Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Холереологические нарушения у больных желчнокаменной болезнью и ее осложнениями

Министерство здравоохранения Республики Казахстан Актюбинский государственный медицинский институт

пд

0: В НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

АБАТОВ Нуркаси Тулепбергенович

ХОЛЕРЕОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯМИ

14.00,27 — Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Актюбинск — 1996

Работа выполнена в Карагандинском государственном медицинском институте.

Научный руководитель:

доктор^медицинских наук, профессор Лохвицкий С. В.

Научный консультант: кандидат медицинских наук, доцент Абеуов (1 Е.

доктор медицинских наук Сахипов С. & доктор медицинских наук Доскализв И. А.

Ведущая организация: Алматинский государственный мед цинский институт им. С. Д. Асфендиярова

Защита диссертации состоится __" Мла^л^яО— ^995 г>

. в часов на заседании- Специализированного совета (К 09.04.01) при Актюбинском государственном медицинском институте (463000,г. Актюбинск, ул. Ленина, 52).

С диссертацией .дожно ознакомиться в библиотеке.Актюбинском государственного медицинского институт

Официальные оппоненты:

Автореферат разослан

19961

Ученый секретарь специализированного совета, л П

кандидат медицинских наук, доцент: \7У$/ АдайОаев Т. А.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЯ, ПРИМЕНЕННЫХ В ТЕКСТЕ

БДС - большой дуоденальный сосок

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЭРЭ - звездчатые ретикулоэндотелиоцигы

ИС - индекс стабильности

ЛДХС - лапароскопическая декомпрессионная

холецистостомия НБД - назобилиарное дренирование ОГХ - острый гнойный холангит ПА - поверхностная активность ПАВ - поверхностно-активные вещестза ПН - поверхностное натяжение ТОХ - терминальный отдел холедоха ХКХ - хронический калькулезный холецистит ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография Уу - объемная доля

эф - кажущаяся вязкость ^ р - структурная вязкость ^ ст - статическое ПН у макс- максимальное ПН ■ ^ мин - минимальное ПН С - предел текучести

- г -

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблеиы. В последние десятилетия значительно увеличилось число больных, которым выполняют операции при желчнокаменной болезни. Несмотря на достигнутые успехи, ь отдельные сроки после хирургического лечения желчнокаменной болезни относительно велико количество неудовлетворительных результатов, которые достигают 8-20Х (С. В. Лохвицкий, А.С. Смагу-лов,1977;В. Т. Зайцев я др., 1979; В. Н. Климов и др., 1980; Б. Н. Эсперов, КХ IL Савченко, 1980; О. К. Дарменов, 1993; М. А. Алиев, 1993; Э. А. Апсатаров и др., 1993; Т.Д. Султаналиев и др., 1993; М.Е. Абеуов, 1993).

Желтуха и холангит являются частыми осложнениями 1KB у. особенно тяжело протекают у больных пожилого и старческого возраста (В. В. Родионов и соавт. , 1989; С. В. "Лохвицкий и соавт. , 1993; M. Е. Абеуов, 1993; W. S. himal, 1980). Сочетание желтухи и гнойного холангита, несмотря на своевременное выполнение хирургических операций, оказывается решающим фактором высокой послеоперационной летальности, достигающей 20-60% (В. И. Стручков, - C.B. Лохвицкий, -В. И. Мисник, 1978; Э. И. Гальперин, 1992; 6. R. Mason, 1968; Kinoschita et.al. , 1983; S.R. Gundry et. al, 1984; V. E. Cappitan, 1985). Рост числа больных пожилого и старческого возраста,' страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, увеличение хирургической активности, изменение этиологической структуры возбудителей хирургической инфекции делают особенно актуальной проблему лечения и профилактики послеоперационных осложнений у данной категории больных (Ы. И. Кузин, 1983, 1984; М. И. Лыткин, 1986; U.C. Поляк, 1986;. Ю. М. Дедерер, 1983; Н. К. йзимбергенов, Б. С. Жакиев, 1993; M. R. В.. Keighley, 1971, 1973, 1974; Stone ..et. al. , 1976).

В настоящее время достигнут существенный прогресс в решении проблем реологии крови. Подробно изучены внутрисосудистые, то есть реологические, изменения микроциркуляции при гипертонической болезни, инфаркте миокарда,^травматическом шоке, при остром артериальном и венозном тромбозе, гнойно-септических заболеваниях, сахарном диабете (Д. Е. Ваньков, 1971; Н. П. Александрова, 1974, 1982; 1.Абылаев, 1980; В. А. Галенок и соавт. , 1982;. С. И. Виноградова, 1989; Branchereau et. al. , 1980; К. Tonnesen et. al, 1980) и, наконец, при заболеваниях печени и желчного пузыря (B.C. Савельев и соавт., 1978; А. С. Сорокин,

1979; Ю. И. Датхаев и соавт. , 1985; Н. И. Болховитин, 1989, Э. А. Апсатаров, В. Л. Любинский, В. Н. Выскубов, 1992; 1995).

Однако остаются недостаточно изученными реологические свойства желчи, основные закономерности реологического поведения желчи и патогенетическое значение холереологических и мик-роциркуляторных нарушений печени у больных ЖКБ, особенно в условиях механической желтухи и гнойного холангита. Поэтому изучение и коррекция микроциркуляции печени, реологических параметров желчй при осложненных формах ЖКБ требуют более глубокого анализа и служат обоснованием для проведения настоящей работы.

Выполненная работа является фрагментом НИР основного плана КГ МИ "Разработка, усовершенствование и внедрение в клиническую практику лимфологических, физических, оперативных методов этиологичечкого и- патогенетического лечения хирургической инфекции " ГР N01910001432.

цель работы. На основании изучения динамики реологических свойств желчи при хирургическом лечении ЖКБ и ее осложнений -механической желтухи и гнойного холангита разработать способы коррекции нарушений холереологии как путь профилактики послеоперационных осложнений.

основные задачи

1. Оценить исходное состояние холереологии при 1КБ и их осложнениях методом ротационной вискозиметрии и определения поверхностного натяжения желчи.

2. Провести морфологические и морфометрические исследования биоптатов печени для определения степени нарушения внутри-органного кровотока и микроциркуляции печени и сопоставить с показателями холереологии.

3. Исследовать динамику реологических параметров желчи у больных механической желтухой и гнойным холангитом при оперативном лечении после декомпрессии билиарной системы.

•4. Разработать способы коррекции холереологических нарушений в условиях механической желтухи и гнойного холангита. основные полоття диссертации„ выносимые на зашту

1. Исследование желчи на ротационном вискозиметре и определение поиерхностно-активных веществ, с помощью поверхностных весов вертикального типа позволяет выявить изменение физико-химических свойств при желчнокаменной болезни и их осложне-

ниях.

2. Холереологические нарушения протоковой желчи коррели-руются с изменениями микроциркуляции печени.

3. Коррекция нарушений печеночного кровотока и холереоло-гии внутрипортальным введением реополиглюкина, трентала и приемом холеретиков у больных механической желтухой и гнойным хо-лангитом способствует нормализации микроциркуляции печени и реологических свойств протоковой желчи.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования докладывались и обсуждались на республиканской научно-практической конференции хирургов (Актюбинск, 1993), научно-практической конференции КазНИЙ им. А. Н. Сызганова (Алма-ты, 1963), заседаниях областного общества хирургов (Караганда, .1995). Диссертация апробирована на Совместном заседании проблемной комиссии по специальности "Хирургия" КГММ (1995), на заседании проблемной комиссии и хирургических кафедр АкГМИ (1995). ' ■

Реализация работы. Целенаправленная коррегирующая терапия холереологических и микроциркуляторных нарушений печени у больных механической желтухой и гнойным холакгитон внедрены в практику хирургических отделений Областной клинической больницы г. Караганды, городской больнице N4 г. Караганды, медсанчасти Карметкомбината г. Теыиртау.

Публикации па тепу диссертации. Опубликовано 12 научных работ, к оформлено 4 рационализаторских предложения.

Объсы и структура работы. Диссертация изложена на страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практич' -жих рекомендаций, указателя литературы, представленной отечественными (182) и зарубежными (81) авторами. Работа иллюстрирована таблицами (12), рисунками (26).

НАУЧИМ НОВИЗНА

Впервые детально исследованы реологические свойства желчи при ЖКБ и ее осложнениях в процессе хирургического лечения.

Впервые установлена ведущая роль микроциркуляторных нарушений печени в развитии холереологических расстройств у больных механической желтухой и гнойным холангитом.

Разработаны новые способы коррекции холереологических и микроциркуляторных - нарушений печени при осложненных формах »КБ. .

- 5 -

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ PAUOTU

Равработона и апробирована в клинике методика комплексной целенаправленной коррекции холереологичееких и микроциркуля-тсрных нарушений печени у больных механической желтухой и гнойным холангитом, что позволило сократить число послеоперационных осложнений и летальности.

Даны практические рекомендации по профилактике и лечению печеночной недостаточности у больных механической желтухой и гнойным холангитом,

2. материалы и uetom исследования.

В основу работы положены результаты лечения 190 больных ЖКБ и ее осложнениям;:, оперированных в клинике госпитальной хирургии КГМИ на базе Научно-учебного производственного объ-единния (НУПО) "Хирургия" в 1991 - 1995 гг. У 59 больных была -механическая желтуха, ' а у 30 - гнойный холангит. Всем больным проведено определение реологических параметров, ПАВ и биохимический анализ состава желчи с последующей коррекцией холереологичееких и микроциркуляторных нарушений печени у больных механической желтухой и гнойным холангитом.

В зависимости от осложнения, формы, тяжести заболевания и методов лечения, больные разделены на б групп. В I группу вошли ?1 больной хроническим калькулезчым холециститом. 11 группу (30) составили больные острым деструктивным холециститом. В 111 группу вошли 48 больных с механической желтухой. IV группу составили 20 больных, у которых течение холецистита осложнилось гнойным холангитом. Больные III и IV (контрольные) группы в послеоперационном периоде получали традиционное (дезинтокси-кационное, общеукрепляющее, антибактериальное, экстракорпоральные методы) лечение. '

Для сравнения и оценки эффективности применяемой целенаправленной медикаментозной коррегирующей терапии холереологичееких и микроциркуляторных нарушений печени, соответственно III и IV группе, были выделены еще 2 (основные) группы: V группу составили 11 больных механической желтухой и VI группу -10 больных гнойным холангитом.

Причины механической желтухи и гнойного холангита представлены холедохолитиазом у 39 больных, причем у 10 холедохоли-тиаз сочетался со стриктурой ТОХ, рестриктурой внепеченочных желчных путей у 9, интраоперационные повреждения и экстирпация

гепатохоледоха у 1, бшшодегистивные свищи у 3, парапапилляр-ный дивертикул у 1, панкреонекроз и восходящий холангит у 8 и опухоли гепатодуоденальной зоны у 28 больных.

Были использованы следующие показатели и методики'; следовании. Уровень сывороточного билирубина определяли по методу Йендрашика-Грофа. Для определения сывороточного белка использовали унифицированный метод по биуретовой реакции, активность АЛАТ и АСАТ - по методу Райтмана-Френкеля, мочевины - по цветной реакции диацетилмоноксимом, креатинина - по реакции Яффе и холииэетеразы - по гидролизу ацетилхолинхлорида.

Суммарное содержание желчных кислот, холестерина и общего белка желчи производили спектрофотометрическим способом по модифицированной методике В. П. Мирошниченко(1978). Содержание воды в желчи определялось методом высушивания. '

Морфометрические исследования тканей печени проведены на кафедре патанатоми КГМИ к. м. н. Е. В. Курдюковой при помощи окулярной сетки Г. Г. Автандилова (1981) в 4 малых квадратах (100 точкек). Используя данные карты морфологического исследования биоптатов печени, предложенное Е. В. Курдюковой с соавт. (1992) определяли Yv синусоидов, капилляризованных синусоидов, характеризующие состояние микроциркуляции печени, а также Vv ЭРЭ, некрозов, лейкоцитарной инфильтрации ткани печени и удельная плотность полиморфноядерных лейкоцитов в портальном тракте.

Измерения реологических параметров желчи осуществляли на ротационном . соосно-цилиндрическом вискозиметре со свободно плавающем цилиндром системы Захарченко ( рац. предложение N 3/93 от 4 февраля 1993 г.). Измерения производили в диапазоне малых скоростей ох ига с использованием в качестве передаточной жидкости - глицерина вязкостью 62,5 сП. Чтобы свести к минимуму ошибку, связанную с определением угловой скорости, измеряли время не одного, а 10 (Т10) оборотов цилиндра. Изучали предел текучести, кажущуюся (эффективную) и структурную вязкость ^узырной и протоковой желчи.

При исследовании мономолеклярных слоев ПАВ пузырной и протоковой-желчи' на кафедре биофизики КГММ ассистентом II. М. Ха-риеовой использовали поверхностные весы вертикального типа конструкции Э. В. Бюля. .

Исследованы физико-химические свойства пузырной и протоковой желчи, взятые во время операции. При наружном дренирова-

нии ходедока, у болтных III, IV группы желчь набирали в динамике через 1, 3, 5 и 7 сут. В группе больных, получивших внутри-портальную коррекцию холереологических и микроциркуляторных нарушений печени с учетом фармакокинетики вводимых препаратов, исследования физика-'химических свойств желчи производили через 1, 3, 6 и 12 час.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1 Тактика лечения механической ь&лтухн и гнойного холангита

В клинике разработан алгоритм обследования и лечения больных механической желтухой и гнойным холангитом. После об щеклинических и УЗИ больных с диагностической целью производились вмешательства в ТОХ в течение 1-3 сут от момента поступления. Срочность, исследования зависела от степени тяжести желтухи, предполагаемого уровня обструкции желчных путей, а также наличия клиники холангита.

ЭРХПГ произведена 55 больным, где выявлен стеноз БДС у 4 больных, опухоль внепеченочных желчных путей - у 3 .опухоль поджелудочной железы - у И, холедохолитиаз - у 26, холедохо-литиаз+стеноз БДС -у 9, киста холедоха - у 2 больных.* При умеренной желтухе, когда содержание билирубина крови ниже 100 мкыоль/л и относительно удовлетворительном состояний у 28 больных ЭПСТ была произведена на 3-5 сутки, после обследования и интенсивного лечения. В связи с исходной тяжестью состояния больных, обусловленной клиникой острого гнойного холангита, печеночной' недостаточностью и билирубинемии (100 мкмоль/л и выше), ми выполняли ЭПСТ в течение первых суток пребывания больных в стационаре. Подобную тактику использовали у 12 больных. После ЗПСТ камни из общего желчного протока самостоятельно отошли у 16 больных, а у 5 были удалены корзинкой Дормиа? Таким образом, ЗПСТ способствовала восстановлению беспрепятственного оттока желчи у 21 (60%) из 35 больных. Вместе с тем, у 14 (40%) пациентов удалить камни из-общего желчного протока не удалось, в связи с чем были произведены хирургические вмешательства.

У 12 больных наряду с декомпрессией желчных протоков при ■ гнойном холангите для санации желчевыводящих путей, назобили-арное дренирование (НБД) оказалось наиболее высокоэффективным средством лечения гнойного холангита; Этому способствовало постоянное, в течение 2-4 сут промывание желчных путей через

назобилиарный зонд стерильным раствором хлоргексидина, фура-циллина и антибиотиков с учетом чувствительности выделенной или предполагаемой микрофлоры.

У 13 больных с постхолецистзктомическим синдромом I геноз БДС и холедохолитиаз) ЭПСТ и экстракция конкрементов из общего желчного протока оказалась радикальной операцией, которая дала возможность отказаться от тяжелой повторной хирургической операции.

В тех ситуациях, когда ЗПСГ по техническим причинам была невозможной или при опухолях внепеченочных желчных путей, поджелудочной железы с целью- декомпресии билиарного дерева нами предпринималась у 10 больных лапароскопическая декомпрессионная холецистостомия (ЛДХС).

У больных септическим обструктивным' гнойным холангитом, осложненным механической желтухой и печеночно-почечной недостаточностью оперирующихся по экстренным показаниям, возникает достаточно сложная ситуация в плане завершения оперативного пособия. Крайне тяжелое . состояние, обусловленное не только септическим гнойным холангитом, но и явлениями полиорганной недостаточности ставит под сомнение необходимость одномоментной радикальной операции. Неудовлетворительные результаты лечения и высокий процент послеоперационной летальности в свою очередь диктует изыскание более щадящей тактики лечения у данной категории больных.

В подобных ситуциях, считаем целесообразным разделение операции на два этапа. После удаления измененного желчного пузыря, извлечения свободно плавающих конкрементов из холедоха, не устранив причины механической желтухи (стриктура или вколоченный камень БДС), не расширяя объема операции, необходимо ограничиться дренированием холедоха трубкой диаметром не менее 5 мм по Холстеду-Пиковскому или по Керте. С целью коррекции холереологических, ' микроциркудяторных нарушения печени операцию завершали катетеризацией пупочной вены по общепринятой методике. Но мере улучшения состояния больных, нормализации билирубина крови на 10-14 сут, производили завершающий этап операции - антеграднуюГ или комбинированную ЭПСТ для устранения "остаточной" патологии БДС.

Подобную тактику использовали у 10 больных септическим гшниим холангитом, что позволило улучшить состояние крайне

тяжелых пациентов. Неудовлетворительных результатов и осложнений у данной группы больных не обнаружено.

3.2 Юпштсс,' -va иорфология печени у больных #Jtfi

В I группе в ткани печени больных неосложнешшм кальку лезным холециститом отмечалась очаговая гидропическая и, как правило,, средне- и крупнокапельная жировая дистрофия, постоянно наблюдались очаговая гипертрофия и гиперплазия ЗРЭ. Характерными для этой группы больных были изменения желчных протоков в виде атрофии, слущивания и пролиферации их эпителия. Чаого всгечался портальный, перисннусоидалышй склероз, мелкие очажки внутридолькового фиброза. .Стенки ветзей печеночной артерии утолщены, склерозированы, 'в просвете артерий обнаруживались тромбы. Vv синусоидов достоверно снижалась по сравнению с группой контроля, однако Vv сосудов портального тракта менялась недостоверно (табл.1).

При исследовании биоптагов печени больных II группы наблюдалось умеренно выраженное нарушение балочного расположения гепатоцитов, их полиморфизм, гидропическая и жировая дистрофия, а также некроз отдельных печеночных клеток, вокруг кото-'рых обнаруживалась инфильтрация из макрофагов и лейкоцитов. Признаки нарушения оттока желчи сравнительно невелики, проявляются накоплениями желчного пигмента в гепатоцитах центроло-булярных отделов. Показано, что удельная плотность ЗРЭ достоверно возрастает, Vv синусоидов снижается по сравнению с группой контроля, что можно объяснить перестройка балочного строения, дистрофическими изменениями гепатоцитов, отложением коллагена в стенках синусоидов.

В III группе больных морфологические изменения в печени в сравнении с I и II группой, характеризовались более выраженными дистрофическими и некротическими изменениями в паренхиме, и значительной воспёлительной инфильтрацией внутридольковой и портальной стромы. Синусоиды расширены, по их стенкам отложения белковых масс, коллагена. 'В просвет синусоидов выступают резко увеличенные и нагруженные желчью ЗРЭ. Холестаз распространяется на все зоны дольки. В центре дольки формируются псев-додуктулы,' в их просвете - желчные тромбы. Возрастает Vv ЗРЗ в дольках и Vv полиморфноядеряых лейкоцитов в портальных трактах, но количество лейкоцитов, встречаемых в печеночных дольках уменьшается. Синусоиды расширены, также отмечаются по их

Таблица 1.

СТЕРЕОМЕТРИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ БИОПТЛТОВ ПЕЧЕНИ.

КОНТ- I РР. 11 ГР. III ГР. IV ГР.

РОЛЬ п=8 п-8 п-10 п=9

1.КУПФЕРОВСКИЕ 1,8+ 2,29+* 2,5+ * 3,96+" 4,04+"

клетки 0,01 0,02" 0,02" 0,03" 0,02"

2. НЕЙТРОФИЛЫШЕ - 0,63+ 1,59+ 2,37+ 2,84+

ЛЕЙКОЦИТЫ ПОР- 0,09" 0,01" , 0,02" 0,02"

ТАЛЬНЫХ ТРАКТОВ

3. НЕЙТРОФИЛЫШЕ - 0,22+ 0,42 + 0,28+ 1,01 +

ЛЕЙКОЦИТУ В 0,02" 0; 06— 0,09" 0,01"

ДОЛЬКАХ * ш * *

4.СИНУСОИДЫ 26,04+ 16,38+ 16,93+ 19,87+ 19,51+

0,98 ~ 0,67 ~ 0,62 " 1,2 ~ 1,1 "

5. КАПИЛЛЯРИООВАН- - 2,36+ 2,5+ 4,7+ 4., 08 н

НЫЕ СИНУСОИДЫ 0,1 ~ 0,2"* 0,4~ » 0,4 ;

6. ПОРТАЛЬНЫЕ ВЕНЫ 18,91+ 17,5+ 13,4+ 15,4+ 9,3+

0,68 ~ 1.4 _ 0.7 ~ 1.5 " 1.4"

7. ПЕЧЕНОЧНЫЕ АР- 4,01 + 4,7+ 4,5+ 4,21 + 4,51 +

ТЕРИИ 0,16" 0,4" 0,2Г 0,37" 0,44"

8.ЛИМФОСОСУДЫ 1,04+, 1,72+ 1,91 + 2,31 + 1,92+

0,06" 0,2 ~ 0,2 ~ 0,2 ~ 0,3 ~

Примечание: * - статистически достоверная разница с контрольной группой (р<0,05).

стенкам отложения белковых масс, коллагена, в просвет синусоидой выступают резко увеличенные и нагруженные желчью ЗРЭ. Уу синусоидов по . сравнению с I и II группой увеличилась, но не достигает уровня Vv синусоидов контроля. Стенки артерий с фиб-ринокдными изменениями. Объемная доля ветви печеночной артерии не меняется.

Наиболее выраженные структурные изменения печени характерны для больных IV группы. Балочное строение долек заметно маруиено. -Отмечается полиморфизм гепатоцитов, их очаговый или фокальный некроз и дистрофии Холестаз носит как центролобуляр-иый, так и перипортальный характер. В центре долек отмечается тубулярная перестройка печеночных пластинок, желчные, тромбы в канальцах и мелких желчных протоках.

Морфометрические показатели печени в этой группе больных характеризуются возрастающем Чч ЗРЭ , лейкоцитов как в дольке, так и в портальных трактах. Синусоиды расширены, частично ка-пилляриаованы, в просвете синусоидов агрегаты клеток, фибрина. Артерии портального тракта у больных острим' калькулезним холециститом и холангитом с признаками,фирриноидних изменений, а у

- и -

больных хроническим холециститом и .рецидивирующим холалгитом преобладают склеротические изменения. По сравнению с данными III группы отмечается увеличение Vv печеночных артерий. Однако портальный кровоток снижается, так как резко уменьшается Vv портальной вены ( в сравнении со всеми группами).

Таким образом, морфологические и морфометрические исследования выявили нарушения печеночной микроциркуляцки у больных механической желтухой и гнойным холангитом, что и послужило основанием для применения целенаправленной коррегирующей терапии имеющихся нарушений.

3.3. Физико-хтические свойства яолчи Благодаря исследованию желчи на ротационном вискозиметра, нами установлена зависимость вязкости (fy) желчи от скорости сдвига (jp. По мере нарастания скорости сдвига, вязкость желчи уменьшается, что свидетельствует о неньютоновском поведении жидкости (рис.1). В основном неньютоновское поведение желчи отражено в пределах скорости сдвига от 0,1 до 5 сек . Немаловажным реологическим свойством и, обязатёльно присущим для неньютоновской жидкости, является текучесть. Для данного материала характерно наличие предела текучести (С) и при напряжениях свыше£желчь начинает течь, подчиняясь закону Ньютона, а при меньших напряжениях течение отсутствует if-О) (рис.2).

Таким образом, желчь обладает двумя реологическими свойствами: пределом текучести fco , характеризующим пластичность и коэффициентом вязкости Ц. , характеризующим текучесть.

Исследование реологии пузырной и протоковой желчи у больных" ХКХ (I группа) свидетельствует об увеличении кажущейся вязкости соответственно на 72,8X и 48,4%, структурная вязкость - на 35,6% и 19,4%, предела текучести - на 69,2% и 79,3% по сравнению с нормой (табл. 2 и 3)

Изменение химического состава желчи, особенно увеличение концентрации 0SK, холестерина и белка, привело к снижению ИС пузырной и протоковой желчи соответственно на 44,4% и 152,8% (2 раза), увеличению статического ПН - на 33,2% и 18,4%, что свидетельствует о низкой ПА желчи у больных ХКХ.

- Длительный холестаз, нарушения органного кровотока печени и физико-химических свойств желчи у больных механической желтухой (III группа) явились причиной грубых изменений реологи-

сдвяга.

I - Практически здоровые; 2 - Оотрый холецистит; 3 - Хронический калькулезный холецистит; 4, - Механачеокая желтуха.'

Таблица 2

ПОКАЗАТЕЛИ iИЗИКО-ХИМИЧЕСКИХ СВОЙСТВ ПУЗЫРНОЙ. 1НЕЛЧИ У БОЛЫШХ ШБ (К+ы).

ГРУППЫ НАБЛЮДЕНИЯ ПРЕДЕЛ ТЕКУЧЕСТИ ( Х10 дин/см: у. эф (сП) у Р (сП) • ^ст (мН/м) у макс (мН/м) ^мин (мН/м) ис БЕЛОК (Г/Л) ХОЛЕСТЕ РИН (мг %) ОЖК (мг%) ВОДА (%)

ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫЕ 0,195+ 0,04 ~ 1,73+ 0,06" 1,63+ 0,13" 42,1 + 5,3" 36,7+ 2,2"\ 19,0+ л г» — 1. < 0,63+ 0,25~ 1,60+ 0,49" 220+ 22,3 2121,0+ 84,3" 98,2+ 1,1"

I ГРУППА ■ ХРОНИЧЕСКИЙ КАЛЬКУЛЕвН.' ХОЛЕЦИСТИТ 0,330+ 0,05 * 2,99+ 0,27* 2,21 + 0,19* 56.1 + 2,09* 54,89+ 1,86* 39,9+ 2,29 * 0,35+ 0,06* 1,22+ 0,26* 942,33+ 89,5 * 5806,4+ 164,9* 88,68+ 1,59*

II ГРУППА ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ 0,275+ 0,02 * 2,32+ 0,2 * 0,2 60,7+ 2,9* 57,74+ 2,3 * 41,17+ 1,9 Ä 0,25+ 0,05* 1,9 + 0,5 ~ 159,0+ 19,1~* 1343,5+ .42,4* 97.15+ .0,8"

III ГРУППА МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА 0,950+ 0,14 * 9,97+ 1,8 * 7,51 + 1,02* 53,5+ 1,48* 51,70+ 1,05* 36,5+ ' .2,87—* 0,34+ 0,06* 2,36+ 0,4* 248,0+ 31,78" 2691,1+ 92,48* 92,65+ 2,1*

IV ГРУППА га холангит 0,205+ 0,11 ~ 1,34+ 0,2 ~ 1,42+ 0.4 ~ 57,1 + 2,1* 55,20+ 1,91* 41,3+ '2,3 * '0,29+ 0,05* 1,79+ 0,35" 251,0 37,04 2472+ 83,3* 97,7+ 0,7

Примечание: статистически достоверно в сравнении с практически здоровыми пациентами (Р <0,05).

Таблица 3

„ПОКАЗАТЕЛИ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИХ СВОЙСТВ ПРОТОКОВОЙ ИЕЛЧИ ' У БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ (М+ы)

группы наблюдения предел теку- : чести (х 10 дин/см! эф (сП)' • f р (сп) (Гст (мН/м) ^ макс (мН/м) ^мин ( МЕ'М) ИС белок Г/Л холестерин (мг %) ожк (мг %) вода (X)

практически здоровые 0,145+ 0,01 ~ 1,45+ 0,1 ~ 1,34+ 0,09" 41,60+ з,1 - 33,9+ 2,1" 12,9+ 1.7" 0,89+ 0,2 ~ 0,485+ 0,17 " 51,2+ 8,9" 322,4+ 44,5" 98,7+ 0,р~

i 'группа хронический калькулезный холецистит 0,260+ 0,02 * 2,16+ 0,19* 1,6 + 0,13* 49,27+ 1,6 * 49,26+ 1,5 * 32,66+ 1,1 * 0,42+ 0,1 * 0,808+ 0,22 * 71,5+ 9,2" 470,1+ 34,5* 97,46+ 0,25"

ii группа острый дестр. холецистит ~ 0,250+ 0,02 * 2,04+ 0,18* 1,55+ 0,1 ~ .47,20+ 2,8 ~ 54,6 + 2,3 * 31,7 + 1,9 * 0,52+ 0,1 " 1,29+ 0,31"* 64,3+ 8,7" 463,7+ 51, 3* 97,75+ 0,5 "

iii группа механическая желтуха 0,30 + 0,03 * 3,23^ 0,2 * 2,23+ 0,19* 54,38+i 1,8 * 53,69+ 1,18? 36,2+ 1,3"* 0,37+ 0,04* 2,435+ 0,8. * 61,38+ 9,56" 426,1+ 58,11" 96,98+ 0,73"

iv группа мех. желтуха и гнойный хо-лангит 0,175+ 0,01 * 1.75+ 0,2 г 1,4 + 0,15 53,71+ 2,72* 51,17+ 2,23" 37,77+ 1,7 * 0,34+ 0,04* 1,690+ 0,31 * 45,08+ 8,9 * 319,4+ 97,3 ~ 97,14+: 0,64"

Примечание: * - разница статистически достоверна по сравнению со здоровыми пациентами ( Р < 0,05).

ческих параметров, ПАВ желчи. Так, кажущаяся вязкость пузырной и протоковой желчи превышала соответственно норму в 5,7.и 2,2 раза, структурная вязкость - в 4,6 раза и на 66,4%, предел текучести - в 4,8 и 2 раза, статическое ПН увеличилось на 27,2% и 30,7%, ИС снижено почти в 2 и 2,5 раза по сравнениис нормой Напротив, по сравнению с I и III группой, результаты исследования, у больных острым деструктивным холециститом (II группа) и гнойным холангитом (IV группа) оказались несколько ниже.

Кажущаяся вязкость пузырной и протоковой желчи у • больных-острым деструктивным холециститом (II группа) соответственно увеличена на 34,1% и 40,7%, структурная' вязкость - на 4,3% и 15,7%, предел текучести - на 41,1% и 72,4%, статическое ПН -на 44,2% и 13,5%, ИС снижено на 60,3% и 41,6% по сравнению с показателями здоровых пациентов.

По нашему мнению, морфологические изменения в печени, обусловленные выраженными дистрофическими, некротическими изменениями в паренхиме печени, .' значительной воспалительной инфильтрации додь'ковой, протоковой стромы, соправаждаю'диеся грубыми внутриорганными микроциркуляторкымн нарушениями печени, способствовали снижению секреторной и концентрационной способ-, ностп печени, что соответственно отразилось на результатах исследования у больных гнойным холангитом.

Относительно умеренное повышение вязкости желчи и более выраженное угнетение ПА желчи у больных острым холециститом и гнойным холангитом связано-с воздействием продуктов гнойного воспаления и нарушением целостности макромолекулярного комплекса, определяющего высокую ПА и вязкость желчи.

3. 4 Динамика реохогн» протоковой кэлчи при хирургической лечсиш if подтипа птоз пой коррекций холареолог.'яес-taix uapyncunñ.

Учитывая патологические сдвиги показателей холереологии и органного кровотока печени, нами предложено внутрипортальная медикаментозная коррекция этих нарушений. Для чего в течение 7 дней через катетеризированную пупочную вену внутрипортально вводили реополиглюкин (400 мл), трентлд (1200 мг) и знтер.аль-ко, начиная с 2-3 сут назначили желчегонный "препарат - хено-хол в дозе 1000 мг в сутки. Для оценки эффективности целекап^-расленной медикаментозной коррегирующей терапии проведен срав- , шггельный анализ между III, IV (контрольная) и V, .VI (основ-

Таблица 4.

ДИНАМИКА ХОЛЕРЕОЛОГКИ К ПАВ ИРОТОКОВОЙ ЯЕЛЧК У БОЛЫПК МЕХАНИЧЕСКОЙ МШУХОП И ГНОЙНЫМ ХОЛАНГИТОМ ПОСЛЕ ТРАДИЦИОННОЙ ТЕРАПИИ (М+м)

ПОКАЗ АТ ЕЛ7' НОРМА Г . Р У и П. Ы ИСХОДНЫЕ СРОКИ НАБЛЮДЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ -

ДАННЫЕ ' 1 сутки 3.сутки 5 сутки 7 сутки

ПРЕДЕЛ ТЕКУЧЕСТИ, ' (Х10*' дин/смя) 0,145+ 0,01 ~ III IV 0,300+0,03 0,175+0,01 0,220+0.02* 0,150+0.02* 0,24+0,03* 0,18+0,03 0,20$-+0. 02 0,140+0. 02* 0,14+0,02* 0,14+0,02*

КАЖУЩАЯСЯ ВЯЗКОСТЬ, "(сП) 1,45+ 0,1 ~ III IV 3,23 +0,2 1,75 +0,2 1,70 +0,06* 1,49 +0,08 1,83+0,07* 1,75+0,09 1,75+0,07 * 1,44+0,06 * 1,44+0,06* 1,44+0,07*

СТРУКТУРНАЯ ВЯЗКОСТЬ (сП) 1,34+ 0,09" III IV 2,23 +0,19 1,40 +0,15 1,26 +0,04* 1,22 £0,03 1,35+0,05* 1,40+0,07 1,33+0,05 * 1,18+0,03 * 1,13+0,04* 1,18+0,04*

СТАТИЧЕСКОЕ ПН. (мН/м) 41,6+ 3,1" III •IV 54', 38+1.8 53,71+2. 72 52,7 +1,16 49,£7£0,86* 52,9+0,85 43,9+1,70* 50,1+1,97 * 48,7+1,60 * 50,3+2.03* •50,8б"+2,5

МАКСИМАЛЬНОЕ ГШ, (мН/м) 33,9+ 2,1 ~ III IV 53,70+1,18 51,17+2,23 52,40+1,37 51,97+1,22 53,8+0,94 48,8+1,50* 50,78+1,13 51,20+1,70 49,05+2.2* 51,66+2,1

МИНИМАЛЬНОЕ ПН, (мН/м) - 12,9-* 1,7- III IV 35,2 +1,33 37,77+1,20 36,70+1,47 34,17+1,20 34,60+1,9 22,65+1,2* 32,ГО+1,59 26,95+1,05* 29,3+1,42* 27,1+1,29<

ИНДЕКС СТАБИЛЬНОСТИ 0,89+ 0,2 ~ III IV 0,370+0,04 0,337+0,04 0,34 +0. 07 0,42 +0.09 0,42+0,05 0,67+0,03*. 0,44+0,09* 0,62+0,01* 0,54+0.12* 0,62+0,05*

Примечание:* - достоверность различия с исходным значением (Р<0,05)

Таблица 5.

ДИНАМИКА ХОЛЕРЕОЛОГИИ И ПАВ ПРОТОКОВСЙ ЖЕЛЧИ У БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ Н ГНОЙНЫМ ХОЛАНГИТОЫ ПОСЛЕ ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННОЙ КОРРЕГИРУЩЕЙ ТБРАПКИ (М+М)

ПОКАЗАТЕЛИ НОРМА Г ' Р У П П Ы ' • ИСХОДНЫЕ СРОКИ НАБЛЮДЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

ДАННЫЕ 1 час 3 часа б часов 12 часов

ПРЕДЕЛ ТЕКУЧЕСТИ, (х10-див/см ) 0,145+ 0,01 ~ V VI 0,300+0,03 0,175+0,01 0,245+0,3 0,200+0,03 0,200+0,02' 0,140+0,02« 0,195+0,02* 0,160+0,02 0,160+0,01« 0,195+0,01«

КАЖУЩАЯСЯ ВЯЗКОСТЬ, ■ (сП) 1,45+ 0,1 ~ V VI 3,23+0,'2 1,75+0,2 1,75+0,2 * 1,32+0,3 * 1,40+0,18* 1,05+0,21* 1,57+0,17 * 1,37+0,28 1,45+0. 16* 1,46+0,32

СТРУКТУРНАЯ ВЯЗКОСТЬ СсП) 1,34 + 0,09 ~ V VI 2,23+0,19 1,40+0,15 1,62+0,16 * 1,22+0,08 * 1,30+0,11* 0,98+0,06* 1,47+0,12 * 1,29+0,09 • 1,37+0,14* 1,37+0,11

СТАТИЧЕСКОЕ ПН, (мН/м) 41,6+ 3,1 ~ V VI 54,38+1,8 53,7+2,72 60,55+1,8 * 53,04+2,24 59,13+2,7* 54,02+2,05 59,08+2,54* 60,1+3', 44 л 57,11+3,0* 54,48+1,8

МАКСИМАЛЬНОЕ ПН, 1 (мН/ы) 33,9+ 2,1 ~ V VI 53,7 +1,18 51,17+2,23 59,23+2,46* 51,26+2,02 53,96+2,77 52,22+1,08 -57,16+1,61* 59,10+1,74* 56,46+2,29 52,50+1,5

МИНИМАЛЬНОЕ ПН, (мН/м) 12,9+ 1,7" V VI 36,2 +1,33 37,77+1,7 39,75+1,85 31,26+2,02* 39,83+2,29 36,58+2,79 41,13+0,04* 37,82+2,7 37,25+1,99 31,78+2,3*

ИНДЕКС СТАБИЛЬНОСТИ 0,89+ 0,2 ~ V VI 0,37' +0,04 0,337+0,04 0,'374+0,04 0,498+0,05* 0.355+0,1* 0,349+0,04 0,344+0,06* 0,445+0,05* 0,410+0^05 0,499+0,04

Примечание:* -'достоверность различий с исходным значением (Р<0,05)-

ная) группами.

У больных механической желтухой и гнойным холангитом после декомпрессии билиарного дерева на фоне-традиционной терапии кажущаяся вязкость и.предел текучести (табл.4) после кратковременного снижения на 3 аут начали возрастать, что соответствовало клиническдму течению печеночной недостаточности и постепенно к ? дню нормализовались. Напротив, при применении-це-•ленаправленной коррегирующей терапии (табл. 5) у этих групп больных нам удалось снизить и нормализовать показатель кажущейся вязкости в течение первых 3 час применения препарата и удержать на этом уровне в течение суток. Предел текучести на фоне коррегирующей терапии у больных механической желтухой нормализовался через 12 час, а у больных-ОГХ - через 3 час, но в последующем имел тенденцию к повышению, доходя до 0.195+0. 01x10"'дин/см* , что на 11.4% превышал норму.

Результаты исследования ПАВ протоковой желчи у больных в контрольной группе показали, что ПА желчи имела тенденцию к повышению, но в течение 7- дней ке нормализуется (табл.4). Практически, внутрипортальная коррегирующая терапия у больных механической желтухой и г'нойным холангитом не влияет на ПА протоковой желчи в послеоперационном периоде.

Проведенный клинико-лабораторный анализ показал эффективность внутрипортальной коррегирующей терапии над традиционным способом. Коррекция в послеоперационном периоде печеночной микроциркуляции способствовала не только"нормализации реологических параметров, 'но и позволила улучшить результаты лечения больных механической желтухой и гнойным холангитом.' Так, в контрольной группе, леченных по общепринятой методике, общий билирубин крови на 9 сутки составлял 42.67+5.47 мкмоль/л и нормализовался только на 14 сутки. Напротив, в основной группе билирубин крови практически- нормализовался на 9 сутки и отмечена быстрая нормализация температуры, лейкоцитоза, исчезновение прианаков интоксикации, увеличение суточного дебита желчи и уменьиение числа-послеоперационных осложнений и летальности.

ВЫВОДИ

1.'Геометрия желчи ротационным вискозиметром позволяет установить- нелинейность реологической кривой, обусловленной не только переменной вязкостью, но и скоростью сдвига, то есть желчь относится к классу'неньютоновских жидкостей, Следова-

тельно, увеличивая скорость течения желчи с помощью желчегонных препаратов, можно снизить вязкость желчи.

2. Исследование реологических свойств желчи при желчнокаменной болезни выявило значительное повышение вязкости пузырной и протоковой желчк у больных хроническим калькулезным холециститом и механической желтухой,

3. Воспалительный процесс в желчном пузыре и желчных протоках, сопровождающийся нарушениями органной гемодинамики и микроциркуляции печени, приводит к снижению вязкости пузырной и протоковой желчи у больных острым холециститом и гнойным хо-лангитом.

, 4. Морфологические исследования интраоперационных биопта-тов печени у больных механической желтухой и острым гнойным холангитом выявляют нарушения органной микроциркуляции, степень которых коррелирует с холереологическими изменениями и снижением поверхностного натяжения желчи.

5. При хирургическом лечении больных механической желтухой и острым гнойным холангитом в первые 3 сут после операции степень нарушений реологических свойств желчи, нарастает,что со-оветствует динамике клинико-лабораторных ' признаков печеночной недостаточности.

6. Коррелирующая терапия в послеоперационном периоде с ьнутрипортальным введением реополиглюкина, трентала и приемом препаратов холеной кислоты.у больных механической желтухой, гнойным холангитом нормализует печеночный кровоток, улучшает реологические свойства протоковой желчи, стимулирует секреторную Функцию печени,, предупреждая прогреесирование печеночной недостаточности сникает число послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Экспериментальное исследование вязкости желчи з саз-яичных режимах показали, что определение реологических параметров желчи на ротационном вискозиметре следует проводить' яри скоростях сдвига от 0,1 до 35 сек".

2. Коррекция нарушений реологии, желчи и микроциркулят'ор-шх нарушений печени при механической желтухе и гнойном холак--ичч? может бить проведена' в двух направлениях;

2.1. Внутрипортальныц введением через катетеризированпул 1упочную вену реололиглкжином (400 мл) и тренталом (1200 мл)

- 20 -

в течение ? сут, которые улучшают печеночный кровоток.

2.2 Пероральным применением холеретика - хенохола, увеличивающего дебит желчи после операции и, воздействующего на желчь, как на неньютоцовскую жидкость, снижая ее вязкость.

3. При обструктивном септическом гнойном холангите и высоком оперативном риске целесообразно отказаться от радикальных вмешательств и ограничиться холецистэктомией, дренированием холедоха, не устраняя причины обструкции. При улучшении состояния больных на 10-14 сут необходима антеградкая или комбинированная папиллосфинктеротомия для устранения "остаточной" патологии терминального отдела холедоха.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕ14Е ДИССЕРТАЦИИ

1. Гепатомикрофлора: качественный и количественный состав при осложнениях желчнокаменной болезни /Соавт.: С. В. Лохвицкий, В. А. Снопксва, Е. В. Быеов, М. Е. Абеуов, Л. И. Иванова // Вопросы клинической гепатологии: Сборник научных статей. - Караганда, 1991. - С. 108-112.~

2. Холереологические нарушения у больных гнойным холан-гктом и механической желтухой /Соавт.: С. В. Лохвицкий, М. Е.Абеуов, Н. М. Харисова // Современные проблемы лечения перитонита и хирургической инфекции: Материалы респуб. научн. цракт. конф. хирургов 17-19 сентября Актюбинск, 1993. - С. 149-150.

3. Хемотаксис, как механизм поиска тканей - мишеней организма хозяина при гнойных заболеваниях гепатобилиарной системы /Соавт.: ' С. В. Лохвицкий, Е. В. Быеов, А. А. Табаева, И. С. Ази-зов // Современные проблемы лечения перитонита-и хирургической инфекции: Материалы респуб. научн. практ. конф. хирургов 17-19 сентября Актюбинск, 1993. - С.150-152.

4. Динамика бактериоцидности желчи при лазерном облучении у больных гнойным холангитом и механической желтухой /Со-авт.: Л. И. Иванова, Е. В. Быеов, Л. В. Сосновская.О. Н. Ержанов // Современные проблемы лечения перитонита и хирургической инфекции: Материалы респуб. научн. практ. конф. хирургов 17-19 сентября Актюбинск, 1993. - С. 137-138.

5.' Перекисное окисление липидов и реологические параметры желчи при воспалительных заболеваниях желчных путей / Оо-авт. : С. В. Лохвицкий, Л. Е. Муравлева, Л. В. Сосновская, О. Н. Ержанов //Актуальные проблемы хирургичес-кой гепатологии: Межвуз. сборник респуб. СНГ. -- Алматы, 1993. 7 С. 184-187.

- 21 :

6. Исследование поверхностного натяжения желчи у больных с патологией гепатобилиарной системы /Соавт. ? Н. М. Харисо-ва,М. Е. Абеуов //Актуальные проблемы хирургической гепатоло-гии: Межвуз. сборник респуб. СНГ. - Алматы, 1993. - С. 187-190.

7. Физико-химические свойства желчи у больных желчнокаменной болезнью /Соавт. : Е. В. Бысов , Н. М. Харисова, А. А. Табаева, Л. В. Сосновская, А. А. Темирбаев // Материалы научк. практ. конф. КазНЙИ клинической и экспериментальной хирургии им. А. Н. Сызга-нова, Алматы. 1993. - С. 49-51.

8. Роль нетоксигенных факторов патогенности микрофлоры желчи при осложненном остром и хроническом холецистите /Соавт..: В: А. Снопкова, Б. В. Бысов, А. А. Табаева // Материалы научн. практ. конф. КазНШ клинической и экспериментальной хирургии им. А. Н. Сызганова, Алматы, 1993. - С. 51-52.

9. Тактика хирургического лечения опухолевой обструкции желчных путей /Соавт.: С.В. Лохвицкий. 'М.Е. Абеуов. А. Б. Баширов, // Диагностика и лечение злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. Новый хозяйственный механизм в онкологии: Материалы межобд. научн. практ. конф. онкологов Казахстана. -Караганда. 1963. - С. 64-65.

10. Оперативная эндоскопия при лечении осложненного холецистита . /Соавт.: Е. С. Башарова, И. Л. Еуторов // Проблемы и перспективы клинической хирургии: Сборник научн. трудов. - Караганда. - 1995. - с! 211-214.

и: Структура летальности и осложнений при остром холецистите /Соавт.: И. Е. Абеуов,А. А. Темирбаев // Проблемы и перспективы клинической хирургии: Сборник каучн. трудов. - Караганда. - 1995. ' - С. 220-223.

12. Роль диагностического центра в улучшении диагностики и лечения больных с заболеваниями печени и желчных путей /Соавт. : С. В. Лохвицкий, А. Б. Баширов, Е. П. Воевода и др. // Организация работы в диагностических центрах: Тез. науч. практ. конф. -Караганда. - 1993. - С. 26-27. • -

Abatov Nurkasy Tulepbergenovich.

Cholereologic impairment in patleuts with cholelitias and its complications..

14.00.27 - Surgery •Summary

The-thesis deals with study of Theology, surface-active substances of bile and organic hemodynamics of liver in patients with cholelitias Rheologic capacities of bile . are described in details for the first time and suintifirally determind the way of correction of bile viscosity.

By means of .morphometric investigations of liver we proved impairments of hepatic microcirculation and its role in the development of hepatic insufficiency in patients with mechanic jaundice and purulent cholangitis.

On the basis of the results of morphologic investigations and rheometry of bile a scientifically determined way of correction of bile viscosity and microcirculatory impairments of liver in complicated fornu of cholelitias was suggested.

There was proved the prevailense of intraportal correction of cholerheologic and microcirculatory impairments of liver over the traditional method which allows to shorten the number of complications and mortality.

АОатов Шркаси Тэлепбергенклы

От жолдарыныц тасты ауруы мен аскыну кезещндег! науцастардагы холереологиялык, ауыткулар.

14.00. 27 - Хирургия Мазмгны

Диссертация ет жолдарыныц тасты ауруы мен аск,ыну зец1ндеп наукастардыц еттщ реологиялын, беткейл1к-белсенд! "заттары-мен,.бауырдыц микроциркуляторлык; езгерютерт зерттеуге арналган.

Алгашцы рет втпц реологиялык взгер1стер1н ротациялык, вис-козиметрмен зерттей отырып, оныц коррекция жасауга келет1нд!г! дэлелденд1. •

Механикалык сары ауру мен 1р1Дд1 холангитке шалдыккан на/цастарда морфометриялык тэс!лмен бауырда микроциркуляторлык жэне гемрдинамикалык; езгер1ст!ц бары.аныкталды. Б*л езгер^стер холереологиялык дэне еттщ беткейл1к-белсенд1 заттарынын, ауытку-ымен т!келей байланысы бар екеш дэлелденд!.

Реометриялык;, морфометриялык; зерттеу кэтижес1 аркасында. механикалык сары ауру мен 1р1дд1 холангитке шалдыккан наукас-тарга холереологиялык; жаке бауырдыц микроциркуляторлык езгерютерл! коррекция жасау керект^п ттжырымдалды. Аталган взгер!стерд1 к1нд1к кектамырына реополиглюкин, трентал к*и жэне энтеральды хенохол дэр1лер1н кабылдау аркылы коррекция жасап, дэсткрд! эд!стен артык, екен!н дэлелденд!.