Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Хламидийная и микоплазменная инфекция ЛОР-органов

На правах рукописи

Руденко Виктория Владимировна

Хламидийная и микоплазменная инфекция ЛОР-органов

(14.01.03 - Болезни уха, горла и носа)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 АВГ 2013

Москва-2013 г.

005532108

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им.Н.И.Пирогова» Минздрава РФ

Научные руководители

Пальчун Владимир Тимофеевич - член-корр. РАМН, заслуженный деятеля науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, почетный заведующий кафедрой оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ.

Гуров Александр Владимирович - доктор медицинских наук, профессор кафедры микробиологии и вирусологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, старший научный сотрудник отдела клинической фармакологии ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы.

Официальные оппоненты

Туровский Андрей Борисович - доктор медицинских наук, заместитель директора по медицинской части ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы.

Никифорова Галина Николаевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.В. Владимирского.

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава РФ

Защита диссертации состоится 19 сентября 2013г. в 13 ч на заседании диссертационного совета Д 850.003.01 в ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы.

Автореферат разослан « » августа 2013 года Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

,В. Лучшева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Воспалительная патология уха, горла и носа является в настоящее время одной из актуальных проблем современного здравоохранения (Пальчун В.Т., Крюков А.И. 2013). При этом воспалительный процесс может быть вызван не только традиционными бактериальными патогенами, но и микроорганизмами с атипичными свойствами, в частности, хламидиями или микоплазмами.

Актуальность проблемы хламидийной и микоплазменной инфекции в оториноларингологии обусловлена не столько значительным распространением этих микроорганизмов в популяции, сколько их дискутабельной ролью в развитии воспалительного процесса в структуре респираторного тракта. Различные виды микоплазм и хламидий могут являться причиной ряда заболеваний урогенитального тракта, этиологическим фактором преждевременных родов, невынашивания беременности, нарушения репродуктивной функции, случаев мертворождения (Лупан И.Н. 1997; Курдина М.И., Колмогорова И.В. 2004). С другой стороны, отмечается возможность бессимптомного носительства микоплазм и хламидий у клинически здоровых лиц (Курдина М.И., Колмогорова И.В. 2004).

К настоящему времени получены достаточно убедительные данные, свидетельствующие о том, что сочетание внутриклеточной инфекции с традиционной бактериальной микрофлорой зачастую создает максимально благоприятные условия для возникновения и хронизации таких заболеваний, как синусит, фарингит, средний отит (РппЫр! М, Езрозко в. 2002). В последние годы с появлением новых, современных методов диагностики инфекционных заболеваний появилась возможность дифференциальной диагностики типичных и атипичных состояний, вызывающих гнойно-воспалительную патологию ЛОР - органов, включая атипичных патогенов и, в первую очередь, хламидий и микоплазм.

з

Целью исследования явилось определение в современных условиях частоты встречаемости и особенностей клинической картины воспалительных заболеваний JIOP-органов, обусловленной хламидийной и микоплазменной инфекцией с разработкой лечебно-диагностического алгоритма этой патологии.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту встречаемости хламидийной и микоплазменной инфекции JIOP-органов в современных условиях.

2. Выявить основные клинические особенности течения хламидийной и микоплазменной инфекции JIOP-органов.

3. Изучить спектр типичной бактериальной микрофлоры при воспалительных заболеваниях JIOP-органов у больных с клиническими проявлениями характерными для хламидийной и микоплазменной инфекции.

4. Выявить наиболее чувствительные и специфичные методы диагностики хламидийной и микоплазменной инфекции у пациентов с патологией JIOP-органов и разработать шкалу вероятности инфицирования JIOP-органов атипичными микроорганизмами.

5. Разработать алгоритм адекватной терапии воспалительных заболеваний JIOP-органов, обусловленных хламидийной и микоплазменной инфекцией.

Научная новизна

• Впервые, благодаря использованию высокоспецифичных и чувствительных методов исследования, установлена достоверная частота встречаемости поражений верхних дыхательных путей и уха, хламидийной и микоплазменной этиологии.

• Впервые установлены достоверные диагностические критерии хламидийного и микоплазменного поражения JIOP-органов.

• Впервые установлено, что ПЦР в real-time режиме является более специфичным и чувствительным методом диагностики хламидийной и микоплазменной инфекции JIOP-органов.

• Впервые предложена шкала вероятности активного инфицирования ЛОР-органов хламидиями и микоплазмами, что позволяет оптимизировать тактику диагностики и своевременно назначить лечение, а, следовательно, снизить риск распространения инфекции. Практическая значимость работы:

Установлены клинические симптомы, позволяющие заподозрить наличие атипичной инфекции ЛОР-органов, предложен оптимальный алгоритм для диагностики данной инфекции в современных условиях.

Разработан алгоритм эффективной антибактериальной терапии воспалительных заболеваний ЛОР-органов, хламидийной и микоплазменной этиологии в современных условиях. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм хламидийной и микоплазменной инфекции ЛОР-органов может быть использован в работе практических оториноларингологов в поликлиниках и стационарах. Внедрение полученных результатов исследования в практику:

Результаты, полученные в диссертационной работе, внедрены в работу ЛОР - отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова и оториноларингологического отделения ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» ДЗМ. Результаты исследований включены в учебную программу студентов, врачей-интернов, ординаторов кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава РФ. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Хламидийная инфекция ЛОР-органов является относительно редко встречающейся патологией, в сравнении с поражениями микоплазменной этиологии.

2. Воспалительные заболевания ЛОР-органов хламидийной и микоплазменной этиологии имеют признаки малосимптомного воспаления, носят затяжной, рецидивирующий характер.

3. Для атипичной инфекции, вызванной хламидиями и микоплазмами, характерно двустороннее поражение JIOP-органов, в сочетании с поражением нижних дыхательных путей и конъюнктивитом.

4. Метод диагностики хламидийной и микоплазменной инфекции - ПЦР в real-time режиме является наиболее специфичным и чувствительным методом и по своей чувствительности и специфичности, превосходит ПЦР с использованием гель-электрофореза.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на X, XI Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2011, 2012 г.).

Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, научно-исследовательской лаборатории «Патологии ЛОР - органов», ГБУЗ МНПЦО ДЗМ, ЛОР - отделений и консультативно-диагностического центра ГКБ №1 им Н.И. Пирогова г. Москвы 25 июня 2013 года, протокол апробации №25/2013 Публикации:

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 — в центральной печати. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах печатного текста, состоит из введения, литературного обзора, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 114 отечественных и 52 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 16 рисунками.

Содержание работы Общая характеристика больных и методов исследования

Нами было обследовано 420 пациентов, находившихся на

стационарном лечении в JlOP-отделениях ГКБ №1 им. Н.И, Пирогова в период с 2011 по 2013гг. с воспалительными заболеваниями JIOP-органов, среди них 174 мужчины и 246 женщин в возрасте от 15 до 80 лет, средний возраст которых составил 39±1,4 лет.

Методы исследования. Клиннко-лабораторное исследование. Всем пациентам производили стандартное клиническое обследование: выясняли жалобы, собирали анамнез заболевания и жизни. Лабораторное исследование включало: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, определение группы крови и резус-фактора, исследование крови на HBs - антиген, антитела к HCV, RW, ВИЧ. Также, всем пациентам производили ЭКГ и рентгенографию органов грудной клетки, а при наличии показаний -рентгенографию или КТ ОНП, височных костей.

Осмотр ЛОР - органов включал: пальпацию регионарных лимфоузлов, осмотр и пальпацию области проекции ОНП, пальпацию мест выхода тройничного нерва, переднюю риноскопию, оро- ' и мезофарингоскопию, заднюю риноскопию, непрямую ларингоскопию, отоскопию и пальпацию заушной области, козелка, акуметрию, аудиологическое исследование (тональную пороговую аудиометрию, тимпанометрию). По показаниям проводили эндоскопическое исследование полости носа, носоглотки, используя жесткие эндоскопы фирмы «KARLSTORZ» (Германия) с углом зрения 0, 70 градусов. Микробиологическое исследование - ПЦР диагностика в real-time режиме. В качестве материала для исследования использовали патологическое отделяемое из очагов воспалительного поражения ЛОР-органов. Во всех случаях исследуемый материал помещали в пробирку типа Эппендорф с физиологическим раствором. Пробирки с биологическим

материалом, доставляли в молекулярно-биологическую лабораторию, на базе кафедры микробиологии и вирусологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Тотальную ДНК из клинического материала для проведения ПЦР в режиме реального времени выделяли с помощью набора реагентов «К-сорб» (Синтол, Москва) в соответствии с инструкцией производителя.

ПЦР в режиме реального времени (ПЦР-РВ) для определения количества копий генов 16S рРНК и ПЦР-скрининга в ходе клонирования проводили в приборе CFX96 (Bio-Rad, США). В реакционную смесь добавляли пару праймеров gpo-1, mgso-1 для амплификации ДНК бактерий рода Mycoplasma или chlam-l, chlam-2 для амплификации ДНК бактерий родов Chlamydia, Chlamydophila до финальной концентрации 0,2 мкМ каждого праймера и 2-10 мкл препарата ДНК.

Для определения абсолютного количества копий генов 16S рРНК микоплазм и хламидий в образцах клинического материала использовали метод калибраторных кривых. Для этого параллельно с исследуемыми образцами проводили ПЦР-РВ с серийными десятикратными разведениями калибраторных плазмид в известных концентрациях, содержащих клонированные фрагменты соответствующих генов.

Для определения видовой принадлежности амплифицированных фрагментов генов 16S р-РНК проводили их клонирование и секвенирование. Клонирование ПЦР-продуктов в вектор pAL-TA проводили с использованием стандартных методик.

Поиск нуклеотидных последовательностей генов 16S рРНК, полученных при секвенировании, проводили в базе данных GenBank с помощью алгоритмов NCBI BlastN, Megablast с использованием параметров по умолчанию. Идентификацию вида считали успешной при совпадении изучаемой последовательности с последовательностью известного вида из базы данных GenBank на не менее чем 98%.

Статистический анализ проводили при помощи пакета LibreOffice Calc.

Микробиологическое исследование - ПЦР диагностика методом гель-электрофореза. В качестве материала для исследования использовали патологическое отделяемое из очагов воспалительного поражения ЛОР -органов. Во всех случаях исследуемый материал помещали в пробирку типа Эппендорф с физиологическим раствором.

Пробирки с биологическим материалом доставляли в молекулярно-биологическую лабораторию, на базе кафедры микробиологии и вирусологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова. При разработке диагностической ПЦР-тест-системы находили небольшой фрагмент ДНК (мишень), строго специфичный для конкретного возбудителя. С помощью ПЦР амплифицировали именно этот участок и затем идентифицировали продукт амплификации (ампликон) методом электрофореза в агарозном геле. Каждый цикл диагностики проходил в три стадии: 1. Денатурация - расплетение цепей двунитевой ДНК - не ферментативный процесс, который протекает при температуре 95°С. 2. Присоединение (отжиг) праймеров. При этом праймеры присоединяются только к выбранным специфичным для данного возбудителя фрагментам ДНК и не взаимодействуют ни с какими другими последовательностями ДНК. В результате присоединения праймеров образуются структуры [ДНК-матрица + праймер], являющиеся «затравочными» комплексами. 3. Элонгация. Под действие температуры 70-75°С, происходит достраивание праймеров, путём комплементарного синтеза на матрицах одноцепочечных фрагментов ДНК. Этот процесс осуществляли с помощью специального фермента - Тац-полимеразы (термоустойчивой ДНК-полимеразы) и свободных нуклеотидов (в качестве строительного материала).

ПЦР проводили в амплификаторе - приборе, в котором циклично автоматически поддерживался заданный режим температур, позволяющий многократно последовательно проходить основные этапы ПЦР. Учёт реакции проводили с помощью электрофореза в агарозном геле. Если в исследуемой пробе в результате ПЦР накапливались ампликоны (фрагменты ДНК одинакового размера), то они оказывались на одном расстоянии от старта и

"видны как полоса на гелевой дорожке. Если положение полосы на гелевой дорожке соответствовало расчётной для использованной пары праймеров, т.е. находились на том же расстоянии от старта, что и полоса положительного контроля, такой результат расценивали как положительный. Микробиологическое исследование - бактериологический метод.

Бактериологическое исследование проводили на базе бактериологических лабораторий кафедры микробиологии и вирусологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Материалом для исследования служили посевы из пораженных JIOP-органов.

При заборе материала соблюдались все правила асептики. Сразу после забора патологического материала, ватный тампон погружали в транспортную среду, в качестве которой использовали стерильный сердечно-мозговой бульон (BHI, BBL, USA). В течение 40 минут, собранный материал доставляли в лабораторию, где производили предварительную инкубацию в термостате при температуре 37,0 °С в течение 3 часов, затем производили посев на плотные питательные среды: BHI-arap (BBL, USA) с 5% крови, среду Endo (BBL, USA), Staphylococcus agar (BBL, USA), Columbia agar base (OXOID, England) с 5% крови, налидиксовой кислотой (15 мг/л), колистином (10 мг/л), Cetrimid agar (BBL, USA), Enterococcus agar (bioMerieux, France), Sabouraud Dextrose agar (bioMerieux, France) с добавлением хлорамфеникола. На этих средах производилась инкубация в термостате при 37°С в течение 12 суток. В течение 3 суток инкубировали чашки со средой Sabouraud Dextroseagar. Полученные колонии микроорганизмов подвергали макро- и микроскопическому изучению, производили подсчет количества колоний каждого типа. Далее выделяли собственно чистую культуру микроорганизмов. Посев на скошенный агар использовали для бактерий аэробного спектра, а при наличии облигатно-анаэробных микроорганизмов, использовали плотные питательные среды на чашке с тестом на анаэробиоз. Для идентификации грамотрицательных палочек применяли следующие системы: API-20 Е (bioMerieux, France), системы ENTERO-test (LACHEMA,

Ю

Чехия), сред Гисса (НПО «Питательные среды», Махачкала, Россия). Для идентификации грамположительных кокков использовали системы API-20 STAPH (bioMerieux, France). Для определения стрептококков применяли систему API-20 STREPT (bioMerieux, France).

Для идентификации дрожжевых и филаметозных грибов использовали системы API-Cand (bioMerieux, France). А также оценивали их характер роста на средах Sabouraud Dextrose agar с хлорамфениколом, BHI-arap с кровью, учитывали морфологические свойства в нативном препарате.

При интерпретации полученных результатов, учитывали как качественный, так и количественный состав естественной микрофлоры, содержавшийся в опытном образце. Высеянные микроорганизмы, не имеющие отношения к естественной микрофлоре ЛОР-органов, или обнаруженные в большом количестве бактерии определенного вида, расценивали как этиологически значимые.

Серологическое исследование - иммуноферментный анализ (ИФА). Все

серологические исследования проводили в клинической лаборатории «Медсервис диагностика», на базе ГКБ №1. У исследуемых пациентов, утром, натощак из локтевой вены производили забор крови в объеме 5,0-5,5 мл в вакуумную центрифужную пробирку с С клот-активаром. Далее пробирку помещали в холодильную камеру, где она хранилась при температуре от +3°С до +5 °С не более 3-х часов. В последующем, соблюдая холодовой режим, пробирку доставляли в лабораторию «Медсервис диагностика», где ее выдерживали в термостате при температуре +37°С в течение 40-45 мин., после чего центрифугировали 20 мин при 3000 об/мин. Часть образцов сыворотки при помощи набора реагентов «ХламиБест», фирмы ЗАО «Вектор-Бест» использовали для выявления видоспецифических иммуноглобулинов класса А, М, G к антигенам различных хламидий. Оставшиеся образци исследовали при помощи тест-системы «микоплазмоз-Ig А, М, G - антитела», фирмы ООО «ИмДи-спектр» для выявления иммуноглобулинов класса А, М, G к антигенам микоплазм.

Статистический анализ проводили с использованием базы данных Microsoft Access, а также при помощи разработанной на кафедре медицинской кибернетики и информатики РНИМУ им. Н.И. Пирогова программы для персонального компьютера, позволяющей проводить точное сравнение организованных пользователем групп данных и выявлять достоверные критерии с использованием статистических непараметрических критериев, не зависящих от характера распределения - точного критерия Фишера и критерия хи-квадрат.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

После проведенного микробиологического исследования (ПЦР

диагностики в real-time режиме), подтвержденного методом ИФА, все пациенты были разделены на 2 группы. Основную группу составили 108 пациентов с выявленной, по результатам проведенных исследований, атипичной инфекцией (хламидийной и микоплазменной). Оставшиеся пациенты, с отрицательными результатами ПЦР и ИФА (312 человек), составили контрольную группу.

Все пациенты основной группы (108 человек), в зависимости от локализации патологического процесса, были разделены на 3 подгруппы: I -30 пациентов с заболеваниями носа и околоносовых пазух (ОНП); II - 57 пациентов с заболеваниями глотки и гортани; III - 21 пациент с заболеваниями среднего уха (см. табл. №1).

По результатам изучения анамнеза заболевания необходимо отметить, что у 30 (27,8%) пациентов основной группы заболевание возникло впервые. 21 пациент (19,4%) отмечали обострения заболевания несколько раз в течение одного года, а 9 (8,3%) - на протяжении двух лет, при этом рецидивирующий характер течения болезни в течение двух лет (5 и более эпизодов) наблюдался у 48 пациентов (44,4%).

Для больных основной группы было характерно двустороннее и одностороннее поражение JIOP-органов (в 77,8% и в 22,2%, соответственно).

Табл. №1 Распределение больных основной группы в зависимости от локализации воспалительной патологии ЛОР — органов (п=108)_

Заболевание Количество больных %

I подгруппа Заболевания носа н ОНП Острый и хронический катаральный га ймороэтмо кдит 21 19,4

Хронический гнойный га им ороэтм о идит 3 2.8

Хронический продуктивный гаймороэтмоидит (прнстеночно-гиперпластический, полипозный и кистозный) 6 5.6

Всего 30 27,8

II подгруппа Заболевания глотки н гортани Хронический тонзиллит ТАФ1 и ТАФИ 30 27,8

Паратонзиллярный абсцесс 9 8.3

Хронический трахеоканюленоситель 12 ПЛ

Острый и хронический катаральный ларингит 6 5,6

Всего 57 52,8

III подгруппа Заболевания уха Хронический гнойный средний отит, мезотимпанит 10 9.2

Хронический гнойный средний отит, эпитимпанит, холестеатомная форма 11 10,2

Всего 21 19,4

ИТОГО 108 100

В контрольную группу вошли 312 пациентов с воспалительной патологией ЛОР-органов, у которых по результатам наших исследований (ПЦР в real-time режиме) хламидийная и микоплазменная инфекция не была обнаружена. В зависимости от характера поражения, все больные указанной группы были также разделены на 3 подгруппы: 1-180 пациентов , с заболеваниями носа и ОНП; II - 36 пациентов с заболеваниями глотки и гортани; III - 96 пациентов с заболеваниями среднего уха (см. табл. №2).

По результатам изучения данных анамнеза заболевания было установлено, что данные состояния возникли впервые у 138 (44,2%) больных. 75 пациентов (24%) отмечали от 2 до 3 эпизодов обострения в течение года. У 15 пациентов (4,8%) заболевание характеризовалось рецидивирующим течением на протяжении двух лет, а у 84 пациентов (26,9%) - более двух лет.

Двусторонний характер поражения ЛОР-органов встречался также часто, как и односторонний (в 57,9% и 42,1% случаев, соответственно).

Табл. №2 Распределение больных контрольной группы в зависимости от локализации воспалительной патологии ЛОР — органов (п=312)_■

Заболевание Количество больных %

I подгруппа Заболевания носа н ОНП Острый и хронический катаральный гаймороэтмоидит 78 25

Острый и хронический гнойный гаймороэтмоилит 54 17,3

Хронический продуктивный гаймороэтмоидит (придтеночно-гиперпластический, полипозный и кистозный) 42 13,5

Острый и хронический фронтит 6 1.9

Всего 180 57,7

II подгруппа Заболевания глотки и гортанн Хронический тонзиллит ТАФ1 и ТАФП 6 1,9

Паратонзиллярный абсцесс 9 2,9

Хронические трахеоканголеносители 2 0,7

Отечно-инфильтративный ларингит 7 2.2

Острый и хронический катаральный ларингит 12 3.8

Всего 36 11,5

III подгруппа Заболевания уха Острый катаральный средний отит 21 6,7

Экссудативный средний отит 12 3.9

Хронический гнойный средний отит, мезотимпанит 45 14,4

Хронический гнойный средний отит, эпитимпаниг, холестеатомная форма 18 5,8

Всего 96 30,8

итого 312 100

Результаты клинического обследования.

Сравнительный анализ клинического течения воспалительных заболеваний ЛОР-органов у больных основной и контрольной группы показал следующее. У больных основной группы достоверно реже, чем у пациентов контрольной группы (в 4,6 раза) встречались впервые возникшие заболевания (р-0,004). Двусторонний характер поражения ЛОР-органов достоверно чаще (в 1,9 раза) встречается у пациентов основной группы, чем контрольной (р=0,006). По результатам математического анализа частоты встречаемости сопутствующей патологии отмечено, что в основной группе достоверно чаще встречались пневмония (в 2,9 раза, р=0,003), коньюктивит (в 4,6 раза, р=0,000001), пародонтит (в 4,2 раза, р=0,0003).

По результатам сравнительного математического анализа у пациентов 1-ых подгрупп (с заболеванием носа и ОНП) обеих групп слизистый

14

характер отделяемого при выполнении диагностической пункции ОНП, был

получен практически в одинаковом проценте случаев (60% и 43%

соответственно, р-0,5). Гнойное отделяемое встречалось только у пациентов

контрольной группы в 30% случаев (р=0,004). Слизисто-гнойное отделяемое

у пациентов основной группы встречалось в 2 раза реже, чем у пациентов

контрольной группы (11,1% и 23,3%, соответственно, р=0,04) (см. табл.№3).

Таблица №3 Характер патологического процесса у пациентов с острым и хроническим гаймороэтмоидитом в контрольной и основной группе (п=210)_

Заболевание Основная группа (п=30) Контрольная группа (п=180) Коэффициент Р

катаральный характер процесса 18(60%) 78 (43%) 0,5

гнойный характер процесса 0 54 (30%) 0,004

слизисто-гнойный характер процесса 3(11,1%) 42 (23,3%) 0,04

У 6 (5,6%) пациентов основной группы и 42 (13,5%) контрольной группы по данным КТ имел место выраженный характер течения продуктивного хронического воспаления в верхнечелюстных пазухах (ВЧП), в связи с чем данным пациентам были выполнены хирургические вмешательства (эндоскопические эндоназальные операции, радикальные операции на ВЧП по Колдуэлл-Люку).

По результатам сравнительного математического анализа у пациентов 11-ых подгрупп (с заболеванием глотки и гортани) основной и контрольной групп в основной группе достоверно чаще, чем в контрольной (в 14 раз), встречались жалобы на стекание слизи по задней стенки глотки, в отличие от пациентов контрольной группы (р=0,00007).

Всем пациентам с хроническим тонзиллитом (ХТ) токсико-аллергической формой (ТАФ) II, как в основной, так и в контрольной группе, проводили хирургическое лечение: двустороннюю тонзиллэктомию.

Всем пациентам с хроническим Рубцовым стенозом подскладочного отдела гортани, являвшихся хроническими трахеоканюленосителями, как в основной, так и в контрольной группе, производили ларинготрахеопластику.

По результатам сравнительного математического анализа у пациентов Ш-их подгрупп (с заболеванием среднего уха) при проведении КТ височных костей, пациентам с хроническим гнойным средним отитом в контрольной группе в 87% случаев, наблюдали деструкцию в атгико-антральной области, а в основной группе - в 30% случаев (р=0,000032).

Всем пациентам с хроническим гнойным эпитимпанитом, выполняли санирующую слухосохраняющую операцию на височной кости.

Изучив результаты клинических анализов крови у пациентов основной и контрольной группы, мы установили, что у больных контрольной группы достоверно чаще имел место лейкоцитоз (27,9% и 11,1%, соответственно, р=0,004).

Результаты микробиологического исследования - ПЦР диагностика в real-time режиме. Для диагностики атипичных микроорганизмов мы выбрали метод ПЦР в real-time режиме, как наиболее точную методику, позволяющую минимизировать риск ложноположительных результатов. По результатам исследования пациентов основной группы I подгруппы (с заболеванием носа и ОНП) только в 16,7% случаев была диагностирована хламидийная инфекция {С. trachomatis и С. pneumoniae). При этом микоплазменная инфекция выявлялась существенно чаще (в 83,3% случаев). Среди микоплазменных патогенов, наиболее часто (в 30% случаев) в этой группе встречалась М. pneumoniae, реже (в 20% случаях) - М. salivarium.

По результатам молекулярно-генетического исследования у пациентов II подгруппы (с заболеванием глотки и гортани) у подавляющего большинства пациентов с диагнозом XT была выявлена микоплазменная инфекция (в 50,9% случаев), при этом наиболее часто выделялась М. salivarium (в 42,1% случаев). Хламидийная инфекция, также являлась редкостью. Так, у одного пациента с XT ТАФ II были выявлены ассоциации микроорганизмов: М. salivarium и С. trachomatis. А хламидии в виде монокультур выявлялись в 15,8% и были представлены видами: C.pneumoniae и С. trachomatis.

Помимо этого, у одного пациента с диагнозом правосторонний паратонзиллярный абсцесс были выявлены ассоциации двух видов микоплазм в полости паратонзиллярного абсцесса: М orale и М. timone. Данный результат в ходе исследования мы наблюдали только однократно и расцениваем его, как крайне редко встречающуюся ситуацию.

После проведенного молекулярно-генетического исследования у пациентов III подгруппы (с заболеванием среднего уха) были получены следующие результаты: хламидийная инфекция не была обнаружена ни у одного пациента. Наиболее часто встречающимися видами микоплазм являлись: М. salivarium у 10 пациентов (47,6%), М. pneumoniae у 4 пациентов (19,1%) и М. hominis у 4 пациентов (19,1%). При этом стоит отметать, что микоплазменная инфекция в силу своих биологических свойств не является этиологически значимым фактором развития хронического гнойного среднего отита и не вызывает деструктивные процессы в среднем ухе.

Помимо качественного определения искомых микроорганизмов, мы осуществили их количественный анализ, а именно определили число копий генов 16S рРНК бактерий рода Mycoplasma и Chlamydia, Chlamydophila. Мы осуществили количественный анализ в 108 образцах. Проанализировав полученные данные, мы установили определенную закономерность. Максимальное число копий генов 16S рРНК, выявлялось в случаях с максимально выраженными клиническими симптомами основного заболевания. Высокое число атипичных бактерий в очаге поражения коррелировалось также с выраженностью симптомов сопутствующих заболеваний, в частности, бронхолегочной системы, урогенитального тракта и заболеваний глаз.

Результаты микробиологического исследование (ПЦР диагностики методом гель-электрофореза). С целью подтверждения более высокой чувствительности и специфичности методики ПЦР в real-time режиме, у пациентов контрольной группы, мы провели классическое исследование ПЦР методом гель-электрофореза, который в настоящее время наиболее часто

17

используют в рутинной лабораторной практике. По результатам проведенного исследования у 32% больных были получены положительные результаты при помощи ПЦР диагностики методом гель-электрофореза. При этом микоплазмы были выявлены в 28% случаев, хламидии - в 4% случаев. Необходимо отметить, что среди лабораторных методов, применяющихся в настоящее время с целью диагностики атипичных инфекций, данная методика характеризуется большим количеством положительных результатов. Именно поэтому, следующим этапом, всем пациентам с выявленной атипичной инфекцией (по результатам ПЦР гель-электрофореза) было проведено серологическое исследование с целью серодиагностики. При этом ни в одном случае не было выявлено признаков наличия атипичной инфекции в организме. Анализируя полученные данные, можем заключить, что классическая методика ПЦР (методом электрофореза) обладает существенно меньшей чувствительностью и специфичностью, характеризуется часто встречающимися ложноположительными результатами.

Результаты бактериологического исследования. По результатам исследования наиболее часто вьивлявшимися микроорганизмами у пациентов I подгруппы (с заболеванием носа и ОНП) с острым воспалением ОНП в основной группе явились S.viridans (22%) и S.pneumoniae (22%). Несколько реже встречалась Н.influenzae (16%) (см. рис. №1).

Несколько иная структура микробного пейзажа была характерна для пациентов с острым воспалением ОНП в контрольной группе. Так, в 41% случаев высевали S.pneumoniae, в 32% - H.influenzae, несколько реже (в 16% случаев) - M.catarrhalis, в 5% - S.pyogenes и S.aureus (см. рис. №1).

Рисунок №1Спектр микрофлоры, высеянной у пациентов с острым синуситом в основной (п=11) и в контрольной группах (п=60)

es ьру. ................utii,

14% zae zae; 32%;

S.pneum oniae 41%

16%

У больных с хроническим воспалением ОНП, существенным образом отличался спектр возбудителей. Так, в основной группе, наиболее часто встречались S.aureus - в 28% случаев, S.epidermidis- в 17% и S. viridans- в 15% случаев (см. рис. №2).

Рисунок №2 Спектр микрофлоры, высеянной у пациентов с хроническим синуситом в основной (п=19) и контрольной группах

У больных с хроническим гнойным синуситом в контрольной группе наиболее часто были высеяны следующие микроорганизмы: S.aureus (30%), энтеробактерии (24%), Р.aeruginosa (11%), Streptococcus spp (10%) (см. рис. №2).

По результатам исследования характера микрофлоры у пациентов II подгруппы (с заболеванием глотки и гортани) в основной группе у

(п=120)

К ■ "

.Другие

больных с XT ТАФ I и II в 28% случаев высеян S.pyogenes, в 25% -Streptococcus spp., в 15% - Corynebacterium spp. и Neisseria spp. и в 9% -Staphylococcus spp. (см. рис №3).

Рисунок №3 Спектр микрофлоры, высеянный у пациентов с хроническим тонзиллитом в основной (п=30) и контрольной группах (п=6)

У б пациентов контрольной группы, страдавших XT высевали Streptococcus pyogenes в 40% случаев, Streptococcus spp. - в 38%, коринебактерии - в 15 % случаев (см. рис №3).

У больных с хроническим стенозом трахеи (основная группа), являющихся хроническими трахеоканюленосителями, в 100% случаев высевали ассоциации микроорганизмов. В составе микробных ассоциаций, наиболее часто высевали P. aeruginosa - в 42% случаев, Acinetobacter baumanii - в 28% и Klebsiella pneumoniae - в 12% случаев.

У 18 больных с острым катаральным ларингитом, как в основной, так и в контрольной группах, состав микрофлоры был однотипным. Наиболее часто высевали S.pneumoniae (40%), несколько реже (30%) - Н.influenzae и M.catarrhalis (10%).

По результатам исследования наиболее часто выявлявшимися микроорганизмами у пациентов Ш подгруппы (с заболеванием среднего уха) у больных хроническим средним отитом в основной группе были ассоциации энтеробактерии (Proteus, Escherichia, 35%) и грибов родов Candida и Aspergillus (40%). У больных хроническим средним отитом в

erium spp. 15%

38%

S.pyoge nes 40%

контрольной группе чаще всего высевали S.aureus - в 35% случаев, грибы родов Candida и Aspergillus - в 26%, энтеробактерии - 15%, а P.aeruginosa - в 13% случаев. При этом в 100% случаев встречались ассоциации микроорганизмов, состоящие из 2-3 возбудителей.

Результаты проведенных микробиологических исследований свидетельствуют о том, что в основной группе больных преобладали условно-патогенные микроорганизмы, относящиеся к представителям транзиторной нормальной микрофлоры слизистой оболочки JTOP-органов, в то время как в контрольной группе наиболее часто высевались грамположительные {Streptococcus spp и S. aureus) и грамотрицательные микроорганизмы, преимущественно энтеробактерии, Р.aeruginosa и Н. influenzae, являющиеся основными возбудителями типичных гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов.

Результаты серологического метода исследования. Во всех случаях с целью подтверждения наличия активной микоплазменной или хламидийной инфекции у больных основной группы с положительными результатами ПЦР в real-time режиме мы применяли метод ИФА диагностики. При этом, определив титр специфических антител (Ig классов М и G), можно было, косвенно, установить стадию заболевания.

Сопоставив результаты ПЦР в реальном времени с полученными результатами метода ИФА у 108 пациентов, мы определили, что в 86% случаев определяются диагностически значимые титры IgG и IgM в крови (Р^О,000000001). В 13 % случаев при положительных результатах ПЦР результаты ИФА были отрицательными. И, наоборот, у 312 пациентов ПЦР исследование имело отрицательный результат, в то время как у 10% больных (р= 0,00007) по результатам ИФА нами были диагностированы высокие титры IgG и IgM, что может быть связано с наличием активной атипичной инфекции в других системах (нижние дыхательные пути, урогенитальный тракт, суставы, лимфатические узлы и т.д.). У большинства больных с диагнозом XT титр Ig класса М и G не достигал диагностически значимых

21

показателей, что, скорее всего, свидетельствует о второстепенном значении атипичной инфекции в воспалительном процессе в структуре небных миндалин.

Рациональный алгоритм терапии хламидийной и микоплазменной инфекции. Всем больным с острым воспалением ОНП производили пункции пазух и назначали антибактериальный препарат из группы макролидов (14-членные или 16-членные) или хинолонов III-IV поколения.

Пациентам с хроническим гнойным среднем отитом, включая послеоперационный период, также проводили антибактериальную терапию с применением хинолонов (фторхинолонов) IV поколения (моксифлоксацина), учитывая значительную роль анаэробной микрофлоры при данном заболевании (см. табл. №4).

Всем пациентам с ХТ ТАФ II и пациентам с хроническим Рубцовым стенозом подскладочного отдела гортани, являвшихся хроническими трахеоканюленосителями, в послеоперационном периоде проводили антибактериальную терапию с применением хинолонов (фторхинолонов) III поколения (левофлоксацина). Аналогичная антибактериальная терапия (левофлоксацин) была назначена пациентам с острым катаральным ларингитом, учитывая преобладание грамотрицательной микрофлоры, включая неферментирующиею бактерии у пациентов с заболеваниями гортани (см. табл. №4).

В случае наличия осложненного течения сопутствующих заболеваний, со стороны бронхолегочной системы или урогенитального тракта, а также при имеющихся явлениях диспепсии или индивидуальной непереносимости макролидов мы назначали хинолоны III-IV поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин). В остальных случаях использовали препараты-макролиды (14-членные или 16-членные — кларйтромицин, джозамицин).

Эффективными методами воздействия на грибковую микрофлору, встречающуюся в качестве сопутствующей патологии при воспалительных заболеваниях ЛОР — органов у больных с хламидийной и микоплазменной

22

инфекцией, являются антибактериальные препараты (см. табл. №4) в сочетании с местным применением фунгицидных препаратов (нафтифин, нитрофунгин, клотримазол).

Табл. №4 Рекомендуемые схемы антибактериальной терапии

Лекарственный препарат Суточная дозировка Длительность терапии

Кларитромицин (макролид 14-членный) по 1 табл. 500мг X 2 р/д 14 дней

Джозамицин (макролид 16-членный) по 1 табл. 500 мг X 2 р/д 12-14 дней

Левофлоксацин (хинолон III поколения) по I табл. 500 мгХ 1 р/д 10-14 дней

Моксифлоксацин (хинолон IV поколения) по 1 табл. 400 мг XI р/д 7-10 дней

*- классификация Я. (ЗшпШтт (1999)

После начала терапии у больных I подгруппы основной группы с 3 суток (± 0,8) отмечалось уменьшение, а к 5 суткам (±1,2) - исчезновение основных симптомов гайморита (р=0,0032). Через 1 месяц при проведении ИФА исследования антител к атипичным возбудителям в крови не было обнаружено.

У пациентов с ХТ, а также у больных с паратонзиллярным абсцессом отмечалось значительное уменьшение жалоб и объективных симптомов заболевания к 5 суткам (±1,1; р=0,0024). Выписка из стационара производилась, в среднем, на 6 сутки (±1,5; р=0,038).

Больные, являющиеся хроническими трахеоканюленосителями, а также пациенты с острым и хроническим катаральным ларингитом отмечали улучшение самочувствия на 6 сутки (±1,2) после начала лечения (р=0,048).

У больных хроническим гнойным среднем отитом после хирургической санации гнойного очага и начала антибактериальной терапии, улучшение самочувствия отмечалось на 7 сутки (±1,2; р=0,034). При этом период реконвалесценции протекал на протяжении 3-4 недель и характеризовался уменьшением гноетечения и эпидермизацией послеоперационной полости.

Эффективность терапии у пациентов всех групп оценивали по результатам контрольного ИФА исследования. Через 4-5 недель (±1,6) антител к атипичным возбудителям не было обнаружено.

На фоне проводимого лечения в 100% было достигнуто клиническое улучшение самочувствия на 8 сутки (±1,6), а в последующем -выздоровление, что было подтверждено результатами клинического, микробиологического и иммунологического исследования. Прогноз вероятности инфицирования JIOP-органов хламидиями и микоплазмами. Учитывая тот факт, что ПЦР в real-time режиме - пока еще дорогостоящая и не получившая широкого распространения методика, нами была предложена шкала прогнозирования риска активного инфицирования ЛОР-органов хламидийными и микоплазменными патогенами. Данная шкала разработана с учетом математического анализа данных, в которую были включены только статистически достоверные критерии (табл. №5).

Таблица №5 Прогнозирование риска инфицирования ЛОР-органов хламидиями и микоплазмами_

№ Значение Количество баллов

1 Слизистый характер отделяемого 1

4 Заболевание бронхо-легочной системы в анамнезе 1

5 Заболевания урогенитального тракта в анамнезе 1

6 Двусторонний характер поражения ЛОР-органов 1

8 Отсутствие лейкоцитоза в крови при наличии воспаления 1

9 Отсутствие лечебного эффекта от применения 3-лактамных антибиотиков 1

10 Длительное трахеоканюленосительство 1

2 Стенание слизи по задней стенке глотки 2

3 Коньюктивит в анамнезе 2

7 Рецидивирующий характер течения заболевания 2

Суммируя баллы, получаем результат, величина которого прямо пропорциональна вероятности активной колонизации ЛОР-органов хламидиями и микоплазмами, на основании чего даны рекомендации по дальнейшему ведению данных пациентов ( см. табл №6).

Табл. №6 Шкала вероятности колонизации ЛОР-органов хламидиями и микоплазмами и алгоритм ведения пациентов_

Сумма баллов Ожидаемый % наличия атипичной инфекции Тактика ведения пациентов

1-5 <50 % Рекомендуется проведение ПЦР исследования в реальном времени и в случае положительного результата, необходимо назначение антибактериальной терапии (14-членными или 16-членнными макролидами или хинолонами III-1V поколения)

6-9 50-75% При достаточно высокой вероятности инфицирования атипичными патогенами рекомендуется проведение ИФА. В случае положительного результата, показана постановка ПЦР в real-time режиме (количественное исследование) и антибактериальная терапия.

10-13 76-95% Рекомендовано проведение антибактериальной терапии с применением макролидов (14-члепные или 16-членные) или хинолонов 1II-1V поколения.

ВЫВОДЫ:

1. Микоплазменная инфекция ЛОР-органов встречается в 22% случаев, в то время как хламидийная инфекция диагностируется значительно реже - в 4% случаев.

2. Воспалительные заболевания ЛОР-органов хламидийной и микоплазменной этиологии имеют признаки мшюсимптомного воспаления (в 40 % случаев), носят затяжной, рецидивирующий характер (в 70% случаев). Хламидийная инфекция характеризуется появлением серозного отделяемого (в 87% случаев), а микоплазменная -преимущественно слизистого (85%), реже слизисто-гнойного (11,1%, р=0,004). Для атипичной инфекции чаще всего было характерно двустороннее поражение (в 77,8 % случаев) ЛОР - органов в сочетании с поражением нижних дыхательных путей (91,7%) и конъюнктивитом (52,8%).

3. Наиболее информативным методом диагностики хламидийной и микоплазменной инфекции является ПЦР в real-time режиме, который по

своей чувствительности и специфичности более чем в два раза превосходит ПЦР методом гель-электрофореза.

4. Оптимальными лекарственными препаратами для лечения воспалительной патологии JIOP-органов хламидийной и микоплазменной этиологии являются современные 14 - и 16-членные макролиды и респираторные хинолоны III-IV, которые показали свою эффективность в 100% случаев.

5. Разработанная нами шкала прогноза риска инфицирования хламидийной и микоплазменной инфекции, на основании которой предложен лечебно-диагностический алгоритм ведения пациентов с атипичной инфекцией ЛОР-органов, позволяет в ранние сроки диагностировать и эффективно провести адекватную терапию данной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие серозного характера воспалительного процесса, сопутствующей патологии в виде бронхолегочных заболеваний, конъюнктивита, двустороннего поражения ЛОР-органов, схожей симптоматики у родственников, является косвенным свидетельством наличия атипичного процесса, вызванного хламидиями и микоплазмами.

2. Для верификации хламидийной или микоплазменной инфекции рекомендуется использовать методику ПЦР в real-time режиме, подтвержденную результатами ИФА.

3. При проведении антибактериальной терапии у больных с микоплазменной и хламидийной инфекцией ЛОР-органов, учитывая биологические свойства возбудителя, необходимо строгое соблюдением дозировки, кратности и длительности применения антибактериального препарата. При наличии семейного анамнеза заболевания, необходимо назначить курс антибактериальной терапии родственникам пациента.

4. В случае наличия осложненного течения сопутствующих заболеваний, со стороны бронхолегочной системы или урогенитального тракта, а также при имеющихся явлениях диспепсии или индивидуальной

26

непереносимости макролидов, рекомендовано назначать хинолоны III-IV поколения. В остальных случаях мы рекомендуем использовать современные макролиды (14-членные или 16-членные).

Список печатных работ.

1. Особенности течения хламидийной и микоплазменной инфекции в оториноларингологии/ Пальчун В.Т., Гуров A.B., Руденко В.В.// Материалы X Всероссийского конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» М., 2011 - с. 37-38.

2. Возможности применения Фромилида Уно в терапии гнойно-воспалительных заболеваний JIOP - органов у больных сахарным диабетом/ Гуров A.B., Бирюкова Е.В., Юшкина М.А., Руденко В.В.// Лечебное дело. - №1.- 2012. - с. 74-78.

3. Хламидийная и микоплазменная инфекция в оториноларингологии (систематический обзор)/ Пальчун В.Т., Гуров A.B., Руденко В.В.// Вестник оториноларингологии.-№6-2012- с.91-97.

4. Клинические проявления хламидийной и микоплазменной инфекции у больных с заболеваниями носа и околоносовых пазух/ Гуров A.B., Дербенева М.Л., Руденко В.В.//Вековые традиции, новые технологии. 210 лет на страже здоровья России. Материалы юбилейной научно-практической конференции ГКБ№1 им. Н.И. ПироговаМ., 2012-С.56-58.

5. Современные методы диагностики хламидийной и микоплазменной инфекции в оториноларингологии. / Гуров A.B., Дербенева М.Л., Руденко В.В.//Вековые традиции, новые технологии. 210 лет на страже здоровья России. Материалы юбилейной научно-практической конференции ГКБ№1 им. Н.И. Пирогова М., 2012-С.58-60.

6. Особенности диагностики хламидийной и микоплазменной инфекции в оториноларингологии/ Пальчун В.Т., Гуров A.B., Руденко В.В.// Материалы XI Всероссийского конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» М., 2012 - с. 23-25.

7. Клинические проявления хламидийной и микоплазменной инфекции у больных с заболеваниями носа и околоносовых пазух/ Пальчун В.Т., Гуров A.B., Руденко В.В.// Материалы XI Всероссийского конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» М., 2012 -с. 198-199.

8. Современные возможности терапии хронических очагов бактериальной патологии глотки типичной и атипичной природы/ Гуров A.B., Гусева O.A., Руденко В.В., Ордер Р.Я., Резаков P.A. // Лечащий Врач.-№3-2013- с. 62-65.

Отпечатано: ООО "Полиграф Сервис" 109456, г. Москва, Рязанский пр-т, д. 75, стр. 1 тел.: +7 (495) 505-4743 +7 (919) 102-0024 E-mail: 5054743@mail.tu www.vsem-vizitki.ru Тираж: 100 экз. Способ печати: трафаретная печать