Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Хирургия опухолей боковых желудочков головного мозга

Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л.Поленова

На правах рукописи

Алугишвили Зураб Захарьевач

1РУРГИЯ ОПУХОЛЕЙ БОКОВЫХ ЖЕЛУДОЧКОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.00,28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата .медицинских наук

Санкт-Петербург 2001

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском нейрохир; гичсском институте им. проф. А.Л. Поленова в отделении хирургии опухо; головного и спинного мозга.

Научный руководитель: заслуженный деятель науки,

доктор медицинских наук, профессор Тш лиев Георгий Самуилович Официальные оппоненты: акад. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Хилько Виталий Александрович - доктор медицинских паук, профессор Земская Александра Георгиевна

Ведущая организация: Научно-исслсдоватсльский институт

нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко

Защита состоится «ч ^ » с- /А2003 г. в «/О » часов на

/

седанин диссертационного совета Д708.077.01 в Российском паут исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Полене (191104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института. Автореферат разослан «С? » ^ у у/> 2003 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Опухоли боковых желудочков головного мозга о различным данным составляют 1,06 - 6,4 %% всех шггракраниальных ново-бразозаний, объединяя весьма полиморфную группу неоплазм как по своей истологической структуре, так и по «биологическому поведению» (Былик 1.Д., 1961, Произслев П.А., 1971, Pendí G. ct al., 1992; Golcalp Z. ct al., 1998). С четом морфогенеза принято выделять первичные и вторичные опухоли боко-ых желудочков (Хохлова В.В., 1967, Шелия Р.Н., 1971, Lapras С, et al., 1972).

В литературе подобный принцип рассмотрения вопросов клиники, диагно-гики и хирургического лечения опухолей этой локализации не отражает в олжной мере особенности их паравентрикулярного распространения. Научные йботы, посвященныс данной проблеме, в основном представлены единичными 1блюдениями (Семенова Ж.Б., 1992, Nagasawa S. et al, 1992; Chiechi MV. et al., ?95). Между тем, адекватная оценка взаимоотношения новообразования с ок-лкшощими структурами позволяет выявить четкие топографо-анатомические диагностические критерии необход1мыс для выбора хирургической тактики и пимизировать технику хирургического лечения.

Несмотря на существующие определенные различия клинических проявле-ш и «биологического поведении» первичных и вторичных опухолей боковых ;лудочков, их объединяют общие черты патогенеза, среди которых ведущими ляются распространение новообразования в полости бокового желудочка и зникновение ликвородинамических нарушений (Успенская О.С., 1951, Былик Д, 1961; Пронзслсв П.А., 1972; Хачатрян В.А, 1999; Lombardi D, ct al.., 91., Majos С, et al., 1998). При этом, отличительной чертой клинической кар-ны данного заболевания в большинстве случаев является быстрое програди-тное нарастание шлракраниальной гипертензии или напротив, длительное зшгтис очаговой неврологической симптоматики, нередко с продолжитель-

ным бессимптомным периодом (Пронзылев П. А., 1963, Мжаванадзе Г.О., Известно, что опухоли бокового желудочка мозга не имеют единого пато моничного симптома, а клиническая картина данного заболевания чрезвычг многообразна (Коновалов Ю.В., 1958., Малкин М.Н., Крупаткина Д.Л., H Никольский В.А., и соавт., 1961, Imielinski BL, 1970., Gokalp HZ, eí ail., Тем не менее, на основании проведенных исследований удалось установ что так называемые очагово-перивеитрикулярные неврологические спмпт' являются наиболее характерными для новообразований с определенной лок. зацией в полости бокового желудочка (Успенская О.С., 1951, Бессонова 1 1960, Корст Л.О., 1961, Мжаванадзе Г.О., 1985). Считается, что диагносп екая ценность рассматриваемых очагово-перивентрикулярных симптомов дельно или в виде выделяемых некоторыми авторами симптомокомплекс« начальный период заболевания недостаточно высокая и к моменту манифе ции заболевания теряет свое значение.

Труднодоступная локализация опухолей бокового желудочка в г лубе отделах полушарий мозга и многообразие гистологических форм новообр ваний в значительной степени затрудняют раннюю диагностику шггравен: кулярпого тумора, увеличивая число поздних обращений в спсциализиро] ные нейрохирургические отделения, и создают особую сложность их хиру] ческого лечения (Шелия Р.Н., 1967; Пронзелев П.А., 1972; Гарпеня М.Н., 1! Arseni С. et al., 1968; Lapras С. et al, 1972; Aida T, et. al., 1984, Lawton MT, 1« Majos С, 1999).

Сохраняющаяся еще до недавнего времени высокая послеоперационная тальноегь (28%), а также большая частота послеоперационных осложне (38%-67%), предопределяющие неудовлетворительное качество жизни бс ных, обусловили дальнейший поиск современных путей решения данной г блсмы (Пронзелев П.А., 1971., Мжаванадзе Т.О., 1985). В последние десятх тия появились новые методические подходы к вопросам диагностики и лече больных опухолями боковых желудочков мозга. Начало качественно ное

этапа в нейроонкологии связано с внедрением в практику компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Эти методы нейровизуализации дагот возможность получить прижизненную информацию о локализации, исходной зоне и направлении роста новообразования, структурно-биологической характеристике объемного процесса, а также уточнить анатомические особенности непосредственно вовлеченных и прилежащих к новообразованию структур головного мозга (Верещагин II В. и соавт., 1986, Холин А.В., 2000, Kikuclii К. et al., 1985; Brant-Zavvadzki M et al, 1987; Wichmann W. et al, 1991; Chang КН. et al, 1998). Полученные сведения позволяют облегчить диагностику внутрижелу-дочковых опухолей на ранних стадиях заболевания, а также, повысить эффек-гивиость хирургического лечения путем применения оптимального хирургического доступа и адекватной хирургической тактики (Jelinek J. et al., 1990).

Таким образом, необходимость дальнейшего совершенствования хирургического лечения больных опухолями боковых желудочков мозга, а также отсут-;твие научно-обоснованных клинико-диагностических и топографо-шатомических критериев при выборе оптимального хирургического доступа с (■четом интра- и паравентрикулярного распространения новообразования опре-¡еляют актуальность данного исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов хирурги-[сского лечения больных опухолями боковых желудочков с учетом первичного юста новообразования, как при интравеитрикулярном, так и паравентрикуляр-юм их распространении.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи

1. Изучить особенности клинического течения опухолей боковых желудоч-ов головного мозга в зависимости от исходной зоны роста и локализации но-ообразования, как интравентрикулярно, так и с паравентрикулярным распро-гранением.

2. Выделить основные неврологические симптомокомплексы при распо жении патологического (опухолевого) процесса в центральной части боков желудочка, его переднего, нижнего и заднего рога.

3. Определить основные критерии выбора оптимального хирургичсск доступа в зависимости от топографо-анатомических особенностей опух< боковых желудочков мозга, размеров и локализации шлра- и паравентрикул ных ее фрагментов и степени малишизации.

4. Сравнить результаты хирургического лечения опухолей боковых же дочков мозга при применении различной тактики и техники удаления ново разования в течении последних лет при схожей клинико-анатомической сит ции.

5. Выделить наиболее информативные факторы диагностического нейро. рургического комплекса, определяющие результаты хирургического дечеь больных опухолями боковых желудочков мозга.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые проведен сравнительный анализ клинических проявлений опу: лей боковых желудочков головного мозга в зависимости от их «биологическ< поведения» и топографо-анагомической характеристики. На основании эт< выделены три основных типа клинического течения заболевания у больн опухолями боковых желудочков с шпра- и наравентрикулярным расиростра тотем.

Выделены основные неврологические симптомокомплексы при распо; жении новообразования интравентрикулярно, а также интра- и ааравентри лярно соответственно центральной части бокового желудочка, его передне нижнего и заднего рога.

Уточнены основные клинические и топографо-анатомические критер выбора оптимального хирургического доступа к опухолям боковых желуд!

ков, что позволило усовершенствовать тактику Х1грурпртеского удаления внут-рижелудочковых новообразовашга.

Предложено использование комбинированных доступов для удаления опухолей боковых желудочков с интра- и паравентрикулярным распространением и установлено, что на результат хирургического лечения влияет также тип кли-¡шческого течения заболевания, локализация и морфологическая структура но-зообразования.' При этом основами факторами рассматриваются применение оптимального хирургического доступа или их комбинации, микрохирургиче-:кой технологии в условиях адекватного анестезиологического пособия и ин-граоиерашонного мониторинга.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ.

Выделенные три варианта клинического течения заболевания у больных шухолями боковых желудочков головного мозга позволили облегчить раннюю шагностику данной патологии, используя при этом принцип онкологической ¡астороженности в случаях с появлением признаков интракраниальной гипер-ензии и органического поражения головного мозга.

Предложенные на основании данных нейрохирургического диагностиче-кого комплекса оптимальные показания к хирургическому лечению интравен-рикулярных новообразовашш позволим обеспечить его высокую эффекгив-остъ.

Представлена подробная характеристика наиболее значимых факторов, ¡шлющих на выбор наиболее обоснованного варианта хирургического вмеша-гльства и его исход.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Выделенные три варианта клинического течения заболевания у больных тухолями боковых желудочков головного мозга, характеризующиеся как шертензионный, очагово-перивентрикулярный и смешанный, а также отдель-

ные наиболее часто отмечаемые симптомокомплексы при расположении ходного роста новообразования в центральной части бокового желудочка, рсднсм, нижнем или заднем его роге составляет важную информацию при 1 ведении сопоставлений с результатами нейровизуализации, но не могут сматриваться как характерные клинические признаки топической предопер; онной диагностики такого типа опухолей, а лишь определяют нейроонкол ческую настороженность у наблюдаемого больного.

2. Основными критериями для выбора оптимального хирургического до па, установленными при непременном предоперационном использовании времешшх методов нейровизуализации, следует считать размеры, локализа: и исходную зону роста опухоли и ее паравентрикулярного фрагмента, а та наличие и степень выраженности гидроцефалии. Эффективность хирургиче го лечения интравентрикулярных новообразований с паравентрикулярным пространенисм в область базальных отделов мозга повышается при сочста транскортикальных и субфронтальных доступов.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Усовершентвовалная тактика и техника хирургичекого удаления опух< боковых желудочков головного мозга внедрены в практическую работу отд ния хирургии опухолей головного и спинного мозга РНХИ им. проф. А.Л. ленова.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Результаты работы были доложены на заседании проблемной ком! «Нейроонкология» РНХИ им. проф. А. Л. Поленова (2001); конференции лодых нейрохирургов (Санкт-Пстсрбург,2001).

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя итсратуры и приложения. Работа содержит 29 рисунков, 15 таблиц, изложена а 157 страницах машинописного текста. Указатель литературы охватывает 55 азваний отечественных и 172 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Обшая характеристика наблюдений и методы обследования.

Работа включает анализ 143 клинических наблюдения больных опухолями эковых желудочков головного мозга, оперированных в отделении хирургии тухолей головного и спинного мозга РНХИ им. проф. А.Л. Поленова в период 1983 по 1999 годы.

У 51 (35,7%) пациента диагносцированы первичные, у 92 (64,3%) - вто-1чные интравентрикулярцые новообразования. Сведения о 109 (76,2%) боль-.ix, оперированных в РНХИ с 1983-1995 гг., взяты из архивных историй бо-:зни. Собственные наблюдения составили 34 (23,8%) случая.

Возраст больных колебался от 17 до 72 лет и в среднем составил 39,5 лет. ужчин было 70 (48,9%), женщин - 73 (51,04%).

Всем 143 пациентам были произведены операции, направленные на удале-1е опухолей боковых желудочков. Всего выполнено 161 хирургическое вме-зтельство. У 24 (16,8%) больных операции носили повторный характер и оизведены в различные сроки (от 3 до 16 месяцев), в связи с продолженным стом новообразования.

Гистологическая структура опухоли была верифицирована у всех боль-[х, Тем не менее, в нашем исследовании включение опухолей бокового желу-чка мозга в группы первичных и вторичных интравектрикулярных неоплазм :ло проведено не по гистологическому принципу, а на основании топографо-зтомических особенностей новообразования, для выбора дифференцирован-

ной хирургической тактики и техники удаления такого типа опухолей. Таю образом, в группу первичных опухолей - мы объединили новообразования, с новная масса которых, включала более 2/3 объема патологического процесса была расположена в полости бокового желудочка (Шслия Р.Н.19' Мжаванадзе Г.О., 1985). Подобный подход был обусловлен взаимоотношени опухоли с образованиями бокового желудочка, и связан с формироваши клинической картииой заболевания. Следует отметить, что большая часть ^ бшодеиий представлена доброкачественными новообразованиями (63,6%). П этом, среди первичных опухолей анапластические формы были выявлены в (21,6%) случаях, в то время как среди вторичных - в 41 (44,6%).

Для оценки результатов хирургического лечения все больные были раз/ лены на 3 группы. Первую группу составили 61 (42,6%) больной опухоля; боковых желудочков головного мозга, оперированные в период с 1983 1993 годы в нсйроонкологичсском отделении РНХИ им. проф. А.Л. Полено по общепринятым ранее хирургическими доступами с использованием увел чительной оптики, но без применения микрохирургической техники. Во втор) группу были включены 26 (18,2%) пациентов, оперированные в период с 19 по 1999 гг. с применением оптимального хирургического доступа и увелич тельной ошики, но без использовшшя микрохирургической техники. В треп группу были отнесены 56 (39,2%) больных, оперированные в период с 19' но 1999гг оптимальными хирургическими доступами с использованием к микрохирургической техники, так и операционного микроскопа. Оценки р зультатов хирургического лечения проводили на основании динамики невр логической симптоматики и общего состояния больного но шкале КапюГз!« Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке в сос ветствии с методикой оценки достоверности полученных результатов (Губл Е.В:, 1970).

Нейрохирургический диагностический комплекс включал неврологи1 ское, офтальмологическое, отоларингологическое исслсдовашш. Клшшчсск

и

югоды обследования позволяли уточнить начальные проявления, длитель-юсть и особенности клштческого течения заболевания в зависимости от рас-юложения и гистоструктуры опухоли. Элсктрофизиологичсское исследование, фоводимое до операции, в ходе оперативного вмешательства и после него для |ценки функционального состояния корковых и подкорковых отделов мозга.

Рентгенологическое исследование (краниография, веитрикулография, каро-идная ангиография) было проведено у всех больных первой группы.

Локализацию и исходную зону роста новообразований у больных второй и ретьей групп оценивали на основании современных методов нейровгоуализа-ш (КТ, МРТ, МР - ангширафического исследований), а также с учетом ин-раоперационной верификации. Полученные данные позволили определить аиболее часто встречающуюся локализацию и исходную зону роста опухоли зависимости ог гистологического строения новообразования и возраста паци-ята.

Результаты исследования и их обуждение.

На основания данных нейрохирургического диагностического комплекса, шамики неврологических симптомов, результатов современных методов ней-шизуализации и патоморфологических исследований у 119 (83,2%) больных с ¿явленными впервые внутрижелудочковыми новообразованиями, были выде-:ны три варианта клинического течения заболевания. Так, первый вариант у > (66,4%) пациентов был представлен синдромом внутричерепной гипертени и соответствовал наблюдаемой дооперационной клинической картине задевания. Второй вариант у 28 (23,5%) больных характеризовался преобладаем очагово-перивентрикулярных симптомов, вызванных дисгемическими на-шениями в области исходной зоны роста новообразования и его распростра-ния, а на поздних стадиях присоединившимися дислокационными проявлении. В зависимости от исходной зоны роста и локализации опухоли были очнены основные, очагово-перивентрикулярные симшомокомплсксы, отра-

жающие топографо - анатомический принцип локализации опухоли соотвеп венно псривентрикулярным структурам центральной части бокового желуде ка, его переднего, нижнего и заднего рога (табл. I). При этом очаговая симт матика в некоторой степени представляла особенности «биологического noi дения» новообразования. Третий вариант клинического течения заболевай отличался в 9 (7,6%) наблюдениях сочетанием умеренного гипертензиошю синдрома и очагово - перивентрикулярных симптомов, либо минималь» очаговой и общемозговой неврологической симптоматикой у 3 (2,5%) больны Установлено, что особенности клинического течения интравентрик лярного тумора зависят в большей степени от исходной зоны роста и локал зации новообразования, что является важным критерием при выборе адекве ной хирургической тактики, вместе с тем они заметно в меньшей степени отр жают гистологическую структуру и размеры опухоли. Выявлена также завис мость начальных проявлений заболевания от локализации и зоны исходно роста новообразования.

Эффективность хирургического лечения опухолей боковых желуде ков головного мозга определяется совокупностью многочисленных факторов, числе которых ключевое значение имеют выбор оптимального хирургическо доступа, использование современных нейрохирургических технологий, микр хирургической техники, операционных оптических и навигационных систе анестезиологического пособия и клинико-физиологическою мониторинга.

Данные, полученные с помощью современных средств нейровизуализащ (КТ, МРТ, МРТ-ангиография, дигиталъная селективная ангиография) с учет» клинического симптомокомплекса явились основными критериями при выбо оптимального хирургического доступа у 82 (57,3%) больных второй и треть групп. В большинстве случаев удаление опухолей боковых желудочков npoi водили из проекционных транскортикальных подходов, соответствующих ка дой из 5 анатомических областей, выделяемых в полости желудочка.

Таблица. 1. Структура очагово-паравентрикулярной симптоматики в зависимости от исходной зоны роста и

распространения новообразования.

Исходная зона роста и локализация Клинические симптомокомплексы

интеллект .- мнсстические расстроит ва Опилеитиче ские приступы речевые расстройс гва глазо-двигательн. Нарушения двигательные нарушения чу вствитедьные нарушения зрительные расстройства нейроэндо кринные и электролит ные нарушения

Лобный рог Хиа1мапьно- селлярная область 4 (14,3%) 1(3.6%) - 2(7,1%) 2(7,1%) - 4(14.3%,) 4(14,3%)

Дно III желудочка 1(3.6%) - - 2(7,1%) 1(3,6%) - 2<)7.1% 3(10,7%)

Подкорковые образования лобной доли 10(35,7%) 6(21.4%) 3(10.7%) - 6(21,4%) 1(3.6%) - 1(3,6%)

Нижний рог медио- базальные отделы височной доли 1(3.6%) 4(14.3%) 1(3,6%) 2(7,1%) 3(10,7%) 2(7.1%) 5(17.8%) -

Централь пая час! ь Задний рог Подкорковые с фактуры теменной и затылочной долей - 1(3.6%) - 1(3,6%) 7(25%) 3(10,7%) 5( 17,8%,) -

Энцефалотомию выполняли в зонах наименьшей функциональной знач мости в лобной, теменной или височной долях мозга, в передней или задн частях мозолистого тела и из максимально возможного кратчайшего рассто ния до новообразования. Проведенные исследования позволили оптимнзир вать общепризнанные оперативные доступы к опухолям боковых желудочке исходя го локализации новообразования, степени выраженности гидроцефалл отношения опухоли к III желудочку и крупным кровеносным коллекторам.

У 73 (52%) больных для доступа к опухолям, расположенным в проекц! переднего рога боковых желудочков и в области межжелудочкового отверсп использовали фронтальный транскортикальный подход. Этот доступ позвол обеспечить адекватный визуальный контроль на всей глубине операциошк раны и, как правило, не вызывал технических затруднений при расширеннь желудочках мозга. Особое внимание уделяли проекции кортикотомии. Лин последней не превышала 3 см и проводилась по вершине средней лобной изв липы в ее задней трети, кпереди от предцентральной извилины недомипантн го полушария и кверху от центра экспрессивной речи, расположенного в за них отделах нижней лобной извилины - доминантного полушария. При пар веитрикулярпом распространении новообразования этот доступ позволял ос ществлять ревизию передних отделов III желудочка и структур, пограничны* верхне - латеральной стенкой переднего рога бокового желудочка.

В ситуации, когда размеры новообразования малы либо боковой желуд чек не увеличен, вариантом выбора хирургического подхода у 5 (3,5%) бол ных основной группы явился передний транскаллезный доступ. Использован последнего позволило избежать кортикотомии и тракционного воздействия доминантное полушарие. Кроме того, давало возможность при необходимое ревизовать противоположный боковой желудочек головного мозга и переда верхние отделы III желудочка.

В 47 (32,9%) случаях для удаления новообразований, расположенных области треугольника, задней части тела, основания нижнего рога и началын

делов заднего рога бокового желудочка был применен транекортикальный •анспаристальный (задний транекортикальный) подход или выполнялись его эдификации.

Анализируя данные видсомониторинга за ходом 12 оперативных вмеша-льств у больных III серии, в числе положительных моментов этого подхода юбходимо отметить возможность адекватного визуального контроля за опе-щионной раной, раннюю идентификацию многочисленных вен, включая едшого и боковую атриальпые, задшою ссптапьиую, заднюю каудальиую и ламокаудальную вены, а иногда и поперечную гиппокампальную вену. Для [аления опухолей, исходящих из клубочка сосудистого сплетения, этот доступ >жно считать уникальным. Между тем, следует отметить, что данный подход крывается в непосредственной близости либо затрагивает зрительные пути, а кже речевые зоны на стыке затылочной и височной долей мозга, что может влечь за собой развитие акалькулии, апраксии и аутотопогнозии.

Кожный разрез производили в виде задней подковы, либо П - образно в бно-теменной области на стороне опухолевого процесса. Костный лоскут ¡пиливали за постцентральной извилиной, обнажая верхнюю теменную доль-

У 4 (4,8%) пациентов производили более широкую, парието-ципитальную краниотомию с обнажением края верхнего сагиттального синус учетом возможной комбинации гранскортикалыюго и заднего транскал-зного доступов. Кортикотомию выполняли позади постцентральной борозды вершине верхней теменной извилины, длиной не более 3 - 3,2 см.

У 3 (2,1%) больных для обнаружения опухолей, расположенных преиму-:ствснно, в области свода или медиальной стенки треугольника бокового лудочка и распространяющихся к четверохолмной цистерне, предпочитали пользовать задний транскаллезный подход. В 1 (0,7%) случае новообразова-е исходило из задней части мозолистого тела и распространялось в область ¡угольника бокового желудочка. В 2- (1,4%) наблюдениях опухоль исходила

из средней или верхней стенки треугольника бокового желудочка прораста вверх в область валика мозолистого тела и чстверохолмную цистерну. При те кой локализации считали весьма важным как можно раньше идснтифицирс вать соединение внутренних церебральных вен с большой мозговой веной выявить их отношение к опухоли.

Новообразования, обнаруженные в заднем роге бокового желудочка, в свс см большинстве исходили из области треугольника, реже изолированно локе лизовались в заднем роге. У 4 (2,8 %) больных исследуемой группы опухол! расположенные основной массой в области треугольника и заднего рога был удалены из представленного выше транскортикального - транспариетапьног доступа. У 2 (1,4 %) больных для удаления опухолей, которые возникали и медиальной стенки треугольника и были расположены в проекции мало расшт ренного заднего рога и в области хориоидатыюй щели с распространишем область четверохолмной цистерны, использовали субокципитальный достуг Основным критерием для выбора этого подхода учитывали также как и пр заднем транскаллезно.м доступе, размеры и локализацию паравентрикулярног фрагмента опухоли. При формировании костного лоскута стремились к обнг жешио верхнего сагнттатыюго и поперечного синусов. Твердую мозговую обе лочку рассекали таким образом, чтобы раскрыть ее двумя лоскутами с основе ниями, обращенными к синусам. Корковые вены, дренирующиеся в вышеукг занные синусы, сохраняли. При значительном натяжешш эш сосуды были мс билизованы способом, разработанным в отделении хирургии опухолей голов ного и спинного мозга института (Тшлиев Г.С. Рацпредложение 40/85, 1982' Тракщпо затылочной доли производили в сторону и кверху. Направление дос тупа соответствовало проекции четверохолмной и охватывающей цистсрт Вскрывали арахноидальную оболочку, переходящую с верхней части черв мозжечка на валик мозолистого тела. В одном наблюдении опухоль была обна ружена сверху и лагеральнее соединения большой мозговой вены и прямог синуса, во втором - после рассечения нижней части валика мозолистого теле

1кой угол обзора позволял в глубине операционной раны визуализировать шнковидное тело, черверохолмную пластину. Между тег« из-за значительной убины раны (12 - 14 см) хирургические манипуляции в проекции указанных руктур из данного доступа были весьма сложны.

Опухоли нижнего рога были обнаружены у 7 (4,9%) больных, оперирован-.IX в этой группе. При этом у 3 (2,1%) пациентов новообразования исходили области треугольника и были расположены у основания нижнего рога. Уда-нис этих опухолей осуществляли из известного трапскортикалыюго - траис-риегального доступа. В 4 (2,8%) наблюдениях для удаления новообразова-гй, обнаруженных в среднем и нижнем отделах височного рога, использова-I задний фропто-темпоратышй подход.

Данный доступ был удобен для удаления опухолей, расположенных в пе-дней части нижнего рога, а также новообразований, распространяющихся к люсу височной доли. Краниотомию проводили как можно ниже к птсриону, и необходимости дополнительно резецировали наружный край сфеноидаль-го гребня. Дальнейшая тактика зависела от размеров новообразования. При змерах опухоли более 3,5 см в диаметре, занимающей бухту нижнего рога и спростраияющейся паравептрикулярпо к полюсу височной доли (2 больных), тимальным считали резекцию полюса данной доли. В доминантном полу-1рии зона резекции распространялась не более чем на 5 см от полюса и была раничена горизонтальным разрезом по нижнему краю средней височной из-лины.

У 82 (57,9%) больных I и II групп удаление опухоли производили по усо-зшенствованной методике, основанной на применении в конкретной клини--анатомнчсской ситуации оптимального хирургического доступа. В 9 (6,3%) эдгодениях прибегали к комбинации доступов. Микрохирургическую техни-использовали у 56 (39,2%) пациентов.

У 14 (9,8%) больных вторичными шггравентрикулярными новообразова-ями, исходившими из хиазмальио-селляриой области, удаление опухоли па-

чинали с проведения «разгрузочной» вентршсулярной пункции. Ревизию хиа мально-селлярной области и удаление основного узла новообразования нрои водили из двустороннего субфронтального доступа, модифицированного отделении хирургии опухолей головного и спинного мозга института (А. Тиглиев. Способ доступа к хиазмалъно-селлярной области. Авт.свид. ] 1782551). В 7 (4,9%) наблюдениях для обнаружения и удаления иптрааешр кулярных фрагментов опухоли, распространяющихся в передние отделы I желудочка и передний рог одного или двух боковых желудочков, дополнктел но использовали транскортикалышй подход через среднюю лобную извилищ

Для объективной оценки эффективности выполненных операций анал] ближайших результатов хирургического лечения был проведен в дополнител но выделенных подгруппах - первичных и вторичных опухолей. Хорошие л удовлетворительные результаты хирургического лечения преобл дали во всех группах. Отмечено, что положительная динамика очаговых сю птомов была достигнута у 69,7% больных с первичными и у 68,4% больных вторичными опухолями бокового желудочка.

Анализ ближайших результатов хирургического лечения показал, ч" применение оптимального хирургического доступа и микрохирургической те. ники у больных первичными внутрижелудочковыми новообразованиями, п зволило сократить частоту послеоперационных осложнений на 14,2%, а чис; легальных исходов снизить на 8,1%.

Во всех 3 сериях операций в группе первичных опухолей бокового жел дочка умерло 5 больных. Изучая причины легальных исходов было установл но, что более чем в половине наблюдений (60%) смерть больных в послеопер цнонном периоде была связана с отеком и дислокацией головного мозга, об словленными усугублением операционной травмой мозга имевшихся дисгем ческих и дислокационных расстройств. Во всех случаях новообразования нме: высокую степень анашазии, инфильтративный характер роста и большие рг меры.

В 6 (10,5%) случаях в группе первичных опухолей боковых желудочков (3 з I серии операции, 1 - во II серии, 2 - в III серии) в ближайшем послсопера-[ониом периоде в сроки от 16 часов до 4 суток были произведены рсоперации, :вязи с развитием ранних послеоперационных осложнений. Поводом для по-орного экстренного вмешательства явились образование внутрижелудочко-й гематомы и тампонада желудочковой системы (2 наблюдения), отек и дис-кация головного мозга вследствие нарастания локаты-юго и церебрального рушения гемодинамики (3), кровоизлияние в пс удаленный фрагмент опухо-(1).

Послеоперационные осложнения, не приведшие к летальным исходам, щи отмечены в 24 (26,1%) наблюдениях у больных вторичными внутрижелу-чковыми новообразованиями. Главным образом, они имели инфекционно-спалительный характер и, в значительной степени, были обусловлены сопут-зующей соматической патологией и тяжестью состояния больного перед опе-цией. В 9 (81,8%) случаях легального исхода состояние больного при поступит оценивалось как декомпенсированное или субкомпенсированное по ви-тьным функциям, осложненное выраженными электролитно - обменными на-шениями.

Послеоперационная летальность у больных с вторичными опухолями бо-зого желудочка, оперированных до 1993г. без применения оптимального химического доступа и микрохирургичекой техники, составила 15,4%. Примете рациональной хирургической тактики, оптимального доступа и микрохимической техники позволили сократить послеоперационную летальность до %. Всего в 3 сериях операций умерло 11 больных. В 8 (72,7%) случаях ле-гьного исхода опухоль имела паравснтрикулярнос распространение в область ¡альных ганглиев, обладала высокой степенью анаплазии и инфильтратив-м ростом.

Наиболее частой причиной смерти явились отек и дислокация головного }га, обусловлешше нарастающими расстройствами церебральной гемодипа-

мики (5), кровоизлияние в не удаленный фрагмент опухоли (4), отероченнс внутрижслудочковос кровотечение и тампонада желудочковой системы (I тромбоэмболия легочной артерии (1).

Таким образом, сравнительная оценка ближайших результатов хирургич ского лечения больных первичными и вторичными опухолями бокового жел; дочка мозга в 3 сериях операций (I - 1983 - 1993гг., II 1991-1999гг., III - 199; 1999гг.) позволила условно выделить две группы факторов, влияющих на пок затели эффективности проведенного лечения. К первым следует отнести ос< бенности «биологического поведения» новообразования, его гистологические топографо-анатомические характеристики; тип клишгческого течения забол вания и общее состояние больного до операции. Вторая группа факторов объ диняет особенности тактики и техники хирургических манипуляций во вре?, удаления опухоли, натичие и характер осложнений.

Как показали проведенные исследования, результат хирургического л чения больных вторичными внутрижелудочковыми новообразованиями в зн чительной степени определяется «биологическим поведением», размерами локализацией ларавентрикулярного фра! мента. Уменьшение числа легальнь исходов и частоты усугубления неврологического дефицита в послеоперащ онном периоде удалось добиться за счет сокращения числа хирургических о ложнешш, обусловленных оперативным вмешательством.

ВЫВОДЫ

1. В клиническом течении заболевания у больных опухолями боковых жс-удочков мозга при локализации в различных их отделах с учетом динамики еврологических нарушений можно выделить три отдельных варианта. Так, ервый вариант представляет клинические проявления интракраниальной ги-ертензии (гипертензионный) и наиболее часто отмечается у больных с пер-ичпым иптравентрикулярпым новообразованием. Второй вариант (очагово-аравентрикулярный) характеризуется преобладанием симптоматики, вызван-ой дислокационными и дисгемическими церебральными нарушениями в об-асги исходного роста новообразования или его распространения на соседние груктуры. Третий вариант (смешанный) отличается совокупностью умеренно ыраженной как гиперт ензионной, так и очагово-паравентрикулярной симпто-агики.

2. Осношшми неврологическими симптомокомплексами при расположении овообразования интравентрикулярно, а также тпра- и паравентрикулярно в ентралыюй части бокового желудочка являются эпилептические приступы, вигатсльпые и чувствительные расстройства, зрительные нарушения; в облас-л переднего рога - интеллектуально-мнестические расстройства, эпилептиче-<ие приступы, зрительные нарушения, нейроэндокринные и электролитные арушения; в области нижнего рога - эпилептические приступы, зрительные устройства, двигательные и чувствительные нарушения; в области заднего эта - зрительные расстройства, глазодвигательные нарушения, двигательные и ^вствительныс расстройства.

3. Своевременное применение методов диагностической нейровизуализа-ий (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, магнитно-гзонансная ангиография) при клинических проявлениях внутрижелудочковой ту холи позволяет диагносцировать точную локализацию патологического роцесса на ранней стадии заболевания с уточнением распространения интра- и

паравентрикулярных фрагментов новообразования в обозначенных анатом топографических отделах бокового желудочка (центральная часть, передни нижний и задний рог) и выраженности сопутствующей гидроцефалии и бол-уверенно расчитывать на положительный результат предпринимаемого хиру гического лечения.

4. Критерием выбора оптимального хирургического доступа к опухоля боковых желудочков головного мозга является наименьшее расстояние до н вооборазования, проекция доступа в безопасной и функционально малознач мой зоне мозга, возможность ранней идентификации питающих опухоль арт рий и сосудистых сплетений, минимальное тракционное воздействие на прил жащие к мозговой ране ткани.

5. При наличии гидроцефалии для удаления опухоли бокового желудоч! мозга оптимальными являются транскортикальные доступы. Комбинация су фронтального и транскортикального доступа с обязательной прсдваритсльш пункцией и дренированием боковых желудочков мозга обеспечивает рац» нальный подход и возможность удаления вторичных опухолей боковых жел дочков головного мозга, исходящих из хиазмально-селлярной области, а таю; клинически значимых паравентрикулярных фрагментов.

6. Результат хирургического лечения больных опухолями боковых жел дочков головного мозга определяется вариантом клинического течения, лок лизацией и морфологической структурой новообразования, применением опт: мального хирургического доступа или их комбинации, использованием микр хирургической технологии в условиях адекватного анестезиологического нос бия и интраоперационного мониторинга, частотой и характером развивших! осложнений.

7. Усовершенствованная дифференцированная тактика и техника хирург; ческого лечения внутрижелудочковых новообразований, с применением в кш дом конкретном наблюдении оптимального доступа, микрохирургической те пики и нейрофизиологического контроля позволила снизить число послсоп

щионных осложнений у больных первичными опухолями бокового желу-)чкас 36,4% до 22,2% и сократить число летальных исходов с 13,6% до 5%. У больных вторичными внутртасслудочковыми новообразованиями число )слсопсрациошшх осложнений и летальных исходов удалось уменьшить с 5,9% до 15,8% и с 15,4% до 7,9% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Диагностика опухолей боковых желудочков головного мозга должна быть »мплексной и включать прежде всего оценку особенностей клинических прошений заболевания с тщательным анализом результатов обследования с при-;нением современных методов нейровизуализации (компьютерная томогра-тя, магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная ангиография), менно проведенные в таких условиях клшшко-анатомо-топографические со->ставлс1шя позволяют получить весьма важную информацию о локализации юообразования, выделить варианты его распространения интравентрикулярно паравентрикулярно и избрать дифференцированную тактику хирургического чения.

2. Основными критериями при выборе оптимального хирургического дос-па следует считать исходную зону роста, локализацию, гистологическую руктуру новообразования и степень его малигиизации, а также вариант пре-¡ладшощего не только интравентрикулярного, но также интразентрикулярно-

и паравеитрикулярного распространения, степень выраженности гидроце-пьных изменений. Операция у каждого такого больного должна быть строго фференцирована и выполняться в условиях адекватного анестезиологическо-физиологичсского мониторинга, что обсспсчиваст максимальное удаление ухолевой ткани с минимальной травматизацией прилегающих к мозговой ра-функционально значимых структур мозга.

3. Весьма важным в ближайшем послеоперационном периоде является епка динамики неврологического статуса, данных контрольной компьютер-

ной или магнитно-резонансной томографии о степени удаления опухоли, сан ции операционной раны по изменению истекаемого вентрикулярного ликво через послеоперационный дренаж. Длительность дренирования желудочков^ системы в области ложа удаленной опухоли определяется индивидуально, м жет варьировать от 12 до 72 часов и позволяет своевременно распознать поя ление геморрагии, развитие инфекционно-воспалительных осложнений и пре принять адеквапше лечебные мероприятия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Харитонова Т.В., Боровкова О.В., Тиглиев Г.С. Алугшпвили 3.3. Состс ние тиреоидного гомеостаза у больных с пшертензионным синдром» //Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии: Сборник научных труд - Ростов па Дону, 1999.- С.-130.

2. Маслова Л.Н., Алугшпвили 3.3. Хирургия внутрижелудочковых меш: гиом //В кн. Менингиомы головного мозга. Г.С. Тиглиев. В.Е. Олюшин. А. Кондратьев. Санкт- Петербург, 2001,-С.307 - 312.

3. Алугишвили З.З., Евстратова Е.В., Улитин А.Ю. Бурнин К.Ю. Сафар Б.И. Результаты хирургического лечения больных опухолями боковых же; дочков головного мозга. //Современные мишшально-инвазивные технолог! V] международный симпозиум: материалы симпозиума - Санкт-Петербу] 2001,-С,-237 - 238.