Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Хронические вирусные гепатиты B и C у детей

0046160И9

СОЛОВЬЕВА ИРИНА АНДРЕЕВНА

ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ ВИСУ ДЕТЕЙ: КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И НАРУШЕНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В ЛИМФОЦИТАХ КРОВИ

14.01.08 - педиатрия 14.03.03 - патологическая физиология, медицинские науки

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-2 пЕК 2ою

Красноярск - 2010

004616089

Работа выполнена на кафедре детских инфекционных болезней с курсом ПО в ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» и в лаборатории молекулярно-клеточной физиологии и патологии УРАМН НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Мартынова Галина Петровна доктор медицинских наук, профессор Савченко Андрей Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Котович Марина Михайловна доктор медицинских наук, профессор Салмина Алла Борисовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Защита диссертации состоится «16 » декабря 2010г. в « Ю00 » часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.01 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1)

Автореферат разослан « "/''/ 2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских г*"'"

доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В практике мирового здравоохранения проблема вирусных гепатитов занимает ведущее место в связи с неуклонным ростом заболеваемости, большим удельным весом хронических форм. Среди вирусных гепатитов с парентеральным путем передачи особую социальную значимость имеют гепатиты В и С ввиду их повсеместной распространенности, высокой степени хронизации процесса (особенно при вирусном гепатите С) и, вследствие этого, развития неблагоприятных исходов заболевания [Шахгильдян И. В., 2008; Чередниченко Т. В., 2009]. Среди детского населения рост заболеваемости хроническими вирусными гепатитами (ХВГ) происходит в основном за счет детей школьного возраста, что связано с распространением внутривенной наркомании и раскованного сексуального поведения [Илунина JI. М., 2008].

Возникновение, развитие и исходы ХВГ в значительной мере определяются совершенством механизмов специфического иммунитета, обусловленных состоянием реактивности клеток иммунной системы, которые в случае функциональной активации не только генерируют цитотоксические продукты, но и выделяют биологически активные вещества, влияющие на состояние других эффекторов воспаления. В последнее десятилетие многочисленные научные исследования посвящены изучению иммунного гомеостаза при ХВГ у детей [Лазарева А. С. с соавт., 2009; Учайкин В.Ф. с соавт., 2010]. Однако в большинстве работ состояние иммунореактивности оценивается только иммунологическими методами, фиксирующими преимущественно морфологические особенности клеток иммунной системы и, в меньшей степени, их функциональную активность. Между тем доказано, что уровень иммунореактивности определяется не только морфологическим составом клеток иммунной системы и концентрацией иммуноглобулинов, но и уровнем метаболических процессов в лимфоцитах, которые в значительной степени определяют их функциональную активность [Булыгин, В. Г. с соавт., 2010]. Сведений, касающихся изучения активности ферментов лимфоцитов крови у детей, больных ХВГ, недостаточно. В основном изучены уровни активности только отдельных ферментов, что не позволяет охарактеризовать в целом метаболическую ситуацию в клетках иммунной системы.

В связи с этим, изучение метаболических параметров лимфоцитов при ХВГ у детей позволит не только охарактеризовать патогенетические механизмы, но и разработать критерии прогноза заболевания. .

Цель исследования: установить особенности изменений активности метаболических ферментов лимфоцитов крови и иммунологических параметров у детей с хроническими вирусными гепатитами В и С и определить их прогностическую значимость.

Задачи:

1. Изучить клинико-биохимические и морфологические особенности хронических вирусных гепатитов В (ХГВ) и С (ХГС) у детей в зависимости от возраста и этиологии заболевания.

2. Исследовать показатели иммунного статуса и хемилюминесцентной активности нейтрофильных гранулоцитов крови при хронических вирусных гепатитах В и С у детей.

3. Выявить общие закономерности нарушений внутриклеточного метаболизма лимфоцитов у детей с ХГВ и ХГС.

4. Установить среди изучаемых показателей наиболее информативные, которые могут служить маркерами оценки прогноза обострения хронических вирусных гепатитов у детей.

Научная новизна. На современном уровне с использованием высокоинформативных методов проведено комплексное исследование, включающее изучение показателей иммунного статуса, хемилюминесцентной активности нейтрофилов и метаболических параметров лимфоцитов крови у детей с ХГВ и ХГС. Впервые установлено, Что нарушения со стороны иммунного гомеостаза при ХВГ обусловлены изменением внутриклеточного метаболизма лимфоцитов, характеризующегося угнетением энергетических и пластических процессов, степень и выраженность которых различается в зависимости от этиологии, возраста и фазы хронического процесса. При этом доказано, что у детей с ХВГ имеет место дисбаланс иммунной системы, характеризующийся снижением параметров клеточного и повышением активности гуморального звеньев иммунитета. Впервые охарактеризована хемилюминесцентная (ХЛ) активность нейтрофильных гранулоцитов крови при ХВГ у детей. Выявлены различия ХЛ ответа в зависимости от этиологии и возраста наблюдаемых больных.

Среди изучаемых показателей выявлены наиболее информативные и прогностически значимые, на основе которых разработаны критерии прогноза обострения хронического вирусного гепатита у детей.

Практическая значимость. В результате проведенных исследований получены новые данные о закономерностях метаболических изменений в клетках иммунной системы, что дополняет фундаментальные исследования по изучению механизмов иммунологических реакций при хронических вирусных гепатитах у детей. Выявлено, что наиболее прогностически значимыми показателями явились при ХГВ Г6ФДГ и НАДН-ЛДГ, а у детей с ХГС - НАДФН ГДГ и НАДФ ГДГ.

Результаты настоящей работы использованы при чтении лекций по дисциплинам «Детские инфекции», «Клиническая иммунология» студентам педиатрического факультета ГОУ ВПО КрасГМУ, внедрены в практику работы детского инфекционного отделения МУЗ «Городская клиническая больница №20 имени И.С. Берзона», МУЗ «Городская детская клиническая больница №1» (г. Красноярск).

Разработаны способы прогноза обострения хронических вирусных гепатитов В (справка о приоритете на изобретение по заявке №20091301138/15 (041991) от 15.08.09.) и С (справка о приоритете на изобретение по заявке №2010108593 от 09.03.2010.) у детей подросткового возраста.

Положения, выносимые на защиту 1. Хронические вирусные гепатиты у детей характеризуются астеновегетатив-ным и диспепсическим синдромами, умеренной гепатоспленомегалией, изме-

нением биохимической и гистологической активностью, которые зависят от этиологии, возраста и длительности заболевания.

2. При ХВГ у детей развивается дисбаланс иммунной системы, характеризующийся снижением параметров клеточного и повышением активности гуморального звеньев иммунитета. Взаимосвязь между параметрами иммунного статуса и показателями хемилюминесценции нейтрофильных гранулоцитов зависит от этиологии и возраста больных.

3. Изменения внутриклеточного метаболизма лимфоцитов характеризуются угнетением реакций пластического, липидного обменов, снижением интенсивности аэробного и анаэробного дыхания, зависят от этиологии и возраста наблюдаемых больных. Уровень и направленность изменений активности ферментов отражают прогноз заболевания.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы детского инфекционного отделения МУЗ «Городская клиническая больница №20 имени И.С.Берзона» (г. Красноярск). Основные положения исследования используются в учебном процессе на кафедре детских инфекционных болезней с курсом ПО ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого МЗРФ». Результаты работы использованы при проведении научно-практических конференций и семинаров для работников здравоохранения г. Красноярска и Красноярского края, обучении клинических ординаторов и интернов, а также врачей на циклах ФПК и ППС. Материалы исследования включены в методические рекомендации: «Хронические вирусные гепатиты у детей (клиника, диагностика, лечение, диспансеризация)», которые внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений города и края. В ходе работы получено 3 свидетельства рационализаторских предложений, касающиеся усовершенствования способов прогноза обострений ХВГ у детей.

Личный вклад автора в проведенные исследования. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован автором лично.

Апробация материалов диссертации. Основные положения и результаты проведенного исследования представлены на краевых научно-практических конференциях «Актуальные проблемы педиатрии» (Красноярск, 2007 - 2010), юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы смешанных инфекций у детей» (СПб., 2007); 7-ой, 8-ой восточносибирских гастроэнтерологических конференциях с международным участием (Красноярск, 2007, 2008), ежегодной итоговой научно-практической конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири (Кызыл, 2008), конференции, посвященной, 70-летию инфекционной службы в Красноярском крае (Красноярск, 2008); 6-ой, 7-ой, 8-ой научно-практических конференциях молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири» (Красноярск, 2008 - 2010), III Сибирском конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2009), Российской научно-практической конференции «Высокотехнологичные виды медицинской помощи при инфек-

ционных болезнях у детей» (СПб, 2009, 2010), всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей» (СПб., 2009), Российской научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Сибирского государственного медицинского университета (Томск, 2009), всероссийском ежегодном конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение, профилактика» (СПб., 2009, 2010); VI, VII, VIH, IX конгрессах детских инфекционистов России «Актуальне вопросы инфекционной патологии и вак-цинопрофилактики» (Москва, 2007 - 2010), всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Дни иммунологии в Сибири" (Красноярск, 2010).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 20 научных работ. Из них: 2 статьи в рецензируемых журналах ВАК и 1 методические рекомендации: «Хронические вирусные гепатиты у детей (клиника, диагностика, лечение, диспансеризация)». Зарегистрировано в КрасГМУ 3 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав, содержащих результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 21 рисунком, 28 таблицами, 4 выписками из истории болезни. Список литературы содержит 106 отечественных и 121 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Объектом исследования являлись 113 детей в возрасте от 10 до 17 лет, больных ХВГ, состоящих на учете в диспансерном кабинете гепатологического центра МУЗ «ГКБ №20 им И.С.Берзона». Из них ХГВ составил 45,6% (51 чел.), ХГС - 54,4% (62 чел.) По возрасту и полу больные распределились следующим образом: дети от 10 до 15 лет составили 49,1 %, от 16 до 17 лет - 50,9 %. Среди наблюдаемых больных преобладали мальчики (77,9 %), девочки составили 22,1 %. Диагноз формулировался с учетом классификации хронических гепатитов (Лос-Анжелес, 1994) и МКБ 10. С целью оценки информативности исследуемых показателей в прогнозе развития обострения у детей с ХВГ в общих группах детей с ХГВ и ХГС 10-15 и старше 15 лет были выделены две подгруппы: подгруппа 1 - больные с клинико-биохимической ремиссией в течение 6 месяцев наблюдения, подгруппа 2 - больные с развитием клинико-биохимического обострения, регистрируемого при динамическом наблюдении в течение 6 месяцев. В качестве контроля обследовано 135 здоровых детей того же возрастного диапазона. Группы детей были сопоставимы по возрасту и полу. Отбор больных осуществлялся методом сплошной выборки при обследовании в диспансерном кабинете гепатологического центра «МУЗ ГКБ №20 им. И.С. Берзона». Критерии включения: возраст больных 10-17 лет, наличие ХВГ, отсутствие цирроза (по данным пункционной биопсии печени (ПБП). Диагноз ХВГ был

выставлен на основании комплексного обследования больных, включающего сбор жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза, объективного обследования и данных дополнительных методов исследования. Клиническое наблюдение дополнялось общепринятыми лабораторными методами обследования, включающими биохимический анализ крови, ИФА, ПЦР. Биохимическое исследование крови проводилось в клинико-биохимической лаборатории МУЗ «ГКБ № 20 им. И.С. Берзона (зав. лабораторией - О.Н. Ханнова). Серологические методы диагностики - в лаборатории Краевого центра антиСПИД (гл. врач - J1.A. Рузаева). Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости проведено у всех 113 больных, ультразвуковая доплерогра-фия (УЗДГ) и пункционная биопсия печени (ПБП) - 52 больным ХВГ. Данные исследования проводились в МУЗ «ГКБ №20 им. И. С. Берзона».

Исследование иммунологических показателей, ферментного статуса лимфоцитов проводились на базе лаборатории клеточно-молекулярной физиологии и патологии УРАМН НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (заведующий лабораторией, д.м.н., проф. А.А. Савченко).

Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов крови оценивали с помощью метода непрямой иммунофлуоресценции с использованием моноклональных антител к CD3, CD4, CD8, CD 16, CD 19, HLA-DR (ТОО «Сорбент» г. Москва). Для дополнительной характеристики Т-клеточного звена иммунной системы вычисляли дифференцировочный индекс (CD4+/CD8+), лейко-Т-клеточный (Лейкоциты/СОЗ+) и лейко-В-клеточный (Лейкоциты/CD 19+) индексы и индекс активации Т-лимфоцитов (HLA-DR+/CD19+).

Концентрацию иммуноглобулинов класса А, М и G в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом с использованием наборов реагентов ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). Состояние гуморального иммунитета характеризовали также уровнем относительного синтеза Ig A (Ig A/CD19+), Ig М (Ig M/CD19+) и Ig G (Ig G/CD19+) [Земсков A.M., Земсков B.M., 1994]. Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке определяли в реакции с полиэтиленгликолем по методике V. Haskova et al. (1978).

Оценка спонтанной и индуцированной хемилюминесценции производилась в течение 90 минут на 36-канальном хемилюминесцентном анализаторе «CL3604» (СКТБ «Наука», Красноярск). Определялись время выхода на максимум (Ттах), максимальное значение (Imax), угол наклона кривой, площадь кривой (S). В качестве индуктора дыхательного "взрыва" использовался опсо-низированный зимозан ("Sigma", США). Усиление хемилюминесценции, индуцированной зимозаном, относительно спонтанной оценивали соотношением S3HM./ScnoH.

Биолюминесцентным методом определялись активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ (ГЗФДГ, Г6ФДГ, ГР, ЛДГ, МДГ, НАДГДГ, НАДИЦДГ, НАДФГДГ, НАДФИЦДГ, НАДФМДГ, НАДН-МДГ, НАДН- ЛДГ , НАДН-ГДГ, НАДФН-ГДГ) [Савченко А.А., Сунцова Л.Н., 1989]. Активность НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ выражали в ферментативных единицах на 104 клеток, где 1 Е=1 мкмоль/мин.

По результатам исследования в пакете электронных таблиц MS Excel 2003 была сформирована база данных, на основе которой, с помощью пакета прикладных программ Statistica 8,0 (StatSoft Inc., 2007) осуществлялся статистический анализ. Описание выборки производили с помощью подсчета медианы (Me) и интерквартального размаха в виде 25 и 75 процентилей (С25 и С75). Достоверность различий между показателями независимых выборок оценивали по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Исследование силы взаимосвязей между исследуемыми параметрами осуществляли методом ранговой корреляции по Спирмену. Проверка гипотезы о нормальности распределения проводилась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова.

Результаты исследования

Изучение данных эпидемиологического анамнеза позволило установить, что у 60% больных ХГВ 10-15 лет и 66,7% старше 15 лет имел место длительный контакт в семье с больным ХВГ. У детей с ХГС, в отличие от ХГВ, достоверно чаще преобладало указание на гемотрансфузии (57,14%), а контакт в семье с больным ХВГ имел место лишь в 9,52% случаев (р<0,01), что согласуется с литературными данными [Учайкин В.Ф. с соавт., 2009]. Кроме того, только у больных ХГВ старше 15 лет в 22% (4 чел.) случаев среди возможных путей заражения выявлены указания на проведение тату. У больных ХГС старше 15 лет контакт в семье с больным ХГС выявлен в 43% (16 чел.) случаев, что значительно ниже, чем у больных с ХГВ (р<0,05). Факт употребления наркотических средств имел место у 35,9% ХГС (14 чел.), а половой путь инфицирования в 17,9% (7 чел.) случаев (р<0,05). У большинства пациентов преобладали жалобы астеновегетативного и диспепсического характера. Достоверных различий при оценке жалоб в зависимости от этиологического фактора в первой возрастной группе не обнаружено.

Увеличение размеров печени, преимущественно за счет правой доли, и ее болезненность при пальпации было обнаружено у 48,6% детей с ХГВ и 42,9% -ХГС. Умеренная спленомегалия отмечалась только у 2 пациентов с ХГС (9,52%).

В группе лиц с ХГС старше 15 лет отмечались более выраженные проявления астеновегететивного синдрома по сравнению с больными ХГВ (р<0,05). Ухудшение аппетита (76,9%) и тошнота (56,4%) также встречались достоверно чаще среди лиц с ХГС по сравнению с больными ХГВ второй возрастной группы (р<0,05).

Оценка результатов биохимического анализа крови позволяет установить, что у большинства больных 10-15 лет на момент обследования заболевание находись в стадии клинико-биохимической ремиссии (80% при ХГВ, 71,4% при ХГС) (табл. 1). Синдром цитолиза более выражен у детей старше 15 лет, что связано, прежде всего, с длительностью заболевания и прогрессированием патологического процесса. При этом уровень повышения AJIT выше у детей с ХГС по сравнению с ХГВ (р<0,05). Изменения белкового обмена, в частности гипоальбуминемия, обнаружена у всех детей с ХВГ независимо от этиологиче-

ского фактора, однако снижение концентрации альбуминов в сыворотке крови также более выражено у больных с ХГС старше 15 лет (р<0,05) (табл.1,2).

Таблица 1

Показатели биохимического анализа крови у больных ХВГ 10-15 лет _(Ме, С25-С75) _,

Показатели Контроль п=19 1 ХГВ п=35 2 ХГС п=21 3

Общ.белок, г/л 74,5 69,1-78,0 72,0 68,0-76,0 71,0 67,5 -77,5

Альбумины, г/л 61,7 54,1-62,0 48,3 44,5-51,0 48,3 39,1 -53,1

р,<0,01 р,<0,01

Билирубин общий, мкмоль/л 11,4 10,4-12,7 .13,0 10,5-17,1 12,3 10,9-16,3

AJ1T ммольхч/л 0,32 0,28-0,67 0,33 0,18-0,65 0,35 0,20-0,92

р,<0,01

ACT, ммольхч/л 0,16 0,14-0,20 0,24 | 0,14-0,36 0,23 | 0,15-0,39

р,<0,05 Pi<0,01

Холестерин, ммоль/л 3,90 3,70-4,30 3,85 3,30-4,30 3,80 3,40-4,20

В-липопротеиды, ЕД 36,0 34,0-42,0 34,0 29,0-38,0 34,0 29,0-38,0

Тимоловая проба, ЕД 2,0 2,0-3,0 2,0 2,0-3,0 3,0 2,0-4,0

ПТИ,% 90,0 90,0-100,0 90,0 84,0-100,0 100,0 88,0-100,0

ПТВ, сек. 15,0 15,0-16,0 16,0 15,0-17,0 15,0 15,0-16,0

р2<0,05

Фибриноген, г/л 2,50 2,40-3,00 3,00 | 2,60-3,15 2,64 | 2,47-2,90

р2<0,05

Примечание: Р| - статистически достоверные различия с контрольными величинами; Р2 - статистически достоверные различия с показателями больных

ХГВ.

У всех больных ХГВ в стадии клинико-биохимической ремиссии имели место следующие маркеры: HBsAg, анти-HBcIgG, кроме того у 31,6% детей 1015 лет и 24,4% старше 15 лет были обнаружены анти-НВе. Среди лиц, у которых ХГВ протекал с цитолизом гепатоцитов при помощи ИФА помимо HBsAg и анти-HBcIgG выявлялись анти-HBcIgM у всех детей 10-15 лет и 71,2% (5 чел.) старшей возрастной группы. HBeAg определялся в 68,4% среди детей 1015 лет и 75,6% старшего возраста. Во всех случаях с помощью ПЦР определялась DNA HBV. Данные серологического обследования указывают, что среди наблюдаемых больных чаще регистрировался «дикий» штамм HBV. При ХГС в стадии ремиссии выявлялись анти-HCV core IgG, an™-NS3, aHTH-NS4 и анти-

Таблица 2

Показатели биохимического анализа крови у больных ХВГ старше 15 лет

_(Ме ,Си-Ся)_п_,

Показатели Контроль п=19 1 ХГВ п=35 2 ХГС п=39 3

Общ. белок, г/л 74,5 69,1-78,0 72,0 68,0-75,0 72,0 67,0-78,0

Альбумины, г/л 61,7 54,1-62,0 50,7 48,5-52,2 43,0 39,0-48,0

р,<0,05 Pi.2<0,05

Билирубин общий, мкмоль/л 11,4 10,4-12,7 12,6 11,4-15,2 18,4 1 15,0-124,0

Pi.2<0,05

АЛТ ммольхч/л 0,32 0,28-0,67 0,43 0,26-1,60 1,58 1 1,10-3,80

Pi<0,05 Pi<0,01 р2<0,05

ACT, ммольхч/л 0,16 0,14-0,20 0,33 0,22-0,65 0,98 | 0,44-2,21

Р2<0,05

Холестерин, ммоль/л 3,9 3,7-4;3 4,0 3,1-4,2 4,05 3,4-4,7

В-липопротеиды, ЕД 36,0 34,0-42,0 32,5 ' 29,0-39,0 34,0 28,0-42,0

Тимоловая проба, ЕД 2,0 2,0-3,0 2,0 1,0-3,0 4,0 2,0-4,0

ПТИ,% 90,0 90,0-100,0 94,0 89,0-100,0 90 80,0-100,0

ПТВ, сек. 15,0 15,0-16,0 16,0 15,0-17,0 16,0 15,0-18,0

pi<0,05 Pi<0,05

Фибриноген, г/л 2,50 2,40-3,00 2,52 2,25-3,00 2,86 1 2,40-3,20

Примечание: Р1 - статистически достоверные различия с контрольными величинами; Р2 - статистически достоверные различия с показателями больных

ХГВ.

NS5. У больных с минимальной и умеренной степенями активности также были обнаружены анти- HCV core IgG, анти- HCV NS3, анти- HCV NS4 и анти- HCV NS5. У пациентов старшего возраста с высокой степенью активности помимо антител к неструктурным белкам вируса и анти-HCV core IgG выявлялись анти-HCV core IgM. ПЦР (RNA HCV) также была положительной у всех наблюдаемых больных как с активным процессом, так и в стадии ремиссии.

При оценке результатов УЗИ у больных ХВГ в большинстве случаев выявлялось изменение однородности структуры и эхогенности печени. В группе больных 10-15 лет изменения обнаруживались в 42,9% у детей с ХГВ и в 38,1% - ХГС. Среди пациентов старше 15 лет диффузные изменения печени регистрировались чаще при ХГС (69,2%), чем при ХГВ (44,4%) (р<0,05). Незначительное увеличение размеров печени у детей 10-15 лет выявлялось в 32,6% при ХГВ и 28,6% при ХГС. Во второй возрастной группе умеренная гепатомегалия от-

мечена в 22,2% случаев при ХГВ и 7,7% при ХГС. Спленомегалия имела место только у детей с ХГВ, при этом она достоверно чаще регистрировалась у лиц старше 15 лет (11,1%), по сравнению с детьми 10-15 лет (5,7%) (р<0,05). При оценке кровоснабжения органа в группе 10-15 лет наиболее часто регистрировалась II (умеренный фиброз) и III (выраженный фиброз) стадии хронизации процесса. Статистически достоверных различий УЗДГ в зависимости от этиологии заболевания не обнаружено. У больных ХГВ старше 15 лет I стадия хронизации не обнаруживалась совсем, а преобладающей была III стадия - 63,6% (7 чел.).

Анализ результатов морфологического исследования гепатобиоптатов больных ХВГ 10-15 лет при оценке ИГА позволил выявить слабую степень гистологической активности у большей части пациентов с ХГВ (61,1%) и ХГС (71,4%). Умеренная степень гистологической активности зарегистрирована у 33,3% больных ХВГ и 14,2% с ХГС. Высокая степень гистологической активности встречалась реже: у 5,5% больных ХГВ и 14,2% ХГС. У детей с ХГВ старше 15 лет умеренная и высокая степени активности встречались одинаково часто и составили 36,3%, а у детей с ХГС умеренная степень активности (28,5%) преобладала над тяжелой (14,3%). При оценке по ГИСА у наблюдаемых нами больных выявлялась только слабая степень активности процесса. Достоверных различий между этиологией заболевания и возрастом пациентов при сравнении показателей выраженности фиброза не выявлено. При оценке по ГИСХ у больных 10-15 лет чаще имела место II стадия хронизации, которая встречалась у 47,1% больных ХГВ (8 чел.) и 87,5% ХГС (7 чел.). Тяжелый фиброз был обнаружен только у 35,3% пациентов с ХГВ, у больных ХГС III стадия хронизации не выявлена.

Анализ состояния иммунного статуса позволяет отметить, что характерным для детей 10-15 лет с ХГВ является повышение содержания лейкоцитов в крови, абсолютного уровня НЬА-ВЯ+-клеток и В-лимфоцитов при снижении относительного количества С04+-клсток. Более выражены изменения в иммунном статусе у детей 10-15 лет с ХГС, характеризующиеся снижением абсолютного количества лимфоцитов, Т-лимфоцитов, СЭ4+-клеток, цитотоксических Т-лимфоцитов и ЫК-клеток (табл. 3). Особенностью ХГС при оценке показателей гуморального звена иммунитета является повышение уровней относительного синтеза исследуемых классов иммуноглобулинов (табл. 4). Независимо от этиологического фактора при ХВГ у детей 10-15 лет выявлено снижение процентного содержания лимфоцитов и Т-клеток при повышении относительного количества В-лимфоцитов, концентраций иммуноглобулинов (^ А, ^ М и ^ в) а также содержания ЦИК.

У больных ХГВ старшей возрастной группы на фоне снижения количества Т-лимфоцитов и С04+-клеток выявляется повышение содержания В-лимфоцитов, уровней относительного синтеза и концентрации основных классов иммуноглобулинов, а при ХГС обнаружено повышение абсолютного содержания Т-лимфоцитов и их субпопуляций, >4К- и В-клеток, при снижении концентрации основных классов иммуноглобулинов (табл. 5,6).

Таблица 3

Состояние клеточного звена иммунной системы у детей 10-15 лет с. ХГВ и ХГС _(Ме, С25-С75)___

Показатели Контроль n=114 1 ХГВ n=35 2 ХГС n=21 3

Лейкоциты, 10ч/л 5,00 4,00-7,00 6,00* 4,90-7,40 5,50 4,50-7,40

Лимфоциты, % 49,0 42,0-55,0 38,0* 34,0-45,0 34,0* 27,0-42,0

Лимфоциты, 109/л 2,40 1,79-3,23 2,70 2,00-3,20 1,80** 1,20-2,10

CD3+, % 68,0 62,0-72,0 80,0* 76,0-86,0 78,0" 66,0-80,0

CD3+, 1О9/л 1,69 1,25-2,33 2,21 1,60-2,57 1,12'* 0,88-1,52

CD4+, % 44,0 38,0-50,0 40,0* 36,0-44,0 40,0 32,0-46,0

CD4+, 109/л 1,07 0,74-1,42 1,03 0,81-1,26 0,60** 0,42-0,73

CD8+, % 30,0 26,0-34,0 28,0 23,0-32,0 28,0 21,0-32,0

CD8+, 109/л 0,74 0,49-1,02 0,70 0,48-0,87 0,48** 0,33-0,61

CD16+, % 16,0 14,0-19,0 13,0 6,0-19,0 14,0 10,0-17,0

CD16+, 109/л 0,02 0,01-0,03 0,02 0,01-0,03 0,01** 0,005-0,01

HLA-DR+, % 16,0 12,0-20,0 26,0* 22,0-28,0 23,0** 20,0-24,0

HLA-DR+, 109/л 0,37 0,23-0,63 0,60* 0,47-0,81 ^ 0,40* 0,28-0,52

HLA-DR+/CD19+ 1,33 1,15-1,50 1,29 1,13-1,56 1,25 1,18-1,43

CD4+/CD8+ 1,50 1,30-1,72 1,40 1,20-1,75 1,30 1,00-2,20

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с контрольными величинами;

*- р<0,05 по сравнению с показателями больных ХГВ.

Таблица 4

Уровень содержания В-лимфоцитов и состояние гуморального иммунитета у

Показатели Контроль п=114 1 ХГВ п=35 2 ХГС п=21 3

С019+,% 11,0 8,0-14,0 19,0* 15,0-23,0 18,0* 15,0-20,0

С019+, 109/л 0,27 0,16-0,35 0,49* 0,35-0,59 0,32* 0,20-0,40

^ А, г/л 1,10 0,76-1,60 1,60* 0,90-2,60 2,20** 1,80-4,30

М, г/л 1,20 0,80-1,73 1,70" . 1,00-2,20 2,00* 1,40-3,10

1° в, г/л 8,90 5,68-12,48 16,10* 11,90-19,20 18,20' 12,80-22,20

1БА/С019+, нг/клетку 4,65 2,50-7,30 4,08 2,07-5,24 9,09** 5,88-14,51

1Б М/СШ9+, нг/клетку 4,82 2,69-7,94 3,33 1,96-6,04 7,52** 3,89-10,42

1Б С/С019+, нг/клетку 32,35 20,49-55,35 35,23 21,63-49,47 63,13"* 45,98-87,08

ЦИК, (о .е.) 8,50 2,00-11,00 28,00* 16,00104,00 22,00" 14,00-85,00

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с контрольными величинами;

*- р<0,05 по сравнению с показателями больных ХГВ

Таблица 5

Состояние клеточного звена иммунной системы у детей старше 15 лет с ХГВ и ___ХГС (Ме, С25-С75)__

Показатели Контроль п=21 1 ХГВ п=18 2 ХГС п=39 3

Лейкоциты, 109/л 6,70 4,80-7,80 5,60" 4,50-6,60 6,10 5,00-7,70

Лимфоциты, % 37,0 33,0-46,0 28,5* 23,0-37,0 39,0" 30,0-45,0

Лимфоциты, 109/л 2,00 1,78-2,70 2,00 1,50-3,00 2,80* 2,00-3,20

СЭЗ+, % 84,0 75,0-86,0 62,0" 58,0-70,0 80,0" 78,0-87,0

СВЗ\ 10ч/л 1,82 1,43-2,16 1,36* 0,84-1,86 2,24" 1,63-2,52

СГ)4+, % 43,0 40,0-49,0 38,0* 35,0-44,0 42,0 34,0-48,0

С04+, 107л 0,92 0,70-1,30 0,68 0,48-1,12 1,09 0,77-1,45

С08+, % 27,0 21,0-30,0 26,0 24,0-30,0 27,0 24,0-32,0

СБ8+, 109/л 0,54 0,46-0,65 0,52 0,42-0,77 0,68* 0,49-0,96

С016+,% 14,0 11,0-18,0 20,00 10,0-22,0 16,0 7,0-19,0

СЭ16+, 107л 0,01 0,01-0,02 0,01 0,01-0,02 0,02* * 0,01-0,03

НЬА-ОЯ+, % 24,5 19,0-30,0 25,0 20,0-28,0 22,5 18,0-26,0

НЬА-ОЯ+, 109/л 0,46 0,40-0,66 0,52 0,41-0,67 0,66 0,39-0,78

НЬА-011+/СШ9+ 1,45 1,21-1,69 1,21 1,17-1,47 1,30 1,13-1,50

СЭ4+/С08+ 1,70 1,30-2,30 1,50 1,20-1,70 1,40 1,20-2,00

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с контрольными величинами;

р<0,05 по сравнению с показателями больных ХГВ.

При оценке параметров ХЛ обнаружено, что у детей 10-15 лет с ХГС повышен уровень максимума спонтанной ХЛ по сравнению с группой контроля, а площадь под кривой статистически достоверно превышает не только контрольный, но и диапазон, выявленный у больных ХГВ (табл. 7).

При исследовании интенсивности зимозан-индуцированной хемилюми-несценции установлено независимое от этиологического фактора снижение индекса активации. Кроме того, у больных ХГС увеличивается площадь под кривой ХЛ, а также максимальное значение индуцированной хемилюминесценции по сравнению с ХГВ. Интенсивность зимозан-индуцированной хемилюминесценции нейтрофильных гранулоцитов снижается при ХВГ, но различия в величинах хемилюминесцентных показателей в зависимости от этиологического фактора ХВГ отсутствуют.

У детей старше 15 лет с ХГВ все показатели спонтанной хемилюминесценции соответствуют диапазону нормы. Кроме того, выявляется снижение максимума интенсивности зимозан-индуцированной ХЛ (табл. 8). У больных ХГС обнаружено снижение времени выхода на максимум спонтанной ХЛ и максимума индуцированной ХЛ. Выявлены характерные особенности в регуля-торных взаимосвязях у больных ХГВ и ХГС между показателями адаптивного иммунитета и ХЛ параметрами фагоцитирующих клеток. Так, у детей 10-15 лет

Таблица б

Уровень содержания В-лимфоцитов и состояние гуморального иммунитета у _детей старше 15 лет с ХГВ и ХГС (Ме, С25-С75)__

Показатели Контроль п=21 1 ХГВ п=18 2 ХГС п=39 3

С019\% 14,0 11,0-18,0 18,5" 16,0-23,0 18,0 13,0-22,0

СЭ19+, 109/л 0,29 0,27-0,43 0,37 0,26-0,53 0,53* 0,29-0,62

А, г/л 1,40 1,10-2,70 3,70" 2,50-5,00 2,10" 1,40-2,80

М, г/л 1,60 1,20-2,60 2,35 1,40-3,80 1,40* 1,10-2,10

1Б в, г/л 12,50 9,60-15,20 20,50* 11,20-26,00 14,80 10,6019,80

1ёА/СБ19+, нг/клетку 4,95 2,31-10,05 10,11* 7,10-14,11 4,14* 2,88-7,54

1В М/СШ9+, нг/клетку 4,89 3,30-7,72 7,42 3,33-11,54 3,60* 2,06-5,56

1£0/СШ9+, нг/клетку 34,55 20,4256,25 53,68 26,98-77,78 33,46 23,4949,69

ЦИК, о.е. 30,00 26,0046,00 30,00 22,00144,00 38,00 24,0084,00

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с контрольными величинами;

*- р<0,05 по сравнению с показателями больных ХГВ.

с ХГВ также как и в группе контроля обнаружены отрицательные корреляционные связи между показателями ХЛ и параметрами клеточного звена иммунной системы, однако, количество подобных взаимосвязей значительно сократилось, при этом значительно увеличилось количество взаимосвязей между показателями ХЛ и параметрами гуморального звена, причем большинство из них являются положительными.

В отличие от больных ХГВ, у детей с ХГС в системе взаимосвязей принимают участие, как показатели индуцированной хемилюминесценции, так и спонтанной. У детей с ХГВ старше 15 лет выявляется большее разнообразие корреляционных связей между показателями ХЛ и иммунного статуса. В то время как у больных старше 15 лет с ХГС показатели спонтанной ХЛ взаимосвязаны только с параметрами клеточного звена иммунитета, тогда как показатели индуцированной ХЛ - с параметрами и клеточного, и гуморального.

Метаболизм лимфоцитов у детей 10-15 лет с ХВГ характеризуется снижением активности дегидрогеназных реакций, определяющих уровень анаэробной и аэробной биоэнергетики (табл. 9). У больных ХГС более выражено понижение активности вспомогательных дегидрогеназных реакций лимонного

Таблица 7

Хемилюминесцентная активность нейтрофильных гранулоцитов у детей 10-15 _ лет с ХГВ и ХГС (Ме, С25-С75)_

Показатели Контроль п=21 1 ХГВ п=35 2 ХГС п=21 3

Спонтанная хемилюминесценция

Ттах, (сек.) 1057 858-1198 1416 887-2026 1783 767-2187

1тах, (о.е. х Ю3) 8,53 2,55-2,68 7,31 3,9615,92 15,90" 7,52-23,15

8, (о.е.х сек. х 106) 0,54 0,23-2,23 1,56* 0,51-3,14 3,57*" 1,03-6,64

Зимозан-индуцированная хемилюминесценция

Ттах, (сек.) 1073 1006-1086 1259 877-1664 1362* 1201-1665

1тах, (о.е. х Ю3) 16,95 15,2664,85 21,58 9,77-41,90 36,29* 25,6454,17

Б, (о.е.х сек. х 106) 1,58 0,78-4,99 2,61 1,01-8,95 7,40* * 3,1-12,80

Эинд./ вспоит. 2,81 1,70-5,48 1,84" 1,25-2,91 2,29" 1,69-3,73

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с контрольными величинами;

#- р<0,05 по сравнению с показателями больных ХГВ.

цикла и нарушение механизмов взаимодействия между циклом трикарбоновых кислот и реакциями аминокислотного обмена. У детей с ХГВ снижение интенсивности терминальных реакций гликолиза развивается на фоне понижения оттока субстратов на реакции пентозофосфатного цикла. Независимо от этиологии инфекционного процесса в лимфоцитах крови при ХВГ понижается активность ключевой реакции липидного анаболизма.

У больных ХГВ второй возрастной группы при сохранении уровней терминальных реакций анаэробного гликолиза установлено повышение интенсивности субстратного потока по циклу трикарбоновых кислот, но при разнонаправленном изменении активности вспомогательных дегидрогеназных реакций и оттоке субстратов на реакции аминокислотного обмена (табл.10). У больных ХГС старше 15 лет установлено снижение активности дегидрогеназ, характеризующих состояние анаэробного гликолиза и субстратного потока по лимонному циклу. Независимо от этиологического фактора ХВГ в лимфоцитах крови детей старше 15 лет наблюдается ингибирование реакций пластического обмена.

Выявлены особенности в системе метаболизма лимфоцитов в зависимости от развития или отсутствия развития обострения. У детей с ХГВ 10-15 лет 1 подгруппы в лимфоцитах крови значительно снижена активность Г6ФДГ относительно контрольного диапазона. Независимо от развития или отсутствия раз-

вития обострения ХГВ в лимфоцитах периферической крови у детей 10-15 лет снижены уровни активности НАДФМДГ, НАДФИЦДГ и НАДФН-ГДГ, ЛДГ,

Таблица 8

Хемилюминесцентные показатели функциональной активности нейтрофильных

гранулоцитов у детей старше 15 лет с ХГВ и ХГС (Ме, С25-С7;)

Показатели Контроль п=16 1 ХГВ 17=18 2 ХГС п=39 3

Спонтанная хемилюминесценция

Ттах, (сек.) 1235 1021-2053 1768 1098-2170 985"" 513-1758

1тах, (о.е. х 103) 21,00 10,9229,19 18,74 82,8823,21 16,34 11,3427,17

в, (о.е.х сек. х 106) 1,93 1,19-5,35 2,42 1,27-4,30 2,72 1,08-6,21

Зимозан-индуцированная хемилюминесценция

Ттах, (сек.) 1429 984-1694 1326 1236-1735 1498 1010-1866

1тах, (о.е. х 103) 69,82 53,9080,69 42,76" 31,2750,03 35,23" 18,9651,30

Б, (о.е.х сек. х 106) 7,34 4,07-9,29 5,32 2,22-7,37 4,94 2,32-10,80

Бинд./ вспоит. 3,04 1,47-5,42 1,96 1,54-2,85 1,98 1,52-2,83

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с контрольными величинами;

#- р<0,05 по сравнению с показателями больных ХГВ.

НАДН-ЛДГ, НАДН-МДГ и НАДН-ГДГ. У детей с развитием обострения при динамическом наблюдении понижена активность НАДИЦДГ и ГР относительно показателей детей контрольной группы. Установлено, что у больных старше 15 лет с клинико-биохимической ремиссией относительно контрольного диапазона понижается активность Г6ФДГ, ГЗФДГ при повышении уровня НАДН-зависимой реакции глутаматдегидрогеназы. У больных ХГВ старше 15 лет второй подгруппы статистически достоверно повышена активность ГР. Можно заключить, что в зависимости от развития или отсутствия развития обострения ХГВ выявляются особенности в системе метаболизма лимфоцитов. Независимо от возраста больных выявлена низкая активность ключевого и инициализирующего фермента пентозофосфатного цикла - Г6ФДГ. Ингибирование оттока субстратов на пластический обмен определяет более полное окисление глюкозы в гликолизе, что, соответственно, должно стимулировать энергетические процессы. Однако характерных для стимуляции анаэробных и аэробных процессов изменений в метаболизме лимфоцитов детей двух возрастных групп не установлено.

Таблица 9

Активность НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ (мкЕ) лимфоцитов крови у _ больных ХВГ 10-15 лет (Ме, С25-С75)_

Показатели Контроль п=75 1 ХГВ п=35 2 хгс п=21 3

Г6ФДГ 4,10 0,76-11,84 0,75* 0,11-4,03 2,76 0,34-5,67

ГЗФДГ 0,02 0,01-0,38 0,01 0,005-0,56 0,01* 0,005-0,01

лдг 17,79 2,99-68,17 0,01* 0,005-24,4 0,01* 0,005-53,5

НАДФМДГ 4,08 0,32-11,97 0,01* 0,005-0,87 0,22" 0,01-2,38

НАДФГДГ 0,59 0,01-3,86 0,24 0,01-1,93 0,01*" 0,005-0,19

НАДФИЦЦГ 23,63 5,42-80,18 0,50* 0,01-2,11 0,65* 0,01-2,65

МДГ 7,27 0,01-45,72 3,91 0,01-28,34 1,05 0,01-9,50

НАДГДГ 0,88 0,01-16,91 0,91 0,01-9,50 0,01"* 0,005-0,49

НАДИЦДГ 1,38 0,01-4,08 0,01* 0,005-2,45 0,01" 0,005-0,00

НАДН-ЛДГ 3,72 0,01-18,80 0,08* 0,01-1,39 0,76 0,01-1,59

НАДН-МДГ 34,74 11,1-112,7 0,35* 0,01-2,59 0,85* 0,24-2,12

ГР 8,04 0,77-23,42 0,46* 0,01-8,46 6,68 1,27-9,68

НАДН-ГДГ 4,32 0,01-22,74 0,20* 0,01-0,83 0,44* 0,15-0,71

НАДФН-ГДГ 20,97 11,60-38,63 5,80* 0,01-25,34 18,31 5,29-25,10

Примечание: * -р<0,05 по сравнению с контрольными величинами;

#- р<0,05 по сравнению с показателями больных ХГВ.

Таблица 10

Активность НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ (мкЕ) лимфоцитов крови у больных ХВГ старше 15 лет (Ме, С25-С75)

Показатели Контроль п=22 1 ХГВ п=18 2 ХГС п=39 3

Г6ФДГ 5,36 2,49-9,95 1,08* 0,11-3,87 1,31" 0,01-5,64

ГЗФДГ 0,72 0,01-1,36 0,01" 0,005-0,02 0,01* 0,005-0,05

ЛДГ 9,15 0,01-21,69 0,01* 0,005-18,6 0,01* 0,005-0,19

НАДФМДГ 0,30 0,01-2,28 0,01" 0,005-1,02 0,01* 0,005-0,58

НАДФГДГ 0,01 0,005-0,09 0,09* 0,01-0,33 0,01 0,005-0,46

НАДФИЦЦГ 1,57 0,65-18,15 0,60* 0,25-1,48 0,01"" 0,005-0,65

МДГ 1,39 0,01-23,13 13,54* 0,91-71,51 0,05** 0,01-2,32

НАДГДГ 0,82 0,28-1,71 0,90 0,01-66,98 0,02"* 0,01-4,27

НАДИЦДГ 0,01 0,005-4,02 0,01 0,005-0,80 0,01 0,005-1,90

НАДН-ЛДГ 1,01 0,005-10,1 1,16 0,01-2,15 0,01"* 0,005-1,72

НАДН-МДГ 1,31 0,005-5,09 1,40 0,72-2,30 1,08 0,01-5,48

ГР 0,01 0,005-6,05 7,93* 0,56-17,55 0,24* 0,01-6,68

НАДН-ГДГ 0,01 0,005-0,22 0,31" 0,03-0,47 0,01 0,005-1,13

НАДФН-ГДГ 5,31 0,01-27,02 26,41* 10,4-41,89 2,39* 0,06-18,14

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с контрольными величинами;

#— р<0,05 по сравнению с показателями больных ХГВ.

В системе метаболизма лимфоцитов у больных ХГС также выявляются особенности активности ферментов, характеризующие различные окислительно-восстановительные реакции, зависящие от возраста больных. Так, у детей 10-15 лет ХГС второй подгруппы за счет ингибирования Г6ФДГ понижается интенсивность реакций макромолекулярного синтеза, зависящих от продуктов пентозофосфатного цикла. При этом у детей 10-15 лет в лимфоцитах крови также установлено снижение интенсивности аэробной энергетики, так как выявляется низкая активность аэробной реакции ЛДГ и НАДИЦДГ. В то же время, у детей 10-15 лет ХГС первой подгруппы характерной особенностью метаболизма лимфоцитов является низкий уровень НАД-зависимого оттока субстратов с цикла трикарбоновых кислот на реакции аминокислотного обмена. В старшей возрастной группе характерные изменения в метаболизме лимфоцитов выявляются только среди лиц первой подгруппы и характеризуют нарушения в системе липидного обмена: снижение активности ГЗФДГ (отражает перенос продуктов липидного обмена на реакции гликолиза) и НАДФМДГ (ключевой фермент липидного анаболизма). У лиц второй подгруппы с ХГС изменений со стороны метаболизма лимфоцитов не установлено.

Таким образом, нами выявлены характерные клинико-биохимические и морфологические особенности и изменения показателей иммунного статуса, ХЛ нейтрофилов и метаболизма лимфоцитов у детей с ХВГ двух возрастных групп. С помощью нейросетевого классификатора установлено, что независимо от возрастной группы больных ХВГ наиболее информативной группой исследуемых показателей являются уровни активности НАД(Ф)-зависимых дегидро-геназ. Причем, наиболее информативными параметрами среди исследуемых ферментов при ХГВ явились уровни активности Г6ФДГ и анаэробной реакции ЛДГ, у больных ХГС более значимыми показателями были отмечены уровни активности НАДФН-ГДГ и НАДФГДГ. На основе определения информативности изучаемых показателей разработаны методы прогноза обострения ХГВ и ХГС у детей.

ВЫВОДЫ

1. Несмотря на отсутствие существенных различий в клинической картине ХВГ, наиболее значительные проявления астеновегетативного и диспепсического синдромов, а также изменения биохимических показателей крови выявлены у больных ХГС старшей возрастной группы, проявляющиеся снижением концентрации альбуминов на 15,2%, более выраженным цитолитическим синдромом (АЛТ выше в 3,7 раза, АСТ в 2,9 раза) по сравнению с ХГВ, что связано, прежде всего, с длительностью заболевания. Умеренное, в основном за счет правой доли, увеличение печени регистрировалось (по данным УЗИ) независимо от этиологического фактора, однако спленомегалия достоверно чаще обнаруживалась у больных ХГВ старше 15 лет. ХГВ у детей старше 15 лет протекает с более высокой гистологической активностью (ИГА выше на 33,3%) и развитием тяжелого фиброза печени по сравнению с ХГС.

2. У больных ХГС 10-15 лет отмечаются более существенные изменения иммунологических параметров, проявляющиеся снижением на 33,3% абсолютного

количества Т-лимфоцитов, на 41,7% С04+-клеток, на 31,4% цитотоксических Т-лимфоцитов, при более значительном увеличении уровней относительного синтеза основных классов иммуноглобулинов, по сравнению с ХГВ. У больных ХГВ старше 15 лет снижено на 25,3% количество Т-лимфоцитов и на 11,6% -С04+-клеток в крови при повышении содержания В-лимфоцитов, уровней относительного синтеза и концентрации основных классов иммуноглобулинов. При ХГС на 64,7% повышено абсолютное содержание Т-лимфоцитов и их субпопуляций, МК-клеток (в 2 раза) и В-клеток (на 82,7%), при снижении концентраций ^А на 43,2% и ^ М на 40,4%.

3. При оценке хемилюминесцентных параметров наиболее выраженные изменения установлены у больных ХГС 10-15 лет, проявляющиеся повышением интенсивности спонтанной (в 1,8 раза) и индуцированнной (в 2,1 раза) хемилю-минесцентной реакции при снижении индекса активации на 18,5%. У больных старше 15 лет снижено время выхода на максимум на 20,3% и интенсивность индуцированного хемилюминесцентного ответа на 49,5%. При ХГВ у больных 10-15 лет увеличена площадь под кривой спонтанной в 2,8 раза, а в старшей группе снижено максимальное значение интенсивности индуцированной реакции на 38,7%.

4. У больных ХВГ в лимфоцитах крови снижаются уровни активности дегид-рогеназ, определяющих интенсивность анаэробной (на 97,8%) и аэробной энергетики и отмечается ингибирование реакций пластического обмена (на 81,7%), в большей степени выраженного при ХГВ. У больных 10-15 лет с ХГВ снижение энергетических процессов в лимфоцитах проявляется на фоне понижения уровня пластических реакций. При ХГС ингибированы вспомогательные де-гидрогеназные реакции лимонного цикла в 47,3 раза и нарушена взаимосвязь реакций аминокислотного обмена с циклом Кребса.

5. В группе больных старше 15 лет с ХГВ при сохранении уровней терминальных реакций анаэробного гликолиза повышена интенсивность субстратного потока по циклу грикарбоновых кислот при разнонаправленном изменении активности вспомогательных дегидрогеназных реакций и оттоке субстратов на реакции аминокислотного обмена. У больных ХГС снижены активности дегид-рогеназ, характеризующих состояние анаэробного гликолиза на 99,0% и субстратного потока по лимонному циклу в 30 раз.

6. Наиболее информативной в прогнозе обострения группой исследуемых показателей являются уровни активности ферментов в лимфоцитах. У больных ХГВ с развитием обострения при динамическом наблюдении, характерным является изменение активности ГР (в группе 10-15 лет активность фермента снижается на 83,6%, а у лиц старше 15 лет, наоборот, повышается в 19,8 раза). Среди больных ХГС, с развитием обострения при динамическом наблюдении, характерные особенности установлены только у лиц 10-15 лет и связаны со снижением реакций макромолекулярного синтеза и интенсивности аэробного дыхания. Наиболее прогностически значимыми показателями явились при ХГВ Г6ФДГ и НАДН-ЛДГ, а у детей с ХГС - НАДФН-ГДГ и НАДФ-ГДГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки функционального состояния иммунной системы и контроля за фазой процесса у больных ХВГ целесообразно определение уровней активности ферментов лимфоцитов крови.

2. С целью прогноза развития обострения у больных ХВГ возможно использование определения соотношения показателей активности следующих ферментов:

- при увеличении соотношения показателей активности Г6ФДГ/НАДН-ЛДГ выше 1,15 прогнозируется развитие обострения у больных ХГВ;

- при увеличении соотношения показателей активности НАДФН/НАДФ+ ГДГ выше 25 прогнозируется развитие обострения у больных ХГС.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гильдебрандт, Н.М. Хронические вирусные гепатиты у детей (клиника, диагностика, лечение, диспансеризация). Методические рекомендации для студентов педиатрического факультета / Н.М.Гильдебрандт, Г.П. Мартынова, И.А. Соловьева - Красноярск, 2006. - 37 с.

2. Мартынова, Г.П. Клинико-диагностические критерии хронического гепатита С у детей / Г.П. Мартынова, И.А. Соловьева // Актуальные проблемы смешанных инфекций у детей: матер, юбил. всерос. науч.-практ. конф. - СПб.,

2007.-С. 67.

3. Мартынова, Г.П. Клинико-иммунологическая характеристика хронических вирусных гепатитов у детей / Г.П. Мартынова, A.A. Савченко, И.А. Соловьева //Актуальные проблемы педиатрии: матер, краев, науч.-практ. конф. -Красноярск, 2007. - С. 115-119.

4. Соловьева, И.А. Клинико-иммунологические особенности хронических вирусных гепатитов В и С у детей / И.А. Соловьева, Г.П. Мартынова, A.A. Савченко // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения: матер. 7-й Вост.-сиб. гастроэнтерологической конф. с междунар. участием. - Красноярск, 2007. - С.443-444.

5. Соловьева, И.А. Особенности клинических проявлений, показателей иммунного статуса и функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов крови у детей с хроническим гепатитом С / И.А. Соловьева, Г.П. Мартынова, A.A. Савченко // Творчество длиною в полвека: сб. науч. тр., посвящ. 50-летию педиатр, фак-та. - Красноярск, 2008. — С. 92-94.

6. Соловьева, И.А. Характеристика показателей иммунного статуса и функциональной активности лейкоцитов крови при хроническом вирусном гепатите В у детей/ И.А. Соловьева, Г.П. Мартынова, A.A. Савченко // Материалы краевой научно-практической конференции 22-23 апреля. - Красноярск,

2008.-С. 126-130

7. Соловьева, И.А. Оценка функциональной активности лейкоцитов крови при хронических вирусных гепатитах у детей / И.А. Соловьева, Г.П. Мартынова, A.A. Савченко // Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири: матер, шестой науч.-практ. конф. молодых ученых. - Красноярск, 2008.-С. 116-118.

8. Соловьева, И.А. Изменение показателей иммунного статуса у детей с хроническими вирусными гепатитами В и С / И.А. Соловьева, Г.П. Мартынова, A.A. Савченко // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения: матер, восьмой Вост.-сиб. гастроэнтерологической конф. с междунар. участием. - Красноярск, 2008. - С. 373378.

9. Соловьева, И.А. Оценка функциональной активности лейкоцитов крови при хроническом гепатите В у детей / И.А. Соловьева, Г.П. Мартынова, A.A. Савченко //Детские инфекции: матер, конгр. -2008. - С. 89-90.

Ю.Соловьева, И.А. Клинические и иммунологические особенности хронических вирусных гепатитов у детей / И.А. Соловьева, Г.П. Мартынова, A.A. Савченко // Вопросы сохранения и развития здоровья населения республики Тыва: матер конф., проходящей в рамках ежегод. итог, науч.-практ. конф. «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири». -Кызыл, 2008.-С. 211-212.

П.Соловьева, И.А. Взаимосвязь функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов с параметрами иммунного статуса у детей с хроническими вирусными гепатитами / И.А. Соловьева, Г.П. Мартынова, A.A. Савченко // Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири: матер. 7-й науч.-практ. конф. молодых ученых. - Красноярск, 2009. - С. 77-79.

12.Соловьева, И.А. Взаимосвязь иммунологических параметров с изменением функциональной активности нейирофильных гранулоцитов у детей с хроническим вирусным гепатитом В / И.А. Соловьева, Г.П. Мартынова, A.A. Савченко // Инфекционные аспекты соматической патологии у детей; матер, всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2009. - С. 100-103.

13.Соловьева, И.А. Анализ клинической картины и показателей иммунного го-меостаза у детей старшего школьного возраста с хронической HCV-инфекцией / И.А. Соловьева, Г.П. Мартынова, A.A. Савченко // Медицина Сибири: новые технологии диагностики, лечения и профилактики, этические аспекты: матер. III Сиб. конг. «Человек и лекарство». - Красноярск, 2009. -Т. 2.-С. 103-106.

14.Соловьева, И.А. Взаимосвязь показателей иммунного статуса с хемилюми-несценцией нейтрофильных гранулоцитов крови у детей с хроническими вирусными гепатитами / И.А. Соловьева, Г.П. Мартынова, A.A. Савченко // Инфекционные болезни. - 2009. - №4. - С. 65-66.

15.Соловьева, И.А. Анализ показателей иммунного статуса и параметров хеми-люминесцентной реакции нейтрофильных гранулоцитов у подростков с хронической HCV-инфекцией / И.А. Соловьева, Г.П. Мартынова, A.A. Савченко // Инфектология. - 2009. - Т. I, № 2. - С. 103-106

16.Соловьева, И.А. Оценка показателей иммунного статуса и хемилюминес-ценции нейтрофильных гранулоцитов крови при хронических вирусных гепатитах у детей / И.А. Соловьева, Г.П. Мартынова, A.A. Савченко // Сиб. мед. обозрение. -2009. - № 6. - С. 19-23.

17.Иммунологические параметры и их взаимосвязь с изменением функциональной активности лейкоцитов у детей с хронической HCV-инфекцией / И.А.

Соловьева, Г.П. Мартынова, A.A. Савченко и др. // Актуальные проблемы педиатрии: матер, краев, науч.-практ. конф. - Красноярск, 2009. - С. 116-120

18.Оценка показателей иммунного статуса и метаболических процессов в лимфоцитах крови при хронической HCV-инфекции у детей старшего школьного возраста / И.А. Соловьева, Г.П. Мартынова, A.A. Савченко и др. // Дни иммунологии в Сибири: матер, всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 20-летнему юбилею краснояр. краев, центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями. - Красноярск, 2010. - С. 159-161.

19.Соловьева, И.А. Состояние иммунного статуса и хемилюминесцентной активности нейтрофильных гранулоцитов крови при хронических вирусных гепатитах у детей Дни иммунологии в Сибири / И.А. Соловьева, Г.П. Мартынова, A.A. Савченко // Дни иммунологии в Сибири: матер, всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 20-летнему юбилею краснояр. краев, центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями.-Красноярск, 2010.-С. 161-163.

20.Изменение параметров внутриклеточного метаболизма у подростков с хроническим вирусным гепатитом В / И.А. Соловьева, Г.П. Мартынова, A.A. Савченко и др. // Инфектология. - 2010. - Т. 2. -№ З.-С. 159-160.

Список рационализаторских предложений и патентов по теме диссертации, защищенных удостоверениями в патентном отделе

1. Способ оценки характера течения и прогноза хронического гепатита В у детей подросткового возраста с помощью определения реактивности фагоцитирующих клеток: Рац.предложение, № 2496 / И.А. Соловьева, A.A. Савченко, Г.П. Мартынова.- Опубл. 12.05,10.

2. Способ оценки характера течения хронического гепатита С у детей подросткового возраста по изменению метаболической активности лимфоцитов крови: Рац.предложение, №2497 / И.А. Соловьева, A.A. Савченко, Г.П. Мартынова.-Опубл. 12.05.10.

3. Способ оценки характера течения и прогноза хронического гепатита С у детей подросткового возраста с помощью хемилюминесцентного метода: Рац.предложение, № 2498 / И.А. Соловьева, A.A. Савченко, Г.П. Мартынова. -Опубл. 12.05.10.

4. Положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке №20091301138/15 (041991) «Способ прогнозирования обострения хронического гепатита С у детей подросткового возраста» от 15.08.09.

5. Справка о приоритете на изобретение по заявке №2010108593 «Способ прогнозирования обострений хронического вирусного гепатита В у подростков» от 09.03.2010.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрантфераза

ГЗФДГ - глицерол-3-фосфатдегидрогеназа

Г6ФДГ — глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа

ГР - глутатионредуктаза

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

МДГ - малатдегидрогеназа

НАДГДГ - НАД-зависимая глутаматдегидрогеназа

НАДИЦДГ - НАД-зависимая изоцитратдегидрогеназа

НАДФГДГ - НАДФ-зависимая глутаматдегидрогеназа

НАДФИЦДГ - НАДФ-зависимая изоцитратдегидрогеназа

НАДФМДГ - НАДФ-зависимая декарбоксилирующая малатдегидрогеназа

НАДН-МДГ - НАДН-зависимая реакция малатдегидрогеназы

НАДН-ЛДГ - НАДН-зависимая реакция лактатдегидрогеназы

НАДН-ГДГ - НАДН-зависимая реакция глутаматдегидрогеназы

НАДФН-ГДГ - НАДФН-зависимая реакция глутаматдегидрогеназы

ПБП - пункционная биопсия печени

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХВГ - хронические вирусные гепатиты

ХГВ - хронический вирусный гепатит В

ХГС - хронический вирусный гепатит С

ХЛ - хемилюминесценция

Тшах - время выхода на максимум интенсивности хемилюминесцентной кривой

Imax - максимальное значение интенсивности S - площадь хемилюминесцентной кривой Зинд./ ScnoHT. - индекс активации