Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Иммунологический мониторинг больших групп населения, включая контингент лиц, участвовавших в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ИНСТИТУТ ИММУНОЛОГИИ

На правах рукописи

ОРАДОВСКАЯ ИДА ВАСИЛЬЕВНА

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ БОЛЬШИХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ, ВКЛЮЧАЯ КОНТИНГЕНТ ЛИЦ, УЧАСТВОВАВШИХ В ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС

14.00.36 — Аллергология и иммунология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва —

1991

Работа выполнена в Институте иммунологии Минздрава СССР (директор— член-корр. АМН СССР, доктор медицинских наук, профессор Р. М. ХАИТОВ).

Научный консультант

академик АН и АМН СССР Р. В. ПЕТРОВ.

Официальные оппоненты — член-корр. АН СССР, доктор

медицинских наук, профессор В. А. ЧЕРЕШНЕВ,

член-корр. АМН СССР, доктор медицинских наук, профессор Л. А. ТРУНОВА,

Ведущее учреждение

Защита состоится

доктор медицинских наук, профессор Л. П. АЛЕКСЕЕВ.

Второй Московский ордена Ленина государственный медицинский институт им. Н. И. ПИРО-ГОВА.

1991 г.

в - часов на заседании Специализированного совета

Д 074.09.01 Института иммунологии МЗ СССР (115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24, корп. 2}.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института иммунологии МЗ СССР.

Автореферат разослан , ¿¿Г" г_

Ученый секретарь Специализированного совета доктор биологических наук — А. В. КОЛОБОВ

' i

- VSJWi

' л 1'

^Ж'л, ОБЩАЯ ШЖТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Дктуальность проблемы. Эпидемиологические исследования уиояогулоской недостаточности (ИН) впервые начатшИнститутом ммунологии Минздрава СССР и координируемые Всесоюзной Проблемой комиссией "Эпидемиология ищу но дефицитов п оценка иммунного татуса" являются новым направлением в изучении иммуноцофяцитЕШХ остояний (ВДС). Имеющиеся в литературе данные ( Eayakura н., :wata Т., Jata J., 1981, 1982; Buckley R., 19Э7; Hertoi Т., ;och С., 1986; Dammacco P., Lucivero G. et al., 1980, И др.) снованы на выборочных или одномоментных исследованиях, вавраэ-энных на активное выявление клинически установленных и дабора-орно подтвержденных форм первичных ИДС и не дают достоверных ведений об истинной частоте и встречаемости ИН в популяции, а акяе о распространенности значительно чаща диагностируемой так азываеыой вторичной ИН, играющей основную или парциальную роль i патогенезе многих заболеваний. Вторичная ИН является причиной ли развивается при большинстве хронических заболевания, вознл-ает вследствие хирургических вмешательств, тяжелых травм, оео-ов а является причиной их гнойно-септических ослоанений. Различие стрессовые состояния и экстремальные ситуации, нарушение балансированности в питании пра дефиците поступления в организм елкоз, витаминов и макроэлементов, длительная аятиЗяотшсо-, ишо- и лучевая терапия также сопровождаются вторичной ИН. Воз-ействие антропогенных факторов риска физичеокой, химической, иологической природы особенно в городах и регионах с экологи-еска напряженной ситуацией, в зонах экологического бедствия Чернобыль, Приаралье) такав может приводить к видоизменению ?ялунологической реактивности, снижению адаптационных возюкнос-ей, развитию транзиторных или стойких форм вторичной ИН, клинп-еекп компенсированной б более благоприятных услозиях окружавшей рэды. Воздействию указанных факторов риска в таких регионах, одтвержены, как правило, большие группы взрослого и детского аселония.

Диагностика ВДС и других иммунопатологических состояний при пидемиологических исследованиях и обследовании больших групп аселэния существенно отличается от постановки диагноза у еда-ичных больных, когда конкретно п какдоы случае анализируется

совокупность клинических симптомов и лабораторных показателей. При эпидемиологических и массовых иммунологических обследованиях диагностика ЙН должна опираться на некие обпив признаки патологии, на клиническую симптоматику основных иммунопатологических синдромов. Клиническая, долабораторная диагностика ИН при обследовании больших групп населения, формирование групп риска (IT)по ИДС и другим шмунопагологическим состояниям, формирование групп повышенного риска (ГПР) значима потому, что повышает выявляемое« ПН, определяет потребность в специализированной иммунологической помощи и сокращает объем лаборатор-но-иммунологического обследования, до настоящего времени достаточно трудоемкого и дорогостоящего. Это обусловило пеобхоцимоси разработки методических подходов к выявлению ИН на основе клинических признаков при обследовании больших групп населения о помощью специальных диагностических карт. При их разработке испога зован опыт диагностики первичных НДС в специализированных отделениях ишу но дефицитов у дэтей при кафедре иммунологии 2М0ЖШ им. Н.И.Иирогова (Лопухин Ю.М., Петров Р. В., 1975; Ковальчук Л.] Чередеев А.Н., 1986), Института иммунологии Минздрава СССР (Хахалин Л.Н. и соавт. I98C, 1988), опыт диагностики ИДС зарубе: ними исследователями, который обобщен в специально подготовленной докладе научной группы ВОЗ "Иммунологическая недостаточности (Ненова, 1978).

Иммунологический мониторинг до настоящего времена проводился только на индивидуальном уровне при диспансерном наблюдении за больными с верифицированными формами и лабораторно лоцтверц-денныш иммуноцвфицитным синдромом или динамическом наблюдении за больными, которые находились на заместительной или иммунокор-ригирущей терапии. Ухудшение экологической ситуации во многих городах, возникновение регионов экологического бедствия поставило задачу изучения особенностей функционирования иммунной система сразу больших групп взрослого и детского населения. Разработка струхстуры и создание системы динамического сложения за иммунным статусом населения города, региона, определенных отобранных контингентов является принципиально новым направлением в клинич« кой иммунологии (Погров Р.В., Орацовская И.В., Пинегин Б.В., 1990),

Авария на Чернобыльской АЭС, возможные последствия радиа-юнвого воздействия на иммунную систему больших групп лицей, юствовавших в ликвидации ее последствий, риск развития пато-и-ических иммунозависишх эффектов, изучение особенностей функ-юнирования иммунной системы в различные сроки после облучения воздействия других факторов риска крупной радиационной аварии Iдвинули задачу долгосрочного мониторинга за состоянием здо-1вья и иммунного статуса этих люцой в число других первоочереден: задач радиационной медицины, иммунологии и всего здраво охранил. Актуальность изучения радиационных эффектов на иммунную :стему человек не только очевидна, но и постоянно возрастает связи о отсутствием систематизированных данных со этому во-осу при возможности облучения в результате практического пользования атомной энергии от промышленных, медицинских, раз-чных естественных источников и значительном увеличении этого ска при испытаниях ядерного оружия и радиационных авариях, о м нам напомнили аварии в Ушдскейле (1957 г.), Тримайлсайлен-(1979 г.) и еще раз в Чернобыле (1936 г.).

Цель и основные задачи исследования

Цель исследования заключалась в разработке методических дходов к организации и проведению мониторинга за иммунным ста-сом больших групп населения, проведении сравнительного анали-показателей иммунного статуса практически здорового взросло-насалевая различных городов и регионов, реализации разрабо-нной системы иммунологического мониторинга на примере большо-контингента лиц, участвовавших в ликвидации последствий ава-а (ДНА) на Чернобыльской АЭС.

Исходя из целей,- были поставлена сладупциэ задачи:

1. Разработка методики клинической долабораторной диагнос-ки и формирования групп риска по,ИН ва основе клинико-иммуно-гасческих тестов, пригодной для иммуноэпидемиологических, мао-внх иммунологических обследований и иммунологического монито-зга за большими грудлаш лщ;

2. Разработка структуры, организационных и теоретических-зов создания системы динамического слвяения за иммунным стазом больших групп лиц а определенных отобранных контилгейтов.

3. Сравнительный анализ вариабельности показателей гуморального а клеточного иммунитета практически здорового взрослого населения различных городов и регионов;

4. Изучение особенностей функционирования иммунной системы большого контингента лиц, участвовавших в ЛПА на ЧАЭС в экстремальной ситуации в условиях воздействия малых доз радиационного фактора и возможности возникновения у них иммунозави-симых эффектов;

Б. Проведение иммунологического мониторинга в заданном промежутке 1-1,5 года, изучение динамики показателей иммунного статуса, возможности развития ИДС и других клинических и иммунозавиешых эффектов в ближайшие года после воздействия факторов риска крупной радиационной авария;

6. Выявление возможной взаимосвязи изменений показателей иммунного статуса с факторами риска в зоне аварии на ЧАЭС (воздействие радиация, ситуационные стрессовые состояния, особенности выполнения работ, длительные переезды от мест базирования и проживания в лагерях до места аварийно-восстановительных работ и др.).

Научная новизна работа. В результате многолетних исследований разработаны новые методические подхода к проведению им-муноэппдешологических и массовых иммунологических обследований. Вперше разработана, апробирована и Ела дрена методика клинической долабораторной диагностики ВДС и других иммунопатологических состояний при обследовании больших групп населенш промышленных городов и сельских населенных пунктов. Обоснована организационно и структурно система динамического слежения за иммунным статусом населения городов, регионов и страны в целом. Впервые получены и обобщены сравнительные данные, характеризующие региональные особенности показателей иммунного статуса по тестам I уровня практически здорового взрослого населения более 50 городов из 18 территориальных регионов страны. Выведено 8 типов возможных вариантов нормальных показателей иммунного статуса. В системе иммунологического мониторинга эти данные могут быть использованы яри определении иммунологического фона в обследуемых городах и регионах.

. Разработанная система иммунологического мониторинга впервые реализована на примере динамического с интервалом 1-1,5 го:

:лежения за состоянием здоровья и иммунного статуоа (по тестам ! и П уровня) большого контингента лиц, участвовавших в ликвидна последствий радиационной аварии на Чернобыльской АЭС. 'олучены новые данные о состоянии и особенностях Функционировала иммунной системы человека в экстремальной ситуации в усло-иях воздействия малых доз радиационного фактора, а также дияа-ики изменений иммунного статуса в наблюдаемых группах лиц в яижайше годы после воздействия факторов риска в зоне аварии а ЧАЭС по результатам пятилетнего наблюдения.

Практическая значимость работы: предложенная методика кяи-ической долабораторной диагностики Ш при обследовании больших рупп населения внедрена в действующие Региональные и городские ммунологические центры (Ткмень, Харьков, Владивосток) и яабо-атории клинической иммунологии (Омск, Киров, Свердловск, Ан-арск, Ростов-на-Дону, Краснодар, Томск, Челябинск и др.).

Разработка и внедрение единых методических подходов к выяв-энго иммунодефицитных и других иммунопатологических состояний а основе клинических признаков ИИ в условиях обследования боль-ях групп населения позволяло получить сопоставимые данные о 5личинах ГР по ИН и количественном распределении основных имму-)патологических синдромов среди населения городов Западно- и >сточно-Сибирского регионов (Тшень, Омск, Ангарск), Волго-Вят-сого региона (Дзержинск), Донецко-Приднепровского (Харьков), шеро-Кавказского (Ростов-на-Дону, Ростовская область) и дру-к регионов. Данные о величинах ГР по ИН и частоте имыунопато-)гических синдромов являются значимой составной частью иммуноло-гческой характеристики населения этих регионов и чрезвычайно юты. для планирования развития специализированной иммунологи-¡ской помощи взрослому и детскому населению на местах конкрет-I в каждом регионе, определении потребности в консультативно-гностической и лечебной помощи, объема и нормативной нагрузки : специалиста клинического иммунолога (терапевта и педиатра) и организации специализированной иммунологической службы.

Выведение обобщенных иммунологических характеристик насе-ния городов и регионов и возможных вариантов иммунного статуса актически здорового взрослого населения будет использовано Ре-ональными центрами и лабораториями клинической иммунологии при сведении обследования и мониторинга за большими группами, и

определенными отобранными контингента',® лиц, подвергающихся прямому и/или косвенному воздействию факторов риска антропогенной природы особенно в городах с экологически напряженной ситуацией, и определении возможного влияния их на иммунный статус. Эта данные будут такае использованы в работе специалис та клинического иммунолога для сравнения возникающих изменений показателей клеточного и/или гуморального звена иммунитета при развитии заболеваний и патологических состояний с учетом регио нальных особенностей иммунного статуса.

Результаты проведенных эпидемиологических и массовых иммунологических исследований в указанных городах и регионах, разработанные структура и программа иммунологического монитори га легли в основу Решения Коллегии Минздрава СССР # 16-1 от 22.08.90г. "0 развитии клинической иммунологии в стране"; Это решение направленно на развитие и совершенствование специализированной диагностической и лечебно-профилактической тшуноло гической помощи населению, расширение сети Региональных Дентро и лабораторий клинической иммунологии, осуществлявдих цинаыиче кое сделение за шатунный статусом населения в регионе, ранее, в основном, проводивших иммунологическое обследование по напра лению лечебно-профилактических учреждений, реализацию программ иммунологического мониторинга, формирование специализированной иммунологической службы.

Полученные данные о характеристике иммунного статуса контингента лиц, работавших на ликвидации последствий крупной радиационной аварии на Чернобыльской АЭС в экстремальной ситуацв и динамике изменений по годам, могут быть использованы в профа лактических целях для защиты населения в случае повторения радиационных аварий или применения ядерного оружия.

По результатам исследований разработаны и опубликованы ме 'тодические рекомендации: "Клиническая диагностика ш,?лунологической недостаточности у детей", М.1986 г. ( в соавторстве); "Комплексная оценка иммунного статуса при гигиенических массовых обследованиях населения", М.1988 г. ( в соавторстве); "Иммунологические методы в оценке состояния здоровья лиц, подверх шихся воздействию ионизирующей радиации", Киев, 1989г. С в соавторстве). Подготовлены к изданию: "Оценка иммунного статуса человека при массовых обследованиях"

(методология, методические рекомендации)", в печати ( в соавторстве).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на: научной конференции с международным участием "Современные метопу иммунотерапии" (Ташкент, 1984); Всесоюзной конференции "Проблемы создания и совершенствования автоматизированных информационных систем охраны труда, окружающей среды и здоровья населения промышленных городов" (Ангарск, 1986); Всесоюзном симпозиуме с международным участием "Иммунодефицита и аллергия" (Москва, 1986г.); Всесоюзной конференции "Методология организации и итоги массовых иммунологических обследований населения" (Ангарск, 1987); отраслевом совещании "Иммунологические и микробиологические аспекты радиационных медицинских последствий аварии на Чернобыльской АЭС" (Москва, 1987); Всероссийском совещании заместителей заведующих по лечебной работе краевых, областных отделов здравоохранения, заместителей министров Минздравов АССР, заместителей начальников Главных управлений Ленгор-, Мосгор-и Мособлисполкома "Вопросы медико-санитарного обеспечения яиц, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС" (Гула, 1988); Всесоюзной конференции "Радиационные аспекты Чернобыльской аварии" (Обнинск, 1988); Пленумах Всесоюзной Проблемной комиссии "Эпидемиология иымунодефяцитов и оценка иммунного статуса"(1986, Г.юсква; 1988, Ростов-на-Дону) научной конференции с международным участием "Иммунодефицита и Шк система"(Ташкент, 1989); Всесоюзном рабочем совещании "Эффекторные и регуляторпые функции иммунной системы в облученном организме" (Суздаль, 1989); I Всесоюзном иммунологическом съезде (Сочи, 1989); П-ом Всесоюзном совещании по итогам ликвидации последствий аварии на ЧАЭС (Чернобыль, 1990); Пленуме Всесоюзной Проблемной комиссии "Эпидемиология иммуноцефицитов и оценка иммунного статуса" и научной конференции "Экологические аспекты иммунопатологических состояний " (Алма-Ата, 1990); Международном симпозиуме "Проблемы пымунофармакологии" (Тбилиси, 1990); I иммунологическом съезде Белоруссии "Экологические проблемы иммунологии и аллергологии"(Шнек, 1990); заседании Всесоюзного общества радиобиологов (Москва, 1990); симпозиуме "Профилактика и лечение вторичных иммунодефицитов" (Брянск,1990),

Межиунароцном симпозиуме "Вирусология, иммунология и общество (Киев, 1991); Пленуме Научного совета го иммунологии "Экологи ческне проблемы иммунологии" (Пермь, 1991 г.).Всесоюзной конференции "Иммунный статус человека и радиация" (Гомель, 1991г

Основные результаты диссертации отражены в опубликовании: работах.

Исследования выполнены в рамках Государственной программ ГКНТ № 069.07 "Иммунология" и задач, поставленных Всесоюзно] Проблемной комиссией "Эпидемиология илшунодефицитов и оценка иммунного статуса".

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Система мониторинга за адыунвым статусом населения в г< родах и регионах, больших отобранных контингентах, населения страны в целом основана на использовании единых клинико-иммунс логических и лабораторно-иммунологических показателей и необходима доя контроля за стабильностью и динамикой их изменения, частотой патологических процессов, обусловленных нарушением ш, мунитета, включая анализ динамики проявления 15ДС и других форг. иммунопатологии и прогнозирование их развития в условиях воздействия физических, химических и биологических факторов,

в экстремальных ситуациях. Режим мониторинга определяется налг. чием ведущих экстремальных факторов в регионе (состоянием экологической ситуации, эпидемиологической обстановки, возникнове тем чрезвычайных обстоятельств) и степенью их возможного повреждающего воздействия на иммунную систему человека.

Совокупность показателей, отражающих, иммунологическую характеристику населения регионов, включая показатели иммунного статуса определенных групп населения практически здорового и имевшего клинические признаки Ш1, составляет иммунологическу характеристику населения страны.

2. При обследовании больших групп населения в систему иммунологического мониторинга целесообразно включать клиническую долабораторную диагностику ИН на основе клинических призна ков. Клинико-иммунологический скрининг с помощью единых диагно тнческих карт, выявление контингента повышенного риска по ИН повышает значимость и эффективность иммунологических тестов при оценке иммунного статуса, сокращает объем лабораторных раб

Данные о количественном распределении величин ГР по Ш и ос-ювнгос клинических иммунопатологических синдромов, полученные га основе долабораториой диагностики КН методом прескрзптквво-'о скрининга, определяют потребность в специализированной им-!унологичоской помощи населению конкретно в каддом регионе.

3. Массовый иммунологический скрининг по тестам I уровня 1олыпих групп практически здорового взрослого населения 56 го-юдов 18 территориально регионов страны о различные клцмато-•еографическими особенностями, национально-этническими призна-ами, уровнем и характером воздействия антропогенных факторов, 1кологической ситуацией в регионах позволяя установить 8 вариантов значений показателей иммунного статуса. Предложенная клас-¡ификация возмогших типов имглунного статуса у практически здо-ювого населения имеет значение для выявления Щ в условиях ¡ассовых обследований, при выведении иммунологической характе-1ИСТИЖИ населения региона, а также оценке иммунного статуса при [атологичоских состояниях.

4. При воздействии малых доз радиационного ¿актора ( в уродэлах 25 бэр) па большие группы практически здоровых лиц, ■частвсвавших в ЛПА на ЧАЭС в экстремальных условиях, выявляет-¡я активация Т-клеточного звена иммунного статуса, выраяакщая-я в умеренном повышении средних значений субяопудяции зрелых '-лимфоцитов (СКТЗ+), достоверном повышении средних значений, убпопуляцип Т-хелперов (СКТ4+) и ГФ-резистентных Т-лтфцитов, :аличии большого- числа (.%) лиц с повшеннши значениями СКТ4+ 42,37#).

5. Супрессия гуморального звена иммунитета, характеризуются достоверным снижением средних значений уровня сывороточ-ых иммуноглобулинов основных трех классов по сравнению с контрольными группами, наличии изолированных или сочетавших гипо-шуноглобулияемнй, развивается у 1/4 лиц, работавдих в услови-х воздействия комплекса факторов крупной радиационной аварии

: в большей степени обусловлена воздействием эмоциональных и сихо-физических перегрузок и стресса.

6. При выбранном рекимэ иммунологического мониторинга за ольшим контингентом лип, участвовавших в ЛПА па ЧАЭС, через ' ,5-2 года после выхода из зон аварийно-восстановительных работ

и повышемного радиационного воздействия регистрируется количественная Т-клаточная 1111 (снижение Е-ЮЛ, ТФ-резистенгннх Т-шфт-тов), наиболее часто определяемая среди контингента лиц, работавших в 0+1 зонах ЛПА - зонах наименьшего воздействия факторов риска радиационной аварии.

Изменения показателей иммунного статуса у лиц, работавших в этих зонах, характеризующиеся наиболее высокой частотой Т-клеточ-ной ИН и повышением частоты недостаточности сывороточного Igt?, прогностически определяются по результатам корреляционного анализа первичного иммунологического обследования: взаимосвязи показателей иммунного статуса с наличием .признаков радиационного воздействия.

7. Дисбаланс субпопуляциоиного состава Т-лимфоцитов, снижение показателей и индекса ишунорэгуляции Т-клоточного звена у 1/3 наблюдаемых на 3-4 году мониторинга обусловлены изменением адаптационно-приспособительных реакций у лиц, подвергшихся воздействию комплекса факторов риска крупной радиационной аварии в экстремальных условиях.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на страницах машинописи, включая

94 таблицы, 57 рисунков; состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения и выводов. Библиография содержит 461 источник литературы отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ, РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническая, долаборагорная диагностика иммунологической недостаточности при обследовании больших групп населения

Обосновано введение клинической долабораторной диагностики ИН как первого этапа выявления распространенности иммунодефицат-ных и других иммунопатологических состояний при эпидемиологических исследованиях и обследовании больших групп населения с всполз зованием метода прескриптивного массового скрининга и формировг ния IP и ИН. Суть прескриптивного скрининга как I этапа диагност! ки ИН составляет предварительный отбор .для лабораторно-иммупологз ческого обследования и оценки иммунного статуса лиц, у которых с помощью клинико-иммунологических тестов может быть заподозрено

ишчие ИН, что является основанием для включения обслодуемого в Целесообразность использования этого метода обусловлена тем, ?о больной чаще всего обращается за медицинской помощью к участ->шм врачам в врачам узкоспециализированных служб по поводу задеваний, являющихся клиническими проявлениями, клиническими насками" ВД.С. Поэтому кливпко-иымунологические тесты являются юрннми при долабораторной диагностике НДС и других форм иммупо-1Тологии. С целью унификации и сопоставимости исследований размотаны диагностические карты, построенные по единому принципу предназначенные .для выявления ВДС и других иммунозависимых пато-)гических состояний в популяции взрослого и детского населения три ложе низ 1,2).

Основу диагностических карт составляет: клинические признаки I. Клинические признаки, включенные в карты для взрослого насё-шия и детей, имеют свою специфику, обусловленную возрастными ;обенностями, вероятностью значительно большего выявления пер-1чных ЦЦС и детском возрасте, наличием хронических сопутствующих 1болеваниЙ у взрослых. Основной сложностью дольйораторной диаг->стики ИН является многообразие клинических проявлений, отсутст-№ специфических симптомов, патогяомопачных только .для ВДС, за лишением отдельных первичных форм, имеющих фено типические эоявления и диагностические маркеры, вероятность встречи которых • ж массовых иммунологических исследованиях очень мала ввиду их 5высокой частоты и низкой выживаемости. При обследовании боль-ах групп населения наибольшую значимость приобретает диагности-1 тех форм ИН, которые протекают лод маской других заболеваний клинически проявляются наличием одного из иммунопатологических щдромов.

Из всего многообразия клинических симптомов и полиморфизма цинических проявлений нарушения иммунного ответа от недостаточ-зсти (количественной ила регуляторкой) до избыточного реагирова-ая нами выделено 4 основных иммунопатологических синдрома, по эторым следует формировать группы риска: инфекционный, аллерги-эский (атонический), аутоиммунный, иммунопролиферативный. Нали-зе клинических проявлений только одного из этих синдромов дает снование отнести больного в ГР, а гри сочетании многих клинл-эских признаков и поражении не только одной из систем организма ШР и предположить иммунозазисимый характер патологического

процесса с ведущим и/или парциальным участием недостаточности функционирования иммунной системы в его возникновении.

В ГР по Ш с водущим инфекционным синдромов следует включать обследуемых с хроническими рецидивирующими, часто повторяющимися, непрерывно текущими бактериальными, вирусными, грибковыми инфекциями. Опорными клиническими признаками при этом являютс*

- бронхиты хронические, часто повторяющиеся с единичными пневмониями б анамнезе в качестве гопозаболеванкя или в сочетает! с хронической инфекцией Лор-органов: гнойными синуситат, отитами, периодически - лимфаденитами;

- бронхиты хронические в сочетании с повышенной чувствительностью к ОРВИ и бронхоспастическим компонентом или без него;

- пневмонии часто повторяющиеся, хронические, бронхо-, плевро-пневмонии;

- бактериальные инфекции кожи и подкожной клетчатки (пиодермии, фурункулез, абсцессы, флегмоны, септические гранулемы, рэциднвирувдяй парапроктит у взрослых);

- урогониталъные инфекции: хронические гнойные вульвиты, пиелонефриты с частыми обострениями (без аномалий развития мочо-выЕОцящей системы);

- рецидивирующий гнойный конъюнктивит;

- грибковые поражения колеи и слизистых, кандидоз, паразитарные инвазии;

- афтозныа, терапевтически резистентные стоматиты в сочетании с повышенной чувствительностью к ОРВИ;

- рецидивирующий герпес различной локализации в сочетании с повышенной чувствительностью к ОРВИ;

- гаотроэнтероиатии с хронической диареей неясной этиологии, цисбактерпозоы;

- повторные лимфадениты, лимфоадопояатия;

- длительный субфебрилитет, лихорадка неясной этиологии;

- генерализованные инфекции: сепсис, гнойные менингиты в сочетании с перенесенными бактериальными инфекциями другой локализации.

В ГР по Ш следует также включать "часто и длительно болеющих" взрослых и детей при частоте ОРВИ более 3-4 раз у взрослых и б раз у детей. Учитывать нужно не только частоту ОРВИ, но и

длительное затяжное течение, наличие осложнений, плохо поддающихся адекватной терапии. При анализе повышенной заболеваемости необходимо дифференцированно подходить к псличив факторов эпидемиологического, медико-биологического к социального риска, так как неблагоприятные природао-климатичеекзо уоговкя, неблагсуст-роэнное стесненное жилье, наличие вредных привнчек у взрослых (родителей детей), различных стрессовых ситуаций в семье, воздействие производственных вредностей являются теш "факторами риска", которые могут способствовать певнаонкой заболеваемости и развитии Шг с одной стороны маскируя ее, с другой - стимулируя.

В группу риска по иммунопатологическим состояниям с аллергическим (атоническим) синдромом следует включать больных о ато-пячеекгал дерматитом, нейродермитом, экземой с наличием инфекционного компонента, кояно-атошчоеккх проявлений в сочетании с повышенной чувствительностью в ОРВй, с клиническими проявлэняямя тяжелого атонического синдрома. 3 эту не ГР относят болвЕшх с атонической бронхиальной астмой, лоллинозом, хроническим астматическим бронхитом.

Группу риска больных по иммунопатологии с ведущим аутоиммунным синдромом составляют больные с клиническими проявлениями нарушений аутоиммунитета различной столевп вырашпяоети от легкой степени до генерализованных форм, в виде монопроявлэний илп на фоне инфекционного синдрома, особенностями точения, которые могут быть обусловлены ж возрастом маняфестацвд заболевания, и сочетанием аутоиммунного процесса с ишунодвфшщтаыи и другими дефектами иммунитета. При массовых обследованиях детского населения в эту группу включают:

- обследуемых с клиническими признаками ревматоидного артрита как самостоятельного заболевания или ревматоидоподобпого симпгомокомплекса на-фоне повышенной чувствительности к ОРВИ,

о часто повторяющимися инфекциями бронхелегочной системы;

- больных со скдеродормосодобным синдромом, склородэргшой, дерыатодаозитом;

- гематологическими клиническими и лабораторными проявле-.виямя аутоиммунной цитолешш; тромбоцатопепией,отойкой или периодической вейтропенлей, аграпулоцитоза.

При массовых иммунологических обследованиях взрослого населения клинический иммунолог встречается с аутоиммунно,"» патоло-

гией чшде, чем при обследовании детского населения и, нередко, с уже установленными нозологическими формами. Как правило, эти больные наблюдаются узкими специалистами различного профиля в зависимости от преимущественного поражения систем организма. Обследуемые с предположительным диагнозом аутоиммунного заболе-вагош или больные с верифицированными формами аутоиммунопатоло-гии включаются в группу риска для последующего лабораторно-им-мунологического обследования.

Учитывая, что пролиферативный процесс регулируется иммунной системой,, ш внделшш ГР по ИПС с ведущий иммунолролифератш ным синдромом. Значительное количество ранних злокачественных новообразований элиминируется благодаря системе иммунного надзора. У лиц с врожденной или приобретенной имыуносупрессией во мне го раз возрастает риск развития заболеваний, связанных с расстройством пролиферации. Поэтому лимфопролиферативные синдромы мы относи.',: к йммунопатояогичосит состояниям и учитываем их при фо| шуровании групп риска. В ГР следует включать больных с опухолевь ми процесса!® в иммунной системе, лимфомаии, лимфосаркомами, болезнью Яодзшша, острым и хроническим лиыфолейкозом, лимфогранулематозом, саркомой Капоаш, с клиническими признаками Х-сде-пленного рецессивного лпмфрвролиферэтивного синдрома. Карты закапчиваются формулированием клинического диагноза и предназначены для обработки на ЭВМ.

При формировании групп повышенного риска по иммунопатологическим состояниям (ИДО и другие формы) следует учитывать выраженность и характер клинических проявлений, сочетание несколькш признаков ИН у одного больного, частоту и тянесть рецидивов, системность поранения. Для иммунопатологических процессов и синдромов с Ш характерны частые обострения заболевания, непрерывное течение патологического процесса с переходом в хроническое, политопность поранения при вовлечении в процесс многих других систем организма, прогрециентпость течения ведущего иммунопатологического синдрома.

В условиях отсутствия в стране пока еще специализирована иммунологической службы прескриптивный скрининг на выявление контингента повышенного риска по ИН ( НДС и ИПС) среди взрослого и детского населения предложено проводить поэтапно с обязательным участием местных органов практического здравоохранения.

Основные этапы клинической долабораторвой диагностики им-унопатологии среди детского и взрослого населения:

1) выбор района (региона) для проведения эпидемиологических »следований, обоснованно необходимости клипшео-ишукологического >бследозания с последующей оценкой иммунного статуса отобранной юлуляцни (контингента), изучение ее численности, состава, струк-уры хронической патологии, контингента ЧДВ взрослых и детей;

2) организация сапитарно-лросветительвой работы среда кеди-(инского персонала, проведение семинаров, чтонпе тематических секций;

3) внедрение в учреждения практического здравоохранения чзифицирозанных методов клинико-иммунологического обследования единых .диагностических карт);

4) обучение врачей-терапевтов, педиатров, врачей узких спе-дальностей местных амбулаторнс-полнклянических служб и стацио-гаров методике работы с едиными диагностическими карта!,ги и их волнению; s

5) формирование совместно с участковыми вручают а врачами 'зкоспециализированннх служб первичпой ГР, определение ее воли-пины по отношению к обследуемой популяции взрослого или детско-■о населения;

6) анализ контингента первичной ГР по ИН специалистом -:линическим иммунологом (терапевтом, педиатром), выявление кон-'ингента повышепного риска по НДС и ИПС;

7) формирование клиническими иммунологами ГПР по конкретным юрмаы в зависимости от клинической характеристики и проявлений юдущего иммунопатологического сипдрома: первичные ИДС, вторичная И, аутоиммунные, аллергические заболевания, иммупопролифератив-1ыэ состояния, С1Щ - ассоциированный симптоыокомплекс и т.д.; 'Проделение попазаний к оценке иммунного статуса, установление :оличественного распределения основных клинических иммунопатоло-■ических синдромов;

8). выделение среди контингента повышенного риска по ИН ПР-1 для стационарного обследования в условиях специализирован-юго отделения иммунопатологии и ГПР-П для шмунологического

; Порядок заполнения и кодирования карт подробно описан в сборнике "Методология, организация и итоги массовых иммунологических обследований", Москва-Ангарск, 1987, с. 215-234.

обследования в ЛКИ акбулаторно;

9) проведение лабораторно-иммунологического обследования среди контингента гервичной IP на основе обязательных иммунологических тестов: определение числа лейкоцитов, относительного

и абсолютного числа лимфоцитов,Т~ и В-яимфоцитов, концентрации сывороточных иммуноглобулинов основных классов СМ, G, А), фагоцитоз с латексом;

10) установление уровня и степени выраженности иммунологического дефекта (функционально-регуяяторного) посредством тестов П уровня для верификация форш ЦДС и ИПС в соответствии с методическими рекомендациями "Оценка иммунного статуса" Р.В.Петрова и соавт., 1984;

IIНормирование клиншсо-ишунологического диагноза по совокупности клинико-иммунологических признаков и лабораторного иммунологического дефекта;

12) формирование групп .диспансерного наблюдения специалис-том-клшическим иммунологом;

13) определение количественного распределения НДС и других установленных форм иммунопатологии и дальнейшей тактики динамического слежения за состоянием популяционного и индивидуального иммунитета, внесение полученных данных в Регистр "Иммунодефицк-ты-шмунопатология".

По предложенной методике методом прес^^зштивного массового скрининга эпидемиологические исследования по выявлению ИДС и .других иммунопатологических состояний среди больших групп населения проведены в городах: Калининграде и Шатуре Московской области, Омске, Тюмени, Ангарске, Дзершнске Нижегородской области, Харькове, Ростове-на-Дону, среди сельского населения Ростовской области. Данные величин ГР и количественного распределения основных иммунопатологических синдромов приведены в табл. I. Мы по будем останавливаться на результатах лабораторно-иммунологическо-го анализа, так как каждое из этих исследований, проведенное непосредственно с нашим участием, является предметом специального иммуноэпндемиологического. изучения конкретно каждого региона и не является задачей настоящей работы. Однако, эффективность пре-скрилтивного скрининга как метода выявления Ш подтверждена и на примере сопоставимости величин ГР и выявляемости селективного

дефицита IgA, которая в ГР по КН в 8-10 раз вше, чем в общей популяции: 3,01* в Московской области (Орадовская И.В.,Гомес Л.А, Порховатый С.Я., и соавт., 1986), 2,В% в Омске (Веримеевич Л.И., Трегуб Н.В., 1987), 3,08% (Вер С.А., Орадовская И.В., Алейннк Д.Я и соавт., 1991).

Долабораторная диагностика как I этап выявления Ш на основе клинических признаков используется и при проведении массовых иммунологических обследований в отдельных отобранных континген-тах, в основном, практически здоровых лиц, работающих в экстремальных условиях или при воздействии химических, физических, биологических и других факторов ряска. Методика внедрена в большинстве ЛКИ, организованных в стране в соответствии с приказами Минздрава СССР J5 53Э от 18.04.86 г., M 716 от 19.09.88г., в действующие РЦКИ в городах: Тюмень, Омск, Харьков, Владивосток, в иммунологические лаборатории НИИ и НИУ, работающих по единой программа "Иммунный статус человека".

Величины ГР и ИИ, данные о распространенности и частоте ИДО и других форм иммунопатологии среди взрослого и детского населения чрезвычайно вакнн, так как они формируют основу для определения потребности практического здравоохранения к нормативной нагрузки на специалиста-иммунолога при создания специализированной имг.апологической службы. Величина первичной ГР, ое структура и нозологический спектр определяют объем консультативно-диагностической поликлинической и стационарной помощи клинического шллунолога (терапевта, педиатра) и количество показаний для первичного иммунологического обследования, что в совокупности с количеством показаний'для углубленного иммунологического обследования по тестам П уровня определяет нагрузку на ЖИ в данном регионе. Отношение величины ГР к общей численности населения, выявляомость ВДС и ИПС в ГР и в отобранной для исследования популяции, частота установленных форм иммунопатологии, определение наиболее уязвимых звеньев иммунитета, - все это, наряду с другими показателями, является составной частью иммунологической характеристики и отражением состояния "популяционного" иммунитета обследуемого региона.

Региональные особенности иммунного статуса взрослого населения различных регионов страны Одной из составных слагаемых иммунологической характеристики

Таблица I. Количественное распределение ИН среда населения некоторых городов по данным величин групп риска и основных клинических иммунопатологических синдромов

Обследованная

{ Величины (%)

Основные тамунолатологические синдромы (%)

Город , i j i Регион , I ! t популяция •групп •риска i ' групп j повышен. ! риска 'инфекц.j ! ! ! I аллерг.J ! ! аутокм. jHMMJHo- (Лродиф. !

Московская область Центральный датское население 113.771 чел. 2,2 0,5 85,54 14,46

Омск Западно-Сибирский детское население 47.301 чел. s,r 0,73 82,6 8,9 7,7 0.8

Ттоевь ЗаПаДЯО-СИбире- КИЙ детское население 17.000 чел. 5.1 2,4 76,2 23,2 •» 0,6

Дзержинск Волго-Вятский детское население 59.000 чел. 2.1 0,71 82,9 7,8 6,8 2,4

Ростов-на-Дону СеВерО-КаВКаЗСКИЙ детское население 6.187 чел. 8,2 1.3 78,9 10,4 5,3 5.4

Ростовская область Северо-Кавказский детское население 7.618 чел. 2,6 0,4 88,0 7.0 1.5 3,5

Харьков Донецко-Придне-провский датское насе-ение 20.000 чэл. ■ 6,4 — 71,7 _ 6,16 икфекцио синдром) ано-алла ргическш

Ангарск Восточно-Сибирский взрослое население 173.574 чэл. 2,63 _ 85,5 9.1 5,3 . 0,1

Южный Урал (сельские яители , Акяеев A.B.и соавт. ,1989) Уральский взрослое население 4222 чел. 5,9 67,1 15,8 17,1

аселения обследуемого региона являются показатели иммунного татуса практически здорового взрослого и детского населения, ринимаемые за нормативные и отражающие его особенности конкретно . кавдом регионе. Для изучения вариабельности показателей иммуяпо-'

0 статуса, определения сходства и различий значений его параметров

1 определенных регионах страны, различающихся и по климато-геогра-ическиы характеристикам, национальному и этническому составу, ровню промышленного развития, экологической ситуации, наличию кстремальных условий кизнедеятельности и другим характеристикам, роанаяизированы показатели иммунного статуса по тестам I уровня

1 11.843 человек практически здорового населения 56 городов из 18 'ерриториальных регионов страны. Эти данные была получены Инстату-:ом иммунология Минздрава СССР, Региональными центрами и лаборато-даями клинической иммунология, организованными в соответствии с [риказами Минздрава СССР иммунологическими лабораториями других ИИ и НИУ, являющихся учренденияш-соисполаителяыи Всесоюзного им-¡уно логического центра по программе "Иммунный статус человека" и шполняющими исследования по унифицированным меюдикам^

На основании показателей средних значений параметров иымун-юго статуса выведены средне-региональные значения, отражающие юобенности показателей клеточного и гуморального звена для каздо-ю из этих регионов, а также средне-союзные значения, принятые нами ш нормоиммуяограмму. Эти значения соответствуют для Т-лимфоцитов :Я-Р0Л) в % 61,5+0,07, В-шфцятов (ЕАС-РОЛ) 13,7+0,16; для сыво-зоточных иммуноглобулинов основных трех классов: 1,27+0,06 г/л для [§М, 12,50+0,18 г/л для 1(5& и 2,06+0,04 г/л для Щ. 1сходя из этих значений, мы проводили все дальнейшие сопоставления.

Сравнительный анализ средних значений одного из показателей елоточного иммунитета и ряда компонентов гуморального иммунитета юказал их чрезвычайную вариабельность, а также позволил нам вы-зести обобщенные иммунологические характеристики практически здорового взрослого населения обследованных городов и регионов. 1а основе обобщенных характеристик предложена классификация возмок-знх вариантов типов иммунного статуса для практически здоровото населения (приложение 3):

1. Норм о иимун ограмм а - средне-союзные значения.

Истинной нбрмоишунограммы, соответствующей средне-согаз-

ным значаниям абсолютно на основе полученных нами данных не выявлено ни в одном из регионов. Наиболее всего по своему профилю к нормошодунограша приближается иммунный статус практически здорового населения Российской Федерации.

2. Тип иммунного статуса с супрессией Т-клеточного иммунитета. Такой тип установлен у кдтелей Норильска, Крайнего Севера Красноярского края - городов с экстремальными климатическими условиями, г. Курчатова Семипалатинской области, хотя по соотношению показателей гуморального иммунитета иммунный статус его кителей приближается к нормоиммунограчме.

3. Тип иммунного статуса с супрессией В-клоток: у населения городов Риги, Вильнюса, Семипалатинска, Новокузнецка, Тбилиси - топе в городах с различными физико-географическими и экологическими характеристиками.

4. Супрессивный тип иммунного статуса со значениями всех параметров меньше средно-союзпых (Сарисал, Семипалатинской области; Витебск, БССР).

5. Тип иммунного статуса с супрессией гуморального звена иммунитета у нптелой покоторых городов и населенных пунктов Средне-Азиатского региона (Сусашрскач высокогорная долина), а такие таких крупных и высоко индустриальных городах, кат« Москва, Ленинград, Челябинск.

6. Равномерно активированный тип иммунвого статуса с некоторой активацией клеточного и гуморального звена по сравнению со средне-союзными значениями (Кирипш, Одесса).

7. Активированный профиль гуморального звена иммунного статуса при нормальных или несколько сниженных показателях клеточного иммунитета у кителей Ростова- на-Дону, Ташкентской области, Нишгего Новгорода, Караганды, Еревана.

8. Смешанный тип иммунного статуса с супрессией клеточного и активацией некоторых показателей гуморального звена иммунитета (Киев, Армавир, Каракалпакия).

Установлена определенная схожесть типа иммунного статуса по.соотношению клеточных и гуморальных компонентов иммунитета.

Очень схожий, практически идентичный профиль иммунного статуса определялся у населения в таких крупных и густо населенных промышленных городах, как Москва, Ленинград, Челябинск, хотя они относятся к разным географическим и экономическим регионам. Близки по профилю Кишинев и Алма-Ата, хотя тип иммунного статуса в двух последних городах более сходен ыеяду собой.

Вариабельность типов иммунного статуса выявлялась как по его характеристикам иммунного статуса в различных регионах, так и в городах, входящих в один регион, например, у жителей Ленинграда - тип иммунного статуса с супрессией гуморального звена, жителей г. Киргши Ленинградской области - равномерно активированный тип иммунного статуса. Вариабельность показателей как одного из параметров, ток и комплекса параметров, определяющих тип иммунного статуса, стабильность показателей при повторных обследованиях групп практически здорового населения, в оиредзленной степени, зависят как от однородности групп повторно обследуемых популяций, индивидуальпых особенностей каждого обследуемого в момент исследования, так и унификации методик лобораторпо-иммуяологпческого обследования и методического уровня лабораторий клинической иммунологии, выполняющих исследование.

Изучение региональных особенностей иммунного статуса по тостам I уровня такого большого числа городов и населенных пунктов из различных регионов страны позволило определять "иммунологический полиморфизм" населения страны и впервые создать I вариант "иммунологической карты".

Создание системы динамического слежения за иммунным

статусом населения страт;

В связи с постоянно меняющейся экологической ситуацией, интенсификацией различных отрасяё! промышленного производства, химизацией сельского хозяйства и появлением в окружающей среде факторов, способных изменять иммунологическую реактивность, влиять на адаптационные процессы, количественную характеристику и широту нозологического спектра проявления в регионах иммуиозавпеимых •патологических состояний, особую значимость приобретает создя^ае системы иммунологического мониторинга.

Иммунологический мониторинг или система динамического Словения за иммунным' статусом, основанная на использовании кляни-но-ишунологических и лабораторно-иммунологических тестов, -это сиотема слежения или контроля за стабильностью показателей иммунного статуса ва основе параметрических данных индивида, популяции, региона и динамикой изменения этих показателей, за частотой патологических процессов, обусловленных нарушением иммунитета, включая анализ динамики проявления различных форм иммунопатологии и прогнозирование развития НДС и других имму-нозависимых заболеваний в условиях воздействия физических, химических и биологических факторов, в экстремальных ситуациях, вызывающих предельное напряжение адаптационных механизмов, а в ряде случаев и превосходящих адаптационные возможности человека, я степень влияния этих факторов на частоту проявления ИН в регионах. Ввиду того, что тотальное иммунологическое обследование остается достаточно трудоемким и дорогостоящим, представляется целесообразным, соблюдая принцип репрезентативности выборок, иммунологический мониторинг проводить в отдельных группах, отобранных контингентах, иммунный статус которых отражает иммунологическую характеристику региона, популяции, в совокупности составляющих иммунологическую характеристику населения страны.

Иммунологическую характеристику населения обследуемого региона составляют:

1. Средне-региональные географически детерминированные показатели основных параметров иммунного статуса практически здорового населения, являвдаеся нормоишунограмыой для данного региона;

2. Количественное распределение (%) лиц со сниженными и повышенными значениями на 1,С и 2 стандартных отклонения по сравнению о нормальными среднерегиональными показателями иммунного статута;

3. Количественное распредоленио лиц со сниженными и повышенными значениями параметров иммунного статуса, показатели величин групп риска и групп дефицита по ИИ -среди различных контингентов практически здорового взрослого населения региона:

3.1. Контингенте® лиц, работающих в условиях воздействия факторов риска химической, физической, биологической природы;

3.2. Населения региона, не контактирующего с факторами риска на производстве, но проживающего на территориях региона, косвенно подверженных их влиянию;

3.3. Населения рогиона, не контактирующего с факторами риска на производстве, не подтвержеиного их косвенному влиянии и проживающего в "условно чистых" зонах; средние значения показателей иммунного статуса этой группы обследуемых принимаются за нормативные в регионе;

3.4. Населения региона, также практически здорового, не имевдего хронических заболеваний, снижающих трудоспособность, во часто болеющих острыми заболеваниями (например, ОРВИ);

4. Структура заболеваемости в регионе, нозологический состав хронической патологии среди взрослого и детского населения региона с регистрацией верифицированных Щ.С и других форм иммунопатологии;

5. Величина группы риска по ИН среди взрослого населения из чиста больных с хроническими и рецидивирувдима патологическими процессами и клиническими признаками иммунопатологических состояний; количественное распределение ведущих шя.5унопатологи-ческих синдромов (пяфекциоиного, аллергического, аутоиммунного, имыуиопролиферативного);

6. Величина группы риска по ИН среди детского населения из числа больных с хроническими и рецидивирующими заболеваниями бактериальной, вирусной, грибковой этиологии, часто и длительно болеющих и клинических признаков НДС; количественное распределение основных нммунопатологических синдромов;

7. Количественное распределение ИДС и других форм иммунопатологии в популяции региона по данным иммунологического обследования всех указанных групп контилгентов;

8. Структура верифицированных форм иммунопатологии.

Первичноо пммувологическое обследование в регионе с включением в него всох указанных групп населения и определения ве-• дичин, составляющих иммунологическую характеристику населения региона, дает представление об иммунологическом фоне обследуемого региона, который выводится обязательно о учетом ведущих эк-

стремальных факторов: климато-географпческих, национальных признаков, экологической ситуации и эпидемиологической обстановки (наличие эпидемии гриппа, ОРВЙ и т.д.) в период обследования. Повторное иммунологическое обследование в регионе в заданном променутке времени (I, 3, 5 лет) с выполнением всех заданных условий представляет собой не что иное, как иммунологический мониторинг и характеризует динамику иммунного статуса и популяционных иммунофизиологических и иммунопатологических процессов, происходящих среди населения региона.

Внедрение в практику системы мониторинга за иммунным статусом требует проведения организационных мероприятий, направленных на повышение эффективности, рентабельности, широты охвата массовыми иммунологическими обследованиями населения различных регионов. Это стало возможво, благодаря:

1. Созданию сети лабораторий клинической иммунологии, работающих под единым научно-методическим руководством Института иммунологии Минздрава СССР, являющегося Всесоюзным нмуунологи-ческим центром;

2. Включению в систему мониторинга лабораторий иммунологии ■ региональных НИИ и НИУ;

3. Разработки программы и обеспечения научной основы выявления в популяции ВДС и других форм иммунопатологических состояний - методологии массовых иммунологические и иммуноэппдемиоло-гических исследований;

4. Унификации и стандартизации юинико-ишунологическдх тестов - единых диагностических карт для выявления континген-тов групп риска по ИН на долабораторном этапе и лабораторно-иммунологических тестов: I уровня (обязательных) и П уровня

( по показаниям);

5. Обеспечение региональных лабораторий клинической иммунологии, лабораторий иммунологии НИИ и НИУ, участвующих в выполнении программы мониторинга, необходимым оборудованием и реактивами,

Иммунологический мониторинг предусматривает:

I) адекватный выбор контингентов целенаправленного иммунологического обследования для выведения региональной иммунологической характеристики;

2) определение репрезентативности выборок контингентов для массовых иммунологических обследований конкретно в каждом регионе для проведения в дальнейшем достоверных расчетов частоты Щ.С и других форм иммунопатологии всего региона;

3) сбалансированное включение в программу мониторинга тех регионов, которые составили бы характеристику иммунного статуса страны в делом и позволили создать "иммунологическую карту" страны;

4) анализ структуры заболеваемости - выявление краевых особенностей патологии и встречаемости верифицированных форм иммунопатологии в отобранных регионах;

5) регистрацию и учет всех выявленных форм иммунопатологии (ВДС, аутоиммунных, атопических, иммунопролиферативных заболеваний) и величин групп риска по ИН;

6) определение кратности повторных иммунологических обследований во всех регионах (ежегодно, с интервалом в 2-3 года

и т.д.);

7) математический анализ полученных данных и представление их в банк данных по проблема "Иммунный статус человека".

Одной из форм иммунологического мониторинга является создание и ведение Всесоюзного регистра заболеваний, обусловленных расстройствами иммунитета, наличием поломок в иммунной системе, приводящих к недостаточному (-) или избыточному (•»■) оэ реагированию на эндо- и экзогения. Как общесоюзный систематизированный регистр с перечнем частоты всех известных к настоящему времени форм иммунопатологии, так и подобные региональные регистры отсутствуют. В Институте иммунологии с 1981 года ведется регистр, который насчитывает более 300 случаев различных первичных ИДО, из которых 232 прошли через отделение иммуно.де-фицитов у детей, остальные наблюдались в клинике кафедры иммунологии медико-биологического факультета 2 ШЛГШ им. Н.И.Пи-рогова за период о 1971 по 1980 г.г. (Гомэс Л.А., Ярцев М.Н., Хахалш Л.Н., 1989). Создание и ведение региональных регистров о систематизированным внесением в них сведений о определенным •временным интервалом в каждый заданный промежуток времени от региональной характерно шеи "иммунологического Лона", динамики показателей иммунного статуса практически здорового контингента, частоты всех зарегистрированных в регионе форм ^'¿ыунопа-

тологии, а также динамики величин групп риска по ИН за данный промежуток времени приблизило бы к пониманию структуры и изменчивости иммунофизиологических и иммунопатологических процессов в регионах и популяциях. Относительная стабильность иммунологического фона при незначительных количественных колебаниях средних значений параметров иммунного статуса на уровне "средне-региональной" или "средне-популяционной" нормы, сохранение величин количественного распределения отдельных форм иммунопатологии, отсутствие выраженных сдвигов в качественной характеристике иммунопатологических состояний свидетельствует о происходящих нормальных иммунофизиологических и адаптационных процессах в изучаемых регионах и популяциях в постоянно менявдеы-ся экологическом окружении. Несмотря на вариабельность значений параметров иммунного статуса, большая часть населения региона или большая часть изучаемой популяции, отобранных для мониторинга больших по численности контиягентов, проживающих на определенной территории млеет показатели иммунного статуса, близкие к средно-региональг.'м (средне-попушщионным) значениям и обладает большими адаптационными возможностями по сравнению с индивидуумами, резко отклоняющимися по показателям иммунного статуса в сторону снижения или повышения их от средне-региональной нормы.

Количественное увеличение иммунопатологических состояний в изучаемом регионе (популяции), изменение их качественной характеристики, увеличение процента лиц, составляющих группу риска по ИН, изменение иммуно логического фона при возрастании числа лиц с "выскакивающими" значениями иммунологических параметров, т.е. крайне низкими и крайне высокими значениями по сравнению со средне-региональной (средне-популяционной) иммунологической нормой свидетельствует, по-видимому, о неблагоприятных процессах в изучаемом регионе (популяции), появлении отрицательных эффектов, уменьшении числа лиц, обладающих наибольшими адаптационными возможностями, и сдвиге имыуно-физиологи-ческих процессов в сторону иммунопатологических.

Иммунологический мониторинг впервые реализован на примере пятилетнего наблюдения за состоянием здоровья и иммунного статуса, основанном на четырехкратном обследовании большого контингента лиц, принимавших участие в ЛПА на ЧАЭС и первона-

чально обследованных бригадой специалистов Института иммунологии в иоле-августе 1986 года при выполнении работ в экстремальных условиях. Результаты этого мониторинга будут представлены в следующих разделах.

В 1989-90 г.г. одновременно по единой предложенной программе мониторинга для выведения региональных иммунологических характеристик был проведен его I этап. В проведении мониторинга участвовали РЦКИ г.г. Тюмени и Харькова, ЩКИ г. Владивостока, ЛКИ г.г. Кирова, Свердловска, Омска, Челябинска, иммунологические лаборатории НИЦ Краснодара и Томска. П этап мониторинга будет проведен в 1991-92 г.г.

Мероприятия и програша по дальнейшей реализации и внедрению единой системы динамического слежения за иммунным статусом населения страны нашли свое отражение в Решении Коллегии Минздрава СССР й I6-I от 22.08.90 г.г. "О дальнейшем развитии работ по клинической иммунологии". Основой для подготовки этих материалов явились итоги исследований по выязлешю ИН среда населения вышеуказанных регионов, данные о величинах ГР по Ш и количественном распределении основных иммунопатологических синдромов, предложенная модель специализированной иммунологической службы, в которой определена этапность и преемственность иммунологической помощи населению, обобщенные региональные иммунологические характеристики практически здорового взрослого населения, классификация возможных типов иммунного статуса, выведение которых стало возможно благодаря ьнедрению в действующую сеть ЖИ и иммунологические лаборатории НИИ и НИУ единой иммунодиагностической основы, созданной в Институте иммунологии Минздрава СССР.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ ЗА КОНТИНГЕНТОМ лиц, УЧАСТВОВАВШИХ В ЛИКВВДЩМ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЗС.

Трагедия в Чернобыле в 1986 году еще раз напомнила человечеству о возрастающем риске облучения больших групп людей при радиационных катастрофах. В связи с возможностью развития дачу-позависимых патологических эффектов у лиц, подвергшихся воздействию факторов риска крупной радиационной аварии, как в ближайшем, так и отдаленных периодах, в первую очерэдь - иммунодефи-

цитных состояний, при которых, как известно, значительно возрастает риск развития опухолевых заболеваний, бригадой специалистов Института иммунология в экстремальной ситуации в период непосредственного выполнения работ по ЛПА на ЧАЭС летом 1986 года обследовано более 1000 человек, выполнявших различные аварийно-восстановительные работы в разных зонах ЛПА на ЧАЭС и прояшвагацих более, чем в 30 городах различных регионов страны. С 1986 года проводится мониторинг за состоянием здоровья и иммунного статуса большой группы лиц, первоначально обследованных в июле-августе 1986 года, а также дополнительно включенных в систему иммунологического мониторинга с 1987 п 1988 года, но работающих на тех ке предприятиях Министерства среднего машиностроения и проживающих в тех ке городах.

Динамическое слежение осуществляется по единой программе с использованием унифицированных методик клинико-иммунологичес-кого и лабораторно-иммунологического обследования и проводится в режиме 1-1,5 года с помслью выездных бригад. В соответствии с созданной системой иммунологиче ского мониторинга к его проведена подключены региональные лаборатории клинической иммунологии, так как выезд бригад для обследования в точки "малой плотности" наблюдения (менее 10 человек) представлялся мало рентабельным.

Для проведения клинпко-им>,биологического скрининга у данного контингента лиц в сложившихся в связи с радиационной аварией экстремальных условиях был разработан дополнительный вариант диагностической карты, адаптированный к специфике ситуации. В нее были включены вопросы о характере выполняемых работ и зоне ЛПА на ЧАЭС, полученной дозе облучения, наличии или отсутсч вии клинических признаков радиационного воздействия: тошноты, рвоты, циспептпческих расстройств, эритемы кожи лица, рук, стоп, гиперемии слизистых, инъецированности сосудов конъюнктивы и/или склер; головной боли; увеличения лимфоузлов.

Оценка иммунного статуса проводилась в соответствии с методическими рекомендациями "Оценка иммунного статуса при массовых обследованиях населения (методология, методические рекомендации)", подготовленными в Институте иммунологии и рекомендован' ними Всесоюзной Проблемной комиссией "Эпидемиология иммунодефи-цитов и оценка иммунного статуса".

Оценка иммунного статуса по тестам I уровня в 1986 году включала определение числа лейкоцитов, лимфоцитов, Т-лимфо-цятов в тесте Е-розеткообразования, постановку нагрузочных тестов с теофнллином (ТФ) для определения теофаллян-резистент-ннх (ТФР) и теофиллин-чувствительных (ТОЧ) субпопуляций, с ле-вамизолом, определение B-лимфоцитов (М-РОЛ) и концентрации сывороточных иммуноглобулинов основных трех классов М , G, А.

Выборочно у 484 человек проведена оценка иммунного статуса по тестам П уровня с определением субпопуляционного состава Т-лимфоцитов: количества зрелых Т-лимфоцитов (0КТЗ+), Т-лиыфоцитов-хелперов (СКТ4+), Т-супрессоров (0КТ8+), иммуноре-гуляторного индекса 0КТ8+/0КТ4+ по соотношению хезшеров/суп-реосоров и B-лимфоциты (ОКБ?). Исследования выполнялись на лазерном проточном цитокетре "Эпикс-Ц" фирмы "Орто-Спектрум" с помощью иммунофлюоресцентного теста и панели ГЯАТ той же фирмы. Кровь для этих исследований айиаспецрэйсами из Чернобыля отправляли в Москву.

С 1987 года и во всех дальнейших исследованиях в число тестов было включено определение фагоцитарной активности нейт-рофилов в цельной крови с помощью стандартных частиц латекса размером 1,3-1,5 мкм, приготовленных на заводе биологического приборостроения (Москза).

С 1989 года тест определения субпопуляций Т-лимфоцитов по чувствительности к ТФ не использовали. Определение субпопуля-ционного состава Т-лтфоцитов проводили с помощью отечественных (ЖАТ, полученных в Институте иммунологии МЗ СССР А.Ф.Филатовым, о маркерами ITI,'IT4, IT8, которые являются идентичными МКАТ к соответствующим двфференцировочным антигенам Т-лим-фоцитов фирмы "Opto" с маркерами OKT. Определение субпопуляцион-ного состава Т-лимфоцитов проводится всем участникам ЛПА на . ЧАЭС. наблюдаемым по системе мониторинга. Определение В-лимфоцитов с 1989 года проводится в тосте БАС-РОЛ.

В соответствии с решением Всесоюзной Проблемной комиссии "Эпидемиология иммунодефицитов и оценка иммунного статуса" формирование групп риска по Ш при обследовании больших групп практически здоровых лиц на основе параметрических показателей иммунного статуса проводилось с использованием метода стандарт-

so.

нкх отклонений ( d ) от контрольных значений, при котором в группу риска (IP) по ИН включали лиц со сникеьием показателей на 1,5 d I, группу дефицита - на 2& И . Соответственно формировались группы лиц с повышенными значениями: аа 1,5<э I и 2^11 выше средних нормативных показателей.

Результаты исследований обрабатывались на персональном компьютере типа "IBM" с помощью методов вариационно-статистического анализа, используя критерии ¿-Стъюдента и Jt ^ (Гублэр Е.В., 1978), с применением пакета программ " statgraphics statistical System, 1986. "Степень сопряженности признаков определяли посредством корреляционного анализа (Урбах В.Ю.,1964).

Результаты исследований

Анализ результатов клинико-иммунологического обследования и показателей иммунного' статуса у лиц, участвовавших в ЯНА на ЧАЭС, проводился в зависимости от зоны выполнения работ, установленных Правительственной комиссией и различающихся по характеру аварийно-восстановительных работ, степени радиоактивного загрязнения, и дозы облучения (приложение 4) 3-я зона ЛПА на ЧАЭС - зона наибольшего загрязнепш и воздействия факторов риска, возншипцнх при радиационной аварии; 0 (нулевая) зона находилась за пределами 80-км зоны ЧАЭС, 1-ая и 2-ая зоны - промежуточные. Кроме того, выделена группа лиц, курсирующих кекду зонами 0-3-0, в основном, водителей, лиц с частой в течение продолжительного рабочего дня сменой зоны загрязнения окружающей среда и повышенным уровнем антигенных обменов. Обследованные нами лица, работавшие в 3-ей зоне ЛПА на ЧАЭС, выполняли строительно-монтакные и дезактиванионные работы на промллощад-ке вокруг разрушенного 4 блока реактора, во 2-ой зоне - различные работы на бетонном заводе. Континент лиц, работавших в 1-ой и О-вой soi х составили медицинские работники, эвакуированные из г.г. Припять и Чернобыль и проводившие обследование лиц, участвовавших в ЛПА вахтовым методом, служащие контор, об-слудивакщй. персонал лагерей базирования участников ЛПА. Кроме того, обследовала группа лиц в возрасте 35-50 ле-. (198 чел.), призванных для ША по линии Райвоенкоматов на сроки от 2 до 6 мосяцеЕ и работавших, в основном, в 3-ей зоне*. Основной контингент обследованных составили лица, работащие на ¿.»з личных пред-

приятиях Министерства Среднего машиностроения в возрасте от 20 до 62 лет, профессионально более готовые к выполнению работ в экстремальных условиях, что, по-видимому, обусловлено спецификой профессиональной деятельности по основному месту работы по сравнению с группой лиц, призванных по линии Райвоенкоматов, ранее-.не контактировавших с радиационным, химическим и другими профессионально обусловленными факторами риска. Количество лиц, обследованных по годам за период 1986-90 г.г. представлено в таолице 2.

В качестве групп сравнения использованы показатели иммунного статуса практически здоровых лиц,-обследованных в лаборатории клинической иммунологии Института иммунологии Минздрава СССР: сотрудников завода радиомедпрепаратов, сотрудников Института атомной энергии (ИАЭ) ем. И.В.Курчатова в возрасте 20-55 лет, профессионально контактирующих с малыми дозами радиационного воздействия (РВ), курсантов 4 курса Ленинградского летного училища Министерства Гражданской авиации - лиц мужского пола в возрасте 21-25 лет, прибывших на обучение из разных городов Советского Союза и соприкасавшихся с экстремальными ситуация!,га при первых самостоятельных вылетах, группы первичных доноров в возрасте 21-50 лот (для сравнения показателей тестов П уровня), а также общесоюзные значения тестов I уровня, которые получены нами совместно с региональными лаборатория!,га клинической иммунологии при изучении региональных особенностей иммунного статуса практически здорового взрослого населения 56 городов из 18 регионов страны.

Как показали результаты первичного обследования, клинических признаков ИН среди большой группы обследованных лиц, работавших в разных зонах ЛПА на ЧАЭС в экстремальной ситуации 1986 года в условиях повышенного радиационного воздействия, не выявлено ни в о дне 1 случае, что, по-видимому, объяснялось строгим медицинским отбором при направлении в зоны ЧАЭС. Почти у половины обследованных при нахождении в зонах повышенной радиации определялся синдром раздражения верхних дыхательных путей (РЦЦП), который характеризовался наличием сухого "саднящего" калия, першения в горле, осиплости голоса, металлического привкуса во рту. У 40,6$ обследованных наблюдался синдром, который мы описали первоначально как интоксикационно-дистонический. Он характеризовался повышен-

Таблица 2

Количество лиц, работавших в разных зонах ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС и обследованных ва период 198&-90г.г.

Зона выполнения работ по ЛПА на ЧАЭС 1 г. Количество обследованных по годам

1 1986 ! 1987-86 ! 1 1989 )Х9Э0

1 ! ! 1 !повторно первнч-{ | 1 но ; всего ' трех- | двух-| кратно| кратно 1 ; одно-{ кратно [всего ! ! \

3 432 179 390 569 III 221 75 407 448

2 203 56 152 208 30 67 37 134 173

1+0 216 63 55 121 18 24 29 71 91

курсирующие между зонами 119 108 205 316 71 ИЗ 80 264 184

зона не установлена 48 0 0 0 0 0 0 0 5

Всего 1018 406 812 1214 230 425 221 876 901

В

ной утомляемостью, физической слабостью, потливостью, вялостью или, наоборот, повышенной возбудимостью, ощущением раздражения открытых участков тела, рези в глазах, повышенной утомляемостью зрения, гиперемией слизистых. Интоксикационно-цястонический синдром клинически проявлялся в двух вариантах, только симптомами повышенной утомляемости и вегетососудиетой длстонии (ЕСД), в других случаях, помимо указанных симптомов, определялись признаки радиационного воздействия. Оба варианта интоксикеционпо-дистонического синдрома и синдром РВДП имели свою иммунологическую характеристику.

Иммунный статус лиц, участвовавших в ЛПА за ЧАЭС в экстремальной ситуации 1986 года, характеризовался нормальными средними значениями показателей тестов I уровня при достоверном снижении уровня сывороточных иммуноглобулинов по сравнению со всеми сопоставляемыми группами, умеренным повышением сублопуля-ции зрелых Т-лимфоцитов (0КТЗ+), достоверным повышением средних значений субпопуляции Т-хелперов (0КТ4+), ТФ-резпстентных Т-лимфоцитов при нормальных средних показателях Т-супрессоров (0КТ8+) и индекса иммунорегуляции (рис. I).

Количественная ИН гуморального типа определялась у 1/4 (23,85$) всего обследованного контингента и 1/5 (20,25%) военнослужащих резерва и характеризовалась наличием изолированных или сочетанннх гилоиммуноглобуллнемий преимущественно 1^4 и 1д0 реже 1§>0 и Частота возникновения гипоиммуноглобулинемий не зависела от зоны выполнения работ по ЛПА и ЧАЭС. Частота количественной Т-клеточной ИН, определяемой в тесте Е-РОЛ, была невысока, определялась, в среднем, у 1/10 обследованного контингента, имела тенденцию к некоторому увеличению в группах лиц, работавших в 3-ей зоне ЛПА и курсирующих между зонами.

У 42,37$ обследованных лиц, работавших в разных зонах ава-рийнс-восстановительных работ на ЧАЭС и подвергавшихся воздействию малых доз радиации наблюдались повышенные значения субпопуляции Т-лимфоцитов с маркером 0КТ4"|"(рис.2) при небольшом числе (%) лиц со сниженными показателями (4,22$), что указывает на активирующий эффект малых доз облучения на Т-хелперное звено клеточного иммунитета. Такой же эффект наблюдался в отношении субпопуляция ТФ-резистентных Т-лим$оцитов, обладающих хедпер-ной активностью. Возможно также, что усиление функции Т-хеллеров,

Рис А

34.

Иммунный статус лиц, участвовавших в

ликвидации последствии авйрии не

Чернобыльской ДЭд по данным четырехлетнего мониторинга

19&6 год 1987*8% г.г.

лейк.

/1гйн.

атср.

Т-п(Е-РОИ) ЦО.

тфр

&-л

1986 год

лимф.

т-п(е-рол)

.тфр

в-п

1989год

Лейи.

Ял (Е-РОЛ) ОПТУ

от4-

(Ычср.

ые-рол)

онпуом

контроль Лейн.

В-л от*/оЫ

от*

Лимср. Т-л (В-РО/1)

ТФР ОНТЗ*

от--

1990год

.Аимср

Хл (Е-РОЛ)

ьтг

участвующих в синтезе иммуноглобулинов происходит компенсаторно вследствие развиващихся в результате поБыиешшх физических и психоэмоциональных нагрузок по сравнению с привычными для организма гилоиммуноглобулинемлй и направлено на усиление их продукции.

Иммунологическая характеристика синдрома РВДП в период выполнения работ в экстремальной ситуации отличалась недостаточностью преимущественно Т-клоточного звена иммунного статуса: снижением средних значений Е-РОЛ, увеличением частоты Т-клэточ-ной ИН, тенденцией к увеличению числа (%) лиц со снижением Т-хелпоров.

Иммувологическая характеристика интоксикационно-дистоничес-кого синдрома только с симптомами повышенной утомляемости и ВСД в период непосредственного выполнения работ по ЛПА на ЧАЭС Ъ экстремальных условиях отличалась недостаточностью гуморального звена иммунного статуса: наиболее высокой частотой В-клеточной ИН и гилоиммуноглобулинемлй IgM и IgG. Появление клинических симптомов, вызванных воздействием радиационного фактора сопровождалось уменьшением частоты ИН гуморального типа, повышением частоты количественной Т-клеточной ИН (Е-Р01) при активации Т-клеточннх субпопуляцнй, проявляющейся наиболее повышенными средними значениями Т-лимфоцитов с маркером (ЖТЗ+ и Т-хелпвров при тенце гадай к снижению числа (.%) лиц с Т-хелперной недостаточностью.

' Проведен анализ зависимости изменения параметров иммунного статуса от ряда признаков, включенных в диагностическую карту: наличия контакта со специфическими грофвредностями до участия в работах в зонах ЛПА на ЧАЭС; наличия анамнестических признаков, которые могли бы вызвать развитие ИН; наличия признаков радиационного воздействия в виде двух описанных синдромов: РВДП и иптоксикационйо-дистоняческого. Сравнительный анализ проведен сродг двух групп людей: работавших в -3-ей зоне ЧАЭС - зоне наибольшего воздействия радиационного и .других факторов риска, возникающих в зонах аварии, и в 0-вой зопе, где средняя доза облучения составила 1,02+0,19 бэр'а. Установлена статистически достоверная зависимость изменения сывороточного IgM, при тенденции к увеличению числа (%) лиц с измененными показателями (Jiff ) IgG и Е-РОЛ ( И ) У лиц, работавших в 3-ей зоне ЛПА на ЧАЭС, но профессионально контактирующих со специфическими факторами

риска (физический, химический) по основному месту работы. Среди лиц, работавших в 0-вой зоне ЛПА статистически достоверной оказалась зависимость увеличения числа лиц с Т-клеточной ИН, определяемой по тосту Е-РОЛ и дефицитом при наличии клинических признаков радиационного воздействия, что в дальнейшем, как показали итоги мониторинга 2-го года наблюдения, имело прогностическое значение. Установлена также зависимость изменения сывороточного 1(?А при наличии контакта со специфическими проф-вредностями до участия в ЛПА.

Иммунологический мониторинг второго года наблюдекая включал 1214 человек из 20 городов страны, в том числе 406 - повторно обследование.: н 812 - первично включенных в иммунологический мониторинг. В группе лиц, обследованных впервые в 1987-88 г.г., были лица, участврвавпше в аварийно-восстановительных работах в то же время, что и наблюдаемые повторно, а также и в более поздние сроки 1986 года и реае в 1987 году.

Мониторинг второго года наблюдения выявил регрессию регистрируемого нами у 47,1$ работавших в зонах повышенного радиационного воздействия сшдрома РВДП. У большинства обследованных в течение первого года после участия в ЛПА он подвергался обратному развитию. Остаточные проявления этого синдрома определялись у 4,3$ обследованных и по данным трех- и четырехлетнего мониторинга сохранялись на относительно стабильном уровне. Интоксика-ционно-дистонический синдром как таковой не выявлялся так как исчезли признаки, вызываемые непосредственным воздействием радиационного фактора. Он либо регрессировал, либо трансформировался в синдром повышенной утомляемости (СПУ), который через 1,5т2 года после участия в ЛПА определялся у 41,6$ обследованных, являющихся практически здоровыми и трудоспособными. Наиболее характерными с^штомаыи СПУ были жалобы па слг.бость, вялость, сонливость, быструю утомляемость, снижение активности, возможности выполнять ту же самую работу в прожнем режиме и объеме, периодические голов ше боли, головокружения, ломоту в суставах и костях, снижение

позиции.

Проведен корреляционный анализ взаимосвязи описанных кли-ничоокшс синдромов от дозы облучения и продолжительности пребывания п зонах ЛПА. Установлена .линейная зависимость частоты возникновения синдромов РВДП и интоксикационно-цисто'гического, на

гором году наблюдения - синдрома повиданной утомляемости от )зн облучения и продолжительности участия в ЛПА на ЧАЭС при зоках пребывания в зонах повышенного радиационного воздействия ) 6 месяцев. Остаточные явления синдрома РВДП чаще определя-юь у лиц, работавших в зонах ЛПА более продолжительное время.

Через 1,5-2 года после выхода из зоны влияния факторов идаационпой аварии у 11,4$ лиц наблюдались клинические прояв-)нпя ИН в виде частых ОРВИ, осложняющихся бронхитом или пов->рным герпесом (4,03$), бактериальных инфекций кожи и подкожной 1етчат:си в виде фурункулеза, повторных ячменей (2,05$). В це->м, частота клинических проявлений ИН была невысокой и к треть-чу году наблюдения имела тенденцию к снижению их в 2 раза.

Изучена зависимость возникновения наиболее часто регистрп-гемых у наблюдаемых нами участников ЛПА заболеваний и клинн->скдх симптомов от дозы облучения. Выявлено достоверное повы-!ние частоты развития клинических признаков ИН (повторные зонхиты, частые ОРВИ), заболеваний желудочно-кишечного тракта ювзрхностные, эрозивные гастриты, язвенная болезнь желудка 12 перстной кишки), заболеваний сердечно-сосудистой системы, (гето-сосудистой. и нэйроциркуляторной дцстонии на втором году юле выполнения работ в зонах ЛПА у лиц, получивших дозу облу-¡ния выше 25 бэр при относительно невысокой частоте этих пато->гий среда наблюдаемого контингента. Не установлено дозовой 1Вйсш,(ости частоты возникновения аллергических заболеваний, «торных фарингитов, ангин на фоне хронического тонзиллита.

Изменения в популяционной характеристике иммунного статуса I втором году наблюдения'отличались положительной динамикой жазателей гуморального иммунитета, что выражалось в увеличе-[И средних значений сывороточных иммуноглобулинов основных юссов, уменьшении числа ($) лиц с наличием гипоиммуноглобули-1Ж%, уменьшением почти в 4 раза общего числа лиц со сниженными жазатеяямя иммуноглобулинов. Однако, у 1/5 (21,54$) повторно (следованных лиц а 15,0$ первично включенных в иммунологический ишторинг, работавших в 1+0 зонах ЛПА на ЧАЭС, выявлялась колп-ютвенная ИН гуморального типа.

На втором году мониторинга установлена отрицательная динами-I показателей Т-клеточного иммунитета, характеризующаяся достойным уменьшением средних значений Е-РОЛ и значительным увеличе-

за.

Рис 2 ПРОЦЕНТ ЛИЦ С ПОВЫШЕННЫМИ ЗНАЧЕНИЯМИ СУБПОПУЛЯЦИИ Т-ХЕЛПЕРОВ (0КТ4+) СРВДИ КОНТИНГЕНТА ЛЩ. УЧАСТВОВАВШИХ В ЛПА. НА ЧАХ В ЭКСТРЕМАЛЬНОЙ СИТУАЦИИ ЛЕТОМ 1936 ГОДА И ПЕРСОНАЛА 30-КМ ЗОНЫ ЧАХ

кчл

9,1

1986 год /571

1990год

38,4 37,3 ** ^ 35,2

¿=11

тптг

ими пои

ИНН

¿37!

переичные 3 2 1+0 0-3-0 среднее персонал

доноры зоны /7/7/7 на ЧДЭС значение 30-им

(контролю зоны ЧДХ

ж -аицй,курсирующие между зонами

Рис.3 ПРОЦЕНТ ЛИЦ СО СНИКШИМ ЗНАЧЕНИЯ1.И Т-КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА(Е-РОЛ) СРЕДИ НОНОИНГЕШ ЛЩ, УЧАСТВОВАВШИХ В ЛПА НА ЧАЭС, ПО ДАННЫМ ДВУХЛЕТНЕГО МОНИТОРИНГА

1985 ГОД

1 1,5

о,оо

0,4 О.о ¡ШТИ'ЛЛ

11

ш 1111111 Г1..- ...

1+ о о—з—о" среднее значение

1987-88 г.г.

22,3 22,4

Йгг

2 3,2

3 2

ЗОНЫ ЛПА НА ЧАЭС

о-з-о среднее значение

вивм частоты количественной Т-клеточной ИН преимущественно в группах лиц, работавших в 1+0 зонах ЛПА на ЧАЭС - зонах наименьшего воздействия радиационного и других факторов риска, возникающих при крупной радиационной аварии (приложение 4). В этих же группах повторно и первично обследованных лиц выявлялись наиболее низкие показатели ТФ-резистентных Т-лимфоцитов. Повышение частоты Т-клеточной ИН (Е-РОЛ) на втором году наблюдения и более высокая частота гуморальной ИН (преимущественно 1дО прогностически определялось по результатам первичного иммунологического обследования именно у лиц, работавших в 1+0 зонах ЛПА. Можно прецполо-кить, что Т-клеточное звено более чувствительно к наиболее низким дозам облучения. Однако, нельзя исключить, что у лиц, работавших в 0+1 зонах ЛПА на ЧАЭС и профессионально менее готовых к выполнению работ в условиях повышенного радиационного воздействия в экстремальной ситуации происходят более длительные нарушения приспособительных механизмов и адаптации к изменившимся условиям работы и образа жизни и имеющим последействие в связи с перенесенной психоэмоциональной перегрузкой и стрессом.

Иммунологический мониторинг третьего года наблюдения включал 880 человек, в том числе 655 обследованных трехкратно и двукратно.

Иммунный статус лиц наблюдаемого нами контингента характеризовался снижением частоты Т-клеточной ИН, независимо от зоны выполнения работ, в среднем, в два раза по сравнению с показателя™ второго года наблюдения (21,33$ : 11,72$) и повышением средних значений Е-РОЛ. Частота количественной Т-клеточной ИН (Е-РОЛ) достоверно выше была в группе лиц, обследованных трехкратно с июля 1986 года по сравнению с лицами, включенными в мониторинг на втором и третьем году наблюдения, что, по-видимому, объясняется более ранними сроками их участия в ЛПА в период непосредственно после аварии на ЧАЭС. Установлено достоверное снижение средних знач-чий субпопуляций Т-лимфоцитов с-маркером ЬТГЧОКТЗ4") по сравнению с данными первичного обследования 1986 года, нормализация средних значений Т-хелперов, стабилизация значений Т-супрессо-ров, что, однако, не является показателем положительной динамики в изменении клеточных субпопуляций. Если в период непосредственного выполнения работ в зонах повышенного радиационного воздействия наблюдался активирувдий эффект хелперного звена клеточного иммунитета, на третьем году после выхода из зон ЛПА на ЧАЭС выявляется

значительное увеличение числа (.%) лиц со сниженными показателл-ми ЬТ1+(0КТЗ+), 1Т4+(СКТ4+) и иммунорегуляторного индекса (у 1/3 наблюдаемых).

На третьем году мониторинга в показателях гуморального иммунитета выявляется тенденция к постепенному увеличению средних значении уровня сывороточного по"сравнению с первоначальным уровнем 1986 года. Сохраняется тенденция к некоторому снижению средних значений сывороточного 3£М по сравнению с показателями других сопоставляемых групп, соответствие средних значений сывороточного 1рА средне-союзному показателю. Недостаточность фагоцитарного звена иммунитета определяется с одинаковой частотой среди наблюдаемого кптингеята через два и три года (9,05$) после участия в ЛПА, но достоверно выше в группе лжи обследованных трехкратно с июля 1986 года, работавших на 1+0 зонах ЧАЭС и курсирующих между зонами (23,53%). Показатели иммунного статуса лиц с синдромом повышенной утомляемости на третьем году наблюдения не отличались от показателей групп практически здоровых участников ША, не имеющих клинических симптомов заболевания и не предъявляющих никаких жалоб. Иммунный статус лиц с остаточными проявлениями синдрома РВДП характеризовался нормализацией показателей Е-РОЛ при тенденции к снижению субпопуляции Т-ллмфоцитов с маркером 1Т1+ и субпопуляции Т-сулрессоров.

Изучена дозовая зависимость изменения параметров иммунного статуса в пределах малых доз облучения. Через три года после участия в ликвидации последствий радиационной аварии достоверно (Р 0,05) сниженные значения Т-супрессоров, повышенные значения Т-хелперов и фагоцитоза определялись у лиц с большей дозой облучения (до 25 бэр). У облученных свыше 25 бэр определялись достоверно более низкие показатели В-лимфоцитов к сывороточного 1§к.

На четвертом году после аварии на ЩЗС ишуяологическим мониторингом было охвачено 900 человек. Популяциопная характеристика гуморального звена иммунного статуса характеризовалась постепенным увеличением уровня сывороточных уменьшенном частоты гипоиимуяоглобулинеыий. Однако, у группы лиц, особенно среди участвовавших в ЛПА в 1986 году, остаются относительно низкие . показатели 1рМ, по своему значению не относящиеся к' гуморальным л^Л",щитам

Сохраняется дисбаланс показателей клеточного звена иммуните-■а, характеризующийся некоторым снижением средних значений Е-РОЛ ia счет повышения частоты количественной Т-клеточной ИН; досто-lepHHM, но не значительным изменением сре.дних значений субпопу-[яции зрелых Т-лимфоцитов (IÏI+ { , Р < 0,05), Т-супрессоров ЬТ8+ t , Р< 0,01) при относительно стабильном показателе числа %) лиц со сниженными значениями индекса шмунорегуляции ( ЬТ4+/ IT8+).

Через 4 года после аварии на ЧАЭС проведено обследование 130 человек, выполнявших различные работы в радпусе 30-км зоны [ернобыльской АЭС в условиях повышенного радиационного воздействия. Как и у лиц, участвовавших в ЛПА на ЧАЭС в экстремальной итуации 1986 года, в имлулном статусе персонала 30-км зоны ЧАЭС тределялась активация Т-хелперного звена клеточного иммунитета, сражавшаяся в умеренном повышения средних значений ХТ4+ и налаял повышенных значений Т~хелперов у 35,2% обследованных. По ровню активации это практически идентично соответствующему по-:азателю в группах лиц, работавших во 2-ой и 0+1 зонах ЛПА на [АЭС. Отсутствие супрессии гуморального звена ( по уровню сыворо-'очных иммуноглобулинов) у обследованного персонала 30-км зоны врез 4 года после аварии на ЧАЭС еще раз подтверждает наше пред-оложение о том, что у лиц, участвовавших в ЛПА в экстремальных словиях 1986 года эта супрессия была вызвана в значительно боль-гай степени стрессовыми факторами, психо-эмоцаопальной и физичес-:ой перегрузкой, нежели облучением.

ВЫВОДЫ:

I. Разработана, организационно и структурно обоснована истема мониторинга за иммунным статусом населения в городах и |0ги0нах, больших отобранных контингентах и страны в целом. Сис-ема мониторинга основана на использовании единых иммунодиагпости-;еских тестов и необходима для слежения за стабильностью и/или инашкой изменения показателей иммунного статуса наблюдаемых рупп населения, частотой возникновения патологических процес-ов, обусловленных нарушением иммунитета в условиях воздействия ятропогенных факторов и экстремальных ситуациях. Резям мониторин-'а определяется наличием ведущих экстремальных факторов в регионе ; степенью их возможного повреждающего действия на иммунную систему.

2. Иммунологическая характеристика населения стразы представляет собой совокупность показателей иммунного здоровья

• населения регионов, включающих показателя иммунного статуса определенных групп населения практически здорового и имеющего клинические признаки ИН, иммунный статус которых отражает характеристику региона.

3. Клиническая, долабораторная диагностика ИН при эпидемиологических исследованиях и обследовании больших групп населения на основе единых диагностических тестов (карт), выделение контингента повышенного риска по ИН сокращает объем лабораторных работ, повышает значимость и эффективность лабораторно-им-мунологических тестов при оценке иммуннох'о статуса. Внедрение этой методики в действующие региональные центры и лаборатории клинической иммунологии позволило получить сопоставимые данные о количественном распределении групп риска по ИН среди населения 8 регионов страны.

4. На основе анализа результатов иммунологического обследования болыши групп практически здорового взрослого населения 56 городов 18 территориальных регионов страны по тестам I уровня предложена классифшсаиия 8 возможных вариантов типов иммунного статуса, что необходимо учитывать при выведении иммунологических характеристик в регионах, а также в клинике ппч диагностике патологических состояний, обусловленных нарушением иммунитета.

5. Впервые реализованная система иммунологического мониторинга на примере динамического в режиме 1-1,5 года слежения за состоянием здоровья и иммунного статуса большого контингента лиц, участвовавших в ЛПА на Чернобыльской АЭС и подвергшихся воздействию комплекса факторов риска крупней радиационной аварии, позволила выявить клинические ч иммунологические эффекты,

возникающие непосредственно в экстремальной ситуации и в по-следунгде четыре года.

6. У лиц, участвовавших в ЛПА на ЧАЗС в экстремальной ситуации выявляется супрессия гуморального звена иммунного статуса, в'значительной степени обусловленная наличием стрессогепннх факторов, лсихо-эмоциональных и физических перегрузок.

?. Установлен активирующий эффект малых доз радиационного воздействия на Т-хеллерное звено клеточного иммунитета больших

групп обследованных лиц как в экстремальной ситуации, так и через 4 года после аварии.

8. Б заданном режиме мониторинга на втором году наблюдения определяется развитие недостаточности Т-клеточного звена иммунного статуса значительно чаще у лиц, работавших в зонах наименее подверженных воздействию факторов риска радиационной аварии и профессионально менее готовых к выполнению работ в экстремальных условиях.

9. Иммувологический мониторинг на 3-4 году наблюдения выявил дисбаланс показателей субпопуляцконного состава Т-лиыфоци-тов, сшгоение индекса пммунорегуяяцаи у 1/3 обследованного контингента при постепенном восстановлении исходно сниженных показателей гуморального звена иммунного статуса.

10. На основе использованных нами тестов клинико-иммуноло-гического и лабораторно-иммунологдческого обследования грубых нарушений иммунитета не зарегистрировано. Выявляемые в процессе мониторинга отклонения в показателях иммунного статуса, по-видимому, обусловлены изменением адаптационных механизмов у лиц, перенесших повышенные лспхо-эмоциональние, физические перегруз-ют а стресс в условиях воздействия радиационного фактора.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕШ ДИССЕРТАЦИИ

• I. Орадовская И.В., Порховаткй С.Я. Диспансеризация как метод выявления иммунологической недостаточности у детей г. Калининграда Московской области. // Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни населения СССР в свете решений Июньского (1983) Пленума ЦК КПСС и СМ СССР "О дополнительных мерах по улучшению здоровья населения", Запорожье, 1983, 2,5,0.237-240.

2. Орадовская И.В., Климов В.Ю.,Клинико-иммунологические сопоставления при выявлении иммунологической недостаточности у детей. // Тез. докл. научной конф. с международным участием "Современные методы иммунотерапии". Ташкент, 1984, с.65-65.

3. Орадовская И.В., Климов В.Ю., Гомес Л.А., Порховатый С.Я, Щербухин В.В, Количественные изменения концентраций иммуноглобулинов в группе риска детей по иммунологической недостаточности.// там же, с.42-43.

и.

4. Орадовская И.В., Порховатый С.Я. Основнне принципы выявления и формирования групп риска по иммунологической недостаточности у детей с хроническими и рецидивирующими патологическими процессами при эпидемиологических исслздоваших.// Тез.докл. Всес.конф. "Профилактика, диагностика, лечение аутоиммунных заболеваний и вторичных иммунодефицитов", Новосибирск, 1885,

о. 132-134.

5. Орадовская И.В. Значение атопичэского синдрома в группе риска дотей по иммунологической недостаточности. // Штериалы 17 Респ. научно-пракгич. конф. "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной аллергологии и иммунологии", Каунас, 1986, о. '

6. Орадовская И.В., Гом&о Л.А., Порховатый О.Я., Климов В.Ю. Щорбухав £.В. Количественные показатели гуморального игетувятета у дотей группы риска по иммунологической недостаточности Спопу-яяциопнсе исследование). // Педиатрия, 1986, К I, с. 4-7.

7. Орадовская И.В. Клинические признаки иммунопатологических состояний в карте "Диагностика иммунологической недостаточности при эпидемиологических исследованиях. // Материалы научной конференции "Проблемы создания и совершенствования автоматизированных информационных систем охраны труда, окружающей среды и здоровья населения промышленных городов". Ангарск, 1986, с.252-254.

8. Орадовская И.В. Хлинико-иммунологический скрининг иммунопатологических состояний в популяции детского населения промышленного города. // Тезисы доклада Всесоюзного симпозиума с международным участием "Йммунодефицагы и аллергия". М, 1986,

с. 68-70.

9. Орадовская И.Б., Хахалин Л.Н. Эпидемиология иммунологическая недостаточности у детей. Первое результаты. // там ке, с. 70-71.

10. Диагностика иммунологической недостаточности у детей. // Методические рекомендации, й.'1986, с.30, в соавт.: Хаха-лия Л.Н., Ярцев М.Н., Гомес Л.А., ПорхоЕатый С.Я.

11. Петров Р.В., Орадовская И.В. Клиническая, долаборагор-ная диагностика иммунологической недостаточности в системе массовых иумунологических обследований населения. // Материалы Всесоюзной конференции "Методология, организация и итоги массо-

вых иммунологических обследований". Ангарск, 1987, с.215-234.

12. Петров Р.В., Орадовская И.Б. Нерешенные аспекты иммуно-элидемнологическлх исследований в промышленном городе. Знатность величины "группы риска". // там же, с. 21-25.

13. Орадовская И.В., Кошэшжая Л.Л., Фадеева И.Д., Сидельцев В.В. Два подхода к оценке группы риска по иммунологической нодостаточности в популяции промышленного города, // там ке, с. 146-148.

14. Орадовская И.В., Хахалин Л.Н. Диагностика иммунологической недостаточности у детой в условиях промышленного города. // Оценка иммунного статуса и его коррекция при различных патологических состояниях. Труды Ташкентского Государственного медицинского института, Талкент, 1988, о. 83-88.

15. Комплексная оценка иммунного статуса при гигиенических массовых обследованиях населения. // Методические рекомендации, М. 1988, с.73. в соавт.: Федосеева В.Н., Пиаегин Б.В., Криво-ручко Б.В. и др.

16. Петров Р.В., Орадовская И.В. Эпидемиология иммуподефп-цптов. Научный обзор ВНИР.И., И. 1988, 56с.

17. Петров Р.В., Орадовская И.В., Пинегин Б.В. Основные принципы и этапы создания системы динамического слежения за иммунным статусом населения страны. // "Проблемы мониторинга

за здоровьем населения промышленных городов". Материалы научной конференции, Ангарск, 1989, ч.П-Ш, с.92-93.

18. Кошельская Л.Л., Орадовская И.В., Лохов M.F. и соавт. Оценка иммунного статуса практически здорового населения .

г. Ангарска с помощью унифицированных тестов I уровня // Молекулярные и клеточные аспекты клинической иммунологии. Труды 2 Ы0Л1Ш им. Н.И. Пирогова, М., Г989, с.124-128.

19. Федосеева В.Н., Пинегин Б.В., Орадовская И.В., Аристове -ля Л.В., Шарецкий А.Н. Выявление групп повышенного риска развития иммунопатологии при массовых обследованиях населения. и Гигиена и санитария, 1989, № 3, с.17-19.

20. Петров Р.В., Орадовская И.В., Пинегин Б.В. Региональные особенности иммунного статуса взрослого населения различных районов страны. // Тез. докл. научной конф. о меядунар. участием "Иммунодефицита и HLA система". Ташкент, I9S9, с.68-69.

21. Кашуба Э.А., Орадовская И.В., Дроздова Т.Г., Чебыше-ва Е.В. Возможности иммунологического скрининга в реализации диспансерного наблюдения за детьми Тюмени. // Там же, с.56-57.

22. Орадовстсая И.В., Бедршс А.И. Выявление иммунологической недостаточности у детей, проживающих: в сельском районе Ростовской области. // Там же, с.65-66.

23. Иммунологические методы в оценке состояния здоровья лиц, подвергшихся воздействию .ионизирующей радиации. // Методические рекомендации, Киев, 1989, ISc., в соазт.: Романенко А.Е., Пинегин В.В., Иванов A.A. и др.

24. Петров Р.В., Орадовская И.В., Пинегин Б.В. Характеристика кммунг го статуса практически здоровых:лиц, работавших на ликвидации последствий аварии на ЧАЗС. // Медицинские проблемы радиационной защиты. Труды научной конф., Киев, 1987, с.221-226.

25. Петров Р.В., Орадовская И.В., Пияегпн Б.В., Еремина О.Ф. Сравнительная оценка показателей ищуиного статуса по тестам X уровня у лиц, работавших на ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС. // Иммунологические и микробиологические аспекты радиационных медицинских последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Материалы отраслевого совещания. М., 1989, с.40-50.

26. Петров Р.В., Орадовская И.В., Пинегин Б.В. Система динамического слежения за иммунным статусом населения страны.

// Иммунология, 1990, & 2, с.49-53.

27. Орадовская И.В., Пинегин Б.В. К методика проведения массовых иммунологических обследований определенных континген-тов населения в условиях воздействия антропогенных факторов. // Иммунология, 1990, Я 2, с. 70-72.

28. Орадовская И.В., Еремина О.Ф., Пинегин Б.В. и соавт. Анализ сопряженности изменения показателей иммунного статуса по тентам I уровня с анамнезом и климэтескими проявлениями радиационного воздействия у лиц, работавших на ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в экстремальных условиях. // I Иммунологический съезд Белоруссии "Экологические проблемы иммунологии и аллергологии", Тез. докл., Минск, 1990, с. 79-80.

29'. Орадовская И.В., Хахалин Л.Н., Еремина О.Ф., Кли- . мов Ю.В. Клиническая; и иммунологическая характеристика синдромов раздражения верхних дыхательных путей и интоксикационно-дас-тоитеского прв воздействии радиационного факторе в экстремаль-

ной ситуации. // там же, с. 80-81.

30. Петров Р.В., Орадовская И.В., Пянегин и соавт. Клини-ко-пммунелогическая характеристика лиц, участвовавших в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, через 3 года после выхода из зоны аварийно-восстановительных работ. // Медицинская радиология, 1990, JS 10, с.II-12.

31. Петров Р.В., Орадовская И.В. Итоги трехлетнего иммунологического мониторинга за контингентом лиц, участвовавших в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС. // Тез. докл. I Международной конф. "Биологический и радиоэкологические аспекты последствий аварш на Чернобыльской атомной станция". Зеленый Мыс, 1990, с. 206.

32. Петров Р.В., Орадовская И.В. Возможные варианты типов иммунного статуса практически здорового взрослого населения. // Тез. докл. Всес. конф. "Экологические аспекты иммунопатологических состояний" и Пленума Всесоюзной Проблемной комиссии "Эпидемиология иммунодефицятов и оценка иммунного статуса", Алма-Ата, 1990, т.I, с.1-2.

33. Зотова В.В., Орадовская И.В., Бецрлк А.И., Борзова О.Г. Особенности распределения иммунной недостаточности у детей Ростовской области. // там же, т. П, с. 25.

34. Орацовская И.В., Пушкаренко 1.П., Олейникова Е.А., Спмойленко Н.М. Характеристика иммунного статуса часто болеющих детей с клиническими синдромами ИН в промышленном города. // там ке, т.П, с. 68.

35. Орадовская И.В., Еремина О.Ф., Рузыбакиев P.M. и соавт. Иммунный статус персонала' БО-км зоны ЧАЭС и жителей г.Славутича через 4 года посла аварии на ЧАЭС. // Тэз. докл. I Респ.съезда иммунологов и аллергологов Узбекской ССР. "Актуальные вопросы клинической иммунологии и региональной аллергологии". Самарканд, 1991 с. 98-S9.

36. Орадовская И.В., Пинэгин Б.В. Состояние клеточного и гуморального иммунитета у лиц, профессионально контактировав- • ших с малыш дозами радиации в экстремальной ситуации. // Радиобиология, IS90, т.30, вып.4, с.560.

37. Орадовская И.В., Лвнегин Б.В..Степаненко Р.Н., Фадеева И.Д. Коррекция иммунологической недостаточности с помощью отечественных дамуномодуляторов у лиц, участвовавших в ликвида-

щщ последствий аварии на ЧАЭС в экстремальной ситуации по данным, трехлетнего имыунологического мониторинга.// Тез. докл. 4 Всес. конф. "Химия, фармакология а механизмы действия противолучевых средств", 1990, с. 104-106.

38. Саддов К.З., 0радовс1сая И.В., Мартынов Д.И. и соавт. Клзшико-шмунологическая оценка состояния иммунной системы у рабочих химического производства. // Иммунология, 1990, й 5, с.38-41.

39. Петров Р.В., Орадовская И.В., Пиногин Б.В., Еремина О.Ф. Клпнико-иммунологическое обследование и оценка иммунного статуса лиц, принимавших участие в ликвидации последствий аварии Fa ЧАЭС. //В кн.: Ближайшие и отдаленные последствия радиационной аварии па Чернобыльской АЭС, Ы. 1987, с. 515-521. ;

40. Петров Р.В., Орадовская И.В. Иммупокоррекция в системе иммунологического мониторинга. // Тез. докл. Мевд. сими. "Проблемы иымуяофармакологии", Тбилиси, 1990, с. 44.

41. Петров Р.В., Орадовская И.В., Прокопенко В.Д., Фадеева Й.Д. Характеристика состояния здоровья и иммунного статуса лад, участвовавших в ликвидации последствий аварип па ЧАЭС по итогам трехлетнего мониторинга. // Тез. докл. I Респ.съезда иммунологов

и аллергологов ТацЕикистана, Душанбе, 1991. с. 41-43.

42. Петров Р.В., Орадовская И.В., Шшегпн Б.В. Программа долгосрочного иммунологического мониторинга за контингентом лиц, под-гергавдахся воздействии факторов риска" радиационной аварии па Чернобыльской АЭС. // Медицинская радиология, 1991, й I, с.39-42.

43. Петров Р.В., Кашуба Э.А., Орадовская И.В. и соавт. Формирование грудп риска по иммунологической недостаточности у детей в регионе Западной Сибири. // Иммунология, 1991, 1а 5,

44. Шер С.А., Орадовская И.В., Алейнзк Д.Я. и соавт. Распространенность иммунологической недостаточности среди детского населения лрошшленаого города. // Педиатрия, 1991, ß 5, с.50-53.

45. Петров Р.В., Орадовская И.В. Итоге трехлетнего иммунологического мониторинга за контингентом лиц, участвовавших в ликвидации последствий аварии па Чернобыльской АЗС. // Доклады I Мевд. конф "Биологические и радиоэкологические аспокты последствий аварии на Чернобыльской атомной станции", Чернобыль ,ГР91,.т.2, с.294-317.

46. Орадовская И.В. Иммунологический мониторинг Чернобыльской трагедии // Вирусология, иммунология и общество. Труды международного симпозиума, Киев, 1991.

.ДИАГНОСТИКА ИММУНОЛОГИЧЕСКОИ

ПРИЛОЖЕНИЕ I

НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ИН) ПРИ ИИИУНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ

ли,„ост, | | || | | || [| | I | | | | ; |

ФаЫЯЛНЯ_

Пол (M-I,

под год рожд.

_ Отчество _

__Дата рожд».ння_

(1) Место рождения__(2) Национальность .

(3) Откуда прибыл в давный город__________(4) Когда, в 19 году

(5) Сколько лет проживает в данной местности_ _ _____

(С) Место жнтелъсза________________(7) Поликлиника__

(город, микрорайон, к вертел), I. Эпидемиологические * саннтарно-гкгненическке признак«

(8) Жилищно-бытовые условия: собственный дом—(1); отдельная квартира — (2); коммунальная хвартнра — (3); снимается жилплощадь — (4); общежитие— (&>

(9) Семейное положение: женат (замужен): нет — (I), да — (2), разведен (а)—(3) (10) Число членов семьи_

_.(11) Жилплощадь на 1 члена семьи _

(12) Среднемесячный доход на 1 члена семьи_______________

(13) Наличке в семье детей: здоровы* — (1), часто болеющих — (2), нет детей—(3)

(14) Наличие в семье оодственников: здоровых—(1), часто болеющих — (2), с тяжелой хронической мтедосжА— «ет родстелнинков —

(15) Обстановка в семье: спокойная — (1), напряженная—(2), имеют место стрессовые ситуации— (3)

(16) Вредные привычки: злоупотребление алкоголем: нет— (0), да — (1), употребляет умеренно — (2), злоупотреблял в прошлом (3)

(17) Курение: нет—(1); да, до одной пачки сигарет в день—(I): да —более одной пачки сигарет в день— (2); курил в прошлом — (3)

(18) Место работы.

(19) Профессия _

(20) Наличие профессиональных вредностей: нет—(0); да: работа связана с химическими веществами — (1), лекарственными—(2), биопрепаратами — (3), возможным облучением — (4), запыле»иеи производства — (5), в подземных условия!— (б), воздействие» высоких температур—(7), воздействием ннзкнх температур— (8), частыми стрессовыми ситуациями — (9)

(21) Продолжительность работы я условиях указанной профвредности (сколько

лет)_

_ (22) Общий трудовой стаж_

HI. Генеалогический анамнез

(39) Наличие в семье хрогячесжнх инфекционных заболеваний, часто| О рецидивирующих я с неблагоприятным исходом__I___

(40) Указание в семье на случаи смертч детей от генерализованных ян- 0 фекцнй или неустановленных причин___I___

(41) Наличие в семье во всех поколениях повышенной частоты злока-1 0 чественнш новообразований (более 3-х рлучагв) I

(23) Сезонность повышенной заболеваемости: зима—(1), веска — (2). лето—(3), осень — (4), не отмечается — (5) — круглогодично — (о)

П. Перенесенные няфеяияя, интоксикация, хирургические вмешательства, травмы

(24) Инфекционный мононуклеоз: нет—(0), да, без осложнений — (1), да с осложнением— (2)

(25) Гепатит: нет—(0). да, однократно— (1), перешел а хроническую форму—(2)

(26) Холера— (1), брюшной тиф— (2), другие инфекция желудочно-кишечного тракта — (3), не переносил — (0)

(27) Острый менингит: нет—(0); да, однократно без последствий—(1), да, с остаточными явлениями (2), да, с последующими рецидивам* — (3)

(28) Сепсис, перитонит: нет—(0), сепенс—(1), перитонит разлитой — (2), перитонит локализованный— (3)

(29) Остеомиелит: нет—(0); да, гепатогенный—(I); да, посттрааматический—(2); да, с исходом в хронический— (3), да, однократно— (4)

(30) Периостит: нет—(0), да — (1) (31) Туберкулез: нет — (0),да—(I)

(32) Венерические эаболевания: нет—(0), да —(I)

(33) Паразитарные инвазия: нет— (0), амебнаэ — (1), токсоплазмоз — (2), лейшма-

ниоз— (3), цнетециркоз— (4), гельминтоз — (5), опнеторхоз — (6)

(34) Хирургические вмешательства по поводу: нет—(0), флегможээиого пли гангренозного аппенД^Цнта — (I), холецистита — (2), парапроктита — (3), гнойно-септических инфекций: абсцессов, флегмоны—(4); резекции тонкого кишечника с брызжейкой — (5), спленэктомия — (6), тонзиллэкгомия — (7), другие крупные хирургические вмешательства — (8)

(35) Ожоги: нет—(0), да, наружной поверхности тела—(1), внутренних органов — (2), глаз— (3)

(35) "Тяжелые травмы: нет—(0), перелом тазобедренных и других трубчатых костей— (1), позвоночника—(2), головы без повреждения костей черепа—(3), головы с повреждением костей черепа—(4), множественные переломы — (5), другие — (6)

(37) Длительное применение терапии: нет — (0), да: антибактериальной—(1), кортик остероидн ой— (2), химиотерапии — (3), лучевой — (4), н мм уносу прессив-ной — (5)

(38) Острые лекарственные отравления: иет—(0), да —(1)____

нет есть

ШИФРОВАЛЬНЫЙ ТАЛОН

к карте даагноегмхи ИН оря иммуно-элажеияэДОпесмх

исследованиях Л_

(1) I 1 1(2) MM

(3) ;_M JW IJLI

(5) f_i_J (в) MM

(?) | i 1 1

<»> LI

<9> LI

(10)M | <»>I_U

(I2)| 1 1 J

(13)1 | |

(14)| 1 |

('54 1 |

(i6)|j_|

(i7)LU

(18)! ! 1 1 1 1 1(19) I

(20)| j_) _l

<21)|_ (22) (23)1

(20;

(»1L (2в)|_

(27) |

(2S)Q

(29)1 J

(30) LI

(32) IJ

(33) u

(34) i

Ш

Li

LI U

<3(>|_(

(35) |_(_

(36)1 J.

(37) ^

<38>U

(39)

(40)

LI

U

u

IJ

L

L

LU-

LL

L

(7i) |J

l_L

LL

(42)

(43)

(44)

(45)

(46)

(47)

(48)

(49)

(50)

(51)

(52)

(53)

(54)

(55)

(561 (57) (53)

(59)

(60)

(61) (62)

(63)

(54)

(65)

(66)

(67)

(6S)

(69)

(70)

(72)

(73)

(74)

(75) ] (76)

Li (77)

UJ (78)

| I f I j (79)

и и i ism

(42) Наличие в семье и среди родственников аутоиммунных заболсва кий (СКВ, ревматоидный артрит, узелковый периартериит, рассеян ныД склероз, ревматизм)

(43) Наличие в семье аллергических заболеваний (бронхиальная астма, нейродермит-, экзема, поллкяоз н т. д.)

(44) Наличие в семье больных (в настоящее время или в анамнезе) с установленный формами ИН: детей, взрослых Указания на наличие в семье или среди родственников наследственных заболеваний; аномалий развития_

IV. Клинические признаки иммунологической недостаточности А. Инфекционный сикдрои (рсцидивирующчс, хронические кифеяв»»)

(46) Бронхиты хронические, монняни в анамнезе

часто повторяющиеся с единичными пнев-

(47) Бронхиты с единичными пневмониями и в сочетании с хронической инфекцией ЛОР-органов: синуситами, гнойным ^средним отитом

(43) Бронхиты в сочетании с повышенной чувствительностью к ОРВИ н __бронхоспа сгитссккм компонентом

(49) Пневмонии рецидивирующие, хронические, непрерывно текущие, __бронхопневмонии, плевропневмонии__

(50) Флегмоноэние ангины в сочетании с хроническим тонзиллитом, рнтонзялляриые абсцессы полости рта

(51) Бактериальные ичфекции кожи и подкожной клетчатки (абсцессы, флегмоны, септические гранулемы, рецидивирующий парапроктит)

(52) Грибковые инфекции кожи и слизистых, микозы, кандидоз_

(53) Афгоэные, терапевтически резистентные стоматиты в сочетании с повышенной чувствительностью К ОРВИ

(54) ОРВЙ, повторяющиеся более 3—4 раз в году

(55) Повышенная чувствительность к ОРВИ в сочетании с рецидивирующим герпесом

(56) Гастрознтеропатня с хронической диареей, днебактернозом

(57) Урогениталыгые инфекции, хронические пиелонефриты

обострениями (без аномалий развития ыочевыводящей системы)

(58) Повторные лимфадениты, лнмфоаденопатия

(59) Длительный субфебрилитет, лихорадка неясной этиологии

С. Аллергический енняром

(60) Атопнческкй дерматит, нейродермит, экзема в сочетании с повышенной чувствительностью к ОРВИ, наличие инфекционного ком понента кожно- а топических проявлений, тяжелый атопический синдром

(61) Астматический бронхит, атопическая бронхиальная астма, поллияоз

(&2) Аллергические реакции; лет—(0), «дз; к пяшевым продуктам—(1), к лекарственным веществам— (2). биопрепаратам— (3), химнче скнм веществам — (4), к домашней пили—(5), другие—(6)

В. Аутоиммунный синдром

(63) Аутоиммунные заболевания: нет—(0), есть: ревматоидный артрит— (1)* системная красная волчанка — (2), склеродермия — (3) д ерыа то мл озит — (4), системные васкулиты — (5), аутоиммунные гранулонитозы. тромбоцитопеннн, гемолитические анемии — (6), аутоиммунный тиреоидит— (7), рассеянный склероз — (8), миасте-иия gravis-—(9), неспецифический язвенный колит—(10)_

(64) Аутоиммунный гломерулонефрит, ность. нефротическнй синдром

хроническая почечная нгдостаточ-

(65) Иксулинозааиснмый сахарный диабет с частыми инфекциями, локализованными абсцессами

(66) Болезни иммунных комплексов

Г. Иммуиопролиферативный синдром

(67) Опухоли иммунной системы: нет— (0), есть: лнмфомы — (I), лям фосаркочы—(2), болезнь Ходжкнна— (3), острый и хронический лим^олеАкоз— (4), саркома Калоши — (5)

V. Хронические сопутствующие заболевания

(63) Центральной нервной системы: арахноидиты, менннгоэнцефалнты

(69). Сердечно-сосудистой системы: лезнь

атеросклероз, гипертоническая бо

(70) Ишемвческая болезнь сердца.

(71) мозга

(72) Желудочно-кишечного тракта: гастрит, дуоденит, язвенная болезнь желудка в двенадцатиперстной кишки

(73) Холецистит, панкреатит, холецистопан^реатнт

(74) Деформирующий остеохондроз, спондилоартроз Т?5)~Другие

(76) Заключение: больной из первичвой'«труппы риска» по ИН—(1), из «группы повышенного риска» по ИН — (2)

(77) Иммунологическая недостаточность: первичная—(1), вторичная—(2), приобретенная — (3)_________________

(78) Предполагаемый дефект иммунитета: недостаточность гуморального иммунитета— (1), хлеточного иммунитета—(2), комбинированная ИИ—(3), дефект макрофага льно-фагоц^^ недостаточность системы комплемента

(79) ОСНОВНОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:_I_

Признаки ИН.:_

(йО) Пятя обследования .

.Подпись врач» _

О

О

О

о

о

о

о

¿Fpusio otcenue. 2.

КАРТА ВЫЯВЛЕНИЯ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ИН) УДЕТЕЯ ПРИ ИММУНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧ*:СКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ

Код личности ребенка | I | | ' | | ; ! , | I | | I I !

фамилия I имя ' отчество | пол I Код личности катерн : ',

фаучлии имя отчество | пол ;

Паспортные данные рсбенша

Фамнлн* _ Имп . _ Отчество__

_____Лата рождрния

__(?) Национальность __

Пол (М-1, Ж-2)____

(I) Место рождсния____

(3) Откуда прибыл в данный город . (5) Место жительства____

(инкрорвйои, кмртдл) (8)__

(4) Когда, в 19_

. (G) Зона (!, 2)___I?) Длительность^

п_<10)_

Детская поликлинике-

(II) Детское учреждение.... . _ .

I. Эпидемиологические и саннтарно-гигиенич«скне признаки

(13) Сезонность повышенной заболеваемости: зим я — (I). весна — (2), лето— (3), осень— (4), не отмечается — (5), круглогодично— (0)

(14) >,".илнщно-б ытов ые условия: собственный дои—(1); отдельная квартира—(2); кгартира на несколько ссией — (3); снимается жилплощадь— (4); общежитие—(5)

(15) Число членоь семьи (16) ^Килплощадь на одного члена семьи___

(17) Среднемесячный доходна одного члена сеиьн _

(18) Наличие и семье других детей: здоровых—(I), часто болеющих—(2), нет детей — (3)

(19) Наличие в семье родственников: здоровых — (1), часто болеющих—(2), нет родственников — (3) 4

(20) Длительность посещения детского учреждения: 3 нес. — (0), 6 мес. — (1), 1 год — (2), 2 года к более — (3), не посещает — (4)

(21) Использует общественный транспорт до д/учрежденгя: нет—(0), да—(1)

(22) Месторасположение д/учреждення: зона условно чистая—(1), зона с загрязнением воздушного бассейна — (2)

Профессиональные среди ости у родителей до рождения ребенкг.

мать: (23) место работы__(24) профессия_

отец: (25) место работы

. (2fc) профсесии_

(27) Вредные привычки родителей: влоупотребленне алкоголем: мать—(1), отец—(2), не злоупотребляют—(0)

II. Прививочный анамнез

Профилактические иммунизации Не лелалч привит

в срок 'позже срока } Сез осложн | с осложн.

(28) БЦЖ 0 1 2 _3__ 3 4 4

(29) АКДС I 0 1 2

(30) II 0 1 2 3 3 4

(31) Ш 0 1 2 2 4

(32) Против полиомиелита 1 0 I 3 4

(33) II 1 1 2 3 4 4

(34) III 0 2 3

(35) Против корн (36) Против эпид. иарО' т«та 0 0 I 1 2 г 3 ~ 3 ~ 4 "4

III. Перенесенные острые инфекции

Инфекции: нет дабеэ да:с Инфекции: нет да:без лпжи. да:с

(37) Коклюш 0 1 2 (43) Скарлатина 0 1 2

(38) Дифтерия 0 1 2 (44) Паротит 0 1 2

(39) Краснуха 0 1 2 (15) Полиомиелит 0 1 2

(40) Корь 0 1 2 (46) 0. менингит 0 2 2

(41) Ветряная оспа 0 1 2 (47) Герпес рецид. 0 1 2

(42) Инф. мононуклеоэ 0 1 2 (48) Гепатит ннф. 0 1 2

IV. Генеалогический анамнез

(49) Наличие в семье установленных фор« ИН у сибсоа я сиблингса

(50) Указания а семье я а случаи смерти детей в раннем возрасте от ге-

нерализованных инфекций или неустановленных причин

(51) Наличие ч семье во всех поколениях повышенной частоты (более 3-х) злокачественных новообразований, в т. ч. иммунопролифера-тнвних заболеваний

(52) Наличие я семье «паркеров» ИН, пороков ь аномалий развития

ШИФРОВАЛЬНАЯ ТАЛОН Н

к карте выявления иммунолога* ческсД недостаточное** у дете!

о мм

(2) (О

1 I

(3)

(5) I_L_J_L_ I т и

<7) U_l

i i 1

(8)|J_

<">LL

J № LI <'°) IJJ

J (12) | и |

('3)1 i I l <'4>U

-i

<1S>LLI не) I I | "7,.L_LLI (|8)|..-U <'4. LI

(20)|J

(21)|J <22)|J

(23) |J

(24) ¡_l_

(25) 1_!_

<26)Ц_ (27) j_(_

(28)| I I

(29)|_l_|

(30)|J_|

(31)1 I 1

(32)1 I |

(33)|JJ

(34)1 I |

(35)1 I j

(36)| 1 ]

J—I_)_I

JJ

(37) LI <43> LI

(38) I | (44) LI

(39) и С45> LI

(40) LI <«> IJ

(41) LI №> LI

(42) LI <««> LI

(«) U

(50) U

PH U

(52) L|

0

V. Клинические признаки нмкуналопчесхо& иедостаточносп есть

А, Маркеры иммунологической недостаточности:

u (53) (53) Атаксия в сочетании с телеангизктаэией, пятнэин гипер- и депигментации (синдром Лун-Бар) 0 1

IJ (54) (54) Геморрагический снидром а сочетании с экзеиой и тромбоцитопе-иией у ма^ьчнхон (синдром Внскотт-Олдрича) 0 1

IJ (55) (55) Судорожный синдром с гипокальцнемией, пороками развития лицевого скелета и сердечно-сосудистой системы, гипоплазией тимуса (Синдром Дн-Джорджн) 0 1

Ll (56) (56) Наследственные ангноневротнческие отеки различной локализации (недостаточность CI ингибитора эстераэы I компонента комплемента) Б. МнфехичокныД синдром: инфекции хронические, рецидивирующие 0 1

IJ (57) (57) Бактериальные инфекции кожи и n/ж клетчатки (пиодермии, фурункулез, абсчессы, флегмоны и др) 0 1

Ll (58) (58) Грибковые поражения кожи и слизистых, каидидоз, паразитарные инвазии, герпетические II вирусные сыпи 0 1

IJ (59) (59) Афтозные, терапевтически резистентные стоматиты в сочетании с повышенной чувствительностью к ОРВИ 0 1

Ll (60) (60) Бронхиты хронические, часто повторяющиеся с единичными пневмониями в анамнезе 0 1

IJ (6!) (61) Бронхиты с единичными пневмониями в сочетании с гнойным синуситом 0 1

Ll (62) (62) с единичными пневмониями и гнойным средним отитом 0 1

Ll (63) (63) с периодическими гнойными лимфаденитами, лимфоадено-мегалией 0 1

Ll (64) (64) Пневмонии рецидивирующие, хронические, непрерывно текущие; бронхо- и плевропневмонии 0 1

Ll (65) (65) Урогенитальные инфекции хронические, пиелонефриты с частыми обострениями (без аномалий развития м/в системы) 0 1

IJ (66) (66) Генерализованные инфекцпн: сспснс, реши, менннгоэнцсфалиты и др. в сочетании с перенесенными бактериальными инфекциями другой локализации 0 1

Ll (67) (67) Гастроэнтеропатия с диареей н/э н дисбактериозом 0 1

Ll (68) (68) ОРВИ более 6 раз в году без осложнений или регулярно осложняющиеся: 0 1

Ll (69) (69) единичными пневмониями и бронхитами без астматического компонента 0 1

Ll (70) (70) гнойным средним отитом, резистентным к антибактери альной терапии 0 1

Ll (71) (71) п сочетании с хроническим тонзиллитом 0 1

Ll * (72) В. Аллергический синдром (72) Атонический дерматит (экзема, нейродермит), распространенный эксудатнвиый диатез в сочетании с повышенной чувствительностью к ОРВИ 1

IJ (73) (73) Астматоидкый бронхнт (бронхит с астм, компонентом) на фоне частых ОРВИ, атопнч бронхиальная астма О 1

(74) Г. Аутоиммунный синдром

Ll (74) Ревматоидный артрит (моио- или а сочетании с часто повторяющимися бронхитами, пневмониями, ОРВИ) 0 1

IJ (75) (75) Дерматомнозит. склеродермия s сочетании с повышенной чувствительностью к ОРВИ, повторными бронхитами, пневмониями 0 1

(76) Д. Иммунопролнферативный синдром

(76) Гиперплазия всех групп лимфоузлов с периодическими воспалительными процессами в них в сочетании с повторными инфекция ми др. локализации, сплеиомегалпей и указанием в анамнезе на перенесенный ннф. мононуклеоз (характерные признаки Х-сцеплен ного рецессивного иммунопролнфератнвиого синдрома) 0 1

Ll (") (77) Лимфомы, лимфосариомы 0 1

Ll (78) (78) О. и хронич. лейкозы, лиифогрануломатозьг 0 1

IJ (79) (79) Заключение: на основе клинических признаков заподозрено: наличие ИДС — (1); ребенок ::з первичной «группы риска» — (2), «группы повышенного риска» — (3)

IJ (80) (80) Предполагаемый дефект иммунитета: недостаточность гуморального имыуните' та — (1), недостаточность клеточного иммунитета—(2), комбинированная ИН— (3), дефект макрофагально-фагоцитарной системы— (4), недостаточность системы комплемента — (5): вторичная ИН — (6)

i | (81) («1) ОСНПНИОЙ .1 И 1Н О!

ъ

(год, меейц, числи)

ПРИЛОЖЕНИЕ 3.

ишсифиищия возможных типов иммунного стйтусй

НОРМОИММУНО- тип иммунного статуса тип иммунного стйтусй ГРАММА С супрессей Т-клеток с супрессией в-клеток

СУПРЕССИВНЫЙ ТИП „СМЕШАННЫЙ ТИП

с супрессией гуморального звена Шмчнного статуса тмянного статуса

т

т

ца

щ

Моема . Ленинград

ТИП ИММУННОГО СТАТУСА

on

т

S/i

Wi

с. Саржал

I0A

ииск т йлма-нта

10 ^—^WJ Витебск

Кишинёв

'фмабар Т*М

igs--

Каракалпакская ЙССР

равномерно -активированный тип клеточного ■ и гуморального звеньев иммунитета

ТИП ИММУННОГО СТАТУСА С АКТИВАЦИЕЙ ГУМОРАЛЬНОГО ЗВЕНА

ПРИЛОЖЕНИЕ 4.

ОБП.

и г о &

8

'1^9 О

Подп. и печ. 06.09.91 г.

Тираж 150 экз.

Заказ «• 8726

Централизован» я шпогргфпл ГА "Союзстройматериапов"