Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Хронический простатит на фоне инфекций, передаваемых половым путем: клинико-морфологические особенности, диагностика, лечение

На правах рукописи

САФИНА ОЛЬГА НИКОЛАЕВНА

ХРОНИЧЕСКИЙ ПРОСТАТИТ НА ФОНЕ ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ: КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

14.00.11 - кожные и венерические болезни 14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск, 2004

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ

Научныеруководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Неймарк А. И.

Кандидат медицинских наук

Хрянин А.А.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Прохоренков В.И.

Доктор медицинских наук

Шкуратов СИ.

Ведущее научное учреждение:

Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей МЗ РФ

сов на заседании диссертационного совета. К 208.062.03 при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Автореферат разослан «_ » 2004 г.

г. в ча-

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н., доцент

Решетникова Т.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Одной из актуальных проблем современной венерологии.и урологии является совершенствование качества лечения пациентов с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), особенно с выявленными осложнениями. У мужчин к числу таких осложнений относятся: хронический уретрит, эпидидимит, простатит (Игликов В.А:, 1998; Чеботарев В.Вг, Кулагаша Л.М/, 1997; Morton R.S., Kinghorn G.R., 1999). Уретрогенный простатит, возникший в результате полового инфицирования, доминирует в общей структуре заболеваний предстательной железы (ПЖ) (Тиктинский О.Л., Калинина С.Н., 1994; Чеботарев г В.В., 2002; Молочков В.А., 2002).

В современном обществе хронический простатит (ХП) становится распространенным заболеванием у мужчин в возрасте от 20 до 45 лет. Большинство урологов считают, что ХП страдают от 8 до 40% мужчин (Ткачук В.Н. и соавт.,.. 1989; Тиктинский О.Л., 1990; Неймарк АИ., 1995; Молочков В:А и соавт., 1998; Арнольди Э.К., .1999; Лопаткин Н.А., 1998). По данным зарубежных авторов (Roberts R.O. et al., 1998; Nickel J.C., 1999) распространенность ХП составляет 9%, из нихтолько две трети обращаются за медицинской помощью.

В настоящее время ХП рассматривается большинством специалистов как воспалительное заболевание инфекционного генеза с возможным присоединением аутоиммунных нарушений, характеризующееся поражением как паренхиматозной, так интерстициальной ткани ПЖ (Лоран О.Б., Сегал А.С., 2002). Ряд исследователей считает, что первичного инфекционного простатита не существует, а может быть только вторичный инфекционный простатит вследствие ряда морфологических изменений или нарушений функции ПЖ (Ткачук В.Н. и: соавт,, 1989; Крупин В.Н., 2000). К наиболее частым возбудителям; бактериального простатита относятся E.coli и другие грамотрицательные энте-робактерии, бактерии рода Pseudomonas, реже энтерококки. Развитие : простатита может быть обусловлено проникновением-возбудителя из уретры каналикулярным или лимфогенным путем. У 90-95% молодых мужчин в возрасте до 45 лет ХП является следствием ИППП (Молочков В. А., Ильин И.И;, 1998).

На фоне общего роста заболеваемости ИППП значительный удельный вес приходится на урогенитальный хламидиоз (УГХ). По данным эпидемиологического исследования (Хрянин А.А., 1998), распространенность хламидийной инфекции значительна в крупном промышленном центре Западной Сибири. Хотя вопрос о непосредственном -уча-

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ J

БИБЛИОТЕКА [

стии С. trachomatis в возникновении воспалительного процесса в предстательной железе пока остается дискутабельным, имеются зарубежные сведения о том, что С. trachomatis играет этиологическую роль в возникновении простатита (Koroku М. et al., 1995; Kadar A. et al., 1995). Отечественные авторы (Молочков В.А. и соавт., 1998) обнаружили элементарные тельца хламидий в препаратах секрета ПЖ, полученных с помощью трансперитонеальной пункции у пациентов уретропроста-титами и затем обработанных противохламидийными моноклональны-ми антителами. Ряд исследователей допускают, что хламидий являются причиной около 56% простатитов (Olier Ch., Sirot J., 1983). М.О. Гуляева, Е.А. Бавыкина (1997) выявили, что среди 100 пациентов с УГХ, 86% из них страдали простатитом.

В последние годы в литературе все активнее обсуждается вопрос о совершенствовании диагностики, принципов лечения ХП на фоне ИППП. Во многих случаях при установлении диагноза ХП не учитываются морфоло-. гические изменения и нарушение микроциркуляции ПЖ.

В связи с этим, одной из наиболее важных клинических задач является поиск новых методов, позволяющих более эффективно проводить диагностику и лечение ХП на фоне ИППП. Решение этих вопросов легло в основу работы, определив ее цели и задачи.

Цель исследования:

Изучить- клинико-микробиологические и сосудистые характеристики ,ПЖ у больных с хроническим простатитом на фоне ИППП и оценить эффективность комплексного лечения ХП с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ).

Задачи исследования:

1. Определить частоту выявления ХП у больных с ИППП;

2. Изучить клинико-микробиологические и иммунологические особенности ХП на фоне ИППП.

3. Исследовать. закономерности васкуляризации ПЖ и гемодинамики в сосудах у больных ХП на фоне ИППП и оценить клиническую эффективность при использовании различных методов лечения ХП.

4. Разработать алгоритм ведения больных ХП на фоне ИППП.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В 50,8% у мужчин на фоне ИППП диагностируется ХП. По степени поражения ПЖ в 51,1% случаев определяется катаральный простатит.

2..ХП на фоне ИППП сопровождается нарушением состава микрофлоры ПЖ.

3. Цветное допплеровское картирование (ЦДК) у пациентов с ХП на фоне ИППП позволяет провести количественную оценку васкуляри-зации ПЖ и гемодинамики в ее сосудах.

4. Применение НИЛИ у пациентов с ХП на фоне ИППП улучшает кровоток в предстательной железе и повышает процент микробиологической эффективности лечения у пациентов.

. 5. Кларитромицин является высокоэффективным препаратом в лечении ХП на фоне ИППП (УГХ).

Научная новизна исследования

Впервые установлены особенности васкуляризации ПЖ при ХП на фоне ИППП. Установлены значения гемодинамических параметров в сосудах ПЖ при ХП на фоне ИППП. От артерий контрольной группы (урологически здоровые мужчины), артерии пациентов с ХП на фоне ИППП отличались более высокой резистентностью, а, следовательно, большей ригидностью и меньшей эластичностью стенок. Объемный кровоток в ишемизированных сосудах был уменьшен более чем в два раза по сравнению со здоровыми.

Впервые выявлены особенности кровообращения при:ХП на фоне ИППП при использовании НИЛИ. Установлено, что применение НИЛИ показано при наличии воспалительного процесса в периферической зоне ПЖ, так как в ней произошло увеличение плотности сосудистого сплетения более чем в 1,5-2 раза. Установлено отсутствие изменений в характеристике показателей гемодинамики и васкуляризации центральной зоны, что говорит о незначительной глубине проникновения НИЛИ.

Выявлено в 50,8% случаев поражение ПЖ у мужчин на фоне ИППП. Установлено, что по степени поражения ПЖ в 51,1% случаев доминирует катаральный простатит у пациентов на фоне ИППП

Впервые проведено исследование концентрации специфических про-тивохламидийных иммуноглобулинов класса IgA к антигенам С. trachomatis в секрете ПЖ или семенной жидкости у пациентов с ХП на фоне хламидийного инфицирования уретры до и после лечения. Установлено, что после лечения частота выявления антихламидийного IgA к антигенам С. trachomatis в секрете снизилась более чем в 2 раза, что следует рассматривать как этиологический агент возникновения простатита.

Разработан алгоритм ведения мужчин с ХП на фоне ИППП в зависимости от клинической формы заболевания.

Практическая значимость работы

Разработаны количественные характеристики кровообращения ПЖ у здоровых мужчин и гемодинамические критерии ХП на фоне ИППП.

При поражении воспалительным процессом периферической зоны целесообразно использование НИЛИ.

Разработана комплексная терапия с применением НИЛИ ХП на фоне ИППП, которая позволяет увеличить эффективность лечения ХП.

Доказано, что для установления диагноза ХП на фоне ИППП необходимо проведение не только этиологической, но и топической (уретроскопия, ТРУЗИ, ЦДК и допплерографии) диагностики.

Определение титра противохламидийного IgA к антигенам С. trachomatis в семенной жидкости или секрете ПЖ в динамике до лечения и после лечения необходимо для установления роли возбудителя.

Внедрение результатов исследования

Методы диагностики и лечения ХП на фоне ИППП у мужчин внедрены и применяются в лечебно-диагностическом центре «Сервис» г. Бийска, ЦГБ г. Бийска, кафедре урологии АГМУ, городской больнице № 11 г. Барнаула, железнодорожной больнице г. Барнаула. Результаты диссертационных исследований используются в учебном процессе для чтения лекций и ведения практических занятий со студентами и курсантами.

Апробация материалов диссертации

Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на Пятой Сибирской научно-практической конференции дерматовенерологов, посвященной 65-летию кафедры кожных и венерических болезней НГМА «Дерматовенерология Сибири. Наука и практика» (Новосибирск, 2001 г.); Шестом съезде врачей инфекционистов, микробиологов, эпидемиологов и паразитологов Алтайского края (Барнаул, 2001 г.); Научно-практической конференции «Актуальные проблемы дерматоонкологии» (Москва. 2002 г.); Конференции «Актуальные вопросы урологии», (Барнаул, 2002 г.); Итоговой научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» (Барнаул; 2003 г.); Научно-практической конференции дерматовенерологов Алтайского края (2003 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 112 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, собственные исследования, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации, указатель литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 20 сканограммами, 19 таблицами, 1 диаграммой. Список литературы включает 213 источников, из них 147 отечественных и 66 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ!

Материалы и методы исследования .

На поликлиническом приеме в мужском кабинете обследован 631 пациент. Проведенные исследования позволили диагностировать ИППП у 492 (77,9%) пациентов, из них у 185 (37,6%) мужчин выявлен УГХ. Из 185 мужчин с УГХ у 94 пациентов диагностирован ХП, которые и были включены в исследование.

Критериями включения в исследование были мужчины, которые дали согласие воздержаться от незащищенных половых контактов на время проводимого лечения и последующего наблюдения. Критериями исключения из исследования были мужчины, имеющие в анамнезе непереносимость макролидов; принимающие за месяц до обращения антибактериальные препараты; почечную и печеночную недостаточность заболевания; желудочно-кишечного тракта. Пациенты с сифилисом и гонореей также не были включены в исследование.

На каждого пациента заполнялась индивидуальная карта, в которой отмечались основные анамнестические данные (Ф.И.О., дата рождения, возраст, семейное положение, перенесенные заболевания, применявшиеся лекарственные препараты), клинические параметры (уретрит, эпидидимит, орхит, простатит, везикулит), инструметальные методы исследования (трансректальное ультразвуковое исследование ПЖ, ЦЦК и допплерогра-фия), результаты лабораторной диагностики ИППП, микроскопия нативных препаратов секрета ПЖ, бактериальные посевы секрета ПЖ.

Для выявления особенностей клинических проявлений ХП у пациентов было проведено анкетирование по системе суммарной оценки симптомов при хроническом простатите (СОС-ХП), предложенной О.Б. Лораном и А.С. Сегалом (2001). СОС-ХП включает ряд показателей (вопросов), касающихся наличия, выраженности и постоянства симптомов, а также качества жизни пациентов. Вопросы обозначены римскими цифрами от I до XII и подразделены на 4 группы: боли и парестезии, дизурия, патологические выделения из уретры (простаторея) и качество жизни.

При проведении анализа анкет в первую очередь подсчитывалась сумма набранных баллов по основным группам вопросов: боли и парестезии, дизурия и качество жизни. Затем определялся индекс симптоматики (ИС-ХП) - сумма баллов, отражающих боль, дизурию и простарею. Последним устанавливается клинический индекс ХП (КИ-ХП), сумма ИС-ХП и индекса качества жизни. Этот показатель способен объективизировать и в цифровом выражении представить все многообразие клинических проявлений ХП у больных при обращении и для контроля динамики состояния пациентов и эффективности проводимой терапии. В зависимости от

степени выраженности клинических проявлений КИ-ХП может быть подразделен на незначительный, умеренный и значительный.

Все клинические проявления ХП представлены следующим цифровым рядом: Боль = 0-5. Дизурия = 0-5. Качество жизни = 0-5. Индекс симптоматики (ИС-ХП) = 0-37. Клинический индекс (КИ-ХП) = 0-50.

Диагноз устанавливался на основании данных анамнеза, СОС-ХП, результатов лабораторных исследований. N. gonorrhoeae, T. vaginalis, грибы рода Candida выявляли с помощью микроскопического и культурального методов исследования. Для лабораторной идентификации микоплазм (М homihis, M. genitalium, V. urealyticurn) применялись жидкие среды, выпускаемые научно-производственной фирмой «Диагностимед» (г. Омск).

Диагностику хламидиоза осуществляли с помощью метода полиме-разной цепной реакции (ПЦР). ДНК С. trachomatis выявляли методом ПЦР в соскобном материале из уретры, использовали тест-систему «Ампли Сенс Chlamydia trachomatis - 220/ВКО-630» (ЦНИИЭ МЗ РФ, Москва) или «Полимик» (НПФ «Лшех», Москва); ПИФ (ХлаМоноСкрин, «Ниарме-дик», Москва); определение противохламидийных IgA в секрете ПЖ или семенной жидкости проводили с помощью ИФА («ХламиБест», ЗАО «Вектор-Бест», пос. Кольцове, Новосибирской области). Положительным результатом, согласно рекомендации производителей тест-системы, является выявление IgA в титре 1: 40 и выше. При обнаружении антител в меньших разведениях результат считается отрицательным.

Исследование ПЖ проводили при помощи аппарата ультразвуковой диагностики «Hitachi — 515» (Япония). При проведении трансабдоминального исследования использовали стандартный ультразвуковой электронный конвексный датчик с частотой 3,5 МГц, а для трансректального исследования использовали стандартный ультразвуковой биплановый кон-вексный датчик с частотой 6,5 МГц. Состояние кровообращения в предстательной железе изучали с помощью цветного дуплексного сканирования. Оценивали васкуляризацию ткани ПЖ и гемодинамику в ее сосудах. Количественными характеристиками васкуляризации ПЖ является плотность сосудистого сплетения (ПСС) и средний диаметр сосудов (Дер). Плотность сосудистого сплетения равна отношению количества сосудов, визуализируемых в определенной зоне ПЖ, к площади скана этой зоны и выражается в сосудах на квадратный сантиметр (сосуд/см2). Исследование гемодинамики ПЖ проводилось при помощи ультразвуковой допплеро-графии в импульсно-волновом режиме.

Оценка качественной характеристики спектра доплеровского сдвига частот осуществлялась по общепринятой методике (Куликов В.П., 1997). Кроме того, проводилось определение количественных характеристик до-плеровского спектра: пиковой линейной скорости кровотока (Vp), диасто-

лической (уй), средней линейной скорости кровотока (Ут), объемной скорости кровотока (БУ), пульсационного индекса (К) и индекса резистентности (Я!).

Для проведения физиотерапевтического лечения применялся лазерный аппарат «Мустанг» модель 024 (Москва, фирма «Техника").

Терапия НИЛИ проводилась в соответствии с методическими рекомендациями В.А. Буйлина (1997). Курс лазерной терапии составлял 10— 12 ежедневных процедур.

Все 94 пациента с ХП на фоне ИППП (в возрасте от 18 до 45 лет) были разделены на 3 группы.

Первую группу составили 32 мужчины с бактериальным простатитом на фоне ИППП. Эти больные получали кларитромицин по 250 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней, пентоксифиллин по 0,1 г 3 раза в сутки перораль-но в течение месяца.

Вторую группу составили 27 пациентов с бактериальным простатитом на фоне ИППП. Этим больным назначали кларитромицин по 250 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней, пентоксифиллин по 0,1 г 3 раза в сутки перо-рально в течение месяца, НИЛИ.

Третью группу составили 35 человек с абактериальным простатитом на фоне ИППП. Им назначали кларитромицин по 250 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней, пентоксифиллин по 0,1 г 3 раза в сутки перорально в течение месяца, НИЛИ.

При выявлении трихомонадной инфекции больные (15 человек) дополнительно получали орнидазол по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 10 дней.

Всем 94 пациентам с ХП на фоне ИППП было проведено исследование гемодинамики ПЖ и цветное доплеровское картирование ПЖв сравнении с контрольной группой 12 урологически здоровых мужчин.

Оценку эффективности лечения ХП на фоне ИППП проводили через 4-6 недель после окончания курса терапии по вышеописанным методикам. Микробиологическую эффективность оценивали по следующим показателям: эрадикация - отсутствие возбудителя в контрольных исследованиях; рецидив - появление возбудителя в контрольных исследованиях.

Критерии оценки побочных реакций кларитромицина: 1 (легкая) степень: наличие побочных реакций, не влияющих на ежедневную активность пациента; 2 (средняя) степень: наличие побочных явлений, вызывающих дискомфорт с некоторым влиянием на ежедневную активность; 3 (тяжелая) степень: наличие побочных явлений, приводящих к потере работоспособности и невозможности выполнения обычных ежедневных занятий.

Оценка безопасности кларитромицина: очень хорошо - отсутствие побочных явлений, связанных с приемом кларитромицина; хорошо -наличие побочных явлений 1 и 2 степени, не требующих специального

лечения; плохо - наличие побочных явлений 3 степени, требующих специального лечения. —

В данной работе использованы следующие статистические методы: анализ достоверности результатов с помощью критерия Стьюдента; анализ достоверности результатов с помощью критерия хи-квадрат; коэффициент корреляции.

Результаты исследования и их обсуждение

Клинические, лабораторные, морфологические особенности ХПна фонеИППП

В клинической картине у 94 пациентов с ХП на фоне ИППП отмечались: отечность и гиперемия наружного отверстия уретры - у 28 (29,8%), выделения из уретры - у 20 (21,3%), фимоз - у 2 (2,1%), баланопостит - у 12 (12,8%), варикоцеле - у 3 (3,2%), эпидидимит - у 20 (21,3%).

По характеру дизурических расстройств были выявлены следующие клинические проявления: жжение и рези при; мочеиспускании - у 64 (68,1%), выделения из уретры - у 20 (21,3%), учащенное мочеиспускание -у 16 (17%), затрудненное мочеиспускание - у 18 (15,9%) случаев. По локализации болевого синдрома наиболее часто пациенты предъявляли жалобы на боль в надлобковой и паховой областях 28 (29,7%); в мочеиспускательном канале 24 (25,5%); боль в промежности у 19 (20,2%); в половом члене, мошонке, яичках у 18 (19,1%); в заднем проходе, прямой кишке, крестце у 9 (9,6%).

Основными проявлениями сексуальных, расстройств у мужчин было снижение эрекции у 26 (27,3%) и преждевременная эякуляции - у 21 (22,3%), снижение либидо - у 14 (14,9%) мужчин. У 33 мужчин (35,1%) жалобы на сексуальные расстройства отсутствовали.

Таблица 1

Топический диагноз у пациентов с ХП на фоне ИППП_

Топический диагноз Абсолютное число %

Задний уретрит, простатит 44 46,8

Тотальный уретрит, простатит 17 18,1

Эпидидимит, задний уретрит, простатит 21 22,3

Передний уретрит, простатит 4. 4,3

Простатит 8 8,5

Всего 94 100

При проведении топической диагностики в группе с ХП на фоне ИППП чаще выявлен задний уретрит и простатит (46,8%), а также эпиди-димит, задний уретрит, простатит (22,3%).

Таким образом, ХП на фоне ИППП являлся осложнением. заднего г уретрита у 82 (87,2%). У пациентов с ХП на фоне ИППП по степени поражения доминировал катаральный простатит (51,1%), фолликулярный простатит диагностирован в 27,6%, а паренхиматозный:- в 21,3%.

Таблица 2

Микроорганизмы, выделенные из уретры при обследовании 94 пациента с ХП._

Микроорганизм Количество обследованных пациентов (%)

Chlamydia trachomatis* 36(38,2)

Mycoplasma genitalium 3(3,2)

Mycoplasma hominis 9 (9,6)'

Ureaplasma urealyticum 18(19,1)

Neisseria gonorrhoeae r 2(2,2)

Trichomonas vaginalis 15(16)

U. urealyticum + M.hominis 6(6,4)

U. urealyticum + T.vaginalis- 5(5,3)

Примечание-. * - моноинфекция, остальные возбудители встречались в сочетании с С. trachomatis.

Таким образом, меньше чем в половине случаев у 36 больных (38,2%) в уретре выявляется С. trachomatis в виде моноинфекции, а в остальных случаях преобладает сочетание С. trachomatis с U. urealyticum у 29 больных (30,9%).

Бактериологическое исследование секрета ПЖ у пациентов с ХП на фоне ИППП позволило установить следующее: у 16 пациентов в 17% выявлен рост К^Ы\у 12 - 12,8% - Proteus;у 8 - 8,5% Enterobacter, у 8 - 8,5% Klebsiella; у 7 - 7,4% Staphylococcus epidermides; у 6 - 6,4% Staphylococcus aureus; у 2 мужчин в 2,1% выявлено сочетание двух микроорганизмов: Staphylococcus epidermides + Escherichia coli. ХП на фоне ИППП в 62,7% сопровождается нарушением состава микрофлоры ГОК.

Исследование закономерности васкуляризации ПЖ и гемодинамики в ее сосудах у здоровых мужчин и у пациентов больных ХП на фоне ИППП.

Васкуляризация ПЖ у 12 здоровых мужчин контрольной группы характеризовалась преимущественным расположением сосудов в центральной зоне.

ПСС в центральной зоне ПЖ составляла в среднем 2,3 ± 0,191 сосуд/см2 при Дер 0,072 ± 0,003 см 2. В периферической зоне ПЖ она была в 1,77 раза меньше (р<0,01), чем в центральной зоне, и составляла в среднем 1,3 ± 0,351 сосуд/см2 при Дер 0,062 ± 0,004 см. При этом Дер периферической зоны был в 1,16 раза меньше (р<0,05), чем в центральной зоне.

Индивидуальные колебания показателей васкуляризации в группе здоровых пациентов составили: для Дер центральной зоны - от 0,04 см до 0,18 см, периферической зоны - от 0,05см до 0,08 см; для ПСС в центральной зоне - от 1,37 сосуд/см2 до 9,52 сосуд/см2, в периферической зоне - от 0,24 сосуд/см2 до 6,56 сосуд/см2.

Васкуляризация ПЖ здоровых мужчин была неоднородной. Периферическая зона железы характеризовалась более низкой васкуляризацией, чем центральная зона. Артериальные сосуды ПЖ здоровых мужчин характеризовались невысокой резистентностью (Ш центральной зоны 0,6 ± 0,014; Ш сосудов периферической зоны - 0,64 ± 0,019).

В группах больных ХП на фоне ИППП в центральной зоне ПЖ ПСС была в 2,86; 3,04; 4,28 раза больше, а Дер - в 1,03; 1,02; 1,02 раз больше, чем в периферической зоне соответственно. При этом ПСС ПЖ (при ХП на фоне ИППП в группах) были меньше, чем у здоровых мужчин: в центральной зоне - в -1,92; 1,68; 1,25 раза (р<0,01), а в периферической зоне -в 3,1; 2,89; 3,02 раза (р<0,01). В то же время Дер ПЖ при ХП на фоне ИППП были меньше, чем у здоровых мужчин: в центральной зоне—в 1,76; 1,57; 1,6 раза (р<0,01), а в периферической зоне - в 1,55; 1,38; 1,41 раза (р<0,01). •

Сравнительная оценка показателей гемодинамики в артериальных сосудах ПЖ у больных ХП на фоне ИППП в группах и их соотношение с соответствующими показателями здоровых мужчин выявили следующие отличия. Отмечено убывание Ур в сосудах проходящих через зоны ишемии или рядом с ними по сравнению со здоровыми: в центральной зоне - в 1,42; 1,4; 1,44 раза (р<0,01), в периферической зоне - в 1,31; 1,31; 1,33 раза (р<0,01). Отмечено убывание Уё в тех же зонах: в центральной зоне - в 1,79; 1,77; 1,71 раза (р<0,01), периферической зоне - в 1,97; 1,66; 1,99 раза (р<0,01). Отмечено убывание Ут: в центральной зоне - в 1,39; 1,31; 1,35 раза (р<0,01), в периферической зоне - в 1,31; 1,24; 1,37 раза (р<0,01) соответственно в тех же группах больных.

От артерий здоровых мужчин, артерии зон ишемии отличались более высокой резистентностью, а, следовательно, большей ригидностью и меньшей эластичностью стенок. Объемный кровоток в ишемизированных сосудах был уменьшен более чем в два раза по сравнению со здоровыми (таблица 3).

Периферическая зона ПЖ больных ХП на фоне ИППП характеризовалось более низкой васкуляризацией, чем центральная. Гемодинамика артериальных сосудов ПЖ у больных ХП на фоне ИППП отличалась от таковой у здоровых мужчин. Применение цветного дуплексного сканирования у пациентов с ХП на фоне ИППП позволяет объективно выявить изменения в кровообращении в предстательной железе, дать количественную оценку этим изменениям. При ХП на фоне ИППП происходит уменьшение линейных, объемных скоростей кровотока, увеличивается индекс резистентности и пульсационный индекс в сосудах ПЖ.

По данным ЦДК и допплерографии в группе пациентов без применения НИЛИ отмечается, что Ур после лечения в центральной зоне увеличилось в 1,02 раза, в периферической зоне не изменилось. Средние значения Уё, Ут, К, Ш, БУ, Дер в обеих зонах ПЖ практически не изменились. Среднее значение ПСС увеличилось после лечения: в центральной зоне - в 1,09 раза, в периферической зоне - в 1,07 раза.

Отсутствие в лечении больных ХП на фоне ИППП НИЛИ практически не приводило к изменению гемодинамики и васкуляризации ПЖ, процент клинического и лабораторного выздоровления в данной группе был ниже, чем в группах, где применялась НИЛИ.

ТРУЗИ ПЖ без динамических изменений. Данные контрольного ЦДК ПЖ и допплерографии ее сосудов никаких изменений не выявили в группе без применения НИЛИ.

По данным ЦДК и допплерографии в группе пациентов, где использовалось НИЛИ, которое обладает высокой -проникающей способностью, позволяет облучать предстательную железу как через кожу промежности, так и через стенку прямой кишки. Полученные данные представлены в таблицах 3 и 4.

Среднее значение Ур увеличилось после лечения: в центральной зоне - в 1,27 раза, в периферической зоне - в 1,65 раза. Среднее значение Уё увеличилось после лечения: в центральной зоне - в 1,13 раза, в периферической зоне - в 1,69 раза. Среднее значение Ут увеличилось после лечения: в центральной зоне - в 1,23 раза, в периферической зоне - в 1,55 раза. Среднее значение К уменьшилось после лечения: в центральной зоне - в 0,85 раза, в периферической зоне увеличилось в 1,04 раза. Среднее значение Ш в обеих зонах после лечения практически без динамики. Среднее значение Дер после лечения в центральной зоне увеличилось в 1,02, в периферической увеличилось в 1,16 раза. Среднее значение БУ увеличилось после лечения: в центральной зоне - в 1,8 раза, в периферической зоне - в 2,08 раза. Среднее значение ПСС увеличилось после лечения: в центральной зоне - в 1,31 раза, в периферической зоне - в 2,22 раза.

Таблица 3

Показатели васкуляризации и гемодинамики в центральной зоне ПЖ у больных ХП на фоне Иш 111(1,2,3 группы) до лечения и в контрольной группе (п= 106).

Параметры ПСС сосуд/см2 Объемный кровоток, л/мин Диаметр сосудов,см Индекс резистентности, у.е. Пульсаци- онный индекс, у.е. Линейная средняя скорость,-см/сек Линейная диастоли- ческая скорость, см/сек Линейная пиковая скорость, см/сек

Контрольная группа - 0 (М±т) 23 ±0,191 0,027 ±0,002 0,072 ±0,003 0,5 ±0,012., 0,92 ±0,032 8,02 ±0,41 4,86 ±0,3 12,62 ±0,72

1 группа (М±т) 1Д±0,301 0,01 ±0,002 0,041 ±0,004 0,68 ±0,021 1,04 ±0,262 5,79 ±0,29 2,71 ±0,33 8,86 ±0,27

2 группа (М±т) 1,37 ±0,161 0,01 ±0,002 0,046 ±0,007 0,7 ±0,021 1,29 ±0,162 6,1 ±0,29 2,74 ±0,26 9,03 ±0,62

3 группа М±т) 1,84 ±0,382 0,011 ±0,003 0,045 ±0,004 0,77 ±0,029 1,14 ±0,072 5,92 ±0,33 2,84 ±0,32 8,74 ±0,45

Р0-1 р<0,01 р <0,001 р< 0,001 р< 0,001 р<0,01 р< 0,001 р<о,оо; р< 0,001

РО-2 р<0,01 р< 0,001 р < 0,01 р<0,01 р<0,01 р< 0,001 р< 0,001 р< 0,001

РО-3 р< 0,001 р< 0,001 р< 0,001 р< 0,001 р< 0,001 р< 0,001 р< 0,001 р< 0,001

Р1-2 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р<0,05 р<0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05

Р1-3 р<0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р<0,05 р < 0,05 ■ • р < 0,05 р<0,05

Р2-3 р < 0,05 р<0,05 р<0,05 . р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05

Таблиц 4

Показатели васкуляризации и гемодинамики в периферической зоне у больных ХП на фоне ИППП (1,2,3 группы) до лечения и в контрольной группе (п=106)

Параметры ПСС сосуд/см2 Объемный кровоток, л/мин Диаметр сосудов, см Индекс' резистентности, у.е. ., Пульса-ционный индекс, У-е- Линейная средняя скорость, см/сек Линейная диастол и-ческая скорость, см/сек Линейная пиковая скорость, см/сек

Контрольная группа- 0 (М±ш) 1,3 ±0,351 0,022 ±0,002 0,062 ±0,004 0,67±0,018 1,03 ±0,041 7,27 ±0,23 4,19 ±0,22 11,78 ±0,43

1 группа (М±ш) 0,42 ±0,061 0,01 ±0,003 0,04 ±0,002 0,74 ±0,023 1,21 ±0,052 5,56 ±0,31 2,13 ±0,37 9,01 ±0,26

2 группа (М±ш) 0,45 ±0,007 0,013 ±0,006 0,045 ±0,004 0,71 ±0,031 1,17 ±0,053 5,84 ±0,44 2,52 ±0,36 9,02 ±0,62

3 группа (М±ш) 0,43 ±0,155 0,009 ±0,0011 0,044 ±0,007 0,73 ±0,026 1,37 ±0,115 5,29 ±0,21 2,11 ±0,43 8,86 ±0,25

РО-1 р< 0,001 р <0,001 р< 0,001 р<0,01 р< 0,001 р <0,01 р< 0,001 р< 0,001

Р 0-2 р<0,01 р<0, 01 р<0,01 р-<0, 01 р<0, 01 р< 0,001 р < 0,001 р< 0,001

РО-3 р <0,001 р< 0,001 р< 0,001 р<0,01 р<0,01 р< 0,001 р< 0,001 р< 0,001

Р 1-2 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р <0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05

Р1-3 р < 0,05 р < 0,05 _р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 J3 < 0,05 р < 0,05 р < 0,05

Р2-3 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05

При исследовании показателей васкуляризации и гемодинамики у больных абактериальным простатитом. на фоне ИППП (3-я фуппа) с использованием аппарата НИЛ И (п=35) получены следующие данные. Среднее значение Ур увеличилось после лечения: в центральной зоне - в 1,32 раза, в периферической зоне - в 1,51 раза. Среднее значение Уё увеличилось после лечения: в центральной зоне - в 0,98 раза, в периферической зоне - в 1,35 раза. Среднее значение Ут увеличилось после, лечения: в центральной в 1,2 и периферической зоне в 1,54 раза.

Среднее значение И увеличилось после лечения: в центральной зоне -в 1,17 раза, в периферической зоне - в 0,96 раза. Среднее значение Ш уменьшилось после лечения: в центральной зоне - в 0,86 раза, в периферической зоне - в 0,86 раза. Среднее значение Дер увеличилось после лечения: в центральной зоне - в 1,44 раза, в периферической зоне - в 1,66 раза. Среднее значение БУ увеличилось после лечения: в центральной зоне - в 2,73 раза, в периферической зоне - в 3,3 раза. Среднее значение ПСС увеличилось после лечения: в центральной зоне - в 1,47 раза, в периферической зоне - в 6,5 раза.

Таким образом, применение НИЛИ целесообразно при поражении процессом периферической зоны ПЖ, так как наибольшее увеличение плотности сосудистого сплетения, более чем в 2 раза, произошло в ней. Линейные скорости увеличились в обеих зонах. Аналогичная ситуация •отмечалась и с диаметром сосудов. Изменение диаметра сосудов в центральной зоне после лечения практически не произошло - показатели остались прежними. Незначительные изменения или отсутствие изменений в характеристике показателей гемодинамики и васкуляризации центральной зоны (в группах больных) говорит о незначительной глубине проникновения НИЛИ. Напротив, при поражении периферической зоны ПЖ данная методика является оптимальной.

Диагностическоезначение противохпамидийного 1^Аумужчин с УГХ Из 185 пациентов с УГХ у 91 (49,2%) диагностирована хламидийная инфекция нижних отделов мочеполового тракта (уретрит), у 94 (50,8%) пациентов диагностирован ХП. Частота выявления ХП на фоне хламидий-ного инфицирования уретры составила 50,8%. У всех 185 пациентов с УГХ при проведении определения противохламидийных в секрете ПЖ или семенной жидкости было установлено, что частота выявления антихламидийного в группе пациентов с ХП на фоне хламидийного инфицирования уретры составила 39,4%, а в группе с уретритами—5,5%.

После проведенного лечения частота выявления противохламидийно-го 1£;А в группе пациентов с ХП на фоне хламидийного инфицирования уретры снизилась более чем в 2,6 раза.

-о

5 о Ч X о я

> ¡3

3

•о

I

о <®

3 §

а я

О) 3

3

а

0 К Я

1

лечение ХП не Фоне ИППП

гремположителькые микробы 1

кларитромицин 250мг 2 раза 14 дней

выявленная патогенная микрофлора

грамотрицательные 1 микробы

кларитромицин 250мг. 2рззэ 14 дней и цефелоспорины 3-4* поколений или карба-пенемы(по показаниям)

1. кларитромицин 250мг. 2р»а • сутки в течение 14 дней

2.НИЛИ

неклостридиальиая

МИКрОфЯАр»

метранидазол или клиндамицин или орнидазол +кларитро> мицин 250 мг. 2раэа в сутки 14 дней

"S I S

s S- о •

§ § e

43

Результаты лечения ХПна фоне ИППП'

При проведении анализа анкет СОС-ХП выявлено, что КИ-ХП до лечения был выраженным у всех групп пациентов, после лечения и при контроле этиологической излеченности у пациентов, получающих комплексную терапию, стал незначительным, а у пациентов на фоне только этиологической терапии был умеренным.

Сравнительное исследование различных вариантов лечения ХП на фоне ИППП проведено на основании микробиологической эффективности у пациентов, которые получали комплексную терапию с применением НИЛИ, микробиологическая эффективность составила 94,3% (3 группа) и 88,9% (2 группа), а на фоне приема кларитромицина и 84,4% (1 группа) у пациентов без применения НИЛИ. Наибольший процент излеченности был в третьей группе пациентов с абактериальным простатитом на фоне ИППП. Исходя из полученных результатов, можно сделать заключение, что наибольшей эффективностью в лечении ХП на фоне ИППП является комплексная терапия с использованием НИЛИ в третьей клинической группе.

Была установлена удовлетворительная переносимость кларитромицина. На фоне его приема отмечались побочные реакции: тошнота -1 случай (1,1%), диарея - 1 (1,1%), головная боль - 1 (1,1%). Всего побочные эффекты наблюдались у 3 человек (3,2%), носили легкую степень и не требовали отмены препарата.

. Исходя из полученных данных, разработан алгоритм ведения пациенто з с ХП на фоне ИППП в зависимости от клинической формы заболевания (рисунок 1).

ВЫВОДЫ

1. Выявлено в 50,8% случаев поражение ПЖ у мужчин на фоне ИППП. ХП на фоне ИППП в 62,7% сопровождается нарушением состава секрета микрофлоры ПЖ. С. trachomatis и другие ИППП, выявленные из уретры, следует рассматривать как этиологические агенты возникновения простатита.

2. Снижение титра противохламидийного IgA в семенной жидкости, секрете ПЖ в 2,6 раза после адекватно проведенного лечения является маркером хламидийного простатита.

3. У пациентов с ХП на фоне ИППП доминировал катаральный простатит в 51,1%; фолликулярный простатит диагностирован в 21,3%; паренхиматозный простатит - в 21,3%. В 46,8% диагностирован простатит, задний уретрит; в 22,3% - простатит, эпидидимит, задний уретрит. Высокий процент поражения (69,1%) задней уретры является доказательством урогенитального инфицирования ПЖ у данных пациентов.

4. Отличительной особенностью васкуляризации ПЖ при ХП на фоне ИППП по сравнению со здоровыми является неоднородное понижение плотности сосудистого сплетения в зонах ишемии с одновременным уменьшением диаметра тех же сосудов. Периферическая зона ПЖ больных ХП на фоне ИППП характеризовалась более низкой васкуляризацией, чем центральная, что способствует ухудшению течения заболевания.

5. Применение НИЛИ в комплексном лечении ХП на фоне ИППП повышает эффективность терапии на 10% по сравнению с пациентами без применения НИЛИ.

6. Этиологическое излечений хламидийной инфекции кларитроми-цином составило 89,2%. Безопасность применения кларитромицина в изучаемой разовой и курсовой дозах оценена как очень хорошо у 96,8%, хорошо у 3,2%. Использование кларитромицина (по 250 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней): является высокоэффективным при лечении ХП на фоне ИППП (УГХ) и может быть рекомендовано в клинической практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с ХП на фоне ИППП следует использовать метод определения противохламидийных иммуноглобулинов класса (IgA) к антигенам С. trachomatis в секрете железы или эякуляте до лечения и после лечения (в сочетании с ПИФ, ПЦР).

2. В лечении ХП на фоне ИППП рекомендовано использовать кла-ритромицин в течение 14 дней на фоне НИЛИ в сочетании с препаратами, улучшающими микроциркуляцию (пентоксифиллин).

3. Исследование васкуляризации ткани и гемодинамики сосудов ПЖ у больных ХП на фоне ИППП за счет ТРУЗИ, ЦДК и допплерогра-фии позволяют получить наиболее полную информацию о структурном состоянии ПЖ с учетом зон поражения, что позволяет выбрать оптимальный способ комплексного лечения с использованием НИЛИ.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сафина О.Н. Лечение хронических хламидийных простатитов //Сборник материалов б-го съезда врачей инфекционистов, микробиологов, эпидемиологов и паразитологов Алтайского края. - Барнаул, 2001.-С.138-140.

2. Сафина О.Н. Лечение хронического простатита у больных уро-генитальной хламидийной инфекцией в г. Бийске Алтайского края

//Актуальные проблемы дерматоонкологии. Мат. науч.-практич. конференции: - М., 2002. - С. 107.

3. Сафина О.Н. Урогенитальный хламидиоз и хронический простатит // Сибирский журнал дерматовенерологии. - 2003. - № 4. - С. 62- 64.

4. Сафина О.Н. Эффективность лазерной терапии в комплексном лечении хронических хламидийных простатитов у пациентов г. Бийска // Сибирский журнал дерматологии и венерологии. - 2001. - №1. - С. 68 - 69.

5. Состояние тестикулярного кровообращения при хроническом урогени-тальном трихомониазе / СТ. Лыкова, СВ. Ненарочнов, О.Н. Сафина и др7/ Сибирский журнал дерматологии и венерологии. - 2001. - № 1. - С.50-51.

6. Особенности васкуляризации и гемодинамики предстательной железы у больных хроническим простатитом на фоне инфекций, передаваемых половым путем /А.И. Неймарк, А.А. Хрянин, О.Н. Сафина// Сибирский журнал дерматологии и венерологии. - 2004. - № 5. - С. 68-71.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем

ИФА - иммуноферментный анализ

ПИФ - прямая имунофлюоресценция

ПЦР - полимеразная цепная реакция

С. trachomatis - Chlamydia trachomatis

ХП - хронический простатит

ПЖ- предстательная железа

СОС- ХП - система суммарной оценки симптомов при хроническом простатите

НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение

ТРУЗИ- трансректальное ультразвуковое исследование

ЦДК - цветное доплеровское картирование

КИ- ХП - клинический индекс хронического простатита

Дер - средний диаметр визуализируемых сосудов

ПСС - плотность сосудистого сплетения

Pi - пульсационный индекс

Ri - индекс резистентности

Vp - пиковая линейная скорость

Vd - диастолическая линейная скорость

Vm - средняя линейная скорость кровотока

FV - объемная скорость кровотока

Объем 1,25печ. лист. Подписано в печать 18 февраля 2004 г. Заказ 1802. Тираж 100экз. Отпечатано в типографии Бийского педагогического государственного университета им:В.М. Шукшина, г. Бийск, ул. Короленко, 55/2

It

<6 47 83

Актуальность темы

Одной из актуальных проблем современной венерологии и урологии является совершенствование качества лечения пациентов с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), особенно с выявленными осложнениями. У мужчин к числу таких осложнений относятся: хронический уретрит, эпидиди-мит, простатит (Чеботарев В.В., Кулагина JI.M., 1997; Игликов В.А., 1998; Morton R.S., Kinghorn G.R., 1999). Уретрогенный простатит, возникший в результате полового инфицирования, доминирует в общей структуре заболеваний предстательной железы (ПЖ) (Тиктинский О.Л., Калинина С.Н.,1994; Чеботарев В.В., 2002; Молочков В.А., 2002).

В современном обществе хронический простатит (ХП) становится распространенным заболеванием у мужчин в возрасте от 20 до 45 лет. Большинство урологов считают, что ХП страдают от 8 до 40% мужчин (Ткачук В.Н. и соавт., 1989; Тиктинский О.Л., 1990; Неймарк А.И. и соавт., 1995; Молочков В.А. и соавт., 1998; Арнольди Э.К., 1999; Лопаткин Н.А., 1998),. По данным.зарубежных авторов (Roberts R.O. et al., 1998; Nickel J.C., 1999) распространенность ХП составляет 9%, из них только две трети обращаются за медицинской помощью.

В настоящее время ХП рассматривается большинством специалистов как воспалительное заболевание инфекционного генеза с возможным присоединением аутоиммунных нарушений, характеризующееся поражением как паренхиматозной, так интерстициальной ткани ПЖ (Лоран О.Б., Сегал А.С., 2002). Ряд исследователей считает, что первичного инфекционного простатита не существует, а может быть только вторичный инфекционный простатит вследствие ряда морфологических изменений или нарушений функции ПЖ (Ткачук В.Н. и соавт, 1989; Крупин В.Н., 2000). К наиболее частым возбудителям бактериального простатита относятся E.coli и другие грамотрицательные энтеробактерии, бактерии рода Pseudomonas, реже энтерококки. Развитие простатита может быть обусловлено проникновением возбудителя из уретры кана-ликулярным или лимфогенным путем. У 90-95% молодых мужчин в возрасте или лимфогенным путем. У 90-95% молодых мужчин в возрасте до 45 лет ХП является следствием ИППП (Молочков В.А., Ильин И.И., 1998).

11а фоне общего роста заболеваемости ИППП значительный удельный вес приходится на урогенитальный хламидиоз (УГХ). По данным эпидемиологического исследования (Хрянин А.А., 1998), распространенность хламидийной инфекции значительна в крупном промышленном центре Западной Сибири. Хотя вопрос о непосредственном участии С. trachomatis в возникновении воспалительного процесса в предстательной железе пока остается дискутабельным, имеются зарубежные сведения о том, что С. trachomatis играет этиологическую роль в возникновении простатита (Koroku М. et al., 1995; Kadar A. et al., 1995). Отечественные авторы (Молочков В.А. и соавт,, 1998) обнаружили элементарные тельца хламидий в препаратах секрета ПЖ, полученных с помощью транс-перитонеальной пункции у пациентов уретропростатитами и затем обработанных противохламидийными моноклональными антителами. Ряд исследователей допускают, что хламидии являются причиной около 56% простатитов (Olier Ch., Sirot J., 1983). M.O. Гулиев, Е.А. Бавыкина (1997) выявили, что среди 100 пациентов с УГХ, 86% из них страдали простатитом.

----3"последние годы в~шГтёратуре все активнее обсуждается вопрос о совершенствовании диагностики, принципов лечения ХП на фоне ИППП. Во многих случаях при установлении диагноза ХП не учитываются морфологические изменения и нарушение микроциркуляции ПЖ.

В связи с этим, одной из наиболее важных клинических задач является поиск новых методов, позволяющих более эффективно проводить диагностику и лечение ХП на фоне ИППП. Решение этих вопросов легло в основу работы, определив ее цели и задачи.

Цель исследования:

Изучить клшшко-микробиологические и сосудистые характеристики предстательной железы у больных с хроническим простатитом на фоне ИППП и оценить эффективность комплексного лечения ХП с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ).

S \ 1 1

Э '!

Задачи исследования:

1. Определить частоту выявления хронического простатита у больных с . ИППП.

2. Изучить клинико-микробиологические и иммунологические особенности хронического простатита на фоне ИППП.

3. Исследовать закономерности васкуляризации предстательной железы и гемодинамики в сосудах у больных хроническим простатитом на фоне ИППП и оценить клиническую эффективность при использовании различных методов лечения хронического простатита.

4. Разработать алгоритм ведения мужчин на фоне инфекций, передаваемых половым путем.

Основные положении, выносимые на защиту:

1. В 50,8% у мужчин на фоне ИППП диагностируется хронический простатит.

2. Хронический простатит на фоне ИППП сопровождается нарушением состава микрофлоры секрета предстательной железы.

3. Цветное допплеровское картирование (ЦДК) у пациентов с хроническим простатитом на фоне ИППП позволяет провести количественную оценку вас куляризации предстательной железы и"гемодиТшш!ки в ее сосудах.

4. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения у пациентов с хроническим простатитом на фоне ИППП улучшает кровоток в предстательной железе и повышает процент микробиологической эффективности лечения у пациентов.

5. Кларитромицин является высокоэффективным препаратом в лечении хронического простатита на фоне ИППП (урогенитального хламидиоза).

Научная новизна исследования

Впервые установлены особенности васкуляризации предстательной железы при хроническом простатите на фоне ИППП. Установлены значения гемо-динамических параметров в сосудах предстательной железы при хроническом простатите на фоне ИППП. От артерий контрольной группы (урологически здоровые мужчины), артерии пациентов с хроническим простатитом на фоне ИППП отличались более высокой резистентностью, а, следовательно, большей I t 1 ригидностью и меньшей эластичностью стенок. Объемный кровоток в ишеми-зированных сосудах был уменьшен более чем в два раза по сравнению со здоровыми.

Впервые выявлены особенности кровообращения при хроническом простатите на фоне ИППП при использовании низкоинтенсивного лазерного излучения. Установлено, что применение низкоинтенсивного лазерного излучения показано при наличии воспалительного процесса в периферической зоне предстательной железы, так как в ней произошло увеличение плотности сосудистого сплетения более чем в 1,5-2 раза. Установлено отсутствие изменений в характеристике показателей гемодинамики и васкуляризации центральной зоны, что говорит о незначительной глубине проникновения низкоинтенсивного лазерного излучения.

Выявлено в 50,8% случаев поражение предстательной железы у мужчин на фоне ИППП.

Впервые проведено исследование концентрации-специфических противо-хламидийных иммуноглобулинов класса IgA к антигенам C.trachomatis в секрете предстательной железы или семенной жидкости у пациентов с хроническим простатитом на фоне хламТдашного инфицирования уретры до и после лечения. Установлено, что после лечения частота выявления антихламидийного IgA к антигенам C.trachomatis в секрете снизилась более чем в 2 раза, что следует рассматривать как этиологический агент возникновения простатита.

Разработан алгоритм ведения мужчин на фоне ИППП в зависимости от клинической формы заболевания.

Практическая значимость работы

Разработаны количественные характеристики кровообращения предстательной железы у здоровых мужчин и гемодинамические критерии хронического простатита на фоне ИППП.

При поражении воспалительным процессом периферической зоны целесообразно использование низкоинтенсивного лазерного излучения.

Разработана комплектная терапия с применением низкоинтенсивного лазерного излучения хронического простатита на фоне ИППП, которая позволяет увеличить эффективность лечения хронического простатита.

Доказано, что для установления диагноза хронического простатита на фоне ИППП необходимо проведение не только этиологической, но и топической (трансректальное ультразвуковое исследование с допплерографией) диагностики.

Определение титра противохламидийного IgA к антигенам С.trachomatis в семенной жидкости или секрете предстательной железы в динамике до лечения и после лечения необходимо для установления роли возбудителя.

Внедрение результатов исследовании

Методы диагностики и лечения ХП на фоне ИППП у мужчин внедрены и применяются в лечебно-диагностическом центре «Сервис» г. Бийска, ЦГБ г. Бийска, кафедре урологии АГМУ, городской больнице № 11 г. Барнаула, железнодорожной больнице г. Барнаула. Результаты диссертационных исследований используются в учебном процессе для чтения лекций и ведения практических занятий со студентами и курсантами.

Апробация материалов диссертации

Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на Пятой Сибирской научно-практической конференции дерматовенерологов, посвященной 65-летию кафедры кожных и венерических болезней НГМА «Дерматовенерология Сибири. Наука и практика» (Новосибирск, 2001 г.); Шестом съезде врачей инфекционистов, микробиологов, эпидемиологов и паразитологов Алтайского края (Барнаул, 2001 г.); Научно-практической конференции «Актуальные проблемы дерматоонкологии» (Москва. 2002 г); Конференции «Актуальные вопросы урологии», (Барнаул, 2002 г.); Итоговой научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» (Барнаул; 2003г.); Научно-практической конференции дерматовенерологов Алтайского края (2003 г.). ю г I

Выводы:

1. Выявлено в 50,8% случаев поражение предстательной железы у мужчин на фоне ИППП. Хронический простатит на фоне ИППП в 62,7% сопровождается нарушением состава секрета микрофлоры ПЖ. С. trachomatis и другие ИППП, выявленные из уретры, следует рассматривать как этиологические агенты возникновения простатита.

2. Снижение титра противохламидийного IgA в семенной жидкости, секрете предстательной железы в 2,6 раза после адекватно проведенного лечения является маркером хламидийного простатита.

3. В 46,8% диагностирован простатит, задний уретрит; в 22,3% - простатит, эпидидимит, задний уретрит. Высокий процент поражения (69,1%) задней уретры является доказательством урогенитального инфицирования предстательной железы у данных пациентов.

4. Отличительной особенностью васкуляризации предстательной железы при хроническом простатите на фоне ИППП но сравнению со здоровыми является неоднородное понижение плотности сосудистого сплетения в зонах ишемии с одновременным уменьшением диаметра тех же сосудов. Периферическая зона предстательной железы больных-хроническим"простатитом на фоне ИППП характеризовалась более низкой васкуляризацией, чем центральная, что способствует ухудшению течения заболевания.

5. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении хронического простатита на фоне ИППП повышает эффективность терапии на 12% по сравнению с пациентами без применения низкоинтенсивного лазерного излучения.

6. Этиологическое излечение ИППП кларитромицином составило 87,5%. Безопасность применения кларитромицина в изучаемой разовой и курсовой дозах оценена как очень хорошо у 96,8%), хорошо у 3,2%. Использование кларитромицина (по 250 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней): является высокоэффективным при лечении хронического простатита на фоне ИППП (урогенитальный хламидиоз) и может быть рекомендовано в клинической практике.

Практические рекомендации:

1. Пациентам с хроническим простатитом на фоне ИППП следует использовать метод определения противохламидийных иммуноглобулинов класса (IgA) к антигенам С. trachomatis в секрете железы или эякуляте до лечения и после лечения (в сочетании с ПИФ, ПЦР).

2. В лечении хронического простатита на фоне ИППП рекомендовано использовать макролиды (кларитромицин в течение 14 дней) на фоне низкоинтенсивного лазерного излучения в сочетании с препаратами, улучшающими микроциркуляцию (пентоксифиллин).

3. Исследование васкуляризации ткани и гемодинамики сосудов предстательной железы у больных хроническим простатитом на фоне ИППП за счет трансректального ультразвукового исследования с допплерографией позволяют получить наиболее полную информацию о структурном состоянии предстательной железы с учетом зон поражения, что позволяет выбрать оптимальный способ комплексного лечения с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения.