Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Хронический рецидивирующий кандидозный вульвовагинит. Этиология, клиника, патогенетическое обоснование принципов комплексной терапии

На правах рукописи

РГБ ОД

о а ;;:с л ¿ю?

ДЯТЛОВА ЛАРИСА ИВАНОВНА

ХРОНИЧЕСКИЙ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ КАНДИДОЗНЫЙ

ВУЛЬВОВАГИНИТ. ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ

14.00. 10 - инфекционные болезни 14. 00. 01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов, 2002

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Н.П. Чеснокова доктор медицинских наук, профессор И.А. Салов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.А. Шульдяков кандидат медицинских наук И.В.Зорина

Ведущее учреждение-

Казанский государственный медицинский университет.

Защита состоится « » ^¿¿й/ 2002г.

в часов на заседании диссертационного совета Д. 208.094.02

Саратовского государственного медицинского университета по адресу: 410600, Саратов, Театральная площадь, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета. ^

Автореферат разослан 2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Ю.Ю. Елисеев

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Кандидозный вульвовагинит является одним из наиболее распространенных воспалительных заболеваний половых органов. Частота данной патологии за последние 15 лет возросла в 2 раза (Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., 1998) и составляет от 26 до 40-45% в структуре инфекционных заболеваний нижнего отдела гениталий (Кулага В.В. и др., 1985; Кубась В.Г. и др., 1997; Echenebach D., 1989;Mardh P.A., 1991; Rivera L. R. et al., 1996).

Серьезной проблемой в практической медицине стало возрастание хронических форм кандидозного вульвовагинита, трудно поддающихся лечению традиционными методами (Reef S.E., Lemin W.C., Мс. Neil M.M. et al., 1995). Согласно данным литературы, генитальный кандидоз у женщин в 5-40% наблюдений принимает хроническое течение (Роджерс К.А., Бердалл А.Д., 2000). Современной особенностью течения хронических форм кандидозной инфекции является склонность к ре-цидивированию (Баткаев Э.А., Липова Е.В., 1999). В тех случаях, когда на протяжении 12 месяцев регистрируются 4 и более эпизодов обострения кандидозного вульвовагинита, ставится диагноз хронического рецидивирующего вагинального канди-доза (Бингем Дж. С., 2000). До настоящего времени не определена частота встречаемости рецидивирующего кандидоза в структуре генитального кандидоза у женщин.

По данным отечественных авторов, генитальный кандидоз вызывается в 9598% случаев Candida albicans (Суколин Г.И.,1997; Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., 1998). Однако, по данным зарубежных авторов, спектр патогенных видов грибов, вызывающих кандидозный вульвовагинит, в последние десять лет претерпел значительные изменения. Отмечается возрастающая роль в инициировании генитального кандидоза таких видов грибов, как С. tropicalis, С. krusei, С. parapsilosis, С. glabrata (Бингем Д. С., 2000; Heelan J. S. et al., 1996; Mendlin W. et al„ 1998; Tumbarello M. et al.,1999).

Инфицирование слизистых гениталий у женщин дрожжеподобными грибами не всегда приводит к развитию кандидозного вульвовагинита (Реброва Р.Н., 1989). Многочисленные предрасполагающие факторы такие, как ухудшение экологической обстановки, широкое распространение химических веществ, неконтролируемое применение медикаментозных средств, особенно иммунодепрессантов, рост числа заболеваний желудочно-кишечного тракта, сахарным диабетом способствуют переходу дрожжеподобных грибов из сапрофитов в разряд патогенных возбудителей (Кунцевич Л.Д., Борщевская Р.П., 1996; Bregenzer Т. et al., 1996; Gotzsche P.C., Johansen H.R., 1997). Вместе с тем до настоящего времени не уточнены причины длительной персистенции инфекции в слизистой влагалища, что диктует необходимость комплексного многогранного лабораторного обследования больных с хроническим рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом в целях уточнения патогенеза данного заболевания.

Существующие схемы лечения хронического кандидозного вульвовагинита с учетом только этиологического фактора малоэффективны, о чем свидетельствует

высокая частота рецидивов заболевания (Тютюнмик B.JI., 2001; Davidson F., Mouid R.F., 1978). Таким образом, возникла настоятельная необходимость создания новых принципов патогенетической терапии хронического рецидивирующего кандидозно-го вульвовагинита, адаптированных к характеру нарушений микробиоценоза влагалища, гормонального, иммунного статусов, а также с учетом сопутствующей соматической патологии. Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Определить этиопатогенетические факторы развития рецидивирующего кан-дидозного вульвовагинита. Разработать эффективные методы профилактики и лечения длительно текущего, резистентного к общепринятой терапии генитального кан-дидоза с учетом нарушений гормонального, иммунного статусов, сопутствующих инфекций и заболеваний.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить распространенность кандидозного вульвовагинита среди женщин репродуктивного возраста по данным профилактического осмотра и результатам обследования пациенток с воспалительными заболеваниями гениталий.

2. Определить группы риска возможного развития рецидивирующего кандидозного вульвовагинита при различных формах генитальной и экстрагенитальной патологии.

3. Установить спектр видовой принадлежности грибов рода Candida, вызывающих хронический рецидивирующий вульвовагинит, с определением чувствительности к антимикотическим препаратам данных возбудителей, а также особенностей микробиоценоза влагалища при изучаемой патологии.

4. Установить ассоциативную взаимосвязь развития хронического рецидивирующего генитального кандидоза с наличием инфекций, передающихся половым путем, выявляемых с помощью микроскопического, иммуноферментного, иммуно-флюоресцентного методов исследования, полимеразной цепной реакции.

5. Изучить состояние клеточного звена иммунитета у женщин, страдающих хроническим рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом, по содержанию в крови популяции Т-лнмфоцитов и отдельных субпопуляций CD4, CD8, а также по уровню NK-клеток и О-лимфоцнтов. Установить выраженность неспецифических механизмов защиты по показателям активности фагоцитоза (фагоцитарного индекса, фагоцитарного числа, количеству активных фагоцитов). Выяснить состояние активности В-системы лимфоцитов по интегративным показателям представительства их в периферической крови и по содержанию иммуноглобулинов классов М, G, А в крови.

6. Установить функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы у женщин с рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом по определению содержания в сыворотке крови гормонов: фолликулостимули-рующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ), пролактина, тестостерона, дегидроэпиан-дростерона-сульфата (ДГЭАС), прогестерона, эстрадиола, а также по данным коль-поцитологического исследования.

7. Разработать принципы комплексной терапии хронического рецидивирующего генитального кандидоза с учетом нарушений гормонального, иммунного статусов, сопутствующих инфекций и заболеваний.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые установлено, что приоритетными возбудителями хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита являются С. pseudotropicalis, С. krusei.

Особенностями микробиоценоза влагалища, характерными для хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита, являются снижение количества лактобацилл, лейкоцитов, сдвиг рН влагалищного содержимого в щелочную сторону.

Установлено, что хронический рецидивирующий генитальный кандидоз у женщин репродуктивного периода, резистентный к общепринятой антифунгальной терапии, часто формируется на фоне инфекций, передаваемых половым путем, протекающих со стертой клиникой.

Выявлена взаимосвязь между характером нарушений иммунологических механизмов защиты (снижением содержания в крови популяции CD3 Т-лимфоцитов, субпопуляции CD4, CD 16 - натуральных киллеров, иммуноглобулинов классов А, М, G при возрастании уровня субпопуляции CD8) и развитием хронических форм генитального кандидоза.

Установлено, что функциональные нарушения в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и гонадной системах: снижение содержания в периферической крови эстрадиола, прогестерона и повышение уровня ФСГ, тестостерона, ДГЭАС-сочетаются с длительной персистенцией кандидозной инфекции.

На основании сравнительного анализа результатов лечения больных с хроническим рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом составлена характеристика антимикотических препаратов, используемых в терапии генитального кандидоза, и показан их кратковременный эффект при лечении рецидивов кандидозного вульвовагинита.

Результаты проведенных исследований позволили уточнить современные представления о патогенезе хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита, что послужило основой для разработки схемы комплексного лечения данного заболевания в период обострения и ремиссии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании проведенных исследований выявлена высокая частота встречаемости хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита как в общей популяции женского населения, так и у больных с воспалительными заболеваниями гениталий.

Внутривидовое типирование возбудителей хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита продемонстрировало доминирующую роль видов С. pseudotropicalis, С. krusei в этиологии заболевания, что имеет важное значение при проведении этиотропной терапии.

Выявление факторов риска развития хронического рецидивирующего канди-дозного вульвовагинита позволяет правильно определить направления в лечении и профилактике данного заболевания.

Показана необходимость проведения комплексного обследования пациенток с рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом, включающего в себя выявление сопутствующих инфекций, передаваемых половым путем; определение показателей иммунного статуса: обшей популяции Т-лимфоцитов, субпопуляций CD4, CDS, CD 19, уровня NK-клеток, IgA, IgG, IgM в периферической крови. Доказана целесообразность определения содержания в крови ряда гормонов: ФСГ, тестостерона, ДГЭАС, прогестерона, эстрадиола, проведения кольпоцитологического исследования.

Определено, что использование только антифунгальных средств для лечения хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита не позволяет полностью элиминировать грибы рода Candida из организма, о чем свидетельствует высокая частота рецидивов заболевания.

Внедрена в практику принципиально новая схема комплексной терапии хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита, этапами которой является лечение сопутствующей инфекции, дезинтоксикационная терапия, применение антифунгальных препаратов, иммуномодуляторов, неспецифических стимуляторов половых желез, адаптогенов.

Разработаны и внедрены в практику профилактические меры, направленные на пролонгирование периода ремиссии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1.В видовой структуре возбудителя хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита доминируют виды грибов рода Candida: С. pseudotropicalis, С. krusei. Нарушения микробиоценоза влагалища характеризуются снижением в вагинальном содержимом лактобацилл, лейкоцитов, общего количества микроорганизмов, сдвигом рН вагинального транссудата в щелочную сторону.

2. Факторами риска возможного развития рецидивирующего кандидозного вульвовагинита являются такие формы генитальной патологии, как гипоменстру-альный синдром, нарушения овариально-менструального цикла, функциональные и органические изменения в яичниках, а также экстрагенитальная патология, в первую очередь воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта, мочевыдели-тельной системы.

3. Длительную персистенцию дрожжеподобных грибов в слизистой влагалища поддерживают сопутствующие сексуально-трансмиссивные инфекции, вызывающие серьезные изменения в биоценозе влагалища и гомеостазе организма в целом.

5. Развитие хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита происходит на фоне изменений специфических иммунологических механизмов защиты организма, которые проявляются снижением уровня Т-лимфоцитов (CD3), Т-хелперов (CD4), натуральных киллеров (CD 16), иммуноглобулинов классов М, A, G при возрастании количества цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8).

6. Хронический рецидивирующий генитальный кандидоз возникает на фоне дисфункциональных расстройств со стороны гипотапамо-гипофизарно-надпочечниковой и яичниковой систем, характеризующихся снижением содержания в периферической крови эстрадиола, прогестерона и повышением уровня ФСГ, тестостерона, ДГЭАС.

7. На основании изучения механизмов развития хронического генитального кандидоза были сформулированы принципы патогенетической терапии, адаптированные к характеру нарушений иммунологических механизмов защиты, особенностям биоценоза половых путей, а также к состоянию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы при изучаемой инфекции.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Разработанные система обследования пациенток, страдающих хроническим рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом, а также принципы комплексной патогенетической терапии внедрены в практику женских консультаций ММУ "Поликлиника №1" и ММУ "Поликлиника №2", 3-го гинекологического отделения ММУ "Первая городская клиническая больница".

Материалы диссертации включены в темы практических занятий и лекций на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета СГМУ.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения работы доложены или представлены на Пироговской межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых (Москва, март 2000); 61-й научной конференции молодых ученых и студентов СГМУ (Саратов, апрель 2000); научно - практической конференции студентов и молодых ученых "Молодые ученые - здравоохранению региона" (Саратов, апрель 2001); Всероссийской научно - практической конференции "Новые технологии в медицине" (Саратов, апрель 2001); Международной конференции "Естествознание на рубеже столетий" (Дагомыс, октябрь 2001); межгородской конференции молодых ученых "Актуальные проблемы патофизиологии" (Санкт-Петербург, январь 2002); 8-м Всероссийском съезде научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, март 2002); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 90-летию кафедры общей гигиены и экологии "Окружающая среда и здоровье" (Саратов, март 2002); Ш-й Всероссийской конференции " Гомеостаз и инфек-ционный процесс" (Москва - Дагомыс, май 2002). По теме диссертации опубликованы 15 научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (I глава), описания материалов и методов (II глава), собственных исследований (III - VI главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Диссертация изложена на 235 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами, 15 рисунками. Список литературы включает 372 источника, из них 231 отечественных и 141 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП БОЛЬНЫХ. МАТЕРИАЛЫ И

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения сформулированной в работе цели и поставленных для ее реализации задач было проведено комплексное обследование 200 пациенток, страдающих хроническим рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом, находящихся на амбулаторном лечении в женских консультациях ММУ "Поликлиника №1" , "Поликлиника №2" и стационарном лечении в гинекологических отделениях Дорожной клинической больницы, ММУ "Первая городская клиническая больница" в период с 1998 г. по 2000 г. Контрольную группу составили 36 здоровых женщин.

С целью изучения распространенности кандидозного вульвовагинита среди женщин репродуктивного возраста было обследовано 500 работниц АОО завода "Серп и молот" во время профилактического осмотра, а также 500 пациенток 3-го гинекологического отделения ММУ "Первая городская клиническая больница".

В соответствии с поставленными задачами в работе использовали традиционные методы лабораторной диагностики кандидозного вульвовагинита: микроскопию мазков вагинального отделяемого, окрашенных метиленовым синим и по Гра-му (Хмельницкий O.K., 1973); культуральное исследование - посевы на жидкую и плотную среды Сабуро (Шеклаков А.Д., Милич М.В.,1970; Реброва Р.Н., 1979; Cibley L.J., Baldwin D., 1998), глюкозо-картофельный агар (Блинов Н.П., 1964). Для идентификации видов грибов рода Candida использовали углеводный ряд (Покровский В.И., Позднеев O.K., 1999).Чувствительность к антимикотическим препаратам определяли методом дисков (Биргер М.О., 1982). рН-метрию влагалищного секрета проводили по методу В.В. Делекторского (1987).

Для диагностики сопутствующих генитальному кандидозу сексуально-трансмиссивных заболеваний применяли бактериоскопию мазков отделяемого уретры, цервикального канала, влагалища и прямой кишки, окрашенных по Граму (Беднова В.Н., 1987; Дмитриев Г.А. и др., 1999; Tarn М.Т. et al., 1998), исследование соскобов цервикального канала на наличие хламидий с использованием иммуноф-люоресцентного метода (Богдасаров А.Б. и др., 1979) и полимеразной цепной реакции (Суворов А.П. и др., 1994; Иванова Н.В. и др., 2000; Yamaguchi-H 1996). Иммуноглобулины классов G и М в сыворотке крови антихламидийной, антицитомега-ловирусной, антитрихомонадной, антигерпетической, антикандидозной специфичности выявляли методом непрямой иммунофлюоресценции (Мартынова В.Р., Еременко С.Н., 1995).

Методы изучения иммунного статуса включали в себя оценку клеточного звена иммунитета путем определения количества Т- и B-лимфоцитов, а также им-мунорегуляторных CD4 и CD8 субпопуляций Т-лимфоцитов, NK- клеток, О-лимфоцитов. Определение производили с помощью непрямого иммунофлюорес-

центного метода с использованием моиоклональных антител (Ледванов М.Ю., Ки-ричук В.Ф., 1996). Для количественного определения иммуноглобулинов основных классов (Ig М, IgG, IgA) в сыворотке крови использовали метод радиальной им-мунодиффузии в геле по Манчини (Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990). Неспецифическую реактивность оценивали по фагоцитарной активности нейтрофилов. Подсчитывали число активных фагоцитов, фагоцитарный индекс, фагоцитарное число (Сапин М.Р., Этинген Л.Е., 1996).

Содержание в крови гонадотропных гормонов - ФСГ, ЛГ, пролактина; тестостерона, прогестерона, эстрадиола, ДГЭАС устанавливали методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием диагностикумов производства ВЮ RAD Nova Path (США). Об эстрогенной насыщенности организма судили по тестам функциональной диагностики: индексу созревания клеток влагалищного эпителия, кариопикнотическому индексу (Арсеньева М.Г., 1963).

Все результаты проведенных исследований были подвергнуты компьютерному статистическому анализу, посредством которого определяли критерий Стью-дента, достоверность различий, расчет средней арифметической, среднего квадратичного отклонения, ошибку средней арифметической. Достоверность различий (р) определяли параметрическим критерием достоверности (Автандилов Г.Г.,1990).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для оценки уровня заболеваемости генитальным кандидозом нами проведено обследование 500 работниц АОО завода "Серп и молот" репродуктивного возраста. В результате обследования установлено, что частота встречаемости генитально-го кандидоза среди женского населения репродуктивного возраста в 2000г. составляла 41%, а заболеваемость хроническим рецидивирующим кандидозным вульвова-гинитом (ХРКВ) находилась в пределах 11,2%.

Аналогичное исследование, проведенное среди 500 пациенток 3-го гинекологического отделения ММУ "Первая городская клиническая больница" г. Саратова, позволило определить частоту встречаемости генитального кандидоза среди женщин, страдающих воспалительными заболеваниями гениталий, равную 61,8%, в гом числе ХРКВ - 15,4%. В структуре заболеваемости кандидозным вульвовагини-гом преобладал хронический генитальный кандидоз с редкими эпизодами обострения.

Для реализации поставленных в диссертационном исследовании цели и задач ла базе женских консультаций ММУ "Поликлиника №1" и ММУ "Поликлиника №2" \ Саратова была сформирована группа из 200 пациенток репродуктивного возраста )т 16 до 45 лет с ведущей патологией - ХРКВ.

В результате изучения анамнеза пациенток обследуемой группы выявлено, (то давность заболевания ХРКВ составляла от I года до 8 лет. Установлено, что сритическими возрастными периодами возникновения данной патологии были 16-!0 лет (24,5% наблюдений), 26-30 лет (24% пациенток), 31-35 лет (23% женщин). Обращала на себя внимание высокая сексуальная активность обследованных пациенток, которая проявлялась ранним началом половой жизни (53,8% наблюдений), (небрачными половыми отношениями (22% наблюдений). У 17,4% женщин количе-

ство половых партнеров соответствовало 4 и более. В результате у 23,5% обследованных в анамнезе отмечались такие инфекции, передаваемые половым путем, как трихомонназ, хламидиоз, гонорея, сифилис.

При изучении анамнеза обнаружена высокая степень сочетания генитально-го кандидоза с экстрагенитальной патологией. Выявлено, что у данной категории больных преобладали заболевания желудочно-кишечного тракта: хронический гастрит, дисбактериоз кишечника (22%); хронический холецистит (10%). На втором плане стояли заболевания мочевыделительной системы (15,5%). В 12% случаев ге-нитальный кандидоз сочетался с патологией верхних дыхательных путей - хроническим бронхитом, тонзиллитом. Другие виды сопутствующей соматической патологии составляли 13,5% наблюдений.

При анализе сопутствующих гинекологических заболеваний у женщин с ХРКВ мы обратили внимание на достаточно высокий процент патологии яичников. Так, у данной категории больных отмечалось поражение яичников воспалительной природы в 39,5% наблюдений. У 17,5% обследованных пациенток обнаружены ре-тенционные кисты, у 2% - кистомы яичников. У 8% пациенток отсутствовали придатки с одной стороны, а у 3,5% - внутренние гениталии удалены полностью.

Результаты анализа менструальной функции у женщин с ХРКВ позволили выявить ряд закономерностей. У большинства обследованных пациенток (62,5%) продолжительность менструального цикла была более 28 дней, у 18,5% женщин менструальный цикл был частично или полностью утрачен, что косвенным образом может свидетельствовать об ановуляторных процессах, происходящих в яичниках. Далее следует отметить, что у значительного большинства пациенток с ХРКВ (80,2%), был выявлен гипоменструальный синдром, который выражался в уменьшении количества теряемой крови во время менструаций.

Известно, что использование гормональных контрацептивов с целью предотвращения нежелательной беременности является одним из факторов риска развития кандндозного кольпита. В результате проведенного исследования установлено, что в группе обследованных женщин наиболее часто для предупреждения нежелательной беременности использовались презервативы - в 30% наблюдений, в то же время оральные контрацептивы применяли всего лишь 2% обследованных. Столь низкий процент применения гормональных контрацептивов не позволяет рассматривать их как инициирующий фактор ХРКВ.

Последующими задачами работы были изучение особенностей клинического течения заболевания, данных лабораторных исследований вагинального содержимого, а также установление роли нарушений иммунного и гормонального статусов в развитии кандидозной инфекции.

Установлено, что у 85,5% обследованных пациенток основными клиническими проявлениями обострения ХРКВ являлись разной интенсивности зуд наружных половых органов, скудные или умеренные выделения из половых путей в виде белей на фоне умеренной атрофии слизистой влагалища.

Далее были проанализированы результаты микроскопии мазков вагинального отделяемого, взятых в период обострения ХРКВ и окрашенных по Граму. Констатировано, что в большинстве наблюдений (83,5%) мицелий дрожжеподобных

грибов обнаруживался на фоне скудного количества лактобактерий, лейкоцитов до 10 в поле зрения, незначительного общего количества микроорганизмов.

Следует подчеркнуть, что такой тип мазка отражает как атрофические процессы, происходящие в слизистой влагалища, так и дисбиоз влагалища. Подтверждением значительных сдвигов в микробиоценозе влагалища явились результаты проведенной рН-метрии влагалищного секрета. Выявлено, что в подавляющем числе исследований (65%) рН вагинального содержимого соответствовал 5-6. При таком уровне рН формируются благоприятные условия для размножения дрожжепо-добных грибов рода Candida.

До недавнего времени ведущая роль в возникновении кандидозного кольпита отводилась Candida albicans (Суколин Г.И.,1997; Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., 1998). В настоящее время становится очевидным возрастание этиологической роли других видов грибов Candida в структуре возбудителей кандидоза, что значительно снижает эффективность антимикотических препаратов (Бингем Д. С., 2000; Tum-barello М. et al., 1999). Как показали результаты наших исследований по определению видовой принадлежности грибов рода Candida, вызывающих ХРКВ, С. albicans послуж ла причиной инфекции всего в 17,5% наблюдений. Приоритетными видами возбудителей были С. pseudotropicalis, С. krusei (32,5% и 37,5%) (табл. 1).

Таблица I.

Структура видовой принадлежности грибов рода Candida, выделяемых при посевах вагинального отделяемого женшин, страдающих хроническим рецидивирующим кандидозным вульвовагиннтом

Вид Candida Абсолютное количество посевов, п % наблюдений

С. albicans 35 17,5

С. tropicalis 12 6,0

C.pseudotropicalis 65 32,5

С. krusei 75 37,5

С. parapsilosis 13 6,5

Примечание: количество исследований-200.

В дальнейшем мы провели сравнительную оценку наиболее часто применяемых антимикотических препаратов: нистатина, клотримазола, амфотерицина В в отношении 67 субкультур грибов рода Candida, высеваемых при обследовании пациенток с изучаемой патологией.

Полученные данные свидетельствовали, что в 56% исследований штаммы C.albicans были чувствительны ко всём трем антимикотическим препаратам. В то же время субкультуры других видов оказались наиболее чувствительны к клотримазо-лу в 73% наблюдений и резистентны в большинстве случаев (68% и 71%) к нистати-

ну и амфотерицину В. Наибольшую устойчивость к нистатину и амфотерицину В продемонстрировали субкультуры С. pseudotropicalis и C.parapsilosis. Таким образом, наиболее эффективным среди исследованных препаратов для лечения ХРКВ являлся клотримазол.

В настоящее время уже доказано, что вагинальному кандидозу достаточно часто сопутствуют инфекции, передающиеся половым путем. Для определения значимости сексуально-трансмиссивных заболеваний в развитии ХРКВ нами были обследованы 100 пациенток из группы наблюдения, отрицающих наличие в анамнезе указанные заболевания.

В результате проведенного исследования определено, что у 71% пациенток, страдающих ХРКВ, выделены сексуально-трансмиссивные инфекции. Наиболее распространенными инфекционными агентами явились Chlamydia trachomatis, которые диагностированы у 44% обследованных женщин. Papillomavirus (типы 6,11) был обнаружен у 17% пациенток. В 13% исследований выделены Trichomonas vaginalis, в 10% - Mycoplasma hominis, в 7% - Gardnerella vaginalis, в 4%- Herpes simplex, в 1% - Neisseria gonorrhoeae. В 25% наблюдений инфекции, передающиеся половым путем, были ассоциированы друг с другом. Следует отметить, что в 64% исследований выявлены сопутствующие сексуально-трансмиссивные заболевания, вызываемые вирусами, хламидиями, микоплазмами.

Поскольку непременным условием для реализации развития ХРКВ и сопутствующих инфекций, вызываемых вирусами, хламидиями и микоплазмами, являются выраженные нарушения иммунорегуляции, то закономерным стало изучение иммунного статуса для установления его роли в механизмах развития ХРКВ.

С этой целью из группы обследования были отобраны 36 женщин с изучаемой патологией. Исходные показатели иммунной защиты были изучены до проведения каких-либо лечебных мероприятий. Группу сравнения составили 36 практически здоровых женщин.

Как показали проведенные нами исследования иммунного статуса, у больных с ХРКВ отмечалось снижение как общего числа Т-лимфоцитов, несущих маркерную молекулу CD3 (р<0,001), так и CD4 Т-хелперов (р<0,001). В то же время количество циркулирующих в крови CD8 цитотоксических Т-лимфоцитов было достоверно повышено (р<0,001). Естественно, что одновременно уменьшился им-мунорегуляторный индекс - CD4/CD8 (р<0,001). Содержание NK-клеток (CD16) по сравнению с группой контроля было снижено (р<0,05). Уровень О-лимфоцитов остался неизменным (р>0,2).

Учитывая тесную взаимосвязь клеточного и гуморального звеньев иммунитета, нам представлялось закономерным изучить состояние В-клеточного звена иммунитета. С этой целью проведено исследование общего количества В-лимфоцитов, а также уровня циркулирующих в крови иммуноглобулинов классов А, М, G.

Особенностью гуморального иммунитета при ХРКВ явилось подавление функциональной активности В-лимфоцитов, характеризующееся снижением продукции IgA, IgM, IgG (р<0,001) на фоне отсутствия изменений общего количества В-лимфоцитов (р>0,5). Крайне важен установленный факт уменьшения количества

циркулирующих в крови IgA, что позволяет опосредованно судить о снижении уровня и секреторного IgA, играющего решающую роль в иммунологической защите слизистых оболочек от патогенных микробов.

Изучение функциональной активности нейтрофилов по ряду показателей: фагоцитарному индексу и фагоцитарному числу у больных с ХРКВ не выявило существенных сдвигов по сравнению с показателями в группе здоровых. Установлено лишь умеренное снижение активных фагоцитов (р<0,05), что, вероятно, связано с уменьшением уровня иммуноглобулинов, обеспечивающих процессы опсонизации и хемоаттракции.

Таким образом, ХРКВ развивается на фоне иммунодефищггного состояния по Т-системе лимфоцитов хелперов при одновременном увеличении уровня в крови CD8 Т-лимфоцитов и подавлении функциональной активности В-системы лимфоцитов. Последнее проявилось в снижении продукции иммуноглобулинов класса А, М, G. В то же время отмечено некоторое снижение количества активных фагоцитов.

Необходимо отметить, что комплексная оценка иммунитета у больных с ХРКВ может быть существенно дополнена за счет развернутого общего анализа крови, так как кроветворение тесно связано с иммунной системой.

Были подвергнуты анализу 100 результатов исследования крови, взятой у женщин с ХРКВ в период обострения заболевания.

Как оказалось, несмотря на обострение микотического процесса, содержание лейкоцитов в периферической крови было не только не повышено, как это свойственно острому воспалительному процессу, но и отмечалась достоверная лейкопения (р<0,01). Нами выявлено также, что лейкопения была обусловлена снижением содержания в периферической крови лимфоцитов (р<0,001). Лейкопения и лимфопе-ния сочетались с анемией, обусловленной как эритропенией (р<0,05), так и снижением содержания гемоглобина (р<0,001).

Как известно, нарушения специфических иммунологических механизмов зашиты и факторов неспецифической резистентности находятся во взаимосвязи с особенностями гормонального баланса. В связи с этим одной из задач исследования стало изучение состояния гормонального статуса у пациенток с ХРКВ по показателям содержания в сыворотке крови фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролактина, тестостерона, прогестерона, эстра-диола, дегидроэпнандростерон-сульфата (ДГЭАС).

В обследование были включены 30 женщин репродуктивного возраста с сохраненным менструальным циклом, без выраженных эндокринопатий, без значительных воспалительных изменений внутренних гениталий, длительно страдающих ХРКВ. Результаты проведенных исследований выявили достоверное повышение секреции ФСГ (р<0,001) и отсутствие изменения продукции Л Г (р>0,2) по сравнению с показателями в группе здоровых женщин.

При определении содержания пролактина в сыворотке крови у пациенток с ХРКВ нами выявлены значительные колебания уровня данного гормона от нормальных показателей до повышенных (р<0,001). Такая вариабельность показателей исследуемого гормона характерна для транзиторной гиперпролактинемии.

Для определения значимости изменения патерна секреции гонадотропинов было проведено изучение стероидпродуцирующей функции яичников по показателям уровня эстрадиола и прогестерона, тестостерона в сыворотке крови в основной и контрольной группах.

Результаты проведенных нами исследований показали снижение содержания в крови эстрадиола (р<0,001), прогестерона (р<0,001) при одновременном повышении тестостерона (р<0,001) по сравнению с показателями в группе контроля. Учитывая тот факт, что 25% тестостерона синтезируется в надпочечниках, мы исследовали содержание ДГЭАС в периферической крови, что позволило нам судить не только о нарушениях секреции надпочечниками андрогенов, но и о функциональной активности сетчатой зоны коры надпочечников. Как оказалось, у женщин с рецидивирующим генитальным кандидозом уровень ДГЭАС в сыворотке крови был также повышен (р<0,05).

Результаты исследований содержания гормонов в периферической крови у женщин, страдающих ХРКВ, позволяют сделать заключение, что развитие хронических форм патологии возникает на фоне снижения секреции эстрадиола, прогестерона, а также повышения продукции ФСГ, тестостерона, ДГЭАС.

С целью определения морфологической реакции эпителия на выявленный дисбаланс гормонов в периферической крови было проведено кольпоцитологиче-ское исследование, включающее в себя определение кариопикнотического индекса и индекса созревания. Учитывая тот факт, что кольпоцитологическое исследование проводилось у всех 200 обследуемых пациенток, в том числе и перенесших операцию надвлагалищной ампутации матки с придатками, с целью более достоверной оценки результатов были сформированы 3 подгруппы больных. Первую подгруппу составили 138 женщин с сохраненным менструальным циклом, вторую подгруппу -45 пациенток с нарушенным менструальным циклом, третью - 17 женщин с первичной и вторичной аменореей.

В первой подгруппе в большинстве исследований степень дифференцировки клеток влагалищного эпителия, по классификации А. Шмитта (1954), свидетельствовала о незначительной недостаточности эстрогенной стимуляции. Во второй подгруппе показатели кольпоцитологии были характерны для значительной эстрогенной недостаточности. В третьей подгруппе результаты кольпоцитологического исследования свидетельствовали о резкой недостаточности эстрогенной стимуляции клеток влагалищного эпителия. Таким образом, кольпоцитологическое исследование подтвердило значимость гипоэстрогении в патогенезе ХРКВ.

Результаты проведенных нами наблюдений и исследований позволили разработать принципы комплексной терапии, направленной не только на элиминацию грибов рода Candida, но и устранение факторов, способствующих персистенции возбудителя кандидоза в организме, таких, как патологические изменения биоценоза влагалища, сопутствующие сексуально-трансмиссивные инфекции, нарушения иммунного и гормонального статусов, дисфункции желудочно-кишечного тракта и печени. Разработанный нами комплекс лечебных мероприятий был адаптирован к периоду обострения и фазе ремиссии.

В связи с тяжестью субъективных ощущений, характерных для рецидива описываемого заболевания, лечение начиналось с купирования "локальных" проявлений. При разработке комплекса местной терапии нами учитывались следующие факторы: наличие атрофических процессов, происходящих в слизистой влагалища, возможность глубокого проникновения в ткани мицелия дрожжеподобных грибов, сопутствующие инфекции, передающиеся половым путем, а также индивидуальная переносимость использованных препаратов. Местная терапия включала в себя обработки стенок влагалища водным раствором метиленового синего, антимикотиче-скими и антибактериальными препаратами в виде мазей, гелей с целью лечения не только кандидоза, но и подавления сопутствующей патологической микрофлоры. После курса местной терапии с целью повышения местных механизмов защиты, активации процессов пролиферации, купирования атрофии слизистой влагалища в течение длительного времени назначались аппликации с маслом облепихи, шиповника, масляным раствором витамина Е.

Второй этап терапии, проводимый в период ремиссии, был направлен на лечение сопутствующих сексуально-трансмиссивных заболеваний, восстановление гормонального баланса, общих и местных механизмов защиты.

С целью лечения хронического воспаления придатков назначали курс антибактериальной терапии по общепринятым схемам, адаптированный к сопутствующей сексуально-трансмиссивной инфекции.

Антибактериальная терапия дополнялась комплексом мероприятий, направленных на нормализацию функции печени. Для решения этой задачи назначались гепатотропные препараты (карсил, эссенциале), которые, являясь антиоксидантами, способны подавлять цитопатогенные эффекты свободных радикалов, накапливающихся в зоне воспаления. Одновременно назначались энтеросорбенты (активированный уголь, полифепам), обладающие антитоксическими свойствами.

Для профилактики развития дисбактериоза кишечника на фоне проводимой антибиотикотерапии, а также нормализации микрофлоры кишечника назначались биологические бактериальные препараты (бифидумбактерин, ацидофильные продукты). Всем больным с хроническим генитальным кандидозом рекомендовали в течение всей жизни употреблять молочнокислые продукты с содержанием живых лактобактерий.

Комплекс медикаментозной терапии был дополнен курсом магнитотерапии. Крайне важно, чтобы весь комплекс терапии, направленный на лечение сопутствующих воспалительных заболеваний, развивающихся на фоне латентно протекающих сексуально-трансмиссивных инфекций, проводился одновременно у обоих половых партнеров.

По окончании курса лечения сопутствующих инфекций назначали реабилитационную терапию, включающую в себя восстановление нейроэндокринных нарушений гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, нормализацию иммунного статуса, дезинтоксикационную терапию.

Учитывая тот факт, что изменения иммунологических механизмов защиты при хроническом рецидивирующем кандидозном вульвовагините заключались в иммунодефицитном состоянии по Т-хелперной системе лимфоцитов, 36 пациенткам

из основной группы были назначены стимуляторы Т-клеточного звена иммунитета -имунофан, вобэнзим, иммунал. Всем остальным пациентам рекомендовали принимать адаптогены курсами (спиртовые настойки аралии или родиолы розовой).

Для стимуляции стероидпродуцирующей функции яичников, а также ликвидации дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы назначалась витаминотерапия по фазам менструального цикла с использованием пиридоксина, токоферола ацетата. Пациенткам рекомендовали повторять курсы реабилитационной терапии 34 раза в год.

С целью оценки эффективности предложенной терапии среди больных с ХРКВ сформированы две группы пациенток: основная (114 пациенток) и сравнения (84 пациентки). В группе сравнения лечение проводилось по общепринятым схемам антимикотической терапии.

Об эффективности разработанной комплексной терапии и традиционной антимикотической терапии судили по клиническим данным, ряду микробиологических исследований, а также результатам иммуноферментного метода исследования сыворотки крови на наличие специфических антихламидийных, антитрихомонад-ных, антигерпетических антител.

Критериями эффективности лечения служили: купирование клинических проявлений кандидозного вульвовагинита, отсутствие при микроскопии мазков вагинального отделяемого мицелия дрожжеподобных грибов, отсутствие роста колоний грибов в посевах на специализированных средах, а также частота рецидивов генитального кандидоза в период наблюдения за группами в течение одного года.

Первоначально мы оценили эффективность местной терапии в группе сравнения, где были применены три антимикотических препарата. Для достоверности результатов группа сравнения была разделена на 3 подгруппы. В первой подгруппе (35 пациенток) применяли клотримазол, во второй подгруппе из 27 женщин - батра-фен, в третьей подгруппе, включавшей 22 пациентки, использовали вагинальные свечи "пимафуцин". Сравнительная оценка местной терапии в аналогичные сроки проведена и в основной группе.

Как оказалось, ближайшие результаты свидетельствовали о достаточно высокой эффективности различных вариантов местного лечения. Так, клиническое излечение, подтвержденное лабораторными методами исследования, было достигнуто у 87% пациенток в группе сравнения. Использование местной терапии, направленной на лечение не только кандидоза, но и сопутствующих сексуально-трансмиссивных инфекций обеспечивало клиническое излечение, подтвержденное лабораторными методами исследования, у 93,8% пациенток основной группы.

В последующем мы продолжили наблюдение за группой сравнения в условиях женской консультации в течение года. В результате проведенного наблюдения выявлено, что в группе сравнения, где проводилась лишь антимикотическая терапия, у всех пациенток за указанный срок выявлены рецидивы генитального кандидоза. Так, у 22,6% больных обострение данного заболевания отмечалось 1-2 раза в год, у 76,2% женщин - 3-4 раза в год, в 1,2% наблюдений - более 4 раз в течение года.

Таблица 2.

ПОКАЗАТЕЛИ ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ ХРОНИЧЕСКИМ РЕЦИДИВИРУЮЩИМ КАНДИДОЗНЫМ ВУЛЬВОВАГИННТОМ

Изучаемые показатели Показатели иммунитета в группе контроля, 11=36 Показатели иммунитета в период обострения ХРКВ в основной группе, п=36 Показатели иммунитета после пммупокоррпгнрующей терапии в основной группе, п=22

М±ш М±ш Р М ±ш Р Р1

СБЗ (%) 60,8 ± 1,2 52,9 ±1,4 <0,001 58,8 ±1,6 >0,5 <0,02

СЭ19 (%) 12,7 ±1,1 11,9 ± 1,1 >0,5 12,3 ±1,3 >0,5 >0,5

СЭ4 (%) 44,8 ± 1,3 39,2 ± 1,0 <0,001 42,8 ±0,8 >0,2 <0,001

СЭ8 (%) 20,4 ± 1,1 24,1 ±1,2 <0,001 20,6 ±0,5 >0,5 <0,01

СБ16 (%) 10,5 ± 0,3 9,1 ± 0,4 <0,05 10,9 ±0,6 >0,5 <0,02

О-лимфоциты (%) 26,9 ± 1,7 29,9 ± 1,5 >0,2 28,7 ± 1,4 >0,5 >0,2

Иммунорегулятор- 2,3 ±0,2 1,6 ±0,1 <0,001 2,0 ±0,1 >0,5 <0,01

ный индекс-

СБ4/С08

Примечание: р рассчитано по отношению к группе здоровых женщнн.

Р! рассчнтано по отношению к группе пациенток с генптальным капдпдозом до лечения.

Далее в основной группе в период ремиссии хронического рецидивирующего генитального кандидоза был проведен второй этап лечения, направленный на устранение сопутствующей сексуально-трансмиссивной инфекции и восстановление сте-роидпродуцирующей функции яичников с последующим комплексом реабилитационной терапии. Уже через 4 недели после окончания специфической противохла-мидийной терапии в основной группе число больных с наличием антихламидий-ных антител после лечения снизилось с 44 до 25%, а частота выявления титров выше 1:32 уменьшилась со 100% до лечения до 6,8% наблюдений после лечения. Диагностировано снижение частоты встречаемости уреаплазменной инфекции от 10 до 2%. Получены положительные результаты лечения трихомониаза и гонореи.

Динамическое исследование иммунного статуса у 22 больных с хроническим рецидивирующим генитальным кандидозом после проведенной иммунокорриги-рующей терапии выявило достоверное увеличение Т- лимфоцитов (CD3) (р<0,02), причем уровень Т-хелперов (CD4) возрос (р<0,001), а цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8) достоверно уменьшился (р<0,01) (табл.2). Снижение содержания в периферической крови цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8) можно расценивать как один из показателей элиминации инфекционного возбудителя кандидоза. Выявлено также увеличение количества в периферической крови NK-клеток (р<0,02), что может свидетельствовать о возрастании антимикробной защиты организма за счет антителозависимого цитолиза.

При изучении показателей гуморального звена иммунитета выявлено повышение функциональной активности В-системы лимфоцитов, выразившееся в увеличении продукции иммуноглобулинов всех классов. Между тем содержание иммуноглобулинов классов G и М достигло контрольных величин (р>0,05), а уровень Ig А был несколько снижен по сравнению с показателями в группе контроля (р<0,05).

Как указывалось выше, одним из наиболее важных критериев оценки эффективности разработанных нами принципов патогенетической терапии ХРКВ было определение частоты рецидивов генитального кандидоза в период наблюдения в течение одного года.

В основной группе у 27,2% пациенток отмечались рецидивы заболевания всего 1-2 раза в год, а в 72,8% наблюдений данные клинического и лабораторного наблюдения свидетельствовали о полном излечении больных.

Таким образом, разработанные нами принципы патогенетической терапии ХРКВ обеспечили более высокую эффективность лечения по сравнению с используемыми методами антимикотической терапии.

ВЫВОДЫ:

1. Частота встречаемости генитального кандидоза, по данным профилактического осмотра среди женщин репродуктивного возраста, составляет 41%, а заболеваемость хроническим рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом - 11,2%. Распространенность кандидозного вульвовагинита у пациенток с воспалительными заболеваниями гениталий достигает 61,8%, в том числе хронического рецидивирующего - 15,4%.

2. Факторами риска развития хронического рецидивирующего генитального кандидоза у женщин являются воспалительные, функциональные и органические изменения в яичниках, гипоменструальный синдром. Хронический рецидивирующий кандидозный вульвовагинит, как правило, сочетается с воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы.

3. Приоритетными видами возбудителя хронического рецидивирующего генитального кандидоза являются такие виды грибов рода Candida, как С. pseudotropicalis, С. krusei, малочувствительные к препаратам полиенового ряда: нистатину, амфотерицину В.

4. Хронический рецидивирующий кандидозный вульвовагинит возникает как результат воздействия на организм дрожжеподобных грибов на фоне латентно протекающих микст-инфекций (хламидиоза, микоплазмоза, генитального герпеса, папилломавирусной инфекции, трихомониаза).

5. Особенностями клинических проявлений хронического рецидивирующего генитального кандидоза являются наличие различной интенсивности зуда в области наружных гениталий, умеренные или скудные выделения из половых путей в виде белей на фоне умеренной атрофии слизистой влагалища.

6. У пациенток с хроническим рецидивирующим кандидозным вульвоваги-нитом выявлены нарушения микробиоценоза влагалища, характеризующиеся снижением количества лактобацилл, лейкоцитов, общего количества микроорганизмов, сдвигом рН в щелочную сторону.

7. Закономерными сдвигами иммунного статуса в период обострения хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита являются снижение уровня Т-лимфоцитов (CD3), Т-хелперов (CD4), натуральных киллеров (CD 16) в крови при возрастании количества цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8). Содержание В-лимфоцитов остается неизменным, в то же время уровень плазменных иммуноглобулинов классов М, A, G заметно снижен.

8. Сдвиги гормонального статуса при хроническом рецидивирующем канди-дозном вульвовагините характеризуются снижением содержания в периферической крови эстрадиола, прогестерона и повышением уровня ФСГ, тестостерона, ДГЭАС.

9. Разработаны принципы комплексной терапии хронического рецидивирующего генитального кандидоза, включающие в себя не только местное применение антимикотнческих препаратов, но и лечение сопутствующих сексуально-трансмиссивных заболеваний, нормализацию иммунного и гормонального статусов, восстановление репаративно-регенеративнных процессов в слизистой влагалища. Использование комплексной патогенетически обоснованной терапии позволяет добиться полного излечения хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита у большинства пациенток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. При постановке диагноза ХРКВ необходимо обратить внимание на широкую распространенность данного заболевания среди женского населения. Диагноз ХРКВ ставится в том случае, когда число рецидивов заболевания составляет более 4 эаз в год. ХРКВ страдают в основном молодые женщины (16-20 лет, 26-35 лет) с

высокой сексуальной активностью. Возбудителями ХРКВ являются грибы рода Candida, в первую очередь Candida pseudotropicalis, Candida krusei, малочувствительные к препаратам полиенового ряда: нистатину, амфотерицину В. Важную роль в возникновении хронических, трудно поддающихся лечению форм генитального кандидоза играют сексуально-трансмиссивные заболевания. Так, в 44% наблюдений грибы рода Candida обнаруживаются на фоне инфицирования организма Chlamydia trachomatis, в 17% - Papillomavirus (типы 6,11), в 13%- Trichomonas vaginalis, в 10% -Mycoplasma hominis, в 4%- Herpes simplex, в 1% - Neisseria gonorrhoeae. В 25% наблюдений инфекции, передающиеся половым путем, выступают в виде ассоциаций. ХРКВ клинически проявляется в первую очередь наличием различной интенсивности зуда в области наружных гениталий на фоне умеренных или скудных выделений из половых путей в виде белей. При гинекологическом осмотре выявляются признаки умеренной атрофии слизистой влагалища (бледность, истончение, недостаточная складчатость).

II. При обследовании больных с ХРКВ необходимо проводить комплексную оценку биоценоза полового тракта, включающую:

1) микроскопию мазков влагалищного содержимого, окрашенных метилено-вым синим, бактериоскопию мазков отделяемого из уретры, цервикального канала, влагалища, прямой кишки, окрашенных по Граму;

2) посевы содержимого влагалища на селективные среды: жидкие и плотные среды Сабуро, определение видовой принадлежности выделенных грибов рода Candida;

3) рН-метрию влагалищного содержимого;

4) исследование соскобов уретры и цервикального канала на наличие Chlamydia trachomatis;

5) определение содержания антихламидийных, антитрихомонадных, антигерпетических, антикандидозных антител в сыворотке крови и их титров.

В комплексной диагностике ХРКВ целесообразно проводить динамическое исследование иммунного статуса по содержанию в периферической крови Т-лимфоцитов (CD3), Т-хелперов (CD4), натуральных киллеров (CD16), цитотокси-ческих Т-лимфоцитов (CD8), иммуноглобулинов классов М, A, G.

Оценку степени нарушений гормонального статуса следует проводить по уровню содержания в периферической крови эстрадиола, прогестерона, ФСГ, тестостерона, ДГЭАС, а также по результатам кольпоцитологического исследования.

III. Применяемые для лечения ХРКВ антимикотические препараты оказывают кратковременный эффект, о чем свидетельствует высокая частота рецидивов.

IV. На основании результатов проведенных исследований разработаны принципы комплексной терапии хронического рецидивирующего генитального кан-дидозного вульвовагинита, включающие в себя:

1) устранение ведущего этиологического фактора - грибов рода Candida, с использование местной терапии, направленной на восстановление биоценоза влагалища, нормализацию репаративно-регенеративных процессов в слизистой влагалища;

2) лечение сопутствующих инфекций, передающихся половым путем;

3) коррекцию нарушений иммунологических механизмов защиты;

4) нормализацию гормонпродунируюшей функции гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы;

5) общую дезинтоксикационную терапию и витаминотерапию;

6) нормализацию функции желудочно-кишечного тракта, печени в целях усиления инактивации патологических агентов и токсических субстанций эндогенной и экзогенной природы.

Комплексное лечение проводится как в период рецидива, так и в период ремиссии заболевания.

Применение комплексного лечения позволяет добиться полного клинического излечения у 72,8% пациенток, страдающих хроническим рецидивирующим гени-тальным кандидозом.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ:

1. Гипоэстрогения как фактор, способствующий рецидивированию канди-дозного вульвовагинита // Вестн. РГМУ. Периодический медицинский журнал. - М.: РГМУ, 2000. - №2 (12).- С. 102. (Соавт. Г.С. Суворова)

2. Оценка гормонального статуса женщин, страдающих кандидозным вуль-вовагинитом // Матер. 61-й науч. конф. молодых ученых и студентов СГМУ: Тез. докл. - Саратов: Изд-во СГМУ,2000. - С.4. (Соавт. Г.С. Суворова)

3. Хронический рецидивирующий генитальный кандидоз. Связь с инфекциями,

передающимися половым путем // Матер, науч.- практ. конф. студентов и молодых ученых «Молодые ученые - здравоохранению региона»: Тез. докл. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2001,- С.7-8. (Соавт. Г.С. Суворова)

4. Структура экстрагенитальной патологии у больных хроническим рецидивирующим генитальным кандидозом // Матер, науч.- практ. конф. студентов и молодых ученых «Молодые ученые - здравоохранению региона»: Тез.докл.- Саратов: Изд-во СГМУ, 2001.- С.- 8. (Соавт. Г.С. Суворова)

5. О роли недостаточности специфических иммунных механизмов защиты в патогенезе генитапьного кандидоза // Актуальные проблемы патологии: Сб. науч. тр. - Саратов: Изд-во СГМУ,2001. - С.70-72. (Соавт. Н.П. Чеснокова)

6. Особенности нарушения иммунного статуса при хроническом гениталь-ном кандидозе //Матер. Всерос. науч.- практ. конф. "Новые технологии в медицине" (Саратов, апрель 2001г.). - Саратов: Изд-во СГМУ, 2001. - С. 101-102. (Соавт. Н.П. Чеснокова)

7. Видовая структура возбудителя при кандидозных кольпитах у женщин чадородного возраста// Матер. Всерос. науч.- практ. конф. "Новые технологии в медицине" (Саратов, апрель 2001г.).- Саратов: Изд-во СГМУ, 2001,- С. 106-107. (соавт.: Н.Е. Есаулова, Е.В. Тузова)

8. Особенности видовой структуры возбудителей при хронических формах кандидозного кольпита // Матер. Междунар. конф. "Естествознание на рубеже сто-

летий" (Дагомыс, октябрь 2001г.).- М.: Академия естествознания, 2001.- С.52. (со-авт. И.А. Сапов)

9. Значение нарушений специфических нарушений иммунных механизмов в патогенезе генитального кандидоза // Матер, межгород, конф. молодых ученых "Актуальные проблемы патофизиологии" (Санкт-Петербург, январь 2002г.) - СПб., 2002,- С.32-34.

10. Характеристика видовой структуры грибов рода Candida при хронических формах кандидозного кольпита // Матер. VIII Всерос. съезда науч. - прак-тич. общ. эпидемиол., микробиол. и паразитол. "Диагностика и лечение инфекционных болезней" (Москва, март 2002г.) - М., 2002.-С.166. (соавт. И.А. Салов)

11. Распространенность хронического рецидивирующего генитального кандидоза в городе Саратове // Матер, науч.- практ. конф. с междунар. участием, поев. 90-летию каф. общей гигиены и экологии "Окружающая среда и здоровье" (Саратов, март 2002г.) - С.88-89. (соавт. Т.Н. Ляпина)

12. О значении нарушений иммунного статуса в патогенезе хронического рецидивирующего генитального кандидоза //Успехи совр. естеств,- 2002.- №2,- С.51-55. (соавт. Н.П. Чеснокова)

13. Чувствительность к антимикотическим препаратам дрожжеподобных грибов, выделенных у пациенток с хроническим рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом // Успехи совр. естеств. - 2002. (соавт. И.А.Салов ) - Принята в печать.

14. Оценка эффективности иммунокорригирующей терапии, проведенной у пациенток с хроническим генитальным кандидозом // Матер. III Всерос. конф. "Го-меостаз и инфекционный процесс" (Москва-Дагомыс, май 2002).- М.: Академия естествознания. - 2002. (соавт. Чеснокова Н.П.) - Принята в печать.

15. Функциональное состояние системы гипофиз-яичники у женщин, страдающих хроническим рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом // Матер. III Всерос. конф. "Гомеостаз и инфекционный процесс" (Москва-Дагомыс, май 2002).- М.: Академия естествознания. - 2002. (соавт. И.А.Салов ) - Принята в печать.

Подписано в печать 03. 03. 2002г. Формат 60x90 Печать офсетная. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ 28. Гарнитура Тайме. Печать лазерная.