Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Иммунологическая и радиоизотопная оценка состояния почек и мочевых путей при обструктивных уропатиях у детей и подростков

На правах рукописи

Яцык Сергей Павлович

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ И РАДИОИЗОТОПНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ ПРИ ОБСТРУКТИВНЫХ УРОПАТИЯХ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.00.35 Детская хирургия 14.00.09 Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте педиатрии ГУ Научного центра здоровья детей Российской академии медицинских наук.

Научные консультанты:

академик РАМН, д.м.н., профессор Баранов Александр Александрович

доктор медицинских наук, профессор Зоркин Сергей Николаевич

Официальные оппоненты:

член корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Сухих Геннадий Тихонович

доктор медицинских наук, профессор Сергеева Тамара Васильевна

доктор медицинских наук, профессор Гельт Вадим Георгиевич

Ведущая организация:

Российский Государственный медицинский Университет

часов на заседании

Защита диссертации состоится «/£»> № 2005г. в^^час диссертационного совета Д 001.023.01 при ГУ Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119991, ГСП-1, Москва, Ломоносовский проспект 2/62 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научного центра детей РАМН

Автореферат разослан 2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Тимофеева А.Г.

Актуальность проблемы

Хронический обструктивный пиелонефрит является одним из наиболее часто встречающихся следствий обструктивных уропатий у детей (Вишневский E.JI.1977, Яцык П.К. с соавт. 1990, Лопаткин H.A. 1969, Ческис А.Л. с соавт.1981, Slotki, I. N. et al. 1982), обусловленных сложнейшими патогенетическими взаимосвязями, в которых напрямую принимают участие иммунологические механизмы про- и противовоспалительных взаимодействий. (Martins S. М., et al. 1994, Li Р. et al. 1995, Coleman, D. L. and Ruef, С 1992, Daniels, R. H. et al. 1992, Iwakawa, A. et al. 1995, Shalaby M. 1989)

Ранее проводились работы по изучению зависимости активности течения воспалительного процесса в почках с тенденцией развития нефросклероза от концентрации различного рода цитокинов в сыворотке крови в раннем послеоперационном периоде.(Нагаока, М. et al 1996, Matsuoka J.1996, Haraoka, M. et al 1994, Daniels, R. H. 1992, Frisyberg Y.1995, Fisher M.C. 1999). При этом обследовались дети с урологической патологией на разных уровнях мочевыводящего тракта. Однако анализ литературы не выявил сведений об изучении функционального состояния почек и баланса цитокиновой системы в отдаленных периодах (подростковом периоде) после проведения активного оперативного и консервативного лечения пациентов с данной патологией, что позволило бы определить прогностические критерии течения воспалительного процесса в почках, возможность развития нефросклероза у детей в подростковом периоде, приводящему к инвалидизации.

Вместе с тем, наряду с неоспоримой важностью изучения патогенеза хронического обструктивного пиелонефрита, учитывая взаимодействие различных звеньев иммунной системы, весомое значение в прогнозе осложнений заболевания, имеет точное определение объема функционирующей паренхимы почек. Наиболее объективно оценить объем и состояние функционирующей паренхимы позволяет радиоизотопное исследование почек с использованием

димеркаптосукцинатянтарной кислоты

радионуклидом Технецием-99м. (Ефимов О.Н. с соавт. 1987, ЯшЫоп 1Ю, Ма]с1 М. 1992).

В медицинской практике широко используется показатель распределения радиофарпрепарата - при этом определяется количество радиофармпрапарата (РФП), фиксированного каждой почкой и выраженное в процентах. Еще один параметр - удельное распределение РФП представляет отличие в том, что учитывается площадь почки на сцинтиграмме. Сочетание абсолютного распределения с удельным является дифференциально-диагностическим критерием гипоплазированной и вторично-сморщенной почки. (Нкге1 А. е1 а1 2002).

Однако перечисленные критерии подразумевают сравнение со здоровой ил* почти здоровой контрлатеральной почкой. В связи с этим они не являютс? достоверными у больных с диффузным поражением почек, значительны»' двусторонним очаговым поражением почек и у пациентов с единственно? почкой. Сравнение серии исследований у одного и того же пациент; затруднительно, поскольку требует точного повторения условий запиа исследования. Это послужило основанием к проведению работы по создании нового метода математического определения объема функционирующее паренхимы у пациентов с урологической патологией как до, так и посл< проведения реконструктивно-пластических операций.

Эти сведения позволят оценить эффективность как оперативной, так ) консервативной терапии и определить тактику дальнейшего ведения пациентоЕ а так же прогнозировать степень социальной адаптации.

Цель исследования изучить функциональное состояние почек и мочевы> путей, а также обосновать комплекс диагностических, лечебных у профилактических мероприятий для предупреждения развития нефросклероза V

хронической почечной недостаточности.

* * * *

Задачи исследования:

1. Исследовать функциональное состояние почек у детей и подростков с обструктивными уропатиями.

2. С помощью радиоизотопного метода изучить новые подходы к определению объема функционирующей паренхимы почек у детей и подростков с обструктивными уропатиями как до операции, так и после проведения реконструктивно-пластических операций.

3. Изучить динамику интерлейкинов в крови и моче в отдаленных периодах после проведения оперативных вмешательств при хроническом обструктивном пиелонефрите у детей.

4. Изучить изменения различных звеньев иммунной системы в крови и моче у детей и подростков с хроническим обструктивным пиелонефритом.

5. Исследовать соотношения про и противовоспалительных цитокинов у детей в раннем послеоперационном периоде и в отдаленном обследовании.

6. Выявить связь функционального состояния почек, клинического проявления воспаления мочевой системы с динамикой показателей цитокиновой системы в отдаленном послеоперационном периоде у детей и подростков.

7. Определить прогностическое значение изменения цитокиновой системы в развитии нефросклероза при хроническом обструктивном пиелонефрите у детей и подростков.

8. Разработать систему диагностических и профилактических мероприятий для предупреждения нефросклероза и развития хронической почечной недостаточности при обструктивных уропатиях у подростков.

Научная новизна

Впервые проведена клинико-иммунологическая оценка развития и течения обструктивных уропатий у детей с учетом функционального состояния почек.

Установлены причины органического и функционального характера, приводящие к возникновению обструктивных уропатий. По данным клиники урологии ГУ НЦЗД РАМН определены взаимоотношение различных типов урообструкций, таких как гидронефроз, уретерогидронефроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, по степени максимального риска к возникновению обструктивного пиелонефрита.

Впервые проведены комплексные реносцинтиграфические исследования, позволяющие оценить объем функционирующей почечной паренхимы при одностороннем и двустороннем поражении почек.

Показано, что при формировании нефросклероза выявляется снижение объема функционирующей паренхимы, зависящее от уровня и характера обструкции.

Впервые проведено иммунологическое обследование детей с обструктивными уропатиями на основании определения различных звеньев иммунного ответа (про- и противовоспалительных цитокинов, факторов миграции лейкоцитов, хемокинов, острофазных белков, белков системы комплемента, парапротеинов) с учетом вида обструкции, длительности течения пиелонефрита, периода заболевания и сроков проведения реконструктивно-пластических операций.

Показано, что развитие пиелонефрита у пациентов с обструктивными уропатиями сопровождается адекватной иммунной реакцией, выражающейся в повышении синтеза а 1-кислого гликопротеина, С4 компонента комплемента, пропердина в сыворотке крови, ТЫР-а и КА1<ГГЕ8 - в моче, что свидетельствует об активности пиелонефрита и коррелирует с давностью заболевания.

При проведении комплексного иммунологического обследования детей с обструктивными уропатиями не выявлены изменения а2-макроглобулина, а1-антитриисина, Сз компонента комплемента, к и А.-цепей свободных иммуноглобулинов, что позволяет сделать вывод об отсутствии иммунопатологических реакций при развитии уропатий.

Впервые у детей с обструктивными уропатиями установлен недостаточный синтез селектинов, адгезинов и хемокинов, в результате чего проникновение иммунных факторов непосредственно в ткань органов мочевой системы происходит недостаточно. Поэтому создаются условия для хронизации микробно-воспалительного процесса.

Впервые в детской урологии удалось показать, что иммунологическими маркерами нефросклероза у пациентов с обструктивными уропатиями являются 1Ь -10 и ТСР-Р, выявленные в моче. Что подтверждается данными реносцинтграфических исследований.

Использование иммунологических и сцинтиграфических показателей позволяет определить необходимость и объем реконструктивно-пластических операций, а так же оценить динамику патологического процесса в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.

Практическая значимость работы

Полученные результаты обосновывают необходимость исследования цитокинового статуса у детей с обструктивными уропатиями, позволяющего прогнозировать течение и исход патологического процесса в почках.

Анализ иммунологических показателей позволяет прогнозировать течение уроинфекции, развитие осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах.

Изучение иммунологических звеньев патогенеза хронического обструктивного пиелонефрита в моче и крови позволяет изучить корреляционные взаимоотношения местного и общего иммунного ответа при данной патологии.

Цитокиновый статус, определяемый на основании изучения про- и противовоспалительных интерлейкинов характеризуется достаточной информативностью, что позволяет рекомендовать его для выявления формирования рефлюкснефропатии.

Иммунологическими маркерами нефросклероза у пациентов с обструктивными уропатиями являются 1Ъ -10 и ТОБ-р, выявленные в моче.

Статическая сцинтиграфия почек с определением интегрального захвата РФП является минимально инвазивным, достоверным, воспроизводимым и необременительным в отношении лучевой нагрузки методом определения и динамического контроля интегральной и локальной жизнеспособности почечной паренхимы. Информативность метода не зависит от функциональных колебаний перфузии почечной ткани, давления в мочевыводящих путях, а также аномалий положения и развития почек, а также наличия и выраженности почечной недостаточности. Данный метод является одним из ведущих в практической урологии для определения динамики объема функционирующей паренхимы у детей с обструктивными уропатиями.

2.

4

3.

6.

7

5

9

10.

12.

11.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ДИССЕРТАЦИИ

ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс

ГН - гидронефроз

УГН - уретеро гидронефроз

ХОП - хронический обструктивный пиелонефрит

ИМП - инфекция мочевыводящих путей

ХПН - хроническая почечная недостаточность

РН - рефлкжс-нефропатия

ПУС - пузырно-уретральный сегмент

МПС - мочеточнико-пузырный сегмент

ЛМС - лоханочно-мочеточннковый сегмент

ВВУ - внутривенная урография.

УЗИ - ультразвуковое исследование.

МЦУГ - микционная цистоуретрография

14 DMS А - димеркаптосукцинатянтарная кислота

15 Ig - иммуноглобулин

16 IL - интерлейкин

17 MIP - макрофагальный воспалительный протеин

18. TNF (ФНО)- фактор некроза опухоли

19. TGF - трансформирующий фактор роста

20. ICAM-1 - молекула адгезии (Intercellular Adhesion Molecule-1)

21 LFA- лимфоцитарный антиген

22 ЦНС - центральная нервная система

23 LECAM-1 - (Leukocyte-Endotelial Cell Adhesion Molekule-1;) - молекула клеточной адгезии лейкоцитов к эндотелию

24 ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

25. КСФ, CSF - гемопоэтические факторы роста

26. ИФ, IFN - интерфероны

27 Г-КСФ - Гемопоэтический- гранулоцитарный эффект цитокинов

28 ГМ-КСФ- грануломоноцитарный эффект цитокинов

29 Th - Т хелпер

30. АБ - асимнтоматическая бактериурия

31 ИИЗ - индекс интегрального захвата

Внедрение результатов работы в практику Результаты исследования, выявили взаимосвязь иммунологических показателей крови и мочи с прогрессированием нефросклероза у детей и подростков с обструктивными уропатиями. Данные индекса интегрального захвата радиофармпрепарата БМБА - Технеция-99м в определении функциональной способности почечной паренхимы и тактики лечения пациентов с хроническими обструктивными уропатиями внедрены в практику отделений: урологии, нефрологии, ультразвуковой и рентгеновской диагностики, лабораторий вирусологии и серологических методов исследования, биохимии, микробиологии ГУ НЦЗД РАМН, отделении радиоизотопных методов исследования Российского научного центра рентгенорадиологии. Акты внедрения свидетельствуют о

положительном значении и высокой значимости результатов диссертации в практике лечебной работы отделений.

По материалам диссертации опубликовано 31 печатная работа. Основные положения диссертации обсуждены и доложены на съездах и научно-практических конференциях: X съезде педиатров России "Пути повышения эффективности медицинской помощи детям" ГУ НЦЗД НИИ педиатрии РАМН (февраль 2005г.), III Съезде МОО «Общество ядерной медицины» Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы ядерной медицины и радиофармацевтики» (июнь 2004г.)

Объем и структура диссертации.

Работа выполнена на 221 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 112 отечественных и 311 зарубежных литературных источников. Работа содержит 41 таблицу, 23 рисунков.

Содержание работы.

Общая характеристика клинического материала. Диссертационная работа выполнена в отделении урологии (руководитель профессор С.Н.Зоркин), лаборатории биохимии (руководитель М.И. Баканов) ГУ НЦЗД РАМН (директор академик РАМН А.А. Баранов), лаборатории вирусологии и серологических методов исследования (руководитель профессор Т.Б. Сенцова), отделении радиологических исследований НИИ Радиологии РАМН (руководитель к.м.н. Д.К. Фомин) в период с 2000 по 2005 г.г. В основу положены результаты комплексного обследования 130 детей с различными видами обструктивных уропатий в возрасте от 9 мес. до 17 лет, группу сравнения составили 20 детей без урологической патологии.

Хронические обструктивные уропатии (ХОУ) представлены следующими клиническими группами: 39 больных - пузырно-мочеточниковый рефлюкс; 50 детей - гидронефроз; 21 ребенок - уретерогидронефроз; 20 пациентов -хроническим обструктивным пиелонефритом.

Распределение детей по возрасту, полу в клинических группах приведено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных по нозологическим группам, полу и возрасту.

Хроническая обструктивная уропатия Возраст пациентов в годах Мальчики Девочки Всею

0-3 4-6 7-9 10-17

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс 10 4 3 22 15 24 39

Гидронефроз 5 8 11 26 36 14 60

Уретерогидронефроз 6 5 4 6 18 3 21

Хронический обструкгавный пиелонефрит 4 16 И 9 20

Группа сравнения 5 5 5 5 10 10 20

Всего 30 22 23 75 90 60 150

Методы обследования

Комплекс диагностических тестов включал ряд стандартных клинических и биохимических исследований крови и мочи, которые проводились по общепринятым методикам каждые 8-10 дней. Биохимические пробы отражали наличие или отсутствие основных признаков поражения мочевыделительной системы. Все больные, поступившие в стационар, проходили комплексное обследование. Анализировались данные анамнеза и особенностей наследственности

ребенка, история развития настоящего заболевания, данные предшествующего обследования, жалобы и клинические проявления болезни в данную госпитализацию.

I. Общеклиническое обследование включало в себя:

1) развернутый анализ крови,

2) биохимический анализ крови с исследованием белкового (протеинограмма, остаточный азот, мочевина, креатинин) и электролитного обменов, холестерина, билирубина, трансаминаз.

3) общий анализ мочи, исследование мочевого осадка по методу Аддиса-Каковского, концентрационной и выделительной функции почек с помощью пробы Зимницкого.

4) электрокардиография,

5) рентгенография органов грудной клетки,

6) определение группы крови и резус-фактора,

7) определение уровня иммуноглобулинов крови,

8) всем больным проводился посев мочи, а при высеве флоры определялась ее чувствительность к антибиотикам,

9) фильтрационная функция почек оценивалась по клиренсу эндогенного креатинина.

10) ультразвуковое сканирование почек, мочеточников и мочевого пузыря выполнялось на аппаратах « General Elektric » и «Logic 9 », США.

Нами отмечено, что первые признаки ХОП имеют характерную картину в зависимости от уровня обструкции и сторонности поражения. Так, при ГН преобладали боли в области живота и поясницы, а при УГН -также преобладали боли в животе в сочетании с макрогематурией и повышением температуры тела, дизурическими явлениями с изменениями мочевого осадка, иногда боли в пояснице и боку с макрогематурией как

единственным симптомом заболевания. При ПМР преобладали дизурические явления с изменением мочевого осадка, боли в животе и боку, а также в пояснице. При этом чем ниже располагалась обструкция, тем раньше (в возрастном аспекте) проявлялись симптомы хронического обструктивного пиелонефрита на фоне аномалий развития мочевого тракта.

В возрастном аспекте при ГН преобладали дети старше 5 лет, при УГН - также чаще были дети старше 1.5 лет, однако нами наблюдались 2 мальчика в возрасте до 1 года; при ПМР - преобладали девочки старше 6 лет. Анализ мочевого синдрома в пробах мочи по Лддису-Каковскому в зависимости от уровня обструкции показал, что при ГН преобладали незначительная лейкоцитурия и умеренно выраженная протеинурия, в то время как у детей с УГН - преобладали протеинурия, гематурия и лейкоцитурия. У детей с ПМР - в основном отмечалась лейкоцитурия и реже протеинурия.

Значительных отклонений в биохимическом анализе крови (в белковом и электролитном показателях) нами не было выявлено. При цистоскопическом обследовании у детей с ХОП хронический цистит был выявлен в 1/3 случаев (41 ребенок) в основном у детей с УГН и ПМР. Катаральный цистит выявлен в 5,3%, буллезный - 25% и гранулярный в 4,8% наблюдений.

Всем детям проводились рентгеноурологические методы исследования:

Микционная цистография и экскреторная урография. Анализ эксткреторной урографии при одностороннем УГН - гидроуретер 1 степени (расширение тазового цистоида, ахалазия) был выявлен в 3% случаев; П степени (расширение обоих цистоидов мочеточников, мегауретер) выявлен чаще справа в 15%. Гидроуретеронефроз - Ш степени (расширение всего мочеточника и лоханки, УГН) выявлен одинаково справа и слева по 31% - 33% как у девочек, так и у мальчиков.

Рентгенологическая картина урообструкции свидетельствует о том, что чем выраженнее обструкция и старше возраст ребенка, тем больше страдают мочевые пути и почка, а так же большим становится процент органоуносящих операций

ТТ. Специальные методы обследования:

Иммунологические методы исследования.

Проведено изучение большого числа показателей, характеризующих различные звенья иммунного ответа. Определялся уровень следующих веществ (Табл.2):

№ В крови: В моче: №

1 интерлейкин-16 - фактор хемотаксиса Т-хелперов интерлейкин 10-противовоспалительный цитокин 1

2 растворимый Ь-селектин - молекула клеточной адгезии лейкоцитов к эндотелию ЙЛЫТЕБ - хемокин 2

3 растворимый 1САМ- молекула межклеточной адгезии, лиганд для иА-1 фактор некроза опухолей ПЧР-а - провоспалительный цитокин 3

4 СЗ и С4 компоненты комплемента альфа-2 макроглобулин 4

5 легкие каппа- и ламбда- цепи иммуноглобулинов и их соотношение легкие каппа- и ламбда- цепи иммуноглобулинов и их соотношение 5

6 альфа-1 кислый гликопротеин (орозомукоид трансформирующий фактора роста ТвР-Р 6

7 альфа-1 антитрипсин -положительный реактант острой фазы

8 пропердин-фактор В - СЗ-проактиватор

9 альфа-2 макроглобулин -ингибитор эндопротеаз

Определение содержания всех перечисленных показателей в сыворотке крови и в моче проводилось с помощью метода иммуносорбентного анализа с применением антител, меченных

ферментами - ELISA (Enzyme Linked - Immuno - Sorbent Assay) по общепринятой методике. Использовались коммерческие наборы фирм BIOSOURCE International, США, и Bender MedSystems, Австрия, также методом нефелометрии на иммунохимическо манализаторе «Amage» (Beckman counter) США.

Способ оценки жизнеспособности почечной ткани.

Для оценки жизнеспособности почечной ткани сцинтиграфическая диагностика проводилась в отделении радиоизотопных методов исследования Российского научного центра рентгенорадиологии (Зав. отд. к.м.н. Д.К.Фомин).

Методика проведения исследования: в шприц набирается стандартный раствор радиофармпрепарата (димеркаптоянтарная кислота -dimercaptosuscinic acid - DMSA, меченая короткоживущим нуклидом Технецием 99м) активностью 80-600 мегабеккерель (МБк), измеренной с помощью дозкалибратора. В гамма-камере производится измерение активности радионуклида в шприце, наполненном РФП, до инъекции пациенту. После внутривенного введения препарата выполняется измерение остаточной активности в шприце.

Через 2 часа после инъекции радиофармпрепарата производится запись сцинтиграмм в передней и задней проекциях с прерыванием записи не по достижении набора определенного числа импульсов на проекцию, а через определенный временной интервал, одинаковый для каждой из проекций, например 2 минуты.

При анализе данных сцинтиграфии нами предложен оригинальный метод вычисления захвата РФП каждой почкой.

Далее вычисляется индекс интегрального захвата (ИИЗ), отражающий захват РФП каждой почкой в отдельности в процентах от введенной в кровоток «активности» по следующей формуле:

ИИЗ (справа/слева) = (IJ справа/слева - В справа/слева ) *100

SF-SE-I

Где U- сумма захвата РФП почками в тысячах импульсов в зоне интереса в передней и задней проекции, В - сумма активности «метки» в окружающих тканях (фон) в передней и задней проекции (в тысячах импульсов в зоне интереса).

SF - активность полного шприца (в тысячах импульсов за 20 секунд),

SE - активность пустого шприца (в тысячах импульсов за 20 секунд),

I - количество РФП в месте инъекции.

Значения ИИЗ у здоровых людей составляют не менее 45 для каждой из почек. Снижение этого показателя до 40 и менее свидетельствует об уменьшении объема жизнеспособной почечной ткани.

На предложенный нами оригинальный метод сцинтиграфического исследования почек подана заявка на изобретение МПК7А61М36/00.

Математический анализ проводился с помощью параметрических и непараметрических методов статистического анализа с помощью компьютерных пакетов программ «Statistika Windows ХР». Достоверность различий оценивалась по критерию Стьюдента, взаимосвязь между признаками осуществлялась с помощью корреляционного анализа (метод Кендела, коэффициента Пирсона).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Патология органов мочевыделительной системы занимает одно из ведущих положений в структуре общей заболеваемости детей и составляет, согласно статистике ВОЗ, от 15 до 53 %. Среди всех форм этой патологии значительное место занимают обструктивные уропатии. Установлено, что нарушение уродинамики, как патологический механизм возникновения обструктивных уропатий, носит не только органический, но и функциональный характер. К органическим изменениям условно можно отнести обструкцию лоханочно-мочеточникового сегмента, сужение терминального отдела мочеточника, аберрантные сосуды; к функциональным - пузырно-

мочеточниковый рефлюкс, нейрогенные дисфункции мочевого пузыря, инфравезикальную обструкцию.

Несмотря на успехи оперативного и консервативного лечения обструктивных уропатий у части пациентов развиваются серьезные осложнения в виде хронического пиелонефрита, формирования нефросклероза, вазоренальной гипертензии и, как следствие - развитие хронической почечной недостаточности. Все это определяет актуальность исследования патогенеза поражения почек при обструктивных уропатиях и внедрении новых методов диагностики. Особый интерес вызывает изучение роли клеточных и гуморальных элементов воспаления в формировании нефросклероза и оценка функционального состояния паренхимы почек для правильного выбора тактики ведения пациента.

Нами обследовано 130 детей с хроническими обструктивными уропатиями: 39 больных пузырно-мочеточниковым рефлюксом, 50 больных гидронефрозом, 21 больного с уретерогидронефрозом, а также 20 детей с хроническим обструктивным пиелонефритом, причиной развития которого были удвоение верхних мочевыводящих путей, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, тазовая дистопия почек, подковообразная или Ь -образная почка, гипоплазия почек, 20 детей составили группу сравнения.

На момент обследования 40 детей находились в периоде обострения пиелонефрита и 90 детей - в ремиссии.

По данным ультразвукового исследования почек и рентгеноконтрастных методов исследования у 84 больных диагностирован нефросклероз. У 46 больных признаки нефросклероза на момент обследования не выявлены. 89 детям были произведены реконструктивно-пластические операции с учетом вида обструкции. При нузырно-мочеючниковом рефлюксе, уретерогидронефрозе, мегауретсре и гидроуретере проводились операции по Коэну и Политано-Леадбеттеру; при гидронефротической трансформации почки - по Хайнц-Андерсену-Кучера. При нефункционирующем органе выполнялись нефрэктомия, нефроуретерэктомия, геминефроутереэктомия. В

ранние сроки после операционного вмешательства (до 4-6 мес.) обследованы 24 ребенка, в поздние сроки (свыше 1 года) 65 детей.

41 ребенок лечился консервативно. В комплекс терапевтических мероприятий входили лечение антибиотиками, уросептиками, фитотерапия, по показаниям - физиотерапия.

Всем больным проведено комплексное обследование, включавшее обще клинические и специальные урологические исследования. Проведено изучение большого числа показателей, характеризующих различные звенья иммунного ответа. Анализ средних показателей в каждой нозологической группе проводился с учетом стадии воспалительного процесса и наличия нефросклероза.

Проведена оценка показателей уровня реактантов острой фазы воспаления в крови больных обструктивным уропатиями. Было выявлено значительное повышение содержания а 1-кислый гликопротеина крови (орозомукоид) - одного из наиболее постоянных реактантов острой фазы, синтез которого стимулируется бактериальными липополисахаридами (Рис. 1).

100 90 80

70 60 50 40 30 20 10

И lllll 1

|АвР -норма

? У У У </ / ✓ / /

Рисунок 1. Средние показатели уровня AGP у больных обструктивными уропатиями.

На рисунке 1 графически отображен высокий уровень орозомукоида в исследованных группах больных показывающий текущий воспалительный процесс, связанный с бактериальной инфекцией. Повышенный уровень орозомукоида сохраняется и в периоде ремиссии обструктивного пиелонефрита, что характеризует непрерывно-рецидивирующее течение бактериальной инфекции мочевых путей, даже при отсутствии клинически выраженного обострения. Обращает внимание высокий уровень а1-кислый гликопротеина у больных с нефросклерозом, что подтверждает прямую взаимосвязь процесса воспаления и склерозирования паренхимы почек.

Известно, что а2-М один из основных компонентов альфа-2-глобулиновой фракции белков сыворотки крови, являясь ингибитором почти всех эндопротеаз, участвует в контроле активности коллагеназ, выделяющихся из лейкоцитов, а 1-антитрипсин - ингибитор эластаз, выделяющихся из лейкоцитов при фагоцитозе. Изменений уровня а2-макроглобулина и а1-антитрипсина в крови больных обструктивными уропатаями не выявлено, что говорит о незначительной роли разрушения лейкоцитов, высвобождения лейкоцитарных и макрофагальных ферментов в развитии воспаления при обструктивных уропатиях.

Система комплемента - одна из основных систем врожденного иммунитета, включающая в себя ряд белков, действующих каскадом в котором каждый фермент катализирует активность следующего. В результате активации комплемента при воспалении происходят: опсонизация микроорганизмов и иммунных комплексов, активация лейкоцитов, лизис клеток-мишеней.

СЗ является главным опсонином системы комплемента и его фрагменты образуют лиганды для рецепторов комплемента на гранулоцитах и эритроцитах. Образуется СЗ в основном в печени, однако местная выработка в очагах воспаления может быть весьма значительной. В крови больных обструктивными уропатиями существенных изменений уровня СЗ-компонента комплемента не обнаружено (некоторая тенденция к снижению отмечена у больных ПМР, УГН и ХОП). Средний уровень СЗ крови у детей в обострении инфекционно-

воспалительного процесса и в ремиссии оказался практически одинаковым (Рис.2).

120

' 100 -

Рисунок 2. Средние показатели уровня СЗ у больных обструктивными уропатиями.

С4 - гликопротеин, участвующий в классическом пути активации комплемента, синтезируется преимущественно в гепатоцитах, однако к его синтезу способны также фибробласты, моноциты и макрофаги.

В содержании С4-компонента комплемента в крови больных разных групп выявлены некоторые различия. Тенденция к повышению его уровня в той или иной степени присутствовала при всех вариантах обструктивных уропатий, более отчетливо прослеживалась у детей с УГН, а статистически достоверное повышение среднего уровня С4 определено только у больных с ХОП.

У больных в периоде обострения существенного повышения среднего уровня С4 не отмечено, а у детей в ремиссии его уровень оказался несколько выше. Повышенный уровень С4 у больных с нефросклерозом свидетельствует о тесной связи воспаления мочевых путей и склерозирования паренхимы почек.

Фактор В пропердина - СЗ-проактиватор - синтезируется гепатоцитами, а также моноцитами и макрофагами в других тканях, повышение его уровня также свойственно реакции острой фазы воспаления (аналогично СЗ и С4). Средний уровень РБВ у больных УГН и ХОП оказался чуть выше нормального, а вот показатели детей с ПМР и ГН существенно превысили нормальный уровень. Выявлено достоверное повышение содержания РБВ в крови детей с обострением обструктивного пиелонефрита, у пациентов в ремиссии тенденция к повышению его уровня менее выражена.

Таким образом, изменения уровня С4 и проактиватора СЗ - фактора В пропердина у больных обструктивными уропатиями могут быть расценены как свидетельство текущего воспалительного процесса, независимо от выраженности клинических симптомов обострения пиелонефрита.

В патогенезе инфекционно-воспалительного процесса в мочевых путях значительную роль играет миграция нейтрофилов и моноцитов. Поэтому большой интерес представляет исследование механизмов миграции клеток кроветворной и иммунной системы. В крови больных обструктивными уропатиями изучен уровень интерлейкина-16 (фактор хемотаксиса Т-хелперов), растворимого Ь-селектина (молекула клеточной адгезии лейкоцитов к эндотелию) и растворимого 1САМ (молекула межклеточной адгезии).

Молекула 1САМ присутствует на эндотелиальных клетках, тканевых макрофагах, активированных лимфоцитах, ее экспрессия на фибробластах и эндотелии индуцируется провоспалительными медиаторами, поэтому 1САМ-1 является ранним маркером воспалительных реакций.

Молекула Ь-селектина экспрессирована на мембране большинства функционально активных лейкоцитов. Принадлежит к сслектиновому семейству молекул адгезии и регулирует инициальное взаимодействие лейкоцитов с эндотелиальными клетками.

Пройдя сквозь эндотелий сосуда и проникнув в ткань, лейкоциты «сбрасывают» уже ненужный им Ь-селектин. Расщепленный, то есть

растворимый эЬ-селектин в высоких концентрациях может ингибировать прикрепление лейкоцитов к эндотелию.

Результаты исследования уровня молекул адгезии и интерлейкина-16 у больных обструктивными уропатиями приведены на рисунке 3.

1И-16 '

8в1_-5е1есЬп -норма 1Ы 6 | * норма э1--зе1есйп,

Рисунок 3. Средние показатели уровня вЬ-селектина и 1Ь-16 в крови больных обструктивными уропатиями.

При анализе уровня 1Ь-16, достоверных различий средних показателей во всех нозологических группах не выявлено. Не отмечено значительных колебаний его уровня в зависимости от обострения или ремиссии пиелонефрита, а также от наличия или отсутствия нефросклероза. Корреляционных взаимосвязей содержания интерлейкина-16 с уровнем других исследованных веществ также не выявлено. Роль миграции Т-лимфоцитов в развитии воспаления при обструктивных уропатиях незначительная.

Одинаково сниженный уровень растворимого Ь-селектина отмечен у больных всех нозологических групп как в период обострения, так и в ремиссии инфекционно-воспалительного процесса, а также у больных с нефросклерозом и без него.

У пациентов всех нозологических групп отмечено снижение уровня растворимой молекулы 1САМ - самый низкий уровень зарегистрирован у детей ХОП и ГН, у больных с ПМР и УГН тенденция к снижению не достигла порога статистической достоверности. В подгруппах больных с обострением и с ремиссией обструктивного пиелонефрита, так же как и у детей с нефросклерозом и без него, уровень эТСАМ был одинаково низким (Рис. 4). Снижение уровня растворимых молекул адгезии в крови больных обструктивными уропатиями отражает усиление процесса адгезии нейтрофилов к эндотелию и снижение миграции нейтрофилов из сосудистого русла в ткани.

Интерес к исследованию уровня легких к и X цепей свободных иммуноглобулинов при обструктивных уропатиях определяется тем, что изменения их концентрации могут быть связаны как с развитием иммунного процесса, так и с нарушением функции почек.

25

20

ШИШ

Н-1САМ -норма

Ж

Рисунок 4. Средние показатели уровня йЮАМ в крови больных обструктивными уропатиями.

Снижение уровня растворимых молекул адгезии в крови больных обструктивными уропатиями отражает усиление процесса адгезии

нейтрофилов к эндотелию и снижение миграции нейтрофилов из сосудистого русла в ткани.

Известно, что концентрация легких цепей свободных иммуноглобулинов в крови повышается при различных расстройствах синтеза и метаболизма иммуноглобулинов.

900 800 700 600

■ норма К > норма I.'

Рисунок 5. Средние показатели уровня легких к и 1-цепей свободных иммуноглобулинов в крови больных обструктивными уропатиями.

Свободные легкие цепи разрушаются и выводятся здоровой почкой поэтому при прогрессировании почечной недостаточности их содержание е сыворотке возрастает, а уровень концентрации в моче падает.

Анализ показателей легких к и А,-цепей свободных иммуноглобулинов I крови больных обструктивными уропатиями не выявил типичных изменений.

Полученные данные связаны с отсутствием детей, имеющих какое-либс снижение функции почек, несмотря на активность воспалительного процесса, •< также длительность заболевания. Корреляционный анализ показал отсутствю зависимости содержания легких цепей в крови и моче от остроты воспаления ] длительности заболевания.

В результате исследования нами не обнаружено значимых различий показателей экскреции к и Х-цепей и а2-макроглобулина с мочой. У больных всех нозологических групп данные показатели находились на постоянном уровне, независимо от наличия или отсутствия нефросклероза, а также от обострения или ремиссии инфекционно-воспалительного процесса.

Корреляционный анализ индивидуальных показателей к и Х-цепей и <х2-макроглобулина в крови и моче не выявил достоверных взаимосвязей. Отсутствие изменений клиренса изучаемых веществ с мочой согласуется с тем, что у обследованных больных не было выраженной почечной недостаточности.

Показателями активности воспаления и склерозирования ткани непосредственно в пораженном органе могут быть фактор некроза опухоли (TNF), трансформирующий фактор роста TGF, и RANTES. При поражении почек эти вещества секретируются проксимальными тубулярными клетками. Их уровень, а также содержание интерлейкина-10, были исследованы в моче больных.

RANTES - хемокин, выделяемый Т-клетками при активации в очаге воспаления. У больных ГН отмечена тенденция к повышению уровня данного показателя, у детей других нозологических групп значительных изменений средних показателей не выявлено. Обращает внимание выявленное повышение среднего уровня этого хемокина в моче больных в периоде обострения воспалительного процесса. Усиление миграции лейкоцитов в ответ на повышение синтеза RANTES при обострении вторичного пиелонефрита может быть одним из важных факторов развития воспаления за счет возможной гиперпродукции цитокинов,

Фактор некроза опухоли (TNF-a) - противоопухолевый, про-воспалительный цитокин, который продуцируется в основном активированными макрофагами. Важная роль TNF-a в воспалительных процессах связана с тем, что он является медиатором лихорадки и активации нейтрофилов. При изучении его уровня в моче у больных обструктивными

уропатиями изменений не выявлено. По-видимому, локальный синтез Т№-а в почках возрастает не значительно.

Противовоспалительный цитокин 1Ь-10 продуцируется активированными Т-лимфоцитами крови, а также моноцитами, активированными липополисахаридами. 1Ь-10 - фактор, ингибирующий синтез цитокинов, он подавляет синтез про-воспалителышх цитокинов,секрецию иммуноглобулинов.

В моче больных обструктивными уропатиями выявлено значительное повышение уровня 1Ь-10 во всех исследованных группах больных, что безусловно отражает реакцию клеток иммунной системы на развитие воспаления почечной ткани. Наиболее высокий уровень отмечен у детей ПМР и ГН, в группах больных с УГН и ХОП степень повышения оказалась несколько ниже. Важно отметить, что больные в обострении и ремиссии обструктивного пиелонефрита имели одинаково высокий уровень 1Ь-10, что подтверждает предположение о постоянно текущем воспалительном процессе. Повышение локального синтеза противовоспалительного цитокина вероятно сдерживает остроту процесса. Развивающееся при этом длительно текущее и не очень бурное воспаление создает условия для развития склерозирования паренхимы почек.

Значительную активность склеротических процессов подтверждает обнаруженное во всех группах обследованных больных резкое повышение уровня трансформирующего фактора роста в моче.

ТОР-Р - это один из наиболее мощных иммунорегуляторных протеинов, который стимулирует рост соединительной ткани и образование коллагена. ТСБ-Р участвует в поддержании гомеостаза, ангиогенеза и восстановления тканей, в том числе заживления ран.

По данным литературы одним из пусковых моментов развития обструктивных уропатий является активация ангиотензина-П при парциальной или тотальной обструкции мочеточника, что приводит к экспрессии в почке хемокинов, вазоактивных пептидов, цитокинов и факторов роста, в том числе рассмотренных нами ТвЕ-Р, ТОТ-а, 1САМ. Роль ТСБ-Р в процессах

фиброзного перерождения паренхимы почек определяется тем, что он стимулирует пролиферацию фибробластов, а также способствует хемоаттракции макрофагов и фибробластов. Активация ТОР-|3 стимулирует выработку эндотелина, а вызванная гиперпродукцией ангиотензина II гипоксия способствует выработке коллагена и накоплению эсктрацеллюлярных матричных протеинов, что в сочетании с избыточной пролиферацией стромальных клеток приводит к развитию интерстициального фиброза и склероза.

Среди всех исследованных в данной работе медиаторов иммунной системы изменения секреции ТСБ-р оказались наиболее выраженными (Рис.6).

Рисунок 5. Средние показатели уровня 1Ь-10 и ТвР-Ь в моче больных обструктивными уропатиями.

Содержание этого цитокина в моче детей с обструктивными уропатиями достоверно превысило нормальный уровень в среднем в 30 раз. Уровень ТОР-|3 был стабильно высоким как у больных с развившимся нефросклерозом, так и без него. Обращает внимание максимально высокий уровень ТСР-р у детей с обострением обструктивного пиелонефрита.

Приходится признать, что склерозирование почечной ткани при обструктивных уропатиях является результатом суммарного действия изменений уродинамики, активации различных факторов воспалительного процесса, миграции клеток иммунной системы и аномального синтеза цитокинов, поэтому развитие нефросклероза к сожалению неизбежно происходит, раньше или позднее в ходе заболевания.

У обследованных нами детей выявлены избирательные изменения факторов иммунной системы, способных участвовать в патогенезе обструктивных уропатий. Ряд показателей иммунной системы не обнаружили отклонений от нормы, что позволяет рассматривать течение воспалительного процесса почек, обусловленного урологической патологией как хроническое с отсутствием реакции звеньев острой фазы воспаления иммунной системы.

Проведенные исследования подтверждают тесную патогенетическую связь процессов воспаления и склерозирования почечной ткани, поэтому активность течения воспалительного процесса должна учитываться в комплексе данных, позволяющих судить о степени поражения почек.

Оценка функционального резерва почечной ткани является одной из самых важных и сложных для выбора лечебной тактики и оценки результатов оперативного лечения. Рентгеноурологический метод, позволяющий оценить функциональное состояние почек и мочевыделительной системы экскреторная урография - обладает неоспоримой ценностью для определения патологии верхних мочевыводящих путей, дает информацию об уровне секреторной и экскреторной функции почек, но ее возможности в определении количества функционально-способной паренхимы ограничены.

Наиболее информативным методом для определения функционального состояния паренхимы почек является сцинтиграфия почек с димеркаптосукцинатянтарной кислотой (ВМвА), меченой Технецием 99м. Этот радиофармпрепарат длительно фиксируется в проксимальных почечных канальцах, что позволяет визуализировать почечную паренхиму без наложения элементов собирательной системы, определить очаги нежизнеспособной

почечной ткани, оценить динамику поражения почек. Метод направлен на визуализацию только почечной паренхимы и не позволяет визуализировать элементы собирательной системы и дифференцировать причину очагового снижения накопления радиофармпрепарата. Поэтому должен применятся лишь вслед за тщательно выполненным ультразвуковым исследованием, дающим полноценную информацию об анатомической структуре органа.

В результате проведенной нами работы совместно со специалистами Российского научного центра рентгенорадиологии разработана и применяется методика оценки абсолютного захвата РФП почечной тканью, то есть оценки объема функционирующей паренхимы (ФИПС патент № 2004118433/14) . Эта методика предусматривает вычисление активности РФП, фиксированного каждой почкой в передней и задней проекции, по отношению к активности РФП, доставленного в кровоток. За вычетом активности РФП, оставленного в шприце и в месте инъекции. При этом на результат не влияет ни укладка больного, ни погрешности дозирования и введения РФП.

Существенным отличием предложенного нами способа сцинтиграфической диагностики является расчет интегрального захвата (ИИЗ), отражающего захват РФП каждой почкой в отдельности с учетом активности введенного в кровоток радиофармпрепарата. В результате становится возможной оценка жизнеспособности почечной паренхимы при двусторонних, в том числе симметричных поражениях почек, а также у больных с единственной почкой, что значительно увеличивает эффективность диагностики заболеваний почек.

Значения ИИЗ у здоровых людей составляют не менее 46 для каждой из почек. Снижение этого показателя до 40 и менее свидетельствует об уменьшении объема жизнеспособной почечной ткани. Нормальное значение индекса интегрального захвата для двух почек составляет 92-140. Снижение этого показателя как для одной, так и для двух почек, отражает степень снижения объема функционирующей ткани.

Статическая сцинтиграфия почек с определением интегрального захвата радиофармпрепарата БМЗА - Технеций-99м является минимально инвазивным, достоверным, воспроизводимым и щадящим в отношении лучевой нагрузки методом определения и динамического контроля интегральной и локальной жизнеспособности почечной паренхимы. Информативность метода не зависит от функциональных колебаний перфузии почечной ткани, давления в мочевыводящих путях, а также от аномалий положения и развития почек, от наличия и выраженности почечной недостаточности.

При анализе данных сцинтиграфических исследований у 54 больных с обструктивными уропатиями выявлены различные варианты отклонений. У 48 больных суммарные индексы интегрального захвата были нормальными - в диапазоне от 92 до 128 (нормальные показатели 92-140) или незначительно сниженными - показатели 87 - 91. Среди этих больных были 4 ребенка с компенсаторной гипертрофией единственной почки - ИИЗ 87-102, что позволяет говорить о викарной гипертрофии органа. У 19 больных отмечена асимметричная картина захвата радионуклида, у 17 из них снижение ИИЗ совпадало со сторонностью максимального нарушения уродинамики. Нормальный уровень суммарного захвата изотопа достигался у этих детей за счет компенсаторного усиления функции второй почки. У 5 детей с тяжелыми двусторонними поражениями почек отмечены значительно сниженные цифры общего ИИЗ - от 62 до 72.

Таким образом, у значительной части детей с обструктивными уропатиями нефросклероз развивается асимметрично, с той стороны, где был первичный дефект уродинамики. При эгом суммарная функция почек часто не страдает, компенсируется за счет усиленной работы второго органа.

Изучение комплекса показателей активности воспаления и иммунного ответа у больных с асимметричным нефросклерозом не выявило каких-либо существенных особенностей по сравнению с показателями больных нозологических групп с симметричным поражением паренхимы почек.

{

Суммируя данные комплексного изучения большой группы детей с обструктивными уропатиями, хочется вновь обратить внимание на длительное упорное течение воспалительного процесса в почках и его тесную взаимосвязь с развитием нефросклероза. ПМР, ГН, УГН имеют в своей основе пороки формирования мочевыводящих путей как анатомическую почву. Нарушения уродинамики запускают сложный каскад патологических процессов, которые продолжаются в течение многих лет после хирургической коррекции анатомических аномалий. Инфицирование мочевых путей, миграция и активация клеток воспаления, активация системы комплемента, усиление синтеза белков острой фазы воспаления, запуск аномального синтеза цитокинов, значительное усиление продукции факторов склерозирования - все эти причины играют значительную роль в поражении почек при обструктивных уропатиях у детей.

Таким образом, многофакторный подход к патогенезу обструктивных уропатий помогает в выборе направленности комплексной терапии (включающей иммунозаместительную терапию), предупреждающей риск возникновения осложнений данной патологии, исхода в нефросклероз. В то же время определение объема функционирующей паренхимы почек позволяет объективно выбрать тактику оперативного вмешательства при тяжелых поражениях мочевыделительного тракта у детей и подростков.

Выводы

1. В патогенезе хронического обструктивного пиелонефрита степень участия и активности различных звеньев иммунной системы различна и зависит от вида обструктивных уропатий.

2. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей, независимо от наличия нефросклероза, как правило, сопровождается значительным повышением

al-кислого гликопротеина и коактиватора СЗ-фактора р пропердина в периоде обострения хронического обструктивного пиелонефрита.

3. Снижение уровня растворимого L-селектина у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, несмотря на активацию системы комплемента, не исключает возможность хронизации патологического процесса, а резкое повышение содержания в моче TGF-b является косвенным признаком формирования нефросклероза.

4. Повышение уровня хемокина RANTES при гидронефрозе без наличия хронического обструктивного пиелонефрита свидетельствует о развитии трансформации чашечно-лоханочной системы и паренхимы.

5. Повышение уровня С4 при неизмененном содержании СЗ и PFB у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом подтверждает альтернативный путь активации комплемента, что отрицает наличие урообструкции.

6. Снижение содержания sICAM при гидронефрозе, уретерогидронефрозе и пузырно-мочеточниковом рефлюксе свидетельствуют о формировании ремиссии и формировании хронического обструктивного пиелонефрита.

7. Значительное повышение содержания интерлейкина-10 в моче при всех формах обструктивных уропатий свидетельствует о стабилизации патологического процесса в паренхиме почек, что позволяет считать его иммунологическим маркером активности воспаления.

8. Статическая сцинтиграфия почек с определением интегрального захвата радиофармпрепарата DMSA - Технеций-99м является минимально инвазивным, достоверным, воспроизводимым и щадящим в отношении лучевой нагрузки методом определения и динамического контроля интегральной и локальной функциональной способности почечной паренхимы. Информативность метода не зависит от функциональных колебаний перфузии почечной ткани, давления в мочевыводящих путях, а также от аномалий положения и развития почек, от наличия и выраженности почечной недостаточности.

I

I

9 Максимальное поражение почечной паренхимы в виде нефросклероза зависит от выраженности обструкции и менее зависит от течения пиелонефрита.

10. Своевременное проведение оперативных вмешательств при обструктивных уропатиях независимо от наличия хронического обструктивного пиелонефрита предупреждает возможность развития нефросклероза.

л

Практические рекомендации

1. Статическая сцинтиграфия почек с определением интегрального захвата радиофармпрепарата ОМвА - Технеций-99м является минимально инвазивным, достоверным, воспроизводимым и щадящим в отношении лучевой нагрузки методом определения и динамического контроля интегральной и локальной жизнеспособности почечной паренхимы. Информативность метода не зависит от функциональных колебаний перфузии почечной ткани, давления в мочевыводящих путях, а также от аномалий положения и развития почек, от наличия и выраженности почечной недостаточности. Учитывая все выше изложенные характеристики данного метода, рекомендуется его использование в практической урологии для определения объема функционирующей паренхимы почек как при двусторонних поражениях, так и при одностороннем патологическом процессе.

2. Повышение концентрации ТвР-Ь в моче является косвенным признаком

ч

формирования нефросклероза у детей с обструктивными уропатиями, и может служить маркером при определении объема оперативного вмешательства.

3. Значительное повышение интерлейкина-10 было отмечено у больных с нефросклерозом, что позволяет считать его иммунологическим маркером стабилизационных процессов, происходящих в почечной паренхиме при хроническом обструктивном пиелонефрите у детей. Его уровень

гас НАЦИОНАЛЬНАЯ

мммтш си*пг*т .

09 Ж а*» »

рекомендуется учитывать для использования в практической урологии с целью определения динамики хронического обструктивного пиелонефрита.

Слисок работ, опубликованных по теме диссертации.

1. С.П. Яцык, Ю.М. Ахмедов, С.Н. Зоркин, Т.Б. Сенцова, С.М. Шарков. Оптимизация хирургической коррекции при обструктивных уропатиях у детей.// Тиббиетнинг замонавий муаммолари. Илмий ишлар гунлами. Самарканд 1996 г., С. 151-153.

2. С.П.Яцык, С.Н. Зоркин, Т.Б. Сенцова, Ю.М. Ахмедов. Факторы формирования струрктурно-функциональных изменений почек у детей с пузырно-мочеточниковым методом. //Проблемы детской нефрологии. Всероссийская научно-практическая конференция посвященная 75-летию НИИ педиатрии РАМН. 1997 г., С. 51.

3. С.П.Яцык, С.Н. Зоркин, Т.Б. Сенцова, Ю.М. Ахмедов. Методологические подходы к изучению иммунного статуса у детей с обструктивными уропатиями.// "Народная медицина", выпуск №5,1998 г., С.61.

4. С.П.Яцык, С.Н. Зоркин, Т.Б. Сенцова. Факторы патогенности и агрессии микроорганизмов у больных хроническим обструктивным пиелонефритом, вызванным пузырно-мочеточниковым рефлюксом. // Материалы YIII съезда педиатров России. Современные проблемы педиатрии. 1998 г., С.323.

5. С.П.Яцык, С.Н. Зоркин, Т.Б. Сенцова. Влияние реактивности организма и вирулентность бактерий на поражение почек у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.//Материалы YTTI съезда педиатров России. Современные проблемы педиатрии. 1998 г., С. 322-323.

6. С.П.Яцык Субклассы IgG у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом //Материалы конференции молодых ученых "Новое е педиатрии", Москва, 1999 г., С. 44.

■ * а t *f tt,, р, .

7. С.П.Яцык, Показатели субклассов ^О при хроническом обструктивном пиелонефрите у детей //Материалы конгресса педиатров России. Здоровый ребенок. 1999 г., С. 558.

8. С.П.Яцык, С.Н.Зоркин, Т.Б.Сенцова. Обоснование использования препарата "Сандоглобулин" в комплексном лечении обструктивных уропатий у детей. //Материалы научно-практической конференции "Детская урология и перспективы ее развития", Москва, 1999 г., С. 113

9. С.П.Яцык, Значение показателей цитокиновой системы и субклассов иммуноглобулина О при комплексном лечении детей с хроническим обструктивным пиелонефритом. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва 2000 г., 24 с.

10 С.П.Яцык, Значение показателей цитокиновой системы и субклассов иммуноглобулина в при комплексном лечении детей с хроническим обструктивным пиелонефритом .//Диссертация на соискание ученой степени кандидат медицинских наук. Москва 2000 г., 88с.

И.С.П.Яцык, С.Н. Зоркин, А.И.Акопян, Р.Т.Батрутдинов. Перекисное окисление липидов у детей с обструктивными уропатиями. // Материалы научно-практической конференции детских урологов "Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей" Москва 2001 г., С.56

12.С.П.Яцык, С.Н. Зоркин, А.И.Акопян, Р.Т.Батрутдинов. Экскреция биотина с мочой у детей с обструкцией верхних мочевыводящих путей //Материалы научно-практической конференции детских урологов "Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей" Москва 2001 г., С. 57.

13.С.П.Яцык, С.Н. Зоркин, А.И. Акопян, Р.Т. Батрутдинов. К вопросу лечения больных гидронефрозом в сочетании с мочекаменной болезнью //Материалы научно-практической конференции детских урологов "Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей" Москва 2001 г., С.83

14.С.П.Яцык, Ю.М. Ахмедов, С.М. Шарков. Рациональный выбор тактики операций при врожденном гидронефрозе у детей./ЛЗестник врача общей практики- 2001-№4 С. 34-37.

15.С.П.Яцык, С.И. Зоркин, A.B. Апакина. Эффективность применения Аугментина у детей с различными видами инфекции мочевых путей, ж. Антибиотики и химиотерапия, то 46, №3,2001 С. 17-19.

16. С.П.Яцык, С.Н. Зоркин, A.B. Апакина.Эффективность применения Аугментина у детей с различными видами инфекции мочевых путей. //Материалы конференции РГМУ. Клиника детской хирургии. 2001 г., С. 100.

17. С.П.Яцык, С.Н. Зоркин, А.Г. Ильин.Пршщипы организации детской урологической помощи. //Материалы девятого съезда педиатров России. Детское здравоохранение России. Стратегия развития.2001 г., С.75.

18.С.П.Яцык, Экскреция биотина с мочой у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом.// Детская хирургия 2001 г. №3 С. 42-44.

19. С.П.Яцык, С.Н. Зоркин, С.М. Шарков, Р.Т. Батрутдинов.Классификация стеноза дистального отдела уретры у девочек. // Передовые технологии медицины на стыке веков. Москва 23 ноября 2000 г. С. 373-377.

20.С.П.Яцык, С.Н. Зоркин, ДА. Щеплягина.Микролакс в педиатрической практике // Центр информации и обучения НЦЗД РАМН, Московский областной научно-исследовательский клинический институт 46 с. 2001г.

21.С.П.Яцык, С.Н. Зоркин, Д.К. Фомин Реносцинтиграфическая оценка морфологических изменений почек у детей с обструктивным пиелонефритом. //Материалы научно-практической конференции "Актуальные вопросы детской урологии и хирургии".2004 г. С. 211

22.С.П.Яцык, С.Н. Зоркин, Т.Б. Сенцова.Результаты изучения эффективности препарата "Сандоглобулин" в комплексном лечении гидронефроза у детей. //Материалы конференции РГМУ. Клиника детской хирургии.2001 г. с. 101.

23. С.П.Яцык, А.А. Баранов, Т.Б. Сенцова. Показатели Интерлейкина- 13 и интерлейкина-2 у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом. //Российский педиатрический журнал 1; 2004 г. С. 57-59.

24.С.П.Яцык, С.Н. Зоркин, Т.Б. Сенцова, С.М. Шарков. Обоснование использования иммунотерапии при хроническом обструктивном пиелонефрите //Материалы IX Конгресса педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии"; 2004г. С. 487.

25. С.П.Яцык, С.М. Шарков, К.С. Абрамов. Межоболочечный анастомоз как операция выбора при лечении гидроцеле у детей и подростков //Материалы IX Конгресса педиатров России " Актуальные проблемы педиатрии"; 2004г. С. 461.

26.С.П.Яцык, С.М. Шарков, К.С. Абрамов Патология яичковых вен у детей и подростков Сборник " Проблемы подросткового возраста(избранные главы)", Москва, 2003 с. 190-203.

27. С.П.Яцык, Т.Б. Сенцова, A.II. Цыгин, Т.В. Сергеева. Алгоритм диагностики и лечения инфекции мочевой системы у детей // Методические рекомендации Москва 2003 г. 24 с.

28.С.П.Яцык, А.А. Баранов, Д.К. Фомин.Радионуклидная оценка жизнеспособности почек" ТТТ Съезд МОО «Общество ядерной медицины» Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы ядерной медицины и радиофармацевтики» с. 213.

29.С.ПЯцык, Фомин Д.К.Способ оценки жизнеспособности почечной паренхимы //Федеральный институт промышленной собственности 2004г. регистрационный номер 20041184337 7 С.

30.С.П.Яцык, Т.Б. Сенцова, С.Н. Зоркин, С.М. Шарков. Иммунозаместительная терапия в комплексном лечении хронического обструктивного пиелонефрита. // Вопросы современной педиатрии Научно-практический журнал Союза педиатров России 2004 г.С.107-109 с.

31.С.П.Яцык, Д.К. Фомин.Реносцинтиграфическая оценка морфологических изменений почек у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом.

//Сборник материалов X Съезда педиатров России "Пути повышения эффективности медицинской помощи детям" 2005г. С. 629.

Отпечатано в копицентре « СТ ПРИНТ » Москва, Ленинские горы, МГУ, 1 Гуманитарный корпус. www.btprint.ru e-mail: zakazfajstprint.ru тел: 939-33-38 Тираж 100 экз. Подписано в печать 20. 06. 2005 г.

»14450

РНБ Русский фонд

2006-4 8796

п

)

Актуальность проблемы

Хронический обструктивный пиелонефрит является одним из наиболее часто встречающихся следствий обструктивных уропатий у детей [12, 53, 101, 111, 371], в основе данного заболевания лежат сложнейшие патогенетические звенья, в которых напрямую принимают участие иммунологические механизмы про- и противовоспалительных взаимодействий [156, 162, 255, 283, 293, 365].

Ранее проводились работы по изучению зависимости активности течения воспалительного процесса в почках с тенденциями развития нефросклероза от концентрации различного рода цитокинов в сыворотке крови в раннем послеоперационном периоде [162, 199, 217, 227, 229, 296]. При этом проводилось обследование детей с урологической патологией на разных уровнях мочевыводящего тракта. Однако анализ литературы не выявил сведений об изучении функционального состояния почек и баланса цитокиновой системы в отдаленных периодах (подростковом периоде) после проведения активного оперативного и консервативного лечения пациентов с данной патологией. Изучение этой проблемы позволит определить прогностические критерии течения воспалительного процесса в почках, возможность развития нефросклероза у детей в подростковом периоде, приводящего к инвалидизации.

Вместе с тем, наряду с неоспоримой важностью изучения патогенеза хронического обструктивного пиелонефрита, учитывая взаимодействие различных звеньев иммунологической системы, весомое значение в прогнозе осложнений заболевания имеет точное определение объема функционирующей паренхимы почек. Наиболее объективно оценить объем и состояние функционирующей паренхимы позволяет радиоизотопное исследование почек с использованием димеркаптосукцинатянтарной кислоты (ДМЗА), меченой короткоживущим радионуклидом Технецием-99м [26, 357].

В медицине широко используется показатель распределения радиофармпрепарата — при этом определяется количество радиофармпрепарата

РФП), фиксированного каждой почкой и выраженное в процентах. Еще один параметр — удельное распределение представляет отличие в том, что учитывается площадь почки на сцинтиграмме. Сочетание абсолютного распределения с удельным является дифференциально-диагностическим критерием гипоплазированной и вторично-сморщенной почки [242].

Однако перечисленные критерии подразумевают сравнение со здоровой или почти здоровой контрлатеральной почкой. В связи с этим они не являются достоверными у больных с диффузным поражением почек, значительным двусторонним очаговым поражением почек и у пациентов с единственной почкой. Сравнение серии исследований у одного и того же пациента затруднительно, поскольку требует точного повторения условий записи исследования. Это послужило основанием к проведению работы по созданию нового метода математического определения объема функционирующей паренхимы у пациентов с урологической патологией как до, так и после проведения реконструктивно-пластических операций.

Эти сведения позволят оценить эффективность как оперативной, так и консервативной терапии и определить тактику дальнейшего ведения пациентов с этой патологией, а также степень их социальной адаптации.

Цель исследования: изучить функциональное состояние почек и мочевыводящих путей, а также обосновать комплекс диагностических, лечебных и профилактических мероприятий для предупреждения развития нефросклероза и хронической почечной недостаточности.

Задачи исследования

1. Исследовать функциональное состояние почек у детей и подростков с обструктивными уропатиями.

2. С помощью радиоизотопного метода изучить новые подходы к определению объема функционирующей паренхимы почек у детей и подростков с обструктивными уропатиями как до операции, так и после проведения реконструктивно-пластических операций.

3. Изучить динамику интерлейкинов в крови и моче в отдаленных периодах после проведения оперативных вмешательств при хроническом обструктивном пиелонефрите у детей.

4. Изучить изменения различных звеньев иммунной системы в крови и моче у детей и подростков с хроническим обструктивным пиелонефритом.

5. Исследовать соотношения про- и противовоспалительных цитокинов у детей в раннем послеоперационном периоде и в отдаленном обследовании.

6. Выявить связь функционального состояния почек, клинического проявления воспаления мочевой системы с динамикой показателей цитокиновой системы в отдаленном послеоперационном периоде у детей и подростков.

7. Определить прогностическое значение изменения цитокиновой системы в развитии нефросклероза при хроническом обструктивном пиелонефрите у детей и подростков.

8. Разработать систему диагностических и профилактических мероприятий для предупреждения нефросклероза и развития хронической почечной недостаточности при обструктивных уропатиях у подростков.

Научная новизна

Впервые проведена клинико-иммунологическая оценка развития и течения обструктивных уропатий у детей с учетом функционального состояния почек.

Установлены причины органического и функционального характера, приводящие к возникновению обструктивных уропатий. По данным клиники урологии ГУ НЦЗД РАМН определены взаимоотношение различных типов урообструкций, приводящих к возникновению обструктивного пиелонефрита, таких как гидронефроз, уретерогидронефроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Впервые проведены комплексные реносцинтиграфические исследования, позволяющие оценить объем функционирующей почечной паренхимы при одностороннем и двустороннем поражении почек.

Показано, что при формировании нефросклероза выявляется снижение объема функционирующей паренхимы, зависящее от уровня и характера обструкции.

Впервые проведено иммунологическое обследование детей с обструктивными уропатиями на основании определения различных звеньев иммунного ответа (про- и противовоспалительных цитокинов, факторов миграции лейкоцитов, хемокинов, острофазных белков, белков системы комплемента, парапротеинов) в зависимости от вида обструкции, длительности течения пиелонефрита, периода заболевания и сроков проведения реконструктивно-пластических операций.

Показано, что развитие пиелонефрита у пациентов с обструктивными уропатиями сопровождается адекватной иммунной реакцией, выражающейся в повышении синтеза а 1-кислого гликопротеина, С4 компонента комплемента, пропердина в сыворотке крови, TNF-a и RANTES - в моче, что свидетельствует об активности пиелонефрита и коррелирует с давностью заболевания.

При проведении комплексного иммунологического обследования детей с обструктивными уропатиями не выявлены изменения а2-макроглобулина, al-антитрипсина, С3 компонента комплемента, к и Х-цепей свободных иммуноглобулинов, что позволяет сделать вывод об отсутствии иммунопатологических реакций при развитии уропатий.

Впервые у детей с обструктивными уропатиями установлен недостаточный синтез селектинов, адгезинов и хемокинов, в результате чего проникновение иммунных факторов непосредственно в ткань органов мочевой системы происходит не в полной мере. Поэтому создаются условия для хронизации микробно-воспалительного процесса.

Впервые в детской урологии удалось показать, что иммунологическими маркерами нефросклероза у пациентов с обструктивными уропатиями являются IL-10 и TGF-(3, выявленные в моче. Что подтверждается данными реносцинтиграфических исследований.

Использование иммунологических и сцинтиграфических показателей позволяет определить необходимость и объем реконструктивно-пластических операций, а так же оценить динамику патологического процесса в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.

Практическая ценность

Полученные результаты обосновывают необходимость исследования цитокинового статуса у детей, позволяющего прогнозировать течение и исход заболевания.

Анализ иммунологических показателей позволяет прогнозировать течение уроинфекции, развитие осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах.

Изучение иммунологических звеньев патогенеза хронического обструктивного пиелонефрита в моче и крови позволяет изучить корреляционные взаимоотношения местного и общего иммунного ответа при данной патологии.

Цитокиновый статус, определяемый на основании изучения про- и противовоспалительных интерлейкинов характеризуется достаточной информативностью, что позволяет рекомендовать его для выявления формирования рефлюкснефропатии.

Иммунологическими маркерами нефросклероза у пациентов с обструктивными уропатиями являются IL -10 и TGF-(3, выявленные в моче.

Статическая сцинтиграфия почек с определением интегрального захвата РФП является минимально инвазивным, достоверным, воспроизводимым и необременительным в отношении лучевой нагрузки методом определения и динамического контроля интегральной и локальной жизнеспособности почечной паренхимы. Информативность метода не зависит от функциональных колебаний перфузии почечной ткани, давления в мочевыводящих путях, а также аномалий положения и развития почек, а также наличия и выраженности почечной недостаточности. Данный метод является одним из ведущих в практической урологии для определения динамики объема функционирующей паренхимы у детей с обструктивными уропатиями.

выводы

1. В патогенезе хронического обструктивного пиелонефрита степень участия и активности различных звеньев иммунной системы различна и зависит от вида обструктивных уропатий.

2. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей не зависимо от наличия нефросклероза как правило сопровождается значительным повышением а 1-кислого гликопротеина и коактиватора СЗ-фактора (3 пропердина в периоде обострения хронического обструктивного пиелонефрита.

3. Снижение уровня растворимого L-селектина у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, несмотря на активацию системы комплемента, не исключает возможность хронизации патологического процесса, а резкое повышение содержания в моче TGF-b является косвенным признаком формирования нефросклероза.

4. Повышение уровня хемокина RANTES при гидронефрозе без наличия хронического обструктивного пиелонефрита свидетельствует о развитии трансформации паренхимы и чашечно-лоханочной системы.

5. Повышение уровня С4 при неизмененном содержании СЗ и PFB у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом подтверждает альтернативный путь активации комплемента, что отрицает наличие урообструкции.

6. Снижение содержания sICAM при гидронефрозе, уретерогидронефрозе и пузырно-мочеточниковом рефлюксе свидетельствуют о формировании ремиссии и формировании хронического обструктивного пиелонефрита.

7. Значительное повышение содержания интерлейкина-10 в моче при всех формах обструктивных уропатий свидетельствует о стабилизации патологического процесса в паренхиме почек, что позволяет считать его иммунологическим маркером активности воспаления.

8. Статическая сцинтиграфия почек с определением интегрального захвата радиофармпрепарата DMSA - Технеций-99м является минимально инвазивным, достоверным, воспроизводимым и щадящим в отношении лучевой нагрузки методом определения и динамического контроля интегральной и локальной функциональной способности почечной паренхимы. Информативность метода не зависит от функциональных колебаний перфузии почечной ткани, давления в мочевыводящих путях, а также от аномалий положения и развития почек, от наличия и выраженности почечной недостаточности.

9. Максимальное поражение почечной паренхимы в виде нефросклероза зависит от выраженности обструкции и менее зависит от течения пиелонефрита.

10. Своевременное проведение оперативных вмешательств при обструктивных уропатиях независимо от наличия хронического обструктивного пиелонефрита предупреждает возможность развития нефросклероза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Статическая сцинтиграфия почек с определением интегрального захвата радиофармпрепарата DMSA - Технеций-99м является минимально инвазивным, достоверным, воспроизводимым и щадящим в отношении лучевой нагрузки методом определения и динамического контроля интегральной и локальной жизнеспособности почечной паренхимы. Информативность метода не зависит от функциональных колебаний перфузии почечной ткани, давления в мочевыводящих путях, а также от аномалий положения и развития почек, от наличия и выраженности почечной недостаточности и рекомендуется для использования в практической урологии.

2. Повышение концентрации TGF-J3 в моче является косвенным признаком формирования нефросклероза у детей с обструктивными уропатиями и может служить маркером при определении объема оперативного вмешательства.

3. Значительное повышение интерлейкина-10 было отмечено у больных с нефросклерозом, что позволяет считать его иммунологическим маркером стабилизационных процессов, происходящих в почечной паренхиме при хроническом обструктивном пиелонефрите у детей. Его уровень рекомендуется учитывать для использования в практической урологии с целью определения динамики хронического обструктивного пиелонефрита.