, хорошие и удовлетворительные результаты прослежены у 33 больных, отрицательные — у 21 пациента- Из 67 пациентов основной группы хороший и удовлетворительный результаты получены у 58 больных, отрицательные у 9. При статистической оценке достоверности лучших результатов у больных основной группы по сравнению с контрольной — получено: х2 - 10,39, р < 0,01

Естественно, начиная с 1991 года больным контрольной, группы уже проводили лечение по схемам, предложенным нами для больных основной группы.

Поскольку за анализируемый нами период (1986—1995) от различных заболевании (в основном инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения) погибли 12 пациентов контрольной группы и 7 основной групп, отдаленные результаты (от одного года до пяти лет), предложенного нами лечения, прослежены у 102 больных. Они представлены в таблице II.

Таблица II.

Отдаленные результаты лечения хронических ишемических поражений нижних конечностей у больных, пролеченных в Ковернинской ЦРБ за исследуемый период

Кл ническая группа

Голл» еетЕО больных

Хогоший результат

Удовлетворительный результат

П-гозой результат

I группа

II группа

III группа

IV группа V группа "

28 10 16 2

29" 9 9 ' И

6 3 3 —

23 8 7 8

16 7 —' 9

102 37 35 30

100 36,3 39,3 " 29,4

ИТОГО:

%

Таким образом, при оценке отдаленных результатов хорошие и удовлетворительные прослежены у 72 пациентов (75,6 %), плохие — у 30 (29,4 %). " . ..

Как видим из данцых таблицы II,наиболее эффективным лечение оказалось у больных с 1-ПА стадиями облитерирующего атеросклероза (I клиническая группа), удачно прооперированных больных (III клиническая группа), хуже у больных с дистальными поражениями артерий нижних конечностей и развившимися гангренами (IV и V клинические группы). У х у д ш е н и е результатов при лечении больных с ПБ-IV А стадиями облн-герпрующего атеросклероза (FJ плохих резульатов из 29 больных) приходится в основном на больных, которым из-за тяжести сопутствующих заболеваний было отказано в проведении реконструктивных вмешательств на сосудах или результаты последней оказались неудовлетворительными.

Оценка первого опыта применения вазапростана для лечения больных с хроническими ишемическими поражениями нижних конечностей в условиях сельской ЦРБ

Учитывая, в первую очередь, дороговизну препарата, мы старались назначать его больным с отсутствием эффекта от

лечения общепринятыми спазмолитиками и дезагрёгантами. С одной стороны, это позволило объективно судить об эф-фсктивно.лп действия вазапростана, с другой, применять его наиболее тяжелому контингенту больных с угрозой высокой амп_\ ганил конечности, тяжелыми сопутствующими заболеваниями, ягляющимнея протиьопоказаннем для выполнения рекопсгр\ кгивной операции на сосудах. Выбирая дозировку п метод 1!ведення препарата мы использовали рекомендации фирмы-изготовителя «Шварц Фарма» (Германия).

Опыт проведенного лечения вазапростаном у нас небольшой. Раслределение больных по клиническим группам было приведено выше. Однако для достоверности оценки полученных рэзультатои лечения памп было проведено рандомизированное исследование двух групп больных. Основная — 14 человек (12 мужчин н 2 женщины в возрасте от 33 до 68 лег) с хронической артериальной недостаточностью ПБ-1У стадией, которым в комплексное лечение (применение анальгетиков, спазмолитиков, дезагрегантов и т. п.) включали ва-запростап. Контрольная группа — 20 больных (17 мужчин и 3 женщины в возрасте от 33 до 70 лет) с теми же стадиями артериальной недостаточности, но при проведении аналогичного комплексного лечения вазапростан не применяли. Контрольная группа отобрана «слепым» методом. Оценка результатов проведенного лечения проводилась по ранее изложенным критериям. Распределение больных по характеру патологии представлено в таблице 12.

Таблица 12.

Распределение больных основной и контрольной групп по характеру патологии

Заботеван1е

КО'ШЧ Н;ТВО

больных основной г^улпы

кол пество больных контрольной грЗшш

Обл итерирующий атеросклероз

Диабетическая

ангиопатия

Облитерирующий

эндартериит

Феномен Рейно

"ВСЕГО"

II Б III—IV А IV Б

2 2 4

II Б

III—IV А IV Б

14

4 6

5

•3 1 20

4

В основной группе у 11 больных наблюдали хороший результат. Это проявилось в повышении двигательной активности, отказе от анальгетиков. Больным удалось сохранить конечность, выполнив при гангрене пальцев «малую» ампутацию. После проведенного лечения пациенты отмечали более длительный период ремиссии заболевания (от 8 до 12 месяцев), улучшение общего самочувствия. Отмечена положительная динамика в отношении сопутствующих заболеваний (ИБС, гипертоническая болезнь, хронический пиэлонеф-рит и др.). У трех больных положительного эффекта от проведенного лечения не наблюдали и после седьмых суток введение вазапростана прекратили. Двое из этих больных со П Б стадией облитерирующего атеросклероза после неэффективного консервативного лечения дали согласие на оперативное вмешательство и были направлены в сосудистый центр, одному больному с IV Б стадией облитерирующего атеросклероза была выполнена ампутация бедра.

Нужно отметить, что статистически , подтвержденной какой-либо разницы в эффективности внутриартериального или внутривенного введения препарата мы не обнаружили. Побочных реакций и осложнений от применения вазапростана не наблюдали.

В контрольной группе больных эффект от комплексного лечения без применения вазапростана был хуже. Так, 4 больным выполнены высокие ампутации бедра, все больные после проведенного лечения продолжали получать анальгетики, при этом 10 пациентов субъективно вообще не отмечали улучшения.своего состояния. У всех больных период ремиссии заболевания был короче по сравнению с основной группой (от 2 до 4 месяцев).

Более высокая эффективность комплексного лечения, включающего применение вазапростана подтверждена статистически с поправкой Йетса х2 = 5,9, р <С 0,05.

ВЫВОДЫ.

1. Больные с хроническими ишемическими поражениями нижних конечностей составляют около 2 процентов из числа всех пациентов ежегодно получающих плановое лечение в сельской центральной районной больнице.

2. В практических условиях сельской ЦРБ хирург общего профиля, применяя обычные физикальные, функциональные и лабораторные методы обследования, может правильно установить первичный диагноз заболевания, приведшего к

развитию хронических ишемических поражений нижних конечностей, определить необходимость и степень срочности консультации больного ангиохирургом сосудистого центра.

3. Окончательное решение о необходимости выполнения больному реконструктивной операции на сосудах или первичной ампутации безусловно является компетенцией аи-гиохпрургл.

4. С учетом этиологии, стадии заболевания нижних конечностей во'.можно довольно эффективное лечение больных в условиях сельской центральной районной больницы.

5. Внедревне нового препарата вазапростаиа значительно оптимизирует возможности консервативного лечения заболевания, приведшего к ишемии нижних конечностей, но не является альтернативой восстановительных операций на сосудах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В обязательном порядке необходима консультация ан-гнохмрурга следующим больным с хроническими ишемцчес-кими поражениями нижних конечностей:

а) в срочном или экстренном порядке — больным с возникшими осложнениями после реконструктивных операций па сосудах (нагноение раны, тромбоз протеза, аневризма анастомоза, арозпвное кровотечение);

б) в плановом порядке — всем больным с мультифокаль-нымн проявлениями атеросклероза, с ПБ-1УА стадиями обли-терирующгго атеросклероза для решения вопроса об оперативном лечении при их принципиальном согласии и отсутствии абсолютных противопоказаний, с ранними стадиями-фе-номена Рейно, облитерирующего эндартериита при согласии на симпатэктомию, больным с сомнительным диагнозом, окончательное установление которого требует обследования в специализированном сосудистом центре.

2. С целью профилактики заболеваний, вызывающих хронические артериальные ишемии нижних конечностей, мы рекомендуем больным с I—ПА стадиями облитерирующего атеросклероза проведение курсов стационарного лечения не реже 2-х раз в год.

Больным с II Б—IV стадиями облитерирующего атеросклероза, которым отказано в реконструктивной операции и Сольным после перенесенных реконструкций показано консервативное лечение в стационаре не реже 3-х раз в год.

Больным с диабетическими ангиопатнями, облитерирую-щим эндартериитом, феноменом Рейно показано консервативное лечение в стационаре с кратностью повторения 3 раза в год. Пациентам с гангренозными изменениями стопы после «малых» ампутаций рекомендуется лечение в стационаре не реже 3—4 раз в год.

3. Осуществляя комплексное лечение больных с облите-рирующим эндартериитом, рекомендуем включать в него ан-тигистаминные препараты, индометацин или метиндол.

4. Лечение ишемических проявлений со стороны нижних конечностей при диабетических ангиопатиях будет эффективным лишь при адекватной коррекции уровня сахара в крови. .

5. Для снижения уровня ампутации у больных с развившейся гангреной пальцев или стопы оптимальным путем введения медикаментов является внутриартериальный, (при сохраненном кровотоке хотя бы на уровне подвзодшно-бед-ренного сегмента).

- 6. Отсутствие эффекту от лечения вазапростаном в течении 5-—7 дней свидетельствует о невосприимчивости препарата пациентом и дальнейшее его применение нецелесообразно.

7. Внутриартериальное введение вазапростана экономит количество вводимого препарата и позволяет достигнуть положительного эффекта при введении 1/2 дозы от внутривенного введения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение вазапростанл в комплексном лечении ишемии нижних конечностей. Методические рекомендации для врачей интернов и студентов.

Нижний Новгород. — 1995. .— (соавт. Зигмантович Ю. М.).

2. Первый опыт применения вазаиростана при лечении больных с ишемическими поражениями нижних конечностей г> условиях сельской ЦРБ //Нижегородский медицинский журнал—1996. —№ 4,—С. 42—44.

3. Выявление и лечение больных с хроническими ишемическими поражениями нижних конечностей на внеспецна-лизировапном этапе оказания медицинской помощи. Методические и практические рекомендации для врачей и интернов. — Нижний Новгород, 1996 (соавт. Зигмантович 10. М.).

4. Возможности комплексного лечения хронических ише-мическпх поражений нижних конечностей в условиях сельской ЦРБ // Материалы международной конференции «Реабилитация и применение комплексной консервативной терапии больных с заболеваниями сосудов нижних конечностей». Москва—Кисловодск.—1997. — с. 43—44 (соавт. Зигмантович Ю. М.).

5. Возможности выявления и лечения больных с хроническими ишемическими поражениями нижних конечностей на внеспециализированном этапе лечения (в условиях сельской ЦРБ) // Нижегородский медицинский журнал № 3. — 1997. — с. 47—49) (соавт. Зигмантович Ю. М.).