Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Иммунологический гомеостаз у детей с гастродуоденальной патологией в процессе этапной реабилитации

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

на правах рукописи

ПОЛЯНСКИЙ Алексей Владимирович

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ ГОМЕОСТАЗ У ДЕТЕЙ

С ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

В ПРОЦЕССЕ ЭТАПНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

14.00.09 - педиатрия 14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар • 1997

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии. Научные руководители: - доктор медицинских наук, профессор

К.И. Бжассо

- доктор медицинских наук Е.А. Венглииская

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор

М.Н. Якушенко

- доктор медицинских наук, профессор P.A. Ханферян

Ведущая организация;

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится 29 мая 1997г. в ЮМ на заседании диссертационного совета К 084.06.03 Кубанской государсгвенной медицинской академии (350063, Краснодар, ул. Седина, 4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кубанской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан 28 апреля 1997г.

Ученый секретарь специализированого

совета, кандидат медицинских наук Н.Г.Соболева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Усиливающаяся в последние годы тенденция к росту заболеваемости гастробилиарной патологией у детей в возрасте до 14 лет, особенно язвенной болезнью 12-ти парстной кишки (ЯБДК) и хроническим гастродуодениюм (ХГД) в общей структуре соматической заболеваемости детского населения (А. И. Волков, С. С. Карпова, В. И. Ишков, 1995; С. Л. Бушуев, О. С. Намазова, О. В. Зайцева, О. Ф. Выхрэспок, 1996 и др.). определяет актуальность этой проблемы как с теоретической, так и практической точки зрения.

Изучение состояния иммунитета у детей с гвстродуоденальной патологией до сих ' пор остается одной из малоразработанных проблем современной медицины (И. А. Пересле-гена, Е. А. Жукова, 1991; С. S. Goodwin, A. Gordon, V. Barkin, 1990). При наличии немногочисленных разрозненных данных о характере изменений показателей клеточного иммунитета у детей в период выраженных клинических проявлений ХГД и ЯБДК (Н. С. Бойко, 1989; В. Г. Дорофейчук, 1990 и др.), состояние неспецифических защитных реакций., сопоставление изменений важнейших гуморальных и клеточных показателей иммунитета с характером течения заболевания на различных этапа/ реабилитации совершенно не изучены. Нет сведений и об особенностях изменений иммунологической реактивности в динамике развития заболевания и значимости этих изменений е общем иммунном ответе организма. Не выделены и не охарактеризованы наиболее информативные показатели и отдельные их комплексы для диагностических целей, определения степени активности процесса и прогноза забо-' леванкя.

Наличие связи между изменениями иммунного статуса и патогенезом различных клинических вариантов и стадий ЯБДК и ХГД свидетельствует о необходимости системного подхода к оценке нарушений иммунной системы и решению проблем иммунореабилитации. В сеете концепции иммунологических мобилей (Р. В. Петров, Р. М. Хаитов, Б. В. Пинегин, 1994) и многоступенчатости уровней регуляции иммунологических процессов (М. С. Ломакин, 1990) по-новому встает вопрос о нормативных параметрах иммунного статуса и клинической трактовке их изменений.

Именно поэтому изучение внутри- и межсмстемкых связей показателей иммунитета с использованием многомерного статистического анализа является одним неактуальных подходов к сценке состояния иммунологической реактивности гастроэнтерологических больных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - на основе системного патогенетического подхода разработать систему комплексной оценки состояния иммунитета ребенка с гастродуоденальной патологией в процессе этапной реабилитации. Изучить некоторые закономерности изменений систем иммунитета и резистентности у детей больных язвенной болезнью 12-ти перегной кишки и хроническим гастродуоденитом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить особенности клинического и иммунного статусов детей больных хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью 12-перстной кишки, для чего предусмотрено:

а) изучить характер изменений Т - и В-клеточного звена иммунитета;

б) оценить количественные изменения основных классов иммуноглобулинов;

в) изучить изменения системы комплемента;

г) оценить характер изменений метаболической активности и показателей микроби-цидной системы нейтрофильиых лейкоцитов периферической крови;

д) разработать способ иммунологической оценки активности патологического процесса у больных язвенной болезнью 12-перстной кишки и хроническим гастродуоденитом.

2. Сопоставить результаты наблюдений, полученные на разных этапах реабилитации. Оценить диагностическое значение изучаемых тестов.

3. Определить комплекс наиболее информативных показателей для оценки нарушений иммунологического гомеостаза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ - на основе материалов исследований и его анализа впервые разработан системный подход к оценке изменений иммунного статуса детей больных ЯБДК и ХГД.

Обоснована "факторная" структура иммунологической реактивности. Создана простая математическая модель, отражающая состояние иммунологической реактивности детей. Доказана ведущая роль Т-клеточного фактора и его иммуно регуляторной подсистемы в формировании иммунологической реактивности здоровых и больных ЯБДК и ХГД детей.

Дан анализ особенностей изменений иммунологической реактивности детей больных ЯБДК и ХГД, характеризующихся максимальным вовлечением в ответные реакции организма всех защитных его систем, включая активацию систем иммунитета, комплемента, ней-трофильных лейкоцитов и реактантов острой фазы воспаления. Установлено, что изменения иммунного статуса больных детей не связаны с нозологической единицей болезни, а обусловлены выраженностъю'клинических ее проявлений.

Доказано, что иммунная система больных детей функционирует нормально, а выявленные сдвиги иммунного статуса являются физиологической реакцией иммунной системы на развитие патологического процесса в слизистой оболочке желудка и duodenum.

Обоснована тактика проведения длительных, последовательных, непрерывных реабилитационных мероприятий, включающих поэтапное чередование курсов лечения детей больных ЯБДК и ХГД в стационаре, поликлинике и на курорте. Обнаружены иммунокорре-гирующие эффекты бальнеологических факторов курорта Горячий Ключ, что позволило рекомендовать его как базовый курорт для иммунореабилитации детей больных ЯБДК и ХГД. Разработан новый комплекс тестов для оценки активности патологического процесса в слизистой желудка и duodenum, позволяющей выявлять даже самую минимальную активность процесса, что обеспечивает снижение рисха диагностических ошибок, повышает надежность прогнозирования рецидивов болезни, расширяет возможности врачебной тактики для повышения эффективности комплексных реабилитационных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ - результаты исследования расширили рамки современных представлений о состоянии естественного иммунитета детей больных ЯБДК и ХГД, позволили выявить особенности функционирования их иммунной системы а динамике болезни и на этапах реабилитации, дали возможность по-новому оценить значимость изменений иммунно-комплементограмм и цитохимических лейкограмм а общем иммунном ответе организма. Практическое использование разработанного системного подхода к оценке изменений иммунного статуса детей больных ЯБДК и ХГД позволило проводить более активную иммунореабилитации больных, индивидуализировать схемы их лечения, что положительно сказалось на клинико-иммунологической эффективности терапии, как на первом этапе реабилитации (стационар, поликлиника), так и на заключительном этапе (санаторий).

Уточнены сроки адаптации организма ребенка к условиям курорта, определены наиболее рациональные схемы проведения бальнеопроцедур. Доказана высокая эффективность комплексной иммунореабилитации детей больных ЯБДК и ХГД.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. При ЯБДК и ХГД наблюдаются однотипные изменения многих иммунологических констант, а также нарушения естественного баланса факторов иммунитет.

2. Дисбаланс иммунной системы является физиологической реакцией на развитие патологического процесса, могущей быть показателем активации компенсаторных механизмов организма.

3. Изменения иммунологической реактивности у детей с изучаемой гастродуоде-нальной патологией характеризуются вовлечением в защитные реакции не только иммунной системы, но и всех гуморально-хле точных неспецифических механизмов гомеостаза.

4. Комплексная оценка состояния иммунного статуса больных служит надежным критерием для определения степени активности патологического процесса, и показателем эффективности проводимых реабилитационных мероприятий.

5. Скрининг-маркерами для определения состояния иммунного статуса детей, страдающих ЯБДК и ХГД, и выявления детей группы риска развития рецидивов данных заболеваний, являются изменения количественного содержания Т-клеток и их субпопуляций (Т-хелперов, Т-супрессоров, Тчсиллеров), С3 и С5 компонентов комплемента, эизиматических и нефврментных компонентов микробицидной системы нейтрофильных лейкоцитов периферической крови.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработанные принципы системного подхода к оценке состояния иммунологической реактивности детей с ЯБДК и ХГД легли в основу методического пособия "Иммунограмма в детской гастроэнтерологической практике", Краснодар, 1994.

Результаты работы внедрены в детском отделении медико-санитарной части акционерного общества "Югтекс" г. Краснодара. Используются в клинической практике кафедры детских болезней Кубанской государственной медицинской академии и в детском санатории "Звездочка" г. Горячий Ключ.

ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 235 страницах машинописи, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, указателя литературы (285 отечественных и 81 иностранный автор). Работа иллюстрирована 32 таблицами, 17 рисунками, 8 клиническими примерами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Проведено клинико-иммунологическое обследование 114 детей в возрасте 5-14 лет, страдающих гастродуоденальной патологией. Клиническая характеристика обследованных детей представлена в таблице 1. Контрольную группу составили 30 практически здоровых детей (19 мальчиков и 11 девочек) того жэ возраста. Исследование венозной крови проводили на следующий день после госпитализации и после курса соответствующего лечения перед выпиской больного из стационара.

После выписки из стационара в порядке этапной реабилитации 35 детей были направлены на санаторно-бальнеологическое лечение в санаторий "Звездочка" курорта Горячий Ключ. Из них 23 ребенка с ХГД в периоде ремиссии (16 девочек и 7 мальчиков) и 12 детей с ЯБДК (7 девочек и 5 мальчиков) Эти дети составили санаторную группу наблюдения Иммунологическое обследование детей проведено перед их направлением в санаторий и перед выпиской.

Наряду с тщательным клиническим, лабораторным, рентгенологическим и гастродуо-деноскопическим обследованием, проведено иммунологическое обследование каждого ребенка.

Таблица 1.

Хардютерхсгша клинического материала а оглдхин&ро и ешмю^ят

% больных

Нозологическая единица Кол-во больных Отягощенная наслед ствен-ность Нарушение Давность вания заболе- Характер жалоб (синдромы) Основные клинические симптомы Кислотность

* питания < € мае до 3 лет • 3-6 лет > 6 лет волевой дис- п8п-ти-чес-гай асте- но-ве гета- тив- ный понм- аен- ное пита- ниэ обло пенный язык симптом Менделя болезненность при пальпации живота запоры повышен ная понижен ная не из- ые- ня- от- ся

и Д

С Г ХГД 33 61 21 42 17 20 28 80 73 67 27 34 76 1 57 60 52 40 8

Ц ЯБДК 9 11 10 30 35 25 45 91 85 70 35 .. 40 50 75 70 71 85 15 -

С А ХГД 5 13 - - - 20 63 49 - - 17 - - - - - 42 49 .9

А Т ЯБДК 7 8 - - - 33 50 • 17 88 - 89 - - - - - 87 13 -

Примечания: И - мальчики; Д - девочки. ХГД - хронический гастро дуоденит,- ЯБДК- я?венная болезнь 12-перстной ккшки; стац. - стационар; санат. - санаторий.

Для оценки состояния Т-клеточного звена иммунитета использован метод розеткооб-разования а модификации В. П. Лозового и соаат.(1986). Содержание иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов определяли по S. Divacaran, A. S. Wangel (1983). В-лимфоциты идентифицировали по S. Gupta, R. A. Good, F. P. Siegal (1976). Малодифференцированные лимфоциты выявляли методом двойного розеткообразования по G. W. Chiao, V. S. Pantic, R. A. Good (1975). Нулевые лимфоциты (0-клетки) определяли по Д. К. Новикову (1979). Параллельно проведено определение основных типов лимфоцитов методом непрямой мембранной иммунофлюоресценции по G. Moller в модификации G. D. Ross (1979), с использованием Мон AT серии ИКО производства ГНИИЭМ. Лигандные свойства рецепторного аппарата иммунокомпетентных клеток оценивали по В. Н. Шабалину и соает.(1990). Уровень содержания сывороточных иммуноглобулинов исследовали методом G. Manchini et al., (196S) Активность системы комплемента определяли методом К. В. Козлова и соавт. (1985). Фагоцитарную функцию нейтрофильных лейкоцитов оценивали по Е. А. Венглинской, Н. Ф. Мажара (1987). Выявление миелопероксидазы в нейтрофильных лейкоцитах крови осуществляли методом R. С. Graham, М. J. Kamovsky (1966) в модификации 3. Л ой да, Р. Г осе-рау, Е. Шиблер (1982). Уровень содержания катионных белков определяли люминзсцентно-цитохимическим методом по Е.. А. Венглинской и соавт. (1С""7). Активность щелочной фос-фатазы выявляли по М. Г. Шубину (1965), кислой фосфатазы по Goldberg и Barka в модификации В. И. Дудецкого (1970). Содержание гликогена в нейтрофилах определяли люминес-цэнтно-гистохимическим вариантом окраски полисахаридов по Б. И. Хачатурову и Е. А. Смирновой (1966). Степень активности воспалительного процесса в слизистой оболочке у больных ЯБДК и ХГД оценивали разработанным нами способом (Е. А. Венглинская, А. П. Парохонский, К. И. Бжассо, А. В. Полянский, 1993). Полученные результаты обрабатывали на компьютере марки IBM с использованием пакета программ "КВАЗАР", включающего ли-нейко-дискриминантный, корреляционный, ортогональный факторный, многомерный регрессионный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведено первичное иммунологическое обследование 30 практически здоровых детей в возрасте 5-14 лет, у которых в результате клинического обследования не было выявлено никаких хронических заболеваний, а частота ОРВИ не превышала 1-2 раз в году. Установлено, что региональной особенностью иммунограммы здоровых детей является: низкое содержание Т- и B-клеток, уменьшенное количество хелперов, низкая концентрация IgM,

повышенное количество "нулевых" клеток и Т-киллеров, низкое содержание Сз компонента и фактора В системы комплемента, высокая бактерицидная активность нейтроф ильных лейкоцитов крови.

Учитывая такие особенности иммунной системы ках дискретность и лабильность, и опираясь на данные Р. В. Петрова и соавт. (1994) о том, что изменения иммунологического профиля чаще всего отражают характер взаимодействия между компонентами иммунной системы у данного человека в данное время мы изучили характер внутри- и межсистемных связей иммунной системы здоровых детей. "Корреляционные портреты" Т-клеточного звена иммунитета, которых представлены в рисунке 2 (контроль).

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.

Наиболее характерными изменениями иммунограммы являются: лейко- и лимфопе-~ниягснижение количества Т-лимфоцитов, активация и выход в циркуляцию предшественников Т-клеток, повышение содержания в крови малодифференцированных лимфоцитов, увеличение количества Т-супрессоров и в меньшей степени Т-киллеров, повышение соотношения иммунорегуляторных субпопуляций, снижение общего числа В-лимфоцитов, уменьшение концентрации 1дА на фоне увеличения концентрации 1дМ и 1дО в сыворотка крови. Отмечается и активация системы комплемента, о чем свидетельствует повышение титров С3 и С5 компонентов. Обнаружено также увеличение числа функционально активных нейтро-фильных гранулоцитов и изменение их цитохимического профиля, выражающееся значительным повышением показателя активности щелочной фосфатазы,- снижением показателя активности миелолероксидазы, уменьшением содержания катионных белков и гликогена. Выраженность изменений иммунологических показателей связана с тяжестью клинических проявлений болезни (г = +0,05).

Повторноеорное иммунологическое обследование детей перед их выпиской показало, что в период клинической ремиссии наблюдается разобщение в темпах и степени восстановления компонентов системы иммунитета и резистентности, что является одним из показателей незаконченности иммунопатологического процесса в слизистой оболочке 12перстной кишки. Это обусловливает но только наработку новых иммунокомпентентных клеток, но и является причиной высокой функциональной активности показателей системы резистентности.

Детей, у которых на фоне клинико-лабораторной ремиссии сохранялись выраженные изменения иммунного статуса, в.порядке этапной реабилитации направляли в санаторий.

Исследование венозной крови проводилось перед'их направлением в санаторий и по окончании курса соответствующего бальнеологического лечения перед выпиской.

У детей, перенесших обострение ЯБДК, при поступлении в санаторий обнаружены: относительная лимфопения, выраженная Т-лимфооения, скиженкое содержание в крови предшественников Т-лимфоцитое, значительное уменьшение числа Т-хаппероа, увеличение числа Т-супреоооров, повышенное количество В-лимфоцитов, высокая концентрация ¡дМ и 1дС; активация системы комплемента; уволйчечие числа функционально-активных нейтро-фильных грайулоцитов; нарушение внутрилейкоцитарной координации знзиматических и неферментных систем.

Иммунологическое обследование детей перед их выпиской из санаторий показало, & *

что на фоне полной клинико-лабораторной ремиссии восстанавливается функциональная активность рецепторного аппарата Т-лимфоцитов и их предшественников, хотя абсолютное количественное соотношение субпоггулкций все еще не достигает нормы. Восстанавливается количество В-лимфоцитов; уровень иммуноглобулинов в сыворотке крови приходит к норме. Нормализуется активность комплемента и клеток микрофагальиой системы. Однако у 25% детей так и не произошло полного восстановления количественного содержания им-мунокомпентенткых клеток, что обусловливает необходимость дальнейшего наблюдения за детьми в условиях поликлиники с обязательным иммунологическим обследозанием для решения вопроса о повторной санаторно-курортной реабилитации.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРОДУОДЕНИТ

Установлено, что в острый период болезни у больных умеренно снижено количество лейкоцитов и лимфоцитов, наблюдается относительная Т-лимфопения, увеличено количество Т-супрессоров и Т-киллеров, количество Т-хелперсе умеренно снижено. Концентрация 1дА понижена, а концентрация 1дМ и 1дБ повышена. Наблюдается активация системы комплемента; увеличено количество функционально-активных нейтрофильных лейкоцитов. В острый период болезни наблюдается повышение внутрилейкоцитарной активности щелочной и кислой фосфатаз, снижение активности миелопериксидазы и содержания катионных белков и гликогена.

Глубина нарушений иммунологической реактивности коррелирует (г = + 0,9) с тяжестью клинических проявлений болезни.

Оценка иммунологической эффективности проводимого лечения выявила положительную динамику контролируемых показателей.

Детей, страдающих ХГД, у которых на фоне клинико-лабораторной ремиссии сохранялись выраженные изменения иммунного статуса, в порядке этапной реабилитации направляли в санаторий.

Перед направлением а санаторий у больных, страдающих ХГД,. наблюдаются: снижение количества лейкоцитов, лимфоцитов и относительная Т-лимфопения, хотя выраженность этих изменений минимальна. Обнаруживается уменьшение количества клеток с хелперной активностью; умеренное снижение содержания В-лимфоцитоа. Концентрация IgA в сыворотка крови снижена, концентрация IgM и IgG не изменена.

Прослеживается определенная тенденция к уменьшению количества найтрофильных лейкоцитов с повышенной метаболической активностью, однако, цитохимический профиль этих клеток изменен: увеличена активность щелочной и кислой гидролаэ, снижено содержание гликогена и катионньх белков, а также активность миелолероксидазы.

Иммунологическое обследование детей, проведанное перед их выпиской из санатория, показало, что у больных нз фоне полной клинической ремиссии происходит постепенное восстановление функциональной активности защитных систем организма. Нормализуется количество Т-лимфоцитов, содержание В-лимфоцитов возрастает. -Концентрация IgA достигает нормы, концентрация IgM и igG повышается. Однако, не все "оборонительные" системы "успевают" восстановить свой защитный потенциал. Так, в микрофагальном звене хотя и имеет место уменьшение количества нейтрофильных лейкоцитов с повышенной функциональной активностью, содержание и активность основных компонентов их микроби-циднсй системы (миелопероксидаза, катионные белки), а также содержание гликогена остаются сниженными, что, по-видимому, является одним из показателей неполного завершения основного процесса в слизистой оболочке желудка и duodenum.

Сравнивая результаты иммунологического обследования детей, страдающих ЯБДК и ХГД, как на стационарном, так и на санаторном этапах реабилитации, мы обратили внимание на то, что характер изменений иммуннсго статуса в обеих группах имеет одинаковую направленность (табл. 2).

Линэйно-дисхриминантный анализ результатов исследования показал, что обе нозологические единицы значительно отличаются друг от друга и от контроля (рис.1).

1. Разграничительные функции ксследо- 2. Разграничительные функции исследованных показателей у здоровых детей и де- ванных показателей у здоровых д етей и детей больных язвой duodenum, тей больных хроническим гастродуоденитом.

Рис. 1. Примечания: А - поступление; В - выписка; • - контрольная группа;

4- - среднее значение признака по группе.

Установлено, что у больных ХГД изменения иммунного статуса после реабилитации в стационаре имеют тенденцию к нормализации, тогда как у больных ЯБДК такая тенденция незначительна. Дисперсионный анализ результатов показал, что у больных детей действительно имеются существенные сдвиги иммунологической реактивности, проявления которых более значительны у больных ЯБДК. Выявленные изменения высоконадежны (Ff> Ft) не зависят от нозологической единицы, а обусловлены выраженностью патологического процесса в слизистой и тяжестью клинических проявлений болезни. Доказано также, что выявленные сдвиги в иммунной системе у детей, находившихся на санаторном лечении не являются случайными (Ff> Ft), а обусловлены, видимо, "тлеющим" воспалительным процессом в слизистой оболочке duodenum, что обусловливает необходимость наблюдения за детьми и после их выписки из санатория. Поскольку дисфункция иммунологического гомеостаза, по данным Р. В. Петрова, чаще всего обусловлена нарушениями взаимодействия меж ду компонентами иммунной системы, мы изучили изменения характера и структуры внутри- и межсистемных связей у больных ЯБДК и ХГД.

-Таблица 2.

Изменения иммунологических показателей при гастродуоденальной шггологуи

Перечень показателей ЯБДК ХГД

Обсстр. Ремиссия Обостр. Ремиссия

1. Иослецифичэсхив факторы Т

К^Н,« Т

•П Т П П

с, Т 1 » т

с* т - т 4

Сэ т - 4

с4 тт 4 4

(к т ТТ 4

АС'Нк» г Т т Т

Фактор В - 44 'Т 4

Фактор О п Т т Т

Количество лейкоцитоз 4 4 4

АНГ •т ТТ ТТ

Гликоген нейтрофилов и 4. 4

Миелопероксидаза А; 44 44 4

Катоонные белки и 4 4 4

Щелочная фосфатаза Т ТТ Ж* ч 44

Кислая фосфатаза - 4 44

2. Гуморальный иммунитет тт -

СО г1 Т ТТ Т

1дА 4 - 4

1дМ тт т ТТ Т

тт т ТТ

З.Клвточный иммунитет

Количество лимфоцитов 4 - 4 4

б- лимфоциты 1 т Т

МПА 4 4

СЭ, и 4 4

С04 т 4 Т

С08 4 - 4

со4/со8 Г 4 Т 4

Т-киллеры ТТ ТТ Т

Т-ОР(+ и Т -

Примечание: (ТТТ - 444 ) - соответственно выраженное увеличение или снижение по сравнению с регионарной нормой; (ТТ-44) - умеренное повышение или снижение; (¿-Т)-незначительнэе повышение или снижение; (-) - отсутствие изменений.

Установлено, что у больных ЯБДК и ХГД значительная часть связей Т-кле^очной системы лимфоцитов, свойственных здоровым детям, разрушается; появляются новые "патологические" связи, часть из которых характерна как для больных ЯБДК, так и для больных ХГД (рис.2).

Кошроль

к), поступление

Примечание:.

__ сильнея прямая связь;---слабая прямая связь; -*—*—»-сильная об-

ратная свячь'. -хх—кх—слабая обратная связь. Рис.2. Корреляционные портреты внутри- и межсистемных связей Т-лммфоцитоз детей страдающих ЯБДК и ХГД. На стационарном этапе реабилитации.

Такие связи как СОГСО,, СОз-СОа, СОэ-СОзд, являются общими для здоровых и больных детей. Зго, видимо, прочные "функциональные" связи, которые не разрушаются в результате "перестройки" иммунной системы в процессе развития болезни. Лечение больных детей приводит к частичному восстановлению "нормальных" связей. Заслуживают вни-

мания саязи, которые есть в норме, утрачиваются пря заболевании и не восстанавливаются а ходе лечения. Это, так называемые, "нейтральные" саязи по отношению к терапевтическим воздействиям. Обращает внимание, что в период ремиссии появляются новые "активированные" связи, т. е. такие связи, которых нет в норме и, которые отсутствуют у больных при поступлении в стационар, но которые появляются в процессе лечения или связи, имеющие место в норме и у больных, но исчезающие под влиянием используемых схем лечения. Подобные изменения имеют место и в других звеньях иммунитета.

При поступлении в санаторий структура и направленность большинства корреляционных связей, отражающих баланс систем достигнутый в процессе лечения детей в стационаре, в основном сохраняется.

Обращает внимание тот факт, что в промежутке времени {5 месяцев) между выпиской из стационара и поступлением в санаторий произошло восстановление некоторых "нейтральных" связей, например, между Т- и В-яикфоцитами. Это еще раз подчеркивает, что процесс восстановления функционального взаимодействия между компонентами ддаэ внутри системы длителен и требует времени. Лечение в санатории ускоряет этот процесс. Например, уменьшается "сила" связи между клетками иммунной системы и нейтрофильны-ми лейкоцитами, что является одним из косвенных признаков восстзноаленияфункциональ-ной активности этих клеток. Надо отметить, что реабилитация в санатории не приводит к полному "«становлению как внутри-, так и межсистемных связей бояьйых ЯБДК детей. Изменения характера корреляционных связей у больных ХГД аналогичны списанным при ЯБДК, но их выраженность менее значительна (рис.2).

Принимая во внимание концепцию о том, что все параметры иммунной системы находятся между собой а определенных взаимоотношениях, а изменение одного параметра влечет за собой сдвиг в остальных параметрах, было необходимо выделить базисный параметр, от которого фактически зависят остальные показатели. С этой целью все 42 изучаемых показателя были объединены, с помощью ортогонального факторного анализа, в 10 "больших" факторов на 90% определяющих варьирование показателей иммунитета.

Для доказательства того, что выделенные факторы действительно отражают состояние иммунологической реактивности детей, были разработаны простые множественные регрессионные модели вида:

У = ко + к,Х, +■ к2Х2 + .....+к,оХ,о,

где функцией (У) является сила отклика изучаемых систем; аргументом (X) - значения факторных нагрузок каждого фактора; к] - коэффициент регрессии (-того фактора; ко - свободный член уравнения.

Это позволило ввести понятие "факторной" структуры иммунной системы в норме и при конкретной нозологической единице на каждом из этапов реабилитации.

Установлено, что у здоровых детей ведущим фактором в формировании иммунологической защиты является Т-клеточное звено, с его иммунорегуляторной подсистемой (Р,, Р2). Не менее важными факторами, определяющими способность организма здоровых дэтей к сохранению иммунного гомеостаза и адаптации являются : ИммуноглоОулиноаый фактор (Р3), Противовоспалительный фактор (Р5) и Микробицидный фактор нейтрофильных лейкоцитов (Р8) (рис.3).

В острый период ЯБДК Т-клеточное звено иммунитета (Р,) остается ведущим, но в сочетании с фактором Аффинности (Ра) и фактором Предшественников Т-клеток (Р,0) (рис.3). Анализ "факторной" структуры иммунного статуса.болвных ХГД в острый период болезни показал, что в основном, она схожа-с таковой у больных ЯБДК (рис. 3).

На санаторном этапе реабилитации у больных ЯБДК меняется функциональная характеристика факторов, уменьшается их общее число, но возрастает доля их влияния. Обращает внимание, что после этапной реабилитации (стационар-санаторий) у детей с ЯБДК уменьшается доля влияния Т-регуляторной подсистемы (Р2), но возрастает доля влияния Иммуноглобулинового и Фагоцитарного (Ра) факторов (рис.3) это, вероятно, является одним из механизмов, лежащих в основе поддержания иммунного гомеостаза. У бальных ХГД на санаторном этапе реабилитации сохраняется общее число значимых факторов, но меняется их "функциональная" природа. Так, Р3 начинает "работать" как Рв, а как Это 1 еще раз подтверждает, что защитным системам организма, в том числе и иммунной, присущ огромный запас "прочности", т. к. возможности компонентов иммунной системы в плане взаимозаменяемости достаточно велики для нивелирования возникающих изменений или нарушений в работе иммунной системы.

Результаты проведенного исследования позволяют сделать, следующие заключения:

- Т-клеточный фактор и его иммуиорегулятсрная подсистема играют ведущую роль в формировании иммунологической реактивности здоровых и больных детей.

- Однократно проведенный курс санаторного лечения не обеспечивает удовлетворительного баланса защитных систем для надежного поддержания иммунологического гомеостаза.

■ П- Т-клеточный

фактор ВГ2-

Иммунорегулч т орньй «ГЗ-

Иммуно ГЛОС} "ЛИН о в ый Комллепенгарный

ПротивоЕоспалительны %

В Гб- Ф&гоцнтарньсй ВР7- Активатор цитотоксичности комплемента О Г«- МикроСимидный ОГЭ - Фактор аффинности ! Шг10- Фактор Т-I предшественников

ЯБДК - стационар

ЯБДК - санаторий 5,2 4,22

22,3 \

ХГД - стационар

ХГД- санаторий

5.2 ¿¿г зз

Рис.3. Соотношение долей "больших" факторов имунного статуса здоровых и

больных детей.

- Последовательная реабилитация, включающая поэтапное чередование курсов лечения в стационаре, поликлинике и на курорте обеспечивает высокий клинико-иммунологический эффект.

- Бальнеологические факторы курорта Горячий ключ обладают иммунокоррегирую-щим воздействием на иммунную систему больных кзвой duodenum и хроническим гастро-дуоденитом, что позволяет рекомендовать этот курорт как базовый для иммунореабилита-цик таких больных.

ВЫВОДЫ

1. Региональной особенностью иммунограммы здоровых детей является низкое содержание Т и В клеток, уменьшенное количество Т-халперов, низкая концентрация IgM, повышенное содержание О-лимфоцитов и Т-киллеров, низкое содержание Сз компонента комплемента я высокая микробицидная активность нейтрофилышх лейкоцитов.

2. У детей больных язвой duodenum и хроническим гастродуоденитом наблюдаются выраженные фазозависимые изменения иммунного статуса, характеризующиеся в острый период болезни Т-лимфопенией, изменениями субгюпуляционного состава Т-лимфоцитов периферической крови, выходом в циркуляцию пре-Т-клеток; дисиммумоглобулинемией, активацией системы комплемента; повышением числа функционально активных нейтрофиль-ных лейкоцитов при изменении а них координации энзиматических и кеферменгных компонентов микробицидной системы. Глубина выявленного дисбаланса коррелирует с тяжестью клинических проявлений болезни и не имеет нозоглецифических особенностей.

3. При купировании клинических проявлений болезни в процессе лечения наблюдается разрыв в темпах и степени восстановления активности гуморального и клеточного звеньев иммунитета. В практической деятельности это наблюдение обосновывает необходимость проведения комплекса лечебных мероприятий, направленных на повышение зашитых сил организма, несмотря на клиническую ремиссию.

4. Для повышения эффективности диагностики, лечения и профилактики язвы duodenum и хронического гастродуодвиита разработан метод комплексного углубленного иммунологического обследования пациентов с применением высококнформатнвных тестов, диагностирующих активность воспалительного процесса в слизистой оболочке.

5. Методом математического анализа обоснована "факторная" структура иммунной системы в норме, при язее duodenum и хроническом гастродуодеиите. Ведущим маркерным фактором в формировании иммунологической защиты здоровых и бальных детей яв-

ляется Т-клеточный фактор о его иммунорегуляторной подсистемой. Доказано, что на разных этапах развития болезни меняется количество и структура связей как мэзду компонентами ввнутри иммунной системы, так и ее взаимоотношение с другими системами, что является показателем перестройки иммунологической адаптации организма.

6. Выявленные особенности иммунного статуса больных язвой duodenum и хроническим гастродуоденитом - нормальная физиологическая реакция иммунной системы на развитие патологического процесса в слизистой оболочке, отражающая компенсаторное усиление функционирования одних ее компонентов в ответ на угнетение функционирования других ее компонентов, свидетельствующая о переходе иммунной систзмы на болое активный режим работы.

7. Однократно проведенный курс стационарного и санаторного лечения на обеспечивает удовлетворительного баланса защитных систем для надежного поддержания иммунологического гомеостаза, чем обосновывается необходимость проведения длительной комплексной дифференцированной иммунореабилитации детей больных язвой duodenum и хроническим гастродуоденитом, включающей поэтапное чередование курсов лечения в стационаре, поликлинике и санатории.

8. Нормализация системной иммунологической адаптации больных детей при сочетанием применении курортных и п реформированных физических факторов, включая баль-неотерапю, показывает, что санаторно-курортная иммунореабилитация является необходимым этапом терапии пациентов с язвой duodenum и хроническим гастродуоденитом.

Выявленный иммунокоррегирующий эффект природных и преформированных физических факторов курорта Горячий Ключ позволяет рекомендовать его в качестве базового курорта для иммунореабилитации детей с язвой duodenum и хроническим гастродуоденитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективной оценки состояния иммунологической реактивности детей больных язвой duodenum и хроническим гастродуоденитом рекомендуется производить определение относительного и абсолютного содержания лимфоцитов, Т-лимфоцитов и их иммунорегуляторной подсистемы, уровня сывороточной концентрации основных классов иммуноглобулинов, С3 и С5 компонентов комплемента и функциональной активности нейтро-фильных лейкоцитов.

2. При составлении реабилитационных программ для получения хороших результатов и профилактики рецидивов следует предусмотреть проведение пролонгированной реабилитации, включающей поэтапное чередование курсов лечения в стационаре, поликлинике и на курорте.

3. При проведении последовательной реабилитации больных язвой duodenum и хроническим гастродуоденитом, необходим постоянный иммунологический контроль

4. Рекомендуется использовать курорт Горячий Ключ как базовый для иммунореаби-литации детей, страдающих язвой duodenum и хроническим гастродуоденитом.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые пусковые механизмы формирования патологической реактивности у детей, страдающих гастробилиарной патологией //Мед. реф. журн,- 1987.-Т.5,- N 10.-лубл.2599.

2. Мурамидаза и система иммуносгруктурного гомеостаза у детей, больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки //Механизмы интеграции биологических систем: Тез. докл.-Ростоь н/Дону,1988.-С.35-36.

3. О диагностической значимости определения функционального состояния иммуно-юмпентектных и нейтрофильных клеток у детей с гастробилиарной патологией (в соавт. с Веиглинской Е. А., Бжассо К. И.)// функциональная диагностика и эффективность лечения заболеваний органов пищеварения: Материалы конф.-Вильнюс, 1988.-Ч.4.-С.631-632.

4. Этапная реабилитация детей с язвенной болезнью и хроническими гастродуодени-т*ми (в соавт. с Бжассо К. И., Катаевой Т. А.) // Информационное письмо.- Краснодар,-1988.-18с.

5. Клинико-иммунолегические сопоставления дермогасгрального синдрома у детей с гастробилиарной патологией (в соавт. с Бжассо К. И., Жижинсй Т. В. и др.)// Тез. докл. к науч-лракт. конф. дерматовенерологов Кубани.-Краснодар, 1988. -С.51.

6. Некоторые иммунологические аспекты формирования групп риска в системе этапной реабилитации (в соавт. с Венглиисхой Е. А., Бжассо К. И., Парахонским А. П.) // Актуальные вопр. санаторно-курортной помощи детям и подросткам: Тез. докл. - Анапа, 198Э. -С.84-85.

7. Изменения иммунной системы - индикатор эффективности реабилитационной бальнеотерапии дотай с заболеваниями органов пищеварения (В соавт. с Венглинской Е. А., Бжассо К. И.)// Тез. докл. к науч.-практ. конф., лосаящ. 125 -летию курорта Горячий Ключ.-Горячий Ключ,1989. С.10-11.

8. Клинико-иммунологическая оценка эффективности этапной реабилитации детей с гастродуоденальной патологией (в соаят. с Венглинской fr. А., Бжассо К. И.)// Физиология пищеварения и всасывания: Тез. докл.- Краснодар, 1990. - С.353.

9. Клинико-иммунологические изменения у детей, больных язванной болезнью и хроническим гастродуоденитом в процессе этапной реабилитации (в соавт. с Бжассо К. И., Венглинской Е. А„ Кашаевой Т. А.) // Физиология пищеварения и всасывания: Тез. догл,-Краснодар, 1990,-С.353.-

10. Иммунодиагностика в детской гастроэнтерологии (в соавт. с Венглинской Е. А.) // Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях: Тез. докл. -Челябинск, 1990.- С.29.

11. Иммунологический контроль за эффективностью бальнеотерапии детей с гастродуоденальной патологией (в соавт. с Венглинской Е. А., Бжассо К. И.) //Организация лечебной и лечебно-воспитательной работы в детских нетуберкулезных санаториях и санатор-но-лесных школах: Тез. докл.-М., 1990.-С.144.

12. Реабилитация иммунной системы детей на курорте Горячий Ключ ( в соазт. с Венглинской Е. А., Парахонским А. П.) // Реабилитация иммунной .системы: Тез. симпоз.-Цхалтубо, 1990. - С.284-285.

13. Взаимоотношения клеток иммунной системы и тканевых базофилов при язвенной болезни (в соавт. с Венглинской Е. А., Лопуновой Ж. К.) //Структурно-функциональные единицы и их компоненты в органах висцоральных систем в норме и патологии: Тез. докл.-Харьков, 1991. С.40-41.

14. Характер иммунных нарушений при яззенной болезни у детей (в соавт. с Венглинской Е. А., Бжассо К. И.) // Пленум Всерос. науч. о-ва гастроэнтерологов: Материалы съезда - Ростов н/Д„ 1991. - С.129.

15. Иммуно- и комплементогрзмма у больных язвенной болезнью (ЯБ) ( в соавт. с Венглинской Е. А., Бжассо К. И.) // Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях. - Челябинск, 1992. - С.18-19.

16. Патогенетическая иммунереабилитация детей с иммунным дисбалансом (в соавт. с Парахонским А. П., Венглинской Е. А.) //Новые технич. решения в диагностике и лечении патологии детского возраста: Тез. докл.- Краснодар,1992.- С.167-169.

17. А. С. 1797068 СССР. Способ диагностики активности ревматического процесса у детей (в соавт. с Венглинской Е. А., Парахонским А. П., Бжассо К. И.) //Бюл. изобретений.-1993, N7. -С.145.

18. Иммунограмма .в детской гастроэнтерологической практике (в соавт. с Венглинской Е. А.}: Метод. пособие.-Краснодар, 1994.- 30 с.

19. Nonmedlcatsd Immunorehabliitation of children with Gastrodgodenal patotogy (GDP)-(-' (> соавт. с Bzhasso К. I., Venglinskaya Y. A.) //International Gour. of immunorehabilitation. -19S4.

-N 1, Suppl. - Я.78.

20. Иммунодиагностика у детей, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки //Материалы 55-й науч. стул конф. (с участием молодых ученых). -Краснодар, 1994. -С.128.

21. Десятилетний опыт работы кафедры даюких болезней по реабилитации детей, больных гастробилмарной патологией ( в соавт. с Бжассо К. И., Венглинсхой £. А., Жижиной Т. В. и др.) //Куба*, науч. мед. вести. -1995, N 5-6 (12-13). -С.19-21.

22. Иммунный статус гастроэнтерологических бальных (в соавт. с Венглинской Е. А.) //Рсс. жури, гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1995. - Т.5. - Приложение I. - N3. - С.47-48.

23. Взаимодействие различных ззеньеа защитной системы организма детей, страдающих язазниай болезнью двенадцатиперстной хишки в процессе этапной реабилитации (в соавт. с Цикаришсили Т. Г.' //Материалы Ь7~й науч. студ. конф.(с участием молодых ученых). -Краснодар, 1936.- 4.1. - С.118-119.

24. Некоторые аспекты иммунореабилитаиии детей с гастродуоденальной патологией на курорте "Горячий Ключ" (* соавт. с Венгаинской Е. А.) // Эффективность санаторно-курортной профилактики, лечения и реабилитации больных в системе охраны здороеья населения: Тез. докл.- Пятигорск, 1996. - С.65-66.

25. Состояние иммунной системы у гастроэнтерологических больных (в соавт. с Венглинской Е. А., Бжассо К. И.) //Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктоло-ГИИ.-1990. - Т.6. - Приложение II. N 3. - С.45.

26. Нарушения в системе иммунитета у детей с гастродуоданальной патологией (а соавт. с Венглинской Е. А., Бжассо К. И.) // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, ко-допроетологии. - 1995. - Т.6. Приложение III. - N 4. - С.2Э0.