Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Иммуногематологические особенности железодефицитной анемии и анемии хронических заболеваний

На правах рукописи

005015014

СМОРКАЛОВА Елена Владимировна

ИММУНОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ И АНЕМИЙ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

14.01.21 - гематология и переливание крови 14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ПДР Ж\1

Уфа-2012

005015014

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Никуличева Валентина Ивановна, доктор медицинских наук Азнабаева Лилия Фаритовна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Дворецкий Леонид Иванович, доктор медицинских наук, профессор Хайруллина Раиса Мазгутовна

Ведущая организация. Государственное учреждение «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского». Защита состоится <£^>-марта 2012 г. в часов на заседании диссертационного Совета Д208.006.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Автореферат разослан « /У » февраля 2012 г,

Ж. (

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

И.Р. Рахматуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Дефицит железа (ДЖ) является одним из самых распространенных состояний, представляющих угрозу физическому и интеллектуальному здоровью человека (Латыпова Л.Ф., 2000). По данным ВОЗ, число лиц в мире с железодефицитными анемиями превышает 2 млрд. человек. Наиболее подвержены риску развития сидеропений дети, подростки, женщины репродуктивного возраста и пожилые люди.

Обеднение организма железом является причиной поражения жизненно важных органов, увеличения заболеваемости инфекциями, функциональных нарушений всех систем организма, нарушения развития детей и подростков, что определяет социально-экономическую значимость данной проблемы. Заболевания, сопровождающиеся ДЖ, многочисленны, но основными являются же-лезодефицитная анемия (ЖДА) и анемия хронических заболеваний (АХЗ) (Бе-рестовская B.C., Козлов A.B., 2006). Сложность для клиницистов представляет дифференциальная диагностика этих анемий (Соломатина М.А., Альпидов-ский В.К., 1999; Thomas Ch., Thomas L., 2005). При АХЗ также имеет место ги-похромная анемия с низким содержанием сывороточного железа, но с увеличением показателей ферритина, и лечение этой анемии препаратами железа не приводит к компенсации эритропоэза. До настоящего времени остаются полностью не выясненными механизмы, ответственные за нарушение процессов депонирования и транспорта железа при АХЗ. Вероятно, снижение доставки железа в костный мозг, вследствие угнетения провоспалительными цитокинами экспрессии трансферрина, приводит к сдерживанию захвата железа эритробла-стами и уменьшению синтеза эритропоэтина (Берестовская B.C., Козлов A.B., 2006). Существует предположение, что провоспалительный цитокин IL-Iß индуцирует продукцию лактоферрина, который, в свою очередь, связывает свободное железо и доставляет его к макрофагам, где оно и депонируется (Воробьев А.И., 2005). Учитывая склонность больных анемиями к инфекционным заболеваниям (Сафуанова Г.Ш., Никуличева В.А., Бакиров А.Б., 2004; Walter Т., Olivares M., Pizarra F., Muñoz С., 1997), важным является поиск ранних предик-

торов воспаления при ЖДА и при АХЗ. По литературным данным, ранним маркером воспаления при различных состояниях является молекула межклеточной адгезии sICAM-1 (Петрова Т.В., Нифонтова И.Н., Свинарева Д.А., Виноградова М.А., Михайлова Е.А., Дризе Н.И., 2008). На сегодняшний день не выяснена роль молекулы межклеточной адгезии sICAM-1 при дефиците железа. Кроме того, в нашей стране не разработаны клинико-лабораторные критерии дифференциальной диагностики и научно обоснованные рекомендации по профилактике и лечению ЖДА и АХЗ (Тарасова И.С., Чернов В.М., Румянцев А.Г., 2009). Таким образом, углубленное исследование иммуногематологических изменений при ЖДА и АХЗ является актуальным и своевременным.

Цель исследования. Определение особенностей гематологических и иммунных нарушений у больных с железодефицитными анемиями и анемиями хронических заболеваний. Разработка на их основе методов оптимизации диагностики и лечения данных заболеваний.

Задачи исследования:

1. Исследовать показатели цитокиновой регуляции (интерлейкин-lß и эритропоэтин), уровень железосвязывающих белков (ферритин и лактофер-рин) и адгезивной молекулы sICAM-1 при железодефицитной анемии в зависимости от степени тяжести анемии на фоне лечения препаратами железа.

2. Определить особенности цитокиновой регуляции (интерлейкин-lß и эритропоэтин), содержание железосвязывающих белков (ферритин и лакто-феррин) и адгезивной молекулы sICAM-1 у больных анемиями хронических заболеваний на фоне лечения основного заболевания и приема препаратов железа.

3. На основании полученных данных предложить алгоритмы дифференциальной диагностики, лечения и оценки эффективности терапии при железо-дефицитной анемии и анемии хронических заболеваний.

Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное исследование системы регуляции обмена железа, эритропоэза при железодефицитной анемии и анемии хронических заболеваний, включающее определение: сывороточного железа, ферритина, эритропоэтина, интерлейкина-lß, лактофер-рина и молекулы межклеточной адгезии sICAM-1. Выявлена задейственность

факторов иммунной системы - фсрритина, эритропоэтина, интерлейкина-1р, лактоферрина и 81САМ-1 в регуляции гемопоэза. При железодефицитной анемии взаимодействие данных факторов играет роль позитивных регуляторов эритропоэза. При анемии хронических заболеваний кооперация между ферри-тином, эритропоэтином, интерлейкином-1р, лактоферршгом и 51САМ-1 направлена на реализацию их иммунных функций.

Практическая значимость работы. Исследование показателей ферри-тина, эритропоэтина и молекулы межклеточной адгезии х1САМ-1 предоставляет возможность практическому врачу проводить дифференциальную диагностику между железодефицитной анемией легкой степени тяжести и анемией хронических заболеваний. Применение метода оценки эффективности проводимой терапии препаратами железа на основании определения уровня продукции эритропоэтина, интерлейкина 1ИР и молекулы межклеточной адгезии вГСАМ-1 способствует улучшению результатов лечения больных с анемиями.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены и используются в клинической практике терапевтического отделения Отделенческой клинической больницы на станции Уфа, терапевтического отделения Ашинской центральной городской больницы г. Аши, учебном процессе кафедре терапии и общей врачебной практики с курсом гериатрии ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Железодефицитная анемия характеризуется истощением запасов железа (снижение сывороточного железа, ферритина и-компенсаторное повышение эритропоэтина) и сопровождается активацией факторов иммунной системы (повышение 1Ь-1р, 51САМ-1, и при легкой и средней степени анемии - увеличение лактоферрина). На фоне лечения препаратами железа отмечается активация иммунного реагирования (повышение 1Ь-1р, наиболее выраженное при тяжелой степени анемии, увеличение лактоферрина при легкой степени анемии) и восстановление гематологических показателей. Ферритин, эритропоэтин, ци-токин 1Ь-1р, з1САМ-1, и лактоферрин являются при ЖДА позитивными регуля-

торами гемопоэза, и на фоне приема препаратов железа способствуют выздоровлению больных.

2. Анемия хронических заболеваний характеризуется недостаточностью запасов железа (снижение сывороточного железа), без активационной реакции эритропоэтина на анемию, и сопровождается активацией иммунной системы (повышение ферритина, 1Ир, з1САМ-1 и лактоферрина). На фоне лечения основного заболевания в комплексе с препаратами железа отмечается нормализация гематологических и иммунологических показателей. Ввзаимодействие ферритина, эритропоэтина, 1ИР, лактоферрина и з1САМ-1 при АХЗ способствует активизации иммунитета, блокаде доставки железа в эритрон, что приводит к компенсации основного заболевания и анемии.

3. Патогенетическое лечение анемии хронических заболеваний должно проводиться в соответствие со стандартами лечения основного заболевания

'и включать препараты железа

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета Института последипломного образования ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (Уфа, 2008), на XIII международной научной конференции «Здоровье семьи 21 век» (Хургада, 2009) заседании кафедры терапии и общей врачебной практики с курсом гериатрии НПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (Уфа, 2011).

Диссертация апробирована на расширенном межкафедральном заседании проблемной комиссии «Внутренние болезни» ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (Уфа, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 в журналах, включенных в перечень периодических и научно-практических изданий, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертационного исследования на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Личный вклад автора. Автором лично проведено обследование и лечение 80 пациентов, а также обследование 17 здоровых лиц, включенных в исследование, обработка первичной документации, статистическая обработка и анализ полученных результатов. Ряд исследований выполнено совместно с д.м.н. Л.Ф. Азнабаевой.

Соответствие диссертации паспорту специальности Научные положения соответствуют: формуле специальности 14.01.21 - «Гематология и переливание крови» (медицинские науки); результаты проведенного исследования соответствуют области данной специальности, конкретно пункту 4 паспорта научной специальности; формуле специальности 14.03.09 - «Клиническая иммунология, аллергология» (медицинские науки); результаты проведенного исследования соответствуют области данной специальности.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 141 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, 2 глав исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 263 наименований (145 отечественных и 118 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 15 таблицами и 17 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа была выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в 20082011 гг. Реализация цели и задач осуществлялась в терапевтическом отделении НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Уфа» ОАО «РЖД», и терапевтическом отделении МБУЗ «Ашинская центральная городская больница». Иммунологические исследования (определение содержания в сыворотке крови ферритина, лактоферрина, эритропоэтина, цитокина IL-Iß, молекулы межклеточной адгезии sICAM-1) были проведены на базе иммунологической лаборатории ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова».

Дизайн исследования: проспективное исследование.

Критерии включения в группу больных ЖДА (50 человек): уровень гемоглобина менее 120 г/л, сывороточного железа менее 15 ммоль/л, сывороточного ферритина менее 20 ммоль/л; возраст от 18 до 66 лет; отсутствие сопутствующих заболеваний. Критерии исключения: уровень гемоглобина более 120 г/л, сывороточного железа более 15 ммоль/л, сывороточного ферритина более 20 ммоль/л; возраст менее 18 и более 66 лет; наличие сопутствующих заболеваний отказ больных от дальнейшего наблюдения.

Критерии включения в группу больных АХЗ (30 человек): уровень гемоглобина менее 120 г/л), сывороточного железа менее 15 ммоль/л, сывороточного ферритина более 50 ммоль/л; возраст от 18 до 66 лет; сопутствующее заболевание - реактивный артрит. Критерии исключения: уровень гемоглобина более 120 г/л, сывороточного железа более 15 ммоль/л, сывороточного ферритина менее 50 ммоль/л; возраст менее 18 и более 66 лет; наличие других сопутствующих заболеваний; отказ больных от дальнейшего наблюдения.

Критерии включения в группу контроля (17 человек): уровень гемоглобина от 120 до 155 г/л, сывороточного железа от 14 до 22 ммоль/л, сывороточного ферритина от 20 доЮО ммоль/л, возраст от 18 до 66 лет; отсутствие сопутствующих заболеваний (острых в течение 3 месяцев до исследования и хронических). Критерии исключения: уровень гемоглобина менее 120 и более 155 г/л, сывороточного железа менее 14 и более 22 ммоль/л, сывороточного ферритина менее 20 и более 100 ммоль/л возраст менее 18 и более 66 лет, наличие сопутствующих заболеваний.

Статистический анализ данных проводился с помощью методов медико-биологической статистики с использованием пакета SPSS v.l 1. (Гланц С., 1998; Реброва О.Ю., 2002; Кучеренко В.В., 2006; Сегриенко В.И., 2006). Вычисляли среднеарифметическое (М), среднеквадратическое отклонение (о), стандартную ошибку среднего (m). Для сравнения групповых средних в двух группах для показателей, у которых критерий Колмогорова-Смирнова подтверждал нормальность распределения, использовался t-критерий Стьюдента, если нормальность распределения отвергалась - критерий Манна-Уитни. Если число сравни-

ваемых групп было больше двух, то в случае нормальности распред еления показателя в группах использовался однофакторный дисперсионный анализ с последующим сравнением групп по критерию Стьюдента для множественных сравнений (поправка Бонферрони); если нормальность отвергалась - тест Кру-скалла-Уоллиса. Для исследования связи между нормально распределяемыми показателями применяли коэффициент корреляции Пирсона, для оценки значимости различий в группах, имеющих качественные переменные, использовали критерий хи-квадрат с поправкой Йетса.

В группе ЖДА (50 человек) средний возраст пациентов (48 - женщин, 2 -мужчин) составил 43,88±1,57 лет (от 20 до 66 лет), из них с легкой степенью ЖДА было 36 человек (72%), со средней - 10 чело век (20%), с тяжелой - 4 человека (8%). В группе АХЗ на фоне реактивного артрита (30 человек) средний возраст пациентов (25 женщин, 5 - мужчин) составил 52,43±1,61 лет (от 26 до лет 66 лет). У пациентов с реактивным артритом кишечная инфекция предшествовала артриту у 4 (13,3%) пациентов, хрон ический холецистит - у 10 (33,7%) пациентов, инфекция мочеполовых путей -• у 16(53,3%) пациентов. Длительность заболевания (анемии на фоне реактивного артрита) составила у пациентов с АХЗ - у 9(30%) - от 1 до 5 лет, у 2',(70%) - свыше 5 лет. Больные АХЗ на фоне реактивного артрита до начала исследования находились под наблюдением ревматолога, и получали соответствующее лечение, но не принимали препараты железа.

Средний возраст контрольной группы (17 человек) (16 - женщин, 1 -мужчина) соответствовал возрасту пациентов с анемией - 44,76±3,80 лет (от 18 до 66 лет).

Клиническое обследование пациентов выполнялось по общепринятой методике с тщательным сбором жалоб, анамнеза заболевания и жизни, оценки объективного статуса. На основании данных опроса и сбора анамнеза на каждого пациента была заполнена специально разработанная анкета, которая включала сведения о характере трудовой деятельности, количестве родов, беременностей, длительности лактации, наличии кровопотерь, длительности анемии, предшествующем лечении. Всем пациентам выполнялись: анализ перифериче-

ской крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, анализ кала на яйца глист, биохимические исследования, эзофагогастроскопия, электрокардиография, эхокардиография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза, рентгенография органов грудной клетки; по показаниям: ирригоскопия, колоноскопия, консультация проктолога, гинеколога. Для изучения обмена железа исследовали уровень в сыворотке крови сывороточного железа, ОЖСС («Ольвекс», Санкт-Петербург). Для комплексной оценки функционального состояния иммунной системы определяли IL-lß цитокин-продуцирующую способность клеток цельной крови (спонтанной и стимулированной фитогемоагглютинином) в надосадочной жидкости, уровень ферритина, лактоферрина и эритропоэтина в сыворотке крови методом иммуноферментно-го анализа («Вектор-Бест», Новосибирск), содержание растворимой молекулы межклеточной адгезии sICAM-1 в сыворотке крови - методом иммунофермент-ного анализа («Bender MedSystems», Австрия). Пациентам с реактивным артритом проводили определение антител к инфекционным агентам методом ИФА, исследование маркеров вирусов гепатита В, С и ВИЧ; рентгенографию суставов. Для клинического исследования функционального состояния опорно-двигательного аппарата использовался тест - суставной счет - оценивали количество суставов, болезненных при пальпации, движении. Повторное обследование пациентов проводилось в динамике через 1 месяц от начала лечения.

Всем больным ЖДА и АХЗ было проведено лечение анемии препаратами железа - сорбифер дурулес (Sorbifer Durales) - по 1 таблетке 2 раза в день в течение 1 месяца. Затем, после повторного обследования, больным ЖДА прием железа был продлен на срок до 4 месяцев. Пациентам с АХЗ, кроме лечения препаратами железа, проводилось лечение основного заболевания (реактивного артрита) в соответствие со стандартами и рекомендациями ревматолога. Назначались антибактериальные препараты согласно результатам бактериологического исследования (посевы кала, соскоб эпителия из уретры или шейки матки на культуру клеток). Азитромицин по 500 мг 14 дней получали 2 (6,6%) пациента, ципрофлоксацин по 500 мг 14 дней - 1 (3,3%) пациент. Нестероидные противовоспалительные препараты - найз по 100 мг 2 раза в день до купирова-

ния болевого синдрома получали все пациенты с реактивным артритом. Корги-костероиды - преднизолон коротким курсом до 14 дней по 20 мг утром были назначены 2 (6,6%) пациентам.

Результаты анкетирования показали, что в группе ЖДА чаще, чем в группе АХЗ, встречались сидеропенические проявления: заеды (36 и 6,7% соответственно; х2=7, 11; р=0,026), дисфагия, извращение вкуса и обоняния(56 и 20%; х2=8,53; р=0,0044). Для больных АХЗ более характерными признаками, по сравнению с больными ЖДА, были тахикардия (30 и 8% соответственно; Хг=5,15; р=0,024), пародонтоз (76,6 и 20%; х2 =22,56; р=0,0005), и эмоциональная лабильность (46,7 и 24%; х2=3,42; р=0,064).

Анализ гематологических параметров выявил сниженные показатели гемоглобина, эритроцитов, среднего объема эритроцита (МСУ), среднего содержания гемоглобина в одном эритроците (МСН) у больных обеих групп, особенно при ЖДА (различия были статистически значимы по сравнению с группой контроля) (табл. 1). В результате проведенного лечения препаратами железа в течение 1 месяца у пациентов с ЖДА показатели увеличились, но оставались ниже группы контроля - уровень гемоглобина возрос, по сравнению с уровнем до лечения, до 114,29±1,76 г/л (р<0,05), а показатель эритроцитов до 3,78±0,03х1012/л (р<0,05).

У больных АХЗ комплексное лечение, включающее препараты железа и специфическую терапию, привело к более полному восстановлению уровня гемоглобина до 123,67±1,33 г/л (р<0,05), эритроцитов до 3,93±0,05><1012/л (р<0,05) (по сравнению с показателями до лечения). Анализ параметров обмена железа выявил, что у больных ЖДА и АХЗ, при сопоставимых значениях сывороточного железа, имелись различия в значениях ферритина. У больных ЖДА отмечались крайне низкие (р<0,001), тогда как при АХЗ - напротив - очень высокие значения ферритина (р<0,001), и различия между группами больных также были значимыми (р<0,001) (табл. 2).

В процессе лечения в обеих группах больных отмечалось повышение содержания сывороточного железа (р<0,05), но при ЖДА оно не достигало значений группы контроля, при АХЗ же было сопоставимо с показателями здоровых лиц.

Таблица 1

Основные гематологические показатели крови больных анемиями

Статистические показатели Исследуемые группы

контроль, п-17 больные анемией

ЖДА, п=50 АХЗ, п=30

Эритроцитах 1012/ л (1Ш\У) 3,98±0,06 3,37±0,06 * 3,44±0,04 *

НВ, г/л 133,41±1,96 96,44±2,49 * 107,00±1,86 * **

Тромбоциты х 109/л (РЬТ) 247,83±11,61 243,93±5,97 219,02±8,59

Ср. объем эр-та, фл (МСУ) 98,18±1,13 84,00±1,47 * 92,19±1,72 * **

Ср. сод. НВ в одном эр-те, пг (МСН) 33,19±0,42 28,53±0,48 * 31,20±0,55 * **

Ср. конц. НВ в эр-тах, г/л (МСНС) 341,65±2,79 339,37±0,39 338,54±0,46

Лейкоциты* 109/л (\УВС) 5,39±0,26 5,30±0,27 6,36±0,51

Примечание: различия статистически значимы: * - по сравнению с контрольной группой; ** — по сравнению групп больных анемией между собой.

У больных ЖДА на фоне лечения увеличилась концентрация ферритина (р<0,05), но все же она оставалась намного ниже, чем в группе здоровых лиц. У больных АХЗ показатели ферритина нормализовались, однако у большинства пациентов они оставались повышенными. Уровень ОЖСС, косвенно отражающей содержание трансферрина, был меньше при АХЗ (52,63±1,91 мкмоль/л), чем при ЖДА (60,06±1,32 мкмоль/л) (р<0,05), (контроль 56,48±1,65 мкмоль/л), что свидетельствует о насыщенности железом транспортных белков при АХЗ, в отличие от ЖДА. Концентрация лактоферрина была статистически не значимо выше значений группы контроля у больных ЖДА, и на фоне лечения препаратами железа не изменилась.

Таблица 2

Основные показатели обмена железа у больных анемиями до после лечения

Статистические показатели Исследуемые группы

контроль, п=17 ЖДА до лечения, п=50 ЖДА после лечения, п=50 АХЗ до лечения, п=30 АХЗ после лечения, п=30

Сывороточное железо, моль/л 1б,96±0,56 8,28±0,37 * 12,05±0,79 ** 9,12±0,23 * 14,73±1,28 **

Ферритин, мкг/л 59,48±6,85 9,42±0,52 * 14,21±1,63 ** 201,05±27,67 * 162,01±50,73

Лактофер-рин, нг/мл 840,79 ±36,74 861,4±20,05 867,87±28,31 890,61±25,59 840,31±32,71

Примечание: различия статистически значимы: * - по сравнению с контрольной группой; ** - по сравнению групп больных анемией до и после лечения..

При АХЗ показатель лактоферрина был статистически не достоверно выше, чем у здоровых лиц и больных ЖДА, и на фоне лечения реактивного артрита и приема препаратов железа - восстановился до значений группы контроля.

Содержание гемоглобина, эритроцитов, сывороточного железа и ферри-тина при ЖДА в наибольшей степени было снижено при средней и тяжелой степени тяжести анемии (рис. 1).

На фоне лечения препаратами железа данные показатели увеличились во всех группах больных ЖДА, но оставались сниженными, по сравнению с группой контроля. Так, уровень сывороточного железа составил при легкой степени ЖДА 9,25±0,38 ммоль/л (после лечения 13,50±1,40 ммоль/л); при средней степени ЖДА 5,46±0,26 ммоль/л (после лечения - 10,26±1,40 ммоль/л); при тяжелой степени ЖДА - 6,50±1,15 ммоль/л (после лечения - 10,70±0,75 ммоль/л). Содержание ферритина при легкой степени ЖДА составило 9,74±0,62 мкг/л (после лечения - 11,04±0,03 мкг/л); при средней степени 8,5 8± 1,36 мкг/л (после лечения - 19,74±3,65 мкг/л); при тяжелой степени 8,65±1,19 мкг/ (после лечения- 11,46±0,63 мкг/л).

ЖДА лвгкст. ЖДАср.сг ЖДАтяж-Сг. ди

* - достоверность различия показаний до и после лечения, р<0,05. Рис. 1. Динамика показателей обмена железа у больных ЖДА и АХЗ на фоне лечения

Концентрация лактоферрина была статистически не значимо выше значений группы контроля у больных легкой и средней тяжестью ЖДА (872,13±25,96 нг/мл и 871,18±26,72 нг/мл соответственно). На фоне лечения препаратами железа содержание лактоферрина увеличилось до 908,39±34,35 нг/мл при легкой степени ЖДА, при средней степени анемии - не изменилось (861,14±58,08 нг/мл). При ЖДА тяжелой степени тяжести уровень лактоферрина был статистически недостоверно ниже, чем у здоровых людей (740,35±25,89 нг/мл) и на фоне лечения - не изменился (742,9± 12,24 нг/мл). Полученные данные свидетельствуют о том, что запасы железа не восстановились через 1 месяц после лечения во всех исследуемых группах больных. Таким образом, особенностями ЖДА легкой и средней степени тяжести оказались низкий уровень ферритина и повышенный - лактоферрина. На фоне приема препаратов железа произошло восстановление показателей ферритина до значений здоровых лиц и возрастание уровня лактоферрина при легкой степени ЖДА. Для АХЗ были характерны высокие, по сравнению с контролем, уровни ферритина и лактоферрина, восстановившиеся на фоне лечения основного заболевания и приема препаратов железа.

Оценка цитокиновой регуляции гемопоэза (1Ь-1{5 и эритропоэтин) выявила особенности в зависимости от степени тяжести ЖДА и отличия у пациентов ЖДА и АХЗ. Анализ показателей регуляции интерлейкина-1р показал, что уровень спонтанной продукции провоспалителыюго цитокина 1Ь-1(3 был повышен, по сравнению с группой контроля, как у больных ЖДА - 255,16±22,75 иг/мл (р<0,05), так и больных АХЗ - 301,2±57,71 пг/мл (р<0,05) (в группе контроля 177,32±29,97 пг/мл). Также отмечался статистически не значимый, по сравнению с группой контроля, повышенный уровень стимулированной продукции 1Ь-1р у больных ЖДА - 485,54±50,00 пг/мл и больных АХЗ -633,17± 117,55 пг/мл (в группе контроля - 347,94±84,64 пг/мл). На фоне лечения препаратами железа у больных ЖДА произошло увеличение спонтанной продукции 1Ь-1р до 284,33±36,24 пг/мл (р<0,05), по сравнению с группой контроля, при отсутствии активации со стороны стимулированной продукции 1Ь-1[5 (483,08±74,06 пг/мл). В группе больных с АХЗ отмечалась нормализация значений продукции 1Ь-1р вплоть до угнетения стимулированной продукции, по сравнению с показателем до лечения, до 180,50±52,77 (р<0,05).

Наибольшие показатели продукции 1Ь-1р (спонтанной и стимулированной) отмечались в группе с легкой и средней тяжестью ЖДА (рис. 2).

При тяжелой степени ЖДА активации системы 1Ь-1р не было выявлено. В динамике лечения у больных ЖДА, по сравнению с группой контроля, отмечалась активация продукции 1Ь-1р, особенно в группе с тяжелой степенью анемии, где уровень спонтанной продукции 1Ь-1р составил 487,2±28,06 пг/мл (р<0,05), а стимулированной - 558,80±21,48 пг/мл (р<0,05). Таким образом, восстановление показателей гемоглобина и эритроцитов у больных ЖДА сопровождалось активацией продукции 1Ь-1р, особенно в группе больных тяжелой степенью заболевания.

Нами выявлено адекватное реагирование основного цитокина, регулирующего эритропоэз - эритропоэтина в виде повышенной его продукции, по сравнению с группой контроля, при ЖДА - 84,05±10,71 мМЕ/мл (р<0,001), и восстановление его уровня на фоне лечения препаратами железа. У пациентов АХЗ содержание эритропоэтина не отличалось от показателя здоровых лиц - 15,54±1,70 мМЕ/мл

(в группе контроля - 15,68±2,28 мМЕ/мл) и на фоне лечения не изменилось. У больных ЖДА уровень эритропоэтина был увеличен пропорционально тяжести анемии, достигал значительного повышения в группе с тяжелой степенью анемии и на фоне приема препаратов железа - восстановился (рис. 3).

К! До лечения □ После лечения /г

* - достоверность различия показаний до и после лечения, р<0,05. Рис. 2. Интерлейкин-1р-продуцирующая способность клеток крови (спонтанная и стимулированная) у больных ЖДА в зависимости от степени тяжести анемии и АХЗ

до и после лечения

мМЕ/мл 250

16,68

46,58 45,43

Ж

Контр ЖДА логк.

ст.

159,35

ГО,85

I

ЖДА с.ст.

233,1

О До печения В После лечения

34,02

13,86

15,54

ЖДА ТЯЖ.СТ.

* - достоверность различия показаний до и после лечения, р<0,05. Рис. 3. Динамика продукции эритропоэтииа у больных ЖДА и АХЗ на фоне лечения

Исследование растворимой формы молекулы адгезии зЮАМ-1 выявило статистически значимую увеличенную концентрацию з1САМ-1 при ЖДА до 512,21±23,85 нг/мл (р<0,01) и при АХЗ до 664,29±48,88 нг/мл (р<0,05), по сравнению с контролем - 430,85±24,17 нг/мл. Отмечена тенденция снижения 81САМ-1 на фоне лечения препаратами железа у больных ЖДА до 493,44±24,93 нг/мл. У пациентов с АХЗ на фоне лечения основного заболевания продукция з1САМ-1 восстановилась, по сравнению с показателем до лечения, и составила 474,22±61,69 нг/мл (р<0,05).

У больных с легкой степенью ЖДА показатели продукции 81САМ-1 не отличались от контрольных и на фоне лечения - не изменились, со средней степенью тяжести были статистически значимо выше контрольных значений и на фоне лечения не изменились, тогда как при тяжелой степени не отличались от контрольных и на фоне лечения снизились, по сравнению с уровнем до лечения, и составили 322,60±30,60 нг/мл (р <0,05), что может быть расценено как использование молекулы з1САМ-1 на нужды эритропоэза (рис. 4).

ст.

* - достоверность различия показаний до и после лечения, р<0,05.

Рис. 4. Зависимость продукции 81СЛМ-1 от степени тяжести анемии

Учитывая повышение 1Ь-1(3 и снижение яГСАМ-1 у больных ЖДА на фоне лечения, которое сопровождалось восстановлением эритропоэза, можно высказать суждение о значимой позитивной роли 1Ь-1)3 и яГСАУМв процессах эритропоэза.

Корреляционный анализ подтвердил двунаправленность действия провос-палительных факторов на эритропоэз и систему иммунитета в зависимости от запросов организма. При ЖДА нами была выявлена прямая связь между концентрацией лактоферрина и уровнем эритроцитов (р=0,03; г=0,43), между лактофер-рином и з1САМ-1 (р=0,01; г=0,42), что свидетельствует о позитивном действии лактоферрина и 31САМ-1 в регуляции эритропоэза. У больных АХЗ концентрация б1САМ-1 была связана с показателем лейкоцитов периферической крови (р=0,01; г=0,66); также, была выявлена отрицательная корреляция между уровнем сывороточного ферритина и содержанием эритроцитов (р=0,015; г= -0,612). Таким образом, при анемии хронических заболеваний повышение показателей ферритина и вГСАМ-1 связаны с активацией иммунной системы.

На основании полученных данных нами предложены рекомендации по ведению больных с анемией для врача первичного звена. На 1-м этапе диагностического поиска целесообразно проводить скрининговое обследование пациентов на выявление анемии (включающее осмотр терапевта и общий анализ крови) и анализ ретроспективных данных. Обследованию подлежат: подростки, страдающие хроническими заболеваниями, токсикоманией, вкусовыми и обонятельными извращениями, проживающие в социально неблагополучных семьях, а также имеющие низкое поступление железа с пищей; менструирующие женщины, начиная с подросткового возраста; женщины в период беременности и лактации; пожилые люди. Обследование пациентов с анемиями предпочтительно проводить в амбулаторных условиях. Показаниями к госпитализации являются: гемическая кардиопатия в стадии декомпенсации; уточнение этиологии анемии (железодефи-цитная, анемия хронических заболеваний); вьивление источника желудочно-кишечного кровотечения; лечение острого желудочно-кишечного кровотечения.

Так как в нашем исследовании АХЗ по уровню гемоглобина соответствовала легкой степени ЖДА, мы предлагаем проводить дифференциальный диагноз между ЖДА легкой степени тяжести и АХЗ. Критериями дифференциальной диагностики являются показатели ферритина, эритропоэтина и адгезивной молекулы 51САМ-1 в сыворотке крови. Сниженное содержание ферритина, нормальный уровень адгезивной молекулы яГСАМ-! в сочетании с высоким

уровнем эритропоэтана характерны для ЖДА легкой степени тяжести. Наличие хронического заболевания, высокий уровень сывороточного ферри гина и адгезивной молекулы з1САМ-1 в сочетании с нормальным содержан'ием эритропо-этина характерны для анемии хронических заболеваний.

При выявлении у пациента ЖДА, целесообразно сра?,у назначать ему препараты железа. При эффективности терапии нет необходимости проводить дальнейшее обследование. Если же уровень гемоглобина не восстановился -у женщин проводится консультация гинеколога. При отсутствии патологии -обследуется желудочно-кишечный тракт, последовательно выполняются эзофа-гогастроскопия, колоноскопия, биопсия слизистой о'оолочки тонкой кишки. При отрицательных результатах обследований следует оценить у пациента продукцию эритропоэтина, 1Ь-1Р, з1САМ-1, особенно п'ри тяжелой степени анемии, а также направить пациента к гематологу для выполнения морфологического исследования костного мозга.

Препараты железа при ЖДА назначаются на 3-4 месяца, контрольное исследование общего анализа крови проводится ч.ерез 3-4 недели.

Если на фоне лечения основного заболевания при АХЗ и приема препаратов железа уровень гемоглобина у пациента не восстанавливается, необходимо исследовать показатели иммунного статуса.

ВЫВОДЫ

1. Результаты анализа иммуногематологической системы регуляции эритропо-эза, включающей ферритин, эритропоэтин, цигокин 1Ь-1р лактоферрин и адгезивную молекулу вГСАМИ обнаружили двунаправленность ее действия наэритрон.

2. Железодефицитная анемия характеризуется гипохромной анемией в сочетании со снижением сывороточного железа, ферритина, компенсаторным повышением эритропоэтина, и сопровождается активацией иммунной системы - увеличением цитокина 1Ь-ф, адгезивной молекулы з!САМ-1, и при легкой и средней степени анемии - повышением лактоферрина. На фоне лечения препаратами железа происходит возрастание продукции цитокина 1Ь-1р наиболее выраженное при тяжелой степени ЖДА, увеличение лактоферрина при легкой степени тяжести анемии и восстановление гематологических показателей. Фер-

ритин, эритропоэтин, цитокин 1Ь-1р, б1САМ-1, и лактоферрин являются при ЖДА позитивньми регуляторами гемопоэза, и в условиях лечения препаратами железа приводят к компенсации анемии.

3. Анемия хронических заболеваний характеризуется гипохромной анемией (снижение сывороточного железа), без активационной реакции эритропо-этина на анемию, с увеличением продукции ферритина, цитокина 1Ь-1р, адгезивной молекулы б1САМ-1 и лактоферрина. При лечении основного заболевания в комплексе с препаратами железа происходит нормализация гематологических и иммунологических показателей. Ферритин, эритропоэтин, 1Ь-1р, лактоферрин и з1САМ-1 выступают при АХЗ как белки острой фазы воспаления, способствуют блокаде доставки железа в эритрон, что приводит к компенсации основного заболевания и анемии.

4. Лечение анемии хронических заболеваний на фоне реактивных артритов антибактериальными, десенсибилизирующими, и неспецифическими противовоспалительными средствами в комплексе с препаратами железа приводят к восстановлению гемоглобина, эритроцитов, сывороточного железа и иммунологических показателей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения дифференциальной диагностики между железодефи-цитной анемией легкой степени тяжести и анемией хронических заболеваний необходимо использовать определение сывороточного ферритина, эритропо-этина и адгезивной молекулы я1САМ-1. Сниженный уровень ферритина, повышенное значение эриропоэтина при нормальном содержании адгезивной молекулы зЮАМ-1 характерно для железодефицитной анемии легкой степени тяжести. Значительное повышение значений ферритина, увеличение адгезивной молекулы з1САМ-1 и нормальный уровень эритропоэтина характерны для анемии хронических заболеваний.

2. Для оценки эффективности проводимой терапии препаратами железа у больных с ЖДА и АХЗ целесообразно проводить исследование продукции цитоки-нов: эритропоэтина, 1ИР и молекулы межклеточной адгезии з1САМ-1. При ЖДА положительным прогностическим признаком является увеличение продукции ци-

токина 1Ь-1р на фоне нормализации исходно высокого уровня эритропоэтина и молекулы межклеточной адгезии з!СЛМ-1 в сыворотке крови. При АХЗ критерием адекватности терапии (включающей лечение основного заболевания и препараты железа) является нормализация уровня ферритина, 1Ь-1Р и вГСЛМ-1.

3. Лечение анемии хронических заболеваний должно включать препараты железа в комплексе с лечением основного заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Региональные особенности распространенности анемии в районе с развитой металлургической промышленностью / Е.В. Сморкалова, В.И. Никуличе-ва, Г.Ш. Сафуанова, А.Н. Чепурная // Медицинский вестник Башкортостана. -2009.-№1.-С. 32-34.

2. Цитокины - негативные регуляторы гемопозза при железодефицитной анемии / Е,В. Сморкалова, В. И. Никуличева, Г. Ш. Сафуанова, А.Н. Чепурная, Н.Р. Рябчикова // Здоровье семьи - XXI век: материалы XXIII международной конференции. - Хургада, 2009. - С. 337-340.

3. Медико-социальные аспекты и факторы риска развития железодефицитной анемии в республике Башкортостан / Г. Ш. Сафуанова, Е.В. Сморкалова, В.И. Никуличева, Г.А. Гайсарова, Е.Г. Царева, А.Н. Чепурная, Н.Р. Рябчикова // Выездное заседание совета республики по вопросам развития системы здравоохранения. - Уфа, 2009. - С. 266-270.

4. Поэтапная реабилитация больных анемиями в поликлинических условиях / Е.В. Сморкалова, Л.Ф. Азнабаева, В.И. Никуличева, Г.Ш. Сафуанова, А.Н. Чепурная // Медицинская наука и образование Урала. -2011. — № 2. — С. 210-212.

5. Особенности обмена железа при железодефицитной анемии и анемии хронических заболеваний / Е.В. Сморкалова, Л.Ф. Азнабаева, В.И. Никуличева, Г.Ш. Сафуанова, А.Н. Чепурная // Клиническая лабораторная диагностика. - 2011. — № 7. - С. 30-32.

6 . Сморкалова, Е.В. Динамика свободнорадикального окисления лн-пидов и показателей качества жизни в оценке эффективности комплекс-

ной терапии больных с железодефнцктной анемией / Е.В. Сморкалова, Л.Р. Абдуллина, Г.Ш. Сафуанова // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. — № б. — С. 86-89.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АХЗ - анемия хронических заболеваний

БГМУ — Башкирский государственный медицинский университет ВАК - Высшая аттестационная комиссия ДЖ - дефицит железа

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ЖДА - железодефицитная анемия

ИПО — Институт последипломного образования

CMOPKAJIOBA Елена Владимировна

ИММУНОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ И АНЕМИИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293; тел.: (347) 250-81-20; тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 10.02.2012 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100. Заказ №681.