Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Хронический миелолейкоз: новые подходы к диагностике и особенности течения заболевания

2 1 М1Р

Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии МЗ Российской Федерации

на правах рукописи

Р' «авицын Олег Анатольевич

УДК 616.155.392.8 • 036.12 • 07

ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ: НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

14.00.29 - гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Российском НИИ гематологии и трансфузиологш МЗ Российской Федерации

Научный консультант: заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, К.М.Абдулкадыров

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.А.Алмазов заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор В.И.Мазуров доктор медицинских наук, профессор А.А.Новик

Ведущая организация • Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится 21 апреля 1997 года в 10°° часов на заседании специализированного совета (шифр Д 084.19.01) Российского НИИ гематологии и трансфузиологии МЗ Российской Федерации V193024, Санкт-Петербург, 2-я Советская ул. 16)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского НИИ гематологии и трансфузиологии.

Автореферат разослан " * марта 1997 года.

Ученый секретарь специалкзиромнного совета, кандидат

медицинских наук В.С.Быков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хронический миелолейкоз (ХМЛ) - злокачественное клональное заболевание системы кропи, характеризующееся стадийностью течения и высокой летальностью. Устаноплено, что при ХМЛ первичное повреждение находится на уровне полипотентной стволовой клетки (Gale R., Goldman J., 1993) . Примечательно, что ХМЛ стал первым заболеванием системы крови, для которого были обнаружены характерные цитогенетическ.че изменения (филадельфийская (Ph) хромосома), высокая частота встречаемости которой сделала этот цитогенетическии признак одним из основных в диагностике ХМЛ (Nowe! P., Hunderford D, I960). Большое диагностическое значение имеет и детекция химерного гена Ьсг-аЫ, являющегося высокоспецифичным для ХМЛ (Kurzrock R.., 1994). Общепризнано, что заболевание проходит в своем развитии три последовательные фазы: хроническую, прогрессирующую (¡icceleratcd) и властный криз (Kamatjian Н., 1988). Наиболее частыми клинико-лабораторными признаками ХМЛ, характерным для хронической фазы заболевания являются гепатоспленомегалия и нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево до бластных форм клеток (Воробьев А.И., Бриллиант М.Д., 1976) По мере закономерного прогрессировать лейкозного процесса наблюдаются изменения как со стороны клеточного ядра (появление дополнительных злокачественных клонов), т.т: и клиннко-гематологических признаков: усиливается и становится рефрактерной к монотерапии цитостатикамн гепатоспленомегалия, быстро нарастает лейкоцитоз, в лейкоцитарной формуле появляется большое количество эозинофильных и базофильных гранулоцитов, а также бластных форм клеток и т. д. (Canellos Р., 1990; Bergamaschi G., Rostí V., 1994)

Диагностика хронического мнелолейкоза является комплексным понятием, включающим в себя непосредственное распознавание самого заболевания, диагностику фазы лейкозного процесса, а также дифференциальную диагностику ХМЛ от других нозологических форм и лейкемолдных реакций.

Диагностика ХМЛ в хронической фале, как правило, не встречает затруднений. В то же время нередки клинические ситуации, когда у больного с нерезко выраженными клинико-лабораторными признаками заболевания врач испытывает

генетическое исследования костного мозга безусловно помогает правнльн завершить диагностический процесс у подавляющего большинства пациенте! Однако до сих пор неизвестно, можно ли на основании клисико-гематологически критерии с уверенностью диагносиировать XMJI. Отсутствуют четю сформулированные к общепризнанные показания к цитогенстическом исследованию, Это езязано с отсутствием конкретных статистически обоснованных критериев ХМЛ, без которых врач на этапе квалифицированно! медицинской помоиш не всегда вовремя направляет больного к гематологу, ; последний вынужден опираться на данные цитогенетического исследовани! костного мозга, что неминуемо приводит к отсроченному началу необходимо! специальной терапии. При этом необходимо иметь ввиду наличие варнанто! течения заболевания без филадельфийской хромосомы, но с типичной молекулярно-генетическсй картиной ХМЛ (перестройка фрагмента bcr 22-й хъомосомк с ооразевднкем химерного гена bcr-nbl),' что встречается у 5-15"/« больных (Shrarid М. et al., ;988; Wienstein М.Е. et al. 19S8). У этих пациентов диагноз может быть верифицирован только на основании данных молекулярно-генстического исследования костного мозга. Неизвестны критерии включения в ретроспективные исследования больных ХМЛ, которым по разным причинам не было выполнено цитогелетическое исследование костного мозга.

Диагностика прогрессирующей фазы ХМЛ в настоящее время облегчена наличием конкретных клинико-лабораторных к{жтериея(Ке/Геге J„ Goldman J., 1994), однако далеко но у всех больных прогрессировать ХМЛ сопровождается увеличением количества определенных типов клеток периферической крови или костного мозга (бласты, прол'иелоциты, эозинофилы, базофилы) или обнаружением дополнительных цитогенетических аномалий, а трактовка других предлагаемых критериев часго субъективна. Поэтому с научной и практической точек зрения оправданным является поиск дополнительных к указанным диагностических критериев фаз ХМЛ. В этой связи' изучение биохимического фенотипа лейкозных клеток больных ХМЛ представляет большой интерес, поскольку это заболеьа/ше может рассматриваться в качестве модели опухоли гемопоэтический ткани. Так как неопластическая трансформация сопровождается нарушениями клеточной дифференциации, клеточных функций и клеточных взаимодействий. При этом исследование гликоконъюгатов - гликозаминогликанов (ГАГ) играет весьма важную роль. Имеются данные, что эти соединения синтезируются всеми типами гемопоэтических клеток, начиная с. полипотентных

стволовых клеток и гемопоэтических клеток-предшествешыков. и кончая зрелыми элементами. При этом состав, распределение и структура ГАГ зависят от клеточного типа и стади:: диффаренцнропкн. Показано, что ГАГ принимают участие в медиации взаимодействий гемопоэтических клеток с микроокругкенлм, клеточной адгезии и миграции (Gallagher J.T., Hampson I.N., 19S4; Харчеико М.Ф., 1987). Комплексная оценка ГАГ лейкоцитов на разных стадиях хронического миелолейкоза не только важна для понимания патогененетнч^склх особенностей XMJI, но и может привести к обнаружению новых объективных маркеров фазы опухолевого процесса.

Распределение ХМЛ на гистологические варианты (гранулоинтарный и гранулоцитарно-мегакариоцитарный), общепринято в настоящее время (Семенова Е.А. и др., 1988; Абдулхадыров К.М. и др., 1992; Georgii et al., 1984) . Однако до сих пор не ясна дифференциально-диагностическая значимость гистологического варианта ХМЛ. Известно, что гистологическое исследование костного мозга имеет определяющее значение в дифференциальной диагностике ХМЛ и идиопатического остеомиелофиброза (ОМФ), поскольку гистологическая картина костного мозга весьма сходна у больных ХМЛ и ОМФ. При этом гистологические критерии дифференциальной диагностики двух рассматриваемых нозологических форм являются недостаточно разработанными. Неизвестно, как количественно (в конкретно-цифровом выражении) выражен миелофнброз у больных ХМЛ в сравнении с пациентами с ОМФ. Неясно, какие гистологические признаки, кроме миелофиброза и увеличения объема костной ткани, могут играть роль в дифференциальной диагностике рассматриваемых заболеваний. Бот почему углубленная разработка гистологических и гистоморфометрических критериев дифференциальной диагностики ХМЛ и ОМФ является весьма актуальной задачей. При этом вышеупомянутые критерии необходимо разрабатывать отдельно для каждого гистологического варианта ХМЛ в связи с тем что гистологическая картина и гистометрические параметры существенно различаются в зависимости от гистологического варианта ХМЛ. Поэтому представляется необходимым изучение и .систематизация признаков гистологических вариантов ХМЛ, -

Сведения, касающиеся особенностей течения ХМЛ в зависимости возраста пациентов носят крайне скудный о отрывочный характер (Denham М., Chanarin (,. 1985), Между тем. диагностирование ХМЛ в пожилом возрасте ставит перед врачом целый комплекс лечебных; организационных, а также этических проблем.

врачом целый комплекс лечебных, организационных, а также этических проблем. Отсутствует необходимая врачу информация о том, насколько у пожилых пациентов выражена склонность к прогрессированию лейкозного процесса, какова частота и характер осложнений и каковы нх причины.

Еще более неполной является информация о влиянии фактора пола на течение заболевания у больных хроническим миелолейкозом. Известно, что в норме регуляция гемопоэза происходит при непосредственном участии гормонов и весьма вероятно, что предсушестпующий гормональный фон может оказывать воздействие на аномально протекающие в организме больного ХМЛ процессы пролиферации и дифференцировки гемопоэтических предшественников (Афанасьев Б.В., Алмазов В.А., 1985). Однако с учетом того, что рецепторный аппарат злокачественно трансформированной гемопоэтической клетки неизбежно изменяется, достаточно трудно предположить какое именно влияние окажет фактор пола на лейкозмый процесс. Поэтому актуальным является изучение особенностей течения заболевания в зависимости от пола пациентов. •

Цель работы. Создание системы научно обоснованных и унифицированных критериев диагностики хронического миелолейкоза на основании новых данных об особенностях течения лейкозного процесса. Выявление особенностей течения заболевания, связанных с полем и возрастом пациента. Задачи »следования:

!) Доказать принципиальную возможность корректной диагностики ХМЛ на основании клиннко-гематолсгических критериев.

2) Создать обоснованную систему новых дифференциально-диагностических критериев ХМЛ, удобных для использования.

3) Нанта новые дифферекциально-диагносшческие критерии фаз лейкозного процесса у больных ХМЛ.

4) Определить объективные дифференциально-диагностические ' признаки гистологических вариантов ХМЛ и ОМФ на основании комплексного изучения, стромального и гемопоэтическогс компонентов костного мозга.

5) Изучить влияние возраста пзциента на клинико-гематологическ^е особенности заболевания у больных ХМЛ.

6) Установить, как отражается фактор пола больного на течении лейкозного процесса.

Научная мопнзпа;_Разработан принципиально новый математически

обоснованный алгоритм для диагностики ХМЛ, выявлены ноаые диагностические

.■ритерии заболевания, основанные на математическом анализе комплекса :линико-гематологических параметров.

На основании данных иссследопания, выполненного с применением :овременных средств вычислительной техники и прогнаммнмх продуктов персональные компьютеры типов IBM PC 386, 486 , программные продукты Microsoft Excel 5.0, Quattro pro 6.0) доказана клинико-гематологическая зднородность групп больных, которым диагноз ХМЛ установлен с применением юдтверадением данными онтогенетического (молекулярно-генетичсского) !ссследооаниия или только на основании клнжжо-гематолошчгских данных. Выявлена принципиальная возможность точной диагностики ХМЛ до получения данных цитогенетического и молекулярно-генегического исследований (детекции Ph-хромосомы и/или сливного гена всг-аЫ).

На основании анализа биохимического фенотипа лейкозной клетки выявлены новые диагностические критерии фаз лейкозного процесса у больных ХМЛ. Впервые установлено, что хронической фазе ХМЛ соответствует высокий общин уровень ГАГ и увеличение количества гепарансульфата. Дальнейшее увеличение содержания ГАГ, снижение анионных свойств гепарансульфата при увеличении количества его электрофоретическнх фракций характерно для прогрессирующей фазы ХМЛ. У больных с бластным кризам ХМЛ имеет место резкое снижение общего количества ГАГ и появление дополнительных улектрофоретнческих фракций. При этом для мисгоидного варианта БК ХМЛ характерна полндисперсность хондроитинсульфата, наличие гепарансульфата и появление специфической фракции ГАГ-н. Лимфоидный вариант БК ХМЛ отличает наличие гомогенного хондроитинсульфата, отсутствие гепарансульфата и присутствие другой неидентифицированной фракции.

Впервые разработаны критерии объективной диагностики гистологических вариантов ХМЛ и идиопатического остеомиелофиброза на основании комплексного анализа стромального и гемопоэтического компонентов костного мозга. Выявлены новые дифференциально-диагностические признаки ХМЛ, к которым относятся сниженный объем жировой ткани а также более низкий мегакариоцитарный коэффициент.

Впервые охарактеризованы особенности течения хронического миелолейкоза в зависимости от пола и возраста пациентов

Нзучно-пряктичесь-ая пенность. Разработан простой, легко воспроизводимый в условиях любого лечебно-профилактического учреждения алгоритм диагностики

хронического миелоленкоза. Получена возможность включения ретроспективные исследования больных ХМЛ, которым не было проведс! цитогене! ическое исследование костного мозга.

выявлены новые биохимические признаки, дающие дополнительнь возможности диагностики фазы лейхозного процесса у больных ХМЛ.

Получены данные, позволяющие объективизировать и упростит дифференциальную диагностику ХМЛ и ОМФ в зависимости от гистологически варианта ХМЛ, предложены новые объективные гистоморфометричесю критерии диагностики.

Охарактеризованы особенности течения заболевания в зависимости от пола возраста больных ХМЛ, дающие возможности коррекции врачебной тактики группах рациентов, отличающихся по полу и возрасту.

Положении, пыиосимые на защиту:

1) На основании многофакторного анализа групп больных хронически! миелолейкозом (с диагнозом, установлении на основании клинике гематологических данных и с подтвержденным обнаружением РЬ или химерног гена Ьсг-аЫ) доказана их однородность. Установлено, что диагноз "хронически; миелолейкоз" может быть с уверенностью установлен исходя из хлинико гематологических показателей.

2) Разработан диагностический алгоритм ХМЛ, позволяющий с высоко! точностью установить диагноз и определены показания к цитогенетическом; исследованию костного мозга.

3) Выявлены новые диагностические критерии фаз лейкозного процесса ] больных ХМЛ на основании анализа гликозаминогликанов лейкоцитов периферической крови. Установлены особенности содержания и состава ГАГ присущие каждой из трех фаз ХМЛ, и могущие служить маркером фазы, Установлено, что хронической фазе ХМЛ соответствует повышение уровня ГАГ ( в среднем в 2 раза по сравнению с нормой), снижение анионных свойств хондроитинсульфата (ХС) и увеличение количества гепарансульфата (ГС). При трансформации заболевания в прогрессирующую фазу, наблюдалось дальнейшее увеличение общего содержания ГАГ . Наряду с увеличением общего количества ГАГ в прогрессирующей фазе ХМЛ, отмечались изменения в их фракционном составе: уровень ГС был значительно выше, чем в хронической фазе, и он из минорного превращался в мажорный компонент, а у отдельных больных достигал уровня ХС и даже превышал последний. У больных с бластяым кризом ХМЛ

наблюдалось резкое снижение общего количества ГлГ и появление дополнительных электрофоретических фракций, специфичных для миелондных и лимфоидных вариантов бластиого криза.

4) Разработаны критерии объективной дифференциальной диагностики ХМЛ (с учетом гистологических вариантов) и идиопатнчесхого остеомиелофиброза на основании комплексного анализа строгального и гемопоэтического компонентов костного мозга. Выявлены новые дифференциально-диагностические признаки ХМЛ. к которым относятся сниженный объем жировой ткани а также более низкий мегакариоцитарный коэффициент.

5) Установлено, что течение заболевания в группе больных пожилого возраста имеет более злокачественное течение. У этих пациентов наблюдается быстрая опухолевая прогрессия и трансформация в фазу бластного криза с выраженным угнетением нормального гемопоэза. Часто наблюдается присоединение инфекционных осложнений, которые характеризуются тяжелым течением с быстрым легальны!., исходом. Продолжительность жизни пожилых пациентов Значительно ниже, чем в более младшей возрастной группе.

6) Выявлены особенности течения заболевания, зависящие от фактора пола: у женщин заболевание протекает протекает с более выраженным лейкоцитозом, тромбоцитозом и спленомегалией (следовательно, с большим объемом опухолевой массы), и с более выраженной анемией чем у мужчин. Продолжительность жизни у женщин, больных ХМЛ, несколько ниже, чем у мужчин.

Апробация работы и публикации. Материалы диссертации доложены на городской конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, 1992), на заседаниях Ленинградского (Санкт-Петербургского) общества гематологов и трансфузиологов (1992,1993,1994), международном симпозиуме "Modern Trends in Human Leukemia X" (Санкт-Петербург, 1992), международной конференции по ультразвуковым методам диагностики (Харьков, 1992), на заседании комиссии по физиологии системы крови и нммуннон системы организма научного совета отделения физиологии РАН (Санкт-Петербург, 1995), на III Всероссийском съезде гематологов и трансфузиологов (Санкт-Петербург, 1996).

По теме дисертации опубликовано 24 работы, из них 11 - статьи в центральных журналах;

Внедренне.' Предложенный алгоритм диагностики хронического миелолейкоза используется в работе консультативно-поликлинического отделения РНИИГнТ.

Оснозкыс положения диссертации используются в лечебно-диагностическом процессе п гематологической клиш.хи РКИИГиТ, а также в педагогическом процессе на кафедре внутренних болезней №2 Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П.Павлова.

По материалам диссертации подготовлена к изданию монография "Хронический мпслолеЯхоз". принятая к печати издательством "Специальная литература" (соавторы - проф. К.М.Абдулкадыров, д.м.н. С.С.Бессмельцев). Структура и ооъем диссертации. Диссертация изложена на 240 страницах и машинописи. состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов и исследования, 6 -и глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, рыводов. Библиография включает 298 источников, из которых 100 отечественных и 198 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал; методы и объект исследования. Под наблюдением находилось 347 больных ХМ Л; лечение и обследование всех пациентов производилось в гематологической клинике и амбулаторно-поликлиническом отделении Российского НИМ гематологии и трансфузологии МЗ Российской Федерации. Возраст пациентов колебался от 15 до 80 лет. Женщины составили 56%, а мужчины - 44% от общего числа обследуемых. Длительность заболевания колебалась от момента установления диагноза от 1 недели до 10 лет.

Жалобы больных в хронической фазе ХМЛ как правило, ограничивались умереной обшей слабостью, потерей веса и тяжестью в левом подреберье (что, как правило, сочеталось с увеличением селезенки). При фнзикалъном осмотре у большинства пациентов обнаруживалась гелато- и/или спленомсгалия разной степени выраженности. В анализе периферической крови обнаруживался нейтрофильный лейкоци эз со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево и (нередко) тромбоцитоз. Отмечалось увеличение количества эочинофильных и базофильных клеточных элементов (эозинифильно-базофильная ассоциация). Иногда выявлялась умеренная анемия. Отмечалось снижение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов периферической крови. В костномозговом аспирате обнаруживалась повышенная клеточность за счет элементов граиулоцитарного ростка костимо мозга, в трепанобиоптэте - гиперплазия

миелоиднон ткани с вытеснением кнропой. Цитогенетическое иследование клеток костного мозга выявляло филадельфийскую (РЬ) хромосому t9:22(q34:q 11), а молекулярно-генетическое - сливной ген bcr-abl. Лечение больны:: в хронической фазе ХМЛ осуществлялось препаратами альфа-интерферона, гидроксимочесиной и миелосаном.

Прогрессирующая фаза заболевания определялась на основании критериев IBMTR (международного регистра трансплантации костного мозга) I. Число лейкоцитов периферической крови трудно контролировать обычным применением миелосана или гидроксимочевииы, требуется увеличение доз или сокращение интервалов между курсами: 2. Быстрое удвоение числа лейкоцитов (менее чем за 5 дней); 3. Число бластов в крози и костном мозге более или равно 10% :4. Сумма бластов и промиелоиитоь больше или равна 20% в крови или костном мозге: 5. Сумма эозинофилов и базофилов больше или равна 20% в крови или костном мозге; 6. Анемия или тромбоцитопения не отвечающая на терапию миелосаном или гидроксимочевиной; 7.Переистнрующий тромбсцитоз; 8. Дополнительные хромосомные аномалии: 9. Увеличивающаяся спленомегалия; 10. Развитие миелофиброза.

Жалобы пациентов в прогрессирующей фазе и в фазе бластного криза были однотипны. Это прогрессирующая общая слебость, потеря веса, лихоракл, не купирующаяся посредством применения цитостатических средств, показанных в хронической фазе, боли в л.мом подреберье, связанные с нарастающей спленомегаяией. костные боли. Нередко имел место геморрагический синдром, связанный с возникающей тромбоцитопенией.

Диагноз бластного криза заболевания устанавливался на основании обнаружения бластных элементов в количестве большем или рапном 30% в костном мозге или периферической крови при условии наличия в анамнезе хронической фазы заболевания. Лечение пациентов в прогрессирующей фазе или'в фазе бластного криза осуществлялось в зависимости от цитогенетического варианта обострения заболевания посредством комбинаций цитостатичеких средств, включающих цитозар, антибиотики антрациклинового ряда, VP 16, винкристнн, а также кортнкостероидные гормоны и другие препараты.

Была сформирована база даннах (npoipaMMHoe обеспечение - Microsoft Excel 5.0), включающая в себя следующие показатели для одного больного: пол, возраст, длительность заболевания, размеры печени и селезенки, показатели клинического анализа кропи (учитывалось 20 общепринятых показателей),

показатели мниограммы (учитывалось 27 типов клеток), а также данные цитохимических исследований - активность щелочной фосфатазы нейтрофилов периферической крови). Таким образом для каждого больного определялось 54 ста:|дартт..х показателя. Для исключения других миелопролиферативных заболеваний и лейкемоидных реакций больным осуществлялось рентгенологическое исследование органов грудной клетки, желудочно-кишечного тракта и костей скелета, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного просгранства с определением истинных размеров селезенки и печени и оценкой их эхоструктуры. Кроме того применялись следующие специальные методы исследования: цитогенетические и молекулярно; генетические. биохимические, гистологические и гистоморфометрические. статистические.

Литагтстичсские и молекулрно-генетическне исследования: Цитоге.четическое изучение хромосом клеток костного мозга проводили по методу краткосрочного культивирования (Verma К... Babu A., I9S9). В полученном материале подсчитывала«, -¿неточность костного мозга. Клетки костного мозга помешали в ростовую среду из расчета 1-2 млн. клеток на 1 мл. среды и культивировали в термостате при температуре 37 градусов С в течение 24 часов. После окончания культивирования материал обрабатывали колхицином и гипотоническим раствором. Фиксацию клеток проводипи 3-4 раза, используя раствор уксусной кислоты и метанола. Ресуспензированные в фиксаторе клетки распределяли с помощью пастеровской пипетки на влажные и охлажденные стекла. Для достижения G- исчсрченности хромосом препараты обрабатывали раствором трипсина и окрашивали 10% раствором красителя Ромаиовского-Гимза. Окрашенные таким способом и высушенные на воздухе препараты анализировали под световым микроскопом.

С целью выявления химерной ber/abi mPIIK выделяли тотальную РНК лейкемических клеток периферической крови больных XMJI стандартным методом (Chcmc3ynski P., Sacchi N„ 1957) а дальнейший анализ производили по et al с модификацией, заключающейся в использовании в реакции одного фермента -Тет-Z - иолимеразы, обладающей как ревертазной, так й ДНК-полимеразной активностью (Kawasaki Е. et al., 1988). Продукты полимеразной цепной реакции визуализировали электрофорезом в 6% полиакриламндном геле, окрашенном этиднумбромляом. •

Биохимические методы исследования : определение гликозаминсглкианов (ГАГ) лейкоцитов. Лейкоциты изолировались из периферической крови методом отстаивания в желатиноцнтратном растворе с последующим центрифугированием, или с использованием центрифугирования в градиенте плотности фи кол-верографина р=1,077 при 700xg в течение 30 минут. Отмытые физиологическим раствором клетки обрабатывали 0.S3% раствором NH-tCI для удаления остаточных эритроцитов. Свободные от примеси эритроцитов и тромбоцитов лейкоциты высушивали ацетоном. Выделение, фракционирование н идентификацию ГАГ лейкоцитов производили, посредством процедуры, включающей депротеинизацию с помощью переваривания штанном, удаление нуклеиновых кислот и остаточных белков осаждением 5% трихлоруксусиой кислотой, осаждение ГАГ этанолом, переосаздение цетавлоиом, последующую экстракцию не- низкосульфатнрованных ГАГ 0.5М NaC! (фракция 1, с низким зарядом) и 2М NaCI ( фракция II, с высоким зарядом). Свободные от петпшюна ГАГ получали персосаадением этанолом. Для анализа полученных фракций проводили электрофорез на ацетатцеллюлозных пленках в 0.2 М Са-ацетатном буфере, pH 5,2. и 0,1 М Ва-ацетатаом буфере, pH 5,5 при силе тока 1 мЛ/см. в течение 3,5 или 4:5 часов соответственно с последующей окраской получении»; фракций алцианом синим. Наряду с электрофорезом для идентификации основных классов ГАГ использовали энзиматическую обработку : бактериальной и тестикулярной гиалуронидазами (Сгрва, Германия), хондроитипазамн АС ч ABC (Сейкагаку. Когио, Япония) и обработку HNO2. Количественное содержание ГАГ выражали в мкг уроновых кислот /100 мг сухого веса клеток.

Гистологические и гистомопЗометрчческие исследования'. Трепанобиопсию подвздошной кости производили иглой типа Jamshidi с точками забора материала в spina iliaca anterior superior и posterior iliac crest, при этом получали стобик костного мозга длиной около 2 см и диаметром 2-3 мм. Трепанобиоптат фиксировали в ценкер-формоле, декальциноровали и заливали в парафин. Срезы толщиной 5 мкм окрашивали азуром Ii-эозином. Морфсметрнческую оценку гистологических структур (Авгандшгов Г.Г., 1990, Weibe! С., 1987) проводили в случайных полях зрения с помощью окулярной сетки на 50 тест-точек. Площадь гемопоэтической, жировой и костной ткани определяли в 20 полях зрения при увеличении 105. Площадь, занимаемую видимыми при окраске азуром Ii-эозином коллагеновыми фиброзными волокнами, определяли при увеличении 210 в 50 полях зрения. При увеличении 420 подсчитывалось количество эндостальных

клеток в услошюм отрезке, ограниченном длиной штриха окулярной сетки (учитывалось 20 штрихов). Относительная площадь, занимаемая мегакариоцитами,- определялась при увелдичении 210 в 20 полях зрения. При том же увеличении подсчитывало«* среднее количество мегакариоцитов в стандартном поле зрения. Полученную величину делили на долю гемопозтической ткани в препарате. Образовавшееся число было названо мегакариоцитарным коэффициентом.

Статистические л:гтоЬы исследования:

При разработке диагностического алгоритма ХМЛ работа выполнялась в 8 этакое:

1. Предварительный выбор наиболее информативных, и в то же время доступных, клинических и лабораторных показателей для их последующей статистической

обработки. .

2. Частотно-количественная характеристика отдельных и определение типа их распределения. При этом фактическое частотно-количественное распределение показателя сравнивалось с теоретическим (нормальным распределением Гаусса-Лапласа-Ляпунова). которое определялось по формуле:

N (С„-Х)'

СГл

гл/Ъг 6 2сг2

где : Р, - теоретическая ордината (частота) распределения; N - общее число случаев, соответствующее их эмпирическому распределению; з -среднее квадратическое отклонение в эмпирическом распределении; Х -средняя величина того же распределения; С„ - соответствующие середины интервалов; е - константа, равняющаяся 2,713; р - константа, равняющаяся 3,1416; - ширина интервала;

Для оценки отличий имеющихся показателей от нормального распределения использовали вычисления коэффициентов асимметрии и эксцесса.

Асимметрия - характеризует степень асимметричности данных вокруг значения математического ожидания. Эксцесс - характеризует относительную остроконечность или сглаженность рвенределени;! по сравнению с нормальным

распределением. Коэффициент эксцесса опредеяяетсм по формуле :

;7(п+1)

. V

/ —4

Х-Х

(?г-\)(п- 2)(л-3)'

3(и-1)2

(п-2)(п-3)

среднеехвадратичсское отклонение в эмпирическом распределении; Л' - средняя величина того же распределения: п - число случаев наблюдения;

3. Определение средних значений для каждого клинического и лабораторного показателя. Поскольку распределение отличалось от нормального применение двух основных параметров : средней величины и дисперсии не имело смысла. Поэтому был применен метод непараметрического анализа - метод персентилей. Персентили - это показатели типа средних по положению в ряду. Если данные не сгруппированы, они определяются по месту нахождения после того, как все данные будут расположены во восходящей градации по величине изучаемого признака.

Пятидесятый персентиль (Р50) известен под именем медианы.

Если данные сгруппированы на равномерные интервалы , то для получения соответствующих персентилей пользуются формулой :

С

р1-к)1+—е /

где:

Ьр, - нижняя граница интервала, в котором находится соответствующий персентиль; с - число случаев, которое требуется прибавить к кумулятивному ряду случаев доперсентильных интервалов, чтобы получить порядковое число персентильного случая;/- число случаев персе»сильного интервалам - величина персентильного интервала;

4. Присвоение каждому отдельно взятому показателю1 балла.

1 Имеется ввиду каждый клинический или лабораторный показатель у каждого больного в исс.чсдусмой группе.

При величине показателя : • • от минимального в исследуемом ряду до Ру - присваивался 1 балл;

• от Рн до Рм - 2 балла;

• сг Pío до - 3 балла;

• свыше Р75 - 4 балла;

Далее определялся суммарный балл для каждого больного; 5. Определение показателей наиболее тесно связанных статистически с велнчино; суммарного балла;

Вначале определялся удельный вес каждого балла для каждого испытуемого от величины суммарного балла. Затем вычислялся средний процент для каждого показателя, его амплитуда и коэффициент стабильности по формулам :

Средний процент для каждого показателя ;

w ив¡ М~---:

п

где : М - средний процент для каждого показателя; eB¡ • Сумма отдельно взятог удельного веса для отдельно взятого показателя; я - количество единиц наблк

дення;

Амплитуда показателей:

A— Birisx— Вттп\ где: А - амплитуда показателей: Ё^ - максимальный показатель в ряду; Вт» - минимальный показатель в ряду;

Коэффициент стабильности :

' м ...

где : S - коэффициент стабильности;

Коэффициент стабильности имеет следующее статистическое толкование - чем он меньше, тем более тесно (интенсивно) связан с итогом .

6. Выбор наиболее информативных по статистическим признакам показателей для их включения в диагностический алгоритм .По результатам оценки коэффициента стабильности выбирались показатели наиболее сильно связанные с суммарным баллом (имеющие наименьший коэффициент стабильности).

7. Определение диагностических величин показателен алгоритма и их весовых коэффициентов. Корректировка весовых коэффициентов производилась с учетом величины рассчитанного коэффициента стабильности.

8. Апробация диагностического алгоритма производилась в трех группах сравнгния, из которах две осуществляли негативный и одна - позитивный контроль.

При анализе особенностей течения заболевания в зависимости от пола пациента для объективизации распределения каждого из анализируемых признаков было предпринято распределение их на 9 подгрупп со следующими границами по отдельным признакам: лейкоциты (xIOVл) - I) 0-/0; 2)10-20; 3)20-50; 4)50-70: 5)70-100; 6)100-150; 7)i50-250; 8) 250-300; 9)300 и белее; эритроциты (х10,г/л) - 1)0-2: 2)2-2.5: 3)2.5-3: 4)3-3,5; 5)3,5-4; 6); 7)4-4,5; 8)4.5-5; 9)5 и более; тромбоциты (хЮ'/л) -1)1-100: 2)100-200: 3)200-300; 4)300-350: 5)350-400: 6)^00-S00; ")500-60С: 8)600-800: 9)800 и более: селезенка (см из под края реберной дуги) - 1)0-2; 2)2-4: 3)4-6; 4)6-8; 5)8-10; 6)10-12; 7)12-14; 8)14-16; 9)16 и выше, при этом последнее значение каждой из подгрупп входило в следующую подгруппу (Сепетлиев Д., 196S; Славин М.Б., 1989).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональных копьютерах типа IBM PC AT 3S6 и 486 с использованием nai ;тсв программ "Micrsoft Excel - 5.0" и "Quatiropro - 6.0" Группы сравнения:

В качестве контроля при разработке шкалы алгоритма использовались данные периферической крови 200 здоровых лиц.

Апробация диагностического алгоритма произведена проводилась по показателям шкалы алгоритма в следующих группах больных : переая • 52 больных с диагнозом острого лейкоза (ОЛ), вторая - 52 больных с диагнозом идиопатический о стео м и ел о ф н броз (ОМФ), третья - 52 больных ХМЛ (Ph -позитивный вариант). Больные в эти группы подбирались методом случайной

выборки. Произведен гистологический и гнстоморфометрический анализ трепанобиоптатов подвздошной костг 10 больных ОМФ.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

С целью выявления отличий в клинико-гематологическом статусе больных XMJ1, диагноз которым установлен с применением . и без применения онтогенетических и молекулярно-гснетичсских исследований, нами обследовано НО пациентов.

Вес больные по совокупности основных ¡слинико-гематологических признаков, свойственных ХМЛ, были подразделены на 2 группы, каждая из которых в свою очередь, разделена на 3 подгруппы. Первую группу составили 55 больных ХМЛ в возрасте от 15 до 75 лет с длительностью заболевания от 1 месяца до 7 лет. У 3S больных установлена хроническая фаза (ХФ) - 1-я подгруппа; у 6 - прогрессирующая (accclerated) фаза (ПФ) - 2-я подгруппа, и у 11 - фаза бластного криза (ВК) - 3-я подгруппа. У вссх больных данной группы исследовался карпотип лейкозных клеток.

Во вторую группу вошли S5 больных в возрасте от 14 до 70 лет с длительностью заболевания от 1 месяца до б лет клннико-гематологическими признаками ХМЛ и с неисследованным кариотипом. Наблюдалось следующее распределение больных по фазам и подгруппам: 49, 16 и 20 соответственно. Дсстосерность различий между двумя гюгруппами больных, находящихся в одной фазе определялась с помощью критерия Стьюдента.

При цитогенетнческом исследовании пациентов первой группы у 54(98%) из 55 была выявлена оасслческ&я транслокация i(9;22)(q34;ql J) (филадельфийская хромосома-Ph). При раздельном анализе по подгруппам было отмечено следующее: в первой подгруппе Ph-хромосома определялась у всех больных и в том числе у одной больной - обнаружена трисомия по хромосоме 8; у больных второй подгруппы Ph-хромосома выявлена у 5(83%) из 6 обследованных, а у 1(17%) - обнаружен кариотип 2п =47,ху+22 с перестройкой фрагмента bcr по типу В2А2. Между тем у больных третьей подгруппы, наряду с Ph-хролю. омой в опухолевых клетках, у 4(36%) больных

найдена изомерия хромосомы 17 и у одного (9%) больного - потеря У -хромосомы.

Детекция методом полимеразной цепной реакции перестройки фрагмента Ьсг произведена у 10 больных первой группы. Среди этих больных пятеро пребывали в хронической фазе, трое в прогрессирующей и двое 'в фазе властного криза. -Исследование производилось после определения кариотила: у 9 больных была обнаружена транслокация 9:22 с обнаружением Р1ь хромосомы и у одного пашента с клинико-гематологической картнной ХМЛ в' прогрессирующей фазе заболевания РИ-хромосома не определялась (кариотип 2п=47,ху+22). У всех 10 пациентов выявлялась перестройка фрагмента Ьсг: по типу ВЗА2 - у пяти больных (4 пациента находились в хроничесхой фазе и1 - в прогрессирующей) и по типу В2А2 - также у пяти больных (1 больной в хронической фазе, 2 - в прогрессирующей фазе и 2 - в фазе властного к; иза).

Сравнительный анализ клинико-геиатологических данных подгрупп больных, находящихся в одной фазе заболевания проводился по всей совокупности вышеуказанных признаков в подгруппах, сформированных в зависимости от фазы заболевания. Следует подчеркнуть, что не было обнаружено статистически значимых отличий в исследуемых группах ни по одному признаку.

Так, при анализе показателей периферической крови больных в хронической фазе обращают на себя внимание очень близкие (в некоторых случаях совпадающие) величины. В частности, концентрация гемоглобина составила 114+2,5г/л в группе больных с неизвестным кариотипом и 109,62+3,бг/л в группе РЬ-познтивньк больных, общая клсточность костного мозга - 395,1+27,9 и 397±23,8 х 10' /л., а также содержание клеток нейтрофильного ряда в миелограмме - 85,4+0,7 и ъ4,7+0,6% - соответственно. Активность щелочной фосфатазы нейтрофилов периферической крови оказалась идентичной - в обеих подгрупах больных. Аналогичным было количество бластных клеток (2,9+0,2 и 2,5+0,2%), а также промиелощггов (6,9+0,3 и 5,9+0,3%) соответственно. Размеры печени и селезенки,

определенные как физикальным, так и ультразвуковым методом - заметно не различались. То же относится и к показателям миелограммы.

Показатели больных в прогрессирующей фазе заболевания, также являются сходными в обеих группах. Так, длительность заболевания была одинаковой (3,9+1,0 года б первой группе и 3,9+0,7 года - во второй). Однако гспатосплсномсголия была более выраженной во второй группе пациентов. При анализе показателей периферической крови было обнаружено, что, величины концентрации гемоглобина (88, £+9,6г\л в первой труппе и 94,2+4.!г\л - во второй), обшей клеточности костного )..озга (98+32,9 и 1Q8+Ï5,7x104,1.) и содержанич клеток не:профильного ряда в костном мозге (¿4,6+9,9 и 6S,5+3,0%) практически не различались. Правда, по отдельным признакам (число лейкоцитов и тромбоцитов периферической крови, размеры селезенки) наблюдалось некоторое превышение показателей у больных второй группы в сравненный с первой. Однако вариабельность этих показателей в группах больных была велика, в связи с чем статистически достоверных различий ни по одному из указанных критериев не. обнаруживалось: Следует также учитывать , что число лейкоцитов периферической крови и размеры селезенки свидетельствуют лишь об объеме опухолевой массы, который может меняться а зависимости от проводимой терапии.Показатели миелограммы пациентов обеих групп в прогрессирующей фазе заболевания также были весьма близки,.

Анализ клинико-гсматологических данных больных," находящихся в фазе Властного криза ХМЛ также выявил близость определяемых признаков, в обеих группах почти по всему исследуемому спектру. У больных первой группы край печени выступал из под реберной дуги на 2,3+0,5 см, а во второй - на 2,4+0,4 см. Концентрация гемоглобина в первой подгрупее составила 96,0+6,4 г\л., что практически идентично этому показателю • во второй подгруппе 96,9±4,1 г.л. Содержание бластных элементов периферической крови (47,3+5,5%) и костного мозга (47,8+4,2%) больных с неустановленным кариотипом аналогично таковым в группе Pli и\или bcr-abl позитивных ■больных (40,1+5,3% и 42,6+10,1% соответственно). ■

Таким образом, проведенные сопоставления основных ошшко-гематологических признаков, присущих хроническому миелолейкозу, выявили однородность их в исследуемых группах больных (первая группа - с обнаруженной Ph - хромосомой и\или перестройкой фрагмента bcr, вторая - с неизвестным кариотипом, детекция перестройки фрагмент?, bcr не производилось). -Клиннко-гематологические параметры обеих групп были близки в абсолютном выражении 'Л претерпевали параллельные изменения по мере прогрессирования лейкозного процесса. Следовательно, достозсрнаи диагностика типичных вариантов хронического мислолейкоза возможна на основании клинико-гематологических показателей. Особенно это актуально для больных в хронической фазе заболевания, в которой, в большинстве случаев и осуществляется диагностика XMJl de novo.

Исходя из приведенных, данных разработка конкретных клшшко-гематологических критериев, на основании которых с уверенностью может быть установлен диагноз хронического миелолейкозп является возможной. Поиск таких критериев является следующей задачей настоящего исследования.

При формировании диагностического алгоритма XMJ1 ХФ учитывались следующие требования : 1)Модель должна включать ограниченное, не большое количество клинических, лабораторных и др. показателей широко используемых учреждениями практического здравоохранения; 2) Модель должна адекватно описывать ХМЛ в хронической фазе, иметь достаточную чувствительность и приемлемую погрешность; 3)Использование модели на прастихе не должно быть сопряженным со сложными математическими вычислениями или использованием дополнительной справочной литературы. Работа выполнялась в 8 этапов:

На первом этапе разработки алгоритма были выбраны следующие показатели: число эритроцитов, концентрация гемоглобина, число тромбоцитов, лейкоцитов, бластов, промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов, палочкоидерных и сегментоядерных нейтрофилов, миелоцитов эозинофильных, метамиелоцитов эозинофильных, эозинофилоп,

миелоиитов базофильных, базофилов, лимфоцитов, моноцитов, размеры печени и селезенки.

При Формировании базы данных, показатели лейкоцитарной формулы были преобразованы Ь абсолютные значения. Эта операция выполнена в связи с тем, что Процентное представление данных маскирует истинные величины, в том числе н ненормально высокие, в случае сети отдельные составные элемгнты структуры имеют необычно высокие или низкие значения.

На втором этапе ¿¡ля решения вопроса о выборе адекватного статистического метода, который должен быть положен в основу определении обычных для XMJ1 ХФ величин, производился анализ частотного распределения величин анализируемых показателей. Это связано с тем, что традиционные способы определения средних величин их доверительных границ базируются на методах параметрической статистики, когда предполагается, что фактическое распределение вариант близко к нормальному.

Результаты исследования показали, что распределения анализируемых данных существенно отличаются от нормального, что основывается на материалах анализа показателей эксцесса и асимметрии. Установлено, что представленные величины значимо отличаются от 0 и соответственно характеризуют ненормальность распределений оцениваемых показателей.

На третьем этапе вследствие установленных отличий от нормального в распределении анализируемых данных, для определения средних значений показателей и их доверительных границ использованы непараметрические статистические методы - вычисление лерсентилей Р25, Р50.

Цслью четвертого этапа было присвоение баллов абсолютным величинам анализируемых показателей были с учетом их нахождения в одном из 4-х определенных интервалов. Па пятом этапе параду с определением балла для каждого показателя, вычислялся суммарный балл для больного по "клинико-гематс.погическим показателям. С целью уменьшения количества показателей, формирующих суммарный балл определялись наиболее

информативные из них. Для этого определялся коэффициент стабильности (Б) позволяющий выбрать показатели наиболее тесно связанные с вели (иной суммарного балла..

На основании удельного веса отдельно зз.чтого балла вычислялись амплитуда (А) и средний процент (М) для каждого показателя, исходя из чего определялся коэффициент стабильности - Э .

Целью шестого этапа было выявление наиболее стабильных показателей. Как видно из предыдущей таблицы наиболее стабильными оказались следующие показатели - лейкоциты, нейтрофйльные миелоцнты и метамиелоциты периферической крови, имеющие наименьшие числовые значения коэффициента Б (7,8 ; 15,4 ; 8,0 соответственно). Соответственно, указанные показатели наиболее полно описывают хроническую фазу хронического миелолейкоза и могут являться ее индикаторами. Поэтому сделан вывод о том, что они могут быть использованы при построении диагностического алгоритма ХМЛ. На седьмом этапе проводилось введение весовых коэффициентов покахателей и формирование таблицы алгоритма.

Ввиду того, что было определено только три показателя, которые могут быть использованы при построении диагностического алгоритма (лейкоциты, нейтрофильные миелоциты и метамиелошггы) на основании вычисленных коэффициентов стабильности и экспертной оценки полученных результатов к ним было добавлено число тромбоцитов периферической крови и предложено учитывать размеры селезенки, для чего определены следующие поправочные коэффициенты к величине балла каждого используемого в алгоритме показателя: лейкошпы - 1, миелоииты - 2, метамиелоциты - 3. Тромбоциты предложено исчислять, принимал значение 1-го балла за 0. Имеющаяся спленомегалия учитывается вне зависимости от выраженности как 1 балл. С учетом требований, предъявляемых к модели-величины Р15, Р50 и Р75 были адаптированы (округлены) для последующих расчетов. Исходя из этого предлагаются следующие значения алгоритма для диагностики .хронической фазы ХМЛ(табл.1):

Таблица!. Значения алгоритма для диагностики ХМЛ.

Уро- Тром- Лейкоциты Нейтро- Ней- Размеры

вень боциты фильные трофильные селезен-

миелоциты метамиело- ки

циты

Значе- ö Значе- б Значе- £5 Значе- 8 см. б

ния а ния ' а • ния а ния а из а

(10э/л) л (10s,'л) л (106/л) Л (106/л) л под л

л л л л края реб. дуги л

Низкий от 0 0 от 9 1 от 200 2 от 500 3 - 0

До 26G2 до 40 До 4600 до 7600

Сред- от 260 1 от 40 2 от 4600 4 от 7600 6 - 0

ний до 380 до 85 До 11000 до 14000

Высо- от 380 2 от 85 3 от 6 от 14000 9 - ■ 0

кий до 500 до 150 11000 до 22000 до 28000

Очень свыше 3 сгыше 4 свыше 8 свыше 12 + 1

высо- 500 150 22000 28000

кий

~2 Здесь к во ьссх соответствующих графах данной таблицы предлог от означает что показатель начинает« с указанного числа, а нрсдтог Оо, что он не достигает приведенного значения. Например, в интервал от 0 до 260 попадет любой показатель, имеющий величину 0 и более, но меньше 260.

На восьмом этапе с целью определения диагностической адекватности предлагаемой шкалы проводилось определение суммарного балла в 3-х контрольных группах - две из которых выполняли функцию негативного контроля (52 больных с установленным диагнозом острый лейкоз; 52 больных с установленным диагнозом идиопатический остеомислофиброз) и одна позитивного контроля (52 больных с установленным диагнозом ХМЛ, подтвержденным обнаружением РЬ хромосомы).

Для всех больных контрольных групп вычислялся суммарный балл по предлагаемой шкале, результаты приводятся в табл2(рис]).

Таблица 2 Результаты определения суммарного балла в группах больных ОЛ. ОМФ

и ХМЛ.

Сумма баллов ОЛ (п = 52) ОМФ (п ~ 52) ХМЛ РЬ+ (п = 52)

абс. % абс. % абс.

0-5 45 86,54 43 82,7 0 0

6-11 6 11,54 9 17,3 2 3,85

12-17 1 ¡,92 0 0 14 2692

18-24 0 0 0 0 23 44,23

25 и более 0 0 0 0 13 25,00

Рисунок 1 Распределение суммарного балла в группах больных ОЛ, ОМФ и ХМЛ.

ото до 5

•* - ОЛ •« - ОМФ

от 1» до 2*

от 25 и

выше

Таким образом предлагаете« алгоритм диагностики хронического миелолейкоза в хронической фазе заболевания (так как именно в хронической фазе диагноз ХМЛ устанавливается у подавляющего большинства пациентов), который подразделяет всех больных с подозрением на ХМЛ (если это подозрение основывается на данных физикального осмотра и клинического анализа крови, что бывает чаше всего) на следующие группы:

1. От 18 баллов включительно и выше. Диагноз ХМЛ окончательно установлен. Лечение можно начинать немедленно. Больной может быть включен в научные исследования на равных праван с больными ХМЛ, диагноз которым подтвержден данными цитогенетического и/или молекулярно-генетичсского исследования (обнаружение РЬ- хромосомы или перестройки фрагмента вег 22-й хромосомы).

2. От 12 до 17 балов включительно. Диагноз ХМЛ установлен с высокой степенью вероятности. Желательно провести цитогенетическое и/или молекулярно-генетическое исследования костного мозга (поиск Р!ь хромосомы или перестройки фрагмента вег 22-й хромосомы). Лечение начинается у тех пациентов, у которых нет возможности провести упомянутые исследования. Больной может быть включен в научные

исследования с обязательным указанием критериев, на основании которых установлен диагноз.

3. До И баллов. Диагноз ХМЛ не установлен. Проведение питогенетичсского и/или молекулярно-гснетического исследования костного мозга необходимо. Специфическое лечение не назначается. Пациент не включается в научны: исследования как больной ХМЛ.

Изучение биохимического фенотипа лейкозных клеток больных ХМЛ имеет важное значение с точки зрения определения биохимических маркеров фаз этого заболевания. Ввиду того, что неопластнческая трансформация сопровождается глубокими нарушениями в процессах пролиферации и дифференцировки гемопозтических клеток, исследование гликоксн*ыогатов -гликозаминогликанов (ГА Г). мультифункциональных соединений, принимающих участие в перечисленных процессах играет весьма важну:о роль.

В исследованиях, проведенных ранее, показано, что у больных ХМЛ происходят изменения в содержании, структуре и фракционном составе ГАГ по сравнению с нормальными клетками, однако эти исследования проводились без учета фазы заболеванид(Харченко М.Ф. и др.. 19S6.tSS7). Поэтому в настоящей работе произведена оценка содержания и с о ста г. а ГАГ лейкоцитов на разных стадиях хронического миелолейкоза, установленных на основании клинико-гематологических критериев. Для этого обследовано 12 больных ХМЛ, среди которых выделены 3 группы. В первую группу вошел 21 пациент с хронической фазой заболевания, во 2-ю - 24 больных с прогрессирующей фазой и в 3-ю - 27 пациентов в фазе властного криза, из них у 6 больных установлен лимфоидкый и у 21- миелоидный вариант криза. Прогрессирующая л бластная фазы лейкозного процесса диагностировались с учетом критериев принятых международным регистром трансплантации костного мозга (IBMTR), а хроническая фаза - с помощью критериев, предложенных нами ранее (Абдулкадыров K.M. и др. 1S96; Е.с:(Ггге J., Goldman J., 1994). Вариант бластного криза уточнялся по данным цитохимического исследования блапных клетс.;.

Результаты исследования ГАГ в лейкоцитах больных исследуемых групп показали, что их содержание и состав в значительной степени зависят от фазы заболевания. У больных в хронической фазе ХМЛ содержание ГАГ превышало нормальный уровень в среднем в 2 раза и колебалось в пределах 116-400 мкг уроновых кислот /100 мг сухого веса клеток, составляя в 222+11. Исследования фракционного состава показали, что в гранулоцитах больных ХМЛ в хронической фазе, как и в гранулоцитах здоровых лиц, главным представителем ГАГ является полидисперсный хондроитинсульфат (ХС). Он выявлялся в виде двух, электрофоретических фракций с различными анионными свойствами, В отличие от нормы электрофоретическая подвижность ХС во фракции ГАГ И в Са ацетатном буфере, была снижена и отсутствовала гомогенная субфракция с высокой подвижностью, соответствующая ГАГ наружной плазматической мембраны. О принадлежности ГАГ гранулоиитов преимущественно к ХС свидетельствовало практически полная расщеплясмость тестикулярной гиалуронидазой и хондроитиназами АС и ABC при устойчивости к обработке бактериальной гиалуронидазой и обработке HNOi. Наряду с ХС в качестве минорного компонента во фракции ГАГ II - с высоким зарядом - присутствовал гег.арансульфат (ГС), хорошо отделяемый от ХС при электорфорезе в Ва-ацетатном буфере, Уровень последнего составлял 10-25% фракции ГАГ с высоким зарядом ( фракции ГАГ II) и был выше, чем в нормальных гранулоцитах, где не превышал 10%, что можно связать с повышенным содержанием базофилов в периферической крови у больных ХМЛ.

В прогресируюшей фазе ХМЛ, как видно из таблицы , среднее содержание

ч

ГАГ в лейкоцитах & среднем в 1,5 раза выше, чем в хронической фазе и колебалось в пределах 196-525, составляя в среднем 397+30 мкг уроновых кислот /100 мг сухого веса клеток. Как и в хронической фазе ГАГ были представлены хондроитинсульфатом и гепарансульфатом. Однако уровень ГАГ был, как правило, выше, и он из минорного компонента превращался в мажорный. У некоторых больных уровень ГС был близок таковому ХС или даже прег.ышал его. Наиболее характерным для прогрессирующей фазы являлось снижение анионных свойств не только ХС, но и ГС, что выражалось

в его присутствии не только во фракцшг ГАГ с' высоким зарядом ( фракция II), но и во фракции с низким зарядом (фракция 1)(см. Рис. ).

У пациентов с бластным кризом ХМЛ отмечалось снижение содержания ГАГ лейкоцитов в 4 раза. При этом у больных с миелоидным вариантом бластного криза ХМЛ показатели содержания и состава ГАГ сильно варьировали. При выраженной бластемии (50% и более) содержание ГАГ, как правило, резко снижалось - 32-88 мкг уроновых кмслот/ЮО мг сухого веса клеток ( 12 больных). При относительно низком бласгозе, особенно в сочетании с базофилией, содержание ГАГ, наоборот, повышалось как и у , больных в хронической и прогрессирующей фазах ХМЛ и достигаю 347 мкг уроновых кислот/100 мг сухого веса клеток. Однако, следует отметить, что для больных в фазе бластного криза ХМЛ была характерна вариабельность электрофорегического профиля ГАГ с появлением во фракционном составе ГАГ лейкоцитов дополнительных злектрофорстических фракции, не выявляемых в хронической и прогрессирующей фазах заболевания.

Исследование содержания и состава ГАГ в лейкоцитах 25 больных миелоидным БК ХМЛ и у 7 - лимфоидным выявило также резко выраженные отличия а показателях. Так, содержание ГАГ варьировало при миелоидном варианте БК. в пределах 36-347 мкг уроновых кислот /100 мг сухого веса клеток, составляя в среднем 165 мкг. У этих больных самые низкие, показатели содержания ГАГ регистрировались при наличии выраженной бластемии (50-97,5% бластных клеток в периферической крови) - 32 - 88 мкг уроновых кислот /100 мг сухого веса клеток. При относительно низком бластозс, особенно а сочетании с базофилией (19-45% в периферической крови) содержание ГАГ, напротив, было высоким- как у больных в хронической и прогрессирующей фазах ХМЛ и составляло 295-347 мкг уроновых кислот /100 мг сухого веса клеток. Состав ГАГ, судя по элеетрофоретическому профилю, результатам ферментативной и химической обработта, был представлен хондроитинсульфатом, выявляемым в обеих фракциях ГАГ- с высоким зарядом ( фракциях I и II) и ггпарансульфатом ( в обеих фракциях или зо фракции II) - как ." у больных с хронической и прогрессирующей фазами заболевания. Однако наряду с этим выявлялась

дополнительная неидентифицированкая нами электрофоретическая фракция, совпадающая по подвижности в Ва-ацетатном буфере с гепарансульфатом, но имеющая более низкую подвижность, чем у гепарансульфата в Са- ацетатном буфере. Она не расщеплялась хондроитиназой ABC и резистентна к обработке HNOi. Обработка тестлкулярной гиалуронидазой в одних случаях приводила к исчсзн о fи. шо этой фракции на электрофоре граммах, в других не оказывала эффекта. Эту неидентифицированную фракцию, выявленную при миелоидном варианте бластного криза XMJI, мы условно обозначили ГАГ-м. По нашему мнению, наличие двух фракций хондроигинсульфата - с низким и высоким урядом, а также гепарансульфата и неидентифицированной фракции ГАГ (ГАГ-м) можно рассматривать в качестве маркеров миелокдного варианта БК ХМЛ.

У больных с лимфоидным вариантом Б К ХМЛ содержание ГАГ в лейкоцитах было гораздо ниже, чем при миелоидном и колебалось в пределах 25-57 мкг уроновых кислот /100 мг сухого веса клеток, составляя в среднем 35,8 мкг уроновых кислот /100 мг сухого веса клеток, ГАГ были представлены хондроитинсульфатом, выявляемым во фракции ГАГ с высоким зарядом, и неидентифицированной фракцией с несколько более высокой подвижностью, чем у ГАГ-м, обнаруживаемой при миелоидном варианте и была условно обозначений нами как ГАГ-л. Недосульфатированный ХС (во фракции ГАГ1) и гепарансульфат, выявляемые при миелоидном БК ХМЛ, при лимфондном практически отсутствовали. В литературе имеются данные о наличии в В-лимфоцитах уникального протеогликана, резистентного к обработке ферментами, с низким содержанием ГАГ - цепей . Мы полагаем что низкое содержание ГАГ лейкоцитов, почти полное отсутствие гепарансульфата и нсдосульфатированного ХС и присутствие дополнительной неидентифицированной фракции ГАГ-л, являются маркерами лимфоидного варианта БК ХМЛ.

Таким образом, установлено, что хронической фазе ХМЛ соответствует высокий уровень ГАГ ( в среднем в 2 раза по сравнению с нормой), снижение анионных свойств хондроитинсульфата и увеличение количества гепарансульфата. При трансформации заболевания в прогрессирующую фазу,

наблюдалось дальнейшее увеличение общего содержания ГАГ (в среднем з 1,5 раза больше, чем в хронической фазе;. Примечательно, что наряду с увеличением общего количества ГАГ в прогрессирующей фазе ХМ Л, отмечались изменения в их фракционном составе: уровень ГС был значительно выше, чем в хронической фазе, и он из минорного превращался в мажорный компонент, а у отдельных больных достигал уровня ХС и даже превышал последний. У больных с бластным кризом ХМЛ наблюдалось резкое снижение общего количества ГАГ и появление дополнительных электрофоретических фракций. При этом у болькьгх миелоидным вариантом бластного криза в спектре ГАГ был обнаружен дополшггелькный компонент, условно названный ГАГ-м, а у больных лимфоидным вариантом - другой компонент, условно названный ГАГ-л. Установлено, что количество и состав ГАГ лейкоцитов периферической крови могут быть дополнительными маркерами фазы заболевания у больных ХМЛ. Привезенные нами данные существенно расширяют представления о стадийности опухолевого процесса и, кроме того, указывают на важное значение исследований ГАГ при верификации фаз хронического миелолейкоза.

С целью определения дифференциально-диагностических критериев гистологического варианта течения ХМЛ (рассматривались гранулоиит.трный (ГВ) и гранулоцитарно-мегакариоцитарный (ГМЗ) варианты) и ОМФ изучались трепанобиоптаты костного мозга 38 больных ХМЛ и 10 пациентов с ОМФ. Срезы оценивали гистологически и методом гметоморфометрии с помощью окулярных сеток.

Больные были подразделены на 3 группы: в первую вошли 16 пациентов в трепанобиоптатах которых лейкозные разрастания были представлены граиулоцитами различной степени зрелости и не отмечалось увеличения количества мегакариоцитов. У больных этой группы устанозлен гранулоцитарный вариант. Вторую группу составили 22 больных, в трепанобиоптатах которых обнаруживалась огчетлизая гиперплазия клеток мегаклриоц.пгарного ряда. Часто отмечались крупные скопления мегакариоцитов. Как правило, выявлялись признаки дисмегакэриопоэза (наличие гигантских форм, микрефарм мегакариоцитов, "голых" ядер, клеток

нспр^жьной конфигурации). У больных этой группы установлен гранолоцитарно-мегакориоцитарный вариант заболевания. У больных ОМФ определялось некоторое уменьшение объема гемолоэтической ткани, увеличение объома костной ткани. Наблюдалось увеличение количества коллагековых фиброзных волокон, жироаая ткань была сохранена в большей степени, .см при ХМЛ. У всех больных ОМФ имела место выраженная гиперплазия мегакариоаитарного ростка костного мозга с выраженными прязкгками дисмегакзряоиитогсоэза.

С целыо зыяагения отличий между гистологическими вариантами ХМЛ и 0!лФ методом морфометрии были исследованы объемные доли отдельных ¡".отологических структур костного мозга: жировой ткани, костной ткани, коллагеноаых фиброзных волокон, эцдостальных клеток. Была вычислена относительная площадь мегакариоцитов, среднее число мегакариоцитов в стандартном поле зрения и мегакариоцитарный коэффициент. Показано, что относительная площадь жировой ткани была наименьшей при ГМВ ХМЛ (0,6+0,2%), при ГБ ХМЛ она составила 1,1+0,6%, а при ОМФ - 3,9±1,7%. Характерно, что объем жировой ткани является наименьшим у пациентов с ХМЛ и сравнении с другими заболеваниями системы крови. Так. у больных агыастичсскои анемией он составляет 63,3+2,7%, а у пациентов с множественной мнелоиой - 18,9+2,8%. Аналогичным образом соотносилась выраженность коллагеиового миелофиброза, относительная площадь которого равнялась 10,7+2,9% у больных ОМФ, была существенно меньшей у пациентов с ГВ ХМЛ (5,5+1,8%) и наименьшей у больных с ГВ ХМЛ (1,3+0,4%). Состояние мегакариоиитарного ростка костного мозга -охарактеризовано посредством вычисления трех независимых показателен. Относительная площадь мегакариоцитов составила 5,1+1,3% у больных с ГМВ ХМЛ (максимальный показатель), была существенно' меньшей у пациентов с ГВ ХМЛ (1,2+0,7%) и занимала промежуточное положение у лиц, страдающих ОМФ (2,4+1,4%). Подобным образом соотнос:ш!сь между собой и показатели среднего числа мегакариоцитов в стандартном поле зрения: этот показатель был наименьшим у больных с ГВ ХМЛ (3,2+0,5), в то время как у пациентов * с ГМВ ХМЛ он был лишь незначительно большим, чем у лиц, страдающих

ОМФ (9,9+1,3 и 9,2+2,8 соответственной Особенно интересными оказались результаты вычисления мегакариоцитарчого коэффициента ('Л К) г, исследуемых группах больных. Так МК составил 4,1+1,5 у больных с ГВ ХМЛ, 13,9+2,1 у пациентов с ГМВ ХМЛ, и 22,7+4,4 в группе больных ОМФ.

Таким образом степень фпброзирования костного мозга у больных с различными гистологическими вариантами ХМЛ и у пациентов с ОМФ соответствует выраженности гиперплазии мегакариоцитг.рного ростка костного мозга, определяемой путем вычисления мегакариоцитзрного . коэффициента. Принимая во внимание известные данные о взаимосвязи между мегакариоцитопоэзом И миелофиброзом, согласно которым миелофиброз является следствием избыточного ¡1 дефектного мегакариоиитопоэза, можно утверждать, что гиперплазия мегакарпош,тарного ростка костного мозга в.большей степени выражена у пациентов с ОМФ, чем у больных с ХМЛ. Однако это становится очевидным только при вычислении мегакариоцитарного коэффициента (частного от деления среднего числа мегакзриоцтитов в стандартном поле зрения на долю гемопозтичесхой ткенп в препарате), поскольку этот показатель, являясь интегральным, позволяет не учитывать костную ткань, миелофиброз, очаги отека и кровоизлияний костного мозга и дает объективное представление о насыщенности мегакариоцитарными элементами гемопоэтичсской ткани. Так, МК у больных ОМФ в 5,5 раз превышает этот показатель у больных с ГВ ХМЛ и почтя в 2 раза у больных с ГМВ ХМЛ. Мы полагаем, что высокий мегакариоцитарчыи коэффициент в совокупности с другими клинико-гематологическим'л данными, в большей степени свидетельствует и диагнозе ОМФ, чем хронический миелолейхоз.

Сохранение более выраженного адилогенеза у больных с ОМФ является закономерным и косвенно свидетельствует о менее интенсивной пролиферации клеток злокачественного клона при этом заболевании. Превышение этого показателя у пациентов с ОМФ в 5,5 раз над тг.ксекм с ГВ ХМЛ.'и и 3,5 раза - с ГМВ- ХМЛ позволяет считать его 'значимым б. дифференциально-диагностическом : отношении. Следовательно,

относительная' ; сохранность жировой ткани -также.' ;.:о>:ет быть

дополнительным аргументом против диагноза "ХМЛ" при проведении дифференциальной диагностики с ОМФ.

Особенно важным является то, что найденные дифференциально -диагностические признаки позволяют отличить ОМФ и ХМЛ вне зависимости от гистологического варианта течения последнего и сохраняют свою .т.:;чимость в тех нередких ситуациях, когда приходится исключать диагноз "ОМФ" в г'иперпластической фазе заболевания, т.е. до развития фиброзных и остеосклеротическмх изменений.

С цглыо выявления особенностей течения хронического миелолейкоза у лиц пожилого и старческого возраста, обследовано 152 больных ХМЛ, из них у 92 пациентов верифицирована хроническая фаза заболевания, у 25-прогресирующая фаза и у 35 - фаза бластного криза. Среди больных ХФ выделено 2 группы: 1-ю группу составили 75 пациентов в возрасте 15 - 59 лет, П-ю - 17 человек в возрасте 60 - 80 лет ( лица пожилого и старческого возраста). Длительность заболевания в этих группах колебалась от 6 мес до 1,5 лет и от 6 мес до 1,7 лет соответственно. В ПФ и БК также образованы по две групра больных аналогичного возраста: 19 и б, 25 и 10 больных соответственно указанным фазам заболевания. Диагноз ХМЛ подтверждался обнаружением в клетка^ крови и костного мозга РИ- хромосомы или химерного гена Ьсг/аЫ. У всех больных проведен анализ следующих показателей: длительность болезни к моменту трансформации в ПФ и фазу БК, размеры селезенки и печени, показатели периферической крови и костномозгового кроветворения по данным пункгатов грудины. У 100 умерших больных ХМЛ ( 70 пациентов скончались в возрасте 21-59 лет, и 30 -60 -80 лет) проанализированы продолжительность жизни и причины их смерти.

Так, при анализе показателей периферической крози больных в хронической фазе ХМЛ обрашал на себя внимание тот факт, что у больных старшей возрастной группы выявлялось более низкое( в 1,6 раза) содержание .лсикоцитов по сравнению с таковыми значениями у пациентов младшей возрастной группы . Лишь у 1 больного II 1руппы содержание лейкоцитов оказалось выше 200 х 109 /л, в то время как среди пациентов I труппы

аналогичные цифры обнашивались у 11 чечовек. Отмечалась также тенденция к снижению уровня тромбоцитов ( в 1,3 раза). Однако костномозговое кроветворение в группе больных старшего возраста характеризовалось высокой клеточностью костного мозга, превышением в 1,2 раза суммарного содержания бластов и промиелоцнтов и одновременным увеличением количества клеток эозинофильного ряда( в 1,3 раза).

В прогрессирующей фазе ХМЛ в обеих группах больных наблюдалось увеличение размеров печени и селезенки. Однако у лиц в возрасте до 59 лет •размеры органов несколько превышали таковые у лиц старшей возрастной группы. Существенным моментом представляется то обстоятельство, что период трансформации ХФ в ПФ у больных I группы в среднем составил 4,4 года, между тем у больных II группы - 1,2 года. В прогрессирующей фазе ХМЛ у лиц старше 60 лег в периферической крови отмечалась тенденция к развитию анемии, зарегистрировано значительное снижение уровня лейкоцитов( в 2,7 раза). По данным костномозгового кроветворения необходимо отметить пониженное у более молодых пациентов, по сравнению с таковыми значениями больных старшей возрастной группы, клеточности костного мозга, увеличение в 2 раза бластных клеток.

Анализируя клинико-гематологические признаки больных в фазе Б К следует отметить, что период трансформации в бласгный криз у больных I группы составил в среднем 3,3 года, а больных II группы - 2,0 года. Размеры печени и селезенки были существенно большими у лиц старшей возрастной группы. Что касается данных миелограммы, то у пациентов старше 59 лет обнаруживалась более заметная ( по сравнению с больными I группы) бластная инфильтрация костного мозга.

Анализируя причины смерти 100 больных ХМЛ нами были обнаружены некоторые различия, связанные с возрастом погибших пациентов. Так, среди 30 умерших в пожилом и старческом возрасте, 8(26,6%) человек скончалось от кровотечений и кровоизлияний различных локализаций кровоизлияния з вещество гсловного мозга, желудочно-кишечные и легочные кровотечения). У одного больного(!2%) смерть наступила в ПФ хронического миелолейкоза к у 7(о5%)- в фазу властного криза. 9(30%) больных погибли от'инфекционных

осложнсний( чаще всего это' тяжелые пневмонии, реже - сепсис). Одна пациентка (11%) скончалась в хронической фазе заболевания, 3 (33%) - в ПФ и 5 (56%) - в фазе бластного криза.Кроме того, одна больна}! погибла от присоединившегося лиссеменированнсго туберкулеза легких и один больной -от аплазии костного мозга, индуцированной миелосаном. Между тем среди 70 умерших больных младшей возрастной группы, геморрагические осложнения аналогичной локализации были причиной смерти у 28(40%) ( 10 погибли в ПФ п 18 - в БК), а инфекционные осложнения( пневмонии) - у 18(25,7%) ( 4 человека скончалось в ПФ и 14 - в БК). По одному больному из каждой возрастной группы скончалось от токсического гепатита, а причиной смерти остальных больных послужила острая сердечно-сосудистая недостаточность. При оценке продолжительности жизни больных разного возраста обнаружено, что средняя продолжительность жизни больных пожилого и старческого возраста составила 3,6 года, в то время как у лиц младшей возрастной группы - 4,5 года. Кроме того, 5-летний рубеж пережили 26(37,2%) больных в возрасте от 21 до 59 лет и лишь 8(26,6%) - в возрастной группе 60 лет и старше. Семь лет и более прожили соответственно 16(22,8%) и 3(10%). Десятилетний рубеж не пережил ни один больной ХМЛ пожилого возраста, а в возрасте до 60 лет - 6(8,5%) человек.

Таким образом, проведенные сопоставления клинико-гематологических признаков у больных разного возраста соответственно фазам лейкозного процесса показали, что ХМЛ у лиц пожилого и старческого возраста имеет определенные особенности. Так, в хронической фазе опухолевый процесс характеризовался меньшим содержанием у этой категории больных лейкоцитов и выраженностью спленомегалии. В то же время по данным костомозгового кроветворения клеточность костного мозга у боль- ных в возрасте старше 59 лет оказалась выше с одновременным увеличением числа бластных клеток, промиелошггов и клеток эозинофильного ряда. Следовательно, в этой фазе лейкозного процесса у больных старших возрастных групп наблюдается менее резкая гиперплазия кроветворных органов( инфильтрация селезенки), но нормальный гемопоэз у них нарушен в большей степени, на что указывала высокая клеточность костного мозга и

повышенное содержание бластных элементов.' В прогрессирующей фазе количество бластных клеток и обшля клеточность костного мозга у больных пожилого и старческого возраста были выше, а содержание гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов, по данным гемограммы- ниже. Особенно наглядно это продемонстрировано при определении времени трансформации в прогрессирующей фазе, которое у лиц пожилого и старческого возраста в 3,5 раза меньше, чем в младшей возрастной группе. Значительное различие во времени наблюдалось и при исходе ХМЛ в фазу бластного криза; у лил старшего возраста оно было б 1,65 раза меньше, чем у больных младшего возраста. Результаты исследования пунктата грудины свидетельствовали о более выраженной бластной инфильтрации, угнетении эритровдного ростка кроветворения у лиц пожилого возраста. Следовательно,ХМЛ у лиц пожилого и старческого возраста протекает более агрессивно и характеризуется быстрой опухолевой прогрессией, неэффективностью проводимой терапии. В результате длительность жизни таких больных значительно короче по сравнению с больными более молодого возраста. Поэтому количество больных среди этой категории, переживших 5-летний рубеж оказалось меньше, а 10-летний рубеж не пережит ни один пациент. При анализе причин смерти больных в различных возрастных групп следует отметить, что у больных пожилого и старческого возраста чаще такими причинами сказались инфекционные осложнения, в частности, пневмония. Такие данные, безусловно, объясняются снижением иммунного ответа и повышением восприимчивости к инфекциям у лиц пожилого и старчеекго возраста. Между тем больные более молодного возраста чаше погибали от геморрагических осложнений, которые наблюдались в прогрессирующей фазе и в фазе бластного криза.

Таким образом, течение ХМЛ у лиц пожилого и старческого возраста имеет определенные особенности течения, обусловленные меньшей лейкозной инфильтрацией внутренних органов и, в то же время, более отчетливым нарушением нормального гемопоэза в хрошгческой фазе заболевания. Между тем в дальнейшем болезнь приобретает злокачественное течение, наблюдается быстрая опухолевая прогрессия и. трансформация в фазу бластного кг.:та с

выраженным угнетенней нормального гемопоэза. Часто наблюдается присоединение инфекционных осложнений, в первую очередь, пневмоний, которые характеризуются тяжелим течением с быстрым летальным исходом. Продолжительность жизни пожилых пациентов значительно ниже, чем в более младшей возрастной группе.

Следующая задача исследования - изучение особенностей течения заболевания в зависимости от пола пациента. Исследования производились у 271 больного ХМ Л в возрасте от 15 до 78 лет. При этом из 167 пациентов были сформированы 2 группы больных: в первую вошли 97 (женщин - 52, мужчин - 45) больных с хронической фазой заболевания, во вторую - 70 (женщин - 39, мужчин - 31) пациентов с прогрессирующей и бластной фазами лейкозного процесса (31 пациент с бластной и 39 с прогрессирующей фазой). Кроме того, была проанализирована продолжительность жизни 104 (63 женщины и 41 мужчина), умерших от ХМЛ.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что между сформированными по половому признаку группами имеются заметные отличия по целому ряду основных клинико-гематологических показателен. При анализе числа эритроцитов периферической крови больных ХМЛ в хронической фазе, у мужчин их содержание в среднем на 10% превышало таковые величины у женщин (у большинства больных число эритроцитов колебалось в интервалах 4,0-4,5x1012/л. и 3,5-4,0х1012 /л соответственно). Несмотря на то, что средние значение числа лейкоцитов периферической крови не зависело от пола, показатель Р50 указывал на то, что большинство мужчин имели меньший уровень лейкоцитоза, чем женщины (87,5 и 72,0 х109/л. соответственно). Кроме того» у большинства женщин течение заболевания сопровождалось выраженным тромбощггозом, в то время как у основной группы мужчин содержание тромбоцитов мало отличалось от нормальных параметров. Об этом свидетельствуют как средние величины (у мужчин - 390х Ю9л, а у женщин 553х Ю'л), так и кривая распределения, указывающая на то, что для основной группы мужчин уровень тромбоцитов находился пределах 200-300x105/л » а женщин - 400 - 800x109/л. Наряду с приведенными данными у женщин и мужчин наблюдались различия при

определении размеров селезенки.Спленомегалия' была большей у женщин, чем у мужчин, что подтверждалось не только фнзикальным, но и ультразвуковым методами исследования. Край селезенки выступал из подреберья в среднем на 6,7 см и 4,1 см у женщин и мужчин соответственно. При этом показатель Р$о У женщин был в 2,7 раза большие, чем у мужчин. При анализе показателей перифер!гческой крови у мужчин и женшин, пребывающих в прогрессирующей фазе или в фазе бластного чризп ХМЛ можно отметить, что из всех исследуемых показателей только рьзмеры селезенки были' большими у мужчин, чем у женшин ( средние величины -11,7 см и 9,2 см). В то же время все другие исследуемые параметры, такие как число эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов периферической кропи, наоборот, были выше у женшин, чем у мужчин. Подмеченное преобладание показателей, характеризующих количество различных типоз клеток периферической крови у женшин в сравнении с мужчинами, подтверждаете;; величинами распределения признака в подгруппах, хотя в абсолютном выражении это преобладание является небольшим.

Представленные данные, обработанные статистически с помощью объективного распределения больных в зависимости от выраженности каждого из исследуемых показателей, позволили констатировать, что у женшин хроническая фаза ХМЛ протекает с более выраженным лейкоцитозом, тромбоцитозом и спленомегалией, чем у мужчин. Кроме того, для женщин, в отличие от мужчин, характерно наличие склонности к анемии в этой фазе заболевания за счет выраженного вытеснения эритроидного ростка костного мозга лейкозным клоном. Как известно, лейкоцитоз и спленомегалкя свидетельствуют об объеме опухолевой массы в организме больного ХМЛ (Абдулкадыров К.М и др., 1993). Исходя из этого можно утверждать, что ХМЛ у женщин протекает с большим объемом опухолевой массы, чем у мужчин. Причем показано (5ока11. « а1., 1984), что лейкоц.ггоз, тромбоцитез, выраженная спленомегалия и анемия при установлении диагноза относятся к неблагоприятным прогностическим признакам, коррелирующим с низкой выживаемостью. Большая длительность 'жизни у мужчин, чем у женшин выявленная в настоящем исслело«аш':н ( 44 мес и 42

мес соответственно) подтверждает эти данные и позволяет предположить, что ХМЛ у женщин в целом протекает менее благоприятно, чем у мужчин. Приведенные данные о более агрессивном течении заболевания у_ женщин требуют скоре!!шего решения вопроса о трансплантации костного мозга, или, если это невозможно, проведения терапии альфа-интерфероном, поскольку в настоящее время только эти методы леченая позволяют надеяться на увеличение продолжительности жизни больных ХМЛ.

ВЫВОДЫ:

1. Разработан диагностический алгоритм, основанный на клинико-i матологических признаках, являющихся ьысокоспецифйчныкм Для ХМЛ, применение которого позволяет подразделить всех впервые выявленных пациентов на 3 группы в зависимости от числа баллов, набранного по шкале алгоритма:

- от ¡8 баллов включительно и выше. Диагноз ХМЛ окончательно установлен, лечение можно начинать немедленно.

- от 12 до 18 баллов. Диагноз ХМЛ установлен с высокой степенью вероятности. Лечение начинается у тех пациентов, у которых нет возможности провести онтогенетическое (молекулярно-генетическое) исследование костного мозга.

- от 0 до 12 баллов. Диагноз ХМЛ не установлен; Проведение цитогенетического и/или молекулярно-генетического исследований костного мозга необходимо. Специфическое лечение не назначается. Пациент нуждается в дальнейшем обследования.

2. Содержание и состав гликозаминогликанов лейкоцитов периферической'Крови являются новыми надежными маркерами различных фаз хронического миелолгйкоза. При этом:

хронической фазе ХМЛ соответствует общий высокий уровень гликозаминогликанов, низкие анионные свойства хондроитинеульфата (ХС) и увеличение количества гепарансульфата (ГС) .

- прогрессирующей (accelerated) фазе присуще дальнейшее увеличение общего содержания ГАГ наряду с возрастанием количества гепарансульфата.

- для фазы бластного криза ХМЛ характерно резкое снижение общего количества ГАГ и появление дополнительных электрофоретических фракций, специфичных для миелоидных и лимфоидных вариантов криза.

3. Ка основании гистологического и гисгоморфометрическ-ого анализа трепанобиоптатов подвздошной кости больных хроническим мислолс.Чкозом и

• идиопатическим миелофиброзом (ОМФ) обнаружены дополнительные дифференциально-диагностические признаки для этих заболеваний: XMJI присущи меньшее количество жировой ткани и более низкий мегакариоцитарный коэффициент, чем ОМФ.

4. У больных XMJI старшей возрастной группы (>60 лет) опухолевая прогрессия и трансформация в фазу властного криза происходит быстрее, чем в более молодом возрасте, а продолжительность их жизни в этой группе в 1,3 раза ниже.

5. При анализе особенностей течения заболевания в зависимости от пола пациента установлено, что у женщин ХМЛ протекает более агрессивно и характеризуется более выраженным лейкоцитозом, тромбоцнтозом, сплепомегалией и мсньшеГ; продолжительностью жизни в сравнении с мужчинами.

. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Получена возможность установления о диагноза "XMJI" с использованием шкалы алгоритма; диагноз устанавливается у пациентов, набравших 12 и бог.е«*, баллов. Такие больные могут быть включены в текущие и ретроспективные научные исследования.

2. Выявлены новые биохимические признаки, дающие дополнительные возможности диагностики фазы лейкозиого процесса у больных ХМЛ: прогрессирующей (accelerated) фазе присуще увеличение общего содержания ГАГ в сравнении с хронической фазой (в 1.5-2 раза) наряду с возрастанием количества гепарансульфата, а для фазы властного криза ХМЛ характерно резкое снижение общего количества ГАГ (в 5-6 раз в сравнении с прогрессирующей фазой) и появление дополнительных электрофоретичеекпх фракций, специфичных для миелоидных и лимфоидных вариантов криза.

3. Получены данные, позволяющие объективизировать и упростить дифференциальную диагностику ХМЛ и ОМФ при этом дополнительными дифференциально-диагностическими признаками, характерными для ХМЛ являются меньший объем жировой ткани в костном мозге и меньший мегакяриоцитарный коэффициент.

4. У больных старшей возрастной группы (старше 60 лет) ч у женщин ХМЛ характеризуется более агрессивным течением и худшим прогнозом, что необходимо учитывать при определении врачебной тактики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

N | название п\п 1 издательство, название, номер, год фамилии соавторов

1 Хронический миелолейкоз: гистсморфометрля етромы костного мозга с учетом гистологического варианта заболевания. Казанский медицинский журнал.-1992.-Ы5 С.30-36 Абдулкадыров K.M., Ругаль В.И.

-1 Сонографин в диагностике хронического миелолсикоза Тезисы доклада конференции специалистов ультразвуковой диагностики, Харьков, 1992, С.39 Абдулкадыров K.M., Бессмельцев С.С.

3 Сонографическлс и гистоморфометрическис параллели при различных гистологических вариантах хронического миелолейкоза Гематология и трансфузиология.-1993.-N7, С20-23 Абдулкадыров K.M., Бессмельцев С.С., Ругаль В.И.

4 Сравнительный анализ влияния терапии альфа-2 интерфероном(реафсроном) на морфофункнионалъное состояние костного мозга у. больных хроническим миелолейкозом Гематология и тра н сфузи ол огия '993.-N3.-C.23-2? Абдулкадыров K.M., Моисеев С.И., Ругаль В.И.

5 О необходимости сочеганного использования ультразвукового исследования органов брюшной полости и гистоморфометрии костного мозга при хроническом миелолейкозе Терапевтический архив.-1993.-N7.0.28-33 . Абдулкадыров K.M., С.С. Бессмельцев

6 Значение исследований мегакариоцитарного ростка костного мозга при хроническом миелолейкозе и идиопатическом миелофиброзс. в сборнике "Актуальные вопросы траксфузиолопш и клинической медицины", Киров, 1995, С. 125-126 Абдулкадыров K.M.,Ругаль В.И.

1 Опыт применения Тсрапспттескии Абдулкадыров K.M..

реаферона (а2-интерфсрона) для лечения ■ больных миелолейкозом

архив.-1995, №6, С.25-30

Моисеев С.Й., Щербакова Е.Г., Балашова В.Д., Глазанова Т.З., Мартьгнкевнч И.С., Грииаез C.B., Блиноз М.Н.

Морфологичесис и патогенетические аспекты апластической анамии

Морфология.- 1995, т108, N3,C. 57-64

Абдулкааыроз К.М. Бессмельцев С.С., Балашова В А., Бубноза Л.Н.. Розанова О.Е.

Всегда ли обязательна цитогенетическая верификация хронического миелолейкоза?

Терапевтической архив,- 1996, №7, С. 27-31

Абдулкалыров К.М. Бессмельцев С.С., Блиноз М.Н., Сидорова Ж.Ю, Салтыкова Л.Б., Шилова Е.Р., Щербакова Е.Г.

10

Морфофункциональная характеристика стромальных структур костного мозга у больных апластической анемией

Архив патологии.-1996, jVî 1 .С.25-23

Абдул калы роз К.М. Бсссмельцез С.С., Шилова Е.Р., Ругаль В.И.

II

Морфофункциональная характеристика структур кроветворного микроокружения у больных множественной миеломои

Гематология и

трансфузиология.-

!996,NÙ,C.20-24

Абдулкалыров К.М. Бессмельцев С.С., Ругаль В.И.

12

Эффективность реаферона при хроническом мислолейкозе с учетом результатов сонографического и гистоморфометричес'кого исследования__

Вопросы онкологии.-1996, №3, С.51-56

Абдулкалыров К.М., Бессмельцев С.С.

13

Особенности течения

хронического миелолейкоза у лиц пожилого и старческого возраста

Клиническая геронтология.- 1996 № 2, С. 19-23

Абдулкалыров К.М. Бессмельцев С.С., Шилова Е.Р., Щербакова Е.Г.

Гликозамнногликаны гемо-поэтического

микроокружения при.

некоторых заболеваниях системы крови

Актуальные вопросы гематол. и

трансфузиол. Ill Всеросс. съезд

гематол. и -рансфуз. 26-28 ноября 1996 (Тез..;!оигг.| С. 12

Харченко М.Ф., Самускевич И.Г., Бессмельцев С.С., Широко:',.! Н.А.. Стельмашенко Л. В. Ш!1Ло::а г. Р., Л-л:огл1.И.,

8

9

! Ругаль В. И.

15 Новые диагностические критерии хронического мкетолейкоза там же, С.32 Бессмельцев C.C. Абдулкадыров K.M., Мартынкевич И.С., Шилова Е.Р., Щербакова Е.Г.

16 Влияние возрастного фактора на летальность у больных хроническим миелолейкозом там же, С.ЗЗ Бессмельцев С.С., Абдулкадыров K.M., Шилова Е.Р., Щербакова Е.Г.

17 Особенности течения хронического миелолейкоза V ПОЖУШЫХ там же, С. 34 Абдулкадыров K.M., Бессмельцев С. С.

IS Bone tissue reparative possibilities and erythropoiesis in patients with multiple myeloma(MM). Abstract of XIII international meeting International sosieti of hematology (N181), Istanbul, 1995 AbdulkadyrovK.M., Bessmeltsev S.S.

19 Caractcrisation of Bone Marrow Microeiivironment in patients witli multiple myeloma(MM) Abst. of international conference(N281), Hamburg, 1995 Abdu lkady rov К. M. Bessmeltsev S.S.

20 Effect of Alpha-2 interpheron and myelosati (busulphan) on iiematopoiesis and bone marrow enironmeut in patients with chronic myelocytic leukemia Abst. of international symposium "Biological therapy of cancer" 1996, Munhen(N2) Abdulkadyrov К..

21 Morphological and souografical data in patients wiht chronic mielogeiious lcukemia(CML): influence of treatment by alpha -interferon Abst. of international symposium "New. drugs in causer therapy ",№548 Amsterdam, 1996 AbdulkadyrovK.M. Bessmeltsev S.S.

22 Hemopoietic microeiivironment in patients with aplastic anemia Experimental hematology.- Vol. 24 N 9 P. 1121 Abdulkadyrov K.M. Bessmeltsev S.S.

23 Treatment of patients with multiply myeloma (MM) and chronic myelogenous leukemia (CML) with atpha-2 interpheron Experimental hematology.- Vol. 24 N9 P. 1153 AbdulkadyrovK.M. Bessmeltsev S.S.

24 Morphological data in patients wiht chronic mielogeiious leukemia(CML): influence of treatment by: aloha - interferon Abstract of 26- tli congress of international sosiety of hematology .Singapore. 1996. 725A AbdulkadyrovK.M.