ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛОР ОРГАНОВ В ФОРМИРОВАНИИ ПРОФИЛЯ ПАТОЛОГИИ РЕБЕНКА

Тихомирова, Ирина Анатольевна

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛОР ОРГАНОВ В ФОРМИРОВАНИИ ПРОФИЛЯ ПАТОЛОГИИ РЕБЕНКА

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Тихомирова, Ирина Анатольевна Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.09

Автореферат диссертации по медицине на тему ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛОР ОРГАНОВ В ФОРМИРОВАНИИ ПРОФИЛЯ ПАТОЛОГИИ РЕБЕНКА

На правах рукописи

ТИХОМИРОВА Ирина Анатольевна

ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ В ФОРМИРОВАНИИ ПРОФИЛЯ ПАТОЛОГИИ РЕБЕНКА

14.00.09 - Педиатрия 14.00.04 - Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Санкт-Петербург 2009

003485019

Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в детском хирургическом отделении Федерального государственного учреждения «Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Часнык Вячеслав Григорьевич

доктор медицинских наук,

заслуженный врач РФ, профессор ' Янов Юрий Константинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

заслуженный деятель науки РФ, профессор Сергеева Клара Михайловна

доктор медицинских наук, профессор Зрман Михаил Владимирович

доктор медицинских наук, член-корр. РАМН,

заслуженный деятель науки, профессор Богомильский Михаил Рафаилович

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова Министерства Обороны Российской Федерации»

Защита диссертации состоится 14 декабря 2009 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.03 при ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке

ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава(194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16)

Автореферат разослан « $ »

2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Чухловина М.Л.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Результаты анализа литературы, посвященной описанию ассоциации заболеваний ЛОР-органов с соматической и неврологической патологией, подтверждая, в целом, факт наличия этой ассоциации, не позволяют высказать суждение о патогенетических механизмах этого явления и сделать уверенного вывода о причинно-следственных связях. Это, по-видимому, является одной из причин многократного пересмотра перечня ассоциированной патологии, а также существенного расхождения во взглядах на формирование связанных с ней симпто-мокомплексов. В историческом аспекте прослеживается отчетливая тенденция перехода от гиперболизированного описания связей патологии ЛОР-органов, в первую очередь, — патологии лимфоэпителиального глоточного кольца (ЛЭГК) — с патологией внутренних органов и деформацией патгерна их автономной регуляции при признании патологии ЛОР-органов причиной (Монаен-ков A.M., 1979; Ковалева Л.М., 1981; Плужников М.С., 1984; Климанцев С.А., 1994; Солдатов И.Б., 1994) до современных представлений, основанных на признании наличия общей причины для появления этих ассоциаций (http://symptoms.wrongdiagnosis.com/cosymptoms/lung-symptoms/tonsilsymptoms).

В последнее десятилетие отмечен рост заболеваемости детей по всем классам болезней, в том числе и болезней ЛОР-органов (Баранов А.А, 1999; Тонко-ва-Ямпольская Р.В., 2002; Богомильский М.Р., 2006; Blaiss M.S., 2008).

Благодаря современным исследованиям на новом уровне описаны изменения нейро-когнитивных функций при аденоидах (Kurnatowski Р. et al-, 2006), механизм энуреза при обструкции ВДП (Cinar U. et al., 2001). Стали известны такие синдромы как PANDAS (Swedo S., 2004). Многочисленны работы по изучению роли аллергии в формировании ЛОР-заболеваний (Keles Е,, 2004; Modrzynski, 2007), взаимовлиянии патологии ЛОР-органов и иммунной (Гара-щенко Т.И., 1999; Черныш А.В., 2003; Kaygusuz 1., 2006), сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной, эндокринной систем и системы гемостаза (Борзов Е.В., 2002; Odemis Е., 2006; Scheckenbach К., 2007).

Внедрение новых методов исследования в клиническую практику, позволяет, во-первых, в значительной мере изменить наши представления о механизмах формирования патологических состояний, во-вторых, пересмотреть роль наследуемого и приобретенного в этиологии как хронических заболеваний ЛОР-органов, так и хронических соматических заболеваний.

Согласно концепции «программирования развития» формирование патологии начинается на генетическом уровне до рождения (Nathanielsz Р., 2003; Fowden A.L., 2006). Множество факторов определяют программу развития органов и систем: особенности метаболизма и вегетативной регуляции (Zhang L., 2005; Ford S. et al., 2007), воздействие на генетическую матрицу факторов внешней среды. Концепция, в какой-то степени, представляет собой видоизмененное современное представление об аномалиях конституции. Классики педиатрии прогнозировали склонность ребенка с экссудативным диатезом к воспалительным заболеваниям слизистых оболочек, аденоидитам, экссудативным отитам, ребенка с лимфатико-гииопластическим диатезом — к увеличению небных миндалин (Маслов М.С., 1926; Тур А.Ф., 1945).

Очевидно, что лечение донозологических и неосложненных состояний экономически более целесообразно. В связи с чем, актуален поиск маркеров предрасположенности к хроническим ЛОР-заболевания, чему посвящено крайне мало работ, в частности отиту (Kvarner K.J., 1997; Casselbrant M.L., 2005), хроническому тонзиллиту (Katznelson D., 1980).

Современные представления об этиопатогенезе наиболее распространенных хронических ЛОР-заболеваний в детской популяции склоняются в большинстве случаев к мультифакториальности их развития (Боровкова Т.С., 2003; Дергачев B.C., 2003; Цветков Э.А., 2003; Юнусов A.C., 2000; Brook 1., 2003). Недооценка единой цепи этионатогенеза некоторых сочетанных состояний может привести к полипрагмазии, некорректному определению показаний к хирургическому лечению или развитию осложнений.

В связи с чем, представляется чрезвычайно важным комплексное исследование всего профиля патологии ребенка с последующим построением индивидуальной программы лечения. Программа АСПОНд, предназначенная для ранней комплексной диагностики заболеваний и факторов риска их развития, обладающая высокой диагностической чувствительностью, остается редко используемой в научных исследованиях (Александрович Ю.С., 2003; Бобко Я.Н., 2000; Мальцева Т.В., 2006).

Известно, что вегетативная регуляция генетически обусловлена, но подвержена афферентации из зон патологии (Шустова Т.И., 2000; Phillips D, 2005), что объясняет целесообразность оценки состояния BP при лечении хронических ЛОР-заболеваний у дегей. Работы, посвященные данной тематике малочисленны.

Недостаточно изучено влияние неблагоприятных средовых факторов на формирование хронических ЛОР-заболеваний у детей (Демина Ю.А., 2006).

Целыо настоящего исследования является оценка роли хронических заболеваний JIOP-органов в формировании профиля патологии ребенка и разработка комплексных дифференцированных программ диагностики и лечения детей с хроническими JlOP-заболеваниями с учетом выявленных причинно-следственных связей.

Задачи:

1. Провести многофакторный анализ связей между наличием хронического ЛОР-заболевания и соматической, неврологической патологией.

2. Изучить особенности вегетативной регуляции у детей с хронической ЛОР-патологией.

3. Выявить классы патологии, заболевания, синдромы, наиболее часто ассоциированные с хроническими ЛОР-заболеваниями (аденоиды, хронический тонзиллит, вазомоторный ринит, хронический синусит, искривление носовой перегородки, хронический секреторный средний отит).

4. Изучить взаимосвязь хронического тонзиллита с синдромом нарушения внимания с гиперактивностью (СНВГ) и педиатрическим аутоиммунным нейропсихиатрическим синдром (PANDAS).

5. Исследовать роль аллергии в формировании заболеваний лимфоэпители-ального глоточного кольца и секреторного среднего отита у детей.

6. Изучить факторы, способствующие формированию хронической ЛОР-патологии у ребенка и влияющие на ее развитие.

7. Провести поиск генетических маркеров предрасположенности к ЛОР-заболеваниям и ассоциированных с ними видами соматической и неврологической патологии.

8. Оценить вероятность прогнозирования у детей профиля соматической патологии при наличии различных форм хронических ЛОР-заболеваний.

9. Разработать принципы формирования индивидуальных программ диагностики и лечения детей с хронической ЛОР-пагологией с учетом профиля патологии и генегической предрасположенности.

Научная новизна

Впервые показано, что Г1П детей с хроническими ЛОР-заболеваниями имеет существенные отличия от ПП детей, не имеющих таковых в классах: аллергология-иммунология, кардиоревматология, неврология, ортопедия, логопа-тология (в терминах АСПОНд). Впервые выявлено, что образование кластеров сочетанной патологии имеет возрастную зависимость. Во всех возрастных группах хронические ЛОР-заболевания наиболее устойчиво ассоциируются с наличием патологии в классе «кардиология».

Впервые определен вклад отдельных рефлексогенных зон, располагающихся в ЛОР-органах, в формирование паттерна вегетативной регуляции у ребенка. Наибольшее влияние на формирование вегетативной дисфункции по парасимпатическому типу оказывает наличие аденоидов, хронического ринита, меньшее — наличие синусита, искривления носовой перегородки, минимальное — патология уха.

Выявлены наиболее информативные характеристики спектра ритма сердца для мониторинга этих влияний: К10, Б1, Б2.

Впервые наряду с методами изучения родословных, семейного анамнеза, применена оценка полиморфизма генов, кодирующих регуляторные интерлей-кины — 114, 114К и гена, регулирующего секрецию муцина СС16. Обнаружено, что полиморфизм гена 11-4[-590 С > Т] ассоциирован с наличием аденоидов 3 степени. Впервые выявлена роль полиморфизма гена 114-Я[С1п551 А^]тт в формировании хронического тонзиллита у детей до 8 лет.

Определено соотношение спорадических и семейных форм хронического тонзиллита у детей.

Впервые при анализе полиморфизма гена СС16(38 С>А) выявлено, что частота встречаемости гомо- и гет ерозиготных полиморфных аллелей у детей с секреторным средним отитом, заключающаяся в замене в (гуанин) на А (аде-нин), в два раза выше, чем в группе сравнения.

Выявлено, что уровень ^Е плазмы достоверно выше в группе детей до 8 лет, страдающих секреторным средним отитом.

Показано, что роль наследуемых факторов в формировании хронических заболеваний ЛОР-орх'анов существенна.

Впервые выявлены признаки этиопатогенетической гетерогенности таких нозологических единиц как: аденоиды, хронический тонзиллит, секреторный средний огит.

Практическая значимость

Разработаны комплексные программы обследования детей с ХЗ JIOP-органов, включающие процедуру скрининг-диагностики для построения профиля патологии по технологии АСПОНд.

Проведено углубленное обследование детей с ЛОР-заболеваниями в классах «кардиология», «неврология», «аллергология» с расшифровкой синдромов.

Выявлена преобладающая роль аллергии в формировании секреторного отита у детей до 8 лет, что следует учитывать при диагностике и лечении. Впервые предложено использовать в качестве маркера генетической предрасположенности к ЭСО определение полиморфизма гена СС16 (38 G>A).

Получены данные, позволяющие рекомендовать детям с хроническим тонзиллитом и персистенцией БГСА, проводить иммунологическое обследование с определением ACJI-O, а так же расширенное неврологическое обследование с определением показателей невнимательности, гиперактивности и импульсивности по шкале SNAP-IV. По совокупной клинической картине в случае наличия ХТ и PANDAS синдрома целесообразно рекомендовать тонзилзктомию.

Определена тесная ассоциация кардиологической патологии с наличием патологии JIOP-органов у детей всех возрастных групп. Расшифрованы кардиологические синдромы при наличии аденоидов, ХТ, ИНП.

Впервые произведена сравнигельная характеристика информативности показателей спектрального анализа ритма сердца при различных заболеваниях полости носа и пазух, носоглотки, среднего уха. Предложено использовать показатели: К10, SI, S2 в качестве маркеров для определения вегетативной дисфункции у детей с хроническими ЛОР-заболеваниями.

Определено влияние анамнестических факторов применительно к программированию формирования патологии ЛЭГС. Данные семейного анамнеза детей с патологией ЛЭГС свидетельствуют о наличии генетической предрасположенности к ней.

Построены прогностические таблицы формирования ПП у детей с заболеваниями ЛЭГС, ИНП, ХС. Впервые выявлено влияние уровня IgE плазмы и повышения показателей АСЛ-0 на выраженность отклонений в определенных классах патологии АСПОНд. Впервые выявлены изменения в классе «ортопедия» в терминах АСПОНд у детей с искривлением носовой перегородки.

Разработаны принципы формирования индивидуальных программ лечения детей с хронической ЛОР-патологией с учетом ГГП и генетической предрасположенности.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации, разработан дизайн исследования и информационные карты, проведен набор данных. Самостоятельно проведен также анализ материала, интерпретация полученных результатов, их изложение, а также формулировка выводов и практических рекомендаций. Доля автора в накоплении информации — 90 %, в статистической обработке — 80 %, в обобщении и анализе материала— 100 %.

Положения, выносимые на защиту

1) Хронические заболевания ЛОР-органов у детей существенно деформируют профиль соматической и неврологической патологии ребенка, сопровождаются дисрегуляцией автономной нервной системы, что обусловлено совокупностью наследуемых и приобретенных факторов.

2) Заболевания «аденоиды», «хронический тонзиллит», «секреторный средний отит» являются гетерогенной нозологической группой. Их формирование в существенной степени определяется генетическими факторами. Лечение этого вида патологии должно проводится с учетом этой гетерогенности.

3) Комплексная оценка состояния ребенка с учетом ЛОР-диапюза, профиля патологии и генетических детерминант позволяют выработать дифференцированные программы диагностики и лечения у детей с хронической ЛОР-патологией.

Внедрение в практику

Основные результаты работы включены в учебные программы курсов ревматологии и кардиологии на кафедре госпитальной педиатрии СПбГПМА, используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре педиатрии им. И.М. Воронцова ФГЖ и ГШ, кафедре ЛОР-болезней СПбГПМА, кафедре высоких технологий в оториноларингологии СПбМАПО.

Предложенные схемы диагностики, профилактики и лечения используются в работе отделения педиатрии № 3 СПбГПМА, кардиоревматологического отделения СПб ГУЗ «Детская городская больница № 2 святой Марии Магдалины», СПб ГУЗ «Детская городская больница № 1», детского хирургического отделения СПб НИИ ЛОР, Центра полярной медицины ФЦ «Научно-исследовательский институт Арктики и Антарктики».

Апробация работы

Результаты работы доложены и обсуждены на:

71'1 International Congress of the European Society of Pediatric Otorhinolaryngo-logy — ESPO (Helsinki, 1997) (получен грант ESPO за лучшую работу среди молодых ученых); 8th International Congress ESPO (Oxford, 2002), VII Конгрессе Российского Общества Ринологов (Санкт-Петербург, 2005), Обществах оториноларингологов Санкт-Петербурга (2005, 2007, 2009), Юбилейной Всероссийской науч.-нр. конф. «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» (Москва, 2005), Северо-Западной Конференции «Стандарты диагностики и лечения патологии лимфаденоидного кольца у детей» (Санкт-Петербург, 2006), XXVII Съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 2006), IXlh International Congress ESPO (Paris, 2006), V Всероссийской ежегодной конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2007), 6lh European Congress ORL (Vienna, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «100-лет Российской оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2008), VII и VIII Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008; 2009), Всероссийской научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 2009).

Публикации

Основные результаты проведенных исследований изложены в 31 публикациях, из них 16 в изданиях из списка ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 267 страницах машинописного текста, содержит 53 таблицы и 18 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии, включающей 367 источников, из них 232 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕРАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В период с 1998 по 2008 год обследовано 1908 детей в возрасте от 2 до 15 лег с наличием и без наличия хронических заболеваний JIOP-органов. Обследование и лечение проводилось на базе СПб НИИ ЛОР, кафедры госпитальной педиатрии СГ16ГПМА, Института мозга человека РАН, а также в ходе профилактических осмотров детских популяций Петербурга и Ямало-Ненецкого автономного округа.

На 1 этапе с целью выявления классов патологии, ассоциированных с хроническими ЛОР-заболеваниями, обследовано 1229 детей. Из них 186 детей обследованы углубленно в клинике госпитальной педиатрии СПбГПМА с обязательным осмотром врачами: кардиорсематологам, аллергологом, гастроэнтерологом, неврологом, включая УЗИ внутренних органов, ЭКГ. У 78 детей проведен спектральный анализ ритма сердца.

Для изучения взаимосвязи хронического тонзиллита и неврологической патологии (СНВГ, PANDAS синдрома) обследовано 128 детей, из них 74 — углубленно в Институте Мозга человека РАН. Для верификации персистенции гемолитического стрептококка (БГСА) определяли уровень АСЛ-О в сыворотке крови.

На 11 этапе исследования проведено изучение особенностей вегетативной регуляции у 78 детей с хроническими ЛОР-заболеваниями, и у 123 детей — в качестве группы сравнения — без ЛОР-патологии.

Для оценки генетической предрасположенности к развитию некоторых хронических заболеваний уха, горла и носа (этап Ш) был изучен семейный анамнез у 914 дегей с ЛОР-заболеваниями (аденоиды 673, хронический тонзиллит 128, секреторный средний отит 70), из них у 188 семей проведено анкетирование родителей, изучение родословных, у 31 ребенка с хронической патологией ЛЭГК и/или секреторным отитом проведен генетический анализ с целью изучения полиморфизма генов 1L4, IL4R, CCI6 в ассоциации с уровнем общего IgE плазмы крови.

Для решения задач IV этапа — прогнозирования профиля патологии у детей с хроническим заболеванием уха, горла и носа — из уже существующей к этому этапу базы данных мы выбрали информацию о результатах обследования 179 детей с ХЗ ЛОР-органов и 121 детей того же возраста, не имеющих хронической ЛОР-патологии.

Клиническое обследование дегей включало в себя анализ жалоб, анамнестических данных о родственниках ребенка в 3-х поколениях, анамнез анте-,

интра- и постнаталыюго периода развития, клиническое обследование педиатром, осмотр JIOP-органов, включая эндовидеоринофарингоскопию, огомикро-скопию, акустическую импедансометрию, КТ (по показаниям).

При описании профиля патологии использованы списки признаков и процедура расчета Автоматизированной системы профилактических осмотров детского населения (АСПОНд). Процедура основана на формализованном описании и последующем автоматизированном анализе жалоб и симптомов. На первом этапе родители с помощью врача заполняли электронную анкету АСПОНд-опроса, содержащую 187 признаков. Вторая составляющая — АСПОНд-осмотр и регистрация 143 признаков врачом. Результат обработки данных с помощью программного обеспечения пакета АСПОНд (Шаповалов В.В., Шерстюк Ю.М., 2001) представляется в виде профиля патологии —диаграммы, где по оси абсцисс выставлены классы патологии (группы нозологических форм), по оси ординат — баллы экспертной оценки. Цифровое выражение патологии различных классов позволяет проводить сравнительный статистический анализ, выделять направления для углубленного обследования ребенка.

Спектральный анализ вариабельности ритма сердца использовали как интегративный маркер работы кардиореспираторной и автономной нервной системы. Оценку волновой структуры ритма сердца проводили по характеристикам гистограммы, автокорреляционной функции и функции спектральной плотности мощности, рассчитываемых для динамических рядов длительностей 100 интервалов RR ЭКГ (Часнык В.Г., 1994, 2005) с использованием аппаратно-программного комплекса (патент № 2252696 от 27.05.2005).

При проведении ультразвукового сканирования сердца и сосудов, брюшной полости, забрюшинного пространства, щитовидной железы оценивались размеры органов, их структура, взаимное расположение, наличие дополнительных образований, воспалительных очагов, клапанный аппарат и полости сердца, сократительная активность миокарда.

Неврологическое обследование проводилось по общепринятой схеме (Скоромец А.А., 1996) на базе Института Мозга человека РАН. Для диагностики степени тяжести СНВГ использовалась шкала SNAP-IY, представляющая собой опросник для родителей, с последующим вычислением индексов невнимательности, гиперактивности и импульсивности и сравнением их с нормативными данными. Проводилась регистрация ЭЭГ с последующим визуальным и спектральным анализом. Уровни внимания и импульсивности измерялись с помощью психофизиологического геста TOVA (The Test of Variables of Attention)

— теста непрерывной деятельности, позволяющего оценить состояние внимания по отношению к нормативным данным, основанного на предъявлении испытуемому значимых и незначимых стимулов в виде геометрических фигур.

Методы лабораторной диагностики пключали стандартные клинические и биохимические анализы, определение в сыворотке крови содержания ан-тистрсптолизина О (АСЛ-О) с помощью быстрого слайд-теста (ASO slide), определение общего IgE плазмы.

Генетические исследования

Для изучения характера распределения наследственных признаков в семьях детей с ХЗ уха, горла и носа применяли метод анализа родословных. В группе детей, поступающих на операции на ЛЭГК, проводили анкетирование родителей с целью изучения влияния наследственных и средовых факторов на формирование патологии ЛЭГС.

Исследование полиморфизма генов 11-4 [-590 С > Т] (NN, mN, mm), рецептора гена I1-4-R [Gln551 Arg] (NN, mN, mm), гена CC16 [38 G > A ] — clara cell protein — гена, ответственного за регуляцию секреции слизистой оболочкой дыхательных путей (GG, AG, АА) проведено путем выделениия ДНК из лейкоцитов периферической крови. Идентификация полиморфных аллелей выполнялась по известным методам с помощью полимеразной ценной реакции с последующим рестрикционным анализом. Исследование проведено на базе Лаборатории молекулярно-генетической диагностики СПбГПМА.

При ведении баз данных и статистической обработке материала использовались штатные программные средства пакетов EXCELL (73931-6404347987-57853) и STATISTIC А 6 (AX204B521115F60). Для выявления связей качественных признаков вычисляли коэффициенты попарной корреляции Spearman, Kendall Tau. Для статистической оценки различий качественных признаков при проведении изучения полиморфизма генов использованы критерии Хи-квадраг и U Mann-Whitney. Математическое моделирование с целью анализа причинно-следственных связей в комплексах количественных и качественных характеристик и оценки информативности отдельных факторов проводили с использованием построения классификационных деревьев (Multivariate Exploratory Techniques: Classification Trees). В качестве метода формирования бифуркаций использовали метод дискриминант, исходную вероятность классификаций считали пропорциональной численности групп при равной цене ошибки классификации.

1'ЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Этан 1. Ассоциации хронических заболеваний ЛОР-органов и классов профиля патологии ребенка

С целыо выявление классов патологии (нозологических групп), ассоциированных с ХЛЗ у детей, и иоиска маркеров общих звеньев патогенеза, из общей информационной матрицы были выбраны данные 1229 детей, прошедших оценку состояния здоровья по программе АСПОНд. Проведен сравнительный анализ ассоциаций в 3 группах. Группу 1 составили 235 детей, проживающих в Санкт-Петербурге, имеющие хронические ЛОР-заболевания и обратившиеся для консультации. Группу 2 составили 140 детей, проживающих в СПб и обследованных в ходе профилактических осмотров. Группу 3 составили 854 ребенка, обследованных в ходе профилактических осмотров детской популяции сельских районов Ямало-Ненецкого автономного округа. Введение групп сравнения позволило выявить спектр истинных влияний.

Результаты исследования, показали, что связи ХЛЗ и прочих видов патологии при исследовании их в детской популяции относятся к категории слабых. Наиболее надежные ассоциации обнаружены с аллергической, логопедической, неврологической, ортопедической патологией и патологией питания, менее устойчивые — с вазокардиологической, гастроэнтерологической, неф-рологической, ревматологической и пульмонологической патологией. Сравнительный анализ силы связи показал, что наличие ХЛП у детей наиболее сильно ассоциировано с классами «иммунология», «неврология», «нефрология» и «ревматология».

Выявление ассоциации ХЛП и класса «ортопедия» не может быть объяснено в терминах причинно-следственных связей. Этот факт предполагает высокую вероятность наличия не вполне понятных (возможно, генетических) детерминант формирования двух классов одновременно.

На основании полученных данных в ходе многофакторного математического моделирования, были выявлены факторы, управляющие формированием ХЛП. Всего было построено 65 моделей. В табл. 1 представлен один из «удачных» вариантов классификации с использованием факта наличия ХЛП в качестве управляемой переменной. На рис. 1 представлена диаграмма информативности признаков, использованных при этой классификации в качестве управляющих.

Таблица I

Результаты классификации детей с хронической ЛОР-патологией (класс 1) и без хронической ЛОР-патологии (класс 0)

Классы Класс 0 Класс 1

Численность детей в полученных классах Класс 0 882 19

Класс 1 9 218

Истинная численность детей в классах 891 237

Данные, представленные в табл. 1, свидетельствуют о том, что вероятность распознавания не имеющих ХЛП детей с использованием признаков, представленных на рис. 1, составила 882/891 = 99 % (ошибка гипердиагностики составила 1 %), в то время как вероятность распознавания детей, имеющих ХЛП составила 218/ 237=92 % (ошибка генодиагностики составила 8 %).

РтагйеЮг УапаЫе ¡трогйтсе йвпйядз ШШдз оп $с«1е*гот {Мвиг1л$огшпсвЬ) 1О0=Ь|дИ!трвйапее

Рис. 1. Информативность признаков, использованных для классификации детей с хронической ЛОР-патологией и не имеющих ее. По оси абсцисс — пол, возраст и классы патологии в терминах АСПОНд, но оси ординат — информативность (баллы)-

На основании полученных данных были сделаны выводы о достаточно высоком уровне ассоциации классов «кардиология», «аллергология», «логопедия», «неврология», «иммунология», «ревматология» с ХЛП (см. рис. 1). Необходимо отметить, что возраст ребенка оказывается весьма существенным управляющим признаком, являясь 4-м по информативности признаком в общем списке.

Построение классификационных деревьев для отдельных возрастных подгрупп показало, что при удовлетворительном уровне ошибок гиподиагностики (О %) и гипердиагностики (10 %) достижима весьма удовлетворительная классификация в группе до 6 лет включительно, причем, значение имеет половая принадлежность ребенка. В возрастных гюд группах старше 6 лет удовлетворителен лишь уровень ошибок гипердиагностики (1%, 1,5% соответственно), уровень ошибок гиподиагностики неудовлетворителен (70 %, 34 % соответственно), что связано с нозологической разнородностью группы детей с ХЛП.

Наиболее устойчиво ассоциирован с наличием хронических ЛОР-заболеваний у дегей во всех возрастных группах класс патологии «кардиология». В возрастной подгруппе до 6 лет высок также уровень ассоциации с классами «аллергология» и «иммунология», а в продгруппе детей в возрасте от 6 до 10 лет нарастает до максимального уровень ассоциации с классом «ревматология» при сохранении на достаточно высоком уровне ассоциации с классом «аллергология» и резком уменьшении уровня ассоциации с классом «иммунология». Уровень ассоциации хронических ЛОР-заболеваний с классом «аллергология» закономерно снижается в возрастной подгруппе старше 10 лет.

Ш Дети до б лег Щ Дети до 7-10 лет ЯВ Дети старше 10 дет

Рис. 2. Сравнительный уровень ассоциации некоторых классов патологии АСПОНд с хронической ЛОР-патологией у дегей разных возрастных подгрупп.

Выявленные ассоциации послужили предпосылкой к углубленному их изучению. Для этого в клинике госпитальной педиатрии СПбГ'ПМА были обследованы 186 детей с наличием хронических ЛОР-заболеваний (аденоиды 82, хронический тонзиллит 41, секреторный средний отит 39, хронический риноси-нусит 18, искривление носовой перегородки 6).

Кардиологическая патология была выявлена по результатам углубленного обследования у 17 % детей с ЛОР-заболеваниями. Самым частым кардиологическим синдромом, коррелирующим с патологией ЛОР-органов в целом, является сердечная дизритмия. С дизритмией ассоциированы следующие ЛОР-заболевания (в порядке убывания силы связи): аденоиды, вазомоторный ринит, хронический синусит, хронический тонзиллит. Электрокардиографические признаки ранней реполяризации и ускорения атриовентрикулярного проведения коррелирут также с наличием ХТ и/или аденоидов.

Существование достоверной корреляционной связи в парах «аденоиды и аномальная хорда» (Кепс1а11=0,4, р=0,0002) и «аденоиды и пролапс митрального клапана» (Кепс1а11=0,5, р=0,0005) подтвердило наше клиническое наблюдение о сочетанности аденоидов и малых аномалий сердца, являющихся маркерами дисплазии соединительной ткани, что, на наш взгляд, является основанием для пересмотра существовавшей ранее точки зрения на причинно-следственные связи аденоидов и заболеваний сердца.

Наши исследования подтвердили наличие ассоциации ХТ с сердечной дизритмией, синдромом ранней реполяризации и пороками сердца, дополнив их числовыми оценками вероятности выявления этих признаков при хроническом тонзиллите: 11 % (р=0,05), 13 % (р=0,03) и 12 % (р=0,05) соответственно.

Патология нервной системы зарегистрирована у 38 % детей с ЛОР-заболеваниями. Синдром цефалгии ассоциирован с наличием искривления носовой перегородки, хроническим синуситом, хроническим тонзиллитом, наличие эписиндрома — с хроническим синуситом.

Обнаружение достаточно высокого уровня ассоциации ХТ с ММД (г=0,4, р=0,00007) стало отправной точкой для проведения более детального исследования.

Под нашим наблюдением находилось 128 детей, страдающих ХТ в возрасте от 7 до 15 лет. Из них жалобы на невнимательность и гиперактивность ребенка предъявляли родители 74 детей (57,8 %), преимущественно мальчиков (80 %), что существенно чаще, чем в среднем в популяции (5-10 %).

В табл. 2 представлены значения основных показателей СНВГ по шкале SNAP-IY у пациентов с хроническим тонзиллитом.

Таблица 2

Средние значения показателей невнимательности, гиперактивиости и импульсивности по шкале SNAP-IV в группе детей с наличием СНВГ и хронического тонзиллита (п=74)

Показатель Среднее значение Норма (SwansonJ., 1992)

Невнимательность 2,42 ± 0,45 Менее 2,13

Гиперактивность 2,31 ±0,68 Менее 1,89

Импульсивность 2,33 ± 0,66 Менее 1,95

Нужно отметить, что у 33,6 % детей проявления СНВГ были оценены как выраженные (до уровня школьной дезадаптации), у 62,1 % детей с СНВГ и ХТ выявлены отклонения (замедление) в характере биоэлектрической активности мозга по данным ЭЭГ. Средний балл дисираксии составил 23,2 ± 1,9 (при норме 26 и более баллов). По данным психофизиологического теста TOVA у 92 % детей с СНВГ и ХТ выявлено выраженное увеличение, по сравнению с нормой, показателя невнимательности, у 40,4 % найдено повышение уровня импульсивности, у 50 % увеличено время реакции.

Определение уровня АСЛ-О при ХТ и СНВГ выявило его повышение у 56 % детей, что свидетельствует об этиологической роли БГСА как в формировании ХТ, гак и в формировании СНВГ. Возможно, в генезе заболеваний существенную роль играют иммунологические механизмы, что описано в литературе как PANDAS синдром.

Патология класса «аллергология» была выявлена по результатам углубленного обследования у 43 % детей с хроническими JlOP-заболеваниями. Преобладающей формой аллергии у детей с ХЛЗ являлись респираторные формы (выявлены у 76 % детей с аллергопатологией и ХЛЗ). Наличие респираторных форм аллергии коррелирует с формированием таких заболеваний как секреторный средний отит, аденоиды, вазомоторный ринит, наличие пищевой аллергии — с формированием ХТ.

Углубленное аллергообследование 37 детей, проходивших хирургическое лечение по поводу секреторного отита, выявило у 70,2 % аллеропатологию. Тот факт, что в 48,6 % случаях отсутствовала анатомическая обструкция глоточного

устья слуховой трубы, подтверждает преимущественную этиологическую роль аллергии в формировании ЭСО у детей.

Полученные нами данные свидетельствуют о достаточно широкой распространенности хронической патологии желудочно-кишечного тракта в группе детей с ХЛЗ — 17 %. Однако корреляционные связи слабо положительны лишь в случае сочетания ДЖВП и ХТ, и сочетании хронического синусита с патологией пищевода.

Этап 2. Роль рефлексогенных зон в ЛОР-органах в деформировании паттерна автономной регуляции

Тесные ассоциации хронических заболеваний ЛОР-органоЕ в детском возрасте с классами патологии «неврология» и «вазохардиология» свидетельствуют об особой роли ХЛП в деформации комплекса рефлекторной — в первую очередь, вегетативной — регуляции деятельности внутренних органов.

С целью описания рефлекторных влияний, которые могли бы лежать в основе формирования соматической и неврологической патологии при ХЛП, обследован 201 ребенок (78 — с наличием хронической ЛОР-патологии, 123 не имеющих ее). Помимо стандартной программы обследования проведено изучение волновой структуры ритма сердца.

Необходимо подчеркнуть, что ассоциации вегетативной дисфункции по симпатическому типу с наличием ХЛП нами получено не было. Из 64 попыток построения моделей с использованием признака «вегетативная дисфункция по симпатическому типу» в качестве управляемой переменной все были неудачными, в то время как использование признака «вегетативная дисфункция по парасимпатическому типу» в качестве управляемой переменной и ХЛП и ряда других признаков в качестве управляющих переменных привело к успеху.

Признаки, использованные для классификации и их информативность, представлены на рис. 3.

Наиболее информативными, наряду с патологией родов, для классификации оказались признаки «наличие аденоидов» и «гипертрофия носовых раковин», что в соответствие с представлениями о распределении рефлексогенных зон регуляции сердечной деятельности было расценено нами как свидетельство особой роли рефлекторного звена в формировании вегетативной дисфункции при хронических заболеваниях ЛЭГК и полости носа.

Predictof Variable ¡вдгёапсе Ranlangs .pependsrivaiaWe: Ji<0_para_c[ass

to icO^rtghimpprtarKe

Рис. 3. Информативность характеристик, использованных при классификации вегетативной дисфункции у детей с хронической ЛОР-патологией (п=78) и

без нее (п=123)

Обращает на себя внимание, что именно заболевания, протекающие с синдромом назальной обструкции, а не заболевания среднего уха или небных миндалин, вносят наибольший вклад среди всех ЛОР-заболеваний в объяснение наличия парасимпатической вегетативной дисфункции. Причем информативность признака «гипертрофия носовых раковин» оказалась в 3 раза выше, чем информативность признака «искривление носовой перегородки».

Проведенные исследования показали, что деформация паттерна вегетативной регуляции у ребенка обусловлена не только повреждающими факторами в перинатальном периоде, но и афферентацией из зон патологии в ЛОР-органах: при наличии аденоидов, хронического ринита, синусита, искривления носовой перегородки (по степени убывания). Причем, как видно на рис. 4, наиболее высок уровень ассоциации этих видов ЛОР-патологии с ва-

риабельностью ритма сердца (К 10), и выраженностью спектральных составляющих структуры ритма на недыхательных частотах (Б1, Б2), что в рамках существующих представлений интерпретируется как вегетативная дисфункция с нарушением механизмов рефляции артериального давления и терморегуляции.

Рге^сЬг 1/алаЫе [трсгЬтсэ Р!гпк;пдз Оервпйеп! УвлаЫа: к10_рага_с1в55 йагИ<апд5 ол 5се!(? Тгосп О^кзетпгпрогйюсе Ьэ 1¡прзгЬзлсе

Рис. 4. Информативность характеристик структуры ритма сердца в классификации вегетативной дисфункции у детей с хронической ЛОР-патологией.

Этап 3. Генетические детерминанты хронических заболеваний ЛОР-органов

В рамках исследований этого этапа мы провели дифференцированную оценку ропи перинатального анамнеза ребенка и семейного анамнеза в формировании наиболее часто встречающихся хронических заболеваний уха, горла и носа.

Неожиданным оказалось выявление отрицательной ассоциации искривления носовой перегородки с кесаревым сечением и положительной — с наличием патологии беременности. Роды естественным путем (не кесарево сечение) являются фактором риска формирования ИНП, что, очевидно, должно интерпретироваться как травма, возникающая при прохождении ребенка по родовым путям. ИНП было единственным видом ХЛП, ассоциированным с. патологией беременности, что, позволяет расценивать эту ассоциацию как проявление нарушения формирования хрящевой и костной ткани на ранних этапах онтогенетического развития. Выявление нами надежной ассоциации ИНП с классом «ортопедия» АСПОНд может быть расценено как подтверждение этого предположения.

По нашим данным, грудное вскармливание более 12 месяцев ассоциировано с формированием аденоидов (р=0,0003), искусственное вскармливание или малая продолжительность грудного вскармливания — с формированием хронического тонзиллита (р-0,002) и хронического синусита (р=0,001).

Нами не было выявлено ассоциации патологии ЛЭГС с наличием патологии беременности. По нашим клиническим наблюдениям, существуют несколько групп детей с идентичным диагнозом «аденоиды». Дети с аденоидами, имеющие в анамнезе неблагоприятное течение беременности и родов, как правило, продолжают часто болеть после аденотомии. Клинически от них отличается группа детей с отсутствием в анамнезе перинатальных неблагоприятных факторов. Увеличение в размерах глоточной миндалины у них происходит к 2-3 годам. Как правило, это, в целом, соматически здоровые дети, с высокой массой тела при рождении, находящиеся на длительном грудном вскармливании (до 1,5-2,5 лет), не болеющие частыми ОРЗ. Родители таких детей, как правило, перенесли в детстве аденотомию или иные операции на ЛЭГК. Наследственная предрасположенность в таких случаях была подтверждена выявлением высоко достоверной средней силы корреляции Spearman, в частности, в парах «аденоиды у ребенка & аденоиды у матери в детстве» (г=0,5 р=0,0000), «аденоиды у ребенка & аденоиды у отца в детстве» (г=0,4 р=0,0000). Характер семейной предрасположенности к формированию хронического тонзиллита у ребенка подтвержден достоверно в случае наличия XT у матери (Spearman г=0,3 р=0,0000).

Для подтверждения наличия семейной предрасположенности было обследовано 88 семей детей, поступивших на операции на ЛЭГК. Факт выпол-

нения адеиотомии коррелировал у ребенка со следующими анамнестическими анкетными данными: наличие аденоидов в детстве у отца и у матери, аде-нотомия и/или тонзиллэктомия у отца и матери. Факт выполнения гонзил-лэктомии у ребенка коррелировал с аденотомией в детстве у отца. Курение матери и/или отца гак же ассоциировано с фактом выполнения аденотомии у ребенка.

С целью определения соотношения семейных и спорадических случаев патологии ЛЭГС у 100 детей проведен анааиз генеалогических связей. В 21 случае у детей имелся хронический тонзиллит (группа А). Среди 100 детей с патологией ЛЭГС у родственников первой и второй степени родства ХТ был обнаружен в 44 случаях (группа Б). В данной группе оказались лишь 13 про-бандов из 21 с ХТ (рис. 5 А). Таким образом, доля спорадических случаев ХТ в первичной выборке составила 38 %. В 44 случаях ХТ в семьях вне зависимости от характера патологии у пробанда, было определено количество членов семьи, страдающих ХТ. Полученные результаты представлены на рис. 5 Б. Как видно на диаграмме, не менее двух больных в семье зарегистрировано в 16 случаях (36 %), не менее трёх больных — в 8 случаях (18 %), не менее четырёх больных — в 3 случаях (7 %). На долю оставшихся спорадических случаев остаётся 39 %. Очевидно, что доля спорадических случаев ХТ в первичной и вторичной выборках совпадает^ в те время как они составлялись по разным принципам. Таким образом, можно с высокой долей уверенности говорить, что в популяции соотношение семейных и спорадических случаев ХТ составляет примерно 3 : 2.

Семейные в Спорадические

Рис. 5 А. Количество семейных и спорадических случаев среди пробандов с хроническим тонзиллитом в выборке А (всего 21 случаев).

3 8

Н2 больных аз больных

□ 4 больных Я Спорадические

Рис 5 Б. Количество семейных и спорадических случаев хронического тонзиллита в выборке Б (семьи пробандов с патологией ЛЭГС, в которых был выявлен хронический тонзиллит) (всего 44 случаев).

Таким образом, преобладание семейных случаев хронического тонзиллита заставляет задуматься над возможной мультифакториальной природой этого заболевания, которое возникает при сочетании наследственных особенностей ребенка и влиянии внешних средовых факторов.

Поскольку предположительно генами-кандидатами предикторов наличия ХЛП являются детерминанты воспаления, нами было проведено генетическое обследование 31 ребенка с сочеганной патологией (секреторный средний отит и патология ЛЭГС). Проведено исследование полиморфизма генов 11-4 (NN, mN, mm), рецептора гена I1-4-R (NN, mN, mm), гена СС16 — clara cell protein (GG, AG, AA) в ассоциации с уровнем IgE плазмы.

В табл. 3 представлены некоторые результаты исследования. Как видно из представленных в табл. 3 данных, выделенная из общей группы «аденоиды» подгруппа «аденоиды 3 степени» достоверно ассоциирована с полиморфизмом гена IL-4, а хронический тонзиллит — с полиморфизмом гена рецептора IL-4-R.

Построение классификационных деревьев с использованием диагноза в качестве управляемой переменной, а полиморфизма исследованных генов, уровня IgE плазмы крови, возраста и сопутствующей ХЛП — в качестве управляющих переменных, выявило возможность удовлетворительной классификации диагноза хронический тонзиллит. Наибольшей информативностью при классификации детей с XT обладают признаки: IL-4-R mm, IL-4-R NN, уровень IgE плазмы (высокий-низкий), при несущественной инфор-

мативности сопутствую!дих секреторного отита, а также аденоидов (рис. 6). Выявление полиморфизма 1Ь-4-Я_тт при низком уровне 1§Е у детей в возрасте до 8 лет позволяет уверенно высказаться в пользу того, что ХТ формируется у ребенка с генетической предрасположенностью к нему, не имеет прямой причинно-следственной связи с аденоидами, то есть является «первичным» по отношению к сопутствующей ЛОР-патологии (ЭСО, АО), а выявление полиморфизма 1Ь-411_НН при высоком уровне — позволяет считать ХТ скорее «вторичным» по отношению к иной патологии ЛОР-органов (АО), спорадическим, с преобладанием влияния факторов внешней среды при формировании заболевания. Необходимо подчеркнуть, что выявленная закономерность действительна только для детей в возрасте до 8 лет, то есть, для случаев достаточно ранней клинической манифестации патологии. Включение в анализ данных всех возрастных групп полностью нивелирует возможность подобного рода классификаций, что косвенно подтверждает значительно большую этиопатогенетическую гетерогенность ХТ у старших детей.

Изучение полиморфизма гена, регулирующего секрецию муцина, проведено с целью поиска маркера предрасположенности к формированию секреторного отита у детей. Оказалось, что среди детей с ЭСО встречались носители как аллели СО, так и гомозиготы А А и гетерозиготы ОА. Однако у носителей аллеля А С38А — маркера гена СС16 как в гомозиготном, так и в гетерозиготном состоянии ЭСО встречался достоверно чаще, чем у носителей аллеля С. Частота встречаемости полиморфных аллелей А в группе детей с ЭСО составила 0,5; в группе сравнения — 0,25. Таким образом, частота встречаемости гомо- и гетерозиготных полиморфных аллелей у детей с секреторным отитом, заключающаяся в замене О (гуанин) на А (аденин), в два раза выше, чем в группе детей без патологии ушей, что позволяет использовать данный полиморфизм гена СС16 [38 ОА ] в качестве маркера предрасположенности к ЭСО.

При проведении исследований этого эгапа было выявлено, что в группе детей, больных секреторным отитом, значительно чаще выявляется высокий уровень ^Е плазмы, что подтверждает аллергический патогенез формирования секреторного отита у детей, особенно в группе до 8 лет (критерий и Мапп-\Vhilney: для детей в возрасте до 8 лет 2-2,67, р=0,008; для детей всех возрастов г=1,96, р -0,05).

Связь некоторых видов хронической ЛОР-патологии (аденоиды, хронический тонзиллит, секреторный средний отит) и полиморфизма генов IL4,1L4R, CCI6 а также уровня IgE плазмы

Вид патологии Кол-во детей с патологией Кол-во детей без данного диагноза .. . Полиморфизм

IL4 IL4R СС16 IgE

Хи-квадрат Р= Хи-квадрат Р= Хи-квадрат Р= Хи-квадрат Р=

Аденоиды всего 30 1 0,85 0,36 0,07 0,79 0,97 0,33 0,87 0,36

Из группы Аденоиды всего — аденоиды 3 степени 11 20 5,01 0,03 1,18 0,28 1,59 0,21 1,62 0,21

Хронический тонзиллит 11 20 2,2 0,14 3,89 0,05 0,06 0,81 0,87 0,36

Секреторный средний отит 8 23 0,26 0,61 0,65 0,42 0,86 0,35 0,28 0,6

Р»ве6<мг У(И«Ы» »прмшпоэ Кййапдв Оердайвк'л'йайй!' югайй» ййтйпзз о» $сйе 1ки 0---1О» ¡т^айалсв (о (даряйпсв

100 ОС ео

40 20

Рис. 6. Информативность признаков, использованных для классификации детей с хроническим тонзиллитом и без хронического тонзиллита из группы детей до 8 лет

Этап 4. Прогнозирование профиля патологии у детей с хроническими заболеваниями ЛОР-оргапов

Прогнозирование профиля патологии у детей с хроническими заболеваниями лимфоэпителиального глоточного кольца

Оценка информативности характеристик при классификации детей на имеющих и не имеющих патологию ЛЭГК дал следующие результаты. Высокой информативностью обладают признаки: «грудное вскармливание», «код гена 114», «уровень плазмы», «продолжительность хронического ЛОР-заболевания». На втором этапе были построены прогностические профили патологии для детей с хроническими заболеваниями ЛЭГК с учетом их генотипа и некоторых анамнестических характеристик. Динамика профиля патологии представлена в табл. 4.

Полученные нами результаты были расценены, как свидетельствующие о существенной деформации состояния здоровья у детей с хронической патологией ЛЭГК. Отличия обнаруживаются в классах «кардиология» (80 против 15 в группе сравнения), «ревматология» (50 против 15), «аллергология» (50 против 20). Наличие патологии ЛЭГК не приводит к достоверному изменению оценок в классах патологии «гастроэнтерология», «неврология», «нефрология».

Однако картина прогнозируемого профиля патологии существенным образом изменяется при сочетании патологии ЛЭГК с наличием повышенных титров АСЛ-О крови. В таком случае оценка в классе патологии «психоневрология» увеличивается драматически с 0 до 40 баллов, в классе «гастроэнтерология» — в 2 раза (с 20 до 40 баллов), в классе «вазокардиология» — в 5 раз (с 10 до 50 баллов), в классе «кардиология» — почти в 2 раза (с 80 до 150 баллов), в классе «ревматолгия» — почти в 3 раза (с 50 до 130 баллов), в классе «аллергология» — почти в 3 раза (с 50 до 90 баллов). Наличие повышенного уровня ^Е плазмы увеличивает риск развития осложнений еще больше (в класса «неврология» — до 90 баллов, в классе «гастроэнтерология» — с 20 до 90, в классе «вазокардиология» — с 10 до 90 баллов, в классе «кардиология» — с 80 до 140 баллов, в классе «ревматология» — с 50 до 220 баллов, в классе «аллергология» — с 50 до 80 баллов).

Таким образом, у детей с патологией ЛЭГС и повышенном АСЛ-О почти в 2 раза увеличивая вероятность наличия аллергологической, гастроэнтерологической, кардиологической, неврологической патологии, в 3 раза — ревматологической, в 5 раз — вазокардиологической. Обнаружение дополнительно высокого уровня 1цЕ существенно увеличивает развитие ревматологической, вазокардиологической, неврологической и гематологической патологии.

Таблица 4

Профиль патологии у детей с хронической патологией лимфоэпителиального глоточного кольца и его изменение при повышении АСЛ-О и 1§Е плазмы (в баллах АСПОНд)

Класс патологии Баллы по АСПОН у здоровых детей Баллы по АСПОН у детей с патологией лимфоэпителиального глоточного кольца

Без повышения АСЛ-О и повышения уровня IgE С повышением АСЛ-О С повышением АСЛ-О и при повышении уровня IgE

1 2 3 4 5

Аллергология 20 50 90 80

Вазокардиология 10 10 50 90

Гастроэнтерология 20 20 40 90

Гематология 15 0 10 30

Дерматология 5 0 0 0

Окончание таблицы 4

1 2 3 4 5

Иммунология 10 0 10 20

Кардиология 15 80 150 140

Логопедия 0 0 0 0

Неврология 30 20 50 90

Нефрология 20 0 0 0

Онкология 0 0 0 0

Офтальмология 0 0 0 0

Ортопедия 45 50 90 60

Питание 20 20 20 0

Психоневрология 10 0 40 20

Пульмонология 15 0 0 0

Ревматология 15 50 130 220

Стоматология 0 0 0 0

Фтизиатрия 0 0 0 0

Хирургия 0 0 0 0

Эндокринология 15 0 0 0

Вероятность выявления патологических электрокардиографических и эхо-кардиографических симптомов у детей с хронической патологией ЛЭГК представлена в табл. 5.

Таблица 5

Вероятность выявления патологии по данным ЭКГ и УЗИ (в %) у детей с хронической патологией лимфоэпителиалыюго глоточного кольца

Вид патологии Здоровые дети (группа сравнения) Дети с патологией ЛЭГК Дети с патологией ЛЭГК и повышенным уровнем АСЛ-0

Сердечная аритмия 11 22 37

Синдром ранней реполяризации 0 12 26

Укорочение Р<3-интервала 1 5 16

Аномальная хорда в полостях сердца 15 19 21

Пролапс митрального клапана 11 16 16

Порок сердца 2 3 21

Как видно из представленных данных, наличие патологии ЛЭГК существенно увеличивает вероятность обнаружения у ребенка сердечной аритмии (с 11 % в группе сравнения до 22 %), синдрома ранней реполяризации желудочков (с 0 % до 12 %), укорочения РСНштервала ЭКГ (с 1 % до 5 %). Сочетан-ная патология ЛЭГК с повышением уровня АСЛ-0 еще больше увеличивает вероятность выявления не только этих синдромов — сердечной аритмии (с 11 % в группе сравнения до 37%), синдрома ранней реполяризации желудочков (с 0 % до 26 %), укорочения РС?-интервала ЭКГ (с 1 % до 16 %) — но и выявление порока сердца (с 2 % до 21 %).

Прогнозирование профиля патологии у детей с секреторным средним отитом.

Оценка информативности характеристик при классификации детей на имеющих и не имеющих ЭСО позволила выявить существенную возрастную I етерогенность. В ходе дискриминантного анализа возраст 8 лет был определен как пороговый для разграничения группы секреторного отита на отдельные подгруппы. Прогнозируемые профили патологии для детей с ЭСО, построенные с учетом информативных характеристик и возраста, представлены в табл. 6. Профиль патологии у ребенка с ЭСО ассоциирован с увеличением риска возникновения патологии в классах «аллергология», «дерматология» (алпер-годерматит), «логопедия», «питание».

Необходимо отметить, что при экссудативном отите у старших детей изменений в профиле патологии значительно меньше. ЭСО не ассоциирован с ал-леропатологией, нарушением речи, гастроэнтерологическими заболеваниями. Существенные ассоциации зарегистрированы лишь с кардиологической патологией (увеличение риска возникновения патологии в 3 раза).

Поскольку ассоциация с хроническими воспалительными реакциями в значительной мере определяется различием генетически детерминированных иммунных механизмов, дополнительно была исследована зависимость профиля патологии у детей с ЭСО от полиморфизма генов 11.-4,1Ъ-4Я, СС16. Некоторые результаты этого исследования представлены в табл. 7.

Профиль патологии у детей с секреторным средним отитом ь баллах АСПОНд и его зависимость от возраста ребенка

Класс патологии Баллы по АСПОНд у здоровых детей Баллы по АСПОНд у дегей с секреторным отитом Баллы по АСПОНд у детей с секреторным отитом младше 8 лет Баллы ио АСПОНд у детей с секреторным отитом старше 8 лет

все 1еЕ высокий № низкий

Аллергология 20 55 78 163 35 4

Вазокардиология 10 6 9 2 12 25

Гастроэнтерология 20 22 31 40 5 0

Гематология 15 И 14 17 0 0

Дерматология 5 9 13 17 0 0

Иммунология 10 7 9 12 • 5 0

Кардиология 15 30 24 7 58 47

Логопедия 0 47 63 67 22 3

Неврология 30 32 44 47 25 0

Нефрология 20 13 18 0 15 0

Онкология 0 1 2 0 0 0

Офтальмология 0 2 3 0 0 0

Ортопедия 45 45 67 53 80 2

Питание 20 60 76 60 20 11

Психоневрология 10 4 6 0 15 0

Пульмонология 15 3 4 0 5 0

Ревматология 15 27 41 17 60 0

Стоматология 0 8 9 0 0 0

Фтизиатрия 0 2 2 0 0 0

Хирургия 0 2 3 0 0 0

Эндокринология 15 0 0 0 0 0

Профиль патологии у детей с секреторным средним отитом и различным полиморфизмом генов 1Ь-4,1Ь-4К, СС-16 (в баллах АСПОНд)

Класс патологии Здоровые Секреторный огит, в целом 1Ь-4 11,-411 СС-16

1 * Е Е * 2 6 Е е < < о < О о

Аллергология 20 55 92 113 - 185 86 0 100 170 86

Вазокардиология 10 6 10 0 - 0 10 0 0 0 10

Гастроэнтерология 20 22 22 17 - 55 10 0 35 40 10

Гематология 15 11 14 10 - 15 14 0 10 10 14

Дерматология 5 9 8 10 - 10 10 4 0 10 0 10

Иммунология 10 7 2 3 - 0 0 0 0 4

Кардиология 15 30 42 13 - 0 42 40 20 80 0 42

Логопедия 0 47 40 36 - 75 18 70 60 18

Неврология 30 32 44 23 - 60 24 50 85 0 24

Нефрология 20 13 12 0 - 0 12 0 0 0 12

Онкология 0 1 0 0 - 0 0 0 0 0 0

Офтальмология 0 2 0 0 - 0 0 0 0 0 0

Ортопедия 45 45 64 53 - 55 70 20 20 90 70

Питание 20 60 22 57 - 65 30 0 35 60 30

Психоневрология 10 4 12 0 - 0 12 0 0 0 12

Пульмонология 15 3 4 0 - 0 4 0 0 0 4

Ревматология 15 27 38 40 - 25 52 0 0 50 52

Стоматология 0 8 0 0 - 0 0 0 0 0 0

Фтизиатрия 0 2 0 0 - 0 0 0 0 0 0

Хирургия 0 2 0 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Эндокринология 15 0 0 0 - 0 0 0

* Примечание: вариант полиморфизма отсутствовал в выборке.

Результаты, представленные в табл. 7 свидетельствуют о том, что у детей с ЭСО профиль патологии существенно зависит от полиморфизма исследованных генов. Закономерны, в частности, выявленные ассоциации полиморфизма генов 1Ь-4,1Ь-4К и СС16 с аллерго- и ревматической патологий.

Прогнозирование патологических симптомов и профиля патологии у детей с хроническим синуситом и искривлением носовой перегородки.

Вероятность выявления у ребенка с ХС и ИНП патологических симптомов и прогнозируемый профиль патологии представлены в табл. 8,9.

Как видно из представленных в табл. 8 данных, существенное увеличение частоты выявления патологических симптомов прогнозируется лишь для признаков «головная боль» и «кардиалгия».

Таблица 8

Частота выявления некоторых признаков у детей с хроническим синуситом, искривлением носовой перегородки и у детей без ЛОР-патологии

Признак У детей с хроническим синуситом % У детей с искривлением носовой перегородки У детей без ЛОР-патологии %

Апноэ 0 0 8

Головная боль 91 100 12

Кардиалгия 45 83 8

Инструментально выявляемая 36 33 34

патология сердца., в целом

Сердечные аритмии 36 17 19

ЭКГ-синдром ранней реполя- 18 17 8

ризации

Короткий РС>-интервал ЭКГ 0 17 7

Наличие аномальной хорды 9 17 17

левого желудочка

Наличие пролапса митрально- 18 17 И

го клапана

Пороки сердца 0 0 2

Как видно из представленных в табл. 9 данных, наличие ХС увеличивает вероятность появление патологии в классах «аллергология», «вазокардиология», «кардиология», «дерматология», «питание», «психоневрология».

Профиль патолог ии у детей с хроническим синуситом и у детей с искривлением носовой перегородки в баллах АСПОНд

Класс патологии Баллы по АПОНд у здоровых детей Баллы по АСПОНд у детей хроническим синуситом Баллы по АСПОНд у детей с искривлением носовой перегородки

Аллергология 20 82 173

Вазокардиология 10 94 177

Гастроэнтерология 20 27 173

Гематология 15 18 18

Дерматолог ия 5 26 10

Иммунология 10 0 13

Кардиология 15 58 130

Логопедия 0 0 46

1 {еврология 30 22 54

Нефрология 20 0 13

Онкология 0 0 0

Офтальмология 0 5 30

Ортопедия 45 106 308

Питание 20 65 154

Психоневрология 10 80 2

Пульмонология 15 30 72

Ревматология 15 6 43

Стоматология 0 0 41

Фтизиатрия 0 0 5

Хирургия 0 0 8

Эндокринология 15 7 0

Наличие ИНП носовой перегородки изменяет оценку в классах патологии «аллергология», «вазокардиология», «кардиология», «логопедия», «питание и «ортопедия».

Необходимо отметить, что ИНП в большей степени деформирует профиль патологии, чем ХС. Вместе с тем, наличие сопутствующей ортопедической и стоматологической патологии, весьма возможно, свидетельствует о наличии неких фундаментальных причин, для исследования которых необходимо проведение дополнительных исследований.

Алгорнтмы диагностики и выбора лечебной тактики у детей с хроническими заболеваниями уха, горла и носа с учетом профиля патологии, анамнеза и генетической предрасположенности

В связи с началом формирования ХЛП на ранних этапах развития ребенка, постепенном образовании кластера сочетанной патологии на уровне симптомов и синдромов в программы обследования ребенка с хронической патологией уха горла и носа целесообразно включать процедуру скрининг-обследования для построения профиля патологии по технологии АСПОНд.

Разные виды патологии ЛОР-органов специфическим образом изменяют профиль патологии АСПОНд (см. таб л. 4, 6, 9). Таким образом, наличие каждого вида патологии ЛОР-органов является основанием для формирования индивидуальной программы углубленного обследования с включением в нее известных инструментальных, лабораторных методов исследования и консультаций специалистов.

Некоторые рекомендуемые программы обследования пациентов с различной хронической ЛОР-патологией приведены ниже. Основные анамнестические данные и их ассоциация с хроническими ЛОР-заболеваниями представлены в табл. 10.

Программа обследования ребенка с патологией лимфоэпителиалыюй глоточной системы:

1) выявление ведущих симптомов из следующего списка: назальная обструкция, храп, апноэ и/или рецидивы инфекций верхних дыхательных путей и/или патология среднего уха, снижение слуха и/или наличие рецидивирующих тонзиллитов и/или ангин или наличие метатонзиллярных осложнений или иные жалобы; уточнение всего перечня жалоб в порядке убывания их выраженности;

2) сбор анамнеза с акцентом на выявление заболеваний ЛЭГК у родителей и родственников, аллергических заболевании у родственников, наличия в анамнезе инфекционных заболеваний, включая инфекционный мононук-леоз и/или стрептококковую инфекцию; уточнение массы ребенка при рождении, продолжительности грудного вскармливания, факта курения родителей, наличия и характера заболеваний у ребенка в возрасте до 1 года, наличия учащения заболеваний после начала посещения детского сада;

3) проведение рутинного оториноларингологического осмотра;

4) проведение эндовидеоринофарингоскопии с осмотром глоточных устьев слуховых труб;

5) при наличии показаний — выполнение рентгенографии или компьютерной томографии придаточных пазух носа, аудиометрии, импедансометрии;

Ассоциация некоторых характеристик анамнеза с хроническими заболеваниями ЛОР-органов у детей

Анамнестический фактор Хроническое ЛОР-заболевание

Аденоиды [ Хронический тонзиллит Вазомоторный ринит « к И Н О й ^ з а3 X Искривление носовой перегородки Секреторный отит

Наличие патологии беременности - - - - + -

Наличие патологии родов - - - - + -

Роды путем кесарева сечения - - - - + -

Рост ребенка при рождении - - - - - -

Масса ребенка при рождении + - - - - -

Наличие ОРЗ / ОРВИ до 1 года - + - - - -

Продолжительность грудного вскармливания + + - + - +

Наличие проявлений экссудативного диатеза + - - - - +

Учащение заболеваний после начала посещения детского сада - + - - - -

Курение родителей + + - - - -

Наличие подобного заболевания у родителей + + + - + +

Наличие аллергических заболеваний у родителей - + + - - +

6) микробиологическое исследование флоры слизистой полости носа, глотки;

7) исследование уровня общего 1§Е плазмы, количества эозинофилов крови; при наличии подозрения на аллергию на основании данных анамнеза и/или осмотра — обследование у врача-аллерголога;

8) определение уровня АСЛ-О крови;

9) обследование по программе АСПОНд с анализом профиля патологии;

10) верификация синдромов, нозологических форм в пределах выявленных отклонений в классах патологии АСПОНд с приоритетным обследованием сердечно-сосудистой и нервной систем;

11) получение и оценка заключений специалистов и принятие решения о выборе лечебной тактики для данного пациента с учетом его возраста и семейного анамнеза.

Програлша обследования ребенка с хронической патологией полости носа и придаточных пазух

1) выявление ведущей жалобы из списка: головная боль, кардиалгия, назальная обструкция и/или рецидивы инфекций верхних дыхательных пугей и/или выделения из полости носа и/или по задней стенке глотки; уточнение всего перечня жалоб в порядке убывания их выраженности;

2) сбор анамнеза с акцентом на выявление наличия патологии беременности, наличия родов путем кесарева сечения, наличия у родственников искривления носовой перегородки, аллергических заболеваний, полипоза;

3) проведение рутинною оториноларингологического осмотра;

4) проведение эндовидеоринофарингоскопии с осмотром глоточных устьев слуховых труб;

5) выполнение рентгенографии или компьютерной томографии придаточных пазух носа (по показаниям);

6) микробиологическое исследование флоры слизистой полости носа, глотки;

7) исследование уровня общего 1цН плазмы, количества эозинофилов крови; при наличии подозрения на аллергию на основании данных анамнеза и/или осмотра — обследование у врача-аллерголога;

8) обследование по программе АСПОНд с анализом профиля патологии;

9) верификация синдромов, нозологических форм в пределах выявленных отклонений в классах патологии АСПОНд с приоритетным обследованием по классам патологии «ортопедия», «вазокзрдиология», «аллергология», «гастроэнтерология» «питание»;

10) получение и оценка заключений специалистов и принятие решения о выборе лечебной тактики для данного пациента с учетом его возраста и семейного анамнеза.

Программа обследования ребенка с секреторным средним отитом

1) выявление ведущей жалобы из списка: «невнимательность ребенка», подозрение на снижение слуха, рецидивы болей в ушах, рецидивы отитов, обструкция или рецидивы инфекций верхних дыхательных путей; уточнение всего перечня жалоб в порядке убывания их выраженности;

2) сбор анамнеза с акдетом на выяапекие: характеристик вскармливания (искусственное или грудное продолжительностью менее 2-х месяцев), наличия аллергических заболеваний у родственников, наличия заболеваний в возрасте до 1 года, наличия ОРЗ / ОРВИ чаще 4-х раз в год, наличия ЛОР-патологии у матери, возраста начала заболевания ушей младше 2-х лет, снижения слуха;

3) проведение рутинного оториноларингологического осмотра;

4) проведение эндовидеоринофарннгоскопии с осмотром глоточных устьев слуховых труб;

-375) выполнение аудиометрии и импедансометрии;

6) микроотоскопия, пневмоотоскопия;

7) выполнение по показаниям компьютерной томографии височных костей;

8) исследование уровня общего IgE плазмы, количества эозинофилов крови; при наличии подозрения на аллергию на основании данных анамнеза и/или осмотра — обследование у врача-аллерголога;

9) обследование по программе АСПОНд с анализом профиля патологии;

10) верификация синдромов, нозологических форм в пределах выявленных отклонений в классах патологии АСПОНд с приоритетным обследованием по классам патологии «аллергология», «логопедия», «неврология», «питание»;

Результаты проведенного исследования являются основанием для выработки дифференцированных индивидуальных программ лечения хронических ЛОР-заболеваний у детей.

Индивидуализация программ лечения у детей с аденоидами, хроническим аденоидигом

На основании проведенных нами исследований с учетом необходимости индивидуализации лечебной тактики в зависимости от преобладающего этио-патогенетического фактора все программы терапии детей с аденоидами были разделены на 3 группы:

I группа — дети с генетической предрасположенностью к заболеванию ЛЭГС, обструкцией носового дыхания и/или слуховых труб нуждаются в поднаркозной аденотомии с эндовидеоконтролем;

II группа — дети, у которых преобладающим этиопатогенетическим фактором является персистенция патогенной флоры и наличие хронического воспаления, нуждаются в комплексном противовоспалительном, антибактериальном / противовирусном, иммуномодулирующем лечении с проведением ирригационной терапии носоглотки, физиотерапии, климатотерапии;

III группа — дети с респираторными формами аллергии и аденоидами требуют сочеганного лечения у оториноларинголога и аллерголога с применением интраназальных глюкокортикостероидов, ирригациоино-элиминационной терапии, курсов десенсибилизирующих препаратов.

Патология глоточной миндалины, по нашим данным, находится на первом месте в списке ХЛЗ как причин парасимпатической вегетативной дисфункции у детей, что обусловливает необходимость содружественного лечения данных ассоциированных заболеваний.

Индивидуализация программ лечения у детей с патологией небных миндалин

Гипертофия небных миндалин чаще встречается у детей с наследственной предрасположенностью к увеличению ЛЭГК. При этом фарингоскопическая картина достаточно характерна: розовые гладкие увеличенные в размерах небные миндалины. Профиль ассоциированной патологии сходен с таковым при аденоидах. Рекомендуемая тактика при наличии связанного с ГНМ храпа и апноэ — тонзиллотомия под наркозом.

Гиперплазия небных миндалин ассоциируется с бактериальным или вирусным обсеменением, персистируюпцш воспалительным процессом, что приводит к увеличению количества структурных клеток в небной миндалине, а не размера клеток, как это происходит при гипертрофии. Подобное состояние, в первую очередь при наличии генетической предрасположенности и отсутствии адекватных лечебных мер, может привести к формированию хронического тонзиллита. Такие миндалины выглядят неровными, бугристыми, возможно неравномерное увеличение различных участков. При построении программы лечения ребенка рационально учитывать выделяемые из глотки патогены, их чувствительность, способность ребенка выполнять процедуры, иммунный статус, генетическую предрасположенность. Целесообразно рассмотреть применение местных антисептиков в виде полосканий, промываний лакун, спреев, смазываний. Не исключена антибактериальная терапия, противовирусная и иммуномодули-рующая терапия.

Наши исследования продемонстрировали этиопатогенетическую гетерогенность хронического тонзиллита у детей и существование форм, как с генетической предрасположенностью, так и спорадических заболеваний, с преобладанием роли внешних факторов в генезе ХТ. Профиль ассоциированной с ним патологии существенным образом модулируется уровнем АСЛ-0 и IgE плазмы (см. табл. 4), что в совокупности с данными семейного анамнеза и полиморфизмом гена II 4R определяет выбор тактики лечения.

Клинической характеристикой, присущей семейным формам ХТ, является формирование в раннем возрасте и недостаточный «отклик» на консервативную терапию. Аденотомия как первый этап хирургической программы может быть обоснованно рекомендована в случае необходимости при лечении преимущественно спорадического ХТ у детей, так как по отношению к форме ХТ с генетической предрасположенностью сопутствующие ЛОР-заболевания, по нашим данным, не имеют причинно-следственных связей.

Выбор хирургической программы лечения целесообразно рассматривать при верификации повышенного уровня ACJI-0, прогнозировании формирования класса заболеваний ревматология, неврология после получения отрицательного результата от консервативного лечения.

Ассоциация ХТ с СНВГ, тиками, персистенцией БГСА, трактуется в рамках PANDAS синдрома как декомпенсированная форма и как способ лечения рассматривается тонзиллэктомия.

Индивидуализация программ лечения у детей с хронической патологией полости носа и придаточных пазух

Ассоциация ИНП с синдромами затруднения носового дыхания, цефалгии и кардиалгии свидетельствует в пользу выбора хирургической тактики лечения этого вида JlOP-патологии без возрастного ограничения.

Формирование вазомоторного ринита у ребенка ассоциировано с респираторными формами аллергии, вегетативной дисфункцией, что позволяет рекомендовать курсы ИНГКС, ирригационно-элиминационную терапию, и лишь при формировании заболеваний класса «вазокардиология» и неэффективности консервативной терапии — оперативное щадящее лечение (вазотомия, латеро-конхопексия).

Дифференцированный подход в терапии ХС у детей касается, в основном, выбора групп фармпрепаратов в зависимости от преобладания инфекционного или эозинофильного воспаления. Функциональная эндоскопическая хирургия пазух носа (FESS) не будет стартовой программой в детской ринологии. К числу исключений можно отнести эписиндром, ассоциированный с ХС при неэффективности консервативного лечения.

Индивидуализация программ лечения у детей с секреторным отитом

Секреторный средний отит, по данным наших исследований, относится этиопатогенетически гетерогенной группе с наличием подгруппы детей, имеющих внутренние биологические дефекты, маркером которых может являться полиморфизм гена CCI6 (АА). Кардинальным остается вопрос о причине дисфункции слуховой трубы. У детей до 8 лет преобладает дисфункция слуховой трубы и накопление экссудата в полостях среднего уха, этиопатогенетически связанные с аллергией, что подтверждают ггаши данные изучеггия уровня IgE плазмы. Из чего следует, что программа лечения должна бьгть связагга с проведением противоаллергической терапии под коггтролем тимпанометрии, эндови-деоринофарингоскопии. Наличие нарушений речи, ассоциированных со сггиже-

нием слуха (класс логопедия по АСПОНд), будет свидетельствовать о необходимости перехода к хирургической программе: проведении тимпанопупкции и/или миринготомии с аспирацией экссудата при отомикроскогши на фоне терапии аллергии и интратимпанального введения ГКС.

Гетерогенность группы ЭСО подразумевает наличие детей с анатомической обструкцией слуховой трубы аденоидами, ч то потребует аденотомни.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Не оспаривая в целом наличие взаимосвязи хронических заболеваний уха, горла и носа с целым рядом патологических состояний, научные исследования, посвященные данной тематике, не носят комплексный характер, что особенно актуально в детской оториноларингологии, которая является частью педиатрии.

Поиску внутренних биологических дефектов, программированию формирования ряда заболеваний на единой патогенетической основе, роли хронических заболеваний ЛОР-органов в формировании профиля патологии ребенка, посвящено настоящее исследование.

Доказана существенность, а, в ряде случаев: хронический тонзиллит, секреторный отит — преобладающая роль наследуемого, в формировании и развитии заболевания. Причем, «сценарий» формирования ассоциированного профиля патологии при ХЛЗ модулируется как генетическими факторами, что продемонстрировано нами на примере секреторного отита, так и факторами внешней среды, изменяющими этот «сценарий» (драматическое изменение профиля патологии ребенка с заболеваниями ЛЭГС при повышении уровня АСЛ-О и изменении уровня IgE).

Исследование полиморфизма генов IL4,1L4_R, CCI6 у детей с сочетанной патологией ЛЭГК и ЭСО проведено нами впервые, и, несмотря на достаточно узкий спектр исследуемых локусов, дало обнадеживающие результаты и возможность использовать их как маркеры предрасположенности к формированию хронического ЛОР-заболевания у ребенка (IL 4R mm — ХТ, СС16 АА -ЭСО). Суммируя литературные данные, мы можем подтвердить перспективность, как данного направления поиска, так и изучения семейного анамнеза, родословных детей с ЛОР-заболезаниями (Kvarner K.J., 1997; Casselbrant M.L., 2005). Последний метод, безусловно, экономически более целесообразен и доступен для практических врачей.

Вопрос о выборе необходимой и достаточной «глубины» обследования ребенка с хронической ЛОР-патологией, верификации состояния его здоровья так же является актуальным и граничит с проблемой полипрагмазии. По данным наших исследований, в программы обследования ребенка с хронической патологией уха горла и носа следует включать процедуру скрининг-обследования для построения профиля патологии по технологии АСПОНд. Ориентируясь на впервые выявленную нами возрастную динамику формирования профиля патологии ребенка с ХЛЗ, а так же на индивидуальное заключение АСПОНд, целесообразно проводить расширенную диагностику в пределах выявленных классов, обращая особое внимание на классы «аллергопато-логия», «невропатология», «кардиопатология», распространенные у детей с ХЛЗ чаще, чем в популяции.

Полученные нами данные при проведении углубленного обследования детей с ХЛЗ, отличаются от литературных тем, что являются результатом комплексной верификации состояния здоровья и охватывают, в том числе, донозологический уровень поражения. Большинство цитируемых работ касаются соматического направления (изучение отклонений в сердечнососудистой системе). Изменения в нейрокогнитивной сфере связывают с нарушениями слуха, носового дыхания, апноэ при патологии ЛЭГС. Выявление нами тесной ассоциации класса «неврология» АСПОНд и ХЛЗ, широкой распространенности данного класса (38 %) легло в основу изучения особенностей вегетативной регуляции при ХЛЗ и изучению СНВГ при хроническом тонзиллите. Признавая мультифакториальность СНВГ, мы определили причинно-следственные связи синдрома с ХТ и уточнили программу лечения при данном сочетании и формировании PANDAS синдрома. Доказан неравноценный вклад в формирование парасимпатической вегетативной дисфункции у детей с патологией носа, глотки, уха, что подтверждает рефлекторные влияния в формировании этой дисфункции. Объективизация данных влияний в сравнительном аспекте проведена при помощи характеристик спектрального анализа ритма сердца, что применялось ранее, по литературным данным, лишь при энурезе, бронхиальной астме, мигрени и ряде других заболеваний.

По результатам исследования были разработаны принципы программ обследования и лечения ребенка с хронической патологией полости носа и придаточных пазух, лимфоэпителиальной глоточной системы, секреторным средним отитом, что существенно упростит междисциплинарное взаимодействие.

-42-

выводы

1. По данным углубленного обследования распространенность патологии в группе детей с хроническими ЛОР-заболеваниями существенно выше средней по популяции и составляет для аллергопагологии 43 %, невропатологии — 38 %, кардиологической патологии — 17 %, гастроэнтерологической патологии — 17 %.

2. Ассоциация видов хронической ЛОР-иатологии с видами неврологической и соматической патологии существенно зависит от возраста и длительности заболевания. Во всех возрастных группах хронические ЛОР-заболевания наиболее устойчиво ассоциируются с наличием патологии в классе «кардиология». В возрастной группе до 6 лет наиболее высокий уровень ассоциации зарегистрирован для классов патологии «аллергология», «иммунология». В возрастной группе 7-10 лет наиболее высокий уровень ассоциации зарегистрирован для класса патологии «ревматология». В возрастной группе старше 10 лет наличие хронических ЛОР-заболевапий практически не ассоциируется с патологией в классе «аллергология».

3. Хроническая патология ЛОР-оргапов ассоциируется с парасимпатическим типом вегетативной дисфункции, описываемой в терминах спектрального анализа ритма сердца, нарушением терморегуляции и регуляции артериального давления. В наибольшей степени деформируется паттерн автономной регуляции при наличии аденоидов, хронического тонзиллита, хронического ринита, хронического синусита, искривления носовой перегородки. Комплекс рефлексов вегетативной регуляции внутренних органов, имеющих рецепторы в ЛОР-органах, в значительной мере формирует профиль патологии ребенка.

4. У детей с хроническим тонзиллитом синдром нарушения внимания с гипе-рактивностыо встречается достоверно чаще, чем в среднем в популяции: 58 % против 10 %. Наиболее высок уровень его ассоциации с декомпенси-рованной формой тонзиллита.

5. Уровень ассоциации секреторного среднего отита у детей с аллергической патологией достаточно высок, что подтверждается и широкой распространенностью аллергических заболеваний у детей в подгруппе детей с «клейким ухом» (70,2 %).

6. Формирование хронической патологии ЛОР-органов в существенной степени определяется генетическими факторами. Распространенность семейных и спорадических случаев хронического тонзиллита у детей составляет 3 : 2. Диагноз «хронический тонзиллит» достоверно ассоциируется с полиморфизмом гена рецептора IL-4-Rrnm, диагноз «секреторный средний отит» у детей в возрасте до 8 лет - с полиморфизмом гена CCI6.

7. Диагнозы «хронический тонзиллит», «аденоиды», «секреторный средний» отит являются гетерогенными с точки зрения этиопатогенеза, и лечение этого вида патологии должно проводится с учетом этой г етерогенности.

-438. Уровень ассоциации патологии лимфоэпителиальиого глоточного кольца и секреторных отитов с соматической патологией вполне достаточен для удовлетворительного прогнозирования формирования профиля патологии у ребенка по ходу его развития.

9. Комплексная оценка состояния ребенка с учетом ЛОР-диагноза, профиля патологии и генетических детерминант позволяют выработать дифференцированные программы диагностики и лечения у детей с хронической ЛОР-патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программы обследования ребенка с хронической патологией уха горла и носа следует включать процедуру скрининг-обследования для построения профиля патологии по технологии АСПОНд.

2. При формировании программ диагностики, лечения и диспансерного наблюдения ребенка с хроническими заболеваниями ЛОР-органов целесообразно использование выявленных нами ассоциативных связей нозологических форм и классов патологии.

3. При прогнозировании течения хронической ЛОР-патологии, в частности, аденоидов, хронического тонзиллита, искривления носовой перегородки, планировании тактики ее ведения и предположительной оценке результатов лечения целесообразно использование характеристик семейного анамнеза и закономерностей, выявленных нами в ходе исследования.

4. При формировании программы терапии, в частности, при оценке необходимости оказания хирургического пособия детям с хронической патологией ЛЭГС, целесообразно предварительно оценить уровни АСЛ-0 и ^Е плазмы и учитывать выявленный в ходе настоящего исследования эффект аддитивности негативных влияний на профиль патологии.

5. При планировании программ обследования по поводу автономной дисфункции по парасимпатическому типу целесообразно учитывать необходимость консультации врачом-оториноларингологом, предполагая наличие у ребенка (в порядке убывания вероятности) аденоидов, хронического ринита, хронического синусита, искривления носовой перегородки.

6. При выявлении у ребенка хронического тонзиллита и предъявлении родителями жалоб на наличие у него нарушения внимания, гиперактивности, целесообразно обследование у невролога и тестирование на персистенцию гемолитического стрептококка, предполагая высокую вероятность наличия РАКОАБ-синдрома; в случае его наличия целесообразно проведение тон-зиллэктомии.

-447. Выявление полиморфизма И,-4-[< тт при низком уровне lgíí платы крови у детей до 8 лет позволяет достаточно уверенно высказаться в пользу того, что имеется генетическая предрасположенность к формированию у ребенка хронического тонзиллита.

8. При планировании тактики лечения и прогнозировании исходов секреторного среднего отита (ЭСО) целесообразно оценить уровень ^Е плазмы; необходимо принимать во внимание, что выявление полиморфизма гена СС16АА и высокого уровня ^Е плазмы крови у ребенка свидетельствуег о доминирующей роли аллергии в возникновении ЭСО. Низкий уровень 1»Е плазмы, полиморфизм гена СС16-00 при наличии эндоскопической картоны аденоидов, свидетельствуют о преобладании роли анатомической обструкции слуховой трубы при формировании ЭСО.

9. При своевременном и адекватном лечении заболеваний ЛЭГ'С у ребенка минимизируется риск формирования заболеваний классов неврология, ва-зокардиология, ревматология, аллергология.

10. Искривление носовой перегородки, ассоциированное с синдромом цефал-гии и кардиалгии целесообразно корригировать без возрастных ограничений. Высокий уровень ассоциации ИНП с ортопедической патологией требует комплексного подхода при построении программы лечения.

11. При формировании лечебной программы для ребенка с диагнозом «аденоиды» необходимо учитывать выявленную в ходе настоящего исследования гетерогенность этого вида патологии и в зависимости от ведущего этиопатогенетического фактора выбирать: а) поднаркозную аденотомшо с визуальным контролем в случае наличия генетической предрасположенности и синдрома обструкции, б) комплексное противовоспалительное, антибактериальное, иммуномодулирующее лечение при преобладании роли персистенции патогенной флоры и наличии хронического воспаления, в) интраназальные кортикостероиды, ирригационно-элиминационгтую терапию, десенсибилизирующие препараты у детей с респираторным аллер-гозом и увеличением глоточной миндалины на фоне аллергии.

12. Терапия секреторного среднего отита при наличии аллергии как основного этиопатогенетического звена требует применения десенсибилизирующих препаратов, кортикостероидов интратимпанапьно и интраназально. При высоких значениях экспертной оценки в классе «логопедия» профиля патологии требуется безотлагательное восстановление слуха с использованием тимпанопункции и/или миринготомии с аспирацией экссудата из среднего уха.

CiiiicoK работ, опубликованных по теме диссертации

I ) Heart rhythm structure in prediction of life threatening events during ORL surgery in children / Tikhomirova I., Tsvetkov E., Chasnyk V., Andronnikov V. // Abstracts 4th European Congress of Oto-Rhmo-Laryngology Head and Neck Surgery // Laryngo-Rhino-Otologie. — Supplement 79, May 2000. —P. 322.

2) Тихомирова И.А. Клиническая и морфологическая характеристика полипозных рипосинуситов у детей / М.Б. Самотокин, И.А. Тихомирова, H.H. Науменко // Материалы Юбилейной Всероссийской науч.-пр. конф. с междун. участ. «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» 2005 . — С. 20.

3) Тихомирова И.А. Соматический, неврологический и психологический профили у детей с хроническим затруднением носового дыхания. И.А. Тихомирова,

В.Г. Часпык, Л.С. Чутко // Материалы Юбилейной Всероссийской науч.-пр. конф. с междун. участ. «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» Москва, 2005 . — С. 20.

4) Тихомирова И.А. PANDAS синдром и хронический тонзиллит у детей. Диагностика и стратегия лечения / И.А. Тихомирова, Л.С. Чутко // Материалы Юбилейной Всероссийской науч.-пр. конф. с междун. участ. «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» Москва, 2005 . — С. 26.

5) Тихомирова И.А. Оптимизация хирургической тактики при сочетании аденоидов и секреторного отита / М.В. Дроздова, И.А. Тихомирова // Российская оториноларингология. — 2005. — Т. 17 — № 4. — С. 71-74.

6) Тихомирова И.А. Профиль патологии у детей с хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей / И.А. Тихомирова, В.Г. Часнык // Российская оториноларингология. — 2005. — Т. 17 — №4. — С. 112-115.

7) PANDAS синдром как один из видов декомпенсации хронического тонзиллита

у детей / И.А. Тихомирова, Л.С. Чутко, Ю.Д. Кропотов, и др. // Российская оториноларингология. — 2005. — Т. 19 — К» 6. — С. 40-43.

8) Тихомирова И.А. Ушные капли для детей. Стандартный подход или индивидуальный выбор? / И.А. Тихомирова, C.B. Рязанцев // Российская оториноларингология. — 2005. —Т. 19 — № 6. — С. 75-77.

9) Тихомирова И.А. Роль вегетативной нервной системы в патогенезе полипозных риносинуситов / H.H. Науменко, Т. И. Шустова, И.А. Тихомирова // Материалы Юбилейной Всероссийской науч.-пр. конф. с междун, участ. «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» Москва 29-30 сентября 2005 г. —С. 15.

10) Тихомирова И.А. Профиль патологии у детей с хроническим затруднением носового дыхания / И.А. Тихомирова // Российская ринология. — 2005. — № 2. — С. 202.

11) Тихомирова И.А. Программирование формирования хронической ЛОР патологии у ребенка/ И.А. Тихомирова, В.Г. Часнык // Материалы XVII съезда оториноларингологов России, Нижний Новгород, 7-9 июня 2006 г. — С. 492-493.

12) Tikhomirova I. Programming development of chronic ORL pathology in children /

I. Tikhomirova, V.G. Chasnyk, Y.K. Yanov // IXth International Congress of the European Society of Pediatric Otorhinolaryngology. — Paris, June 18-21, 2006. — P. 132.

-4613) Тихомирова И.А. Реабилитация детей с секреторным средним отитом и тугоухо-егыо / И.А. Тихомирова, НЛО. Соломкина. Актуальные вопросы реабилитации: Сб. науч. тр. / Сб. докладов Городской науч.-пр. конференции. — СПб., Медицинская пресса, 2006 — С. 65-66.

14) Тихомирова И.А. Предпосылки поиска генетических факторов, влияющих на развитие хронического тонзиллита у детей / И.А. Тихомирова, A.C. Петруничев // Российская оториноларингология. — 2006. -— Т. 24. — № 4. — С. 23-26.

15) Тихомирова И.А. Операции на лимфаденоидном кольце у детей / И.А. Тихомирова, Ю.К. Янов //Амбулаторная хирургия. — 2006. — № 1 (21) — С. 41^5.

16) Тихомирова И.А. Анализ факторов риска развития секреторного отита у детей / И.А. Тихомирова // Амбулаторная хирургия. — 2006. — № 3 (23) — С. 21-23.

17) Полиморфизм гена СС16 как маркер предрасположенности к развитию секреторного среднего отита // И.А. Тихомирова, Ю.К. Янов, В.И. Ларионова, В.Г. Час-нык // Российская оториноларингология. — 2006. — Т. 25. —№ 6. — С. 10-12.

18) Тихомирова И.А. Профиль патологии у детей с хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей. / И.А. Тихомирова, В.Г. Часнык // Вестник оториноларингологии. — 2006. — № 5, приложение (Материалы V Всероссийской Конференции оториноларингологов). — С. 80-83.

19) Тихомирова И.А. Анализ факторов риска развития секреторного отита у детей. // Вестник оториноларингологии. — 2006. — № 5, приложение (Материалы

V Всероссийской Конференции оториноларингологов). — С. 125-127.

20) Тихомирова И.А. Путь повышения эффективности и переносимости антибиоти-котерапии при синусите у детей / О.И. Карпов, С.В. Рязанцев, И.А. Тихомирова // Детские инфекции. — 2006. — № 3. — С. 57-60.

21) Тихомирова И.А. Стандартизация реабилитации детей с экссудативным средним отитом / М.В. Дроздова, И.А. Тихомирова // Российская оториноларингология. —

2007. — приложение — С. 127-130.

22) Стандарты аденотомии у детей в 21 веке / И.А. Тихомирова, Э.А. Цветков, H.H. На. . уменко и др. // Российская оториноларингология. — 2007. — приложение —

С. 209-214.

23) Тихомирова И.А. Национальные и международные стандарты диагностики и ступенчатого лечения секреторного отита у детей / И.А. Тихомирова // Российская оториноларингология. •— 2007. — приложение — С. 236-239.

24) Тихомирова И.А. Применение анальгетиков в детской ЛОР практике / И.А. Тихомирова // Российская оториноларингология. — 2007. — приложение — С. 240-241.

25) Plymorphism of gene СС16 as predisposing marker of OME development/1. Tikhomirova, Y. Yanov, V. Chasnyk, V. Larionova// European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, head & neck surgery. — 2007. — Vol. 264, Suppl. 1, June — P. S236.

26) Tikhomirova I. Allergy as a stage of forming ENT chronical diseases in children /

I. Tikhomirova // 8th International Conference of the European Society of Paediatric OtoRh inoLaryngology. — 2008. — Book of abstracts — P. 129.

27) Тихомирова И.А. Хронические заболевания ЛОР органов у детей в формировании профиля патологии / И.А. Тихомирова// Российская оториноларингология. —

2008. — № 3 (34). — С. 8-13.

28) Тихомирова И. А. Соматическая и неврологическая патология при хронических заболеваниях полости носа и лимфоэгштелиального глоточного кольца у детей / И.А. Тихомирова // Российская оториноларингология. — 2008. — № 3 (34). — С. 13-22.

-4729) Тихомирова И.А. Синдром зат руднения носового дыхания у детей /

И.А. Тихомирова // Педиатрия им. Г.Н. Сперанского — 2008. — Т. 87, № 2 — С. 107-111.

30) Тихомирова И.А. Дифференцированные схемы лечения хронических заболеваний ЛОР органов у детей с применением бактериальных лизатов / И.А. Тихомирова, C.B. Рязанцев // Российская оториноларингология. — 2009. — № 1 (38). — С. 188-193.

31 ) Тихомирова И.А. Алгоритмы диагностики и выбора лечебной тактики у детей с хроническими заболеваниями лимфоэпителиалыгой глоточной системы, секреторным средним отитом с учетом генетической предрасположенности и профиля патологии / И.А. Тихомирова // Российская оториноларингология. — 2009. — № 1 (приложение). — С. 148-155.

Список сокращений

— антистрептолизин О бега-гемолитический стрептококк группы А верхние дыхательные пути вегетативная регуляция дискинезия желчевыводящих путей искривление носовой перегородки компьютерная томография лимфоэнителиальное глоточное кольцо лимфоэпителиальная глоточная система малые аномалии сердца минимальная мозговая дисфункция профиль патологии профиль заболеваний ритм сердца

синдром нарушения внимания с гиперактивностыо экссудативный средний отит ультразвуковое исследование хронический тонзиллит хронический синусит хронические заболевания хронические ЛОР-заболевания хроническая ЛОР-патология

коэффициент вариации, представляющий дисперсию М1 выраженность спектра PC в диапазоне недыхательных волн 1-го порядка выраженность спектра PC в диапазоне недыхательных волн 2-го порядка выраженность спектра PC в диапазоне дыхательных волн среднее выборочное длительности RR ЭКГ в ряду 100 значений индекс напряжения по Р.М. Баевскому

АСЛ-0 БГСА — ВДП -BP —

джвп— иип —

КТ — ЛЭГК — ЛЭГС — MAC —

ммд — пп — 113 — PC — СНВГ — ЭСО — УЗИ —

хт —

ХС —

хз

хлз — хлп —

К10 —

52 —

53 — М1 — IN —

Подписано в печать 07.09.2009 Объем 2,0 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «АкадемПринт» СПб., ул. Пестеля, 11 тел.: (812) 982 16 42

Оглавление диссертации Тихомирова, Ирина Анатольевна :: 2009 :: Санкт-Петербург

введение.

глава 1. обзор литературы.

1.1. Современные представления о хронических заболев аниях ЛОР-органов у детей: эпидемиология, пути формирования, лечение и профилактика.

1.1.1. Патология лимфоэпителиалыюго глоточного кольца.

1.1.2. Патология полости носа и придаточных пазух.

1.1.3. Патология среднего уха (секреторный средний отит).

1.2. Взаимосвязи хронических заболев лний ЛОР-органов с соматической и неврологической патологией у ребенка.

1.3. Профиль патологии как вариант представления состояния здоровья ребенка.

1.3.1. Автоматизированная система профилактических осмотров детского населения — АСПОНД.

1.3.2. Особенности вегетативной регуляции при хронических заболеваниях у детей. Спектральный анализ ритма сердца как интегральный показатель состояния автономной регуляции.

1.4. Концепция программирования развития и формирование хронических заболеваний.

От гена к функционирующей системе.

1.4.1. Врожденное и приобретенное в формировании патологии.

Роль генетических факторов в формировании патологии. Маркеры предрасположенности к заболеваниям. Значение средовых факторов в развитии заболевания.

1.4.2. Учение об аномалиях конституции — классическая и современная интерпретация. Непрерывная и дискретная модели состояния здоровья.

ГЛАВА 2. материалы и методы.

2.1. диза.йн научного исследования.

2.2. Описание групп обследованных детей. Принципы создания информационной матрицы для статистической обработки данных.

2.3. Методы верификации состояния здоровья ребенка. Автоматизированная система профил \ктических осмотров детского населения (АСПОНд) как метод комплексной интегративной оценки состояния здоровья ребенка.

2.4. методы клинической, инструментальной и лабораторной диагностики.

2.5. генетические исследования.

2.6. Ведение баз данных и статистическая обработка материала.

ГЛАВА 3. ассоциация хронических заболеваний лор-органов и классов ПРОФИЛЯ патологии ребенка.

3.1. Корреляция хронических ЛОР-заболеваний и прочих видов патологии у детей.

3.2. Построение классификационных деревьев с целью выявления тенденций к образованию кластеров сочетанной соматической и ЛОР-патологии.

3.3. Оценка возрастной динамики взаимосвязи хронической ЛОР-патологии с соматическими и неврологическими заболеваниями (по данным процедуры АСПОНд).

глава 4. роль рефлексогенных зон в лор-органах в деформировании паттерна автономной регуляции.

глава 5. углубленное изучение взаимосвязей отдельных нозологических форм хронической лор-патологии с соматическими и неврологическими заболеваниями.

5.1. Корреляция патологии ЛОР-органов и кардиологической патологии.

5.2. Корреляция патологии ЛОР-органов и неврологической патологии.

5.3. Взаимосвязь синдрома нарушения внимания с гиперактивностью (СНВГ) и хронического тонзиллита у детей.

5.4. Корреляция патологии ЛОР-органов и аллергической патологии.

5.5. Взаимосвязь секреторного среднего отита и аллергии у детей.

5.6. Корреляция патологии JIOP-органов и патологии желудочно-кишечного тракта.

5.7. О причинно-следственных связях ЛОР-патологии и соматической патологии.

ГЛАВА 6. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛОР-ОРГАНОВ.

6.1. Характеристики анамнеза и семейная предрасположенность к хроническим ЛОР-заболеваниям.

6.2. Семейный анамнез в прогнозировании формирования хронической ЛОР-патологии.

6.3. Предпосылки поиска генетических факторов, влияющих на развитие хронического тонзиллита.

6.4. Полиморфизм генов IL4, IL4Rh СС16 и формирование хронической ЛОР-патологии.

6.5. Полиморфизм гена СС16 как маркер предрасположенности к развитию секреторного среднего отита у детей.

ГЛАВА 7. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПРОФИЛЯ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛОР-ОРГАНОВ.

7.1. Прогнозирование профиля патологии у детей с хронической патологией лимфоэпителиального глоточного кольца.

7.2. Прогнозирование профиля патологии у детей с секреторным средним отитом.

7.3. Прогнозирование патологических симптомов и профиля патолог™ у детей с хроническим синуситом и искривлением носовой перегородки.

ГЛАВА 8. АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ВЫБОРА ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ УХА, ГОРЛА И НОСА С УЧЕТОМ ПРОФИЛЯ ПАТОЛОГИИ, АНАМНЕЗА И ГЕНЕТИЧЕСКОЙ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ.

8.1. Алгоритмы обследования детей с хроническими заболеваниями уха, горла и носа.

8.1.1. Алгоритм сбора анамнеза и прогностическая оценка некоторых факторов анамнеза у ребенка с хроническими заболеваниями уха, горла и носа.

8.1.2. Алгоритм обследования ребенка с хроническими заболеваниями уха, горла и носа.

8.2. Индивидуализация программ хирургического и нехирургического лечения у детей с заболеваниями уха, горла и носа.

8.2.1. Индивидуализация программ лечения у детей с аденоидами, хроническим аденоидитом.

8.2.2. Индивидуализация программ лечения у детей с патологией небных миндалин.

8.2.3. Индивидуализация программ лечения у детей с хронической патологией полости носа и придаточных пазух.

8.2.4. Индивидуализация программ лечения у детей с секреторным отитом.

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Тихомирова, Ирина Анатольевна, автореферат

Актуальность работы

Результаты анализа литературы, посвященной описанию ассоциации заболеваний JIOP-органов с соматической и неврологической патологией, подтверждая, в целом, факт наличия этой ассоциации, не позволяют высказать суждение о патогенетических механизмах этого явления и сделать уверенного вывода о причинно-следственных связях. Это, по-видимому, является одной из причин многократного пересмотра перечня ассоциированной патологии, а также существенного расхождения во взглядах на формирование связанных с ней симптомокомплексов. В историческом аспекте прослеживается отчетливая тенденция перехода от гиперболизированного описания связей патологии JIOP-органов, в первую очередь, — патологии лимфоэпителиального глоточного кольца (ЛЭГК) — с патологией внутренних органов и деформацией паттерна их автономной регуляции при признании патологии ЛОР-органов причиной [35, 58; 59; 63; 84; 93; 94; 95; 96; 110] до современных представлений, основанных на признании наличия общей причины для появления этих ассоциаций [29; 286; 287; 281, 170; 172; 321; http://symptoms. wrongdiagnosis.com/cosymptoms/lung-symptoms/tonsilsymptoms].

В последнее десятилетие отмечен рост заболеваемости детей по всем классам болезней, в том числе и болезней ЛОР-органов [20; 16; 33; 120; 128; 158]. Изучение факторов, определяющих формирование и течение ЛОР-заболеваний у детей, разработка мер профилактики, и индивидуализация лечения изучались и ранее. Вместе с тем, выявленные до настоящего времени факты отнюдь не могут быть признаны достаточными для решения проблемы, что позволяет считать это направление одним из важнейших в современной оториноларингологии.

Благодаря современным исследованиям на новом уровне описаны изменения нейро-когнитивных функций при аденоидах [18; 177; 288], механизм энуреза при обструкции верхних дыхательных путей [290]. Стали известны такие синдромы как PANDAS [160; 341; 335]. Многочисленны работы по изучению роли аллергии в формировании JIOP-заболеваний [280], взаимовлиянии патологии JIOP-органов и иммунной [37; 122; 123; 163], сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыде-лительной, эндокринной систем и системы гемостаза [85; 144; 146; 203; 294; 323; 343].

Внедрение новых методов исследования в клиническую практику, позволяет, во-первых, в значительной мере изменить наши представления о механизмах формирования патологических состояний, во-вторых, пересмотреть роль наследуемого и приобретенного в этиологии как хронических заболеваний JIOP-органов, так и хронических соматических заболеваний.

Столетиями практическая медицина имела отношение к лечению манифестных заболеваний. По вполне объяснимым причинам большинство не имеющих очевидных признаков болезни пациентов считались здоровыми. Безусловно, превентивная диагностика и коррекция состояния здоровья ребенка экономически более целесообразна. Сформировались даже целые направления в медицине: «медицина предвидения», «эко-генетика»[39; 180; 303; 366]. Однако, существенными достигнутые успехи считать нельзя.

Согласно концепции «программирования развития» формирование патологии начинается на генетическом уровне до рождения [39; 220; 221; 286; 287]. Множество факторов определяют программу развития органов и систем: особенности метаболизма и вегетативной регуляции [140; 150; 153; 189; 216; 365], воздействие на генетическую матрицу факторов внешней среды. Концепция, в какой-то степени, представляет собой видоизмененное современное представление об аномалиях конституции. Классики педиатрии прогнозировали склонность ребенка с экссудативным диатезом к воспалительным заболеваниям слизистых оболочек, аденоидитам, экссудативным отитам, ребенка с лимфатико-гипопластическим диатезом — к увеличению небных миндалин [78; 79; 115].

Очевидно, что лечение донозологических и неосложненных состояний экономически более целесообразно. В связи с чем, актуален поиск маркеров предрасположенности к хроническим JIOP-заболевания, чему посвящено крайне мало работ, в частности отиту [174; 293; 298], хроническому тонзиллиту [259], полипозу носа [285].

Современные представления об этиопатогенезе наиболее распространенных хронических JlOP-заболеваний в детской популяции склоняются в большинстве случаев к мультифакториальности их развития [21; 44; 119; 131; 167; 367]. Недооценка единой цепи этиопатогенеза некоторых сочетанных состояний может привести к полипрагмазии, некорректному определению показаний к хирургическому лечению или развитию осложнений.

Известно, что вегетативная регуляция генетически обусловлена, но подвержена афферентации из зон патологии [129; 303], что объясняет целесообразность оценки состояния вегетативной нервной системы при лечении хронических ЛОР-заболеваний у детей. Работы, посвященные данной тематике малочисленны.

Недостаточно изучено влияние неблагоприятных средовых факторов на формирование хронических JIOP-заболеваний у детей [ 45].

До настоящего времени отсутствует целостная концепция, отражающая влияние наследуемого и приобретенного в формировании и течении хронической ЛОР-и соматической патологии у детей.

В доступной литературе мы не нашли сведений о лечении хронических ЛОР-заболеваний у детей с учетом генетической к ним предрасположенности и профиля патологии.

Целью настоящего исследования является оценка роли хронических заболеваний ЛОР-органов в формировании профиля патологии ребенка и разработка комплексных дифференцированных программ диагностики и лечения детей с хроническими ЛОР-заболеваниями с учетом выявленных причинно-следственных связей.

Для реализации указанной цели исследования были сформулированы и решались следующие задачи:

2. Изучить особенности вегетативной регуляции у детей с хронической ЛОР-патологией.

5. Исследовать роль аллергии в формировании заболеваний лимфоэпи-телиального глоточного кольца и секреторного среднего отита у детей.

6. Изучить факторы, способствующие формированию хронической JIOP-патологии у ребенка и влияющие на ее развитие

7. Провести поиск генетических маркеров предрасположенности к ЛОР-заболеваниям и ассоциированных с ними видов соматической и неврологической патологии.

9. Разработать принципы формирования индивидуальных программ диагностики и лечения детей с хронической ЛОР-патологией с учетом профиля патологии и генетической предрасположенности.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования заключается в том, что в нем впервые:

Впервые определен порядок программирования профиля патологии (ПП) ребенка с хроническими заболеваниями ЛОР-органов. Впервые построены прогностические модели формирования ассоциированного ПП у детей с заболеваниями лимфоэпителиальной глоточной системы (ЛЭГС), секреторным средним отитом (ЭСО), искривлением носовой перегородки (ИНП), хроническим синуситом (ХС).

Впервые показано, что профиль патологии детей с хроническими ЛОР-заболеваниями имеет существенные отличия от профиля патологии детей, не имеющих таковых в классах: аллергология-иммунология, кар-диоревматология, неврология, ортопедия, логопатология (в терминах АСПОНд).

Впервые выявлено, что образование кластеров сочетанной патологии имеет возрастную зависимость. Во всех возрастных группах хронические ЛОР-заболевания наиболее устойчиво ассоциируются с наличием патологии в классе «кардиология».

Выявлены наиболее информативные характеристики спектра ритма сердца для мониторинга этих влияний: К10, SI, S2.

Впервые наряду с методами изучения родословных, семейного анамнеза, применена оценка полиморфизма генов, кодирующих регуля-торные интерлейкины — IL4, IL4R и гена, регулирующего секрецию муцина СС16. Обнаружено, что полиморфизм генов IL4 [-590 С > Т] ассоциирован с наличием у ребенка аденоидов 3 степени. Впервые выявлена роль полиморфизма генов IL4R [Gln551Arg] mm в формировании хронического тонзиллита у ребенка до 8 лет.

Определено соотношение спорадических и семейных форм хронического тонзиллита у детей.

Впервые при анализе полиморфизма гена СС16 (38 G>A) выявлено, что частота встречаемости гомо- и гетерозиготных полиморфных аллелей у детей с секреторным средним отитом, заключающаяся в замене G (гуанин) на А (аденин), в два раза выше, чем в группе сравнения.

Выявлено, что уровень IgE плазмы достоверно выше в группе детей до 8 лет, страдающих секреторным средним отитом.

Показано, что роль наследуемых факторов в формировании хронических заболеваний ЛОР-органов существенна.

Впервые выявлены признаки этиопатогенетической гетерогенности таких нозологических единиц как: аденоиды, хронический тонзиллит, секреторный средний отит.

Научно-практическая значимость исследования заключается в том, что в нем впервые:

Разработаны комплексные программы обследования детей с хроническими заболеваниями JIOP-органов, включающие процедуру скрининг-диагностики для построения профиля патологии по технологии АСПОНд.

Проведено углубленное обследование детей с JIOP-заболеваниями в классах «кардиология», «неврология», «аллергология» с расшифровкой синдромов.

Выявлена преобладающая роль аллергии в формировании секреторного отита у детей до 8 лет, что следует учитывать при диагностике и лечении. Впервые предложено использовать в качестве маркера генетической предрасположенности к развитию секреторного среднего отита определение полиморфизма гена СС16 (38 G>A).

Получены данные, позволяющие рекомендовать детям с хроническим тонзиллитом и персистенцией БГСА, проводить иммунологическое обследование с определением ACJI-0, а так же расширенное неврологическое обследование с определением показателей невнимательности, гиперактивности и импульсивности по шкале SNAP-IV. По совокупной клинической картине в случае наличия хронического тонзиллита и PANDAS синдрома целесообразно рекомендовать тонзиллэктомию.

Впервые произведена сравнительная характеристика информативности показателей спектрального анализа ритма сердца при различных заболеваниях полости носа и пазух, носоглотки, среднего уха. Предложено использовать показатели: К10, SI, S2 в качестве маркеров для определения вегетативной дисфункции у детей с хроническими JIOP-заболеваниями.

Определено влияние анамнестических факторов применительно к программированию формирования патологии лимфоэпителиальной глоточной системы. Данные семейного анамнеза детей с патологией ЛЭГС свидетельствуют о наличии генетической предрасположенности к ней.

Построены прогностические таблицы формирования профиля патологии у детей с заболеваниями лимфоэпителиальной глоточной системы, искривлением носовой перегородки, хроническим синуситом. Впервые выявлено влияние уровня IgE плазмы и повышения показателей АСЛ-0 на выраженность отклонений в определенных классах патологии АСПОНд. Впервые выявлены изменения в классе «ортопедия» в терминах АСПОНд у детей с искривлением носовой перегородки.

Разработаны принципы формирования индивидуальных программ лечения детей с хронической ЛОР-патологией с учетом профиля патологии и генетической предрасположенности.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность: Основные результаты работы включены в учебные программы курсов ревматологии и кардиологии на кафедре госпитальной педиатрии СПбГПМА, используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре педиатрии им. И.М. Воронцова ФПК и ПП, кафедре ЛОР-болезней СПбГПМА, кафедре высоких технологий в оториноларингологии СПбМАПО.

Предложенные схемы диагностики, профилактики и лечения используются в работе педиатрического отделения № 3 СПбГПМА, кар-диоревматологического отделения СПб ГУЗ «Детская городская больница № 2 святой Марии Магдалины», СПб ГУЗ «Детская городская больница №1», детского хирургического отделения СПб НИИ ЛОР, Центра полярной медицины ФЦ «Научно-исследовательский институт Арктики и Антарктики».

Личный вклад автора в проведенное исследование

Основные положения, выносимые на защиту:

3) Комплексная оценка состояния ребенка с учетом ЛОР-диагноза, профиля патологии и генетических детерминант позволяют выработать дифференцированные программы диагностики и лечения у детей с хронической ЛОР-патологией.

Апробация работы

Результаты работы доложены и обсуждены на:

7th International Congress of the European Society of Pediatric Otorhinolaryngology — ESPO (Helsinki, 1997) (получен грант ESPO за лучшую работу среди молодых ученых); 8th International Congress ESPO (Oxford, 2002), VII Конгрессе Российского Общества Ринологов (Петербург, 2005), Обществах оториноларингологов Санкт-Петербурга (2005, 2007, 2009), Юбилейной Всероссийской науч.-пр. конф. «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» (Москва, 2005), Северо-Западной Конференции «Стандарты диагностики и лечения патологии лимфаденоидного кольца у детей» (Санкт-Петербург, 2006), XXVII Съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 2006), IXth International Congress ESPO (Paris, 2006), V Всероссийской ежегодной конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2007), 6th European Congress ORL (Vienna, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «100-лет Российской оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2008), Седьмом Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008), Всероссийской научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 2009).

Основные результаты проведенных исследований изложены в 31 публикациях, из них 16 в изданиях списка ВАК РФ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1) Heart rhythm structure in prediction of life threatening events during ORL surgery in children / Tikhomirova I., Tsvetkov E., Chasnyk V., Andronnikov V. // Abstracts 4th European Congress of Oto-Rhino-Laryngology Head and Neck Surgery // Laryngo-Rhino-Otologie. — Supplement 79, May 2000. — P. 322.

2) Тихомирова И.А. Клиническая и морфологическая характеристика по-липозных риносинуситов у детей / М.Б. Самотокин, И.А. Тихомирова, Н.Н. Науменко // Материалы Юбилейной Всероссийской науч.-пр. конф. с междун. участ. «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» Москва, 29-30 сентября 2005 г. — С. 20.

3) Тихомирова И.А. Соматический, неврологический и психологический профили у детей с хроническим затруднением носового дыхания. И.А. Тихомирова, В.Г. Часнык, JI.C. Чутко // Материалы Юбилейной Всероссийской науч.-пр. конф. с междун. участ. «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» Москва, 29-30 сентября 2005 г. — С. 20.

4) Тихомирова И.А. PANDAS синдром и хронический тонзиллит у детей. Диагностика и стратегия лечения / И.А. Тихомирова, JI.C. Чутко // Материалы Юбилейной Всероссийской науч.-пр. конф. с междун. участ. «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» Москва, 29-30 сентября 2005 г. — С. 26.

5) Тихомирова И.А. Оптимизация хирургической тактики при сочетании аденоидов и секреторного отита / М.В. Дроздова,

И.А. Тихомирова // Российская оториноларингология. — 2005. — Т. 17 —№4. —С. 71-74.

С. 112-115.

7) PANDAS синдром как один из видов декомпенсации хронического тонзиллита у детей / И.А. Тихомирова, JI.C. Чутко, Ю.Д. Кропотов, и др. // Российская оториноларингология. — 2005. — Т. 19 —№6. — С. 40-43.

8) Тихомирова И.А. Ушные капли для детей. Стандартный подход или индивидуальный выбор? / И.А. Тихомирова, С.В. Рязанцев // Российская оториноларингология. — 2005. — Т. 19 — № 6. — С. 75-77.

9) Тихомирова И.А. Роль вегетативной нервной системы в патогенезе полипозных риносинуситов / Н.Н. Науменко, Т.И. Шустова,

И.А. Тихомирова // Материалы Юбилейной Всероссийской науч.-пр. конф. с междун. участ. «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» Москва 29—30 сентября 2005 г. — С. 15.

11) Тихомирова И.А. Программирование формирования хронической ЛОР-патологии у ребенка / И.А. Тихомирова, В.Г. Часнык // Материалы XVII съезда оториноларингологов России, Нижний Новгород, 7-9 июня 2006 г. — С. 492-493.

12) Tikhomirova I. Programming development of chronic ORL pathology in children /1. Tikhomirova, V.G. Chasnyk, Y.K. Yanov // IXth International Congress of the European Society of Pediatric Otorhinolaryngology. — Paris, June 18-21, 2006. — P. 132.

13) Тихомирова И.А. Реабилитация детей с секреторным средним отитом и тугоухостью / И.А. Тихомирова, Н.Ю. Соломкина. Актуальные вопросы реабилитации: Сб. науч. тр. / Сб. докладов Городской науч.-пр. конференции. — СПб., Медицинская пресса, 2006 — С. 65-66.

14) Тихомирова И.А. Предпосылки поиска генетических факторов, влияющих на развитие хронического тонзиллита у детей /

И.А. Тихомирова, А.С. Петруничев // Российская оториноларингология. — 2006. — Т. 24. — № 4. — С. 23-26.

15) Тихомирова И.А. Операции на лимфаденоидном кольце у детей / И.А. Тихомирова, Ю.К. Янов //Амбулаторная хирургия. — 2006. — № 1 (21) —С. 41-45.

17) Полиморфизм гена СС16 как маркер предрасположенности к развитию секреторного среднего отита // И.А. Тихомирова, Ю.К. Янов,

B.И. Ларионова, В.Г. Частнык // Российская оториноларингология. — 2006. — Т. 25. — № 6. — С. 10-12.

C. 80-83.

19) Тихомирова И.А. Анализ факторов риска развития секреторного отита у детей. // Вестник оториноларингологии. — 2006. — № 5, приложение (Материалы V Всероссийской Конференции оториноларингологов). — С. 125-127.

20) Тихомирова И.А. Путь повышения эффективности и переносимости ан-тибиотикотерапии при синусите у детей / О.И. Карпов, С.В. Рязанцев, И.А. Тихомирова // Детские инфекции. — 2006. — № 3. — С. 57-60.

21) Тихомирова И.А. Стандартизация реабилитации детей с экссудативным средним отитом / М.В. Дроздова, И.А. Тихомирова // Российская оториноларингология. — 2007. — приложение — С. 127-130.

22) Стандарты аденотомии у детей в 21 веке / И.А. Тихомирова,

Э.А. Цветков, Н.Н. Науменко и др. // Российская оториноларингология. — 2007. — приложение — С. 209-214.

23) Тихомирова И.А. Национальные и международные стандарты диагностики и ступенчатого лечения секреторного отита у детей /

И.А. Тихомирова // Российская оториноларингология. — 2007. — приложение — С. 236-239.

24) Тихомирова И.А. Применение анальгетиков в детской ЛОР-практике / И.А. Тихомирова // Российская оториноларингология. — 2007. — приложение — С. 240-241.

- 1725) Plymorphism of gene CC16 as predisposing marker of ОМЕ development /1. Tikhomirova, Y. Yanov, V. Chasnyk, V. Larionova // European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, head & neck surgery. — 2007. — Vol. 264, Suppl. 1, June — P. S236.

26) Tikhomirova I. Allergy as a stage of forming ENT chronical diseases in children /1. Tikhomirova // 8th International Conference of the European Society of Paediatric OtoRhinoLaryngology. — 2008. — Book of abstracts—P. 129.

27) Тихомирова И.А. Хронические заболевания JIOP-органов у детей в формировании профиля патологии / И.А. Тихомирова // Российская оториноларингология. — 2008. — № 3 (34). — С. 8-13.

28) Тихомирова И.А. Соматическая и неврологическая патология при хронических заболеваниях полости носа и лимфоэпителиального глоточного кольца у детей / И.А. Тихомирова // Российская оториноларингология. — 2008. — № 3 (34). — С. 13-22.

29) Тихомирова И.А. Синдром затруднения носового дыхания у детей / И.А. Тихомирова // Педиатрия им. Г.Н. Сперанского — 2008. — Т. 87, № 2 —С. 107-111.

30) Тихомирова И.А. Дифференцированные схемы лечения хронических заболеваний ЛОР-органов у детей с применением бактериальных ли-затов / И.А. Тихомирова, С.В. Рязанцев // Российская оториноларингология. — 2009. — № 1 (38). —С. 188-193.

31) Тихомирова И.А. Алгоритмы диагностики и выбора лечебной тактики у детей с хроническими заболеваниями лимфоэпителиальной глоточной системы, секреторным средним отитом с учетом генетической предрасположенности и профиля патологии / И.А. Тихомирова // Российская оториноларингология. — 2009. — № 1 (приложение). —

С. 148-155.

Заключение диссертационного исследования на тему "ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛОР ОРГАНОВ В ФОРМИРОВАНИИ ПРОФИЛЯ ПАТОЛОГИИ РЕБЕНКА"

выводы

По данным углубленного обследования распространенность патологии в группе детей с хроническими ЛОР-заболеваниями существенно выше средней по популяции и составляет для аллергопатологии 43 %, невропатологии — 38 %, кардиологической патологии -— 17 %, гастроэнтерологической патологии — 17%.

Ассоциация видов хронической ЛОР-патологии с видами неврологической и соматической патологии существенно зависит от возраста и длительности заболевания. Во всех возрастных группах хронические ЛОР-заболевания наиболее устойчиво ассоциируются с наличием патологии в классе «кардиология». В возрастной группе до 6 лет наиболее высокий уровень ассоциации зарегистрирован для классов патологии «аллергология», «иммунология». В возрастной группе 7-10 лет наиболее высокий уровень ассоциации зарегистрирован для класса патологии «ревматология». В возрастной группе старше 10 лет наличие хронических ЛОР-заболеваний практически не ассоциируется с патологией в классе «аллергология».

Хроническая патология ЛОР-органов ассоциируется с парасимпатическим типом вегетативной дисфункции, описываемой в терминах спектрального анализа ритма сердца, нарушением терморегуляции и регуляции артериального давления. В наибольшей степени деформируется паттерн автономной регуляции при наличии аденоидов, хронического тонзиллита, хронического ринита, хронического синусита, искривления носовой перегородки. Комплекс рефлексов вегетативной регуляции внутренних органов, имеющих рецепторы в ЛОР-органах, в значительной мере формирует профиль патологии ребенка.

У детей с хроническим тонзиллитом синдром нарушения внимания с гиперактивностью встречается достоверно чаще, чем в среднем в популяции: 58 % против 10%. Наиболее высок уровень его ассоциации с декомпенсированной формой тонзиллита.

6. Формирование хронической патологии ЛОР-органов в существенной степени определяется генетическими факторами. Распространенность семейных и спорадических случаев хронического тонзиллита у детей составляет 3 :2. Диагноз «хронический тонзиллит» достоверно ассоциируется с полиморфизмом гена рецептора IL4Rmm, диагноз «секреторный средний отит» у детей в возрасте до 8 лет- с полиморфизмом гена СС16.

8. Уровень ассоциации патологии лимфоэпителиального глоточного кольца и секреторных отитов с соматической патологией вполне достаточен для удовлетворительного прогнозирования формирования профиля патологии у ребенка по ходу его развития.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

4. При формировании программы терапии, в частности, при оценке необходимости оказания хирургического пособия детям с хронической патологией ЛЭГС, целесообразно предварительно оценить уровни АСЛ-0 и IgE плазмы и учитывать выявленный в ходе настоящего исследования эффект аддитивности негативных влияний на профиль патологии.

6. При выявлении у ребенка хронического тонзиллита и предъявлении родителями жалоб на наличие у него нарушения внимания, гиперактивности, целесообразно обследование у невролога и тестирование на персистенцию гемолитического стрептококка, предполагая высокую вероятность наличия PANDAS-синдрома; в случае его наличия целесообразно проведение тонзиллэктомии.

7. Выявление полиморфизма IL4Rmm при низком уровне IgE плазмы крови у детей до 8 лет позволяет достаточно уверенно высказаться в пользу того, что имеется генетическая предрасположенность к формированию у ребенка хронического тонзиллита.

8. При планировании тактики лечения и прогнозировании исходов секреторного среднего отита (ЭСО) целесообразно оценить уровень IgE плазмы; необходимо принимать во внимание, что выявление полиморфизма гена СС16АА и высокого уровня IgE плазмы крови у ребенка свидетельствует о доминирующей роли аллергии в возникновении ЭСО. Низкий уровень IgE плазмы, полиморфизм гена CC16GG при наличии эндоскопической картины аденоидов, свидетельствуют о преобладании роли анатомической обструкции слуховой трубы при формировании ЭСО.

9. При своевременном и адекватном лечении заболеваний ЛЭГС у ребенка минимизируется риск формирования заболеваний классов неврология, вазокардиология, ревматология, аллергология.

10. Искривление носовой перегородки, ассоциированное с синдромом це-фалгии и кардиалгии целесообразно корригировать без возрастных ограничений. Высокий уровень ассоциации ИНП с ортопедической патологией требует комплексного подхода при построении программы лечения.

11. При формировании лечебной программы для ребенка с диагнозом «аденоиды» необходимо учитывать выявленную в ходе настоящего исследования гетерогенность этого вида патологии и в зависимости от ведущего этиопатогенетического фактора выбирать: а) поднаркозную аденотомию с визуальным контролем в случае наличия генетической предрасположенности и синдрома обструкции, б) комплексное противовоспалительное, антибактериальное, иммуномодулирующее лечение при преобладании роли персистенции патогенной флоры и наличии хронического воспаления, в) интраназальные кортикостероиды, ирри-гационно-элиминационную терапию, десенсибилизирующие препараты у детей с респираторным аллергозом и увеличением глоточной миндалины на фоне аллергии.

Терапия секреторного среднего отита при наличии аллергии как основного этиопатогенетического звена требует применения десенсибилизирующих препаратов, кортикостероидов интратимпанально и ин-траназально. При высоких значениях экспертной оценки в классе «логопедия» профиля патологии требуется безотлагательное восстановление слуха с использованием тимпанопункции и/или миринготомии с аспирацией экссудата из среднего уха.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Тихомирова, Ирина Анатольевна

1. Алтухов Ю.П., Корочкин Л.И., Рычков Ю.Г. Наследственное биохимическое разнообразие в процессах эволюции и индивидуального развития // Генетика. 1996. Т. 32. № 11. С. 1450-1475.

2. Аналитический обзор материалов V Всероссийской конференции оториноларингологов / Вестн. оторинолар. 2007. № 3. С. 68—72 (http://ww.mediasphera.ru/uppic/Vestn0/o200torinolaringol/2007/3/20/LOR20070 320.pdf)

3. Арефьева Н.А. Патогенез, клиника и лечение различных форм ринита и риносинусита с рецидивирующим течением: дис. . докт. мед. наук. Уфа, 1990.

4. Пат. 2004612132 Российская Федерация заявл. 16.09.04 Автоматизированная система профилактических осмотров детского и подросткового населения. (АСПОН-Д, АСПОН-Дт, АСПОН-ДП) / Ахутин В.М., Воронцов И.М., Шаповалов В.В.

5. Ахутин В.М., Шаповалов В.В. Формальная модель автоматизированной системы профилактических осмотров населения // Мед. техника. 2002. № 1. С. 3-7.

6. Бабияк В.И., Говорун М.И., Накатис Я.А. Оториноларингология. Руководство в 2-х т. СПб.: Питер, 2009. 832с.

7. Баевский P.M., Кириллов С.П., Клецкин З.С. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. М.: Медицина, 1984. 222с.

8. Бактериальные лизаты для местного применения в профилактике и лечении хронических аденоидитов у детей / Гаращенко Т.П. и соав. // Вопросы современной педиатрии. 2007. Т. 5, № 1.

9. Батчаев А.С. Сравнительный анализ клинической эффективности различных методов лечения хронических аденоидитов // Новости оторинолар. и ло-гопатол. 2002. № 1 (29). С. 43-45.

10. БобкоЯ.Н. Клинико-физиологическое обоснование мануальной терапии соматической патологии у детей: автореф. дис. . докт. мед. наук. СПб., 2000. 48 с.

11. Борискин А.А. Аденотомия у детей с сопутствующими аллергическими заболеваниями: автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2007. 22 с.

12. Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И. Диагностическая эндоскопия в ринологии у детей // Вестн. оторинолар. 1995. № 3. С. 10-17.

13. Богомильский М.Р. ЛОР-патология и хроническая пневмонртя у детей / 2004. http://www.medlinks.ru/article.php?sid= 15023

14. Богомильский М.Р. Детская оториноларингология в России — реалии, проблемы и перспективы // Вестн. оторинолар. 2006. № 1 С. 4-7.

15. Борзов Е.В. Особенности функционального состояния лейкоцитов у детей с гипертрофией глоточной миндалины и хроническим аденоидитом // Рос. оторинолар. 2002. № 2. С. 11-14.

16. Борзов Е.В. Особенности функционального состояния центральной нервной системы у детей с патологией глоточной миндалины // Вестн. оторинолар. 2002. № 2. С. 28-30.

17. Борзов Е.В. Факторы риска развития аденоидных вегетаций у детей // Вестн. оторинолар. 2003. № 2. С. 22-23.

18. Борзов Е.В. Распространенность патологии лор-органов у детей // Новости оторинолар. и логопатол. 2002. № 1 (29). С. 3-8.

19. Быкова В.П. Клинико-морф о логический анализ аденоидных вегетаций у детей // Вестн. оторинолар. 2000. № 5. С. 9-12.

20. Быкова В.П. Лимфоэпителиальные органы в системе местного иммунитета слизистых оболочек // Арх. патологии. 1995. № 1. С. 11-16.

21. Вейн A.M. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение. М.: Медицина, 1998. 740 с.

22. Вельтищев Ю.Е., Игнатова М.С. Профилактическая и превентивная нефрология (генетические и экопатогенные факторы риска развития нефропа-тий). Лекция для врачей. М., 1996. 61 с.

23. Вельтищев Ю.Е., Царегородцев А.Д., Казанцева А.З. Прогресс генетики и его значение для педиатрии // Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. 2001. № 5. С. 6-13.

24. Виницкий А.Р., Виницкая Н.В. Центральные осложнения при хроническом тонзиллите // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1991. № 6. С. 28—31.

25. Вирусно-бактериально-грибковые ассоциации при хроническом тонзиллите у детей / И.А. Гудима и др. // Журн. микробиол. эпид. иммунол. 2001. № 5. С. 16-19.

26. Власова В.В. Особенности клиники и лечения хронического тонзиллита у лиц с избыточной массой тела: автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1997. 24 с.

27. Володин Н.Н. Показатели смертности и рождаемости в Российской Федерации //Педиатрия. 2006. № 1. С. 5-8.

28. Гарджимирзаев Г.А., Лившиц М.В. Заболевания верхних дыхательных путей и хроническая пневмония у детей // Журн. ушн., горл, и нос. бол. 1980. № 4. С. 39-43.

29. Гаращенко Т.И. Тонзиллярная проблема в педиатрии / Российская ринология. 1999. № 1.С. 59-61.

30. Гаращенко Т.И., Шишмарева Е.В. Оптимизация тактики проведения эндоскопического исследования носоглотки у детей // Российская ринология. 2003. № 2. С. 58.

31. Геном человека и гены «предрасположенности». Введение в предик-тивную медицину / B.C. Баранов и др.. СПб.: Интермедика, 2000. С. 271.

32. Гнусаев С.Ф., Белозеров Ю.М., Виноградов А.Ф. Клиническое значение малых аномалий сердца у детей. URL: http://www.mediasphera.aha.ru/ j ournals//detail//4076/

33. Гомзина Е.Г. Аллергический ринит и его сочетанные формы у детей (распространенность, факторы формирования, разработка лечебно-профилактических мероприятий): автореф. дис. . канд. мед. наук. Казань, 2006. 21 с.

34. Гофман В.Р., Черныш А.В., Шевченко Ю.Л. Клиническая иммунология хронического тонзиллита. СПб.: Наука. 1998.

35. ДайнякЛ.Б. Материалы к вопросу о вазомоторном рините: автореф. дис. . докт. мед. наук. 1963. С. 18-20.

36. Дергачев B.C. Экспериментальное и клиническое обоснование форм хронического тонзиллита // Проблема реабилитации в оториноларингологии: сб. тр. Всеросс. конф., поев. 80-летию И.Б. Солдатова / Самарск. гос. мед. унив. Самара, 2003. С. 356-361.

37. Домницкая Т.М. Аномально расположенные хорды сердца у взрослых и детей: автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1998. 30 с.

38. Заболевания вегетативной нервной системы / A.M. Вейн и др.. М.: Медицина, 1991. 623 с.

39. Заболевания носа и околоносовых пазух. Эндомикрохирургия / Пискунов Г.З. и др.. М., 2003. 208 с.

40. Заваденко Н.Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте. Учебн. пособие. М.: Академия, 2005. 256 с.

41. Зарубин С.С. Клинико-эпидемиологические особенности хронической ЛОР-патологии у детей, посещающих дошкольные учреждения: автореф. дис. . канд. мед. наук. Архангельск, 2007. 18 с.

42. Иванова Т.И. К обоснованию медицинской и социально-экономической эффективности системы АСПОНд в Санкт-Петребурге: доклад-автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1992. 22 с.

43. Ивойлов А.Ю. Анализ факторов риска развития хронической очаговой патологии среднего уха в детском возрасте / V научно-практическая конференция «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии»: тез. докл. М., 2007. С. 24.

44. Исаева Л.А. Детские болезни. М.: Медицина, 1987. 593 с.

45. Калмыкова А.В., Миронова Т.Ф., Миронов В.А. Вариабильность.ритма сердца при бронхиальной астме // Клиническая медицина. 2007. № 3. С. 10—28.

46. Касснер Л.Н. Оценка вегетативной регуляции у детей с патологией органов дыхания в процессе их реабилитации // Проблемы сохранения и восстановления здоровья детей: тез. докл. регионал. науч.-практ. конф. Владивосток, 1990. С. 45^17.

47. Ковалева Л.М., Лакоткина О.Ю. Ангины у детей. Л.: Медицина, 1981. 159с.

48. Ковалева Л.М., Ланцов А.А. Диагностика и лечение заболеваний глотки у детей. СПб., 1995. 98 с.

49. Ковалева Л.М., Ланцов А.А. Вариант тонзиллотомии // Журн ушн., нос. и горл. бол. 1994. № 4. С. 9-13.

50. Козлова И.Г. Хронический тонзиллит и хронический фарингит в свете идей невризма: автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1957. 35 с.

51. Комбинированный способ лечения аденоидита у детей школьного возраста / А.И. Крюков и др. // Российская ринология. 2008. № 5 (36). С. 88-89.

52. Кузьменко Л.Г. К дискуссии о конституции человека, конституциональных типах и диатезах // Педиатрия. 2005. № 5. С. 76—84.

53. Куприянова О.О., Нидеккер И.Г., Бородецкая Е.Е. Волновая структура сердечного ритма здоровых детей // Физиол. человека. 1988. Т. 14, № 2. С. 328.

54. Ланцов А.А., Хмельницкая Н.М., Власова В.В. Особенности клиники хронического тонзиллита у лиц с избыточной массой тела // Новости оторино-лар. и логопатол. 1997. № 4. С. 16—21.

55. Ласица О.И., Сидельников В.М. Диатезы у детей. Киев, 1991. 113 с.

56. Лечебно-диагностические критерии выбора метода лечения аденоидных вегетаций как очага хронической.1 инфекции в детском возрасте / А.И. Крюков и др. // Вестн. оторинолар. 2008. № 3. С. 29-31.

57. Липиды сыворотки крови и мембран клеток у детей с синдромом увеличенной вилочковой железы / П.Д. Ваганов и др. // Педиатрия. 2004. № 2. С. 27.

58. Лобашев М.Е. Генетика. Л., 1967. 751 с.

59. Лопатин А.С. Алгоритмы диагностики и лечения аллергического и вазомоторного ринита // http://medprom.ru/medprom/491909

60. Лопатин А.С., Пискунов Г.З. Основные принципы функциональной внутриносовой хирургии околоносовых пазух // Вести, оторинолар. 1995. № 6. С. 35—40.

61. Малаховский Ю.Е., Манеров Ф.К. Вопр. охр. материн. 1979. №2. С. 35-41.

62. Мальцева Г.С. Современные этиологические, патогенетические и клинические основы диагностики и лечения хронического тонзиллита: автореф. дис. . докт. мед. наук. СПб., 2008. 46 с.

63. Мальцева Т.В. Эффективность амбулаторной реабилитации дошкольников с психосоматическими расстройствами в регионе Крайнего Севера: автореф. дис. . канд. мед. наук. Надым, 2006. 20 с.

64. Мартынова М.И., Кузьменко Л.Г., Тюрина Н.А. Синдром увеличенной вилочковой железы. М., 1993. 200 с.

65. Маслов М.С. Детские болезни. Л.: Медгиз, 1946. 552 с.

66. Маслов М.С. Учение о конституциях и аномалиях конституции в детском возрасте. Л., 1926. 123 с.

67. Матвеева Е.В., Лазарев В.Н., Ивойлова Т.Я. (Москва) http://medafarm.ru/php/content.php?id=775

68. Меркулов О.А. Качество жизни больных с патологией ЛОР-органов // Вест, оторинолар. № 4. С. 32.

69. Минкин Р.Б., Павлов Ю.Д. Электрокардиография и фонокардиогра-фия. М.: Медицина, 1988. 254 с.

70. Мокроносова М.А., Тарасова Г.Д. Отдаленные результаты аденотомии у детей с аллергическим ринитом // Российская ринология. 1999. № 1. 92 с.

71. Монаенков A.M. Патогенетические основы тонзилогенных поражений сердца. М.: Медицина, 1979. 231 с.

72. Муминов А.И., Плужников М.С., Рязанцев С.В. Полипозные риноси-нуиты. Ташкент: Медицина, 1990. 151 с.

73. Неудахин Е.В., Чемоданов В.В. К дискуссии о конституции человека, конституциональных типах и диатезах // Педиатрия. 2005. № 5. С. 60-67.

74. Новый взгляд на гипертрофию глоточной миндалины: аденоиды или аденоидная болезнь? / В.Ф. Антонив и др. // Вестн. оторинолар. 2004. № 4. С. 23-24.

75. Овчинников А.Ю., Славский А.Н. Хронический тонзиллит и сопряженные с ним заболевания // Медиц.реферат.журн. 1999. № 7. С. 29.

76. Пальчик А.Б. Введение в неврологию развития. СПб.: КОСТА, 2007. 367 с.

77. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Крюков А.И. Воспалительные заболевания глотки. М.: Эксмо, 2008. 320с.

78. Пальчун В.Т. Сагалович Б.М. Роль и место учения об очаговой инфекции в патогенезе и современных подходах к лечебной тактике при хроническом тонзиллите // Вестн. оторинолар. 1995. № 7. С. 5—12.

79. Пальчун В.Т. Хронический тонзиллит в оперативном лечении ревматических стенозов митрального клапана: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1963. С. 10-15.

80. Пальчун В.Т., Сагалович Б.М. Роль и место учения об очаговой инфекции в патогенезе и современных подходах к лечебной тактике при хроническом тонзиллите // Вестн. оторинолар. 1995. № 5. С. 5-12.

81. Плужников М.С., Накатис Я.А., Рязанцев С.В. Влияние верхних дыхательных путей на бронхиальную проходимость // Физиологические и патофизиологические механизмы проходимости бронхов. Л., 1984. 280 с.

82. Попова Г.Н. Роль ангины и хронического тонзиллита в патогенезе и клинике ревматизма: автореф. дис. . докт. мед.наук. М., 1963. С. 12-17.

83. Портенко Г.М. Измененный иммунный статус как внутренний фактор риска развития полипозного риносинуита // Российская ринология. 1994. № 2. С. 27.

84. Программа «Геном человека» как научная основа профилактической медицины / B.C. Баранов и др. // Вестн. Рос. Акад. Мед. Наук. 2000. № 10. С. 27.

85. Пухлик С.М., Нейверт Э.Г. Новый подход к лечению детей с гипертрофией глоточной миндалины // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 2000. № 2. С. 37.

86. Роль вегетативной нервной системы в патогенезе заболеваний верхних дыхательных путей / Рязанцев С.В. и др. // Болезни органов дыхания: http://www.spbmedu.ru/content/view/448/598/

87. Росин Ю.А. Допплерография сосудов головного мозга у детей. СПб.: МАПО, 2006. 120 с.

88. Сергеев Ю.С. Конституция человека, конституциональные типы, аномалии конституции и диатезы у детей // Педиатрия. 2005. № 5. С. 67-71.

89. Сидоренко И.В. Оптимизация диагностики и лечения хронических синуситов у детей: автореф. дис. . канд. мед. наук. Минск, 2006. 20 с.

90. Синельникова Е.В. Индивидуальные особенности детей регионов Крайнего Севера и клинико-физиологические основы формирования нормативов их развития: автореф. дис. . докт. мед. наук. СПб., 2005. 41 с.

91. Скоромец А.А., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы / Руководство для врачей. СПб.: Политехника, 2000. 399 с.

92. Страчунский Л.С., Богомильский М.Р. Антибактериальная терапия синусита у детей / Детский доктор. 2000. № 1. С. 32-33.

93. Тарасов Д.И., Федорова O.K., Быкова В.П. Заболевания среднего уха. М.: Медицина, 1988. 286 с.

94. Тарасова Г.Д., Мокроносова М.А. Клинико-лабораторные показания к аденотомии // Российская ринология. 1999. № 1. С. 92.

95. Темкин Я.С., Рутенбург Д.М. Хирургические болезни носа, придаточных пазух и носоглотки. Руководство для врачей. М.: Медгиз, 1949 619 с.

96. Тур А.Ф. Физиология и патология детей периода новорожденное™. Л.: Медицина, 1945. 226 с.

97. Хаитов P.M., Ильина Н.И. Аллергия. Клинические рекомендации. М.: Геотар, 2006. 240 с.

98. Хмельницкая Н.М., Власова В.В., Косенко В.А. Оценка функционального состояния небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом: http://nature.web.ru/db/msg.html?mid=l 170046&uri-index3 .html

99. Хоров О.Г., Шамрило Г.Н. Способ септоринопластики для коррекции деформации перегородки носа у детей // Вестн. оторинолар. 2007. № 5. С. 48-50.

100. Цветков Э.А. Аденотонзиллиты и их осложнения у детей. Лимфоэпи-телиальное глоточное кольцо в норме и патологии. СПб.: ЭЛБИ, 2003. 124 с.

101. Цветков Э.А., Веселов Н.Г., Агаджанова С.Н. Социально-гигиеническая характеристика ЛОР-патологии у детей, посещающих дошкольные учреждения Санкт-Петербурга // Вестн. оторинолар. 1996. № 6. С. 33—37.

102. Часнык В.Г. Клинические основы использования анализа структуры ритма сердца в автоматизированных системах оценки состояния здоровья детей: автореф. дис. . докт. мед. наук. СПб., 1994. 55 с.

103. Чутко JT.C. Клинико-психофизиологические особенности и дифференцированная терапия синдрома нарушения внимания с гиперактивностью: автореф. дис. . докт. мед. наук. СПб., 2004. 33 с.

104. Шабалов Н.П. Диатезы и аномалии конституции как педиатрическая проблема // Педиатрия. 2005. № 5. С. 72-76.

105. Шабалов Н.П. Неонатология. СПб., 2004. В 2-х т.

106. Шабалов Н.П. Педиатрия. М.: СпецЛит., 2007. 911 с.

107. Шарапова О.В. Региональная политика в области охраны здоровья детей // Педиатрия. 2005. № 1. С. 5-9.

108. Шустова Т.П., Самотокин М.Б. Адренэргическая иннервация носовых полипов и глоточной миндалины у детей // Вестн. оторинолар. 2000. № 3. С. 36-40.

109. Эрман М.В. Лекции по педиатрии. СПб.: Фолиант, 2001. 480 с.

110. Юнусов А.С. Искривление перегородки носа эндогенной природы, как проявление морфофункциональной ассиметрии человека // Вестн. оторинолар. 2000. №5. С. 30-31.

111. Юнусов А.С., Богомильский А.С. Риносептопластика в детском и подростковом возрасте. М.: Гамма, 2001. 143 с.

112. Юрьев В.В., Симаходский А.С. Методологические подходы к оценке влияния экологической обстановки на здоровье детского населения // Экология детства: Социальные и медицинские проблемы. СПб.: Сотис, 1994. С. 9-11.

113. Юрьев В.В., Симаходский А.С., Лебедев А.С. Автоматизированная система профилактических осмотров детского населения (система оценки здоровья детского населения): метод, рек. СПб., 1991. 30 с.

114. Acute recurrent otalgia and food allergy: a case report and review of the literature / S. Luyasu et al. // Allerg. Immunol. (Paris). 2005. Vol. 37. No. 2. P. 60-62.

115. Adenoidectomy: long-term follow-up / B. Joshua et al. // Otolaryngol. Head and Neck Surg. 2007. Vol. 136. No. 3. P. 510.

116. Allergic fungal sinusitis in children / J.M. Campbell et al. // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2006. Vol. 96. No. 2. P. 286-290.

117. Allergic rhinitis in children with attention-deficit/hyperactivity disorder / A. Brawley et al. // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2004. Vol. 92, No. 6. P. 663-667.

118. Altun U., Pittler M.H., Ernst E. Homeopathy for childhood and adolescence ailments: systematic review of randomized clinical trials // Mayo Clin. Proc. 2007. Vol. 82. No. l.P. 69-75.

119. Anatomic risk factors for sinus disease: fact or fiction? / RJ. Caughey et al. //Amer. J. Rhinol. 2005. Vol. 19. No. 4. P. 334-339.

120. Application of Xstrain in the evaluation of heart function in children with tonsil adenoidal hypertrophy / L. Mei et al. // Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2009. Vol. 5. No. 11. P. 377-379.

121. Assessment of adenoid size in children by fibreoptic examination / D.Y. Wand et al. // Clin. Otolaryngol. 1997. Vol. 22. No. 2. P. 172-177.

122. Assessment of cardiac function and rheumatic heart disease in children with adenotonsillar hypertrophy / E. Odemis et al. // J. Natl. Med. Assoc. 2006. Vol. 98. No. 12. P. 1973-1976.

123. Attention-deficit/hyperactivity disorder: a neuropsychiatric disorder with childhood onset / A. Zuddas et al. // Europ. J. Paediatr. Neurol. 2000. Vol. 4. No. 2. P. 53-62.

124. Augmentation of coronary conductance in adult sheep made anaemic during fetal life / L. Davis et al. // J. Physiol. 2003. Vol. 547. P. 53-59.

125. Autonomic dysfunction in children with Hirschsprung's disease / A. Staiano, L. Santoro, De Marco et al. // Dig. Dis. Sci. 1999. Vol. 44. P. 960-965.

126. Autonomic nervous system function in childhood migraine / C. Yakinci et al. // Pediatrics International. 1999. Vol. 41. No. 5. P. 529-533.

127. Barker D. Mothers, babies and health in later life // 2nd ed. Edinburgh, United Kingdom: Churchill Livingstone, 1998.

128. Barnes K.C. Elements for common genetic elements in allergic disease // J. Allergy Clin. Immunol. 2000. Vol. 106. P. 192-200.

129. Bennet L., Gunn A.G. Memories of the fetal heart // Amer. J. Physiol. Regulatory Integrative Сотр. Physiol. 2003. Vol. 285. No. 3. P. 517-518.

130. Birth weight and cardiac structure in children / B. Jiang et al. // Pediatrics. 2006. Vol. 117(2). P. 257-261.

131. BSACI guidelines for the management of rhinosinusitis and nasal polyposis / G.K. Scadding et al. // Clin. Exp. Allergy. 2008. Vol. 38. No. 2. P. 260-275/

132. Blaiss M.S. Pediatric allergic rhinitis: physical and mental complications // Allergy Asthma Proc. 2008. Vol. 29 No. 1. P. 1-6.

133. Bradly R.H., VandellD.L. Child care and the well-being of children // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2007. Vol. 161. P. 669-676.

134. Bottas A., RichterM.A. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections (PANDAS) // Pediatr. Infect. Dis. J. 2002. Vol. 21. No. l.P. 67-71.

135. BrandtzaegP. Immunology of tonsils and adenoids: everything the ENT surgeon needs to know // Int. J. Pediatr. Otorhinilaryngol. 2003. Vol. 68. No. 3. Suppl. 1. P. S387.

136. BrodskyL., Koch R.J. Bacteriology and immunology of normal and diseased adenoids in children // Arch. Otolaryngol. Head and Neck Surg. 1993. Vol. 119. No. 8. P. 821-829.

137. Brook I. The clinical microbiology of Waldeyer's ring // Otolaryngol. Clin. North. Amer. 1987. Vol. 20. No. 2. P. 259-272.

138. Brook I., Shah K. Bacteriology of adenoids and tonsils in children with recurrent adenotonsillitis // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2001. Vol. 110. P. 844-888.

139. Brook I. Effects of antimicrobial therapy on the microbial flora of the adenoids // J. Antimicrobial Chemotherapy. 2003. Vol. 51. No. 6. P. 1331-1337.

140. Brook I., Shah K. Effect of amoxicillin or clindamycin on the adenoids bacterial flora // Otolaryngol. Head and Neck Surg. 2003. Vol. 129. No. 1. P. 5-10.

141. Browning G.G. Management of nasal polyps with steroids; the current literature // Clin. Otolaryngol. 2007. Vol. 32. P. 195.

142. Burton M.J., Derkay C.S., Rosenfeld R.M. Extracts from the Cochrane Library: intranasal corticosteroids for moderate to severe adenoidal hypertrophy // Otolaryngol. Head and Neck Surg. 2009. Vol. 140. No. 4. P. 451-454.

143. Burton M.J., GlasziouP.P. Tonsillectomy or adeno-tonsillectomy versus non-surgical treatment for chronic/recurrent acute tonsillitis // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. Jan 21; CD001802.

144. Burton M.J., Isaacson J., Rosenfeld R. Extracts from the Cochrane Library: tonsillectomy for chronic/recurrent acute tonsillitis // Otolaryngol. Head and Neck Surg. 2009. Vol. 140. No. 1. P. 15-18.

145. Cengel S., Akyol M.V. The role of topical nasal steroids in the treatment of children with otitis media with effusion and/or adenoid hypertrophy // Int. J. Pediatr. Otorhinilaryngol. 2006. Vol. 70. P. 639-645.

146. CD 14 and IL4R gene polymorphisms modify the effect of day care attendance on serum IgE levels / Y. Suzuki et al. // J. Allergy Clin. Immunol. Vol. 123. No. 6. P. 1408-1411.

147. Changes in behavior and attentional capacity after adenotonsillectomy / B.C. Galland et al. // Pediatr. Res. 2006. Vol. 59. No. 5. P. 711-716.

148. Changes in growth pattern, body composition and biochemical markers of growth after adenotonsillectomy in prepubertal children / B. Ersoy et al. // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2005. Vol. 69. No. 9. P. 1175-1181.

149. Characterization of smoking-induced nasopharyngeal lymphoid hyperplasia / Y. Finkelstein et al. // Laryngoscope. 1997. Vol. 107. No. 12. Pt. 1. P. 1635-1642.

150. CheraskinE., Ringsdorf W.M. Predictive madicine: a study in strategy / New Canaan, KeatsPub. 1977. P. 53.

151. Chlamydia pneumoniae occurrence in children with adenoid vegetations / M. Zalesska-Krecicka et al. // Otolaryngol. Pol. 2006. Vol. 60. No. 6. P. 859-864.

152. Chronic sinusitis and atopy: a cross-sectional study / G. Leo et al. // Al-lerg. Immunol. (Paris). 2006. Vol. 38. No. 10. P. 361-363.

153. Clinical practice guideline: Otitis media with effusion. American Academy of Otolaryngology. Head and Neck Surgery / R.M. Rosenfeld et al. // Otolaryngol. Head and Neck Surg. 2004. Vol. 130 (5 Suppl). P. S95-118.

154. Clara cell protein (CC16), a marker of lung epithelial injury, is decreased in plasma and pulmonary edema fluid from patients with acute lung injury / J.A. Kropski et al. // Chest. 2009. Vol. 135. No. 6. P. 1440-1447.

155. Cartilaginous septum deviation in children with cleft lip, alveolus and pala-tean MRI analysis / T. Bayerlein et al. // J.Craniomaxillofac Surg. 2006. Vol. 34 (2 Suppl). P. 49-51.

156. Cytokines, immunoglobulins and bacterial pathogens in middle ear effusions / R.F. Yellon et al. // Arch. Otolaryngol. Head and Neck Surg. 1995. Vol. 121. P. 865-869.

157. Davis L., Thornburg K.L., Giraud G.D. The effects of anaemia as a programming agent in the fetal heart // J. Physiol. 2005. Vol. 565. No. 1. P. 35-41.

158. Day care attendance in the first year of life and illnesses of the upper and lower respiratory tract in children with a familial history of atopy / J.C. Celedon et al. //Pediatrics. 1999. No. 3. P. 495-500.

159. Demoly P. Respiratory allergic disease genes // Rev. Pneumol. Clin. 2003. Vol. 59. No. 2. P. 67-75.

160. Differences in cellular infiltrates in the adenoid of allergic children compared with age- and gender-matched controls / W.J. Fokkens et al. // Clin. Exp. Allergy. 1998. Vol. 28. P. 187-195.

161. DiFrancesco R., BregolaE. Influence of nasal obstruction in face dimensions according to different growth phases // Otolaryngol. Head and Neck Surg. 2004. Vol. 131. P. 252.

162. DiFranza J.R., Aligne C.A., WeitzmanM. Prenatal and postnatal environmental tobacco smoke exposure and children's health // Pediatrics. 2004. Vol. 113 (4 Suppl). P. 1007-1015.

163. Distribution on and heritability of recurrent ear infections / K.J. Kvarner et al. //Ann. Otol. Rhino 1. Laryngol. 1997. P. 624-632.

164. Early childhood otitis media in relation to children's attention-related behavior in the first six years of life / K.R. Minter et al. // Pediatrics. 2001. Vol. 107. No. 5. P. 1037-1042.

165. Efficacy of fluticasone nasal spray for pediatric obstructive sleep apnea / R.T. Brouillette et al. // J. Pediatr. 2001. Vol. 138. P. 838-844.

166. Early stage impacts of tonsillectomy on immune functions of children / I. Kaygusuz et al. // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2006. Vol.70. No. 1. P. 175-176.

167. Effect of combined pneumococcal conjugate and polysaccharide vaccination on recurrent otitis media with effusion I N. van Heerbeek et al. // Pediatrics. 2006. Vol. 117. No. 3. P. 603-608.

168. Effect of improved nasal airflow after adenoidectomy on nasal erectile tissue / C.A. Brinckmann et al. // Arch. Otolaryngol. Head and Neck Surg. 2008. Vol. 134. No. 8. P. 832-836.

169. Effect of upper airway obstruction on pulmonary arterial pressure in children / B. Naiboglu et al. // J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2008. Vol.72. No. 9. P. 1425-1429.

170. Emami A.J., Brodsky L., Pizzuto M. Neonatal septoplasty: case report and review of the literature // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 1996. Vol.35. No. 3. P. 271-275.

171. Ericsson E., Graf J., Hultcrantz E. Pediatric tonsillotomy with radiofrequency technique: long-term follow-up // Laryngoscope. 2006. Vol. 116. No. 10. P. 1851-1857.

172. Ericsson E., Hultcrantz. Tonsil surgery in youths: good results with a less invasive method / Laryngoscope. 2007. Vol. 117. No. 4. P. 654-661.

173. Evidence of allergic inflammation in the middle ear and nasopharynx in atopic children with otitis media with effusion/ L.H. Nguyen et al. // J. Otolaryngol. 2004. Vol. 33. No. 6. P. 345-351.

174. Expression profile of immune-associated genes in nasal polyps / X. Wang et al. // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2006. Vol. 115. No. 6. P. 450^156.

175. Extracts from the Cochrane library: intranasal corticosteroids for moderate to severe adenoidal hypertrophy / M.J. Burton et al. // Otolaryngol. Head and Neck Surg. 2009. Vol. 140. No. 4. P. 451-^154.

176. EyigorH., Ba§ak S. Evaluation of predisposing factors and bacteriologic agents in pediatric rhinosinusitis // Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2005. Vol. 15(3— 4). P. 49-55: http://www.kulak-burun-bogaz.com

177. Fireman P. Otitis media and eustachian tube dysfunction: connection to allergic rhinitis // J. Allergy Clin. Immunol. 1997. Vol. 99(2). P. S787-797.

178. Flanary V.A. Long-term effect of adenotonsillectomy on quality of life in pediatric patients//Laryngoscope. 2003. Vol. 113. No. 10. P 1639-1644.

179. FowdenA.L., ForheadA.L. Endocrine mechanisms of intrauterine programming // Reproduction. 2004. Vol. 127. No. 5. P. 515-526.

180. Fowden A.L., Giussani D.A., ForheadA.J. Intrauterine programming of physiological systems: causes and consequences // J. Physiol. 2006. Vol. 21. No. 1. P. 29-37.

181. Frequency of pharyngeal reflux in children with adenoid hyperplasia / B. Keles et al. // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2005. Vol. 69. No. 8. P. 11031107.

182. Functional endoscopic sinus surgery~a retrospective analysis of 115 children and adolescents with chronic rhinosinusitis / V. Siedek et al. // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2009. Vol. 73. No. 5. P. 741-745.

183. Gastroenterology symptoms associated with orthostatic intolerance / S.D. Sullivan et al. // J. Pediatric Gastroent. 2005. Vol. 40. No. 4. P. 425-428.

184. Genetic polymorphisms in chronic hyperplastic sinusitis with nasal polyposis / J.M. Bernstein et al. // Laryngoscope. 2009. Vol. 119. No. 7. P. 12581264.

185. Genetic susceptibility to asthma: bronchial hyperresponsiveness coinherited with a major gene for atopy / D. Postma et al. // New England J. Med. 1999. Vol. 33. P. 894-900.

186. Gluckman P.D., Hanson M.A. Living with the Past: evolution, development, and patterns of disease // Science. 2004. Vol. 305. No. 5691. P. 1733-1736.

187. Grommets (ventilation tubes) for hearing loss associated with otitis media with effusion in children / J. Lous et al. // Otolaryngol. Head and Neck Surg. 2006. Vol. 135(4). P. 507-510.

188. Gronau S., Fischer Y. Tonsillotomy//Laiyngorhinootologie. 2005. Vol. 84(9). P. 685-690.

189. Growth in utero, blood pressure in childhood and adult life, and mortality from cardiovascular disease / D. Barker et al. // BMJ. 1989. Vol. 298. P. 564-567.

190. Gryczynska D., Kobos J., Zakrzewska A. Relationship between passive smoking, recurrent respiratory tract infections and otitis media in children // Int. J. Pe-diatr. Otorhinolaryngol. 1999. Vol. 1999. No. 5. Vol. 49 (1 Suppl). P. S275-278.

191. Haemostatic disorders in ENT patients. Part 1 / S. Kleinschmidt et al. // HNO. 2003. Vol. 51(2). P. 168-180.

192. Haemostatic disorders in ENT patients. Part 2: Pathophysiology, diagnostics, clinical feature and therapy / S. Kleinschmidt et al. // HNO. 2003. Vol. 51(3). P. 251-265.

193. Hagedorn H., Andratschke M. Tonsillectomy versus laser tonsillotomy for tonsillar hyperplasia in children // MMW Fortschr Med. 2005. Vol. 28; 147(17). P. 45—49.

194. Hales C.N., Ozanne S.E. The dangerous road of catch-up growth / J. Physiol. 2003. Vol. 547. P. 5-10.

195. Hall I. Genetic of asthma and atopy. Basel, 1996. P. 1-174.

196. Hammaren-Malmi S., Tarkkanen J., Mattila P.S. Analysis of risk factors for childhood persistent middle ear effusion // Acta Otolaryngol. 2005. Vol. 125(10). P. 1051-1054.

197. Helicobacter pylori: a possible association with otitis media with effusion / T. Yilmaz et al. // Otolaryngol. Head and Neck Surg. 2006. Vol. 134(5). P.772-777.

198. High sodium intake increases blood pressure and alters renal function in intrauterine growth-retarded rats / M.W. Sanders et al. // Hypertension. 2005. Vol. 46(1). P. 71-75.

199. Histologic analysis of pediatric tonsil and adenoid specimens: is it really necessary? / S.P. Verma et al. // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2009. Vol. 73. No. 4. P. 547-550.

200. Holter analyses in children with adenotonsillar hypertrophy // F. Yilmaz et al. // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2006. Vol. 70(8). P. 1443-1447.

201. How to do an adenoidectomy in children? / D. Bakhos et al. // Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac. 2009. Vol. 126. No. 3. P. 162-164.

202. Human papilloma virus in hyperplastic tonsillar and adenoid tissues in children / I.N. Mammas et al. // Pediatr. Infect. Dis. J. 2006. Vol. 25(12). P.1158-1162.

203. Identification of children in the first four years of life for early treatment for otitis media with effusion / S.A. Simpson et al. // Cochrane Database Syst. Rev. 2007. Jan 24; CD004163.

204. IgE-positive plasma cells are present in adenoids of atopic children / G. Papatziamos et al. //Acta Otolaryngol. 2006. Vol. 126(2). P. 180-185.

205. Immune status and eustachian tube function in recurrence of otitis media with effusion / M. Straetemans et al. // Arch. Otolaryngol. Head and Neck Surgi 2005. Vol. 131(9). P. 771-776.

206. Immunoglobulins and transcription factors in adenoids of children with otitis media with effusion and chronic rhinosinusitis / Y.G. Eun et al. //. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2009. Vol. 10. принято в печать

207. Impact of prenatal and/or postnatal growth problems in low birth weight preterm infants on school-age outcomes: an 8-year longitudinal evaluation / P.H. Casey etal. //Pediatrics. 2006. Vol. 118(3). P. 1078-1086.

208. Important influence of respiration on human R-R interval power spectra is largelyignored / Т.Е. Brown et al. // J. Appl. Physiol. 1993. Vol. 75. No. 5. P. 23102316.

209. Intranasal beclomethasone as an adjunct to treatment of chronic middle ear effusion / J.M. Tracy et al. // Ann. Allergy Asthma Immunol. 1998. Vol. 80(2). P. 198-206.

210. Ishikawa Y. Nasal and paranasal sinus disease in patients with congenital velopharyngeal insufficiency //Arch. Otolaryngol. Head and Neck Surg. 1994. Vol. 120(8). P. 861-865.

211. Islet cell response in the neonatal rat after exposure to a high-fat diet during pregnancy / M.E. Cerf et al. // Amer. J. Physiol. Regulatory Integrative Сотр. Physiol. 2005. Vol. 288(5). P. 1122-1128.

212. Jahnke K. Laser-tonsillotomy, state of the art and open questions // Laryngorhinootologie. 2005. Vol. 84(9). P. 651-652.

213. Katznelson D., Gross S. Familial clustering of tonsillectomies and adenoi-dectomies // Clin. Pediatr. 1980. Vol. 19(4). P. 276-283.

214. Kirtsreesakul V. Update on nasal polyps: etiopathogenesis // J. Med. Assoc. Thai. 2005. Vol. 88(12). P. 1966-1972.

215. KouwenH.B., Dejonckere P.H. Prevalence of ОМЕ is reduced in young children using chewing gum // Ear. Hear. 2007. Vol. 28(4). P. 451-455.

216. Laser myringotomy in different age groups / D. Cohen et al. // Arch. Otolaryngol. Head and Neck Surg. 2001. Vol. 127. P. 260-264.

217. Lesinskas E., Drigotas M. The incidence of adenoidal regrowth after ade-noidectomy and its effect on persistent nasal symptoms // Europ. Arch. Otorhi-nolaryngol. 2009. Vol. 266. No. 4. P. 469-473.

218. Lima J.O., Zhang L., Atkinson T.P. Early expression of iepsilon, CD23, IL-4R alpha, and IgE in the human fetus // J. Allergy Clin. Immunol. 2000. Vol. 106. P. 911-917.

219. Location of atopy and b subunit of high affinity IgE receptor on chromosome 1 lq / A. Sandford et al. // Lancet. 1993. Vol. 341. P. 332-334.

220. Lou H.C. Etiology and pathogenesis of attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD): significance of prematurity and perinatal hypoxic-haemodynamic encephalopathy //Acta Paediatr. 1996. Vol. 85. No. 11. P. 1266-1271.

221. Low levels of CC16 in nasal fluid of children with birch pollen-induced rhinitis / S. Johansson et al. // Allergy. 2005. Vol. 60. No. 5. P. 638-642.

222. Macchi A., Castelnuovo P. Aerosol antibiotic therapy in children with chronic upper airway infections: a potential alternative to surgery // Int. J. Immunopa-thol. Pharmacol. 2009. Vol. 22. No. 2. P. 303-310.

223. McAuley D.F., Matthay M.A. Clara cell protein CC16 a new lung epithelial biomarker for acute lung injury // Chest. 2009. Vol. 135. No. 6. P. 1440-1447.

224. McClay J.E. Resistant bacteria in the adenoids: a preliminary report // Arch. Otolaryngol. Head and Neck Surg. 2000. Vol. 126. P. 625-629.

225. Malliani A., Pagani M., Lombardi F. Physiology and clinical implication of variability of cardiovascular paramrters with focus on heart rate and blood pressure // J. Cardiol. 1994. No. 7. P. 3-10.

226. Maternal and grandmaternal smoking patterns are associated with early childhood asthma / Y.F. Li et al. // Chest. 2005. Vol. 127(4). P. 1232-1241.

227. Maternal smoking and childhood asthma / M. Weitzman et al. // Pediatrics. 1990. Vol. 85(4). P. 505-511.

228. Maternal undernutrition during early to mid-gestation in the ewe results in altered growth, adiposity, and glucose tolerance in male offspring / S.P. Ford et al. // J. Anim. Sci. 2007. Vol. 85(5). P. 1285-1294.

229. Mismatched pre- and postnatal nutrition leads to cardiovascular dysfunction and altered renal function in adulthood / J.K. Cleal et al. // PNAS. 2007. Vol. 1049. P. 9529-9533.

230. Modrzynski M., Mazurek H., Zawisza E. Allergic tonsillitis: myth or realty // Postepy. Hig. Med. Dosw. (online). 2005. Vol. 59. P. 450^160.

231. Modrzynski M., Zawisza E. An analysis of the incidence of adenoid hypertrophy in allergic children // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2007. Vol. 71. No. 5. P. 713-719.

232. Monastra V.J., Lubar J.F., Linden M. The development of a quantitative electroencephalographic scanning process for attention deficit-hyperactivity disorder: reliability and validity studies // Neuropsychology. 2001. Vol. 15. No. 1. P. 136-144.

233. Multiple polysomies in nasal polyps in children / F. Speleman et al. // Cancer. Genet. Cytogenet. 1996. Vol. 90. No. 1. P. 86-87.

234. Nafstad P., Magnus P., Jaakkola J. Early respiratory infections and childhood asthma // Pediatrics. 2000. Vol. 106. P. 36-38.

235. Nasal polyposis: is there an inheritance pattern? A single family study / A. Delagrand et al. // Rhinology. 2008. Vol. 46. No. 2. P. 125-130.

236. Neurocognitive abilities in children with adenotonsillar hypertrophy / P. Kurnatowski et al. // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2006. Vol. 70(3). P. 419-424.

237. Noctural airflow obstruction, histamin, and the autonomic central nervous system in children with allergic asthma / W. van Aalderen et al. // Thorax. 1991. Vol. 46. No. 5. P. 366-371.

238. Nocturnal enuresis and upper airway obstruction / U. Cinar et al. // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2001. Vol. 7; 59(2). P. 115-118.

239. Ohashi N. Equilibrium disorders and RR intervals in ECG // Auris. Nasus. Larynx. 1986. No. 13 (2 suppl). P. 193-197.

240. O'Malley B.W., Ledley F.D. Somatic gene therapy in otolaryngology-head and neck surgery // Arch. Otolaryngol. Head and Neck Surg. 1993. Vol. 119(11). P.1191-1197.

241. Otitis media, the caregiving environment, and language and cognitive outcomes at 2 years / J.E.Roberts et al. // Pediatrics. 1998. Vol. 102. No. 2. P. 346-354.

242. Outcome of tonsillectomy in selected patients with PFAPA syndrome / L. Pignataro et al. // Arch. Otolaryngol. Head and Neck Surg. 2009. Vol. 135. No. 6. P. 548-553.

243. Parental history and the risk for childhood asthma: Does mother confer more risk than father? / A.A. Litonjua et al. // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. Vol. 158. P. 176-181.

244. Passive smoking after tympanostomy and risk of recurrent acute otitis media / S. Hammaren-Malmi et al. // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2007. Vol. 71(8). P. 1305-1310.

245. Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: clinical description of the first 50 cases / S.E. Swedo et al. // Amer. J. Psychiatry. 2000. Vol. 157. P. 281-283.

246. Pediatric chronic rhinosinusitis: a retrospective review / M.W. Criddle et al. //Amer. J. Otolaryngol. 2008. Vol. 29. No. 6. P. 372-378.

247. Perceived food allergy in children in 10 European nations a randomised telephone survey / M. Steinke et al. // Int. Arch. Allergy Immunol. 2007. Vol. 143. P. 290-295.

248. Pharmacologic and anti-IgE treatment of allergic rhinitis ARIA update (in collaboration with GA2LEN) / J. Bousquet, et al. // Allergy. 2006. Vol. 61(9). P. 1086-96.

249. Phillips D.I. Programming of the stress response: a fundamental mechanism underlying the long-term effects of the fetal environment? // J. Internal. Medicine. 2005. Vol. 261. No. 5. P. 453-460.

250. Prater M., Newlands S. Molecular Genetics and Otolaryngology // Dr. Quinn's Online Textbook. 1999. No. 10.

251. Prenatal smoking exposure and dopaminergic genotypes interact to cause a severe subtype / R.J. Neuman et al. // Biological Psychiatry. 2007. Vol. 61, Issue 12.

252. Prevalence of septal deviations in school-aged children / J.J. Haapaniemi et al. // Rhinology. 1995. Vol. 33. No 1. P. 1-3.

253. Polymorphysm in the 11-13 and IL-4 receptor alpha genes and allergic rhinitis / J.J. Kim et al. // Europ. Arch. Otorhinolaryngol. 2007. Vol. 264. No. 4. P. 393-399.

254. Polymorphism in the IL-4 and IL-4R genes and allergic asthma / T. Cui et al.'// Clin. Chemistry. Lab. Med. 2003. Vol. 41. No. 7. P. 888-892.

255. Preoperative screening for coagulation disorders in children undergoing adenoidectomy (AT) and tonsillectomy (ТЕ): does it prevent bleeding complications? / S. Eisert et al. // Klin Padiatr. 2006. Vol. 218(6). P. 334-339.

256. Prevention of diet-induced obesity and impaired glucose tolerance in rats following administration of leptin to their mothers / C.J. Stocker et al. // Amer. J. Physiol. Regulatory Integrative Сотр. Physiol. 2007. Vol. 292(5). P.1810-1818.

257. Radiographic evaluation of children with nasopharyngeal obstruction due to the adenoid // Y.K. Kemaloglu et al. // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1999. Vol. 108(1). P. 67-72.

258. Ramadan H.H., Tiu J. Failures of adenoidectomy for chronic rhinosinusitis in children: for whom and when do they fail? // Laryngoscope. 2007. Vol. 117(6). P. 1080-1083.

259. Ramadan H.H. Safety and feasibility of balloon sinuplasty for treatment of chronic rhinosinusitis in children // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2009. Vol. 118. No. 3. P. 161-165.

260. Ramadan H.H. Revision endoscopic sinus surgery in children: surgical causes of failure // Laryngoscope. 2009. Vol. 119. No. 6. P. 1214-1217.

261. Rhinosinusitis, symptomatology & absence of polyposis in children with primary ciliary dyskinesia / M. Rollin et al. // Rhinology. 2009. Vol. 47. No. 1. P. 75-78.

262. Ripplinger Т., Theuerkauf Т., Schultz-Coulon H.J. Significance of the medical history in decisions on whether tonsillotomy is indicated // HNO. 2007. Vol. 55(12). P. 945-949.

263. Reflux changes in adenoidal hyperplasia: a controlled prospective study to investigate its aetiology / P.C. Harris, D.J. Hussey, D.I. Watson et al. // Clin. Otolaryngol. 2009. Vol. 34. No. 2. P. 120-126.

264. Respiratory sinus arrhythmia during and outside paroxysms / P. Kruszewski et al. // Headache. 1992. Vol. 32. No. 8. P. 377-383.

265. Reflux changes in adenoidal hyperplasia: a controlled prospective study to investigate its aetiology / P.K. Harris et al. // Clin. Otolaryngol. 2009. Vol. 34. No. 2. P. 120-126.

266. Rosen F.S. Molecular biology in otolaryngology 2003. -www.utmb.edu/otoref/grnds/Molec. /Molec-biol-2003-0917.doc

267. Sibling risk of pediatric obstructive sleep apnea syndrome and adenotonsil-lar hypertrophy / Friberg D et al. // Sleep. 2009. No. 1. P. 1077-1083.

268. Sih Т., Mion O. Allergic rhinitis in the child and associated comorbidities // Pediatric Allergy Immunol. 2009, принято в печать

269. Sih Т. Otitis media with effusion and recurrent otitis media. Pediatric otorhinolaryngology manual — International Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies IFOS. 1997. P. 23-32.

270. Sih T. Sinusitis. Pediatric otorhinolaryngology manual International Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies IFOS. 1997. P. 9-19.

271. Sinusitis and eustachian tube dysfunction in children / G. Leo et al. // Pediatric Allergy Immunol. 2007. Vol. 18 N sl8. P. 35-39: http://www3. interscience.wiley.com/journal/l 18513097/issue?CRETRY= 1 &SRETRY=0

272. Seckl J.R., Meaney M.J. Glucocorticoid «programming» and PTSD risk // Ann. N.Y. Acad. Sci. 2006. Vol. 1071(1). P. 351-378.

273. Serotype 19A is the most common Streptococcus pneumoniae isolate in children with chronic sinusitis / J.C. McNeil et al. // Pediatr. Infect. Dis. J. 2009. Vol. 28. No. 9. P. 766-768.

274. SchererH. Tonsillotomy versus tonsillectomy // Laryngorhinootologie. 2003. Vol. 82(11). P. 754-755.-259333. ShatzA. Indications and outcomes of adenoidectomy in infancy // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2004. Vol. 113(10). P. 835-838.

275. Shaul P.W. Endothelial nitric oxide synthase, caveolae and the development of atherosclerosis // J. Physiol. 2003. Vol. 547. P. 21-33.

276. Shulman S.T. Pediatric autoimmune neuropsychiatry disorders associated with streptococci (PANDAS) // Pediatr. Infect. Dis. J. 1999. Vol. 18, No. 3. P. 281-282.

277. Smirnova M.G., Birchall J.P., Pearson J.P. Evidence of T-helper cell 2 cytokine regulation of chronic otitis media with effusion // Acta Otolaryngol. 2005. Vol. 125(10). P. 1043-1050.

278. Smoking in chronic rhinosinusitis: a predictor of poor long-term outcome after endoscopic sinus surgery / R.D. Briggs et al. // Laryngoscope. 2004. Vol. 114(1). P. 126-128.

279. Steele R.W. Chronic sinusitis in children // Clin. Pediatr. (Phila). 2005. Vol. 44(6). P. 465^471.

280. Spergel J.M., PallerA.S. Atopic dermatitis and atopic march // J. Allergy Clin. Immunol. 2003. Vol. 112(6). P. 118-126.

281. Suzuki M., Watanabe Т., Mogi G. Clinical, bacteriological, and histological study of adenoids in children // Amer. J. Otolaryngol. 1999. Vol. 20. P. 85-90.

282. Swedo S.E., Leonard H.L., Rapoport J.L. The pediatric autoimmune neuro-psychiatric disorders associated with streptococcal infection (PANDAS) subgroup: separating fact from fiction // Pediatrics. 2004. Vol. 113. P. 907-911.

283. Sympathetic predominance of cardiovascular regulation during mild orthostatic stress in adolescents with chronic fatigue / V.B. Wyller et al. // Clinical Physiol. Functional Imaging. 2007. Vol. 27. No. 4. P. 231-238.

284. Talaat A.M., Nahhas M.M. Cardiopulmonary changes secondary to chronic adenotonsillitis // Arch. Otolaryngol. 1993. Vol. 109. No. 1. P. 30-33.

285. Tan B.K., Lane A.P. Endoscopic sinus surgery in the management of nasal obstruction // Otolaryngol. Clin. North. Amer. 2009. Vol. 42. No. 2. P. 227-240.

286. The effect of ventilation tubes on language development in infants with otitis media with effusion: a randomized trial / M.M. Rovers et al. // Pediatrics. 2000. Vol. 106(3) URL:http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/106/3/e42

287. The effects of tonsillectomy and adenoidectomy on pulmonary arterial pressure in children / F. Yilmaz et al. // Amer. J. Otolaryngol. 2005. Vol. 26. No. 1. P. 18-21.

288. The heart rate variability analysis in youth and children with bronchial asthma / L. Ostrowska-Nawarycz et al. // Pol. Merkur. Lekarski. 2006. Vol. 20. P. 399-403: http://www.unboundmedicine.com/./PolMerkurLekarski

289. The relationship between anatomic variations of paranasal sinuses and chronic sinusitis in children / H.J. Kim et al. //Acta Otolaryngol. 2006. Vol. 126(10). P. 1067-1072.

290. The relationship between chronic otitis media with effusion and surface and deep flora of hypertrophic adenoids / A. Almac et al. // J. Pediatr Otorhinolaryngol. 2009. Vol. 17. принято в печать.

291. The prevalence of atopic disorders in children with chronic otitis media with effusion / R. Alles et al. // Pediatric Allergy Immunol. 2001. Vol. 12. No. 12. P. 102-106.

292. The role of allergy in the etiology of otitis media with effusion; immune system and cytokines / E. Keles et al. // Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2004. Vol. 13. Nos. 3-4. P. 51-56: http://www.kulak-burun-bogaz.com

293. The use of acoustic rhinometry for the assessment of adenoid hypertrophy: a clinical study / G. Noussios et al. // Acta Otorhinolaryngol. Esp. 2008. Vol. 59. No. 9. P. 433-437.

294. Treatment of symptomatic chronic adenotonsillar hypertrophy with amox-icillin/clavulanate potassium: short- and long-term results / A.P. Sclafani et al. // Pediatrics. 1998. Vol. 101. P. 675-681.

295. Toxic shock syndrome and rhinosinusitis in children / K.FL Chan et al. // Arch. Otolaryngol. Head and Neck Surg. 2009. Vol. 135. No. 5. P. 538-542.

296. UngkanontK., Damrongsak S. Effect of adenoidectomy in children with complex problems of rhinosinusitis and associated diseases // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2004. Vol. 68. No. 4. P. 447-51.

297. Using nasal steroids to treat nasal obstruction caused by adenoid hypertrophy: does it work? / N.K. Chadha et al. // Otolaryngol. Head and Neck Surg. 2009. Vol. 140. No. 2. P. 139-147.

298. Weldon D. Laryngopharyngeal reflux and chronic sinusitis // Curr. Allergy Asthma Rep. 2007. Vol. 7. No. 3. P. 197-201.

299. Zhang L. Prenatal hypoxia and cardiac programming // Reproductive Sciences. 2005. Vol. 12. No. 1. P. 2-13.366. www.ornl.gov (human genome project)

300. When allergic rhinitis is not only allergic / M. Gelardi et al. // Amer. J. Rhinol. Allergy. 2009 Vol. 23. No. 3. P. 312-315.