Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Имплантаты с направленными действиями для реконструктивной хирургии сосудов (экспериментально-клиническое исследование)

? 2 0 у #

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

I МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ПУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. ИЛ. СЕЧЕНОМ

На правах рукописи УДК 616.13-77

ДРОНОВ Анатолий Федорович

Имплактаты о направлв1шши действиями для реконструктивной хирургии сосудов (экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских паук

Мооньа - 1У90

Работа выполнена в I Московском ордена Ленина и ордена Трудо вого Красного Знамени медицинском институте им.И.М.Сеченова.

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Г.С.Кротовский; доктор медицинских наук, профессор А.Б.Шехтер.

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии, академ: к АМН СССР, доктор медицинских наук, профессор М.И.Перельман;

Лауреат Государственной премии, член-корр.АМН СССР, до-тор медицинских наук, профессор А.В.Покровский;

Лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор Н.Б.Доброва.

Еедущее учреждение - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.М.Ф.Владимирского.

Защита диссертации состоится " ".................Т990 г.

в........часов на заседании Специализированного Совета Д.074.05.

при I Московском медицинском институте им.И.М.Сеченопа (Москва, ул.Б.Пироговская, д.2/6).

Автореферат разослан " "...................1990 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке I Московског медицинского института им.И.М.Сеченова (Москва, Зубовский бульва д.37/1}

УчоныП секретарь Спеп»'"1!!3'лроРалиого совета,

П^О^РСЗ^Р

П.А.Рогакоп

Общая характеристика работы

.. .■ ( i. А- 1-ГйГа L-тдел сертаций

Актуальность проблемн. Для реконструктивной хирургии сосу-;ов характерен постоянный поиск новнх сосудистых заменителей, который обусловлен ростом и "омоложением" сосудистой патологии, расширением показаний к оперативному жешатеяьстну: у лиц старческого и пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, увеличением количества повторных операций, "хирургическим" и "анатомическим" отсутствием аутососудов (вен и артерий). Отметается относительный рост осложнений в виде тромбозов и нагноений конструкций, которые приводят при неоказании своевременной помощи к развитию прогрессирующей ишемии, возникновению артериальных кровотечений, потере конечностей и инвалидизашт (Вахи-дов В.В., 1985; Леменев В Л., 1968; Покровский A.B., 1989; Ourlei К. et al. , 1988; Qulnones-Bllrtrlch W.I. et al. . 1986; Schellock I. et al., 1988; Olsen P.S. et al., 1988). Так, что проблема реконструктивной хирургии сосудов не только медицинская, но и социальная.

Успех Босстаногательаых операций в раннем п отдаленном послеоперационном периоде зависит че только от до - и илтраопера-цяопяого обследований, оперативной Ts:;mixz, медикаментозного лечения, но и от конструкции и качества протезов ч гракоилаптетов. (Доброва Н.Ь., 1969; Петровский Б.В., 1930; Искровский A.B., I9SG; Белоусов Ü.C., 1980; Князев М.Д., IS8I; Лебедев Л.В., №7; Леменев В.Л., 1938; Coiirfcler R., 1988; Patel K.R., 1988; Trt'iT.an G.5., 1S8B;Schneider P.A., 1988; Wolson R.C., ISG8).

Л.З. noi'poioKiii; (T.969) в отчетной программном докладе "(л~ отогьле сосуд/.с-о". лит/* гиг в СССР" на Всесоюзной айгкахирург?-чсс,\ой KoiTjepsama: правел сравнительные данные по сказатал ан-i-HOX'ipypi'n'icctcol потниц: р. СССР и СЖ. №л стмечытс. что количество восстанемте wn« мзаггудьсть э CIii\ о Г379 по I9C3 гг. ьсь-

росло с 360000 до 553000. В СССР - страна с большим населением, чем США., в 1987 году выполнено только 22000 первичных tí 10?О пс . вторных реконструктивных; операций о использованием сосудистых имплантатов. Автор относит к первоочередным трудностям j оказании своевременной ангиохирургической помощи отсутствие достато' ного количества и качества сосудистых заменителей. Следует ото тить, что в США. ежегодная потребность во всех видах сосудистых имплантатов составляет 550000 экземпляров (Sandmann W., 1983; Müller-Wiefel Я., 1986). Так, что разработка новых имплантатов является актуальной задачей.

Вое существующие в настоящее Еремя оосудкстые заменители можно разделить на три группы: I) синтетические, 2) комбинированны а, 3} биологические. Синтетические протезы изготовляются из нитей инертных полимеров и характеризуются различным порет тением нитей и велюровым покрытием. Наибольшее распространение за рубежом получили протезы Гор-Тек. Однако, многие последовав ли ( zemlt R.R., 1984; Hall H.G., 1985; Schneider P.A., 1983) < таит, что они не мо!ут заменить аутовену, особенно, в области оуставов. Кроме того, в них отсутствует оптимальное сочетание между "хирургической или клплантацисшюй" и "биологической ше . фибробластаческой" порозностью, что приводит к не разрешимым противоречиям между хирургическими и биологическими требована мп, предъяышемыми к конструкциям синтетических протезов. В к бшированных протезах эти противоречия многие авторы ( Хиль-кин A.M., Дроков А.®., 1970; Weaelov/sky S.A., IS65; Dlelley Р 1983) пытались разрешить путем создания конструкций, состоят

из сиятетяческсго каркаса и растворимых компонентов. Следует

i

отметить, что чазличиые тили комбинированных "полурассаснва-сосудистых протезов, глушчестБО готорщ э ГО-е года

значительно возросло, не вышли за рамки экспериментальных лабораторий. Биологические нмдлантаты в ангиохирургии представлены аутогешшми (вени, артерии), аллогенными (веян, венн пупочного канатика), ксеногенными (солкографт - П) трансплантатами. По данным Кованова В.В., Травина A.A. (1976) в 10/5 случаев большая подкожная вена бедра имеет рассыпной тип строения и не может бить использована для выполнения реконструктивных операций. Варикозное расширение, перенесенный тромбофлебит или использование её раньше для операции ещё больше увеличивает дефицит применения этого материала. Считается, что "свободннх" артерий достаточной длили и диаметра в человеческом организме не существует. Применение алло- и ксеногешшх трансплантатов ограничено в связи о их ишуннши свойствами. Для их снижения многие исследователи (¡¡Й'маков В.В., 1980; Покровский A.B., 1980; Беличенко И,А., 1980; Бухуа Н.К., 1980; Лебедев Л.В., 1987; Todd H.D., 1966; lie T.S. , 1971) предлагают различные варианты ишунопрессивного воздействия, методы обработки и консервирования. Кроме того, многие из них не отвечают прочностным характеристикам, которыми обладают протезируемые артерии.

Тромбозы сосудистых заменителей, их нагноения являются одним из самых грозных осложнений при реконструктивных операциях, часто ведущих к утрате органа или конечности, или даже смерти больного. По данным ряда исследователей (Вахвдов В.В., 1985; Петровский Б.В., I9Ü8; VoszRzvnska G., 1968; Schellack I., 1988) подобные осложнения составляют от 3 до 7/5, при повторных операциях их количество достает 9,^. Тхор С.Н. (1989), Шалимов А.А (1969) считают, что ежегодно 10^ большэс требуит повторных расширенных воссганоЕИтел.'лпя жешатеяьств.

Таким обрсяо:.*., пси многообразие конструкций к модификаций

сосудистнх заменителей, которыми располагают ангиохирурги в настоящее время, не имеет пластического материала, которой бы отвечал в полной мере требованиям сосудистой пластики. До сих пор нет единогласия в выборе имплантатбВ применительно к зоне реконструкции, резистентных к атеросклеротическому процессу, й инфекции. Сформулированы, но не реализованы на практике требования к антикоагулянтным и антибактериальном имплантатам и путям снижения нх Е.иуногеинооти. Они должны обладать не только устойчивостью к инфекции, но и создавать терапевтически эффективные концентрации антибиотиков и антисептиков в перипротезной ткани, способствовать своей конструкцией тлноценяому формированию их внутренней и наружной капсул, быть тромборезистентными, особенно в раннем послеоперационном периоде. Не учитывается биомеханическое соответствие между имплантатами и протезируемыми артериями, т.е. не реализуется тезис, вццвинутый Лебедевым Л.В. (1975) "Ка-адсму сосуду - свой протез", который правомочно дополнить и "и в каждой конкретной клинической ситуации". Этот принцип базируется на эволюции - процессах фило- и онтогенеза и подтверждается в прцро де различиями в количественной и качественной структуре сосудов "азличных бассейнов, т.е. в законе единства структуры и функции. Кроме того, отсутствуют единые информативные оценочные кр;гтерпк в условиях экспериментальной патологии, максимально приближенно; к клинической практике.

По нашей идее и выработанной в начале иссле;ковшам рабочей концепции решить эти проблемы возможно следующим путем: во-первых, создание сложных многокомпонентных конструкций имплантатоз состоящих из синтетического каркаса и растворимого компонента (например, коллагена) - носителя гепарина, антибиотиков, а при необходимости других лекарственных веществ, которт-.; резэрбируяе:

в организме в заданные сроки замещается собственники тканями и во времени освобождает в процессе лизиса активные лекарственные средства, как местно, так и в общее русло крови; во-вторых, оо-блвдением принципа биомеханической и структурной "оптимальности", заключающейся в максимальном сохранении волокнистой стромы артерий, оставшейся после комбинированной ферментно-химической обработки; в-третьих, в стжении их иммуногенности за счет удаления из сосудов клеточшж элементов, мембранных и водорастворимых белков и дополнительного структурирования альдегидами.

Реиешш этих м?годслогаческнх, теоретичеспгх, практических и социальных вопросов посвящено данное исследование.

Цель и задачи исследования. Основной цо..ь.5 работы является создание и экспериментально-клиническая оценка новых видов им-плантатов с направленнши действиями для пластики периферических артерий и реконструкции сосудов в условиях клишированной раны, составления на них медико-технической документации и внедрение в юшшческуто практику.

Для достижения поставленной цели исследования были сформулированы следующие ключевые задачи:

1. Разработать комбин:;;«вшшую ферментативно-химическув методику обработки артерий, обеспечивающую сохранение естественной структуры и архитектоники коллагеновых и эластических волокон. Исследовать при физиологических уровнях напряжения упруго-дефор-

о

мативиио характеристики имшгантатов и артерий, предполагаемых для протезирования. Обосновать конструкцию антибактериальных сосудист ых протезов.

2. Определить влияние структурирования альдегидами коллагена на время его резорбции в организме. Установить зависимость г.;е:."ду температуре;: гидрогохлотческого сокращения л сроками колль-генолчзиез.

3. Изучить условия комллексообразования коллагена о гепарином и антибиотиками, методы их введения в состав лмплантатов, а также исследовать их пролонгированный терапевтический аффект.

4. Последовать иммунологические свойства коллагена, его комплекоов и модифицированных ксенотрансплантатов.

5. Изучить в условиях экспериментальной патологии (алиментарный холестериновый атеросклероз и инфицированная рана) резистентность модифицированных ксенотроноплантатов к атерооклероти-ческому процессу и антибактериальных сооудиотых протезов к инфекции и их влияние на течение раневого процеоса.

6. Усовершенствовать методику выполнения первичных и повтор-них реконструктивных операций, разработать и обосновать новый комбинированный забрппинный доступ к аорго-подвздошной зоне.

7. В клинических услош_ос оценить функцию модифицированных ксеногенных артериальных трансплантатов, помещенных в подвздолшо-бедренно-подколенно-тибиальную позиции и антибактериальных оооу-диотых протезов в условиях повышенного риска нагноения, а токае возможность их сочетания при реконструктивных операциях на двух уровнях.

Научная новизна. Разработаны оригинальные способы получения артериальных ксеногенных трансплантатов и антибактериальных ан-тибиотикооодеркащих протезов, а также комбинированный забркшин-ный доступ для реконструктивных операций :а аорго-подвздошной зоне, защиденные 6-ю авторскими свидетельствами на изобретения в СССР и 3 патентами во Франции, Канаде, Италии.

Впервые исследована степень резистентности к атеросклероти-ческому процессу ксеногенных артериальных трансплантатов и лавсановых протезов в условиях алиментарного холестеринового атеросклероза. Установлено, что глубина поражения имцлантатов атеро-

склеротическим процессом зависит от скорости и полноценности восстано1ше;шя субинтимального олол, выраженности в нем дистрофических изменений и упруго-дефорлативних свойств протезов. Определение предложенного коэффициента биомеханического соответствия36 имеет важное значение в выборе предлагаемой зоны использования разрабатываемых сосудистых имплантатов.

Впервые в конструкции ишлантатов реализовано сочетание ан-тикоагулянтности и антибактериальности, определена терапевтически эффективная концентрация гепарина, антибиотиков меотно и в общем русле крови.

Впервые на большом клиническом материале (137 больных) 'при сроках наблхщения более 5 лет прослежена функция армированных ксеногенннх артериальных трансплантатов, помещенных в аорто-бед-ренно-подколенше, бедренно-подколенш/е и бедренно-тибиальные позиции, а также их сочетание о другими пластичеокими материалами (синтетические и антибактериальные сосудистые протезы). У больных с повышенным риском нагноения определена терапевтическая эффективность от применения антибактериальных п антибиотико-содераащих сосудистых протезов.

Впервые проведен расчет предотвращешш экономического ущерба на медикаментозные затраты, сокращения коГ:ко-дня в отделении реанимации и отделении стационара с момента операции до выписки

у бальных, оперированных на аорте и подвздошной зоне из лапаро-©

томии и разработанного комбинированного доступа.

Разработанные пршщипы, условия и методы введатя лекарственных веществ в состав коллагена сосудистых имплантатов послу* Коэффициент биомеханического соответствия (КБС) - отношение дефоплатпвшк хапактек:стик сосудистых имштнтатов к аналогичным показатель.! артерий предполагаемой зоны пластики при физиологических уровнях напряжения.

жили теоретическим обоснованием получения препаратов п изделий с направленными действиями для других областей медицины. Некоторые из них разрешены Фарлакопейным комитетом для медицинского применения п защищены ангорскими свидетельства!,и на изобретения в СССР (JS 561564, бюлл. й 22 от 15.06.77; № 602185, бюлл. JS 14 от 15.04.78; tf III3I05, бюлл. № 34 от 15.09.84).

Практическая ценность работы. На разработанные модифициро-вашше артериальные коеногенные сосудистые трансплантаты (АКС) составлены и утвервдены медико-технические требования и разрешены их клинические испытания (протокол № 4 от 25.12.84). Приемка опытного образца AKD по приказу íp 40 МЗ СССР от 30.12.86 состоялась 4-5 января 1987 г. (Акт Т. 10.0.008.^6 от 06.01.87). Комиссией по инструментам, приборам и аппаратам, применяемым для искусственного кровообращения l в сердечно-сосудистой хирургии, Комитетом по новой технике МЗ СССР АКС рекомендован к медицинскому применению и промышленному выпуску (протокол й 4 от 21.06.88), инструкция по применению АКС утверждена Главным техническим управлением МЗ СССР от 10.10.89.

По теме диссертации составлены и опубликованы (1986, 1989гг) два методических указания, утвержденных НЗ СССР. Фрагменты работы экспонировались в 1979 п 1988 гг. на ВДНХ СССР и награждены двумя серебряными медалями (удостоверения Ш 10366, 30983).

Разработанные и изученные б эксперименте АКС трансплантаты и антибактериальные сосудистые протезы хшедренн в лаборатории "Экстренной хирургии сосудов" при кафедре хирургических болезней

Л 2 П лечебного (факультета I ШИ им. И.М. Сеченов^, в инотитуте хирургии им. А,В. Вишневского АМН СССР, в институте им. Н.В.Скли-фасовского, в институте сердечно-сосудиотой хирургии им. А.К.Бакулева, в НВД АМН СССР, в ГКБ # 7 и № 71 г. Москвы и излагаются в курсах лекций студентам I ММИ и врачам ЦИУВ.

Имплантаты с направленннми антикоагулянтннми и антибактериальными действиями являются полноценными сосудистыми заменителями и могут применяться в клинике как самостоятельно, так и в сочетании между собой и с другими пластичеокими материалами.

КБС является объективнш показателем, характеризующим функциональные свойства протезов и трансплантатов. Исследование сосудистых заменителей в условиях экспериментальной патологии позволяв" адекватно вшвить закономерности морфофункциональной их адаптации.

Апробация работы. Основные положения диссертации отражены в докладах ХХУШ Всесоюзного съезда хирургов (Москва, 1965) на Научной конференции "Вопроси неотложной трашатологии и хирургии" (Тюмень, 1966), на Всесоюзном симпозиуме по проблеме "Отдаленные результаты применения полимерних материалов - в эндопро-тезировании" (Москва, 1969), на 1У сгалпозиуме "физико-химия крахмала и крахмалопродуктов" (Москва, 1974), на Клинической секции АМН СССР по проблеме "Коллагенопластика", "Достижения и перспективы.примене}шя материалов из диспергированного коллагена в хирургии" (Москва, 1976), на П Всесоюзном съезде протозоо-логов "Медицинская-протозоология" (Ташкент. -I97S), на П Всесоюзном симпозиуме "Eäiiiäie проявления тканевой несовместимости" (Москва, 1976), на Всес0.танг-> конференции "Актуальнее вопросы хирургического 'лече!ия заболеваний сосудов" (Москва, 1977), на П Всесоюзной конфере)щш: по сердечно-сосудистой хирургии (Рига, 1978), на П Республиканской научно-прйктичзс'коЛ конференции по хирург™ (Саранск, IS78), на Ш Всесоюзной конференции сердечно-' сосудистых хирургов "Актуалыше Еопросы хирургического лечения пороков сердца п магистральных сосудов" (Горький-, 1981), па П Всесоюзной паучио-тзхшпеской конференции "Проблеш техники

в медицине" (Томок, 1983), на Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы организации, профилактика и хирургического лечения болезней магистральных сосудов" (Москва, 1985), на У Всесоюзной конференции оерцечяо-сосудиотых хирургов (Вильнюо, 1986), на ХХП Воеооюзном съезде хирургов (Ташкент, 1986), на Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения больных о окют-зияии артерий нижних конечностей" (Казань, 1987).

Основные положения диссертации отражены в 34 публикациях, в одной монографии, двух методических указаниях, в 6 авторских свидетельствах на изобретения в СССР, в трех патентах во Франции, Канаде, Италии, а также в проспекте ВДНХ СССР.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на отрашшах, состоит из введения, двух частей, включ^!ацих 8 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов, приложения. Работа иллюстрирована 54 таблицами, фотографиями, схемш , рисунками, ангиограммами, доппле-рогреммоми. Указатель литературы включает работ отечественных и зарубежных авторов.

Диссертация написана в монографической плане, что обусловлено многоплановостью, разносторонностью исследования и поставленными в ней задачами, объединенными единой целью. Работа выполнена на большом лабораторном, акспериментальнсм (247 крно, 46 мороких свинок, 230 кроликов, III собак) и клинической (137 больных) материале о использованием информативных методов исследования: физико-химических, биохимических, биомеханических, иммунологических, коагулогичеоких, бактериологических, токсикологических, морфологических, общеклиническпх, ангиографических, интра-операционной влектромагнитной флоуметрин, ультразвуковой доппле-рографии, математических способов обработки (по Фишеру-Стыоден-ту, Урбс<_.у, Стрелкову, Плохинскому) количественных результатов, применяемых избирательно в каждой главе для решения в ней конкретных задач.

Содержание работы

I. Материал и методы исследования.

Для получения имплантатов с направленными действиями в реконструктивной хирургии сосудов использовали 1-2^ растворы коллагена, полученные из гольевого спилка (ТУ 17-Б20-72) по методам Е.В. Минкина, И.О. Шестаковой (1962) и Л.П. Истранова (1978), сонные артерии крупного рогатого скота, оиятетические протезы (СТУ 30-12703-64), крупноячеистую сетку "Поретан" (1ССВС АН УССР). Согласно рабочей кога;епции коллаген в составе антибактериального протеза должен находиться в виде пленки и губки. Пленки для исследования получали методом свободного испарения или обезвоживания ацетоном, а губки на сублимационном аппарате чехословацкого производства ЛЗ-9 при температуре -30-35°С и давлении 4 ш рт.ст. С целью максимального сохранения коллагеновнх и эластических волокон артерий определялась оптимальная охема протеолиза о использованием трипсина, папаина, панкреатина, протосубтилина (активность 300 ед./г при рН 7,5), прототерризина (250 ед./г при рй 8,0), терризина (300 ед./г при рН 3,5). Количество оксипролина и эластина в стенке артерий после ферментации определяли по методу я.г. StegeшaIШ (1958). Для структурирования биологической части сосудистых имплантатов, увеличения сроков их резорбции в организме применяли глютаровый альдегид, диальдегвд крахмала, формальдегид. Гепарин и антибиотики вводили в состав антибактериального протеза в раствор коллагена непосредственно перед их изготовлением, а в модифицированные ксеноартерии в проовет, ио-пользуя разность осмотических сил.

Биомеханические сво:'.ст^а. Предел прочности при растворении., удлинение при разргле измеряли на динамометре Поляни, упруто-де>г,'0].митпвш:е аока-затели при ¿.нзиолсгических уровнях напряжения

на универсальной испытательной машинеи1пзггоп -6021". Воего изучено 1067 образцов (пленки, имплантаты, артерии).

Температуру сваривания или гидротерлического сокращения (Т °С), показатель структурной стабильности или дубления, био-

ОБ»

логических образцов размером 2 х 3 х 0,3 мм определяли в микроскопе (х20) при подъёме температуры в специальной кювете со скоростью I град/мин (Истранов Л.П., 1966). Исследовано 397 образце"

Токсикологические исследования модифицированных ксенотранс-шшятатов после протеолиза, каллаген-гепариловнх и антибиотико-вых комплексов бы^р проведены к. 30 кроликах, 60 крысах самцах о определением СОЭ, состава периферической крови, общего белка, фракций альбумина (ь,, р, 7), оотаточного азота, плазменной холинэотеравы, гистамина, а также характера ператрансплаятацион-ной реакции тканей.

Морфологическая отруктура аргерай после протеолиза, сооуда-отые имплантаты после пластики артерий в эксперименте и клинике в различные сроки, их внутренняя поверхность изучалась в овето-всы, электронной (.ТЕВ - 100 В) и растровой (Р£Ы Бгегеосап) микроскопе. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином, пикрофуксинок по ван Гизопу, орсеином на эластику, серебром по Гомера, тоскуи-диновым синим, оуданом Ш.

йдмунологичеокие свойства коллагена, коллаген-гепаринового и антибиотиковых комплексов изучали методом анафилаксии на 16 мороких свинках (3 образца) и 21 кролике. Степень анафилактической реакции оценивали по Зильберу. У кроликов ъ момечт введения разрешающей дозы записывали АД и дыхание. Иммуногенные свойства модифицированных ксенотранодлантагов .чередовали мзтодом кинетического титрования комплемента в аут алогичной сывороточной спсте-

где (Шкурко В.Ii., Сочнев А.!.!., 1974) на 20 кроликах при сроках наблвдения 12 недель. Всего произведено 156 измерений.

Антикоагулянтпиз и тромборсзкстентнне свойства. Выход гепарина из состава коллаген-геиарииового комплекса в антибактериальном протезе в воду, 0,9^ раствор ЫаС1, CHgCOGH, плазму определяли по разнице между вводямш и и.'свобождакх'тмся алтикоагулян-том спектро^отометрическим (с Азуром А) методом на аппарате СФ-Ю при дате вали; 590 izik и о помощью тромбоэлпстографии, характеризующей все три liiau свертивания крови. Агрегацию тром-боцитоз изучали фотометричесгас.1 методом СiЭК-^Д), кривые записывали на самописце 1ССП-4^. Для исследовашш использовали богатую тромбоцитами плазму (20000 в мл). Адгезивные свойства коллагена определяли по изменению количества тромбоцитов, скорости оседания по Hocchl I.(1958), механической резистентности по Iurgens К. (1954), индексу адгезии по Чепурову А.К. (1973) и методом витальной лкшшкецектной микроскопии по Маркосян A.A. (1973). Всего проведено 377 исследований.

Трсмоорезистентпие своПства синтетических, комбшшровашпк коллагеносодержацих аптикоагулянтша ;;ротезов, модифицированных ферментообработанных ксеноартерл:! и гепаринизацкю их внутренней поверхности изучали после пластики аорты у 15 собак. Через 45 минут посла восстановления кровотока протезы извлекали, Г;а внутреннею поверхность напоен.™ тонкий слой углерода и серебра и исследовали в РЭМ с увеличением 20 и 20000 раз.

Аятлбактеркалышс свойства коллаген-аятибиотиковых комплексов изучала методом стандартных дисков по зоне задержки роста микробов к биологическим методом диффузии в агар с чепользова-штем цилиндров (DiC-42-58570), а также лунок (ЛГТУ 42.3898-70). Пленки я губки пелуч.^ла лз 25 раствора коллагена, к которому

при постоянном перемешивании прибавляли один из антибиотиков (пенициллин, стрептомицин, тетрациклин, мономицин, линкомицин, гентамицин) из расчета 200 ЕД на I мг сухого веса коллагена. Стандартные антибиотики для исследования были получены в ГИСК биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича. Из пленок специаль-нш шаблоном вырезали диски. Антибактериальная активность комплекса, подвергнутого различным воздействиям, моделирующим технологические условия изготовления антибактериальных протезов, изучали методам дисков в отношении staphylococcus aureus ж 75, Proteus vulgaris, Eacherihla coll, Pseudomonas aeruginosa. Оценку количественных соотношений взаимодействия коллагена о тетрациклином и гентамицином проводили методом равновесного диализа. Прочность связей и сохранение активности антибиотика в комплексе изучали в опытах с " кратным" равновеснш диализом, а также при инкубации отворжденного комплекса в различных элюирупцкх средах, аролонгированный эффект коллаген-тетроциклинового и кол-лаген-геитаыицинового комплексов в виде дубленых и не дубленых губок и пленок изучали путем их имплантации 100 кроликам и 100 крыоам (из расчета 300000 ед. тетрациклина, 10 и 50 иг гентами-цина на I кг масон животного). В контрольных сериях аналогичное количество антибиотиков вводили внутримышечно на 0,25* растворе новокаина. Кровь и перитрансплантационные ткани забирали в сроки до 21 суток. Метод диффузии в агар пс-золял дать количественные и качественные характеристики антибиотиков как местно, так и в общем русле крови.

0Щ1Е СХШН ИЗГОТОВШШ СОСУДИСТЫХ ШПЕЛНТАТОВ С НАПРАВЛЕННЫМИ ДЕЙСТВИЯМИ.

Артериальные

ксеногенные сосудистые (АКС) трансплантаты. На мясокомбинате забиршш после ветергларного контроля сонные

артерии крупного рогатого скота. В лаборатории производили механическую очистку от паравазальной клетчатки, промывали проточной водой и экстрагировали водорастворимне белки солеи ми растворами. Ферлентацию артерии терризином (активность 300 ед/г., рН 3,5-4) осуществили при 37°С и соотношении ферлент - оубстрат 1:50 (контроль протеолиза - отсутствие в стенке артерий всех клеточных элементов). Проводили повторную промывку проточной водой и экстракцию буферными нейтральными солев^ли растворами (контроль -отсутствие белков в экстрагирующей жидкости по реакции Лоури). Трансплантаты структурировали в альдегидах (контроль - температура гидротернгческого сокращения Тсв 75-80°С). Затем гепарини-зировали внутреннюю поверхность (контроль - метахромазия 2/3 толщины) . Проверяли герметичность трансплантатов, определяли размеры и помещали на хранение и стерилизацию в раствор глотарового алвдегида <контроль - трехкратные отрицательные посевы).

Антибактериальные сосудистые протезы. Протезы получали путем импрегнации вязаного лавсанового каркаса с хирургической или имплантационной порозностью 5-8 л/мин. коллаген-гентамициновым комплексом до образования па его наружной поверхности на всем протяжении слоя толщиной 2,5-3,0 мм. Гентамицина-сулв^ата брали из расчета 0,5 г на I г сухого остатка коллагена. Протезы одевали на тефлоновые стержни соответствующего диаметра. Всю конструкцию замораяивдли до температуры -40°С и помещали в камеру сублимационной суики. После с шчания процесса сублимации, стержни извлекали, а на внутреннюю поверхность наносили коллаген-гепариновый комплекс (1,2 ед гепарина на I мг сухого остатка коллагена). Протезы структурировали в парах форлалвдегада до Тсв> 75-78°С, а затем проветривали от его остатков. Протезы упаковывали и подвергали стерилизации гамма-квантами в дозе 2,5*10^ Гр.

функция и могФоФУшахиональная адаптация модифицированных артериальных ксеногенных оооудистых (АКС) и лиофилизированных трансплантатов изучена на 40 собаках при пластике аорты и сонных артерий. Выполнено три серии опытов. В I контрольной серии (12 опытов) для пластики аорты использовали ли сфшшзиро ванные . коенотрансплантаты, во П - (18 опытов) АКС, в Ш - (10 опытов -20 реконструкций) сонные артерии замещали АКС трансплантатами. Перед выведением животных из эксперимента в сроки до 2,5 лет про изводили ангиографию. На аутопсии изучали состояние регионарных лимфоузлов, связь окружающих тканей с наружной поверхностью. Пре параты исследовались макро- и макроскопически.

Резистентность к атероскле готическому процессу модифицированных артериальных ксеногенных сосудов (АКС), аутоаоргальных, аутовенозных траноолантатоь л лавсановых протезов была изучена в условиях экспериментального алиментарного холестеринового атеросклероза. Воспроизведение атеросклероза у кроликов вызывали путем ежедневного скармливания животным по 100 мг кристаллического холестерина на I кг массы в течение трех месяцев. Отработка экспериментальной патологической модели осуществлена на 12 кроликах с исследованием биохимического анализа крови и морфологического изучения аорты. Основные эксперименты выполнены на 47 кроликах, которые были разделены на две группы. В I - (31 ошг атеросклероз вызывали через 3 месяца пос е пластики лавсановым протезом, составным аутовенозным (левая почечная вена) и ауто-аоргальным (резецированная аорта) и АКС трансплантатами, во П -(16 опытов) аорту замещали на фоне развитого атеросклероза, вызываемого в течение 3 месяцев. Максимальный срок фунитоннрова-ния импдантатов 6 месяцев. Биохимические исследования ллпидов и белков сыворотки крови (общий холестерин, бета-липопротезды.

триглицериды, общий белок, альбумины) проводились на малине " Auto-anallzer 12/60" фирны Tecímlcon, США. Макропрепараты окрашивали Суданом Ш и изучали микроскопически. Всего выполнено 1227 исследований.

Резистентность к инфекции антибактериальных гентаыицинсодер-жащих протезов и их влияние на течение раневого процесса била изучена у собак на модели инфицированной раны. Было выполнено три серии опытов. В I - контрольной (20 животных) пластику аорты осуществляли антибактериальным: протезом в асептической ране, во П - (23 опыта) тем же протезом в условиях инфицированной раны, в Ш - (10 экспериментов) аорту замесрли лавсановым протезой в тех же условиях, как и во П серии. Модель эксперимента инфици-рованноТ раны состояла из двух этапов. На первом осуществляли за-бршинный доступ к аорте, внесение 3-10^ микробных тел отафило-кокка № 75, ушивание раны. На втором - через 24 часа производили туалет раны и пластику аорты. После операции за животными вели клиническое наблюдение, ежедневно производили посевы из операционной раны в течение 10 суток и определяли чувствительность высеваемой микрофлоры к антибиотикам, входящим в состав протеза (217 определений). Изучали состав периферической крови (С0Э, количество лейкоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов, лимфоцитов) в течение 30 суток, производили прижизненную аортографип (40 исследований), препараты исследовали макро- и микроскопически.

Клиническое изучение антибактериальных протезов. Оперировано 9 больных в возрасте от 38 до 73 лет с окклюзшши в аорто-под-вздошно-бедренно-подкпленной зоне. У всех больных имелся влажный процесс, И'-1У стадия премии нижних конечностей. У четырех пациентов би"а одна конечность. Производились посевы из ишемических

яав и лимфатичеоких узлов во время операции (120 исследований). Всем больным до операции производилась транслшбаяьная аортогра-фия на ангиографичеокой установке "Trlodoros opílmatic" производства ФРГ. Антибактериальные протезы применены у 3 пациентов при бифуркационном аорто-бедренном, у 6 при одностороннем аорто-бед-■ренном шунтировании. В 6 случаях верхняя реконструкция сочеталась о бедренно-подкоденным протезированием артериальным ксеногенным сосудистые трансплантатом.

В основу клинического изучения артериальных ксеногенных сосудистых трансплантатов положен материал по обследованию и хирургическому лечению 137 больных с окклюзионными поражениями в аор-

с»

то-подвздошно-бедренно-подколенной зоне. Из оперированных больных у 100 выполнены первичные и у 37 повторные операции. В группе по-вторнооперированных пациенте а ранее было выполнено у 18 (48,65$) • одна, у 9 (24,322) - две, у 8 (21,625?) - три, у 2 (5,4950 - четыре реконструктивных операций. Мужчин было 135 (98,54$) и 2 (1,46.1; женщины. Возраст пациентов составлял о? 36 до 73 лет, средний -54,4^3,2 года. При ангиографическом исследовании окклюзионные процессы при первичных (100) и повторных (37) операциях выявлены в бедренно-подколенном 48 (35,045?) и 24 (X7.5I/S), бедренно-тиби-аяьнсм 21 (15,33$) и 9 (6,5755), одностороннем подвздошно-бедрен-нсм и бедренно-подколенном 20 (14,50$) и 3 (2,19/5), двухстороннем аорто-подвздошном и одностороннем бедрен э-подколенном II (8,03$) и I (0,та^) сешентах соответственно. Все больные до операции имели различную стадию ишемии: 8 (5,84 - ПБ), 61 (44,53 - П, Ш), 59 (43,07 - Ш), 9 (6,575? - Ш, ГУ). Из 137 больных артериальные ксеногенные сосудистые трансплантаты помещены в бедренно-подколе!?-но-тибиальные позиции, у 28 при реконструкции на двух уровнях в сочетании с лавсановыми протезами и у 7 единил блоком из аорты в

подколеннув артерию. Адекватность реконструкции во всех случаях контролировалась о использованием электромагнитной фяоуметрин (685 измерений). В необходимых случаях производилась интероперационная ангиография на рентгеновоком аппарате ТУР-18 производства ГДР (57 исследований). В послеоперационном периоде в сроки более 5 лет у 29 больных выполнена контрольная ангиография. При контрольных посещениях всем больным производилось ультразвуковое допшгерографическое исследование на автономной оиотеме "Вазо-скан -УЬ" (Великобритания), работающая в режиме постоянного излучения о частотой ультразвука от 2 до 10 мгц. Мы использовали частоту 4 мгц, обладающую лучшим проникновением, для обследования бедренных и подколенных артерий и 8 мгц для артерий отоп.

2. Собственные результаты.

А. Модификация физико-механичеоких и биологических свсЛств коллагена и сонных артерий.

Использование нативного коллагена в виде пленки и 1убки в составе антибактериального протеза не возможно, т.к» во влажной среде они быстро переходят в раствор. В исследовании было установлено, что под воздействием альдегидов модифицируется физико-механические, биологические свойства коллагена, которые проявляется в увеличении межмолекулярннх связей и его структурной стабильности (табл. I). Шяалено, что чем выше температура гидротермического сокращения (Тсв °С), тем длительнее не наступает коллагенолизис (рис. I). Этот факт объясняется об разошли ем ыежмолекулярных связей, устойчивых к агрессивной среде организма. Прочность этих связей зависит от природы альдегида п количества альдегидных грут в их молекуле. Показатель гидротермического сокращения является основополагающим, т.к. по нему еще до им-ьдантациа пояно предсказать вренр наступления резорбции коллагена

в организме. Применительно для наших целей целесообразно использовать пары формальдегида и глюгаровый альдегид.

Влияние ряда альдегидов, условий структурирований на ороки резорбции кодлагеновых пленок и развитие пери-трансплантационннх тканей.

Таблица й I

Вид альдегида Условия отрук- [Температура ги-турирования {дротерыического •сокращения Время резорбции (сутки) ■ Реакция | тканей

НТсЗз) 1

ДАК Пленка структу- 64,0 ± 1,0 риро ванная в * ' 6* р-ре 75-78 И ^ И

32 введено в 1% р-р коллагена ™ " 57,1 ± 1,0 50-6 - ++ -

ГА Пленка структурированная в 73,3 ± 2,0 йГр-ре 80-65 в ^ я

2% введено в 1% р-р коллагена 60,5 * 1,0 60-70 " ++ "

ФА Зл введено в 1% р-р коллагена 70,3 ± 1,1 50-55 " +++ "

Примечания: ДАК - диальдегвд крахмала, ГА - глотаровый альдегид, ФА - формальдегид. Реакция " + " - слабая, " « " -умеренная, " +++ " - сильная.

В опытах показано, что облучение гамма-кганташ в дозе 2,5-10^ Гр о целью стерилизации коллагеновкх пленок губок, существенно не влияет на их основные свойства (Тов °С, прочностные показатели, пористооть и поглощение) и обеспечивает их абсолютную стерильность.

Пористость и влагопоглощение коллагеном а губки зависит от концентрации коллагена в растворе, чем выше его концентрация, тем ниже эти показатели. Это объясняется тем, что в одном и том

не объёме губки на конечном этапе находится разное количество белка. Для наших условий наиболее оптимальным был I% раствор коллагена. Один см3 такой губки способен поглотить 3000 весовых частей водн. Это свойство било использовано для дополнительной пропитки антибактериального протеза раствором линкомицияа при плао-тике аорты в условиях инфицированной раны.

Зависимость сроков кодлагенолизиса и темперетуры гидротермического сокращения (Тсв °С) от времени структурирования в альдегидах.

Рис. I. А - коллагеновая пленка, Б - пленка с гепарином.

С целью максимального сохранения естественной структуры коллагенонх и пластичесю... волокон артерий проведено исследование по определению влияния различных ферментов на физико-механические показатели а биохимический их состав после протеолиза (табл. ?.).

Физико-ыеханичеокие в биохимические показатели артерий после протеолиза.

Таблица К 2

Характери-; Толлинг отика ма- [отеаки териала | (ш)

Предел пр нбсти про разрыве

(го/мы2)

1 1 Состав на 100 г оухой

"|гае^прй!-»НИ--1-

I разрыве|оксипро-| эла- }оксипро-

!

1

отин ¡лик эла-, |стина

Нативная артерия

Обработка:

Протооуб-

ТИЛЕН

Пцтори-Террнзин

1,15* 0,04

460 ? 25

1,06? 0,02

0,78? 0,03

0,19? 440 г 21 0,01

280 г 13 150 ? 8

2,6^ 0,02

2,4*

0,03 2,3? 0,02 2,5* 0,01

7,26 т 43,0т 0,19 0,9

9,13* 0,12 10,0? 0,9 12,3? 0,07

36,1? 0,9 36,7? 1.1 38,7* 1.1

2,3* 0,06

1,53*

0,04

1,56?

0,03

1,92*

0,06

ч

Наилучшие результаты достигнуты при использовании тер{изина. В этом случае прочностные показатели незначительно отличались от исходных, хотя толщина отенки уменьшалась оолее чем в 5 раз. Наблюл алооь увеличение содержания окоипролияа артерий, что свидетельствовало об увеличении доли коллагеяовых к удалении других сопутствующая белков. Снжкеяио властина, по сравнению с исходными показателями, объясняется его очисткой от примесей ксллагена, на что указывает уменьшение количества оксипролляа з пластине.

В ходе воего технологического процесса из артерий удается удалить до 24,В% водорастворимых белков I. продуктов протеолиза. Окончательное содержание коллагена по оксипролину составило до 61/2, властина до 38? (определение по Гранту). При морфологическом исследовании стенка артерии после протеолиза состояла аз ориеятировашшх коллагеновых и эластических волокон.

При выполнении биомеханических исследований мы прияли к выводу о недостаточности абсолютных показателей прочности и упру-

гих свойств того или иного вида трансплантатов для оценки их пригодности в сосудистой хирургии. Необходима сравнительная оценка биомеханических свойств изготовляемых сосудистых заменителей о аналогичными показателями сосудов предполагаемой зоны пластики, для которой изготовляется данный трансплантат или протез. Для объективизации этого положения в ходе исследования была разработана методика определения коэффициента биомеханического соответствия (КБС), который логично укладывается в биологический принцип оптимальности структуры и функции.

Проведенные исследования показали, что ксеногешше артериальные трансплантаты (ферментообработанные) обладают прочностными свойствами, почти в три раза превышающие подобные показатели бедренных артерий человека. Однако по КБС в зоне нагрузок, соответствующих естественному напряжению в артериях человеческого организма, разработанные ксеногенные артериальные трансплантаты наиболее полно соответствуют бедреннш артериям человека и могут быть оценены с биомеханической точки зрения как полноценные сосудистые заменители.

Б. Антикоагулянтные и тромборезистентние свойства антибактериальных протезов и артериальнюс ксекогенных сосудистых трансплантатов.

Придание сосудистым заменителям антикоагулянтности, проявляющейся как местно, так и в целом в организме, является перспек-тивнш направлением в со: алии кмплантатов с направленными действиями .

Проведенное исследование показало возможность комплексооб-раэовашш коллагена о гепарином в широких пределах рН. Количественное взаимодействие коллагена с гепаркиом зависело от концентрата*. ш!т:.коагуляпта (от Г до 500 ед./пг) в реакционной смеси и

|й раствора коллагена. Показано, что по мере повышения количества гепарина в коллагена возрастало количество поглощенного антикоагулянта в абсолютных цифрах. При концентрациях до 20 ед. на I мг коллагена он полностью связывался о коллагеном, а при больших концентрациях адсорбировался на реконструированных волокнах. Предельного насыщения коллагена гепарином в наших опытах достичь не удалось, что свидетельствовало о высокой реакционной емкости коллагена. Лучше условия комплексообразования набладалиоь при кислом значении рН (2,3), что объясняется взаимодействием электроотрицательных сульфатных груш гепарина с положительно заряженными в кислой среде макромолекулами коллагена.

г»

Для оценки прочности коллаген-гепаринового комплекса и ан-тикоагулянтнооти проводили его инкубацию в различных средах: воде, изотоничеокоы и гипертоническом растворах, 0,5 Ы уксусной кислоте, ацетоне, плазме крови в течение 7 суток. Такой обширный набор различных агентов обусловлен тем, что все они использовались в технологии изготовления протезов и оценке их антикоагулян тности. Проведенное исследование показало, что выход гепарина на комплекса происходит пролонгирований. На динамику высвобождения антикоагулянта существенное влияние оказывает концентрация гепарина и структура комплекса. При небольших концентрациях гепарина (2-5 ед/мг) максимальное его количество выходит на 3-4 день инкубации. При больших количествах он определяется в элш-рупцкх средах уже в первые часы инкубации.

При инкубации комплекса в плазме крови наблюдались изменения тромбозластограмда (ТЭГ), степень выраженности которых зависела от концентрации гепарина в комплексе. При концентрации гепарина от 0,5 до 2,5 ед/мг наблвдали выраженный местный и.'хякоа-гуляционный эффект, который вырезался в удлинении времени "г" и

"к", и снижении максимальной амплитуда (Мл) ТЭГ.

Определение степени расштастнвания тромбоцитов на коллагеко-вшс пленках, содержащих различное количество гепарина, показало, что большие его концентрации (до 500 ед/мг) способствуют гиперадгезии тромбоцитов, их агрегации и вязкому метаморфозу. На дубленых коллагеновых пленках отмечалось не только количественное уменьшение адгезии тромбоцитов, но и сохранеш!е их первоначальной фор/л и отсутствие псевдоподий. Эти явления обусловлены величиной поверхностной энергии, которая изменяется в результате структурирования альдегидами и введением различного количества гепарина. Наилучшими тромборезистентшыи свойствами обладает пленки, содержащие 1,2 ед на I мг коллагена.

¿¿ля изучения тромборезиотентных свойств артериальных ксено-гешшх сосудистых трансплантатов, импрегнированных изнутри гепарином, антибактериальных протезов о внутренней гепариносодержа-щей коллагеновой пленкой, синтетических протезов и консервированных в 0,5,1 растворе формальдегида применена методика растровой электронной микроскопии в условиях острого эксперимента. Было показано, что наиболее внраженнимм тромборезистентшали свойствами обладают геиарлннэирошнные протезы и трансплантаты, что проявлялось в единичной адгезии и агрегации тромбоцитов.

Изучение свертывающей и алтисвертнващей системы крова при пластике аорты гепариносодеркащими антибактериальными протезами и ксеногенными артериальными трансплантатами выявило умеренный пролонгированный гппокоагуллцпошшй эффект.

Таким образом, наличие и коллагене шстившк функциональных гругш, сложная молекулярная структура, склонная к образованию фибрилл и волокон, способствуют как химическому связыванию гепарина, гак и а^о01<5ц1Ш его на свое:', поверхности с сохранением ^арла-кслоппеокого дейстги.

В. Антибактериальные свойства сосудистых протезов.

Создание антибактериальных сосудистых протезов на первом этапе потребовало изучения возможностей и условий образования комплексов коллагена с антибиотиками. Постоянно изменяющаяся чувствительность микробной флоры к антибиотикам, возможность их сочетания для усиления эффекта, определило поиск и характер исследования, учитывающий технологию изготовления антибактериальных протезе и их конструкцию.

При добавлении к раствору коллагена пенициллина, стрептомицина, тетрациклина, мономищша, геитамицина, линкомищша с последующей воздушной и ,ацетоновой сукрой и структурированием альдегидами были получены коллагеновые пленки. Антибактериальный эффект изучали методом стандартных дисков. Было показано, что все антибиотики, 8а исключением пенициллина, сохраняли бактериостатичес-кий эффег". Применительно к нашим целям практический интерес предстаалял вопрос на сколько прочно удерживаются антибиотики в соотаве коллагена в зависимости от ионной силы различных экстрагирующих агентов (физиологический раствор, 0,2 М уксусная кислота рН 2,7. цитратно-солянокислый буфер рН 3,2, цитратная плазма). И"хледование показало, что в этих жидкостях происходит частичное пролонгированное освобождение антибиотиков. Установлено, что чем выпе исходная концентрация антибиотика в коллагене, тем длительнее процесс выхода. Время элюции, а также интенсивность её зависит от рН эляируюцих растворов. В растворе с кислыми значениями рй отчетливо выражено увеличение количества освободишегося из комплекса антибиотика и удлинение времени элэдш; до 72 часов. Количественный анализ результатов диссоциацти отверкденного комплекс! свидетельствует о том, что не вей! количество антибиотика, введенного в него, высгобо'сдастся при инкубации в растворах. Ди-

намика выхода антибиотика из комплекса по многим позициям яапо-минала эти процеосы в коллаген-гепариновом комплексе. Полученные результаты позволяют считать, что антибиотика в комплексе находятся в менее и более связанном оостоянпи. Менее прочно связанный антибиотик быстро диссоциирует з растворы. Прочно связанный для этого требует разрушения комплекса. Это предположение подтвердилось в опытах по инкубации коллаген-антибиотикового комплекса в плазме крова. Полученные данные показали, что в результате 6-дневной инкубации наблвдаетоя постепенный лизис коллагзновой губки. В первые сутки из комплекса диссоциировало до 70$ антибиотика. В последующие оутки выход его снижался. Однако, на 5 сутки, когда комплекс заметно терял свою отруктуру, вновь наблюдалось увеличение количества антибиотика в штазмо.

Содержание гентамицина в общем русле крови и окружающих тканях после- имплантации коллагсн-гентемицпновой губки (при п я 10, р ¿.0,05).

Таблица № 3

Доза |_Концентрация гентамицина цкг/мл (ц * т)

гента- |з | 6 } I -I 3 | 5. | 7 | Ю ¡14

мицина |Чао ¡часа ¡часов!сутки!суток!суток!суток!суток!суток

21

(конт- 0,66т 0,45т 0,41? <0,1 0 0 0 0 0 0 Роль) о,017 0,02 0,03

мг/кг

губка <0,1 <0,1 <0,1 0,41? 0,35- 0,17^ 0,36^ О- О О 10 мг 0,06 0,01 0,001 0,006

50 мг/кг

. 0,26^ 0,35* 0,24^ 0,24- 0,15— 0,8^ 0,9± 0,46± 0,2* 0,14* 0,01' 0,003 0,001 0,002 0,002 0,06 0,04 0,02' О,О0'£ 0.0С1

50 мг/кг

л Концентрация гепт&мкцинэ в окружающих тканях.

Содержание гентсалицчна б общем русле крови и перктрепеплпнтацион-!:::х тканях определяли методом дит&узии пр;: имплантации хубкл кре-

ликш и крысам. Данные представлены в таблице № 3. Из таблицы видно, чзо гаяташщая определяйся в незначительных концентратгиях в общем руоде крова в течение 7 дней. При внутримышечном введении аналогичной дозы (контроль) он полностью иочезал из крови в течение 8-12 чаооз. В то же время в экстракте тканей окружающих имшаштау в достаточно высоких терапевтически эффективных концентрациях сохранялся "на протяжении 21 суток.

На основании исследования можно предположить, что преимущественная местная концентрация геятамнцина будет способствовать более быстрому купированию развития локального инфекционного процесса.

Г. Иммунологические свойства биологической части сосудистых имшшгаатов.

Планируемое клиническое использование модифицированных артериальных коеяогешшх сосудистых (АКС) трансплантатов и антибактериальных коллагенооодержащшс протезов диктовало необходимость изучения их иммунологических свойств. Для оценки всего иммунного комплекса -АКС трансплантата использована методика кинетического титрования комплемента в ауталогичной сывороточной системе. Опиты бшш выполнены на кроликах, которым в бршную полость имплантировали ферментосбработаккые и нативные лиофилизироганные ксе-ногешше артерии. Кровь для исследования забирали в сроки до 12 недель. Изменение в системе коьциемеята в ответ на пересадку ксеногеншсс артерий (в % к исходу) представлены на рисунке И 2, где (АКС) модифицированные артериальные ксеногеняые и (ЛТ) катыше лисфшшэированные трансплантаты. Результата исследований были подзергауту статлсти чео;:ому анализу по ик-годике определения достоверности раэлктея двух рядов регрессии. Алгоритм методами расе лтш. не оцеы/ кисгч^стгешпсс иртнаков прч малых компдек-

оах» Дащше позволили обнаружить различия среднего уровня протекания двух процессов и степень их непараллельности.

Отмечалось в сроки наблюдения до 4 недель достоверно непараллельно протекание иммунных процеосов, развивающихся поале имплантации изучаемых материалов (р<0,05). Зти данные наглядно шшзстрируотся на графике № 2, где в ответ на подсадку лиофилк-зированных трансплантатов наблвдается выраженное потребление комплемента. Максимальный уровень его снижения отмечается на третьей неделе, что можно расценить как наступление иммунного криза. Подобных явлений при подсадке АКС трансплантата не наблюдалось.

Таким образом, полученные даяшэ свидетельствуют о тем, что иммуногенность артерий после комбинированной ферментатишо-хииической обработки и структурирования алвдегндамц (повышения резорбциошюй устойчивости) снижается до границы неспределяе;/о-стл и позволяют рассматривать их как практически инертный в иммунном стношенют пластический материал.

Для определения икмуногеннооти коллагена, коллаген-гепарц-

нового и антибиотиковых комплексов использовали метод анафилаксии на морокюс свинках и кроликах. Этот метод достаточно информативен и монет быть документирован путем записи АД, частоты дыхания и забора биопсийного материала.

В опытах при имплантации ксляагена и его комплексов введение разрешающей дозы практически не вызывало анафилактической реакции (падение АД, ослабление дыхания) у большинства животных, хотя метод активной анафилаксии является одним из наиболее чувствительных биологических иммунологических тестов. Возможно, это овяаанс с тем, что при медленном лизисе коллагена (результат структурирования альдегидами) освобождаются подпороговые дозы антигена, оказывающие десексибшгазирупцае действие. Сомнительная или слабая реакция анафилаксии пооле трехкратной сенсибилизации раствором коллагена может быть результатом отщепления от его макромолекулы телопептидов в процессе раотворения коллагена в кислой среде.

Изучение белковых фракций крови крыс и кроликов, которым был имплантирован коллаген, показало на достоверное отсутствие (< 0,001) Увеличения 7-глобулинов (иммуноглобулинов). Изменения в региональных к месту ишиантации коллагена лимфоузлах ыакрофа-гальной реакции в синусах, гшазмати8ация в фолликулах и, особенно, в ыяяотных шнурах не были строго специфичными, т.к. они имели место и в контрольных сериях, где животным наносили операционный разрез. .

Таким образом, коллаген и его комплексы с лекарственными веществами о биологической и иммунологической точки зрения могут быть пригодными дая ооздаяия тиантчтов с направленными д«"ст-вигми и пракеяензя в клинике.

Д. Пластика аорты и сонных артерий артериальными ксеногоя-ными сосудистыми и лиофилизированными трансплантатами.

В исследовании использованы разработанные АКС трансплантаты и пативные лиофилизированные сонные военоартерии. Результаты на пластике аорты и сонных артерий биологическими трансплантатами предотавлеяы в таблице № 3.

Плаотика аорты и оонннх артерий биологическими трансплантатами.

Таблица № 3..

а !Трансплан- 1 Ьп ¡таты 1 |К-во рекон-[струк. -1 Проходи-Ттроибо' ¡мость |ЗЫ -»Ановрпз-1Разрывы ¡ми {

I Лиофилизиро- 12 2 6

ванные I 3

П АКС 18 18

0 АКС 20 16 4 — —

. Было выполнено 3 серии опытов. В I п П сзроях замещали брага-ной отдел аорты, в Ш сонные артерии. В лиофилизирозаншлс трансплантатах уже с. первых дней после операции появляются признаки иммунной реакции, которая характеризуется проникновением з их отенку лимфоидных клеток и не&грофильшк лейкоцитов. Среди лимфоцитов преобладала крупные блаитныс форда и плазматические клзт-ки. Отмечалась выраженная плазматизация региональных лимфотичйс-ких узлов. Уже в течение первой недели наступает разрушение клеточных элементов ляофилизировашпк трансплантатов, деструкция волокнистых структур. К 9 кеояцил после операции (если не произошло разрыва или тромбоза) в месте пластики остается литпь крайн» истонченная стснка собственно лисфилиоированиого трансплантата, окруяегпал грубой сседаяЕтелъноЬ капсулой.

При пересадке артериальных ксеногэвша ессудпстцх трансплан-

татов наблвдается лишь незначительно выраженная инфильтрация ней-трофильнши лейкоцитами. Появляющиеся к концу второй недели отдельные лимфоидно-плазматические инфильтраты не распространяются на отенку коенотрансплантатов, а располагаются пердвазал"чо во шовь образующейся наружной соединительнотканной капсуле. Менее выражена в этой серии была реакция региональных лимфоузлов. Такой эффект практически полного отсутствия иммунного конфликта при пересадке AKD трансплантатов мы объясняем двумя взаимосвязанными и азакмоопределямцши обстоятельствами. Во-первых, снижением иммуно^. 4ННооти трансплантатов в процессе обработки за счет фер- -ментативного разрушения клеточных алементов и устранения продуктов протеолиза и водорастворимых белков путем поэтапного экстрагирования в солевых растворах. Во-вторых, повышением структурной стабшшюсти (резорбционной устойчивости) трансплантата за счет обработки аньдегвдама. Это обеспечивает сохранность вологашотнх огруктур без значительной перестройка собственно коллаген-эластического каркаса трансплантатов в сроки наблюдения до 24 месяцев.

Результаты проведенных биомеханических, тромборезиотентных, иммунологических, морфологических и клинических исследований позволяют считать пригодным для практики пластическим материалом артериальные аоекогенные сосудистые трансплантаты.

Б. Исследование резистентности к атеросклеротическсму процеосу артериальных сооудистых, аутоартериалышх, аутозенозкых трансплантатов и лавсановых протезов в условиях холестеринового атеросклероза.

Для адекватной оцгвш прагоднооги сосудаотых имплантагов бы-б±*ша экспериментальная модель максмально приближенная к клинике. Выбор модель: обусловлен тем, что сосудиста эамеидалли в "е-->вечзсяом организма рано шж поздно проводят через стадию яте-"■©за з это оямочт только от Hors jiiiaiï (тгаиа, ¿уеросклс-

ротическая окклюзия) и возраста пациентов.

С этой целью выполнено две группы опытов на кроликах. В I -атеросклероз вызывали через 3 месяца после пластики аорты модифицированными артериальными коеногенннмн сосудистнми (АКС), аутоар-терийльными, аутовенозными трансплантатами и лавсановыми протезами. Вэ П - реконструкцию аорты осуществляли теми же импяантатами на фоне воспроизведенного атеросклероза.

Адекватыооть модели оценивали на основании макро- к микроскопического изучения аорты и наиболее стабильно проявлящихся показателей липидного состава сыворотки крови: общий холестерин, р-липопротеядн. триглицервды. При сопоставлении мор5ологических изменений о результатами биохимического исследования крови установлено, что у одних и тех же животных в большинстве случаев ка-блвдается корреляция между уровнем гиперлипидекии и степенью ате-росклеротического поражения аорты.

В исследовании было установлено, что АКС тренсплантатн полностью не эядотелизируются к 6 месяцам после операции. В то яе время в синтетачеоких протезах формирование внутренней капсулы к этому сроку заканчивается. Макропрзпаратн АКС трансплантатов, ' окрашенные Суданом Ш, были полностью свободны от лкпоидозякх изменений в зоне эндотелизацки, в то же время в лаЕОансвкх протезах липоццознкэ нерадения обнаруживались на всей поверхности, несмотря на полную их эедотелизацию. В протезах преимущественное накопление липлдов происходит в соединительнотканном слое нео'йн-тнмы а субэндотелиальнсм слое. В АКС трансплантатах нодобянз явления обнаруживаются в не зндотелизиройаыккс учаоткгд на голодных собственно каркаса трансплантата.

В аутовеяознъгх траЕС<шиттк к 6 мзсяцем поело операупи обнаруживается выргдешше дистрофические изменения, уокливашиз-

ся в условиях атерооклароза. Вое слои стенки пересаженной вены подвергаются липовдозяым изменениям, вплоть до образования атеро-ыатозных бляшек. В аутоаоргальных трансплантатах атеросклероти-ческие поражения были не выше, чем в остальной части брп лой аорты и гораздо ниже, чем в аутовеиозных трансплантатах.

В результате исследования были установлены следующие общие закономерности атеросклеротичеокого поражения всех имшшнтатов: во-первых, формирование неоинтимы зависит от условий, в которых оно протекает; на'фоне атеросклероза оно задергивается к нарушается; ^-вторых, подноценнооть неоантиыы, выраженнооть дистрофических изменений в ней определяет резистентность того или иного шллантата & атеросклеротпчеокому процесоу; в-третьих, формирование неоинтимы качественнее происходит в "пульсирующих" биологических имшюнтатах, обладавшее более оптимальным коэффициентом биомеханического соответствия, к которым относятся артериальные коеногеяяые сосудистые транопяантагы.

Ж. Пластика аорты антибактериальными протеза!.!» в инфици-ро ванной ране и в уаловиях повышенного рис иг. нагноения в 'клинике.

Было выполнено три серии экспериментов. В I (20 опытов) пластику аорты производили антибактериальными гента;лицаяоодер,ь'ащиг1И протезами в асептической ране. Во П - (23 опыта) теш же протезами в инфицированной ране, в Ш - (10 опытов) лавсановыми протезами в тех лв условиях, как и во П сепии.

Результаты исследований показали, что все животные б Ш серии погасла от кровотечения в течение 2 недель после операции. Во П серии подобные осложнения воза аш в четырех случачх из 23. ¡•солсдовагтае состава периферической крова показало, чго к моменту .реконстр1'г.иж: ;через сутгл ггссло •глеиекш* ицг^егцси) количсст-

во лейкоцитов возраотало о 10,7*1,17 до 23,8*0,24 (р<0,01) и держалось на высоком уровне до 14 суток. Лейкоцитоз характеризовался увеличением содержания нейтрофилов, особенно палочкоядерных и иных форм. Наблвдалось увеличение СОЭ (3,9гО,92 - исходное и 26,9^3,84 мм/чао на I сутки после операции), которое постепенно снижалось до исходных величин к 30 суткам наблюдения (р<0,001). Операционные раны, особенно в первые сутки, имели все типичные признаки воспаления.

При посевах раневого отделяемого в первые 3-5 суток в 50,7$ случаев выделялся стафилококк, процент высетаемости которого к 6-9 суткам снижался до 10#. К этому времени намечалась тенденция к появлении вторичной инфекции (протея, кишечной палочки', палочки сине-зеленого гноя), высеваемой из свшцешх ходов. Все ЕНделя-емне микробы и их ассоциации были чувствительны к коллагек-гента-мициновому комплексу; за исключением протея и палочки сине-зеленого гноя - к коллаген-линкомициновому комплексу. Посевы из пери-протезных тканей и протеза не давали роста начиная с 10 суток, а с поверхностных слоев с 20 суток. По нашему ш;ешга, быстрое микробное очищение раны наступает в результате высоких местных концентраций гентамицина, входящего в состав антимикробного протеза и линкомицияа, которым во время операции пропитывается губчатая его часть.

При гистологическом исследовании установлено, что "ветвление" антибактериальных протезов заключалось во врастании перл-протезной ткани в его поры после лизиса нар/гной яоллагеновой губки. Формирование внутренней капсулы происходило со стороны анастомозов сссудисхш.га элементами и соедпюгтглыгой тканью из наружной ксплули. Полная звдотелизащш наступала через 12 месл- ' дер, '1Т0 2-3 месяца позднее, чем в есепглчесгзос условиях.

Выдвинутая нами концепция механизма воздействия коллаген-антибиотиковых комплексов на инфекционный процесс и реализолан-•ная в конструкции антибактериального протеза, подтвервденная теоретическими и экспериментальными даными, позволила прш ¡нить антибактериальные гентамицинсодержащие протезы у 9 больных о высоким послеоперационным риоком нагноения. Все больные имели протяженный окклюзиоиный процесс, локализующийся в аорто-подвздошно-бедренно-подколенной зонах. Повышенный риск нагноения подтверждался наличием влажного гнойно-некротического процесса, лтфан-гоитом, региональным лимфаденитом. Из язв высевались ассоциации -стафилококков и кдшечаой палочки, а интероперациопно из 17 лкм-фоуалов в 12 вцделялся эпидермальный стафилококк. Показанием к операции во всех случаях была угроза потери единственной или обеих конечностей. Положительный эффект при использовании антибактериальных протезов достигнут в 7 случаях, из даос только у 2 пациентов наблвдалось поверхностное нагноение в облаога окарповско-го треугольника. При показаниях антибактериальные протезы сочетали о артериальнши коеногешыш сооудасткми трансплантатами в оедренно-цодкояешой позиции.

Мы полагаем, что в условиях повышенного риска нагноения конструкции необходимо: наряду о реконструкцией удаление очага, т.е. внполнение малых ампутаций; максимальное включение артерий в зоне реконструкции; определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам и, в первую очередь, входящим е состав протеза. Местный антибактериальный эффект сосудистою протеза необходимо дополнять интероперацио1ысй пропиткой, губчатой его части сонад-стлмш слг'ибиотиксы и общей антиби.хикотерапие.1.

3. Результат применения артериальных ксеногенных сосудистых трансплантатов в бедреыо-подколеппой позиции.

Артериальные ксеногешше сосудитсые трансплантаты были использованы у 137 больных, из них у 100 пациентов при первичных и 37 при повторных операциях. АКС трансплантаты в 130 случаях применены в бедренно-подколенной и бедренно-тибиалыгой позициях, у 7 больных они использованы единш блоком из аорты м подаолспнута артерию о реимплантацивй глубокой бедренной артерии в заднюю его стенку, а в 28 случаях в сочетании о синтетически;ли линейными и бифуркационными протезами при реконструктивных операциях нэ двух уровнях. У 7 пациентов была использована дистальнал аутовенозная надставка.

Прямые реконструктивные операции о использованием различных пластических материалов как правиле сочетались с другими оперативными вмешательствами. Данные о распределении одномоментных операций при реконструкции в различны? зонах, представлены в таблице • Н.

Операции в бедреняо-подкслеыю-тибиальном сегментах производились из типичных доступов. Однако, выполнение вмешательства на двух уровнях потребовало разработки нового атрандатичногс ют Минированного доступа к аорто-подвздошной зоне. Ногаепщя доступа базировалась на учении о роли и функции фасций л фасцинзльных узлов передней брюшаоЕ стенки, являющихся "кличем" и "замксу." к глубокорасполоаенным образованиям забрюсииного пространства. Сущность доступа заключалась в послойном разъединении широких нищ ж-лота, поперечном пересечении иараректалмгого и срединного фэс-циолк'га узлов. Комбит.роваш.ый забркппянкй достуа используется нами с 1282 г. ü применен у 165 больных. Ь исследовании показано, что арк..юнеки<5 этого доступа облегчает поолс-.пзрацпс'Ж'й период,

Распределение одншоментяшс операций при реконструкции в различит зонах с использование!! артериальных ксеногенных сосудистых трансплантатов (АКС).

........ " Таблица Г* 4

¡К-ео • [Звдарт ер-~ - {Тромб эктоглй ' бОЛЬ-1 ЭКТОШЯ из:|зондом ДУЭТ ^ «ГБА ! ПА !синте-'

Реимдлан- Гггр,. ¡Резекция ¡Ампутация тация ГЕА , 13 | аневризм | стопы

Операции.

Пеги: реконструкции. .

¡ТЕКИ

АКС

I

;анастомо- .-пальцев ¡зов |

Перзкчлые.

I. Бздреняо-подколенная. 48 12 16 - - - 29 - 2

2. Бедренно-тибиальная. 21 "3 - - - - 10 - I

3. Односторонняя аорто-• подвздошная, бедрен-но-додколенная. 20 13 2 16 13 I

4. Двухсторонняя аорто-иодвздошная, бедрен-яо-нодкеенная. II 2 - - - 2 4 - 2

Всего: 100 30 18 - - 18 56 - 3

П. Повторные.

I. Ведренно-подколенная. 24 13 3 16 3 - 3 I - -

£. Б?дре:.>:о-тибаальная 9 4 Г 3 3 - 5 2 I

3. Односторонняя:^ аорто-■ подвздойная, бедрен-ло-подколенная. 3 I ^ 2 I I

•1. Двухсторонняя аорто-подЕодопяая, бедрен-яо-педкеленкач. I _ I I I ' -

Всего: 37 18 5 19 6 I 10 4 3

Пр^ечанпе: ГБА - глубокая б г--редкая артерия , ПА - подколенная артерия, ПСЭ - поясничная симпат'

. о

00

ЭКТОПИЯ.

юключает неспецафические осложнения, сокращает пребывание боль-юго в отделении реанимации и стационаре, а также имеет значптель-[ый экономический эффект.

За всеми выписанными из стационара оперированными больными з послеоперационном периоде в сроки более 5 лет велся ссстемати-«ский контроль. 29 оперированных пациентов были госпитализирова-ш для производства контрольной ангиографии. На рентгенограммах в ороки до 5 лет конструкции были проходимы без признаков стеноза и аневризматических расширений. Результаты операций с использованием артериальных ксеногенных сосудистых трансплантатов пред-отаапены в таблице № 5. Из таблицы видно, что наибольшее количество тромбозов в обеих группах возникает в первый год псоле операции, что, по-видимому, связано: о недсоценкой состояния артериального русла ниже конструкции; воспалительными процессами, которые сохраняются в области анастомозов; поперечными деформациями имплантатов в области суставов; прогрессированием и обострением основного заболевания. Количество тромбозов в иоследуотзш годы постепенно снижается а оосгаз-тяе? с оредчеы 2-3 ^ на яаздий год яаблвдения. Общая проходимость артериальных ксеногенных сосудистых трансплантатов при сроках наблвде»тя 5 лет составила около 73,1. П]ш ультразвуковой допплерографш: после реконструктивных операций яа спектрограммах подколенных артерий и арторяй голени - контур импульса был правильный о четкой диффарешщровтой на компоненты: пиковая систологическая частота а пульсаторны? индекс достоверно увеличивались, что свидетельствовало о прохода-моста конструкций.

При мор^о-тогическог.: изучении биопсийнсго материала артериального ксеногшиого трансплантата забранного у 6 повторно опвряро-ваяних ^олыпге. п ером до е,5 лет покасало, что динаидка перлона-

чального этапа "тгтавлгния" их в человеческом организме и в эксперименте аналогична. Наблюдается образование юшноеидного'тромба Е-зоне анастомозов, тонкой фибринной выстилки на внутренней поверхности и пропитывание белками плазмы c.jhkh биопротеза.

Результаты операций с использованием артериальных ксеногенных сосудистых трансплантатов.

Таблица № 5

Операции 1К~Б0 Т^йгадои^рвэ^шэ рнструшрш Хгода)_ _

Зоны реконструкции j^b~jo,rgíf 1 _ |чётырё £ять~ ~

I. Первг тане.

1. Бедренно-подко-леняая. 48

2. Бедренно-ТЕбиель-ная. 21

3. Односторонняя аорто-подвздошная, бедренно-подколея-ная 20

4. Двухсторонняя аорто-подвздошная, бедренно-подколен-ная. II

Всего: 100 24

45 3 43 2 41 2 39 18 3 16 2 15 I 14

17 3 16 I 15 I 15

П. Позторнн.е.

1. Бедренно-водио-ленная.

2. Бедронио-тибиаль-ная. 9

3. Односторонняя аор-. то-додвёдошная,

бедренно-подкален-ная. 3

4. Двухсторонняя аорто-подвздошная, бедренно-подкешен-ная.

Всего:

I

37

10 I 9 I 8 I

90 10 84 6 79 5

22 2 21 I 20 I

7 2 6 I 5 I

2 12-2-

I - I - I

32 5 30 2 28

7

75

20 5

37

14

15

7 73

1Э 5

2Б

I

27

Примечание: "+" - проходимость конструкции, - тромбоз.

В дал'ь-нейием происходит процесс ко р £сл с хта и с до,. зд аптил-пт ' ¿"чшсадгип^лга: цролглерахивная рка-сгяя >гетск илт.м:', меди«

и адвентицки артерии рецишента приводит к организации клиновидного тромба и образованию неоинтимы, а со стороны параглзальяой клетчатки в синтетическую оплетку и едвеятицию биопротеза врастают клетки соединительной ткани, капилляры, элементы нервной ткани и' образуют неоадвентицию. Такая трехслойная структура (неоин-тиыа, собственно коллаген-зластичоский каркас трансплантата, нео-адвентидия) формируется уже к 3 месяцам после операции.Следует отметить, что неоинтима образуется в пределах от 1,5-2 см от аяп-отомозов. Остальная часть трансплантата покрыта фибркповой пленкой.

В условиях благоприятного клинического течения в таком состоянии трансплантаты могут находиться значительный период времени (1,3, 5,5 лет) - это период относительной пор&ологяческой стабильности. При этом отмечается медлеЕНое флброзирозаяне новообразованной ткани (неоинтиш и неоадЕентицли) в сочетании с процессами частичной биодеградации ксенотрансплаятата. Наибольшей деструкции подвергаются внутренняя элаотячеокэя мембрана АКС' трансплантата. Коллагеновке волокна проявляют большую стабильность.

Анализ клинического материала от I года до 6,5 лет показал отсутствие алмуппых проявлений, относительную резистентность АКС трансплантатов к лпповдозу и кальцинозу.

Таким образом, на основания глиническоте- изучения артериальных ксеноггшик сосудистых трансплантатов можно заключить, что они могут быть достойной альтернативой аутовены. Подтверждением чего ялляется их надежная л дательная функция в бедселно-подко-ленной, бедреннс~тибг.зльнсй поз>шиях, а тате при аталнеяии многоярусных реконструкций кач в отдельности, так и в сочетании с другими вндэми плаотическгос сосудистых ¡.-атерпаюя.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОШЩЩШ

1. При "хирургическом" и "анатомическом" отсутствии ау™ове-лы, выполнении оверадлшшх экстранат омических шунтов, реконструкции артерий в двух, грех смежных вонах, составлении слс.\~шх конструкций в сочетании о другими пластическими материалами целесообразно использовать армированные артериальные ксеногенные сосу-даотие трансплантаты (АКС).

2. В условиях повышенного риска нагноения, характеризующимся трофичеокимк расстройствами, лимфоангоитоы можно привлекать для плаотшш артерий аатибиотико-коллагеносодержащие протезы в . сочетании о пропиткой наружной губчатой его части каким-либо соВ' местимш антибиотика.!, антисептиком и общей антибиотикотерапией. Обязательны?,! является определение чувствительности микрофлоры

к гентамицину, входящему в ооотав антимикробного протеза, а также антибиотику, используемому дая пропитки.

3. Для оценки пригодности созданных или создаваемых сосудистых заменителей необходимо проводить изучение их шллупогешюсти (если они. имеют в своем составе биологический компонент), биомеханического соответствия (КБС) мевду имплантатами и протезируемыми артериями при физиологических уровнях напряжения, тромбо-разиотентности, устойчивости к атеросклеротичеокому процесоу и инфекции.

4. Перед внедрением в клиническую практику новнх сосудис-тюс заменителей о целью получения большой информативности по их пригодности, как пластического материала, исследования следует проводить в условиях экспериментальной патологии (экспериментальный атзросюгероа, инфицирование рана и др.) ыадсыклыю пр.б^аЕеганх к клч№:кд.

о. О ц^лъю сохра^онгл нояосглэгя: еотосузснноЯ ьроштсктох'

ки коллагеновнх и эластических волокон ксеноартерий, снижения им-муногенности целесообразно использовать комбинированную фермепта-тивно-химическую обработку и структурирование альдегидами (глига-ровый альдегид, формальдегид) в виде растворов и паров.

6. В качестве емкого носителя лекарственных веществ (гепарин, антибиотики и др.) в ооставе оосудиотого протеза для создания других фор« и изделий медицинском назначения направленного действия можно попользовать экзогенный коллаген, обеспечивающий постепенный, пролонгированный их внход как местно, так и в общее руоло крови в терапевтически эффективных дозах. Пролонгированный эффект комплекса коллагена о лекарственными веществами достигается за счет его структурирования альдегидами, а температура гидротермического сокращения (показатель эффективности структурирования) является показателем времени резорбции в организме.

7. С целью быстрого и эффективного заживления ишемических трофических язв, культи после ампутации, профилактики нагноения, операционных ран и протезов, следует по возможности в зоне реконструкции максимально включать артерии, участвующие в кровоснабжении дистальянх отделов конечности.

8. С целью облегчения течения послеоперационного периода, уменьшения экономических затрат на медикаментозное обеспечение, сокращения кейко-дня в реанимации и отделении стационара для реконструкции аорты и подвздошных артерий целесообразно использовать разработанный нами комбинированный забрилинннй доступ, основанный на учении о роли и функции фасций к фаецпальяцх узлов, явяяппихся "кличем" и "замком" к глубокораоположэннш образованиям.

9. Для исключения воз:<;о;.шоити перегабагая имплангатов в области коленного суотаьа следует использовать при ал яизвадетан

•п

подколенной артерии на голень, выполнения эедартерзктомин, налегания анастомоза вне операционной раны и перемещения зоны шва выше щели коленного сустава.

Для защиты вышеизложенной конструкции от тромбоза п^сле тромбвктомии при восстановительных операциях на дистальных отделах сосудистого русла использовать метод постановки временной гепариновой "пломбы" в имплантате.

ШВДЩ1

1. Созданы, изучены в эксперименте и внедрены в клиническую практику ноше армированные ксеногенные артериальные трансплан- . таты для пластики периферических артерий и антибактериальные кол-лагеносодеркавдш протезы для замещения артерий в условиях повышенного риска нагноения.

2. Разработанная комбинированная ферлентно-химическая обработка артерий, состоящая из протеолиза терриэнном, диализа в ье&тральных солевых растворах в восходящих концентрациях, импрегнации внутренней поверхности гепарином, структурирования глюта-ровым альдегидом позволила получить сосудистые, имялантаты с направленными действиями, снизить иммунологическую активность, обеспечить тромборезистентные свойства» сохранить естественную стру ктуру и архитектонику коллагеновых и эластических волокон, проч-ноотные и упруто-д©формативные характеристики, обеспечивающие оптимальный коэффициент биомеханического соответствия при физиологам ее ких уровнях напряжения между трансплантатами и протезируемыми сооуда-ли.

3. Коллаген способен образовывать комплексные соединения

с гепарином и ачтибиотикыли, что д. зт возможность создавать щ-яяантатк с акклкоя1уддн*нахй и аатьбяктвркгльиша саоЗетвош*. Док^зарс целесообразность, определены условие, ые^одн введения

лекарственных веществ в состав ксеногенного артериального трансплантата и коллагеносодеркащего сосудистого протеза. Сроки розор-бции биологического компонента сосудистых иглплантатов в оргагаз-ме можно регулировать различными дубителями (формальдегид, диаль-дегид крахмала, глютаровый альдегид) и временем структурирования.

4. Реакция анафилаксии и кинетическое титрование комплемента показали практически полное отсутствие анафилактической реакции на коллаген, коллаген-гепариновый, коллаген-антибиотиковый комплексы и иммунобиологического ответа на пересадку ферлеятооб-работаншос ксенотрансплантатов.

5. Сравнительное изучение аутоаортальных, аутовенозных трансплантатов, ферлентообработанных ксенотрансплантатов и лавсановых протезов в условиях алиментарного холестеринового атеросклероза свидетельствовало о различной их морфофункциональной адаптации, замедлении формирования неоинтимы л усилении дистрофических изменений. На сформированной неоинтима липоидознне проявления носят локальный характер, а в условиях развитого атеросклероза они более выракены как по площади, так и по глубине дистрофических и липсидозшвс изменений. Резистентность к атзросгсле-ротическому процессу определяется полноценностью форсирования неоинтимы. Развитие последней зависит от коэффициента биомеханического соответствия мезду имплантатамп и протезируемой бршной аортой. Неоянтима ферлентообработанннх ксенотрансплантатов била практически свободна от липоцдозннх отлоаеяий по сравнению о лавсановыми' протесами. Ау'оаорталыше трансплантату более выраженную устойчивость к ^теросклБротЕЧссдог.г/' процессу, чем ауто-венозкые.

о. При плаотчке аорты г условиях инфицированной раки удовлетворительные результату получены г.ри ис.юльоозаннд ачтпбактортать-

них гентамицинсодерксащах сосудиотых протезов. В их конструкцию коллаген-гепариновый комплекс Еключен в виде внутреннего пленчатого покрытия, а коллаген-антибиотиковый - в форме губки на наружной поверхности синтетического каркаса. Основным фактором, обусловившим положительный эффект явилась выраженная антибактериальная активность губки протеза, дополнительно пропитанная во время . операции линкомицином.

7. Использование атрашатичного комбинированного забршинно-го'доступа к аорто-подвздошной зоне для реконструктивных операций обеспечивает сохранение анатомических структур передней брюшной отешси, удоботво для хирургических манипуляций, анатомичное закрытие операционной раны, облегчает течение послеоперационного периода, уменьшает затраты на медикаментозное обеспечение, сокращает сроки пребывания больного в стационаре.

8. В условиях повышенного риска нагноения конструкции показано использование антибактериальных (антибиотикосодержащих) сосудистых протезов с обязательным предварительным определением чувствительности высеваемой микрофлоры из трофических язв и ин-траоперационно из лимфатических узлов к антибиотикам, входящим

в их состав.

9. При "хирургическом" и "анатомическом" отсутствии аутобоны, выполнении СЕерхдликкнх реконструкций, а такие в сочетании ■ о другими сосудистыми заменителями (лавсановые и антибактериальные протезы, аутовзнозные трансплантаты) армированные артериальное ксеногошше сосудистые трансплантаты в бедрешю-подколенно-ткбиальнсй позиции били проходимы в 73,1 случаев при сроках наблюдения более 5. лет.

Список, основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Регулирование скорооти лизиса имплантированного в организм коллагена путем изменения его физико-химических свойстэ. (ооавт. Истранов Л.П., Хилькин А.М., Шехтер А.Б). В кн.: Трансплантация органов и тканей в эксперименте. Труды I ШИ им. И.Н.Сеченова. М., том XLIX, 1966, с. 265-270.

2. Изучение антикоагулянтних свойств коллаганогепаринового комплекса, (соасг. Хилькин A.M., Шехтер А.Б.). В кн.: Трансплантация органов и тканей в эксперименте. Труды I ИДИ им. И.М. Сеченова. ГЛ., том XLIX, с. 278-287.

3. Изучение антибактериальных свойств комплекса коллагена о антибиотиками, (соавт. Шехтер А.Б., Хилькин A.M., Ягакуль М.В.). В кн.: Трансплантация органов и тканей в эксперименте. Труды

I Г,Ш им. И.Ы. Сеченова. М., том ХЫХ, 1966, с. 208-293.

4. Изучение анафилактогенных свойств продуктов палного растворения коллагена, (ссавт. Шехтер А.Б., Хилькик A.M., Соколов ПЛ.) Е. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. IS68, ä 2,

с. 80-82.

5. Изучение антибактериальных свойств коллаген-тетрациклино-вого комплекса, как составной части полубиологаческого сосудистого протеза, (соавт. Снчеников И.А., Кехтер А.Б., .Аракчеев Л.Г.). Б кн.: Современные проблемн оперативной хирургии. М., 1968, т. I, с. 100-103.

6. Изучение аятикоагуляштных свойств коллаген-гепаринового комплекса в полубиологкческих антдкоагуюшхннх: сосудистых протезах. (соавт. Абошщ Р.К., Снчепшгов К.А.). 2 .кн.: Современные проблемы оперативной хирургии. ГЛ., 1965, т. I, с. 104-106.

7. ДиальдегвдннЛ крахмал i» структурная стабильность коллагэ-на. (соавт. Истранов Л.П., Агуреева Н.З., Костенко В.Г.). В ки.: Тезисы У1 сшпозиума "Физико-хплия крахмала и крах!лалопродуктов". Ч., 1974, с. 17-18.

8. Кодлагеноплас-тика. Достижения и перспективы (пршегетаз материалов из диспергированного катлагена в хирур1'лл). (cos.lt. Сыченлков H.A., Шехтер А.Б., Николаев А.Б.). Ж. Экспериментальная хирургия и анестезиология. 1974, is 2, с. 25-31.

9. Изуче1шс внутренне" повзаспосг:: сосудчсип: протезов и ях взаимодействия с кровь» в эксперименте (.тблвденпя з растровом электродном г.хкроскопе). (ссавт. Кршсгаг:" Л.Д., КестаГ.ко ".В., Сэхтер А.5.). Z. аксв&рюоатальгеп "upypггл и пнестеряаюгяя.

1975, К-4, о. 26-31.

10. Образование к деструкция эндотелиального покрова в сосудистых протезах и трансплантатах по данным световой растровс . и Трансмиссионной электронной микроскопии, (соавт. Шехтер А.Б., £зе мешкевич С.А.). Е. Экспериментальная ..лрургия и анестези-югия. 1975, № 6, с. 16-23.

11. Биомеханические исследования и их значение в оценке пригодности сосудистых заменителей для пластики артерий, (соавт. Дзс меикевич С.А., Агуреева Н.Б., Тороиов LI. К. /. Ж. Э к с п е рим е m ал глш-хирургия и анестезиология. 1976, № 4, с. 16-20.

12. Особенности морфогенеза различных сосудисты:: ксенотранс-шюнтатов. (соавт. Шехтер А.Б., Семенова H.A., Дземеыкевич С.А.), Экопер^леатально-шшшческие аспекты рзпаративных процессов и методы их стимулирования. Труда I ШИ им. И.М.Сеченова. 1977,

с. 105-110.

13. 0 свойствах комплекса коллагена с моноыищшом. (соавт. Вайсов А., Цуденко Т.Г.). Ж. Антибиотики, 1977, № 3, с. 239-242.

14. Создание и экспериментально-клиническая апробация биоло шчееккх сосудистых коеыотрансплантатов нового типа, (соавт. Си— чеников ILA., Дзеыешяевич С.А., Истранов Л.П.). Актуальные вопро оы хирургического лечения заболеваний сосудов. Всесоюзная конференция. Москва, 5-7 октября 1977, с. 194-195.

15. Эксперщзнтально-кяиническое изучение ксеиогеняш: ар.га-рованхшх траасплаптатов. (соавт. Кротовский Г.С., Феданов Л.В.). Тезисы 2 Всесоюзной конференции сердечно-сосудистой хирургии. Рига, 1978, с. 14-16.

16. Коллагеяэпластшш в медицине, (соавт. Сагчениксв И.А., Абоянц F.K.). II., "Медицина", I97C, с. 256.

17. Сравнительная аутовеяозная и аутоартер^альная пластика брюшной аорты е условиях экспериментального атеросклероза, (соа: Дземешкезич В.В.) МРЕ., 1979, раздел 4, № 10, публ. 27J.8.

18. Итаяние атеросклеротического процесса на морфогенез на: торцх видев сосудистых прогезов и трансплантатов, (соавт. Дземе-шкевкч В.В.). МЫ, IS79, раздал 4, Ii II, публ. 2483.

19. Сопоставление биомеханических свойств и процессов :.юр-фсгагл-;еской адаптации кекоторых и^оз сосудист: ггаасллангато (coaüT. Дзекяилегач В.В.). MIS, 1979, раздеа II, публ. 21Z

20. Эчсп^рамептглъноз обссноклие зозгю^но'-лп кт-лпгчосксго гг.с не.'хл Коллгхе^ч/.сншяшчоБой гус;:и:). (ceai-r. Г-р-сь;::^ 7;.!1

Штехно О.Ф.). Труди I ШИ пл. U.U.Сеченова. Юпшкчеокие аспекта хирургической анатомии и экспер1зяент<±льной хирургии. М., 1979. с. 13 7-141.

21. йлмунологические и юялуноморфологическио изучения frep-ментообработанных артериальных ксенотрансплантатов. (соавт. Сы-. чеников H.A., Цехтер А.Б., Дземешкевич С.А.). В кн.: Экспериментальная хирургия сосудов. Краснодар, 1980, с. 95-97. -

22. Экспериментальное изучение резистентности различных ан-гпопластических материалов к атеросклеротическому процессу, (соавт. Скчеников H.A., Дземепкович В.В.). В :ш.: "Экспериментальная хирургия сосудов". Краснодар, i960, с. 2-1-27.

23. Влияние атеросклеротического процесса на морфогенез некоторых сосудистых протезов и трансплантатов, (соавт. Дземешке-вич В.В.). Экспериментально-клинические аспекты применения биологических полимеров в медицине. Труды I !.Ш и*.. И.1.1.Сеченова, ' 1981, с. 80-ЬЗ.

24. Новые антибактериальные сосудистые протезы к применение их в условиях инфицированной раны. (ссавт. Липская Т.Ф.). Экспериментально-клинические аспекты применения биологических полимеров в медицине. Труды I :,МИ И.М.Сеченова,1981, с. 83-86.

25. Новый вид полубиологпческого сосудистого протеза и применение его для пластики артериальных сосудов, (соавт. Липская Г.Ф.). 1.1Г2, ISSI, р. 4, nyi.-г. 12-10.

26. Эксперименаальное изучение сосудистых :мплаьтатов.(соаЕГ. Липская Г.Ф., ФздатсвЛ.В., Абоянц Р.К.). Е кн.: Актуальнее ьо-просы экспзршенталькых и клинических исследований. Труда I М'Ы им. П. 1.1.Сеченова. М., I9B3, с. 34-37.

27. Экспериментальное изучение и первый опыт клинического применения модифицированных ар шро ванных ксеногеяпых артериальных имплантатов. (соавт. Кротевоккй Г.С., Дземзшкевич С.А., 1>е~ . данов Л.В.). Хирургия. 1урнал Н.П.Пкрогова, 1983, .'s 12,

с 99-104.

28.' Пр:ц.1ене:с:е кезногендых арзгрокынтэс трансплантатов при 01:кл:эзиочк1!Х процессах в бедрьнно-подаолеаной зоне. (ссс.ш. Лип-счал Г.'Э., Л.П.. 15орсбоз H.H.). Трудп Т ИЛ! :и. i-l.K.Ce-чепога. Вопроси восстановительной хирургии. М., 1984, с.109-111.

2'j. "ортогенез ноечогзплкх ар.шревалнт!:'. артзрлалып« тпг.гге-плангагев в o;ri;r pi.ic человека, (соавт. Малоглюва S.C., Лк.ю-

Г.'.'1.!, ".-•у.'счзю гв^отигаге: лро"есс^в я катодов :cr гопрер.-

цпи. Труди X ШИ ИМ. И.М.Сеченова. 1985, о. 57-60.

30. Оценка новых антибактериальных сосудистых протезов в эксперименте. (соавт. Липская Г.Ф., Гуденко Т.Г., Абоякц Р.К.}.

В кн.: Актуальные Еопросы организации, профилактики и хирургического лечения болезней магистральных сосудов. Мат. Всес юзной конференции. Москва, 20-22 марта 1985, с. 2С2-203.

31. Экспериментально-клиническая оценка пригодности сосудистого 'имдлаптата нового типа, (соавт. Кротовскпй Г.С., Липская Г.Ф., Дэемешкевач С.А.). В кн.: Актуальные вопросы организации, профилактики и хирургического лечения болезней магистральных сосудов. Мат. Всесоюзной конференции. Москва, 20-22 марта 1305,

с. 20^-208.

32. Применение новых ввдов сосудистых имплантатов при отсуу ствиии аутовены и повышенном риске послеоперационного нагноения, (соавт. Липская Г.Ф., Маяованова З.П., Шехтер А.Б.). XXXI Всесоюзный съезд хирургов. Тезион докладов и сообщений (17-19 сентября 1986 г., Ташкент), с. 137-138.

33. Принципы создания антибактериальных сосудпстих протезог нового типа, (соавт. Липская Г.Ф., Руденко Т.Г., Миловалова З.П. К. Клиническая хирургия, 1986, К 7, с. 26-28.

34. Методические указания по стерилизации ксеиобиопротезов раствором гллтарового альдегида. (ЕНЦХ АМН СССР, I МИИ шл.И.М.Сс ченова). МЗ СССР. Методическое указание. М., 1986, с. 18.

35.. Функция ксеногешшх арлкроваяшас имплантатов в бедрен-яо~подкоденной и бедренно-табиалъной зонах. (соавт. Кротовс-кий Г.С., Липская P.S.). Всесоюзная конференция. Актуальнге вопросы диагностика и лечения больных с окклюзиями ai'repriE шжшсс конечностей. Москва-Рязань, 9-10 сентября, 1287, с. I7-IG.

36. Методические указания. "Способ проведения реконструктивных операций у больных с окклюзыонними поражениями ияфраре-нальной части бршной аорты, её бифуркации и общих подвздошных артерий, (соавт. Петров В.И., Кротовский Г.С., Мшледов Д.'Д.). МЗ СССР. Методические рекомендации. I.I., 1989, с. 18.

37. Комбинированный забршинный доступ при реконструктивных операциях на икфраренальной часты бршной аорты, её dii.vyp-кадатт и подвздошных артерий. (соавт. Кротовсквй Г.С., .'Iai.;ß-доя Д.Ы., Сгегальков ЮЛ.). Л. Хирургия, » 2, 1ГГ9, с. 122-I2S

СВ. Авгорексе иввдеш-сльотво в СССР ' Способ хзгэтошънгя ГцлИ-езов сосу дев повнаензей порогносгз" (';саг::;: Л.!.:.,

Истранов А.Б., Шехтер А.Б.). Л 2GI635 от 26 декабря 1966 г., ботл. Я 5. 13.01.70.

39. Авторское свидетельство в СССР "Протез сосуда" (соавт. Хнлькпн A.M., Кутыш В.А.). .'f 2I9I03 от 16 апреля 1968, бгиш.

Я 18 , 30.05.68.

40. Авторское свидетельство в СССР "Способ изготовления коллаген-эластических тубов для пластики сосудов" (соавт. Истра-нов Л.П., Дземешкевич С.А.). № 559701 от С февраля 1977, бшл.

S 20. 30.05.77.

41. Авторское свидетельство в СССР "Способ получения био-прстеза сосудов" (соавт. Истранов Л.П., Завалишен Н.Н., Стгчени-ков П.А.). « 043979 от 12 имя 1979, бшл. il 25. 07.07.81.

42. Авторское свидетельство в СССР "Протез сосуда" (соавт. Снчеников Н.А., Липская Г.О.). № 304693 от 14 октября 1981, . бшл. " 6. 15.02.02.

43. Авторское свидетельство в СССР "Способ шобрпзннного доступ- в забрпшшное пространство" (соавт. Петров B.ÎI., Кротов-ский Г.С.). 1! I5IC092 от 26 ипля I9E8, бшл. » 39, 1989.

44. Патент в Игатиш. "Metodo per la preparazlone dl proteal vascorari ^aratterizzate da elevata porosita blologica." (соавт.

Хилькин Â.;,!., ¡!ст]пнов Л.П.). Патент )? 974521 от 10.01.74.

45. Патент в Канаде. "Method of making vaaular prostheses featuring high biological porosity." (соавт. Хилышн A.M., Истранов Л.П.). Патент if 9I43C4 от 14.10.72.

4G. Патент ю Фрагаши."Procédé de confection des prothèses de vaisseaux к haute perméabilité biologique." Патент 5 2029155 от 06.10.70.

am. № Ы ПОДПИСАН К ПЕЧАТИ Г. а НО ТИР. /¿у? РОТАПРИНТ J M M И мм. ШЛ. СЕЧЕНОВА