Автореферат диссертации по медицине на тему Хроническая обструктивная болезнь легких: некоторые аспекты патогенеза, терапии и профилактики
ЕРМАКОВ Геннадий Иванович
ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ: НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА, ТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИКИ
14.01.04 - Внутренние болезни
14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
1 5 [мр 2012
Ижевск - 2012
005014429
Работа выполнена в Государственном бюджетном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Мин-здравсоцразвития России Научные консультанты:
Вахрушев Яков Максимович доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Мин-здравсоцразвития России
Молчанова Людмила Федоровна доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и ПП ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России
Официальные оппоненты: Мишланов Виталий Юрьевич доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России Абдулхаков Рустам Аббасович доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.
Попова Наталья Митрофаиовна доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России
Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия»
Защита состоится ^¿¿¿¿уЬГ*? 2012 г. в ~~~ часов на за-
седании диссертационного совета Д 208.029.01 при ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «ИГМА» Минздравсоцразвития РФ (г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281), с авторефератом - на сайте ВАК www.vak.ed.qov.ru. Автореферат разослан «Л5» 2012 г. *
андровн
Ученый секретарь диссертационного совета "К к и - /
доктор медицинских наук Казакова Ирина Александровна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) представляет важнейшую медицинскую и социальную проблему, так как относится к числу наиболее распространенных и лидирующих по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и смерти и сопряжена со значительным экономическим ущербом (Чучалин А.Г. и соавт., 2010; Авдеев С.Н., 2010; Bousquet J. et al, 2007). В большинстве проведенных эпидемиологических исследований показано, что заболеваемость и смертность при ХОБЛ продолжают возрастать. В Удмуртской Республике отмечается увеличение общей заболеваемости ХОБЛ с 8,4 в 2003 году до 9,3 в 2010 году на 1000 населения. По прогнозам экспертов, к 2020 году ХОБЛ как причина смертности будет занимать третье место и пятое среди всех причин нетрудоспособности (Murray C.J.L., Lopez A.D., 1996, 1997). По официальной статистике в России около 1 млн больных ХОБЛ, хотя на самом деле этот показатель значительно выше. Это связано с тем, что заболевание диагностируется на поздних стадиях. Медленное прогрессирующее течение болезни, являясь особенностью ХОБЛ, затрудняет раннюю диагностику и приводит к запоздалому лечению. Бессимптомное или стертое течение заболевания в течение первых 10-15 лет, когда терапия наиболее перспективна, диктует необходимость принципиально новых подходов к диагностике, лечению и профилактике ХОБЛ.
В патогенезе ХОБЛ особая роль принадлежит хроническому воспалению, которое ведет к формированию основных морфологических проявлений ХОБЛ - эмфиземе легких, ремоделированию воздухоносных путей, включая перибронхиальный фиброз (Чучалин А.Г., 1998; Шмелев Е.И., 1998; Foltinova J. et al., 1978; Basbaum С. et al., 1988; Aaron S.D. et al., 2002). В последнее время важную роль в патогенезе ХОБЛ отводят нарушению обменных процессов в соединительной ткани в стенке бронхов (Серов В.В. и др., 1981; Новиков Д.К.и др., 1998; Федосеев Г.Б., 1998). Вместе с тем метаболические нарушения в соединительной ткани при ХОБЛ остаются еще недостаточно изученными. В литературе малочисленны исследования, посвященные изучению медицинской активности, гигиенической грамотности, качества жизни и психоэмоционального состояния больных ХОБЛ и их влияния на течение заболевания.
В свете сказанного, изучение распространенности, факторов риска, механизмов развития, разработка эффективных способов лечения и реабилитации больных ХОБЛ остается актуальной проблемой.
Цель исследования: совершенствование системы профилактики и повышение эффективности лечения ХОБЛ на основе комплексного клинического и социально-гигиенического исследования.
Задачи:
1. Изучение факторов риска и определение их прогностического значения в развитии ХОБЛ.
2. Исследование распространенности ХОБЛ на примере промышленного города (г. Ижевска) и оценка скрининговых методов в выявлении нарушений бронхиальной проходимости.
3. Изучение особенностей изменений обмена веществ соединительной ткани в сыворотке крови и носовом секрете при различных степенях тяжести ХОБЛ.
4. Оценка показателей качества жизни больных ХОБЛ с использованием общих (8Р-36) и специальных (БСЯО) опросников.
5. Определение медицинской активности, гигиенической грамотности и психоэмоционального статуса у пациентов с ХОБЛ.
6. Комплексная оценка эффективности базисной терапии пациентов с ХОБЛ.
7. Оценка медико-социального значения терапевтического обучения пациентов с ХОБЛ.
Научная новизна. Впервые в промышленном регионе изучена распространенность ХОБЛ с определением постбронходилата-ционного отношения ОФВ1/ФЖЕЛ<0,70, а также определены факторы риска развития ХОБЛ. Установлено значительное превышение данных истинной распространенности ХОБЛ, полученных при проведении эпидемиологического исследования, по сравнению с данными статистических отчетов, где учитываются в основном больные с тяжелым и среднетяжелым вариантом течения болезни. Оценено прогностическое значение основных факторов риска ХОБЛ, ведущее место среди которых занимает курение. Определены операционные характеристики скрининговой спирометрии и анкетирования. Разработан диагностический алгоритм для выявления заболевания на ранних стадиях.
Впервые проведено комплексное исследование показателей бмена гликозаминогликанов и сиалосодержащих соединений в ыворотке крови у больных ХОБЛ. Доказана выраженность обмен-ых нарушений у пациентов с ХОБЛ в зависимости от степени тя-:ести заболевания, длительности болезни, проводимой терапии.
Впервые изучено содержание фракций сиаловых кислот в азальном секрете у больных ХОБЛ. Показана роль выявленных зменений в патогенезе заболевания. Установлена корреляция ежду степенью тяжести ХОБЛ и выраженностью изменений в об-ене сиалогликопротеинов назального секрета.
Выявлено ограничение всех составляющих нормальной жизни еловека (физической, психической, социальной) при ХОБЛ, арастающих параллельно тяжести заболевания. Обнаружен низ-ий уровень медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов ХОБЛ. Выявлены корреляционные взаимоотношения ежду степенью субъективного восприятия одышки и психоэмоци-нальным статусом пациентов с ХОБЛ.
Базисная бронхолитическая терапия при среднетяжелом тече-ии и применение ингаляционных глюкокортикостероидов или их омбинации с длительнодействующими р2-агонистами при тяже-ом и крайне тяжелом течении у больных с ХОБЛ способствует нижению частоты и продолжительности обострений заболевания, опровождается улучшением функционального состояния бронхиальной проходимости, снижением активности воспалительного процесса в дыхательных путях, улучшением качества жизни.
Показано, что групповое обучение больных приводит к улучшению психоэмоционального состояния и качества жизни.
Практическая значимость. Определение истинных показателей распространенности ХОБЛ и факторов риска его развития позволит обоснованно планировать и внедрять лечебно-профилактические мероприятия. Для специалистов первичного звена разработан инструмент по выявлению групп риска на развитие ХОБЛ. Использование разработанных критериев формирования групп повышенного риска формирования ХОБЛ будет способствовать раннему выявлению и лечению заболевания, что значительно улучшит его прогноз.
Выявленные факторы риска заболеваемости, обострений и утяжеления течения ХОБЛ позволяют разработать рекомендации
по профилактике и повысить качество жизни больных с данной патологией.
Установлено, что сиалосодержащие соединения и гликозами-ногликаны отражают степень тяжести патологического процесса и становления метаболической ремиссии. Включение в комплексное обследование пациентов с ХОБЛ определение уровня гликозами-ногликанов, фракций фукозы и сиаловых кислот и ферментов их обмена может быть использовано в качестве дополнительного критерия в оценке эффективности лечения ХОБЛ.
Определение сиалогликопротеинов в назальном секрете может служить неинвазивным и доступным методом оценки состояния неспецифической местной защиты у пациентов с ХОБЛ.
Показана высокая эффективность базисной терапии ХОБЛ, образовательных программ.
Основные положения, выносимые на защиту диссертации:
1. Истинная распространенность ХОБЛ в 5,4 раза выше данных статистической отчетности.
2. Ведущим фактором риска является курение табака, повышающий относительный риск развития ХОБЛ более чем в 13 раз.
3. Инструментальные критерии ХОБЛ ОФВ,/ФЖЕЛ<70% и ПСВ<80% при высокой специфичности имеют низкую чувствительность. Чувствительным и специфичным критерием для выявления ХОБЛ является ОФВ,<8()%.
4. При ХОБЛ у пациентов имеет место нарушение обмена гликоза-миногликанов, сиало- и фукозосодержащих соединений, зависящее от тяжести заболевания и проведения базисной терапии.
5. ХОБЛ приводит к достаточно значимым нарушениям в сферах физического, психического и социального функционирования больного человека.
6. Проведение базисной терапии пациентам при ХОБЛ приводит к снижению биохимических параметров и улучшению качества жизни.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику оказания медицинской помощи больным ХОБЛ в МУЗ ГБ № 3, МУЗ ГКБ № 8, МУЗ ГП № 3 г. Ижевска. Основные положения настоящего исследования рассматриваются в рамках учебного процесса кафедр общественного здоровья и здравоохранения ФПК и ПП и пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская
академия» Минздравсоцразвития РФ. Изданы методические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких: распространенность, диагностика, лечение» и информационное письмо «Распространенность хронической обструктивной болезни в городе Ижевске», утвержденное Министерством здравоохранения УР.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на IX Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (М., 2002), На Всероссийских научно-практических конференциях (Тула, 2002; Ижевск, 2005, 2008, 2009 г.г., Нижний Новгород, 2009, Астрахань, 2009 г., Екатеринбург, 2011 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 49 печатных работ, в том числе в 20 изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикаций основных научных результатов диссертаций по медицине.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 273 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, 6 приложений. Текст иллюстрирован 52 таблицами, 29 рисунками. Указатель литературы включает 470 источников (215 отечественных и 255 иностранных).
Личный вклад автора. Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, формировании цели и задач, выборе методов его выполнения, подборе пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследование, обследовании и их наблюдении. Автор осуществлял сбор материала, провел их статистическую обработку, анализ и обобщение результатов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В связи с вышеизложенной целью и поставленными задачами исследования для изучения распространенности ХОБЛ на первом этапе проводился одномоментный скрининг у 2106 человек, из них 1157 мужчин и 949 женщин, включающий анкетирование по респираторной анкете, пикфлоуметрию, спирометрию. Бронхиальная проходимость оценивалась по следующим параметрам: ФЖЕЛ, ОФВ], ПСВ. За бронхиальную обструкцию принимались показатели ОФВ] и ПСВ ниже 80% от должных величин, ОФВ,/ФЖЕЛ <
70%. Определение ОФВь ФЖЕЛ и ОФВ^ФЖЕЛ проводилось с использованием портативного спиротеста УСПЦ-01. При получении результатов по спиротесту ниже 80% от должных величин проводился бронходилатационный тест - повторное измерение после ингалирования дозированного аэрозольного ингалятора с 400 мкг Сальбутамола. При величине прироста ОФВ! более 15% или 200 мл обструкция считалась обратимой.
На втором этапе проводилось углубленное клинико-функциональное обследование лиц с подозрением на бронхооб-структивную патологию с целью верификации диагноза. Верификация диагноза ХОБЛ основывалась на анамнестических данных, оценке симптомов и объективного статуса, результатах измерения ограничения воздушного потока. Приоритетным критерием при постановке диагноза было снижение ОФВ]/ФЖЕЛ менее 70%, пост-бронходилатационное снижение ОФВ] и/или ПСВ менее 80% от должных величин. Расчетным методом определяли 3 индекса: индекс курящего человека (ИКЧ) как количество выкуренных сигарет в день, умноженное на 12; индекс пачка-лет (ИПЛ) как произведение количества сигарет, выкуриваемых в день и стажа курения, деленное на 20; индекс массы тела (ИМТ) как частное от деления массы тела на квадрат роста.
Клиническое обследование проведено 360 пациентов с ХОБЛ: 34 человека с легким течением, 178 - средней степенью и 148 - с тяжелым течением заболевания, из них 38 с крайне тяжелым течением. Мужчин было 293, женщин 67 человек. Для оценки клинических симптомов ХОБЛ нами использована модифицированная система баллов (Марачева A.B., 1997). Оценку функции внешнего дыхания до лечения и после проведенного курса терапии больным ХОБЛ проводили методом исследования кривой «поток-объем» форсированного выдоха на аппарате «Этон-01-22», обеспечивающего автоматический анализ структуры легочных объемов.
Для изучения качества жизни (КЖ) пациентов с ХОБЛ использовали общие опросники (SF-36), применяемые как у здоровых лиц, так и у больных независимо от нозологии, и специальные опросники (SGRQ), разработанные только для пациентов с ХОБЛ. Опросник SF-36 позволяет проанализировать КЖ по 8 шкалам, отражающим физический и психосоциальный статус. Каждое измерение высчитывается в соответствии со шкалой 0-100, при этом, чем ниже балл, тем хуже КЖ. Оценка 4 обобщенных шкал опросника
SGRQ после перекодировки «сырых баллов» производится по 100-балльной шкале, при этом чем выше балл, тем более негативное влияние оказывает болезнь на КЖ респондента и более высокая оценка соответствовала более тяжелому течению заболевания. Клинически значимыми считаются изменения той или иной шкалы минимум на 4 балла - (P.W. Jones, 2002).
Изучение психосоциального статуса (тревоги и депрессии) проведено методом анкетирования пациентов с ХОБЛ по шкале Цунга. Шкалы самооценки тревоги, депрессии состоят из 20 пунктов. Балл определялся в соответствии с 4 градациями степени выраженности симптома по каждому пункту. Максимальный суммарный балл составляет 80. Индекс тревоги и индекс депрессии рассчитывался делением полученного при обследовании пациента суммарного балла на максимально возможный суммарный балл (80). Анализ гигиенической грамотности и медицинской активности больных проведен по разработанной нами анкете с последующим прогнозированием уровня заболеваемости ХОБЛ и предотвращения социального ущерба.
Помимо изучения анамнестических и клинических данных, проводилось исследование состояния соединительной ткани: гли-козаминогликанов, гиалуронидазной активности, сиало- и фукозо-содержащих соединений в сыворотке крови в лаборатории кафедры клинической и лабораторной диагностики ФПП и ПП ГБОУ ВПО «ИГМА» Минздравсоцразвития РФ (зав. каф. проф. П.Н. Шараев). Для оценки активности воспалительного процесса в дыхательных путях нами изучались сиалосодержащие соединения в назальном секрете, который получали по методике Л.А. Матвеевой (1993). Для сравнения полученных биохимических показателей больных ХОБЛ со здоровыми была создана контрольная группа, состоявшая из 32 пациентов, не имевших хронических воспалительных заболеваний (это были пациенты на этапе реабилитации травматологического отделения МУЗ ГБ № 3 г. Ижевска), сопоставимая по возрасту и полу с больными ХОБЛ.
После сбора, проверки, группировки и сводки материала была проведена его статистическая обработка. Математический аппарат включал традиционные методики: вычисление относительных (Р) и средних величин (М) с определением их ошибок (±т), оценка достоверности различий показателей и средних по критерию Стью-дента (t), выявление связей между признаками с определением кри-
терия согласия ). При этом нулевая гипотеза отвергалась при {>2 и р<0,05. Кроме того, нами применялся скорректированный коэффициент сопряженности (ССкорр), дающий возможность определять тесноту связей в диапазоне от 0 до 1, что облегчает ее оценку и сравнение с результатами других исследователей (Закс Л., 1976; Гланц С., 1999). Для изучения комплексного влияния факторов на показатели эффективности лечения, а также прогнозирования заболеваемости был применен метод многомерной статистики - теорема гипотез (формула Байеса).
Работа выполнена с соблюдением принципов биоэтики, с получением добровольного информированного согласия. Проведение исследования одобрено локальным Этическим Комитетом ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Мин-здравсоцразвития РФ, аппликационный номер 132 от 24.06. 2008 г.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Одним из главных факторов риска развития ХОБЛ является курение. Частота курения взрослого населения составила 49,6 на 100 обследованных, при этом курящих мужчин было 73,4, а женщин - 20,5 на 100 опрошенных, что в 3,6 раза меньше, чем мужчин.
Интегральным показателем, отражающим интенсивность курения в течение жизни, является индекс пачка-лет (ИПЛ). Именно этот индекс позволяет проанализировать курительный статус популяции. У мужчин с возрастом нарастает число лиц с ИПЛ>25. Так, число лиц с ИПЛ>25 в возрастной группе 20-29 лет составляет 0,9% и увеличивается до 2,3% в 30-39 лет, до 19,8% в 40-49 лет, до 37,7% в возрасте 50-59 лет. К 60 годам и старше число лиц с ИПЛ>25 начинает снижаться. С 60 лет число курильщиков значительно уменьшается, что обусловлено, по-видимому, меньшей продолжительностью их жизни. У женщин максимальная активность курения приходится на возраст 20-39 лет, после 40 лет количество курящих женщин резко уменьшается.
Курение повышает относительный риск развития ХОБЛ в 13,3 раза, при наличии холода и сквозняков относительный риск развития ХОБЛ повышается в 4,6 раза. Рассчитанный атрибутивный риск позволяет представить резервы снижения уровня заболеваемости при коррекции факторов риска формирования ХОБЛ. Частота развития ХОБЛ могла бы быть снижена при исключении курения на 88,1%, при отсутствии профвредности (холода и сквозняков на ра-
бочем месте), частота развития ХОБЛ могла бы быть снижена на 74,9%.
На скрининге респираторные симптомы (заболевания органов дыхания, выделение мокроты в течение этих заболеваний, одышка, ощущение «хрипов или свиста») оценивались при анкетировании по респираторному опроснику, позволяющим предположить наличие и выраженность бронхообструкции у пациента. Заболевания органов дыхания с возрастом увеличиваются как у курящих, так и у некурящих лиц. Но на заболевания органов дыхания в течение последних трех лет курящие лица жаловались достоверно чаще, чем некурящие (табл. 1). При этом, у курящих мужчин заболевания органов дыхания встречались существенно чаще, чем у некурящих мужчин и у курящих женщин, что возможно, связано с более интенсивным курением табака мужчинами и более ранним началом курения. У курящих и некурящих женщин жалобы на заболевания органов дыхания за последние три года были практически одинаковыми, что можно связать со снижением количества курящих женщин с возрастом. Во всех возрастных группах, кроме возрастной группы 60 лет и старше, заболевания органов дыхания у мужчин встречаются в 1,3-1,7 раза чаще, чем у женщин.
Таблица 1.
Частота заболеваний органов дыхания, выделения мокроты и ощущения «хрипов или свиста» у курящих и некурящих _мужчин и женщин__
Респираторные симптомы Мужчины Женщины Мужчины и женщины
Заболевания органов дыхания: - курящие - некурящие 40,3±2,1**## 28,8±3,2 29,3±3,9 28,3±2,0 38,2±1,9*** 28,5±1,7
Выделение мокроты: - курящие - некурящие 27,7±1,9 ***## 13,9±2,4 17,3±3,3* 8,7±1,2 25,7±1,7*** 10,2±1,1
Ощущение «хрипов или свиста»: - курящие - некурящие 45,8±2,1*** 14,9±2,5 46,6±4,3* 31,0±2,0### 46,0±1,9*** 26,5±1,6
Примечание: здесь и в табл. 2: * - достоверность различий между курящими и некурящими (*- <0,05; ** - <0,01; *** - <0,001), # - достоверность различий между мужчинами и женщинами (# - <0,05; ## - <0,01; ### -<0,001).
Жалобы на выделение мокроты при заболеваниях органов дыхания также увеличивались с возрастом, при этом эти жалобы в 2,5 чаще встречались у курящих лиц, чем у некурящих (табл. 1). Курящие мужчины существенно чаще жалуются на выделение мокроты, чем некурящие мужчины и курящие женщины. Отмечается положительная корреляция между стажем курения и выделением мокроты при заболеваниях органов дыхания (г=0,39; р<0,01). У мужчин продукция мокроты достигает высокой частоты к возрасту 40-49 лет, затем еще несколько увеличивается. У женщин жалобы на выделение мокроты увеличиваясь к возрасту 30-39 лет в последующие возрастные периоды остаются примерно на этом же уровне, что связано со снижением интенсивности курения женщинами. Продукция мокроты у мужчин в различные возрастные периоды была в 1,9-2,6 раза выше, чем у женщин.
Ощущение «хрипов или свиста» в грудной клетке отмечали и курящие и некурящие лица и с возрастом эти жалобы увеличивались, при этом существенно чаще эти жалобы встречались у курящих (табл.1). У курящих мужчин данные жалобы выявлялись в 3,1 раза чаще, чем у некурящих мужчин, а у курящих женщин - в 1,5 раза чаще, чем у некурящих женщин. Чем выше ИКЧ и ИПЛ, тем чаще наблюдается ощущение «хрипов или свиста» в грудной клетке (г = 0,30; р<0,05 и г = 0,35; р<0,01 соответственно). Среди некурящих жалобы на ощущение «хрипов или свиста» в грудной клетке отмечали существенно чаще женщины, чем мужчины.
С возрастом у курящих и некурящих отмечается увеличение жалоб на одышку, как у мужчин, так и у женщин. У курящих мужчин одышка от 1 до 4 баллов выявляется достоверно чаще, чем у некурящих мужчин (табл.2). У курящих женщин существенно чаще встречалась одышка в 2 и 3 балла в сравнении с некурящими женщинами. У курящих мужчин одышка в 3 балла отмечалась в 1,8 раза чаще, чем у курящих женщин, а одышка в 4 балла - в 3,8 раза чаще, что можно связать с более интенсивным курением табака мужчинами. Одышка, оцениваемая в 1 и 2 балла, у курящих в отличие от некурящих существенно чаще регистрировалась с возраста 40-49 лет и старше, одышка в 3 балла отмечалась достоверно чаще с возраста 50-59 лет и старше, а одышка в 4 балла - с возраста 60 лет и старше.
Таблица 4.
Содержание основных фракций сиаловых кислот в назальном секрете в зависимости от степени тяжести ХОБЛ в периоде обострения и стабильного течения
Биохимический показатель
Степень тяже- ССК, мкг/мг ОССК, БССК, Общий бе-
сти ХОБЛ белка мкг/мг белка мкг/мг белка лок, мг/мл
Легкая (1) 6,4 + 0,5** 7.6 + 0.6** 16,9 ±1,2 17,3 ± 1,3
5,7 ± 0,4* 6,6 ±0,5 16,2 ±1,1 16,5 ± 1,1
р 1-2 <0,05 <0,01 >0.05 <0,01
<0,01 <0,01 <0,01 <0,01
р 1-3 <0.01 <0,001 <0,05 <0,001
<0,01 <0,001 <0,001 <0,001
Ср. тяжести (2) 7,9 + 0,3*** 9,6 ±0,3*** 18,1 ±0,5*** 21,7 + 0,6***
7,2 ±0,2*** 8,6 + 0,3*** 20,5+1,0*** 20,0 ±0,6***
р 2-3 >0.05 <0,05 <0.05 <0,05
>0,05 <0,05 >0,05 <0,05
Тяжелая (3) 8,3 + 0,3*** 10.9 ±0,4*** 20,0 + 0,6*** 23.8 + 0,6***
7,4 + 0,3*** 9,8 ±0,3*** 22,2 ±0,7*** 22,1 ±0,6**
Контрольная
группа (п=32) 4,6+0,2 5,6±0,1 15,8+0,1 15,2±1,9
Примечание:*- достоверность различий по сравнению с контрольной группой (* р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001); над чертой - показатели в периоде обострения, под чертой - в периоде стабильного течения
По величине БССК/ССК можно судить о направленности воспалительного процесса. Так, у пациентов контрольной группы этот показатель составил 3,43, а при обострении ХОБЛ - 2,29, в периоде стабильного течения - 3,09. Снижение данного соотношения указывает на усиление процессов катаболизма сиалогликопротеинов назального секрета у больных ХОБЛ в периоде обострения, которое сохраняется на меньшем уровне в периоде стабильного течения.
Таким образом, в периоде обострения при ХОБЛ преобладают катаболические процессы, сопровождающиеся значительным увеличением свободных и олигомерсвязанных фракций сиаловых кислот в назальном секрете. Одновременно при этом выявляются и синтетические процессы с увеличением белоксвязанных фракций сиаловых кислот в носовом секрете, что указывает на степень выраженности острофазной реакции организма на воспаление. В периоде стабильного течения ХОБЛ катаболические процессы угаса-
ют, но продолжаются, что подтверждается достоверно более высоким уровнем ССК и ОССК в носовом секрете, чем у пациентов контрольной группы. Синтетические процессы в этот период преобладают. Полученные данные позволяют говорить о сохранении хронического воспаления в периоде стабильного течения. Исследование фракций сиаловых кислот в назальном секрете является неин-вазивным, доступным, информативным методом оценки активности воспалительного процесса в дыхательных путях.
Традиционная оценка состояния больного, основанная только на клинико-функциональных параметрах, не дает о нем полной и всесторонней информации. Изучение КЖ проведено у 228 пациентов с ХОБЛ различной степени тяжести. Для исследования популя-ционного уровня проведено анкетирование 448 человек по опроснику SF-36. При исследовании КЖ выявлено значительное снижение его у больных ХОБЛ по сравнению с популяционным уровнем (табл. 5). Установлена связь между уровнем снижения КЖ и степенью тяжести ХОБЛ. Исключение составили только пациенты с легким течением заболевания, у которых по большинству шкал опросника не было выявлено существенных отличий от популяционной «нормы», а показатели таких шкал, как «роль физических проблем», и «роль эмоциональных проблем» были достоверно ниже. Последнее обстоятельство свидетельствует, что респонденты с легким течением ХОБЛ на момент анкетирования уже имели ограничения в своей повседневной деятельности из-за проблем с физическим здоровьем, эмоциональным статусом, но это позволяло им сохранять высокую социальную активность.
КЖ у больных среднетяжелой ХОБЛ по всем показателям в отличие от пациентов I стадии было существенно ниже по сравнению с популяционными значениями. Это касалось шкал, характеризующих физический статус (ФА, РФ, 03, Б, ЖС), что указывало на снижение физической активности, жизненного тонуса и шкал, характеризующих психосоциальный статус (РЭ, CA, ПЗ, 03, ЖС). Во II и III стадии заболевания происходит еще большее ухудшение КЖ, отмечается дальнейшее снижение показателей КЖ, характеризующих как физический статус, так и психосоциальный статус. При крайне тяжелой ХОБЛ происходит максимальное снижение показателей КЖ по всем шкалам.
Таблица 5.
Показатели качества жизни (8Р-36)у больных ХОБЛ в сравнении со среднепопуляционными значениями
Сравниваемые группы ФА РФ Б ОЗ же СА РЭ ПЗ
Общая популяция 74,1 ±2,7 60,5+3,1 66,4 ± 2,8 55,0 + 1,8 57,8 ± 3,0 68,5 ±2,7 59,2+1,9 60,4 + 2,4
ХОБЛ:
Все больные 28,7+2,0*** 19,5+2,1*** 38,0+2,1*** 37,9+1,7*** 39,7±1,6*** 52,5+1,7*** 20,9+2,6*** 49,1+1,7***
легкая (1) 65,0+6,3 40,0±5,3** 59,0±6,2 52,6±4,5 49,0±4,6 66,5±4,8 46,7+5,0* 56,0 +4,4
Среднетя-желая (2) 39,5+3,8*** 27,4±3,6*** 42,7+2,8*** 37,3+2,4*** 42,6±2,6*** 59,9±2,9* 32,5+4,6*** 50,7+3,3*
тяжелая (3) 19,7+1,9*** 17,3±2,0*** 34,6+1,6*** 36,6±1,9*** 38,5±1,2*** 48,4±1,5*** 18,5+2,6*** 49,5 + 1,5***
Крайне тяжелая (4) 14,7+1,5*** 13,1+2,6*** 27,0±2,4*** 33,4±2,2*** 32,5+2,4*** 40,2±2,4*** 12,1+3,4*** 40,0+ 1,9***
р 1-2 <0,01 >0,05 <0,05 <0,01 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05
р1-3 <0,001 <0,001 <0,01 <0,01 <0,05 <0,01 <0,001 >0,05
р1-4 <0,001 <0,001 <0,001 <0,01 <0,001 <0,001 <0,001 <0,01
р2-3 <0,001 <0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05
р2-4 <0,001 <0,01 <0,001 >0,05 <0,01 <0,02 <0,01 <0,01
рЗ-4 <0,05 >0,05 <0,02 >0,05 <0,05 <0,05 >0,05 <0,001
Примечание: *-р< 0,05; ** - р < 0,01; *** - р < 0,001 по сравнению со среднепопуляционными значениями.
При изучении КЖ с использованием специального инструмента 801С> было выявлено, что увеличение тяжести ХОБЛ ассоциируется с прогрессирующим ухудшением субъективной оценки пациентом статуса своего здоровья, что проявляется в клинически значимом (>4 баллов) увеличении оценок по шкалам опросника на каждой следующей стадии заболевания (р<0,001). Это максимально выражено при анализе шкал «активность», «влияние» и «суммарный балл» (табл. 6).
Таблица 6.
Показатели качества жизни (8011(3) у больных ХОБЛ _с различной степенью тяжести_
Степень тяжести ХОБЛ «Симптомы» «Активность» «Влияние» «Суммарный балл»
Легкая (1) 67,3± 3,7 53,3± 3,9 50,0± 2,9 54,0± 2,4
Среднетяжелая (2) 71,8 ±2,9 71,3 ±2,4 58,8 ±2,3 64,9 ±2,0
Тяжелая (3) 81,6 ±2,1 84,3 ±2,3 73,8 ±2,0 78,3 ±1,8
Крайне тяжелая (4) 85,9 ±3,2 92,5 ±3,8 84,4 ±2,7 86,8 ±2,2
р1-2 >0,05 <0,001 <0,05 <0,01
р1-3 <0,01 <0,001 <0,001 <0,001
р1-4 <0,01 <0,001 <0,001 <0,001
р2-3 <0,01 <0,001 <0,001 <0,001
р2-4 <0,01 <0,001 <0,001 <0,001
рЗ-4 >0,05 <0,05 <0,01 <0,02
Наличие зависимости между КЖ и показателями функции внешнего дыхания вполне логичны (табл. 7). Наличие тесной взаимосвязи между показателями ОФВ] и параметрами КЖ свидетельствует о существенной роли обструкции дыхательных путей в снижении КЖ пациентов, страдающих данным заболеванием.
Нами также выявлена зависимость показателей КЖ, изученной по опроснику 8Р-36 (ФА - г=0,43; р<0,01, РФ - г=0,33; р<0,05, РЭ - г=0,41; р<0,01) и 8011(2 («активность» - г=-0,49; р<0,01, «влияние» - г=-0,36; р<0,05, «суммарный балл» - г=-0,42; р<0,01) с возрастом пациента. Корреляция возраста с субъективной оценкой выраженности ХОБЛ указывает на то, что молодые пациенты тяжелее переносят заболевание.
Таблица 2.
Балльная оценка степени тяжести одышки у курящих и некурящих мужчин и женщин_
Степень одышки Мужчины Женщины Мужчины и женщины
1 балл: - курящие - некурящие 56,1±2,1*** 32,8±3,3 47,4±4,3 44,2±2,2## 54,4±1,9*** 41,0±1,8
2 балла: - курящие - некурящие 37,8±2,1*** 17,4±2,7 37,6±4,2*** 16,3±1,6 37,7±1,8*** 16,6±1,4
3 балла: - курящие - некурящие 29,Ш,9***Ш 3,5±1,3 16,5±3,2** 3,9±0,9 26,7±1,7*** 3,8±0,7
4 балла: - курящие - некурящие 14,4±1,5***### 1,0±0,7 3,8±1,7 0,8±0,4 12,3±1,3*** 0,8±0,3
Результаты скрининговой спирометрии выявили существенные различия в соотношении мужчин и женщин с нормальными и сниженными показателями. Удельный вес мужчин со сниженными показателями бронхиальной проходимости был достоверно выше, чем удельный вес женщин. Наиболее объективным показателем, отражающим проходимость дыхательных путей, является ОФВь Необходимо отметить широкий диапазон значений скрининговых показателей: ОФВ) - от 33,7% до 138,4% у мужчин и от 38,8% до 158,4% у женщин, ПСВ - от 38,5% до 168,4% и от 39,8% до 184,5% соответственно, хотя большинство значений спирометрических показателей были значительно выше нижней границы нормы.
Сопоставление клинических и инструментальных признаков ХОБЛ показывает неоднозначное соотношение этих параметров. Наряду с обилием респираторных жалоб отмечаются соответственно низкие показатели ОФВ1 и в то же время скудность клинической симптоматики сочетается со значительным снижением ОФВ[ и, наоборот, обилие респираторных жалоб сочетается с нормальным ОФВ,.
При сравнении респираторных жалоб со сниженными показателями ОФВ1<80% достоверно чаще у мужчин выявляется жалоба на выделение мокроты, а у женщин - одышка. В группе мужчин и женщин со сниженными показателями ПСВ достоверно больше лиц, предъявляющих жалобы на одышку, отхождение мокроты и ощущение «хрипов или свиста» в груди, то есть на 3 симптома. В то же время со сниженными показателями ПСВ одышка регистри-
руется у женщин достоверно чаще, чем у мужчин. Важное значение имеет тот факт, что 6,0% мужчин и 40,4% женщин со сниженными показателями ОФВ] и ПСВ не предъявляют респираторных жалоб, более того, даже при резком снижении бронхиальной проходимости (ОФВ|<50%) жалобы отсутствуют у 20,0% мужчин и у 33,3% женщин, то есть у значительной части пациентов инструментальные признаки бронхиальной обструкции опережают клинические.
Результаты второго этапа позволили выявить истинную распространенность ХОБЛ у мужчин и женщин в различные возрастные периоды. Показатель распространенности ХОБЛ был в 5,4 раза выше данных официальной статистики и в целом составил 4,8 на 100 обследованных, в том числе у мужчин - 7,0 на 100 обследованных, что в 3,2 раза выше, чем у женщин (2,2 на 100 обследованных). В структуре ХОБЛ в общей популяции преобладали первая и вторая стадии заболевания, на которые пришлось 77,6% всех случаев ХОБЛ, а на третью и четвертую стадии - 22,4%. Основную массу больных ХОБЛ, не включенных в официальную статистику, составляли пациенты с легкой и среднетяжелой ХОБЛ.
При анализе распространенности ХОБЛ у мужчин в зависимости от возраста, закономерно прослеживается тенденция роста распространенности ХОБЛ по мере увеличения возраста (рис. 1). Частота ХОБЛ у мужчин нарастает с 0,8 на 100 обследованных в возрасте 30-39 лет до 5,3 в 40-49 лет (р<0,05), до 13,0 в 50-59 лет (р<0,001 в сравнении с группой 40-49 лет), и до 22,5 на 100 обследованных в 60 лет и старше (р<0,05 в сравнении с группой 50-59 лет). Частота ХОБЛ у женщин с возрастом стабильно нарастает с 1,8 на 100 обследованных в возрасте 40-49 лет до 3,9 в 50-59 лет (р>0,05), до 7,0 на 100 обследованных в 60 лет и старше (р>0,05 в сравнении с группой 50-59 лет, р>0,05 в сравнении с группой 40-49 лет).
При дообследовании лиц со сниженными инструментальными показателями на скрининге часть из них оказались здоровы (лож-ноположительные результаты скрининга). И, наоборот, у части больных ХОБЛ некоторые тесты на скрининге были нормальными (ложноотрицательные результаты скрининга). В связи с этим, были определены чувствительность и специфичность скрининговых определений бронхиальной проходимости и анамнестических данных. С этой целью было проанализировано соотношение ложнопо-ложительных и истинно отрицательных результатов у здоровых
лиц с ложноотрицательными и истинно положительными результатами у пациентов с ХОБЛ.
I —»—Мужчины — —Женщины |
Рис. Показатели распространенности ХОБЛ в возрастном аспекте у мужчин и женщин
Определение ОФВ, на скрининге имеет высокие операционные характеристики. Уровень ПСВ<80% при высокой специфичности оказался недостаточно чувствительным методом. Учитывая, что основная задача скрининга - это выявление лиц с явной или скрытой патологией, высокая чувствительность диагностического теста является необходимым условием исследования. Наиболее доступным инструментом в работе цехового или участкового терапевта является пикфлоуметр, однако для критерия ПСВ<80% чувствительность теста не высока (при хорошей специфичности). При увеличении критерия отбора до ПСВ<90% чувствительность теста возрастает до 88,9% у мужчин и до 85,7% у женщин. Снижение критерия ПСВ<70% увеличивает его специфичность до 95,7% у мужчин и до 97,7% у женщин. Вышеизложенное позволяет рекомендовать для повседневной работы амбулаторной службы использование в качестве диагностического критерия ХОБЛ уровень ПСВ<70% от должных величин, а уровень ПСВ<90% как показание для определения ОФВ! и ОФВ^ФЖЕЛ.
Вследствие того, что важным фактором риска развития ХОБЛ является курение, нам было интересно определить, каким образом различные параметры табакокурения отражаются на частоте брон-хообструктивной патологии. Проведен анализ соотношения лиц с нормальными и сниженными показателями ОФВ] у некурящих и у
курящих с разной степенью интенсивности курения. Среди некурящих мужчин значительно больше лиц с нормальными показателями ОФВ( (р<0,01 в сравнении с курящими). Среди курящих процент мужчин с нормальными показателями ОФВ1 резко уменьшается по мере увеличения ИПЛ. У мужчин с ИПЛ>25 значительно больше удельный вес лиц как с умеренно, так и с резко сниженными значениями ОФВ1 (р<0,001 в сравнении с курящими мужчинами с ИПЛ<10 и с ИПЛ 10-25). У женщин наблюдается та же тенденция, но отличия статистически не значимы. Подобные изменения наблюдаются при анализе зависимости ОФВ) от ИКЧ.
Чтобы выяснить, какой из этих индексов более информативен в качестве маркера бронхиальной обструкции, была изучена зависимость между спирометрическими показателями и изучаемыми индексами. У мужчин выявлена отрицательная корреляция между ОФВ! и ИПЛ г=-0,35; р<0,01, между ПСВ и ИПЛ - г=-0,24; р<0,05, между ОФВ, и ИКЧ - г=-0,22; р>0,05, между ПСВ и ИКЧ - г=-0,21; р>0,05. У женщин связь между этими параметрами отсутствует. Таким образом, ИПЛ является более информативным как маркер предрасположенности к бронхиальной обструкции.
При анализе частоты ХОБЛ в зависимости от образования, выявлено, что у лиц с высшим образованием частота ХОБЛ меньше, чем со средним образованием. При анализе распространенности ХОБЛ от индекса массы тела (ИМТ) выявлено, что у мужчин ХОБЛ чаще встречается в группе с ИМТ<18, а у женщин в группе с ИМТ>30. То есть у мужчин наиболее ассоциированными с ХОБЛ оказались такие факторы как курение, ИПЛ>25, образование среднее, дефицит веса, а у женщин - курение, образование среднее, ИМТ>30. Данные факторы можно рассматривать как маркеры предрасположенности к развитию ХОБЛ и учитывать при формировании групп повышенного риска и проведении профилактических мероприятий.
Клиническое обследование проведено 360 пациентов с ХОБЛ. Среди больных преобладали пациенты со среднетяжелым и тяжелым течением ХОБЛ (49,5% и 41,1% соответственно). Особенность клинической картины ХОБЛ у этих пациентов состояла в том, что долгое время болезнь протекала без выраженных клинических проявлений. Средняя длительность заболевания при легком течении ХОБЛ составила 8,7 лет, среднетяжелом - 16,8 лет и при тяжелом -21,2 года. Среди пациентов с ХОБЛ 312 человек (86,7±1,9%) явля-
лись активными курильщиками, из них мужчин - 275 (88,1±1,8%) и женщин - 37 человек (11,9+1,8%). Стаж курения составил при легком течении ХОБЛ 24,6 лет, при среднетяжелом течении - 35,0 лет и при тяжелом течении - 38,8 лет. В среднем пациенты выкуривали от 10 до 30 сигарет (0,5- 1,5 пачки) в день. Основной жалобой у больных с легким течением ХОБЛ был длительный кашель. Одышка наблюдалась лишь при физической нагрузке. Эпизоды обострений ХОБЛ при легком течении возникали 1-3 раза в год преимущественно в холодные сезоны года, составив в целом 1,5±0,3 обострений в год. При среднетяжелом и тяжелом течении ХОБЛ больные отмечали одышку, кашель и выделение мокроты не только в периоде обострения, но и в периоде стабильного течения болезни. При среднетяжелом течении мокрота выделялась в небольшом количестве утром, имела слизистый характер и приобретала гнойный характер лишь при присоединении инфекционных эпизодов, которые и расценивались как обострение заболевания. Частота обострений при среднетяжелом течении ХОБЛ составила 3,4±0,2 раза в год. У пациентов с тяжелым течением ХОБЛ обострение характеризовалось ухудшением состояния, проявлялось нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами. У 25,7% больных с тяжёлым течением ХОБЛ обострения сопровождались развитием острой дыхательной недостаточности, что требовало проведения мероприятий интенсивной терапии. Частота обострений болезни у пациентов с тяжелым течением ХОБЛ возникали более 4-х раз в год (4,6±0,3) и чаще расценивались как заболевание с непрерывно-рецидивирующим течением.
У больных ХОБЛ выявлено наличие системного воспаления: как в периоде обострения, так и в периоде стабильного состояния отмечались повышенные уровни С-реактивного белка, лейкоцитов, сиало- и фукозосодержащих соединений. Указанные изменения нарастали по мере увеличения тяжести заболевания. Системное воспаление приводило к развитию системных эффектов: снижению питательного статуса, формированию сердечно-сосудистой патологии и других сопутствующих заболеваний.
С нарастанием степени тяжести ХОБЛ отмечалось уменьшение количества пациентов с нормальными показателями индекса массы тела (ИМТ) и увеличение числа больных со сниженными показателями ИМТ (<19,9). При тяжелой ХОБЛ снижение ИМТ у па-
циентов встречалось достоверно чаще (62,2±3,9%), чем при легком (2,9±2,8%) и среднетяжелом течении болезни (15,7±2,7%).
Установлено наличие взаимосвязи между выраженностью системного воспаления по уровню С-реактивного белка и интенсивностью курения (г=0,38; р<0,05), а также между показателями С-реактивного белка и тяжестью ХОБЛ (г=0,47; р<0,01).
У больных с тяжелой ХОБЛ, находившихся на лечении в реанимационном отделении при анализе газового состава крови выявлено достоверное (р<0,01) улучшение показателей парциального давления углекислого газа (ра С02) и парциального давления кислорода (ра О2) в периоде неполной ремиссии по сравнению с периодом обострения. Так, ра 02 у больных с тяжелым течением ХОБЛ снижалось в периоде обострения до 75,8±7,4 мм рт. ст. и восстанавливалось в периоде неполной ремиссии (106,0±5,9 мм рт. ст.). При крайне тяжелой ХОБЛ в периоде обострения выявлялось повышение ра С02 в артериальной крови до 47,5±6,2 мм рт. ст. и снижение ра 02 до 63,5±8,0 мм рт. ст., а в периоде неполной ремиссии отмечалась нормализация лишь ра С02 (39,7±6,3 мм рт. ст.), в то время как ра 02 не достигало нормальных цифр (82,7±10,8 мм рт. ст.).
У большинства пациентов (89,4+1,6%) выявлялась различная сопутствующая патология, преимущественно со стороны сердечнососудистой системы (63,1±2,5%) и желудочно-кишечного тракта (60,0±2,6%), при этом с увеличением степени тяжести ХОБЛ увеличивалось количество сопутствующих заболеваний на одного больного. Так при легком течении ХОБЛ количество сопутствующих болезней на одного пациента составило 1,2, при среднетяжелом течении - 2,9, а при тяжелом течении ХОБЛ - уже 4,6. При ХОБЛ в воспалительный процесс вовлекаются все структуры стенки бронха.
Метаболические нарушения развиваются и в основном веществе соединительной ткани, основу которой составляют гликозами-ногликаны (ГАГ). При обострении ХОБЛ наблюдалось увеличение уровня суммарных ГАГ и гиалуронидазной активности (ГА) в сыворотке крови, в периоде стабильного течения - их снижение, не достигавшее уровня пациентов контрольной группы (табл. 3).
Таблица 3.
Содержание гликозаминогликанов, гиалуронидазной активности, сиало- и фукозосодержащих соединений в сыворотке крови больных ХОБЛ различной степени тяжести в периоде обострения и стабильного течения
Степень тяже- Биохимический показатель
сти ХОБЛ ГАГ, мкм/л ГА, м км/л/ч ССК, мг/л ОССК, мг/л БССК, мг/л Сиалидаза, мкг/мл/ч БСФ, мг/л ОСФ, мг/л
Легкая (1) 5,6±0,2* 283,0±18.4** 32,9±0,6** 79,9±3.7** 703,2±14,5** 1,7±0,1** 54,7±0,9** 8.0+0,2**
5,0±0,2 250,5±3,5** 30,4±0,4** 71,7±1,0** 629,6± 11,2* 1,2±0,1** 52,0±0,6** 7,2±0,1**
р 1-2 <0,05 <0,05 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
<0,01 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
р 1-3 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
Среднетяжелая 6,2±0,1 ** 340,3±11,2** 39,5±0,5** 95,3±1,6** 906,2±6.8** 2,7±0,1** 62,6±0,6** 9,5±0,2**
(2) 6,0±0,1** 295,3±5,1** 36,2±0,5** 89,7±1,4** 849,4±4,4** 2,4±0,1** 59,7±0,6** 8,8±0,1**
р 2-3 <0,001 <0,01 <0,001 <0.001 <0,001 <0,001 <0,001 <0.001
<0,001 <0,01 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
Тяжелая (3) 7.8±0,3** 399,4±10,9** 48,2±1,0** 135,2±5,8** 1105,2±14,9** 3,8±0,1** 72,0±0,6** 11,6±0,2**
7,0±0,1** 344,9±12,1** 42,9±0,7** 132,2±6,3** 1002,3±11,3** 3,6±0,1** 68,8±0,6** 10,9±0,2**
Контрольная группа 4,9±0,1 198,4± 6,1 28,4±0,2 64,8±0,8 569,8±10,8 0,2±0,1 48,4±0,4 6,7±0,1
Примечание: *— достоверность различий по сравнению с контрольной группой (* р<0,01; ** р<0,001); над чертой -показатели в периоде обострения, под чертой — в периоде стабильного течения
Признавая роль сиалогликопротеинов в патогенезе воспалительных заболеваний, нами изучались показатели обмена этих биополимеров: фракций сиаловых кислот - свободных, олиго- и бе-локсвязанных (ССК, ОССК, БССК), активность сиалидазы, олиго- и белоксвязанной фукозы (ОСФ, БСФ).
У больных ХОБЛ отмечалось увеличение сиало- и фукозосо-держащих соединений в периоде обострения и их снижение в периоде ремиссии заболевания, но не достигало уровня пациентов контрольной группы, что определяет необходимость продолжения базисной терапии. Повышение значений ССК, ОССК и ОСФ в сыворотке крови свидетельствует об активизации ферментативного распада сиало- и фукозосодержащих белков тканей и крови, отщеплении сиаловых кислот от клеточных структур, то есть связан с деградацией острофазных белков, разрушением клеток и слизистых образований в процессе воспаления. Подобные «дефектные» гли-копротеины могут предрасполагать к персистированию воспалительного процесса с утяжелением заболевания.
Изучение сиало- и фукозосодержащих гликопротеинов было бы неполным при анализе только сывороточных фракций без определения местных показателей, непосредственно в очаге воспалительного процесса или максимально приближенного к нему. Наиболее доступным и неинвазивным методом оценки активности воспалительного процесса в дыхательных путях, является изучение сиалосодержащих соединений (ССК, ОССК, БССК) в носовом секрете. Нами выявлено увеличение всех фракций сиаловых кислот в носовом секрете в периоде обострения, сохранявшееся на меньшем уровне в периоде ремиссии ХОБЛ (табл. 4). Некоторое увеличение БССК в носовом секрете в периоде обострения и ремиссии можно связать с компенсаторно-повышенной выработкой муцина в ответ на сохраняющийся воспалительный процесс. Так как трахеоброн-хиальное дерево и полость носа представляют собой единое целое, и отмечается параллелизм в характере и выраженности изменений слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей [Кузь-менко Д.И, 2003, Пискунов Г.З., 1997], то можно предположить схожесть изменений со стороны сиалосодержащих соединений в носовом и трахеобронхиальном секретах. К тому же, это подтверждается наличием достоверной зависимости между уровнем ОССК в носовом секрете и степенью тяжести ХОБЛ (г=0,36; р<0,01), а также отношением ОФВ,/ФЖЕЛ (г=-0,62; р<0,001).
Таблица 7.
Зависимость качества жизни от функциональных показателей дыхания у пациентов с ХОБЛ (г)
Шкала КЖ Показатели функции внешнего дыхания
ЖЕЛ ФЖЕЛ ОФВ, TT ПОС МОС25 МОС50 МОС7 5 СОС25.75
Опросник MOS SF-36
ФА 0,40* 0,40* 0,50** 0,37* 0,44* 0,52** 0,60** 0,57** 0,61**
РФ 0,27 0,36* 0,31* 0,10 0,25 0,19 0,25 0,25 0,26
РЭ L0,33* 0,40* 0,32* 0,10 0,27 0,19 0,31* 0,31* 0,32*
Опросник SGRQ
«симптомы» -0,25 -0,31* -0,32* -0,12 -0,13 -0,22 -0,23 -0,26 -0,27
«активность» -0,28 -0,30* -0,31* -0,16 -0,15 -0,25 -0,37* -0,41* -0,38*
«влияние» -0,34* -0,24 -0,28* -0,16 -0,11 -0,15 -0,26 -0,25 -0,27
«суммарный балл» SGRQ -0,36* -0,31* -0,34* -0,17 -0,14 -0,22 -0,33* -0,34* -0,35*
Примечание:* - знак достоверности (* - р<0,05; ** - р<0,05)
Обобщая полученные данные, следует отметить, что ХОБЛ приводит к ограничению всех составляющих (физической, психической, социальной) нормальной жизни человека. Эти ограничения нарастают параллельно тяжести заболевания. Прогрессирующие клинико-функциональные нарушения сопровождаются не только ограничением физической активности и повседневной деятельности, но и растущими психосоциальными проблемами, которым врачи уделяют, как правило, недостаточное внимание. Качество жизни является одним из важных и самостоятельных параметров, который в практике ведения больных ХОБЛ необходимо оценивать наряду с функциональными показателями.
Больные ХОБЛ подвержены изменению психоэмоционального состояния (Хетагурова А.К., 2003, Краснов В.Н., 2009). Исследование психоэмоционального состояния по шкале Цунга нами проведено у 114 больных ХОБЛ. Для сравнения полученных данных психоэмоционального состояния больных ХОБЛ по шкале Цунга была сформирована группа сравнения, состоявшая из 80 практически здоровых людей, сопоставимая по возрасту и полу с больными ХОБЛ. При исследовании психоэмоционального состояния у пациентов с ХОБЛ уровень тревоги составил 0,55±0,01 балла, уровень депрессии - 0,56±0,02 балла, которые были достоверно выше, чем в группе сравнения (0,44±0,01, р<0,001 и 0,43±0,02, р<0,001 балла соответственно). С увеличением степени тяжести ХОБЛ повышается уровень тревоги и уровень депрессии. Так, при легкой ХОБЛ уровень тревоги и уровень депрессии составили 0,51±0,01 и 0,55±0,02, при среднетяжелой - 0,54±0,01 и 0,59±0,02, при тяжелой -0,57±0,01 и 0,63±0,02 соответственно.
Выявлены корреляционные взаимоотношения у больных ХОБЛ между уровнем тревоги и субъективным ощущением одышки (г=0,41; р<0,01) и возрастом пациента (г=0,30; р<0,05), а также между уровнем депрессии и степенью ощущения одышки (г=0,30; р<0,05), ОФВ, (г=0,38; р<0,01), МОС75 (г=0,39; р<0,01), ПОС (г=0,28; р<0,05), МОС25 (г=0,28; р<0,05). Отсутствие высокой степени корреляции у больных ХОБЛ между одышкой и психоэмоциональным состоянием, по нашему мнению, можно объяснить развитием удовлетворительной психологической адаптации к собственному состоянию.
Уровень депрессии был выше у женщин, чем у мужчин и выше у лиц удмуртской национальности (р<0,05), чем у пациентов с ХОБЛ русской национальности (0,58±0,01 и0,55±0,01 соответственно).
Выявлена взаимосвязь между показателями психоэмоционального состояния и КЖ у пациентов с ХОБЛ. Так, показатель тревоги коррелирует со следующими показателями КЖ: 03 (г=-0,32, р<0,05), Б (г=-0,36, р<0,05), ЖС (г=-0,36, р<0,05) и ПЗ (г=-0,40, р<0,01), а показатель депрессии - с показателем ФА (г=-0,34, р<0,05).
Изменения в психоэмоциональном состоянии больных ХОБЛ, особенно повышенная тревожность, пессимизм, депрессивность настроения способствуют усилению ощущений одышки и ограничению их двигательной активности. Указанные обстоятельства требуют, наряду с традиционными средствами лечения и реабилитации таких больных, включать в систему лечебно-профилактических мероприятий средства психотерапевтического воздействия и психофармакологической коррекции.
Оценка базисной терапии проведена у 83 больных ХОБЛ, из них со среднетяжелой - 71 и тяжелой степенью тяжести 12 пациентов, которые наблюдались в течение одного года. Больные после выписки из стационара были взяты под диспансерное наблюдение и 2-4 раза в год в зависимости от степени тяжести заболевания приглашались в поликлинику для контроля терапии. При всех стадиях ХОБЛ больным рекомендовалось исключение факторов риска и прежде всего курения. Базисная терапия рекомендовалась при выписке всем пациентам. Но ее проводили из наблюдаемых больных 48 человек со среднетяжелым течением (67,6%) и все 12 пациентов с тяжелым течением ХОБЛ (группа наблюдения). Пациенты, отказавшиеся от базисной терапии (23 больных со среднетяжелым течением ХОБЛ), составили группу сравнения.
В качестве базисной терапии больные со среднетяжелым течением ХОБЛ получали антихолинергические лекарственные средства (ипратропиума бромид - атровент по 40 мкг 4 раза в сутки или тиотропия бромид - спирива по 18 мкг 1 раз в сутки), часть пациентов дополнительно получали пролонгированные В2-агонисты (саль-метерол по 50 мкг 2 раза в сутки) или ксантины (теопек по 0,3 г 2 раза в сутки). Пациенты с тяжелым течением ХОБЛ кроме вышеперечисленных бронхолитиков получали ингаляционные глюкокор-тикостероиды (беклометазон по 1000 мкг/сут, либо будесонид по
1200 мкг/сут, или комбинированные препараты: серетид, содержащий 500 мкг флутиказона пропионата и 50 мьсг салметерола, по 1 дозе 2 раза в день или симбикорт, содержащий 160 мкг будесонида и 4,5 мкг формотерола, по 1-2 дозы 2 раза в день). Ингаляционные глюкокортикостероиды пациенты принимали в течение всего периода наблюдения.
При сравнительном анализе клинических симптомов заболевания (в баллах) у пациентов группы наблюдения отмечена положительная динамика. У больных группы наблюдения со среднетя-желым течением ХОБЛ достоверно снижалась интенсивность кашля (в 1,4 раза), в 2,5 раза лучше отходила мокрота и в 1,3 раза была менее выражена одышка по сравнению с пациентами, отказавшимися от базисной терапии. У пациентов с тяжелым течением ХОБЛ через год уменьшилась выраженность клинических симптомов заболевания в 1,1-1,4 раза (в 1,4 раза отмечено лучшее отхождение мокроты). У пациентов группы наблюдения со среднетяжелым течением ХОБЛ отмечено снижение частоты обострений заболевания - в 2,5 раза и с тяжелым течением - в 1,4 раза. Продолжительность обострений ХОБЛ у пациентов группы наблюдения уменьшилась со среднетяжелым течением в 1,5 раза и с тяжелым течением - в 1,2 раза. У пациентов группы наблюдения отмечалось достоверное повышение ОФВь тенденция к повышению ПОС и МОС75. А в группе сравнения наметилась тенденция к увеличению частоты и продолжительности обострений ХОБЛ, тенденция к снижению показателей функции внешнего дыхания.
Гликозаминогликаны, гиалуронидазная активность, сиало- и фукозосодержащие соединения у пациентов с ХОБЛ группы наблюдения на фоне базисной терапии хотя и снижались, но оставались выше по сравнению с контрольной группой (табл. 8). У пациентов группы наблюдения при среднетяжелом течении биохимические показатели (ГАГ, ОССК, БССК, сиалидаза, ОСФ, БСФ) в отличие от группы сравнения снижались существенно, но не достигали уровня контрольной группы. Отсутствие нормализации этих показателей через один год наблюдения может быть связано с сохраняющимися воспалительными изменениями и тканевой гипоксией при ХОБЛ, что обуславливает необходимость продолжения базисной терапии.
Таблица 8.
Динамика гликозаминогликанов, гиалуронидазной активности, сиало- и фукозосодержащих соединений в сыворотке крови за один год у пациентов группы наблюдения и группы сравнения_
Степень тяжести ХОБЛ
Биохимический показатель
ГАГ, мкм/л ГА, мкм/л/ч ССК, мг/л ОССК, мг/л БССК, мг/л Сиалидаза, ОСФ, мг/л БСФ, мг/л
мкг/мл/ч
Ср.тяжелая
- исходно 6,2 + 0,2 340,3 ± 11,2 39,5 + 0,7 95,3 ± 3,6 906,2 ± 16,8 2,7 + 0,1 9.5 ±0,2 62,6+1,2
- через год 5.7 + 0.2** 322.6 ± 14,8 38.2 + 0.7 86,9 + 4,1* 883.9+ 17.9* 2,4 ±0.1*** 8,9 ±0.3** 59,3 ± 1.0***
6,5 ±0,1 341,0+ 17,5 39,8 ± 0,5 104,0 + 4.8 929,9 ±9.2 3,3 ±0,1 10,0 + 0,1 65,6 ± 0,4
Р1 <0,001 <0,001 <0,001 <0.001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
Р2 <0,01/<0,001 <0,001/<0,001 <0,01/0,001 <0,01/0,001 <0,01/0.001 <0,01/0,001 <0,01/<0,001 <0,01/0,001
Рз >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0.05 >0.05 >0.05
Тяжелая
- исходно 7,4 ± 0,3 399,4 ± 10,9 48,2 ± 1,0 135,2 + 5,8 1105,2+18,9 3,8 + 0,1 11,6 ± 0,2 72,0 ±1,1
- через год 7.0 + 0,1 387,9+ 12.1 47,9+1.7 132.2 + 6.3 1092,3 + 17.3 3.6 + 0.1 10,9 + 0,3 68.8+1,0
Р1 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
Р2 <0.001/- <0,001/- <0,001/- <0,001/- <0,001/- <0,001/- <0,001/- <0,001/-
Рз >0,05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0,05
Контрольная
группа 4,9 + 0,1 198.4 ±6,1 28,4 ± 0.2 64,8 ± 0,8 596.8+10,8 0.2 ±0,1 6,7 ±0.1 48,4 + 0,4
Примечание: над чертой - группа наблюдения, под чертой - группа сравнения; *— достоверность различий между группой наблюдения и группой сравнения (*р<0,05; ** р<0,01; ***р<0,001); р! -достоверность различий между показателем контрольной группы и исходным уровнем, р2 - между показателем контрольной группы и группой наблюдения/группой сравнения через один год, рз- между исходным уровнем и показателем группы наблюдения через один год.
КЖ на фоне базисной терапии оценено у 83 больных ХОБЛ; группу сравнения составили пациенты, получавшие только короткодействующие р2-аго|1ИСТЫ- На фоне базисной терапии у больных группы наблюдения при среднетяжелом и тяжелом течении наметилась тенденция к улучшению (повышению) всех показателей КЖ по опроснику 8Р-36 (табл. 9). Незначительную положительную динамику показателей КЖ по сравнению с исходным уровнем можно связать с сохранением клинических симптомов ХОБЛ, особенно одышки, когда больные оценивают собственное здоровье как «плохое», то есть необходимо продолжение проведения базисной терапии. В то же время в группе сравнения у больных со среднетяже-лым течением ХОБЛ наметилась тенденция к снижению всех показателей КЖ, а у пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ, отмечается достоверное снижение КЖ по шкалам РФ, РЭ, СА. Большинство показателей КЖ больных группы наблюдения через один год существенно отличались от пациентов группы сравнения.
При изучении качества жизни по специальному опроснику SGRQ у пациентов группы наблюдения со среднетяжелым и тяжелым течением ХОБЛ в динамике за один год отмечается тенденция к улучшению (снижению) всех параметров КЖ по сравнению с исходным уровнем (табл. 10). При тяжелом течении ХОБЛ отмечается достоверное снижение параметра КЖ «влияние», то есть больные отмечают уменьшение психосоциальных последствий болезни. У пациентов с крайне тяжелым течением ХОБЛ в динамике за один год практически отсутствует положительная динамика параметров КЖ, в том числе и суммарного балла 80Я().
В группе сравнения показатели КЖ как по общему опроснику БР-Зб, так и по специальному опроснику 50Я() у больных ХОБЛ в динамике за один год имели тенденцию к ухудшению. Развитие повторных обострений ХОБЛ отмечалось у пациентов с более низкими показателями КЖ (5Г-5б) и со значительно более высокой суммой баллов БОЯ() (то есть с худшим КЖ). При этом двое пациентов с крайне тяжелым течением заболевания умерли за период наблюдения.
С целью выявления ресурсов улучшения общественного здоровья и уменьшения социально-экономических потерь общества вследствие заболеваемости ХОБЛ нами проведен анализ медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов.
Таблица 9.
Показатели качества жизни (БР-Зб) в динамике наблюдения больных ХОБЛ _группы наблюдения и группы сравнения_
Степень тяжести ХОБЛ Параметры качества жизни
ФА РФ Б оз же СА РЭ ПЗ
Среднетяжелая - исходно - через год 39,5±3,8 49.4±3,8** 31,3±4,0 27,4±3,б 36,2±3,7** 20,1 ±3,9 42,7±2,8 46,8±2,9** 38,2±2,9 37,3±2,4 43,7±2.5** 32,4±2,4 42,6±2,6 47,5±2,7* 37,3±2,4 59,9±2,9 65,3±3,0** 51,5±2,9 32,5±4,6 39,4±4,1** 21,2±3,9 50,7±3,3 55.7±3,2* 43,4±3,4
Тяжелая - исходно - через год 19,7±1,9 22,4±2,7 16,8±2,0 17,3±2,0 19.8±2.9* #10,0±2,1 34,6±1,6 37.7±1.9* 31,0±1,7 36,6±1,9 39.6±2,4* 32,2±2,0 38,5±1,2 41,7±1,8** 35,4±1,3 48,4±1,5 51.5±1,9*** ### 32,4±1,6 18,5±2,6 23,1±3.0** #9,2±2,7 49,5±1,5 52,9±2.1 * 45,8±1,6
Крайне тяжелая - исходно - через год 14,7±1,5 #20,6±2,3 15,7±1,9 13,1±2,6 19,0±2,7** 6,2±2,6 27,0±2,4 29,7±2,5 25,7±1,4 33,4±2,2 36,2±2,4 30,6±2,2 32,5±2,4 33,7±2,4 31,2±2,5 40,2±2,4 45,6±2,4** #31,7±2,4 12,1 ±3,4 16,3±3,5 8,2±3,4 40,0±1,9 42,0±2.2 38,0±1,9
Тяжелая и крайне тяжелая - исходно - через год 18,1±1,6 #23,4±2,0** 15,6±1,8 16,2±2,2 19,4±2,5** #9,4±1,9 31,1±1,9 33,0±1.6 29,0±1,2 35,8±1,8 38,0±2.0 33,1±1,9 36,3±1,8 39,9±1,6** 34,4±1,2 46,1±1,8 49,5±1,7*** ### 34,7±1,5 16,3±2,4 22.5±2.8*** #8,9±2,6 46,3±1,4 50,6±2,0** 43,5±1,5
Примечание: здесь и в табл. 10: * - достоверность различий между пациентами группы наблюдения и группы сравнения; # — достоверность различий между исходными показателями и через один год (* и # р<0,05; ** и ## р<0,01; *** и ### р<0,001; над чертой - показатели пациентов группы наблюдения, под чертой - показатели пациентов группы сравнения
Таблица 10.
Показатели качества жизни (БвНО) в динамике наблюдения больных ХОБЛ группы наблюдения и группы сравнения
Степень тяжести ХОБЛ Параметры качества жизни
«симптомы» «активность» «влияние» «суммарный балл»
Среднетяжелая - исходно - через 1 год 71,8±2,9 66,2±2,9* 75,8±3,0 71,3±2,4 66.5±2,5* 75,3±2,6 58,8±2,3 53.5±2.4* 62,7±2,4 64,9±2,0 59.1±2.1** 68,8±2,2
Тяжелая - исходно - через 1 год 81,6±2,1 77.6±2.3* 85,2±2,1 84,3±2,3 80.1 ±4.2 88,4±3,9 73,8±2,0 #65.7±3.0** 78,6±2,8 78,3±1,8 74.7±2,6* 82,6±2,3
Крайне тяжелая - исходно - через 1 год 85,9±3,2 82,3±3.5 88,6±3,3 92,5±3,8 91.0±4.2 93,1±3,9 84,4±2,7 85.1±3.1 86,9±2,9 86,8±2,2 85.0±2.5 88,7±2,3
Тяжелая и крайне тяжелая - исходно - через 1 год 82,9±2,0 79.7±2.9 86,9±2,1 87,1 ±2,1 86.2±3.8 90,3±2,3 75,2±2,0 77.0±3.0 80,0±2,7 79,1±1,9 80.0±2.4 83,9±2,2
Исследование проведено методом социологического опроса по специально разработанной анкете, которую самостоятельно заполнили 106 больных ХОБЛ. Анализ медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов показал низкий их уровень. Основные сведения о своем заболевании больные получали из средств массовой информации и от лечащих врачей. При этом отрицательные гигиенические привычки не изменялись больными на протяжении заболевания.
С целью повышения эффективности лечебных мероприятий, уменьшения частоты обострений и снижения социальных потерь общества при заболеваемости ХОБЛ, нами было проведено прогнозирование ее уровней с использованием вероятностного метода Байеса. Условно мы разделили все факторы воздействия на управляемые со стороны медицинских работников и неуправляемые. Воздействие на неуправляемые со стороны работников здравоохранения факторы (решение жилищной проблемы, улучшение условий трудовой деятельности со снижением загрязнения окружающей среды и производственной сферы) привело бы к большому снижению заболеваемости ХОБЛ; при исключении вредного воздействия вышеперечисленных факторов заболеваемость снизилась бы в 2,7 раза. Однако решение этих проблем требует немало времени и затрат государства. Повышение же санитарной грамотности и медицинской активности больных (управляемых факторов) при настойчивой работе медицинского персонала как при амбулаторном лечении, так и в стационаре, может дать эффект гораздо быстрее, не требуя для их изменения никаких материальных затрат. При этом, как показывают расчеты, резервы снижения заболеваемости значительные. Повышение медицинской активности и гигиенической грамотности позволило бы снизить уровень заболеваемости ХОБЛ в 2,5 раза.
Образование пациентов выступает на первый план во всех международных рекомендациях по лечению ХОБЛ. Пациент должен быть хорошо осведомлен о сущности заболевания, особенностях его течения, являться активным, сознательным участником лечебного процесса. Информированность пациента, его активное участие в процессе лечения являются залогом успешной терапии [Карпухина Е.П., 2010). Обучение прошли 43 пациента с ХОБЛ. Группу сравнения составили 30 больных ХОБЛ, не прошедших курс обу-
чения, идентичных по возрасту и степени тяжести группе наблюдения.
После проведения обучения 18 больных уменьшили число выкуриваемых сигарет в день, а 7 пациентов смогли прекратить курение табака. При исследовании психоэмоционального состояния по шкале Цунга установлено, что у пациентов с ХОБЛ как в группе наблюдения до обучения, так и в группе сравнения уровень тревоги составил 0,55±0,01 балла; уровень депрессии - 0,56±0,02 балла. После обучения через один год у пациентов с ХОБЛ в группе наблюдения отмечалось достоверное снижение уровня тревоги, который составил 0,45±0,01 балла (р<0,05) и тенденция к снижению уровня депрессии - 0,50±0,01 балла, тогда как в группе сравнения уровни тревоги и депрессии остались на прежнем уровне (0,55±0,01 и 0,56±0,02 балла соответственно).
В группе наблюдения параллельно с улучшением психоэмоционального состояния у больных с ХОБЛ, прошедших обучение, улучшались и показатели КЖ (табл. 11).
Таблица 11.
Динамика показателей качества жизни у пациентов с ХОБЛ группы наблюдения, прошедших обучение, и группы сравнения,
баллов (М ± ш)
Шкала КЖ (БР-Зб) Группа наблюдения Группа сравнения
исходно через год исходно через год
03 37,9±8,0 42,0±7,5 36,9±8,0 36,8±7,7
ФА 32,2±7,9 54,7±6,8* 33,4±7,9 33,1±6,8#
РФ 32,4±7,9 55,4±7,5* 32,8±7,9 31,4±7,5#
РЭ 38,8±7,1 59,9±7,2* 39,9±8,1 41,7±7,8
СА 57,4±8,8 69,8±8,1 59,1±8,8 53,9±8,9
Б 49,9±8,3 62,6±7,5 49,3±8,3 47,8±7,7
же 41,1±8,4 56,8±7,7 42,2±8,4 40,3±8,1
ПЗ 39,2±7,0 59,7±6,8* 39,9±8,0 41,8±7,8
2) Шкала КЖ (БвЯО)
«Симптомы» 77,4±2,0 72,9±1,8 76,9±1,9 81,4±1,9##
«Активность» 79,2±1,9 76,3±1,9 78,8±1,9 82,8±2,0#
«Влияние» 67,0±1,7 65,2±1,8 67,2±1,7 71,4±1,7#
«Суммарный балл» 72,0±1,9 69,6±1,7 71,9±1,8 76,4±1,9#
Примечание: * - р<0,05 по сравнению с исходными значениями; # - достоверность различий группы наблюдения и группы сравнения
Групповое обучение больных ХОБЛ приводит к улучшению как клинического течения заболевания, так и психоэмоционального состояния и КЖ. Снижается уровень психоэмоционального напряжения, меняется отношение больных к собственному здоровью, курению, медицинскому обслуживанию, увеличивается их работоспособность и активность, что имеет большое медико-социальное значение.
Таким образом, основным фактором риска развития ХОБЛ является курение, частота которого составила 49,0 на 100 обследованных. Распространенность ХОБЛ у населения г. Ижевска значительно превышает данные статистической отчетности и составила 4,8 на 100 обследованных, в том числе у мужчин 7,0 , у женщин 2,2 на 100 обследованных. Частота ХОБЛ у мужчин увеличивается с
0.8.в возрасте 30-39 лет до 22,5 на 100 обследованных в 60 лет и старше, у женщин - с 1,8 в возрасте 40-49 лет до 7,0 на 100 обследованных в 60 лет и старше. Изучение обмена веществ соединительной ткани показало выраженные воспалительные изменения, сохраняющиеся и в периоде ремиссии, что требует длительного проведения базисной терапии. Изменения показателей качества жизни и психоэмоционального состояния у пациентов с ХОБЛ могут быть значительно улучшены при проведении адекватной базисной терапии и проведении образовательных программ для больных.
ВЫВОДЫ
1. Распространенность ХОБЛ среди населения г. Ижевска составляет 4,8 на 100 обследованных (7,0 на 100 мужчин и 2,2 на 100 женщин), что превышает данные статистической отчетности в 5,4 раза. С возрастом частота ХОБЛ у мужчин увеличивается с 0,8 на 100 обследованных в возрасте 30-39 лет до 5,3 в 40-49 лет, до 13,0 в 50-59 лет и до 22,5 на 100 обследованных в 60 лет и старше; у женщин с 1,8 на 100 обследованных в возрасте 40-49 лет до 3,9 в 50-59 лет, до 7,0 на 100 обследованных в 60 лет и старше.
2. Основным фактором риска развития ХОБЛ является курение, частота которого составляет 49,6 на 100 обследованных (у мужчин 73,4 на 100, у женщин 20,5 на 100 обследованных). Курение повышает относительный риск развития ХОБЛ в 13,3 раза, при наличии холода и сквозняков относительный риск развития ХОБЛ повышается в 4,6 раз.
3. Диагностическим критерием своевременного выявления ХОБЛ при функциональном скрининге пациентов на уровне амбулаторной и цеховой служб является значение пиковой скорости выдоха менее 70% от должной величины. Уровень пиковой скорости выдоха менее 90% является показанием для определения объема форсированного выдоха за первую секунду и отношения ОФВ(/ФЖЕЛ.
4. У пациентов с ХОБЛ выявлено увеличение суммарных гликоза-миногликанов в сыворотке крови, увеличение процессов синтеза и распада сиало- и фукозосодержащих гликопротеинов в сыворотке крови и увеличение сиалогликопротеинов в назальном секрете, выраженное в большей степени при обострении заболевания и тяжелом течении болезни. В периоде клинической ремиссии ХОБЛ сохраняется повышенный уровень гликозаминогликанов, сиало- и фукозосодержащих соединений, свидетельствующий о сохраняющемся воспалительном процессе в дыхательных путях и необходимости продолжения базисной терапии.
5. У больных ХОБЛ выявлено наличие системного воспаления: как в периоде обострения, так и в периоде стабильного состояния пациентов повышены уровни С-реактивного белка, лейкоцитов, сиало- и фукозосодержащих соединений. Указанные изменения нарастают по мере увеличения тяжести заболевания. Системное воспаление приводит к развитию системных эффектов при ХОБЛ: снижению питательного статуса, формированию сердечно-сосудистой патологии и других сопутствующих заболеваний.
6. Хроническая обструктивная болезнь легких оказывает негативное воздействие на качество жизни пациентов, в первую очередь на их физический статус. Одышка у больных ХОБЛ коррелирует с большинством показателей качества жизни как по общему опроснику MOS SF - 36 , так и по специальному опроснику SGRQ. Степень негативного влияния ХОБЛ на качество жизни пациентов определяется степенью тяжести заболевания и возрастом пациента.
7. При исследовании психоэмоционального состояния у пациентов с ХОБЛ уровень тревоги составил 0,55±0,01 балла, уровень депрессии - 0,56±0,02 балла, которые были достоверно выше, чем в группе сравнения (0,44±0,01 и 0,43±0,02 балла соответственно). Выявлены корреляционные взаимоотношения уровня тревоги с одышкой (г=0,41) и с возрастом пациента (г=0,30), уровня депрессии с одышкой (г=0,30), с объемом форсированного выдоха за первую секунду (г=0,38), с форсированной жизненной емкостью легких (г=0,39).
8. Современная комплексная терапия ХОБЛ позволяет реально управлять как клиническими симптомами и функциональными показателями дыхательной системы, так и качеством жизни пациентов. Базисная терапия ХОБЛ приводит к уменьшению выраженности бронхиальной обструкции, к улучшению качества жизни пациентов, что прежде всего проявляется в улучшении общего и физического здоровья.
9. Математическое моделирование уровня заболеваемости ХОБЛ с использованием вероятностного метода Байеса с учетом прогностически значимых факторов риска показало, что повышение медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов позволит снизить уровень заболеваемости в 2,5 раза.
10. Групповое обучение больных ХОБЛ приводит к улучшению как клинического течения болезни, так и к достоверному снижению уровня тревоги, который составил 0,45±0,01 балла (р<0,05) и тенденции к снижению уровня депрессии - 0,50±0,01 балла, по сравнению с пациентами, не прошедшими обучение. Параллельно с улучшением психоэмоционального состояния у больных с ХОБЛ улучшались и показатели качества жизни, при этом наибольшее улучшение наблюдалось по шкалам физической активности и роли физических проблем.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДЦИИ
1. Для выявления лиц, предрасположенных или с ранними стадиями ХОБЛ, необходимо внедрение спирометрии в практику периодических медицинских осмотров и использование ее в центрах «Здоровья», так как качественный диагностический процесс в первичном звене здравоохранения является одним из определяющих факторов в раннем выявлении больных ХОБЛ.
2. Скрининг диагностика ранних форм ХОБЛ должна предусматривать обязательную, регулярную пикфлоуметрию и определение у курящих лиц индекса пачка-лет. Учитывая доступность и простоту проведения пикфлоуметрии, этот метод должен стать такой же нормой повседневной работы цехового или участкового терапевта, как, например, тонометрия.
3. При формировании групп повышенного риска и проведении профилактических мероприятий необходимо учитывать маркеры предрасположенности к ХОБЛ у мужчин - курение, образование
среднее, индекс пачка-лет 25 и выше, дефицит веса, у женщин - курение, образование среднее, индекс массы тела более 30.
4. Включение в комплексное обследование пациентов с ХОБЛ определения гликозаминогликанов, фракций фукозы и сиаловых кислот, и ферментов их обмена является дополнительным информативным критерием для оценки активности и тяжести воспалительного процесса, контроля эффективности проводимой терапии. Исследование фракций сиаловых кислот в назальном секрете является неинвазивным, доступным, информативным методом оценки активности воспалительного процесса в дыхательных путях.
5. Исследование качества жизни больных и данные мониторинга функции внешнего дыхания, отражающие преимущественно функциональный статус пациента с ХОБЛ, необходимо использовать в оценке течения заболевания.
6. Адекватная бронхолитическая базисная терапия больных ХОБЛ, включающая антихолинергические средства, не только вызывает временное уменьшение одышки и улучшение функциональных показателей легочной вентиляции (ОФВ1), но и при проведении превентивных ее курсов, способна замедлить темпы прогрессирования болезни. Терапия ХОБЛ должна быть направлена не только на легочные нарушения, но и на коррекцию системных проявлений.
7. Наряду с традиционными средствами лечения и реабилитации больных ХОБЛ необходимо включать в систему лечебно-профилактических мероприятий средства психотерапевтического воздействия и психофармакологической коррекции.
8. Рекомендуется включать в систему лечебно-профилактических мероприятий образовательные программы для снижения уровня тревоги и депрессии, повышения качества жизни, повышения гигиенической грамотности и медицинской активности пациентов с ХОБЛ.
9. Для повышения качества жизни больных ХОБЛ необходима разработка и реализация региональных программ, которые приведут к снижению выраженности клинических симптомов заболевания, тяжести его течения, снижения обращаемости за медицинской помощью.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Ермаков, Г.И. Фармакоэкономические аспекты лечения больных хроническим обструктивным бронхитом / Г.И. Ермаков, Я.М. Вахрушев, Л.Ф. Молчанова, М.М. Муравьева, С.А. Рождественская // Труды ИГМА. - Ижевск, 2002.-Т. ХЬ.-С. 201-203.
2. Ермаков, Г.И. Исследование сиало-и фукозосодержащих соединений при реакциях гиперчувствительности / Г.И. Ермаков, М.К. Ермакова, П.Н. Шараев, С.Н. Найденкина, Л.В. Кочурова, Т.Ю. Безенцева // Клиническая лабораторная диагностика. - 2002. -№ 10. - С. 34.
3. Ермаков, Г.И. Состояние обмена веществ соединительной ткани у больных хроническим обструктивным бронхитом /Г.И. Ермаков // Сборник научных трудов по медицине. Выпуск 1. - Тула, 2002. - С. 43-44.
4. Ермаков, Г.И. Особенности современного течения хронического обструк-тивного бронхита по материалам терапевтического отделения городской больницы № 3 / Г.И. Ермаков // Материалы VII научной конференции «Российское государство: прошлое, настоящее, будущее» - Ижевск, 2002. - С. 170-171.
5. Ермаков, Г.И. Медицинская и социальная эффективность лечения больных хроническим обструктивным бронхитом в условиях дневного стационара / Г.И. Ермаков // Сборник научных трудов по медицине. Выпуск 1. - Тула, 2002.-С. 42-43.
6. Ермаков, Г.И. Сравнительный фармакоэкономический анализ эффективности лечения больных хроническим обструктивным бронхитом в условиях стационара с круглосуточным пребыванием и дневного стационара /Г.И. Ермаков // Сборник научных трудов по медицине. Выпуск 1. - Тула, 2002. -С. 44-46.
7. Ермаков, Г.И. Затраты на лечение больных хроническим обструктивным бронхитом в терапевтическом отделении городской больницы / Г.И. Ермаков, Я.М. Вахрушев, Л.Ф. Молчанова // IX Национальный Конгресс «Человек и лекарство». - Москва, 2002. - С. 749.
8. Ермаков, Г.И. Лечение больных хроническим обструктивным бронхитом в условиях дневного стационара / Г.И. Ермаков, Я.М. Вахрушев, Л.Ф. Молчанова // Информационное письмо. - Ижевск, 2003. - 8с.
9. Шараев, П.Н. Метод определения белок- и олигомерсвязанной фуко-зы в сыворотке крови / П.Н. Шараев, Г.И. Ермаков, М.К. Ермакова, Л.В. Кочурова, С.Н. Найденкина, Н.К. Габдрахманова, М.Н. Осипова // Клиническая лабораторная диагностика. - 2003. - № 10. - С.14-16. Ю.Ермаков, Г.И. Современные возможности диагностики хронического об-структивного бронхита / Г.И. Ермаков, Я.М. Вахрушев // Сборник статей «Медико-социальные проблемы демографии». - Ижевск, 2004. - С. 222-226. П.Ермаков, Г.И. Патология желудочно-кишечного тракта у больных хроническим обструктивным бронхитом / Г.И. Ермаков // Сборник научных трудов VI научно-практической конференции «Современные тенденции развития гастроэнтерологии». - Ижевск, 2004. - С. 19-20.
12.Ермаков, Г. И. Значение медицинской экспертизы в реабилитации больных хроническим обструктивным бронхитом / Г. И. Ермаков, Л.Ф. Молчанова, Я.М. Вахрушев, // Труды ИГМА. - Ижевск, 2004. - Т. XLII. - С. 171173.
13.Вахрушев, Я.М. К оценке медицинской активности и гигиенической грамотности больных хроническим обструктивным бронхитом / Я.М. Вахрушев, Г.И. Ермаков, Л.Ф. Молчанова // Труды ИГМА. - Ижевск, 2005. - Т. 43. - С. 176-178.
Н.Ермаков, Г.И. Показатели сиало- и фукозосодержащих соединений у больных хроническим обструктивным бронхитом / Г.И. Ермаков, П.Н. Шара-ев // Сборник научных статей, посвященных 70-летию кафедры биохимии ИГМА «Биохимия соединительной ткани (норма и патология)» - Ижевск, 2005.-С.84-89.
15.Ермаков, Г.И. Содержание гликозаминогликанов у больных хроническим обструктивным бронхитом / Г.И. Ермаков, П.Н. Шараев // Сборник научных статей, посвященных 70-летию кафедры биохимии ИГМА «Биохимия соединительной ткани (норма и патология)». - Ижевск, 2005. - С.80-83.
16. Вахрушев, Я.М. Оценка метаболизма основного вещества соединительной ткани при хронической обструктивной болезни легких /Я.М. Вахрушев, Г.И. Ермаков, П.Н. Шараев // Терапевтический архив. - 2006. - № 3. - С. 13-16.
17. Ермаков, Г.И. Эффективность базисной терапии больных хронической обструктивной болезнью легких / Г.И. Ермаков, Я.М. Вахрушев // Труды ИГМА. Т. 45. - Ижевск, 2007. - С. 161-163.
18. Бертенев, A.B. Внедрение компьютерной программы учета медикаментов в МУЗ «Городская больница № 3» г. Ижевска / A.B. Бертенев, Г.И. Ермаков, O.E. Хохрякова // Консилиум. - 2007. - № 5. - С. 12-13.
19. Ермаков, Г.И. Качество жизни больных хронической обструктивной болезнью легких (обзор литературы) / Г.И. Ермаков, С.Е. Романова, Е.А. Ботникова, Е.В. Суворова, Т.Л. Козлова, Н.В. Акбаева // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Современная семья: традиции и инновации». - Ижевск, 2008. - С. 34-38.
20. Ермаков, Г.И. Психоэмоциональный статус больных при хронической обструктивной болезни легких в этническом аспекте / Г.И. Ермаков, С.Е. Романова, Е.В. Суворова, Т.Л. Козлова, Н.В. Акбаева // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье финно-угорской молодежи. Роль семьи в формировании здоровья». - Ижевск, 2009. - С. 29-34.
21. Ермаков, Г.И. Медицинская активность и гигиеническая грамотность пациентов с хронической обструктивной болезнью легких / Г.И. Ермаков, Я.М. Вахрушев, Л.Ф. Молчанова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье финно-угорской молодежи. Роль семьи в формировании здоровья». - Ижевск, 2009. - С. 40-43.
22. Ермаков, Г.И. Качество жизни больных хронической обструктивной болезнью легких / Г.И. Ермаков, С.Е. Романова, Е.В. Суворова, Т.Л. Козлова, Н.В. Акбаева // Труды ИГМА. - Ижевск, 2009. - Т.47. - С. 134-136.
23. Ермаков, Г.И. Распространенность табакокурения среди взрослого населения в Удмуртской республике / Г.И. Ермаков, Я.М. Вахрушев // Труды ИГМА. - Ижевск, 2009. - Т.47. - С.133-134.
24. Найденкина, С.Н. Сравнительный анализ обмена гликопротеинов при аллергических заболеваниях дыхательных путей и хронической об-структивной болезни легких / С.Н. Найденкина, М.К. Ермакова, Г.И. Ермаков, Л.П. Матвеева, Л.В. Рябова, Т.И. Щукина // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. - № 6. - С.140-143.
25. Ермаков, Г.И. Ведущие факторы риска формирования хронической об-структивной болезни легких / Г.И. Ермаков, М.К. Ермакова, Н.Р. Капустина // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 80-летию проф. A.M. Корепанова «Актуальные вопросы терапии и восстановительной медицины». - Ижевск, 2009. - С. 60-63.
26. Ермаков, Г.И. Сопутствующие заболевания у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких / Г.И. Ермаков // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 80-летию проф. A.M. Корепанова «Актуальные вопросы терапии и восстановительной медицины». -Ижевск, 2009.-С. 58-60.
27. Ермаков, Г.И. Болезни желудочно-кишечного тракта у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких / Г.И. Ермаков // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии. - 2009. - № 23. - С. 136-137.
28. Ермаков, Г.И. Распространенность респираторных симптомов в зависимости от табакокурения / Г.И. Ермаков // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Формирование здоровья населения и пути оптимизации лечебно-профилактической деятельности». - Ижевск, 2009. - С. 68-71.
29. Ермакова, М.К. Распространенность курения табака среди подростков и взрослого населения Удмуртской республики / М.К. Ермакова, Г.И. Ермаков, Н.Р. Капустина, Л.П. Матвеева, Е.А. Ботникова, Л.А. Гуз-нищева // Пульмонология. - 2010.- № 2. - С. 46-48.
30. Вахрушев, Я.М. Клшшко-метаболическая оценка эффективности базисной терапии больных хронической обструктивной болезнью легких / Я.М. Вахрушев, Г.И. Ермаков, П.Н. Шараев // Пульмонология. - 2010. -№ 2. - С. 65-70.
31. Ермаков, Г.И. Оценка качества жизни больных хронической обструктивной болезнью легких / Г.И. Ермаков // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. - 2010. - № 2. - С. 35-37.
32. Ермаков, Г.И. Показатели тревоги и депрессии у больных хронической обструктивной болезнью легких среди лиц удмуртской и русской национальности / Г.И. Ермаков // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. - 2010. - № 3. - С.23-24.
33. Ермаков, Г.И. Субъективные и объективные показатели качества жизни у больных хронической обструктивной болезнью легких / Г.И. Ермаков, С.Е. Романова, Я.М. Вахрушев // Труды ИГМА. - Ижевск, 2010. - Т. 48. - С. 131133.
34. Ермаков, Г.И. Особенности психоэмоционального статуса у лиц русской и удмуртской национальности с хронической обструктивной болезнью легких / Г.И. Ермаков // Сборник материалов международной научно-практической конференции «Финно-угорские этносы: технологии развития в условиях глобализации». - Ижевск, 2010. - С. 390-394.
35. Ermakov G.I. Indicators for anxiety and depression ¡n patients witch chronic obstructive pulmonary disorder in udmurts and Russians / G.I. Ermakov // Health, demography, ecology of finno-ugric peoples. Thesises of the VI International Congress. - Izhevsk, 2010. - S.23-24.
36. Ермаков, Г.И. Показатели психоэмоционального состояния и качества жизни больных хронической обструктивной болезнью легких / Г.И. Ермаков, Л.Ф. Молчанова // Общественное здоровье и здравоохранение. -2010.-№ 1.-С. 90-93.
37. Ермаков, Г.И. Объективные и субъективные показатели качества жизни у больных хронической обструктивной болезнью легких и их взаимосвязь / Г.И. Ермаков // Общественное здоровье и здравоохранение. -2010. -№3.- С. 71-73.
38. Ермаков, Г.И. Медико-социальное значение обучения больных хронической обструктивной болезнью легких / Г.И. Ермаков // Клиническая медицина. - 2010. - № 5. - С. 39-41.
39. Ермакова, М.К. Частота курения табака среди различных возрастных групп населения г. Ижевска / М.К. Ермакова, Г.И. Ермаков, Н.Р. Капустина, Л.П. Матвеева, Е.А. Ботникова, С.Н. Найденкина, Р.И. Яса-виева // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2010. - № 4. - С. 56.
40. Ермаков Г.И. Качество жизни больных хронической обструктивной болезнью легких / Монография / Г.И. Ермаков, Н.С. Стрелков, Л.Ф. Молчанова, .Я.М. Вахрушев. - Ижевск, 2010. - 140 с.
41. Ермаков, Г.И. Экономическая и социальная эффективность использования дневного стационара в терапевтической практике на примере лечения больных хронической обструктивной болезнью легких / Г.И. Ермаков //Экономика здравоохранения. - 2010. - № 2(146). - С. 39-43.
42. Ермаков, Г.И. Респираторная сопутствующая патология у больных хронической обструктивной болезнью легких / Г.И. Ермаков // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции «Модернизация фтизиатрии. Современные технологии оказания противотуберкулезной помощи населению» Фтизиатрия и пульмонология. - 2011. - № 1. - С. 75.
43. Ермаков, Г.И. Показатели распространенности курения табака в Удмуртской республике / Г.И. Ермаков // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции «Модернизация фтизиатрии. Современные технологии оказания противотуберкулезной помощи населению» Фтизиатрия и пульмонология. - 2011. - № 1. - С. 64.
44. Вахрушев, Я.М. Хроническая обструктивная болезнь легких (распространенность, диагностика, лечение) / Я.М. Вахрушев, Г.И. Ермаков / Методические рекомендации для студентов. - Ижевск, 201Г - 33 с.
45. Ермаков, Г.И. Распространенность хронической обструктивной болезни легких в г. Ижевске / Г.И. Ермаков, Я.М. Вахрушев, Л.Ф.Молчанова / Информационное письмо. - Ижевск, 2011. - 12 с.
46. Ермаков, Г.И. Распространенность курения табака в Ижевске / Г.И. Ермаков, М.К. Ермакова, Н.Р. Капустина, Е.А. Ботникова, Л.П. Матвеева, С.Н. Найденкина, Р.И. Ясавиева, Л.В. Русских, И.В. Омельяшок II Гигиена и санитария.-2011.-№ 1. - С. 32-34.
47. Ермаков, Г.И. Курение табака в различных популяциях г. Ижевска / Г.И. Ермаков, М.К. Ермакова, Н.Р. Капустина, Е.А. Ботникова, Л.П. Матвеева, Р.И. Ясавиева II Materialy VII miedzynarodowej naukowi-praktycznej konferencji. Europejska Nauka XXI Powieka -2011. - C. 33-35.
48. Ермаков, Г.И. Динамика сиалогликопротеинов назального секрета при оценке эффективности базисной терапии больных хронической обструктивной болезнью легких /Г.И. Ермаков // Материалы международной научно-практической конференции «Организационные аспекты модернизации здравоохранения и подготовки медицинских кадров в Российской Федерации». - Ижевск, 2011. - С.232-234.
49. Ермаков, Г.И. Распространенность хронических заболеваний органов дыхания в г. Ижевске / Г.И. Ермаков, Я.М. Вахрушев / Труды ИГМА. Сборник научных статей. - Ижевск, 2011. - Т.49. - С. 140-141.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БССК - белоксвязанные сиаловые кислоты; БСФ - белоксвязанная фукоза; ГА - гиалуронидаза; ГАГ-гликозаминогликаны;
ЖЕЛ - жизненная емкость легких; ИГКС - ингаляционный глюкокортикостероид; ИКЧ - индекс курящего человека; ИМТ - индекс массы тела; ИПЛ - индекс пачка-лет; КЖ - качество жизни;
МОС 25,50,75 - максимальные объемные скорости выдоха на уровнях 25, 50, 75% форсированной жизненной емкости легких; ОССК - олигосвязанные сиаловые кислоты; ОСФ - олигосвязанная фукоза; ОФВ| - объем форсированного выдоха за первую секунду; ПОС - пиковая объемная скорость; ПСВ - пиковая скорость выдоха; ССК - свободные сиаловые кислоты; ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких; ХБ - хронический бронхит; ХОБЛ - хроническая обструктпвная болезнь легких; SF-36 MOS 36-Item Short-Form Health Survey (общий опросник для изучения качества
жизни); параметры опросника SF-36: ФА - физическая активность; Б - боль; 03 - общее здоровье; ЖС - жизнеспособность; РФ - роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности; СА - социальная активность; ПЗ - психическое здоровье; РЭ роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности; SGRQ St. George's Respiratory Questionnaire (респираторный опросник госпиталя Святого Георгия);
ра СОг - парциальное давление углекислого газа; ра О2 - парциальное давление кислорода
Отпечатано с оригинал-макета заказчика
Подписано в печать 16.02.2012. Формат 60x84 1/16 Тираж 100 экз. Заказ № 128
Цифровая типография «Мар-Шак», г. Ижевск, ул. Пастухова, 13, офис 1, тел. (3412) 51-13-19
Оглавление диссертации Ермаков, Геннадий Иванович :: 2012 :: Ижевск
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ
ЛЕГКИХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).
1.1. Распространенность и факторы риска развития хронической обструктивной болезни легких.
1.2. Патогенез хронической обструктивной болезни легких
1.3. Исследование качества жизни при заболеваниях органов дыхания.
1.4. Лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких.
Глава 2. ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Глава 3. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА
ВОЗНИКНОВЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ.
3.1. Факторы риска возникновения хронической обструктивной болезни легких.
3.1.1. Распространенность и интенсивность курения табака.
3.1.2. Степень влияния факторов риска на развитие хронической обструктивной болезни легких у пациентов.
3.2. Распространенность клинических и функциональных симптомов хронической обструктивной болезни легких (по результатам скрининга).
3.2.1. Характеристика клинических симптомов.
3.2.2. Спирометрические показатели популяции по итогам скрининга.
3.2.3. Сопоставление клинических симптомов и инструментальных показателей.
3.2.4. Распространение обструктивных заболеваний в исследуемой популяции.
3.3. Чувствительность и специфичность скрининговых методов исследования.
3.4. Прогностическая значимость факторов риска хронической обструктивной болезни легких.
Глава 4. КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ.
4.1. Клиническая характеристика обследованных больных
4.2. Показатели обмена суммарных гликозаминогликанов, активности гиалуронидазы, сиало- и фукозосодержащих соединений в сыворотке крови у больных хронической обструктивной болезнью легких.
4.3. Показатели обмена сиалосодержащих гликопротеинов в назальном секрете.
Глава 5. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ
ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ.
5.1. Качество жизни больных хронической обструктивной болезнью легких.
5.1.1. Показатели качества жизни больных хронической обструктивной болезнью легких.
5.1.2. Оценка влияния на уровень качества жизни клиникофункциональных показателей дыхательной системы . 158 5.2. Характеристика психоэмоционального состояния больных хронической обструктивной болезнью легких
Глава 6. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ
БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ.
6.1. Клинико-метаболическая оценка эффективности терапии больных хронической обструктивной болезнью легких
6.2. Динамика качества жизни больных хронической обструктивной болезнью легких в процессе лечения.
Глава 7. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОБУЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ
БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ.
7.1. Анализ медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.
7.2. Результаты обучения больных хронической обструктивной болезнью легких.
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Ермаков, Геннадий Иванович, автореферат
Актуальность исследования. Во всех промышленно развитых странах хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) представляет важнейшую медицинскую и социальную проблему. ХОБЛ относится к числу наиболее распространенных и лидирующих по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и смерти и сопряжена со значительным экономическим ущербом. В большинстве проведенных эпидемиологических исследований показано, что заболеваемость и смертность при ХОБЛ продолжают возрастать. Так, в Удмуртской Республике (УР) отмечается увеличение заболеваемости ХОБЛ в 1,2 раза (с 7,3 в 2000 г. до 8,5 в 2007 г на 100 тыс. населения) [116].
По прогнозам экспертов, к 2020 году ХОБЛ как причина смертности будет занимать третье место и пятое среди всех причин нетрудоспособности [270, 384, 385]. Сравнивая показатели смертности трудоспособного населения от болезней органов дыхания жителей УР за 10-летний период необходимо отметить, что наблюдается рост в целом в 1,33 раза, в том числе у мужчин - в 1,25 раз, а у женщин - в 2,03 раза [116].
По официальной статистике в России около 1 млн. больных ХОБЛ, хотя на самом деле этот показатель значительно выше. Это связано с тем, что заболевание диагностируется на поздних стадиях, когда самые современные методы лечения не способны затормозить его прогрессирование, являющееся основной причиной высокой смертности больных [190, 196]. ХОБЛ не относится к числу заболеваний, лечение которых приносит удовлетворение клиницисту. Больные ХОБЛ обычно обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях заболевания, когда возможности лечения во многом исчерпаны. По прогнозам ВОЗ , ХОБЛ по размерам экономического ущерба, наносимого болезнями, к 2020 году выйдет на 5-е место, заняв лидирующую позицию среди болезней органов дыхания.
В патогенезе ХОБЛ особая роль принадлежит хроническому воспалению, которое является ключевым элементом прогрессирования заболевания. Воспаление ведет к формированию основных морфологических проявлений ХОБЛ -эмфиземе легких, ремоделированию воздухоносных путей, включая периброн-хиальный фиброз [187, 209, 231, 301]. В последнее время важную роль в патогенезе ХОБЛ отводят нарушению обменных процессов в соединительной ткани в стенке бронхов [51, 107, 142, 169]. Вместе с тем метаболические нарушения в соединительной ткани при ХОБЛ остаются еще недостаточно изученными. Не прослежена динамика показателей углеводно-белковых соединений основного вещества соединительной ткани под влиянием лечебно-профилактических мероприятий.
Медленное прогрессирующее течение болезни, являясь особенностью ХОБЛ, затрудняет раннюю диагностику и приводит к запоздалому лечению. Бессимптомное или стертое течение заболевания в течение первых 10-15 лет, когда терапия наиболее перспективна, диктует необходимость принципиально новых подходов к диагностике, лечению и профилактике ХОБЛ [194].
Несмотря на безусловную роль курения в развитии ХОБЛ, бронхиальная обструкция развивается только у части заядлых курильщиков, то есть формирование болезни определяется не одним, а совокупностью экзогенных и эндогенных факторов. Четкое представление о прогностической значимости факторов риска ХОБЛ как по отдельности, так и в сочетании друг с другом, особенно в условиях неблагоприятной экологической обстановки крупного промышленного региона, позволит своевременно формировать группы риска, у которых высока вероятность возникновения ХОБЛ, либо его быстрого прогрессирования.
В литературе малочисленны исследования, посвященные изучению медицинской активности, гигиенической грамотности, качества жизни больных ХОБЛ, а также оценке их влияния на течение данного заболевания.
Цель исследования: совершенствование системы профилактики и повышение эффективности лечения ХОБЛ на основе комплексного клинического и социально-гигиенического исследования.
Задачи:
1. Изучение факторов риска и определение их прогностического значения в развитии ХОБЛ.
2. Исследование распространенности ХОБЛ на примере промышленного города (г. Ижевска) и оценка скрининговых методов в выявлении нарушений бронхиальной проходимости.
3. Изучение особенностей изменений обмена веществ соединительной ткани в сыворотке крови и носовом секрете при различных степенях тяжести ХОБЛ.
4. Оценка показателей качества жизни больных ХОБЛ с использованием общих (8Б-36) и специальных (БОЯС)) опросников.
5. Определение медицинской активности, гигиенической грамотности и психоэмоционального статуса у пациентов с ХОБЛ.
6. Комплексная оценка эффективности базисной терапии пациентов с ХОБЛ.
7. Оценка медико-социального значения терапевтического обучения пациентов с ХОБЛ.
Научная новизна. Впервые в промышленном регионе изучена распространенность ХОБЛ с определением постбронходилатационного отношения ОФВ]/ФЖЕЛ<0,70, а также определены факторы риска развития ХОБЛ. Установлено значительное превышение данных истинной распространенности ХОБЛ, полученных при проведении эпидемиологического исследования, по сравнению с данными статистических отчетов, где учитываются в основном больные с тяжелым и среднетяжелым вариантом течения болезни. Оценено прогностическое значение основных факторов риска ХОБЛ, ведущее место среди которых занимает курение. Определены операционные характеристики скрининговой спирометрии и анкетирования. Разработан диагностический алгоритм для выявления заболевания на ранних стадиях.
Впервые проведено комплексное исследование показателей обмена гли-козаминогликанов и сиалосодержащих соединений в сыворотке крови у больных ХОБЛ. Доказана выраженность обменных нарушений у пациентов с ХОБЛ в зависимости от степени тяжести заболевания, длительности болезни, проводимой терапии.
Впервые изучено содержание фракций сиаловых кислот в назальном секрете у больных ХОБЛ. Показана роль выявленных изменений в патогенезе заболевания. Установлена корреляция между степенью тяжести ХОБЛ и выраженностью изменений в обмене сиалогликопротеинов назального секрета.
Выявлено ограничение всех составляющих нормальной жизни человека (физической, психической, социальной) при ХОБЛ, нарастающих параллельно тяжести заболевания. Обнаружен низкий уровень медицинской активности и ; гигиенической грамотности у пациентов ХОБЛ. Выявлены корреляционные взаимоотношения между степенью субъективного восприятия одышки и психоэмоциональным статусом пациентов с ХОБЛ.
Базисная бронхолитическая терапия при среднетяжелом течении и применение ингаляционных глюкокортикостероидов или их комбинации с дли-тельнодействующими р2-агонистами при тяжелом и крайне тяжелом течении у больных с ХОБЛ способствует снижению частоты и продолжительности обострений заболевания, сопровождается улучшением функционального состояния бронхиальной проходимости, снижением активности воспалительного процесса в дыхательных путях, улучшением качества жизни.
Показано, что групповое обучение больных приводит к улучшению психоэмоционального состояния и качества жизни.
Практическая значимость. Определение истинных показателей распространенности ХОБЛ и факторов риска его развития позволит обоснованно планировать и внедрять лечебно-профилактические мероприятия. Для специалистов первичного звена разработан инструмент по выявлению групп риска на развитие ХОБЛ. Использование разработанных критериев формирования групп повышенного риска формирования ХОБЛ будет способствовать раннему выявлению и лечению заболевания, что значительно улучшит его прогноз.
Выявленные факторы риска заболеваемости, обострений и утяжеления течения ХОБЛ позволяют разработать рекомендации по профилактике и повысить качество жизни больных с данной патологией.
Установлено, что сиалосодержащие соединения и гликозаминогликаны отражают степень тяжести патологического процесса и становления метаболической ремиссии. Включение в комплексное обследование пациентов с ХОБЛ определение уровня гликозаминогликанов, фракций фукозы и сиаловых кислот и ферментов их обмена может быть использовано в качестве дополнительного критерия в оценке эффективности лечения ХОБЛ.
Определение сиалогликопротеинов в назальном секрете может служить неинвазивным и доступным методом оценки состояния неспецифической местной защиты у пациентов с ХОБЛ.
Показана высокая эффективность базисной терапии ХОБЛ, образовательных программ.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику оказания медицинской помощи больным ХОБЛ в МУЗ ГБ № 3, МУЗ ГКБ № 8, МУЗ ГП № 3 г. Ижевска. Основные положения настоящего исследования рассматриваются в рамках учебного процесса кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФПК и 1111 и кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России. Изданы методические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких /распространенность, диагностика, лечение» и информационное письмо «Распространенность хронической обструктивной болезни в городе Ижевске», утвержденное Министерством здравоохранения Удмуртской Республики.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 249 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, 6 приложений. Текст иллюстрирован 41 таблицей, 29 рисунками. Указатель литературы включает 470 источников (215 отечественных и 255 иностранных).
Заключение диссертационного исследования на тему "Хроническая обструктивная болезнь легких: некоторые аспекты патогенеза, терапии и профилактики"
ВЫВОДЫ л V
1. Распространенность ХОБЛ среди населения г. Ижевска составляет 4,8 на 100 обследованных (7,0 на 100 мужчин и 2,2 на 100 женщин), что превышает данные статистической отчетности в 5,4 раза. С возрастом частота ХОБЛ у мужчин увеличивается с 0,8 на 100 обследованных в возрасте 30-39 лет до 5,3 в 40-49 лет, до 13,0 в 50-59 лет и до 22,5 на 100 обследованных в 60 лет и старше; у женщин с 1,8 на 100 обследованных в возрасте 40-49 лет до 3,9 в 50-59 лет, до 7,0 на 100 обследованных в 60 лет и старше.
2. » Основным фактором риска развития ХОБЛ является курение, частота которого составляет 49,6 на 100 обследованных (у мужчин 73,4 на 100, у женщин 20,5 на 100 обследованных). Курение повышает относительный риск развития ХОБЛ в 13,3 раза, при наличии холода и сквозняков относительный риск развития ХОБЛ повышается в 4,6 раз.
3. Диагностическим критерием своевременного выявления ХОБЛ при функциональном скрининге пациентов на уровне амбулаторной и цеховой служб является значение пиковой скорости выдоха менее 70% от должной величины. Уровень пиковой скорости выдоха менее 90% является показанием для определения объема форсированного выдоха за первую секунду и отношения ОФВ]/ФЖЕЛ.
4. У пациентов с ХОБЛ выявлено увеличение суммарных гликозаминоглика-нов в сыворотке крови, увеличение процессов синтеза и распада сиало- и фуко-зосодержащих гликопротеинов в сыворотке крови и увеличение сиалоглико-протеинов в назальном секрете, выраженное в большей степени при обострении заболевания и тяжелом течении болезни. В периоде клинической ремиссии ХОБЛ сохраняется повышенный уровень гликозаминогликанов, сиало- и фуко-зосодержащих соединений, свидетельствующий о сохраняющемся воспалительном процессе в дыхательных путях и необходимости продолжения базисной терапии.
5. У больных ХОБЛ выявлено наличие системного воспаления: как в периоде обострения, так и в периоде стабильного состояния пациентов повышены уровни лейкоцитов, С-реактивного белк§, фибриногена, сиало- и фукозосодержащих соединений. Указанные изменения нарастают по мере увеличения тяжести заболевания. "Системное воспаление приводит к "развитию системных эффектов при ХОБЛ: снижению питательного статуса, формированию сердечнососудистой патологии и других сопутствующих заболеваний.
6. Хроническая обструктивная болезнь легких оказывает негативное воздействие на качество жизни пациентов, в первую очередь на их физический статус. Одышка у больных ХОБЛ коррелирует с большинством показателей качества жизни как по общему опроснику MOS SF - 36 , так и по специальному опроснику SGRQ. Степень негативного влияния ХОБЛ на качество жизни пациентов определяется степенью тяжести заболевания, его длительностью и возрастом пациента.
7. При исследовании психоэмоционального состояния у пациентов с ХОБЛ уровень тревоги составил 0,55±0,01 балла, уровень депрессии - 0,56±0,02 балла, которые были достоверно выше, чем в группе сравнения (0,44 ± 0,01 и 0,43 ± 0,02 балла соответственно). Выявлены корреляционные взаимоотношения уровня тревоги с одышкой (г=0,41) и с возрастом пациента (г=0,30), уровня депрессии с одышкой (г=0,30), с объемом форсированного выдоха за первую секунду (г=0,38), с форсированной жизненной емкостью легких (г=0,39).
•V
8. Современная комплексная терапия ХОБЛ позволяет реально управлять как клиническими симптомами и функциональными показателями дыхательной системы, так и качеством жизни пациентов. Базисная терапия ХОБЛ приводит к уменьшению выраженности бронхиальной обструкции, к улучшению качества жизни пациентов, что прежде всего проявляется в улучшении общего и физического здоровья.
Ыг е.
4 223
9. "Математическое моделирование уровня заболеваемости ХОБЛ с использованием вероятностного метода Байеса с учетом прогностически значимых факторов риска показало, что повышение медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов позволит снизить уровень заболеваемости в 2,5 раза.
10. Групповое обучение больных ХОБЛ приводит к улучшению как клинического течения болезни, так и к достоверному снижению уровня тревоги, который составил 0,45±0,01 балла (р < 0,05) й тенденции к снижению уровня депрессии -0,50±0,01 балла, по сравнению с пациентами, не прошедшими обучение. Параллельно с* улучшением психоэмоционального состояния у больных с ХОБЛ улучшались и показатели качества жизни, при этом наибольшее улучшение наблюдалось по шкалам физической активности и роли физических проблем.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДЦИИ
1. Для выявления лиц, предрасположенных или с ранними стадиями ХОБЛ, необходимо внедрение спирометрии в практику периодических медицинских осмотров и использование ее в центрах «Здоровья», так как качественный диагностический процесс в первичном звене здравоохранения является одним из определяющих факторов в раннем выявлении больных ХОБЛ.
2. - Скрининг диагностика ранних форм ХОБЛ должна предусматривать обязал тельную, регулярную пикфлоуметрию и определение у курящих лиц индекса пачка-лет. Учитывая доступность и простоту проведения пикфлоуметрии, этот метод должен стать такой же нормой повседневной работы цехового или участкового терапевта, как, например, тонометрия.
3. При формировании групп повышенного риска и проведении профилактических мероприятий необходимо учитывать маркеры предрасположенности к ХОБЛ у мужчин - курение, образование среднее, индекс пачка-лет 25 и выше, дефицит веса, у женщин - курение, образование среднее, индекс массы тела более 30.
4. Включение в комплексное обследование пациентов с ХОБЛ определения гликозаминогликанов, фракций фукозы и сиаловых кислот, и ферментов их обмена является дополнительным информативным критерием для оценки активности и тяжести воспалительного процесса, контроля эффективности проводимой терапии. Исследование фракций сиаловых кислот в назальном секрете является неинвазивным, доступным, информативным методом оценки активности воспалительного процесса в дыхательных путях.
5. Исследование качества жизни больных и данные мониторинга функции внешнего дыхания, отражающие преимущественно функциональный статус пациента с ХОБЛ, необходимо использовать в оценке течения заболевания.
6. л Адекватная бронхолитическая базисная терапия больных ХОБЛ, включающая антихолинергические средства, не только вызывает временное уменьшение одышки и улучшение функциональных показателей легочной вентиляции (ОФВ1), но и при проведении превентивных ее курсов, способна замедлить темпы прогрессирования болезни. Терапия ХОБЛ должна быть направлена не только на легочные нарушения, но и на коррекцию системных проявлений.
7. Наряду с традиционными средствами лечения и реабилитации больных ХОБЛ необходимо включать в систему лечебно-профилактических мероприятий средства психотерапевтического воздействия и психофармакологической коррекции.
8. Рекомендуется включать в систему лечебно-профилактических мероприятий образовательные программы Для снижения уровня тревоги и депрессии, повышения качества жизни, повышения гигиенической грамотности и медицинской активности пациентов с ХОБЛ.
9. Для повышения качества жизни больных ХОБЛ необходима разработка и реализация региональных программ, которые приведут к снижению выраженности клинических симптомов заболевания, тяжести его течения, снижения обращаемости за медицинской помощью.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Ермаков, Геннадий Иванович
1. Авдеев, С.Н. Одышка. Механизмы развития, оценка и лечение: Пособие для врачей / С.Н. Авдеев, А.Г. Чучалин. М., 2002. - С. 1-25.
2. Авдеев, С.Н. Диспноэ: механизмы, оценка, терапия / С.Н. Авдеев // Consilium medicum. 2004. - № 4. - Т. 6. - С. 228.
3. Айвазян, Г.А. Исследование качества жизни больных гипертонической болезнью / Г.А. Айвазян, В.П. Зайцев // Кардиология. 1989. - № 9. - С. 43-46.
4. Алексеев, В.А. Клиническое значение состояния метаболизма соединительной ткани, клеточного и гуморального факторов при хроническом пиелонефрите / В.А. Алексеев // Терапевтический архив 1991. - № 6. - С. 46-48.
5. Алексеева, Е.А. Изучение корреляционного взаимоотношения степени субъективного восприятия одышки с функциональными показателями дыхания у больных хроническим обструктивным бронхитом: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.А. Алексеева. Казань, 2002. -24 с.
6. Альбицкий, В.Ю. Перестройка здравоохранения: актуальные постановочные и спорные вопросы / В.Ю. Альбицкий // Педиатрия. 1988. - № 9. - С. 8588.
7. Альбицкий, В.Ю. Качество жизни медицинских работников /В.Ю. Альбицкий // Здравоохранение Российской Федерации. 2003. - № 3. - С. 35-38.
8. Анасашвили, А.Ц. Гликопротеины сыворотки крови и мочи / А.Ц. Анаса-швили. -М.: Медицина, 1968.
9. Антипов, В.В. Влияние гаптоглобина и церуллоплазмина на реологию мокроты у больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой (генетические и биохимические параллели): Автореф. дис. .канд. мед. наук / В.В. Антипов. Ставрополь, 1999. - 22 с.
10. Ю.Антонов, Н.С. Эпидемиология бронхолегочных заболеваний в России / Н.С. Антонов // Пульмонология. 2006. - № 4. - С. 83-84.
11. Бабаев, Т.А. Химическая природа биологического действия гликопротеидов / Т.А. Бабаев, Г.В. Виха, Н.Г. Алцмбабаева. Ташкент, 1988.
12. Багишева, Н.В. Микробный фон при обострении хронической обструктив-ной болезни легких / Н.В. Багишева, Т.А. Иванова, Э.А. Капралов // Сборник трудов XIX Национального Конгресса по болезням органов дыхания. М., 2009.-С. 394-395.
13. Багрова, JI.O. Распространенность хронической обструктивной болезни легких и ее факторов риска в различных профессиональных группах г. Кемерово: Автореф. дис. . канд. мед. наук / JI.O. Багрова. Томск, 2005.- 24 с.кг
14. Барнштейн, Ю.А. Значение сиаловых кислот и изменений внеклеточных структур сосудистых стенок в развитии отека мозга при менингоэнцефалите / Ю.А. Барнштейн, O.A. Ярош, Ю.В. Персидский // Врачебное дело. 1989. -№ 10.-С. 118-122.
15. Безлепко, A.B. Лечение больных тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ при стабильном течении / A.B. Безлепко, Е.А. Безлепко, Н.К. Захарова // Сборник трудов XXI Национального Конгресса по болезням органов дыхания. Уфа, 2011.-С. 381 .
16. Белевский, A.C. Бронхиальная астма: Образовательные программы дляи,больных как составная часть лечения: Автореф. дис. . докт. мед. наук / A.C. Белевский. М., 2000. - 40 с?.
17. Белоусов, Ю.Б. Клиническая фармакология болезней органов дыхания /кг
18. Ю.Б. Белоусов, El.В. Омельяновский. М.: Универсум Паблишинг, 1996. -176 с.
19. Бобро, Л.И. Фибробласты и их значение в тканевых реакциях / Л.И. Бобро // Архив патологии. 1990. - Т. 52. - № 12. - С. 65-68.
20. Богадельников, И.В. К патогенезу хронических бронхолегочных процессов у1. Vrдетей / И.В. Богадельников, Н.И. Чефранова // Педиатрия. 1987. - № 1. -С. 91-95.
21. Болдышев, Д.А. Стимулирующее влияние производного нейтральных глико-заминогликанов на регенерацию кроветворения, подавленного цитостатиком / Д.А. Болдышев // Бюллетень Томского научного центра РАМН. Томск, 1989.-С. 114-115.
22. Бохински, Р. Современные воззрения в биохимии: пер. с англ. / Р. Бохински. -М.: Мир, 1987.-543 с.
23. Бримкулов, H.H. Валидизация русской версии краткого опросника AQ20 для исследования качества жизни у больных астмой / H.H. Бримкулов, Р. W. Jones, А.Д. Калиева // Пульмонология. 1999. - № 3. - С. 14-21.
24. Бримкулов, H.H. Качество жизни у больных бронхиальной астмой: влияние недокромила натрия (тайледа) / H.H. Бримкулов, Ж. Дуйсенова, А.Д. Калиева // Пульмонология. 1999. - № 3. - С. 45-51.
25. Вахрушев, Я.М., Барвинко Н.Г. Состояние окружающей среды и заболеваемость населения Удмуртской Республики / Я.М. Вахрушев, Н.Г. Барвинко // Человек и окружающая среда: Материалы межрегиональной научной конференции. Рязань, 1997. - С. 53-54.
26. Вахрушев, Я.М. Оценка метаболизма основного вещества соединительной ткани при хронической обструктивной болезни легких / Я.М. Вахрушев, Г.И. Ермаков, П.Н. Шараев // Терапевтический архив. 2006. - № 3. - С. 13-16.
27. Вдовина, О.В. Клиническая эффективность коррекции психосоматических нарушений при лечении больных хронической обструктивной болезнью легких: Автореф. дис. . канд. мед. наук / О.В. Вдовина. Воронеж, 2005. -24с.
28. Вейн, A.M. Вегетативные расстройства / A.M. Вейн. М., 1998. - 752 с.
29. Вельтищев, Ю.Е. Обмен веществ у детей / Ю.Е. Вельтищев, М.В. Ермолаев, A.A. Ананенко, Ю.А. Князев. -М.: Медицина, 1983.-464 с.
30. Видершайн, Г.Я. Биохимические основы гликозидозов / Г.Я. Видершайн. -М.: Медицина, 1980. 320 с.
31. Воробьев, A.B. Распространенность ХОБЛ среди мужчин и женщин, состоящих на учете в 9ЛДЦ МО РФ / A.B. Воробьев, В.А. Носова // Сборник трудов XIX Национального Конгресса по болезням органов дыхания. М., 2009.-С. 385.
32. Гаркалов, К.А. Медико-социальное значение обучения больных бронхиальной астмой / К.А. Гаркалов, A.C. Белевский // Пульмонология. 1996. - №ч4.-С. 28-33.
33. Герасин, В.А. Субсегментарный бронхоальвеолярный лаваж в диагностике воспалительных и диссеминированных процессов в легких / В.А. Герасин, A.B. Журавлев, Г.Ф. Паламарчук, Л.Г. Новикова // Терапевтический архив. 1985. -№ 3. - С. 99-102.
34. Гистология (введение в патологию) / Под ред. Э.Г. Улумбекова, Ю.А. Че-лышева. М.: ГЭОТАР, 1997. - 960 с.
35. Гланс, С. Медико-биологическая статистика: Пер. с с англ. / С. Гланс. М.: Практика, 1999.-459 с.
36. Гликопротеины / Под ред. А. Готтшалка: пер. с англ. М.: Мир, 1969. - Т. 1. -304 с.
37. Государственный доклад о состоянии окружающей природной среды Российской Федерации в 1992 году // Зеленый мир. 1993. - С. 19-27.
38. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Удмуртской Республики в 1999 году. Ижевск, 2000. - 214 с.
39. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Удмуртской Республики в 2009 году. Ижевск, 2010. - 286 с.
40. Гримайлова, Е.В. Эпидемиологическая характеристика табакокурения и хроническая обструктивная болезнь легких в г. Братске: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.В. Гримайлова. 2007. - 24 с.
41. Данилова, H.H. Психофизиологическая диагностика функциональных состояний / H.H. Данилова. М.: Изд-во МЗУ, 1992. - 192 с.•"ч
42. Евтушенко, В.И. Опыт организации лечения больных в дневном стационаре поликлиники / В.И. Евтушенко, А.Н. Волосевич, В.И. Кныш, B.C. Новиков // Военно-медицинский журнал. 1991. - № 5. - С. 26-28.
43. Ермакова, М.К. Аллергические болезни органов дыхания у детей и подростков Удмуртии: Автореф. дис. . докт. мед. наук /М.К. Ермакова. -М., 2000. -40 с.
44. Ермаков, Г.И. Оценка эффективности терапии больных хроническим об-структивным бронхитом в условиях дневного стационара: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Г.И. Ермаков. Ижевск, 2002. - 24 с.
45. Ермолаев, A.A. Качество жизни больных хронической обструктивной болезнью легких и факторы, влияющие на его параметры: Автореф. дис. . канд. мед. наук / A.A. Ермолаев. Благовещенск, 2004. - 24 с.
46. Ерохин, В.В. Функциональная морфология респираторного отдела легких / В.В. Ерохин. М.: Медицина, 1987.
47. Железная, JI.A. Структура и функции гликопротеинов слизи (муцинов) / J1.A. Железная // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло-проктологии. 1998. - №1. - С. 30-37.
48. Жихарев, С.С. Субклеточные механизмы в регуляции проходимости бронхов / С.С. Жихарев // Физиологические и патофизиологические механизмы проходимости бронхов. JL: Наука, 1984. - С. 180-210.
49. Жюгжда, А.Ю. Эволюция учения о хроническом бронхите / А.Ю. Жюгжда // Клиническая медицина. 1995. - № 6. - С. 8-10.57.3акс, JI. Статистическое оценивание: Пер. с нем. / J1. Закс. М.: Статистика, 1976.-598 с.
50. Захарова, Т.Ю. Оценка качества жизни в клинике внутренних болезней / Т.Ю. Захарова // Советская медицина. 1991. - № 6. - С. 34-38.
51. Кароли, H.A. Хроническая обструктивная болезнь легких и кардиоваскуляр-ная патология: клинико-функциональные взаимоотношения и прогнозирование течения: Автореф. дис. . докт. мед. наук / H.A. Кароли. Саратов, 2007. - 44 с.
52. Карпухина, Е.П. Уровень знаний своей болезни пациентами ХОБЛ / Е.П. Карпухина // Сборник трудов XX Национального Конгресса по болезням органов дыхания. М., 2010. С. 451-452.
53. Качество жизни. Бронхиальная астма глобальная стратегия: Совместный доклад // Нац. ин-т Сердце, Легкие, Кровь; ВОЗ. - М., 1996. - С. 10.
54. Качество жизни у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких / Под ред. А.Г. Чучалина. М.: Атмосфера, 2004. -127 с.
55. Квасенко, A.B. Психология больного / A.B. Квасенко, Ю.Г. Зубарев. Л., 1980.-189 с.
56. Кириллов, М.М. Психологическая диагностика и реабилитация больных с заболеваниями легких: учебно-методические, рекомендации / М.М. Кириллов, М.М. Орлова. Саратов, 1989. - 59 с.г
57. Кислова, Н.Е. Качество жизни и психологический статус больных бронхиальной астмой в комплексной оценке эффективности ингаляционной стероидной терапии: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.Е. Кислова. Смоленск, 2003.-24 с.
58. Клюев, H.H. Эколого-географическое положение России и ее регионов. М., 1996.- 161 с.
59. Кляцкий, С.А. Определение гликозаминогликанов орциновым методом в крови больных / С.А. Кляцкий, Р.И. Лифшиц // Лабораторное дело. 1989. -№ 1. - С. 51-53.
60. Ковалев, В.В. Личность и ее нарушения при соматический болезни / В.В. Ковалев // Роль психического фактора в происхождении, течении и лечении соматических болезней. М., 1972. - С.47-50.
61. Королькова, О.М. Анализ распространенности ХОБЛ на территории города Воронежа и области / О.М. Королькова, В.Т. Бурлачук, Ю.В. Есипенко // Сборник трудов XX Национального Конгресса по болезням органов дыхания. М., 2010. - С. 422.
62. Краснова, Ю.Н. Клинико-эпидемиологическая характеристика хронической обструктивной болезни легких в Иркутской области: Автореф. дис. . докт. мед. наук / Ю.Н. Краснова. М., 2006. - 40 с.
63. Краснова, Ю.Н. Распространенность хронической обструктивной болезни легких в Иркутской области / Ю.Н. Краснова, Е.В. Гримайлова, A.A. Дзи-зинский, Б.А.Черняк // Пульмонология. 2006. - № 1. - С. 98-102.
64. Крылов, H.H. Факторы, влияющие на качество жизни больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / H.H. Крылов // Российский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 1996. - № 4. - С. 318.
65. Кудрина, Е.А. Качество жизни как интегральный показатель здоровья населения / Е.А. Кудрина, Л.Ф. Молчанова, Л.П. Гродецкий // Бюллетень НИИ общественного здоровья. М., 2005. - Вып. 4. - С. 67-71.
66. Кузнецова, H.H. Характеристика репродуктивного здоровья работниц промышленного предприятия на основе анализа медико-социальных, профессиональных и поведенческих факторов: Дис. . канд. мед. наук / H.H. Кузнецова. Ижевск, 2007. - 166 с.
67. Кузьменко, Д.И. Определение сиаловых кислот в смывах со слизистой оболочки полости носа / Д.И. Кузьменко, Т.Н. Зарипова, И.Н. Смирнова, С.С. Шахова, И.И. Антипова // Клиническая лабораторная диагностика. 2003. -№5.-С. 19-21.
68. Лазарев, П.И. Структура и функция гликопротеидов слизистой оболочки пищеварительного тракта: Автореф. дис. . докт. биол. наук / П.И. Лазарев. Красноярск, 1987. - 34 е.
69. Левина, Т.В. Курение и функциональные параметры респираторной системы у медицинских работников /Т.В. Левина, Ю.Н. Краснова // Сборник трудов XX Национального Конгресса по болезням органов дыхания. М., 2010. - С. 300.
70. Лещенко И.В. Распространенность ХОБЛ на крупных промышленных предприятиях /И.В. Лещенко, И.И. Баранова, H.A. Яковлева, М.В. Лозовская // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2004. - № 1. - С. 49-51.
71. Лещенко И.В. Обоснование выбора лекарственной терапии при хронической обструктивной болезни легких / И.В. Лещенко // Приложение к журналу Consilium medicum. 2009. - С. 34-39.
72. Лисицын, Ю.П. Социально-гигиенические аспекты изучения образа жизни / Ю.П. Лисицын, Н.В.Полунина // Комплексные социально-гигиенические исследования. М., 1980. - С. 5-8.
73. Марачева, A.B. Особенности диагностики и лечения заболеваний органов дыхания у ликвидаторов аварии на ЧАЭС: Автореф. дис. канд. мед. наук /
74. A.B. Марачева. М., 1997. - 24 с.
75. Матвеева, Л.А. Местная защита*респираторного тракта у детей / Л.А. Матвеева. Томск: Изд-во Томского университета, 1993. - 276 с.
76. Медик, В.А. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению /
77. B.А. Медик, В.К. Юрьев // Общественное здоровье. М.: Мед., 2003- Часть 1.-С. 245-258.
78. Мельников, В.М. Введение в экспериментальную психологию личности / В.М. Мельников, Л.Т. Емпольский. М., 1985. - 267 с.91 .Методы психологического исследования проблемы и поиски путей реализации. М.: ИПРАН, 1986. - С. 42-62.
79. Мецлер, Д. Биохимия: Химические реакции в живой клетке: Пер. с англ. / Д. Мецлер -М.: Мир, 1980.
80. Молчанова, Л.Ф. К методике оценки влияния экологических условий на заболеваемость населения / Л.Ф. Молчанова, Н.Г. Барвинко // Экологические проблемы Предуралья. Стратегия изучения и методы решения. Ижевск, 1994.-С. 154-155.
81. Молчанова, Л.Ф. Статистическая оценка достоверности результатов научных исследований: Учебное пособие / Л.Ф. Молчанова, Е.А. Кудрина, М.М. Муравьева, М.В. Жарина; под ред. проф. Л.Ф. Молчановой. Ижевск, 2004. -96 с.
82. Молчанова, Л.Ф. Качество жизни отдельных возрастно-половых, социальных и профессиональных групп населения / Л.Ф.Молчанова, Н.С.Стрелков, Е.А. Кудрина; под ред. Л.Ф. Молчановой. Ижевск, 2008. - 240 с.
83. Мусалимова Г.Г.« Распространенность ХОБЛ среди рабочих машиностроительного предприятия / Г.Г. Мусалимова, А.Р. Рахимзянов, Ю.М. Нагаева, Д.С. Марков, Л.А. Воропаева // Сб. трудов XIX Конгресса по болезням органов дыхания. М., 2009. - С. 433.
84. Национальный доклад: О состоянии окружающей природной среды Удмуртской республики в 1995 году. Ижевск, 1996. - 150 с.
85. Некоркина, O.A. Качество жизни у больных с коронарной патологией / O.A. Некоркина, А.Н. Шкребко // Вестник РГМУ. 2005. - № 1. - С. 17-21.
86. Непомнящих, Г.И. Патологическая анатомия и ультраструктура бронхов при хроническом воспалении легких / Г.И. Непомнящих. Новосибирск, 1982.-С. 62.
87. Непомнящих, Г.И. Прижизненная патологоанатомическая диагностика и прогноз хронических воспалительных процессов в легких / Г.И. Непомнящих, Л.М. Непомнящих // Архив патологии. 1990. - № 2. - С. 30-34.
88. Низовцев, В.П. Сенсорный контроль дыхания в проблеме дыхательной недостаточности / В.П. Низовцев. Куйбышев, 1989. - С.101-107.
89. Новик, A.A. Концепция исследования качества жизни в медицине / A.A. Новик, Т.Н. Ионова, П. Кайнд. СПб.: Элби, 1999. - 140 с.
90. Новик, A.A. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / A.A. Новик, Т.И. Ионова. СПб.: OJIMA-ПРЕСС, 2002. - 315 с.
91. Новик, A.A. Исследование качества жизни в медицине: учеб пособие / A.A. Новик, Т.И. Ионова. М.: ГЕОТАР-МЕД, 2004. - 304 с.
92. Новиков, Д.К. Бронхиальная астма у взрослых и детей / Д.К. Новиков, В.И. Новикова, Э.А. Доценко. М. - Витебск: Медицина, 1998. - 186 с.
93. Обзор состояния загрязнения природной среды на территории Удмуртской Республики в 1995 году. Нижний Новгород, 1996. - 41 с.
94. Овчинников, ЮА. Биоорганическая химия / Ю.А. Овчинников. М., 1987. -815 с.
95. Онищенко, Г.Г. Материалы I Всероссийского национального форума «Здоровье или табак», М.: 2007. http: // www.mpress.ru / actual.aspx. color=blue&thema=6&sab=777&id=6849
96. Осипова, И.М. Психологический профиль личности больных бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом / И.М. Осипова, Ю.Д. Щеглов, Б.Т. Акшклякова // Невропатология и психиатрия им. Корсакова. -1990.-№ 10.-С. 89-92.
97. Основные показатели состояния здоровья населения Удмуртской Республики за 2005 год. Часть 2. Ижевск, 2006. - 244 с.
98. Основные показатели состояния здоровья населения Удмуртской Республики за 2006 год. Часть 2. Ижевск, 2007. - 244 с.
99. Основные показатели состояния здоровья населения Удмуртской Республики за 2007 год. Часть 2. Ижевск, 2008. - 249 с.
100. Основные показатели состояния здоровья населения Удмуртской Республики за 2008 год. Часть 2. Ижевск, 2009. - 250 с.
101. Основные показатели состояния здоровья населения Удмуртской Республики за 2009 год. Часть 2. Ижевск, 2010. - 250 с.
102. Паравина, Е.В. Антимикробная терапия ХОБЛ / Е.В. Паравина // Сборник трудов XXI Национального Конгресса по болезням органов дыхания. Уфа, 2011.-С. 372-373.
103. Пискунов, Г.З. Физиология и патофизиология носа и околоносовых пазух / Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, A.C. Лопатин; под ред. А.Г. Чучалина // Бронхиальная астма. -М.: Агар, 1997. Т. 1. - С. 291-342.
104. Полосухин, В.В. Диагностический бронхоальвеолярный лаваж / В.В. Полосухин, С.М. Егунова, С.Г. Чувакин. Новосибирск, 1995. - С. 180.
105. Порахонько, H.A. Патогенетические особенности хронической обструк-тивной болезни легких и бронхиальной астмы / H.A. Порахонько, И.М. Лаптева // Пульмонология. 2010. -№ 3. - С. 120-123.
106. Постникова, Л.Б. Анализ распространенности ХОБЛ среди взрослых г. Н.Новгорода / Л.Б. Постникова, М.В. Болдина, В.А. Костров, Р.З. Миндуба-ев // Сборник трудов XIX Национального Конгресса по болезням органов дыхания. М., 2009. - С. 413-414.-Sc
107. Принципы обеспечения качества. Отчет о совещании ВОЗ в Барселоне (Сост. отчета W.F. Jessee). -М.: Медицина, 1991.
108. Прозорова, Г.Г. Распространенность ХОБЛ среди работников металлургического производства / Г.Г. Прозорова, O.A. Туданова, В.Т. Бурлачук // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2004. - № 3. - С. 51-52.
109. Пронина, Е.Ю. Заболеваемость и распространенность ХОБЛ в промышленных городах и сельских районах Республики Татарстан / Е.Ю. Пронина,
110. A.A. Визель, A.Ä. Гильманов // Сборник трудов XIX Национального Конгресса по болезням органов дыхания. М., 2009. - С. 431-432.
111. Ракицкий, П.В. Биологическая статистика / П.В. Ракицкий. Минск: Вы-шейшая школа, 1967. — 328 с.
112. Самсонова, М.В. Анализ цитологических показателей бронхоальвеолярных смывов при аллергическом воспалении в бронхолегочной системе / М.В. Самсонова, А.Л. Черняев // Клин. лаб. диагност. 1998. - № 2. - С. 3-5.
113. Сафронов, А.Г. Актуальность исследования качества жизни в медицине / А.Г.Сафронов // Исследование качества жизни в медицине: сб. материалов. -СПб., 2000. С. Г30-131.
114. Семенкова, Г.Г. Оценка курительного статуса у больных хронической обструктивной болезнью легких / Г.Г. Семенкова, О.Н. Стасюк // Сборник трудов XX Национального Конгресса по болезням органов дыхания. М., 2010.-С. 302.
115. Семернин, E.H. Качество жизни, связанное со здоровьем: теория, методика, практика / E.H. Семернин и др. // Качественная клиническая практика. 2001. -№ 2. - С. 48-52.
116. Сенкевич, Н.Ю.-5 Качество жизни при хронической обструктивной болезни легких / Н.Ю. Сенкевич, A.C. Белевский // Хронические обструктивные болезни легких / Под ред. А.Г. Чучалина. М.: Бином, СПб.: Невский диалект, 1998.-С. 171-191.
117. Сенкевич, Н.Ю. Качество жизни взрослых больных муковисцидозом: факты и гипотезы / Н.Ю. Сенкевич, E.JI. Амелина // Пульмонология. 1999. - № З.-С. 51-57.
118. Сенкевич, Н.Ю. Качество жизни и кооперативность больных бронхиальной астмой: Автореф. дис. . докт. мед. наук / Н.Ю. Сенкевич. М., 2000. - 42 с.
119. Сенкевич, Н.Ю. Качество жизни предмет научных исследований в пульмонологии / Н.Ю. Сенкевич, A.C. Белевский // Терапевтический архив. -2000.- Т. 72. -№ 3. - С. 36-41.
120. Сенкевич, Н.Ю. Четыре вопроса о качестве жизни / Н.Ю. Сенкевич, Ф.М. Ханова, К.В. Сафрыгин // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. -2002.- №4.-С. 26-28.
121. Сепетлиев, Д. Статистические методы в научных медицинских исследованиях / Д. Сепетлиев. М.: Медицина, 1968. - 419 с.
122. Серов, B.B. Соединительная ткань / B.B. Серов, А.Б. Шехтер. М.: Медицина, 1981.-312 с.
123. Сидоров, П.И. Алгоритм оценки качества жизни больных с психосоматическими заболеваниями / П.И.Сидоров, А.Г. Соловьев, И.А. Новикова // Течрапевтический архив. 2004. - № 10. - С. 43-49.
124. Синопальников, А.И. Муколитическая терапия при хроническом обструк-тивном бронхите / А.И. Синопальников, И.Л. Клячкина // Хронические об-структивные болезни легких / Под ред. А.Г. Чучалина М.: Бином, СПб.: Невский диалект, 1998. - С. 275-290.
125. Смулевич, А.Б. Депрессия в общей практике / А.Б. Смулевич. М., 2001. -253 с.
126. Смулевич, А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях / А.Б. Смулевич. -М.: Мед. информ. агентство, 2003.
127. Смулевич, А.Б. Психические расстройства у больных с легочной патологией / А.Б. Смулевич, С.И. Овчаренко, М.Ю. Дробижев // Респираторная медицина / Под ред. А.Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - Т. 2. -С. 543-558.
128. Соколов, A.B. Практические аспекты психодиагностического тестированиячбольных хроническим бронхитом: методические рекомендации / A.B. Соколов. Рязань, 1994. - 11с.
129. Состояние и охрана окружающей среды Пермской области за 1992 год. -Пермь, 1993.-97 с.
130. Стадлер, Е.Р. Клиническое значение гликозаминогликанов при ревматоидном артрите у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.Р. Стадлер. Самара, 1995.- 18 с.
131. Стандарты по диагностике и лечению больных хронической обструктив-ной болезнью легких (ATS/ERS, пересмотр 2004 г.): пер. с англ. / Под ред. А.Г. Чучалина. М.: Атмосфера, 2005.
132. Старилова, И.П. Диагностический бронхоальвеолярный лаваж / И.П. Ста-рилова, Н.Г. Хмелькова. М., 1988. - С. 65-69.
133. Сыромятникова, Н.В. Метаболическая активность легких / Н.В. Сыромят-никова, В.А. Гончарова, Т.В. Котенко. -Л.: Медицина, 1987. 168 с.
134. Текст рамочной конвенции по борьбе против табака // ВОЗ, 2003; 27. http://www.prime-tass.ru/news/show. aspid=779185&ct=news
135. Терещенко, Ю.А. Распрострайенность ХОБЛ среди работников горнохимического комбината и эффективность лечебно-профилактических мероприятий / Ю.А. Терещенко, И.Н. Кан // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2003. - № 2. - С. 37-39.
136. Трофименко, ИгН. Взаимосвязь клинико-функционального статуса и качества жизни больных хронической обструктивной болезнью легких / И.Н. Трофименко, Б.А. Черняк // Сибирский консилиум. 2008. - № 1. - С. 4852.
137. Тютюнников, C.B. Опыт применения бенакорта у больных хронической обструктивной болезнью легких / C.B. Тютюнников // Пульмонология. -2004.-№4.-С. 86-91.
138. Фархутдинов, У.Р. Тиотропий'при хронической обструктивной болезни легких / У.Р. Фархутдинов, Л.М. Абдрахманова, Ю.Г. Азнабаева, Г.М. Ки-р'еева // Сборник трудов XXI Национального Конгресса по болезням органов дыхания. Уфа, 2011. - С. 398.
139. Федосеев, Г.Б. Физиологические и патофизиологические механизмы проходимости бронхов / Г.Б. Федосеев, С.С. Жихарев, Т.Р. Лаврова. Л.: Наука, 1984.-280 с.
140. Федосеев, Г.Б. Анализ клеточного состава содержимого бронхов для прогноза течения бронхиальной астмы / Г.Б. Федосеев, В.В. Томсон, Т.Ю. Ямщикова // Терапевтический архив 1989. - № 3. - С. 38-40.
141. Федосеев, Г.Б. Механизмы обструкции бронхов / Г.Б. Федосеев. СПб: Мед. информ агентство, 1995. - 333 с.
142. Федосеев, Г. Б. Механизмы воспаления бронхов и легких и противовоспалительная терапия / Г.Б. Федосеев. СПб.: Нормед-издат, 1998.
143. Федосенко, C.B. Влияние тиотропия бромида на качество жизни больных ХОБЛ тяжелого и очень тяжелого течения / C.B. Федосенко, Г.Э. Черного-рюк, H.A. Кириллова // Сборник трудов ХХНационального Конгресса по болезням органов дыхания. М., 2010. - С. 439.
144. Филиппов, В.П. Клиническое применение результатов исследования брон-хоальвеолярного смыва в диагностике легочных заболеваний / В.П. Филиппов // Диагностический бронхоальвеолярный лаваж. М., 1988. - С. 24-28.
145. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология: Основы доказательной медицины Пер. с англ. / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. М.:Медиа Сфера. - 1998.
146. Хамитов, Р.Ф. Клинический портрет современного пациента с ХОБЛ / Р.Ф. Хамитов, Э.З. Кудрявцева, Х.Х.Хусаинов, A.C. Бурчагина, Е.И. Ванькова // Сборник трудов XIX Национального Конгресса по болезням органов дыхания. М., 2009. - С. 393.
147. Хетагурова, А.К. Психология общения медицинского персонала в лечебно-профилактических учреждениях / А.К. Хетагурова. М.:Издательский дом «Медицинский вестник», 2003. - 96 с.
148. Хроническая обструктивная болезнь легких // Клинические рекомендации. Пульмонология / Под ред. А.Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - С. 171-222.
149. Хроническая обструктивная болезнь легких / Под ред. А.Г. Чучалина М.: Атмосфера, 2008. - 567 с.
150. Хьюз, Р. Гликопротеины: Пер. с англ. / Р. Хьюз (R. Hjus) М.: Мир, 1985. -124 с.
151. Черняев, A.JI. Патоморфология хронического обструктивного бронхита / A.JI. Черняев // Русский медицинский журнал. 1997. - Т. 5. - № 17. - С. 1100-1104.
152. Черняев, A.JL Патологическая анатомия хронических обструктивных заболеваний легких / A.JI. Черняев, М.В. Самсонова // Хронические обструктив-ные болезни легких / Под ред. А.Г. Чучалина. М., 1998. - С. 366-400.
153. Черняев, A.JI. Патологическая анатомия хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы: сходства и различия / A.JI. Черняев, М.В. Самсонова // Consilium medicum. 2001. - № 3. - С. 108-114.
154. Чудновская, М.А. Особенности изучения качества жизни пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в санаторно-курортных условиях: Авто-реф. дис. . канд. мед. наук / М.А. Чудновская. Волгоград, 2002. — 26 с.
155. Чупахина, Е.А. Инфузионная озонотерапия в комплексном лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сочетании с хроническим бронхитом: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.А. Чупахина. -Ижевск, 2002.-23 с.
156. Чучалцн, А.Г. Болезни легких курящего человека / А.Г. Чучалин, Г.М. Сахарова // Хронические обструктивные болезни легких / Под ред. А.Г. Чуча-лина. М.: Бином, 1998. - С. 338-365.
157. Чучалин, А.Г. Качество жизни больных: влияние бронхиальной астмы и аллергического бронхита / А.Г. Чучалин, Н.Ю. Сенкевич // Терапевтический архив. 1998. - Т.70. - № 9. - С. 53-57.
158. Чучалин, А.Г. Пульмонология в России и пути ее развития / А.Г. Чучалин // Пульмонология. 1998. - № 4. - С. 6-22.
159. Чучалин, А.Г. Хронические обструктивные болезни легких / А.Г. Чучалин. -М.: БИНОМ, 2000.
160. Чучалин, А.Г. Практическое руководство по лечению табачной зависимости / А.Г. Чучалин, Г.М. Сахарова, К.Ю. Новиков. М, 2001.
161. Чучалин, А.Г. Белая книга / А.Г. Чучалин // Пульмонология. 2003. - М.: 2003.
162. Чучалин, А.Г. Качество жизни больных хронической обструктивной болезнью легких в России: результаты многоцентрового популяционного исследования «ИКАР-ХОБЛ» / А.Г. Чучалин, A.C. Белевский, Б.А. Черняк и др. // Пульмонология. 2005. - )М° 1. - С. 93-102.
163. Чучалин, А.Г. Клинические рекомендации / А.Г. Чучалин. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.-С. 171-172.
164. Чучалин, А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания / А.Г. Чучалин, // Пульмонология. 2008. - № 2. - С. 5-14.V
165. Шараев, П.Н. Метод определения гликозаминогликанов в биологических жидкостях: Лаб. дело / П.Н. Шараев, В.Н. Пишков, Н.И. Соловьева. 1987. - №5.-С. 330-332.
166. Шараев, П.Н. Биохимические методы анализа показателей обмена биополимеров соединительной ткани / П.Н Шараев. Ижевск, 1990. - 14 с.
167. Шараев, П.Н. Определение свободной и связанной форм сиаловых кислот в биологических жидкостях организма: Клин. лаб. диагн. / П.Н. Шараев. -1993.-№4.-С. 44-46.
168. Шараев, П.Н. Определение гиалуронидазной активности в биологических жидкостях / П.Н. Шараев, Н.С. Стрелков, В.В. Гунчев // Клиническая лабораторная диагностика 1996. - № 3. - С. 21-22.
169. Шараев, П. Н. Метод определения белок- и олигомерсвязанной фукозы в сыворотке крови / П.Н. Шараев // Клиническая лабораторная диагностика 2003.- № 10.-С. 14-16.
170. Шараев, П.Н. Соединительная ткань в детском возрасте / П.Н. Шараев, Н.С. Стрелков, P.P. Кильдиярова Ижевск, 2005. - 127 с.
171. Шарон, Н. Гликопротеины: Пер. с англ. / Н. Шарон // Перспективы биохимических исследований. М.: Мир, 1987. - С. 180-188.
172. Шатунова, Н.В. Влияние загрязнения атмосферного воздуха в промышленных районах г. Казани на функциональное состояние респираторной системы детей и подростков: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.В. Шатунов. — Казань, 1993.- 16 с.
173. Шевченко, Ю.Л. Качество жизни в кардиологии / Ю.Л. Шевченко // Вестник РВМА. 2000. - Т.9. - С. 5-15.
174. Шмелев Е.И. Качество жизни больных хроническими обструктивными болезнями легких / Е.И. Шмелев // Пульмонология. 1998. - № 2. - С. 79-81.
175. Шмелев, Е.И. Патогенез воспаления при хронических обструктивных бо•Чглезнях легких / Е.И. Шмелев // Хронические обструктивные болезни легких / Под ред; А.Г. Чучалин. -М., 1998. С. 82-91;
176. Шмелев, Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких / Е.И. Шмелев. // Респираторная медицина: Руководство / Под ред. А.Г. Чучалина. М.: ГЭО-ТАР-Медиа. - 2007. - С. 597-650.
177. Шпирина, А.И. Показатели качества жизни больных язвенной болезнью в период ремиссии: дисс. . канд. мед. наук / А.И. Шпирина. Смоленск, 1999.-С. 123.-24 с.
178. Шутько, В.Ю. Влияние обучения и мониторирования больных бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом на качество жизни и потребность в госпитализациях: Автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Ю. Шутько. М., 2004. - 24 с.г
179. Эммануэль, В.Л. Трахеобронхиальное содержимое и новые возможности1. Чсего лабораторного исследования / В.Л. Эммануэль // Клиническая лабораторная диагностика. 1997. - № 12. - С. 25-41.
180. Ямщикова, Т.Ю. Цитология содержимого бронхов при хронических неспецифических заболеваниях легких и бронхиальной астме / Т.Ю. Ямщикова, H.A. Лившиц, A.B. Журавлев // Терапевтический архив. 1983. - № 3. - С. 140-142.
181. Aaronson N.K. The European organization for research and treatment of cancer QLQ-C30: a quality of life instrument for use in international clinical trials in oncology / N.K. Aaronson // J. Natl. Cancer Inst. 1993. - Vol. 85. - № 5. - P. 365-375.
182. Adriaensen, D. Functional morphology of pulmonary neuroepithelial bodies: extremely complex airway receptors / D. Adriaensen, I. Brouns, J. Van Genechten, J.P. Timmermans //Anat. Ree. A Discov. Mol. Cell. Evol. Biol. 2003. - Vol. 270.-P. 25-40.k
183. Agusti, A. Hypothesis: does COPD have an autoimmune component? / A. Agusti, W. Macnee, K. Donaldson, M. Cosio // Thorax. 2003. - Vol. 58. - P. 832-834.
184. Agusti A.G.N. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease / A.G.N. Agusti, A. Noguera, J. Sauleda // Eur. Respir. J. 2003. - Vol.21. - S. 347-360.
185. Agusti, A.G.N. COPD, a multicomponent disease: implications for management / A.G.N. Agusti // Respir. Med. 2005. - Vol. 99. - P. 670-682.
186. Albrecht, G.L. The disability paradox: high quality of life against all odds / G.L. Albrecht, P.J. Devlieger // Soc. Sei. Med. 1999. - Vol. 48. - № 8. - P. 977-988.v
187. Allegra, L. Bronchial mucology and related diseases / L. Allegra, P.C. Braga-New York: Raven Press, 1990.•k
188. Almagro, P. Mortality after hospitalization for COPD Text. / P. Almagro // Chest. 2002. - Vol. 121.-P. 1441-1448.
189. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington: American Psychiatric Association, 1994.
190. American Thoracic Society, Dyspnea: mechanisms, assessment and management: A Consensus statement // Am. J. Respir, Crit Care Med 1999. - Vol. 159. -P. 321-400.
191. Antonelli-Incalzi, R. Evaluation of health outcomes in elderly patients with asthm.-and COPD using disease-specific and generic instruments / R. Antonelli-Incalzi //Chest.-2001.-Vol. 120.-P. 734-742.
192. Antonelli-Incalzi; R. Do GOLD stages of COPD severity really correspond to differences in health status? / R. Antonelli-Incalzi // Eur. Respir. J. 2003. - Vol. 22.-P. 444-449.
193. Bakhle, Y.S. Neurokinin A and substance P vary independently in different regions of rat sensory neurons / Y.S. Bakhle, C. Bell // Neuropeptides. 1995. -Vol. 28. — № 4. - P. 237-241.
194. Basbaum, C. Cellular mechanisms of airway secretion / C. Basbaum, D. Carlson, E. Davidson // Amer. Rev. Resp. Dis. 1988. - Vol. 137. - № 2. - P. 479-485.
195. Beck, A.T. An inventory for measuring depression / A.T. Beck, C.H. Ward, M. Mendelson // Arch. Gen. Psychiatry. 1961. -№ 4. - P. 561-571.
196. Belmonte, K.E. Cholinergic pathways in the lungs and anticholinergic therapy for chronic obstructive pulmonary disease / K.E. Belmonte // Proc. Amer. Thorac. Soc. 2005. - Vol. 2. - P. 297-304.
197. Bendtsen P. Measuring health-related quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease in a routine hospital setting: feasibility and perceived value / P. Bendtsen // Health Qual. Life Outcomes. 2003. - № 1. - P. 5.
198. Bensadoum, E.S. Proteoglycan deposition in pulmonary fibrosis / E.S. Bensa-doum, A.K. Burke, J.C. Hogg, C.R. Roberts // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -1996.-Vol. 154. № 6. - Pt. l.-P. 1819-1828.
199. Boat, T.F. Biochemistry of airway mucus secretion / T.F. Boat, P.W. Chen // Fed. Proc. 1980. - Vol. 39. - P. 3067-3074.
200. Borg, G. Perceived exertion as an indicator of somatic stress / G. Borg // Scand. J. Rehab. Med. 1970. - № 2. - P. 92-98.
201. Borg, G. Simple rating methods for estimation of perceived exertion / G. Borg // Wenner Gren Center International Symposium Series. - 1976. - Vol. 28. - P. 3947.
202. Borg, G. Psychophysical bases of perceived exertion / G. Borg // Med. and science in sports and exertion. — 1982* — Vol. 14.-№ 5.-P. 377-381.
203. Bossi, R. Mucoregolazione farmacológica deü'epitelio respiratorio / R. Bossi, G. Piatti, T.F. Boat, P.W. Chen // Giorn. Lt. Mai. Tor. 1998. - Suppl. - P. 16.
204. Boueri, F.M. Quality of life measured with a generic instrument (Short Form-36) improves following pulmonary rehabilitation in patients with COPD / F.M. Boueri //Chest.-2001.-Vol. 119.- P. 77-84.
205. Bousquet, J. Quality of life in asthma. Internal consistency and validity of the SF-36 questionnaire / J. Bousquet // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994. - Vol. 149.-P. 371-375."
206. Bousquet, J. From genetics to quality of life //The Optimal Treatment and Management of Asthma / J. Bousquet, B. Burtin, A. Chicoye, A. Richard, P. Chanez. -Seattle, 1996.-P. 215-218.
207. Bowling, A. Measuring Health: a review of quality life measurement scales / A. Bowling. Philadelphia: Open University Press, - 1997. - 160 p.df
208. Braga, P.C. Drugs in bronchial mucology / P.C. Braga, L. Allegra. New York: Raven Press, 1989.
209. Brandt, K.D. Glycosaminoglycans in the textbook of rheumatology saunders / K.D. Brandt, W.N. Kelley, R.D. Haroris. 1981.-Vol. 1.-P. 239-254.
210. Briton, J. Helping people to stop smoking: the new smoking cessation guidelines / J. Briton, A. Knox // Thorax. 1999. - Vol. 54. - P. 1-2.
211. Buist, A.S. The Burden of Lung Disease Initiative (BOLD): rationale and design / A.S. Buist, W.M. Vollmer, S. Sullivan //COPD. 2005. - Vol. 2. - P. 277-283.
212. Buist, A.S. International variation in the prevalence of COPD (the BOLD Study): a population-based prevalence study / A.S. Buist, M.A. Burnie, W.M. Vollmer // Lancet, 2007. Vol. 370. - P. 741-750.
213. Bullinger M. Translating health status questionnaires and evaluating their quality: the IQOLA Project approach. International quality of life assessment / M. Bullinger // J. Clin. Epidemiol. 1998.-Vol. 51.-P. 913-23.
214. Calverley, P.M. Chronic obstructive pulmonary disease: symptoms and signs / P.M. Calverley // Management of chronic obstructive pulmonary disease / Eds: D.S. Postma, N.M. Siafakas. Berlin, 1998. - P.6-25.
215. Calverley, P.M.A. Combined salmeterol and fluticasone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial / P.M.A. Calverley // Lancet. 2003. - Vol. 361. - P. 449-456.
216. Carone, M. Quality of life evaluation and survival study: a 3-yr prospective multinational study on patients with chronic respiratory failure / M. Carone // Mon-aldi Arch. Chest Dis. 2001. - Vol. 56. - P. 17-22.
217. Carp, M. Potential mechanism of emphysema / M. Carp // Proc. Natl. Acad. Sci. -USA, 1982. Vol. 79. - P. 2041-2045.a,
218. Cella, D.F. Methods and problems in measuring quality of life. Support / D.F. Cella // Care Cancer. 1995. - № 3. - P. 11-22.
219. Celli, B. Improvement in resting inspiratory capacity and hyperinflation with ti-otropium in COPD patients with increased static lung volumes / B. Celli, R. Zu-Wallack, S. Wang // Chest. 2003. - Vol. 124. - P. 1743-1748.
220. Celli, B.R. Commitee members of ATS/ ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper / B.R. Qelli, W. Mac Nee // Eur. Respir. J. 2004. - Vol. 23. - P. 932946.
221. Celli, B.R. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS-position paper / B.R. Celli, W. MacNee, A.G. Agusti // Eur. Respir. J. 2004. - Vol. 23. - № 6. - P. 932-946.
222. Celli B.R. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease / B.R. Celli // N. Engl. J. Med. 2004. - Vol. 350. - P. 1005-1012.
223. Chanez, P. Remodelling of the airways in chronic obstructive pulmonary disease /P. Chanez // Ew\ Resp. Rev. 1997. - Vol. 43. - № 7. - P. 142-145.
224. Chang, J.A. Assessment of health-related quality of life in patients with interstitial lung disease / J.A. Chang // Chest. 1999. - Vol. 116. - № 5. - S. 1175.
225. Chen, J.C. Worldwide epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease / J.C. Chen, M.D. Mannino // Curr. Opin. Pulm Med. 1999. - № 5. - S. 93-99.
226. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Guideline ATS, ERS.,2004. -www.thoraci s. org/COPD.
227. Clarke, P.B. Tobacco smoking, genes, and dopamine / P.B. Clarke // Lancet. -1998.-Vol. 352.-P. 84-85.
228. Cleary, P.D. Assessing quality of life after surgery / P.D. Cleary, S. Greenfield, B.J. McNeil // Control Clin. Trials. 1991. - Vol. 12. - P. 189-203.
229. Coates, A. Prognostic value of quality of life scores during chemotherapy for advanced breast cancer /A. Coates // J. Clin. Oncol. 1992. - Vol.10. - P. 18331838.
230. Cohen-Faterre, L. Studies on kidney sialidase in normal and diabetic rats / L. Cohen-Faterre // Biochem. And Biophys. Gen Subj. 1984. - Vol. 801 (G.l 13). -№ l.-P. 138-148.
231. Cole, P. Host-microbial interrelationships in respiratory infection / P. Cole, R. Wilson // Chest. 1989. - S. 217-221.
232. Conrad, C.W. Synthesis of Type III collagen by fibroblasts from the embrionic chick. Cornes / C.W. Conrad, V. Dessau, K. Mark // J. Cell. Biol. 1980. - № 3. -P. 501-512.
233. Curtis, J.R. The assessment of health status among patients with COPD / J.R. Curtis, D.L. Patrick // Eur. Respir. J. 2003. - Vol. 21(suppl. 41). - P. 36-45.
234. Cultural Adaptation of QoL Instruments // News Letter QoL. 1996. - № 13. -P. 5.
235. Dahlen, I. Anxiety and depression are related to the outcome of emergency treatment in patients with obstructive pulmonary disease / I. Dahlen, C. Janson // Phest. 2002. - Vol. 122.-P. 1633-1637.
236. Desai, S.R. Smoking-related interstinal lung diseases: Histopathological and imaging perspectives / S.R. Desai, S.M. Ryan, T.V. Colby // Clin. Radiol. 2003. -Vol. 58.-P. 259-268.
237. De Vries, J. Quality of life in sarcoidosis: a comparison between members of a patient organization and a random sample. Sarcoidos / J. De Vries // Vase. Diffuse Lung Dis.- 1998.-Vol. 15.-№2.-P. 183-188.
238. De Vries, J. Gender differences in sarcoidosis: symptoms, quality of life, and medical consumption / J. De Vries, G.L. .Van Heck, M. Drent // Women Hlth. -1999. Vol. 30. - № 2. - P. 99-114.
239. Diez, M.J. Quality of life with chronic obstructive pulmonary disease: the influence of level of patient care / M.J. Diez, J.L. Izquierdo Aionso, J.M. Rodriguez
240. Gonzalez-Moro // Arch. Bronconeumol. 2004. - Vol. 40. - P. 431-437.i
241. Donner, C.F. Methods of assessment of quality of life / C.F. Donner, M. Corone, G. Bertolotti, A.M. Zotti // Eur. Respir. Rev. 1997. - Vol. 7. - № 42. - P.43-45.
242. Edland, M. Quality of life: an ideological critique / M. Edland, L.R. Tacredi // Perspect. Biol. Med. 1985. - Vol. 28. - P. 591-607.
243. Engel, G.E. The clinical application of the biopsychsocial model / G.E. Engel // Am. J. Psychiatry. 1980. - Vol. 137. - P.535-543.
244. Engstrom, C.P. Health-related quality of life in COPD: why both disease-specific and generic measures should be used / C.P. Engstrom // Eur. Respir. J. -2001.-Vol. 18.-P. 69-76.
245. Evans, R. National trends in the morbidity and mortality of asthma in the US / R. Evans, D.I. Mullaly, R.W. Wilson // Chest. 1987. - Vol. 91. - P. 655. - 745.
246. Feldman, C. Oxidant-mediated ciliary dysfunction. Free Radic / C. Feldman // Biol med.- 1994. -Vol. 17.-P. 1-10.
247. Ferguson, G.T. The ins and outs of breathing: an overview of lung mechanics / G.T. Ferguson // Eur. Respir. Rev. 2004. - Vol. 13. - № 89. - P. 30-34.
248. Ferrer, M. Validity and reliability of the St George's Respiratory Questionnaire after adaptation to a different language and culture: the Spanish example / M. Ferrer // Eur. Respir. J. 1997. - Vol. 9. - № 6. - P. 1160-1166.
249. Ferrer, M. Chronic obstructive pulmonary disease stage and health-related quality o: life. The Quality of Life of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Study Group / M. Ferrer // Ann. Intern. Med. 1999. - Vol. 127. -№ 12. - P. 10721079.
250. Fiorelli, A. Charactrization of a brain lysosomal sialidase active on ganglioside / A. Fiorelli // J. Neurochem. 1989. - Vol. 52. - P. 34.
251. Fletcher, A. Evaluation of quality of life in clinical trials of cardiovascular disease / A. Fletcher, S.M. Gore, D. Jones // Br. Med. J. 1992. -Vol. 305. - P. 1145-1148.257
252. Foltinova, J. Mucopolysaccharides in bronchial secretion of children / J. Folti-nova, K. Mikulikowa, L. Soltes // Z. Mikrosk. Anat. Forsch. 1978. - Vol. 92. -№2.-P: 409-415.
253. Freeman, D. Questions for COPD diagnostic screening in a primary care setting / D. Freeman, R.J. Nordyke, S. Isonaca // Respir. Med. 2005. - № 10. (99). - S. 1311-1318.
254. Fujita, M. Glycosaminoglycans and proteoglycans indure gap junction expression and restore transcription of fissuespecifíc mRNAs in primary liver culture / M. Fujita // Hepatology. 1987. - Vol. 7. - P. 1-9.
255. Fukuchi, Y. COPD in Japan: thevNippon COPD epidemiology study / Y. Fuku-chi, M. Nishimura, M. Ichinose // Respirology, 2004. Vol. 9. - P.458-465.
256. Gadek,*J.E. The protease-antiprotease balance within the human lung: implication for the pathogenesis of emphysema / J.E. Gadek., E.R. Pacht // Lung. 1990. -Vol. 168.-P. 552-564.
257. Gandek, B. Methods for validating and norming translations of health status questionnaires: The IQOLA Project approach / B. Gandek, J. Ware // J. Clin. Epidemiol. 1998.-Vol. 51.-№ 11.-P. 953-959.
258. Gee, L. Development of a disease specific health related quality of life measure for adult and adolescent with cystic fibrosis / L. Gee // Thorax. 2000. - Vol. 55. -№ 11.-P. 946-954.
259. Gellert, A.R. Prevalence and management of asthma in a London inner city general practice / A.R. Gellert, S.L. Gellert, S.R. Tiffe // Br. J. Gen Pract. 1990. -Vol. 40. -№ 334. - P. 197-201.
260. George, M.R. A comprehensive educations program improves clinical outcome of the inner city patients with asthma / M.R. George, L.C. O'Dowd, I. Martin,
261. K.O. Lindeil, F. Whitney, M.R. Johnes, L. Walsh, J. Grissinger, J. HansenFlaschen, R.A. Panettieri // Arch. Intern. Med. 1999. - Vol. 159 - № 15.kr1. P.1710-1716.
262. Girod, S. Role of the physico-chemical properties of mucus in the protection of the respiratory epithelium / S. Girod. 1992. - S. 477-487.
263. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). National Heart, Lung, and Blood Institute // Publication № 2701. April 2001.
264. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2006 // www.goldcopd.org
265. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Ob1. Xrstructive Pulmonary Disease (updated 2007) I I wwwgoldcopd.org
266. Guyatt, G.H. Proceedings of the international conference on the measurement of quality of Life as an outcome in clinical trials: postscript / G.H. Guyatt, D. Feeny, D. Patrick // Controll. Clin. Trials. 1991. - Vol. 12. - P. 266-269.
267. Hajiro, T. Analysis of clinical methods used to evaluate dyspnea in patients with chronic obstructive pulmonary disease / T. Hajiro // Amer. J. Respir. Crit. Care Med.- 1998.-Vol. 158.-№4.-P. 1185-118,9.
268. Hajiro, T. A comparison of the lever of dyspnea as disease severity in indicating the health related Quality of life of patients with COPD / T. Hajiro, K Nishi-mura, M. Tsukino // Chest. - 1999. - Vol. 116. - P. 1632-1637.
269. Hajiro T. Stages of disease severity and factors that affect the health status of patients with chronic obstructive pulmonary disease / T. Hajiro // Respir. Med. -2000. Vol. 94. - № 9. - P. 841-846.
270. Halbert, RJ. Global burden of COPD systematic review and meta-analysis / R.J. Halbert, J.L. Natoli, A. Gano // Eur. Respir J. 2006. - Vol. 28. - P. 523-532.
271. Halpin, D.M.G. Number needed to treat as a measure of treatment effect / D.M.G. Halpin // Proceeding ATS 2007. San Francisco, 2007.
272. Harford, J. Chemical and physical properties of the hepatic receptor for asia-loglycoproteins / J. Harford, G. Answell // Endocytosis. New York, London. -1985.-P. 69-83.
273. Haustein, K.O. Tobacco or Health / K.O. Haustein // B. N.Y.: Springer, 2003.
274. Haver, R. Mode d'action biochemique des derives de la cysteine sur le mucus bronchique / R. Haver, P. Degand, P. Roussel // Poumon Couer. 1970. - Vol. 26. -№1.-P. 81-90.
275. Health Promotion Glossary. World. Health Organization 1998. WHO/HPR/HEP/98.1 // http://www.who.ch/hep
276. Henderson, B. Metalloproteinase and cartilage proteoglycan depletion in chronic arthritis / B. Henderson, E.R. Pettipher, G. Murphy // Arthr. Rheum. 1990. -Vol. 33.-P. 241-246.
277. Hill, D. Healthy again and the quality of life / D. Hill // World Health Forum. -1995.-Vol. 16.-P. 335-343.
278. Hill, K. Anxiety and depression in end-stage COPD / K. Hill // Eur. Respir. J. -2008.-Vol. 31.-P. 667-677.
279. Hodgev, V.A. Dyspnea during speech and physical activities in COPD patients / V.A. Hodgev, S.S. Kostianev, P. Mandulova // Respiratory Society. (Berlin, Germ.) -1997. Sept. - 20-24. - P. 2406.
280. Hoes, MJ. Hyperventilation and Panic Attaks / M.J. Hoes, P. Colla, P. van Doom // J. Clin. Psychiatry. 1987. - Vol. 48. - № 11. - P. 435-437.
281. Hoffman, L.J. Quality of life: a review /L.G. Hoffman, M.W. Rouse, B.N. Brin // J. Am. Opton. Assoc. 1995. - Vol. 66. - № 5. - P. 281-289.
282. Hogg, J.C. Pathophysiology of airflow limitation in chronic obstructive pulmonary disease / J.C. Hogg // Lancet. 2004. - Vol. 364. - P. 709-721.
283. Hogg, J.C. The nature of small-airway obstruction in chronic obstructive pulmonary disease / J.C. Hogg, F. Chu, S. Utokaparch // N. Engl. J. Med. 2004. - Vol. 350. - P.2645-2653.
284. Irwin, R.S. Prediction of tracheobronchial colonization in current cigarette smokers with chronic obstructive bronchitis / R.S. Irwin // J. Infect. Dis. 1982. -Vol. 145.-P. 234-241.
285. Jackson-Triche M.E. Depression and health-related quality of life in ethnic minorities seeking care in general medical settings / M.E., Jackson-Triche // J. Affect. Disord. 2000. - Vol. 58. - №> 2. - P. 89-97.
286. Jambon, B. Individual Quality of Life and clinical trials / B. Jambon, K.I. Joh-non // News Letter QoL. 1997. - № 17. - P.2-17.4
287. Jemal, A. Trends in the leading causes of death in the United States, 1970-2002 / A. Jemal, E. Ward, Y. Hao, M. Thun // JAMA. 2005. - Vol. 294. - P. 12554259.
288. Jibu, T. Antimetastatic activity of lipopolysaccharide against a NK-resistantkmurine fibrosarcoma / T. Jibu, S. Koike, K. Ando // Clin. Exp. Metastasis. -1993. -Vol. 11. -№ 4. -P. 306-312.
289. Jones, P.W. Quality of life measurement for patients with diseases of the airways / P.W. Jones // Thorax. 1991. - Vol. 46: - P. 676-682.
290. Jones, P.W. A selfcomplete measure of health status for chronic airflow limitation. The St. George's Respiratory Questionnaire / P.W. Jones, F.H. Quirk, C.M. Baveystock, P.A. Littlejohns // Am Rev. Respir. Dis. 1992. - Vol. 145. - P. 4321-1327.
291. Jones, P.W. Quality of life changes in COPD patients treated with salmeterol / P.W. Jones, T.K. Bosh //Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997. - Vol. 155. - P. 1283-1289.
292. Jones, P.W. Quality of life measurement: the value of standartion / P.W. Jones // J. Eur. Respir. Rev. 1997. - Vol. 7. - № 42. - P. 46-52.
293. Jones, P.W. St George's Respiratory Questionnaire: development, interpretation and use / P.W. Jones // Eur. Respir. Rev. 2002. - Vol. 12. - № 83. - P. 63-64.
294. Jones, P.W. Quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease / P.W. Jones, P.J. Wijkstra // Eur. Respi-Mon. 2006. - Vol. 38. - P. 375386.-v
295. Johnson J.A. Health-related quality of life for adult with cystic fibrosis: a regression approach to assessing the impact of recombinant human DNase / J.A. Johnson // Pharmacotherapy. 2000. - Vol. 20. - № 10. - P. 1167-1174.
296. Juniper, E.F. Evaluation of impairment of health related quality of life in asthma: development of a questionnaire for use in clinical trials / E.F. Juniper // Thorax. -1992.-Vol. 47.-P. 76-83.u
297. Juniper, E.F. Measuring QoL in Asthma / E.F. Juniper, G.H. Guyatt, P.J. Ferrue, L.E. Griffith // Am. Rev. Respir. Dis. 1993. Vol. 147. - P. 832-838.
298. Juniper, E.F. Determining a minimal important change in a disease-specific QoL questionnaire / E.F. Juniper, G.H. Guyatt, A. Willan, L.E. Griffith // J. Clin. Epidemiol. 1994. - Vol. 47. - № 1. - P. 81-87.
299. Juniper, E.F. Assessment of Health Related Quality of Life in Asthma and Rhinitis Using Disease - Specific ¿E.F. Juniper // From Genetics to Qol. The Optimal Treatment and Management of Asthma. - Hogrete&Huber Publishers. -1996.-P. 209-214.
300. Kaasa, S. Prognostic factors for patients with inoperable non-small lung cancer, limited disease / S. Kaasa, A. Mastekaasa, E. Lund // Radiother. Oncol. 1989. -Vol. 151.- P. 235-242.
301. Kaliner, M. Human respiratory mucus / M. Kaliner, J.N. Shelhamer, B. Borsom // Amer. Rev. Resp. Dis. 1986. - Vol. 134. - P. 612-621.r
302. Kaplan, R.M. Quality of life as an outcome measure in pulmonary diseases / R.M. Kaplan, Ä.L. Ries // J. Car^iopulm. Rehabil. 2005. - Vol. 25. - 6. - P. 321-331.
303. Karnofsky, D.A. The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in Cancer / D.A. Karnofsky, J.H. Burchenal // Jn: Maclead Cm (ed).Evaluation of chemotherapeutic agenta. Columbia Uneversity Press. - 1947. - P. 67-82.
304. Kazuo, K. The vero cell receptor for the hepatitis B virus small S protein is a sia-loglycoprotein / K. Kazuo //Virology. 1988. - Vol. 163. - № 3. - P. 629-634.
305. Kerstjens H.A.M. Decline ofFEVi by age and smoking status: facts, figures, and fallacies / H.A.M. Kerstjens // Thorax. 1997. - Vol. 52. - P. 820-827.
306. Kerr, G.D. Quality of life personal view / G.D. Kerr II Scand. J. Gastroenterol. - 1993. - Vol. 28. - Suppl. 199.-P. 14-15.
307. Kim, D.S. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in Korea: A population based spirometry survey /D.S. Kim, Y.S. Kim, K.S. Jung et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2005. - Vol. 172. - № 7. - P. 842-847.
308. Lacasse, Y. Prevalence of depressive symptoms and depression in patients with severe oxygen-dependent chronic obstructive pulmonary disease / Y. Lacasse, L. Rousseau, F. Maltais // J. Cardiopulm. Rehabil.- 2001. Vol. 21. - P. 80-86.
309. Lawlor, D.A. Association of birth weight with adult lung function: findings from the British Women's Heart and Health Study and a meta-analysis / D.A. Lawlor, S. Ebrahim, G. Davey Smith //Thorax.-2005.-Vol. 60.-№ 10.-P. 851-858.
310. Leidy, N.K. An overview of health-related quality of life effects and outcomes in patients with COPD / N.K. Leidy, S.F. Anton, R.A. Berzon // Eur. Respir. Rev. 2002. - Vol. 12 (83) - P. 61-62.
311. Li, B.Y. The effect of glycosaminoglycans in the pulmonary intersticial fibrosisvdevelopment / B.Y. Li // Chung-Hua-Chien-Ho-Ho-Hu-I-Tsa-Chin. 1992. - Vol. 15. - № 4. - P. 204-216, 253-254.
312. Lopez, A.D. Chronic obstructive pulmonary disease: current burden and future projections / A.D. Lopez, K. Shibuya, C. Rao // Eur. Respir. J. 2006. - Vol. 27. -P. 397-412.
313. Mackey, J. The Tobacco Atlas / J. Mackey, M. Eriksen, O. Shafey // Atlanta: American Cancer Society. 2006.
314. MacNee, W. Neutrophil traffic and COPD / W. MacNee // Europ. Resp. Rev. -1997.-Vol. 43.-№7.-P. 124-127.
315. MacNee, W. Clinical Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease / W. MacNee, R.L. ZuWallack, J. Keenan // N.Y.: Professional Communications, inc., 2007.
316. Mahler, D.A. How should health-related quality of life be assessed in patients with COPD / D.A. Mahler // Chest. 2000. - Vol. 117. - P. 54-57.
317. Mannino, D.M. Chronic obstructive pulmonary disease surveillance / D.M. Mannino // United States, 1971-2000. Mordid. Mortal. Wkly Rep. Surveill. Summ.-2002.-Vol. 51.-P. 1-16.
318. Mannino, D.M. Global burden of COPD: risk factors, prevalence, and future trends / D.M. Mannino, A.S. Buist// Lancet. 2007. - Vol. 370. - P. 765-773.4
319. Marks, G.B. A scale for the measurement of Quality of Life in adults with Asthma / G.B. Marks, S.M. Dunn, A J. Woodcock // J. Clin. Epidemiol. 1992. -Vol. 45.-P. 461-472.
320. Marks, G.B. An evaluation of an Asthma QoL Questionnaire as a measure of change in adults Asthma / G.B. Marks, S.M. Dunn, A.J. Woodcock // J. Clin. Epidemiol. 1993.-Vol. 46.-P. 1103-1111. "
321. Martinez, J. Antibiotics and vaccination therapy in COPD / J. Martinez // Eur. Resp. Rev. 1997. - Vol. 45. - № 7. - P. 240-242.
322. Mc Sweeny, A.J. Life quality of patients with chronic obstructive pulmonary disease / A.J. Mc Sweeny, I. Grant, R.K. Heaton, K.M. Adams, R.M. Timms // Arch. Inter. Med. 1982. - Vol. 142. - P. 473-478.
323. Miller, J.D. Direct costs of COPD in the U.S.: an analysis of Medical Expenditure Panel Survey (MEPS) data / J.D. Miller // COPD. 2005. - Vol. 2. - P. 311318.
324. Miravitlles, M. Effect of exacerbations on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a 2 year follow up study / M. Miravitlles // Thorax. 2004. - Vol. 59. - P. 387-395.
325. Muller, G. Der Einflus mechanischer Belastung auf die Proteoglycane des Gelenkknorpels / G. Muller, M. Hanschke, H. Mann // L. Klin. Med. 1988. -Vol. 43.-№20.-P. 1721-1725.
326. Muller, B. Impaired action of thyroid hormone associated with smoking in women with hypothyroidism / B.^Muller, H. Zulewski, P. Huber // N. Engl. J. Med. 1995. - Vol. 333. - P. 964-969.
327. Murray, C.J. Global Health Statistics: A compendium of Incidence, Prevalence and Mortality Estimates for Over 200 Conditions / C.J. Murray, A.D. Lopez // Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1996
328. Murray, C.J. Alternative projections of mortality and disability by cause 19902020: Global Burden of Disease Study / C.J. Murray, A.D. Lopez // Lancet. -4997.-Vol. 349.-P. 1498-1504.
329. Murau, N.M. Characterization and cellular localisation of a developmentably regulated ret neural sialidase / N.M. Murau // J. Neurochem. 1986. - Vol. 47. -№ l.-P. 18-22.
330. Nishiyama O. The effectiveness of the Visual Analogue Scale 8 in measuring health-related quality of life for COPD patients / O. Nishiyama // Respir. Med. -2000. Vol. 94. - P. 1192-1199.
331. Oga, T„ Analysis of the factors related to mortality in chronic obstructive pulmonary disease: role of exercise capacity and health status / T. Oga // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. - Vol. 167. - P. 544-549.
332. Ormel,, J. Quality of life an Important and social production functions: a framework from understanding health effects / J. Ormel, S. Linderberg, N. Stever-ink // Soc. Sci. Med. 1997. - Vol. 45. -№ 7. - P. 1051 - 1063.
333. Osman, I.M. Quality of life and hospital readmission in patients with chronic obstructive pulmonary disease / I. M. Osman // Thorax. 1997. - Vol. 52. - P.67-71.
334. Pare, P.D. Pathorhysiological process in chronic obstructive pulmonary disease in book The Role of Anticholinergics in COPD and Chronic Asthma / P.D. Pare // London, 1997.-P. 19-30.
335. Patrick, W.L. What constitutes quality of life? Concepts and dimensions / W.L. Patrick, P. Erickson // Clin. Nutrition. 1998. - Vol. 7. - P. 53-63.
336. Polu, J.M. Incidence des muculyticues sur caractéristiques physicochimiques du mucus et sur le transport mucociliare / J.M. Polu // J. Amer. Ned. Ass. 1986. -Suppl.-P. 32.
337. Price, D.B. Symptombased questionnaire for identifying COPD in smokers / D.B. Price, D.G. Tinkelman, R.J. Halbert // Respiration. 2006. - № 3 (73). - S. 277-278.
338. Price, D.B. Scoring system and clinical application of COPD diagnostic questionnaires / D.B. Price, D.G. Tinkelman, R.J. Nordyke // Chest. 2006. -Vol. 129.-S. 1531-1539.
339. Profita, M. Muscarinic receptors, leucotriene B4 production and neutrophilic inflammation in COPD patients (abstract 264) / M. Profita, R. Giorgi., A. Sala // Eur. Respir J. 2004. - Vol. 24. - Suppl. 48. - P 20s.
340. Puchelle, E. Airway epithelium injury and repair / E. Puchelle // Eur. Resp. Rev. 1997. - Vol. 43. - № 7. - P. 136-141.
341. Quality of Life //.Medical Encyclopedia The World Book, Chicago. - 1995. -P. 744.
342. Quittner, A.L. Measurement of quality of life in cystic fibrosis / A.L. Quittner // Curr. Opin. Pulm. Med. 1998. - Vol. 4. - № 6. - P. 326-331.
343. Reid, P.E. Histochemical studies of the colonic glycoproteins of the normal rabbit / P.E. Reid // Histochem. J. 1988. - Vol. 20. - № 10. - P. 533-550.
344. Rennard, S.I. Extended therapy with ipratropium is associated with improved lung function in patients with COPD. A retrospective analysis of data from seven clinical trials / S.I. Rennard, C.W. Serby, M. Ghafouri // Chest. 1996. Vol. 110. -P. 62-70.
345. Rennard, S.I. Pathophysiological mechanisms of COPD / S.I. Rennard // Eur. Resp. Rev. 1997. - Vol. 91. - Suppl. A. - P. 2-8.
346. Repine, J.E. Oxidative stress in chronic obstructive pulmonary disease / J.E. Repine, A. Bast, I. Lankhorst // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 1997. - Vol. 156.-P. 341-357.
347. Report GOLD: Global initiative for chronic obstructive lung disease, updated 2008, available on www.goldcopd.org.
348. Report GINA: Global initiative for Asthma, updated 2008 available on www.ginasthma.org
349. Riise, G.S. Bacterial colonization^ chronic bronchitis and COPD / G.S. Riise // P. News.-1997.-№ 1.-P. 13-15.
350. Rijckeri, B. Airway hyperresponsiveness to histamine associated with accelerated decline in FEV1 / B. Rijcken, J.P. Schouten, X. Xu // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 1995.-Vol. 151.-№5.-P. 1377-1382.
351. Rivka, A. Evidence for a protein that enhances the activity of type 1 procollagen C-proteinase / A. Rivka, E. Kessler, G. Burton // Collagen and Relat. Res. 1986. -Vol. 6. -№ 3. - P. 267-277.u
352. Salek, M.S. Heajth-related quality of life: a review / M.S. Salek, D.K. Lus-combe // J. Drug Dev. 1992. - VqI. 5. - № 3. - P. 137-153.
353. Samet, J. Ambient air pollution / J. Samet, M.J. Utell // Textbook of Occupational and Environmental Medicine / Ed. by Rosenstock L., Cullen M. Philadelphia: W.B. Saunders Co. 1994. - P. 53-60.
354. Schachter, H. Glycoproteins: their structure, biosynthesis and possible clinical implications / H. Schachter // Clin.*Biochem. 1984. - Vol. 17. - № 1. - P. 3-14.
355. Schauer, R. Analysis of sialic acids / R. Schauer // Meth. Enzymol. 1987. -Vol. 138.-P. 132-161.
356. Schauer, R. Fundamentals of the biological properties of sialic acids / R. Schauer, G. Reuter // Gangliosides and Modul. Neuron. Funct. Proc. Nato adv. Res. Workshop, Stuttgart, 1986. -Berline, 1987. P. 17-35.
357. Sherrill, D.L. Smoking and symptom effects on the curves of lung function growth and decline / D.L. Sherrill // Amer. Rev. Respir. Dis. 1991. - Vol. 144. -P. 17-22.
358. Sherbourne, C.D. Role Functioning measures / C.D. Sherbourne, A.L. Stewart, K.B. Walls // Outcomes Study Approach. Durham, NC: Duke University Press. -1992.-P. 205-208.
359. Sherrill, D.L. Smoking and symptom effects on the curves of lung function growth and decline / D.L. Sherrill, M.D. Lebowitz, R.J. Knudson, B. Burrows // Amer. Rev. Respir. Dis. 1991. - Vol. 144. - P. 17-22.
360. Shrigern, M. Changes in the structure of rat mucous glycoprotein and prostaglandin cytoprotection / M. Shrigern, Yo. Mori // J. Pharmacobio Dyn. 1986. -Vol. 9.-P. 760-770.
361. Siafakas, N.M. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) / N.M. Siafakas, P. Vermeire, N.B. Pride // Eur. Respir. J. 1995. - Vol. 8. - P. 1398- 1420.1. Ur
362. Silverman, E.K. Genomewide linkage analysis of quantitative spirometric phe-notypes in severe early-onset COPD / E.K. Silverman, L.J. Palmer, J.D. Mosley // Amer. J. Hum. Genet. 2002. - Vol. 70. - № 5. - P. 1229-1239.
363. Smoking and Tobacco Monograph Series. U.S. Department of Health and Human Services/ V. 1-17. Bethesda: National Institute of Health; National Cancer Institute, 1991-2006.
364. Soran, A. Outcome and Quality of Life of Patients with Acute Pancreatitis Requiring Intensive Care / A. Soran // J. Surg. Res. 2000. - Vol. 91. - № 1. - P. 89-94.
365. Spenser, S. On behalf of the ISOLDE Study Group. Health Status Deterioration in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease / S. Spenser // Am. J. Respir. Care Med.-2001.-Vol. 163.-P. 122-128.
366. Spenser, S. Time course of recovery of health status following an infective exacerbation of chronic bronchitis / S. Spenser, P.W. Jones // Thorax. 2003. - Vol. 58.-P. 589- 593.
367. Spenser, S. Impact of preventing exacerbations on deterioration of health status in CJPD / S. Spender, P.M. Calverley, P.S. Burge, P.W. Jones // Eur. Respir. J. -2004. Vol. 23. - P. 698-702.
368. Spilker, B. Quality of life assessments in clinical trials / B. Spilker // New York: Raven Press Ltd. 1990.
369. Spilker, B. Quality of life pharmacoeconomics in clinical trials. 2nd ed / B. Spilker // Philadelphia: Lippincott-Raven. 1996.
370. Stahl, E. Health-related quality of life, utility, and productivity outcomes instruments: ease of completion by subjects with COPD / E. Stahl // Health Qual. Life Outcomes.-2003.-Vol. l.-P. 18.1. Ur
371. Stahl, E. Health-felated quality of life is related to COPD disease severity Health Qual / E. Stahl // Life Outcomes. -^2005. Vol. 3. - P. 56.
372. Staquet, M. J. Quality of life assessment in clinical trails / M. J. Staquet. Oxford, N.Y.: Tokyo: Oxford University Press, 1998. - 360 p.
373. Steuer, J. Depression physical health and somatic Complaints in the elderly: a1. Urstudy of the Zung self-rating depression scale / J. Steuer, L. Bank, E. Olsen et al. // J. Gerontol. 1980. -Vol. 35. -№>, 5. -P.683-688.
374. Stewart, A.L. Yhe MOS Short-Form General Health Supvey. Realiability and validity in a patients population / A.L. Stewart, R. Hays, J.E. Ware // Med. Care. 1988. - Vol. 26. - P. 724-732.
375. Stockley, R.A. New perspectives on the protease/antiprotease / R.A. Stockley // Eur. Resp. Rev. 1997. - Vol. 43. - № 7. - P. 128-130.
376. Stoller, J.K. Alpha-1-antitripsin deficiency / J.K. Stoller, L.S. Aboussouan // Lancet. 2005. - Vol. 365 (9478). - P. 2225-2236.
377. Szafranski, W. Efficacy and safety of budesonide/fopmoterol in the management of chronic obstructive pulmonary disease / W. Szafranski, A. Cukier, A. Ramirez // Eur. Respir. J. 2003. - Vol. 21. - P. 74-81.
378. Taraseviciene-Stewart, L. Is alveolar destruction and emphysema in chronic obstructive pulmonary disease an immune disease ? / L. Taraseviciene-Stewart, I.S. Douglas, P.S. Nana-Sincam // Proc. Am. Thorac. Soc. 2006. - Vol. 3. - P. 687690.
379. Teder, P. Mechanism of impaired local hyaluronan turnover in bleomycin-induced lung injury in rat / P. Teder, P. Heldin // Am. J. Resp. Cell. Mol. Biol. -1997.-Vol. 17.-№3.-P. 376-385.
380. The WHOQOL Group. Field rial.WHÓQOL-lOO: faced definitions and questions //Geneva: WHO (MNH/ PSF. 1995.
381. The WOQOL Group. The World Health Organization Quality of Life assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization // Social science and medicine. 1995. - Vol. 41. -P. 1403-1409.
382. The WHOQOL Group. Whal Quality of Life? // World Health Forum. 1996. -Vol. 17. № 4. - P.354-356.
383. The Word Bank. Curbing the Epidemic: Governments and the Economics of Tobacco Control. Washington; The Word Bank, 1999. Available at www. World-bank, org/tobacco/reports.asp. Date last accessed: March 15, 2005. Date last updated: 2001.
384. Troidl, H. Quality of life an Important end point Both in Surgical Practice and Research / H. Troidl // J. Hron. Dis. 1987. - Vol. 40. - № 6. - P. 523-528.
385. Tuder, R.M. State of the art. Cellular and molecular mechanisms of alveolar destruction in emphysema: an evolutionary perspective / R.M. Tuder, T. Yoshida, W. Arap // Proc. Am. Thorac. Soc. 2006. - Vol. 3. - P. 503-510.
386. Tweeddale, P.M. Breathing retraining: effect on anxiety and depression scores in behavionral breath lessness / P.M. Tweeddale, I. Rowbotoom, G.J. McHardy // J. Psychosom. Res. 1994.-Vol. 38.-№ 1.-P.11-21.
387. Ueno, K. Reduced sialysation of glucoproteins in nasal glands of patients with chronic sinusitis / K. Ueno, Z.N. Wang, Y. Hanamure // Acta otolaryngol.Stockh.- 1997. Vol. 117. - № 3. - P. 420-423.t
388. Van Alphen, L. Virulence factors in the colonization and persistence of bacteria in the airways / L. Van Alphen // Am J. Resp. Crit. Care Med. 1995. - Vol. 151. -P. 2094-2100.
389. Van Manen, J.G. The influence of COPD on health-related quality of life independent of the influence of comorbidity / J.G. van Manen, P.J. Bindels, F.W. Dekker // J. Clin. Epidemiol. 2003. - Vol. 56. - P. 1177-1184.
390. Van Schayck, C.P. Quality of Life in patients with chronic obstructive lung diseases / C.P. Van Schayck // COPD: diagnosis and treatment. Washington, Ex-cerpta Medica. - 1996. - P. 72-77.
391. Varshavsky, S. The linguistic validation of Quality of Life Qestionnaire: first experience in Russia / S. Varshavsky // QoL News letter. 1995. - № 2. - P. 9.
392. Vc Homey, C.A. The validity and relative precision of MOS, short and long-formhealth stalth status scales and Dartmouth Coop Charts / C.A. Vc Horney // Med. Care. 1992. - Vol. 30. - P. 253-265.
393. Verbruggen, G. Proteoglycan metabolism in tissue-cultured human articular cartilage. Influence of niflumic acid. Scand / G. Verbruggen, E.M. Veys, A.M. Malfait // J. Rheumatol. ~ 1990. Vol. 19. - № 4. - P. 257-268.
394. Wagena, E.J. Are patients with QOPD psychologically distressed? / E J. Wagen // Eur. Respir. J. 2005. - Vol. 26. - P. 242-248.
395. Ware, J.J. The MOS 36-item short form health survey (SF-36): 1, Conceptuel framework and item selection / J.J. Ware, C.D. Sherbourne // Med. Care. -1992.-Vol. 30.-P. 473-483.
396. Ware, I.E. SF-36 health survey: manual and interpretation guide / I.E. Ware, K.K. Snow, M . Kosinski. Boston. - 1993.
397. Wenger, N.K. Assessment of quality of life in clinical trials of cardiovascular therapies / N.K. Wenger, M.E. Mattson, C.D. Furberg, J. Elison // Am. J. Cardiol.- 1984.-Vol. 54.-P. 908-913.
398. WHOQOL Group. Study protocol for the World Health Organization project to develop a Quality of Life assessment instrument (WHOQOL) // Qual. Life Res.- 1993.-Vol. 2.-P. 153-159.
399. Wimsberger, R.M. Evalution of quality of life in sarcoidosis patients / R.M. Wimsberger // Respir. Med. 1998. - Vol. 92. - 5. - P. 750-756.
400. World Healh Organization. Basic documents. 26th ed. Geneva: WHO. 1976. -Vol.1.
401. World Health Organization. World health report. Geneva: World Health Organization. 2000.
402. Zielinski J. Causes of death in chronic respiratory failure / J. Zielinski // Monaldi Arch. Chest Dis. 2003. - Vol. 59. - P. 240-243.
403. Zung, W.W. A rating instrument for anxiety disorders / W.W. Zung // Psycho-somatics.- 1981. -Vol. 12.-P. 371-379.