Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Иммозимаза в комплексном лечении заболеваний пародонта у больных инсулинзависимым сахарным диабетом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ и МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОМСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

• ^ - - На правах рукописи

2 9 АПР Ш>

Морева Нина Андреевна

ИММОЗИМАЗА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА У БОЛЬНЫХ ИНСУЛИНЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ

ДИАБЕТОМ

14.00.21 - стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск -1996

Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии Новосибирского медицинского института Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Беликов П.П. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ронь Г.И. кандидат медицинских наук Иванова Г.Г.

Ведущая организация - Тверская медицинская академия

Защита состоится _1996 г. в^'часов на за-

седании специализированного совета Д.084.30.02 Омской медицинской академии

Адрес: 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской медицинской академии

Автореферат разослан " !_1996 г.

Ученый секретарь г ^ _ , * '

специализированного совета \ Недосеко В.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Нарастание числа хронических заболеваний является особенностью второй половины настоящего столетия. Это связано не только с развитием устойчивости возбудителей гнойной инфекции к антибиотикам и сульфаниламидным препаратам из-за их широкого применения, но также и с изменением экологии и увеличением генетического груза человеческой популяции (Н.П.Бочков, 1974; Н.П.Бочков и соавт., 1984). Данные положения целиком и полностью следует отнести к заболеваниям пародонта. Воспалительные поражения пародонта наиболее тяжело протекают у больных сахарным диабетом, представляющим собой важную медикосоциальную проблему (доклад Комитета Экспертов ВОЗ, 1980). Заболевания пародонта при сахарном диабете, по данным различных авторов, встречаются у 47-98% населения (ВОЗ, 1980; Ю.А.Беляков,1983; С.С.Приходько и соавт., 1984; В.С.Иванов, 1989 и другие). Для диабета характерно генерализованное поражение сосудов, что способствует развитию затяжных хронических процессов (В.А.Галенок и соавт., 1982; А.С.Ефимов и соавт., 1983; Э.Г.Касаткина, 1990 и другие). В патогенезе гингивита и пародонтита также ведущее место отводится нарушениям в системе микроциркуляции (Н.Ф.Данилевский и соавт., 1981; В.С.Иванов, 1989; П.П.Беликов, 1990; Н.К.Логинова, А.И.Воложин, 1994 и другие).

Известно, что продуктивный воспалительный процесс, характерный для хронического воспаления пародонта, приводит к накоплению детрита в паро-донтальном кармане, что затрудняет доступ лекарственных средств к очагу поражения. Кроме того, хирургические методы лечения пародонтита у больных сахарным диабетом опасны осложнениями. В связи с этим отмечается перспективность применения в комплексном лечении заболеваний пародонта иммобилизованных протеолитических ферментов. Они обладают протеолити-ческим действием, оказывают при местном применении некролитический, му-колитический эффект в течение длительного времени (К.Н.Веремеенко и соавт., 1979; Е.И.Чазов и соавт., 1980; Р.И.Салганик и соавт., 1981; М.Тривен,

з

1983; П.П.Беликов, 1990). Энзимы обладают высокой устойчивостью к действию сывороточных и тканевых ингибиторов. Наше внимание было обращено на иммозимазу, разработанную в ИЦиГ СО АН РФ. Фермент иммозимаза разрешен к клиническому применению (решение Фармкомитета Минздрава СССР № 22 от 26 декабря 1986 г.). Достоинством иммозимазы является то, что она не попадает в кровь и не является антигеном. Немаловажное значение имеет и то, что производство этого энзима относительно недорогое, препарат более доступен для клинического применения (А.М.Гончар и соавт., 1986,1990; А.В.Троицкий и соавт., 1987).

Учитывая положительные свойства иммобилизованного фермента, встает вопрос о целесообразности применения иммозимазы в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта у больных инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД).

Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования - разработать и внедрить в пародонтологическую практику иммобилизованный фермент иммозимазу в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта у больных с ИЗСД.

Для достижения этой цели перед нами стояли следующие задачи:

1. Изучить фибринолитическую активность иммобилизованного про-теолитического фермента иммозимазы.

2. Изучить возможность применения иммозимазы в эксперименте при лечении острой травмы десны и хронического воспалительного процесса в тканях пародонта у крыс.

3. Определить эффективную терапевтическую дозу иммозимазы в сочетании с другими лекарственными средствами. Разработать методику применения иммозимазы в комплексном лечении.

4. Изучить динамику клинико-лабораторных показателей состояния пародонта у больных ИЗСД в процессе лечения иммобилизованным протеоли-тическим ферментом.

5. Внедрить методику лечения воспалительных заболеваний пародонта иммозимазой в широкую стоматологическую практику.

Научная новизна исследования. Впервые установлен фибринолитиче-ский эффект иммозимазы. В сравнении с нативным ферментом (трипсином) фибринолитический эффект не изменяется в течение суток.

Установлено, что оптимальной терапевтической дозой иммозимазы является концентрация препарата 70 ПЕ. Лечебный эффект фермента не изменяется при совместном применении с препаратами нитрофуранового ряда.

Впервые доказана эффективность применения иммобилизованного про-теолитического фермента иммозимазы в купировании экспериментального травматического воспаления десны у крыс и хронического воспалительного процесса в пародонте в условиях аллоксанового диабета.

Впервые иммозимаза использована в комплексном лечении больных гингивитом и пародонтитом. Показаны преимущества разработанной методики при лечении воспалительной патологии пародонта.

Практическая значимость работы. В результате применения иммозимазы в комплексном лечении заболеваний пародонта достигнуто уменьшение кратности посещений больных к врачу-пародонтологу.

Для повышения терапевтического эффекта целесообразно сочетать энзим с препаратами нитрофуранового ряда. Применение пасты, изготовленной из иммозимазы (70 ПЕ), фуразолидона (0,05), окиси цинка ведет к купированию воспалительного процесса, прекращению абсцедирования, удлинению сроков ремиссии. Результаты свидетельствуют об относительной стабилизации процесса в пародонте у этой группы больных.

Больным гингивитом и пародонтитом на фоне ИЗСД необходимо в местное лечение пародонта также, помимо иммозимазы и фуразолидона, вводить инсулин.

Применение фермента в терапии пародонтита целесообразно сочетать с адекватной терапией ИЗСД в зависимости от степени его компенсации. Для повышения эффективности лечения гингивита и пародонтита врачу-стоматологу необходимо тесное взаимодействие с врачом-эндокринологом.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на на-учно-пракгической конференции молодых ученых Новосибирского медицинского института (Новосибирск, 1985,1990), на 9-ой межвузовской конференции молодых ученых и слу-

денгов (Чига, 1987), научно-практических конференциях врачей г. Новосибирска и области (1987,1989, 1990, 1993). Диссертация апробирована на заседании проблемно-плановой комиссии по стоматологии Новосибирского медицинского института (1994).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, получено удостоверение на одно рационализаторское предложение.

Внедрение в практику. Методика лечения хронических воспалительных заболеваний пародонта у больных ИЗСД внедрена в стоматологической поликлинике № 9 и в стоматологическом отделении муниципальной клинической больницы N° I г. Новосибирска. Результаты исследований используются в педагогическом процессе на кафедрах терапевтической стоматологии и стоматологии детского возраста Новосибирского медицинского института.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит га введения, обзора литературы, 3 пив собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Диссертация изложена на 192 страницах машинописи, содержит 24 таблицы и 24 рисунка. Библиография включает в себя 337 источников, из них 203 отечественных и 134 иностранных.

Положения, выносимые на защиту.

1. Фибрш юлитическая активность иммобилизованного протеолигического фермента иммозимазы по сравнению с трипсином не меняется и создает местный пролонгированный эффект.

2. Применение иммозимазы при совместном использовании с фуразолвдоном и инсулином у больных ИЗСД является эффективным методом купирования воспалительного процесса в пародонте.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для изучения влияния различных составных частей лечебной пасты с иммозимазой адекватной моделью послужила экспериментальная травма десны. Постановка этого эксперимента была осуществлена в рамках подготовки материалов в Фармкомигег СССР для разрешения его в клиническую практику.

Исследование провели на 50 крысах линии Висгар с массой тела 160-300г. Через 3 суток после наложения лигатуры в околозубных тканях формировалось воспаление дешевого края, которое подтверждалось гистологическим контролем. Эксперименты на животных проводили под внутрибрюшинным нембуталовым наркозом. В динамике эксперимента изучали показатели фибринолитической активности гомогената десны.

После снятия лигатур животные были разделены на 4 группы (по 10 крыс в каждой). В контрольной группе на область повреждения десны накладывали лишь пасгу из окиси цинка на дистиллированной воде. Животным опытных груш проводили лечение воспаления десны с иммозимазой или без нее: в первой опытной подгруппе использовали пасту с иммозимазой 70 ПЕ и окисью цинка, во второй подгруппе - ю окиси цинка и фуразоли-дона (из расчета 0,001 г на кг веса), в третьей подгруппе - из иммозимазы, фуразолвдона и окиси цинка.

У 5 крыс были взяты биоптаты десны в области повреждения для гистологических и биохимических исследований после снятия лигатур, у остальных - на 9 сутки от начала эксперимента.

Для изучения влияния сахарного диабета на состояние тканей пародоша нами была воспроизведена общеизвестная экспериментальная модель заболевания путем введения аллоксана(Г.В.Трефилов, 1971; В.Г.Баранов, 1983).

В эксперименте использовано 120 крыосамцов. Всем животным был введен подкожно аплоксан (фирма СЬешаро1) в дозе 175 мг на кг массы тепа. Свежеприготовленный раствор аллоксана вводили животным натощак после 24 часов голодания.

Процесс становления диабета контролировали с помощью регистрации уровня глюкозы в крови подопытных крыс на 10,20 и 30 сутки эксперимента, а также в процессе лечения и после лечения. Конце1працшо глюкозы определяли в цельной крови, взятой из подъязычной вены у ненаркотизированных животных натощак.

Об интенсивности патологических изменений в пародонте у животных судили по клиническим параметрам изменений в тканях, данных фибринолитической активности гомогената ткани и гистологических исследований. Кусочки десны у 5 животных брали на 20 сутки (после чего эти животные были выведены из эксперимагга) и на 30 сутки опытов, после 10 сеансов проведенного местного лечения.

Через 20 дней животные с гипергликемией были разделены на 6 подгрупп (по 10 крыс в каждой). Животным первой (контрольной) группы накладывали на десневой край

папу из окиси цинка; второй - из иммозимазы и окиси цинка; третьей - ю инсулина (0,5 ед на 100 г веса) и окиси цинка; четвертой - из фуразолвдона, окиси цинка и дистиллированной воды; пятой - из иммозимазы, фуразолвдона и окиси цинка и шестой - иммозимазу, фуразолидон и окись цинка. Животным последней группы эту пасту накладывали в первые 3 д ня. Затем, в последующие шесть дней применяли пасту из инсулина, фуразолвдона и окиси цинка. Воем животным вводили инсулин из расчета 0,5 ед. на 100 г веса животного.

Совместному применению фермента с фуразолвдоном предшествовали экспериментальные исследования in vitro. Представлял интерес выяснить, потенцирует ли иммо-зимаза антибактериальное действие фуразолидона или же ослабляет его? Объектом микробиологических исследований явились стандартные микроорганизмы Staphilococcus aureus 209, Bacterium coli 25922, Proteus vulgaris, а также смешанная микрофлора, высеянная из пародонтальных карманов.

Чувствительность как стандартных микроорганюмов, так и смешанной микрофлоры к исследуемым препаратам и их комбинации оценивали по величине диаметра зон задержки роста колоний на поверхности агара вокруг лунок (в мм). Отсутствие зон задержки роста свидетельствовало о резистентности микрофлоры к применяемым препаратам.

Клинические исследования проведены у 226 пациентов с инсулигоависимым сахарным диабетом в возрасте от 16 до 50 лег. Вое они находились на стационарном лечении в эндокринологическом отделении муниципальной клинической больницы № 1 г.Новосибирска. Им проводили комплексное обследование и терапию, включающую соответствующую диегу. Контрольную группу составили 15 больных с воспалительной патологией пародонга без фоновой патологии и 12 соматически здоровых лиц с югтактным пародоншм. Следует отметить более выраженные симптомы воспаления и деструкции в пародонге у больных ИЗСД. Воспалительный процесс носил воегда генерализованный характер.

Из числа обследованных 226 пациентов катаральный гингивит отмечен у 20 больных (8,8%), пародошиг генерализованный легкой степени - у 71 (31,5%), средней - у 73 (323%) и тяжелой степени тяжести - у 62 больных (27,4%) (табл. 1).

Таблица 1

Интенсивность заболевания пародонта у больных ИЗСД в зависимости от длительности заболевания (продолжительности инсулинтерапии)

Особенности Степень воспаления пародонта

клинического Гингивит Пародонгит

течения ИЗСД Легкий Средний Тяжелый

Длительность заболевания: до 1 года 6 9 5 1

от 1 до 5 11 28 20 14

от 5 до 10 2 18 28 19

- Юлегивыше 1 16 20 28

Всем больным определяли индекс гигиены полости рта по Грин-Вермильону (1964). Для определения интенсивности воспалительного процесса использовали пробу Шиллера-Писарева. Целостность эпителия пародо! палы юга кармана контролировали пробой с формалином (Кечке). На основании данных объективного и инструментального обследования рассчитывали иццекс кровоточивости десен (ИКД), индекс Рамфьерда, а также определяли степень патологической подвижности зубов (В.С.Иванов, 1989).

Всем больным проводили рентгенологические исследования альвеолярного отростка, используя внугриротовые или панорамные снимки.

Терапия воспалительных заболеваний пародонта состояла из комплекса общих и местных мероприятий, направленных на устранение причины патогенетических механизмов и симптомов заболевания.

Лечение начинали с санации полости рта, удаления зубов, не имеющих функциональной ценности и устранения травмирующих факторов, усугубляющих течение воспалительного процесса. Больных обучали комплексу гигиенических мероприятий.

Для устранения воспалительного процесса в пародонге и ликвидации гнойного содержимого пародотальных карманов первой группе больных (130 пациентов) применяли лекарственную композицию, состоящую га иммозимазы (в концентрации 70 ПЕ), фуразо-лидона (0,05) и инсулина (20-40 ед). После снятия гноетечения всем больным вместо иммозимазы в состав пасты вводили инсулин.

В контрольной группе больных (96 пациентов) в местном лечении применяли пасту, содержащую фуразолидон (0,05), инсулин (20^0 ед) и окись цинка.

Параллельно с местным лечением осуществлялись мероприятия, направленные на улучшение общего состояния организма. Эта терапия назначалась согласованно с лечащим врачом эндокринологом.

Курс лечения больных завершали местным назначением физиотерапевтических процедур: вибро- и гидромассаж десен, ДАрсонваль, электрофорез десен гемокоррекшра-ми(10р/ор-расалицилатанатрияпо2,0млшш 1%р-ра папаверина по 1,0 мл на сеанс).

В процессе лечения больных определяли количество дешевой жидкости (Г.М.Барер и соавт., 1987), число мигрировавших в полость рта лейкоцитов (по МА.Ясгаювскому, 1931, в модификации ММСИ, 1984), содержание ггаокозы и компонаггов свертывающей и фибринолигической систем в ротовой жидкости.

Смешанную слюну получали без стимуляции сплевыванием в стерильные пробирки утром, натощак, без предварительной чистки и полоскания рта.

Измерение концентрации ппокозы крови проводили с помощью системы "Айтон-Дексгростикс" (Австрия).

Влияние сшоны и десневой жидкости на фибринолигическую активность определяли по методу ТAstrup, S.Mullertz(1952) в модификациях M.Lassen(l953) и П.П.Беликова (1980).

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики. Расчеты проводились с помощью компьютера IBM PC/AT 286.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Начиная исследование, нам представлялось интересным ответить на вопрос - обладает ли иммотимаза фибринолигической активностью. Были проведены исследования фибринолигической активности иммозимазы в концешрациях 50,70,100 ПЕ. Опыты проводили в сравнении с фибринолигической активностью трипсина в кощетрации 1 мг/мл. Известно, что такая концентрация трипсина широко используется д ля местного лечения воспалительных заболеваний пародонта.

Кроме того представлял интерес вопрос о возможности влияния фуразолидона и окиси цинка на кинетику фибринолигической активности иммозимазы. Эш диктуется

практическими соображениями, так как в клинической практике при лечении больных с воспалительными заболеваниями пародонта рекомендуется совместное применение про-теолитических ферментов с антибактериальными препаратами.

В связи с этим, в наших исследованиях было проведено наблюдение за фибриноли-тической активностью иммозимазы в сочетании с антибактериальным препаратом фура-золвдоном и наполнителем окисью цинка.

Результаты исследования показали, что иммозимаза обладает фибринолитической активностью (табл.2). Подобно трипсину она лизируег как непрогрегый, так и прогретый фибрин. Активность иммозимазы составляет 19,97%, 26,2%, 36,9% потенциала свежеприготовленного раствора трипсина.

Вместе с тем фибринолитическая активность трипсина быстро падает, в то время как действие иммозимазы через 2 и 24 часа практически не меняется.

Кроме того установлено, что фибринолитическая активность иммозимазы протео-литической активностью 70 ПЕ при инкубировании с фуразсшццоном 0,01% и окисью цинка практически не меняется.

Установлено также, что добавление иммозимазы к фуразолццону не ведет к снижению антимикробного действия антибактериального препарата (Р > 0,05), как в экспериментах с золотистым стафилококком, с кишечной палочкой, так и со сметанной флорой.

Эксперименты на животных показали, что травма десны липпурой приводит к локальному воспалению. На следующий день после фиксации лигатуры, отмечались незначительный отек и гиперемия десневого края и сосочка в области травмы. К 3-м суткам опыта отечность тка1 гей возрастала. Между зубами под лигатурой и в области шеек резцов наблюдалось скопление остатков пищи и фибринозный налет. Зубы сохраняли устойчивость.

После снятия лигатур при микроскопическом исследовании препаратов выявлялись очаговые атрофические и гиперпласгические изменения многослойного плоского эпителия десны. В соединительной ткани собственного слизистого слоя десны имелись выраженные признаки межклеточного отека, что сопровождалось расширением и полнокровием кровеносных сосудов. Отмечались выраженные периваскулярные лейкоцитарные инфильтраты и миграция лейкоцитов в окружающие ткани.

Для ранения вопроса о создании оптимальных соотношений ишредиенгов лечебной пасты, содержащей иммозимазу, провели оценку эффективности различных компози-

Таблица2

Динамика изменения фибринолишчесжой активности (тт2) иммозимазы и трипсина через 2 и 24 часа (М±ш)

Субстрат Свежеприготовленный раствор Через

2часа 24 часа

Негретый Гретый Негретый Гретый Негретый Гретый

Трипсин 1 мг/мл 347,5411,35 61,1310,56 19,8510,26* 3,47±0,12 0,72±0,03* -

Иммозимаза 50 ПЕ 69,3910,78** 13,2510,18*** 69,1910,89** 13,19+0,22*** 68,7910,91** 12,17+0,12

70 ПЕ 91,17+1,28** 17,97Ю,24"* 91,11+1,26** 17,9310,24*** 89,8311,26** 16,8910,15

100 ПЕ 128,3411,47** 24,28+0,28*** 128,23+1,47** 24,1310,25*** 126,6611,92** 22^710,31

П р и м е ч а н и е: *-достоверные различия в показателях акшвносш субстратов через 2 и 24 часа; ** - между иммозимазой и трипсином на негретых пленках; ***-на гретых пленках

ций лечебных паст. Экпериметггы показали, что оптимальной терапевтической дозой является концентрация иммозимазы в 70 ПЕ. Соотношение отдельных компонентов в лечебной пасте следующее: иммозимаза - 70 ПЕ, фуразолццон 0,001 на 1 кг веса, окись цинка (до образования пасты).

Динамика изменения состояния пародонга у крыс после введения аллоксана свидетельствует о развитии хронического диффузного воспаштгелыюго процесса в изучаемых тканях.

На 20-е сутки после начала эксперимагга при осмотре полости рта обнаруживалась сухая, цианотичная слизистая оболочка десневого края. В области боковых зубов наблюдалось углубление десневой щели, оголение шеек зубов и их подвижность. При этом исследования показали, что фибринолитическая активность гомогената десны значительно увеличивалась по сравнению с контролем (12,19±0,51ттг при ингактном пародонте и 130,02± 1 Д8тшг- в опытной группе; Р < 0,001).

В препаратах десны микроскопически отмечалось нарушение процесса ороговения в эпителии, увеличение зоны паракерагоза. Значительные нарушения дистрофического характера наблюд ались в шиповатом слое: вакуолизация ядер, неравномерность межклеточных пространств - либо сужение, либо расширение. Глубже лежащий слой разрыхлен, встречались участки жировой дегенерации, воспалительные очаги, содержащие клетки лимфоццного ряда, фибробласгы и фиброциты. Стенки сосудов утолщены.

После проведет гого энзпмо- и антибактериального лечения отмечено уменьшение признаков воспаления пародонта.

Микроскопическое исследование препаратов показали, что после проведенного курса лечения во всех опытных группах наилучший результат получен при использовании сочетания иммозимазы, фуразолидона и инсулина.

После проведенного лечения, фибринолитическая активность гомогената десны достоверно уменьшилась (с 109,56±0,92mm2 до 27,03±0,56mm2; Р < 0,05).

Улучшение клинико-биохимических показателей в пародонте после использования различных паст было более выраженным в группе животных, для которых использовали комплекс иммозимазы, фуразолидона и инсулина. Это подтверждалось и данными гистологического исследования. Отмечалось выраженное снижение плотности лейкоцитарной инфильтрации, вплоть до наблюдения единичных клеток лимфоццного ряда, исчезали признаки расширения сосудов и внутрисосудисгой агрегации формешгых элементов кро-

ви. Диаметр сосудов уменьшался. В эпителии наблюдались структурные признаки нормализации процессов ороговения, то есть исчезали признаки гиперкерагоза и паракератоза.

Эти данные, с одной стороны, подтверждают выводы рада исследователей, чш в патогенезе воспалительных заболеваний пародонга имеется развитие местного тромбоге-моррагическото сиццрома, а с другой - применение пасты с иммозимазой, фуразолидоном и инсулином нормализует сосудистые и внугрисосуднсгые коллшии.

Таким образом, моделирование возможности применения иммозимазы в лечении воспалительных заболеваний пародонга послужило отправным пунктом для использования энзима в клинической практике.

Проведенное обследование и лечение 226 пациентов с воспалительной патологией пародонга различной степени тяжести у больных ИЗСД показало плохое гигиеническое состояние полости рта (Ш составлял 3,25 ±0,24).

Особенности клинического течения воспалительной патологии пародонга у бальных диабетом состоят в более быстром прогрессировании воспалительно-деструктивных процессов. Кроме того отмечена прямая зависимость тяжести течения пародокгига от возраста и длительности приема инсулина, особенностей клинического течения диабета. Это находил* подтверждение в характере рентгенологических показателей (генерализованный осгеопороз челюстей, быстрое образование костных карманов). Указанные сдвиги в паро-донге связаны с нарушениями иммунорезисгентносги и микроциркуляции, наблюдаемыми у больных диабетом.

Отсюда вытекает, что лечение патологии пародонга у больных сахарным д иабетом имеет свои особенности. Наряду с увеличением кратности курсов лечения необходимо в комплексную терапию включать лекарственные вещества, способствующие и направленные на очищение пародонтального кармана от погибших тканей, фибринозного налета. Такой подход вытекает и из динамики показателей фибринолшической активности слюны.

Клинические и лабораторные данные показали, что применение композиции при лечении пародонга с включением иммозимазы оказывает благоприятное влияние на течение воспалительного процесса и ведет к его купированию (табл.3). Несмотря на то, что состояние пародонга значительно тяжелее у больных ИЗСД (в сопоставлении с группой больных пародмггигом без фоновой патологии), комплексная терапия с применением иммозимазы дает достаточно хорошие клинико-лабораторные результаты. Так, гигиениче-

Таблица3

Клинико-лабораторные показатели состояния пародонта у больных ИЗСД и без фоновой патологии в динамике комплексного лечения с применением иммозимазы (Mim)

Изучаемые показатели Без фоновой На фоне ИЗСД Р. ?г

патологии

до лечения после лечения

Гигиенический индекс (ОНИ) 2,68+0,19 3,25+0,24 1,3310,15 <0,001

Проба Шиллера-Писарева 1,9610,15 2Д8Ю.13 1,43 ±0,28 <0,001

Индекс кровоточивости (ИКД) 1,69+0,18 2,1+0,16 0,8210,18 <0,001

Индекс Рамфьерда 5,75+0,58 7Д±0Д1 4,681032 <0,01 <0,001

Фибринолшическая активность слюны на негретой пленке (тт2) 32,1410,83 38,99+2,11 26,9112,84 <0,01 <0,01

Фибринолитическая акпвность слюны на гретой пленке (шт2) 12,3 ±2,45 18,11±0,64 5,9410,68 <0,05 <0,001

Примечание:!} таблице указаны только достоверные показатели

Р| - достоверность результатов показателей между группами больных ИСЗД

и соматически здоровых лиц Рг - достоверность результатов до и после лечения

ский индекс после лечения достоверно снизился параллельно с ИКД и индексом Рамфьер-ДЭ-

Наряду с улучшением клинической картины имеется позитивная тенденция к нормализации уровня фибринолитической активности сшоны. Сопоставление данных на третьи и негретых пленках свидетельствует о том, что уменьшение показателя происходит за счет активатора плазминогена.

Таким образом, слюнные железы реагируя на процессы, происходящие в полости рта, в известной степени сигнализируют о характере воспалительно-деструктивных процессов, протекающих в омывающих тканях пародоцта.

О купировании воспалительного процесса свидетельствует и динамика миграции лейкоцитов (табл.4). Следует отметить, что снижение числа мигрировавших лейкоцитов указывает как на купирование воспалительного процесса, так и ликвидацию местных хе-мотакгаческих факторов, какими являются микробный зубной налет, инфицированный фибрин, разрушенные ткани пародонгального региона. Это находит подтверждение в динамике фибринолитической активности содержимого пародошальных карманов при использовании иммобилизованного прогеолигического фермента (табл.5).

Отдаленные результаты лечения показали положительные результаты при паро-доншге легкой степени отмечены в 100%, средней и тяжелой степени тяжести - в 66,67% случаев.

Неудовлетворительные результаты лечения отмечены в 5,56% случаях. Это были больные в возрасте 23-33 лег стяжелой формой сахарного даабета.

Таким образом, клшшко-рентгенологические и лабораторные данные обследования бальных через 4-6,10-12,20-24 месяцев после проведенных повторных курсов лечения подтверждают достаточно высокую эффективность лечения пародоотига с использованием иммозимазы, фуразолидона и инсулина.

Целесообразность диспансерного наблюдения воспалительной патологии паро-донга и проведения систематически повторных курсов с использованием разработанного метода лечения несомненна. Она должна учитывать степень и характер течения заболевания, резисгеншосгь организма в целом. Это важно для предупреждения про-грессирования патологического процесса в пародонте. Обязательным условием положительной динамики лечения воспалительной патологии пародонга является адекватная терапия ос! ювного заболевания и его осложнений.

Таблица4

Миграционная акшвносгь лейкоцитов (мкл3) в процессе лечения иммозимазой (М±ш)

Показатели Гингивит до лечения После лечения Пародонтиг до лечения После лечения

без иммозимазы с иммозимазой без иммозимазы с иммозимазой

Количество мигрирововших 123,18±3,41 73,24+2,08 69,5512^9 314,13+13,29 235,15+12,64 159,4118,92

клеток, в том числе: Р2<0,001 Р1 <0,001 Р2<0,001 Р1< 0,001

Рз< 0,001

- неокрашенные 100,46+3,39 63,71 ±2,05 60,91+1,71 233,6919,06 183,82+8,67 131.0317Д4

Р2< 0,001 Р1 <0,001 Р2<0,01 Р! <0,001

(81,55%) Рз< 0,001

(86,99%) (87,58%) (7439%) (78,18%) (82,19%)

-окрашенные 22,72+0,83 9,53+0,82 8,6410,74 80,4314,28 5132+4,05 283811,91

Р2<0,01 Р| <0,001 Р2<0,001 Р1< 0,001

Рз< 0,001

(18,45%) (13,01%) (12,42%) (25,61%) (21,82%) (17,81%)

Примечание: В таблице указаны только достоверные различия.

Р1 - достоверность результатов между группами

до и после лечения иммозимазой; Рг - после лечения без иммозимазы; Рз - между группами после лечения

Таблица 5

Фибринолигическая активность содержимого пародонгальных карманов (гшп3) до и после лечения заболевания пародонта (М± ш)

Состояние пародонта До лечения После лечения

Комплексом фуразолцдон инсулин(контроль) Комплексом иммозимаза фуразалвдон инсулин (опытная)

Интактный пародонт 123510,96 - -

Гингивит 27,151238 15,79911,17 14,0111,74

Р) <0,01 Р2< 0,01 Рз<0,01

Пародонтит легкой степени 40,9316,56 283116,03 25,611237

Р1<0,01 Р2<0,05 Рз<0,05

Пародонтит средней степени 74,98111,02 473514,65 32,711239

Р|< 0,001 Рз<0,05 Рз< 0,01

Р4<0,05

Пародонтит тяжелой степени 114,03114,97 8231163 51,9318,47

Р) < 0,001 Р2<0,01 Рз< 0,001

Р4<0,01

П р и м е ч а н и е: В таблице указаны только достоверные различия.

Р1 - сопоставление величин лизиса при ингакшом пародонге

и его воспалении; Рг-дои после лечения в опьпных и контрольных группах в

соответственных нозологических фермах без иммозимазы Рз-и с иммозимазой;

Р4-сопоставление двух трупп больных после лечения с иммозимазой и без фермента

выводы

1. Иммозимаза в концентрации 70 ПЕ обладает фибринолитической активностью, которая практически не меняется через 2,24 часа.

2. У экспериментальных животных с острой травмой десны, а также хроническим воспалительным процессом в пародонте (у крыс с аллоксановым диабетом) применение иммозимазы оказывает благоприятный эффект на восстановление тканей пародонта.

3. Биохимические и микробиологические исследования подтвердили совместимость иммозимазы с фуразолидоном и окисью цинка. Фермент не меняет антимикробное действие фуразолвдона в соотношении 1:1. Вместе с тем фуразолидон в дозе 0,01% не влияет на фибринолитическуго активность иммозимазы. Разработана методика совместного применения иммозимазы с фуразолццоном и инсулином.

4. Клинико-лабораторные данные показали, что иммозимаза в сочетании с фуразолццоном оказывает против оотечгпый и противовоспалкгелыгьгй эффект на ткани паро-до] па. Включение фермента ведет к уменьшению кратности посещений.

Ликвидация гноетечения, уменьшение глубины пародонталыюго кармана, исчезновение симптома кровоточивости сопровождается нормализацией тромбопласги-ческой активности сшоны, уменьшением фибринолитической активное™ ротовой жидкости и содержимого пародонталыюго кармана, снижением числа мигрировавших лейкоцитов.

5. Ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения с применением иммобилизованного фермента иммозимазы, по данным клшпжо-рентгенологического и ла-бораторньгх методов исследования, свидетельствуют об эффективности тератш в 98,4<У/о случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с ИЗСД в комплексном лечегти гингивггга и пародонптга целесообразно примененять иммобилизованный фермент иммозимазу в концентрации 70 ПЕ. 1 мл препарата смешивают с 0,05 фуразолвдона и окисью цинка до образования пасты, которую вносят в пародонгальный карман под повязку на 2-4 часа. При гингивите количество процедур 2-3, при пародоггтите - 4-5 сеансов.

2. Примененять пасту с иммозпмазой целесообразно перед месшым введешем инсулина (от 2 до 5 сеансов до полного купирования гноетечения из кармана) в связи с несовместимостью белковых ингредиентов препаратов.

3. Для повышения эффективности лечебных и профилактических мероприятий с воспалительной патологией пародонга у больных с ИЗСД необходимо учитывать тяжесть течения заболевания, его осложнения, адекватность терапии и степень компенсации заболевания.

4. Лечебные мероприятия врач-стоматолог должен проводить в тесном взаимодействии с врачом-эццокринологом. Больные гингивитом и пародонгигом, протекающем на фоне ИЗСД, должны находиться на диспансерном учете. Кратность повторных курсов -34разавгод

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состоите пародонга у больных сахарным диабетом II Актуальные проблемы медицинской науки и техники. - Новосибирск, 1983. - с. 169.

2 Гемокоагуляционные подходы в терапии воспалительно-десгрукпшных заболеваний пародонга // Аюуапьные проблемы медицинской науки и техники. - Новосибирск, 1983. - с. 92-937в соавт. с Беликовым П.Ш.

3. Местное применение инсулина в комплексном лечении заболеваний пародонга у больных сахарным диабетом // Тезисы докладов научно-исследовательских работ студентов и молодых ученых, посвященные 50-легшо НГМИ. - Новосибирск, 1985. - с. 109. /в соавт. сТурченко Е.МУ.

4. Процессы фибршюобразования и фибринолиза в патологии пародонга II Тезисы юбилейной научной сессии. - Новосибирск, 1985г. - с. 64-65Ув соавт. с Беликовым П.П., Самойловым К.ОУ.

5. Схема лечения заболеваний пародонга гемокоррекгорами // Новое в экспериментальной и клинической медицине. - Новосибирск, 1987. - с. 88-89. /в соавт. с Беликовым П.П., Самойловым К.О., Куторгиным ГДУ.

6. Роль гемокоагуляционных подходов в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонга // Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний. - Хабаровск, 1990. - с. 72-73. /в соавт. с Беликовым П.П., Базаргуруевым Б.СУ.

7. Лечение гингивита с включением иммозимазы // Актуальные вопросы стоматологии. Межвузовский сборник научных трудов. - Чтп, 1990. - с. 51 -52.

8. Пролонгированная энзимотерапия воспалительных заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом // Новые методы диагностики лечения и профилактики заболеваний. Тезисы докладов третьей научно-профилактической конференции врачей, посвященной 100-летию города Новосибирска. - Новосибирск, 1993. - с. 306-308. /в соавт. с Беликовым П.П., ДуюнТ.В/.

9. Приметете иммобилизованных ферментов и антиферменгов при лечении воспалительных заболеваний пародонта // Тезисы докладов научной сессии сотрудников ИМИ часть П. - Новосибирск, 1995. - с. 228. /в соавт. с Беликовым П.П., Гречнхиной ГАУ.

10. Целесообразность сочетания иммозимазы с антибактериальными средствами при лечении пародоотальных карманов II Актуальные вопросы современной медицины. Тезисы докладов юбилейной сессии 5 научно-практической конференции врачей, посвященной 50-летию Победа! ВОВ. - Новосибирск, 1995. - с. 254.