Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Хронический гастродуоденит у детей на фоне дисплазии соединительной ткани

г ^ т ^

на правах рукописи

ГАСАН АБУ-ДЖАБАЛЬ

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРОДУОДЕНИТ У ДЕТЕЙ НА ФОНЕ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14.00.09 •— педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997 г.

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор И.Е.Шахбазян

доктор медицинских наук, доцент В.М.Делягин

Офицальные оппоненты:

член-корр. РАМН, д.м.н., профессор А.В.Мазурин

д.м.н., профессор _ И.В.Дворяковский

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы

Защита состоится г. в часов на заседании

диссертационного совета Д.074.05.03 при Московской

медицинской академии им. И.М.Сеченова. (119881, Москва, Б.Пироговская ул., дом 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Академии ( Зубовская пл., дом 1)

Автореферат разослан " 1997 г.

Учёный секретарь Диссертационног совета

С.И.Эрдес

ОЬЩЛЯ XAl'AICIKIMK ГИКЛ I'AliOll.l

Ak'i уальнооь проблемы. I Ipc.iciивлсиля о соединительной ткани (C I ) k:ik об универсальной cip>Kiypec mikuообраiiimmii и сложными функциями (IMS.Серой и др.. 1981: Steiiiiiianii. 149.») объясняют сс участи п рашшпи большой п p;i inoralpn шой группы шбодеваннй. Желудочно-кишечный тракг (ЖКГ), как один in наиболее "коллагенизированных" opianoB. неизбежно вовлекается в наголо! ичеекпй процесс. При лисплазиях соединительной ткани (ДСТ) это проявляется мпкродивертикулезом кишечника, нарушением экскреции пищеварительных соков, перистальтики полых органов (A.Stillmun, 1991). Все вышеука i.ihhmc нарушения при патологии СТ описаны больше на примере синдромальных форч дисплаэий — синдромов Марфана (СМ), Элерса-Данлоса (СЭД), но в немногочисленных публикациях. Публикаций. посвященных проблеме патологии ЖК'Г при наиболее распространенных типах дисплазии, мало. исследования выполнены без достаточно комплексного подхода, чаше как дополнение к другим вопросам, в частности, кардиологическим (А.Д.Пильх, 1989). В последние годы в детской гастроэнтерологии обсуждаются проблемы

геликобактерноза ¡Гдругом инфекционной патологии, традиционно привлекают внимание алиментарные и гоксико-аллертические факторы формирования заболеваний ЖКГ. (Л.В.Мазурин. В.Д.Трифонов и др.. 1994; Л.Л.Баранов и соавт., 1994). В то же время все эiи факторы действуют на фоне генетически определенных особенностей ребенка. Внимание детских гастроэнтерологов в основном привлекаю! такие наследственные синдромы с преимущественно абдоминальной патолошей. как синдром Алажиль. наследственные полипозы ЖК'Г м некоторые другие. Однако их распространенность сравнительно невелика (Д.Алажиль, J9S2). Чаше встречаются синдромальныс и недифференцированные варианты

встречаются с частотой до 10%. По данным литературы, у таких папистов обнаруживается разнообразная соматическая патология (Ю.С.Всльтшпев, 1995; King е.а., 1993). Но исследований с применением современных комплексных методик но роли дисплазий в формировании [асфознтсрологичсской патологии у дегей не проводилось, Нет работ по определению частоты и характера наследственных синдромов среди детей с наиболее распространенной патологией ЖКТ, которой в наших условиях является хронический гастродуоденит (ГД). составляющий 60-80% от всей структуры заболеваний пищеварительного тракта у детей (В.Пайков, 1994). Не изучены особенности течения основных гастроэнтеро-логических заболеваний п возникающие при этом микробиологические, иммунные, морфологические изменения. Между тем, распространенность хронического ГД и ДСТ делают эту тему весьма актуальной.

Цель работы. Определить особенности течения хронического гастродуоденита на фоне ДСТ у детей. Задачи исследования.

1. На основании современных критериев выяснить частоту и клинический характер наследственных изменений СТ у детей с гастродуоденнтом и дискннезией желчевыводяших путей.

2. Изучить особенности этих заболеваний ЖКТ на фоне ДСТ по данным клинико-лабораторных и инструментальных методов исследований.

3. Определить морфологические, биохимические и иммунные реакции повреждения в обследуемой группе пациентов (путем определения антител к компонентам соединительной ткани, тканям тонкого и толстого кишечника, изучения биоценоза кишечника, актнпногш протеиназ и ингибиторов воспаления).

4. Принимая во внимание роль неврологических механизмов в развитии заболеваний ЖКТ, изучить особенности нервно-эмоциональной'сферы у наблюдаемых детей, учитывая значительную

роль неврологических мехами imob в этнолотин заболеваний желудочно-кишечно! о i рак ш.

JlavmiiH iioniiiira. Впервые в педиатрической литературе на омыиом конпшгенте больных в динамике с применением семейных чеголов иеслелования определены частота и клинические особенности ДСТ, в том числе пока tana высокая частота ДС'Г у летен с заболеваниями ЖК Г. распросipaiieiine синдромов гинермобитьности. долихостеномелии. марфаноидного статуса. Представлено описание мношх opi анов и сиси'м, характеристики которых скатываются на функционировании ЖКТ, в том числе продемонстрирована высокая частота поражения центральной нервной системы. Получены корреляционные связи таких стигм, как пигментные пятна цвета "кофе с молоком", синофриз, гипермобилыюсть с признаками поражения кишечника. Выявлены клинические, морфоло! ические, иммунные и биохимические изменения при заболеваниях ЖКТ у детей с ДСТ. В частности, для этих пациентов характерны распространенные изменения кишечника по данным ЭГДС со скудной клеточной эозинофильной и плазмошпарной инфильтрацией, сочетающиеся с нарушением картины печени, желчного пузыря (по данным ЭХОГ-исследованин). высокие титры антител к коллагену и эластину, а также к тканям внутренних органов, стойкие и длительные нарушения бпоиеноза кишечника. Отмечено повышение активности протеиназ, не коррелирующее с клиническим состоянием ребенка и длительно сохраняющееся в перпод ремиссии. Изменения протеолитической системы сохраняются и после выписки ребенка из стационара, что объясняет высокую частоту рецидивов. Определено, что клинико-инструментальныс и лабораторные изменения во многом обусловлены степенью и характером патологии СТ. На основании клинических и ЭЭГ-исследований описаны особенности личности пациентов с ДСТ, высокая частота субклинических эпилептиформн'ых изменений, выраженная патологическая

аиентлаимя личности. IIго:и семейных наблюдении свидетельствуют о концентрации в семьях обследованных детей аномалий развития желчною пузыря, кист, опухолей.

Практическая ценное п.. выявленная высокая частота ДСТ среди гастроэнтерологических больных нацеливает практических врачей на активные поиски таких синдромов у своих больных, что пшволнг выделить группу пациентов, нуждающихся в длительном наблюдении и коррекции терапии. Конкретизированы особенности клинических проявлений патологии ЖКТ при ДСТ, в частности, поражение сосудов стенки 12-персгной кишки с их талипотом. Стойкие и выраженные нарушения биоценоза кишечника, повышение активности протеиназ, появтение антител к колла1ену и эластину говорят о сложном механизме поражения кишечника при ДСТ. Определенные автором закономерности поражений ЖКТ при ДСТ открывают псреспек.ты для ранней целенаправленно!! диагностики. Изменения нервно-эмоциональном сферы обуславливают необходимость участия в лечении невропатолога и психолога. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Высокая частота ДСТ среди пациентов гастро- энтерологического профиля.

2. Клипико-инструмснтальные и лабораторные проявления хронического ГД у детей с ДСТ.

Апробация_¡мботы. Результаты доложены и обсуждены на

конференциях по актуальным проблемам гастроэнтерологии (1995, 1996). "Новое в гастроэнтерологии" (1995, 1996), на XXII съезде психиатров России, на научно-практической конференции по подростковой и социальном психиатрии (1995).

Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка

литературы. В приложении приведены диагностические пришаки ра (личных форм ДСТ.

Укипи ель литературы содержит 86 отечественных и 30 иностранных источников. I'afioia иллюстриропана 5 таблицами и 7 рисунками. Маic^inbvui _и__мег()ды исччкутваннн. '¡а период с I99Ü по 11>% гг. проведено динамическое комплексное клннико-инстручентальнос н лабораторное обследование 235 детей с хроническим ГД. диекпнонеи желчевьтодяших путей, развившимися на фоне ДСТ. Возраст детей колебался ог4до 15 лет. Данная группа больных была сформирована при сплошном обследовании 524 детей с ГД. Контрольную группу сформировали из 52 пациентов с хроническим ГД без признаков патологии С Г. Больные обследованы в условиях стационара и консультативно-поликлиническою отделения клиники детских болезней ММА им.U.M. Сеченова, на гастроэнтерологических приемах детской поликлиники 3S. В 12S наблюдениях (54,5%) проведены семейные ЭХОГ-исследования. При необходимости взрослые родственники больных детей обследованы в клинике пропедевтики внутренних болезней им.В.Х. Василенко. ДСТ диагностировали на основании критериев С.И.Козловой и соавт. (1987), R. Pyeritz (1993), II.Leiber, (1990), McKusik (1994). При этом обращали внимание на морфомстрические особенности пациента, соотношение длинных и поперечных размеров тела, степень гппермобилыюсти суставов, эластичности кожи, наличие и характер внешних и внутренних стигм дисэмбриотенеза. Безусловным требованием для диагностики было изучение родословной с целью выяснения характера наследования признаков и степени их пснетраншости. В затруднительных случаях дети консультированы на кафедрах медицинской генетики ММА и РГУ. Среди обследованных 235 детей основной группы 29 человек было с синдромом Марфана, 29-е синдромом Элсрса-Данлоса. 11аиболее значительную часть основной группы - 177 человек (75,3%) -составили пациенты с синдромом гипермобнльностн, среди которых

было 3 ребенка с синдромом Ллажиль. При анализе клинико-аначнсстческих данных уделялось внимание факторам риска, стиобавукмиич развитию гастроэнтерологической цитологии у ребенка. Наряду с "шинельным клиническим обследованием ребенка по общепринятой программе проводилось дуоденальное фракционное зондирование, комрограмма. Для оценки состояния биоценоза кишечника определены показатели дисбактсриоза кишечника у 1S детей основной и 18 в контрольной труппе. !!-:.::.:":::::::::: проводились ст.н.с. III III им. Габричевского А.П.Соловьевой. С нельм уточнения состояния CT у 23 детей основной группы и у 50 - контрольной ст.н.с. U.E. Ястребовой в НППВС им. П.И.Мечникова определялись антитела к коллагену, эластину, тканям печени, тонкого и толстого кишечника. Для этого использовали разработанные в 1988-1993 гг. иммуноферметтные гсст-системы для определения антител к оргапо-неспецифическим (коллаген, эластин) и ортано-специфическим антигенам. Первые представляли собой очищенные коммерческие препараты, выпускаемые зарубежными фирмами. Вторые - мембранные фракции клеток тканей печени, тонкого и толстого кишечника, выделенные в указано« ннститу те из неннфиииросанных органов молодых людей с 1 группой крови, погибших в результате случайной травмы. Перечисленные антигены, сорбированные в лунках полнетирольных пластин, служили основой иммупоферменгных тест-систем, с ' помощью которых определяли антитела lgG-изотипа в сыворотках крови. Специфичность каждого теста была не ниже 80%, т.к. перекрестная активносп, разных антигенов в реакции торможения иммчноферментного анализа не превышала 20%. Чувствительность тест-систем была не ниже 45%, т.к. не более 5% сывороток здоровых людей имели диагностически значимый уровень антител. Критерием оценки полученных результатов была разность оптической плотности между лункой с анализируемой сывороткой и лункой с отрицательным' контролем (ОПан - ОПконтр). Разность =>0,2

свидетельствовала о положительном результате. Т.к. нгмснсиие биоценоза кишечника, появление антител .к тканям сопровождается воспалительном реакцией. в лаборатории цитологии (¡ав. - проф. О.Г. Щербакова) и на кафедре биохимии (зав. - проф. [".Л.Яровая) Лкадемии гюслсдипаомного образования у 23 детей изучены активность эластазы. калликрсип-кинпновоп системы (по активности калликренна, содержанию прекаллмкренна) и активность ингибиторов воспаления: альфа-1-прогенпазного ингибитора и альфа-2-макроглобулина.

Большое внимание уделялось результатам ЭГДС. которая выполнена у всех детей основной и контрольной групп, в ряде случаев с биопсией слизистой желудка и 12-перстной кишки (ст.н.с. Е.М.'Габсровская, 11.В.Даурова). Микроскопическое изучение бионтатов (17 - в основной' и 50 - в контрольной группе ) с окраской на СТ ткань проведено ст.н.с Л.М.Чумаковым. У 12 детей с семейной формой СМ в условиях Российской детской клинической больницы проведено определение всасывательной способности кишечника. Всем 235 пациентам проведено ЭХОГ-исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Исследования выпотняли с помошью аппаратов "Алока-650" и "Тошиба ССХ-60" и "ССХ-40" (Япония), а также "АУ-530" (Италия) по общепринятым методикам (И.В.Дворяковский, 1994: В.В.Гаггган, 1994). В связи со значительными кардиальными изменениями при ДСТ, всем пациентам проводили ОХОКГ тго стандартным методикам (Iтeigenbaum, 1986 г.).

Принимая во внимание сведения об изменениях нервно-эмоинональной сферы, ее состояние у .49 пациентов (15 мальчиков и 24 девочки) основной группы (из них 19 больных с СМ, 5 больных с синдромом ЭД, 15 детей с синдромом гипермобильности 2-3 ст.) оценивалось д.м.н. В.Я.Гиндикнным и психологом Э.И.Ллхазовой. ЭЭГ этих больных записаны и расшифрованы Н.Е.Архиповой, проконсультированы проф. П.А.Жирмунской. Реоэнце-фалография у

лих же больных выполнена к.м.н. И.11.Ковалевой. Аналогичные исследования выполнены у 25 детей контрольной ¡руины.

1>с1у тыа!ы молвср! ну Iы статистческой обрабоIко с определением средних величин, ошибок средних и достоверности различий по критерию Стьюдснта и по критерию малых выборок, с помошыо гипотезы "нет различий" против гипотезы "есть различия". С целью выявления связей некоторых показателей проводился корреляционный анализ.

1'езу.зьтатм и ну обсуждение. Диссертация основывается на 6-легнем опыте клпнико-ЭХОГ наблюдения за 235 детьми с наследственной патологией СТ и поражением ЖКТ. Это число составило 44'/.. ог всех больных, осмотренных на наличие наследственной патологии (524), в то время как при сплошном обследовании детей гастроэнтерологического отделения больные с обсуждаемыми вариантами ДСТ составили 28-30%. В основном это были дети с синдромом гипсрмобильности, а СМ II ЭД встречались достаточно редко (см. табл. I).

Таблица Л1> 1

Распределение больны\ с НС по группам

Группа Синдром сэд ДСТ и ред- Итого

Марфана кие формы

мальчики 14 10 45 69

девочки 15 19 132 166

всего 29 29 177 235

Нацисты с ДСТ имели феношпичеекпе особенное!и. на чем в значительной мере и строилась дна! нослика генетических синдромов.

Так. при СМ были типичны удлиненная высокая Iолова с большими слегка оттопыренными ушами со свободными мочками ("уши будды"), глубоко посаженные глаза и серьезное выражение лица, напоминающее портреты Эль Греко. Обращали на себя внимание тонкие, удлинённые конечности: в 88% пациент свободно охватывал большим и указательным пальцем свое запястье (признак

Мардоха). а и R6% большой пален, будучи уложен поперек ладони, выступал i:i се ульпарный крап (признак Шleiiimepia). Размах рук таких папист о» превышал длину тела (75'/. ), а нижний сегмент - 1/2 роста. Характерны (60м.) аномхптп грудной клетки: разной степени выраженности "грудь сапожника" или кплевидная.

У пациентов с СЭД лицо более округло, глаза расположены широко, переносица уплощена, рот небольшой. Для всех больных типична эластичная кожа, нередко с рубчиками типа папиросной бумаги (56%) пли "рыбьего рта" {ЗУ/о). Синдромы Алажидь (Д. Алажпль и соавг.,19Я2) диагностированы по внешнему облику пациентов на основании сужения легочной артерии (по данным ФКГ и ЭхоКГ), гипоплазии внутрипеченочных желчных ходов (по итогам рснтгснконтрастных исследований) с синдромом холестаза. У 6 пациентов, обследованных в клинике, отмечалась брахистеномелия, широкий выпуклый лоб, глубоко посаженные глаза, межорбитальный промежуток был увеличен. У одной из наблюдавшихся нами 2-х девочек был стеноз клапана легочной артерии, а у мальчика - гипогонадизм и гштоспадия полового члена.

В целом клинически дети с ДСТ характеризовались повышенной эластичностью кожи, пигментными пятнами цвета "кофе с молоком", подкожными узелками-сферулами, периорбитальной полнотой, генерализованной гипер-мобилытостью суставов (см.табл. 2).

Таблитта .Уз 2.

Частота признаков неполноценности СТ среди обследованных детей

Признаки СМ (п=29) СЭД (п=29) НДСДС'Г * (11=177)

сердечно- сосудистые изменения, в том числе: 9S%(23) 80%(23) 76%(118)

пролапс митрального клапана 96%<27) 66%(19) 40У,(71)

арахнодактплия SS%<26) - -

расширение аорты 84%,(24) 70%(21) 30% (53)

изменения 1 лаI (миопия. гипермс|ропия) 70%(21) 504(15) 28%(50)

подвывих/ вывих хрусталика 14%(4) ... —

"грудь сапожника" 30%(9) -- -

"готическое небо" 95%(28)

сколиоз, кифоз, "плоская спина" 48%( 14) 30%(9) 20%,(35)

плоскостопие 84%(24) 40%(12) 18%(32)

гнпермобильность суставов 56%(16) 100%(29) 90%(160)

эластичная "замшевая" кожа 30%(9) 100%(29) 28%,(50)

стрии 24%(7) 2%(1) -

*- Недифференцированный тип ДСТ

Как видно из таблицы, пациенты основной группы характеризовались рядом внешних особенностей и органными изменениями (переразгибание суставов, особенности кожных покровов, характеристики клапанного аппарата), которые выделяли и:: из общего ряда больных и могли сказаться на состоянии здоровья.

При изучении анамнеза отмечено, что 62% наблюдавшихся нами детей основной группы родились от неблагоприятно протекавшей беременности. В контрольной группе этот показатель был несколько ниже (55%). Почти 1/3 пациентов (34'!») родилась в' состоянии асфиксии различной степени. Неблагополучно протекали и последующие возрастные периоды. В 42% случаев наблюдалось раннее искусственное вскармливание. 72% детей часто переносили респираторные вирусные инфекции, ангины. В контрольной группе этот показатель оказался значительно ниже и составлял всего 32% ( р<0,05 ). Очаги хронической инфекции в ЛОР-органах были у 49% (33% - в контрольной группе).

При общем oi'Moipe почти у 29"'. были фолликулит, сухость и бледность кожных покровов, полиадснпя, субпктеричность склер. Больных, наряду с типичными гасгро жтеролот ическими жалобами, беспокоили пефалгии, метсолабнльность и т.п. Боли в сердце возникали чаще бе> видимой причины, в 4S"i. случаев сочетлись с нарушениями ритма п артсрпааыюй гипотонией.

У 80"" детей ы.и'лушивался смсюлнчсский tiivm на верхушке и в пятой точке, только в 20% сочетавшийся с типичными систолическими щелчками. Очень часто регистрировалось расширение аорты (см. табл. 2), особенно при СМ в сочетании с подвывихом хрусталика. При общем анализе состояния пищеварительной системы мы регистрировали жалобы на боли в животе без достаточно четкой локализации. У всех больных отмечалась пузырные симптомы, чаше симптом Ортнера (80%). В контрольной группе симптом Ортнера зафиксирован у 58% детей. Регистрировались также симптомы Кера, Мерфи, хотя и с меньшим постоянством. У значительной части детей (34%) выявлены клинические признаки вовлечения в процесс поджелудочной железы, что проявлялось плохим перевариванием пиши (метеоризмом, наличием вкраплений жира в копрограмме. присутствием переваримой клетчатки, йодофильной флоры), болезненностью в зонах Яновера, Шоффара, точке Кача, Мейо-Робсона. В контроле эти изменения были всего у 7% (р<0,05). При пальпации у 58" о детей было умеренное увеличение размеров печени. В контрольной группе эти изменения встречались почти в 2 раза реже - всего у 17 детей (32%). По данным клиники и ЭГДС у 85% детей были хронический ГД в фазе обострения, а у половины детей (52%) - рефлюксы, причем множественные. В 7% как отражение тяжести ГД обнаружены эрозии, что не отмечено в контрольной группе. В контрольной группе рефлюксы обнаружены у 40%, преимущественно это были парадоксальные движения только через один сфинктер.

У доен с ЛСГ, в отличие от контрольной группы, удалось диагностирован, объемные промессы гепато-билиарноп системы и селстсикн. 15 2 случаях л о были камни желчного пузыря, в 2 -солидные кисты печени, у 1 ребенка была ангиома печени, и у I девочки - кисга селезенки.

При пна тельном динамическом обследовании

пищеварительной системы получены некоторые различия в частоте и характере гастроэнтеролог ических расстройств (см. табл. 3).

Детям с патологией ЖКТ на фоне ДСТ были свойственны неингенсивные. тупые рецидивирующие боли, значительно менее локализованные, чем у детей без дисплазии.

Таблица № 3.

Частота гастроэнтерологических жалоб у детей

с ЛСТ и в контрольной группе

симптомы частота в %%

дисплазии (п=235) контроль (11=50)

Боли:

острые, ин¡'.'нсивные 32% 51% X

неин тенсивные, тупые 68% 49"/. X

в верхней части живота 72% 52%

в правом полреберьи 40% 28%

в эти астрии 15% 9% X

парау мбиликалмю 22% 19%

11ричпна возникновения:

нерзное перенапряжение 70 "А, 54%

физическая нагрузка 35% 38%

погрешности в диете 60% 93% X

юпшо га:

редкая 30% 68°/, X

частая 60% 32%

Рвота:

однократная 54% 70% X

многократная 46'!-!. 30%

вздутие живота 62% 50%

изжога, горечь во рту 72% 42%

запоры зо':;, 37"/..

чередование опоров и поносов 63" 28"; X

X - статистически досговорные ратличия (р<0,05)

Как видно из таблицы, дсгям с ДСТ были свойственны жалобы, свидетельствующие о длительном торпилном течении ГД в виде превалирования тупых неинтенсивных болей, частой тошноты, дискинсчии кишечника по типу чередования запоров и поносов, сравнительно значительного удельного веса психогенных факторов в развитии обострения гастроабдоминальных процессов. Эти же симптомы, особенно в сочетании с ниже приведенымн показателями степени и частоты дисбактсриоза, указывали и на колитическнД синдром. Это подтверждалось урчанием при пальпации толстого кишечника, болезненностью и сегментарной спазмнрованностыо восходящей ободочной кишки (25% против 12" о - в контрольной группе), поперечной ободочной (18%; 7% - в контрольной группе), сигмовидной кишки (65%, при всего 18% в контрольной группе, р < 0,05 ). Значительные нарушения были выявлены при эндоскопическом исследовании: пастозность слизистой (в период обострения - у всех пациентов), утолщение складок, неравномерность окраски. Как отражение нарушения микропиркуляции с застоем лимфы и формированием лимфангиоэктазнй ворсинок 12-перстпой кишки, у 58% детей визуализировались многочисленные мелкие белесоватые высыпания типа "манной крупы". По мнению А.М.Чумакова и соавт. (1986) и А.В.Мазурина (1984), лимфангиоэктазии следует рассматривать как выражение несостоятельности лимфатической системы 12-перстной кишки в условиях хронического ГД, при котором значительно снижается сорбционная способность щеточной каймы энтероцитов, нарушены процессы всасывания углеводов и в 2 раза снижена скорость

гидролиза жиров по сравнению с таковой у здоровых детей. В наших наблюдениях у всех 12 соответствующим обратом обследованных детей обнаружен синдром мальабсорбнпи, чю проявлялось сниженным выделением Д-ксилозы с мочой. 'Значительно чаще этот синдром отмечался клинически (у 28 деюн), кчида по обратному выражению родителей пиша у их детей "проваливалась", и дети должны были длительной принимать шписвари!сльныс ферменты. Хотя последние жалобы без их биохимической расшифровки не позволяли исключить и т.н. "раздраженный кишечник" или панкреатическую недостаточность а также колигичсский синдром. Неблагоприятные клннико-эндоскопические и ЭХОГ изменения имели свою морфологическую основу. При микроскопическом исследовании биопсий желудка и 12-перстной кишки у 17 из этой категории больных (из них 3 ребенка с СМ, 3 с синдромом ЭД н 11 с синдромом гипермобильности) обнаружена картина ХГД в стадии обострения (10), ремиссии (5) и неполной ремиссии (2). Обращало на себя внимание несоответствие между относительно благополучными клиническими показателями на момент забора биоптата и гистологическими изменениями. Среди клеток инфильтрата во всех случаях обнаруживались эозг.нофилышс лейкоциты, которые располагались диффузно и образовывали группы из 2-3 клеток.

Количество СТ в строме варьировало, что зависело, возможно, от тяжести СМ. У 3 больных с СМ среди равномерно окрашенных тонких соединительно-тканных пучков определялись более толстые пучки различной длины, интенсивно розовые при окраске гематоксилином и эозином, ярко-красные по методу Ван-Гнзона. При электронной микроскопии наряду с нормальными коллагеновыми фибриллами визуализировались распав-шисся, истонченные, хаотически расположенные фибриллы. Все это является признаком деструкции СТ.

Общей закономерностью была интенсивная окраска тканей на наличие нейтральных и кислых гликозаминогликанов, склероз.

продуктивный васкулит и сегментарный гиалиноз сосудов. Окраска на эластику пошоляла выявить тменсння формы п очатовые утолщения волокон.

При сопоставительном анализе I нетологичеекпе признаки деструкции С I (наличие гликоэаминогликанов. ярко-красная окраска по методу Ван-Гизона) коррелировали с гипермобильностью суставов (г = 0,43).

При эхографии органов брюшной полости у детей с ДСТ на первый план выдвигались аномалии желчного пузыря (62% детей). Прежде всего это были его деформации, а у одного мальчика с СМ обнаружена крайне редкая аномалия-двойной желчный пузырь. Всего в 2 случах были зарегистрированы внутренние перегородки пузыря, представляющие собой дубликатуру слизистой. Они выглядели как тонкие эхопозптивные структуры, не деформирующие контур пузыря. В контрольной группе детей деформации желчного пузыря диагностированы у 15 из 52 обследованных (28%), что значительно (Р<0,01) отличалось от основной труппы.

У 52% детей обнаружено утолщение стенок желчного пузыря, появление застоя содержимого в виде мелких эхопозитивных структур, расположенных пристеночно (37%) или с образованием уровня (63%). В контрольной группе утолщение стенок желчного пузыря было у 62% детей.

При обследовании поджелудочной железы её изменение было обнаружено у 86%. Эти изменения косвенно свидетельствовали о реактивном панкреатите. Отмечались увеличение хвоста поджелудочной железы в (59%) при 43"<> в контрольной группе. Значительно чаше, чем в контрольной группе (18%), отмечена реакция тела и головки (41%).

Нередко отмечалась реакция со стороны Вирсунгова протока в виде утолщения его стенок, неравномерного расширения (79%>), хотя эти показатели не отличались от характеристик контрольной группы.

Ht 62 алсквашо обследованных летен основной группы лискипеши желчною пузыря обнаружены у всех. У 80"/,, детей была гипомоюрная дпекнне шя. а у 20';■ инермоюрная. К кош рощ.ной ipynnc мшомоюрнам дискинезия обнаружена у 6е/'". I ипермоторная -у 22"".нормальная функция пузыря зафиксирована у T'A,.

')\oiрафия в отличие от эндоскопии, безусловно, не позволила визуализировать характер слизистой или. тем более, эропш. По обнаружено утолшение cienoK желудка при ГД до 5.0 + 0,06 мм прошв 3,6 + 0,09 (р,<0,05). В период обострения слои визуализировались нечетко, что связано, видимо, с воспалительным отёком. Секреторные нарушения проявились наличием большого количества жидкости натощак. В положении пациента лежа на спине при гастроэюфагальном рефлюхее четко прослеживалось толчкообразное поступление жидкости в нижнюю треть пищевода. Но сравнительная точность исследования составляла 75% от данных гастроскопии, т.е. этот метод, как нам кажется, может быть применен только как скринмговын при массовых исследованиях.

С наступлением ремисии все вышеперечисленные неблагоприятные "ризнаки подвергались обратному развитию, по по сравнению с контрольной ipynnofi период до их исчезновения был значительно большим: 45-49 дней против 25-29 в контроле.

Т.о., ЭХОГ-нсследованпя органов брюшной полости у детей с ДСТ и ГД продемонстрировали более выраженные изменения по сравнению с аналогичными у детей без ДСТ.

При иммуноло! ическом обслсдова ннп (9 детей с СМ, 5-е СОД и 9 с синдромом гипермобильпости) повышение ангигсл более 0,2 оптической плотности к коллагену и эластину обнаружено у 19 из 23 обследованных и ни у одного из 50 человек контрольной группы. У 9 детей с повышением титра антител к коллагену (М=0,28; пределы колебаний 0,17-0,42) и эластину (М=0,23; пределы колебаний 0,160,32), было зафиксировано и наличие антител к тканям печени (М=0,22; пределы колебаний 0,15-0,33), у 5 - к тканям тонкого

кишечники и у 3 - к тканям голени о кишечника (N1 = 0,22: пределы колебании 0.1Х-0.27). ||п у олною наннеша с анппелемпей не зафиксировано обраюнання протиноорт анных антител бет предварительною образования антител к эластину и коллагену. При индивидуальном аналитс выяснилось, что наиболее существенное повышение титров антител (2-3 и более сиг мольных отклонения) к коллагену и эластину определялось у детей с енндромальными формами ДС Г, /синельным болевым анамнезом, наличием 2 и более очагов инфекции. Положительные реакции с коллагеном и эластином, очевидно, свидетельствовали о поражении СТ. Положительные реакции с антигенами гонкого и толстого кишечника, наряду с аутоиммунным процессом, могли указывать, особенно в случаях невысокого титра, на присутствие антител, перекрестно реагирующих с бактериальными антигенами. Безусловно, нельзя говорить о наличии аутоиммунного процесса. Скорее, наличие антител отражало последствия повреждения тканей. Эта точка зрения подтверждалась и результатами изучения биоценоза кишечника. Из 18 детей обсуждаемой группы у 10 был дисбактериоз 2-й и у 8 - дисбактерноз 3-4-й степеней. В то время как в кон трольной группе дисбактериоз 1-й ст. обнаружен у 3 детей. 2-й ст. - у 12 детей, а у остальных трех дисбактериоз вообще не выявлен. .Различия между труппами по критериям малых выборок достоверны (Р<0.01). При изучении показателей активности воспаления (эластаза, каллнкреин, прскаллпкреин) тг ингибиторов воспаления (альфа-2-макроглобулины и альфа-1-иротеиназный ингибитор) показано, что у 23 детей с ДСТ, гастродуоденитом, наличием антител к каллагену и эластину повышался уровень эластазы до 525 + 32 МП/МЛ (N=150, Р<0.01). У 5 детей показатели полностью нормализовались через 30 дней, у остальных снизились до 200-250 сл. У 7 обследованных был повышен уровень калликреина (М= 129+6,14 ед.; N<20), а у 8- прекалликреина (509+24 МЕ/МЛ: N=360-400). В контрольной группе повышение уровня калликреина и

прскаллнкрсина наблюдалось редко (3 из 25 обследованных), было умеренным и быстро приходило в норму на фоне лечения. Уровень альфа-2- макроглобулниа составлял 8,4+0,32 (N<4,9), но у 14 детей к 30-40 дню нормализовался. Уровень альфа-1-прогеиназного ингибитора был повышен до 61,4 ед. (N=29,9) у 7 человек, у 5 - не изменялся, а у II был ниже нормы. Последнее могло свидельствовать об истошеннн компенсаторных реакций.

Т.обр., при биохимическом обследовании выявлены изменения показателей воспаления и снижение активности ею инг ибиторов.

Рештенография шейного отдела позвоночника у всех 58 детей с синдромальной формой ДСТ и у 1/2 из 52 рентгенологически обследованных детей с недифференцированной формой дпеплазии выявила последствия наталыюй травмы шейного отдела в виде различной степени смешения зубовидного отростка, изменения сустава Крювелье. В контрольной группе (50 детей) рентгенологические изменения шейного отдела позвоночника были только у 18 детей (1/3. р=0,05). Соответственно рентгеновским находкам при ЮГ у всех детей с СМ и ЭД регистрировались асимметрия пульсового кровенаполнения, затруднения венозного оттока. При допплеротрафии у них наряду с артериальным сигналом прослушивался и интенсивный венозный шум, свидетельствующий о венозной дисфункции, а при обследовании позвоночных артерии -низкоамплитудная волна без спектрального окна.

Неврологическое обследование 39 пациентов ( из них 17 больных с СМ семенной формы. 2-е СЭД и 20 - с недифференцированным типом синдрсма гнпермо-бильности) показало, что во всех наблюдениях имела место микросимптоматика диффузного органического поражения ЦНС. При более тщательном изучении эти изменения можно было уточнить как ряд неврологических синдромов. Независимо от соматического варианта психопато-логичсскне расстройства в подавляющем большинстве наблюдений (25) сводились к астеническому варианту

пснхоорт аиическот о синдрома. Особенностью этих больных была легкость вотникновсипя невротических наслоений в вило ратличных орахов - i см но i ы, луннот о света. б'ояшь акта дефекации.

Примерно в половине наблюдении 'Х)Г укладывалась в параметры возрастной нормы, п другой част наблюдении речь шла об обтемо новых изменениях 0'.)Г peí уля горного характера с повышением чувствительности мозта к i ипоксии, не исключалась возможность развития в дальнейшем состояний с повышенной судорожной i отовностью мозга. О лараированном эпнлепгиформном варианте психоорганического синдрома речь шла у 4 больных. При Э')Г" в этой группе имели место очаги эпилептической активности, или диффузные, но достаточно четкие эпилептические изменения, выявляемые провокацией. Личностные особенности обследованных характеризовались инфантилизмом и акцентуацией

преимущественно rio тревожно-мнительному типу. Несколько реже отмечались истерическая, эпилептондная акцентуация, препсихическне состояния. Математическая обработка подтвердила взаимосвязь стигм и нейрофиэио-логпческих находок, а именно: эпилептические изменения на ЮГ коррелировали с такими микроаномалнями развития, как синофрнз (г=0,38), наличие пигментных пятен цвета "кофе с молоком" (г=0,46). В контрольной группе (обследовано 25 детей) не обнаружено .выраженных нсвро1 ичсских реакции, эпплепгондной или шизоидной акцентуации. Преобладали астенические изменения с благоприятной динамикой. На Э'ЗГ у 5 детей регистрировались неспецпфнческис изменения, в остальных случаях кривая биопотенциалов не отклонялась от нормы. Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в практику работы гастроэнтерологического отделения клиники, консультативного поликлинического отделения, используются в курсе лекций и для практических занятий со студентами и слушателями ФПК на кафедре детских болезней ММА им.И. М.Сеченова.

Публикации. По теме диссертаиии опубликовано 8 работ в центральной медицинской псчаш, в сборниках сьездов и конференций.

ВЫВОДЫ

1. В результате комплексных клинико-лабораюрных и инструментальных исследовании выявлена высокая частота (28-30%) ДС'Г у детей с гастро-абдоминалыюн патологией, доходящая в ряде групп до 40%. В основном дисплазии в обследованной нами группе были представлены синдромом гипсрмобильносги (75%.), значительно реже это были СМ, ЭД, в единичных случаях - синдром Алажиль.

2. Для детей с ГД на фоне ДСТ была характерна высокая частота микроаномалий развития, прежде всего аномалий развишя желчного пузыря (62%), концентрирующаяся в семьях пациентов. Значительно чаще, чем в контрольной группе, обнаруживались солидные образования (холелнтиаз, ангиома, кисты).

3. Клинически детям с ХГД на фоне ДСТ были свойственны типичные нервно-эмоциональные изменения, тупые боли, изменения тела и головки подж елудочной железы, политический синдром.

4. Особенностями нервно-эмоционального статуса пациентов были высокая частота вертсброгенной патологии, выраженные асгено-невротнчеекпе реакции. Нередко отмечались тяжелые енндромальные состояния (эпилептиформный, щизойдный), значительные изменения на ЭЭГ.

5. Показано, что ГД у детей с ДС'Г гистологически характеризовался признаками деструкции СТ, скудной эозннофильной инфильтрацией, гиалинозом сосудов.

6. При биохимических и микробиологических исследованиях отмечено повышение уровней калликренна и прекаллнкреина, снижение активности ингибиторов воспаления (альфа-2-макроглобулинов и альфа- 1-протенназного ингибитора), выявились по сравнению с контрольной группой антитела к каллагену и

эластину, а при длительном течении болезни - антитела к тканям печени, тонкою и голсюго кишечника. Нормали тания этих показателей не oiмечена ранее 30-ого дня от начала болезни. У всех соответствующим образом обследованных детей (IS человек) основной труппы выявлен лпсбактсриоз кишечника, причем преобладали тяжёлые (II. Ill, IV) формы.

111 'Л КТП Ч КС К И К РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании и лечении детей с заболеваниями ЖКТ, особенно при длительном рецидивирующем их характере, необходимо исключать наследственную патологию СТ, обуславливающую неблагоприятное течение гастроэнтерологических процессов.

2. К комплексному обследованию таких пациентов необходимо привлекать генетика и невропатолога. Целесообразны семейные обследования с целью уточнения диагноза и прогноза заболевания.

3. Установленные изменения ЖКТ, иммунного статуса, нарушения биоценоза кишечника позволяют судить о распространенности патологического процесса, а также оценить нарушения в динамике, на фоне стационарного и амбулаторного лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ НО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. "Состояние желудочно-кишечного тракта при дисплазня.ч соединительной гканн". Диагностика и лечение, 1995. I, с. 123-124. (соавт. - В.М.Делягин, Л. М.Чумаченко).

2. "Эхография в диагностике карцином желчного пузыря у лиц старше 60 лег при семенных вариантах синдромов базально-клеточното нсвуса и " кофейных пятен", в кн. Новое в гастроэнтерологии, М., 1995, т. I, с. 88-89, (соавт. -В.М.Делягин, П.В.Назарснко).

3. "Сходство и различия холслитиаза у стариков и детей", там же, с. 106, (в соавт. с В.М.Делягиным).

4. "Oxoi рафия и рсография печени при эрозивных дуолспшах и я шейной болелш", Днапюсшка и лечение, 1995. № I, с. 120-121 (coaiu. - U.11.1<опалсва).

5. "Туберкуле) ортаиов брюшной полости у ncieii". в кн. Понос в гастро)Н1сроло1ии. М.. 1995i.. с. S8-S9.

6. "Первичные опухоли серлпа. Сообшсние I. "Постановка проблемы и обшая клиническая харакгериешка", Диагностика и лечение, 1995, т.2, № 7-8, с. 13-21, (соавт. -11ечаснко A.M., Делягин В.М.).

7. "Психические расстройства при днелпазпях соедипн-тсльной ткани у детей и подростков", в кн. Перспективы развития подростковой социальной и судебной психиатрии, Материалы Российской научно-практической конференции, Москва-Хабаровск, 1995, т. I., с. 29-32 (соавт. -В.Я.Гиндикнн, Г.П.Ибрагимова, Е.Н.Филин).

8. "Психические расстройства у подростков и задачи психиатрической помоши", в кн. "XII съезд психиатров Россли", М., 1995 г., с. 4S-50. (соавт. - В.Я Гнндикин, Н.Н.Оспанова).