Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Иммунопатогенетическая и клиническая характеристика эффективности топической иммунокоррекции в комплексном лечении кандидозных вульвовагинитов

На правах рукописи

Ильина Ольга Викторовна

ИММУНОПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТОПИЧЕСКОЙ ИММУНОКОРРЕКЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ КАНДИДОЗНЫХ ВУЛЬВОВАГИНИТОВ

14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 з МАЙ 2910

Курск - 2010

004601174

Работа выполнена в медицинском институте Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Орловский государственный университет»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Снимщикова Ирина Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Юдина Светлана Михайловна кандидат медицинских наук Степаненко Инна Викторовна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава», г. Москва

Защита диссертации состоится «20 мая» 2010 г. в^часов на заседании диссертационного совета Д 208.039.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «КГМУ Росздрава».

Автореферат разослан «

»

2010 г.

Калуцкий П.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. За последнее десятилетие большую клиническую и социально-экономическую значимость приобрела проблема вагинального кан-дидоза, а также смешанных бактериально-грибковых инфекций влагалища и вульвы, которые, по данным различных авторов, регистрируются у 45-75% женщин репродуктивного возраста (Прилепская В.Н., 2002; Касабулатов Н.М., 2003; Sobel J. et al., 1999,2005; Barousse M. et al., 2004,2007).

На сегодня убедительно доказано, что генитальный кандидоз является одной из частых причин нарушения овариально-менструального цикла, репродуктивной функции и в целом качества жизни женщин, а также этиологическим фактором анте- и интранатального инфицирования плода (Байрамова Г.Р., 2002; Макаров О.В., 2007; Means Т. К., 2001; Cassone А., 2007).

Нормальная микрофлора влагалища обеспечивает колонизационную резистентность половых путей и предотвращает их заселение патогенами, а также чрезмерное размножение условно-патогенных микроорганизмов, входящих в состав нормального микроценоза (Сидорова И.С., Воробьев А.А. и др., 2005). Устойчивость вагинальной микроэкосистемы нарушается под воздействием неблагоприятных экологических факторов, нерационального применения лекарственных средств и др., что приводит к развитию дисбиотических процессов и активации латентной моно- и микст-инфекции. В последние годы показано, что в этиологии генитального кандидоза, наряду с сохранением ведущей роли Candida albicans, отмечается тенденция к увеличению частоты инфекций, вызванных не-albicans видами Candida и кандидо-бактериальными ассоциациями, которые, как правило, характеризуются хроническим рецидивирующим течением и резистентностью к антимикотикам (Кисина В.И., 2003; Poulain D. et al., 2004).

Известно, что важную роль в хронизации кандидозной инфекции генитального тракта играет нарушение местной антиинфекционной защиты влагалища и системного иммунитета (Краснопольский В.И., Серова О.Ф., 2003; Сухих Г.Т., 2006; Сергеев А.Ю., 2005-2007; Romani L. et al., 2008). Вместе с тем закономерности дисрегуляции компонентов врождённого и адаптивного иммунитета при мо-нокандидозном и кандидо-бактериальном поражении генитального тракта изучены недостаточно, а механизмы формирования локального иммунодефицита при данной патологии на фоне хронических воспалительных заболеваний органов малого таза нуждаются в уточнении, что определяет необходимость разработки новых патогенетически обоснованных подходов к терапии данной патологии с учётом сопутствующих иммунных нарушений.

Цель работы: оптимизация лечения больных кандидозными вульвовагинита-ми на фоне хронических воспалительных заболеваний органов малого таза путём топического применения препаратов иммунорегуляторных пептидов. Задачи исследования.

1. Провести комплексное исследование параметров врождённого иммунитета (уровня продукции антимикробного пептида LL-37, оксида азота, экспрессии Toll-

2 подобного рецептора мононуклеарами крови и клетками вагинального смыва) и оценить их прогностическую значимость при кандидозных вульвовагинитах, протекающих в виде моно- и микст-инфекции.

2. Изучить состояние системного и локального цитокинового статуса у женщин с различными формами генитального кандидоза на фоне хронических воспалительных заболеваний органов малого таза.

3. Изучить in vitro антикандидозную активность препаратов миелопид и суперлимф.

4. Разработать способ топической иммунокорреции препаратом миелопид и оценить его клиническую эффективность в комплексном лечении кандидозных вуль-вовагинитов, протекающих на фоне хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, в сравнении с традиционными методами и локальной иммунотерапией препаратом суперлимф.

5. Исследовать влияние локальной иммунотерапии на динамику показателей иммунного статуса больных кандидозными вульвовагинитами на фоне хронических воспалительных заболеваний органов малого таза.

Научная новизна. Определена прогностическая значимость комплексного исследования на системном и локальном уровне продукции антимикробного пептида LL-37, оксида азота, цитокинового статуса, экспрессии То11-2 подобного рецептора мононуклеарами крови и клетками вагинального смыва при кандидозных вульвовагинитах, протекающих в виде моно- и микст-инфекции на фоне хронических воспалительных заболеваний органов малого таза.

Впервые установлена прямая антикандидозная активность препаратов миелопид и суперлимф.

Впервые разработан и внедрен в гинекологическую практику способ топической иммунокоррекции препаратом миелопид при кандидозных вульвовагинитах; проведена оценка его эффективности в сравнении с традиционным лечением и локальной иммунотерапией препаратом суперлимф.

Выявлено положительное влияние локальной иммунокоррекции препаратами миеплопид и суперлимф на динамику показателей локального и системного иммунитета женщин с кандидозными вульвовагинитами на фоне хронических воспалительных заболеваний органов малого таза.

Практическая значимость работы. Полученные данные об антикандидоз-ной активности препаратов миелопид и суперлимф обосновывают возможность их локального использования у женщин с различными формами генитального кандидоза.

Определены прогностические критерии неблагоприятного течения кандидозных вульвовагинитов, протекающих в виде моно- и микст-инфекции на фоне хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, в соответствии с предложенной шкалой балльной оценки степени тяжести патологического процесса и эффективности лечения.

Топическое применение при кандидозных вульвовагинитах на фоне хронических воспалительных заболеваний органов малого таза препаратов миелопид или суперлимф (интравагинально) позволяет улучшить результаты лечения: снизить частоту рецидивов и повысить качество жизни женщин.

Положения, выносимые на защиту. Иммунный статус женщин с канди-дозным вульвовагинитом на фоне хронических воспалительных заболеваний органов малого таза характеризуется дисбалансом факторов системного и локального антиинфекционного иммунитета (продукции антимикробного пептида LL-37, оксида азота, воспалительных и иммуносупрессорных цитокинов, экспрессии TLR2 мононуклеарами крови и клетками вагинального смыва).

Прогностическими критериями неблагоприятного течения генитального кандидоза (при моно- и микст-формах инфекции) на фоне хронических воспалительных заболеваний органов малого таза являются снижение в вагинальном смыве и сыворотке крови уровней антимикробного пептида LL-37, ИФН-у и оксида азота (в вагинальном смыве), повышение концентрации ИЛ-10 и рецепторного антагониста ИЛ-1, гиперэкспрессия TLR2 мононуклеарами крови и клетками вагинального смыва.

Препараты иммунорегуляторных пептидов миелопид и суперлимф обладают антимикробной активностью в отношении С. albicans.

Использование в комплексном лечении кандидозных вульвовагинитов, протекающих на фоне хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, топической иммунокоррекции препаратами иммунорегуляторных пептидов (миелопид или суперлимф) ускоряет купирование локального воспалительного процесса и восстановление колонизационной резистентности генитального тракта, снижает частоту рецидивов заболевания и способствует повышению качества жизни у 66,1-66,7% женщин.

Установлена более высокая клиническая эффективность локального применения препарата суперлимф в комплексном лечении микст-формы кандидозного вульвовагинита, миелопида - при монокандидозной инфекции на фоне хронических воспалительных заболеваний органов малого таза.

Топическое применение препаратов иммунорегуляторных пептидов (миелопид; суперлимф) приводит к восстановлению исходно нарушенных показателей врождённого и адаптивного иммунитета женщин с кандидозными вульвовагини-тами на фоне хронических воспалительных заболеваний органов малого таза.

Внедрения в практику. Способ топической иммунокоррекции препаратами миелопид и суперлимф при кандидозных вульвовагинитах внедрён в практику работы ОГУЗ «Орловская областная клиническая больница», ОГУЗ «Областной перинатальный центр», Женская консультация Советского района (МЛПУЗ «Родильный дом г. Орла»). Полученные результаты используются в учебном процессе кафедры иммунологии и специализированных клинических дисциплин медицинского института ГОУ ВПО «Орловский государственный университет».

Связь с планом НИР.

Работа проведена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Орловский государственный университет» (номер госрегистрации комплексной темы 14.00.03).

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Актуальные проблемы педиатрии и дерматовенерологии» (Орёл, 2005), «Современные технологии в иммунологии: иммунодиагностика и иммунотерапия» (Курск, 2006); XI Всероссийском научном Форуме «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2007); Первом Объединённом научно-практическом форуме детских врачей (Орёл, 2008), межкафедральной конференции медицинского института ГОУ ВПО «Орловский государственный университет» (Орёл, 2009).

Работа выполнялась при финансовой поддержке грантов Российского Гуманитарного Научного Фонда: проект № 05-06-06466а «Разработка и внедрение новых методов диагностики, лечения и профилактики бесплодия», 2005-2006 г.г.; проект № 09-06-00912а «Разработка и внедрение новых подходов к сохранению и улучшению репродуктивного здоровья семьи», 2009 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ (4 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 рисунком, 5 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (2 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 118 отечественных и 134 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Под нашим наблюдением в период с 2005 по 2009 г.г. в гинекологическом отделении ОГУЗ «Орловская областная клиническая больница» и Женская консультация Советского района (МЛПУЗ «Родильный дом г. Орла») находились 167 пациенток с различными формами кандидозного вульвовагинита на фоне хронических воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Все больные по способу лечения были разделены на 3 группы: I - контрольную группу составили 57 пациенток, получавших традиционное лечение; во II группу вошли 56 больных, которым на фоне традиционного лечения проводилась топическая иммуно-коррекция (ТИ) препаратом миелопид; в III группу были включены 54 женщины, в программы комплексного лечения которых входила ТИ с препаратом суперлимф. Пациентки каждой из трёх групп были разделены на подгруппы: А - больные с кандидозной моноинфекцией и В - со смешанной кандидо-бактериальной инфекцией (микст-форма). Больные соответствующих групп и подгрупп были сопоставимы по социальным признакам, возрасту и характеру патологического процесса в генитальном тракте, распределение в них было случайным.

Критериями исключения пациенток из проводимого исследования служили: возраст пациентов моложе 18 и старше 65 лет, сопутствующие соматические забо-

левания в стадии обострения или декомпенсации, беременность и лактация, сепсис, иммуносупрессия вследствие новообразований или ВИЧ-инфекции, активный вирусный гепатит, индивидуальная непереносимость или аллергическая реакция на препараты, используемые для терапии, отказ больной от проводимого исследования.

Программа диссертационного исследования утверждена на заседании Этического комитета медицинского института ГОУ ВПО «ОГУ» (протокол №4 от 11 мая 2005 г.) в соответствии с требованиями Основ законодательства РФ «Об охране здоровья граждан». Отчёт по проделанной работе заслушан на заседании Этического комитета (протокол № 4 от 21 мая 2009 года).

Традиционное лечение проводилось всем женщинам и включало общую и местную антикандидозную и симптоматическую терапию. В качестве системного антимикотика использовали флуконазол (Макиз-Фарма, Россия) в дозе 150 мг однократно, местно - «Кандид» (Гленмарк, Индия) в виде вагинальных таблеток 500 мг (1 раз в день, однократно). Пациенткам второй и третьей групп на фоне традиционного лечения выполнялась топическая иммунокоррекция. У больных П группы раствор миелопида (НПЦ Медицинская иммунология, Россия) в концентрации 300 мкг/мл вводился трансвагинально с экспозицией 30 минут 1 раз в сутки в течение 7 дней. Миелопид (композит свиных миелопептидов), содержащийся в ампуле в виде лиофилизированного порошка, в дозе 3 мг растворяли в необходимом объёме физиологического раствора непосредственно перед введением. Препарат суперлимф (комплекс гетерологичных цитокинов и антимикробных пептидов; «Иммунохелп», Россия) в виде суппозиториев (25 мкг) вводили интравагинально ежедневно на протяжении 7 дней.

Динамику клинических симптомов и эффективность лечения оценивали в 4-х балльной системе по разработанным нами критериям. При этом учитывали: характер выделений из половых путей, наличие зуда и жжения в области гениталий, диспареунии, дизурических расстройств, перигенитального дерматита, состояние слизистых оболочек вульвы, влагалища и наружного мочеиспускательного канала, эктоцервикса, наличие творожистых выделений и беловатых налетов на стенках влагалища и эктоцервикса, данные бактериоскопического и бактериологического исследований, показателей локального иммунитета слизистых влагалища (табл. 1).

Таблица 1.

Лабораторные показатели оценки выраженности локального воспалительного процесса

при кандидозном вульвовагините

Показатели ВС 0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла

ИЛ-lRa 500-650 пг/мл 651-700пг/мл 701-850 пг/мл >850 пг/мл

ИЛ-10 35-50 пг/мл 51-100пг/мл 101-150 пг/мл >150 пг/мл

ИФН-у 30-45 пг/мл 29-20 пг/мл 19-10 пг/мл <10 пг/мл

TLR 2+ клетки 50-55% 56 - 65% 66-75% >76%

LL-37 1,2-0,9 мкг/мл 0,8-0,6 мкг/мл 0,5-0,3 мкг/мл <0,3 мкг/мл

Для анализа качества жизни пациенток нами был использован модифицированный вариант анкеты НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН,

включающей 5 основных категорий качества жизни женщин (показатели физического, психического статуса, социального, сексуального и ролевого функционирования), оцениваемых по 3-балльной системе. Для определения нормы качества жизни было проведено анкетирование 100 здоровых женщин, сопоставимых по возрасту с пациентками исследуемых групп.

Антимикробную активность препаратов определяли методом диффузии в агар по степени задержки роста микроорганизмов в зоне нанесения раствора препарата миелопид, суперлимф и физиологического раствора. В качестве тест -культур использовали штаммы С. albicans из коллекции ГИСК им. JI.A. Тарасеви-ча, а также клинические изоляты. Учет результатов производили после 24 часов инкубации при 37°С по следующей схеме: 4 балла - полная задержка роста тест-культуры; 3 балла - рост единичных колоний; 2 балла - наличие в месте нанесения препарата 5-10 колоний; 1 балл - массивный рост (до 20 колоний); 0 баллов -сливной рост микроорганизмов.

С целью оценки показателей системного иммунитета больных осуществлялся забор периферической крови до, на 3-5 сутки и после лечения, при этом изучали фенотип мононуклеарных клеток крови, уровень иммуноглобулинов А, М, G, оксида азота, антимикробного пептида LL-37/hCAP18 и цитокинов (ИЛ-ip, HJI-lRa, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-а, ИФН-у, ТФР-pi) в сыворотке крови.

Мононуклеарные клетки периферической крови (МНК) выделяли с использованием метода дифференциального центрифугирования в градиенте плотности фиколл-верографин (Фримель Г., 1980). Вагинальные смывы (ВС) получали путём активной аспирации предварительно введённого физиологического раствора, а затем центрифугировали в течение 10 мин. при 1500 об./мин.

Уровень цитокинов в сыворотке крови и вагинальном смыве определяли методом твёрдофазного ИФА с помощью набора реагентов ООО "Протеиновый Контур", ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург) и DRG (Germany).

Содержание оксида азота (NO) в пробах оценивали спектрофотометрически по суммарной концентрации нитратов и нитритов с помощью реактива Грисса. Результат рассчитывали по кривой с использованием стандартных растворов нитрита натрия (Голиков П.П., 2004). Определение уровня кателицидина LL-37/hCAP18 проводили методом ИФА с использованием тест-систем Hbt (Нидерланды). Концентрацию иммуноглобулинов А, М, G, slgA оценивали методом радиальной им-мунодиффузии с помощью стандартных планшетов «Реафарм» (Москва). Фенотип клеток определяли непрямым иммунопероксидазным методом с использованием моноклональных антител (Hbt (Нидерланды); ТОО «Сорбент», г. Москва), согласно прилагаемым инструкциям и рекомендациям.

Для определения иммунологических показателей, принимаемых за физиологическую норму, были обследованы 20 здоровых женщин репродуктивного возраста (средний возраст 35,1±0,7 лет). Иммунологические исследования проводились на кафедре иммунологии и специализированных клинических дисциплин медицинского института ОГУ. Бактериологические исследования выполнены в бак-

териологической лаборатории ОГУЗ «Орловская областная клиническая больница» и ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Орловской области» в соответствии с методическими рекомендациями МЗ СССР (1985 г.).

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программного комплекса Microsoft Excel ХР на компьютере «Pentium IV». Исследования корреляционной взаимосвязи между показателями выполнялись по Пирсону.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ По современным представлениям одним из ключевых звеньев патогенеза хронических инфекционно-воспалительных заболеваний генитального тракта является развитие иммунной дисфункции, приводящей к снижению адаптационных резервов женского организма (Nancy С.А., 2004). При этом хроническая кандидоз-ная инфекция позиционируется как маркёр нарушения иммунного гомеостаза. Изучению адаптивного иммунитета и дисрегуляции механизмов защиты слизистых генитального тракта при инфекционно-воспалительных заболеваниях половых органов посвящены многочисленные исследования последних лет (Сухих Г.Т., 2006; Сергеев А.Ю., 2005-2007; Romani L. et al., 2005,2008). Вместе с тем нет однозначного мнения о диагностической значимости цитокинового дисбаланса при генитальном кандидозе на фоне хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, недостаточно изучены при данной патологии механизмы врождённого иммунитета, представляющие первую линию защиты от различных патогенов. В связи с этим нами были исследованы особенности нарушений факторов врождённого и адаптивного иммунитета при кандидозном вульвовагините на фоне хронических ВЗОМТ.

В последние годы установлено, что среди факторов врождённого иммунитета важное место занимают противомикробные пептиды (ПМП), которые обеспечивая «мгновенный иммунитет» («instant immunity»), с одной стороны, выполняют функцию эндогенных антибиотиков, а с другой - сигнальных молекул, вовлечённых в процессы активации клеток иммунной системы и репарации тканей (Кокря-ков В.Н., 1999; Ковальчук Л.В., 2007; Bowdish D.J., 2005). Как известно, кателици-дины относятся к семейству катионных противомикробных пептидов, обнаруживаемых только у млекопитающих, a LL37/hCAP18 является единственным идентифицированным человеческим кателицидином, проявляющим плейотропное антимикробное и иммунорегуляторное действие (Ковальчук Л.В., 2007; Barlow P. G., 2006). Изучение уровня LL37/hCAP18 в вагинальном смыве и сыворотке крови больных генитальным кандидозом на фоне хронических ВЗОМТ показало значительное снижение его концентрации (рис. 1), выраженность которого сочеталась с неблагоприятным течением патологического процесса. При этом у больных хроническими ВЗОМТ при отсутствии клинико-лабораторных признаков вульвоваги-нита уровень изучаемого ПМП в биологических жидкостях был выше (в 1,5-2 раза). Значительный интерес в этой связи представляют полученные нами данные о более выраженном снижении продукции LL37/hCAP18 при монокандидозном вульвовагините, чем при микст-форме инфекции на фоне хронических ВЗОМТ,

что, вероятно, может быть обусловлено различными сигнальными путями активации продукции ПМП под действием патогенов.

На сегодняшний день достаточно полно охарактеризованы пути передачи сигналов через рецепторы, распознающие «патоген-ассоциированные молекулярные образы» (PRR - pattern-recognition receptors), и выполняющие интегрирующую функцию между врождённой и адаптивной иммунной системой (Хаитов P.M., 2009; Liew F. Y., 2005). Среди PRR ТоП-подобные рецепторы рассматриваются как ключевые рецепторы, опосредующие реализацию врождённого иммунитета на микробные патогены. Наиболее широким спектром специфичности среди всех идентифицированных TLR обладает TLR2, связывающий липопротеины грампо-ложительных и грамотрицательных бактерий, пептидогликан и липотейхоевую кислоту грамположительных бактерий, грибковый зимозан (Bellocchio S., 2005). В связи с этим представляло интерес изучить уровень экспрессии TLR2 клетками вагинального содержимого и МНК здоровых лиц и больных.

Рис. 1. Уровень LL37 в сыворотке крови и ва- Рис. 2. Показатели числа TLR2+ МНК (1) и гинальных смывах здоровых и больных ВВК клетками ВС (2) здоровых и больных ВВК на фоне хронических ВЗОМТ. на фоне хронических ВЗОМТ.

Примечание: CK - сыворотка крови; ВС - вагинальный смыв; здесь и на рис. 2-7,1 - показатели больных ВВК (моно-форма) на фоне хронических ВЗОМТ; II - показатели больных ВВК (микст-форма) на фоне хронических ВЗОМТ; III - показатели больных хроническими ВЗОМТ; IY - показатели здоровых женщин; для рис. 1-2: р<0,01 между показателями больных и здоровых женщин; р<0,05 между показателями I и III, II и III.

Результаты проведённых исследований показали, что у всех женщин с гени-тальным кандидозом, как при moho-, так и микст-форме инфекции, определялся более высокий уровень экспрессии TLR2 клетками, по сравнению со здоровыми донорами, а также больными ВЗОМТ (рис. 2). Вместе с тем, наряду с повышенными фоновыми показателями экспрессии TLR2 МНК крови большинства больных (68,6%) кандидозным вульвовагинитом на фоне хронических ВЗОМТ, у 14,6% пациентов регистрировался низкий уровень экспрессии TLR2, у 16,8% -значения числа клеток, соответствующие показателям здоровых лиц. Однако, у

здоровых женщин в 7% случаев отмечалось исходное повышение экспрессии TLR2 МНК, по-видимому, связанное с физиологической гетерогенностью в данной группе лиц. При сравнении числа TLR2+ клеток в вагинальном смыве и среди МНК крови установлено, что показатели экспрессии TLR2+ были выше на клетках ВС (в среднем на 15-30%), что, вероятно, связано с повышенной концентрацией микробных ассоциаций в генитальном тракте. Следует отметить, что у больных с непрерывно рецидивирующим течением ВВК регистрировались более высокие показатели количества TLR2+ клеток (85-88%).

Как известно, при активации TLR2 запускается сигнальный каскад, приводящий к выработке воспалительных цитокинов, хемокинов и др. регуляторных молекул (Ковальчук JI.B., Thompson J.A., 2000). В связи с этим было изучено содержание цитокинов в вагинальном смыве и сыворотке крови больных кандидозным вульвовагинитом на фоне хронических ВЗОМТ. Как видно из данных, представленных на рис. 3-4, уровень ИЛ-ip, ИЛ-6 и ФНО-а в ВС и сыворотке крови был достоверно ниже у больных на фоне ВВК, чем при хронических ВЗОМТ без кан-дидозной вульвоинфекции, и выше, чем у здоровых женщин. При этом ИЛ-8 ни в одном из случаев (как у больных, так и у здоровых женщин) в сыворотке крови не определялся, и уровень его был повышен только в вагинальном смыве (рис. 3-4), статистически более значимо у женщин с ВВК.

ил-ip ИЛ-6 ФНО- ИЛ-8 ИЛ-10 ИФН-а у

□ I

250 200 150 100 50 О -50

р

-

ИЛ-ip ИЛ-6 ФНО-0 ИЛ-10 ИФН-у|

Q I И II И III ШIY

Рис. 3. Уровень цитокинов в вагинальных Рис. 4. Уровень цитокинов в сыворотке кро-смывах здоровых и больных ВВК на фоне ви здоровых и больных ВВК на фоне хрони-хронических ВЗОМТ. ческих ВЗОМТ.

Примечание: р<0,05 между показателями больных и здоровых женщин.

Следует отметить, что при анализе индивидуальных показателей «нулевые» значения ИЛ-8 в ВС встречались у 12% обследованных больных генитальным кандидозом, ИЛ-1(3 - у 7%, ФНО-а - у 11% и ИЛ-6 - у 17%, соответственно. В тоже время получены данные о снижении на фоне кандидозного вульвовагинита в биологических жидкостях уровня ИФН-у и значительном повышении концентрации ИЛ-10 (рис. 3-4), что с одной стороны, может свидетельствовать о нарушении функциональной активности СБЗ+С04+лимфоцитов и «шифте» в сторону Тх2, а с

другой, согласуется с данными литературы о том, что передача сигналов через TLR2 может управлять дифференцировкой Т-клеток на Txl, Тх2 или регулятор-ные Т-лимфоциты (Хаитов P.M., 2009; Barton G. М., 2004). Учитывая то, что Т ре-гуляторные клетки, являются продуцентами ИЛ-10, уровень которого повышается на фоне хронического ВВК у больных ВЗОМТ (рис. 3-4), вероятно, имеет место усиление функциональной активности данных лимфоцитов, выполняющих су-прессорную функцию. При этом интересно отметить, что у больных с моно- и микст- формами кандидозного вульвовагинита на фоне ВЗОМТ не было выявлено статистически значимых различий в продукции плейотропного иммуносупрес-сорного цитокина ТФР-01, синтезируемого регуляторными Т-лимфоцитами, и повышение уровня которого имело место у большинства женщин (рис. 5-6). При изучении корреляционных соотношений между показателями цитокинового статуса наиболее прочные взаимосвязи были установлены в отношение ИФН-у и ИЛ-10; ИФН-у и ИЛ-lRa; ИЛ-8 и ТФР-(31 (г=-0,96; г=-0,92; г=0,91; р>95%). Помимо анализа концентраций цитокинов в биологических жидкостях у больных с исследуемой патологией проводилась оценка частоты их выявляемое™, что, согласно данным литературы (Ковальчук Л.В., 2008), служит дополнительным прогностическим критерием цитокинопосредованности патологии и тяжести ее течения.

Рис. 5. Уровень цитокинов в вагинальных смывах здоровых и больных ВВК на фоне хронических ВЗОМТ.

Примечание: р<0,05 между показателями больных и здоровых женщин.

Рис. 6. Уровень цитокинов в сыворотке крови здоровых и больных ВВК на фоне хронических ВЗОМТ.

Примечание: р<0,01 между показателями больных и здоровых женщин.

Надо отметить, что в ВС при моно- и микст-формах кандидозной инфекции на фоне хронических ВЗОМТ наиболее часто выявлялся ИЛ-10 и рецепторный антагонист ИЛ-1, а значительное повышением их уровня сочеталось с неблагоприятным течением локального воспалительного процесса генитального тракта (рецидивы ВВК до 7-10 раз в год, низкая эффективность антимикотиков).

Наряду с цитокинами, одной из адапторных молекул, продуцируемых клетками в ответ на активацию TLR2 агонистами, является оксид азота, обладающий

выраженным кандидостатическим, но не кандидоцидным действием (Голиков П.П., 2004; Singh Р.К., 2002). В связи с этим представляло интерес исследовать уровень метаболитов N0 в сыворотке крови, а также вагинальном смыве больных ВВК на фоне хронических ВЗОМТ. Анализ результатов показал, что фоновые показатели уровня NO в сыворотке крови женщин с генитальным кандидозом были значительно выше, чем у здоровых лиц (3,3+0,4 мкмоль/л), и достоверно не различались с данными больных хроническими ВЗОМТ без кандидозной вульвоинфек-ции (5,7±0,6 и 5,4±0,3 мкмоль/л, соответственно). При этом уровень интраваги-нального NO был значительно ниже у женщин с хроническим рецидивирующим ВВК на фоне ВЗОМТ, чем при хронических ВЗОМТ не- кандидозной этиологии (рис. 7), но выше, чем у здоровых женщин, что, вероятно, обусловлено повышенной «востребованностью» NO для элиминации патогенов, а также возможным ин-гибирующим действием ИЛ-10, что согласуется с полученными данными об обратной корреляционной зависимости между уровнями продукции ИЛ-10 и NO (г=-0,98; р>95%). Кроме того, следует отметить, что при сравнении концентраций метаболитов оксида азота в ВС больных с моно- и микст-формами ВВК статистически значимых различий установлено не было.

Рис. 7. Уровень NO в вагинальных смывах здоровых и больных ВВК на фоне хронических ВЗОМТ.

Примечание: р<0,05 между показателями больных и здоровых женщин; р<0,05 между показателями ВС I и III, II и III.

Рис. 8. Степень задержки роста тест-культуры С. albicans (в баллах). Примечание: 1 - доза суперлимфа 5 мкг/мл; миелопида - 300 мкг/мл; 2 - доза суперлимфа 10 мкг/мл; миелопида - 600 мкг/мл; 3 - доза суперлимфа 15 мкг/мл; миелопида - 750 мкг/мл; р<0,01 по сравнению с контролем (0 баллов).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о важной роли компонентов системного и локального антиинфекционного иммунитета в формировании иммунной дисфункции при кандидозном вульвовагините на фоне хронических ВЗОМТ, что обосновывает возможность их определения в качестве маркёров тяжести течения данной патологии (табл. 1).

Учитывая данные литературы и полученные результаты исследований, не вызывает сомнений, что ВВК формируются на фоне иммунной дисфункции, в связи с чем патогенетически обоснованным и перспективным при данной патологии является применение препаратов, с одной стороны, направленных на подавление роста патогенных микроорганизмов, с другой - на регуляцию иммунных процессов. Ранее проведёнными экспериментальными и клиническими исследованиями было показано, что препараты гетерологичных иммунорегуляторных пептидов миелопид и суперлимф обладают прямым антимикробным действием в отношении широкого спектра бактерий (Снимщикова И.А., 2001, 2006; Ковальчук JI.B. и др., 2007). В связи с этим представляло интерес изучить возможный анти-кандидозный эффект данных препаратов. Проведенные in vitro исследования выявили прямое антикандидозное действие миелопида и суперлимфа (рис. 8). При этом не было установлено статистически значимых различий в степени задержки роста клинических изолятов С. albicans в зоне нанесения суперлимфа в дозах 5,10 и 15 мкг/мл, а также по сравнению с миелопидом (контроль - физиологический раствор «0 баллов»). В отношении музейных штаммов С. albicans антимикробное действие суперлимфа было менее выражено (средний балл 0,98±0,3 при дозе 15 мкг/мл), чем миелопида (балл 3,62±0,4 при дозе 750 мкг/мл).

На основании полученных результатов, а также данных литературы о целесообразности применения локальной иммунокоррекции при воспалительных гинекологических заболеваниях (Баранова В.В., Крестинин В.О., 2003; Ререкин, 2006) нами изучена клиническая эффективность топического использования препаратов миелопид и суперлимф в комплексном лечении женщин с вульвагиналь-ным кандидозом на фоне хронических ВЗОМТ.

Топическая иммунокоррекция препаратом миелопид использована в комплексном лечении 56 пациенток (II - основная группа) среднего возраста 34,6±0,8 лет, ТИ препаратом суперлимф - у 54 женщин (Ш - основная группа; средний возраст 34,9±0,7 лет). Контрольную (I группу) составили 57 больных (среднего возраста 33,5±1,2 лет), получавших традиционную терапию. В каждой из трех групп были выделены подгруппы: А - больные с кандидозной моноинфекцией и В - со смешанной кандидо-бактериальной инфекцией (микст-форма). Среди больных первой группы в 11 случах регистрировался монокандидоз (А подгруппа), у 46 женщин - микст-форма ВВК (В подгруппа); во II группе - у 12 и 44 больных, в III - у 10 и 44 пациенток, соответственно.

Давность заболевания варьировала от 1 года до 9 лет, составив в среднем 3,4±1,2 года. Частота обострений ВВК колебалась от 3 до 12 раз в год (в среднем 4,7 рецидивов в год). В 47,3% случаев отмечена связь между обострением ВВК и хронического ВЗОМТ, у 35,3% больных установлена связь обострения ВВК с фазой менструального цикла, у 30,5% - с приемом антибактериальных препаратов. Необходимо отметить, что 150 (89,8%) пациенток неоднократно лечились по поводу урогенитального кандидоза (от 3 до 18 курсов) различными антимикотиче-скими препаратами системного и местного действия с кратковременным положи-

тельным эффектом и рецидивом заболевания через 1-3 месяца. В соматическом анамнезе у пациенток доминировали инфекционно-воспалительные заболевания: 44,3% из общего числа больных страдали заболеваниями желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, дискинезия желчевыводящих путей), у 47,3% пациенток регистрировался дисбактериоз кишечника, у 22,8% - хронические заболеваниями мочевыделительной системы, у 11,4% - патология JIOP-органов, 52,7% из общего числа больных страдали частыми ОРВИ (до 4-6 раз в год). Высокодозиро-ванные гормональные контрацептивы использовали 17,4% из общего числа женщин всех групп. Нарушение репродуктивной функции (первичное и вторичное бесплодие, невынашивание беременности и др.) регистрировалось в среднем у 16,2% пациенток, нерегулярный менструальный цикл отмечался у 14,4% женщин. Пациенток, перенесших в анамнезе сексуально-трансмиссивные заболевания, было 28,6% и 27,8% во П и III основных группах и 28,1% в контрольной группе, соответственно. Достоверно чаще у пациенток с микст-формой хронического рецидивирующего ВВК среди гинекологических заболеваний регистрировались хронические сальпингоофориты (68%) и эндоцервициты (58,2%).

У наблюдаемых больных кандидозный вульвовагинит на фоне хронических ВЗОМТ протекал по-разному - от ярко выраженных клинических проявлений, преимущественно у женщин с кандидозной моноинфекцией, до стертой клинической симптоматики у пациенток с сочетанной кандидо-бактериальной инфекцией (у 22,75% и у 77,25% женщин из общего числа больных, соответственно). При обращении пациентки предъявляли жалобы на выделения из половых путей (75,8% женщин с моно-инфекцией и 44,8% - с микст-инфекцией), зуд и жжение в области гениталий (81,8% и 43,3%), дискомфорт в области промежности и гениталий (78,8% и 73,1%), боли внизу живота (18,2% и 26,9%), рези при мочеиспускании (12,1% и 7,5%). У 6,1% и 5,97% женщин, соответственно, отмечалась диспа-реуния, а также снижение физической активности и нарушение сна (9,1% и 15,7% пациенток). Как правило, у одной и той же пациентки одновременно регистрировалось сочетание нескольких жалоб. Следует отметить, что при доминировании у пациенток клиники обострения хронических ВЗОМТ, субъективная симптоматика ВВК была менее выражена. При объективном обследовании признаки воспалительного процесса регистрировались у всех больных на слизистой влагалища и вульвы, у 84 женщин (50,3%) - на коже гениталий и слизистой преддверия влагалища, у 98 (58,7%) - на шейке матки. Кроме того, у 38,3% пациенток были выявлены лихенификация и сухость малых и больших половых губ, у 8,4% - трещины, язвы в области влагалища и наружных половых органов. Белесый налет на слизистых влагалища и эктоцервикса выявлялся при осмотре у 54,6% женщин с кандидозной моноинфекцией и у 27,6% - с кандидо-бактериальным поражением, «классические» творожистые выделения - у 33,3% и 14,9%, слизисто-гнойные - у 30,3% и 46,3%, гнойные - у 3,03% и 15,7% пациенток, соответственно. При этом отмечено, что при длительном течении заболевания (более 4-5 лет) объективная симптоматика была более скудной и характеризовалась минимальными признака-

ми воспаления, а у женщин с кандидо-бактериальным поражением генитального тракта, как правило (в 58,2% случаев), наблюдалась лишь незначительная гиперемия и инфильтрация слизистых оболочек в области влагалища и вульвы.

При анализе результатов микробиологического исследования вагинального отделяемого было установлено, что дрожжеподобные грибы рода Candida в качестве единственного возбудителя высевались у 19,8% женщин, а все остальные случаи (80,2%) представляли собой сочетанные инфекции, вызванные ассоциациями из двух и более патогенов. Следует отметить, что при монокандидозной инфекции в 87,9% случаев был выделен вид С. albicans, а в остальных 12,1% случаев микотический компонент был представлен грибами Candida других видов (С. krusei, С. tropicalis и др.). Показатель высеваемости мико- и уреаплазм при ВВК составил 46,7%, хламидий - 10,8%, стафилококков - 44,9%, условно-патогенные представители кишечной группы (Е. coli, Р. vulgaris) были идентифицированы у 47,3% больных.

На основании данных анамнеза, проведённого анализа экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, особенностей репродуктивной функций пациенток, следует, что у 90,4% из них имелись существенные факторы риска для развития иммунной дисфункции.

Динамику клинических симптомов и эффективность лечения у больных сравниваемых групп определяли по результатам балльной субъективно-объективной оценки клинической картины до лечения, на 3-5 сутки и после лечения. Совокупная оценка кандидозного вульвовагинита на фоне ВЗОМТ в 35-48 баллов соответствовала высокой степени активности локального воспалительного процесса; в 20-34 - умеренной; в 19-5 баллов - незначительной. Результаты лечения анализировали по клиническим, микробиологическим и иммунологическим критериям: полное клиническое выздоровление (отсутствие субъективных клинических симптомов, воспалительных изменений слизистой влагалища и вульвы, отрицательный результат микроскопического и культурального исследования вагинального отделяемого, нормализация показателей локального иммунного статуса), улучшение - значительное уменьшение субъективных и/или объективных клинических симптомов и лабораторных показателей, без эффекта (исчезновение клинических признаков заболевания, лабораторно - отсутствие динамики микробиологических и иммунологических показателей), рецидив - повторное появление субъективных и/или объективных симптомов ВВК, положительный результат микроскопического и культурального исследования вагинального отделяемого в течение 2-4 недель после завершения курса лечения, отсутствие или отрицательная динамика показателей локального иммунного статуса.

Анализ результатов топического применения препаратов иммунорегулятор-ных пептидов (миелопид и суперлимф) в комплексном лечении женщин ВВК на фоне хронических ВЗОМТ выявил его более выраженную клиническую эффективность, чем при традиционном лечении. Так, до лечения выраженность клинических и лабораторных симптомов по сумме баллов у женщин контрольной груп-

пы составляла в подгруппе А - 37,3±1,1 баллов, В - 36,2±0,8 баллов, во II А группе - 37,8±0,9 баллов, II В - 35,8±0,7 баллов, в III А и III В - 37,9±1,1 и 36,5±1,2 баллов, соответственно. Уже на 3 сутки лечения отмечалась существенная разница в течение воспалительного процесса: у женщин, получавших ТИ с препаратом суперлимф, - снижение до 21,8±0,6 баллов в подгруппе А и до 18,5±0,5 баллов в подгруппе В, с препаратом миелопид - до 20,2±0,5 и 24,5±0,4 баллов, соответственно, в то время как у пациенток первой А и В подгрупп сумма баллов оставалась на достаточно высоком уровне (28,4±0,7 и 27,2±0,6 балла, соответственно). При этом субъективное улучшение (уменьшение зуда, жжения в области гениталий, уменьшение количества выделений) происходило достоверно быстрее в основных группах (на 3-5 сутки), чем в контрольной (на 7-8 сутки) (р<0,05).

Рис. 9. Динамика оценки эффективности лечения пациенток основных и контрольной групп; р<0,05 между показателями больных до и после лечения внутри групп.

Рис. 10. Динамика показателей качества жизни женщин ВВК на фоне хронических ВЗОМТ при использовании топической им-мунокоррекции; р<0,05 между показателями больных до и после лечения внутри групп; после лечения между 1 и II, I и III группами.

Как следует из данных, приведённых на рис. 9, к 5 суткам ТИ у всех пациенток указанные выше симптомы значительно регрессировали и достигали значений нормы у большинства женщин (90,9%) к моменту окончания лечения (3,1±0,1 и 3,9±0,2 балла, в подгруппах II А и В; 3,7±0,3 и 2,9±0,2 балла - в III А и В, соответственно). При этом у больных первой группы (А и В) положительная динамика клинических проявлений по сумме баллов была менее выражена (10,4±0,4 и 9,9±0,5 баллов, соответственно). Кроме того, следует отметить, что повышенный суммарный балл выраженности патологического процесса после лечения наблюдался у 10,5% женщин I группы; 5,4% - II; 3,7% III групп, соответственно, и, в основном был обусловлен сохранением нарушенных показателей уровня цитокинов (ИЛ-10, ИФН-у и ИЛ-Ша), оксида азота и кателицидина 1X37 в ВС пациенток на фоне обострения хронического сальпингоофорита.

Как известно, микроскопическое исследование вагинального содержимого позволяет оценить интенсивность воспалительного процесса и характер микро-

флоры, вызвавшей патологический процесс урогенитального тракта. В связи с этим было проведён анализ влияния ТИ препаратами суперлимф и миелопид на показатели вагинального микроценоза. Так, микроскопическое исследование вагинального содержимого до лечения показало, что у большинства женщин моно-кандидозом (87,9%) и у 49,3% - с сочетанной кандидо-бакгериальной инфекцией выявлялось значительное количество псевдомицелия и почкующихся форм кандид. Кроме того, в урогенитальных мазках обнаруживалось повышенное количество эпителиальных клеток и лейкоцитов. Умеренный лейкоцитоз был выявлен у 62,9% пациенток всех групп, массивный лейкоцитоз - у 75,8% женщин с моно-кандидозной инфекцией при сохраненном количестве лактобактерий. Наряду с кандидами при микст-форме ВВК в мазках были обнаружены кокковые (64,2%) и палочковидные (32,1%) формы бактерий. При микроскопии влагалищных мазков после лечения улучшение микробиоценоза наблюдалось у всех женщин. Следует отметить, что нормоценоз сразу после лечения регистрировался у 7 пациенток I А и 31 -1В групп (66,7%), 10 и 34 - II А и В (78,6%), у 8 и 37 женщин Ш А и 1П В групп (83,3%), соответственно. Промежуточный тип биоценоза влагалища был выявлен у 17,5% больных контрольной группы и у 7,1% и 7,4% женщин второй и третьей основных групп, соответственно. Через 6 месяцев нормоценоз влагалища сохранялся у 52,6%, 71,4% и 70,3% больных исследуемых групп, соответственно.

Культуральное исследование влагалищного отделяемого после лечения выявило единичный рост колоний С. albicans у 1 больной I А группы, у 7 женщин IВ группы и лишь у 2 пациенток подгруппы П В и 1 женщины III В группы. Кроме того, следует отметить, что у 25,7% пациентов первой группы отмечено появление рецидивов заболевания (1,8±0,4 эпизодов) в срок до 6 месяцев наблюдения. Межрецидивный период во второй и третьей группах превышал 6 месяцев у 50 (89,3 %) и 49 (90,7%) пациенток.

Таким образом, лучший клинический результат отмечался у больных хроническим рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом на фоне ВЗОМТ при местной иммунокоррекции препаратами суперлимф или миелопид. При этом, локальное использовании суперлимфа при кандидо-бактериальной форме ВВК, а миелопида - при монокандидозной инфекции сопровождалось более быстрым и стойким купированием воспалительного процесса в слизистых урогенитального тракта. Особо следует отметить снижение на фоне топической иммунокорреции (в 1,4-2 раза) частоты рецидивов хронических ВЗОМТ.

В последние годы одним из основных показателей эффективности использования различных способов лечения является оценка качества жизни больных (Прилепская В.Н., 2002; Ререкин И.А., 2006). В связи с этим, до лечения и в отдаленном периоде (10-12 месяцев) нами была проведена оценка качества жизни пациенток, получавших традиционную и предложенную схемы лечения. Как видно из представленных данных (рис. 10), у всех пациенток с ВВК на фоне хронических ВЗОМТ до лечения регистрировалось снижение интегрального показателя качества жизни (повышение общего балла выраженности показателей), по сравнению со

здоровыми женщинами. При этом применение традиционного лечения приводило к улучшению качества жизни лишь у 43,9% пациенток, а предложенного лечения - у 66,1% больных второй и 66,7% - третьей группы. Суммарный балл качества , жизни пациенток основных групп уменьшился с 65-70 баллов до 39-42 баллов и приближался к показателям здоровых женщин (38,2+2,8 баллов). Вместе с тем, интегральный показатель качества жизни у пациенток в контрольной группе оставался более высоким и составил 51,2±3,5 баллов.

Учитывая результаты проведённых исследований и данные литературы об иммуномодулирующем влиянии локальной иммунокоррекции (Ковальчук Л.В., 2004; Юдина С.М., 2005), нами исследованы показатели системного и локального иммунного статуса женщин с ВВК на фоне ТИ препаратом миелопид и суперлимф. Как уже отмечалось, иммунный статус женщин с ВВК на фоне хронических ВЗОМТ до лечения характеризуется дисбалансом факторов системного и локаль-| ного антиинфекционного иммунитета.

Рис. 11 Динамика уровней NO и LL 37 в ва- Рис. 12. Динамика числа TLR2+ МНК (I) и гинальных смывах больных. TLR2+ клеток ВС (II).

Примечание: I - до лечения I А группа; 2 - до лечения I В труппа; 3 - после лечения I А группа; 4 - после лечения I В группа; 5 - до лечения II А группа; 6 - до лечения II В группа; 7 -после лечения II А группа; 8 - после лечения II В группа; 9 - до лечения III А группа; 10 - до лечения III В группа; 11 - после лечения III А группа; 12 - после лечения III В группа; 13 - здоровые; р<0,01 между показателями больных основных групп до и после лечения и по сравнению со здоровыми лицами; р<0,05 между показателями больных I группы до и после лечения;

Из данных, представленных на рис. 11, 12, следует, что применение препаратов суперлимфа или миелопида в комплексном лечении ВВК способствовало более быстрому восстановлению нарушенных показателей локального иммунитета слизистых оболочек влагалища. Так, у всех больных основной второй и третьей групп после лечения наблюдалось улучшение показателей локального и системного цитокинового статуса и продукции оксида азота с их нормализацией у 68-76% женщин (рис. 11). Вместе с тем, после курса традиционной терапии уровни цито-кинов достоверно изменялись (в зависимости от исходного содержания), однако,

значений нормы в ВС и сыворотке крови достигали лишь у 17,5% и 34,8% больных. Следует отметить, что на фоне лечения происходило снижение исходно повышенных показателей экспрессии 7ЬК2+ клетками ВС и МНК периферической крови (рис. 12) и повышение уровня продукции ЬЬ37/ЬСАР18 (рис. 11). В целом нормализация указанных показателей имела место у 38,6% женщин первой группы, 64,3% - второй группы и 66,7% пациенток третьей группы.

Согласно современным представлениям, локальная иммунотерапия приводит к восстановлению иммунологической реактивности не только на локальном, но и системном уровне (Юдина С.М., Снимщикова И.А., 2003). При анализе исходных показателей клеточного и гуморального иммунитета у женщин с ВВК на фоне хронических ВЗОМТ установлено, что у всех больных, по сравнению со здоровыми женщинами, обнаруживалось достоверное уменьшение числа СБ 19+ лимфоцитов (на 32,3%), С134+ (на 33,1%), СБ8+ - клеток (на 40,6%), изменение экспрессии ими индуцибельных маркеров: снижение НЬА-БК+, СБ25+, С071+, повышение - СБ95+. При этом статистически значимых различий показателей у больных моно- и микст- формами ВВК не зарегистрировано. На фоне лечения полная нормализация числа СБ4+, СБ8+, СБ 19+, НЬА-ОЯ+, СБ25+, СБ71+ и СБ95+ лимфоцитов наблюдалась у большинства больных II и III групп (76,8% и 75,9%) и только у 45,6% - контрольной группы. Достоверная положительная динамика после ТИ отмечалась также в отношении исходно сниженных (на 10-20%) концентраций ^М, б^А в вагинальных смывах. В сыворотке крови нарушений уровня иммуноглобулинов на фоне кандидозной инфекции установлено не было.

Таким образом, полученные данные показали выраженное положительное влияние топической иммунокоррекции на восстановление иммунологической реактивности женщин с кандидозным вульвовагинитом, приводящее к значительному улучшению, а в ряде случаев к нормализации показателей врождённого и адаптивного иммунитета.

Анализ результатов проведённых исследований позволяет сделать заключение о перспективности использования в программах комплексного лечения гени-тального кандидоза на фоне хронических воспалительных заболеваний органов малого таза локальной иммунотерапии.

Выводы.

1. Иммунный статус женщин с кандидозным вульвовагинитом на фоне хронических воспалительных заболеваний органов малого таза характеризуется уменьшением в периферической крови количества СБ4+, С08+, СБ 19+, СБ25+, СБ71+ и НЬА-БК+ лимфоцитов, повышением СБ95+ клеток; дисбалансом продукции воспалительных (ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИЛ-8, ИФН-у, ФНО-а) и противовоспалительных ци-токинов (ИЛ-10, ИЛ-111а, ТФР-Р0, антимикробного пептида ЬЬ37/ЬСАР18, оксида азота, экспрессии ТЬК2 мононуклеарами крови и клетками вагинального смыва.

2. Снижение в вагинальном смыве и сыворотке крови уровней антимикробного пептида ЦЬ-37, ИФН-у и оксида азота (в вагинальном смыве), повышение концен-

трации ИЛ-10 и рецепторного антагониста ИЛ-1, гиперэкспрессия TLR2 моно-нуклеарами крови и клетками вагинального смыва являются критериями неблагоприятного течения генитального кандидоза (при моно- и микст-формах инфекции) на фоне хронических воспалительных заболеваний органов малого таза.

3. Установлена in vitro антикандидозная активность препаратов миелопид и суперлимф в отношении музейных штаммов и клинических изолятов С. albicans.

4. Локальная иммунокоррекция препаратами иммунорегуляторных пептидов (миелопид или суперлимф) повышает эффективность традиционного лечения хронических кандидозных вульвовагинитов на фоне воспалительных заболеваний органов малого таза: ускоряет купирование локального воспалительного процесса и восстановление колонизационной резистентности генитального тракта, снижает частоту рецидивов заболевания и способствует повышению качества жизни у 66,166,7% женщин.

5. Установлена более высокая клиническая эффективность топического использования препарата суперлимф в комплексном лечении микст-формы кандидозного вульвовагинита на фоне хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, миелопида - при монокандидозной инфекции.

6. Топическое применение в комплексном лечении хронических кандидозных вульвовагинитов на фоне воспалительных заболеваний органов малого таза препаратов миелопид или суперлимф приводит у большинства больных к восстановлению исходно нарушенных показателей врождённого и адаптивного иммунитета: числа CD4+, CD8+, CD 19+, CD25+, CD71+, HLA-DR+, CD95+ лимфоцитов, концентрации в сыворотке крови и вагинальном смыве воспалительных и иммуносу-прессорных цитокинов (ИЛ-ip, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИФН-у, ФНО-ос, ИЛ-lRa, ТФР-Pi), кателицидина LL37/hCAP18, оксида азота, уровня IgG, IgM, IgA, slgA в ВС, а также экспрессии TLR2 МНК и клетками вагинального содержимого.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном лечении генитального кандидоза на фоне хронических воспалительных заболеваний органов малого таза с целью ускорения купирования вульвовагинита рекомендуется локальное введение препарата миелопид в концентрации 300 мкг/мл с экспозицией 30 минут 1 раз в сутки в течение 7 дней или препарата суперлимф в виде интравагинальных суппозиториев (25 мкг) ежедневно в течение 7 дней.

2. В лечении больных хроническими кацдидозными вульвовагинитами на фоне воспалительных заболеваний органов малого таза целесообразно использовать разработанную шкалу балльной оценки выраженности воспалительного процесса генитального тракта, а также прогностические критерии по определению неблагоприятного течения кандидозных вульвовагинитов, протекающих в виде моно- и микст-инфекции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Ильина, О.В. Возможности и перспективы локального применения препаратов иммуно-регуляторных пептидов / И.А. Снимщикова, B.C. Анцупова, O.K. Пехото [и др.] // Актуальные вопросы охраны репродуктивного здоровья населения. - Сб. материалов. - Орёл. -2007.- с. 286292.

2. Ильина, О.В. Мониторинг цитокинового статуса у больных с гинекологической патологией / И.А. Снимщикова, И.А. Шманева, М.А. Халилов [и др.] // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: Сб. трудов ФГУ НЦ АГ и П Росмедгехно-логий. - Москва. - 2007. - с. 430-432.

3. Роль эндогенных антимикробных пептидов в регуляции воспалительных процессов / И. А. Снимщикова, М. А. Халилов, Е.И. Лялюхина, О.В. Ильина, B.C. Анцупова, И.А. Шманева // Российский иммунологический журнал.-2008.-V.2 (11), №2-3.- с. 187.

4. Ильина, О.В. Применение различных лекарственных форм миелопида при бактериальных инфекциях / И.А. Снимщикова, В.В. Красников, М.А. Халилов [и др.] // Сборник научно-практических статей по санитарно-эпидемиологическим вопросам. - Орёл. - 2007. - с.382-383.

5. Ильина, О.В. Экспериментальное обоснование применения препарата миелопид при им-мунодефицитах / И. А. Снимщикова, М. А. Халилов, Е.И. Лялюхина [и др.] // Russian Journal of Immunology. - 2007. - V.9, S.4. - с. 149 - 150.

6. Ильина, О.В. Участие эндогенных антимикробных пептидов в регуляции инфекционно-воспалительных процессов / И. А. Снимщикова, М. А. Халилов, Е.И. Лялюхина [и др.] // Вестник Российского государственного мед. университета. - 2008, № 4(63). - с.50.

7. Ильина, О.В. Перспективы топической иммунокоррекции при кандиозных поражениях кожи и слизистых / И. А. Снимщикова, М. А. Халилов, Е.И. Лялюхина [и др.] // Вестник Российского государственного мед. университета. -2008, № 4(63). - с.50.

8. Ильина, О.В. Современные подходы к диагностике и иммунотерапии при инфекционно-воспалительных заболеваниях генитального тракта / И. А. Снимщикова, О.В. Игнатова // Российский аллергологический журнал. -2010. -№.1, вып. 1. - с. 72-73.

Список сокращений

ввк Вульвовагинальный кандидоз

взомт Воспалительные заболевания органов малого таза

ВС Вагинальный смыв

ил Интерлейкин

ИФА Иммуноферментный анализ

МНФ Мононукпеарные фагоциты

мнк Мононуклеары крови

ти Топическая иммунокоррекция

ТФР Трансформирующий фактор роста

ФНО Фактор некроза опухолей

CD Кластер дифференцировки

Ig Иммуноглобулин

NO Оксид азота

пмп Противомикробный пептид

ЛФ Лактоферрик

LL37/hCAP18 Кателицидин LL37

ИЛ-lRa Рецепторный антагонист ИЛ-1

Th Т-хелперы

TLR Toll - подобный рецептор

Сдано в набор 08.04.2010 г. Подписано в печать 09.04.2010 г. Формат 30x42 '/8. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 302 Полиграфический центр ИП Киселев. 302030, г. Орел, ул. Московская, 65.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

За последнее десятилетие большую клиническую и социально-экономическую значимость приобрела проблема вагинального кандидоза, а также смешанных бактериально-грибковых инфекций влагалища и вульвы, которые, по данным различных авторов, регистрируются у 45-75% женщин репродуктивного возраста [3, 22, 25, 69, 87, 90, 93, 151, 160, 194, 228].

На сегодня убедительно доказано, что генитальный кандидоз является одной из частых причин нарушения овариально-менструального цикла, репродуктивной функции и в целом качества жизни женщин, а также этиологическим фактором анте- и интранатального инфицирования плода [3, 85, 86, 93, 119, 141, 147, 156, 195].

Нормальная микрофлора влагалища обеспечивает колонизационную резистентность половых путей и предотвращает их заселение патогенами, а также чрезмерное размножение условно-патогенных микроорганизмов, входящих в состав нормального микроценоза [27, 93, 101, 123, 137,160]. Устойчивость вагинальной микроэкосистемы нарушается под воздействием неблагоприятных экологических факторов, нерационального применения лекарственных средств и др., что приводит к развитию дисбиотических процессов и активации латентной моно- и микст-инфекции. В последние годы показано, что в этиологии генитального кандидоза, наряду с сохранением ведущей роли Candida albicans, отмечается тенденция к увеличению частоты инфекций, вызванных не-albicans видами Candida и кандидо-бактериальными ассоциациями, которые, как правило, характеризуются хроническим рецидивирующим течением и резистентностью к антимикотикам [2, 14, 22, 24, 147, 166, 207].

Известно, что важную роль в хронизации кандидозной инфекции генитального тракта играет нарушение местной антиинфекционной защиты влагалища и системного иммунитета [44, 68, 73, 88, 89, 101, 158, 213, 214, 215]. Вместе с тем закономерности дисрегуляции компонентов врождённого и адаптивного иммунитета при монокандидозном и кандидо-бактериальном поражении генитального тракта изучены недостаточно, а механизмы формирования локального иммунодефицита при данной патологии на фоне хронических воспалительных заболеваний органов малого таза нуждаются в уточнении, что определяет необходимость разработки новых патогенетически обоснованных подходов к терапии данной патологии с учётом сопутствующих иммунных нарушений.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Оптимизация лечения больных кандидозными вульвовагинитами на фоне хронических воспалительных заболеваний органов малого таза путём топического применения препаратов иммунорегуляторных пептидов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Провести комплексное исследование параметров врождённого иммунитета (уровня продукции антимикробного пептида LL-37, оксида азота, экспрессии То11-2 подобного рецептора мононуклеарами крови и клетками вагинального смыва) и оценить их прогностическую значимость при кандидоз-ных вульвовагинитах, протекающих в виде моно- и микст-инфекции.

2. Изучить состояние системного и локального цитокинового статуса у женщин с различными формами генитального кандидоза на фоне хронических воспалительных заболеваний органов малого таза.

3. Изучить in vitro антикандидозную активность препаратов миелопид и суперлимф.

4. Разработать способ топической иммунокорреции препаратом миелопид и оценить его клиническую эффективность в комплексном лечении кандидоз-ных вульвовагинитов, протекающих на фоне хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, в сравнении с традиционными методами и локальной иммунотерапией препаратом суперлимф.

5. Исследовать влияние локальной иммунотерапии на динамику показателей иммунного статуса больных кандидозными вульвовагинитами на фоне хронических воспалительных заболеваний органов малого таза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Определена прогностическая значимость комплексного исследования на системном и локальном уровне продукции антимикробного пептида LL-37, оксида азота, цитокинового статуса, экспрессии То11-2 подобного рецептора мононуклеарами крови и клетками вагинального смыва при кандидозных вульвовагинитах, протекающих в виде моно- и микст-инфекции на фоне хронических воспалительных заболеваний органов малого таза.

Впервые установлена прямая антикандидозная активность препаратов миелопид и суперлимф.

Впервые разработан и внедрен в гинекологическую практику способ топической иммунокоррекции препаратом миелопид при кандидозных вульвовагинитах; проведена оценка его эффективности в сравнении с традиционным лечением и локальной иммунотерапией препаратом суперлимф.

Выявлено положительное влияние локальной иммунокоррекции препаратами миеплопид и суперлимф на динамику показателей локального и системного иммунитета женщин с кандидозными вульвовагинитами на фоне хронических воспалительных заболеваний органов малого таза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Полученные данные об антикандидозной активности препаратов миелопид и суперлимф обосновывают возможность их локального использования у женщин с различными формами генитального кандидоза.

Определены прогностические критерии неблагоприятного течения кандидозных вульвовагинитов, протекающих в виде моно- и микст-инфекции на фоне хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, в соответствии с предложенной шкалой балльной оценки степени тяжести патологического процесса и эффективности лечения.

Топическое применение при кандидозных вульвовагинитах на фоне хронических воспалительных заболеваний органов малого таза препаратов миелопид или суперлимф (интравагинально) позволяет улучшить результаты лечения: снизить частоту рецидивов и повысить качество жизни женщин.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

Иммунный статус женщин с кандидозным вульвовагинитом на фоне хронических воспалительных заболеваний органов малого таза характеризуется дисбалансом факторов системного и локального антиинфекционного иммунитета (продукции антимикробного пептида LL-37, оксида азота, воспалительных и иммуносупрессорных цитокинов, экспрессии TLR2 мононук-леарами крови и клетками вагинального смыва).

Прогностическими критериями неблагоприятного течения генитально-го кандидоза (при моно- и микст-формах инфекции) на фоне хронических воспалительных заболеваний органов малого таза являются снижение в вагинальном смыве и сыворотке крови уровней антимикробного пептида LL-37, ИФН-у и оксида азота (в вагинальном смыве), повышение концентрации ИЛ-10 и рецепторного антагониста ИЛ-1, гиперэкспрессия TLR2 мононуклеара-ми крови и клетками вагинального смыва.

Препараты иммунорегуляторных пептидов миелопид и суперлимф об-, ладают антимикробной активностью в отношении С. albicans.

Использование в комплексном лечении кандидозных вульвовагинитов, протекающих на фоне хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, топической иммунокоррекции препаратами иммунорегуляторных пептидов (миелопид или суперлимф) ускоряет купирование локального воспалительного процесса и восстановление колонизационной резистентности генитального тракта, снижает частоту рецидивов заболевания и способствует повышению качества жизни у 66,1-66,7% женщин.

Установлена более высокая клиническая эффективность локального применения препарата суперлимф в комплексном лечении микст-формы кан-дидозного вульвовагинита, миелопида — при монокандидозной инфекции на фоне хронических воспалительных заболеваний органов малого таза.

Топическое применение препаратов иммунорегуляторных пептидов (миелопид; суперлимф) приводит к восстановлению исходно нарушенных показателей врождённого и адаптивного иммунитета женщин с кандидозными вульвовагинитами на фоне хронических воспалительных заболеваний органов малого таза.

ВНЕДРЕНИЯ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ.

Способ топической иммунокоррекции препаратами миелопид и суперлимф при кандидозных вульвовагинитах внедрен в практику работы ОГУЗ «Орловская областная клиническая больница», ОГУЗ «Областной перинатальный центр», Женская консультация Советского района (МЛПУЗ «Родильный дом г. Орла»). Полученные результаты используются в учебном процессе кафедр иммунологии и специализированных клинических дисциплин медицинского института ГОУ ВПО «Орловский государственный университет».

СВЯЗЬ С ПЛАНОМ НИР.

Работа проведена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Орловский государственный университет» (номер госрегистрации комплексной темы 14.00.03).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Актуальные проблемы педиатрии и дерматовенерологии» (Орёл, 2005), «Современные технологии в иммунологии: иммунодиагностика и иммунотерапия» (Курск, 2006); XI Всероссийском научном Форуме «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2007); Первом Объединённом научно-практическом форуме детских врачей (Орёл, 2008), межкафедральной конференции медицинского института ГОУ ВПО «Орловский государственный университет».

Работа выполнялась при финансовой поддержке грантов Российского Гуманитарного Научного Фонда: проект № 05-06-06466а «Разработка и внедрение новых методов диагностики, лечения и профилактики бесплодия», 2005-2006 г.г.; проект № 09-06-00912а «Разработка и внедрение новых подходов к сохранению и улучшению репродуктивного здоровья семьи», 2009 г. и

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ (4 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 рисунком, 5 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (2 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 118 отечественных и 134 зарубежных источника.

ВЫВОДЫ.

1. Иммунный статус женщин с кандидозным вульвовагинитом на фоне хронических воспалительных заболеваний органов малого таза характеризуется уменьшением в периферической крови количества CD4+, CD8+, CD 19+, CD25+, CD71+ и HLA-DR+ лимфоцитов, повышением CD95+ клеток; дисбалансом продукции воспалительных (ИЛ-1(3, ИЛ-6, ИЛ-8, ИФН-у, ФНО-а) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-lRa, ТФР-Pi), антимикробного пептида LL37/hCAP18, оксида азота, экспрессии TLR2 мононуклеарами крови и клетками вагинального смыва.

2. Снижение в вагинальном смыве и сыворотке крови уровней антимикробного пептида LL-37, ИФН-у и оксида азота (в вагинальном смыве), повышение концентрации ИЛ-10 и рецепторного антагониста ИЛ-1, гиперэкспрессия TLR2 мононуклеарами крови и клетками вагинального смыва являются критериями неблагоприятного течения генитального кандидоза (при моно- и микст-формах инфекции) на фоне хронических воспалительных заболеваний органов малого таза.

3. Установлена in vitro антикандидозная активность препаратов миелопид и суперлимф в отношении музейных штаммов и клинических изолятов С. albicans.

4. Локальная иммунокоррекция препаратами иммунорегуляторных пептидов (миелопид или суперлимф) повышает эффективность традиционного лечения хронических кандидозных вульвовагинитов на фоне воспалительных заболеваний органов малого таза: ускоряет купирование локального воспалительного процесса и восстановление колонизационной резистентности генитального тракта, снижает частоту рецидивов заболевания и способствует повышению качества жизни у 66,1-66,7% женщин.

5. Установлена более высокая клиническая эффективность топического использования препарата суперлимф в комплексном лечении микст-формы кандидозного вульвовагинита на фоне хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, миелопида - при монокандидозной инфекции.

6. Топическое применение в комплексном лечении хронических кандидозных вульвовагинитов на фоне воспалительных заболеваний органов малого таза препаратов миелопид или суперлимф приводит у большинства больных к восстановлению исходно нарушенных показателей врождённого и адаптивного иммунитета: числа CD4+, CD8+, CD 19+, CD25+, CD71+, HLA-DR+, CD95+ лимфоцитов, концентрации в сыворотке крови и вагинальном смыве воспалительных и иммуносупрессорных цитокинов (ИЛ-1(3, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИФН-у, ФНО-а, ИЛ-lRa, ТФР-fr), кателицидина LL37/hCAP18, оксида азота, уровня IgG, IgM, IgA, slgA в ВС, а также экспрессии TLR2 МНК и клетками вагинального содержимого.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном лечении генитального кандидоза на фоне хронических воспалительных заболеваний органов малого таза с целью ускорения купирования вульвовагинита рекомендуется локальное введение препарата миелопид в концентрации 300 мкг/мл с экспозицией 30 минут 1 раз в сутки в течение 7 дней или препарата суперлимф в виде интравагинальных суппозиториев ежедневно в течение 7 дней.

2. В лечении больных хроническими кандидозными вульвовагинитами на фоне воспалительных заболеваний органов малого таза целесообразно использовать разработанную шкалу балльной оценки выраженности воспалительного процесса генитального тракта, а также прогностические критерии по определению неблагоприятного течения кандидозных вульвовагинитов, протекающих в виде моно- и микст-инфекции.