Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Хроническая ишемическая болезнь сердца у больных с психовегетативными нарушениями

V о

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ Н.А.Сеыашко

На правах рукописи

ВИНОГРАДОВ Владимир Федорович

УДК: 616.12-005.4:616.891

ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕИИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ

14.00.06- Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1991

Робота выполнена в Тверском ордена Дружбы народов государственном медицинском институте

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

- доктор медицинских наук,профессор В.С.Волков

- доктор медицинских наук,профессор В.П.Зайцев

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

- доктор медицинских-наук,профессор В.П.Померанцев

- доктор медицинских наук,профессор А.А.Горбаченков

- доктор медицинских наук Р.В.Роканец

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова.

Защита состоится "J 1992г. в 13 часов

на заседании специализированного совета Д 084.08.01 при Московсном ордена Трудового Красного Знамени медицинском . стоматологическом институте имени Н.А.Семашко. Москва,ул.Делегатская,д.20/1.

С авторефератом можно ознакомиться в библиотеке Московского медицинского стоматологического института. /Москва,ул.Вучетича, д.Ю а/.

Автореферат разостлан 1992г.

Ученый секретарь специализированного совета,

доктор медицинских наук,профессор Л.Л.Кириченко

Актуальность проблецц. :Сак показывает ошзт и дашне литературы,психовегетатпвнне нарушения довольно часто встречаются у больных хронической пяемлпеской болезньы сердца / ХлИ! / и приводят к существенным изменениям клшигчесноГ! картины основного заболевания /В.С.Волков и соаит. ,1ЙСЗ; ВЛГ.Зайцев.Т.Л.КодьцоваДЭеЗ; Л.В.ЫаакДУСЗ п др./. ^Зто в свою очередь является причиной много-•чнсленшх даагносгпчеетаге отпбок и ведёт к увеличению временна! п стойхоД утратн трудоспособности /З.Б.Ллжш, 1й7о; Н.А.Белякова, 1982/. Кроме того психовегетаткише расстройства оказывают неблагоприятное влияние на некоторые социально-психологические показатели больных /ВЛ1.3ш1цев и соавт. ,1085/,затрудняют процесс лечения п реабилитации, снжшот эффективность проводимых мероприятий /Я.5е Виь^ с. ])<паь ,198 ; J. ,Ш4; Юл-пс!ш1; ,1985/.

Однако многие аспект психовегетагшвшх нарушении у бодышх ' ]£ИБС остаются в значительно!; степени нерешенными. Б частности,не выявлена роль особенностей личности и преыорбидиого состояния' психики в развитии психовегетативных расстройств у (Зольных ХКНЗ*. До настоящего времени фактически не изучены у них ведущие клинические проявления пслховегетативного синдрома,его патогенез,не исследовачиши остаются особенности функционального состояния, кардаореспираторной и вегетативной нервной систем,а такке- лсихо-вегетатнвпосоматическиб соотношения. Практически не рассматривался социачьно-нсихологический статус болызых ХШЮ.цыеидих лсяхове-гетатиЕнне нарушения,а именно,ашгяние последних на социальную адаптацию пациентов,качество и продолжительность их кизил;трудоспособность и отношение к вторичной профилактике. Не достаточно изученными являются подходы к лечении этих лиц. Освещение, данных аспектов имеет большое значение для уточнения клинической картины ЖВС.для оценки тяжести заболевания,экспертизы трудоспособности и разработки реабшштациошшх мероприятии.

Цель работы. Изучить ясиховегетативносоматические соотношения при ХИ1Я и выявить клинические особенности течения забодева-шш у больных с психоэмоциональными нарушениями,разработать подхода к их индивидуализиривониой патогенетически обоснованной терапии.

Конкретные задачи исследования.

I.Провести комплексное исследование психического статуса больных ХИШ с изучением характерологических особенностей личности,пре-иорбздного и актуального состоягшя психоэмоциональной сферы и выявить факторы,способствующие возникновению у них психовегетативных нарушений. -

Й.Нзучить особенности клинической картины заболевания у больных ХИШ с псаховегетативным синдромом,

3.йсследовать функциональное состояние нардиоресдираторной и вегетативной нервной систем,а такае обмен лиядцов у больных ЕГО о психоэмоциональными нарушениями.

4. Определить характер влияния психовегетативных расстройств ка течение хронической коронарной недостаточности.

5.Изучить ыенличностные отношения у больных ШС о психовегега-тивнны синдромом,качество зшзнз,трудоспособность,отношение их к работе и вторичной профилактике заболевания.

6.Разработать ноше подхода к реабилитации больных ЗИВЗ,основанные на учёте особенностей ювшичеоках проявлений психовегета-тивннх нарушений и степени их выраженности.

Основные положения,внноояине на зениту.

1.Дисгармоничные черты характера и наличие .психоэмоциональных нарушений в преыорбвдном периоде являются основными факторами, • предрасполагающий! к развитию поиховегетагавных нарушений у больных &ШЗ, • '.'..

2.Психовегетативше нарушения у больных ЖЮ существшшо изменяют клиническую картину основного заболевания,приводя к развитию атипичных болей в области серила и утяаеленюз ХКН.

3.У больных ХИВЗ с поиховегетативнш синдромом выявляется активация шшпатическог. отдела вегетативной нервной систеш и напря-

. женность регуляторных процессов,что приводит к неэкономной работе системы кровообращения как в покое,так и при выполнения физической работы.

4.Психовегетативнне расстройства у больных ЕК сопровождается снижением толерантности к динаыичеокоа и статической физичео-тл нагрузка/л,галервентшшционнш синдромом и более выраженными атерогеншши одшгаыи в липядаом опектре.

5.У больных Х11ВС о психовегетативныш нарушениями чаще выявляется

конфликтность и неудовлетворенность отношениями о окружающими лицами,низкое качества кизни,сниженная мотивация к труду и сек-су&чьине нарушения.

6.Психовегетативные нарушения затрудняют диагностику ХИН),способствуют увеличению временной и стойкой утраты трудоспособности, сокращению продолжительности яизни,приводят к неадекватному отношению к немедикаментозным методам Еторэтпой профилактики.

7.Использование у больных ХЕ1ВЗ с пслховегетатавным синдромом психотропных средств, назначав!,их с учётом ведущего психопатологического синдрома,а такке психотерапии,длителышх физических тренировок и иглорефлексотерапии позволяет получить дополнительный клинический эйфект.

Назгеная новизна исследования. Впервые доказана ведущая роль личностных особенностей и преыорбидного состояния психики больных ХИВЗ в развитии у них психовегегативннх нарушений, показано,что последние обычно ргзвявазлса у лиц,тлевших в преморбидном периоде изменения в психоэмоциональной сфере, а такяе дисгармоничные черта характера,особенно психастеничные.

Психовегетативные нарушения,тлеющиеся у балызинсгва больных ХИВЗ,оказывают существенное влняние на клинические проявления основного заболевания и приводят к возникновении атипичных болей в области сердца,утяжеляют течение Х\Н. У этих пациентов чаще наблюдаются повторные инфаркты миокарда,нарушения ритма,артериаль-.ная гипертензия, имеются более выраженные атерогешше сдвига в . лилидном спектре сыворотки крови. Лоиховегетативные нарушения проявляется напряжением регуляторннх систем в состоянии покоя, неблагоприятно влияют на функциональное состояние кардиореспира-горной системы и приводят к существенному сншению толерантности к динамической и статической физическим нагрузкам. С увеличением степени выраженности психоэмоциональных расстройств прогрессивно нарастают нарушения со стороны вегетативной нервной системы н соматического статуса больных.

У больных ХИЕС с психовегетативным синдромом значительно чаще встречается неудовлетворенность условиями труда,нарушения в межличностных отношениях на производстве,в быту и вне этих сфер,, низкая штиеэцйя к труду,снизение хсачества жизни. Указанные лица неадекватно относятся к сгоеыу заболевания;к немедикаментозным методам лечения,у них чаще наблюдается утрата трудоспособности.

Психовегетатявше расстройства у больных XIIБС неблагоприятно влияют на прогноз в отпоивши апэнп.

Доказано,что психотропные средства,психотерапия,длительные физические тренировки,а также акупунктура,назначаемые с учётом особенностей клинических проявлений псцховегетагившх нарушений, улучшш? как психический,так а соматический статус больных >21 ЕС с испховегетатнвнки сикдромои,увеличивают пх физическую работоспособность. ЭйфективЕОсть лечения значительно снижается при налита! у пациентов ригидннх черт характера, досгар'иошгчного развития личности ц ипохондрических карушеыгй.

!1рактнческая значимость габотн." Пскховегетатквкые нарушения часто встречаются у больных ХЛБЗ, существенно пзиеняат клиническую картину основного заболевания,неблагоариятцс влияэт на функциональнее состояние кардпоресиираторкоЁ к вегетативной нервной систем,ухудааиг качество зкзни,мотивации к труду,отношение к не-иедшеанентозшш методам лечения,трудоспособность и уменьшают про-дстительпость кизил. Эти данные необходимо учитывать при проведении индивидуализированных реабилитационных мероприятий.

Б выявлении у больных ХИВ2 психовегетативного синдрома наибольшее значение имеет изучение особенностей сердечно-болевого синдрома,пх психического статуса и вегетативной регуляцш- сердечного рит;.:а.

Использование психотерапии.психотропных средств.длительных физических тренировок п предмяенного метода пролонгированной акупунктуры позволяет значительно увеличить эффективность лече-к:м большие ХПЗЗ с психовегетатиЕннпи наруаениямз.

Апсобапия работа к реаллзаиня результатов исследования. Материалы диссертации неоднократно докладнвачлеь на заседаниях Тверского отделен:« Всероссийского общества терапеЕТов.на научной ко-Е-ГеревдЕ! кардиологов Грузил.проходившей в г.Тбилиси в 1375 г., ка 2-м Всероссийском съезде зирдиодогов в г.Саратове в 1977 г., на ЯП Республиканской конференции терапевтов 1атвийскоК ССР в 1981 г,на 1-м съезде терапевтов Киргизии в г.Фрунзе в 197Б г,на областной конференции терапевтов Челябинской области в 1961 г,на «евдукародкои симпозиуме "Психиатрические :: психологические аспекте сердечно-сосудистой латалогни" в гп'лоскве в 12£5 г.,на международной конференций по про|>;глаки;ческо15 кардиологии в г.'Лоск-

ве в 1985 г.,на областной научно-практической конференции кардиологов Ростовской области в г.Ростове-на Дону в 1986 г.,на Пленуме правления Всесоюзного научного общества терапевтов в 1988 г.,на Всесоюзной научно-практической конференции.посвященной современным проблемам организации амбулаторно-поликлинической помощи,проходившей в г.Саратове в IS68 г.,на Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы пограничной психиатрии" в г.Витебске в 1989 г.,на межрегиональной научно-практической конференции "Реабилитация больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы" в г.Уфе в 1990 г.,на областных научно-практических конференциях медико-технического общества г.Твери в 1981,1986,1987,1988 и 1990 гг.

По материалам диссертации опубликовано 37 печатных работ. Принципы дифференцированного применения у больных ХИЕС с психовегетативными нарушениями психотерапии,психотропных средств,длительных физических тренировок а пролонгированной нглоретиексотерапии используются в практике работы кардиологических отделений Областной клинической больницу г.Твери,центральных районных больниц г.Нелидова, йсева,Бологое,терапевтического отделения 2-й городской больницы.

Методы диагностики психовегетативных нарушений у больных ХИБС внедрены в практику работы этих же лечебных учреждений.

Кроме того,результаты проведенных исследований используются в лекционном курсе и при Проведении практических занятий на кафедре внутренних болезней й I лечебного факультета Тверского медицинского института.

Структура и объём работы. Диссертация изложена на 236 страницах машинописи и состоит из введения,обзора данных литературы, 5 глав собственных исследований,обсуждения полученных результатов, выводов и библиографического указателя литературе,включающего в себя 218 отечественных и 139 иностранных источников. Работа иллюстрирована 56 рисунками и содержит 50 таблиц.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ' ИСОЩОВАШЯ

Углубленному обследованию подверглось 394 больных мукчин /средний возраст 52,1+0,27 лег/,страдашдах стенокардией и лостин-фарктным кардиосклерозом. У 9,9'? пациентов диагностирована стенокардия напряжения I функционального класса, у 37,3$ - II, у 2Ъ,% - III и у 6,13 - 1У функционального классов. В 20,8? случаев приступов грудной кабы не наблюдалось. Однако у них,как и у других 72 пациентов со стенокардией регистрировался документированный пе-

ренесенннй инфаркт миокарда.

Для оценки функционального состояния (Зольного использовалась грудная тетраполярная реогрвфия.окклдзионная плетизмография,вело-эргоыетряя,ручная динамометрия,орто-клиностатическая проба,математический анализ сердечного рлтма,спирография.

Запись и расакфровка реограмм л доводилась по методике Ю. Г,Пушкаря и соавт./1Э?7/ с определением ударного и сердечного индексов /Ж,©!/. Состояние -Периферического кровотока изучали на огашшон-ном дшзамографе /ГДР/ по общепринятой Методике /Н.М.Мухарлямов, , 1281/." Исследование проводил!! на верхних -конечностях. Определяли объёмную скорость кровотока в покое /ОСК/,максимальную объемную скорость кровотока /¡ЛОСК/,показатель спазма /ПС/,дополнительную венозную ёмкость

Толерантность к динамической физической нагрузке исследовалась на велоэргсметре. До нагрузки,в процессе её выполнения и в постановятельном периоде регистрировалась ЭКГ в отведениях по Небу .измерялась частота сердечных сокращений,артериальное давление, вычислялось двойное произведение. Пробу прекращали согласно общепринятым критериям /Л.©.Николаева,ДД1.Аронов,1988/.

Помимо этого дня исследования вегетативного обеспечения динамической физической деятельности использовалась стандартная допо-роговая нагрузка. До работы,на внсоте упрощения и в периоде реституции подсчитывалась частота сердечных сокращений и" процент прироста её по сравнению с фоном. •

Толерантность к статической нагрузке изучалась с помощью кид-костного ручного 'динамометра. Исследование включало в себя определение максимальной силы кисти левой руки и выносливости /время фиксации статической нагрузки,составляющей 75$ от максимальной силы/. Вычислялись тате показатели вегетативного обеспечения.

Для исследования вегетативной регуляции сердечного ритма использовалась вариационная лульсометрия и спектральный анализ /Р.М.Гаевский и соавт. ,1964/. Рассчитывались следующие величины: мода /Мо/,амплитуда мода /Шо/,вариационный размах /ы X/,индекс напряяения Р.М.Баевского /ИБ/,мощность первого значения спектральной функции /5, /.мощность дыхательных волн /5* / и отношение

IIa спирографе "Иетатеог-Г' определялись основные показатели внешнего дыхания: минутный объём дыхания Д!0Д/, потребление кислорода в минуту,процент отклонения этих величин от доляннх и коэффициент использования кислорода /.КИК/.

Дяя изучения содержания общего, свободного, энстерЕфпцпровгн-ного холестерина,тргаотщеридов.свободанх юграых ккслот.фосфолшш-дов,относительного количества лидопротездов высокой,низкой к очень низкой плотности использовалась тонкослойная хромотография.спект-рофотометрия,электрофорез в лолианрялашдном геле.

■ С помощью мноГог^аеторной' оценочной шкалы психосоцяалышх изменений /¡.!0Ш/ исследовались особенности личности,преморбидное и актуальное состояние психоэмоциональной сферы,а таюхе соцкально-попхологкчесюШ сгатуо пациентов. В последнем случае оценивалась ■ степень неудовлетворенности болышх материальным и служебным по-.' ложенпем,условиями «груда,отношениями на работе,в семье,вне семьи 'и работы.мотивация к труду.

■ Помимо этого использовался Гшннесотишй тест для многостороннего исследования личности- ШР1 /Ф, Б. Березки и соавт.,1971/ или ■'• CLICÜI /ü.II. Бакцез, 1981/. Для углубленного исследования межличностных отношений был лршенея тест межличностных отношений /Т?.Ю/,по- ' вводящий выявить степень- конфликтности: Енутрцлкчпостной.с йеной, ребёнком,начаяьншом, сотрудником по работе.

Дет изучения качества ялзня и характера отнояения больных к своему заболевания применялись соответственно ыетодики "Качество ' зсиэни" /А. Г. Гладков и ооавт.,1982/ п личностный опросник - Л0Е1 /А. Е Личко, 1903/. Кроме того исследовался сексуальный статус больных, отноиение их к вопросам вторичной профилактики заболевания, анализировалась временная и отойдея утрата трудоспособности.

С целью изучения качества диагностики стенокардии л экспертизы трудоспособности,ломимо основной группы,было обследовано 220 ■ больных,состоящих на диспансерном наблюдении у участковых врачей по погоду ХШЭС.

У 143 болышх Ж1^,наблюдавшихся у участковых врачей,через 2 года после первого обследования было осуществлено анкетирование с целью изучения естественной динамики заболевания.

Б процессе длительного наблюдения и лечения находилось 252 болышх Sirc с психовегетатившш надаекяяш. Все они получали стандартную терапию коронароактпвшш препаратами /нигропрепараты,

антагониста ионов кальция/. На фоне этого лечения методом случайных выборок назначались психотропные средства /52 случая/,психотерапия /32 человеке/,длительные йазические тренировки /64 боль-пых/ .пглорефдексотегапия /64 пациента/. В 39 случаях использовались лишь одни короаароакгивнне препараты /группа сравнения/.

Оценка яолучеишх результатов осуществлялась с помощью, непа-раметрлческого и параметрического. / í -критерий Стьэдента/

методов статистика. Для изучения связи мезду количественными параметрами использовался линейный корреляционный анализ. Обработка полученной шфорлации осуществлялась на' 3H.Í ДВК-2 .

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИСОВДОМШй И 0ЕСУИШ1Е

Особечпас?^ личности.преморбивдое и актуальное состояние полхоэмопноральяоЗ с^еры у болышх XilKi. С помощью Ш!1 у 259 больных были изучены особенности личности. Выявлено,что среди обс-ледованшх наиболее часто встречались лица с ригидными /25,5Г2/, пслхастеничшш /22,81/ и стеиичними j2i,Q>%/ чертами характера и знащтелыю pese - циклоидные /9,€>%/,гипертиглнне /9,3"?/,демонстративные /6,2%/,ютравертированяые /о, От»/. При анализе степени проявления вышеуказанных личностных черт отмечено,что 51,7а больных ХГ'ШЗ были гармошчлыш.адекватными личности,занкмащиш устойчивое положение в обществе. У 43,33 пациентов выявлялись дисгармоничные черты характера в виде акцентуации /40,5;*/ и психопатии /7,8t/.

Изучение преморбидного состояния психоэмоционально!; сферы показало,что у Б6,3,о болышх ХЙКЗ оно было нормальным. В 63,7^ случаев ещё до развития коронарной патологии имелись психопатологические проявления /84, Ott/ шш манифестные психические нарушения /29,7:3/. Среди пациентов с выявленными психоэмоциональными расстройствами ведущими бшы ишерстеяячeciaiii /43,0t/ и гипосте-нический /23,6^/ синдромы. Отмечено такае.что указанные сдвиги в психоэмоциональной деятельности в преморбидном периоде были обусловлены преимущественно невротическими реакциями /47репе - неврозами /38,25/ и наиболее часто /в 92,0;? случаев против 40, Oí ; р ¿-0,001/ регистрировались среди больных с дчегармонич-нш.ш чертами характера.

При изучении актуального состояния психоэмоциональной сферы выявлено,что-у 60 /15,2)2/ болышх £1ГС невротические расстройства отсутствовали, а у 334 /84,81/ отмечались изменения в психоэыо-

циональной деятельности. При этом у 105 /26,6$/ пациентов они были легкими,у 154 /39,Ti/ - умеренными и у 75 /19,1%/ - выраженными. Ведущими психопатологическими синдромами были депрессивный /30,2$/,тревожный /23,3$/,реже встретились ипохондрические /17,7%/, астенические /14,7%/,кардиофобические /12,3$/ расстройства и значительно рете - аноэогнозия /1,8$/.

Усредненный профиль ffiPI у больных с изменениями в актуальном психическом статусе располагался достоверно выше,чем у лиц,не имеющих этих нарушений,по шкале ипохондрии /соответственно 81,&+2,64 и 62,0+1,55 Т-батаов; рл 0,001/,.депрессии /71,1+2,21 п 53,9+2,04 баллов; p¿ 0,001/, истерии /69,8+2,22 и 53,9+1,82 баллов; рл0,001/, ригидных черт характера /60,5+2,46 и 51,3+2,54 баллов; р ¿ 0,01/, психастении /65,7+2,00 и 55,4+2,25 баллов; рл0,001/,шизоидности /63,7+2,48 и 50,5+2,80 баллов; р/. 0,001/ и социальной интраверсии /56¿¿1,92 и 50,0+2,15 баллов; p¿0,02/.

При исследовании взаимосвязи между особенностями личности,с одной стороны,и актуальным психическим статусом,с другой,отмечено, что у больных ХИВО о психоэмоциональными нарушениями,по сравнении с пациентами,у которых они отсутствовали,достоверно чаще встречаются психастеничные черты характера /в 25,4$ случаев против 5,7% ; p¿ 0,001/ и,наоборот,значительно peste - гипертимнне /в 6,7$ против 25,770 ; р l 0,02/. Выявлено такие,что среди первых преобладали дисгармоничные личности /в 52,7% против 20,0$ ; р l 0,001/,а среди вторых - гармоничные /в 80,0$ против 47,3$ ; р/. 0,001/. При этом чем выра^еннее были изменения в актуальном психическом статусе,тем чаще встречались у больных ХИН) психастеничные черты характера /у пациентов с легкими расстройствами в 15,7$ случаев,о умеренными и выраженными - в 31,2$ ; р ¿ 0,01/,дисгармоничное развитие личности /соответственно в 41,0 и 59,6$ случаев; p¿0,01/ и,напротив,реже гипертимные /в 13,2$ и 3,6$ случаев; p¿ 0,05/ и гармоничные /в 59,0 и 40,4$ случаев; pz.0,01/ личности.

Усредненный профиль ШР1 у больных о дисгармоничными чертами характера располагался достоверно Еыше.Чем у лиц о гармоничной личностью по большинству клинических икал /1,2,3,4,6,7,8,0/ и оценочной шкале F,4to в овоей совокупности отражает как личностные особенности,так и актуальное состояние психоэмоциональной сферы этих пациентов. Представленные данные свидетельствуют о наличии у болътх XIIЕС с дисгармоничными чертами характера более высоких пока-

зателей ригидности,цсихастении,дсшсодатии,демонстративности,а таксе выразенных психоэмоциональных сдвигов в актуальном психическом статусе в ваде тревожно-депрессивной и ипохондрической СИЫЯГОШ-

ТИКИ. ' '

При анализе взаимосвязи мевду актуальным и преморбидным состоянием психоэмоциональной сферы выявлено,что у 70,3$ больных ШЗЗ с психоэмоциональными расстройствами ещё задолго до развития коронарной патологии имелись те шш иные изменения в психоэмоциональном статусе. Дры этом наиболее часто /в 45,6/! случаев/ указанные сдвиги били обусловлены невротчесюши реакциями на стресс, несколько репе - неврозами /39,2$/ и значительно реже - психопатиями, органическим доракешеи ыозга и хроническим алкоголизмом /15,2,V.

Следует также отмстить,что у лиц о лёгкими психоэмоциональными нарушешшш в актуальном психическом статусе изменения психика в дреыорбщщом периоде,как правило,отсутствовали шш была легко шрааенннш. И,наоборот,среда пациентов,имеющих на момент обследования умеренные и выраженные расстройства,до развития ХКН изменения в психической деятельности чаще носили более интенсив-кий характер.

У больных 22Ш0,но имеющих в актуальном психическом статусе невротических расстройств.нарушения в преморбвде встретились лишь в 19,5,» случаев /р 0,001/,были незначительными и наблюдались преимущественно в рамках невротических реакций.

. 'Исследование езеямосвявн мезду степенью психоэмоциональных ■ нарушений в преморбидном и актуальном психическом статусе у одних к тех ае больных ХИЕС с .психоэмоциональными расстройствами показало,что если до заболевания легкие,умеренные и выраженные нарушения регистрировались соответственно в 40,0 ,40,0 и 20,С,» случаев, то после развития коронарной патологии эти показатели составили 22,5 ,49,4 и 26,3$ /р4 0,001/. Представленные данные свидетельствуют о существенном нарастании выраженности психопатологической симптоматики после появления симптомов ИШ,

Таким образом, у больных ХИВО часто встречаются психоэмоциональные нарушения. Оказалось.что в 70,9$ случаев эти расстройства отмечаются у&е в лреыорбкдноы периоде и регистрируются,как правило^ дисгармоничных личностей,особенно при наличии психастенич-шх черт характера. С развитием коронарной патологии изменения в

психическом статусе у них усиливается. В 29,1% случаев психоэмоциональные сдвиги впервые возникли на фоне ХнГС. ¡.1охно полагать, что психоэмоциональные расстройства,регистрируемые у больных 2ШС, не являются только изолированной реакцией больного на заболевание, но в значительней мере связаны о изменениями психики в лреморбид-ном периоде,а также личностными особенностями пациентов.

При исследовании отношения к болезни отмечено,что в целом у 54,больных ХИЗС отмечается I тип реагирования /гармоничный,эргопа патический и анозогнозический Т1шы отношения к болезни/,характери-зуоднйся наименьшей Еиражеяностыо социальной дезадаптации,а в 46,0/2 - II тли /тревожный,ипохондрический,неврастенический,сензи-' тивный, апатический/, свидетельствующий о значительной дезадаптации, обусловленной заболеванием. Однако при анализе характера отноше- . шм к болезни в зависимости от наличия или отсутствия в актуальном психическом статусе психоэмоциональных ззасстройств выявлено, что у лиц с умеренными и шраяеншми псяховегетатизшш нарушениями,до сравнении с пациенте:ли,у которых они были лёгкими или отсутствовали, более чем в 3 раза чаще регистрировался патологический /II тип/ тип отношения к болезни и значительно реже - адекватный /соответственно в 62,0 и 23,8/5 случаев; р л 0,01/. Это свидетельствует, что психоэмоциональные расстройства сопровождаются неадекватным отношением больных ХйШ к своему заболеванию.

Югпнико-бункциояальнне проявления вегетативной'дисфункции у больных ХИБС с психоэмоциональнкш нарушеипягущ. В сравнительном аспекте изучены клиническая картина заболевания и функциональное состояние кардпореспираторлой системы у 58 больных ХИВС.не тлеющих психоэмоциональных расстройств,и 323 пациентов с изменениями в психическом статусе. Характеристика больных в зависимости от их йсихического статуса представлена в табл. I.

Таблица I

Клиническая характеристика больных ШШ в зависшлости от их психического статуса /абс.и %/

{ Больные ХИБС !

Показатель • ЙСИХ0Э-,с дейхоэыо- р . '.

показатель моциональ- :цн опальными; г

Средний возраст /Ы+т /

52,9+1,07 52,0+0,45

продолжение табл. I.

I 1 2 ~ ~ з > 4

Образование 22/37,9/ 78/24,1/

начальное 0,05

среднее 16/27,6/ 176/54,6/ 0,001

шалее 20/34,5/ 69/21,4/ 0,05

Инвалидность II или III групп 5/8,6/ . 81/25,1/ 0,001

Стенокардия напряжения 7/12,1/ 58/18,0/

нет

I уункц.класс 11/19,0/ 56/17,3/ 0,05

II йуикц.кяасс 26/44,8/ 106/31,9/

III йункц.класс 11/19,0/ 36/29,7/

1У функц.кдасо 3/5,1/ Ю/3,1/

Длительность заболевания 44/75,9/ 240/74,3/

до 5 лет

свыше 5 лег 14/24,1/ 63/25,7/

Характер течения болезни 30/51,7/ 69/27;6/ 0,001

стабильный

медленно прогрессирующий 24/41,4/ 171/52,9/

быстро прогрессцруиций 4/6,9/ 63/13,5/ 0,01

перенесенный инфаркт 30/51,7/ 185/57,3/

из них повторный 2/3,4/ 33/20,2/ 0,05

Нарушения ритма 7/12,1/ 119/36,8/ 0,001

Артериальная гипертензия 15/25; 9/ 167/51,7/ 0,001 .

Атипичные боли в сердце 14/24,1/ 259/80,?/ 0,001

Сопутствующие заболевания н син-

дромы

заболевания желудочно-кишечно- 5/8,6/ 68/21,0/ 0,01

го тракта

ожирение 10/17,2/ 161/49,8/ 0,001

остеохондроз 11/19,0/ 65/20,1/

головные боли,головокружение 6/10,3/ 94/29,1/ 0,001

сенестопатии 6/10,3/ 128/39,6/ 0,001

вегетативные кризы - 21/6,5/ 0,001

метеолабильность 6/10,3/ 91/28,2/ 0,001

Примечание: в скобках указаны проценты. Как видно ез приведенных данных,средний возраст у больных в анализируемых грушах существенно не различался. Среди пациентов

о психоэмоциональными нарушениями преобладали лица со средним образованием, а у больных с нормальной психикой - с начальным и высшим. У них ке существенно чаще встречалась груша инвалидности, более тяяелое и прогрессирующее течение ШН,повторные инфаркты миокарда, нарушения ритма,артериальная гипертензия,атппичные боли в области сердца. У больных с психоэмоциональными нарушениями достоверно чаще отмечались заболевания желудочно-кишечного тракта, о;шрение,вегетативные расстройства. Последние проявлялись головными болями,сенестопатиями,метеолабильностью и вегетативными кризами. ■

Проведенные исследования показали,что с нарастанием степени выраженности психоэмоциональных нарушений увеличивается количество лиц,имелцих группу инвалидности,более тяжелое течение ХКН,сопутствуйте заболевания и вегетативные расстройства. Более детальный анализ подтвердил взаимосвязь мевду психоэмоциональным статусом больных,с одной стороны,возрастом,уровнем образования,степенью тяжести ХКН,наличием инфаркта миокарда в анамнезе,артериальной гипертензией и нарушениями ритма,о другой. Всё это свидетельствует, что у больных 2ЙБС с психоэмоциональными расстройствами, по сравнению о лицами,не имеющими их,отмечается более тяжелое течение заболевания.

Сравнительное исследование центральной гемодинамики в сопоставимых группах больных ХИЕС.не имеющих /40 человек/ и имеющих /50 / психоэмоциональные нарушения,а такяе здоровых лиц / 28 / выявило следующее. Tait,у первых,по сравнению с контрольной группой, отмечалось существенное снижение УИ при сопоставимых значениях СИ,что вполне объяснимо наличием у больных ХИБС нарушений сократительной способности миокарда. Однако у пациентов с психоэмоциональны!,и расстройствами,по сравнению с лицами,у которых они отсутствовали.шявлялось существенное увеличение УИ /на 19,9$ ; р¿0,01/ I! СИ /на 25,1$ ;р^0,01/.

Проведенный корреляционный анализ мездг показателями гемодинамики, с одной стороны,и данными IliPI.o другой,выявил достоверную /все р¿0,05/ прямую корреляционную связь меяду СИ и значениями по шкале ипохондрии /тх =0,33/,депрессии /tt=0,32/,психопатии (хн = О,27/,психастении /г, =0,35/ и социальной интраверсии /т, =0,29/. Подобная взаимосвязь была такке обнаружена ме.тду УИ и данными по шкале психастении /т,=0,35 ,pz0,02/. Представленные данные свидетельствуют ,что у больных ШБО с псшсоэшционалыиз/и нарушения-

ми,по сравнению с лицами,не имеющими их,сердечно-сосудистая система работает в режиме гапердинашш, что, надо полагать,снижает резервные возможности системы кровообращения.

Исследование толерантности к физической нагрузке в сопоставимых по соматическому статусу группах больных показало,что у лиц с умеренными и вираяешшми психоэмоциональными нарушениями пороговая мощность была существенно ниже,чем у больных о лёгкими расстройствами /соответственно 503+17,5 , 504+16,5 и 551+22,5 кгц/шн$ р и р0,05/. Наиболее отчётливо это проявилось у больных,перенесших инфаркт миокарда,но не имещих постинфарктной стенокардии. Оказалось,что среди них толерантность к с|изическим нагрузкам была существенно низсе у лиц,у которых регистрировалась изменения в психоэмоциональной деятельности /соответственно 579+33,7 и 750+35,2 кгм/глин; рл 0,001/.

Анализ причин прекращения велоэргоыетрнческой пробы показал, что среди пациентов о психоэмоциональными нарушениями существенно чаще,чем у лиц с нормальным психическим статусом,отмечалось появление боли в прекардиальной области без депрессии сегмента 5Т/соответственно 26,0 и 12,5^5 р£ 0,05/ и,наоборот,реже /в 50,0^ случаев против 70,35?; рл0,02/ - сочетание ангинозного приступа с .изменениями конечной части .желудочкового комплекса ЭКГ. Эти данные, возмолшо,свидетельствуют,что у части больных с психоэмоциональными сдвигами повышена чувствительность к боли и у них сердечно-болевой синдром возникает раньше,чем депрессия сегмента ►ЗТ.

У больных постинфарктным кардиосклерозом и неимегацих стенокардии при наличии -психоэмоциональных расстройств причиной прекращения нагрузки в 76,«Й случаев служили субъективные факторы /жалобы на усталость,одышку/ ,а в 23,8$ — .достИяение субмаксимальной частоты сердечного ритма. У пациентов с отсутствием невротических нарушений эти цифры составили соответственно 45,0 и 55,0$ /р и р^л0,05/.

При исследований вегетативного обеспечения динамической работы выявлено,что у больных ХИБС с психоэмоциональными нарушениями по ср-шнению с лицами,не имеющими их,отмечается более высокий уровень функционирования аппарата кровообращения как б Покое,так и при физической нагрузке. Однако Показатели,отражающие вегетативное обеспечение физической деятельности,были у них относительно ниже.

Изучение толерантности к изометрической физической нагрузке у больных ХИБС с психоэмоциональными нарушениями показало,что у

них сила левой кисти и выносливость /соответственно 1,36+0,04 кг/сы2 и БО, 4+1,2 с/ были существенно жгае не только но отношению к контрольной группе /1,75+0,04 кг/мл2 и 50,3+1,3 с; р и Pji 0,001/,но и к пациентам о нормальным психичео1сим статусом /1,54+ +0,03 кг/сы2, 49,2+1,40 о; р и р^г 0,001/. При этом о лрогресси-' рованием психоэмоциональных расстройств толерантность к изометрической нагрузке достоверно сшшалаоь. Установлено также,что вегетативное обеспечение изометрической нагрузки у больных ЗСШЗ с психоэмоциональными нарушениям« было недостаточным вследствии наличия у них фоновой тахикардии.

Результаты исследования регуляции сердечного ритма в группах больных о психоэмоциональными нарушениями и без таковых представлены в таблице 2.

Таблицг 2

Показатели вегетативной регуляции сердечного ритма у здоровых и больных ХИБС в зависимости от их психического статуса

/¡.1+ m /

Показатель

Контрольная j___1олыре 21ВС_____

грулна /п=12/|^ез психоэмо_'о психозмоца-ционалышх ! опальными на-наруяений ¡рушениями, _______!_/п =24 2 _ J_2*_=II3/_. -

Mo, о

АМо, %

Л X, С ИН, усл.ед.

/$*>. усл.ед.

0,93+0,051 0,90+0,024

28,7+1,36

0,17+0,019 98,8+7,57

4,0+0,25

24,0+0,94 р l 0,01

0,13+0,011

123,2+8,14 р £ 0,05

3,10+0,38 р L 0,05

0,82+0,009 р л 0,05 PjiO.OI 32,5+0,87 р l 0,02 pr/0,001 0,12+0,003 pxÔ.OI 191,СИ;10,1

р А 0,001

pjxo.ooi 4,05+0,099 pjî.0,02

Примечание: р- достоверность различий по отношению к контрольной группе,Pj- к предыдущей группе больных.

Как видно из приведенных данных,у больных ХИБС о психоэмоциональными нарушениями по сравнению с лицами,не имеющими их и контрольной грудной,отмечается достоверное снижение Ыо,тенденция к уменьшении л X /достоверно по отношению к контрольной группе/. У этих ке больных регистрировалось существенное повышение Аь1о,Ш,а соотношение Да было достоверно выше диалогичного показателя, полученного у пациентов без психоэмоциональных расстройств. Представленные результаты свидетельствуют,что психоэмоциональные нарушения у больных ХИН) сопровождаются выраженной стабилизацией ритма,централизацией его управления, уменьшением вклада дыхательных волн в волновую структуру сердечного ритма,что указывает на значительное повышенно активности симпатического отдела вегетативной нервной -шсгеш и снижение функции её парасимпатического звена,участвующих в регуляции сердечной деятельности.

Углубленные наследования такне показали,что у больных лИВЗ о нарастанием степени выраженности психоэмоциональных расстройств отыечаетоя существенное снижение ¡/¡о /по отношению к больным о лёгкими нарушениями соответственно на 3,6 и 7,Iii /.увеличение Ш /на 16,7 и 49,5.V.тенденция ж повышению Älvio /на 8,2 и II» и соотношения S« /5а /на 7,5 и 8,5t/- Проведенный корреляционный анализ подтвеэдил наличие прямой связи моду ИН и показателями по шкалш L£,1PIj ипохондрии /чх =0,48 ; р /. 0,01/,депрессии /?г«=0,36; р* 0,02/.иотераи /г3=0,38 ;р и 0,01/,психопатии =0,38 ; р<_ 0,01/,психастении А? =0.42 ;рл 0,02/,шзЬвднооти Ag=0,S9 j р< 0,01/ и социальной интравероии /го=0,34 j р/ 0,05/.

Корреляционный анализ виявил также прямую о вязь между отношением S0 /Sj, и показателями по шкале ипохондрии Д, =0,38 ; р*' 0,02/ и обратную - по шкале ишомаши /га = - 0,31 jp ¿. 0,05/. Чем выше была значения до скале ипохондрии и,напротив,нше по шкале пшомании.тем больший вклад в волновую структуру осуществляли медленные волны и меныдий - дахательнне.что свидетельствовало об ослаблении парасимпатических влияний и активации центрального контура регуляции.

У больных ХИШ о психоэмоциональными нарушениями выявлена такке прямая корреляционная связь ыевд показателями по шкале ипохондрии ¡.UPI,о одной стороны,значениями отношения ¡»1СЩ фактического к должному,с другой /^«=0,47 ; р l 0,05/. Подобная,но обратная корреляционная взаимосвязь обнаружена между КИК и шкалой депрессия-тревоги /^=0,44 ; р л 0,05/. Представленные данные свиде-

тельствуют.что у больных Х11БС с увеличением степени выраженности истглоэтоциональних нарушений нарастает неэкономичная работа аппарата внешнего дыхания,что проявляется у них в синдрома гнпервен-тиляции.

Изучение лнпидного обмена показало,что у больных ХИЕС с изменениями в психоэмоциональной деятельности по сравнении с пациентами, не имегадох таковых,отмечается достоверно более высокое содержание свободных жирных кислот /на 37,2£; рА 0,001/,триглгщеридов /на 22,рл0,05/,суммарной фракции липопротевдов низкой и очень низкой плотности /на ЗА,4%; р/ 0,001/ и более низкий уровень ли-попротеидов высокой плотности /на 23,5$; рг 0,05/. В целом среди больных Х11БС с психоэмоциональными нарушениями гиперлипопротеиде-мия констатирована в 69,6;.' случаев,а у пациентов с нормальным психическим статусом - в 42,8% /рл0,05/. Представленное свидетельствует, что у пацпентов с психовегетативныш расстройствами наблюдаются более выраженные сдвиги атерогенного характера в липидном спектре сыворотки крови.

При неврологическом исследовании больных 7ПБС в зависимости от пх психоэмоционального статуса выявлено,что у пациентов с отсутствием невротических расстройств изменений со стороны сегментарных отделов вегетативной нервной системы не определялось,в то время как у лиц с психоэйоциональннмп расстройствами они были зафиксированы в ПО,2у' случаев. При этом с прогресспрованием психоэмоциональных нарушений нарастала распространенность сегментарных расстройств.

Результаты исследования периферического кровотока в верхгшх конечностях у больных Х11БС с психоэмоциональными нарушениями показали, что у них по сравнению с лицами,не имеющими невротических расстройств и контрольной группой,регистрируется выраженная асимметрия ОСК.ГОСК.ВВ с преобладанием этих величин на левой руке.

• Так,в частности,если у болышх ХНБС с нормальным психическим статусом показатели ОСК на правой и левой руке соответственно составили 5,0+0,28 и 5,6+0,31 мл/100 см5 ткани/мин /р> 0,05/,MOCK -18,7+1,53 и I9,I+I,5G мл/100 сгГ ткани/мин /р>0,05/,ВЕ - 1,60+ 0,12 и 1,02+0,13 мл/100 и,г. ткани /р>0,05/,то у пациентов с психоэмоциональными расстройствами - 5,3+0,17 и 8,4+0,24 мл/100 см3 ткани/млн /р* 0,001/,2G,0+1,21 и 30,2+1,26 мл/100 см3 ткани/мин /pi 0,02/, 1,69+0,08 и 2,00+0,10 мл/100 см3 ткани /р/.0,02/. С нарастанием степени выраженности невротических наруиений суцест-

венно увеличивалась на левом плече ОСК /у больных с умеренными и выраненныма психоэмоциональными расстройствами по отношению к лицам с лёгкими изменениями соответственно на 14,9 и 53,7$; р и 0,001/, МОСК /на 13,7 и 25.9$; Pj¿0,01/ и БЕ /на 7,3 и 42,4$; Pj ¿0,001/.

Проведенные исследования вшшшш такае пряыур корреляционную связь мезду показателями по шкале ипохондрии /чх =0,25 ,p¿ 0,05/, депрессии /"»¿=0,30 ,р ¿0,01/,истерии Ai=0.29 ,р ¿ 0,02/,психастении /7-,=0,37 , р ¿ О,001/,аутизацаи /'¿4-0,25 ,рл0,05/ теста ШР1 и отношением 00л в левом плече к правому.

Представленные данные позволяют сделать вывод о нарушении функции сегментарных вегетативных образований,регулирующих периферический кровоток у (Зольных ХИН! о психоэмоциональными расстройствам, которые прогрессируй с увеличением степени выраженности невротических расстройств.

При сравнительном анализе функционального состояния сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем у больных В1>С ó психоэмоциональными нарушениями,страдающими типичной стенокардией напряжения,и пациентов,имеющих сочетание её со спонтанной стенокардией, выявлены некоторые особенности. Отмечено,чго по своему, психическому статусу и толерантности к физической нагрузке эти группы сопоставимы. Однако у вторых по оравнеюш о лервыь.л отмечены достоверно более низкие показатели СП /соответственно 2,305+ 0,121 и 2,677+0,145 я/жа/иР', р л 0,05/ при относительно одинаковых цифрах УИ.салкение ИИ /133,6+7,34 и 162,8+12,8 усл.ед.; р¿ 0, 001/,отношения /S¿, /3,22+0,207 и 4, 28+0,233; p¿ 0,001/ и выраженная асимметрия 0GK /на 36,7$ ; р ¿.0,01/ и НОС К /на 12,0$; р ¿0,05/ с преобладанием кровотока в левой руке. Представленное позволяет сделать гывод.ято у больных ДШЗ с психоэмоциональными нарушениями и имеюццыи сочетание стенокардии напряжения со спонтанной в отличие от пациентов с типичной стенокардией напряжения отмечается более выраженная диерегуляция деятельности аппарата кровообращения с существенный повышением активности парасшлпатд-ческого звена вегетативной нервной системы.

Особенности сощ1ги:ьцо-иокхс>лоичосгого статуса бояышх ХИВЗ с исчхоьсгБ'гативипми нап.уиешямч. При исследовании социально--психологичьского статуса выявлено,что у болышх /Г¡1С с исихове-гьтатшшш нарушениями по срахпенк» о .»шщлш.ие ппещшп их,от-

ыечались существенно более высокие показатели неудовлетворенности материальным /соответственно 0,Ь9+0,0Ш) и 0 баллов; р л 0,001/ и служебным положением /0,00+0,122 и 0,1+0,09 баллов; р с 0,001/, условиями труда /0,79+0,1X7 и 0,2+0,10 баллов; р ¿0,01/,отношениями в семье /1,0+0,107 и 0,5+0,16 баллов; р^.0,02/ и вне семш /0,4+0,11 и 0 баллов; р 0,001/,тенденция к увеличеш.'о неудовлетворенности условиями труда и сшпкешш мотивации к труду. О прог-рессированием психоэмоциональных расстройств нарастала социальная дезадаптация по всем изучаемым параметрам. При одинаковом соматическом статусе у больных с умерешпаш и шрадеш-шми психовегетати-вшмц нарушениями по сравнению с лицаш.у которых спи были лёгкими, показатели неудовлетворенности условиями труда /соответственно 0,93+0,125 и 0,40+0,124 баллов; р е. 0,02/,отношениями на работе /1,05+0,109 и 0,59+0,135; р ¿0,02/,в семье /1,12+0,110 и 0,72+ 0,139; р*. 0,05/,вне семьи /0,51+0,111 и 0,05+0,054; рл0,001/ были существенно выше,а мотивация к труду - ниже /1,75+0,105 и 2,13 +0,149; рг.0,05/. И,напротив,установлено,что тяжесть стенокардии, перенесенный инфаркт шокарда в анамнезе,характер трудовой деятельности существенно не влияют на социально-психологический статус больных.

Детальный анализ межличностных отнолешы показан /рис.1/,что,

с одной стороны.наличие уме-решшх и выраженных психове-гегатиЕных нарушений сопровождается самим широким спектром нарушений в сфере значимых отношений и у этих больных по сравнению с лицами, имещиш лепте расстройства или о отсутствием таковых, средние значения показателей конфликтности были существенно выше практически по всем изучаемым параметрам: внут-рхадичнсстная.с женой,ребёнком и начальником. С другой стороны,исследование характера м&сличпостних отношений в зависимости от возрас-

ю

10

.балл"

5 — - - ¿- - -

я жена репгнои ни-к сот?»а-к

Рис.1. Средние значения показателей ТПО у больных Х.ЧВ] в зави-СЩ.ЮСТИ от степени выраженности лскхоЕегетатишнх нарушений /I-нет нарушений, 2 - лёгкие, 3 -умеренные и шраяенше психоэмоциональные нарушения /. На этом п других рис.звёздочками обозначена достоверность различий меа-ДУ грунпси/т.

та,функционального масса стенокардии,перенесенного в прошлом инфаркта миокарда и наличия инвалидности не выявило существенного влияния этих факторов на показатели конфликтности.

Изучение качества ;шзни больных ХПН; показано,что у пациентов с пся.товегетагивныш; нарушением неудовлетворенность жизнью встречается существенно чаде,чей у лиц с нормальным психически,! статусом /в 83,1% случаев против 50, % ; ра 0,001/. Детальный анализ вияЕлешюго факта показал,что удовлетворенность пнзнью у большие с пенховегетативнн:«: наруменияш была существенно нте /-5,9 +0,42 балла/,чем у пациентов,не имеющих указанных расстройств /-1,8±0,61 балла; р г 0,01/. При этом наиболее низкие значения данного показателя регистрировались среда лиц с умеренными и выражении,ш сдвигами /-7,0+0,96 баллов/,а промежуточное полокение ааниыа-ли болыше с лёгкими пенховегетативннш нарушениями /-3,9+0,49 баллов; р/ 0,01 и р^-л 0,001/. Проведенный корреляционный анатиз выявил наличие значимых связей ыеяеду показателя:*!!! качества жизни, с одной стороны,значениями по шкале ипохондрии -0,64 0,01/ и истерии -0,49 0,05/ теста ШИ,с другой.

Исследования такке показали,что на качество аизни неблагоприятное влмяиие оказывает тянесть стенокардии и II группа инвалидности. Однако степень выраженности Ш! не всегда коррелировала с показателями удовлетворенности кизныа ц у 51,6;? больных XII¡и с низким качеством жизни отмечалась относительно высокая толерантность к физической нагрузке /пороговая пощнос'ть 600 кгад/шн и более/.

Анализ характера отпошешш болышх Х1ЩГк вопросам вторичной профилактики показал,что пациенты с психоэмоциональными расстройствами по сравнению с лицами,у которых их не било,достоверно реке выражают желание заниматься ЛФК /соответственно в 61, 5/о случаев против 80,6?« ; р ¿0,02/ и отказаться от курения /в 7У,03 против 100,0,2 ; р д 0,01/.

Фактическое же выполнение профилактических мероприятий больными с лсиховегетативным синдромом было ещё ниже чей у лиц с нер-ыатьньш психоэмоциональным статусом. Так,в частности,среда первых регулярно занимались ЛйК 21,5%, а среди вторых - 54,8,2 /р/. 0,01/, соблюдали диету соответственно в 29,2 и 54,8,2 /рх 0,01/,отказались от курения в 63,0 и 7.9,0,2 случаев /р-г.0,05/. Одншсо у болышх с психовегетативными нарушениями имелась тенденция к более регулярному приёму лекарств /в 64,6> случаев против 70,9;? ; р > 0,06/.

По данным ШР1 /рис.2/,у лиц с неиховегетативным синдромом, несоблодагацих диету,по сравнению о теш,кто строго придерживался, её,отмечалось достоверное дошшение профиля ло шкалам ипохондрии, депрессии,истерии,тревойшой' мнительности,аугазацш и социальной интраверсиа. Однако наибольшие показатели 11дР1 наблюдались на шкалах, отракащих их актуальное психическое состояние,а не личностное особенности, /аналогичная тендепшм к подъёму профиля ШР1 отмечалась и у пациентов этой группы,которые не занимались МК иди продолжали курить,по сравнению с тши,хю придерживался рекомендаций врача.

9«

ГО

»

30,

90

ГО

»

«III I I I I г I 1> I 11

г I г к ГТТТТТТТТ»

Рис.2. Усредненные профили ШР1 больных Х11БС о психоэмоциональными нарушениями в зависимости от характера их отношения к диете / I- соблюдают, 2 - не соблюдают диету/.

>\,чЧЛ

I I

■Т I я н 1 п И П| ю

Рио.З. Усреднённые профили ИМИ больных ИНЗ с психоэмоциональными нарушениями в зависимости от характера их отношения к лекарственной терапии / I - не пригашают, 2- регулярно принимают лекарства/.

Анализ данных 1.И.1РХ показал, что у больных с психоэмоциональными нарушениями, дришшаа'щх и кеприншлаюсщпс регулярно коронароактив-ше препараты,кривая усредненного профиля /рис. 3/ находилась достоверно выше у первых,чем у вторых ло шкалам невротической триады и свидетельствовала о наличии у них в психическом статусе ипохондрической и тревожно-депреосивной симптоматики.

Напротив, анализ профилей ШР1 у болышх Х1ВЗ без психовегетативных нарушений не выявил достоверных различий в высоте их расположения в зависимости от характера отношения пациентов к вторичной профилактике.

Представление двнше позволяют считать,что психоэмоциональные нарупения.а именно,начичие выраженной шохондрической и тре-Еогло-депресспшо:! оимптоыатикд.а такие демонстративных,поихасте-штошх и шизоидных черт характера способствует негативному отношению больных к немедикаментозной профилактике и подцер^тавает их стремление к постоянному приёму лекарственных средств.

Исследование сексуальной сферы больных ХИН2 показало,что в целом у 23,3'J из них сексуальные нарушения отсутствовали,а у 33,3;? отмечалось снижение сексуальной активности,наступившее после _ заболевания. У 23,3% больных выявлены значительные нарушения,Заключающиеся не только в сникенш частоты половых актов,но и в ухудшения эреюцюнной и эякуляционной сТункций. В 15,8,» случаев больные полностью отказались от половой хлзни в связи с заболеванием сердца. Следует отметить,что изменения в сексуальной сфере существенно чаще встречались среди пациентов,имеющих психовегета-тттше нарушения и реже у лиц о нормальным психическим статусом /в Э1,д% случаев против 32,4^; рг 0,001/. Яри этом о нарастанием степени выразеннооти психоэмоциональных нарушений прогрессировали и.сексуальные расстройства.

При анализе причин временной и стойкой утраты трудоспособности больных ХИН! выявлено,что показатели её связаны о особенностями клинической картины основного заболевания и в первую очередь с тяжестью стенокардии. Шесте с теы отмечено,что при отсутствии существенных различий в толерантности к физической нагрузке боль-г Ш1чный лист за последние 2 года, получило 79,552 больных,имеющих психоэмоциональные расстройства и 46,1$ пациентов с нормальным психическим статусом /р ¿0,001/. При этом степень выраженности психоэмоциональных нарушений была выше у лиц,признававшихся нетрудоспособными.

Подобная ситуация наблюдалась и в отношешш стойкой утраты трудоспособности. Так,в частности,среда пациентов,прязнакных полностью нетрудоспособными,психоэмоционаяыше нарушения были обнаружены в 80,2$ случаев,у ограниченно трудоспособных - в 69,5% ,а у полностью трудоспособных - в 49,случаев /р z О,301 по отношению к 1-й группе/. По данным .'.ЕЙ /рис. 4/,у большие,,полностью утративших трудоспособность,а гаю;:е инвалидов III группы по сравнению о лицэш.вернувшшся на преэнам работу,усредненный профиль располагался достоверно выше по 1-й, 2-й и 3-й идеалам. Это позволяет считать,что дсиховегетативяае нарушения способствуют увели-

чению показателей временной и стойкой утраты трудоспособности больных ИБС.

80 ТО 50 30

/Л

3 I/

1I I , .1 > 1111111111

пн ГТТТТТгТТо

э« то 50 30.

Т I Р К 1ЯЗЧ5€Гв90

Рио.4. Усредненные профили Е.1.1Р1 больных НШЗ о различной степенью утраты трудоспособности / I1- полностью, 2- ограниченно трудоспособные, 3- полностью нетрудоспособные/.

Ряс.5. Усреднённые яр'оДкяп ШР1 болышх XIГШ с пскховеге-тагивныш нарушениями, умерших от основного заболевания и оставшихся в кивых /1-' остались в живых, 2- умердги/.

При исследования влияния психовегетативных нарушений на продолжительность клзни больных ХИНЗ выявлено,что при прочих равных условиях /тяаесть ХКЙ,длительность заболевания,крупноочаговый инфаркт шокарда в анамнезе,артериальная гилертензия/ у пациентов, умерших от ИГО в течение 3-х лет после первого осмотра,по сравнении с лицами,продолаащшли жить,отмечалось достоверное повышение Профиля г.ЫР1 /рис. 5/ по шкалам ^2,3,7 й 8, Это свидетельствует, что- у умерших больных в психическом статусе регистрировались более выраженные нарушения в виде тревошю-дедрессивной симптоматики, внутренней напряженности,демонстративности поведения,психастении, аутизаций.

Медицинский и Психологический аспекта реабилитации больных ХПВЗ о психовегетатйвйдМ.Нарушениями. Психотропные препараты были применены 52 больным 1Ш$3. При ихборе средотв /транквилизаторы,нейролептики,аатияейреосайта/ руководствовались ведущим психопатологическим синдромом,Имевшимся у пациента. Лечение осуществлялось на фоне корояароактивной терапии,которая назначалась не менее чем за две недели до вмешательства в психоэмошюнальнуи сферу. Группу сравнения составили 39 пациентов с этой ае патоло-

гией и сопоставимых по возрасту,тяжести №1,наличию сопутствующей патологии,степени выраженности психоэмоциональных расстройств,которым прхшеняли лишь одни коронароакткыше средства.

В результате проведенного лечения у 26 /50,0£/ больных ЗС1ЕС с психовегетативным синдромом наступило значительное улучшение общего состояния,Еыразившееся,по клиническим данным,в существенном сниаении тревоги,кардиофобии,астении,депрессии и нормализации сна. Отмечалось такие достоверное снижение профиля СьШ по шкале ипохондрии /с 66,3+2,13 до 59,3+1,62 Т-баллов; р0,01/,депрессия /о 63,5+2,10 до 57;7+1,56 ; р* 0,05/,истерии /о 65,3+1,63 до 59,0 +2,11 ; р* 0,05/ и психастении /о 63,6+2,12 до 56,9+2,64 ; рг. 0,05/. Прекращались сенестопатаи,исчезали или становились редкими атипичные боли в области сердца. Бее пациенты отметили 5величение физической активности,уменьшение приступов отенокардип. Количество нитроглицерина,используемого для купирования болей, снизилось о 8,7+1,6 до 1,9+0,8 таблеток в сутки /р/. 0,001/.

В 20 /Зв,5;ь/ случаях эсгсехт от проведенной терапии можно было расценить кря удовлетворительный. Это проявилось в смягчошш психопатологическо!! симптоматики, вегетативны;. нарушений,уменьшении часготы приёма нитроглицерина с 8,9+1,5 до 3,7+1,2 таблеток в сутки /р^ 0,02/. И лишь у 6 /11,5 ?/ больных лрямене1ше псяхотро-шшх средств не привело к заметному улучшешга общего самочувствия, благоприятным сдвигам в психовегетативном статусе и уреженшо приступов стенокардии.

После проведенной терапии у больных с положительными результатами лечения изменялись и показатели центральной гемодинамики. У пациентов с исходно низкими значениями СИ после вмешательства показатели его увеличились /с 1,87+0,173 до 2,54+0,222 лДиш/м2; р/.0,05/,а с высокими - снизились /с 2,54+0,177 до Я,045+0,168 д/мян/м2; р/-0,05/.

Под влиянием психотропных средств у больных лИБЗ с хорошш клиническим эффектом улучяалась вегетативная регуляция регионгрно-го кровотока.закшча'осгаяся в снижении аеншегрил кровотока в руках /до лечения отношение ОСК в левой и правой руке било 1,7+ +0,103 .после терапии - 1,31+0,05 ;р л0,02/.

Использование псяхогропннх средств в сочетании с коронароат:-тившми препаратами у больных ХИН} дало тагезе значительный прирост толерантности к Физической нагрузке по сравнению с исходным уровнем,степень которого зависела от клинического эу^скта /табл.3/.

Таблица 3.

Показатели толерантности к физической нагрузке и двойное произведение у болышх Д!Н) до и после лечения их психотропнымн средствами /1.1+т /

Группа больных 21ВЗ

Пороговая мощность, кгм/мин

!до лечения ! после ! } лечения

Двойное произведение, ____услЛед.____

до лечения ! после ______!_ леденид

С хорошим клиниче- 455,2+25,0 660,0-1-30,2 239,7+8,79 243,3+10,0

~ Р ^ 0701

С удоЕлетЕоритель- 647,6+47,0 627,041,0 212,2+11,0 214,5+14,9 шил клиническим ~ "" ~

эффектом /п =20/

С отсутствием юш- 468,СНг94,2 428,Он43,3 199,4+2*:,2 104,6+6,18

^нческ^го эЖекта р^оТоОГ " р-^оТоо!

Р2 ¿0,01

Примечание: р- достоверность различий ло отношению к исходному уровню, р-р к первой группе,р2- ко второй.

При этом,несмотря на существенное увеличение пороговой мощности, достоверного прироста двойного произведения не наблвдалось. Последнее нашло своё подтверждение и в результатах анализа реакции сердечно-сосудистой системы на стандартную физическую нагрузку. Оказалось,что после применения психотропных средств у больных ХИВС с психовегетативннщ нарушениями прирост двойного произведения при выполнении стандартной мощности был существенно /на 26,0$, р ¿0,05/ ниже,чем до лечения. Поэтому можно полагать,что одним из основных механизмов положительного действия психотропных препаратов на переносимость физических нагрузок у этих лиц является улучшение регуляции сердечной деятельности со стороны вегетативных центров, что приводит,в свою очередь,к более экономному потреблению миокардом кислорода. Однако,как показали исследовали::,у 28,9$ больных о положительными результатами лечения этот механизм не прослеживался.

Изучение вегетативной регуляции сердечного ритма у больных ХИН) с психопегетативншл синдромом в процессе лечения их психотропными средствами показало,что у больных о исходно низкими

значения;,га Ш /1-я груша/ после терапии они достоверно увеличились /со 113,4+18,41 до 228,0+35,9 усл.ед.,рл0,01/,а о высокими /2-я группа/ - уменьшились /с 286,0+33,1 до 149,8+20,97 усл.ед., р¿0,001/. При атом до лечения у первых по сравнению со вторыми Ш! был достоверно нюхе /рг 0,001/. Подобная ситуация складывалась и в отношении показателя 5, /5а . Представленные данные позволяют считать,что психотропные препараты вызывают равновесие в функционировании симпатических и парасимпатических отделов вегетативной нервной системы,участвующих в регуляции сердечной деятельности.

При анализе клинической картины заболевания в зависимости'от исходного состояния регуляторных систем выявлено,что среди больных 1-й группы преобладали лица с ангиоспастнческлм кошонентом в приступах стенокардии /в 60,0"' случаев/. После проведенной терапии у них на фоне относительного уменьшения парасишатических влияний наблвдалось существенное увеличение пороговой мощности /с 546,0+38,9 До 670,0+40,8 кпд/шн,р^ 0,05/. При этом потребление шокардрм кислорода не изменилось,так как показатели двойного произведения на высоте стандартней нагрузки до и после лечения не отличались друг от друга"/соответственно 192+9,2 и 182+9,0 усл.ед., рл 0,05/.

Среди больных 2-й группы ангиоспастпческий компонент в приступах стенокардии регистрировался значительно реже /в 25,0£ случаев,рг. 0,05/. После терапии у них на фоне снижения симпатических влияний наблюдалось достоверное ловищете толерантности к физической нагрузке /с 519,0+34,3 до 611,7+24,2 кгм/шн,р/.0,05/. Однако, в о.личие от пациентов 1-й группы у этих лиц отмечалось спидение потребления миокардом кислорода и показатели двойного произведения на высоте стандартной нагрузки достоверно уменьшились /до лечения - 215,7+7,9 .после - 180,0+11,7 усл.ед.,р¿0,05/.

Приведенные данные позволяют предположить,что повышение толерантности к физической нагрузке под влиянием психотропных средств у больных 1-й группы связано с опосредованным воздействием этих препаратов на тонус коронарных артерий,а у пациентов 2-й группы -с изменением метаболизма в сердечной мышце и снижением потребления миокардом кислорода.

Оказалось,что на эффективность лечения психотропными средства;,и отрицательно влияют наличке дисгармоничных черт характера, особенно рлгидшх.а тагске внраг.ешшх ипохондрических расстройств

и тяжелое течение ХКН.

Исследование эффективности изолированного применения корона-роактивных препаратов у больннх ХИВЗ с психовегетативным синдромом показало, что лишь у 8 /20,5$/ пациентов наступило значительное улучшение общего состояния,повышение толерантности к физической нагрузке..В 10 /25,6$/ случаях эсТфект бнл удовлетворительным, а в 21 /53,9$/ - заметных сдвигов не отмечалось.

Таким образом,комплексное лечение больных ЕИЗ с пспховегета-тпвным синдромом,включащее в себя и психотропные средства,более эффективно и позволяет получить дополнительный клинический эффект у 88,5$ пациентов с психовегетатившши нарушениями.

Психотерапия была проведена у 32 болышх ХИ1С с лсиховегета-тивнния нарушениями. В результате лечения у 10 /31,2$/ пациентов наступило значительное улучшение общего состояния,выразившееся не только в редукции психопатологической симптоматики,по и в улучшении соматического статуса. Количество нитроглицерина,принимаемого для купирования приступов стенокардии,снизилось с 7,6+1,32 до 3,0+0,94 таблеток в сутки /рх0,02/. Клинически определялось существенное сшгаение тревоги,ипохондрии,депрессии,а усредненный профиль СЛОЙ достоверно снизился по 1,2,3,6,7 и 8 шкалам.

У 16 /50,0$/ больных лечение привело лишь к смягчению проявлений психосоматических нарушений,уменьшению депрессии. В 18,8$ случаев эта терапия была неэффективной.

В результате лечения у 7 /21,8$/ болышх отмечалось увеличение толерантности к физической нагрузке на I ступень,у 12 /37,5$/ - нарастало время работы на той же ступени,а у 13 /40,7$/ - её показатели не изменились.

Выявлено также,что эффективность психотерапии снижается при наличии у больннх дисгармоничных черт характера,особенно демонстративных, рпгцщшх, а такпе выраженных ипохондрических а кардаофо-бических нарушений.

Длительные физические тренировки были рекомендованы 123 больным Х11БС с психовегетативным синдромом. Однако 48,0$ из них самостоятельно прекратили занятия.-У 40 /62,5$/ из оставшихся 64 болышх в результате терапии наступила значительное улучшение общего состояния,выразившееся в уменьшения количества приступов стенокардии и приёмов нитроглицерина /с 5,3+0,5 до 1,3+0,3 таблеток в сутки; р/0,001/. В 13,7$ случаев наблюдался удовлетворительшЯг

э£<лект, проявляющийся в некотором единении количества приступов стенокардии и используемых для купирования болей таблеток нитроглицерина /с 5,8+0,92 до 3,1+1,04 в сутки; р> 0,05/. У 18,7^ больных проводимая терапия била неэффективной.

У лиц с хорошим эффектом возросла пороговая мощность с 570+ 25,62 до 809+25,5 кгн/мил /рг 0,001/. Существенно увеличилось тай • ке и двойное произведение па последней ступени /с 239,3±9,82 до 268,2+9,05 усл.ед.,р¿0,05/. При выполнении стандартной нагрузки отмечено у них епшенне потребления миокардом гсюлорода /двойное произведение уменьшилось с 207,1+8,40 до 175,6+6,22 усл.ед., р<. 0,01/. ~

У болышх с полоиительными результатами лечения клинически определялось снижение тревоги,депрессии,а усредненный профиль СЛОИ стал располагаться существенно ниже по шкале ипохондрии. Выявлено также,что-среди пациентов,прекративших тренировки,по сравнению с лицами,которые занимались регулярно,чаще встречались больные с дисгармоничными чертами характера,демонстративностью поведения, а также с более высоким уровнем невротизащш в виде ипохондрических п тревожно-депрессивных расстройств.

В 64 случаях у больных ХШЕ о ясиховегетатквнш синдромом использовалась пролонгированная акупунктура. В результате лечения у 48,4% лацнентов наступило значительное улучшение. У них снизился функциональный класс стенокардии.исчезли или уменьшились атипичные боли в области сердца. Количество нитроглицерина,используемого для купирования болевого синдрома сократилось с 9,0+ 1,7 до 2,3+0,9 таблеток в сутки /р/.0,001/.

У 37,5,1 болышх бил достигнут удовлетворительный эсТйект .проявившейся в некотором сникенин количества приступов стенокардии в рамках одного и того же (функционального класса. Приём нитроглицерина уменьшился с 5,4+0,78 до 1,7+0,6 таблеток в сутки, /рг. 0,001/.

В 14,1% случаев указанная терапия била неэффективной.

Изучение показателей центральной гемодинамики показало,что у 65,4.1 больных после лечения наблюдалось енкнеипе СИ,средние щг^ри которого соответственно составят 2,5%0,180 и 2,05+0,163 л/мпн/м2 /р ¿0,05/.

Под влиянием яглоре£лексотерапни у болышх с хорошим клиническим эсТйектом отмечалось существенное снижение асимметрия ООК

в верхних.конечностях /с 1,71+0,191 до 1,26+0,084; р<- 0,05/. Достоверно увеличилась тайке пороговая мощность /с 475,4+15,29 до 641,5+27,65 кш/шш; р / 0,001/. Изменялось в положительную сторону и двойное произведение на высоте нагрузки /с 203,5+0,14 до 234,4+11,06 усл.ед.; р¿0,05/.

У (Зольных !И1Н5 с удовлетворительным результатами лечения увеличилось лишь время работе на последней ступени,что привело к достоверному приросту объёма выполненной работы на этой ступени /с 1116+121,6 до 1550+138,2 кгм; рг.0,02/.

На фоне проводимой терапии у. болышх с положительными результата-.® екупунктури отмечалось достоверное увеличение Ало /с 28,9 +0,93 до 34,2+1,94'о ;р I 0,02/, Ш /со 163,9+14,87 до 251,3+33,60 усл.ед.; р ¿0,02/, тенденция к сшвхегиго 1ло, йХ.что свидетельствовало о некотором увеличении симпатических влияний на регуляции ритма.

Более детальный анализ динамики показателей рпгмограйшг гля-еил.что пглореюдексотерашш окьзипаст нормализующее влияние на вегетативную регуляцию сердечного ритма. У больных с высокими значениями 1!Н после акупунктуры она уменьшились,а с низ-

кими - увеличились. Изучение клкадческой картины заболевания у тех и других показало,что по психическому статусу эти лица сопоставимы. Однако у больных с положительной динамикой Ад в 83,9$ случаев наблздался ангиоспастический компонент в приступах стенокардии, а у пациентов,у которых после лечения Ь,,/¿д снизилось - в 45,8$ /р а 0,01/. Следует подчеркнуть,что после акупунктуры у первых существенно нарастала пороговая мощность с 461,7+21,0 до 579,1+34,3 кгиД,ши /рд0,05/ на ®оке одних и те»'ле значений дао-йного произведения при выполнении стандартного теста,а у вторых пороговая мощность оставалась на прением уровне. Отмечалось,как правило,нарастание времени работы ка последней ступени. Не изменялось такие двойное произведение на висоте стандартной нагрузки. Поэтому моано полагать,что одним из механизмов положительного действия акупунктуры на стенокардию является влияше её на топ, с коронарных артерий. Однако этот вопрос требует дальнейшей разработки.

После иглоре£лексотерашщ у больных с хорошим э^г.ектом существенно укеиышшась кардиофобия,астения,депрессия,а усредненный профиль С.Шсгал располагаться достоверно пине по кисаде ипохондрии и психастении. У пациентов с удовлетаоритедышш! результатами лечения отмечалось некоторое смягчение психопатологической си-

мтоматикк,а у лиц с отсутствием эффекта - динамики со стороны -психоэмоционального ..статуса не определялось.

При анализе факторов,которые могли бы оказывать влияние на результативность иглоре^лексотерапии,выявлено,что её эффективность сшЕсается при наличии у больных в. исходном состоянии Еыратен-ной смшатикотонии.

Таким образом.подводя итог,следует отметить,что псяховегета-тивные нарушения часто встречаются у больных ЗЖНЗ, сопровождаются 1 более тяжелый течением заболевания, снижением толерантности к физической нагрузке,неэкономной работой системы кровообращения,более выра-кенныш атерогега-шнн измеленжями лигшдного обмена. Эти лица,как правило,име:от значительнул социальную дезадаптации,1 проявляющуюся нарушениями меяслячностных откопенкй в оемье и на производстве, они чаще признаются ВТ ЭК инвалидами,непроизвольно стремятся уклонимся от работы на предприятия, имеют высокие показатели временной нетрудоспособности,неадекватно относятся к нгмечен-нш реаб;ш!гац^о;шь'м мероприятиям и особенно к немедикаментозным методад? леченг. л, нередко имеют отклонения в сексуальной сфере. '

Применение у больных ХИНЗ с псаховегетагивными нарушениями, наряду* о традиционно' назначаемыми лекарственными препаратами,психотропных средств,психотерапии, длительных физических тренировок, иглоре^дексотерашш ыо:хет значительно повысить эффективность их лечения и реабилитации.

ВЫВОДЫ

1.Б преморбидноы периоде у больных ХйЕС часто встречаются'ригидные, психастенЕчяые и стеничные черты характера /69,6?/,дксгар<~ ыоаичное развитие личности /48,3;»/,изменения в психоэмоциональной сфере /63,7£/,преимущественно /66,6,?/ гыперстенического и гцлостешческого характера.

2.В актуальном психическом статусе у 84,8^ больных 21ПЗ отмечается изменения психической деятельности в виде тревогшо-депроссцв-

■ ных,ипохондрических,астенических ы. кардиофобичесгах нарушений. Эти расстройства регистрируются,Kait правило,среда лиц.иыещнх-ещё в преморбиде невротические расстройства, психастеничше черти характера и дисгармоничное развитие личности.

3.ПсихоЕегетативные нарушения у больных ХИВЗ участвуют в формировании атипичного сердечно-болевого синдрома,способствуют развитии у mix повторных инфарктов миокарда,нарушений сердечного ритма, артериальной гипертеызии и утяяеляют течение ХКН.

•1. Атипичные боли в облаотп сердца у больных XIIВС с психовегета- .

. тившми нарушешшш сопровоздаотся симпто1.1а1.и; раздражения симпатического ствола слева и проявляются неврологическим сш.ш-томами, характернш.'л для левосторонней слмпаталгип.а тшс^е нарушением регионарного кровотока в" левой руке.

5.У больных ХЛ1Е с псяховегетатизнш синдромом в состоянии покоя отмечается относительное уватаченио ударного и сердечного индексов, минутного объёма дихшпя.умеиыпеше коэффициента использования кислорода, снижение толерантности к динамической и статической физическим нагрузгаи, недостаточное вегетативное обеспечение этих видов деятельности.

6.При наличии психовегетативных расстройств у больных Х1ШЗ в состоянии покоя отмечается централизация управления сердечном ритмом,сникепие активности автономного контура регуляции,что свидетельствует о преобладании сишатических влияний на сердечную деятельность.

?.С увеличением выраженности психовегетативных нарушений у больных Х11В2 отмечается утшеление их общего соотоя!ш::,нарастите степени интенсивности атипичных болей в области сердца,прогрессировать сегментарных расстройств,увеличение симпатических виляний на регуляцию сердечной деятельности, онкаеш'в переносимости физических нагрузок.

8.У болышх ХКВС с психовегетативным синдромом отмечается более выраженное увеличение содерскшшя свободных жирных кислот,три-

■ глацеридов,суммарной фракции липопротеидов низкой и очень низкой плотности и снижение уровня альфа-липопротеидов.

9.При НШП1ЧИИ ангиоспастического компонента в приступах стенокардии у больных ХИВС регистрируются более выраженные влияния па-расм-шатической нервной системы на работу аппарата кровообращения, проявляющиеся сшшешем у них минутного объёма крови,индекса яалряяения и увеличением вклада дыхательных волн в волновую структуру ритма.

10.7 больных Х11ЕС с психовегетативными нарушениями существенно чаще встречается неудовлетворенность условиями труда,отнояения-1,111 на работе,в семье,вне семьи и производства и ниае мотивация к труду. Для них характерна такие конфликтность в сфере значимых отношений, сексуаяыше нарушения,низкое качество шина, неадекватное отнсзекие к яемедикшснтозшгм методам вторич-

пой профилактики заболевания и более высокие показатели временной и стойкой утраты трудоспособности.

11.Среди пациентов,состоящих на диспансерном наблюдении и умерших в течение 3-х лет от ослолшений ИБС,существенно чаще встреча- ' лись лица,имеющие более выраженные психоэмоциональные нарушения в виде треволно-депрессивной симптоматики,внутренней напряженности, демонстративности поведения,психастении и аутизации.

12.Применение психотропных средств,психотерапии.длительных физических тренировок и иглорефлексотерашш у больных ХИБС с пси-ховеготативным синдромом позволяет улучшить их психоэмоциональный статус,функциональное состояние вегетативной нервной и сердечно-сосудистой систем,увеличить толерантность к физической нагрузке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Изучение психовегетагивного статуса больных ХИБС имеет большое значение как при оценке их общего состояния,так и разработке реабилитационных мероприятий. Психовегетативные нарушения существенно изменяют клшшческую картину заболевания,утяжеляют течение ХК11, сопровождаются социальной дезадаптацией пациентов,низкой мотивацией к труду, отрицательным отношением к немедикаментозным методам лечения,увеличивают временную и стойкую нетрудоспособ-.ность,уменьшав продолжительность кизни.

2.В диагностике исихоБегетагишого синдрома у больных ХИБС большое значение имеет изучение психоэмоционального статуса,оценка сердечно-болевого синдрома и исследование вегетативной регуляции сердечного ритма. Наличие невротических нарушений,атипичных болей в области сердца,сдвиг вегетативной регуляции сердечного ритьа в сторону спыпатикотонии свидетельствует о присутствии психовегетативных расстройств.

3.Больные ХИБС с психовегетативным синдромом требуют комплексного лечения,проводимого с учётом особенностей течения заболевания. Применение психотерапии,психотропных средств,длительных физических тренировок,акупунктуры на фоне коронароактивш'х препаратов существенно повышает эффективность терапии.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I.Особенности клиники,толерантность к физической нагрузке,микро-

циркуляция и центральная гемодинамика у больных стенокардией // Современные проблемы кардиологии.-Тбилиси,1376.-С.175-177 (собм. с

B.C. Волковым, В. В.Лшишшш, В. В. Троцпк).

2. Значение велозргоыетрин в диагностике стенокардии п определении степени её тяжести }/ Тез.докладов 2-го Всероссийского съезда кардиологов.-Саратов,1977.-0.116-118 (ookj.c B.C.Волковым,З.В.Аникиным) . i

3.Хроническая коронарная недостаточность в сЕете изучения то-лерантностЕ к физической нагрузке и структуры личности // Тез. докладов 1-го съезда терапевтов 1и1ргнзпн.-ерунзе,1976.-С.29-31.(совп. с Ь.С.Волкошм,З.П. Братолпбовип).

4.0 Дифференциальной диагностике кардиалгии // Кардиология.-IS73.-JS 2.-С. 126-129 (совы.с Ъ.С.В0х:0ЕКМ,В.Б.лнцкк1ШЫ,В.З.Брат0-лабошл.Т.Н.Братолобавой.Л.И.ЛопоЕнм).

о.К клинической характеристике болевого синдрома у больных с , хронической коронарной недостаточность;} // 1Сша.г.:ед.'гц:ша.-2ЭУ9.-й II.-С.52-56 (сон,с B.C.Волковым,Т.Н.Ера?ол:обовой,В.П.Ератолюбо-шм) .

6.Особенности личности,пх связь с центральной гемодинамикой и клиникой тропической иаеыпческой бодезш: сердца // ¿ктуалыше вопросы сердечно-сосудистой патологии.-Ростов-на-ДонуД37Э.-С,26-27 (coem.c B.C.Волковым).

'7.Особенности личности у больных ¿гаемической болезнью сердца с сердечно-болеш.; слндромоы различного характера //Алтуальше про-блеш сердечно-сосудистой патологии: Сборник науч.работ ¡Московского стоиат.мед.пнститута.-Москва,1Э73.-Выпуск 5.-С.48-51.

8.Сопоставление данных ьедоэргометрнческой пробы у больных стенокардией н нейроцнркуляторной дпстокиеЗ по карднальлому типу// 1Сардпология.-13сО.-.'3 II.-С.29-32 (совм.с B.C.Волковым,Б.В.Анлкиным).

9.0 влиянии медикаментозной терапии на толерантность к динамическим и изометрическим нагрузкам у больных хронической иземлче-окой болезнью сердца Ц Лшкяка и лечение заболеваний сердечно-сосудистой систем. -Челябинск, 1961. -С. 51-52 С сое.",, с Ъ.С.Воякоеш, ¡¿'.и.иоэднякошм.Ь.П.ЕраталабоЕш;).

10.0 неврологических наруяеашпс у больных стенокардией // .долевой синдром яри стенокардии и инфаркте миокарда.-Челябинск, Г3£1.-

C.66-6Б (сок.!, с Т.Я.Гхатол;обовой,З.П.Гр£то.т:обоЕШ.О.

II. Особенности сердечно-болевого синдрома и изменения психи-

ки у болышх стенокардией // Терап.архив.-1982.-.'5 3.-С.69-71 (совм. с Ь.В.Аншшшм).

12.Влияние некоторых психотропных средств на толерантность больных стенокардией к динамической и изометрической нагрузке // 1'Сшш. 1ледавдина.-13с)3.-]» 3.-С.23-20 (сощ.с В. С. Во жо шы, 10.и. По з дняко еш , Ь. Б. Троцглс, А. К. оянькоЕсгаы

ГЗ.Иитичоское значение зон Захарыша-Геда при болях в области сердца // Кардиология.-19&3.-5 6.-С.117-118 (совм.с Б.С.Еолковыы, 1\П.Братт;обоЕой,Б.П.Братолобовш, 1^0.Пантелеевой).

14.0 патогенезе агшшчннх'болеП в области сердца у больных ишемлческоп болезнью сердца // йшш.медицш1а.-19с8.-.й .-С.43-48 ( соей .с Б. С. Волковым, Ь. ВЛ'роцж, ЮЛ.5. Поздняковым, Т. Н. Ераголгабовой, П. П. луроиашм).

15.06 адалтаодл 1С флэлЧеской нагрузке бальных тешческой болезнью сердца // лардаачогия.-1Э84.-]Г- 2.-С.116-117 (совм. о В.С.Волковым).

16. Особенности периферического кровообращения я толерантность к изометрической нагрузке у болышх хронической шеыической оолез-нью сердца с различными вариантами сердечно-болевого синдрома // 2{ардаолоИш.-1964.-Л 5.-С.99-101 (сош.с В.Ь.Троц:ок,П. И. Курочкшшы, Ю.;Л.Ноздняконш).

17.0 некоторых психосоматических соотношениях у больных -ишеми-ческой болезнью сердца'// Паеыпческая болезнь сердца и атеросклероз. , 1964. -С. 43-46.

18.0 качестве диагностик«' стенокардии в полшшшлке // Здраво-охр.Росс.Федерации.-1985.-].! 1,-0.21-23 (сош.с Б.В.Лшпсишм,Г.В.Зиновьевой).

19.11реморбидное и актуальное состояние психики у больннх,перенесших инфаркт миокарда // Психиатрические и психологические аспекты сердечно-сосудистой патологии: Тез.докл.Цекдународаого симпозиума в г.ыоскве 2-5 апреля 1965 г.-¡Л. ,1985.-0.27.

20.Состояние психики и клинические особенности проявления заболевания у больных стенокардией // Психиатрические и психологичсс-1ае аспекты сердечно-сосудистой патологии: Тез.докл.Ьевдународпого симпозиума в г.Цоскве 2-5 апреля 1985 г.-!д.,1385.-0.28 (совм.с

В.С.Волковым).

21. Сравнительная характеристика стенокардии у болышх до 40 и старие 65 лет // Тер.архив.-1ЭС4.-£ 4.-С.43-52 (сош.с Б.С.йолко-

вт-1, В. В. Аникхшкм).

22.06 отношении больных хронической шемической болезнью сердца к вторичной профилактике своего заболевания // Цуги и формы совершенствования специализированной медицинской помощи населению Калининской обл.: Тез.докл.оо'л.научно-практической конференции.-Калинин, 1906 .-С. 37-39.

23.0 качестве экспертизы трудоспособности при стенокардии в поликлинике // Сов.медицина. —9.-С.60-63 (совы.с Ь.В.Аникиным,Г.В.Зиковьево;Й,С. Э.Бройдо).

24.ларактерологячес1ше особенности личности,преморбндное и актуальное состояние психики у больных иаешчсской болезнью сердца // Кардиология.-1Э86.-.'.! 12.-0.60-02.

25. Особенности шшншса язешческоЗ болезни сердца у больных о артериальной тапертеизкей // Кчин.ме.гдщша.-13В7.-;5 5.-0.30-42 (сок.и с Б.С.Божошм,Н.А.Ееляковой).

26.Реабилитация больных хронической ищемическоЙ болезнью сердца с псяхо-вегетативпши нарушениями в условиях поликлиники // Тез.докл.пленума правления Всесоюзного научного общества терапев-5ов.-Каишпнграц,19С0.-С.18-20 (соем.с В.С.Волковым,Н.А.Ееляковой).

27.Патогенетические основы терапия больных хронической ишеми-чеокой болезнь» сердца о различными вариантами сердечно-болевого синдрома // Реабилитация больных шемической болезнью сердца: Тез. обл.научно-практич.кояф.- Ростов-на Дону,1986.-С.26-28.(совм. с В.С.Волковым).

28.Секоуальш1е нарушения у больных хронической ишемпческой болезнью сердца // Тез.докл.обл.научно-лрактич.конференции.-Кали-шш, 1988.-0.128-131 (совм.с А.Н.1рмакошм).

• ,29. Реабилитация болышх хронической ишемической болезнью сердца 'с психо-вегегативнЕми нарушениями // Достижения и перспективы развития специализированной медицинской помощи населению Калининской оби.-Кашыш,1У£7.-С. 140-142 (сои.!.с Ы.А.Беляковой).

30. Новое в организация психотерапевтической помощи больным ипемичеокой болезнью сердца в условиях аоликпшика // Современные проблемы организации амбулаторно-поликлинической' помощи: Тез.докл. Всесоюзной научно-практич.конференции 1-2 декабря 1Э88 г. в г.Саратове.-¡л. ,1268.-0.138-139 (совм.с Б С.Чулой).

31. клинические и психологические аспекты стойкой и временной нетрудоспособности больных лосткифарктныы кардиосклерозом I) Терап. архив.-1988.-й 12.-С.110-113 (сои.'.с Н.А.Ееляковой).

Зг.Киннкческие особенности заболевания и "качество ииэнин больных хронической иаемнческоИ болезнью сердца // Научные основы реабилитации больных с патологией органов кровообращения в поликлинике.-!.!. ; изд.ШСИ,1989.-С.14-18.

33.Пограючпые состояния у больных хронической ишемнческой болезнью сердца и эффективность их лечения в условиях поликлиники // Актуальные проблемы погранично!: психиатрии: Тез.докл.Всесоюзной конференции 12-14 декабря 1989г.в г.Вотебоке.-^осква-БитебскДУбЭ.-Ч.2.-С.30-Б1 (соя,).с Е.СЛулой).

34.Атипичный сердечно-болевой синдром при хронической ишеш-ческо!3 болезни сердца // Сов.медицина.-1909.5.-С.117-118.

35.06 эффективности длительных физических трещровок у больных хронической иаешческой болезнь» сердца //Реабилитация больных о заболеваниями сердечно-сосудистой системы: Тез.доил.межрегиональной научно-практической конференции.-Уфа,1990.-С.66-67 (совм.- с И, X. Хусидом, В. В. Зиновьевны, Н.И. Ситюшой).

36. Особенности клиника и ладпдпый спектр сыворотки крови у болышх хронической изешгческой болезнью сердца с психоэмоциональным; каруиешяш // Кардиология.-1920.-;; 2,-С.38-89 (совы.с В.И.Ла-

ь/'со/ Яеияыашюг 0(- сага/ас гаг/ет*: «отиаь Р, Ммы Ш!и ¿/-М^

заревым) 37.

ПОДПИСАНО В ПЕЧАТЬ 17.ХП.91, УСЛ.ПЕЧ.Л. 2,2. УЧ.-ИЗД.Л. 1.0 ТИРАЖ 100 экз. ЗАК. 680

ОТПЕЧАТАНО НЛ'РОТЛПРИНТЕ ~ТЪГ У