Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Хронический бронхит в условиях промышленного загрязнения воздуха сернистыми поллютантами при переработке высокосероводородсодержащего природного газа и конденсата

РГ8 ОА

чНАУНгр-йёЯКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОМПЛЕКС ! "' "ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА" ПРЕДПРИЯТИЯ "АСТРАХАНЬГАЗПРОМ" РАО "ГАЗПРОМ"

ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ В УСЛОВИЯХ ПРОМЫШЛЕННОГО ЗАГРЯЗНЕНИЯ ВОЗДУХА СЕРНИСТЫМИ ПОЛЛЮТАНТАМИ ПРИ ПЕРЕРАБОТКЕ ВЫСОКОСЕРОВОДОРОДСОДЕРЖАЩЕГО ПРИРОДНОГО ГАЗА И КОНДЕНСАТА

На правах рукописи

ОРЛОВ

Михаил Александрович

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

АСТРАХАНЬ - 1996

Работа выполнена в Научно-практическом медицинском комплексе "Экологическая медицина" Предприятия Астраханьгаз-пром.

Научные руководители:

кандидат медицинских наук, профессор АГМА Г.А.Трубников кандидат медицинских наук В.Н.Бучин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор К.С.Яценко доктор медицинских наук, профессор А.А.Панов

Ведущее учреждение - Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова

Защита состоится 6 сентября 1996 года на заседании Диссертационного Совета К 084.16.02 Астраханской государственной медицинской академии Минздравмедпрома РФ (г.Астрахань, ул.Бакинская, дом 121 ) в 14 часов.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Астраханской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "_"_ 1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

к.м.н., доцент Л.В.Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Одним из ведущих факторов риска развития различных форм ХНЗЛ и, прежде всего, хронического бронхита, является загрязнение атмосферного воздуха промышленными, в том числе сернистыми, поллютантами [В.И.Тышецкий с соавт., 1971, 1975, 1980; Ю.П.Лисицин, 1989; Н.В.Путов, 1990, 1992; Б.Т.Величковский, 1991; А.Н.Кокосов, 1992 и 1993; А.Г.Чучалин, 1992].

В Астраханской области, начиная с 1982 года, ведется промышленное освоение богатых залежей природного газоконденсата с уникально высоким (до 25%) содержанием сероводорода. Опыт эксплуатации Астраханского газоперерабатывающего завода (АГПЗ) показал, что все аварийные ситуации, особенно частые в пуско-наладочный период (1987-1989 г.г.) его 1-й очереди, приводили к экстремально высоким выбросам в атмосферу пластового газа и загрязнению воздушного бассейна на больших территориях с человеческими жертвами [Э.Б.Великанов, Ю.С.Чуйков, 1991]. Фактически готова к эксплуатации 2-я очередь АГЦЗ. На сегодняшний день Астраханский газоконденсатный комплекс является самым крупным в Европе. Данные гигиенических исследований в мониторинге свидетельствуют, что переработка газоконденсата также сопровождается практически постоянным загрязнением воздуха промышленной зоны различными, в том числе сернистыми, поллютантами, как правило, в пределах ПДК [В.И.Бойко с соавт., 1989; В.Н.Салько с соавт., 1989, Н.Л.Асанидзе с соавт. 1989]. При этом установлено, что рабочие основных профессий (ремонтники, слесари, операторы и др.) подвергаются в отдельные периоды деятельности воздействию этих производственных вредностей на уровне, превышающем ПДК в 2-10 раз. Кроме того, на рабочих воздействует ряд других неблагоприятных факторов (производственные шумы, напряженность труда, контрастные

колебания температуры и др.) [В.И.Бойко, Ю.И.Доценко, 1989]. Таким образом, на АГПЗ действует комплекс производственных вредностей на уровне малой интенсивности.

От предприятия установлена 8-километровая санитарно-защитная зона (СЗЗ), на территории которой расположены 8 поселков с коренным населением 15 тысяч человек. В приземном слое атмосферы также с различным постоянством регистрируются промышленные поллютанты, чаще поселков, расположенных в неблагополучном секторе по "розе ветров".

Нацеленных исследований по изучению распространенности хронического бронхита среди рабочих АГПЗ и жителей СЗЗ ранее не проводилось. Вместе с тем в исследованиях педиатров (А.А.Джумагазиев, 1989) отмечен значительный вес заболеваний респираторной системы у детей СЗЗ. Е.П.Володиной (1988) отмечено, что у рабочих Оренбургского газового завода преобладали поражения респираторного тракта. Однако, следует подчеркнуть, что присутствие сероводорода в газе здесь не превышает 5%.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Установить частоту и характер поражений респираторной системы у рабочих АГПЗ и взрослого населения СЗЗ трудоспособного возраста с разработкой новых подходов к первичной и вторичной медикаментозной профилактике, лечению хронического бронхита (ХБ).

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить распространенность хронического бронхита среди рабочих АГПЗ, а также среди населения СЗЗ трудоспособного возраста по данным медицинских осмотров.

2. Оценить состояние респираторной системы у рабочих АГПЗ по результатам исследования функций внешнего дыхания.

3. Оценить состояние иммунной и антиоксидантной систем защиты организма у рабочих этого завода в группах "больные хроническим бронхитом" и "практически здоровые".

4. Разработать новые подходы к дифференцированной медикаментозной первичной и вторичной профилактике хронического бронхита среди рабочих производств по переработке высо-косероводородсодержащего природного газа по опыту клинической апробации на АГПЗ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые от начала освоения Астраханского газоконденсатного месторождения проведено динамическое обследование рабочих АГПЗ и взрослого населения СЗЗ по программе пульмонологического скрининга. Впервые получены данные о распространенности ХБ в условиях промышленного загрязнения воздуха сернистыми и другими токсическими поллю-тантами. Показана значимость исследований функций внешнего дыхания, нарушений в системах иммунной и антиоксидантной защиты организма в распознавании и развитии производственно обусловленного бронхита у рабочих АГПЗ. Разработаны новые подходы к медикаментозной профилактике и лечению ХБ с использованием антиоксидантов и иммуномодуляторов у рабочих газоперерабатывающих производств.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Исследование состояния перекисного окисления липидов крови, иммунной системы, функций внешнего дыхания в ряду традиционных клинико-лнструментальных методов медицинского осмотра рабочих экологически неблагополучных производств позволяет выявить премор-бидные состояния, выделить группы риска по ХБ и проводить нацеленную профилактику заболеваний бронхолегочной системы. Полученные данные могут оказаться полезными клиницисту в выборе тактики патогенетически обоснованного лечения больных ХБ. Практическая ценность настоящей работы заключается в том, что результаты исследования могут быть использованы в медицинской службе других, аналогичных АГПЗ, предприятий газохимической промышленности.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В процессе промышленной переработки природного газоконденсата Астраханского месторождения происходит загрязнение воздуха цехов и промплощадок завода различными, прежде всего сернистыми, поллютантами, ведущее к развитию ХБ у рабочих АГПЗ. Среди прочих факторов риска развития ХБ у рабочих этого завода нарушения гигиенических условий труда и продолжительность производственного стажа имеют определяющее значение.

2. Выявляемые изменения функций внешнего дыхания, в иммунной и антиоксидантной системах защиты организма у практически здоровых рабочих АГПЗ с производственным стажем до 5 лет выступают чаще как предболезнь с реальной угрозой к развитию ХБ. При увеличении продолжительности трудового стажа, особенно у рабочих основных профессий, указанные изменения нарастают и выявляются клинически манифестируемые формы бронхита. Целенаправленные профилактические мероприятия, проводимые среди рабочих газоперерабатывающего завода, дают наиболее выраженный эффект, прежде всего, в группах риска.

3. За 5-летний (1991-1995 г.г.) период деятельности АГПЗ в 2,5 раза увеличилась частота ХНЗЛ и, прежде всего, за счет ХБ среди коренных жителей СЗЗ трудоспособного возраста, что находится в связи с изменениями экологической обстановки в прилегающих к промыслу поселках, в том числе с загрязнением атмосферного воздуха серосодержащими промышленными поллютантами.

■ 4. Отечественный иммуномодулятор тимоген и комплекс лекарственных антиоксидантов (аскорбат, ретинол, токоферол) являются эффективными препаратами в лечении, в первичной и вторичной профилактике ХБ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Работа апробирована на совместном заседании научных отделов Научно-практического медицинского комплекса "Экологическая медицина" и кафедр Астраханской государственной медицинской академии. Результаты работы были доложены на 3,4,5,6 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (1993-1995 г.г.), научно-практической конференции "Проблемы здоровья и социальные аспекты освоения газовых месторождений России" (Астрахань, 1993 г.) и других городов (С-Петербург, 1992, Саратов, 1993, Пенза, 1993, 1995, Москва, 1995).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Объем библиографии включает 251 источник, в том числе 222 отечественных и 29 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 15 рисунками, содержит 18 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучение распространенности ХБ у рабочих АГПЗ и жителей СЗЗ трудоспособного возраста проводилось путем проведения целевых медицинских осмотров в объеме пульмоскрининга к выявлению ХНЗЛ (рекомендации ВНИИП МЗ СССР от 1982 года) с привлечением пульмонолога-профпатолога, отоларинголога, других специалистов (невропатолог, окулист, дерматолог, врач по функциональной диагностике).

На всех осмотренных рабочих АГПЗ и жителей СЗЗ были заполнены карты обследования с указанием анамнестических, клинических, функциональных и лабораторных данных, а так же сведений о вредных привычках (курение, злоупотребление алко-

голем). Для индивидуальной оценки состояния здоровья населения в период работы газового комплекса у 614 респондентов, постоянно проживающих в СЗЗ, были использованы анкеты- опросники.

В 1991 году целевой медицинский осмотр прошли 1016 рабочих АГПЗ его основных (1,2,3) и вспомогательных (центральная заводская лаборатория, котельная, цех контроля измерительных приборов, электроцех, ремонтно-механический цех) производств, в 1992 году - 737, в 1993 году - 1051, в 1994 году - 513, в 1995 году -811.

Из числа прошедших медосмотр, мужчины составили 83,4% в основных и 74,6% в вспомогательных производствах. Рабочие мужского пола в возрасте до 45 лет составили 84,2%, из них машинисты - 78,4%, операторы - 81,8%, прибористы -78,4%. В то же время как среди рабочих прочих профессий -60,2%.

Продолжительность стажа на АГПЗ у большей части рабочих.(72,9%) колебалась от 7 до 10 лет. По данным профмаршрута установлено, что 54% обследованных ранее трудились на родственных АГПЗ предприятиях газохимической промышленности.

Аналогичное обследование прошли 1613 коренных (89%) жителей СЗЗ. Их них мужчины составили 40%. Возраст работающих мужчин колебался от 21 до 56 лет, у женщин - от 19 до 50 лет. 55% обследованных работали в механизированных и полеводческих бригадах, 28% - в животноводстве. Доля служащих в различных поселках СЗЗ составила 12%.

Диагностика хронического бронхита проводилась в соответствии с критериями, принятыми ВОЗ (1975).

В случаях, требующих верификации диагноза ХБ, пациенты дополнительно обследовались в условиях областного пульмо-профпатологического центра и Научно-практического медицинско-

го комплекса "Экологическая медицина" г.Астрахани. Здесь им проводилось: развернутый анализ крови, ряд биохимических и иммунологических исследований, спирография, рентгенография органов грудной клетки (30 х 40 см), по показаниям бронхоскопия, исследование мокроты на патогенную микрофлору, в том числе на МБТ. Эхокардиография с допплеровским анализом проводилась у больных ХБ, соответствующего по клинико-функциона-льной характеристике 2 стадии развития заболевания. В общей сложности обследовано 63 рабочих АГПЗ и 36 взрослых жителей СЗЗ.

Для динамического наблюдения были отобраны 106 больных ХБ (1 группа) и 112 практически здоровых ('2 группа) из числарабочих АГПЗ по результатам медицинского осмотра 1991 года. Обе группы рабочих были сопоставимы по полу, возрасту и стажу. Кроме того, была сформирована третья (контрольная) группа из числа штатных доноров областной станции переливания крови г.Астрахани (45 практически здоровых мужчин 25-45 лет), не имеющих контакта с производственными вредностями.

Лабораторное обследование в группах наблюдения в общей сложности проведено у 747 человек.

Гематологические исследования выполнялись на автоматическом анализаторе подсчета клеток Serono 9000 Plus и включали определение содержания эритроцитов, ретикулоцитов, общего гемоглобина, его дериватов (метгемоглобин, сульфгемоглобин), лейкоцитов и их субпопуляций.

Исследования к изучению состояния иммунитета проводились по 22 тестам 1 уровня по общепринятым методикам.

Состояние клеточного и гуморального иммунитета и факторов неспецифической защиты оценивали следующим образом: Т-лимфоциты определяли по M.A.Jondal et а1.(1972) и в модификации Р.В.Петрова с соавт.(1976) методом "спонтанного розетко-

образования" с эритроцитами барана. Количество В-лимфоцитов выявляли реакцией "спонтанного розеткообразования" с нативны-ми эритроцитами мышей. Субпопуляционный состав лимфоцитов определяли в тесте на резистентность к теофиллину. Фагоцитарную активность нейтрофилов оценивали по способности захватывать монодисперсные частицы латекса (Г.М.Ларионов с соавт., 1975).

Содержание сывороточных иммуноглобулинов классов й, М, А определяли методом радиальной иммунодиффузии по Мапаш е! а1. (1965) с применением моноспецифических сывороток отечественного производства.

Содержание Р-белков определялось методом подавления непрямой гемагглютинации (А.Я.Кульберг, 1986).

Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) оценивали методом преципитации полиэтиленгликоля по Ю.А.Гриневичу с соавт. (1981).

Состояние перекисного окисления липидов чаще оценивалось по 7 показателям: супероксидцисмутаза (СОД), каталаза (КА), токоферол (ТФ), аскорбат (АК), малоновый диальдегид (МДА), антиокислительная активность плазмы (АОА), глютатио-ны (общий, восстановленный, окисленный) по общепринятым методикам.

Уровень перекисного окисления липидов в плазме и эритроцитах оценивали по концентрации одного из конечных продуктов свободно-радикального окисления - МДА тестом с тиобарби-туратовой кислотой (И.Д.Стальной, Т.Г.Гаришвили, 1977; Л.И.Андреева с соавт., 1982).

АОА плазмы исследовалась с использованием методики Г.И.Клебанова, И.В.Бабенкова с соавт. (1986).

Уровень глютатионов в крови определялся по методике В.Г.Чернышова (1987).

Содержание аскорбата проводилось по методике

A.П.Рыжовой (1960), токоферола флуорометрическим методом

B.D.Lumen et al.(1982). Активность СОД определялась по методике Fridovitch (1971),КА спектрофотометрическим методом Beers, Sizer (1952).

Изучение параметров функций внешнего дыхания во всех группах наблюдения (160 человек) проводилось на программном спироанализаторе фирмы Sensor-mediks (Нидерланды). В том числе оценка характера и уровня поражений бронхолегочной системы проведена у 120 рабочих завода.

Для анализа использовались следующие показатели статических и динамических объемов: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха в 1 секунду (ОФВ1), индекс Тиффно, максимальная объемная скорость (М.ОС) при выдохе 25% ч ФЖЕЛ (МОС25), при выдохе 50% ФЖЕЛ (МОС50), при выдохе 75% ФЖЕЛ (МОС75) и их средней объемной скорости (М<ЗС25-75, МОС75-85).

Для клинической интерпретации состояния бронхолегочной системы отбирался средний из 3-х попыток показатель, выполненных пациентом. Указанием на нарушение вентиляции в периферических и крупных бронхах было снижение скоростных показателей (МОС75, МОС75-85 и МОС25, МОС25-75) на 1015% от должной величины.

Для диагностики скрытых вентиляционных нарушений использовали ингаляционный тест с беродуалом (2 дозы), который проводился утром после контрольного спирографического исследования. Через 15 минут пациенту предлагалось повторное исследование. Проба считалась достоверной, если ОФВ1 дал прирост показателя на 15%, ЖЕЛ - на 10%, МОС25, МОС 50 - на 25%, МОС75 - на 50%.

В условиях Научно-практического медицинского комплекса "Экологическая медицина" апробирована эффективность синтетического иммуномодулятора тимогена, антиоксидантов (аскорбат, ретинол, токоферол), и пролонгированного теофилли-на (теотарда) в лечении, а также в первичной и вторичной профилактике хронического бронхита.

Тимоген, препарат отечественного производства, выпускается в виде 0,01% стерильного раствора по 1 мл. В профилактических целях тимоген применялся интраназально в течение 5 дней. Курсовая доза составила 500 мкг. В лечебных целях препарат использовался внутримышечно по 200 мкг в течение 5 дней, курсовая доза при этом составила 1000 мкг.

Витамин С (аскорбат), витамин А (ретинола ацетат) и витамин Е (токоферола ацетат)- препараты отечественного производства. В профилактических и лечебных целях использовались следующие лекарственные формы: ретинол по 10 капель 3,44% масляного раствора и токоферол по 1 капсуле (100 мг) 3 раза во время приема пищи, аскорбат в таблетках по 500 мг 3 раза в день после приема пищи. Продолжительность приема препаратов составила 1 месяц.

В общей сложности тимогеном и антиоксидантами пролечились 159 рабочих основных и вспомогательных производств АГПЗ.

Теотард выпускается в капсулах по 200 мг. Производится фирмой Novo Mesto (Slovenia) совместно с Klinge Pharma GmbH, Germani. Использовался в лечении 34 стационарных и 24 амбулаторных больных хроническим бронхитом. Контроль терапевтической эффективности препарата осуществлялся спирографиче-ским методом. Коррекция дозы теотарда проводилась с учетом субъективного состояния больного, переносимости препарата и показателей спирограммы. В целях первичной профилактики

бронхита теотард применялся у 40 практически здоровых рабочих с латентными нарушениями бронхиальной проходимости.

Эффективность иммунокоррегнрующей терапии оценивалась по данным общеклинического обследования и иммунограмм в динамике спустя 3 недели и 1 год после лечения.1'1 При этом у больных хроническим бронхитом проводился ретроспективный анализ частоты обострений заболевания и субъективной оценки состояния обследуемого в течение года. У практически здоровых выяснялись сведения о перенесенных острых заболеваниях респираторной системы.

Оценка терапевтической эффективности антиоксидантных препаратов проводилась через 1 и 6 месяцев после окончания лечения по данным клинического осмотра и исследования пере-кисного окисления липидов крови (содержание МДА).

Полученные результаты исследований статистически обработаны на ПЭВМ с использованием прикладной программы 31а*егаНкз (р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из 1016 рабочих АГПЗ, прошедших в 1991 году целевой медицинский осмотр, ХБ, преимущественно с инаперцептным течением, выявлен в 14,9%, впервые выявленный бронхит - 68%. Хронический бронхит чаще встречался у рабочих производства N 1 завода (20,1%) против 15,6% в вспомогательных производствах. Среди рабочих производств N 2 и N 3 частота ХБ была ниже, чем во вспомогательных производствах (соответственно 13,9% и 11,9%). Патология со стороны верхних дыхательных путей диагностирована в 36,6%.

В 1995 году распространенность ХБ составила 9,6%, заболеваний верхних дыхательных путей - 34,4%. Увеличилось число осложненных форм ХБ (52%). Различия в распространенности ХБ в производствах стало более выраженными: 15% в основных

против 6% во вспомогательных цехах. При этом показатели частоты суммарной патологии респираторной системы были выше у рабочих основных производств Ш 1 -59,6% и N 2 -53,1%). Это, несомненно, свидетельствует о важном месте производственных факторов риска в развитии ХБ.

Динамика показателей заболеваемости ХБ по данным профилактических медосмотров показывает, что частота его значительно колебалась с максимумом в 1993 году у рабочих основных производств (16,5%).

Увеличение частоты связывается с ирритативным бронхитом, в формировании которого важную роль играют сернистые поллютанты. Снижение показателей заболеваемости бронхитом (1994-1995 г.г.) можно было связать с улучшением технологической дисциплины и условий труда, с активными лечебно-профилактическими мероприятиями, адаптированностью организма рабочих к производственным вредностям малой интенсивности.

Определяя значение различных факторов риска (пол, возраст, носоглоточная инфекция, курение, такие производственные факторы как рейтинг вредности рабочего места, стаж работы) следует отметить, что значительно чаще ХБ встречался среди курящих (86% против 20%) и, прежде всего, мужчин. Среди мужчин же в целом ХБ встречался в 2 раза чаще, чем у женщин (соответственно 16% против 8,5%). Нарастание частоты бронхита отмечено в возрастной группе 30 -39 лет, максимально (24%) - свыше 40 лет.

Заболеваемость ХБ среди рабочих молодого возраста нарастала в первые 5 лет работы на АГПЗ (при стаже до 3-х лет она составила 10%, от 3 до 5 лет - 16%).

Выявлена характерная "поэтажность" поражений респираторной системы. В 71% случаев ХБ предшествует развитие той

или иной ЛОР-патологии. Наличие очагов носоглоточной инфекции выступает дополнительным фактором риска развития бронхита.

Таким образом, при оценке различных факторов риска ХБ условия труда и стаж работы на АГПЗ имели ведущее значение. Частота ХБ у рабочих находилась в прямой зависимости от уровня неблагоприятных производственных факторов и увеличивалась с продолжительностью стажа (г= 0,87±0,12).

Изучение частоты ХБ у рабочих основных профессий выявило, что среди прибористов, машинистов, слесарей-ремонтников и операторов она значительно колеблется (13 - 24%). У рабочих вспомогательных профессий ХБ выявлялся лишь в 4,1%, а у ИТР - 21,4%. Повышение заболеваемости бронхитом у рабочих основных профессий регистрируется в возрасте от 20 до 40 лет, среди ИТР - свыше 40 лет. У рабочих основных профессий максимум заболеваемости ХБ падает на стаж от 4 до 5 лет (5,2% -50%). Среди ИТР основная часть случаев выявления ХБ приходится на стаж от 6 до 8 лет (20%).

Вышеизложенное позволяет говорить о достаточно высокой агрессивности действующих поллютантов на респираторную систему. В этой связи бронхит у рабочих АГПЗ может быть отнесен к производственно обусловленным заболеваниям в экологически неблагополучном производстве.

Результаты комплексного лабораторного обследования в указанных выше группах рабочих позволяют считать, что развитие хронического бронхита связано не только с прямым повреждающим действием поллютантов на слизистую бронхов, но и опосредованно - путем поломки в системах антиоксидантной и иммунной защиты организма при резорбции токсикантов.

Как видно из таблицы 1, у больных ХБ имеет место достоверное снижение общей популяции лимфоцитов и, особенно,

В-лимфоцитов при увеличении Т-супрессоров. Снижено содержание ^ класса О. Следует подчеркнуть, что при ХБ, даже в фазе ремиссии, изменения в иммунограммах были выраженными.

Таблица 1

Динамика иммунологических показателей у рабочих АГПЗ в группе "больные ХБ" и "практически здоровые" (М±ш)

Изучаемый Практически здоровые Больные ХБ

показатель 1991 1995 1991 1995

Лимфоциты, % 26,2±0,9 32,411,2* 22,410,8 22,410,9

х 109 л 1,7±0,1 2,3±0,1 1,710,1 1,710,2

Т-лимфоциты, % 61,0±2,2 56,812,3* 63,612,3 62,712,2

X Ю9 л 1.1*0,1 0,810,5 1,1Ю,1 0,9Ю,7

Т-хелперы, % 32,0±1,9 40,210,8* 42,412,2 45,412,2

Т-супрессоры, % 20,011,9 15,810,9* 16,312,1 18,312,1

В-лимфоциты, % 22,0±0,8 19,211,8* 18,510,8 11,211,1**

х Ю9 л 0,4±0,1 1,9±0,2 0,310,1 0,ЗЮ,1

О-лимфоциты, % 20,012,1 24,012,0 20,812,3 21,412,4

X 109 л 0,410,1 0,710,1 0,410,1 0,410,1

Фагоцит, индекс, % 68,512,4 74,510,6* 64,212,3 66,112,4

Фагоцит, число 5,310,4 4,810,4 4,110,3 4,110,4

Кол-во акт. фагоц. 24501245 26851230 23701238 24571238

^ А, г/л 1.7Ю.1 1,810,1 1,910,4 1,9Ю,7

М, г/л 1,1+0,1 0,9Ю,1 * 1,510,4 1,510,2

0, г/л 6,910,1 10,910,5* 11,510,4 10,1Ю,9**

Лизоцим (сыв), мкг/л 5,610,3 2,8Ю,2* 4,810,2 4,810,6

Примечание: достоверность различий р < 0,05

* - достоверные различия в группе «практически здоровые»

** - достоверные различия в группе "больные ХБ"

Из таблицы 1 следует, что у практически здоровых рабочих показатели иммунитета год от года усугубляются. Имеет место достоверное повышение общего числа лимфоцитов, Т-хелперов,

О-клеток при резком снижении Т-супрессоров, В-лимфоцитов и фагоцитарной активности нейтрофилов. На фоне умеренного снижения содержания ^ М произошло значительное увеличение ^ й. Содержание сывороточного лизоцима уменьшилось в 2 раза.

Фактически, эти изменения становятся неотличимыми от соответствующих показателей иммунограмм больных ХБ, выявленных в 1991 году. Эти рабочие были отнесены к группе риска по развитию у них ХБ.

Вместе с тем, в обеих группах увеличилось содержание циркулирующих иммунных комплексов и рецепторных белков.

Выявлено, что даже у практически здоровых рабочих основных профессий имеется характерный комплекс лабораторных нарушений: умеренный эритроцитоз, лейкопения, изменение биохимизма нейтрофилов (снижение пероксидазной, нафтол-АСД-хлорацетатэстеразной активности, повышение содержания липи-дов). Заслуживает внимания факт повышенного содержания сульфгемоглобина и общей железосвязывающей способности сыворотки крови. Эти сдвиги могут быть связаны с резорбтивным действием токсикантов.

Биохимические нарушения были особенно выраженными при ХБ и достоверно нарастали по мере увеличения тяжести заболевания и дыхательной недостаточности. У всех больных бронхитом выявлено повышение активности СОД, АК, содержания МДА. При этом ТФ также снижался при ХБ, особенно 2 его стадии. У практически здоровых рабочих имело место лишь повышение содержания АК и активности Ка.

В таблице 2 представлены изменения в антиоксидантном статусе, произошедшие на протяжении 4 лет наблюдения. У рабочих с ХБ 2 стадии значительно повышены АОА плазмы, содержание МДА и глютатионов. Изменения этих же показателей в

сравнении с контролем отмечены и у практически здоровых рабочих.

Результаты изучения функционального состояния респираторной системы в группах свидетельствуют о более значительных изменениях функций внешнего дыхания у больных ХБ, чем у практически здоровых. Фактические показатели спирограммы у больных ХБ были снижены, особенно скоростные показатели (МОСбО, МОС75 и их средних величин МОС25-75 и МОС 7585), к должным от 12 до 13%. В 76,5% эти изменения выявлены у больных ХБ, что указывает на преобладание его об-структивного варианта среди прочих форм.

Функциональные резервы у практически здоровых рабочих значительно (от 8 до 16%) также были снижены по сравнению с контрольной группой. Мы полагаем, что выявляемая бронхообструкция здесь является одним из объективных проявлений формирующеейся патологии бронхолегочной системы. Все эти рабочих вошли в сформированную группу повышенного риска по ХБ для наблюдения и профилактического лечения.

С учетом данных гигиенических исследований и результатов анкетного опроса жителей об ухудшении экологической ситуации в СЗЗ нами установлено нарастание частоты ХБ за 5 лет, разделяющие первый и заключительный целевые медицинские осмотры трудоспособного населения, в 2,5 раза (9,1%). К тому же, и данные о заболеваемости хроническим бронхитом по обращаемости населения и анкетного опроса у 614 человек, также свидетельствовали об учащении этого заболевания среди жителей (22,4%о).

В условиях стационара проведено лечение 44 больных ХБ с включением в терапевтический комплекс тимогена и антиок-сидантных препаратов. Получавшие это лечение выписывались

с улучшением на 4-5 дней раньше, чем больные, лечившиеся по традиционной схеме.

Таблица 2

Показатели процессов перекисного окисления липидов у рабочих АГПЗ в группах "больные ХБ" и "практически здоровые" за 1995 год (М±т)

Изучаемый показатель Контроль Практически здоровые Больные ХБ

1-2 ст. 2 ст.

АОА, % 43,0 40,5±2,8 45,6±3,6 54,514,1**

МДА, (мкм/мл): плОазма эритроциты 0,609 7,37 0,385Ю,06* 5,26±0,41* 0,40610,04 7,5610,32 0,59810,08** 8,4510,54**

"лгататионы,(мкм/ мл): общий окисленный восстановленный 0,306 0,045 0,261 0,343±0,034* 0,039±0,002* 0,28610,020* 0,42410,026 0,04310,002 0,35810,030 0.548Ю.034 0,054Ю,007** 0,429Ю,020**

Примечание: * - достоверные различия с контролем (¡р <0,05) ** - достоверные различия в группе ХБ (р<0,05) АОА - антиокислительная активность плазмы МДА - малоновый диальдегид

Наряду с клиническим эффектом у них происходило улучшение показателей иммунитета и процессов перекисного окисления липидов. Результаты иммунокоррекции у больных ХБ свидетельствуют о достоверном (р < 0,05) улучшении показателей клеточного звена иммунитета (увеличение абсолютного и относительного содержания лимфоцитов, Т-лимфоцитов и их субпопуляций и уменьшением относительного содержания О-клеток). Под влиянием лечения при выписке показатели содержания иммуноглобулинов, лизоцима сыворотки крови приближались к контролю.

В порядке первичной медикаментозной профилактики ХБ такой же курс лечения получили 115 практически здоровых рабочих АГПЗ, имевших нарушения в иммунной и антиоксидантной системах защиты организма.

Установлена достаточно высокая эффективность лечения и профилактики с использованием теотарда (лечилось 132 рабочих завода). У больных ХБ отмечено увеличение скоростных показателей (МОС25, МОС75, МОС25-75, МОС75-85) на 8-12%. Это указывало на частичное или полное восстановление нарушений бронхиальной проходимости. При этом на 6-9% увеличивались значения ЖЕЛ и ФЖЕЛ. Отмена теотарда у практически здоровых проводилась при восстановлении показателей спиро-граммы до нормы.

ВЫВОДЫ

1. Установлена повышенная заболеваемость хроническим бронхитом у рабочих основных профессий на производствах Астраханского газоперерабатывающего завода. Бронхит у большинства рабочих выступает в качестве производственно обусловленного заболевания на экологически неблагоприятном предприятии газохимической промышленности. Ведущим фактором риска при этом является загрязнение производственного воздуха серосодержащими поллютантами в сочетании с другими неблагоприятными условиями труда, действующих на уровне малой интенсивности.

2. Установлен рост хронического бронхита среди коренных жителей трудоспособного возраста санитарно-защитной зоны за первые пять лет работы Астраханского газоперерабатывающего завода с 3,8% до 9,1% по данным медосмотров по программе пульмонологического скрининга. Этот рост заболеваемости связывается с ухудшением экологической обстановки в местах проживания, с загрязнением атмосферного воздуха сернистыми поллютантами.

3. У практически здоровых рабочих Астраханского газоперерабатывающего завода выявляются изменения состояния имму-

нитета и переписного окисления липидов крови. Это связывается с резорбтивным действием сернистых и других поллютантов. Изменение иммунитета и течения процессов перекисного окисления липидов создает угрозу к развитию хронического бронхита и требует нацеленной медикаментозной коррекции как в профилактике, так и в лечении хронического бронхита.

4. Клинико-функциональная оценка состояния респираторной системы по данным спирограмм позволяет считать, что основной клинической формой хронического бронхита среди рабочих Астраханского газоперерабатывающего завода является его обструктивный вариант. В 59% те или иные, преимущественно обструктивные, изменения на спирограмме имели место и среди практически здоровых рабочих этого завода. Скрытая бронхообст-рукция является показанием к проведению нацеленной первичной профилактики хронического бронхита. Показана перспективная эффективность использования пролонгированного бронхолитика теотарда.

5. Установлена высокая лечебная и профилактическая эффективность схем, включающих в комплекс терапии и профилактики хронического бронхита антиоксиданты (аскорбат, ретинол, токоферол) и иммуномодулятор тимоген. У практически здоровых рабочих газоперерабатывающих производств сочетанное применение антиоксидантов и иммуномодулятора снижает повреждающий эффект промышленных поллютантов - токсикантов. При лечении больных хроническим бронхитом использование этих препаратов приводит к сокращению сроков лечения и увеличению продолжительности ремиссии заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты проведенных исследований внедрены и используются в медицинских учреждениях Предприятия Астраханьгаз-

пром с 1995 года в виде 2 рационализаторских предложений и методических рекомендаций, изданных типографским способом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хронический бронхит в условиях промышленного загрязнения воздуха серосодержащими полютантами / / Пульмонология.* Прил., 1992. - N 4.- Публ.Ы 85. (Соавт.: Е.А.Орлова, Л.Д.Давыдова, А.А.Резаев, Г.А.Трубников).

2. Значение некоторых лабораторных_ показателей для характеристики особенностей течения хронического бронхита у рабочих АГПЗ / / Тез. докл. научно-пр.конф. АГМИ,- Астрахань, 1993. (Соавт.: Е.А.Орлова, Г.А.Трубников).

3. Хронический бронхит у рабочих Астраханского газоперерабатывающего завода и жителей санитарно-защитной зоны : Тез. докл. 2-й Всероссийской научно-пр.конф., г.Саратов,1993.-Ч.1-С. 20. (Соавт.: Е.А.Орлова, Л.Д.Давыдова, А.А.Резаев, Г.А.Трубников).

4. Распространенность хронического бронхита у рабочих АГПЗ и жителей санитарно-зищитной зоны в условиях загрязнения атмосферного воздуха сернистыми полютантами / / Рукопись деп.за N Д-23387 от 21.05.1993, ГЦНМБ. (Соавт.: Г.А.Трубников, Е.А.Орлова, Л.Д.Давыдова, А.А.Резаев, Ю.И.Журавлев).

5. Информативная ценность некоторых инструментально-лабораторных методов при обследовании рабочих АГПЗ в группах "практически здоровые" и "больные хроническим бронхитом" //Тез. докл. научно-пр. конф. "Проблемы здоровья и социальные аспекты освоения газовых месторождений России", Астрахань, 1993.-С.6.(Соавт.:Г. А.Трубников, В.А.Бочановский, В.В.Ярыга).

6. Оценка состояния бронхолегочной системы у трудоспособных жителей санитарно-защитной зоны АГПЗ в мониторинге

//Тездокл. "Экология и здоровье", Пенза, 1993.-Ч.2,- С.53 -54. (Соавт.:Г.А.Трубников, Е.А.Орлова, Л.Д.Давыдова, В.^.Давыдова).

7. Хронический бронхит в условиях загрязнения воздуха продуктами переработки природного газа Астраханского месторождения / /Тем.сб. по экологии НЗЛ, С-Петербург, 1993. (Со-авт.: Е.А.Орлова, Л.Д.Давыдова, А.А.Резаев, Г.А.Трубников).

8. Некоторые подходы к дифференидрованной терапии хронического бронхита у рабочих АГПЗ / / Пульмонология.- Прил,-Сб.-резюме.-1994,- Публ.Ы 1093. (Соавт.: Г.А.Трубников, Л.Д.Давыдова, А.А.Резаев, Е.А.Орлова).

9. Клинико-гигиенические сопоставления в оценке состояния респираторной системы у рабочих АГПЗ //Пульмонология.-Прил.- Сб.- резюме,- 1994.- Публ. N 817. (Соавт.: В.И.Бойко, Г.А.Трубников, Е.А.Орлова, Ю.И.Доценко, А.С.Куликов).

10. Состояние здоровья рабочих Астраханского газоперерабатывающего завода в динамике за 3 года //Тез. докл. Всероссийской научно-практ. конф. "Экология и здоровье человека", Самара -1995,- С. 30-32. (Соавт.: В.Н.Бучин, М.И.Шевченко, А.А.Резаев, Л.Д.Давыдова).

11. Состояние респираторной и иммунной систем у рабочих производств по переработке газа с высоким содержанием сероводорода //Пульмонология.- Прил,- Сб.- резюме,- Публ.Ы 1446. (Соавт.: Г.А.Трубников, В.А.Бочановский, Л.Д.Давыдова, А.А.Резаев).

12. Иммунореабилитация больных хроническим бронхитом (ХБ) среди рабочих Астраханского газового комплекса (АГК) // Международный журнал по иммунореаб.- 1995,- N 1- С.111. (Соавт.: В.А.Бочановский, В.Н.Бучин, А.А.Резаев и др.).

13. Значение определения маркеров воспаления в слюне для диагностики поражения респираторной системы у рабочих газовой промышленности / /Неинвазивные методы диагностики:

Тез.докл. 2 симп. по неинваз. мет.диагн. /Под ред. Ю.М.Лопухина, Москва, 1995,- С.52. (Соавт.: В.А.Бочановский, Г.К.Тагирова, Л.Д.Давыдова, А.А.Резаев, В.Н.Бучин).

14. Экологические аспекты формирования бронхопневмопа-тий в регионах промышленной эксплуатации залежей газа и конденсата с высоким содержанием сероводорода //1996.- С.106 -111. (Соавт.: Г.А.Трубников, В.А.Бочановский, Э.Б.Великанов).

15. Состояние респираторной (РС) и иммунной систем (ИС) у трудоспособных жителей санитарно-защитной зоны (СЗЗ) Астраханского газового комплекса (АГК) //Пульмонология.-Прил,- Сб.-резюме, 1996. (Соавт.: Л.Д.Давыдова, В.А.Бочановский, Г.А.Трубников).

16. Изменения иммунного статуса (ИС) у рабочих Астраханского газового комплекса (АГК), больных хроническим бронхитом (ХБ). Возможности иммунореабилитации. //Пульмонология,- Прил.- Сб.-резюме, 1996. (Соавт.: В.А.Бочановский, Е.А.Орлова).

17. Новые подходы к первичной и вторичной медикаментозной профилактике хронического бронхита (ХБ) у рабочих Астраханского газового комплекса (АГК) //Пульмонология,- Прил,-Сб,- резюме, 1996. (Соавт. В.Н.Бучин, А.А.Резаев, Г.А.Трубников).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Способ профилактики хронического бронхита у рабочих газоперерабатывающей промышленности (Рац. предл. № 3, выд. 05.10.1995г., головн. патент, отд НИИПИГАЗ). (Соавт.: В.А.Бочановский, В.Н.Бучин).

Способ лечения хронического бронхита у рабочих газоперерабатывающих производств (рац. предл. № 4, выд. 05.10.1995, головн. патент, отд. НИИПИГАЗ). (Соавт.: В.А.Бочановский, В.Н. Бучин).

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Первичная и вторичная профилактика хронического бронхита у рабочих газоперерабатывающих производств // Методические рекомендации / Под ред. Г.А.Трубникова, В.Н.Бучина.-Астрахань. - 1996,- 34 с.

Пл