Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Имплантация электродов под эндоскопическим контролем при миокардиальной электростимуляции сердца



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УССР

Днепропетровский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт

На правах рукописи

ЛУКАШЕВ Сергей Николаевич

ИМПЛАНТАЦИЯ ЭЛЕКТРОДОВ ПОД ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ КОНТРОЛЕМ ПРИ МИОКАРДИАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ СЕРДЦА

14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Днепропетровск— 1991 г.

Работа выполнена в Днепропетровском медицинском институте МЗ УССР.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Е. В. Колесов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Е. В. Колпаков, доктор медицинских наук А. С. Прохоренко

Ведущая организация — Институт хирургии имени

А. В. Вишневского АМН СССР

Защита состоится «_»_1991 г., в_час. на заседании Специализированного совета К.001.29.01 при Всесоюзном научном центре хирургии АМН СССР (119874, г. Москва, Абрикосовский пер., д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Днепропетровского медицинского института.

Автореферат разослан «_»_1991 г.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук профессор Громова Г. В.

ОВДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Элекгрокардиостимуляция /ЭНС/ в настоящее время является одним из наиболее эффективных методов лечения нарушений проводимости и ритма сердца (Бредикис D.D., 1979, Григоров С .С.,1986, Фролов Б.М., 1966). В клинической практике для постоянной 38С иополвзувтся два катода: эндокардиальяый и миокардиалышй. Главным преимуществом миоквряиальной ШС является надежность фиксации электродов. Однако травмагичность операции, овязанная о обнажением сердца, заставляет рассматривать миокардиальную ЭКС как операцию "запаса". Эидокардиальная Ж, проводимая под местной анестезией, не связаиая с обнажением оврдца, сравнительно легко переносится больными в любом возрасте и на современном отапе получила большее распространение, йиокардаалвная Ж? проводится у более молодых больных, составляя не более 1С? от общего числа имплантаций искусственных водителей ритма /ЙВР/ (Каров В.В., 1967, Фролов В.М., 1986).

Однако следует учитывать, что проведение надежной эндокар-диальной ЭКС связано с использованием дорогостоящей рентгеноте-левизионной аппаратуры, которой оснаиены лишь крупные центры. Это требует транспортировки тяжелых больных (критическая бради-кардия, приступы КАСТ, (Ж ж т.д.) в центр ЭКС под защитой малонадежной временной Ж (Еяау Ю.И., 1982, Бредикис Ю.Ю., 1975). Концепция транспортировки больного о временным электродом сопряжена с дополнительным риском его дислокации, восстановлением серии асистолий. Эидокардиальная ЭДС имеет ряд других существенных недостатков: значительные суммарные лучевые нагрузки на больных и персонал; опасность дислокации эндокардиальных элект-

родов (Виноградов А.В.,1980, Каров В.В., 1987); нестабильная фиксация и нарушение работы электрода в предсердиях, что особенно важно для физиологической ЭКС (Бредикис Ю.Ю. ,1983, Егоров Д.Ф., 1984, КайкЧО.Л., 1982); трудности использования вен (особенно после пункций, катетеризация во время интенсивной терапии или повторных имплантаций системы ЭКС); (Фролов В.М., 1983); необходимость строгого соблюдения постельного режима больных в течение двух первых послеоперационных суток с целью профилактики дислокаций электродов; продемонстрированные клинической практикой трикусгадальная недостаточность Т 19&0,5ате£Р. и трикусгадальный стенозС^

вызванные проведением

электрода через трехстворчатый клапан.

В связи с изложенным большое внимание привлекает миокарда-альная ЭКС, лишенная перечисленных недостатков. Явными преимуществами этого метода являются; надежность фиксации электрода, бо'льшая доступность - операция возможна в условиях любого хирургического стационара, меньшие колебания хронического порога ЭКС по сравнению с острт^Т^ег £1913, 1975). Только травматич-ность метода, связанная с широким обнажением сердца, ограничивает его клиническое применение.

данный факт послужил основанием дня проведения этой работы. Цель исследования: разработка малотравматичного хирургического микродоступа к сердцу, позволяющего имплантировать электроды в миокард под эндоскопическим контролем.

Предстояло решить следующие основные задачи: I. Изучить на трупах возможные хирургические микродоступы к сердцу, избрав наиболее оптимальный из них для проведения эндоскопической имплантации электрода в миокард.

2. Разработать технику операции в экспериментах на животных, доказать преимущества предлагаемого метода в сравнении с прототипом - стандартной инфрастернальной миокардиальной ЭКС.

3. Разработать и внедрить технику операции в условиях клиники. Доказать низкую травматичность эндоскопической миокардиаль-ной ЭКС на основе сравнения полученных результатов с таковыми при стандартных общепринятых миокардиальной и эндокарда-альной ЭКС.

Научная новизна: Впервые применена трансперикардиальная эндоскопия в качестве средства имплантации миокардиальных электродов под контролем зрения, что позволило предельно сузить хирургический доступ к сердцу, ограничив его размерами имплантируемого кардиостимулятора.

Проведено экспериментальное сравнительное изучение различных хирургических доступов к сердцу, выполненных в миниатюре,-адаптированных целям эндоскопического контроля имплантации миокардиальных электродов. На базе отечественного серийно выпускающегося оборудования создана оригинальная конструкция системы "электрод-держатель" функционально и техничеоки более совершенная для эндоскопической операции по сравнению о предшествующими аналогами. На основе перикардаоскопии впервые разработана и широко внедрена методика миокардиальной ЭКС, которая по своей травматичное та сопоставима с эндокардиальной ЗКС и может применяться практически без ограничения возраста, конституции и соматического статуса (в т.ч. при остром инфаркте миокарда).

Практическая ценность: Предложен малотравмвтачный метод трансперикардиоскопической миокардиальной ЗКС, который без каких-либо ограничений может применяться как в условиях центра

ЭКС, так и в любом хирургическом стационаре. В связи с тем, что травматичность разработанного метода операции приближается к таковой при эндокардиальной ЭКС, он может использоваться в условиях специализированного центра в качестве "операции выбора" или "операции запаса". Если эндока рдиа льна я ЭКС исчерпала свои возможности или технически невыполнима, то трансперикардиоскопичес-кая миокардиальная ЗКС служит надежным средством решения лечебной задачи.

Наиболее практически ценным качеством разработанной операции является возможность ее широкого использования в неспециализированных периферических лечебных учреждениях у нетранспортабельных больных (критическая брадикардия, приступы MAC, ОИМ). В этих условиях метод не имеет альтернативы. Его применение в подобных ситуациях многократно доказало, что это единственная возможность спасения жизни столь тяжелых больных, при минимальном риске последствий операционной травмы и высокой надежности ритмовождения. Имплантация системы ЭКС разработанным методом может быть выполнена выездной бригадой из центра или местными специалистами после соответствующего обучения. Как показывает опыт, методом легко овладевают также и кардиологи. Все это обеспечивает возможность широкого использования разработанного метода операции в практическом здравоохранении.

Получено авторское свидетельство № Ш0991 от 1968 г. (Ш СССР № 27) "Способ электрической стимуляции сердца". Получены удостоверения на рационализаторское предложение № 363 от 6.С5. 1986 г., № 563 от 2,11.1987 г., № 842 от 16.№.1990 г. Материалы диссертации экспонировались в 1989 г. на ВДНХ СССР, УССР. Экспонат удостоен "Золотой медали" лауреата и диплома П степени ВДНХ УССР. Работа удостоена Диплома I! степени конкурса молодых

ученых УССР 1988 г.. Диплома лауреата Межобластного конкурса молодых ученых 1969 г.

Основные положения, которые выносятся на защиту

1. Относительно высокая травматичность современного метода мио-кардиальной ЖС при его клинических и электрофизиологических преимуществах в сравнении с эндокардаальной ЗКС.

2. Результаты экспериментальных исследований разработки микродоступов к сердцу для трансперикардиоскопической имплантации электродов в миокард.

3. Клинические аспекты разработки нового метода миокардиальной ЗКС: техника операции, особенности ведения больных, ближайшие и отдаленные результаты, их сопоставление с традиционными методами ЗКС.

Реализация результатов работы Разработанная методика операции внедрены в практику Днепропетровского областного кардиохирургического центра, городских и районных стационаров .Внепропэтровской области, областных больниц г.Запорожье, г.Кировограда, г.Калуги, городских больницах № I, 2 г.Керчи.

Апробация работы Клиническая апробация разработанного метода операции проведена во ВШИ трансплантологии и искусственных органов АМН СССР. Основные положения диссертации бнли доложены и обсуждены на заседаниях Всесоюзного общества сердечно-сосудистых хирургов (1988), Ленинградского общества кардиологов им.Ланга (1988), XXXII Всемирном конгрессе хирургов (Торонто, 1989), на 46 конгрессе Венгерского общества хирургов (Будапешт, 1990), на совместном заседании кафедры хирургических болезней № I и проблемной комиссии по хирургии Днепропетровского медицинского института (1991).

- б -

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 10 работ.

Структура диссертации: Диссертация изложена на 212 страницах машинописного текста и состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 117 отечественных и 126 иностранных источников. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 46 рисунками.

сохранив РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа базируется на экспериментальном и клиническом материале. На 30 нефиксированных трупах обоего пола б сравнительном аспекте изучены возможности эндоскопической имплантации электродов в миокард посредством пара-с термального, трансе терна льного, супраюгулярного, инфрастерналь-ного хирургических доступов, выполнению в минпатаро. В соответствии с полученными результатами на 15 беспородных собаках обоего пола разработана техника операции и изучены ее ближайшие и отдаленные результаты в сравнении со стандартной методикой операции. При этом животные били разбиты на опытную и контрольную группы по 15 собак в каждой. Клинический материал базируется на 162 операциях, выполненных 159 пациентам. Во всех случаях проводилась имплантация миокардиального электрода ПШБ-1 через жесткий тубус эндоскопа, введенный в полость перикарда, посредством нижней субксифоидальной внеплевральной и внебрюшинной ми-кромедиастенотомии, микроперикардиотомии. У троих больных операция проведена в два этапа (I - наружная миокардиальная ЭЮ, П - постоянная миока рдиальная £КС), у двух из них имел место трансмуральный ОИМ. Условно все больные были разбиты на 4 возрастные группы. Число больных и возраст оперированных в подгруппах представлены в таблице К I.

Возрастные подгруппы : Число : больных : Число : больных в % ¡Средний возраст : в подгруппе

до 40 лет 2 1.3 31,5

• 41-65 лет 69 43,4 59,5*5,4

66-74 лет 60 37,7 70, 2*2,6

более 75 лет 28 17,6 78,2¿2,9

Бея группа 159 ICO 66,4*9,6

Таким образом, более 55% больных относились к подгруппам

пожилого и старческого возраста. Полная атриовентрикулярная блокада /ПД.ББ/ была отмечена у IOI больного /63,5%/, неполные атриовентрикулярные блокады /НПАВБ/ в б случаях /3,В%/. Синдром слабости синусового узла /СССУ/, а также синоаурикулярные блокады /САБ/ различных степеней - у 36 больных /22,6%/. Синдром "бради-тахи" на фоне СССУ - у б, /3,8$/. Синдром Фредерика - у б, /3,8%/, бинодальная болезнь - у 4, /1,5%/, врожденные брадиаритмии - у I, /0,6%/, Преходящие брадиаритмии имели место у 28 больных, что составило 17,6$ от их общего числа. Приступы Морганьи-Адамса-Стокса /ШС/ наблюдались у 166 больных /73,Э%/. Недостаточность кровообращения 1-1Ж степени по классификации Н.Д.Стражеско и В.X.Василенко - у 126 больных /72,9%/, П Б-Ш степень - у 9 больных /5,71/. Из сопутствующих заболеваний у оперированных больных хронические неспецифические заболевания легких, включая обструктивный бронхит и различные формы астмы, отмечены у 7 больных остаточные явления острого

нарушения мозгового кровообращения /ОНМК/ в виде правостороннего гемипареза - у I /0,6%/, сахарный диабет в легкой форме - у 4 /2,5%/, средней тяжести - у 2 /1,3%/, ожирение I-П степени -у 16 /IOi/, ожирение И степени - у 3 /1,9%/, заболевания вен -

У 5 /3,1%/, заболевания почек, мочевыводящих путей - у 4 /2,5%/.

На выезде по линии санитарной авиации нашей бригадой и местными специалистами оперировано 33 человека, что составило 21% от общего числа больных. В этой группе мужчин было 18 /54,55$/, женщин - 15 /45,45^/. Во всех случаях состояние больных было сопряжено с крайне высоким риском их транспортировки в специализированный центр ЭКС. От 2 до 8 приступов МАС в сутки наблюдалось у 18 больных /58,1^/, ежечасные приступы - у 12 больных /38,7$/, ежеминутные приступы у I больного /3,2%/. Распределение больных, оперированных на выезде в зависимости от возраста представлено в таблице $ 2.

Таблица Я? 2

Подгруппы :Число больных : абсолюта. : в подгруппе _:Средний возраст •.больных в подгруппе

до 40 лет - - -

41-65 лет 8 24,24 60 ^ 3,9

66-74 лет 17 51,52 70 * 3,2

75 и более лет 8 24,24 78 ± 3,3

Группа 33 100 69,7 ± 7,4

В рассматриваемой группе больных полная АВ блокада имела место у 23 больных /74,бинодэльная болезнь с АВБ П ст. - 2, /6,5^/, СССУ - у I /3,31/ синдром Фредерика - у 5 /16,1^/. У 2-х больных /6,5®/ брадиаритмия была преходящей. Причиной указанных нарушений ритма была ИГО. В анамнезе ОИМ отмечен у 8 больных /24,24?/, последствия недавно перенесенного инфаркта мозга в виде правостороннего гемипареза - у I, /3,03$/, сахарный диабет легкой и средней тяжести - у 6 /18,18$/, ожирение П-Щ степени - у 7 /21,21%/, хронический обструктивный бронхит -у 4 /12,12%/, гипертоническая болезнь П-Ш степени - у 11/33,33^/,

нарушение кровообращения П-Ш степени - у 18 /54,5ЧЫ, патология вен нижних конечностей - у б /18,18$/. В двух случаях операция выполнена на высоте острого трансмурального инфаркта миокарда (стадия миомаляции).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительное изучение различных хирургических микродоступов к сердцу на трупах выявило наиболее оптимальные характеристики нижней внеплевральной, внебрюшинной, субксифоидальной мик-ромедиастинотомии для гранеэндоперикардиоскопического вживления электродов в миокард. Результаты эксперимента обобщены в таблице К 3.

Разработка техники операции в экспериментах на животных продемонстрировала широкие возможности избранного хирурггичес-кого доступа для вживления серийного отечественного самофикои-рующегося миокардиального электрода ПЗМБ-1 в правые предсердие и желудочек. При этом наиболее существенным приемом является локальное отжатиэ стенки сердца тубусом эндоскопа. Этим гарантируется погружение стимулирующей спирали электрода в миокард желудочка строго перпендикулярно к поверхности эпикарда. Имплантация электрода в правое предсердие легко осуществима и не требует локального отжатия стенки сердца. Вживление электрода в переднюю стенку левого желудочка возможно, однако это требует изменения конструкции электрода, ее адаптации целям тангенциального погружения стимулирующей спирали в миокард. Наиболее удобны для вживления электродов:бессосудистая зона миокарда правого желудочка на даафрагмальной поверхности сердца, расположенная между его острым краем и задней межжелудочковой бороздой, а также - основание ушка правого предсердия, сшектрод может быть немедленно реимплантирован без каких-либо существенных

¡Краткая характеристика в соответствии с Доступ к сердцу :__поставленными_задачами_______

; преимущества ; недостатки

I. Парастернальный :Доступ к левому ¡Высокая вероятность

желудочку; может повреждения плевры, использоваться внутренней грудной без эндоскопа артерии. Доступ маломаневренный.

Ш п/п

2. Трансстернальный

3. Супраюгулярный

Доступ внеплев-ральный

Недоступность бессосудистой зоны миокарда, отсутствие маневренности тубусом или другим инструментом; угроза с тернального остеомиелита, повреждения электрода при оссификации грудины.

Внеплевральный доступ к пред-с е рдиям

Предлежание крупных магистральных сосудов; высокая оте-пень их травмы -непригодность доступа для интракар-диальной Ж.

' Инфрастернальный

Внеплэвральный, широко маневренный доступ к бессосудис тым зонам правых отделов сердца

Малая пригодность для обнажения левого желудочка; предрасполагает к тангециальной имплантации электродов в миокард.

осложнений в случае его неудовлетворительной позиции или высокого острого порога ЭКС. Небольшое кровотечение, которое возникает после деимплантации, как правило, останавливается спонтанно. Перикардиоскопия может проводиться стальным жестким тубусом с вмонтированным в него волоконным световодом.

Б обобщенном виде ближайшие и отдаленные результаты разработанного метода и стандартной методики . миокардиальной ЭКС в экспериментах на животных приведены в таблице № 4.

Усовершенствование методики операции в условиях клиники позволило в окончательном варианте отработать технику, транспе-рикардиоскопической миокардиальной ЭКС. Под эндотрахеальным наркозом производят продольный разрез кожи и подкожной клетчатки параллельно и левеее белой линии живота длиной 5-6 см (ширина имплантируемого ИЗР). Апоневроз левой прямой мышцы живота продольно рассекают на всю длину раны. Мышцу оттесняют латераль -но. Задний листок апоневроза рассекают на 2-3 см тотчас под мечевидным отростком. Тупо пальцем расслаивают диафрагму непосредственно под грудиной, осуществляя внебрюшинный вход в переднее средостение. Через диафрагмотомическое отверстие шириной 2 см тупфером подтягивают в рану перикардиодиафрагмальную складку.2ьде ляют площадку перикарда размерами 2 х 2 см, в нижней части которой накладывают зажим Кохера, образуя складку перикарда, которую затем аккуратно надсекают. Полученное отверстие расширяют до 2-2,5 см продольно. Края перикардиального окна фиксируют зажимами Микулича.В полость перикарда вводят тубус эндоскопа,через просвет которого под контролем зрения проводят аспирацию жидкости и выбирают бессосудистую зону сердца. Наиболее удачны для имплан тации электрода отмеченные выше зоны на диафрагмальной поверхности сердца. При имплантации электрода в желудочек, тубус

Таблица )? 4

: : : : Летальные исходы_

: Число :Продолжитель- :Число гнойно-:в раннем пос-:в отдаленном

:кивот- :ность операции :септических :слнопзрацион-:послеопераци-

Изучаемые :ных : / в мин. / : осложнения :ном периоде : онном периоде

группы : : : :/до 3 недель/:/до 12 мес./

Эндоскопическая миокардальная

Ж 15 71,2 ±3,4 .3 2 I

(опытная группа)

, Стандартная миокардаалькая 5КС

w (контрольная группа) 15 108,4 ±4,5 9 7 2

Р < О, СБ

эндоскопа следует прижать к стенке сердца, как описано выше. При имплантации в предсердия такого отжатая не требуется.

Злектрод вживляют вращением цангового зажима держателя на 2,5 оборота. После измерения острого порога ЗКС высвобождают электрод. Держатель и тубус удаляют. В полости перикарда образуют петлю электрода воизбежание излома токопроводяцей жилы, вводят 5 мл. суспензии гидрокортизона (125 мг.) для профилактики реактивного перикардита. Зажимы с перикарда удаляют. Электрод соединяют с ЙВР, который погружают во вскрытое ранее ложе под левой прямой мышцей живота. Рану ушивают наглухо.

Время операции в среднем не превышает 45 минут, Еремя наркоза - 50-60 мин. Активный двигательный режим вводят с первых послеоперационных суток. На вторые-третьи сутки больные могут быть выписаны из стационара со швами на амбулаторное лечение. В качества эндоскопов использовали приборы Ре-Вс-5(П0 "Красногвардеец") с волоконными световодами. В качестве электродного держателя использовали цанговый зажим (ft то держа те ль) из того же набора после предварительного удаления пластмассовых деталей.

Ближайшие и отдаленные результаты разработанного метода изучали в сравнении со стандартной операцией миокардиальной ЗКС (нижняя внеплевральная мидиастинотомия) по данным Ю.А .Шнейдера, Д.Ф.Егорова 1987 г. (Таблицы К 5, 6, 7).

При сравнении абсолютных показателей статистически достоверных различий нет. Однако средний возраст оперированных по разработанному методу на 7,3 года, превышает таковой в контрольной группе. При стандартизации групп по возрасту (стандарт -бб,4 * 9,6), статистические различия по числу осложнений достоверны (р < 0,(5"). Качественный анализ летальности убеждает в ее меньшей связи с самой техникой разработанной операции в отличие

- п -

Ранние осложнения ( до :__Число_осложнений_

30 дней после операции) ¡Группа стандартной :Группа эндоскопмч.

: миокардиальнои_ЭКС_:__операций___

_____________:абсол.__2 1__2.6сол._:_ £ i _

1. Постперикардиотоиический 14 4,8 4 2,5 синдром (ППТС)

2. Острый инфаркт миокарда I 0,3 I 0,5 (Ойй)

3. Пневмонии 6 2,0

4. Нарушение мозгового I 1,4 кровообращения (НМК)

5-. Тромбоэмболии легочной

артерии (МЭЖ) 2 0,7 I 0,6

6. Уалудочное кровотечение I 0,3 I 0,6

7. Нагноительные осложнения I 0,3 - 0,3

8. Прогрессирующая сердечная недостаточность 3 0,9 I 0,6

9. Декомпенсация хронической

почечной недостаточности - I 0,6 (ХПН)

10. Постреанимационная

болезнь I 0,3 I 0,6

И. Фибрилляция желудочков

сердца 2 0,7

Всего осложнений: 35 11,7 10 6,1

р < 0,С5

Всего больных: 282 ICO 159 IOO

Поздние осложнения?__Число__о_о_л_о_ж_н_е_н_и_й_____

(до 2-х лет после ¡Группа стандартной мио~:Группа эндоскопических

операции) :£а№!а£ьН0.2 ____•___операций_____

: абсол. : в % : абсол. : в %

1. Нагноительные

осложнения 8 2,8

2. Перелом электрода ("блокада

■ выхода") 29 10,3 18 11,3

ВСЕГО: 37 13,1 18 „ „ 11,3

______________________Р-^-А2___

Таблица № 7

: Число ¡Средний ¡Общее числогЛетальность :боль-¡возраст :осложнений,: :ных : : в % : в %

Группа стандартной мио-

кардаальной ЗКС 282 59,1 ± I 24,8 2,8

лет

Группа эндоскопических

операций 159 66,4*9,6 17,4 3,8

лег

р < О, СБ р > 0,(5

таковой при методике, принятой за стандартную. Нами был проведен также сравнительный анализ осложнений и летальности в этой группе и в группе больных, оперированных наш на выезде в различных неспециализированных стационарах (таблица № в). Средний возраст больных в нашей группе составляет 69,7 -7,4 что на 10 лет превышает таковой в сравниваемой группе (р< 0,01). Стандартизация групп по возрасту дает статистически достоверно меньшую деталь-

Вид осложнений

Число осложнаний_п£и_миока£даальной ЗКС _

Стандартный метод мио: Эндоскопическая кардиальной Ж (Шней:миокардиальная ЗКС дер Ю.А. с соавт. :

або ол. : в % : абсол. : в %

Всего больных 282 100 33 100

I. П П Т С 14 М - -

2. 0 И М I 0,3 - -

3. Пневмония б 2,0 ' - -

0 Н М К 1.4 - -

5. Тромбоэмболии легочной артерии 2 0,7 - _

б. Желудочное кровотечение I 0,3 _ _

7. Нагноение раны I 0,3 - -

8. Прогрессирующая сердечная недостаточность 3 0,9 I 3,03

9. Всего осложнений: 32 10,7 I 3,03 р<0,01

10. Умерло 8 2,8 I 3,03 р >0,05

ность в группе больных, оперированных по разработанному методу (р< О,СБ).

Особенно существенная разница выявлена при анализе нагнои-тельных осложнений. При стандартной методике операции они встретились в 2,8$ случаев. Наши операции на выезде не сопровождались на гнои тельными осложнениями (р<0,05). Медико-технические -встречались почти вдвое реже по сравнению со стандартной мето-. дикой (16,5? и 9,1% - соответственно; р < 0,01).

1. Дислокация электрода

2. Перфорация сердца

3. П П Т С Пневмонии

5. О И М

6. Тромбоэмболии легочной артерии

7. Прогрессирующая сердечная недостаточность

8. Постреанимационная болезнь

9. X П Н

10. Зйзлудочное кровотечение

11. Нагнои тельные осложнение Всего больных :

Всего осложнений:

_М_ е _т_ о _Д_,ы__Ж____

Зндокардиальная: Эндоскопическая ЗЙС :миокардиальная

_ .

абсол. :абсол.~: ъ~ъ

13 I

I

273 22

4,8 0,4

0,4

2,2

0,4 100 8,2

I I I I

159 10

2,5

0,6

0,6

0,6 0,6 0,6 0,6

100 6,1

Се

Умерло больных:

8

2,8

б 3,8 (р> 0,2)

Таблица № 10

М _е_ т _о_ д _ы___Ж_______

Зндокардиальная ЭКС: Эндоскопическая мио-__________: кандальная _ЭКС

абсол. : б í : абсол. : в %

К®: Поздние осложнения

пп: (до 2-х лет после операции

1. Перелом электрода 16

2. "Блокада выхода" 4

3. Нагноительные осложнения 2

Всего: 22

1,5

0,8

6,3

15 3

9,4 1,9

18 11,3

6

- 18 -

Для оценки травматичное та разработанной операции проведано сравнение ее результатов с таковыми при зндокардиальной ЭКС по данным нашей клиники за 1985 - 1990 г. (табл. Ш 9, 10). При этом средний возраст больных, оперированных эндоскопическим способом составил 66,4 1 9,6 лет, а при зндокардиальной ЗКС -68,0 ± 9,3 лет (р>0,С5), В исходном статусе больных также статистически;. достоверных различий нет. Суммарные процентные показатели осложнений двух методов практически не отличаются (при зндокардиальной ЭКС - 20,3$, при миокардиальной - 17,4$; р>0,СБ). При этом' следует отметить, что поздние осложнения миокардиальной ЖС преимущественно представлены главным образом переломами электродов. Этот факт связан с несовершенством их конструкции, он не отражает степень травматичности разработанной операции и ни в коей мере ее не порочит.

Таким образом, ра зработанный способ операции успешно решает главную проблему миокардиальной ЭКС - практически устраняет трав-матичность этого метода. Поэтому перикардиоскопическая миокарди-альная ЭКС должна стать как выгодным дополнение^ гак и достойной альтернативой зндокардиальной ЭКС, сохраняя в то же время все свои преимущества.

ВЫВОДЫ

1. Для надежной имплантации миокардиальных электродов можно использовать жесткий эндоскоп (перикардиоскоп). При этом возможна как желудочковая, так и предсердная ЗКС.

2. Рациональным доступом для введения эндоскопа в перикард служит нижняя субксифоидальная внеплевральная, внебрювшнная микроме диаотинотомия и микроперикардиотомия.

3. Травматично с ть эндоскопической миокардиальной ЗКС значительно меньше современной прямой миокардиальной ЭКС и сопостави-

на с ондокарднальной Ж.

В отличие от известных методов эндоскопическая миокарди-альная ЗКС может осуществляться выездными бригадами специалистов, что позволяэт оказывать е/лиственно возможную помощь нетранспортабельным больным, находящимся в лзбих лечебных учреждениях общего профиля.

5. Техническое оснащение эндоскопической миокардиальной ЗКС основано на доступных отечественных приборах и инструментах, что обеспечивает широкое внедрение и освоение метода не только кардиохирургами, врачами общехирургического, реаниматологического,

а и кардиологического профиля.

6. ДальноГшое совершенствование метода эндоскопической миокардиальной ЗКС позволит повысить эффективность двухкамерной ЗКС, внедрить ЗКС лезого нелудочка, упростить анестезиологическое пособие, т.о. сделать метод еще более универсальным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКСМЕНДЦПИ

1. Метод эндоскопической миокардиальной ЗКС может использоваться в качестве альтернативного (для центра ЗКС) и б качестве операции выбора (для стационаров без специального оснащения).

2. Единственным абсолютным противопоказанием к использованию метода является адгезивный перикардит. При выраженном сахарном диабете и крайней степени наркозного риска в условиях центра ЗКС применение метода может иметь некоторые ограничения. В прочих условиях возрастные, конституциональные, соматические противопоказания практически отсутствуют.

3. Средствами для выполнения операции в настоящее время являются жесткие эндоскопы с во л оконными световодами (Ре-Вс-5) производства Ленинградского ПО "Красногвардеец", самофиксирующиеся миокардиальные электроды (марка ПЗМБ-1 производства КШП

г.Каменец-Подольск).

- 20 -

4. Техника операции сводится к выполнению нижней субксифо-идальной внэплевральной, внебрюшинной микромедиастинотомии, мик-роперикардиотомии (длина разреза мягких тканей 4-6 см, перикарда - 2-2,5 см.) с последующим введением в сердечную сумку тубуса эндоскопа, через который под контролем зрения в мышцу сердца вживляют миокардиальный электрод. Со всех позиций целесообразно проводить операцию под эндотрахеальным наркозом.

5. Наиболее существенной деталью операционной техники является прием локального отжатая стенки желудочка при вживлении электрода в бессосудистую зону правого желедочка, что позволяет добиться перпендикулярной позиции стимулирующей спирали к поверхности эпикарда. Оптимальной зоной для имплантации электродов в правый желудочек является площадка между острым краем сердца и задней межжелудочковой бороздой. Для уменьшения компрессии сердца целесообразно использование поясничного валика.

6. Имплантация электрода в правое предсердие не требует локального отжатия его стенки. Наиболее удобно для этой цели основание предсердного ушка.

7. С целью профилактики реактивного перикардита рекомендуется интраоперационное введение стероидных гормонов (5 мл. суспензии гидрокортизона) в полость перикарда.

8. Активный двигательный режим больных применяют со второй половины первых послеоперационных суток. На третьи сутки больные могут быть выписаны на амбулаторное лечение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная оценка доступов для имплантации миокарди-альных электродов.//Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии: Тез.докл. У Всесоюзной конференции сердечно-сосудистых хирургов. - Вильнюс, 1986. - С.299-300.

2. Имплантация электродов под эндоскопическим контролем при миокардиальной электростимуляции сердца //Тез.докл. У1 съез-

да хирургов УССР. -Киев, 1988. -С.327.

3. Миокардиальная стимуляция у больных старческого возраста //Тез. докл. 5 съезда геронтологов и гериатров УССР -Днепропетровск, 1988.-С.120/Соавт.: Е.В.Колесов, Л.И.Праваторова, А.И.Гайдук, Е.В.Бедноголовко, А.И.Кос, В.В.Яровенко.

4. Имплантация электродов о'помощью эндоскопа при миокарди-альной стимуляции сердца //Грудная хирургия. -1988. -№ 2. -С.88/ Соавт.: Е.В.Колесов, Л.И.Праваторова, А.И.Гайдук, Е.В.Бедноголовко, А.И.Кос, В.П.Ходжаева, В.В.Яровенко.

5. Имплантация миокардиальных электродов посредством перикар-диоскопии//Теэ. 33 Всемирного конгресса даургов. -Торонто, 1989.-С.5 (англ.)/Соавт.: Е.В.Колесов, Л.И.Праваторова, А.И.Гайдук.

6. Оказание хирургической помощи больным с брадиаритмиями

на выезде (в стационарах г.Днепропетровска и области)//Тез. 5 областной научно-практич. конференции по региональной программе "Здоровье". -Днепропетровск, 1989,-0.43 /Соавт.: Е.В.Колесов, Л.И.Праваторова, А.И.Гайдук, В.В.Яровенко.

7. Меры профилактики постперикардиотомического синдрома (ПППС) при новом способе миокардиальной ЗКС //Тез. 5 обл. научно-практич. конференции по региональной прграмма "Здоровье" .-Днепропетровск, 1989. -С. 59.

8. Новый способ миокардиальной злектростимуляции //Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. -Иркутск, 1989. -ГЛ. -С.127 /Соавт.: Е.В.Колесов, Л.И.Праваторова, А.И.Гайдук.

9. Использование эндоскопа для миокардиальной электрокардиостимуляции// 46 Конгресс венгерского общества хирургов. -Будапешт, 1990. - I с. (англ.) /Соавт.: Е.В.Колесов, А.И.Кос.

10. Способ имплантации миокардиального электрода //Автор, свид. № 1410991. Воллетень изобретений - 1988 - № 27 /Соавт.: Е.В.Колесов, А.И.Праваторова, А.И.Гайдук.